Manual de Gestion Territorial en Salud - CARLOS...

Carlos Anigstein Programa de Gestion Territorial en Salud 2014

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Se autoriza su reproduccion citando la fuente

2014

Manual de Gestion Territorial en Salud:

Gestión Territorial en Salud

Líneas de Cuidado

Dispositivos de Referencia y Contrarreferencia (OIR)

Nominalizacion de la Población

Coordinador: Dr. Anigstein Carlos

Coordinador Nacional de Programa Fortalecimiento de la Gestión

Territorial de Salud

Dr. Anigstein Carlos


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Anigstein, C. (2014) Responsabilidad nominada de la población: Nominalización. Revista

Medicina y Sociedad. Volumen 34 - Número 4 - Mes Diciembre-2014.

http://medicinaysociedad.org/pdf.php?id=60

Anigstein C. (2014) Líneas de Cuidado de una Red de Salud. Revista Medicina y Sociedad.

Volumen 34 Número 1 Mes Marzo Año 2014. http://medicinaysociedad.org/pdf.php?id=52

Anigstein, C. (2014). Fortalecimiento de la Gestion Territorial de Salud y Redes: Gestión

Territorial en Salud, Líneas de Cuidado, Dispositivos de Referencia y Contrarreferencia (OIR),

Nominalizacion de la Poblacion. (en prensa)


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RESUMEN EJECUTIVO

Gestion Territorial en Salud

La mayor parte de la población no tiene conciencia sobre su estado de salud ni contacto continuo e integral con el sistema de salud. En este sentido, el sistema de salud funciona como un radar que se ocupa de las personas cuando aparecen en la pantalla y deja de hacerlo cuando desaparecen de ella. Cuando las personas no tienen una respuesta social organizada, adecuada y de calidad a sus problemas buscan caminos alternativos generando lo que se denominan “corredores sanitarios”. Como consecuencia, se evidencia una brecha en el acceso de la población al sistema, el cual no está en condiciones de responder a las nuevas exigencias como resultado de la transición demográfica (mayor longevidad) y epidemiológica (ECNT)1.

En nuestro país, el municipio es la unidad territorial por excelencia donde mejor se puede avanzar en la promoción y protección de la salud a nivel individual y colectivo, sobre todo en las enfermedades crónicas que son la “pandemia” del siglo XXI. El territorio es el espacio donde las personas viven, transitan, se comunican y trabajan. Está formado por lugares contiguos que se conectan espacialmente y lugares en red que se conectan por flujos de información.

Es preciso trabajar sobre la articulación territorial interjurisdiccional de nación, provincia y municipio con el objetivo de alinear los programas (nacionales, provinciales y municipales) y evitar de esta forma la superposición de esfuerzos; así como también potenciar los recursos disponibles. En este marco, se actuará sobre los determinantes de salud a través de la promoción de la salud, el desarrollo de redes integradas de servicios (RISS) y el fortalecimiento de la gestión territorial para dar una respuesta social organizada a los problemas de salud.

La gestión territorial en Salud puede generar la oportunidad para que el Municipio se convierta en la unidad política, jurisdiccional, geográfica, social, cultural y sanitaria, capaz de integrar y alinear los esfuerzos de todos los programas nacionales, provinciales y municipales. Implica avanzar con la idea de que la puerta de entrada al sistema de salud debe ser el territorio. Esto implica que los servicios y las acciones se van a adaptar a las necesidades de salud definidas por todos los actores, en un proceso de integración de territorios horizontales y verticales.

Desde el Ministerio de Salud de la Nación se entiende se entiende a la gestión territorial en salud como la estrategia para desarrollar y fortalecer las capacidades municipales poniendo como centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud de todas las que personas que viven y transitan el territorio, como sujetos activos y de derecho. Tiene como objetivo enfrentar la inequidad en el acceso generada por la segmentación y la fragmentación del sistema de salud, integrando la intervención individual y colectiva sobre los problemas de salud y sus determinantes, así como también movilizando la acción intersectorial para articular y complementar las iniciativas de los diferentes programas del estado y de la sociedad civil.

Se definen dos ejes claves para la gestión territorial: un Dispositivo de Gobierno que implica a) un dispositivo de desición y conducción, b) un dispositivo de coordinación operativa y c) una modalidad de participación ciudadana; y un segundo eje de trabajo territorial, el cual significa

1 Parte de estos conceptos fueron extraidos de un documento elaborado entre diciembre del año 2012 y marzo de

2013 para la Secretaria de Determinantes Sociales y Relaciones Sanitarios. Estrategia de Fortalecimiento de la

Gestión Territorial en Salud. Autores: Carlos Anigstein, Carla Moretti, Laura Waynsztok, Gustavo Orsi. Mimeo.


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involucrar a las personas que viven y trabajan en el terreno, como sujetos activos de derecho en el autocuidado de su salud y el acceso a los servicios; poniendo como centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud.

Para que la Estrategia de Fortalecimiento de la Gestion Territorial de Salud alcance impacto sobre la reorientacion de los servicios de salud, es necesario que estos dispositivos de Gobierno y de Trabajo Territorial, construyan Redes Integradas e integrales de Servicios de Salud, la responsabilizad nominada de toda la poblacion, los dispositivos organizacionales de referencia y contrarreferencia (OIR) y las Lineas de Cuidado.

Para explicar la Gestión Territorial en Salud se abordará en un primer Capítulo la contextualización de la gestion territorial y un segundo Capítulo para definir la gestión territorial en salud. El tercer Capítulo se ocupa de la propuesta de implementación que incluye los avances en el primer año. Luego se desarrollan los Capítulos que correspoden a las tres funciones que requieren mayor planificación y desarrollo, que son las líneas de cuidado, dispositivos organizacionales de referencia y contrarreferencia de la Red (OIR) y la nominalización, cuidado y acompañamiento de la población.


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Contenidos

pagina

Resumen Ejecutivo 3

Glosario 7

Introduccion 8

CAPITULO I: Contextualización de la Gestion Territorial 10

CAPITULO II: La gestión territorial en salud 16

CAPITULO III: Propuesta de implementación 27

CAPITULO IV: Líneas de Cuidado 30

CAPITULO V: Dispositivos organizacionales de Referencia y Contrarreferencia de la Red

48

CAPITULO VI: Responsabilidad Nominada, Cuidado y Acompañamiento de la Población.

57

Bibliografia 65

Anexo 1: Esquema de Proyecto de fortalecimiento de la gestión territorial en salud

68

Anexo 2: Historia Familiar Comunitaria 84


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Glosario

APS: Atención Primaria de la Salud ASSL: Análisis de Situación de Salud Local ATSC: Acuerdos Territoriales de Salud Colectivos CABA: Ciudad Autónoma de Buenos Aires. CAPS: Centros de Atención Primaria de la Salud CIC: Centro Integrador Comunitario CP: Coordinador Provincial de PN CR: Centrales Reguladoras DOR/CR: Dispositivo Organizacional de Referencia y Contrareferencia DSS: Determinantes Sociales de la Salud ECNT: Enfermedades crónicas no transmisibles. ESF: Equipos de Salud Familiar HCD: Historia Clínica Digita HFC: Historia Familira Comunitaria HTA: Hipertensión Htal: Hospital MSN: Ministerio de Salud de la Nación MTI: Mesa trabajo Intersectorial (PNMCS) OIR: Oficinas integrales de Redes OSC: Organcizaciones de la Sociedad Civil PACS: Programa de Agentes Comunitarios de Salud PMC: Programa Médicos Comunitarios PNMCS: Programa Nacional Municipios y Ciudades Saludables PSF: Programa de Salud de la Familia RCVG: Riesgo cardiovascular global RCVG RRHH: Recursos humanos SSSL: Sala de Situación de Salud Local TICS: Tecnologías de información y comunicación.


7

INTRODUCCIÓN

El territorio es el espacio donde las personas viven, transitan, se comunican y trabajan. Es una

construcción social con una identidad definida a pesar de la diversidad de personas y

colectivos que lo habitan. Según Milton Santos2, está formado por lugares contiguos que se

conectan espacialmente y lugares en red que se conectan por flujos de información lo que

impone jerarquías y normas, con una gran capacidad de generar cambios.

Las personas son las que con sus valores, principios, creencias e intereses, le dan al territorio la

identidad cultural, social, económica, sanitaria y ambiental, pero sometidas a una estructura

social que reproduce modelos de organización, de trabajo y de vida. Estos modelos pueden ser

profundamente inequitativos y reproducir marginación y exclusión social o, por el contrario,

pueden ser incluyentes y generar mayor equidad y cohesión social. Con la misma concepción,

es necesario considerar al territorio como el espacio donde se “produce la salud de la

población” y se genera la respuesta organizada de la sociedad para resolver los problemas de

salud; esto es: el sistema de salud.

EL estado de salud de las personas no debe confundirse con el sistema de salud que tiene

como fin promover, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud de las personas. La salud se

considera como un estado de completo bienestar físico, psíquico, social y espiritual, y no

solamente la ausencia de enfermedad (OPS 1946); pero se debe tener en cuenta, además,

otros aspectos subjetivos y objetivos del malestar, bienestar, así como la capacidad de función,

que significa tener la capacidad de trabajar si son adultos o estudiar si son jóvenes, y poder

relacionarse normalmente con sus semejantes, gozando de las satisfacciones que proporciona

la vida en la comunidad (Milton Terris 1975)3. La mirada no puede ser ingenua y deternerse

sólo en la salud concebida como un estado de equilibrio entre el agente, el huésped y el medio

ambiente porque la salud es un producto social y el resultado de una serie de determinantes

sociales, estructurales e intermedios45.

Si analizamos cómo se conecta la población con el sistema de salud a partir de los estudios

sobre ecología de la atención médica (White6, Green7), se demuestra que: de cada 1000

personas que viven en un territorio, sólo 800 reportan síntomas (malestares), de las cuales

sólo 327 buscan atención médica; esto quiere decir que la mitad de la población tuvo malestar

y no consultó. Por otro lado, podemos comparar estos mismos datos con la percepción que

tienen las personas sobre su estado de salud. Según la Encuesta de Factores de Riesgo del

2 Santos, Milton (1994). “O retorno do territorio”. Publicado en: Santos, Milton, de Souza, Maria Adélia & Silveira, Maria Laura (1994). Territorio, Globalização e Fragmentação. São Paulo: Hucitec.

3 Terris, M. Approaches to an epidemiology of health. AmJ Public Health 65:1037-1045, 1975. “Un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” 4 Estructurales como la posición socioeconómica: clase social, sexo, etnia, educación, ocupación, ingreso. Intermedios como: circunstancias materiales, conductas y factores biológicos, factores psicológicos. 5 Programa Nacional Municipios y Comunidades Saludables. Lineamientos estratégicos para la Gestión 2008/2011. http://200.5.235.211/municipios.msal.gov.ar/archivos/documentostecnicos/Lineamientos%20Estrategicos.pdf 6 White, K. The Ecology of Medical Care: Origins and implications for population-based healthcare research. HSR Health Serv Res 1997;32:11-21

7 Green,L; Yawn, B; Lanier, D; Dovey, S;.The Ecology of Medical Care Revisited. N Engl J Med. Vol 344.Nº 26. June 28, 2001:2021-2025.


8

2009 (ENFR 2009)8 solamente el 19 % considera que tiene un estado de salud malo o regular, a

pesar de que el 35 % tiene HTA y el 35 % sobrepeso.

Gráfico nº 1: Ecología de la Atención Médica

8 http://www.msal.gov.ar/fesp/descargas_home/seg_encuesta_nac_factores_riesgo_2011.pdf


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CAPITULO I

Contextualización de la Gestion Territorial

1. Problemas

La mayor parte de la población no tiene conciencia sobre su estado de salud ni contacto

continuo e integral con el sistema de salud. En este sentido, el sistema de salud funciona como

un radar que se ocupa de las personas cuando aparecen en la pantalla y deja de hacerlo

cuando desaparecen de ella. No sabe con precisión cuáles son sus determinantes sociales,

quiénes tienen factores de riesgo, condiciones de salud específicas, problemas de salud leves y

moderados y problemas graves o complejos9.

Cuando las personas no tienen una respuesta social organizada, adecuada y de calidad a sus

problemas de salud, buscan caminos alternativos para resolverlos, basándose en el principio

de adaptación a la realidad y generando lo que se denominan “corredores sanitarios”. La

generación de estos corredores muestran la brecha de inequidad en el acceso al sistema.

A pesar de que hubo avances del sistema de salud en los campos de la promoción y

prevención, en el abordaje de los determinantes sociales, ambientales y económicos, así como

también en la reorientación de los servicios, estos fueron fragmentados, parciales e

insuficientes para reorientar el sistema de salud hacia un modelo de atención integrado e

integral. Este modelo debería incluir la acción intersectorial para actuar sobre los

determinantes sociales de la salud (DSS) y la gestión de riesgos para actuar sobre las

subpoblaciones con factores de riesgo, condiciones de salud y enfermedades.

El sistema de salud no está en condiciones de responder a las nuevas exigencias como

resultado de la transición demográfica (mayor longevidad) y epidemiológica (ECNT). Estos

procesos sociales requieren una reorientación del sistema hacia la resolución de las

enfermedades crónicas, a la programación de la atención y a la organización de redes

integradas e integrales de servicios de salud.

Diagrama nº 1 de Problemas

9 Vilaça Mendes (2011).”As redes de atenção à saùde uma mudança ma organizaçao e a gestão da atenção à saúde”. En Vecina

Neto, G & Malik, A.M. Gestão em Saúde. Sao Paulo, Guanabara Koogan. 2011 páginas 32 a 49.


10

En nuestro país, el municipio es la unidad territorial por excelencia donde mejor se puede

avanzar en la promoción y protección de la salud para prevenir las enfermedades no

transmisibles. Es preciso trabajar sobre la articulación territorial interjurisdiccional de nación,

provincia y municipio con el objetivo de alinear los programas (nacionales, provinciales y

municipales) y evitar de esta forma la superposición de esfuerzos; así como también y

potenciar los recursos disponibles.

2. Marco Legal

La República Argentina es un estado federal constituido por 23 provincias y la Ciudad

Autónoma de Buenos Aires (CABA). Es federal porque los estados provinciales conservan su

autonomía, a pesar de estar reunidos bajo un gobierno nacional.

Con la reforma constitucional de 1994, al integrarse en su texto los Tratados y Convenios

Internacionales sobre los Derechos Humanos, la salud se incorpora como responsabilidad del

Estado en sus tres niveles de gobierno: nacional, provincial y municipal y bajo la condición de

su cumplimiento de la cláusula federal constitucional -Art. 5, Constitución Nacional.

Sin embargo, la salud no es materia delegada por las provincias al Estado Nacional.

Constitucionalmente, son las provincias las responsables de la salud de sus habitantes así

como de observar los principios y garantías de la Carta Magna Nacional. “Las provincias

conservan todo el poder no delegado por esta Constitución al Gobierno Federal y el que

expresamente se hayan reservado por los pactos especiales al momento de su incorporación”

(articulo 121). Además, a partir del proceso de descentralización territorial por el que se

transfirieron los establecimientos sanitarios públicos, las provincias y CABA son responsables

de la atención pública de la salud de sus respectivas jurisdicciones y tienen, además, una gran

autonomía para decidir la políticas sanitarias. De esta manera, los estados jurisdiccionales son

los responsables por las cuestiones referidas a la conducción y gestión sanitaria dentro sus

ámbitos territoriales.


11

El Ministerio de Salud de la Nación es el responsable de la rectoría del sistema de salud y tiene

como objetivo la formulación e implementación de políticas sanitarias nacionales para el

efectivo cumplimiento del derecho a la salud de sus habitantes, por medio de la articulación y

coordinación de todos los actores involucrados en el proceso salud-enfermedad.

Diagrama nº 2: Marco Legal

En nuestro país las Provincias presentan diferentes tipos de descentralización de los servicios

de primer nivel y algunos de 2do nivel, según la clasificación de Cheema y Rondinelli 10. En las

Provincias de Buenos Aires y Córdoba corresponde la Devolución que es la forma más

completa de descentralización y corresponde a la entrega de las funciones y recursos desde el

centro a los gobiernos locales (Municipios) que asumen la responsabilidad de la financiación, la

administración y la entrega de los servicios. En el resto de las provincias el tipo es casi

exclusivamente centralizado, pero en algunos distritos se pueden observar otros tipos como la

Desconcentración (transferencia de autoridad administrativa del centro a oficinas regionales) o

la Delegación (transferencia de la autoridad administrativa y de toma decisiones de algunas

funciones específicas a organizaciones que están bajo el control del gobierno local)

Respecto a la participación ciudadaba (Cunill11) que es una forma de particiapción social, pero

implica el involucramiento de los individuos que conduce a la creación de otras modalidades

de relación con el estado mas institucionalizada, en nuestro país no existen leyes que definan

en que nivel de gestión del sistema de salud puede participar la sociedad, como ocurre en

paises vecinos que cuentan con Leyes de Salud específicas. Sin embargo, en los ultimos años

surgieron ´dos modalidades de participación en salud legitimadas y legalizadas a traves de

Convenios y Compromisos de gestión, una es la Mesa de Trabajo Intersectorial que se

desarrolla a nivel Municipal en el Marco del PNMCS del Ministerio de Salud, y la otra es la

10

Cheema SG, Rondinelli DA Decentralization and Development: Policy Implementation in Developing Countries. Beverly Hills: Sage; 1983.

11 Cunill, N. (1991). Participación Ciudadana. Centro Latinoamericano para el Desarrollo, (CLAD), Caracas,

Venezuela


12

Mesa de Gestión de los CIC que se implementan como parte del convenio que firman los

Municipios con el Ministerio de Desarrollo Social.

A partir del 2003, APS se convirtió en Argentina en el eje fundamental de la política sanitaria.

El Ministerio de Salud entiende que la APS es una estrategia que logra mejores resultados

cuando se implementa a través de una gestión territorial que garantiza una cobertura de salud

universal, integral y equitativa. Como consecuencia, en el marco de un país federal, el

fortalecimiento de la gestión territorial debe ser producto de la articulación interjurisdiccional

de nación, provincia y municipio.

3. Desafíos.

El municipio es el nivel de gobierno que esta más cercano de la gente para resolver la brecha

de accesibilidad al sistema de salud y orientar las acciones hacia la promoción de la salud y la

prevención de la enfermedad que debe incluir la acción intersectorial para actuar sobre los

determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud.

La gestión territorial en Salud puede generar la oportunidad para que el Municipio se convierta

en la unidad política, jurisdiccional, geográfica, social, cultural y sanitaria, capaz de integrar y

alinear los esfuerzos de todos los programas nacionales, provinciales y municipales. Implica

avanzar con la idea de que la puerta de entrada al sistema de salud debe ser el territorio.

De esta manera, se coloca en el centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud de

todas las que personas que viven y transitan el territorio, enfrentando la segmentación y la

fragmentación del sistema de salud por medio de la intervención individual y colectiva de los

problemas de salud y la movilización intersectorial con el fin de articular y complementar las

iniciativas de los diferentes programas del estado y la sociedad civil12 13.

Para ello, es necesario que las personas sean sujetos activos y comprometidos en el

autocuidado de su salud, con derecho a un acceso universal y equitativo a los servicios. Al

mismo tiempo, es necesario contar con equipos de salud con promotores capacitados y

servicios en el primer nivel de atención como los CAPS y los CIC, que resuelvan el 85 % de los

problemas de salud con acciones integrales y transformen la necesidad del 15 % restante, en

una demanda organizada hacia el segundo nivel de atención, cuando la situación lo requiera.

Una intervención integral requiere definir quiénes son los responsables del cuidado continuo

de las personas y cómo se deben articular las redes de servicios horizontales (territorio

horizontal) con las redes de servicios de 2º y 3º nivel (territorios verticales), según funciones

de producción y densidad tecnológica de cada uno. Para ello, es necesario avanzar en el

desarrollo de sistemas de información digitalizados que permitan fortalecer el funcionamiento

en red. Es necesario que las autoridades sanitarias operen con un mapa sanitario que autorice,

habilite y acredite la oferta de servicios en función de las necesidades de la población y de la

evaluación de su desempeño sanitario.

12 Tobar, F. Gestión territorial en Salud. http://www.medicinaysociedad.org.ar/publicaciones/SEP_2010/Tobar.%20Cap.%201.pdf 13 Tobar F, Anigstein, C. Material del Curso: Implementación de nuevos modelos de gestión territorial para la salud materno

infantil con enfoque de equidad y derechos. Módulos I y II. Instituto de Investigaciones Epidemiológicas. Academia Nacional de Medicina. Dirigido por Dras Zulma Ortiz - Flavia Raineri. http://iie-virtual.org.ar/moodle/course/view.php?id=19


13

Como consecuencia, se puede considerar al territorio como el espacio social donde se resuelve

dialécticamente la lógica de la organización de la red de salud, entre la economía de escala, el

grado de escasez de los recursos, la calidad de servicios y el acceso a los diferentes puntos de

atención. Esto implica que los servicios y las acciones se van a adaptar a las necesidades de

salud definidas por todos los actores, en un proceso de integración de territorios horizontales

y verticales. Se convierte en una contribución estratégica para actuar efectivamente con líneas

de Cuidado sobre condicones de salud y enfermedades crónicas.

4. Antecedentes

Según Eleonor Minho Conill14, podemos rastrear la noción de territorio (habla de distrito) en las propuestas de “política medica” en el contexto de la Revolución Industrial en países como Francia, Alemania e Inglaterra y en los centros de salud norte-americanos a inicios del siglo XX, los cuales trabajaban integrando los servicios sociales y la salud las poblaciones excluidas dentro de un determinado territorio con el argumento que la cercanía de los servicios a las personas mejoraba la aplicación de las políticas (Conill 2000). La noción de “Atención Primaria” tuvo su origen en el Informe Dawson (1920), elaborado por el Ministro de la Salud del Reino Unido. Esta propuesta incluía la organización regional de los servicios separada por niveles: primario, secundario y terciario.

En 1948 se establece en Inglaterra el National Health Service (NHS), un sistema de salud descentralizada y de competencia municipal. Aunque en la década del 70 crean las autoridades regionales de área y equipos de gestión municipal que no contaban con financiamiento propio; una década después, y con el objetivo de estimular la descentralización y fortalecer la gestión municipal a través de las District Health Authorities (DHA) estas autoridades regionales son suprimidas. La gestión local pasó a ser responsabilidad de nuevas estructuras denominadas Primary Care Trusts (PCTs), donde las autoridades municipales y los órganos de control de los servicios de atención primaria trabajan conjuntamente.

El informe del Ministerio de Salud de Canadá (Informe Lalonde 1974) denominado “Una Nueva Perspectiva para la Salud de los Canadienses” sostenía la importancia de la prevención y promoción de la salud. Describía el concepto de “campo de salud”, una herramienta analítica en la cual la biología humana, el medio ambiente y el estilo de vida se consideraban significativos tanto para la salud como para el sistema de atención. En este marco, Québec realizó una profunda reforma del sistema de salud creando los Centres Locaux des Services Communautaires (CLSC) que estaban compuestos por un Consejo de Administración formado mayoritariamente por usuarios y cuya atención debería privilegiar la totalidad de la atención y la dimensión familiar y comunitaria de los cuidados. (Conill 2000).

Recién en la década del 1978, en un marco de cuestionamientos a los modelos verticales de intervención y al modelo hegemónico intervencionista de la mayoría de los países Europeos y Estados Unidos, la OPS y UNICEF realizaron una Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma Ata, Kazajistán. Esta conferencia definió la APS como una función central del sistema nacional de salud y como parte del proceso más general de desarrollo social y económico de las comunidades, lo que compromete la cooperación de otros sectores para promover el desarrollo social y enfrentar los determinantes de salud más amplios de carácter socioeconómico.

14 Eleonor Minho Conill. Ensayo histórico-conceptual sobre la Atención Primaria de la Salud: Desafíos para la Organización de Servicios Básicos y de la Estrategia de Salud de la Familia en Centros Urbanos en el Brasil. Cad. Saúde Pública Volumen 24 suplemento.1 Río de Janeiro


14

En Latinoamérica, Brasil15 tiene un rico recorrido en el tema, si bien el Programa de Agentes Comunitarios de Salud, implementado en 1991, recuperó diversas iniciativas nacionales anteriores, fue inspirado principalmente en la emblemática experiencia con Agentes Comunitarios de Salud (ACS) en el estado de Ceará, a partir del año 1987. La mejoría en los indicadores de salud en dicho estado hizo que este programa adquiriese gran visibilidad en el país, siendo posteriormente adoptado como una política nacional. En continuidad con el PACS se fue gestado el Programa de Salud de la Familia (PSF) en 1994. El PSF nace concebido como un programa y se convierte en la principal estrategia para reorientación del modelo asistencial con carácter sustitutivo de las prácticas convencionales. Estos equipos de profesionales son responsables por el acompañamiento de un número definido de familias que están organizadas en áreas geográficas delimitadas y promueven acciones de prevención, recuperación y rehabilitación. Tanto la Encuesta Nacional de Hogares como la Encuesta Nacional de Demografía y Salud Niños y Mujeres, ambas el 2008, evidencian los resultados positivos del Plan 16.

En América Latina existen otros ejemplos de descentralización como es el caso de Cuba, donde la APS es parte integrante del Sistema Nacional de Salud (SNS), del cual es la función central y principal núcleo del desarrollo social y económico de la comunidad. La Ley de Salud Pública (1983) prioriza la APS a través del Programa Médico y la Enfermería de la Familia que garantizan la cobertura en salud a toda su población. Así mismo, en el marco de un gobierno hasta la base, se propició de forma activa el surgimiento de Consejos de Salud en el ámbito nacional, provincial y municipal y de Consejo Popular lo que permitió aumentar la intersectorialidad y la participación social, así como también la solución de los problemas de salud de la comunidad.17 Costa Rica, por otro lado, también es conocida por los importantes avances que realizó su Sistema Nacional de Salud a través de los Equipos Básicos de Atención Integrada.

15 http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/8506/Documento_completo.pdf?sequence=1 16

La ENH muestra que entre 1998-2008 hubo una reducción de la desigualdad de ingresos en el acceso a la consulta médica del 40% al 25% cuando se compara el 20% más rico y el 20% mas pobres de la población.

17 Dra. Estela Cristina Luna Morales, “Talento humano para sistemas de salud basados en la APS. Perfilies,

Formación y Competencias” en http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Viernes%2012/PONENCIA%20DRA%20LUNA.pdf

http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/8506/Documento_completo.pdf?sequence=1

http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Viernes%2012/PONENCIA%20DRA%20LUNA.pdf


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CAPITULO II

La gestión territorial en salud

Se entiende a la gestión territorial en salud como la estrategia para desarrollar y fortalecer las capacidades municipales poniendo como centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud de todas las que personas que viven y transitan el territorio, como sujetos activos y de derecho. Tiene como objetivo enfrentar la inequidad en el acceso generada por la segmentación y la fragmentación del sistema de salud, integrando la intervención individual y colectiva sobre los problemas de salud y sus determinantes, así como también movilizando la acción intersectorial para articular y complementar las iniciativas de los diferentes programas del estado y de la sociedad civil.

1. Las funciones claves para la gestión territorial en salud

Diagrama nº 3: Funciones de la Función Territorial en Salud

a) Dispositivos de gobierno: decisión y gestión, participación ciudadana

y coordinación operativa del sistema de salud

Diagrama nº 4: Dispositivos de Gobierno


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o Dispositivo de decisión y conducción del Sistema de Salud Municipal: implica la existencia de una articulación interjurisdiccional, que permite cambiar el viejo paradigma de integración vertical y de nodos jerárquicos por otro conformado por una red de servicios, con un dispositivo de decisión y conducción donde están representados los intereses del Municipio, la Provincia y la Nación (por ejemplo: Consejo Municipal de Salud).

o Dispositivo de Participación Ciudadana: Significa organizar y sostener una Mesa de Trabajo Intersectorial (modalidad de participación ciudadana que puede tomar decisiones vinculantes o no, promovida por el PNMCS)

o Dispositivo de de Coordinación Operativa: Corresponde a la designación de un funcionario para que tenga a cargo la Coordinación Operativa del trabajo territorial en salud, lo que implica enfrentar la segmentación y fragmentación del sistema de salud, para garantizar el acceso equitativo a los servicios, y el cuidado continuo e integral de la salud de todas las personas.

b) Trabajo Territorial en Salud

Diagrama nº 5: Trabajo Territorial en Salud

o Significa involucrar a las personas que viven y trabajan en el terreno, como sujetos activos de derecho en el autocuidado de su salud y el acceso a los servicios; poniendo como centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud. .

o Se garantiza con una población nominalizada a cargo de promotores sociales y comunitarios y equipos de salud capacitados y comprometidos

2. Funciones de los dispositivos de Gobierno


17

Diagrama nº 6: Funciones del Dispositivo de Gobierno

a.- ASSL/SSSL y Desarrollo de un Plan Estratégico de Salud Municipal y Compromisos

de Gestión

Se requiere avanzar en la elaboración del Análisis Situación de Salud Local (ASSL), la

organización de la Sala de Situación de Salud Local (SSSL), y la formulación de un plan

estratégico de salud Municipal con acciones de prevención de la enfermedad y

promoción de la salud, para enfrentar los determinantes y condicionantes de la salud y

la reorientación de los servicios y el sistema de salud Municipal.

Los Compromisos de gestión que surgen del Plan Estratégico Municipal están

orientados a generar resultados sanitarios vinculados con líneas de cuidado y con

indicadores de impacto. Son una herramienta interesante porque se convierten en un

propuesta superadora de la gestión con presupuestos históricos que financia la oferta

y de la financiación de la demanda, de corte neoliberal. El dispositivo de Gobierno

Municipal de Salud tiene que tener un presupuesto propio, y manejar con cierta

autonomía los recursos de personal, infraestructura, equipamiento, tecnología e

insumos. Cuando los recursos provengan de Programas Nacionales y Provinciales, se

compromete a no disminuir el presupuesto Municipal de Salud.

b.-Fortalecer las modalidades de participación ciudadana

La Mesa de Trabajo Intersectorial (MTI) es una herramienta valiosa a nivel Municipal.

Debe tener una amplia representatividad de otras áreas del gobierno, del Estado y de

la Sociedad Civil, y pueden participar representantes de las Mesas de Gestión de los

CIC y de las Mesas Barriales.

La MTI se configura como un espacio de trabajo municipal en el que participan los

distintos actores comprometidos en el desarrollo de políticas públicas orientadas a

actuar sobre los determinantes de la salud. Su conformación depende de las

características de la trama de actores en cada espacio local, y puede retomar o

inscribirse en trabajos interactorales previos que disponga cada territorio (Consejos de

Salud, Consejos de Política Social, Mesas de Enlace, etc.).Estará presidida por el


18

Intendente o Presidente Comunal y su Secretaría Técnica será el/la Referente del

Programa (PNMCS) en el Municipio. Las tareas a su cargo son las siguientes: organizar

el trabajo intersectorial e interjurisdiccional; elaborar el Análisis de Situación de Salud

Local; organizar la Sala de Situación de Salud Local; identificar proyectos conforme a

los recursos disponibles (humanos, materiales, institucionales y financieros); diseñar

proyectos y/o acciones; monitorear la ejecución de las propuestas; difundir las

acciones y resultados. Sus integrantes participarán en distintas instancias de

capacitación y de asistencia técnica previstas en el Programa.

c.- Sistema informático digitalizado

Se debe definir e implementar un sistema informático digitalizado de historia clínica y

de gestión del sistema de salud. Debe estar en condiciones de organizar el centro

regulador de turnos, de registrar todos los contactos de las personas con los servicios

de salud, de poder incorporar on line la informacion que surge de la nominalización de

las familias del territorio, relevadas por los agentes o promotores de salud y a cargo de

los equipos del primer nivel. Asi como tener la capacidad de ir incorporando

progresivamente dispositivos de telemedicina (por ejemplo: electrocardiogramas

digitalizados). También otros sistemas informáticos como el de trazabilidad de los

medicamentos o el de digitalización de las personas vacunadas.

d.- Programación de la atención: Construcción y coordinación de redes con

dispositivos de Referencia y Contrareferencia (Centrales Reguladoras (CR), Oficinas

Integrales de Redes (OIR) y líneas de cuidado.

Realizar la categorización y acreditación de todos los nodos que integran la red en función de las competencias que cada uno de los servicios detenta, para definir el perfil asistencial de cada uno dentro de la misma.

Coordinar las actividades de todos los servicios del Municipio de 1er y 2do nivel de acuerdo al Plan Estratégico. Integrar y adaptar localmente todos los Programas Nacionales y Provinciales, con especial énfasis en los programas más territoriales: PMC, PNMCS, Remediar, Nacer, Sumar, Prosane.

Programar acciones de promoción de la salud sobre los determinantes y condicionantes sociales, de prevención sobre subpoblación con Factores de riesgo, líneas de cuidado para las de subpoblaciones con condiciones de salud específicas y enfermedades, y gestión de casos para las personas con patologías complejas

La Redes integradas e integrales de salud con líneas de cuidado deben garantizar el cuidado continuo, responsable e integral de las personas con condiciones de salud específicas y/o enfermedades. Implica acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles de atención. Requiere Guías de Práctica Clínica para las condiciones de salud y las enfermedades, que definan qué servicios tiene que prestar cada efector para garantizar la atención y cuáles son los procesos de referencia y contrarreferencia.

Para que estas redes funcionen y puedan implementar líneas de cuidado, ademas del trabajo territorial de nominalización, es necesario el desarrollo de dispositivos de referencia y contrarreferencia como las centrales regulatorias de turnos, las oficinas de integrales de turnos, servicios de gestión de pacienest u otros, que permitan transformar la necesidad en una demanda organizada de la atención con turnos


19

programados18 y turnos protegidos 19, tanto en los CAPS y CIC del 1er nivel como en los Policlinicos y Hospitales de 2do y 3er nivel.

Gráfico 2 : Funcionamiento de la Red

Para que la Gestión Territorial sea efectiva es necesario avanzar desde un desarrollo marginal y voluntarista a otro más planificado y organizado de los procesos de: Líneas de Cuidado, Dispositivos Organizacionales de Referencia y Contarreferencia (Centros Reguladores, Oficinas Integrales de Redes Hospitalarias y Territoriales) y Nominalización y Georeferenciación bajo responsabilidad de los equipos de salud.

Grafico 5: Procesos fundamentales del Fortalecimiento de la Gestion Territorial en salud

18

Definición de turnos programados con horario.: 1) La diferencia entre el otorgamiento del turno programado y el momento de atención debe ser no menor a dos días. 2) Los turnos deben ser otorgados con horarios definidos, realizándose la atención dentro de la hora de su programación. 3) Las personas citadas deben tener garantía de atención en el horario programado que marque la diferencia con respecto a los que no tienen turno. 4) Los turnos programados deben considerar los horarios de menor concentración de consultas..

19 Definición de turnos protegido: Son aquellos turnos programados que están guardados o protegidos para

pacientes de riesgo medico o social, y que se pueden dar con la seguridad de que no hay que confirmarlo previamente


20

e.- Capacitación y comunicación

Reorientar la estrategia de capacitación permanente de los equipos de salud y de los promotores.

Crear una Escuela Municipal de Promoción de Salud que trabaje con la comunidad educativa, con el objetivo de que se forme una red de docentes multiplicadores sobre temas de salud en todos los establecimientos educativos.

Desarrollar una estrategia de comunicación específica para cada uno de los actores: la comunidad de usuarios, los trabajadores del sector salud y las autoridades (funcionarios). Tanto con las estrategias tradicionales como de comunicación popular

f.- Monitoreo y evaluación

Para el Monitoreo y Evaluación del Plan Municipal de Salud es necesario incorporar los

recursos de TICs para mejorar la capacidad y la calidad de los registros y el

procesamiento de la información necesaria para elaborar los indicadores de proceso y

resultado. Esta información es vital para la actualización del ASSL y la SSSL, que son dos

herramientas fundamentales para avanzar en este sentido.

3. Funciones en el Trabajo Territorial

Diagrama nº 7: Funciones del Trabajo Territorial

a.- Nominalización y georreferenciación de la población

La identificación, nominalización y georefenciación de las familias con una historia

familiar comunitaria que deberá incluir todos los campos necesarios (racionales y

priorizados) para definir los determinantes sociales de la salud, factores de riesgo,

condiciones de salud, enfermedades leves y moderadas y personas con enfermedades

complejas.


21

b.- La vinculación de la población bajo responsabilidad nominada a servicios y equipos

Los promotores y los equipos de salud durante el proceso de nominalización informarán

a las familias cuál es el equipo de salud responsable, dónde queda el CAPS que le

corresponde, cuáles son los servicios que ofrece, cómo tiene que pedir turnos

programados y cómo puede ir para la consulta espontánea. Cómo se resuelve su

problema de salud si requiere ser referenciado a un hospital

c.- Identificación de los determinantes sociales, riesgos y condiciones de salud y

enfermedad de las familias que viven el territorio

La información que surge de las historias familiares comunitarias relevadas (digitalizadas

o no) y analizadas permitirá conocer con mayor precisión las dterminantes y las

condiciones de salud de la población: 1.- identificación de los determinantes sociales de

las familias que viven en el territorio; 2.- de las subpoblaciones con factores de riesgo; 3.-

de las subpoblaciones con condiciones crónicas de salud c/ bajo y mediano riesgo; 4.-

subpoblación con condiciones crónicas de salud con alto riesgo y 5.- subpoblación con

condiciones crónicas muy complejas.

d.- La gestión de riesgo, con la definición de las acciones de promoción para actuar

sobre DSS, prevención para subpoblacion con riesgo, gestión de condiciones de salud y

enfermedad, y gestión de casos

Con la información recabada en la nominalizaicón de la población se pueden definir las

acciones de promoción de la salud sobre los DSS, de prevención de enfermedades sobre

las personas que tienen factores de riesgo, detectar a las que tienen condiciones de

salud y/o enfermedades para implementar líneas de cuidado, finalmente, identificar a

aquellas personas con enfermedades complejas y graves, en las que es necesario hacer

la gestión del caso individual.

Gráfico 4 :Nominalización, gestión de riesgo y líneas de cuidado


22

Modificado de: Modelo de Atencion de Condiciones Cronicas en Minas Gerais (Mendes

2007)

e.- Programación de los servicios y acciones de extramuros para operativizar las

líneas de cuidado.


23

Es el proceso por el cual se pasa de la teoría a los hechos, en el que tienen que participar todos los actores: los funcionarios, equipos de salud y la comunidad. Dependerá del nivel desarrollo de cada uno de los dispositivos de Gobierno, del modelo de gestión del trabajo territorial y de las modalidades de participación de los servicios.

De acuerdo a los problemas priorizados se desarrollan las guías de práctica clínica (GPC), que implica ocuparse de una condición de salud antes que la población se enferme, con promoción y prevención, y luego cuando ya está enferma hacer un diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado y la rehabilitación para que continúe su seguimiento en el territorio donde vive.

En base al Mapa Sanitario Regionalizado que vincula necesidades, demanda y oferta de servicios, se define qué es lo que hay que hacer. El Mapa Sanitario Regionalizado es una categoría conceptual de la Regionalización, que la concibe como una estructura sobre la que se apoya la Red de Salud, que implica la vinculación de las necesidades, demandas y oferta de servicios de las personas que viven en un territorio.

Gráfico 5: Mapa Sanitario regionalizado


24

Para que esto pueda ser transformado en una realidad es necesario construir colectivamente las líneas de cuidado, que se construyen a partir de modelos de gestión participativa con los equipos y con la comunidad (en los casos que existe una modalidad de participación adecuadamente desarrollada). Esto significa que cada uno de los servicios de la Red se compromete a realizar las acciones que le corresponde de los procedimientos definidos en las GPC, según su capacidad y responsabilidad. Estos acuerdos con los directores o responsables de cada uno los CAPS; CIC y Hospitales se tienen que formalizar con la firma de un Compromiso de Meso-Gestion con el Gobierno de la Red. Al mismo tiempo se deben realizar talleres participativos con los trabajadores del equipo de salud, para repetir el procedimiento, pero en este caso para definir que tiene que hacer cada miembro del equipo para cumplir con lo que exige la GPC, y firmar un Compromiso de Micro-Gestion.

f.- Una población comprometida con el autocuidado de su salud. Articulados con las redes sociales del territorio

Una población comprometida con el autocuidado de su salud, como sujetos activos y con derecho a tener acceso universal, gratuito, equitativo y de calidad a los servicios del sistema de salud

Una verdadera acción intersectorial para actuar sobre los DSS con acciones de

promoción y prevención de la salud, donde la articulación con la comunidad debe ser

central; como las organizaciones sociales, ONGs, OSC, otras organizaciones

comunitarias, establecimientos de otros sectores del Estado (por ej: Escuelas) y otros

actores del territorio, para articularlos y potenciarlos. En todo proceso de

salud/enfermedad/atención el abordaje territorial es la figura que debe prevalecer

sobre el fondo

Se puede desarrollar con modalidades de diferente intensidad como la Mesa de

Gestión en el CIC y las Mesas Barriales en el territorio. Son formas cogestivas de

participación entre el Estado y la sociedad civil, en la que pueden y deben participar las

escuelas, comedores, organizaciones sociales, religiosas y comunitarias, Sociedad de

Fomento, Asociaciones Sociales, etc. Podría ser el espacio donde se define en que se

tienen utilizar los fondos del Nacer. Las Mesas Barriales deberían mandar

representantes a la Mesa de Gestión del CIC y ésta a la Mesa de Trabajo Intersectorial

Municipal.

Diagrama 8: Estructura de la Gestion Territorial de Salud


25


26

CAPITULO III

Propuesta de implementación

1. Propuesta

Esta propuesta tiene como objetivo fortalecer la gestión territorial en salud a fin de disminuir

la segmentación y fragmentación del sistema de salud, mejorar los resultados sanitarios y la

calidad de vida de la población a través de la formulación e implementación de una estrategia

de fortalecimiento municipal consensuada a nivel nacional, provincial y municipal.

Esta estrategia forma parte de un proceso que comienza en la formulación de proyectos para

el fortalecimiento de la gestión municipal y que avanza progresivamente hacia un Plan

Nacional que tiene como finalidad la alineación de todos los programas nacionales con base

territorial.

Esta estrategia se enmarca en un proceso sincrónico y diacrónico que avanza aprovechando las

fortalezas de cada uno de los actores, así como también las oportunidades que aparecen en el

escenario de la salud.

Esto implica avanzar de la siguiente forma:

1. Formulación e implementación de dos proyectos piloto de fortalecimiento de la gestión municipal basados en la Gestión Territorial en Salud.

2. Formulación de proyectos de Gestión Territorial en Salud desarrollados conjuntamente con los programas Médicos Comunitarios y Municipios y Comunidades Saludables. Como marco legal se utiliza los Convenio Marco, Acuerdos Territoriales de Salud Colectiva y Protocolos Específicos del PNMCS y los Compromisos de Gestión del PMC para la firma de los Compromisos de Gestión de los Planes Municipales de Salud hacia la gestión territorial en salud.

3. Formulación de un Plan de Fortalecimiento de la Gestión Territorial en Salud de la Secretaria de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias que permita la alineación de todos los programas de la secretaria en una única iniciativa.

4. Formulación de un Plan Nacional de Fortalecimiento de la Gestión Territorial en Salud donde se alinearían todos los programas nacionales.

2. Ejes del Plan

1. Integración Interjurisdiccional: 1.1. la función de Rectoría del Ministerio de Salud de Nación, a través de la Secretaria de

Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias, el PMC y el PNMCS con asistencia técnica, capacitación, transferencia de recursos y la articulación con los otros Programas Nacionales.

1.2. la función del Sistema de Salud Provincial para resolver los problemas de salud que son referidos desde los efectores de primer nivel de atención provincial y/o municipal.

1.3. la función del Municipio en la gestión territorial de salud para dar una respuesta a las necesidades de salud de las personas y para organizar la demanda hacia los servicios de salud provinciales


27

2. Organización del dispositivo de Gobernanza del Proyecto de Fortalecimiento de la Gestión Territorial en Salud Municipal: 2.1. Dispositivo de decisión y conducción del Sistema de Salud Municipal: implica la

existencia de una articulación interjurisdiccional, que permite cambiar el viejo paradigma de integración vertical y de nodos jerárquicos por otro conformado por una red de servicios, con un dispositivo de decisión y conducción donde están representados los intereses del Municipio, la Provincia y la Nación (por ejemplo: Consejo Municipal de Salud).

2.2. Dispositivo de Participación Ciudadana: Significa organizar y sostener una Mesa de Trabajo Intersectorial (modalidad de participación ciudadana que puede tomar decisiones vinculantes o no, promovida por el PNMCS) y las Mesas de Gestión de los Centros de Integración Comunitaria.

2.3. Dispositivo de Coordinación Operativa: Corresponde a la designación de un funcionario para que tenga a cargo la Coordinación Operativa del trabajo territorial en salud, lo que implica enfrentar la segmentación y fragmentación del sistema de salud, para garantizar el acceso equitativo a los servicios, y el cuidado continuo e integral de la salud de todas las personas.

3. Trabajo Territorial en Salud:

3.1. Significa involucrar a las personas que viven y trabajan en el terreno, como sujetos activos de derecho en el autocuidado de su salud y el acceso a los servicios; poniendo como centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud. .

3.2. Se garantiza con una población nominalizada a cargo de equipos de salud conformados por: agentes o promotores de salud comunitarios, profesionales y técnicos de salud capacitados y comprometidos

4. Desarrollo de un Plan Estratégico de Salud Municipal: que se elaborará en base al marco teórico de la Gestión Territorial en Salud, el Análisis de Situación de Salud Local y a la Sala de Situación de Salud Local.

Diagrama 6: Procesos sincrónicos y diacrónicos del Plan de Fortalecimiento de la Gestión Territorial en Salud.

3. Operativización de la Estrategia de Fortalecimiento de la Gestión Territorial en

Salud

Proceso Diacrónico Pr

o

c

es

o

Si

n

cr

ó

ni

c

o


28

Formulación del Proyecto de FGTS

Asistencia técnica para la formulación de Proyectos Municipales de Salud para territorios seleccionados de cada distrito basados en la propuesta de Gestión Territorial en Salud. La iniciativa se estructura en conjunto con los Programas Nacionales Municipios y Comunidades Saludables y Médicos Comunitarios, y se articula en el territorio con el resto de los Programas Nacionales y Provinciales.

a. Primera visita del equipo de FGTS

Presentación de la Estrategia de FGTS al Intedente, funcionarios municipales y provinciales de salud, con los que se define: a) el territorio seleccionado para la intervención; b) la elaboración de un Análisis de Situación de Salud Local; c) los efectores de salud (CIC, CAPS y Hospitales) que participarán de la Red; d) los recursos humanos que van a incorporar financiados por el PMC; y e) los recursos humanos que financiará el municipio

b. Segunda visita del equipo FGTS

Recorrida por establecimientos de la Red seleccionada y entrevistas en profundidad a los actores claves.

Taller de Presentación de la propuesta y análisis de obstáculos y faciliatdores para todos los actores del territorio seleccionado: funcionarios, directivos, equipos de salud, promotores o agentes sanitarios, representantes de organizaciones comunitarias y la sociedad civil. Las conclusiones del Taller sirven de insumo para completar el Análisis de Situación de Salud Local.

Taller de Formulación del Proyecto con los decisores de salud del territorio, con un esquema básico (ver anexo 1) prearmado: Introducción, Análisis de Situación de Salud Local, Sintesis Valorativa y Priorizacion de problemas, Marco Lógico con Narrativo, Propósitos y Objetivos Específicos con los indicadores correspondientes, medios de verificación, supuestos, y cuadro de Actividades con responsables y metas físicas. El resultado del taller es un borrador del Proyecto que se revisa por Internet hasta su finalización por el equipo territorial.

Los temas mas importantes que se definen son: a) los dispositivo de Decisión y Gestión de la GTS, en la MTI y la definición de la Coordinación operativa del trabajo territorial; b) Sistema informático digitalizado (HCD y de gestión), tablets o netbook para la carga de la HFC por los promotores; c) la incorporación de los recursos humanos; d) la adquisición de equipamiento e insumos; e) la nominalización de la población bajo responsabilidad de los equipos; f) la organización de los dispositivos de Referencia y Contrarreferencia (Centro regualdor, OIR T y OIR H); g) las Líneas de Cuidado a priorizar y h) las estrategias de capacitación y comunicación.

c. Incorporación de los recursos humanos y adquisición del equipamiento

Incoporación de los recursos humanos financiados por el PMC, por la Secretaría de Determinantes y Municipalidad. Adquisición del equiamiento con recursos de la Secretaría de Determinantes y del PNMCS. Los Equipos de Salud Territorial (EST) están conformados por 1 promotor cada 200 familias (aproximadamente 1000 personas), en zonas rurales se adecua su número; enfermero y medico generalista; el equipo de apoyo puede estar conformado de acuerdo a las necesidades por: odontólogo, trabajador social, obstétrica, psicólogo, nutricionista, pediatra, tocoginecólogo.

d. Firma del Compromiso de Gestión

Se confecciona el Compromiso de Gestión como parte de un Protocolo Específico del PNMCS, que se firma entre el Secretario de Determinantes y Relaciones Sanitarias del


29

Ministerio de Salud de la Nación, el Intendente Municipal y autoridades provinciales donde corresponda.

e) Puesta en marcha del Proyecto

Inicio con una Taller de Nominalización de la población con la Historia Familiar Comunitaria (ver anexo 2) para todo el equipo de salud del territorio, especialmente enfocado para los promotores de salud.

Elaboración de la Linea de base de los indicadores

f) Capacitación

Capacitación de los profesionales en el Posgrado del PMC y a los promotores con el Curso de Salud Social y Comunitaria.

Capacitación de los promotores y administrativos en la utilización del sistema informático.

Talleres para todo el equipo de salud sobre: a) Nominalización de la población b) Dispositivos de Referencia y Contrarreferencia (Centro regulador, OIR T y OIR H) c) Líneas de Cuidado

g) Monitoreo y auditoría

El monitoreo y evaluación de los proyectos municipales, con indicadores de proceso y resultado

Auditorias externas en terreno

Gráfico 6 : Progresión esperada en la Implementación del Plan en 4 años

Durante los primerso 10 meses del año 2013 se logró avanzar en la implementación de 9 de los 10 proyectos de FGTS previstos para el primer año.

Cuadro 1 : Avances logrados en los Proyectos de FGTS Municipales en el 1er año

Municipios Inicio

1 Villa Maria, Cordoba *

24/09/2013

Número de Municipios con Proyectos de FGTS a

implementar en 4 años

10

30

60

120

1er año 2do año 3er año 4to año


30

2 Las Heras, Mendoza

01/10/2013

3 Rio Gallegos, Santa Cruz *

20/08/2013

4 Calafate, Santa Cruz

01/10/2013

5 Cte. Luis Piedra Buena, Santa Cruz *

16/09/2013

6 Corrientes

21/10/2013

7 San Luis

21/11/2013

8 Las Heras, Santa Cruz

26/11/2013

9 Río Turbio, Santa Cruz formulado

10 Caleta, Santa Cruz

Firmaron Compromiso de Gestión *

CAPITULO IV

Líneas de Cuidado

Resumen Una Red de Salud es extender los cuidados captando al paciente antes y acompañándolo

con los cuidados hasta después de lo que harían los servicios funcionando en forma aislada. A su vez, la misión, del fundamento de la existencia de toda red, consiste en lograr extender los cuidados planteando una continuidad entre la acción sobre los determinantes sociales, la promoción, la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos20.

Uno de los procesos más importantes de una Red de Salud es la implementación de Líneas de Cuidado,sobre una condición de salud o enfermedad, lo que significa desplegar un conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales, desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos globales y específicos y la asistencia aún en los niveles de mayor complejidad2122

Una Línea de Cuidado implica la incorporación de Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre condiciones de salud y enfermedad, priorizadas y desagregadas por nivel de atención. La determinacion de la capacidad operativa de los nodos que integran la red. El compromiso

20Tobar F, Anigstein C. Redes de Salud. Análisis de caso y conceptualización del funcionamiento en red del Hospital

el Cruce, 2013. Enprensaç 21

Tobar F, Anigstein C. Redes de Salud. Ibid 22Tobar F (2013) http://www.revistamedicos.com.ar/numero74/opinion_tobar.htm


31

explícito de cada uno de los servicios que integran la Red para asumir metas prestacionales acordes con su función.

En este documento se proponen seis pasos para la construcción de Líneas de Cuidado: el análisis de situación de salud; la elaboración de estándares de calidad;la formulación de la Líneas de Cuidado; la firma de compromisos de gestión: macro, meso y micro; la diseminación/implementación y el monitoreo y evaluación.

Como propuesta innovadora se plantea la definición de un número de procesos de atención y de gestión seleccionados de las GPC, que se denominan estándares de calidad, así como indicadores de proceso para evaluar su desempeño con escalas genéricas. Con esta información se organizan talleres con técnicas participativas para que se formulen y firmen compromisos de meso y mico gestión.

Su puesta en funcionamiento, es también, una estrategia de diseminación de GPC, para convertir los procesos protocolizados formales en procesos protocolizados “reales”,ya que permite tener una clara visión de lo que se debe hacer para resolver un problema de salud (condición de salud o enfermedad).

Esta estrategia de adaptación local de la GPC involucra a los funcionarios y trabajadores de la salud y se convierte en una herramienta interesante para promover el compromiso de los equipos ya que ellos definen su visión del problema y las alternativas de solución, los que les permite realizar su propio proyecto y camino a tomar; anclando la problemática con su solución.

I.- Introducción

Si se acepta que “la visión que asume una red de salud es extender los cuidados captando al paciente antes y acompañándolo con los cuidados hasta después de lo que harían los servicios funcionando en forma aislada. A su vez, la misión, del fundamento de la existencia de toda red, consiste en lograr extender los cuidados planteando una continuidad entre la acción sobre los determinantes sociales, la promoción, la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos”23. A partir de estas definiciones de misión y visión hay tres funciones que una red de servicios de salud debe satisfacer con algún nivel de desarrollo: el gobierno de la red, gestión clínica y gestión territorial. El Gobierno de la Red se ocupa de definir qué tiene que hacer cada nodo y servicio. La Gestión Clínica o Coordinación Operativa que se ocupa de articular las decisiones del Gobierno de la Red con la Gestión Territorial.La Gestión Territorial que se preocupa por hacer que los pacientes lleguen a los servicios estén más sanos y por integrar las respuestas para que una población determinada consiga mejores resultados. La participación ciudadana y la acción intersectorial generan un círculo virtuoso para el funcionamiento de la Red de Salud. La Red de Salud tiene tres procesos que deben ser planificados y organizados adecuadamente: la nominalización de la población, los dispositivos organizacionales de referencia y contrarreferencia y las líneas de cuidado Uno de los procesos más importantes es la implementación de una línea de cuidado centrada en una condición de salud o enfermedad. Esto significa desplegar un conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales de las personas, desde la

23Tobar F, Anigstein C. Redes de Salud. Ibid.


32

promoción de la salud, la prevención de riesgos globales y específicos hasta la asistencia en los niveles de mayor complejidad2425. La construcción de líneas de cuidados también involucra necesariamente cambios en el modelo de atención, para avanzar en la responsabilidad nominada de la población, la determinación de la capacidad operativa de cada uno de los efectores (categorizarlos y acreditarlos) y la construcción de redes de cuidados integrados, integrales y continuos. Esto significa avanzar desde la protocolización de los procesos de atención (Guías de Práctica

Clínica), necesarios para dar una respuesta social organizada a una condición de salud o enfermedad determinada, a la definición de compromisos explícitos de cada uno de los actores y servicios de la Red, para que cada uno haga lo que debe hacer y no sólo lo que se puede.

Las Líneas de Cuidado son una estrategia (el cómo) de la diseminación e implementación de las Guías de Práctica Clínica (GPC), cuyo objetivo es involucrar y comprometer a los equipos que trabajan en los establecimientos de salud en el cuidado continuo eintegral de la comunidad a su cargo, sobre una condición de salud o enfermedad. Además, pretenden trasladar las recomendaciones de las GPC, a través decompromisos de Meso y Micro Gestión, a la práctica clínica/sanitaria.

Cumple con las propuestas deGrimshaw2627 a) de Diseminación: diseñadas para influenciar acerca de la toma de conciencia de que las GPC existen; generando conocimiento y actitudes positivas hacia estas y sus recomendaciones. Y b) de Implementación: las GPC están diseñadas para mejorar la adhesión a las recomendaciones, transformando cambios en conocimiento y actitudes, para lograr cambios en la atención.

La noción de Líneas de Cuidado viene siendo propuesta en Brasil desde hace una década282930.Al mismo tiempo, Chile impulso a través del AUGE31una forma de integrar los servicios para dar una respuesta uniforme a determinados problemas de salud. Recientemente, en España se decidió avanzar en el mismo sentido, pero incorporando el concepto de continuidad asistencial desde la percepción del paciente3233.

II. ¿Qué es una Línea de Cuidado en la Red de Salud?

24Tobar F, Anigstein C. Redes de Salud. Ibid.

25Tobar F (2013) http://www.revistamedicos.com.ar/numero74/opinion_tobar.htm 26

Grimshaw J, Russell I. Achieving health gain through clinical guidelines. II: Ensuring guidelines change medical practice. Qual Health Care 1994; 3:45-51 27

Grimshaw J, Hutchinson A. Clinical practice guidelines: do they enhance value for money in health care? Br Med Bull 1995; 51:927-940 28

Cecílio, L &Merhy, E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. Campinas: Mimeo, 2003. Apud. Vilaça Mendes, E (2011).Op. Cit. Página 37.

29Tobar F, AnigsteinLoc.cit.

30Instituto Nacional do Câncer. A situação do câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde/INCA/Coordenação de Prevenção e Vigilância, 2006.Apud. VilaçaMendes, E (2011).Op. Cit. Pág 37.

31Reforma de Salud en Chile; el plan AUGE o Régimen de Garantías Explícitas en Salud. Primer Regimenr julio de

2005. 32

Gobierno de España. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 27 de junio de 2012. Madrid. 2012. Páginas 47 y 48. 33

Marta Beatriz Aller Hernández, Ingrid Vargas Lorenzo, Inma Sánchez Pérez, y col. La continuidad asistencial entre niveles percibida por usuarios del Sistema de Salud en Cataluña. Rev. Esp. Salud Publica v.84 n.4 Madrid jul.-ago. 2010. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272010000400003&script=sci_arttext&tlng=pt

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272010000400003&script=sci_arttext&tlng=pt


33

• La incorporación de guías de práctica clínica sobre condiciones de salud y enfermedad34,

priorizadas y desagregadas por nivel de atención,

• La determinacion de la capacidad operativa (si se puede categorizar y acreditar) de los

nodos que integran la red en función de las competencias que el servicio detenta para dar

cuenta de las prestaciones definidas en cada guía de práctica clínica concreta,

• El compromiso explícito de cada uno de los servicios que integran la Red para asumir

metas prestacionales acordes con su función dentro de la guía de práctica clínica y de

acuerdo a la capacidad de respuesta definida.

Grafico 1: Proceso de avance en la construccion de Lineas de Cuidado (elaboración propia)

Construir líneas de cuidados implica reducir la variabilidad de la práctica médica y asumir parámetros que estandaricen todo el proceso de cuidados, desde la promoción hasta el diagnóstico y el tratamiento. Esto se logra en forma progresiva, condición de salud por condición de salud, y enfermedad por enfermedad. Incorporando los avances de la Medicina Basada en la Evidencia para construir guías de prácticas clínica y protocolos.

III. Secuencia lógica para construir Líneas de Cuidados

Gráfico 2: Secuencia lógica de la construcción de líneas de cuidados

34Cuidado innovador para las condiciones crónicas: Agenda para el cambio. OPS/OMS. 2003. http://www.who.int/chp/knowledge/publications/iccc_spanish.pdf


34

1. Análisis de Situación de salud

Se elabora el Análisis de Situación de Salud (ASIS), la Síntesis Valorativa y la Priorización de los problemas. Apoyados por los equipos epidemiológicos se definen cuáles son las condiciones de salud y las enfermedades que generan mayor carga de enfermedad, morbilidad y mortalidad sobre la población involucrada en el territorio de la red: Cuáles son las necesidades y las demandas que tiene esa población en forma individual, familiar y colectiva. El ASIS deberá incluir el relevamiento de la oferta de servicios de salud de cada efector de la Red, en lo posible categorizado y acreditado. Lo que permite construir un Mapa Sanitario Regionalizado

El Mapa Sanitario Regionalizado es una categoría conceptual de la Regionalización35, que la concibe como una estructura sobre la que se apoya la Red de Salud, que implica la vinculación de las necesidades, demandas y oferta de servicios de las personas que viven en un territorio.

Las necesidades y demandas se obtienen del Análisis de Situación de Salud, mientras que la oferta de servicios requiere la determinación de la capacidad operativa (sería deseable la categorización y la acreditación) de los nodos que integran la red en función de las competencias que el servicio detenta para dar cuenta de las prestaciones definidas en cadaGPC. Porque se requiere definir quiénes son los responsables del cuidado continuo de las personas y cómo se deben articular las redes de servicios horizontales (territorio horizontal)

35

La regionalización es un proceso necesario pero no suficiente para la organización de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud. Aunque la regionalización se pensó para mejorar la respuesta de los sistemas de salud, solamente avanzó en algunos aspectos administrativos (esto es, una desconcentración) que no lograron resolver el fondo de la cuestión: la segmentación y la fragmentación del sistema. Es que la regionalización clásica propone una mirada estructuralista del sistema y no tiene en cuenta los procesos sistémicos y la gestión de la red. Se pensó que por el solo hecho de regionalizar el sistema de salud se solucionaba todos los problemas de la gestión.

1.- Análisis de

Situación de Salud:

Priorización de

condiciones de salud y

enfermedades. Además

relevamiento de los

servicios de la Red,

para armar un Mapa

Sanitario Regionalizado

2.- Estándares de Calidad:

Elaboración adaptación de GPC

desde la promoción hasta la

atención de alta complejidad.

Determinación de cuáles son

los procesos o estándares de

calidad de las GPC

3.- Formulación de Líneas de

Cuidado: Definición de la

responsabilidad de cada efector

en el cuidado de las personas

de acuerdo al Mapa Sanitario

Regionalizado y los Estándares

de calidad de las GPC.

4.- Compromisos de

Gestión: Macro, Meso y

Micro. Técnicas

participativas para

elaboración y firma de los

Compromisos de Gestión.

5.-

Diseminación/implementac

ión: Sensibilización en

cascada, capacitación en

servicio para el personal de

salud y comunicación para la

comunidad, el equipo y las

autoridades

6.- Monitoreo y

evaluación de:

Resultados sanitarios

y desempeño de los

servicios

Modificado de Tobar F y Anigstein C: Redes de Salud. Universidad Arturo Jauretche 2013


35

con las redes de servicios de 2º y 3º nivel (territorios verticales), según funciones de producción y densidad tecnológica de cada uno.

Un Mapa Sanitario Regionalizado es la estructura básica de funcionamiento de una Red de Salud, y el Fortalecimiento de la Gestión Territorial de Salud es la garantía de que se tomen las decisiones poniendo como centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud de todas las que personas que viven y transitan el territorio, como sujetos activos y de derecho.

2. Guías de Práctica Clínica y Estándares de calidad

En base a la priorización de los problemas, los profesionales y técnicos de las redes especializadas utilizarán, elaborarány/o validarán Guías de Práctica Clínica, basadas en evidencias científicas.

Las Guías de Práctica Clínica36 (GPC) son recomendaciones elaboradas sistemáticamente para ayudar a la toma de decisiones entre profesionales de la salud y pacientes, respecto a los cuidados en salud en circunstancias clínicas específicas»37. Las GPC evolucionaron desde el concepto de procedimientos, protocolos de práctica clínica y GPC de diagnóstico y tratamiento, a GPC con abordaje integral, porque incluyen la promoción, la prevención, el diagnostico precoz, la recuperación y la rehabilitación de la salud, así como de los determinantes sociales. Por lo que juegan un papel importante en la elaboración de políticas de salud3839, ya que cubren los temas de una asistencia sanitaria integral y continua. Las GPC son una valiosa herramienta para los profesionales y técnicos de la salud y al mismo tiempo son el insumo de la Información responsable para pacientes y ciudadanos.

Este concepto de evolución de las GPC, confirma el hecho de que aunque nacieron como una herramienta para mejorar la práctica clínica con un paradigma bio-médico, fueron progresando hacia otro paradigma que concibe a la salud no como la ausencia de la enfermedad, sino como el completo bienestar físico, psíquico, social y espiritual. Como un producto social donde los determinantes sociales deben ser abordados por un sistema de salud que amplíe derechos ciudadanos y disminuya la brecha de inequidad en la sociedad.

En base a las GPC se definen los estándares de calidad, que son los procesos de gestión y de atención más importantes de una GPC, que garantizan una atención de calidad a una población determinada. Se considera que el cumplimiento de estos procesos está relacionado con buenos resultados sobre la condición de salud o enfermedad.

Estos estándares de calidad pueden ser seleccionados en una primera instancia por el grupo de expertos de nivel nacional o provincial, que luego son ajustados al nivel territorial por los expertos locales (los profesionales y técnicos que los van a implementar).

Una vez definidos los estándares de calidad se pueden elaborar indicadores cuantitativos y cualitativos medidos con escalas genéricas, las evidencias y los medios de verificación.

3. Formulación de Líneas de Cuidado

Para que las Guías de Práctica Clínica se conviertan en verdaderas Líneas de Cuidado, se debe definir que tiene que hacer cada efector de la red para garantizar que se cumpla con los estándares de calidad de las Guías de Práctica Clínica. Para lograrlo es necesario que ya exista

36http://portal.guiasalud.es/web/guest/guias-practica-clinica y http://www.guiasalud.es/contenidos/documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish-AGREE-II.pdf 37

Martínez Sagasta, Carlos, comp.Estadarización de los Procesos Asistenciales. Calidad en la Gestión clínica. 1ed.,

Buenos Aires. Ministerio de Salud de la Nación 2007. http://www.msal.gov.ar/pngcam/pdf/EPA.pdf 38

Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines IoM. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington: National Academy Press; 1990. 39

Browman GP, Snider A, Ellis P. Negotiating for change. The healthcare manager as catalyst for evidence-based practice: changing the healthcare environment and sharing experience. HealthcPap. 2003; 3 (3):10-22.

http://portal.guiasalud.es/web/guest/guias-practica-clinica

http://www.guiasalud.es/contenidos/documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish-AGREE-II.pdf

http://www.msal.gov.ar/pngcam/pdf/EPA.pdf


36

un Plan Estratégico de las Red basado en el Fortalecimiento de la Gestión Territorial de Salud con Compromisos de Macro-Gestión40. Este Plan Estratégico da el marco necesario para que en base al ASIS, la priorización de los

problemas, se vinculen a las necesidades, demandas y oferta de servicios en un Mapa Sanitario Regionalizado (acreditados y categorizados), que permite definir cuáles servicios y de qué manera van a responder a los estándares de calidad definidos en base a las GPC.

Con los estándares de calidad, los indicadores, las evidencias, los medios de verificación y los servicios sanitarios responsables de realizar las acciones comprometidas, se construye la Línea de Cuidado sobre una condición de salud o enfermedad.

Esta propuesta permite construir una herramienta de autoevaluación en una plantilla de Excel, que puede medir cada uno de los estándares de calidad individualmente o agrupados, por ejemplo por: procesos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. (Ver ejemplo en anexo 1).

4. Compromisos de Gestión

Para que la Línea de Cuidado cobre vida es necesario, que además, se definan las metas de cada uno de los estándares de calidad, los indicadores con los que se van medir los resultados y la firma de Compromisos de Gestión. Esto permite que luego se pueda hacer el monitoreo y la evaluación del desempeño de todos los actores comprometidos. Los Compromisos de Gestión pueden ser de dos tipos: 1.- Meso-Gestión: entre la

Coordinación Operativa del Territorio y los directores de los Hospitales, Policlínicos, CIC y CAPS; y 2.- Micro-Gestión: entre los Directores de los Hospitales, Policlínicos, CIC y CAPS y su equipo de salud (profesionales, técnicos y promotoras). Además permite monitorear y evaluar el desempeño de los servicios en la implementación de las Líneas de Cuidado.

Los Compromisos de Meso y Micro Gestión se redactan como un documento base, cuyos Considerandos y Artículos pueden ser elaborados previamente, mientras que los estándares de calidad, indicadores, evidencias, medios de verificación, servicios sanitarios responsables, metas de los estándares y resultados esperados, surgen de la Línea de Cuidado definida por los expertos locales.

Grafico 3: Secuencia de Compromisos de Gestión para las Líneas de Cuidado

40

Macrogestión: Nivel político estratégico, formadores de opinión, gobiernos, etc. Mesogestión: Nivel programático y de gestión de organizaciones y/o servicios. Microgestión: Nivel operativo. Los destinatarios de las acciones, equipos de salud, organizaciones comunitarias, etc.

Elaboración propia


37

Para que esto se pueda llevar cabo debe existir un Dispositivo de Decisión y Gestión de la Red de Salud (Gobierno de la Red), uno de Participación Ciudadana y uno de Coordinación Operativa, con poder y capacidad para decidir y garantizar la factibilidad y sostenibilidad de la iniciativa.

La firma de los Compromisos de meso y micro-gestión pueden estar vinculada a incentivos económicos y no económicos, de acuerdo al cumplimiento de las metas y a los resultados esperados.

La implementación se realiza desarrollando técnicas participativas para sensibilización y para los talleres, con la participación de los actores claves para concretar la firma de los Compromisos de Gestión. Para implementar los Compromisos de Mesogestión y Microgestion se seguirán los siguientes

pasos:

1) Los profesionales designados a nivel territorial, como expertos de la Línea de Cuidado elegida, realizarán la evaluación y validación de una GPC (puede ser Nacional y/o Provincial), y definirán una primera versión de los estándares de calidad seleccionados.

2) Se realizará un Taller en el que, además de los expertos, también deben participar los directores y los jefes de los servicios involucrados de los Hospitales, Policlínicos, CICs y CAPS, donde se pondrán a consideración los estándares previamente seleccionados, se determinarán las funciones y actividades que cada efector debe realizar para cumplir con ellas, la escala genérica de los indicadores, las metas de cada uno ellos, los resultados esperados, y finalmente se redactará y firmará el Compromiso de Mesogestión.

3) Luego cada uno de los directores de los efectores apoyado por la Coordinación Operativa de la Red realizará un Taller de sensibilización y de consenso sobre los estándares de calidad que le corresponden, según su función en la Red. El producto final del Taller es la firma del Compromiso de Microgestión por cada uno de los miembros de su equipo involucrado en las actividades de la Línea de Cuidado.

5. Diseminación e implementación de una Línea de Cuidado

Es necesaria una propuesta de diseminación/implementación, que incluya diferentes metodologías de capacitación en servicio al personal de salud, y de comunicación y difusión a la comunidad, los equipos de salud y las autoridades.

Tiene como objetivo conseguir trasladar las recomendaciones de una GPC y los acuerdos alcanzados con la firma de los compromisos de Meso y Micro Gestión de una Línea de Cuidado a la práctica clínica/sanitaria. La diseminación/implementación implica por tanto utilizar una propuesta de comunicación y capacitación para promover el cambio.

Son de dos tipos (modificado de Grimshaw4142 ):

1. Diseminación: diseñadas para influenciar acerca de la toma de conciencia de que las Líneas de Cuidado existen; generando conocimiento y actitudes positivas hacia estas Líneas de Cuidado y sus recomendaciones

2. Implementación: diseñadas para mejorar la adhesión de los equipos de salud a las recomendaciones, para que los avances en los conocimientos y actitudes se reflejen en cambios en la atención.

41

Grimshaw J, Russell I. Achieving health gain through clinical guidelines. II: Ensuring guidelines change medical practice. Qual Health Care 1994; 3:45-51

42Grimshaw J, Hutchinson A. Clinical practice guidelines: do they enhance value for money in health care? Br Med

Bull 1995; 51:927-940


38

Hay que prestar especial atención al contexto, tanto institucional como social, a las barreras y facilitadores que dificultan o favorecen el cambio en la práctica y, a la valoración de las estrategias de intervención quepueden resultar más efectivas y eficientes a la hora de culminar la implementación de las Líneas de Cuidado de forma exitosa.

Debe asegurarse que la GPC con estándares de calidad definidos (Línea de Cuidado) llegue adecuadamente a todo el personal de salud que deberá aplicarla, así como la versión de las GPC con contenidos y formatos para el adecuado acceso ciudadano.

Es necesario implementar múltiples propuestas de difusión que dependerán del ámbito de elaboración y aplicación, así como de los medios disponibles, ya que los equipos de salud suelen tener resistencia al cambio y miedo a perder derechos adquiridos.

La capacitación centrada en el equipo de salud es un método relevante utilizado para influir en el cuidado de las personas y mejorar los resultados sanitarios. La elección de una técnica de enseñanza y contenidos de un programa educacional, requiere tener objetivos educacionales claros. Estos incluyen mejorar la percepción de las GPC y la evidencia en que se sustentan; las creencias acerca de su propiedad, efectividad y factibilidad, y las habilidades necesarias para implementar Líneas de Cuidado que optimicen la efectividad.

Esto implica utilizar diferentes técnicas combinadas de comunicación y capacitación:

a) Sensibilización de los funcionarios políticos, responsables y equipos de salud para el conocimiento y la toma de conciencia de la importancia de las Líneas de Cuidado, a través de jornadas de presentación masivas y/o en cascada (significa que lo van presentando en sucesivos eventos los funcionarios nacionales, provinciales, regionales y/o municipales), dependiendo de las características del territorio. En las que se hace una presentación con los aspectos más significativos de su aplicación, con recepción de sugerencias o enmiendas que deberán valorarse.

b) Talleres con los responsables y equipos de salud de los territorios (profesionales, técnicos y promotores) porque ofrecen más oportunidades para la interacción y metodlogías de enseñanza y aprendizaje múltiples.

c) Educación Permanente en Servicio con Equipos de Supervisión Capacitante, cuya característica fundamental es capacitar al personal del nivel operativo en torno a los problemas propios de desempeño y en sus respectivos lugares de trabajo, para una buena implementación de las Líneas de Cuidado.

Tiene como objetivo producir cambios en las concepciones, actitudes y desempeños de todos los actores locales involucrados, con especial énfasis en el personal de los niveles operativos de los establecimientos asistenciales.

Para lograrlo desarrolla modalidades innovativas que combinan metodologías flexibles de enseñanza aprendizaje que permiten el protagonismo activo del personal de los efectores, que se fundamentan en la pedagogía de la problematización43. Su punto de partida es la indagación sobre la práctica entendida como la acción humana y profesional dentro de un contexto social e institucional. El camino de la indagación es la pregunta, por lo que se la llama “la pedagogía de la pregunta” (Pablo Freire44). También se pueden utilizar instrumentos estandarizados de evaluación Ex - Ante o Ex – Post.

43

Davini M C. Bases metodológicas para la educación permanente del personal de salud. Publicación Nº 19. OPS. Washington 1989.

44 Freire Pablo. Pedagogía del oprimido.

http://www.servicioskoinonia.org/biblioteca/general/FreirePedagogiadelOprimido.pdf


39

Todas estas estrategias posibilitan cambios significativos en su desempeño y en la mejora de la calidad de la atención de la población.

d) Las plataformas virtuales e interactivas a través de Internet, los videos interactivos, y otras tecnologías electrónicas también pueden ser útiles para facilitar estas actividades.

e) Comunicación a la comunidad con modelos tradicionales y a través de las redes sociales de Internet: facebook, youtube, twiter

Sin embargo, para que la diseminación/implementación sea efectiva se debe desarrollar dentro del contexto de otras intervenciones en la Red de Salud, como el modelo de atención y de gestión, las políticas de desarrollo de personal y los sistemas de información con soporte digitalizado.

Los sistemas de información digitalizados para el seguimiento del paciente y recordatorios a los profesionales, ayudan a los equipos de salud a implementar las Líneas de Cuidado y cambiar la forma en que se desarrolla la actividad asistencial.

6. Monitoreo y evaluación de una Línea de Cuidado

El monitoreo permite hacer un seguimiento del cumplimiento de los procesos o estándares de calidad definidos por las Líneas de Cuidado. La evaluación permite conocer si los procesos implementados por las Líneas de Cuidado fueron exitosos y lograron resultados sanitarios.

Como las Líneas de Cuidado especifican los estándares de calidad o los procesos de atención más importantes de las GPC, se considera que están relacionados con buenos resultados. Para poder medir el desempeño de la Línea de Cuidado seleccionada, los indicadores de calidad deben reunir estas tres condiciones45:

1) las relaciones entre proceso y resultado son conocidas

2) esa relación forma la base de la GPC

3) los criterios de revisión han sido fielmente derivados de la GPC

Esto permite definir la calidad de las GPC y consecuentemente de las Líneas de Cuidado con la:

o Medición de resultados: ¿la implementacion de la Linea de Cuidado consiguió buenos resultados?

o Medición de procesos: ¿los procesos definidos en la Línea de Cuidado están claramente asociados con el logro de buenos resultados?

¿Cómo se miden?

En Salud la medición del desempeño es una detallada recolección y análisis de los datos, producidos en el curso de un proceso asistencial, en aquellas áreas para las cuáles existe una sólida evidencia de efectividad de tratamiento dentro de rigurosos niveles científicos, o sea una Líneas de Cuidado basada en una GPC.

Para poder hacerlo es necesario antes tener definidos los Estándares de Calidad de las GPC, con los que se elaboran los indicadores que van a permitir evaluar el acatamiento o adhesión a las Líneas de Cuidado.

Un indicador es una variable mensurable que determina el grado de adhesión a un proceso de gestión que corresponde a un estándar de calidad previamente definido por las Líneas de

45Martínez Sagasta, Carlos, comp.Loc. cit.


40

Cuidado basadas en GPC, que se puede medir en una escala genérica (es la representación numérica asociada a cada proceso de gestión y sirve para distinguir y calificar distintos niveles de logro).

Para poder hacer el Monitoreo y la Evaluación de las Líneas de Cuidado es necesario medir los

estandares de calidad (procesos de gestión y atención) y resultados sanitarios, por lo que

requiere: a) medir el desempeño de los servicios sanitarios en la implementacion de las Líneas

de Cuidado, b) realizar la Auditoría Clínica de los procesos y c) evaluar los resultados con

Indicadores Epidemiológicos.

Grafico 4: Monitoreo y Evaluación de las Líneas de Cuidado

Elaboración propia

a) Las Medidas de desempeño se elaboran a partir de los estándares de calidad (procesos de gestión y atención más importantes), con los que se construyen indicadores cuantitativos y cualitativos (con escalas genéricas), para estimar el grado en el cual las acciones de un prestador satisfacen los procesos definidos en las Líneas de Cuidado.

b) Auditoria Clínica46 que se ocupa de observar y medir la práctica habitual (procesos); comparar la práctica observada con los estándares; decidir si debe cambiar algún procedimiento para mejorar la práctica; llevar a cabo el cambio y analizar los efectos de los cambios. En síntesis significa hacer la Auditoria en terreno para revisar que lo que se informó está registrado en la Historia Clínica Digitalizada y la Historia Familiar

46Auditoria Clinica: Es el análisis crítico y sistemático de la calidad de la asistencia médica, incluyendo

procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso de recursos y los resultados de los mismos en cuanto a desenlaces clínicos y calidad de vida del paciente, realizado por profesionales de salud, tanto médico como no médico. ésta se puede dividir en varios pasos: 1) formular estándares de calidad; 2) observar y medir la práctica habitual; 3) comparar la práctica observada con los estándares; 4) decidir si debe cambiar algún procedimiento para mejorar la práctica; 5) llevar a cabo el cambio y 6) analizar los efectos de los cambios. Ortega-Benito, JM. (1994) La auditoría médico-clínica (II). Definiciones y tipología. Medicina Clínica; 10(69):741-

744. http://www.uv.es/~docmed/documed/documed/663.html .

http://auditoriamedica.files.wordpress.com/2008/03/la-auditoria-medico-clinica-facetas.pdf. Llanos Zavalaga, F. (2000). Auditoría médica en el primer nivel de atención. http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v11n3/v11n3ce2

http://www.uv.es/~docmed/documed/documed/663.html

http://auditoriamedica.files.wordpress.com/2008/03/la-auditoria-medico-clinica-facetas.pdf


41

Comunitaria (incluye determinantes sociales). Es necesario entrevistar a una muestra de los usuarios para constatar que recibió la prestación.

c) Evaluar los resultados de la implementación de la Línea de Cuidado con indicadores epidemiológicos de riesgo, morbilidad y mortalidad. Lo que requiere la actualización permanentemente del Análisis de Situación de Salud y la organización de una Sala de situación de Salud Local.

Por ejemplo: la Guía Breve de Diabetes en la página 30 (Msal47), recomienda 3 o 4 Hemoglobinas Glicosiladas por año. Es un estándar de calidad que puede medirse en una escala genérica de 0 a 4, con el que se puede armar un indicador para evaluar el desempeño del servicio de acuerdo al grado de cumplimiento y resultado de la práctica, y permite hacer el proceso de Auditoria Clínica completo. También permite evaluar el resultado, analizando si el cumplimiento del procedimiento incide sobre los indicadores de morbilidad y mortalidad. Por ejemplo: ¿El cumplimiento de la cantidad de Hemoglobinas Glicosiladas anuales recomendadas a los pacientes diabéticos tienen algún impacto sobre la incidencia de pie diabético y/o mortalidad?

47

https://www.google.com.ar/#bav=on.2,or.r_qf.&fp=3e68d692ddd05eb5&q=guia+diabetes+ministerio+salud+nacion




42

Anexo 1: Ejemplo de grillas de Línea de Cuidado: Embarazo, parto y puerperio de un territorio en un municipio con hospitales, CIC y CAPS

Nº

Componentes Estándares de Calidad Ponderación48 del indicador desempeño

Línea de base

Evidencias Medios de verificación Responsable

1 Promoción Nominalización y captación de las mujeres en edad fértil

0: nada; 1: 25 %; 2: 50 %; 3:75 % y 4:: 100%

SIS Impresión de informe acompañado de base digitalizada en CD firmado por autoridad

Directores CIC y CAPS

2 Consejeria en Planificación Familiar (CPF)

0: ninguno; 1: 1 CPF (de 5 efectores); 2: 2 CPF de 5 ef; 3: 3 CPF de 5; 4: 4 o 5 CPF de 5

Estén funcionando consejerías en los establecimientos

Listado consulta de cada servicio de CPF firmado por autoridad de cada uno


Director Htales

3 Talleres en escuelas sobre salud sexual y reproductiva

0: nada 1: 1 por año x escuela del Territorio; 2: 2 x año x escuela del Territorio; 3: 3xaño x escuela del Territorio; 4: 4 x año x escuela del Territorio

talleres Listado de participantes de cada escuela con fotos firmado por autoridad de cada uno


4 Charlas salas esperas sobre salud sexual y reproductiva, embarazo, lactancia, etc.

0: nada; 1: 1 por mes x cada uno de los 5 establecimientos; 2: 2 por mes x cada uno de los 5 establecimientos; 3: 3 por mes x cada uno de los 5

talleres Listado de participantes de cada establecimiento con fotos firmado por autoridad de cada uno


Director Htales

48

Ponderación: cualitativa con escala genérica y/o cuantitativa


43

establecimientos; 4: 4 por mes x cada uno de los 5 establecimientos

5 Medios comunicación popular

1 campaña (definir lo que incluye la campaña) por trimestre

campañas Fotos y fotocopias de medios gráficos

Consejo Departamental de Salud

6 Prevención Control Salud en mujeres en edad fertil: general (TA, Peso y talla), genitomamario, mamas (mamas, Pap), nutrición, inmunización, bucal, laboratorio, riesgo social

En el 1er año cantidad de mujeres en edad fértil (EF) con un control completo (CC) 0: ninguna; 1: 25; 2: 50; 3: 75; 4: 100

SIS informe la cantidad de mujeres en EF tienen un CC (el sistema tiene que detectarla)

Informe firmado Directores CIC y CAPS Director

Htales

7 Anticoncepción adecuada: distribución y entrega de MAC

En el 1er año las mujeres en EF con MAC debe ser por lo menos igual que con CC

SIS Informe firmado Directores CIC y CAPS Director

Htales

8 Multivitamínico o Hierro que contiene Ac fólico

En el 1er año las mujeres en EF que recibieron Multivitamínico/Hierro/Ac Fòlico debe ser por lo menos igual que con CC


Htales

9 Atención y acompañamiento de la embarazada y la puérpera

Captación temprana de la embarazada (antes de las 20 semanas x FUM)

En el 1er año embarazadas captadas tempranamente 0: ninguna; 1: 10; 2: 15; 3: 20 ; 4: 30


Htales


44

10

1er Control en el 1er trimestre: general (TA, peso y talla) laboratorio, ecografía (semana 10 a 14), urocultivo, odontólogo, nutrición, genitomamario (incluye Mamas y Pap), inmunizaciones. Latidos cardio-fetales.

En el 1er año embarazadas que completaron 1er control 1er trimestre. 0: ninguna; 1: 10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40


Htales

11

2do Control 1er trimestre: general (TA, peso y talla) laboratorio, ecografía (semana 10 a 14), urocultivo, odontólogo, nutrición, genitomamario, inmunizaciones. Latidos cardio-fetales.

En el 1er año embarazadas que completaron 2do control 1er Trimestre. 0: ninguna; 1: 10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40


Htales

1 Control 3er trimestre: general (TA, peso y talla) laboratorio (incluye coagulograma, 1 hisopado para Estreptococo, urocultivo) ecografía, pareparaciónparaklactancia materna, Latidos cardio-fetales. Monitoreo fetal. ECG.

En el 1er año embarazadas que completaron 1er control de 3er trimestre. 0: ninguna; 1: 10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40


Htales

12

5 controles (incluyendo los anteriores)

En el 1er año embarazadas que completaron 5 controles. 0: nada; 1: 10; 2:20 ; 3: 30;



45

4: 40 mujeres Htales

13

3 laboratorios completos (1x trimestre) incluya urocultivo

En el 1er año embarazadas que completaron los 3 laboratorios. 0: nada; 1: 10; 2:20 ; 3: 30; 4: 40 mujeres


Htales

14

3 ecografias (1 x trimestre) En el 1er año embarazadas que completaron las 3 ecografías. 0: nada; 1: 10; 2:20 ; 3: 30; 4: 40 mujeres


Htales

15

Detección y referencia de embarazadas de alto riesgo a Consultorio específico en el Territorio de la Red (CIC óHtal. )

En el 1er año puesta en funcionamiento de Consultorio de Alto Riesgo y referencia y contarreferencia por OIRT49y OIRH50 para el territorio.


Htales

16

Taller Preparto y Entrega ajuar

0: nada; 1: 10; 2:20 ; 3: 30; 4: 40 mujeres

SIS Informe firmado Directores CIC y CAPS

17

Planificación familiar (PF)y promoción de puerperio, referencia al htal donde va a

En el 1er año embarazadas que recibieron asesoramiento de PF, promoción


49 OIRT: Oficina Integral de Redes Territorial

50 OIRH: Oficina Integral de Redes Hospitalaria


46

tener el parto: Htal puerperio, y fueron referenciados formalmente por OIRT a los Hospitales. 0: nada; 1: 10; 2:20 ; 3: 30; 4: 40 mujeres

Htales

18

Parto institucionalizado en Htaly contrarrefernecia con turno programado niño y la puerpera

En el 1er año mujeres que fueron referenciadas para su parto en Hospitales y que fueron contrarreferenciadas formalmente a las OIRT de CIC y CAPS con turno programado para RN y puérpera. 0: ninguna; 1: 10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40


Htales

19

Control puerperal y anticonceptivo (MAC) y consejeria en lactancia en CIC, CAPS y Htal

En el 1er año puérperas que completaron control, MAC y consejeria en lactancia. 0: ninguna; 1: 10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40


Htales

Grafico 10: Avances en los Componentes

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

Promoción

Prevención

Atencion y cuidado

Gráfico 11: Avances en los Elementos de Gestión

0 1 2 3 4

1. Nominalización mujeres edad fértil

2. Consejeria en Plan. Familiar

3. Talleres en escuelas SSyR

4. Charlas salas esperas SSyR, embarazo, lactancia,

5. Medios comunicación popular

6. Control Salud en mujeres en edad fertil

7. Anticoncepción y entrega de MAC

8. Multivitamínico o Hierro c/ Ac fólico

9. Captación temprana emb. < 20 sem

10. 1er Control 1er trim completo

11. 2do Control 1er trim completo

12. 1 Control 3er trim Completo

13. 5 controles totales

14. 3 laboratorios completos

15. 3 ecografias

16. Detección y ref. EMB Alto Riesgo

17. Taller Preparto y Entrega ajuar

18. Planificación familiar y puerperio, referencia al htal al parto

19. Parto institucionalizado c7 Cref c/ turno prog

20. Control puerperal y anticonceptivo (MAC) y consejeria


48

Tabla nº 2: Indicadores epidemiológicos de resultados de la Línea de Cuidado

Nº Indicador epidemiológico de resultado Fuente de información

Meta

1 RN con bajo peso al nacer < 2.5 kg/ total RN x 100

2 Tasa Mortalidad Infantil

3 Tasa Mortalidad Neonatal

6 Tasa Mortalidad Postneonatal

7 Razón de Mortalidad Materna


49

CAPITULO V

Dispositivos organizacionales de Referencia y Contrarreferencia de la Red

1. Antecedentes

Los Dispositivos de Referencia y Contrarreferencia son unidades que contribuyen al funcionamiento de la red con: normativas, sistema de registro, sistema de información clínica, conectividad informática y telefónica, personal capacitado y comprometido, espacio físico y equipamiento adecuado, de los que existen algunos antecedentes en nuesto país.

En la Provincia de Buenos Aires donde el primer nivel de atención está en manos de los Municipios, se desarrollaron Oficinas de Referencia y Contrarreferencia (Oficina de Ref/Cref) en los Hospitales de la Provincia, que dan respuesta a la demanda de interconsultas y estudios de diagnóstico y tratamiento solicitados por los profesionales de los Centros de Salud Municipal. En la mayoría de los casos se organizaron con personal municipal y provincial. En algunos casos funcionan bajo dependencia de los Servicios de Área Programática de los Hospitales (en los Hospitales donde estan incorporados en el organigrama) y en otros bajo dependencia municipal pero con coordinación con el efector provincial. Estas Oficinas de Ref/Cref están orientadas a colaborar en la resolución de los problemas cotidianos de referencia y contrarreferencia entre el 1º y 2º nivel. Para facilitar la obtención de turnos solicitados desde los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) a los Hospitales y que no tengan que hacer colas, para realizar la contrarreferencia a los CAPS con turnos programados y para hacer la búsqueda y el seguimiento si no concurren a su control.

Una experiencia innovadora es la del Hospital El Cruce de Florencio Varela, en la Region VI de la Provincia de Buenos Aires, que solamente recibe derivaciones de otros Hospitales Provinciales de menor complejidad de la SubRegion Sudeste (4 Municipios con una poblacion de aproximada 2 millones de habitantes), no atiende demanda espontánea. Este modelo funciona con un Servicio de Gestión de Pacientes y una Oficina de Ref/Cref.

Otra experiencia interesante es la del hospital de Pediatría Juan. P Garrahan en su carácter de mayor centro de referencia nacional en atención de niños, desarrolló en 1997 un dispositivo denominado Oficina de Comunicación a Distancia, que se constituyó en un ámbito de consulta a efectos de unificar la respuesta a la demanda desde los distintos puntos del país, estableciendo una vía permanente de comunicación. Mediante este dispositivo el hospital puso en marcha el primer programa de Telemedicina pediátrico en Argentina. Se instituyó así una nueva forma organizacional de asistencia y docencia a través de la comunicación a distancia. A partir de 2003 se creó el “Programa en Apoyo al Establecimiento de Redes de Servicios” en la Provincia de Jujuy, financiado por OPS y cuyo objetivo fue instalar una modalidad de comunicación para la consulta de pacientes, que respete la referencialidad entre niveles asistenciales. Para ello, se transfirió el modelo de organización de la OCD del Hospital Garrahan al Hospital de Niños “H. Quintana”, al Hospital General de Referencia “J. P. Soria” y a 4 Hospitales Zonales. Actualmente, el PCD se desarrolla en 15 de las 23 provincias, en las cuales funcionan 120 OCD.

Las OCD están orientadas hacia los servicios de 2º y 3º nível. La modalidad funcionamiento principal es la comunicación por teléfono, Internet y teleconferencias entre profesionales, uno que solicita la interconsulta de un paciente en particular y otro, con más experiencia, que lo orienta, a fin de evitar traslados innecesarios, precisar estudios, intervenciones y/o tratamientos.


50

Las Oficinas Integrales de Redes de la Provincia de Misiones se desarrollaron en el marco del Proyecto de Fortalecimiento de las Redes del Programa Remediar + Redes en 2011. En la propuesta se integraron algunas funciones de las Oficinas de Ref/Cref y de las OCD, pero su implementacion todavía es lenta.

La propuesta actual avanza sobre la idea de las Oficinas Integrales de Redes (OIR) como dispositivos organizacionales de Ref/Cref. que coordinan dentro de un CAPS, CIC, Policlínico u Hospital la referencia y contrarreferencia de los pacientes con turnos programados y/o protegidos, la comunicación entre los miembros de los equipos de salud (técnicos y profesionales), las interconsultas, las practicas de Telemedicina, la capacitación a distancia (clases, teleconferencias, ateneos), etc. Con registros digitalizados, sistematizados y normatizados. Esta nueva propuesta amplía la iniciativa con Centros Reguladores, OIR Hospitalarias y OIR Territoriales, que implementan turnos programados, turnos protegidos, y procesos de referencia y contrarreferencia

Definiciones operacionales

Turnos Programados

Los Turnos Programados son aquellos que se otorgan con fecha y horario definido,

realizándose la atención en la hora programada (con mínima espera). El paciente tiene que

sentir la ventaja de venir a un control con TP. La diferencia entre el otorgamiento del turno

programado y el momento de atención debe ser no menor a dos días, para que no se convierta

en un turno diferido porque el servicio está saturado.

Se puede utilizar la estrategia de las franjas horarias: 1 hora de Turnos Programados en medio

de consultas espontaneas, en los horarios de menor demanda, no mas de dos franjas de TP en

todo el horario de la consulta. Esta programación excluye la 1º consulta espontanea realizada

por patología, pero sí contempla a los controles de salud y las ulteriores por enfermedad.

Esta modalidad de administración de turnos resulta en un importante factor para evitar el

frecuente maltrato a los usuarios - expresado como largas colas y esperas - que desalienta la

consulta en salud.

Por otro lado al facilitar la organización del tiempo del efector, los turnos programados,

minimizan las posibilidades de rechazo de la demanda sumamente perjudicial para la salud de

la población, ya que es conocido que los pacientes rechazados sólo vuelven a consultar cuando

su estado mórbido empeora, dificultando el diagnóstico y el tratamiento oportuno.

Las principales dificultades para la implementación de los turnos programados se encuentran

en los servicios altamente demandados. Resulta útil, sobre la base de la experiencia acumulada

en las diferentes áreas de intervención, programar los turnos en los horarios de menor

demanda, y comenzar con poca cantidad diaria, por franjas de 1 hora intercaladas con

atención espontánea, de manera que tanto el equipo de salud como los usuarios se adapten,

comprendan y se apropien de esta nueva modalidad. Hay que tener paciencia porque al

principio es esperable que los pacientes no respeten los horarios asignados, ya que están

habituados a las demoras y diferimientos en la atención y por lo tanto no confían en que el

cambio de modalidad pueda instalarse.


51

Resulta estratégico, durante el proceso de implementación, discutir y acordar con el equipo

de salud que si bien esta modalidad puede implicar un aumento de la carga en el proceso de

trabajo, esto sólo sucede en el corto plazo, ya que en el mediano plazo la organización del

tiempo permite realizar actividades extramurales (importantes en el contexto de la estrategia

de APS), académicas, de capacitación y de integración intra e intersectorial. En definitiva,

debería enfatizarse que esta modalidad mejora el proceso del trabajo de todos los integrantes

del equipo de salud.

Además, es fundamental para lograr la apropiación comunitaria de esta modalidad, que exista la garantía de atención en el horario asignado, lo que funcionará como un claro refuerzo positivo. Asimismo es importante profundizar la implementación de los turnos programados en el sistema, por lo tanto cuando se refiere a un paciente desde el Centro de Salud a un efector de mayor complejidad también se debe hacer con esta modalidad.

Se debe colocar una cartelera donde estén claramente identificados los horarios de atención del CAPS, el nombre, especialidad y horario de atención de cada miembro del personal.

Los turnos para estudios, practicas e interconsultas solicitados desde los efectores de 1er

nivel (CAPS y CIC) a los servicios con otra función de producción y densidad tecnológica (lo que

se denomina 2do y 3er nivel), se realizarán también con turnos programados y turnos

protegidos.

Los turnos programados para la población del territorio en el CAPS o CIC serán dominio de las

Oficinas integrales de Redes Territoriales (OIRT) y con los servicios de 2do y 3er nivel serán las

Oficinas integrales de Redes Hospitalarias (OIRH)

Fichero cronológico

El fichero cronológico es el instrumento para monitorear el cumplimiento de la fecha de los

controles y la detección temprana de su incumplimiento. El fichero se ordenará según el

registro en las historias clínicas, en espacio correspondiente a la fecha de la próxima consulta

Turnos Protegidos

Son aquellos turnos programados que están guardados o protegidos para pacientes de riesgo

medico o social, y que se pueden dar con la seguridad de que no hay que confirmarlo

previamente.

Por ejemplo un promotor de salud visita a una familia y se encuentra con que la mujer tiene

un embarazo de riesgo pero no se controló el último tiempo, entonces le da un turno

protegido en el CIC o en el CAPS, pero también, si está organizado previamente, puede tener la

capacidad para dar el turno para el consultorio de alto riesgo del Htal. de referencia.

Referencia

Se entiende como la derivación del paciente entre un establecimiento de menor capacidad

resolutiva hacia otro que cuenta con los servicios requeridos para la asistencia,

complementación diagnóstica o terapéutica. En especial cuando se requiere la intervención de

personal especializado y tecnología avanzada.


52

Contrarreferencia

Se entiende como la derivación de los usuarios en sentido inverso, es decir, se reenvía al

establecimiento que refiere, la información sobre los servicios prestados y las respuestas e

indicaciones a las solicitudes de apoyo asistencial.

También el caso en el cual un establecimiento de un nivel de mayor complejidad remite un

paciente/usuario a uno de menor nivel, para control y seguimiento luego de la externación o la

atención especializada, o para descentralizar la provisión de medicación.

6. Dispositivos Organizacionales de Referencia y Contrarreferencia (DOR/CR): Centros Reguladores, OIR Hospitalaria y OIR Territorial

a. Misión de los DOR/CR

Es optimizar los procesos de circulación humanizada y oportuna de los ciudadanos por los

diferentes servicios del Sistema de Salud

b. Función de los DOR/CR

Facilitar la gestión sobre diferentes aspectos que fortalecen las “líneas de cuidado” de las

personas a través de la red. Según el Diccionario de la Real Academia Española, OIR significa:

Dicho de una persona: Atender los ruegos, súplicas o avisos de alguien, o a alguien. y Hacerse

cargo, o darse por enterado, de aquello de que le hablan.

c. Condiciones para implementar de los DOR/CR

1. Plan Estratégico de la Red y Compromisos de Macro-gestion

2. Gobierno de la Red y Gobierno Clinico (Coordinación operativa unificada y definida).

3. Estructura de la Red con un Mapa Sanitario Regionalizado, que implica determinar las necesidades, demandas y oferta de servicios categorizados, acreditados y regionalizados.

4. Determinación de los servicios que van a actuar como nodos de la red: CAPS, CIC, Policlínicos, Hospitales de 2do y 3er nivel.

5. Sistema informático digitalizado para la gestión de salud y central de turnos, conectividad, personal adecuado y capacitado para operarlas y adecuadas normas de procedimientos

6. Líneas de Cuidado con Compromisos de Meso-gestion con las autoridades de los establecimientos de 1ro, 2do y 3er nivel de atención, y de Compromisos de Micro-gestion con los equipos de salud. Con modalidades de participación que generen consensos viables y sustentables,

7. En los casos en que en el establecimiento exista una Oficina de Referencia y Contrarreferencia, servicio de gestión de pacientes, Oficina de Derivaciones, Oficina de Comunicación a Distancia, Oficina de Admisión o de Atención a los pacientes, se tomarán como base operativa y se articularán y/o integrarán las acciones, a fin de lograr que puedan funcionar como OIR.

8. Es fortalecida por Resoluciones Ministeriales, Decretos u Ordenanzas Municipales para su creación


53

Grafico 14 : Capacidad de integración de de los DOR/CR en un Sistema de Salud Segmentado y Fragmentado

7. Hipótesis

• Es necesario que funcione un Centro Regulador de las OIR Hospitalarias y Territoriales para garantizar una circulación armónica y equitativa de los pacientes y la información,

• Cuanto mayor es la complejidad de la Institución mas necesario (indispensable) es un sistema de gestión hospitalaria con historia clínica digitalizada, agenda digitalizada de turnos y telemedicina, para el funcionamiento de una OIR Hospitalaria

• Cuanto más territorial es el establecimiento mas integral y multifuncional debe ser la OIR Territorial

• Las OIR Territoriales es un dispositivo que contribuye a la integración del sistema de salud segmentado y fragmentado

• Las OIR territoriales deben ser capaces de organizar la demanda del primer nivel de atención a los establecimientos de mayor complejidad

8. Sistema de Información en Salud de la Red (SISRED)

El Sistema de Información en Salud de la Red: es un grupo de aplicaciones informáticas

que trabajan articuladamente, cumplen con la premisa de interoperabilidad y es capaz de

resolver todas las necesidades de información que se generan en la Red.

Tiene como objetivo: 1. Mejorar el cuidado del paciente. 2. Mejorar la calidad de los

servicios prestados. 3. Reducir costos de atención en salud.

Brinda la información necesaria para su análisis e interpretacion con objetivos

asistenciales, administrativos, contables, financieros, economicos, epidemiológicos,


54

gestión e investigación. La Historia Clínica Electrónica es solamente un componente, pero

muy importante, del SISRED en donde se registran todos los “Actos Médicos”.

Los Dispositivos Organizacionales de Referencia y Contrarreferencia (Centrales Reguladoras, OIR Hospitalarias y OIR Territoriales), requieren para su funcionamiento de un Sistema de Informacion en Salud de la Red (SISRED), que cumpla, prioritariamente, con las normas definidas en la ley 26529/200951, sobre los Derechos del Paciente, Historia Clínica52 y Consentimiento Informado, que esta relacionado a la confidencialidad de la información sanitaria53. Y que debe tener las siguientes funciones:

1. Dominios centralizados del sistema informático y acceso multiusuario de acuerdo a la

posición que cada trabajador del equipo de salud tenga en la red

2. Contar con un sistema capaz de digitalizar desde un Conjunto mínimo de datos básicos

hasta llegar a la Historia Clínica Digitalizada, que registre a todas las personas y todos

los contactos con el sistema de salud, los estudios complementarios (digitalizados o

con informes), interconsultas, etc..

3. Agenda de Turnos programados y espontáneos, referencias y contrarreferencias,

ficheros cronológicos con alarmas cuando se producen incumplimientos.

4. Interoperabilidad y/o capacidad para digitalizar decentralizadamente (sistemas

imformáticos móviles como Tablets o netbook) la información de la Historia familiar

comunitaria que cargan los promotores o agentes sanitarios, y que incorpora la

información territorial sobre los determinantes y sobre los problemas de salud

sentidos y percibidos por la población.

5. Acceso a las agendas de otros servicios y establecimientos en forma regulada

6. Capaz de generar la Información necesaria para la gestión de la institución de salud:

personal, insumos, stock, equipamiento, producción, etc.

7. Capaz de generar toda la información necesaria requeridos por los Programas

Nacionales y Provinciales, sin necesidad de duplicar la carga o registro.

8. Facilitar la gestión administrativa y financiera de recupero de las prestaciones

realizadas a pacientes que tienen OS o Prepaga.

Características recomendadas para el SISRED: Sistema Web con carga on line, que funcione con los sistemas móviles de las Tablets, y

con carga diferida cuando se acceda a conectividad por Wi Fi. Sistema Multidominio y

Multiusuario. Compatible con los navegadores actuales, Seguridad, Fácil actualización, Tecnologías más actualizadas. Trabaja con los estándares en salud (HL7, DICOM). No requiere instalar software especial en los nodos o “clientes” (sean estos hospitalarios o descentralizados en CAPS). Bajo coste en actualizar los equipos con una nueva versión. Información centralizada. Movilidad. Reducción de costes en los puestos “cliente”.

51 http://test.e-legis-ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=14366&word=

52

Art. 13.- Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad. http://test.e-legis-ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=14366&word= 53

Definición de información sanitaria. A los efectos de la presente ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos. http://test.e-legis-ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=14366&word=

http://test.e-legis-ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=14366&word=




55

Concepto de dominio, de usuario y de nivel de acceso de cada dominio. Cada dominio administra sus datos (usuarios, lugares, áreas jerárquicas, agendas, etc.). Cada usuario puede tener diferentes aplicaciones dentro de cada dominio.

9. Centro Regulador

a. Estructura

Horario de funcionamiento amplio, por lo menos de 7 a 18 hs. Un espacio cercano al lugar

donde está la Coordinación Operativa de la Red, que esta a cargo de la misma.

Debe contar con un profesional responsable y personal administrativo, que relevaran la

información y coordinarán las acciones con los responsables de todos los DOR/CR de la

Red, los jefes de los servicios que tienen una oferta de atención acotada, cuando las

prácticas y estudios son complejos. Un equipo de informáticos responsables del

funcionamiento de la red. Debe contar con mobiliario para todo el personal (escritorio,

sillas, armario archivos), por ser un nodo importante debe tener equipamiento informático

y de comunicación adecuado a su complejidad: computadora con acceso a Internet,

impresora, teléfono, fax, radio (si hubiere algún efector que se comunique de esa manera),

equipamiento para tele conferencias simples, los protocolos del programa, provisión

suficiente de formularios.

Un equipo de capacitación para todo el personal de las OIR hospitalarias y Territoriales, y

fundamentalmente, capacidad técnica para resolver los problemas que surjan en el

funcionamiento de los sistemas de información

b. Funciones

• Se ocupa de determinar cuales son los turnos de las especialidades, estudios y practicas cuya oferta es escasa y/o muy especifica de la Red

• Armoniza las funciones y las actividades de las OIR Hospitalarias y las OIR Territoriales

• Capacita al personal de las OIR Hospitalarias y las OIR Territoriales

• Adecua su plan de acción al Plan Estratégico de la Red

• Mantenimiento preventivo y correctico de los equipos y del sistema informático

10. OIR Hospitalaria

a. Estructura

En los casos en que en el establecimiento exista una Oficina de Referencia y

Contrarreferencia, servicio de gestión de pacientes, Oficina de Derivaciones, Oficina de

Comunicación a Distancia, Oficina de Admisión u Oficina de Atención a los pacientes, se

tomarán como base operativa y se articularán y/o integrarán las acciones, a fin de lograr

que puedan funcionar como OIR

Horario de funcionamiento de 7 a18 hs. En un espacio que puede compartir con los

servicios afines del Hospital con los que complementará las funciones. Debe contar con un

profesional responsable que coordinará con los jefes de los servicios las agendas de turnos,

así como personal administrativo y apoyo informático. Mobiliario suficiente y adecuado al

personal (escritorio, sillas, armario archivos), equipamiento informático y de

comunicación: computadora con acceso a Internet, impresora, teléfono, fax, radio (si


56

hubiere algún efector que se comunique de esa manera), equipamiento para tele

conferencias simples, los protocolos del programa, provisión de formularios.

b. Funciones

1. Organiza en el hospital la gestión y disponibilidad de los turnos programados y protegidos para los CIC, CAPS y Hospitales de menor complejidad. Contacto permanente con la oficina de gestión de pacientes, de admisión y/o de turnos del hospital. Para adaptar la oferta a la demanda

2. Utiliza protocolos y flujogramas establecidos por el programa, para garantizar la provisión oportuna de los mismos así como de los formularios correspondientes.

3. Se ocupa de gestionar las interconsultas con especialistas, las prácticas y los procedimientos de diagnósticos, terapéuticos y rehabilitación, tanto sean ambulatorias o en internación (la emergencia será enviada directamente a la guardia).

4. Gestiona la contrarreferencia de los pacientes al establecimiento que generó la demanda, sea este un CAPS, CIC u otro hospital, en este ultimo caso también se comunicara con el CAPS que le corresponde al paciente.

5. Este flujo (intercambio) de referencia y contrarreferencia de los pacientes se realiza en forma digitalizada o con un formulario específico, del que se encargará de tener siempre un stock disponible.

6. Se registra en un sistema digitalizado cada uno de los intercambios de referencia y contrarreferencia, al mismo tiempo que monitorea que el formulario de contrarreferencia este correctamente llenado por el profesional que lo atendió,

7. Monitorea el seguimiento de los pacientes hospitalizados referidos a través de la OIR a fin de responder y/o informar a los profesionales del establecimiento del que fue referido sobre la evolución de los mismos.

8. En el caso que se detectan pacientes que no fueron nominalizados o no concurren al CAPS o CIC , y asisten directamente al Hospital, el personal de la OIR puede hacer la nominalización y la reorientación al efector que le corresponde por el domicilio

9. Se ocupa de la gestión de los traslados programados de los pacientes contrarreferenciados que así lo requieran

10. Se encarga de monitorear que una vez realizada la interconsulta o estudio, que el profesional haya completado el Formulario de Cref, que se entregue al paciente o se envié una copia para el establecimiento que lo refirió y dar aviso telefónico o por internet

11. Se articula con el Servicio Social del hospital a fin de fortalecer la respuesta sanitaria del sistema a las problemáticas de salud de los pacientes con riesgo social

12. Está encargada de elaborar un informe consolidado mensual que sirva como fuente primaria y secundaria para la elaboración de los indicadores del programa y de aquellos que la jurisdicción crea conveniente

13. Se ocupa de garantizar la orientación e información al usuario y a su familia acerca del procedimiento, de los motivos de la derivación, el establecimiento de destino, poniendo énfasis en la importancia del regreso al 1er nivel para su seguimiento

14. Tiene funciones de comunicación a la población: Recordatorio, recitación por SMS, Internet, etc. Para promoción, prevención y sobre funcionamiento de la Red

15. Telemedicina: ECG, RX, RMN, etc.


57

16. Funciona como dispositivo de capacitación a distancia, Ateneos, Interconsultas

11. OIR Territorial

a. Estructura

Horario de funcionamiento de 7 a16 hs. En un espacio que puede compartir o funcionar en

el área administrativa del CIC o CAPS. Estará bajo la supervisión del director del CIC o CAPS.

Debe contar con personal administrativo capacitado, mobiliario suficiente y adecuado al

personal (escritorio, sillas, armario archivos), equipamiento informático y de

comunicación: computadora con acceso a Internet, impresora, teléfono, fax, radio (si fuera

la manera de comunicarse), equipamiento para tele conferencias simples, los protocolos

del programa, provisión de formularios.

b. Funciones

1. En los CAPS y CIC funcionan OIR Territoriales, donde un administrativo u otro personal realiza el primer contacto con la gente que concurre y puede iniciar la nominalización y georrefenciación que continua el promotor de salud

2. Se ocupa de organizar y dar los turnos programados en la agenda del CAPS y CIC para las personas que necesitan controles de: embarazo, crecimiento y desarrollo infantil, nutrición, ECNT, otras enfermedades crónicas, etc. El objetivo es llegar a que el 40 % de las consultas sean programadas

3. Gestiona los turnos programados y protegidos para interconsultas, estudios y practicas en las OIR Hospitalarias, por internet on line o SMS, por teléfono.

4. Gestiona turnos e interconsultas para pacientes de OS o Pami que se atienden en el sector público, cuando estos tienen problemas o barreras de acceso

5. El sistema informático debe tener Agenda de Turnos, así como contemplar la posibilidad de hacer el seguimiento de las Ref y Cref de los pacientes con OS, Pami y Privados que lo requieran por alguna barrera de acceso.

6. Si no funcionan las OIR Hospitalarias, ni el Centro Regulador, es necesario que el sistema informático tenga una herramienta para poder registrar las Ref y Cref a los Hospitales Públicos.

7. Colabora en el seguimiento del usuario contrarreferido, deberá asegurar que el formulario de Contarreferencia se incluya o se registre en la historia clínica.

8. En caso de que el paciente no concurra, le comunicara al promotor de salud para que realice una visita de búsqueda y recaptación domiciliaria.

9. Debe llevar en el CAPS el registro de las contrarreferencias recibidas relacionadas a usuarios de su área de responsabilidad y elaborará un consolidado mensual para evaluar los avances del programa.

10. Se articula con la Dirección de la Red de Emergencia Provincial para aquellos casos que lo requieran

11. Facilita comunicación de los profesionales y técnicos del CAPS o CIC con los profesionales y técnicos de los hospitales

12. Tiene funciones de comunicación a la población:

- Recordatorio de turnos, recitación por promotor de salud o por SMS, Internet, etc.


58

- Para promoción, prevención y sobre funcionamiento de la Red


59

CAPITULO VI

Nominalización, Cuidado y Acompañamiento de la Población.

1. Antecedentes

Los Programas Materno Infantiles fueron los primeros que plantearon y realizaron una

nominalización pero focalizada a su población objetivo, por ejemplo: las mujeres en edad

reproductiva, las embarazadas, recién nacidos y niños menores de 2 años, que deberían estar

nominalizadas en cada Centro de Salud. Además se desarrolló e Implementó una herramienta

de Nominalización Nacional: el Sistema Informático Perinatal (SIP)54.

También aparece señalado en los Planes Federales del Ministerio de Salud de la Nación: a)

2004-2007 (pag 41) “En la estrategia de seguros provinciales de salud que contemplen la

identificación de población cubierta de acuerdo con criterios de riesgo y bajo responsabilidad

nominal”. b) 2010-20116 (pag115 y 130): “Obtener información de los datos de filiación, DSS,

grupos de riesgo. Responsabilidad de los servicios sobre el cuidado de la salud de la población

en sus áreas programáticas. Cada individuo o familia resulte asignado a un centro de salud y

conozca del mismo a sus equipos de salud, sus horarios, sus vías de acceso. Brindar

financiamiento para actividades que logren nominalizar la cobertura de prestaciones integrales

en poblacionales sin cobertura explícita de seguros de salud. c) 2013-21018 (pag 9 y 45): “El

Plan Nacer/SUMAR incluye los criterios focalizados de los Planes Materno Infantiles con

búsqueda activa y nominalización de la población, así como de la población adolescente bajo

su cobertura”.

En el Programa Remediar + Redes se definen algunos conceptos: El empadronamiento es el

procedimiento por el cual el efector del primer nivel de atención identifica e inscribe a la

población de su área de referencia, conforma un padrón, paso necesario para la

nominalización. La nominalización es la asignación de las personas y su responsabilidad de

atención de la salud a un efector del primer nivel activo. Conocer las características de la

población a cargo, su distribución demográfica, su situación socio-económica y sus problemas

de salud. A las personas les facilitará el acceso al centro de salud y al equipo de salud, y a la

participación comunitaria. Es una oportunidad para que los equipos de salud realicen

actividades de prevención primaria y promoción de la salud. Utiliza dos estrategias: 1) las

pasivas que se refieren al empadronamiento de las personas al momento de realizar una

consulta en el efector del PNA. 2) Las estrategias activas se refieren a la búsqueda activa de

personas (extra muros) como: la organización de ferias saludables campañas, caminatas,

operativos de empadronamiento en lugares públicos convocantes de personas tales como

clubes, eventos deportivos, ferias, etc. son alternativas válidas para sumar personas a los

padrones de los efectores del PNA.

Se trata de avanzar del empadronamiento, que es una forma de identificación centralizada de las personas y familias respecto a eventos que sirven como indicadores, a la nominalización de

54 Plan Estratégico para la Reducción de la Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil 2009 – 2011


60

la población para que pueda ser utilizada en el trabajo territorial diario de los equipos de salud.

2. Nominalización de la Población bajo responsabilidad de los equipos de salud

Nominalizar significa nombrar, darle identidad a cada persona y al colectivo de personas que

vive, transita y trabaja en un territorio. Conocer el territorio y a las personas que viven en el.

La nominalización de los ciudadanos de un territorio los constituye en sujetos de derecho, al

mismo tiempo que es una herramienta útil para la articulación de los tres subsistemas de salud

(público, obra social y privados), ya que contribuye a la integralidad, accesibilidad y equidad.

Por lo que es necesario avanzar del empadronamiento a la nominalización de la población:

Grafico 15 : Faces para avanzar de empadronamiento a nominalización

a. Empadronamiento

El empadronamiento es el procedimiento por el cual el efector del primer nivel de atención

identifica e inscribe a la población de su área de referencia, conforma un padrón con una

cantidad restringida de datos y con un dominio centralizado de los mismos.

b. Historia Familiar Comunitaria

Es un instrumento que amplía el horizonte de la información del territorio y de las familias

que lo viven. Permite registrar la información de cada familia sobre los determinantes sociales,

los factores de riesgo, las condiciones de salud y enfermedades específicas, mortalidad menor

de 5 años y condiciones que definen a las familias críticas.


61

No es una encuesta, porque tiene que cumplir con las funciones de una historia clínica

familiar, pero además incorpora las otras dimensiones de los campos de la salud (los

determinantes sociales).

c. Vinculación formal con los equipos de salud territoriales y con la Red de Salud

Implica adscribir a las familias bajo la responsabilidad de promotores de salud y del resto del

equipo de salud, Centro de Salud o CIC que forma parte (funcionen como un nodo) de una Red

Integral de Servicios de Salud. Al mismo tiempo se genera la vinculación formal y efectiva de

los equipos territoriales de salud con servicios con otra función de producción y densidad

tecnológica (lo que se denomina 2do y 3er nivel).

d. Continuidad y Rondas Sanitarias

La nominalización de la población requiere realizar Rondas Sanitarias que son intervenciones

más integrales, continuas y especificas. Por esa razón no es adecuado ni se recomienda la

contratación de censistas que son muy efectivos para levantar la información de una encuesta

o para realizar el empadronamiento. Las Rondas Sanitarias deben ser realizadas por agentes o

promotores de salud capacitados, que vivan y trabajen en el territorio, que articulen a la

comunidad con el resto del equipo de salud. Que tengan continuidad en su trabajo porque es

una actividad territorial de largo aliento.

e. TICs con dominio multicéntrico de la información

Las Tecnologías de Información y Comunicación (TICs): sistemas informáticos digitalizados con

conectividad Web (por ejemplo: la historia familiar comunitaria cargada desde una Tablet

conectada on line o Wi Fi y que sube a la nube de la Web), telefonía móvil (llamadas, SMS, etc),

redes sociales (facebook, Twiter, You Tube, etc), telemedicina, etc.; son herramientas

formidables que facilitan la nominalización de la población.

Siempre que los promotores y equipo de salud tengan acceso a la información que generan,

lo que significa que el sistema funcione con un dominio multicéntrico, que permita el acceso

de acuerdo a la posición que cada uno ocupa en la organización.

Con estas premisas las TICs pueden contribuir, si se utilizan adecuadamente, a disminuir la

brecha entre el ideal de nominalizar y georreferenciar a todas las familias que viven en un

territorio, frente a los obstáculos operativos y falta de recursos humanos existentes.

f. Epidemiologia Comunitaria

La Epidemiologia Comunitaria permite resignificar el concepto de la Nominalización y darle

fundamento teórico y práctico. Ya que considera que las comunidades deben poder describirse

y expresarse a través del conocimiento de los datos de sus necesidades, de sus deseos y los


62

efectos que se producen con las intervenciones. Por eso que la salud es un indicador de la vida,

de la autonomía, de la democracia de las comunidades” (Gianni Tognoni55).

“La epidemiología comunitaria es un poco la mirada del otro lado de la mirada tradicional que

integra la planificación central con un conocimiento, una autonomía y con una participación

local. Los protagonistas de la epidemiología comunitaria son las comunidades y no los

epidemiólogos”.

Estos conceptos enmarcan con claridad lo que significa la nominalización de la población con

una historia familiar comunitaria, que realizan promotores y equipos de salud, que son parte

de la comunidad, en el mismo territorio donde viven las personas, porque se aplican las

técnicas de la epidemiología en unas condiciones locales que permiten una micro planificación

con intervenciones sobre los sujetos singulares y colectivos, así como una micro evaluación,

pero además contribuyen a la elaboración y actualización del ASIS territorial, para la meso y

macro planificación, intervención y evaluación.

g. Líneas de Cuidado

La nominalización debe incluir, durante la Ronda Sanitaria, la implementación por los

promotores y el resto del equipo de salud de los procesos de atención y de gestión definidos

en cada Línea de Cuidado.

h. Promoción y prevención individual y colectiva

Son parte de la nominalización las acciones de promoción sobre los DSS y de prevención

sobre las subpoblaciones con riesgo, de forma individual y colectiva. Que es una manera de

avanzar sobre las oportunidades perdidas de intervenir sobre la promoción y prevención de la

salud de la comunidad, que siempre es la “pariente pobre de la familia”, porque recibe menos

recursos.

i. Atención ambulatoria y domiciliaria

Como el proceso salud/enfermedad/atención de las familias y las personas que viven en una

comunidad es algo indivisible, a ningún promotor, enfermero o medico cuando está realizando

la nominalización se le ocurriría decirle a una persona que se siente mal: “ahora me contesta

las preguntas que le hago y vengo otro día para revisarlo, o va al CAPS para atenderse”. Porque

va a tener que resolver la demanda asistencial que la gente necesite en ese momento, de

acuerdo a la posición en el equipo de salud y las capacidades adquiridas.

j. Visita domiciliaria de captación y recaptación.

55 Gianni Tognoni. Epidemiología Comunitaria: Herramienta para la

Democracia.http://www.emancipacionsye.com/epidemiologia-comunitaria-herramienta-para-la-democracia-gianni-

tognoni/. Accedido 23/07/13

http://www.emancipacionsye.com.ar/epidemiologia-comunitaria-herramienta-para-la-democracia-gianni-tognoni-616


http://www.emancipacionsye.com/epidemiologia-comunitaria-herramienta-para-la-democracia-gianni-tognoni/



63

Además de las Rondas es necesario que los promotores realicen visitas domiciliarias de

captación y recaptación de las personas que no concurren a los turnos programados o que no

lo realizan los estudios y tratamientos indicados.

k. Turnos programados y turnos protegidos. Oficinas Integrales de Redes

Los Turnos Programados son aquellos que se otorgan con fecha y horario definido,

realizándose la atención en la hora programada (con mínima espera). El paciente tiene que

sentir la ventaja de venir a un control con TP. La diferencia entre el otorgamiento del turno

programado y el momento de atención debe ser no menor a dos días, para que sea un turno

diferido porque el servicio está saturado.

Los turnos protegidos son aquellos turnos programados que están guardados o protegidos

para pacientes de riesgo medico o social, y que se pueden dar con la seguridad de que no hay

que confirmarlo previamente, o sea que es ex post.

Por ejemplo un promotor de salud visita a una familia y se encuentra con que la mujer tiene

un embarazo de riesgo pero no se controló el último tiempo, entonces le da un turno

protegido en el CIC o en el CAPS, pero también, si está organizado previamente, puede tener la

capacidad para dar el turno para el consultorio de alto riesgo del Htal. de referencia.

l. Nominalización de la Población

Implica conocer los determinantes y condicionantes sociales de la salud, las subpoblaciones

con factores de riesgo, las subpoblaciones con condiciones de salud y enfermedad específicas,

y las personas con patologias complejas que viven en cada territorio.

Permite definir las líneas de acción para actuar con lineas de cuidado sobre los determinantes

sociales, las subpoblaciones con riesgo, con condiciones de salud y enfermedad especificas, y

las personas con enfermedades complejas, que deben ser atendidas y seguidas.

Además, permite detectar, evaluar y dar seguimiento a los DSS, al conjunto de factores de

riesgo por ciclo de vida, dar continuidad a la atención y a los cuidados, registrarlos

debidamente en una HFC, definir el equipo de salud responsable de la asistencia sanitaria y

evaluar el desempeño de los servicios.

En un modelo de atención en el cual no hay población nominada, la unidad de análisis no es la

gente sino el servicio. Y la prioridad no es la gente sino el servicio

Es mucho más que dibujar un área programática en la que está afectado al servicio e incluso

mucho más que empadronar a los beneficiarios.

3. Estructura necesaria para nominalizar

a Definir los sectores territoriales

Es el territorio de un área programática dividido en sectores de aproximadamente 200

familias que se asigna a cada promotor de salud y al equipo.

b. Personal adecuado


64

Armar equipos de salud que tengan continuidad en su contratación, formados por

promotores contratados cada 200 familias aproximadamente, profesionales y técnicos de

acuerdo a la población estimada del territorio a cargo.

c. Sistema Informático de gestión integral de salud

Sistema de gestión de salud con HCD y HFC digitalizada con un dominio multicentrico de la

información, donde cada uno de los miembros del equipo de salud tendrá acceso de acuerdo

al nivel que ocupe. Los promotores y el resto del equipo se encargaran de la carga de la

información de las HFC, con Tablets on line.

Para darle mayor racionalidad, equidad y sustentabilidad costo-efectivo a la nominalización,

es necesario tener en cuenta otras variables para definir el número de Promotores de salud

por cada territorio y la cantidad y la complejidad de las TICs a incorporar: la proporción de

población vulnerable, los determinantes de la salud, la subpoblacion con factores de riesgo, la

carga de enfermedad de esa comunidad, las barreras de acceso a los servicios de salud, la

cantidad de familias que cuentan con celular, la conectividad de la zona.

Gráfico 16 : Racionalidad de la estructura de Nominlaización

d. Historia Familiar Comunitaria

Utilización de la Historia Familiar comunitaria, manual o digitalizada

e. Esquemas auxiliares concretos

Utilización de herramientas auxiliares concretas (escritas y/o digitalizadas) para el

acompañamiento de personas y familias con factores de riesgo o condiciones de salud y/o

enfermedad (Por ejemplo: embarazo, RCVG, Cáncer, Adicciones, Violencia, Accidentes, etc.)


65

Cuadro 2 : Estructura necesaria para nominalizar

Grafico 17: Plano con sectores definidos para cada Promotor de salud

4. Actividades de la nominalización:

Una vez que están definidos los sectores en los que está dividido el área programática del CAPS y/o CIC, que tienen identidad social, cultural, económica y sanitaria de aproximadamente 200 familias, que se contrata y capacita a los promotores y equipos de salud, se comienza con:

a. La realización de las Rondas Sanitarias que consisten en la visita domiciliaria, en la que se va llenando la historia familiar comunitaria. La frecuencia dependerá del riesgo de la familia: mensual, bimestral, trimestral o cuatrimestral.

b. Carga de la información de la HFC de forma manual o digitalizada con las Tablets


66

c. Con la información de las HFC y del ASIS, previamente elaborado del territorio, se hace la clasificación de las familias de acuerdo a su situación respecto a los determinantes sociales de la salud

d. La identificación de las subpoblaciones con factores de riesgo, de las familias con enfermedades o condiciones de salud establecidos por grados de riesgo

e. Identificación de subpoblaciones con muy alto riesgo.

f. Seguimiento y acompañamiento de la personas y las familias con alguna condición de salud y enfermedad, y de las familias criticas.

g. La adscripción bajo responsabilidad de la población a los promotores, a los equipos de APS y a los servicios con otra función de producción y densidad tecnológica (lo que se denomina 2do y 3er nivel).

h. La definición de las acciones concretas: de promoción de la salud individuales y colectivas para actuar sobre los DSS, líneas de cuidado para la prevención individual y colectiva para las subpoblaciones con riesgo, subpoblaciones con condiciones de salud y enfermedades específicas y la gestión de caso para las personas con enfermedades complejas.

i. Se facilita el acceso a la atención, informando de todos los servicios que hay en el CAPS con turnos programados y protegidos. Seguimiento y acompañamiento de las personas y las familias con alguna condición de salud y enfermedad, y de las familias críticas. Les informarán a las familias cual es el equipo de salud responsable, donde queda el CAPS que le corresponde, cuales son los servicios que ofrece, como tiene que pedir turnos y como puede ir para la consulta espontánea.

j. Promoción de la participación ciudadana de acuerdo a las modalidades que se están desarrollando: funcionamiento de las Mesas de Gestión y/o de las Mesas Barriales, y de los proyectos locales participativos.

k. Elaboración del consolidado, que se organiza de acuerdo a las prioridades territoriales, en forma mensualmente y al término de cada ronda trimestral, para realizar la tarea de epidemiología comunitaria: analizar la información de forma poblacional e individual para revisar los resultados y redefinir las que se están desarrollando en forma individual, familiar y comunitaria. l. Los promotores junto al resto del equipo de salud, realizan atención ambulatoria y domiciliaria, que incluyen acciones de promoción (ambientes saludables, mejores condiciones de vida) y prevención primaria de la salud (inmunizaciones, lactancia materna, desarrollo infantil). Así como de prevención secundaria contribuyendo a la detección precoz (pesquisa) de: hipertensión arterial, sobrepeso, desnutrición, violencia, adicciones, etc. A la captación y recaptación de las personas que no concurren a la atención que requieren ll. Se desarrollan las actividades en forma intersectorial y participativa, orientadas a los DSS y las subpoblaciones con factores de riesgo. Promoviendo el autocuidado y el cambio en los estilos de vida respetando el enfoque de derecho y de interculturalidad.

m.. La nominalización se convierte en un proceso indispensable y dinamizador del funcionamiento de las OIR Territoriales y de la construcción de las Líneas de Cuidado.

5. Capacitación de los promotores en Nominalización

La capacitación de los promotores es estratégica, y a pesar de que existe un acuerdo

universal1desde 1978 (Alma Ata) sobre el rol fundamental del promotor o agente sanitario, y

de la existencia de múltiples propuestas de capacitación a lo ancho y a lo largo de nuestro país,

no hay una unidad de criterio en la formación.


67

La capacitación se fundamenta en la pedagogía de la problematización1, basada en la

tradición de la Educación Popular Latinoamericana y la Educación Social (Pablo Freire1). Se

debe realizar la capacitación en nominalización, la utilización de la Historia familiar

Comunitaria, en temas prioritarios de salud, en la estrategia de fortalecimiento de la gestión

territorial en salud y en las acciones de los Programas Nacionales, Provinciales y Municipales.

Eso significa capacitarlos en conocimientos teórico-prácticos sobre las herramientas operativas

de los diferentes programas Nacionales, Provinciales y Municipales que se ocupan de los

Determinantes Sociales de la Salud, las ECNT (riesgo cardiovascular y diabetes, prevención del

cáncer), las enfermedades crónicas transmisibles (TBC, SIDA), condiciones de salud y de

enfermedades por ciclos de vida (materno Infantil, Inmunizaciones, IRAB, tercera, etc.)

El Programa Médicos Comunitarios contribuye para la capacitación con el Posgrado para

los profesionales y técnicos (con 10 Módulos), el Curso de Salud Social y Comunitaria para los

promotores (con 5 Módulos), y facilitadores y tutores.

Los Equipos locales territoriales se hacen cargo de la capacitación de los equipos

(promotores, profesionales y técnicos) sobre: la Estrategia de FGTS, la utilización de la Historia

familiar Comunitaria, la alfabetización digital en el sistema informático operativo, los

esquemas concretos para el seguimiento de algunas condiciones de salud y enfermedad, y

algunas temáticas locales.

La Coordinación Nacional de Centros Articuladores de Políticas Sanitarias se hace cargo de

la asistencia técnica para la organización de la Nominalización, Oficinas Integrales de Redes y

las líneas de Cuidado.


68

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70

Anexo 1 Esquema basico del Proyecto de FGTS

Plan Municipal de Salud de …….., Pcia. ………, basado en la Gestión Territorial en Salud (GTS)

I.- Glosario

II.- Análisis de Situación de Salud (reducido):

III.- Síntesis valorativa y priorización de problemas

IV. El proyecto

Resumen narrativo

Propósito o Objetivo General

El proyecto tiene como propósito fortalecer la gestión territorial en salud a fin de disminuir la

segmentación y fragmentación del sistema de salud, mejorar los resultados sanitarios y la

calidad de vida de la población.

Objetivo Específico 1 (Componente o Resultado): Organizar dispositivos de Decisión y

Gestión Participativa para integrar los Programas Nacionales, Provinciales y Municipales e

implementar una verdadera acción intersectorial.

Con este objetivo, el Municipio de la Ciudad de Las Heras, Santa Cruz definió las siguientes

actividades:

1. Consejo Consultivo Asesor en Salud Municipal, que se creara por Resolución del Ejecutivo y Ordenanza del Concejo Deliberante. Estará conformado por: el Secretario de Desarrollo Social Municipal, el Director del CIC y la Jefa del Departamento de Salud Comunitaria del Hospital (Provincia). Será un Órgano Consultivo cuyas decisiones no serán vinculantes, la decisión final estará en manos del Intendente. 2. Las autoridades municipales se comprometen a cumplimentar el proceso de acreditación en el marco del PNMCS con ATSC56 y Protocolo Especifico, para lo que pondrá en marcha la Mesa de Trabajo Intersectorial57 (MTI), que funcionará con reuniones de representantes de: ONG, Uniones Vecinales, Iglesias, Bomberos, Seguridad ONG, Uniones Vecinales, Iglesias, Bomberos, Seguridad.

56 ACUERDO TERRITORIAL POR LA SALUD COLECTIVA (ATSC): Es un compromiso de actuación entre la nación, la provincia y el

municipio que institucionaliza la voluntad y el camino para llevar adelante actividades conjuntas, orientadas a intervenir sobre los

determinantes y condicionantes de la salud de la población.

57 MESA DE TRABAJO INTERSECTORIAL (MTI): Se configura como un espacio de trabajo municipal en el que participan los distintos

actores comprometidos en el desarrollo de políticas públicas orientadas a actuar sobre los determinantes de la salud. Su

conformación depende de las características de la trama de actores en cada espacio local, y puede retomar o inscribirse en

trabajos interactorales previos que disponga cada territorio (Consejos de Salud, Consejos de Política Social, Mesas de Enlace,

etc.).Estará presidida por el Intendente o Presidente Comunal y su Secretaría Técnica será el/la Referente del Programa en el

Municipio. Las tareas a su cargo son las siguientes: organizar el trabajo intersectorial e interjurisdiccional; elaborar el Análisis de

Situación de Salud Local; identificar proyectos conforme a los recursos disponibles (humanos, materiales, institucionales y

financieros); diseñar proyectos y/o acciones; monitorear la ejecución de las propuestas; difundir las acciones y resultados. Sus

integrantes participarán en distintas instancias de capacitación y de asistencia técnica previstas en el Programa.


71

3. La Coordinación Operativa estará a cargo del Director del CIC y las personas que el designe. 4. El Municipio como parte del Consejo de Salud se compromete, en el marco del PNMCS, a apoyar a la MTI para la reelaboración y actualización del ASSL, incluyendo indicadores del Estado de Salud, recursos de salud, como de los Determinantes Sociales de Salud. Así como en la organización de la Sala de Situación de Salud Local y su actualización periódica 5. Se realizará la revisión anual de los Compromisos de Gestión firmados en el marco de este proyecto 6. Se van a realizar las gestiones necesarias para que pueda funcionar como nodo del Plan Nacer/Sumar; al mismo tiempo se va a incorporar un sistema informático digitalizado para la historia clínica, la gestión de los servicios y agenda de turnos, provisto por el Plan Nacer/Sumar. La Nación fortalecerá al Municipio con la compra de ….. de escritorio, .. impresora y tablets para cada uno de los promotores asignados a este proyecto. Asimismo, apoyará al Municipio con la capacitación de todos los recursos humanos (profesionales y no profesionales) en el manejo del sistema informático en el CIC. 7. El fortalecimiento de la Ref/CRef a través de la elaboración y coordinación de Redes de Servicios con líneas de cuidado58. Durante este año se trabajará en la elaboración de 3 líneas de cuidado para las condiciones de salud y enfermedades con mayor carga de enfermedad, por ejemplo: Materno infantiles, ECNT, Cáncer cuello y mama, Salud mental, adicciones, (Programa de Salud Mental Nación) Odontología, etc. 8. Se organizará en el CIC la Oficina Integral de la Red Territorial (OIR T59), para organizar la atención con turnos programados en el CIC. Se fortalecerá la Ref/CRef entre el CIC y los Servicios de 2do nivel. Se implementará en lo posible un sistema de turnos programados y protegidos60, que se solicitarán desde el CIC a los servicios de 2do nivel. El Ministerio de Salud de la Nación apoyará especialmente al Municipio en la organización de las OIR 9. El MSAL colaborará con el Municipio en la capacitación de los recursos humanos, tanto profesionales como no profesionales: Capacitación en servicio: para los profesionales en el Posgrado del PMC. Para los promotores el Curso del PMC + módulos del Programa Promoción Comunitaria de Salud de Nación y actividades docentes locales Curso en informática Capacitación sobre las Líneas de Cuidado priorizadas, de todo el equipo de los CAPS y conjuntas con personal del hospital. Se pueden realizar en el marco de las capacitaciones armadas y ofrecidas por los Programas Nacionales correspondientes Reuniones con el facilitador/tutor del Posgrado del PMC, como mínimo 1 por mes Reuniones del equipo del CIC con el Coordinador Operativo, como mínimo 1 cada 2 meses. Se promoverá desde el municipio reuniones de articulación entre los equipos del CIC y el Hospital para facilitar la comunicación en el sistema.

58 Desarrollo de Líneas de cuidado sobre condiciones de salud y enfermedades priorizadas en la red. Esto tiene como requisitos: a) la incorporación de guías de práctica clínica sobre condiciones de salud y enfermedad, priorizadas y desagregadas por nivel de atención, b) categorización y acreditación de los nodos que integran la red en función de las competencias que el servicio detenta para dar cuenta de las prestaciones definidas en cada guía de práctica clínica concreta, c) el compromiso explícito de cada uno de los servicios que integran la Red para asumir metas prestacionales acordes con su función dentro de la guía de práctica clínica y de acuerdo a la capacidad de respuesta definida.

59 Son dispositivos organizacionales que coordinan dentro de un CIC, Policlínico u Hospital la referencia y contrarreferencia de los pacientes con turnos programados y/o protegidos, la comunicación entre los miembros de los equipos de salud (técnicos y profesionales), las interconsultas, las practicas de Telemedicina, la capacitación a distancia (clases, teleconferencias, ateneos), etc. Pueden ser Hospitalarias o Territoriales, estos últimos cuando funcionan en un CIC o CAPS.

60 Definición de turnos programados con horario.: 1) La diferencia entre el otorgamiento del turno programado y el momento de atención debe ser no menor a dos días. 2) Los turnos deben ser otorgados con horarios definidos, realizándose la atención dentro de la hora de su programación. 3) Las personas citadas deben tener garantía de atención en el horario programado que marque la diferencia con respecto a los que no tienen turno. 4) Los turnos programados deben considerar los horarios de menor concentración de consultas.

Definición de turnos protegido: Son aquellos turnos programados que están guardados o protegidos para pacientes de riesgo medico o social, y que se pueden dar con la seguridad de que no hay que confirmarlo previamente.


72

10. Se reforzara la comunicación con la comunidad a través de estrategias de comunicación popular y comunitaria apoyada desde Nación. El Ministerio de Salud de la Nación se compromete, por su parte, en asistir al Municipio con la entrega

de recursos humanos e insumos adecuados para afrontar con los compromisos asumidos en los Compromisos de Gestión…………………………………………………………................. El municipio informara en forma cuatrimestral y de acuerdo a los indicadores definidos en el

Compromiso de Gestión a la Secretaría de DSyRS Ministerio de Salud de la Nación. Realizara una revisión anual del Compromiso de Gestión. Podrá hacer auditorias sin previo aviso.

Objetivo Específico 2 (Componente o Resultado): Organizar el Trabajo Territorial basado en la

GTS, lo que significa la construcción de una Red Integrada e Integral de salud con capacidad

para captar a las personas en el territorio antes de que se enfermen, y que permita realizar el

diagnóstico precoz, resolver problemas de acuerdo a la complejidad que requieran y realizar la

reinserción en su comunidad para su seguimiento

Para cumplir con este objetivo, el Municipio de Las Heras, Santa Cruz implementará las

siguientes actividades:

1. El Municipio trabajará en la nominalización y el georreferenciamiento de la población a través de la visita domiciliaria, las rondas sanitarias y las actividades extramuros con el fin de vincular a la población bajo responsabilidad de los Promotores sanitarios y equipos de salud del primer nivel. Para poder implementarlo se utilizara la Historia Familiar Comunitaria del PMC. 2. El Municipio desarrollará actividades en gestión de riesgo a través de la identificación de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) de la subpoblación con factores de riesgo, de la subpoblación con condiciones de salud y enfermedades61, y la subpoblación con patologías complejas. 3. Como resultado de la identificación y de la información obtenida en la nominalización, se definirán acciones de promoción de la salud sobre los determinantes sociales de la salud, de prevención de enfermedades sobre las subpoblaciones que tienen factores de riesgo, la gestión de condiciones de salud y patologías de bajo, mediano y alto riesgo, identificar a aquellas personas con enfermedades complejas y graves, en las que es necesario hacer la gestión del caso individual. 4. La coordinación y programación de los servicios y acciones extramuros con el fin de operativizar las líneas de cuidado para la población con condiciones de salud y enfermedades con mayor carga de enfermedad por medio de la atención ambulatoria y domiciliaria en terreno y la atención con turnos programados y protegidos con fichero cronológico en en el CIC. El Municipio coordinará reuniones periódicas del equipo de gestión en salud y reuniones de gestión participativa.

61 Una condición de salud puede ser definida como un conjunto de circunstancias de salud de una

persona que se beneficia de un conjunto de intervenciones continuas y coordinadas. Por lo tanto una condición de salud puede ser una enfermedad o una condición determinada por circunstancias reproductivas (embarazo, parto y puerperio), ciclos de vida (acompañamiento de los niños, adolescentes y ancianos) y por secuelas o deficiencias de largo curso. Solo se agrega valor para las personas en los sistemas de atención de la salud cuando se enfrentan esas condiciones por medio de un ciclo completo de tratamiento


73

5. El Municipio trabajará en el fortalecimiento y promoción de las redes sociales del territorio y las modalidades de participación ciudadana existentes como la Mesa de Gestión del CIC.

Objetivo Específico 3 (Componente o Resultado)

Fortalecer programas sobre condiciones de salud y enfermedades priorizadas en el Análisis de Situación de Salud de la ciudad de Las Heras

V.-Marco lógico Resumen Narrativo Indicadores o evidencias Metas Medios de verificación Supuestos

Propósito u objetivo general

Fortalecer la gestión territorial en salud

a fin de disminuir la segmentación y

fragmentación del sistema de salud,

mejorar los resultados sanitarios y la

calidad de vida de la población.

1. Cantidad de Proyectos nuevos intersectoriales de promoción de la salud que actúan sobre los DSS, en los 4 campos de la salud

2. Cantidad de población que esta nominalizada con HCD/ sobre total de población estimada del territorio seleccionado x 100

3. Cantidad de pacientes con Turnos Programados (TP) CIC/ total de atenciones realizadas en el territorio seleccionado x 100

4. Cantidad de pacientes referenciados al 2do nivel con TP y T Protegidos/ total de los pacientes referenciados del territorio seleccionado x 100

5. Cantidad de pacientes contrarreferenciados desde el 2do al 1er nivel/ total de los referenciados del 1er nivel al 2do nivel del territorio seleccionado X 100

6. Cantidad de la población adulta (> 18 años) clasificada y en seguimiento por RCVG (CV y DBT) sin OS (frecuencia) en el territorio

1 por cuatrimestre 100% en un

año 40 % de todas

las consultas en el 1er año 70 % de todas

las referencias realizadas al 2do nivel en1er año 50 % en el 1er

año Aumentar en

un 10 % a partir de la línea de base

Fuentes primarias (sistema informático del Plan MS y medios de verificación -PNMCS-) SIS SIS SIS

SIS

Que se siga privilegiando las políticas de gestión territorial a nivel nacional y provincial. Que no se

desarrollen otros planes que obstaculicen la estrategia

Fortalecimiento Gestion Territorial en Salud Anigstein Carlos -2014-

75

seleccionado 7. Cantidad de la población adulta (>

18 años) clasificada y en seguimiento por RCVG (CV y DBT) sin OS/ cantidad total de población sin OS X 100 (porcentaje) en el territorio seleccionado

Aumentar en

un 10 % a partir de la línea de base

SIS

SIS + informe

Objetivos específicos (componentes o resultados)

1. Organizar dispositivos de Decisión y Gestión Participativa para integrar los Programas Nacionales, Provinciales y Municipales e implementar una verdadera acción intersectorial: 1) Dispositivo de Gobierno, 2) Dispositivo de Participación Social y 3) Dispositivo de Coordianción Operativa

1. Cantidad de reuniones del CMS por cuatrimestre

2. Cantidad de reuniones de MTI por cuatrimestre

3. Cantidad de reuniones de Coordinación Operativa por cuatrimestre

4. Cantidad de actualizaciones del ASSL con Estado de Salud y DSS y de la SSSL por cuatrimestre

5. CIC informatizado: sistema, equipamiento y personal capacitado

6. Cantidad de Líneas de Cuidado implementadas (nuevas) en un cuatrimestre

7. Cantidad del personal profesional

PMC capacitado en Postgrado/total de personal profesional PMC (del territorio seleccionado) X 100

8. Cantidad de personal no profesional

3 por año 4 por año 12 por año 1 por

cuatrimestre 1 en el 1er año 1 por

cuatrimestre 100 % 100%

Actas de las reuniones Actas de las reuniones Actas de las reuniones Informes de la SSSL y Auditorias Informe y auditoria Guías de Práctica Clínica

y responsabilidad de cada servicio (documentación, informe y auditoria) Documentación del

PMC

Disponibilidad de los recursos humanos, del equipamiento y de los insumos. Voluntad

política del Intendente Municipal y del Ministerio de Salud de la provincia


76

capacitado por Curso/total de personal del territorio X 100

9. Cantidad de campañas de comunicación (se definirá previamente que incluye una campaña) por cuatrimestre del territorio seleccionado

1 campaña por

cuatrimestre

Documentación del PMC Informe y auditoria

2. Organizar el Trabajo Territorial basado en la GTS, lo que significa la construcción de una Red Integrada e Integral de Salud con capacidad para captar a las personas en el territorio antes de que se enfermen, que permita realizar el diagnóstico precoz, resolver sus problemas de acuerdo a la complejidad que requieran, y realizar la reinserción en su comunidad para su seguimiento,

1. Cantidad de consultas (incluye todos los contactos con el sistema de salud) digitalizadas/ cantidad de consultas del territorio x 100

2. Cantidad de pacientes contrarreferenciados desde el 2do nivel al 1er nivel con TP y T Protegidos (con formulario correctamente lleno)

3. Cantidad Auditorías realizadas de Remediar aprobadas/ total de Auditorias del Remediar del territorio X 100

4. CIC envían mensualmente el RAC (Registro de Actividades Comunitarias del PMC) por lo menos 1 cuatrimestral

5. CIC que tiene por lo menos 4 reuniones de equipo por cuatrimestre

6. CIC que tienen por lo menos 4 reuniones anuales de gestión participativa del equipo de salud con Coordinador Operativo y

100 % 1er año 50 en el 1er

año 100% 3 por año 12 por año 4 anuales

SIS SIS Remediar Informe y

documentación respaldada en el efector Actas de reuniones Actas de reuniones

Disponibilidad de los recursos humanos, del equipamiento y de los insumos. Compromiso y

responsabilidad de los trabajadores de salud Participación

de las organizaciones de la sociedad civil, organizaciones comunitarias y otras áreas del gobierno Participación

de las personas que viven en el territorio en el autocuidado de


77

Secretario de Salud Municipal 7. Cantidad personal del PMC que

participa en todas las reuniones de la Mesa de gestión de CIC y Mesa Barrial CAPS/cantidad total de comunitarios del territorio X 100

80 %

Actas y listados con

firma de las reuniones

la salud

3. Fortalecimiento de programas sobre condiciones de salud y enfermedades priorizadas en el Análisis de Situación de Salud de la ciudad de ……..

1. Cantidad de niños vacunados con cuádruple a los 18 meses/ nacidos vivos de los territorios seleccionados X 100

2. Cantidad de niñas de 12 años vacunadas con tercera dosis de HPV/ Cantidad de niñas de 12 años vacunadas con primera dosis de HPV del territorio seleccionado X 100

3. Cantidad de embarazadas captadas tempranamente (veinte semanas) con CPE/ cantidad de embarazadas controladas del territorio seleccionado con CPE X 100

4. Cantidad de embarazadas con los estudios de laboratorio completos con CPE/ cantidad de embarazadas controladas del territorio seleccionado con CPE X 100

5. Cantidad de embarazadas con cinco controles con CPE/ cantidad de embarazadas controladas del territorio seleccionado con CPE X 100

95 % 1er año 70 % 1er año Aumentar en

10 % la línea de base 1er año Aumentar en


10 % la línea de base 1er año

SIS

Disponibilidad de los recursos humanos, del equipamiento y de los insumos


78

6. Total de niños nacidos de madre menor de 19 años/cantidad de nacidos vivos del territorio seleccionado X 100

7. Cantidad de niños menores de 6 años bajo programa de crecimiento, desarrollo y nutrición con CPE/cantidad de niños menores de 6 años con CPE X 100

8. Cantidad de niños con bajo peso (Pc 10)/ cantidad de niños bajo programa en el territorio X 100

9. Cantidad de niños con peso inferior a Pc 3 o – 2 DS/cantidad de niños bajo programa en el territorio X 100.

10. Cantidad de niños con sobrepeso/cantidad de niños bajo programa en el territorio X 100.

11. Cantidad de niños con LME/Cantidad de niños menores de 6 meses bajo programa en el territorio X 100

12. Cantidad de personas con HTA bajo programa con CEP/cantidad de personas con HTA del territorio seleccionado con CPE X 100

13. Cantidad de personas con DBT bajo programa /cantidad de personas con DBT del área programática con

Disminuir en un 10 % los embarazos adolescentes 1er año Aumentar en

10 % la línea de base 1er año Disminuir en

un 10 % 1er año Disminuir en

un 10 % 1er año Disminuir en

un 10 % 1er año Aumentar en





79

CPE X 100 14. Cantidad de personas bajo

programa de cesación tabáquica/cantidad de fumadores del área programática en el territorio X 100.

15. Cantidad de adolescentes bajo programa/cantidad de adolescentes con cobertura CPE.

16. Cantidad de actividades de prevención y promoción de la salud realizadas 2013 /cantidad de actividades realizadas en el 2012 según RAC, del territorio seleccionado X 100

Aumentar en 10 % la línea de base 1er año Aumentar en



Informe de RAC y

documentación respaldatoria en el CAPS y CIC

Cronograma de actividades para cada objetivo especifico o componente Cuatrimestres

Componente Actividad Subactividad Responsable Meta física 1º 2º 3º

1. Organizar dispositivos de Decisión y Gestión Participativa para integrar los Programas

1. Consejo Municipal de Salud Por Resolución y ordenanza: Secretario de Desarrollo Social Municipal, Director del CIC y Jefa del

Municipio. Provincia y Nación

Mínimo 1 reunión cuatrimestral

1

1

1


80

Nacionales, Provinciales y Municipales e implementar una verdadera acción intersectorial

Departamento salud Comunitaria del Hospital (Provincial).

2. La MTI: ONG, Uniones Vecinales, Iglesias, Bomberos, Seguridad

Municipio Mínimo 1 reunión bimensual

2

2

2

3. La Coordinación Operativa está a cargo del Director del CIC

Municipio y Nación

Mínimo 1 reunión mensual 4

4

4

4. Actualización del Plan Municipal de Salud

Actualización del ASSL con Estado de Salud y DSS

Municipio y Provincia

Mínimo 1 actualización cuatrimestral

1

1

1

Organización de la SSSL Municipio y Provincia

Mínimo 1 actualización cuatrimestral

1

1

2

Revisión anual de los Compromisos de Gestión Municipio y Nación

1 por año

1

5. Implementación del Sistema de información de salud digitalizado (HCD y gestión en salud)

Equipamiento informático, provisión de tablets a promotores para la GTS

Nación y Municipio

1 CIC 1

Capacitación a todo el equipo de salud Nación y Municipio

100% de los trabajadores que tienen contacto con el sistema informático

60% 80% 100%

6. Funcionamiento y coordinación de Redes de servicios con líneas de cuidado

Organización de dispositivos de Ref y ContraRef OIR en el CIC, para turnos programados y TProtegidos

Municipio y Nación

1 CIC 1

Funcionamiento de la referencia y contrarreferencia OIR desde el CIC al 2do Nivel

Municipio y Nación

1 CIC 1


81

Desarrollo de Líneas de cuidado para condiciones de salud y enfermedades con mayor carga enfermedad: Materno infantiles, ECNT, Salud mental, adicciones, Odontología

Municipio y Nación

Mínimo 3 Líneas de cuidado por año

1

1

1

7. Capacitación y comunicación

Capacitación en servicio (PMC) Postgrado y Curso para Promotores (PMC y el Programa Promoción Comunitaria de Salud)

Nación Todos los becarios profesionales del PMC

30% 60% 100%

Capacitación sobre las Líneas de Cuidado priorizadas

Nación Todos 30% 60% 100%

Reuniones con facilitadores Nación y Municipio

2 reuniones mensuales en el CIC

8

8 8

Comunicación a la comunidad sobre el Plan Municipio Cubrir 3 campañas para el 100 de la población del territorio incluida en el Plan

1 1 1

8. Financiación Personal: EST financiado por el PMC: …………………………………………………………………………

Nación y Municipio

100 % comprometido 100%

Equipamiento

Tablets

PC de escritorio

Impresora multiuso.

mochilas

camperas

gorros

tensiómetro

balazas digital

termómetros

cintas anchas

Nación 100 % comprometido 100%


82

cintas finas

9. Monitoreo y Evaluación

Informe Cuatrimestral a la Secretaría de DSyRS Ministerio de Salud de la nación Revisión anual del Compromiso de Gestión

Municipio y Nación

1 Informe cuatrimestral Auditoria periódicas Evaluación anual

1 1 1

2. Organizar el Trabajo Territorial

1. Nominalización y georeferenciación de la población

Nominalización por visita domiciliaria, rondas sanitarias, actividades extramuros, y por demanda en el CIC.

Municipio 100 % en un año Mínimo 1 ronda sanitaria

30% 60% 100%

Digitalización y georeferenciacion de las HCD por Promotores de salud

Municipio 100 % en un año 30% 60% 100%

Vinculación de la población bajo responsabilidad a promotores, equipos de salud, CIC y articulación a través de dispositivos de Ref y CRef con el 2do nivel


2. Gestión de riesgo Identificación de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) de la población


Subpoblación con riesgo Municipio 100 % en un año 30% 60% 100%

Subpoblación con condiciones de salud y enfermedades


Subpoblación con patologías complejas Municipio 100 % en un año 30% 60% 100%

3. Programación de los servicios y acciones de extramuros para operativizar las líneas de cuidado.

Promoción de salud para actuar sobre los DSS con actividades intersectoriales, de extramuros, individuales y colectivas

Municipio 2 talleres mensuales 8 8 8

Atención ambulatoria y domiciliaria en terreno, Visita domiciliaria de captación y re captación

Municipio 100 por año

Prevención de la salud para actuar sobre la subpoblación con factores de riesgo

Municipio Sobre toda la subpoblación identificada con factores de riesgo y que exista líneas de cuidado implementadas

30% 60% 100%


83

Líneas de Cuidado para actuar sobre las subpoblaciones con condiciones de salud y enfermedades: Materno infantiles, ECNT, Salud mental, adicciones, Odontología

Nación y Municipio

1 línea de cuidado implementada por cuatrimestre, sobre toda la subpoblación identificada con condiciones de salud y enfermedades

1 1 1

Gestión de caso para las personas con enfermedades complejas

Municipio 100 % de personas identificadas con patologías complejas

30% 60% 100%

Atención con Turnos Programados, T Protegidos con Fichero cronológico y atención espontánea en CIC

Municipio Alcanzar al 40 % de pacientes atendidos con Turnos Programados del total de atenciones en el primer año

10% 30% 40%

Referencias con Turnos Programados o T Protegidos en el 2do nivel

Municipio Alcanzar al 70 % paciente referido con Turnos Programados y T Protegidos del total de los pacientes referenciados en el primer año al Htal.

20% 50% 70%

Cantidad de contrarreferencias desde nivel 2do nihtal. al 1er nivel con TProgramados

Municipio y Provincia

Alcanzar a contrarreferenciar en el primer año: total 220

50 70 100

Reuniones de equipo Municipio Mínimo 1 reunión mensual 8 8 8

Reuniones de gestión participativa del equipo con responsable municipal

Municipio Mínimo 1 reunión trimestral.

1

2

1

4. Fortalecimiento de las redes sociales del territorio y de las modalidades de

Participación en Mesa de gestión de CIC Municipio Los becarios profesionales y no profesionales del PMC 80 % presentismo en el año Resto del personal 50 %

20% 10%

50% 30%

80% 50%


84

participación ciudadana

Proyectos locales participativos Municipio Nº de proyectos locales participativos nuevos: total 3

1 1 1

3 Fortalecer

programas

sobre

condiciones de

salud y

enfermedades

priorizadas en

el Análisis de

Situación de

Salud de la

ciudad de

……….

1. Mejorar sistemática y progresivamente la cobertura de vacunación en la ciudad de ……….

1.1.-Actualización del Relevamiento socio

sanitario, geo referenciado. Captación del recién

nacido por datos del Registro Civil.

1.2.-Registro en historia clínica digital y tablet:

1.3.-Conformación de patrullas sanitarias

constituidas por agentes sanitarios y otros

profesionales.

1.4.-Capacitación a los agentes sanitarios y

compromiso de todo el equipo de salud para

control de los carnets de vacunación.

1.5.- Convocatoria a los demás integrantes del

equipo de salud, y otros actores sociales de la

comunidad para la determinación de estrategias

en lo que respecta a la información, organización

y control de las actividades planificadas.

1.6.- Entrevistas con responsables del área de

educación para la implementación del programa

en las escuelas. Vacunación casa por casa, en las

escuelas y en los CAPS completando los

calendarios de vacunación.

Municipio Alcanzar el 95% de cobertura de cuádruple a los 18 meses Aumentar en un 10% las

niñas que reciben la tercera dosis de HPV en relación con las vacunadas con la primera dosis.

30% 60% 95%


85

2. Mejorar la captación temprana, cobertura, disponibilidad y accesibilidad a los controles preconcepcionales, prenatal y puerperal suficientes de las embarazadas

2.1. Relevamiento socio sanitario, geo

referenciado.

2.2.-Registro en historia digital.

2.3-Búsqueda activa y temprana de

embarazadas. Re captación ante falta a control.

2.4- Control clínico periódico mensual según

normas nacionales: peso, altura uterina, tensión.

2.5- Solicitud de estudios complementarios:

laboratorio, ecografía, exudado para detección

de estreptococo.

2.6- Promoción de lactancia materna (control

mamas y consejería).

2.7.- derivación al hospital Pasteur para parto.

-2.8Control puerperal: clínico y acciones de

consejería: prevención muerte súbita, lactancia

materna, salud sexual y MAC.

2.9.-Elaboración de registros confiables de la

actividad realizada.(en historia clínica, carnet

perinatal y planillas del Plan Nacer.

Municipio

Aumentar en un 10% la

captación temprana del

total de embarazadas

controladas del área

programática.

Aumentar en un 10% la

cantidad de embarazadas

con 5 controles y las 3 VDRL

5% 5%

10% 10%


86

Anexo 2 Historia Familiar Comunitaria 62

62

En la adaptación y actualización de esta herramienta participaron: Carla Moretti, Cintia L`Hopital, Mirta Livellara, Javier Ambrosio y Carlos Anigstein


88

Hombre

NO: SI: 1: < 28dias NO: SI: NS/NC:

Mujer Causa: 2: > 28 dias < 1 año

1: Externa (accidentes) 3: 1 año < 5 años

Vínculo actual 2: Malf. Congénita NO: SI: NS/NC:

3: Desnut.

_ _ _Vínculo pasado 4: Ins. Resp.

5: Tumores NO: SI: NS/NC:

Fallecido 6: Otras causas

NO: SI: NS/NC:

Diagóstico:

Otros datos Hay animales Tipo Están Están

Tel. de línea vacunados desparasitados

Cantidad de habitaciones Celular

Casa Propia sin baño ni cocina Red pública (agua cte) Cloacas TV por cable

Rancho Alquilada Perforación con Pozo con cámara Automovil 0: NO 1: de consumo 0: NO 0: NO

Departamento Ocupada bomba a motor Pozo ciego Bicicleta 1: SI 2: doméstico 1: SI 1: SI

Inquilinato/conv. Prestada ¿Tiene instalación Perforación con Cielo abierto Motocicleta

Casilla eléctrica? bomba manual Letrina Heladera

Local no construido 0: no Pozo (extracción Computadora

para habitacion Mosaico 1: Si ilegal mecánica o manual) Internet

Pieza en hotel Madera 2: Si legal Cisterna Interno

familiar o pension Cemento Agua de lluvia, río, Externo

Vivienda movil Ladrillo canal, arroyo. Riesgo ambiental Embarazo de riesgo o sin control

Persona viviendo Tierra Más de 3 hijos menores de 5 a. Violencia familiar

en la calle Otro Muerte menores de 5 años Menor de edad que no asiste a la escuela

Otro Basurales cerca No tienen Hacinamiento Vivienda precaria sin servicios

Arroyo sin canalizar Quincenal Ningún miembro >18 con Enfermedad crónica sin control

Necesidades sentidas: Calles intransitables 1 a 3 veces x sem. trabajo o solo changarín Niños a cargo del cuidado de niños

Zona inundable 3 a 6 veces x sem. Niños desnutridos Menor de 5 años con signo de enf. Grave:

Otro Diario Discapacitado Algún familiar consume drogas/alcohol

Observaciones:

Hubo algún episodio de violencia familiar:

ViviendaTipo de casa

Materiales pred. Piso

Como obtiene agua

Medio ambiente Recolección de basura

Familia crítica

Familigrama

Eliminación excretas

Baño

Menor de 5 años con signo de enf. Grave:

Muerte niños < 5 años Algún familiar consume drogas:

Algún familiar tiene problemas con alcohol:

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