Manual de Normas y Procedimientos Hospitalarios Unidad de ... · Manual de Normas y Procedimientos,...

Manual de Normas y Procedimientos, ION. Unidad de Anlisis de Gestin y Planificacin, 2007

i

Manual de Normas y Procedimientos Hospitalarios

Unidad de Anlisis de Gestin y Planificacin

Coordinador

Dr. Abdiel Ovalle

Compilador

Dr. Anbal E. Villa-Real Cruz

2007


ii

REPBLICA DE PANAM

INSTITUTO ONCOLGICO NACIONAL

Resolucin No. 041 de 19 de marzo de 2009,

por la que se aprueba em todas sus partes, el Manual de Normas

y Procedimientos Hospitalarios de Atencin Mdica del Instituto

Oncolgico Nacional.

Dra. Rosario E. Turner M.

Presidente del Patronato y Representante Legal

Dr. Jorge Lasso de La Vega

Secretario del Patronato y Director General


ii

INDICE

Captulo I ............................................................................................................................. 1 Introduccin ........................................................................................................................ 1

Objetivos ............................................................................................................................. 3 Captulo II ............................................................................................................................ 5 De la Atencin Mdica ....................................................................................................... 5

Atribuciones de los Departamentos ................................................................................ 5 Perfil del cargo: Jefe de Departamento........................................................................... 6

Perfiles del cargo: Jefe de Servicio ................................................................................ 7 Cuerpo Clnico ................................................................................................................ 8

Categoras de los Mdicos .......................................................................................... 8 Funciones Generales del Mdico Especialista................................................................ 9

Descripcin del trabajo del mdico especialista ......................................................... 9

Funciones Generales del Mdico General .................................................................... 11 Descripcin del trabajo del Mdico General ............................................................ 11

Poltica de Personal del Cuerpo Clnico ....................................................................... 12 Naturaleza de la Asistencia........................................................................................... 13

Normas generales y Procedimientos de Atencin de pacientes ....................................... 13 Normas y procedimientos para la atencin de pacientes beneficiarios del Seguro Social15

Normas y Procedimientos de la Consulta Externa ........................................................... 15 Apertura de Expediente Clnico nico ......................................................................... 15 Expediente e Historia Clnica ....................................................................................... 16

Asignacin de Citas ...................................................................................................... 17 Cambio de Citas ........................................................................................................... 18

Consentimiento Informado ........................................................................................... 18

Urgencias e Internacin ................................................................................................ 19

Visitas Mdicas y Evaluacin Clnica en Sala ............................................................. 19 Turnos Mdicos y Tcnicos .......................................................................................... 19

Informacin diaria de condicin ................................................................................... 20 Programa Quirrgico Rutinario .................................................................................... 20 Consulta de Urgencia.................................................................................................... 20

Paciente Infectado......................................................................................................... 20

Asistencia a Pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos. .......................................... 20 Epicrisis y Cierre de expediente ................................................................................... 21 Vacaciones de los Funcionarios ................................................................................... 21 Licencias de los Funcionarios....................................................................................... 21 Asignacin de los das de Atencin .............................................................................. 22

Altas de la Institucin ................................................................................................... 22 Atencin Mdica Primaria (AMP) ............................................................................... 22

Normas de Hospitalizacin ............................................................................................... 23 Prelacin de llamadas en las Urgencias Mdicas ............................................................. 24 Procedimientos en casos de fallecimiento de pacientes ................................................... 24 Normas de Interconsultas ................................................................................................. 24 Normas de la Reunin Mdico Docente y Administrativa Institucional y de los Servicios

(Clnica Conjunta) ............................................................................................................ 25 Captulo III ......................................................................................................................... 26 Departamento de Especialidades Mdicas (Servicios clnicos) ....................................... 26


iii

Estructura Orgnica ...................................................................................................... 26

Profesionales que actan en la Unidad ............................................................................. 28 Perfil del cargo.............................................................................................................. 28

Jefe del Servicio........................................................................................................ 28 Mdico especialista................................................................................................... 29 Secretaria .................................................................................................................. 30

Servicio de Oncologa Mdica ......................................................................................... 30 Funciones Generales ..................................................................................................... 31

Control de Asistencia ................................................................................................... 33 Visitas Mdicas ............................................................................................................ 33 Reunin Docente Administrativa ................................................................................. 33 Procedimientos y Normas particulares de la Unidad de Quimioterapia Ambulatoria . 33

Servicio de Hemato-Oncologa y Trasplante de Mdula sea. ........................................ 34

Estructura Orgnica ...................................................................................................... 34 Seccin de Transplante de Clulas Hematopoiticas ................................................... 35

Seccin de Medicina Transfusional y Laboratorio ....................................................... 35 Seccin de Docencia e Investigacin ........................................................................... 36

Normas para la Atencin Ambulatoria: ........................................................................ 36 Normas de Atencin de Unidad de Transplante de Clula Hematopoiticas ............... 36

Normas de ingreso y egreso.......................................................................................... 36 Normas funcionamiento interno ................................................................................... 36 Normas de la Clnica de Candidatos a Trasplante de Clula hematopoiticas ............. 36

Normas de Atencin para Pacientes Hospitalizados .................................................... 36 Servicio de Radio-Oncologa............................................................................................ 36


Atribuciones a travs de Atencin y Tratamiento ........................................................ 37

Atribuciones a travs de Planeamiento ......................................................................... 37 Atribuciones a travs de Fsica ..................................................................................... 38

Perfil del cargo.............................................................................................................. 39 Jefe Encargado del Servicio de Radioterapia ........................................................... 39 Mdico Radioterapeuta ............................................................................................. 40

Fsico Mdico ........................................................................................................... 41

Dosimetrista .............................................................................................................. 42 Tcnico en Radioterapia ........................................................................................... 43 Enfermera ................................................................................................................. 44 Secretaria .................................................................................................................. 44

Procedimientos de la Unidad de Radio-Oncologa ...................................................... 45

Rutina: Registro, Atencin y Tratamiento de pacientes en Radioterapia ..................... 46 Unidades y Servicios Mdicos de Apoyo ......................................................................... 48

Servicio de Odontologa ............................................................................................... 48 Atribuciones ............................................................................................................. 49 Perfil del cargo.......................................................................................................... 50

Jefe de Servicio ..................................................................................................... 50 Odontlogo especialista ........................................................................................ 50

Asistente Dental .................................................................................................... 51 Rutinas: Atencin al paciente ................................................................................... 53 Manejo odontolgico en pacientes oncolgicos sometidos a Quimioterapia ........... 54


iv

Manejo odontolgico en Pacientes Sometidos a Radioterapia ................................. 56

Manejo odontolgico en Pacientes Sometidos a Ciruga Oncolgica. .................... 57 Normas generales de la Unidad ................................................................................ 57

En la Consulta Externa ......................................................................................... 58 En el Laboratorio de Prtesis................................................................................ 58

Unidad de Cuidados Paliativos y Clnica de Alivio del Dolor (U.C.P.) ...................... 58 Objetivos ................................................................................................................... 58 Etapas de Actividad .................................................................................................. 58

Actividad Asistencial ................................................................................................ 59 Actividad Docente .................................................................................................... 59 Actividades de Investigacin .................................................................................... 59 Normas de Funcionamiento ...................................................................................... 60 Funciones de los Miembros ...................................................................................... 61

Unidad de Infectologa y Enfermedades Nosocomiales ............................................... 67 Perfil del Cargo: Mdico Infectlogo ....................................................................... 68

Unidad de Medicina Interna ......................................................................................... 69 Unidad de Salud Mental ............................................................................................... 70

Perfil del cargo.......................................................................................................... 71 Mdico Psiquiatra ................................................................................................. 71

Psiclogo clnico .................................................................................................. 71 Psiclogo General ................................................................................................. 71 Enfermera especialista en Salud Mental ............................................................... 72

Rutinas de Atencin ................................................................................................. 72 Atencin individual al Paciente y Familiar en Consulta Externa ......................... 72

Terapias Grupales ................................................................................................. 72

Atencin de Urgencias - Intervencin en Crisis ................................................... 73

Participacin en el Equipo de Cuidados Paliativos .............................................. 73 Interconsultas ........................................................................................................ 73

Actividades de Docencia .......................................................................................... 73 Actividades Comunitarias ........................................................................................ 74 Reacciones a Estrs grave y Trastornos de Adaptacin (F43) ................................. 74

Factores psicolgicos y del Comportamiento en trastornos o enfermedades

clasificados en otro lugar (F54) ................................................................................ 74 Trastornos de Ansiedad (F41) .................................................................................. 74 Otros Trastornos de Ansiedad (F41) ........................................................................ 74 Trastornos Depresivos (F33) .................................................................................... 74 Delirium no inducido por Alcohol u otras Sustancias Psicotropas (F05)................. 75

Trastornos Mentales y de Comportamiento debido al Consumo de Opioides (F11) 75 Unidad de Cardiologa y Electrocardiografa ............................................................... 75

Consulta Externa de Cardiologa .............................................................................. 75 Actividades y Responsabilidades del Medico Cardilogo en Sala........................... 76 Servicios de atencin de tipo agudo a pacientes oncolgicos .................................. 77 Evaluacin Preoperatoria .......................................................................................... 78 Electrocardiografa ................................................................................................... 79

Unidad de Gastroenterologa y Endoscopia ................................................................. 82 Perfil del cargo.......................................................................................................... 83

Mdico Endoscopista ............................................................................................ 83


v

Auxiliar de Enfermera ......................................................................................... 83

Rutinas endoscpicas ................................................................................................ 85 Tratamiento Endoscpico de las Vrices de Esfago (Paciente Externo) ............ 85

Examen Endoscpico (Paciente Internado). ......................................................... 86 Preparacin del paciente para la Colonoscopia:_Procedimiento .............................. 86 Materiales y Equipo .................................................................................................. 86

Unidad de Dermatologa ............................................................................................... 87 Perfil del Cargo: Mdico especialista ....................................................................... 88

Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin. ............................................................... 88 Atribuciones ............................................................................................................. 89 Perfil del cargo.......................................................................................................... 90

Jefe de la Unidad .................................................................................................. 90 Fisioterapeuta ....................................................................................................... 91

RutinasAtencin de pacientes en Consulta Externa: ................................................ 92 Atencin de pacientes en las Salas de hospitalizacin ............................................. 92

Terapia Respiratoria ................................................................................................. 93 Procedimientos ......................................................................................................... 93

Programa de rehabilitacin de pacientes mastectomizadas. ................................. 93 Manejo General de Pacientes con Linfedema ...................................................... 94

Programa de Atencin de pacientes con Reconstruccin Mamaria ..................... 94 Manejo de Alteraciones Neuromusculoesquelticas ............................................ 95 Programa de Terapia Respiratoria: ....................................................................... 95

Programa de Cuidados Paliativos ......................................................................... 95 Normas del Servicio de Fisioterapia ......................................................................... 95

Unidad de Atencin de Agudos (UnAAg) ................................................................... 97

Normas de funcionamiento ....................................................................................... 97

Evaluacin de Donadores de Sangre y Clnica del Empleado.................................. 99 Atencin Primaria de Admisin y Hospitalaria ........................................................ 99

Captulo IV ........................................................................................................................ 99 Departamento de Especialidades Quirrgicas .................................................................. 99


Atribuciones o funciones: ........................................................................................... 100

Perfiles del cargo ........................................................................................................ 101 Jefe del Departamento de Especialidades Quirrgicas ........................................... 101

Servicios Quirrgicos ..................................................................................................... 101 Estructura Orgnica .................................................................................................... 101 Atribuciones o funciones: ........................................................................................... 102

Perfil del Cargo: ......................................................................................................... 102 Jefe del Servicio: .................................................................................................... 102

Mdico especialista................................................................................................. 103 Procedimientos y Normas Generales de los Servicios de Especialidades Quirrgicas

Oncolgicas ................................................................................................................ 104 Normas Preoperatorias ........................................................................................... 104 Normas de Hospitalizacin ..................................................................................... 104

Normas Quirrgicas para uso en el Saln de Operaciones ..................................... 105 Normas Quirrgicas en la Sala de Recuperacin ................................................... 106 Normas sobre Omisiones y Reprogramaciones Quirrgicas .................................. 106


vi

Servicio de Ciruga Oncolgica ...................................................................................... 106

Normas Preoperatorias ............................................................................................... 106 Normas de Hospitalizacin ......................................................................................... 106

Normas Quirrgicas para uso en el Saln de Operaciones ......................................... 107 Normas Quirrgicas para la Sala de Recuperacin .................................................... 107 Normas de la Sala de Hospitalizacin de Ciruga ...................................................... 107 Normas para la Consulta Ambulatoria de Ciruga Oncolgica .................................. 108 Sesin Conjunta y Visitas Generales .......................................................................... 108

Normas sobre interrelaciones entre el Servicio de Ciruga Oncolgica y los dems

Servicios ..................................................................................................................... 109 Servicio de Ginecologa Oncolgica .............................................................................. 109

Consulta Externa de Ginecologa ............................................................................... 110 Evaluacin de la Paciente Nueva................................................................................ 110

Horario del Servicio de Ginecologa Oncolgica ....................................................... 112 Turnos de urgencia ..................................................................................................... 112

Admisiones ................................................................................................................. 112 Normas de atencin en Sala ....................................................................................... 112

Clnica de Atencin Integral a la Mujer ..................................................................... 113 Servicio de Urologa Oncolgica ................................................................................... 113

Estructura Orgnica .................................................................................................... 113 Atribuciones ............................................................................................................... 114 Coordinacin .............................................................................................................. 114

Normas de Atencin de pacientes .............................................................................. 114 Servicio de Anestesiologa y Reanimacin .................................................................... 115

Estructura Orgnica .................................................................................................... 115

Atribuciones. .............................................................................................................. 116

Perfil del Cargo: ......................................................................................................... 117 Jefe del Servicio de Anestesia ................................................................................ 117

Mdico Anestesilogo ............................................................................................ 117 Tcnico Anestesista ................................................................................................ 118

Rutina: Atencin al Paciente para la Ciruga.............................................................. 118

Requisitos preoperatorios de Admisin .................................................................. 119

Normas de evaluacin preoperatoria ...................................................................... 121 Atencin post anestsica ......................................................................................... 124 Manejo del dolor ..................................................................................................... 125 Anestesia para ciruga ambulatoria......................................................................... 125 Protocolo de anestesia general con intubacin endotraqueal ................................. 126

Protocolo de intubacin orotraqueal en adultos ..................................................... 127 Protocolo de intubacin nasotraqueal ..................................................................... 128

Protocolo de intubacin fallida durante la anestesia .............................................. 128 Uso de sangre y sus derivados ................................................................................ 130 Manejo del paciente que se perfora la duramadre al intentar colocar una anestesia

epidural ................................................................................................................... 131 Manejo del paciente con cefalea post puncin de la duramadre ............................ 131

Contraindicaciones para la anestesia regional: ....................................................... 132 Marcapaso y anestesia ............................................................................................ 132 Electroversin cardaca........................................................................................... 134


vii

Anafilaxia y Anestesia ............................................................................................ 134

Estridor Laringeo .................................................................................................... 135 Procedimientos de Anestesia ...................................................................................... 135

Anestesia General ................................................................................................... 135 Anestesia Peridural ................................................................................................. 136 Anestesia Regional Intravenosa ............................................................................. 137 Registro de Anestesia ............................................................................................. 137

Unidad de Cuidados Intensivos ...................................................................................... 138

Estructura Orgnica .................................................................................................... 138 Perfil del cargo............................................................................................................ 139

Jefe del Servicio...................................................................................................... 139 Mdico especialista................................................................................................. 139

Normas generales de la Unidad de Cuidados Intensivos ............................................ 141

Criterios de Ingreso ................................................................................................ 141 Atencin a los pacientes ......................................................................................... 142

Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva ................................................................ 143 Nombre de la Unidad: Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva ....................... 143

Atribuciones ............................................................................................................... 144 Coordinacin .............................................................................................................. 144

Normas de Atencin de pacientes .............................................................................. 144 Normas de Funcionamiento de Ciruga Reconstructiva ............................................. 145

Captulo V ........................................................................................................................ 148

Departamento de Servicios Mdicos de Diagnstico ..................................................... 148 Nombre de la Unidad: Departamento de Servicios Mdicos de Diagnstico ............ 148

Perfil del cargo............................................................................................................ 148

Jefe del Departamento ............................................................................................ 148

Servicio de Radiologa e Imaginologa .......................................................................... 150 Funciones .................................................................................................................... 150

Perfil del Cargo ........................................................................................................... 153 Jefe de la Unidad de Radiologa e Imagen ............................................................. 153 Medico Radilogo .................................................................................................. 156

Tcnico de Radiologa e Imgenes ......................................................................... 159

Asistente Tcnico ................................................................................................... 161 Enfermera ............................................................................................................... 162 Auxiliar de Enfermera ............................................................................................ 164 Secretaria-Recepcionista ........................................................................................ 166 Mensajera-Archivo ................................................................................................ 167

Asistencia y participacin en las sesiones acadmicas dentro de la institucin ......... 169 Normas de para la atencin de los pacientes .............................................................. 170

Requerimientos de atencin para pacientes ambulatorios ...................................... 170 Requerimientos de atencin para pacientes hospitalizados .................................... 172

Requerimientos para las rotaciones de mdicos, residentes y tcnicos en el servicio de

Radiologa e Imgenes................................................................................................ 173 Rutinas del Servicio .................................................................................................... 174

Atencin de Pacientes Internados/ Exmenes Radiolgicos en la Cama ............... 174 Orientacin para la Preparacin de Exmenes Contrastados ................................. 175 Control de Consumo de la Existencia de Pelculas de RX ..................................... 175


viii

Atencin de Pacientes Externos para Realizar Exmenes Radiolgicos ................ 176

Atencin de Pacientes Externos para Exmenes Radiolgicos Efectuados ........... 176 Procedimientos ........................................................................................................... 177

Mantenimiento Diario de la Mquina Procesadora ................................................ 177 Realizacin de Exmenes Radiolgicos Simples ................................................... 177 Recarga de Chasis con Pelcula Virgen .................................................................. 178

Servicio de Anatoma Patolgica ................................................................................... 178 Perfil del cargo............................................................................................................ 180

Jefe del Servicio de Anatoma Patolgica .............................................................. 180 Mdico Anatomopatlogo ...................................................................................... 181 Jefe de Seccin ....................................................................................................... 182 Tcnico en Histologa ............................................................................................. 183 Asistente de Histologa ........................................................................................... 184

Auxiliar de Histologa ............................................................................................ 185 Asistente del Patlogo ............................................................................................ 186

Citotecnlogo ......................................................................................................... 186 Asistente de Citologa ............................................................................................. 188

Auxiliar de Necropsia ............................................................................................. 189 Secretaria ................................................................................................................ 190

Mensajero ............................................................................................................... 191 Normas de manejo de las muestras enviadas para estudio histopatolgico ............... 191

Desde el Saln de Operaciones o Consultorios ...................................................... 191

Manejo Preliminar de las Muestras Quirrgicas .................................................... 193 Manejo de los Estudios Transoperatorios ............................................................... 193

Manejo de Muestras Especiales .............................................................................. 195

Muestras Para Estudios Citolgicos ....................................................................... 195

Revisin de Laminillas ........................................................................................... 196 Autopsias ................................................................................................................ 197

Formato del Informe Histopatolgico .................................................................... 197 Rutinas del Servicio .................................................................................................... 199

Examen de Cortes por Congelacin ....................................................................... 199

Examen Anatomopatolgico de Piezas Quirrgicas .............................................. 200

Examen Citopatolgico Oncolgico ....................................................................... 201 Procedimientos ........................................................................................................... 202

Identificacin de Piezas Quirrgicas ...................................................................... 202 Estudio histopatolgico transoperatorio ................................................................. 202

Captulo VI ...................................................................................................................... 203

Departamento de Apoyo Tcnico y Logstico ................................................................ 203 Atribuciones ............................................................................................................... 203

Perfil del cargo............................................................................................................ 204 Jefe de los Servicios ............................................................................................... 204 Secretaria ................................................................................................................ 205

Servicio de Trabajo Social .............................................................................................. 205 Definicin ................................................................................................................... 205

Estructura / Posicin ................................................................................................... 206 Atribuciones ............................................................................................................... 206 Perfil del cargo............................................................................................................ 208


ix

Jefe de la Unidad .................................................................................................... 208

Trabajador Social .................................................................................................... 209 Secretaria ................................................................................................................ 209

Rutinas de Trabajo ...................................................................................................... 210 Trabajador Social Jefe ............................................................................................ 210 Trabajadora Social .................................................................................................. 210 Secretaria ................................................................................................................ 211 Atencin a pacientes de transplante de Medula sea............................................. 212

Alojamiento temporal en el Albergue Casita de Mausi .......................................... 212 Atencin Social a pacientes del programa de cuidados paliativos. ........................ 213 Problema relacionado con hechos estresantes, que afectan al paciente ................. 214 Problema relacionado al rechazo de tratamiento mdico, intervenciones u otros

procedimientos. ...................................................................................................... 214

Traslado de pacientes fallecidos procedente del interior del pas ......................... 215 Atencin social de los pacientes nuevos en el hospital .......................................... 215

Traslado de pacientes hospitalizados al interior del pas. ....................................... 216 Orientacin inicial para la tramitacin del recurso de pensin de invalidez,

inscripcin de beneficiario invlido. ...................................................................... 217 Preparacin del paciente para manejo domiciliario. ............................................... 217

Asistencia econmica para lograr el pago de transporte, la compra de Yodos

Radioactivos, pagos de estudios altamente costosos fuera de la institucin .......... 218 Asistencia social para la gestin de mejoramiento de habitacional........................ 218

Localizacin de paciente desertores ....................................................................... 219 Localizacin de familiares ...................................................................................... 219

Intervencin en problemtica legal......................................................................... 220

Normas del Servicio de Trabajo Social ...................................................................... 221

Normas Tcnicas .................................................................................................... 222 Normas de funcionamiento ..................................................................................... 223

Relaciones de Coordinacin ........................................................................................... 225 Servicio de Nutricin y Diettica ................................................................................... 225

Estructura Orgnica .................................................................................................... 225

Atribuciones Generales............................................................................................... 227

Recibo, almacenamiento, preparacin y distribucin de los alimentos .................. 227 Mediante la terapia diettica ................................................................................... 227 Administrativas generales ...................................................................................... 228

Profesionales que actan en la Unidad ....................................................................... 229 Perfil del cargo............................................................................................................ 229

Nutricionista Dietista Jefe de la unidad ................................................................ 229 Nutricionista ........................................................................................................... 230

Asistente de diettica .............................................................................................. 231 Cocinero ................................................................................................................. 232 Secretaria ................................................................................................................ 232 Trabajador manual .................................................................................................. 233

Procedimientos ........................................................................................................... 234

Almacenamiento de productos Alimenticios Semiempacados ............................... 234 Preparacin de Bandejas para las Comidas del Paciente ........................................ 234 Materiales y Equipos .............................................................................................. 235


x

Distribucin de Dietas por Sondas ......................................................................... 236

Objetivos .......................................................................................................................... 236 Distribucin de dietas a pacientes en cada sala de hospitalizacin ........................ 236

Uso de los servicios de Cafetera ............................................................................ 237 Servicio de Farmacia ...................................................................................................... 237

Atribuciones ............................................................................................................... 237 Perfil del cargo............................................................................................................ 238

Farmacutico Jefe del Servicio ............................................................................... 238

Farmacutico .......................................................................................................... 239 Tcnico o Asistente de Farmacia ............................................................................ 240

Rutinas ........................................................................................................................ 240 Provisin de Productos Controlados a Pacientes Internados .................................. 240 Solicitud de Compra de Medicamentos .................................................................. 242

Recepcin de Medicamentos .................................................................................. 242 Incorporacin de los Medicamentos Recibidos en el Stock ................................... 243

Operacin................................................................................................................ 243 Procedimientos ........................................................................................................... 244

Control de las existencias ....................................................................................... 244 Adquisicin de Nuevos Medicamentos .................................................................. 244

Preparacin de Nutricin Parenteral ....................................................................... 245 Orientacin Farmacutica al Paciente .................................................................... 248 Niveles de Existencias ............................................................................................ 249

Preparacin de Medicamentos ................................................................................ 250 Preparacin de Medicamentos ................................................................................ 251

Almacenaje de Medicamentos ................................................................................ 251

Ejemplo genrico de conservacin de medicamentos ................................................ 253

Compra, conservacin, entrega e inspeccin de productos legalmente controlados

................................................................................................................................ 253

Laboratorio Clnico. ....................................................................................................... 255 Atribuciones ............................................................................................................... 256 Perfil del cargo............................................................................................................ 257

Jefe del Laboratorio Clnico ................................................................................... 257

Tecnlogo Mdico Supervisor o Jefe de Seccin ................................................... 261 Tecnlogo Mdico .................................................................................................. 262 Asistente de Laboratorio ......................................................................................... 263 Auxiliar del Laboratorio ......................................................................................... 263 Personal de Oficina ................................................................................................. 264

Procedimientos ........................................................................................................... 265 Atencin Directa al Cliente y recepcin de muestras. Cdigo: MOAF- 001- ACR

................................................................................................................................ 265 Flujograma .............................................................................................................. 266 Manejo, Transporte y Rechazo de Muestras. CDIGO: MOAF-001-MTRM ...... 269 Reporte de Resultados, Valores Crticos, acciones correctivas .............................. 272 Archivos y Entrega de Resultados. Cdigo: MOAF- 001-AER ............................. 275

Garanta de Calidad. Cdigo: MOAF-001-GC....................................................... 276 Anlisis Clnicos (Pruebas) .................................................................................... 278

Normas Generales y Estndares del Laboratorio Clnico ........................................... 278


xi

Servicio de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud ................................................. 284

Estructura Orgnica .................................................................................................... 284 Atribuciones ............................................................................................................... 284

Perfil del Cargo ........................................................................................................... 285 Jefe de la Unidad .................................................................................................... 285 Jefe de Seccin ....................................................................................................... 287

Atribuciones del Jefe de la Seccin de Admisin .............................................. 288 Atribuciones del Jefe de la Seccin de Archivo Clnicos ................................... 289

Atribuciones del Jefe de la Seccin de Trmites de Citas .................................. 291 Atribuciones del Jefe de la Seccin de Estadsticas ........................................... 293

Tcnico o Auxiliar en Registros Mdicos y Estadsticas de Salud......................... 299 Principales Rutinas ................................................................................................. 299

Tcnico Superior en la Seccin de Estadsticas ................................................. 299

Auxiliar para el registro diario de Admisin y Egreso y Censo Diario .............. 300 Auxiliar para preparar los informes del Registro Diario de Admisin y Egreso 300

Auxiliar para Registro diario de Consulta Externa ............................................. 301 Auxiliar para el Registro Diario de Defunciones ............................................... 301

Auxiliar para los Registros de Servicios Especializados .................................... 301 Auxiliar para el archivo activo de Historias Clnicas ......................................... 302

Auxiliar para la integracin de resultados de estudios clnicos a la Historia

Clnica ................................................................................................................. 303 Rutina del auxiliar para la distribucin y bsqueda de Historias Clnicas ......... 304

Auxiliar para la Recepcin y Control de Historias Clnicas ............................... 305 Procedimientos Generales .......................................................................................... 306

Procedimientos de la Seccin de Admisin ........................................................... 306

Apertura de Expediente ...................................................................................... 306

Hospitalizacin ................................................................................................... 306 Normas Generales de la Seccin de Admisin ................................................... 306

Seccin de Archivos ............................................................................................... 307 Manejo y Archivo de la Historia Clnica ............................................................ 307 Procedimiento para archivar la Historia Cnica .................................................. 307

Mtodos de archivo ............................................................................................ 308

Sistema de archivo .............................................................................................. 308 Tipos de archivo ................................................................................................. 308 Control y distribucin de historia clnica para la Consulta Externa ................... 308 Control y distribucin de historia clnica para hospitalizacin .......................... 309 Control y entrega de historia clnica para Docencia, Clnicas Conjuntas,

Direccin Mdica y Administracin,.................................................................. 309 Solicitud de historias clnicas ............................................................................. 309

Prstamo de la historia clnica ............................................................................ 309 Integracin de documentos a la historia clnica.................................................. 310 Mantenimiento y depuracin del archivo ........................................................... 310 Evaluacin del desempeo del archivo .............................................................. 310 Comit de historias clnicas ................................................................................ 311

Procedimientos de la Seccin de Trmite de Cita .................................................. 311 Procedimientos de la Seccin de Estadstica .......................................................... 313

Registro diario de admisin y egreso ................................................................. 313


xii

Registro diario del censo hospitalario ................................................................ 313

Registro diario de actividades de la consulta externa ......................................... 314 Registro diario de intervenciones del quirfano ................................................. 315

Registro diario de quimioterapia ........................................................................ 315 Registro diario de nter-consultas ....................................................................... 315 Registro diario de clnica conjunta ..................................................................... 316

Captulo VII ..................................................................................................................... 316 Departamento de Enfermera .......................................................................................... 316


Jefe del Departamento ............................................................................................ 318 Supervisora Clnica ................................................................................................ 319 Supervisora administrativa ..................................................................................... 321

Enfermera Jefe de Sala ........................................................................................... 322 Enfermera general................................................................................................... 323

Auxiliar de Enfermera ........................................................................................... 324 Secretaria ................................................................................................................ 325

Trabajador manual .................................................................................................. 327 Procedimientos de Enfermera ................................................................................... 327

Comunicaciones internas ........................................................................................ 327 Comunicacin con otros Servicios ......................................................................... 328 Recibo de Narcticos y tiles ................................................................................ 328

Entrega y Recibo del Turno .................................................................................... 329 Distribucin de Actividades ................................................................................... 329

Admisin ................................................................................................................ 329

Censo de pacientes.................................................................................................. 330

Notas de la Enfermera ............................................................................................ 330 Registro y control de signos vitales ........................................................................ 331

Planes de Cuidado de Enfermera ........................................................................... 331 Cumplimiento de las rdenes Mdicas .................................................................. 332 Registro de Medicamentos y Tratamientos ............................................................ 332

Lista de Dietas ........................................................................................................ 332

Ronda con Objetivos .............................................................................................. 332 Informe de Condicin y Movimiento de Pacientes ................................................ 333

Normas de los Comits de Enfermera ....................................................................... 333 Comit de Procedimientos .......................................................................................... 333 Comit de Auditora ................................................................................................... 334

Comit de Evaluacin del Personal de Enfermera .................................................... 335 Comit Social ............................................................................................................. 336

Comit de Investigacin ............................................................................................. 337 Procedimiento: Dotacin de medicamentos e insumos .............................................. 338 Normas: Programa de Educacin ............................................................................... 338 Pacientes con Transplante de Mdula sea ............................................................... 339

Procedimientos Generales ...................................................................................... 339

Procedimientos Especficos .................................................................................... 343 Exmenes Especiales .............................................................................................. 349

Procedimientos de Enfermera e la Consulta Externa. ............................................... 350


xiii

Procedimientos Especiales en los Servicios de Consulta Externa. ............................. 352

Manejo de la Hospitalizacin ................................................................................. 352 Trmite para Clnica Conjunta ............................................................................... 352

Servicio de Ciruga ................................................................................................. 353 Servicio de Hematologa ........................................................................................ 354 Servicio de Quimioterapia ...................................................................................... 355 Servicio de Urologa ............................................................................................... 356 Servicio de Ginecologa.......................................................................................... 357

Trmite en los Pacientes que van a recibir Radioterapia ........................................ 359 Central de Equipos y Esterilizacin................................................................................ 360


Jefe de la Unidad .................................................................................................... 363

Trabajador manual .................................................................................................. 364 Procedimientos y Rutinas Bsicas de la Central de Equipo y Esterilizacin ............. 364

Lavado Manual y Desinfeccin de Equipo e Instrumental..................................... 364 Lavado y Desinfeccin de frascos y accesorios de Aparatos de Emerson y SNGI 365

Empaquetamiento de Equipo y Material Mdico Quirrgico ............................. 366 Proceso de Esterilizacin a vapor ........................................................................... 366

Proceso de Esterilizacin a base de Plasma de Perxido de Hidrgeno ................ 367 Limpieza Diaria del rea ....................................................................................... 367 Controles de Calidad .............................................................................................. 368

H. Rutinas ............................................................................................................... 369 Suministro de Material Esterilizado a las salas ...................................................... 369

Suministro de Material para los Quirfanos ........................................................... 370

Agente ..................................................................................................................... 370

Control Bacteriolgico del Material Esterilizado ................................................... 370 Agente ..................................................................................................................... 370

Pabelln Quirrgico ........................................................................................................ 371 Estructura Orgnica .................................................................................................... 371 Perfil del cargo............................................................................................................ 374

Jefe de la Unidad .................................................................................................... 374

Asistente Administrativo ........................................................................................ 375 Enfermera Jefe ........................................................................................................ 375 Enfermera general o bsica del Quirfano ............................................................. 376 Instrumentista ......................................................................................................... 377 Secretaria ................................................................................................................ 378

Trabajador manual .................................................................................................. 379 Rutinas Principales del Quirfano .................................................................................. 380

Programacin Diaria de Ciruga ................................................................................. 380 Atencin en el Quirfano ........................................................................................... 380 Defuncin en Sala de Operaciones ............................................................................. 382

Normas y Procedimientos Generales .............................................................................. 383 Accidentes Laborales o Enfermedades Ocupacionales .............................................. 383

Uso del Uniforme Quirrgico ..................................................................................... 384 Visitantes en el Saln de Operaciones ........................................................................ 385 Distribucin de la Ropa en el Saln de Operaciones.................................................. 385


xiv

Normas de Bioseguridad ............................................................................................ 385

Tcnicas Aspticas Bsicas ........................................................................................ 386 Circulacin del Personal dentro del Saln de Operaciones ........................................ 387

Preparacin Quirrgica de la Piel del Paciente .......................................................... 387 Recuento De Gasas, Toallas Abdominales, Agujas, Bistures, Cotonoides y otros

Instrumentos ............................................................................................................... 388 Manejo de Muestras Histopatolgicas ........................................................................ 389 Transporte del paciente de la Sala de Operaciones a la Unidad de Cuidados Post

Anestesia ..................................................................................................................... 390 Estimacin de Perdidas de Sangre en el Quirofano .................................................... 390 Manejo de Cadver ..................................................................................................... 391 Desinfeccin y Esterilizacin ..................................................................................... 391

Esterilizacin a Vapor .................................................................................................... 392

Higiene Ambiental ...................................................................................................... 393 Normas de Seguridad ................................................................................................. 394

Evitar Fuego y Explosiones ........................................................................................ 394 Uso de la Unidad de Electrociruga ............................................................................ 394

Uso del Equipo de Rayo X ......................................................................................... 395 Uso de Equipo Elctrico ............................................................................................. 395

Normas de Utilizacin de las Instalaciones del Salon de Operaciones .......................... 395 Anestesiologia ............................................................................................................ 395 Servicios Quirrgicos ................................................................................................. 396

Servicio de Ciruga Oncolgica .............................................................................. 396 Servicio de Ginecologa Oncolgica ...................................................................... 397

Servicio de Urologa Oncolgica ........................................................................... 397

Normas Generales de la Sala de Recuperacion de Anestesia ......................................... 398

Disposiciones Generales ............................................................................................. 398 Criterios para el Traslado de Pacientes....................................................................... 399

Disponibilidad Medica ............................................................................................... 399 Normas y Responsabilidades del Personal de Enfermera del Quirfano ...................... 400

Enfermera Bsica ........................................................................................................ 400

Instrumentista ............................................................................................................. 401

Circuladora ................................................................................................................. 401 Auxiliar Instrumentista ............................................................................................... 402 Tcnico Instrumentista ............................................................................................... 404 Enfermera General ...................................................................................................... 405 Auxiliar de Enfermera ............................................................................................... 406

Trabajador Manual ..................................................................................................... 408 Captulo VIII .................................................................................................................... 409

Programas ........................................................................................................................ 409 Unidad Funcional de Patologa Mamaria ....................................................................... 409

Rutina de Atencin en Consulta Externa .................................................................... 411 Rutina de Atencin de pacientes en las Salas de hospitalizacin ............................... 412

Comisin de Bioseguridad y Vigilancia Epidemiolgica de Infecciones Nosocomiales

........................................................................................................................................ 414 Funciones de la Comisin .......................................................................................... 414 Normas para la Prevencin de Infecciones Intrahospitalarias .................................... 418


xv

1. Infecciones Intrahospitalarias ................................................................................. 418

1.1. Infeccin Sintomtica del Tracto Urinario ...................................................... 419 1.2. Bacteriuria Asintomtica ................................................................................. 419

1.3. Infeccin de Sitio Quirrgico. ......................................................................... 420 1.4. Neumona. ....................................................................................................... 420

2. Investigacin de un Brote Epidmico. .................................................................... 421 Cmo se reconoce una Epidemia............................................................................ 421 2.1. Razones para investigarla ................................................................................ 421

2.2. Investigacin .................................................................................................... 421 3. Normas para la Prevencin de Infecciones y otras complicaciones asociadas al uso

de Catteres Endovenosos. ......................................................................................... 422 3.1. Definiciones ..................................................................................................... 422 3.2. Patogenia ......................................................................................................... 423

3.3. Medidas de Prevencin .................................................................................... 423 3.4. Diagnstico de Infeccin Asociada a Catter .................................................. 429

3.5. Indicaciones para Remover Catteres de Larga Permanencia ......................... 430 3.6. Catteres Venosos Centrales para Picc, Hemodilisis..................................... 430

3.7. Catteres Arteriales Perifricos ....................................................................... 430 4. Prevencin de Infecciones de Sitio Quirrgico ...................................................... 431

4.1. Introduccin ..................................................................................................... 431 4.2. Clasificacin de las Heridas ............................................................................ 431 4.3. Clasificacin de las Infecciones de Herida ...................................................... 431

4.4. Medidas de Prevencin .................................................................................... 432 4.4.1. Medidas en el Pre Operatorio ................................................................... 432

4.4.2. Medidas durante la Ciruga....................................................................... 432

4.4.3. Quirfano Seguro ..................................................................................... 434

5. Prevencin de Infecciones Urinarias Intrahospitalarias ......................................... 438 5.1. Introduccin ..................................................................................................... 438

5.2. Clasificacin de los Catteres Urinarios .......................................................... 438 5.3. Medidas de Prevencin .................................................................................... 438

6. Prevencin de Neumonas Intrahospitalarias ......................................................... 439

6.1. Introduccin ..................................................................................................... 439

6.2. Medidas de Prevencin .................................................................................... 439 7. Manejo de los Pacientes Neutropnicos ................................................................. 442

7.1. Introduccin ..................................................................................................... 442 7.2. Medidas generales de prevencin .................................................................... 442 7.3. Antimicrobianos .............................................................................................. 443

7.4. Manejo del Paciente Neutropnico Febril ....................................................... 444 7.5. Paciente con sospecha de Infeccin Estafilocccica ....................................... 444

7.6. Paciente con Necrosis de la Mucosa Gingival y /o Absceso Perianal ............. 444 Tabla de Factores de Riesgo para Infecciones en Pacientes con Tumores Slidos 446 7.7. Impacto de la Profilaxis ................................................................................... 446

8. Prevencin de Infecciones en Pacientes con Transplante de Mdula sea ........... 446 8.1. Introduccin ..................................................................................................... 446

8.2. Complicaciones Infecciosas ............................................................................ 447 8.2.1. Infecciones Bacterianas ................................................................................ 448 Grfico 1. Factores Relacionados a la Mucositis ................................................... 448


xvi

MUCOSA ORAL ........................................................................................................... 448

8.2.2. Infecciones Micticas ................................................................................... 449 8.2.3. Otras Infecciones .......................................................................................... 451

Tabla II. Orientacin acerca del Tratamiento de algunas Muestras ....................... 452 9. Infecciones en Pacientes Asplnicos ...................................................................... 452 10. Infecciones Tracto Intestinales Nosocomiales ..................................................... 453 11. Prevencin de Infecciones asociadas a Procedimientos Endoscpicos ................ 453 12. Normas para el Lavado de Ropa Hospitalaria ...................................................... 454

13. Aislamientos ......................................................................................................... 455 Guantes ............................................................................................................... 455

14. Normas para el Uso de Antispticos y Desinfectantes ......................................... 456 14.1. Clasificacin de los Instrumentales de uso mdico ....................................... 456 14.2. Efectos Antimicrobianos ............................................................................... 457

14.3. Antispticos y Desinfectantes Recomendados .............................................. 457 14.4. Situaciones Especiales ................................................................................... 459

Resumen de la Actividad In Vitro de los Antispticos ........................................... 459 Resumen del uso Recomendado para los Antispticos .......................................... 460

15. Norma para la Limpieza del Instrumental Quirrgico Sencillo en las reas de

Hospitalizacin, Unidad de Atencin de Agudos y Consulta Externa ....................... 461

16. Vacunacin en el Personal de Salud ..................................................................... 461 17. Prevencin de Accidentes Cortopunzantes........................................................... 462 18. Higiene Hospitalaria ............................................................................................. 465

Estrategia de Limpieza y Desinfeccin para Superficies Ambientales en Areas de

Atencin de Pacientes ............................................................................................. 465

Limpieza de reas Contaminadas con Sangre o Fluidos Corporales ..................... 466

Alfombras y ropa de cama, habitacin y demas ..................................................... 466

Flores y plantas ....................................................................................................... 466 Control de animales ................................................................................................ 466

19. Profilaxis Antibitica Perioperatoria .................................................................... 466 Prevencin de Infecciones Hospitalarias durante Remodelaciones ....................... 469 Gua para la Atencin de Accidentes Laborales con Exposicin a Sangre y Fluidos

Corporales ............................................................................................................... 472

Plan de Accin ante Desastres. ....................................................................................... 476 1. Introduccin ............................................................................................................ 476 2. Plan de Contingencia para Desastres. ..................................................................... 476

2.1. Sistema de mandos .......................................................................................... 476 2.2. Triage ............................................................................................................... 478

2.3. Telfonos de inters ......................................................................................... 478 2.4. Codificacin .................................................................................................... 478

2.5. Evacuacin....................................................................................................... 479 2.6. Pacientes con cirugas en curso ....................................................................... 479 2.7. Preparacin para la emergencia ....................................................................... 480

3. Prevencin .............................................................................................................. 480 3.1. Prevencin de incendios. ................................................................................. 480

3.2. Incendios .......................................................................................................... 481 4. Falta de Fluido Elctrico......................................................................................... 482
file:///C:/Users/avilla-real/Documents/AVC/NORMAS%20Y%20PROCEDIMIENTOS/MANUAL%20FINAL%202008-Web.docx%23_Toc400357380


xvii

4.1. Recomendaciones sobre la seguridad de los alimentos luego de falta de

suministro elctrico ................................................................................................ 484 Alimentos Congelados. Cundo guardar y cundo desechar ............................. 487

4.2. Agua potable .................................................................................................... 489 5. Descarga Elctrica .................................................................................................. 490 6. Riesgo de Inundacin ............................................................................................. 490 7. Tornado ................................................................................................................... 492 8. Terremoto ............................................................................................................... 492

9. Amenaza de Bomba ................................................................................................ 492 10. Recomendaciones para Informacin a la Prensa .................................................. 493 11. Recursos necesarios para enfrentar una catstrofe ............................................... 493

Captulo IX ...................................................................................................................... 494 Auditora Mdica ............................................................................................................ 494

Funciones del Auditor ................................................................................................ 494 Normas de Auditora Mdica: .................................................................................... 495

Captulo X ........................................................................................................................ 495 De los Concursos ............................................................................................................ 495

Concursos para Jefaturas de Servicios, Plazas y Residencias Mdicas. ..................... 495 Concursos para Jefaturas y plazas tcnicas y administrativas. ................................... 497

Tabla de Baremo ......................................................................................................... 498 Ponderacin de Actividades Acadmicas y de Educacin Mdica Continua ............ 498 Tabla de Baremo ......................................................................................................... 499

Ponderacin de Actividades Acadmicas y de Educacin Mdica Continua. ........... 499


1

Captulo I

Introduccin

De acuerdo con los lineamientos y polticas del MINSA referentes al proceso de reforma y

modernizacin del Sector Salud encaminados a mejorar la calidad de los servicios, el ION se

hace eco de estas polticas por lo cual nos hemos dado a la tarea de revisar el Manual de

Organizacin y Funcionamiento vigente desde el ao 1989, y adecuar en lo posible los

conceptos all consignados, al formato de un Manual de Procedimientos Hospitalarios.

Con el propsito de facilitar la tarea, se ha recibido por parte de la Unidad Tcnica del

Consejo Nacional de Hospitales del MINSA, una gua general para la elaboracin de

Manuales de Procedimientos Hospitalarios, la cual se adoptado como gua para la

elaboracin y adecuacin del presente manual, basado en los Manuales vigente y en los

aportes de cada Servicio y Seccin.

La Unidad de Anlisis de Gestin y Planificacin tiene entre sus objetivos la revisin y

adecuacin del Manual de Procedimientos y el de Organizacin y Funciones. Por lo cual,

siguiendo instrucciones de la Direccin General de la Institucin, no hemos dado a la tarea

de realizar este proyecto. Iniciando con el Manual de Procedimientos.

Antecedentes

En 1988 se constituy una comisin formada por algunos jefes de Servicios del ION para la

elaboracin del Manual de Organizacin y Funcionamiento y el Reglamento Interno de la

Institucin contando con la colaboracin y asesora de la Unidad de desarrollo

Organizacional del MINSA. Ambos documentos y el Organigrama elaborados por dicha

comisin fueron aprobados por el Patronato en abril de 1989, y han estado vigentes desde

entonces, a pesar de que se han dado cambios importantes en la estructura y funcionamiento

de la Institucin. En el ao 2000, la Direccin de Atencin de la Institucin se dio la tarea

de coordinar y elaborar un conjunto de Normas de Atencin de cada servicio y que son las

que servirn de base para la elaboracin del actual Manual de Procedimientos, bajo el

formato propuesto por el Consejo Nacional de Hospitales del MINSA.

Situacin Actual

El Manual de Organizacin y Funcionamiento y el Reglamento Interno vigentes, se

encuentran actualmente desfasados y no corresponden a los lineamientos y polticas

generales actuales ya que muchos datos no se encuentran consignados y muchos

procedimientos no estn descritos, hay repeticin de conceptos en ambos documentos y el

enfoque es sobre todo hacia la normativa sin descripcin de procesos. Las normas

confeccionadas en el ao 2000, aunque contienen datos

Manual de Normas y Procedimientos Hospitalarios Unidad de ... · Manual de Normas y Procedimientos,...

Documents

Transcript of Manual de Normas y Procedimientos Hospitalarios Unidad de ... · Manual de Normas y Procedimientos,...