Manual de Gestión Organizacional Calidad y Mejora...

Para Nacional Financiera, S.N.C., Fiduciaria del Fideicomiso No. 80320, Fondo de Pensiones del Sistema BANRURAL.

Manual de Gestión OrganizacionalCalidad y Mejora Continua

Manual de Gestión Organizacional Código:SAIU-MGO-DG-CC-01

Emisor F. Aplicación F. Modificación Versión: Ref:

Dirección General/Gestión Organizacional 01/01/2013 03/08/2015 01 GLD/QPS

Cent ro Hospi ta lar io Uni ve rs idad, S .A de C.V. , Mayorazgo N° 130, Col . Xoco. Beni to Juá rez, 03339 Mé xico D.F Te l (55 ) 5623 6363 , L i c . Sani tar i a 13 -AM-09-014-0006

Elaboró Autorizó

Lic. Carolina Carrada HernándezGestión Organizacional - Calidad

Ing. Roberto Félix Bonilla de la GarzaDirector General





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0. Introducción

00.1 Filosofía San Ángel Inn

00.1.1 Nuestra Misión

00.1.2 Nuestra Visión

00.1.3 Nuestros Valores

00.2 Normas de Servicio

0.1 Generalidades

0.2 Enfoque de Procesos

0.2.1 Fundamento del Modelo de Procesos

0.2.1.1 Eduard Deming.

0.2.1.2 Método Deming

0.2.1.3 Catorce Puntos de la Filosofía DEMING

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0.2.1.4 Siete Enfermedades Mortales para la gerencia

0.2.1.5 Ocho Obstáculos para la Gerencia

0.2.1.6 Ciclo de DEMING

0.2.2 Modelo de Procesos San Ángel Inn

1. Objeto y Campo de Aplicación

1.1 Generalidades

1.2 Aplicación

1.3 Exclusiones a la Norma

2. Referencias Normativas, Seguridad Hospitalaria y del Paciente

3. Términos y Definiciones

4. Sistema de Gestión Organizacional

4.1 Requisitos Generales

4.1.1 Modelo del Sistema de Gestión Organizacional San Ángel Inn

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4.1.2 Descripción del Modelo

4.1.2.1 PROCESOS DE CONTROL

4.1.2.2 PROCESOS DE ALTO RIESGO

4.1.2.3 PROCESOS CLAVE

4.1.2.4 PROCESOS DE SOPORTE

4.1.2.4.1 Macro Proceso de Gestión Financiera

4.1.2.4.2 Macro Proceso de Gestión de los Recursos

4.1.2.4.3 Gestión Departamental

5. Responsabilidad de la Dirección

5.1 Compromiso de la Dirección

5.2 Enfoque al Cliente

5.3 Política de Calidad

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5.4 Planificación

5.4.1 Objetivos de Calidad

5.4.2 Planificación del Sistema de Gestión de Calidad

5.4.2.1 Planeación Estratégica Corporativa

5.4.2.2 Planeación Estratégica Institucional

5.4.2.3 Planeación Estratégica por Sistemas de Seguridad Hospitalaria y del Paciente

5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación

5.5.1 Responsabilidad y Autoridad

5.5.2 Representante de la Dirección

5.5.3 Comunicación Interna

5.5.3.1 Seguridad la Información

5.6 Revisión por la Dirección

5.6.1. Generalidades

5.6.2. Información para la revisión

5.6.3. Resultados de la revisión

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6. Gestión de los Recursos

6.1 Provisión de Recursos

6.2 Recursos Humanos-Capital Humano

6.2.0.1 Capital Humano

6.2.1 Generalidades

6.2.2 Formación y Toma de Conciencia

6.2.2.0.1 Calificaciones, Educación y Salud del Personal

6.3 Infraestructura

6.3.1 Recursos Estructurales

6.3.2 Recursos Tecnológicos

6.4 Ambiente de Trabajo

7. Realización del Producto

7.1Planificación de la Realización del Producto

7.1.1 Diseño, Aprobación y Autorización de Procesos Clínicos y de Gestión

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7.1.2 Reingeniería de Proceso

7.1.3 Implantación

7.1.4 Diagrama de Capacitación Continua del Sistema de Gestión

7.2 Procesos Relacionados con el Cliente

7.2.1 Determinación de los Requisitos relacionados con el Producto

7.2.1.1 Definición del cliente

7.2.1.1.1 PACIENTE

7.2.1.1.2 CLIENTE MEDICO

7.2.1.1.3 CLIENTE INTERNO

7.2.1.1.4 CLIENTE DE CONVENIO

7.2.2 Revisión de los Requisitos relacionados con el Producto

7.2.2.1 Administración de Riesgos

7.2.3 Comunicación con el Cliente

7.3. Diseño y desarrollo

7.4. Compras

7.4.1. Proceso de compras7 | P á g i n a





7.4.1.1 Adquisiciones

7.4.2. Información de las compras

7.4.3. Verificación de los productos comprados

7.5. Producción y prestación del servicio

7.5.1. Control de la producción y de la prestación del servicio

7.5.2. Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio

7.5.3 Identificación y Trazabilidad

7.5.4 Propiedad del Cliente

7.5.5. Preservación del producto

7.6. Control de los dispositivos de seguimiento y de medición

7.6.1 Administración de Tecnologías Biomédicas

7.6.2 Administración de Tecnologías de la Información

8. Medición, Análisis y Mejora

8.1 Generalidades

8.2.1. Satisfacción del cliente

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8.2.1.1 Satisfacción del Cliente

8.2.2. Auditoría interna

8.2.2.1 Auditorías Internas

8.2.3. Seguimiento y medición de los procesos

8.2.4. Seguimiento y medición del producto

8.3. Control del producto no conforme

8.4. Análisis de datos

8.5. Mejora

8.5.1. Mejora Continua

8.5.2. Acción correctiva

8.5.3. Acción Preventiva y de Control

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00. Introducción

00.1 Filosofía San Ángel Inn Universidad

00.1.1 Nuestra Misión

Somos una organización que privilegia la vida, a través del compromiso con el desarrollo humano; innovando servicios conexcelencia operativa, rentable y reconocida dentro de los más altos estándares del sector.

00.1.2 Nuestra Visión

Poner al alcance de la población del Valle de México la mejor alternativa del cuidado de la salud, maximizando la seguridaddel paciente, gracias a:

1. El trato humano2. La permanente actitud de servicio.3. El más alto nivel de talento médico.4. Y la tecnología más avanzada.

00.1.3 Nuestros Valores

00.1.3.1 ResponsabilidadAsumimos el compromiso de cumplir a cabalidad con nuestras obligaciones con lomejor de nosotros y dando ese esfuerzo extra que nos distingue como gente deexcelencia.

00.1.3.2 Calidad ProfesionalSabemos que es nuestro deber proporcionar servicios de excelencia tanto al clienteinterno como al externo, basados en una sólida formación profesional, la capacitacióncontinua de todos los que colaboramos en el grupo y la búsqueda de un desarrollopermanente como personas y como profesionistas.

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00.1.3.3 Calidez HumanaCreemos en el respeto a la dignidad de la persona humana y nos esforzamos parabrindar el mejor trato a todas las personas con las que interactuamos.

00.1.3.4 SeguridadPonemos el máximo cuidado y meticulosidad en la atención a los procedimientosmédicos y de enfermería, utilizando los mejores recursos tecnológicos y humanosdisponibles para el mejor diagnóstico y la mejor calidad médica para asegurar laefectividad del tratamiento.

00.1.3.5 HonestidadHonramos nuestros compromisos y obligaciones con colaboradores, proveedores yautoridades, cumpliendo a cabalidad con las regulaciones aplicables de cualquieríndole y tratando con la verdad a aquellos que utilizan nuestros servicios.

00.1.3.6 ServicioBuscamos afanosamente la satisfacción de las necesidades de nuestros pacientes,nuestro equipo de profesionales médicos y nuestros clientes institucionales, a travésde la disposición para escuchar y la flexibilidad y resolución para actuar a su favor.

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00.2 Normas de Servicio

SEGURIDAD

Aseguro la integridad del paciente, familia, visitantes y del personal en todo momento. Aplico las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. TODOS CUIDAMOS LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

EXCELENCIA EN LA ATENCION

Me gusta mi trabajo y estoy orgulloso de él. Escucho y hago sentir a los clientes como “Lo más importante”. Supero las expectativas del cliente en cada contacto. Aplico las mejores prácticas y actúo con profesionalismo en toda actividad. Me capacito continuamente. TODOS SOMOS RESPONSABLES DE LOGRAR EL OBJETIVO.

EFECTIVIDAD

Mido y analizo mi desempeño. Respondo con prontitud a toda solicitud. Apoyo a mis compañeros cumpliendo con mi trabajo. Planeo y organizo mis actividades. Soy puntual y responsable.

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0.1 Generalidades

Brindar una atención segura y con buena calidad al paciente requiere de un liderazgo efectivo, el cual proviene de variasfuentes dentro de un establecimiento de atención médica, incluidos los directivos, responsables de área y otras personasque ocupen puestos de dirección, responsabilidad y confianza. Los directivos y responsables de área deben identificar lamisión del establecimiento y asegurarse de contar con los recursos necesarios para cumplirla. En muchos casos, esto noimplica invertir más recursos, sino utilizar en forma más eficiente los ya existentes, aunque sean escasos. Además, losdirectivos y responsables de área deben trabajar juntos para coordinar e integrar todas las actividades diseñadas paramejorar la atención al paciente y los servicios clínicos.

El liderazgo efectivo comienza con la comprensión de las responsabilidades, la autoridad de las personas y la forma en queestas personas trabajan juntas. Quienes gobiernan, administran y conducen un establecimiento, tienen autoridad yresponsabilidad; colectiva e individualmente; son responsables de cumplir con las leyes, reglamentos y normas vigentes, asícomo de cumplir con la responsabilidad del establecimiento para con la población de pacientes que atiende.

Con el tiempo, el liderazgo efectivo ayuda a superar las barreras percibidas y los problemas de comunicación entre losdepartamentos y servicios dentro del hospital. Los servicios se vuelven más integrados; en particular, la integración detodas las actividades de gestión y mejora de la calidad genera mejores resultados para los pacientes.

Perspectiva General de GLD, Estándares 2012 del CSG.

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La Seguridad del Paciente, como componente clave de la calidad asistencial Médica, ha adquirido en los últimos años granrelevancia tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud.

La Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente debe ser llevada a cabo bajo un modelo que guíe a todos y cada uno delos miembros del Hospital a la aplicación de mejoras reales que ayuden a la reducción de riesgos.

La planificación, el diseño, el control, el análisis y las mejoras continuas de los procesos clínicos y de gestión deben estarbien organizados y contar con un claro liderazgo a fin de obtener los máximos beneficios. El enfoque sistémico de la mejorade la calidad y seguridad del paciente toma en cuenta que la mayoría de los procesos de atención clínica involucran a másde un área. Así mismo, considera que la mayoría de los problemas de calidad clínicos y de gestión están interrelacionados;y por consiguiente, los esfuerzos para mejorar estos procesos deben estar guiados, orientados y supervisados por elComité de Calidad y Seguridad del Paciente.

Propósito QPS, Estándares 2012 del CSG

0.2 Enfoque de Procesos

0.2.1 Fundamento del Modelo de Procesos

El Modelo de Procesos con el que el Hospital San Ángel Inn Universidad desarrolló el Sistema de Gestión Organizacionalse Basa en el Ciclo y la Filosofía de DEMING; que a continuación se expone.

0.2.1.1 Eduard Deming.

Edward Deming fue un pionero y profeta de la Calidad Total (Total Quality Management). Durante la Segunda GuerraMundial, Deming y otros habían enseñado al personal técnico de las industrias de guerras norteamericanas los conceptosde Control Estadístico de Calidad, pero su uso decayó durante el auge de la postguerra cuando el mundo de los negocios

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de los Estados Unidos apreció más la cantidad que la calidad. La calidad se consideraba del dominio de los inspectores,cuyo trabajo consistía en separar lo malo de lo bueno. El pensamiento del Doctor Deming iba más allá. Enterado de la laborde Deming, los japoneses fueron en busca de él en 1950. Deming enseño un sistema nuevo y los administradores eingenieros japoneses pusieron en práctica lo que aprendían.

0.2.1.2 Método Deming

El Método de Deming se conforma por Catorce puntos para la Mejora Continua, Siete Enfermedades Mortales y OchoObstáculos para la Gerencia.

0.2.1.3 Catorce Puntos de la Filosofía DEMING

1. Crear constancia en la mejora de productos y servicios, con el objetivo de ser competitivo ymantenerse en el negocio, además proporcionar puestos de trabajo.

2. Adoptar una nueva filosofía de cooperación en la cual todos se benefician, y ponerla en prácticaenseñándola a los empleados, clientes y proveedores.

3. Desistir de la dependencia en la inspección en masa para lograr calidad. En lugar de esto, mejorarel proceso e incluir calidad en el producto desde el comienzo.

4. Terminar con la práctica de comprar a los más bajos precios. En lugar de esto, minimizar el costototal en el largo plazo. Buscar tener un solo proveedor para cada ítem, basándose en una relaciónde largo plazo de lealtad y confianza.

5. Mejorar constantemente y por siempre los sistemas de producción, servicio y planeamiento decualquier actividad. Esto va a mejorar la calidad y la productividad, bajando los costosconstantemente.

6. Establecer entrenamiento dentro del trabajo (capacitación).7. Establecer líderes, reconociendo sus diferentes habilidades, capacidades y aspiraciones. El objetivo

de la supervisión debería ser ayudar a la gente, máquinas y dispositivos a realizar su trabajo.8. Eliminar el miedo y construir confianza, de esta manera todos podrán trabajar más eficientemente.9. Borrar las barreras entre los departamentos. Abolir la competición y construir un sistema de

cooperación basado en el mutuo beneficio que abarque toda la organización.10.Eliminar eslóganes, exhortaciones y metas pidiendo cero defectos o nuevos niveles de

productividad. Estas exhortaciones solo crean relaciones de rivalidad, la principal causa de la baja15 | P á g i n a





calidad y la baja productividad reside en el sistema y este va más allá del poder de la fuerza detrabajo.

11.Eliminar cuotas numéricas y la gestión por objetivos.12.Remover barreras para apreciar la mano de obra y los elementos que privan a la gente de la alegría

en su trabajo. Esto incluye eliminar las evaluaciones anuales o el sistema de méritos que da rangosa la gente y crean competición y conflictos.

13.Instituir un programa vigoroso de educación y auto mejora.14.Poner a todos en la compañía a trabajar para llevar a cabo la transformación. La transformación es

trabajo de todos.

0.2.1.4 Siete Enfermedades Mortales para la gerencia

1. Falta de constancia en los propósitos.2. Énfasis en las ganancias a corto plazo y los dividendos inmediatos.3. Evaluación por rendimiento, clasificación de méritos o revisión anual

de resultados.4. Movilidad de los ejecutivos.5. Gerencia de la compañía basándose solamente en las cifras visibles.6. Costos médicos excesivos.7. Costo excesivo de garantías.

0.2.1.5 Ocho Obstáculos para la Gerencia

1. Descuidar la planificación a largo plazo.2. Confiar solamente en la tecnología para resolver problemas.3. Buscar ejemplos que seguir en lugar de desarrollar soluciones.4. Excusas tal como «nuestros problemas son diferentes».5. Una escuela obsoleta que creía que la habilidad de gestión se puede enseñar en la clase Alta.6. Confianza en el departamento de control de calidad en lugar de en los gestores, supervisores, gerentes de compras y

trabajadores.

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7. Culpar a los trabajadores que solamente son responsables del 15% de los errores, mientras el sistema deseado porlos gerentes es responsable del 85% de las consecuencias indeseadas.

8. Confiar en la inspección de calidad en lugar de mejorar la calidad del producto.

0.2.1.6 Ciclo de DEMING

Quizá el más conocido es el concepto de mejora continua, el cual está basado en un ciclo infinito de 4 pasos: Planifique(Plan), Haga (Do), Verifique (Check) y Actúe (Do); y se conocen ampliamente por sus siglas como ciclos PHVA (en español)o ciclo PDCA (Inglés).

El concepto del ciclo PHVA fue desarrollado originalmente por Walter Shewhart, pionero del control estadístico de la calidady los japoneses terminaron llamándolo “Ciclo Deming”.

Cada paso del ciclo se describe como sigue:

1. Planifique para mejorar las operaciones, encontrando que cosas se están haciendo incorrectamente y determinandoideas para solventar esos problemas.

2. Haga cambios diseñados para resolver los problemas primero en una escala pequeña o experimental. Esto minimizael entorpecimiento de las actividades diarias mientras se prueban si los cambios funcionan o no. Hacer lo que seplaneó.

3. Verifique que los pequeños cambios están consiguiendo los resultados deseados.

4. Actúe para implementar el cambio a gran escala si el experimento es exitoso. Actuar también involucra a otraspersonas (otros departamentos, suplidores o clientes) afectado por el cambio y cuya cooperación se necesita paraimplementar el cambio a gran escala. Actúe para obtener los mayores beneficios del cambio

Si el experimento no es exitoso, se salta el paso de Actuar y se regresa al paso de planificar para definir nuevas ideas quepermitan resolver el problema.

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El ciclo de PVHA requiere recopilar y analizar una cantidad sustancial de datos. Para cumplir el objetivo de mejora debenrealizarse correctamente las mediciones necesarias y alcanzar consenso tanto en la definición de los objetivos/problemascomo de los indicadores apropiados.

Dentro del contexto de un sistema de gestión de calidad, el PHVA es un ciclo dinámico que puede desarrollarse dentro decada proceso de la organización y en el sistema de proceso como un todo.

0.2.2 Modelo de Procesos San Ángel Inn

1. Objeto y Campo de Aplicación

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1.1 Generalidades

Este documento ha sido diseñado para describir la forma en que Hospital San Ángel Inn aplica la metodología de la normaISO 9001:2015 en todos sus procesos; y en apego a los Estándares para la Certificación de Hospitales del Consejo deSalubridad General en materia de Seguridad Hospitalaria y del Paciente.

1.2 Aplicación

Constituye el máximo marco regulatorio en materia de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente. Su aplicación es decarácter obligatorio en el Hospital San Ángel Inn; y comprende desde el reconocimiento de las necesidades de los clienteshasta el aseguramiento de su satisfacción. Lo anterior a través de la Planeación, Mercadotecnia, Control de Documentos yRegistros, Atención de Urgencias, Atención Crítica, Atención Hospitalaria, Atención Quirúrgica, Atención en Otras Unidadeso Servicios Especializados Internos, Ingreso, Consultorios, Servicios Auxiliares Diagnóstico y de Tratamiento, Alta, Controlde Quejas y Eventos, Satisfacción del Cliente, Gestión de Indicadores, Auditoría, Control de NoConformidades, Gestión de Riesgos, Revisión por la Dirección, Gestión Financiera, Gestión de los Recursos, GestiónDepartamental y Acciones Preventivas, Correctivas y de Mejora.

1.3 Exclusiones a la Norma

Debido a la naturaleza de sus procesos, el Sistema de Gestión Organizacional San Ángel Inn, no incluyen los siguientesrequisitos:

7.3 Diseño y Desarrollo. Tanto los servicios clínicos como los de hotelería que los Hospitales ofrecen a sus clientes, noimplican diseño y desarrollo, ya que todos los procesos están basados en las Mejores Prácticas definidas y avaladospor expertos, aunado a la experiencia propia del médico tratante, la competencia del personal de salud y como laopinión del paciente.

7.5.2 Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio. Hospital San Ángel Inn no requierevalidar los procesos de su Sistema de Gestión ya que su resultado siempre puede ser verificado mediante actividadesde seguimiento o medición posteriores a su entrega o realización.

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De presentarse algún caso excepcional, en el que no pueda esperarse a la conclusión del proceso para verificar suresultado, se garantiza su validación mediante lo siguiente:

• Competencia del personal asignado al proceso.• Calibración y mantenimiento de los equipos utilizados.• Mapas de interrelación de procesos.

Es importante enfatizar que estas exclusiones no afectan la capacidad o responsabilidad ni de los Macro Procesos deAlto Riesgo ni los Clave. Otorgando así, servicios que cumplen con los requisitos del cliente, legales y reglamentariosaplicables.

2. Referencias Normativas, Seguridad Hospitalaria y del Paciente

2.1 Normatividad ISO

a) NMX-CC-9000-IMNC-2008 / ISO-9000:2008 “Sistemas de Gestión de la Calidad – Fundamentos y Vocabulario”.b) NMX-CC-SAA-19011-IMNC-2002 “Directrices para la Auditoría de los Sistemas de Gestión de la Calidad y/o Ambiental”.c) Como norma contractual aplicable:d) NMX-CC-9001-IMNC-2015 / ISO-9001:2015 “Sistemas de Gestión de la Calidad – Requisitos”

2.2 Marco Jurídico-Legal en Salud, Protección Civil, Seguridad e Higiene y Laboral

o Ley General de Salud. oLey Federal del Trabajo.o Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 5-II1917. Artículo 4º.o Ref. D.O.F. 3-II-1983, 28 -I-1992. Artículo 73, Fracciones XVI, XXI Ref. D.O.F. 18-I-1994, 3-VII-1996.- Ley

General de Salud. D.O.F. 7-II-1984,Ref. D.O.F. 27-V-1987, 23-XII-1987, 14-VI-1991, 7-V-1997.Adiciones:D.O.F. 21-X-1988-, 24-X-1994, 26-VII-1995, 9-VII-1996. F.E. D.O.F. 6-IX- 1984, 23-VII-1986, 18-II-1988,12-VII-1991.

o Ley Federal sobre Metrología y Normalización. D.O.F. 1º. –VII-1992Ref. D.O.F. 24-XII-1996, 20- V-1997.

o Ley de Protección Civil para el Distrito Federal. D.O.F. 2-II-1996. Ref. D.O.F. 29-V-1996.o Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. D.O.F.

14-V-1986.o Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la disposición de Órganos,

Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos. D.O.F. 20-II-1985 F.E. 9-VII-1985. Ref. 26-XI-1987.20 | P á g i n a





Residuos Peligrosos. D.O.F. 25-XI-1988.Reglamento de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico deInsumos del Sector Salud. D.O.F. 28-V-1997.

o Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. D.O.F. 10-VIII-1988. oReglamento general de seguridad Radiológica. D.O.F. 225-XI-1988 Aclaración: D.O.F. 14-XII- 988.o Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000. D.O.F. 11-III-1996o Programa del Medio Ambiente 1995-2000 D.O.F. 3-IV-1996o Programa de Protección Civil 1995-2000 D.O.F. 17-VII-1996.o Manual para la vigilancia Epidemiológica de la Infecciones Nosocomiales. Dirección General adjunta de

Epidemiología 1998.o Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de los Certificados de Defunción y Muerte fetal. D.O.F.

21-XI-1986.o Acuerdo Número 130 por el que se crea el Comité Nacional para la Vigilancia epidemiológica.o Acuerdo Secretarial No. 132 por el que se crea el Comité Hospitalario de Seguridad y Atención Médica.

D.O.F. 17-VII-1986.o Reglamento de la Ley General de Salud.o NOM-043-SSA2-2005, servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia

alimentaria. Criterios para brindar orientación.o NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biológico-

infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo.o NOM-251-SSA1-2009, Prácticas de higiene para el proceso de alimentos, bebidas o suplementos

alimenticios.o NOM-146-SSA1-1996, Salud ambiental. Responsabilidades sanitarias en establecimientos de diagnóstico

médico con rayos X.o NOM-156-SSA1-1996, Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones en establecimientos de

diagnóstico médico con rayos X.o NOM- 157-SSA1-1996, Salud Ambiental. Protección y seguridad radiológica en el diagnóstico médico con

rayos X.o NOM- 158-SSA1-1996, Salud ambiental. Especificaciones técnicas para equipos de diagnóstico médico con

rayos X.o NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínicoo NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades

que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar lainteroperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogosde la información de los registros electrónicos en salud.

o NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.o NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y el control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia

humana.

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o NOM-007-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicoso NOM-017-STPS-2008, Equipo de protección personal-Selección, uso y manejo en los centros de trabajo.o NOM-018-STPS-2000, Sistema para la identificación y comunicación de peligros y riesgos por sustancias

químicas peligrosas en los centros de trabajo.o NORMA Oficial Mexicana NOM-030-STPS-2009, Servicios preventivos de seguridad y salud en el trabajo,

funciones y actividades.o NORMA Oficial Mexicana NOM-004- STPS-1999, Sistemas de protección y dispositivos de seguridad en la

maquinaria y equipo que se utilice en los centros de trabajo.o NORMA Oficial Mexicana NOM-005-STPS-1998, Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en los

centros de trabajo para el manejo, transporte y almacenamiento de sustancias químicas peligrosaso NOM-025-STPS-2008, Condiciones de iluminación en los centros de trabajo.o NORMA Oficial Mexicana NOM-026- STPS-2008, Colores y señales de seguridad e higiene, e identificación

de riesgos por fluidos conducidos en tuberías.o NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones

nosocomiales.o NORMA Oficial Mexicana NOM-004- STPS-1999, Sistemas de protección y dispositivos de seguridad en la

maquinaria y equipo que se utilice en los centros de trabajo.o NOM-006-SSA3-2011, para la práctica de anestesiología.o NOM-173-SSA1-1998, para la atención integral a personas con discapacidad.o NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de

establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios.o NOM-016-SSA3-2012, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de Hospitales

Generales y Consultorios de Atención Médica Especializada.o NOM-220-SSA1-2012, Instalación y operación de la Farmacovigilancia.o Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA1-93, de los reactivos hemoclasificadores para determinar grupos del

sistema ABO.o NOM-018-SSA1993, del reactivo anti Rh para identificar el antígeno D.o NOM-019-SSA1993, del reactivo antiglobulina humana para la prueba de Coombs.o Título decimocuarto de la Ley General de Salud: Control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y

cadáveres de seres humanos.o Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, Tejidos

y cadáveres de seres humanos.o NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.o NOM-006-SSA2-1993 Para la Prevención y Control de la Tuberculosiso NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemiológica.

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o NOM-026-STPS-1998, colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidosconducidos en tuberías.

o NOM-027-SSA2-2007, para la prevención y control de la lepra.o NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.o NOM-032-SSA2- 2002, para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de Enfermedades

Transmitidas por Vectoro PROY-NOM-022-SSA3-2007, Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión

en los Estados Unidos Mexicanos.o Anteproyecto de NOM proceso de desinfección de alto nivel y esterilización de instrumental médico y

organización y funcionamiento de la central de equipos y esterilización-nom-040-ssa2-2004, En materia deinformación en salud.

o NOM-171-SSA1-1998, Para la práctica de hemodiálisis.o NOM-003-SEGOB-2011, Señales y avisos para protección civil.- Colores, formas y símbolos a utilizar.

También son referenciadas cualquier otra NOM o Ley Mexicana en Materia de Salud, Seguridad o LaboralAplicables.

o NOM-002-SSA3-2007, Para la organización, funcionamiento e ingeniería sanitaria de los servicios deradioterapia

o NOM-007-SSA3-2011,para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicoso NOM-208-SSA1-2002,regulación de los servicios de salud. Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica.o PROY-NOM-028-SSA3-2011, Regulación de los servicios de salud. Para la práctica de la ultrasonografía

diagnóstica.o NOM-003-NUCL-1994, Clasificación de instalaciones o laboratorios que utilizan fuentes abiertas.o NOM-004-NUCL-1994, Clasificación de los desechos radioactivos.o NOM-008-NUCL-2003, Control de la contaminación radiactiva.o NOM-013-NUCL-1995, Requerimientos de seguridad radiológica para egresar pacientes a quienes se les ha

administrado material radiactivo.o NOM-021-NUCL-1996, Requerimientos para las pruebas de lixiviación para especímenes de desechos

radiactivos solidificados.o NOM-005-NUCL-1994, Límites anuales de incorporación y concentraciones derivadas en aire(COA) de

radionicluidos para el personal ocupacional expuesto.o NOM-007 -NUCL-1994, Requerimientos de seguridad radiológica que deben de ser observados en los

implantes permanentes de material radioactivo con fines terapéuticos a seres humanos.o NOM-020-NUCL-1995, Requerimientos para instalaciones de incineración de desechos radioactivos.o NOM-026-NUCL-1999, Vigilancia médica del personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes.o NOM-031-NUCL-1999, Requerimientos para la calificación y entrenamiento del personal ocupacionalmente

expuesto a radiaciones ionizantes.

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o NOM-229- SSA1-2002, Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidadessanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiología en establecimientos dediagnóstico médico con rayos X.

o NOM- 012-STPS-1999, Condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se produzcan,usen, manejen, almacenen o transporten fuentes de radiación ionizantes.

2.3 Recomendaciones y Estándares de Seguridad Hospitalaria y del Paciente

2.3.1 Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente

1. Identificar correctamente a los pacientes

Objetivo: Mejorar la precisión en la identificación de los pacientes para prevenir errores que involucran al paciente equivocado.

2. Mejorar la comunicación efectiva

Objetivo: Prevenir errores por órdenes verbales y telefónicas.

3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

Objetivo: Prevenir errores de medicación con electrolitos concentrados.

4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto Objetivo:

Prevenir errores que involucren cirugías en el sitio, procedimiento o paciente incorrecto.

5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica

Objetivo: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica a través de un programa efectivo de higiene de manos.

6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas

Objetivo: Identificar y evaluar el riesgo de presentar una caída en todos los pacientes.

2.3.2 Nueve soluciones para la Seguridad del Paciente

1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos2. Identificación de pacientes

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3. Comunicación durante el traspaso de pacientes4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud

2.3.3 Estándares nacionales e internacionales del concejo de salubridad general para establecimientos de atención médica

2.3.3.1 Estándares Centrados en el Paciente:

Acceso y continuidad de la atención (ACC)Derechos del paciente y de su familia (PRF)Evaluación de pacientes (AOP)Servicios Auxiliares de Diagnóstico (SAD)Atención de pacientes (COP)Anestesia y atención quirúrgica(AS C)Manejo y uso de medicamentos (MMU)Educación del paciente y de su familia (PFE)

2.3.3.2 Estándares Centrados en la Gestión:Mejora dela calidad y seguridad del paciente (QPS)Prevención y control de infecciones (PCI)Gobierno, liderazgo y dirección (GLD)Gestión y seguridad de las instalaciones (FMS)Calificaciones y educación del personal (SQE)Manejo de la comunicación y la información (MCI)

3. Términos y Definiciones

• Calidad: La calidad es una herramienta básica para una propiedad inherente de cualquier cosa que permite que esta seacomparada con cualquier otra de su misma especie. La palabra calidad tiene múltiples significados. De forma básica, se refiereal conjunto de propiedades inherentes a un objeto que le confieren capacidad para satisfacer necesidades implícitas oexplícitas. Por otro lado, la calidad de un producto o servicio es la percepción que el cliente tiene del mismo, es una fijación

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mental del consumidor que asume conformidad con dicho producto o servicio y la capacidad del mismo para satisfacer susnecesidades.

• Sistema de Gestión de la Calidad. Es una serie de actividades coordinadas que se llevan a cabo sobre un conjunto deelementos (Recursos, Procedimientos, Documentos, Estructura organizacional y Estrategias) para lograr la calidad de losproductos o servicios que se ofrecen al cliente, es decir, planear, controlar y mejorar aquellos elementos de una organizaciónque influyen en satisfacción del cliente y en el logro de los resultados deseados por la organización. En Hospital San Ángel Innnombrado como “Sistema de Gestión Organizacional”.

• Política. Lineamiento.• Política de Calidad. Es el documento base para la implementación de un sistema de gestión de la calidad, marcará las

directrices generales para la planificación del sistema y orientará a toda la organización hacia la satisfacción del cliente.• Requisito. Necesidad escrita o establecida, generalmente implícita u obligatoria.• Documento. Un documento es un testimonio material de un hecho o acto realizado en el ejercicio de sus funciones por

instituciones o personas físicas, jurídicas, públicas o privadas, registrado en una unidad de información en cualquier tipo desoporte (papel, cintas, discos magnéticos, fotografías, etc.) en lengua natural o convencional. Es el testimonio de una actividadhumana fijada en un soporte.

• Registro. Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas.• Manual de Calidad. Documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de una organización. En Hospital San Ángel

Inn nombrado como “Sistema de Gestión Organizacional”.• Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente. Documento basado en la Planeación Estratégica que especifica

acciones, metodologías y metas aplicables a un proyecto, proceso, producto o contrato específico.• Proceso. Conjunto de actividades ordenadas, repetibles, predecibles y medibles a partir de la combinación de materiales,

maquinaria, personas, métodos y medio ambiente, que transforman insumos y actividades en servicios. Expresados en losMapas de Interrelación de Procesos.

• Procedimiento. Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso. Involucrando como mínimo a dos personas.• Instrucción. Conjunto de Actividades que efectúa UNA SOLA persona para realizar alguna actividad o tarea.• Instrucción Técnica. Conjunto de Actividades Técnicas-Específicas con base conocimiento científico que efectúa UNA SOLA

persona para realizar alguna actividad o tarea.• Manual. Conjunto de documentos que establecen la metodología para la gestión u operación de funciones específicas o

generales.

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• Capacidad. Aptitud de una organización, sistema o proceso para realizar un proyecto que cumpla los requisitos establecidos.• Eficacia. Logro delos resultados planificados.• Eficiencia. Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.• Evidencia Objetiva. Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo.• Revisión. Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación y eficacia del tema objeto de la revisión, para

alcanzar los objetivos establecidos.• Satisfacción del Cliente. Percepción del cliente sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos.

• Verificación. Confirmación mediante la aportación de evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos especificados.• Sistema. Conjunto de procesos que interactúan para generar los productos y resultados a través de los cuales se cumple la

Misión SAI.• Insumo. Material o información necesaria para producir un resultado especificado (producto o servicio) que cumpla los

requerimientos de los clientes.• Proveedor externo Persona o empresa que abastece de los recursos necesarios para la operación de los procesos del SGO

para generar productos o servicios para los clientes.• Proveedor interno. Persona o proceso que abastece de algún insumo o producto al cliente interno (otro proceso) o externo

(consumidor final).• Servicio. Resultado de la interrelación entre proveedor y cliente. Es intangible, heterogéneo, subjetivo y personal.• Evento de Seguridad Hospitalaria: Cualquier Incidente relacionado con la Gestión y Seguridad de Instalaciones sin Relación

Directa con el Paciente.• Evento de Seguridad de la Información: Cualquier Incidente relacionado con el Manejo y Uso de Información sin Relación

Directa con el Paciente• Evento Adverso: Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otros sucesos desfavorables que ocurren

directamente asociados con la prestación de la atención.• Desviaciones: Fallas al Sistema de Gestión SIN RELACIÓN Directa con la Atención al Paciente.• Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM): Cualquier tipo de reacción fisiológica no esperada en el Paciente por la

aplicación del fármaco.• Evento Adverso al Sistema de Medicación: Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otros sucesos

desfavorables que ocurren directamente asociados con la prestación de la atención.• Cuasi Falla de Medicación. Cualquier Falla de Medicación Relacionada al Sistema de Medicación que pudo haber causado

daño al Paciente pero no la hubo por Casualidad o Intervención Oportuna.

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• Error de Medicación: Cualquier Falla relacionada con la prescripción o aplicación de medicamentos.• Evento Centinela: Acontecimiento que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave, o el

riesgo de que esto ocurra.• Cuasi Fallas (Casi Error, Casi Falla): Falla que pudo haber causado daño al Paciente pero no lo hubo por Casualidad o

Intervención Oportuna.• Gestión Organizacional: Sinónimo del Departamento de Gestión de la Calidad o Calidad y Mejora Continua.• Orden de Trabajo. Descripción de tareas continuas o periódicas en momentos fijos.• Guía Clínica. Conjunto de Actividades Técnico-Clínicas para la atención del Paciente.• Guía Rápida. Documento abreviado que detalla de manera sencilla, las actividades, características o tareas de algún método o equipo

de trabajo.

4. Sistema de Gestión Organizacional

4.1 Requisitos Generales

4.1.1 Modelo del Sistema de Gestión Organizacional en Hospital San Ángel Inn Universidad (HSAIU).

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4.1.2 Descripción del Modelo

Para cumplir con los requisitos de la norma NMX-CC-9001- IMNC-2015 y los Estándares del Consejo de SalubridadGeneral; en Hospital San Ángel Inn Universidad, clasificamos nuestros procesos en: CONTROL, ALTO RIESGO,CLAVE y de SOPORTE.Así mismo en dos grupos: Clínicos y de Gestión.

4.1.2.1 PROCESOS DE CONTROL

4.1.2.1.1 Proceso de Planeación Estratégica Corporativa

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso en el cual se lleva a cabo la Planeación de Estratégicas e IndicadoresCorporativos; con el fin de posicionar la organización, mejorar los ingresos y reducir los riesgos inherentes ala prestación de los servicios hospitalarios.

Departamentos Involucrados: Corporativo

4.1.2.1.2 Macro Proceso de Gestión de la Mercadotecnia

Enfoque: Gestión

Definición: Proceso enfocado a la identificación de oportunidades de negocio mediante el análisis de lasnecesidades de los clientes, con la finalidad de desarrollar e implantar las estrategias de difusión ypromoción que se requieran para incrementar las ventas. Incluye a los procesos de “Actividad Promocional”,“Publicidad y Medios” y “Identidad Corporativa”.

Departamentos Involucrados: Corporativo, Hospital.

4.1.2.1.3 Proceso de Planeación Estratégica Institucional (por Hospital)

Enfoque: Gestión

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Definición: Es el proceso en el cual se lleva a cabo la Planeación de Estratégicas e IndicadoresInstitucionales; con el fin de contribuir con los objetivos Corporativos, posicionar la organización, mejorar losingresos y reducir los riesgos inherentes a la prestación de los servicios hospitalarios.

Departamentos Involucrados: Corporativo, Gobierno

4.1.2.1.4 Proceso de Planeación Estratégica por Sistemas de Seguridad Hospitalaria y del Paciente

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso en el cual se lleva a cabo la Planeación de Estratégicas e Indicadores porSistemas; con el fin de mejorar la seguridad Hospitalaria y del Paciente.

Departamentos Involucrados: Comité de Calidad y Seguridad del Paciente

4.1.2.1.5 Macro Proceso de Control de Documentos y Registros

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso en el cual se lleva a cabo el control de la documentación, evidencia operativa,administrativa y de control; necesaria para la mejora continua y la gestión organizacional. Incluye la solicitudde creación, modificación o baja, el Diseño, aprobación y Autorización de Procesos Clínicos y deGestión, Elaboración y Autorización de Políticas y Otros Documentos, Control de Documentos, Diseño yAprobación de Registros y el Control de registros.

Departamentos Involucrados: Calidad y Mejora Continua, Cualquier Mando Medio y Directivo delHospital.

4.1.2.1.6 Macro Proceso de Control de Eventos de Seguridad Hospitalaria y del Paciente

Enfoque: Gestión

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Definición: Es el proceso en el cual se lleva a cabo el control de quejas, eventos de seguridad, eventosadversos, cuasi fallas, errores de medicación, cuasi fallas de medicación y eventos centinela. Incluye ladetección, reporte, confirmación o descartado, control, análisis y seguimiento de los mismos.

Departamentos Involucrados: Relaciones Públicas, Calidad y Mejora Continua, Supervisión deEnfermería, Cualquier Mando Medio y Directivo del Hospital.

4.1.2.1.7 Proceso Evaluación de la Satisfacción del Cliente

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso que evalúa la satisfacción del cliente por el servicio otorgado. Comprende desdela planeación, entrega y recolección de encuestas, hasta el análisis y acciones resultantes de las mismas.

Departamentos Involucrados: Relaciones Públicas, Enfermería, Laboratorio, Imagenología, Consultorios,Quirófano.

4.1.2.1.8 Proceso de Gestión de Indicadores

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso que controla las mediciones del sistema de gestión. Comprende desde el diseño,implantación y recolección hasta el procesamiento, análisis y seguimiento de los resultados.

Departamentos Involucrados: Calidad y Mejora Continua/Gestión Organizacional, Responsables deSistemas de Seguridad Hospitalaria y del Paciente (Estándares CSG), Gobierno y Mandos Medios.

4.1.2.1.9 Proceso de Auditoría

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso que evalúa el cumplimiento operativo y administrativo con los lineamientos deseguridad hospitalaria y del paciente; así como con los requisitos del cliente. Comprende desde la

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programación, preparación, y notificación hasta la ejecución, análisis y seguimiento de los resultados de laauditoría.

Departamentos Involucrados: Calidad y Mejora Continua/Gestión Organizacional, Responsables deSistemas de Seguridad Hospitalaria y del Paciente (Estándares CSG) y Gobierno.

4.1.2.1.10 Proceso de Control de No conformidades

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso que controla los incumplimientos de alto riesgo en el sistema de gestión;relacionados con la seguridad hospitalaria y del paciente. Comprende desde la identificación y análisishasta el seguimiento a los compromisos resultantes del mismo.

Departamentos Involucrados: Calidad y Mejora Continua/Gestión Organizacional, Responsables deSistemas de Seguridad Hospitalaria y del Paciente (Estándares CSG), Gobierno y Mandos Medios.

4.1.2.1.11 Macro Proceso de Gestión de Riesgos

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso que administra los riesgos relacionados con la seguridad hospitalaria y delpaciente. Incluye designación de responsables y conformación de comités, Detección, Prevención, Control yAnálisis de Modo de Falla y Efecto (AMEF).

DepartamentosInvolucrados:CalidadyMejoraContinua/GestiónOrganizacional,ResponsablesdeSistemas de Seguridad Hospitalaria y del Paciente (Estándares CSG), Gobierno y Mandos Medios.

4.1.2.1.12 Proceso de Revisión por la Dirección

Enfoque: Gestión

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Definición: Es el proceso que efectúa la alta dirección para revisar y evaluar los resultados del sistema degestión organizacional. Comprende desde la recolección de datos y resultados, hasta la programación derevisión, revisión, análisis y seguimiento a los mismos.

Departamentos Involucrados: Corporativo, Dirección, Gobierno, Coordinaciones/Jefaturas

4.1.2.1.13 Proceso de Acciones Preventivas, Correctivas o de Mejora

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso enfocado al seguimiento de los compromisos resultantes de la gestiónorganizacional. Comprende desde la identificación de necesidades y diseño de acciones o compromisos,hasta la ejecución, verificación de los mismos.

Departamentos Involucrados: Corporativo, Dirección, Gobierno, Coordinaciones/Jefaturas

4.1.2.2 PROCESOS DE ALTO RIESGO

4.1.2.2.1 Macro Proceso de Atención en Urgencias

Enfoque: Clínico

Definición: Es el proceso enfocado al Paciente, cuyo estado de salud requiere atención inmediata.Incluyendo la Evaluación Visual SHORT, Control por Sobre cupo (cuando corresponda), Triage, AtenciónInicial para Tamizaje, Atención en Urgencias para otros Servicios y Derivación a Consulta Externa. Asícomo identificar el grado de concordancia de las necesidades del paciente con su capacidad económica y lahospitalaria; para así establecer si el plan de atención, continúa dentro del hospital o requiere traslado aotras unidades médicas.

Departamentos Involucrados: Enfermería y Medicina con Calificaciones y Competencias para Manejo dePaciente Grave. Laboratorio, Imagenología, Camilleros, Epidemiología.

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4.1.2.2.2 Macro Proceso de Atención Crítica

Enfoque: Clínico

Definición: Es el proceso enfocado al Paciente, cuyo estado de salud requiere manejo intermedio, intensivoo crítico. Incluyendo la Evaluación de Criterios de Ingreso a Unidad, Atención Médica, Atención deEnfermería, Servicios Auxiliares diagnósticos, Transfusión, Nutrición y Terapia respiratoria. Así comoidentificar el grado de concordancia de las necesidades del paciente con su capacidad económica y lahospitalaria; para así establecer si el plan de atención, continúa dentro del hospital o requiere traslado aotras unidades médicas.

Departamentos Involucrados: Enfermería y Medicina con Calificaciones y Competencias para Manejo dePaciente Intermedio, Intensivo o Critico Especializado. Laboratorio, Imagenología, Inhaloterapia,Camilleros, Epidemiología.

4.1.2.2.3 Macro Proceso de Atención Quirúrgica

Enfoque: Clínico

Definición: Proceso orientado a proveer al médico tratante (cirujano), de todos los elementos necesariospara la realización del acto quirúrgico. Incluyendo la Programación, Adquisición de Requerimientos,Confirmación, Cirugía Segura e Informes de Resultados. Así como identificar el grado de concordancia delas necesidades del paciente con su capacidad económica y la hospitalaria; para así establecer si el plan deatención, continúa dentro del hospital o requiere traslado a otras unidades médicas.

Departamentos Involucrados: Enfermería y Medicina con Calificaciones y Competencias en manejoQuirúrgico. Laboratorio, Imagenología, Inhaloterapia, Camilleros, Epidemiología.

4.1.2.2.3 Macro Proceso de Atención Especializada No Crítica

Enfoque: Clínico

Definición: Es el proceso enfocado al Paciente, cuyo estado de salud requiere atención en otras unidadeso servicios especializados (tococirugía, atención a la mujer, bariatría, etc.). Durante el cual, el

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hospital debe identificar el grado de concordancia de las necesidades del paciente con su capacidadeconómica y la hospitalaria; para así establecer si el plan de atención, continúa dentro del hospital orequiere traslado a otras unidades médicas.

Departamentos Involucrados: Enfermería, Medicina, Laboratorio, Imagenología, Inhaloterapia

4.1.2.2.4 Macro Proceso de Atención Hospitalaria

Enfoque: Clínico

Definición: Es el proceso enfocado al Paciente, cuyo estado de salud requiere atención general. IncluyeIntegración de Evaluación Inicial, Atención Médica, Atención de Enfermería, Atención Nutricional yAtención respiratoria. Así como identificar el grado de concordancia de las necesidades del paciente con sucapacidad económica y la hospitalaria; para así establecer si el plan de atención, continúa dentro delhospital o requiere traslado a otras unidades médicas.

Departamentos Involucrados: Enfermería, Medicina, Laboratorio, Imagenología, Inhaloterapia,Camilleros, Epidemiología.

4.1.2.3 PROCESOS CLAVE

4.1.2.3.1 Macro Proceso de Ingreso (forma parte del macro proceso de Admisión y Recepción)

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso en el cual se identifica y registra al paciente que solicita atención médica; asícomo el control de la documentación administrativa correspondiente para asegurar la continuidad de laatención por factores económicos o sociales de alto impacto.

Departamentos Involucrados: Admisión, Caja, Enfermería, Servicios Generales, Laboratorio,Imagenología.

4.1.2.3.2 Macro Proceso de Consultorios

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Enfoque: Clínico

Definición: Es el proceso enfocado al Paciente, cuyo estado de salud requiere atención general porConsulta Externa o Privada. Incluye Integración de Evaluación Inicial, Atención Médica, Atención deEnfermería y otras según necesidades específicas; así como identificar el grado de concordancia de lasnecesidades del paciente con su capacidad económica y la hospitalaria; para así establecer si el plan deatención, continúa dentro del hospital o requiere traslado a otras unidades médicas.

Departamentos Involucrados: Enfermería, Medicina, Laboratorio, Imagenología, Inhaloterapia

4.1.2.3.3 Macro Proceso de Servicios Auxiliares Diagnósticos y Tratamiento

Enfoque: Clínico

Definición: Es el proceso enfocado al Paciente, cuyo estado de salud requiere de apoyo diagnóstico porimagen o laboratorio clínico. Incluye Solicitud, Recolección o Toma, Procesamiento o Análisis y Reporte. Asícomo de otros servicios de apoyo a tratamiento respiratorio, transfusional, psiquiátrico, psicológico, etc.;identificando el grado de concordancia de las necesidades del paciente con su capacidad económica y lahospitalaria; para así establecer si el plan de atención continua dentro del hospital o requiere traslado aotras unidades médicas.

Departamentos Involucrados: Laboratorio Clínico, Imagenología, Inhaloterapia, Banco de Sangre,Transfusión, Medicina, Enfermería

4.1.2.3.4 Macro Proceso de Alta/Egreso

Enfoque: Clínico-Gestión

Definición: Es el proceso enfocado a la administración del alta o egreso de paciente de acuerdo a suestado de salud y tipo de atención otorgada. Incluye Planificación de Alta, Alta, Traslado, Egreso yDerivación.

Departamentos Involucrados: Admisión, Medicina, Laboratorio Clínico, Imagenología, Consultorios,Caja, Mesa de Control.

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4.1.2.4 PROCESOS DE SOPORTE

4.1.2.4.1 Macro Proceso de Gestión Financiera

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso en el cual se lleva a cabo la planeación de presupuesto de gastos, inversión ycostos; así como efectuar el control de ingresos y egresos económicos; conforme al estado de resultados ylas necesidades de atención médica.

Departamentos Involucrados: Dirección, Gobierno, Cuentas por Pagar, Cuentas por Cobrar, Caja, Mesade Control, Admisión.

4.1.2.4.2 Macro Proceso de Gestión de los Recursos

4.1.2.4.2.1 Proceso de Control de Proveedores

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso que administra los Proveedores del Hospital. Incluye Selección,Contratación/Convenios y Evaluación de los mismos; con el fin de garantizar que los productos y serviciosrecibidos, no pongan en riesgo la seguridad hospitalaria y del paciente.

Departamentos Involucrados: Compras, Almacén, Farmacia, Laboratorio, Imagenología, ServiciosGenerales, Mantenimiento, Tecnología de la Información, Biomédica, Nutrición y Cafetería / Restaurante.

4.1.2.4.2.2 Proceso de Recursos Estructurales

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso enfocado a la planeación, desarrollo y control de los Recursos Estructurales.Incluye Control Presupuestal, Desarrollo o Modificación Estructural por Subrogación o Personal; así como elMantenimiento Preventivo, Predictivo, Correctivo y Asistencial del mismo.

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Departamentos Involucrados: Contador General, Mantenimiento, Dirección

4.1.2.4.2.3 Proceso de Recursos Materiales

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso enfocado a la planeación, desarrollo y control de los Recursos Materiales.Incluye la Adquisición, Almacenaje, Etiquetado, Resguardo y Control de Inventarios.

Departamentos Involucrados: Compras, Almacén, Mantenimiento, Servicios Generales, Biomédica,Tecnología de la Información y Contabilidad.

4.1.2.4.2.4 Proceso de Recursos Tecnológicos

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso enfocado a la planeación, desarrollo y control de los Recursos TecnológicosBiomédicos y de la Información. Incluye el Control Presupuestal, la Administración de Tecnologías Propias ySubrogadas; así como la gestión de inventarios y evaluación de eficiencia tecnológica.

Departamentos Involucrados: Compras, Biomédica, Tecnología de la Información y Contabilidad.

4.1.2.4.2.5 Proceso de Recursos Humanos-Capital Humano

Enfoque: Gestión

Definición: Es el proceso enfocado a la planeación, desarrollo y control del capital humano. IncluyeDiseño Organizacional, Elaboración o Incremento de Plantilla, Administración de Personal, Nómina,Calificaciones y Educación del Personal (Reclutamiento y Selección, Orientación e Inducción, Seguridad ySalud, Asignación y Reasignación, Capacitación y Desarrollo y Evaluación) y Retención de Personal.

Departamentos Involucrados: Capital Humano, Dirección.

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4.1.2.4.3 Gestión Departamental

4.1.2.4.3.1 Macro Proceso de Admisión

Enfoque: Gestión/Operativo

Definición: Es el proceso enfocado a la administración del departamento de Admisión y Recepción. IncluyeOrientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Ingreso,Recepción, Asistencia al Paciente y su Familiar, Asistencia al Cliente Médico y Egreso de Paciente.

Departamentos Involucrados: Admisión y Recepción, Caja, Enfermería, Mesa de Control.

4.1.2.4.3.2 Macro Proceso de Almacenes


Definición: Es el proceso enfocado a la administración del departamento de Almacén General yFarmacia. Incluye Orientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal,Planificación de Cuadro Básico y Existencias, Control de Proveedores, Adquisiciones, Recepción,Etiquetado y Almacenaje, Solicitud y Entrega de Requerimientos, Solicitud y Entrega de Medicamentos,Manejo de Consignas, Abastecimiento de Sub almacenes y Carro Rojo, Manejo de Materiales yMedicamentos Caducos y Control de Inventarios.

Departamentos Involucrados: Almacén General, Farmacia, Compras, Enfermería.

4.1.2.4.3.3 Macro Proceso de Archivo Clínico y Bioestadística


Definición: Es el proceso enfocado a la administración del departamento de Archivo Clínico yBioestadística. Incluye Orientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal,Recolección y Resguardo de Expediente Clínico, Evaluación de Expediente Clínico, Acceso al ExpedienteClínico, Recolección y Concentración de Datos Bioestadísticos y de Productividad y Control de Certificados.

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Departamentos Involucrados: Archivo Clínico, Epidemiología, Enfermería, Admisión.

4.1.2.4.3.4 Macro Proceso de Anestesia y Sedación

Enfoque: Clínico/Operativo

Definición: Es el proceso enfocado a la atención al Paciente que proporciona asistencia médicaanestesiológica integral perioperatoria. Incluye la Evaluación y Planificación de la atención,Consentimiento Informado, Solicitud de Requerimientos para Procedimiento y Manejo Anestésico.

Departamentos Involucrados: Anestesiología, Enfermería.

4.1.2.4.3.5 Macro Proceso de Biomédica


Definición: Es el proceso enfocado a la gestión del los Equipos Biomédicos, Instrumental y de Laboratorio.Incluye Orientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Administración deTecnologías Propias (Detección de Necesidades, Control de Proveedores, Adquisiciones, Recepción,Etiquetado y Resguardo, Implantación, Calibración, Mantenimiento, Limpieza, Desinfección, Control deCalidad de Equipos, Control de Inventarios, Evaluación de Eficiencia Tecnológica y Reposición de Equipos),Administración de Tecnologías Subrogadas, Solicitud y Entrega deRequerimientos.

Departamentos Involucrados: Biomédica, Compras, CEYE, Inhaloterapia, Contabilidad.

4.1.2.4.3.6 Macro Proceso de Servicio de Alimentos

Enfoque: Gestión/Clínico Operativo

Definición: Es el proceso enfocado a la gestión de Alimentos a Paciente y Comensal. Incluye Orientación eInducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Administración de Recursos y MateriaPrima, Adquisiciones, Recepción, Etiquetado y Almacenaje, Administración de Dietas

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y Nutriciones de Paciente, Administración de Alimentos a Comensal y Prevención de Infecciones porAlimentos y Cocina.

Departamentos Involucrados: Servicio de Alimentos, Nutrición, Compras, Almacén.

4.1.2.4.3.7 Macro Proceso de Gestión Organizacional/Gestión de la Calidad / Calidad y Mejora Continua


Definición: Es el proceso enfocado a la gestión de la Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente.Incluye Orientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Planeación deObjetivos e Indicadores de Seguridad Hospitalaria y del Paciente, Control de Calidad y Administración deRiesgos.

Departamentos Involucrados: Calidad y Mejora Continua/Gestión Organizacional, Dirección, Gobierno.

4.1.2.4.3.8 Macro Proceso de Esterilización de Equipos e Instrumental Quirúrgico


Definición: Es el proceso enfocado a la gestión del Instrumental y Equipo Médico Quirúrgico. IncluyeOrientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Administración deInstrumental y Equipo Quirúrgico, Administración de Tecnologías Biomédicas, Solicitud y Entrega deRequerimientos, Recepción, Limpieza, Desinfección, Empaquetado, Esterilización, Etiquetado yAlmacenaje y Control de Calidad de CEYE.

Departamentos Involucrados: CEYE, Compras, Biomédica, Almacén, Enfermería, Contabilidad.

4.1.2.4.3.9 Macro Proceso de Compras


Definición: Es el proceso enfocado a la gestión de las Adquisiciones. Incluye Orientación e Inducción,Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Administración de Instrumental, Control de

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Proveedores, Alta o Baja de Productos, Adquisiciones (Programadas, Urgentes, Adquisiciones o rentas concargo a paciente, préstamo de tecnologías y Administración de Servicios Subrogados) e Integración degastos.

Departamentos Involucrados: Dirección, Compras, Contabilidad, Coordinaciones/jefaturas.

4.1.2.4.3.10 Macro Proceso de Enfermería


Definición: Es el proceso enfocado en los cuidados generales y especializados al Paciente por Enfermería.Incluye Orientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal,Cuidados de Enfermería (Evaluación de Paciente, Diagnóstico y Planeación de Cuidados, Ejecución deCuidados, Educación al Paciente y su Familiar) y Evaluación de Ejercicio Profesional de Enfermería.

Departamentos Involucrados: Enfermería, Medicina

4.1.2.4.3.11 Macro Proceso de Laboratorio


Definición: Es el proceso enfocado en el procesamiento de muestras para apoyo diagnóstico porlaboratorio clínico y Servicio de transfusión. Incluye Orientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo,Administración de Personal, Administración de Tecnología, Administración de Materiales e Insumos,Solicitud y Entrega de Estudios de Laboratorio, Transfusión (cuando no exista físicamente banco de sangreen la unidad) y Manejo y Disposición de RPBI.

Departamentos Involucrados: Laboratorio, Compras, Almacén, Enfermería, Medicina, ServiciosGenerales.

4.1.2.4.3.12 Macro Proceso de Imagenología


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Definición: Es el proceso enfocado en el procesamiento de muestras para apoyo diagnóstico por Imagen.Incluye Orientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Administración deTecnología, Administración de Materiales y Insumos, Solicitud y Entrega de Estudios de Imagen, y Manejo yDisposición de RPBI.

Departamentos Involucrados: Imagenología, Compras, Almacén, Enfermería, Medicina, ServiciosGenerales.

4.1.2.4.3.13 Macro Proceso de Medicina


Definición: Es el proceso enfocado en la evaluación y atención del Paciente por el Médico. IncluyeOrientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Privilegios Médicos,Atención Médica (Atención a Pacientes Vulnerables y de Alto Riesgo, Interconsulta, Servicios Diagnósticos,Diagnostico y Plan de Atención, Informes Médico y Consentimiento Informado) y Evaluación de EjercicioProfesional Médico

Departamentos Involucrados: Medicina, Laboratorio, Imagenología.

4.1.2.4.3.14 Macro Proceso de Nutrición


Definición: Es el proceso enfocado en gestión de la terapia nutricional del paciente de acuerdo a lasindicaciones del médico tratante. Incluye Orientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administraciónde Personal, Atención Nutricional (Tamizaje, Evaluación Nutricional, Plan Nutricional,Administración de Dietas y Nutriciones Enterales, Solicitud y Entrega de Nutriciones Parenterales yEducación al Paciente), Atención Nutricional Neonatal (Tamizaje, Evaluación Nutricional, Plan Nutricional,Preparación de Fórmulas Lácteas, Lactancia Materna y Nutriciones Enterales), Solicitud y Entrega deNutriciones Parenterales y Educación al Paciente y Evaluación de Ejercicio Profesional.

Departamentos Involucrados: Nutrición, Enfermería, Cafetería, Restaurante, Medicina.

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4.1.2.4.3.15 Macro Proceso de Epidemiología y Control de Infecciones


Definición: Es el proceso enfocado en la ejecución acciones que prevengan y controlen la infeccionesintrahospitalarias. Incluye Prevención y Control de Infecciones (Detección de Riesgos, Planificaciones deAcciones estratégicas, Capacitación al Personal, Educación al Paciente y su Familiar, Higiene de Manos,Limpieza y Desinfección General, Limpieza y Desinfección de Agua, Instalaciones, Ductos y Equipos,Prevención de Infecciones por Alimentos y Cocina, Manejo de Ropa Hospitalaria, Vigilancia Epidemiológica,Esterilización de Instrumental y Equipos Quirúrgicos), Control de Certificados y Análisis de DatosBioestadísticos.

Departamentos Involucrados: Epidemiología y Control de Infecciones, Enfermería, Medicina,Laboratorio, Servicios Generales, Mantenimiento, Biomédica, Inhaloterapia y Cafetería/Restaurante.

4.1.2.4.3.16 Macro Proceso de Quirófano


Definición: Es el proceso enfocado en la administración del quirófano. Incluye Orientación e Inducción,Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Administración de Tecnologías, Cirugía,Esterilización de Equipo e Instrumental Quirúrgico, Servicios Generales, Evaluación de EjercicioProfesional Médico y de Enfermería.

4.1.2.4.3.17 Macro Proceso de Inhaloterapia


Definición: Es el proceso enfocado a la administración del departamento de Inhaloterapia. IncluyeOrientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Solicitud de Servicio,Verificación y Preparación de Equipo, Terapia Respiratoria, Control y Limpieza de Equipos.

Departamentos Involucrados: Inhaloterapia, Enfermería, Medicina.

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Departamentos Involucrados: Enfermería, Medicina, Laboratorio, Imagenología.

4.1.2.4.3.18 Macro Proceso de Relaciones Públicas


Definición: Es el proceso enfocado en la mejora continua de la satisfacción del cliente. IncluyeOrientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Control de Proveedores,Atención al Paciente y su Familiar (Detección y Atención de Pacientes Vulnerables y de Alto Riesgo,Asistencia, Resguardo y entrega de Pertenencias, Control de Quejas, Cuasi Fallas y Eventos, Educación alPaciente y su Familiar, Control de Obsequios y Satisfacción del Cliente) y Atención al cliente Médico.

Departamentos Involucrados: Relaciones Públicas, Admisión, Enfermería, Medicina, Calidad,Coordinaciones/Jefaturas.

4.1.2.4.3.19 Macro Proceso de Mantenimiento


Definición: Es el proceso enfocado a la gestión del mantenimiento infraestructural. Incluye Orientación eInducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Administración de Tecnologías Propias(Detección de Necesidades, Control de Proveedores, Adquisiciones, Recepción, Etiquetado y Resguardo,Limpieza y Desinfección de Agua, Instalaciones y Ductos de Ventilación, Sustitución de Equipos),Mantenimiento, Manejo de Materiales Peligrosos y Control de Inventarios.

Departamentos Involucrados: Mantenimiento, Compras, Epidemiología, Contabilidad.

4.1.2.4.3.20 Macro Proceso de Servicios Generales


Definición: Es el proceso enfocado a la gestión de los servicios generales del hospital. Incluye Orientacióne Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Administración de

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Materiales y Productos y Servicios Generales (Limpieza y desinfección, Manejo de Ropa Hospitalaria,Transferencia, Asistencia a Paciente y Mantenimiento de Muebles y Equipo).

Departamentos Involucrados: Servicios generales, Enfermería, Compras, Epidemiología, Contabilidad.

4.1.2.4.3.21 Macro Proceso de Tecnologías de la Información


Definición: Es el proceso enfocado a la gestión de los recursos de la información. Incluye Orientación eInducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Administración de Tecnologías Propias(detección de necesidades, control de proveedores, adquisiciones, recepción, etiquetado, almacenaje,implantación, servicio de mantenimiento, control de inventarios, evaluación de eficiencia tecnológica ysustitución de equipos), Administración de Tecnologías Subrogadas, Solicitud y Entrega de Requerimientosy Control y Seguridad de la Información.

Departamentos Involucrados: Tecnologías de la Información, Compras, Contabilidad.

4.1.2.4.3.22 Macro Proceso de Caja


Definición: Es el proceso enfocado a la gestión de los ingresos directos por el paciente. Incluye Orientacióne Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Validación de Cargos,Cierre de Cuenta, Cobro de Cuenta Hospitalaria y de Consulta Externa, Cobro por Otros Servicios enUrgencias, Consulta Externa y Servicios Diagnósticos, Integración de Gastos y Ventas.

Departamentos Involucrados: Caja, Contabilidad, Cuentas por Cobrar.

4.1.2.4.3.23 Macro Proceso de Cuentas por Cobrar


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Definición: Es el proceso enfocado a la gestión del cobro de las cuentas de convenio. Incluye Orientación eInducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Elaboración, Envío, Revisión y Cobro deCuenta.

Departamentos Involucrados: Cuentas por Cobrar, Caja, Contabilidad, Mesa de Control.

4.1.2.4.3.24 Macro Proceso de Cuentas por Pagar


Definición: Es el proceso enfocado a la gestión del pago cuentas. Incluye Orientación e Inducción,Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Revisión de Facturas de Proveedor, Pago deCuentas y Registro de Gastos.

Departamentos Involucrados: Cuentas por Cobrar, Caja, Contabilidad, Mesa de Control.

4.1.2.4.3.25 Macro Proceso de Mesa de Control


Definición: Es el proceso enfocado a la revisión de cuentas de paciente. Incluye Orientación e Inducción,Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal, Revisión y Aclaración de Cuentas.

Departamentos Involucrados: Cuentas por Cobrar, Caja, Contabilidad, Mesa de Control, Admisión yRecepción, Almacenes, Enfermería.

4.1.2.4.3.26 Macro Proceso de Mensajería


Definición: Es el proceso enfocado a la envío, recolección y entrega de documentos interhospitalarios o deconvenios. Incluye Orientación e Inducción, Capacitación y Desarrollo, Administración de Personal,Programación, Preparación, Envío o Recolección y Entrega-Recepción de documentos.

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Departamentos Involucrados: Mensajería, Cuentas por Cobrar, Caja, Contabilidad, y Dirección.

4.1.2.4.3.27 Macro Proceso de Torre Médica


Definición: Es el proceso enfocado a la Administración de la Torre de Consultorios. IncluyeArrendamientos, Servicios Generales, Mantenimiento, Atención a Médicos y Promoción de la Seguridad delPaciente.

Departamentos Involucrados: Torre Médica, Servicios Generales, Tecnología de la Información,Mantenimiento y Gestión Organizacional.

4.1.2.5 Proceso de Apoyo

4.1.2.5.1 Macro Proceso de Biomédica

4.1.2.5.2 Macro Proceso de Alimentos

4.1.2.5.3 Macro Proceso de Farmacia

4.1.2.5.4 Macro Proceso de Almacén

4.1.2.5.5 Macro Proceso de Banco de Sangre/Transfusión

4.1.2.5.6 Macro Proceso de Inhaloterapia

Ver 4.1.2.4 Gestión Departamental

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4.2 Requisitos de la Documentación

4.2.1 Generalidades

La estructura Documental del Sistema de Gestión Organizacional del HSAIU, se conforma por el Siguiente Mapa:

Códigos de Identificación de Documentos y Formas:

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Cabe mencionar, que las siglas “SAIU” pueden ser cambiadas conforme a la siguiente:

• Documento Corporativo: SAI• Documento de Hospital: SAI (Iniciales de identidad por Hospital) Ejemplo: SAIU (San Ángel Inn Universidad)• En algunos casos, si el documento fue elaborado por un hospital y se utilizará en otro, el código corresponderá a las

siglas del que elabora, validado por el responsable y la dirección del que lo utilizará.

Las claves correspondientes a los departamentos, servicios o estándares se incluyen en el punto 4.2.4

4.2.2 Manual de Calidad

Para Hospital San Ángel Inn Universidad, el Manual Calidad corresponda al “Manual de Gestión Organizacional”.

4.2.3 Control de Documentos

El Control de Documentos se lleva a cabo, en apego al “Control de Documentos y Registros” y al Manual de Documentos.

Para conocer todos los documentos, ver “Lista Maestra de Documentos del Sistema de Gestión Organizacional”.

Control de Documentos y Registros.

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4.2.4 Control de Registros (FO)

El Control de Registros de lleva a cabo de acuerdo al proceso “Control de Documentos y Registros” y al Manual deRegistros.

4.2.4.1 Tabla de Claves por Departamento, Servicios y Estándares.

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Departamento Código de Identificación

Admisión ADM

Almacén ALM

Anestesia ANE

Archivo Clínico y Bioestadística ARC

Atención a Médicos ATM

Biomédica IB

Banco de Sangre BDS

Caja CAJ

Gestión Organizacional/Calidad y Mejora Continua CC

Capital Humano CH

CEYE CEY

Compras COM

Cuentas por Cobrar CXC

Cuentas por Pagar CXP

Cunero CUN

Dirección de Contraloría DC

Dirección General DG

Dirección Médica DM

Endoscopía END

Enfermería ENF

Enseñanza ENS

Expediente Clínico EXP

Farmacia FAR

Farmacovigilancia FAVI

Ginecobstetricia GOB

Gerencia de Enfermería GEN

Hemodiálisis HEL

Hemodinamia HEM

Hospitalización HOS





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Imagenología IMA

Laboratorio LAB

Mantenimiento MTO

Medicina Nuclear MEN

Medicina Respiratoria MR

Mensajería MSJ

Mesa de Control MCO

Neonatología NEO

Nutrición NUT

Patología PAT

Pediatría PED

Prevención y Control de Infecciones PCI

Quirófano QX

Relaciones Públicas RP

Ropería ROP

Servicios Generales SG

Servicios de Alimenticios SEA

Tecnología de la Información (Sistemas) TI

Unidad de Cuidados Intermedios UCI

Unidad de Terapia Intensiva UTI

Unidad de Terapia Pediátrica UTIP

Unidad de Terapia Neonatal UTIN/UCIN

Tococirugía TOCO

Urgencias URG

Vigilancia VIG





* Si corresponde, agregar otros servicios o departamentos por hospital.

Para conocer el tipo de impresión, protección, resguardo y tiempo de retención, ver “Lista Maestra de Registros y Plantillasdel Sistema de Gestión Organizacional”.

5. Responsabilidad de la Dirección

5.1 Compromiso de la Dirección

La Dirección General proporciona evidencia de su compromiso con el desarrollo e implementación del Sistema de GestiónOrganizacional a través de lo siguiente:

• Comunicando al personal la importancia de satisfacer tanto los requisitos del cliente como los legales yreglamentarios; en apego a las necesidades de Seguridad Hospitalaria y del Paciente.

• Estableciendo y cumpliendo con la política de calidad (véase apartado 5.3 Política de calidad);• Asegurando que se establecen los objetivos de la calidad (véase apartado 5.4.1 Objetivos de calidad);• Llevando a cabo las revisiones por la dirección (véase apartado 5.6 Revisión por la dirección);• Asegurando la disponibilidad de recursos (véase apartado 6. Gestión de los recursos).

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5.2 Enfoque al Cliente

Para Hospital San Ángel Inn Universidad, los Clientes son lo primero y en materia de seguridad hospitalaria y del pacientesus requisitos son diversos de acuerdo a su tipo y a las características específicas de atención. Para mejorar su seguridad ysu satisfacción, el proceso de Atención al Paciente y su Familiar, es el responsable de monitorear y controlar cualquierincidente relacionado.

La definición del Cliente y sus requisitos se describen el punto 7.2.1 de este manual.

5.3 Política de Calidad

Procurar a la comunidad médica, pacientes y empresas la satisfacción de sus expectativas, con base en el desarrollopermanente del recurso humano del hospital. Con un sistema integral de gestión de la calidad en mejora continua y unaatención personalizada y amable.

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5.4 Planificación

5.4.1 Objetivos de Calidad

1. Cumplir con los requerimientos y expectativas de nuestros clientes internos y externos; garantizando suseguridad e incrementando su satisfacción.

2. Promover en todos sus Procesos, la Seguridad Hospitalaria y del Paciente.

3. Promover el desarrollo continuo profesional y humano del Talento Humano de San Ángel Inn Universidad.

Los Objetivos Específicos se Establecen en los Planes Maestros de Gobierno, Liderazgo y Dirección, Mejora de la Calidad ySeguridad del Paciente, Manejo y Uso de Medicamentos, Prevención y Control de Infecciones, Calificaciones y Educacióndel Personal y Gestión y Seguridad de las Instalaciones.

5.4.2 Planificación del Sistema de Gestión de Calidad

En San Ángel Inn, la Planificación del Sistema de Gestión Organizacional se efectúa a través de los Procesos dePlaneación Estratégica Corporativa, Institucional y de Sistemas de Seguridad Hospitalaria y del Paciente.

5.4.2.1 Planeación Estratégica Corporativa.

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* La etapa 7 (evaluar plan) pueda variar en periodicidad de acuerdo a las indicaciones de la dirección o al plan específico

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5.4.2.2 Planeación Estratégica Institucional.

* La etapa 7 (evaluar plan) pueda variar en periodicidad de acuerdo a las indicaciones de la dirección o al plan específico

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5.4.2.3 Planeación Estratégica por Sistemas de Seguridad Hospitalaria y del Paciente.

* La etapa 7 (evaluar plan) pueda variar en periodicidad de acuerdo a las indicaciones de la dirección o al planespecífico

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5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación

5.5.1 Responsabilidad y Autoridad

La Dirección General, ha definido y comunicado la autoridad y responsabilidades de la estructura funcional del Hospital, através del Manual de Gestión del Capital Humano. Aunado a lo anterior, los mapas de interrelación de procesos identificanlos departamentos responsables de planificar, ejecutar, verificar y controlar las etapas y actividades de los mismos.

Nota. La Dirección de Capital Humano, es responsable de administrar los Perfiles y Descripciones de Puesto de HospitalSan Ángel Inn Universidad.

5.5.2 Representante de la Dirección

La Dirección General ha designado al Responsable de Gestión de Organizacional como Representante de la Dirección,quien con apoyo de las áreas involucradas y con independencia de otras funciones, tiene la responsabilidad y autoridadpara:

a. Asegurarse de que se establecen, implementan y mantienen los procesos necesarios para el Sistema deGestión Organizacional,

b. Informar a la Dirección sobre el desempeño del Sistema de Gestión Organizacional y de cualquiernecesidad de mejora a través de las Revisiones de la Dirección.

c. Asegurarse de que se promueva la toma de conciencia de los requisitos del cliente en todos los niveles dela organización en materia de Seguridad del Paciente.

Nota. La responsabilidad del representante de la dirección puede incluir relaciones con partes externas sobre asuntosrelacionados con el Sistema de Gestión Organizacional.

5.5.3 Comunicación Interna

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La Dirección del Hospital, asegura la seguridad de la información y el manejo de la comunicación en apego al Manual deComunicación y a través de los siguientes procesos:5.5.3.1 Seguridad la Información.

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5.5.3.1 Manejo de la Comunicación

Lo anterior, con el propósito de:

a. Difundir la eficacia del Sistema de Gestión Organizacional en el cumplimiento de los objetivos estratégicos,de calidad y operativos.

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b. Promover las iniciativas, valores y estrategias que permitan lograr la visión y dar cumplimiento a la misión ypolítica de calidad de HSAIU.

c. Difundir noticias y acontecimientos importantes de forma oportuna e inmediata.

d. Crear un ambiente de productividad integrado.

Las herramientas que facilitan el acceso y el flujo de información en los procesos de comunicación interna son: Boletín SanÁngel Inn, tableros informativos y de control, intranet del Sistema de Gestión Organizacional, e-mail, reuniones deseguimiento e informativas, por mencionar algunas.

5.6 Revisión por la Dirección

5.6.1. Generalidades

La Dirección General realiza revisiones continuas del Sistema de Gestión Organizacional, para asegurarse de suconveniencia, adecuación y eficacia continua de acuerdo al Proceso de Revisión por la Dirección.

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• La Revisión se llevará a cabo por cada Hospital de manera general mensualmente en la junta de gobierno.

• De manera cuatrimestral, la dirección general revisará resultados del sistema de gestión organizacional, por mediodel tablero maestro de control del SGO.

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La revisión incluye la evaluación de riesgos por sistemas de seguridad hospitalaria y del paciente, la planeación estratégicacorporativa e institucional.

Se mantienen minutas de Revisión de la Dirección resguardadas por el área de Gestión Organizacional, como registro delas revisiones.

5.6.2. Información para la revisión

La información de entrada para la revisión por la dirección incluye:

a. Retroalimentación del cliente.b. Resultados de auditorías internas de calidad.c. Seguimiento a los objetivos estratégicos, de calidad y operativos.d. Desempeño de los procesos y conformidad del producto.e. Estado de las acciones correctivas y preventivas;f. Acciones de seguimiento de revisiones por la dirección previas;g. Cambios que podrían afectar al Sistema de Gestión Organizacional; yh. Recomendaciones para la mejora.

5.6.3. Resultados de la revisión

Los resultados de la Revisión por la Dirección, incluyen decisiones y acciones relacionadas con:

a. La mejora de la eficacia del Sistema de Gestión Organizacional y sus procesos.b. La mejora del servicio en relación con los requisitos del cliente; yc. Las necesidades de recursos.

6. Gestión de los Recursos

6.1 Provisión de Recursos

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La provisión de recursos en Hospital San Ángel Inn se basa en las Políticas de Compras y el Proceso de RecursosMateriales.

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6.2 Recursos Humanos-Capital Humano

La gestión del Talento Humano se basa en las Políticas Generales de Capital Humano y las deCalificaciones y Educación del Personal. Así como en los Procesos de Capital Humano y Calificaciones, Educación y Saluddel Personal.

6.2.0.1 Capital Humano

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6.2.1 Generalidades

Para garantizar las competencias del personal relacionado con el cumplimiento de los requisitos del cliente, Hospital SanÁngel Inn Universidad, estable el proceso de Reclutamiento, Selección y Contratación.

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6.2.2 Formación y Toma de Conciencia

San Ángel Inn cuenta con un Comité de Calificaciones y Educación del Personal (COCAEDU), que busca en todo momentoel monitoreo de las competencias, la orientación al puesto y la detección continua de necesidades de capacitación ydesarrollo. Con el fin de cumplir con los requisitos del cliente y reducir los riesgos hospitalarios y del paciente.

6.2.2.0.1 Calificaciones, Educación y Salud del Personal.

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6.3 Infraestructura

Hospital San Ángel Inn Universidad, para la gestión Infraestructural lleva a cabo los siguientes procesos:

6.3.1 Recursos Estructurales.

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6.3.2 Recursos Tecnológicos.

6.4 Ambiente de TrabajoEl Hospital San Ángel Inn Universidad gestiona un ambiente seguro para el desarrollo de sus procesos de Alto Riesgo. Poruna parte, ello la Comisión de Seguridad e Higiene promueve la seguridad del entorno laboral a través de las accionespreventivas o correctivas generadas por sus recorridos continuos al hospital. Y por otra parte, los Comités Hospitalarios,

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gestionan la Administración General de Riesgos Hospitalarios y del Paciente; analizando y evaluando los resultadoscuatrimestralmente.

7. Realización del Producto

7.1 Planificación de la Realización del Producto

Para la Planificación de la Realización del Producto, en Hospital San Ángel Inn consideramos con base en la planeaciónestratégica por Sistemas de Seguridad Hospitalaria y del Paciente, el Plan Maestro de Calidad y Seguridad del Paciente,(ver anexo). Así como el Proceso de Diseño, Aprobación y Autorización de Procesos Clínicos y de Gestión Reingeniería deProceso e Implantación.

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7.1.1 Diseño, Aprobación y Autorización de Procesos Clínicos y de Gestión.

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7.1.2 Reingeniería de Proceso.

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7.1.3 Implantación.

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7.1.4 Diagrama de Capacitación Continua del Sistema de Gestión

7.2 Procesos Relacionados con el Cliente

La descripción de los Procesos relacionados con el Cliente se identifica el punto 4.1.2 de este manual en el concepto“Enfoque: Clínico”. Corresponde a los procesos centrados en la atención directa con el paciente.

7.2.1 Determinación de los Requisitos relacionados con el Producto

7.2.1.1 Definición del cliente

7.2.1.1.1 PACIENTE

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En el Hospital San Ángel Inn Universidad, definimos al Cliente Principal como aquella persona o población querecibe un servicio de atención Médica; el cual denominamos como “PACIENTE”.

Los requisitos del Paciente corresponden al Decálogo de la CONAMED (Comisión Nacional de Arbitraje Médico)titulado “Carta de los Derechos Generales de los Pacientes”; y a lo señalado en los estándares de PFR (Derechos delos Pacientes y su Familiar) y COP (Atención al Paciente) del Consejo de Salubridad General para Establecimientosde Atención Médica.

a) Derechos de los Pacientes de la CONAMED

1. Recibir atención médica adecuada.2. Recibir trato digno y respetuoso.3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.4. Decidir libremente sobre su atención.5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado.6. Ser tratado con confidencialidad.7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión.8. Recibir atención médica en caso de urgencia.9. Contar con un expediente clínico.10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.

b) Derechos de los Pacientes conforme a las Estándares PFR y COP del Consejo de Salubridad General.

Manejo del dolorApoyo Religioso, Espiritual o TanatológicoAtención Respetuosa y Compasiva a pacientes con Enfermedades TerminalesResguardo de PertenenciasParticipación en el Proceso de AtenciónOmitir, Renunciar o Retirar tratamiento para prolongar la vidaRechazar la AtenciónProtección a Pacientes con riesgos de abuso o maltrato

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Atención a Pacientes agresivos por problemas sistémicosAtención a Pacientes VulnerablesAtención a Pacientes de Alto Riesgo

7.2.1.1.2 CLIENTE MEDICO

En Hospital San Ángel Inn Universidad definimos al Cliente Médico como a todo Médico no Adscrito al Hospital que brindeatención dentro de las Instalaciones del Mismo.

a) Requisitos

1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza. El médico tiene derecho a que se respete su juicio clínico(diagnóstico y terapéutico) y su libertad prescriptiva, así como su probable decisión de declinar la atención de algún paciente, siempreque tales aspectos se sustenten sobre bases éticas, científicas y normativas.

2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional. El médico tiene derecho a contar con lugares detrabajo e instalaciones que cumplan con medidas de seguridad e higiene, incluidas las que marcan la ley, de conformidad con lascaracterísticas del servicio a otorgar.

3. Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional. Es un derecho del médico, recibir del establecimiento dondepresta su servicio: personal idóneo, así como equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo con el servicio a otorgar.

4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica. El médico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre losresultados esperados de la atención médica.

5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo profesional. Elmédico tiene derecho a recibir del paciente y sus familiares trato respetuoso, así como información completa, veraz y oportunarelacionada con el estado de salud. El mismo respeto deberá recibir de sus superiores, personal relacionado con su trabajo profesionaly terceros pagadores.

6. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión. El médico tiene derecho a participar enactividades de investigación y enseñanza como parte de su desarrollo profesional.

7. Asociarse para proveer sus intereses profesionales. El médico tiene derecho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegiospara su desarrollo profesional, con el fin de promover la superación de sus miembros y vigilar el ejercicio profesional, de conformidadcon lo prescrito en la ley.

8. Salvaguardar su prestigio profesional. El médico tiene derecho a la defensa de su prestigio profesional y a que la información sobre elcurso de una probable controversia se trate con privacidad, y en su caso a pretender el resarcimiento del daño causado. La salvaguardade su prestigio profesional demanda de los medios de comunicación respeto al principio de legalidad y a la garantía de audiencia, de talforma que no se presuma la comisión del ilícito hasta en tanto no se resuelva legalmente cualquier controversia por la atención médicabrindada.

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9. Percibir remuneración por los servicios prestados. El médico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que preste,de acuerdo a su condición laboral, contractual o a lo pactado con el paciente.

7.2.1.1.3 CLIENTE INTERNO

En Hospital San Ángel Inn Universidad, definimos al Cliente Interno como a todos los colaboradores de la organización, a larelación interdepartamental y a la satisfacción laboral con base en la pirámide de Maslow.

a) Requisitos Generales

a) Necesidad de respirar, beber agua (hidratarse), alimentarse, descansar, eliminar los desechos corporales, evitar el dolor y mantener la temperaturacorporal, en un ambiente cálido o con vestimenta.b) Necesidad de seguridad, protección, atención, estabilidad, estructura, orden, normas y límites.c) Necesidad de relacionarse, de ser parte de un grupo,de ser aceptado.d) Necesidad de respeto a uno mismo. Incluye sentimientos tales como confianza, competencia, maestría, logros, independencia y libertad.e) Necesidad de sentirse autorealizado. Lograr los objetivos personales.

b) Requisitos de las Enfermeras y los Enfermeros

1. Ejercer la Enfermería con libertad, sin presiones de cualquier naturaleza y en igualdad de condiciones interprofesionales.2. Desempeñar sus intervenciones en un entorno que garantice la seguridad e integridad personal y profesional.3. Contar con los recursos necesarios que le permitan el óptimo desempeño de sus funciones.4. Abstenerse de proporcionar información que sobrepase su competencia profesional y laboral.5. Recibir trato digno por parte de pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo, independientemente del nivel

jerárquico.6. Tener acceso a diferentes alternativas de desarrollo profesional en igualdad de oportunidades que los demás profesionales de la salud.7. Tener acceso a las actividades de gestión, docencia e investigación de acuerdo a sus competencias, en igualdad de oportunidades

interprofesionales.8. Asociarse libremente para impulsar, fortalecer y salvaguardar sus intereses profesionales.9. Acceder a posiciones de toma de decisión de acuerdo a sus competencias, en igualdad de condiciones que otros profesionistas, sin

discriminación alguna.10.Percibir remuneración por los servicios profesionales prestados.

7.2.1.1.4 CLIENTE DE CONVENIO

Los requisitos de los Clientes por Convenio están establecidos en cada contrato.

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7.2.2 Revisión de los Requisitos relacionados con el Producto

En Hospital San Ángel Inn Universidad, la revisión se efectúa a través de la Gestión de Indicadores y la Administraciónde Riesgos. Identificando el grado de cumplimiento, relacionado con los eventos de seguridad, cuasi fallas, eventosadversos, errores de medicación y eventos centinela confirmados (ver anexo.Inventario de eventos).

7.2.2.1 Gestión de Indicadores

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7.2.2.2 Administración de Riesgos

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7.2.3 Comunicación con el Cliente

El Hospital San Ángel Inn Universidad determina e implementa disposiciones eficaces para la comunicación con losclientes relativas a:

a. Información sobre los servicios, que se realiza a través de recorridos por las instalaciones del hospital,página web y de promoción.

b. Consultas, contratos, la atención de solicitudes de servicio, incluyendo las modificaciones, se realizaconforme a los instrucciones relacionadas con el registro e ingreso del paciente a cualquiera de los serviciosdel hospital, la recepción de muestras, la programación de cirugías; la solicitud de estudios de diagnóstico;así como con la atención de clientes estratégicos.

c. La retroalimentación del cliente, incluyendo sus quejas y sugerencias, se realiza según lo establecido en elproceso de Atención al Paciente y su Familiar; así como el de Atención al Cliente Médico.

7.3. Diseño y desarrollo

El requisito 7.3 “Diseño y desarrollo” no es aplicable a Hospital San Ángel Inn, los detalles y justificación de estaexclusión se encuentran en el apartado 1.2.4 Exclusiones.

7.4. Compras

7.4.1. Proceso de compras

Hospital San Ángel Inn Universidad ha establecido un proceso de Compras para la planeación, realización yverificación de las adquisiciones.

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7.4.1.1 Adquisiciones

Para asegurar que los productos o servicios adquiridos cumplen consistentemente con los requisitos especificados,Hospital San Ángel Inn Universidad evalúa a sus proveedores cuatrimestralmente. El alcance y variaciones en lafrecuencia de esta evaluación, depende del impacto que los productos o servicios comprados tengan en los procesosde alto riesgo y el resultado de los mismos. Manteniendo los resultados de las evaluaciones y de las accionesderivadas de éstas.

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7.4.2. Información de las compras

Los requerimientos especificados para las adquisiciones se establecen en las solicitudes y órdenes de compra, asícomo en los contratos y convenios de prestación de servicios, cuando estos se realicen, de acuerdo con las políticasde Compras. Cuando corresponda, las solicitudes, órdenes de compra y contratos incluyen:

a. Requisitos para la aprobación del producto, procedimientos, procesos y equipos:b. Requisitos para la calificación del personal; yc. Requisitos del Sistema de Gestión Organizacional.

7.4.3. Verificación de los productos comprados

El Hospital San Ángel Inn Universidad establece e implementa actividades para verificar que los productos recibidoscumplen los requerimientos especificados según lo establecido en los procesos y las políticas específicas para larecepción de productos; así como actividades de validación en el caso de servicios, mismas que se definen en loscontratos correspondientes.

El Hospital San Ángel Inn Universidad verifica cuando corresponda, que los proveedores de servicios y productoscumplen en sus propias instalaciones con la normatividad vigente en materia sanitaria o de seguridad.

7.5. Producción y prestación del servicio

7.5.1. Control de la producción y de la prestación del servicio

Hospital San Ángel Inn planifica y lleva a cabo los diferentes procesos de alto riesgo y clave, descritos en el punto4.1.2 de este manual; y según cuando aplique lo siguiente:

a. La disponibilidad de información que describa las características del servicio de acuerdo con lo establecidoen los manuales operativos.

b. La disponibilidad de instrucciones de trabajo, cuando sea necesario. (Véase Manual de Instrucciones).c. El uso del equipo apropiado.

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d. La disponibilidad y uso de dispositivos de seguimiento y medición.e. La implementación del seguimiento y de la medición (véase apartados 8.2.3 Seguimiento y Medición de los

Procesos y 8.2.4 Seguimiento y Medición del Producto);f. La implementación de actividades de liberación y entrega, véase el apartado 7.1.

7.5.2. Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio

El requisito 7.5.2 “Validación de los procesos de la producción y prestación del servicio” no es aplicable en HospitalSan Ángel Inn, los detalles y justificación de esta exclusión se encuentran en el apartado 1.2.4 Exclusiones.

7.5.3 Identificación y Trazabilidad

En Materia de Seguridad del Paciente, su adecuada identificación es vital para su atención por lo que en Hospital SanÁngel Inn Universidad cumplimos con lo siguiente:

a) Identificación del PACIENTE

El Paciente bajo tratamiento médico es identificado por al menos dos de los siguientes identificadoresUniversales:

• Nombre completo• Número de Expediente• Fecha de Nacimiento

"Por ningún motivo debe identificarse al Paciente por número de habitación o de cama ya que esto pone en riesgo suseguridad"

Lo anterior en apego a las Metas Internacionales Para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud.

Tipos de PACIENTE

• Pacientes de Convenio87 | P á g i n a





• Pacientes No Convenidos (Particulares)• Pacientes Vulnerables

o Adultos Mayoreso Recién Nacidoso Menores de Edado Mujeres Embarazadaso Discapacitadoso Victimas Violencia, de Abuso o Maltratoo Victimas de Negligenciao Agresivos por Problemas Sistémicoso Obesos

• Pacientes de Alto Riesgo

o En situación de Urgencia Prioridad ROJA de Triageo Pacientes Terminaleso Pacientes Dependientes Mayores, Menores, Discapacitadoso Pacientes en Diálisiso Pacientes CODIGO AZUL que Requieran Reanimacióno Pacientes Infectocontagiososo Pacientes Inmunodeprimidoso Pacientes con Terapia Transfusionalo Pacientes que requieran sujecióno Pacientes con Soporte Vitalo Pacientes en Quimioterapiao Emergencias Ginecoobstétricos/Neonataleso Pacientes con Manejo Intensivo

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b) Médico

La identificación del Cliente Médico se efectúa a través de la Credencialización hecha por el Comité a fin. Otorgandoun código de control para garantizar la comunicación y la seguridad de la atención al paciente; de acuerdo a susprivilegios otorgados por las calificaciones y competencias comprobadas.c) Interno

La identificación del Cliente interno, para este criterio del sistema, no aplica.

d) Convenio

La identificación del Cliente de Convenio se relaciona con las características específicas por contrato.

7.5.4 Propiedad del Cliente

a) Paciente

Los datos del paciente relacionados con la atención médica que reciba, serán registrados de forma veraz, clara,precisa, legible y completa, en un expediente clínico que deberá cumplir con la NOM-004-SSA3- 2012 del ExpedienteClínico y Ley Federal de protección de datos personales en posesión de los particulares. Toda esta información semanejará con estricta confidencialidad, y se divulgará exclusivamente con la autorización expresa del paciente, lo cualno limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.

c) Médico

La información del Cliente Médico será resguardada por la Dirección Médica o Comité de Credencialización y cuandocorresponda, por Capital Humano.

d) Interno

La información en materia de Salud y Control de Personal será resguardada por la Dirección Médica, Epidemiología yCapital Humano de acuerdo a las políticas establecidas.

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e) Convenio

La información referente al Convenio será resguardada de acuerdo a las características establecidas por contrato y laoperatividad hospitalaria.

7.5.5 Preservación del producto

Hospital San Ángel Inn ha definido e implementado acciones para la identificación, manipulación, embalaje,almacenamiento y protección de productos que afectan el resultado de los macroprocesos de alto riesgo y claves; y quedirecta o indirectamente tienen impacto en la seguridad del paciente, tales acciones se definen en los procesos operativos,,instrucciones y políticas relacionadas con el manejo de:

a. Medicamentos y materiales empleados en la atención médica y quirúrgica del paciente.b. Equipos biomédicos.c. Alimentos.d. Ropa limpia y/o esterilizada.e. Materiales de limpieza.f. Muestras para la realización de estudios de diagnóstico.g. Reactivos, reveladores, placas y demás sustancias y materiales que intervengan en la realización de

macroprocesos de Servicios de Diagnóstico y Tratamiento.h. Materiales y Productos Peligrosos.

7.6. Control de los dispositivos de seguimiento y de medición

Los dispositivos que requiere Hospital San Ángel Inn para otorgar los servicios al cliente, corresponden a equipos demantenimiento, médicos y de laboratorio; y de acuerdo al proceso de Administración de Tecnologías Biomédicas, yAdministración de Tecnologías de la Información. Analizando los resultados de control y monitoreando el seguimiento a losmismos.

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7.6.1 Administración de Tecnologías Biomédicas

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7.6.2 Administración de Tecnologías de la Información

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8. Medición, Análisis y Mejora

8.1 Generalidades

El Hospital San Ángel Inn Universidad Planifica e implementa los procesos de seguimiento, medición, análisis y mejora necesariospara:

a. Demostrar la conformidad de los productos de los procesos críticos;b. Asegurar la conformidad del Sistema de Gestión Organizacional (véase Proceso de Auditorías y de Revisión de

la Dirección)c. Mejorar continuamente la eficacia del Sistema de Gestión Organizacional (Revisiones de la Dirección, Auditorías

Internas, Acciones Correctivas y Acciones Preventivas).

Esto comprende la determinación de los métodos aplicables, incluyendo las técnicas estadísticas, y el alcance de suutilización de acuerdo con los Procesos de Gestión de Indicaciones y Revisión de la Dirección.

8.2.1. Satisfacción del cliente

Como una de las medidas de desempeño del Sistema de Gestión Organizacional, Hospital San Ángel Inn realiza lamedición y seguimiento de la información relativa a la percepción del cliente con respecto al cumplimiento de sus requisitosen los procesos de alto Riesgo y Clave, a través de las encuestas de satisfacción de sus clientes.

a. El paciente se realiza en dos ámbitos en su egreso y posterior al mismo, a través de encuestas telefónicasb. Médicos tratantes y terceros pagadores en encuestas telefónicas.

La información de la percepción de los clientes es revisada por la dirección y utilizada para definir acciones que permitan lamejora de los procesos del SGC.

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8.2.1.1 Satisfacción del Cliente

8.2.2. Auditoría interna

El Hospital San Ángel Inn Universidad define el Programa de Auditoría Interna para realizar auditorías internas a intervalosdefinidos, con el objetivo de asegurar:

d. La conformidad del SGC con los disposiciones planificadas (véanse apartados 5.4, 7.0 y 7.1), con losrequisitos de la ISO 9001:2015 y con los Estándares para Certificación de Establecimientos de AtenciónMédica del Consejo de Salubridad General Vigentes.

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e. Si el SGO se han implementado y se mantienen de manera eficaz

Las auditorías internas son programadas considerando el estado y la importancia de los procesos y las áreas a auditar, asícomo los resultados de auditorías previas.

La selección de los auditores y la realización de las auditorías aseguran la objetividad e imparcialidad del proceso deauditoría.

8.2.2.1 Auditorías Internas

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8.2.3. Seguimiento y medición de los procesos

El Hospital San Ángel Inn Universidad ha definido tableros para el seguimiento, y cuando sea aplicable, la medición de losprocesos delSistema de Gestión Organizacional. Los tableros de control demuestran a través de indicadores la capacidad de losprocesos para alcanzar los resultados planificados (objetivos de calidad y operativos). Cuando no se alcanzan losresultados planificados, se llevan a cabo acciones correctivas, según sea conveniente, para asegurarse de la conformidadde los productos, de acuerdo con el cumplimiento de estándares correspondientes a indicadores establecidos en losmacroprocesos y procesos.

Los niveles de Indicadores por el grado de impacto en la Organización son los siguientes:

Nivel Tipo Frecuencia de RevisiónAdministración“0” Gestión Semestral (Administración)

Gobierno “1” Gestión Mensual (Gobierno)

Sistema de Gestión Organizacional “2” Clínico / GestiónMensual (Gobierno) yCuatrimestral (COCASEP)

Control Departamental “3” Gestión Mensual (Dirección)

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El Monitoreo General de los Indicadores del Sistema de Gestión Organizacional se basa en un semáforo general dedesempeño de acuerdo a los siguiente:

<90% 90% a 94.99% 95% a 100% >100%Resultado que

Resultado supera el EstándarCrítico/NO Resultado de Desempeño

CONFORMIDAD/ Preventivo/Acciones Cumplimiento (Meta)/Si esAcciones Preventivas continua por cuatro

Correctivas meses, Acciones deMejora

El Semáforo específico de Indicadores se realiza de acuerdo al Manual de Indicadores.

8.2.4. Seguimiento y medición del producto

El Hospital San Ángel Inn Universidad lleva a cabo la medición y seguimiento del cumplimiento con los requisitos del clientede acuerdo a las actividades de verificación tanto en los mapas de procesos como en los planes maestros (GLD, SQE,FMS, MMU, PCI, QPS).

8.3. Control del producto no conforme

En Hospital San Ángel Inn, definimos como Producto o Servicio No Conforme a los Siguientes:

8.3.1 Queja: Cualquier Reclamo escrito o verbal hecho por el Paciente y/o familiar sobre la atención otorgada.

o Queja en Curso: Queja que es identificada durante la prestación del servicio.o Queja al Alta: Queja identificada al Alta del Paciente o justo antes de ella.

8.3.2 Cualquier Resultado de Alto Riesgo (semáforo rojo) de los Indicadores del Sistema de Gestión Organizacional.

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8.3.3 Extravíos o Caducos de Medicamentos y Hemoderivados.

8.3.4 Eventos Centinela.

8.3.5 Eventos Adversos.

Cuando se detecta un producto no conforme, Hospital San Ángel para control y seguimiento el Proceso de Control de NoConformidades.

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8.4. Análisis de datos

El Hospital San Ángel Inn Universidad determina, recopila y analiza los datos apropiados para demostrar la idoneidad y laeficacia del Sistema de Gestión Organizacional. Integrando para ello, el control de los procesos clínicos y de gestión;proporcionando información relacionada con:

a. Índices de satisfacción del cliente analizados de forma general y por servicio, así como los reportes de

quejas y sugerencias capturados y difundidos por el área de Relaciones Públicas.

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b. Estadísticas de producto no conforme, incluyendo al menos información de proceso en el que se genera,

causa de la no conformidad y disposición del producto no conforme.

c. El seguimiento de las características y tendencias de los procesos, a través de análisis de los indicadores

del proceso, para identificar oportunidades de llevar a cabo acciones preventivas;

d. El desempeño de los proveedores, tanto externos como internos. El desempeño de los proveedores

externos se determina considerando los resultados de las Evaluaciones. Los resultados de los proveedores

internos se obtienen considerando su capacidad de respuesta para atender los requerimientos de los

procesos internos a los que suministran insumos o información para el desempeño de sus funciones.

El resultado del análisis de la información relacionada con la satisfacción del cliente, el desempeño de los procesos, laconformidad de productos y el desempeño de los proveedores se emplea para apoyar los procesos de toma de decisiones ymejora continua.

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8.5. Mejora

8.5.1. Mejora Continua

Para la Mejora Continua del Sistema de Gestión Organizacional, Hospital San Ángel Inn Universidad integra la política decalidad (véase apartado 5.3), los planes para alcanzar objetivos de la calidad (véase apartado 5.4.1), los resultados de lasauditorías (véase apartado 8.2.2), el análisis de datos (véase apartado 8.4), las acciones correctivas y preventivas(véanse apartados 8.5.2 y 8.5.3) y la revisión por la dirección (véase apartado 5.6).

Cuando el semáforo de indicadores se encentre por 4 meses continuos en AZUL, corresponde establecer “ACCIONES DEMEJORA” (Código de Clasificación por Tipo de Acción: AM); ya que debido a la eficiencia, podemos optimizar el procesopor tiempo, métodos o resultados (ver Proceso de Acciones Preventivas, Correctivas o de Mejora).

8.5.2. Acción correctiva

Con el fin de Corregir las No Conformidades, Hospital San Ángel Inn Universidad establece y controla sus accionesCorrectivas (Código de Clasificación por Tipo de Acción: AC), a través del Proceso de Acciones Preventivas, Correctivas ode Mejora,

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8.5.3 Acción Preventiva

Con el fin de Prevenir las No Conformidades, el Hospital San Ángel Inn Universidad establece y controla sus accionesPreventivas origina por Semáforo AMARILLO de Indicadores (Código de Clasificación por Tipo de Acción: AC), a través delProceso de Acciones Preventivas, Correctivas o de Mejora.

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Con el fin de Prevenir las No Conformidades, el Hospital San Ángel Inn Universidad establece y controla acciones deCONTROL (Código de Clasificación por Tipo de Acción: ACT), originadas por cuasi fallas o no conformidades en curso; quepara evitar riesgos mayores, deben ejecutarse de inmediato a través del Proceso de Acciones Preventivas, Correctivas o deMejora.

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Bitácora De Copias Controladas

Área donde se localiza Número de Copias Medio de Almacenamiento Firma

Dirección General 2 Impreso/Electrónico

Dirección Médica 1 Impreso

Dirección de Capital Humano 1 Impreso

Dirección de Contraloría 1 Impreso

Gerencia de Enfermería 1 Impreso

Gerencia Comercial 1 Impreso

Gerencia de Suministros 1 Impreso

Gerencia Administrativa 1 Impreso

Gerencia de Operaciones 1 Impreso

Gestión Organizacional - Calidad 2 Impreso/Electrónico

Registro De Cambios

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Sección Fecha Revisión Resumen del cambio01-06-2014 0 Emisión inicial.

TODAS 03-08-2015 1 Revisión y Actualización del Procedimiento en base a ISO 9001:2015.

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