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Índice

PáginaIntroducciónEstática FetalManiobra de LeopoldRelación Feto Materno

ConclusionesBibliografía

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Estática Fetal

La descripción de las relaciones espaciales entre el feto con si mismo y la pelvis materna se denomina estática fetal. Esta nomenclatura nos permite ubicar al feto en forma espacial dentro del útero, establecer diagnósticos y definir conductas.

Los términos más frecuentes son  la Actitud, la Presentación, la Posición y la Situación fetales.

Posición: es la relación del dorso fetal con el lado de la madre. Se determina 2 variedades: derecha e izquierda.

Actitud: es la relación de las partes fetales entre si (cabeza, tronco, extremidades)

Situación fetal: es la relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre.

Situación longitudinal: ambos ejes son paralelos Situación transversa: ambos ejes son perpendiculares Situación oblicua: los ejes forman un ángulo de 45º. Habitualmente es transitorio y

puede rotar a cualquiera de las situaciones anteriores

Presentación: es la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis y es capas de desencadenar el parto. Tradicionalmente se determinan 3 variedades

Presentación podálica: (4%) presenta 2 variedadeso Podálica completa:o Podálica Incompleta:

Presentación de tronco: (1%) esta última no es capaz de finalizar en el parto, por lo cual se discute si es realmente una variedad de presentación.

Presentación cefálica: (95%) la cual tiene a su vez 4 variedadeso Cefálica Vértice: (A) el punto de reparo es la fontanela posterior y el

diámetro que ofrece al canal del parto es el suboccipitobregmatico que mide 9,5cm

o Cefálica bregmática: (B) el punto de reparo es la fontanela anterior, el diámetro ofrecido al canal del parto es el Occipitofrontal cuya medida es 12cm

o Cefálica de frente: (C) el punto de reparo es la nariz y el diámetro ofrecido es el occipitobregmatico de 13,5cm

o Cefálica de cara:(D) el punto de reparo es el mentón y su diámetro es el Submentobregmatico de 9,5cm

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Maniobra de Leopold

Son maniobras que se hacen a partir de las 20-22 semanas (no todas, las 4 maniobras se pueden hacer a partir de las 28 semanas [3er Trimestre]). La primera maniobra es la única que se puede hacer desde las 20 - 22 semanas, cuando el útero está aproximadamente a nivel del ombligo. Las 3 restantes se realizan a partir de las 28 semanas, ya que con menos edad gestacional es muy difícil precisar posición, presentación y grado de encajamiento del feto; y sirven para valorar la estática fetal. La estática fetal está en función de la situación, la posición, presentación y la actitud

Situación: relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. (longitudinal, transversal u oblicua)

Posición: relación entre el dorso del feto y el flanco materno. (dorso derecho, dorso izquierdo)

Presentación: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. (cefálica o de cabeza, podálica o de pies, pelviana o de nalgas, transversa o de hombro o tronco)

Hay que tener en cuenta 4 aspectos básicos para la realización de las Maniobras de Leopold.

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1. El examinador se para del lado derecho de la paciente.2. Las maniobras son bimanuales.3. En las 3 primeras maniobras el examinador le da el frente a la paciente y en la 4ta

maniobra le da la espalda a la paciente.4. Las maniobras tienen un NOMBRE, con ellas BUSCAMOS algo y tienen

una TÉCNICA cada una de ellas.

1ra maniobra de Leopold: Maniobra de localización del fondo uterino. Buscamos la localización del fondo uterino

TécnicaEl examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el fondo del útero; esto le sirve para realizar un cálculo aproximado del tiempo de gestación.

2da maniobra de Leopold: Maniobra de la posición fetal. Buscamos la relación que existe entre el dorso del feto y el flanco de la madre. 

Dorso derecho, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco derecho de la madre

Dorso izquierdo, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco izquierdo de la madre

TécnicaEl examinador se sit úa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con ambas manos (fundamentalmente con los dedos), deprime ambos flancos de la madre, precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. Donde se considere que está el dorso fetal, deberá palpar una superficie firme, continua, sin porciones pequeñas, mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una depresión, una concavidad en forma de C que posee el feto vivo, está anfractuoso, interrumpido, pequeñas partes móviles que corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos del feto. Con esta maniobra se hará el diagnóstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de posición, según el dorso se encuentre con mayor inclinación hacia la línea media de la madre o se aleje hacia la columna materna.

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3ra maniobra de Leopold: Maniobra de la presentación fetal. Buscamos la parte fetal que se ofrece o se presenta al estrecho superior de la pelvis materna. 

Cefálica, si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es la cabeza fetal

Podálica o pelviana, si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es la pelvis fetal

TécnicaEl examinador se sit úa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con una mano abierta tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta, tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se encuentra hacía el fondo uterino. Se distinguen los polos por lo siguiente; el podálico es grande, anfractuoso, blando, desigual y no pelotea, mientras que el cefálico es redondeado, duro, liso y pelotea.

4ta maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de encajamiento de la presentación. Buscamos el grado de encajamiento de la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna, puede ser de 4 grados para la presentación cefálica, lo cual no se cumple para la presentación podálica o pelviana:

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1: Alta y móvil, 2: Insinuada o Fija, 3: Encajada y 4: Muy encajada

Alta y móvil, cuando la circunferencia cefálica y/o la coronilla se encuentran por encima del estrecho superior de la pelvis materna y se puede hacer peloteo.

Insinuada, cuando la circunferencia cefálica se encuentra a nivel del estrecho superior de la pelvis materna y no se puede hacer peloteo.

Encajada, cuando la circunferencia cefálica se encuentra por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima y detrás de la sínfisis del pubis, encontramos un vacío.

Muy encajada, cuando la circunferencia cefálica se encuentra muy por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima de la sínfisis del pubis, encontramos los hombros fetales en sentido anteroposterior.

TécnicaEl examinador se sit úa del lado derecho de la paciente, pero de espalda a ella, mirando a sus pies. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis, precisando el grado de encajamiento de la presentación. Intentará apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentación se encuentra móvil o fija. Se puede corroborar, además, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte más prominente es la frente y la más remota es el occipucio. Además, podemos plantear el grado de flexión en la presentación cefálica, porque si la frente está más alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada; si están más o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio está más alto que la frente, debe tener algún grado de deflexión.

Aclaración:

La cinta métrica y el estetoscopio de Pinard no están incluidos dentro de las maniobras de Leopold. Las maniobras sirven para que al culminar de hacerlas, tengamos la idea por dónde se encuentra la altura uterina y la posición donde debemos poner el estetoscopio de

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Pinard para la auscultación del foco fetal, todo lo cual está comprendido en la  Exploración obstétrica.

Por ejemplo:

Si el dorso es derecho y la presentación cefálica, debemos poner el estetoscopio de Pinard en el cuadrante inferior derecho y si el dorso es izquierdo hacia el cuadrante inferior izquierdo.

Si el dorso es derecho y la presentación pelviana, debemos poner el estetoscopio de Pinard en el cuadrante superior derecho y si el dorso es izquierdo hacia el cuadrante superior izquierdo.

Relación Feto Materno

Foco Fetal

Es el sitio donde se percibe los latidos fetales en su máxima intensidad. El corazón del feto comienza a latir tan pronto ocurre el tubo cardiaco al principio de la 3era semana de gestación. El instrumento utilizado es el estetoscopio de Pinard, y pueden ser de madera o de aluminio.

Auscultación

Para realizar este valioso procedimiento, la paciente debe estar colocada en decúbito dorsal, abdomen descubierto, miembros inferiores extendidos y los superiores a lo largo del cuerpo. Si la auscultación se practica con el estetoscopio de Pinard o bien con el de Lee Hillis o el de Left, el médico se sitúa del lado en que localizó el hombro fetal. Si usa un aparato basado en sistema Doppler (Doptone) el lado en que se coloque es indiferente.

En la actualidad es poco frecuente el uso del estetoscopio de Pinard; pero el costo de los nuevos aparatos o bien sus no raras descomposturas o pérdidas, obligan a su utilización. Para quien en un momento dado no dispone más que de esa herramienta, debe recordar que para obtener los mejores resultados, el instrumento debe estar colocado sobre el hombro fetal y el útero, paredes abdominales, estetoscopio y la oreja forman un todo continuo.

No obstante que el corazón del feto empieza a latir tan pronto se ocluye el tubo cardíaco, lo que ocurre al principio de la tercera semana de gestación, con el estetoscopio de Pinard, es difícil escuchar los latidos antes de la 18-20 semanas de embarazo, en cambio con un equipo Doppler portátil, sencillo, se perciben desde la 10 a 13 semanas. Este formidable invento, es de gran valor diagnóstico-social, pues muy pronto informa de la vitalidad

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embrionaria, lo que da tranquilidad y alegría a los padres; y al clínico le permite fundar diagnósticos y establecer conductas que antes fueron de gran dificultad.

Los latidos cardíacos fetales son ruidos pares que tienen un primer tono ocasionado por la sístole ventricular, luego una pausa corta, un segundo tono generado por el chasquido del cierre de las válvulas semilunares y un silencio más largo; tienen una frecuencia de 140 latidos por minuto y aunque pueden ser modificados transitoriamente (fiebre, contracción, etc.) impresiona su regularidad.

Se define como foco de auscultación el sitio en donde se perciben los latidos fetales en su máxima intensidad.

El foco fetal no sólo indica la vitalidad del producto; también es un elemento valioso, que corrobora o rectifica el diagnóstico obtenido de: presentación, situación, posición, variedad de posición, altura y descenso de la presentación y embarazo múltiple.

Lo antes afirmado, se confirma al recordar que en las presentaciones cefálicas, el foco de auscultación se encuentra situado en los cuadrantes inferiores y en las pélvicas en los superiores. En la situación transversa, dorso anterior, el foco está ubicado, sobre o cerca de la línea media inferior y si el dorso es posterior, en la línea media superior o próximo a ella. La posición será derecha o izquierda, según el lado en donde se localice el foco de auscultación.

Si la variedad de posición es anterior el foco se encuentra cerca de la línea media; en cambio cuando es posterior, está lejos de la línea media, con una irradiación clara al lado opuesto y de intensidad menor. Si el foco de auscultación, en una presentación cefálica, se sitúa en la parte superior de uno de los cuadrantes inferiores, indica que la presentación está muy alta. La presentación estará abocada, fija o profundamente encajada, según la cercanía del foco, al pubis y línea media.

En las presentaciones pélvicas el foco fetal desciende del cuadrante superior al inferior, conforme la región toconómica se aproxima al estrecho superior.

Finalmente cuando se escuchan varios focos, cuyo número de latidos es diferente, así como su localización, intensidad y ritmo, se puede pensar en embarazo múltiple.

Dos métodos de auscultación en la madre, son de gran valor diagnóstico y pronóstico, la toma de la presión arterial y las características de los ruidos cardíacos

Estetoscopio de Pinard

El estetoscopio es un instrumento cilindrico de madera o metal descubierto por Laennec para facilitar la auscultación monoauricular de los sonidos cardiacos y respiratorios y posteriormente utilizado tambien para la auscultación de los sonidos en otras partes del cuerpo. Consta de un cilindro o tronco de cono hueco, que se apoya en la superificie corporal, unido a un disco circular, sobre el que el explorador apoya la oreja para practicar

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la auscultación mediata. Fue el precedente historico de los modernos fonendoscopios biauriculares.  Estos fonfendoscopios comenzaron para la auscultación del corazon y pulmonar, pero su utilizacion final fue para escuchar los latidos fetales.

El fonendoscopio es biauricular se diferencia en: 1. El estetoscopio es monoauricular. Tubo rigido. 2. El fonendoscopio es cuando se introduce las gomas y las dos olivas o botones auriculares perforados que se introducen en los oidos.En resumen el fondendoscopio es el estetoscopio mas perfeccionado y la audición es biauricular.La preferencia de llamarlo estetoscopio o fonendoscopio depende de la zona geográfica, en casi oda America se usa preferentemente la forma de “estetoscopio” y En España, Chile y Colombia, en cambio, es frecuente distinguir entre el antiguo estetoscopio y el moderno fonendoscopio biauricular.

El estetoscopio fue inventado por Laennec en 1816

Estetoscopio de Pinard

Es llamado asi porque lo diiseñó el medico francés Adolfo Pinard (1844-r1934)

Los primeros estudios sobre auscultación fetal los realiza Lejumbau Kergaradec que era discipulo de Laennec en 1825 y lo expone en un tratado de auscultación obstetrica la utilidad del estetoscopio en la practica tocológica. Despues realizaron estudio Dubois, Depaul y Pinard

Maygrier y Nauche realizaron estudos sobre la auscultación de la vagina, pero no tuvieron éxito por razones estéticas y comprobarse su nula utilidad.

Pinard ejerció la medicina en Paris y fue un pionero de la atención perinatal, del cuidado infantil y de la atención a las madres gestantes. Defensor de la atencion medica a las mujeres embarazadas con escasos o nulos recursos economicos. Publicó varios tratados sobre tocologia, “Tratado de la palpacion abdominal, el punto de vista obstetrico y la version por maniobras externas”. “Tratamiento de la infeccion puerperal” “Cuidados de los niños en la primera infancia” y otros.

En 1895 inventa su estetoscopio que fue muy utilizado durante todo el siglo XX hasta que apareció la monitarización fetal hacia 1970. Posteriormente se continuo utlizando durante algunos años mas tarde. Existia la monitorización y la auscultación fetal

Este modelo de aluminio era mas corto que los de madera. La construcción en alumunio era para que fuese mas duradero, era practicamente irrompible, El pabellon auricular algo mas pequeño que la base de contacto abdominal que era mas amplia que todos los estetoscopios anteriores

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ESTETOSCOPIO DE PINARD DE ALUMINIO

El estetoscopio de Pinard se ubica en el cuadrante indicado por las Maniobras de Leopold 2 (Posición) y 3 (Presentación), puede ubicarse de las siguientes maneras.

1. Si la maniobra de posición indica que el dorso fetal está hacía el flanco derecho de la madre y la maniobra de presentación, que está cefálico, entonces debemos ubicar el estetoscopio de Pinard en el cuadrante inferior derecho.

2. Si la maniobra de posición indica que el dorso fetal está hacía el flanco izquierdo de la madre y la maniobra de presentación, que está cefálico, entonces debemos ubicar el estetoscopio de Pinard en el cuadrante inferior izquierdo.

3. Si la maniobra de posición indica que el dorso fetal está hacía el flanco derecho de la madre y la maniobra de presentación, que está pelviano, entonces debemos ubicar el estetoscopio de Pinard en el cuadrante superior derecho.

4. Si la maniobra de posición indica que el dorso fetal está hacía el flanco izquierdo de la madre y la maniobra de presentación, que está pelviano, entonces debemos ubicar el estetoscopio de Pinard en el cuadrante superior izquierdo.

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Monitor Fetal Doppler

Monitor fetal doppler. Transductor de ultrasónico, también conocido como monitor de ritmo cardíaco

Doppler, utilizado para detectar el ritmo cardiaco del feto en las mujeres en estado de gestación durante los

cuidados prenatales. Con este equipo se podrá escuchar además desde la semana 14-16 del embarazo

sonidos como hipo, patadas, golpes del feto en la barriga de la madre. Incorporan además un puerto de

grabación donde se podrá conectar un ipod u otro dispositivo grabador para tener un registro de los sonidos

del feto. Puede ser usado para enviar los sonidos al pediatra, para realizar evaluaciones y monitoreos de tu

bebé. Otro aspecto importante es que puede ser empleado para escuchar y grabar los propios latidos

cardiacos de la madre, para luego repoducirlos al bebe cuando nazca para calmarlo.

Principio de funcionamiento

Su principio de funcionamiento se basa en el Efecto Doppler para proporcionar una simulación audible de los

latidos del corazón. Al igual que el estetoscopio fetal el Monitor fetal doppler proporciona información acerca

del feto aunque este último tiene la ventaja de amplificar el sonido de los latidos cardiacos del feto para ser

escuchado por otras personas aparte del usuario del equipo. El Monitor fetal doppler funciona captando las

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ondas sonoras emitidas por el corazón del bebé. El movimiento que realiza el corazón del bebé cuando está

latiendo irá cambiando la forma de las ondas sonoras emitidas, y de esta manera, el doppler podrá captar los

cambios que se vayan produciendo en las mismas, tomando la forma de los latidos cardíacos del feto. Es un

equipo complejo y costoso, aunque se considera de muy fácil uso y a su vez muy seguros. Es recomendable

no hacer un uso asiduo del doppler para no dañar el estado de salud del feto, por lo que que se recomienda

unas dos o tres inspecciones en las semana por un tiempo no mayor de diez minutos cada una.

Momento Adecuado para Monitorear los Latidos Cadíacos

Se podrá comenzar a monitorear los latidos del feto en cualquier momento del embarazo una vez que haya

pasado la décima semana de gestación. Aún así, podría ser dificultoso que se pudiera percibir y escuchar

dichos latidos antes de la decimosegunda semana del embarazo. Una vez que se haya logrado escucharlos,

se podrá seguir haciéndolo hasta que llegue el momento de la fecha del parto.

Ritmo cardiaco del feto

Escuchar los latidos cardiacos del feto no será tarea fácil la primera ves y más si no se cuenta con cierta

experiencia, es por ello que se deberá ser paciente. Para lograr dicho fin los productores de monitores fetales

recomiendan lo siguientes:

Leer atentamente todas las instrucciones que estén descritas en el folleto que acompañe a su doppler fetal.

Un buen número doppler fetales se hacen acompañar de un video que explica en detalle su funcionamiento y

utilización por parte del usuario final.

Encender el doppler fetal. Controlar la pantalla de plasma del mismo, a fin de asegurarse de que funciona

correctamente.

Recostarse en una silla confortable y aplicar una gran cantidad de gel tanto sobre el dispositivo que contiene

la sonda del doppler como sobre el vientre de la gestante, a la altura de su ombligo. Este gel de ultrasonido

permitirá que el doppler se deslice más fácilmente, y a su vez ayudará a captar la frecuencia de los latidos

cardíacos del feto.

Colocar la sonda del doppler sobre su abdomen, ubicándolo un poco por debajo del ombligo pero más arriba

de su hueso púbico.

Mover la sonda lentamente, partiendo desde la zona media del estómago. Balando la sonda suavemente,

hacia atrás y hacia adelante, asegurándose de abarcar toda la extensión del vientre.

Asegúrese de que la sonda esté en contacto con la piel en todo momento a fin de poder obtener la mejor

imagen ampliada posible. A veces sería normal que pudiera llegar a percibir cierta estática en la máquina. Si

eso sucediera, debería aplicarse más gel de ultrasonido.

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Escuchando los Latidos Cardíacos

Los latidos cardíacos del feto podrán emitir un sonido mucha más acelerado del que pueda imaginarse. El

promedio de latidos fetales podría oscilar entre las 120 hasta llegar a las 180 pulsaciones por minuto (bpm);

siendo su ritmo mucho más acelerado que el de los propios latidos de la madre. Muchos dopples fetales

tienen una pantalla de plasma desplegable donde podría ser reflejado y visualizado el número de latidos por

minuto, de no ser así se debera contabilizar el número de latidos que escuchará en un lapso de

aproximadamente diez segundos, y luego multiplicarlos por seis. Este cálculo podría aportar una tasa

aproximada de los latidos que el corazón del bebé estuviera emitiendo por minuto.

Mama con monitor fetal

En algunas ocasiones, el doppler fetal parecerá que capta dos latidos cardíacos por separado, esto no significa que la gestante este embarazada de mellisos La forma en que las ondas sonoras reflejan los latidos del feto, algunas veces, causarán este inusual acontecimiento.

En el caso de un embarazo gemelar es importante contar los latidos de cada corazón por separado puesto

que que las frecuencias cardíacas de ambos serían diferentes entre sí.

Otros tipos de monitoreos cardiacos fetales

Monitoreo Fetal Electrónico Durante el trabajo de parto y el alumbramiento, los latidos fetales también

podrán ser controlados utilizando un dispositivo especialmente diseñado para realizar un monitoreo fetal

electrónico. Este dispositivo le permitirá a su ginecólogo controlar la frecuencia cardíaca del bebé

continuamente durante el transcurso del trabajo de parto. Si ocurriera alguna clase de cambio repentino en los

latidos cardíacos del bebé, el dispositivo de monitoreo fetal electrónico permitiría que el doctor estuviera

constantemente al tanto del estado del feto. El monitoreo fetal electrónico además se encargará de registrar

las contracciones que experimentará la mujer durante el trabajo de parto. Esta información podrá ser utilizada

para determinar el estado del bebé durante el trabajo de parto.

Existen dos clases de dispositivos para realizar monitoreos fetales electrónicos:

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Monitoreo Fetal Electrónico Externo

El monitoreo fetal externo se llevará a cabo utilizando una serie de electrodos especialmente diseñados para

esta tarea en particular, los cuales se ajustarán a la parte externa de suabdomen. Estos electrodos, conocidos

con el nombre de [Ttrasductores]] o sensores, son dos especies de discos electrónicos especiales. Los

mismos permitirán captar y grabar los latidos del bebé y sus contracciones. Estos dos electrodos deberán ser

anexados a una banda elástica la cual se colocará alrededor de su abdomen. Los mismos serán conectados a

una máquina que se encontrará ubicada a su lado, la cual le permitirá visualizar en forma de gráficos, toda la

información relacionada al ritmo cardíaco del bebé y a sus contracciones. La mayoría de las mujeres

descubrirán que los dispositivos de monitoreo fetal externos serán completamente indoloros, a pesar de que

podrán sentirse un poco incómodas al tener que estar conectadas a una máquina por largos períodos de

tiempo. Los nuevos adelantos tecnológicos han permitido la creación de monitores fetales electrónicos

portátiles, los cuales utilizan unRadiotransmisor que deberá ser colocado en su Tobillo. Ésto le permitirá

moverse con soltura durante el trabajo de parto, pudiendo controlar libremente los latidos cardíacos fetales y

sus contracciones sin necesidad de estar inmovilizada.

Monitoreo Fetal Electrónico Interno

Muchas veces, el monitoreo fetal deberá realizarse internamente. Para ello, el profesional médico que está a

cargo de la gestante deberá introducir un electrodo a través del cuello del útero y colocarlo rodeando el

cuerpecito de su bebé. Este electrodo, conocido con el nombre de electrodo fetal interno, tendrá la apariencia

de un pequeño elástico o resorte, y será colocado en la parte superior de la cabeza del bebé. El mismo

permitirá que pueda llevarse a cabo la transmisión de toda la información relacionada al ritmo cardíaco del

bebé; la cual será reflejada en la pantalla de un monitor que estará ubicado a su lado. El monitoreo electrónico

fetal interno es sumamente preciso, aunque sólo podrá ser utilizado si la embarazada ya hubiera roto su saco

de líquido amniótico (o fuente) y si su cuello uterino ya estuviera parcialmente dilatado. Es por ello que

algunas mujeres preferirán no someterse a esta clase de monitoreo interno, ya que el mismo podría

provocarles alguna clase de infección, que pondría en riesgo su vida y la del feto

Conclusiones

Bibliografía

http://ginobs.blogspot.com/2012/08/estatica-fetal.html

http://www.polgalvan.sld.cu/softw_apn/contenido/mleopold.htm

http://maternoinfantiludo.blogspot.com/

http://www.drscope.com/pac/gineobs/o1/o1_pag29.htm

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http://tomascabacas.com/estetoscopio-de-pinard-de-aluminio/

http://www.polgalvan.sld.cu/softw_apn/contenido/explobstetric.htm

http://www.ecured.cu/index.php/Archivo:Monitor-fatal-big.jpg

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