Primera semana

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESPECIALIDAD PSICOLOGA

Nombre del curso: Psicologa de las Adicciones

Docente responsable: Lic. Efran BalvinEgas

Semestre 2013-II

Introduccin

Se considera mayormente que el abuso de sustancias es un problema social y legal muy grave, de hecho la utilizacin de drogas ilegales puede ser responsable de ms del 25% de crmenes contra la propiedad y un15% de los crmenes violentos, aproximadamente un 14% de los homicidios que se cometen cada ao puede estar relacionado en forma causal con las drogas. Tambin, el consumo de las drogas origina muchos problemas de salud. El alcohol puede llegar a daar casi cualquier rgano del cuerpo, incluyendo el corazn, cerebro, hgado y estmago. Las drogas ilegales como la cocana pueden afectar gravemente los sistemas neurolgicos, cardiovasculares y respiratorios. Los cigarrillos pueden causar cncer, enfermedades del corazn y otras enfermedades.

En la utilizacin y abuso de las drogas hay implicados factores culturales e histricos. Los avances histricos han influido en los patrones y las consecuencias de la utilizacin de las drogas ya sea positiva o negativamente. Muchas drogas sintticas desarrolladas en el siglo XIX tenan aplicaciones mdicas aunque, a su vez, crearon ms posibilidades de que se pudiera abusar a volverse adicto a las mismas puesto que cualquier actividad que afecte a los sistemas de recompensa del cerebro conducir en algunos casos a conductas contraproducentes y compulsivas.

Todas las sociedades han producido o consumido drogas, y estos siempre han sido un reto en cuanto a polticas destinadas a controlarlas. Lo que las sociedades perciben como drogas peligrosas pueden variar enormemente en el tiempo y el espacio. Muchas drogas que hoy se consideran peligrosas han sido utilizadas ampliamente en el pasado, con la creencia que sus efectos eran deseables. Por ejemplo, cuando la sociedad era eminentemente rural, se crea que tanto el alcohol como otras drogas psicoactivas aumentaban la productividad laboral, y las drogas eran utilizadas para aliviar el tedio del trabajo solitario en el campo. Cuando la sociedad se industrializo, las necesidades propias de la organizacin y la produccin manufacturera, hicieron de las drogas un obstculo para la productividad. De manera simultnea, por primera vez en la historia, la mayora de la gente empez a contar con porciones significativas de tiempo libre, los podan utilizar a voluntad, entonces, las drogas se convirtieron en artculos de consumo en tiempos de ocio. Solo entonces empez a constituir un peligro para la sociedad.

Los factores sociales, ambientales y de personalidad han influido en el uso de las sustancias de distintas formas, que van ms all de las propiedades farmacolgicas simples de estos frmacos.

Tal es as que vemos que el consumo y abuso de drogas es un problema que se va multiplicando en la poblacin a pesar de los esfuerzos de la sociedad y de la prohibicin internacional, el control nacional y la educacin.

Durante un tiempo el couseling y rehabilitacin del abuso de drogas fue considerado como una rea especfica dentro de la psicoterapia; actualmente es evidente que casi todos aquellos profesionales que se dediquen a la prctica clnica, educativa e incluso organizacional encontraran pacientes, estudiante o trabajadores que utilizan y abusan de las drogas, por tanto, es necesario que todos los profesionales de la salud mental reciban una especie de entrenamiento pautado sobre el fenmeno social y psicolgico que comprenden los trastornos por adiccin. El presente manual referido a psicologa de las adicciones intenta proporcionar una serie de herramientas que puedan ser utilizados inmediatamente por el terapeuta y elcouselor en el campo de las adicciones convencionales y no convencionales.

Considerando esa necesidad, la Universidad Catlica Sedes Sapientiae, se propuso incluir dentro de su currcula el curso de psicologa de las adicciones con el propsito de fortalecer el desarrollo tanto personal como profesional de nuestros educandos

ndice

1. MODULO I: CONCEPTUALIZACION SOBRE LAS ADICCIONES

Introduccin a la Psicologa de las adicciones7

1. Drogas y sustancias psicoactivas7

2. Clasificacin de las sustancias psicoactivas8

3. Mitos sobre el consumo de drogas10

4. Fases en el proceso de consumo.11

Adicciones13

1. Definicin.13

2. Clases de adicciones13

3. Neurotransmisores14

Neuro-adaptacin15

1. Dependencia fsica15

a. Sndrome de abstinencia.15

b. Tolerancia.15

2. Dependencia Psicolgica16

a. Craving.16

b. Flashback18

Factores Multicausales y consecuencias19

1. Factor personal19

2. Factor Familiar19

3. Factor socio-educativo-laboral20

4. Adiccin y persona20

5. Adiccin y familia21

6. Adiccin y trabajo24

Adicciones25

1. Adiccin a la Pasta Bsica de Cocana y Clorhidrato de Cocana.25

2. Trastornos alimenticios25

3. Adiccin a la Marihuana25

4. Adiccin a Internet25

5. Ludopata25

6. Alcoholismo25

7. Adiccin al sexo25

2.- MODULO II: EVALUACIN Y DIAGNOSTICO

Evaluacin

1. Historia psicosocial26

2. Criterios Diagnostico27

3. Mecanismos de defensa28

4. Estadios y procesos motivacionales30

Teoras explicativas de la drogodependencia40

1. Aprendizaje por asociacin40

2. Aprendizaje por consecuencias41

3. Aprendizaje social: proceso de psicopatizacin43

4. Aprendizaje cognitivo: percepcin y pensamientos distorsionados44

3.- MODULO III: INTERVENCION COGNITIVO CONDUCTUAL

Intervencin Individual46

1. Evaluacin Cognitivo Conductual46

2. Habilidades del terapeuta: Principios de la entrevista motivacional46

3. Modalidades y estructuracin de metas del tratamiento51

4. Metas del Tratamiento51

5. Procesos de intervencin52

6. Manejo cognitivo conductual del craving y flashback60

7. Prevencin de recada60

Intervencin Grupal61

1. Introduccin61

2. Caractersticas61

3. Desarrollo del grupo61

4. Procedimiento de intervencin Grupal y Conductual63

5. Contenidos Teraputicos64

6. Dificultades que surgen en el manejo del grupo66

7. Relacin de la Terapia Individual con la grupal67

Intervencin Familiar68

1. La familia funcional68

2. Familia disfuncional68

3. Coadiccin y codependencia68

4. Intervencin familiar69

5. Terapia Familiar e Individual71

6. Escuela Conductual familiar75

7. Distintos tipos de respuesta familiares77

Manual de Psicologa de las Adicciones

MODULO I: CONCEPTUALIZACION SOBRE LAS ADICCIONES

Primera Semana

Introduccin a la Psicologa de las adicciones

1. Drogas y Sustancias Psicoactivas

a. Droga.- Toda sustancia qumica o natural que, introducida en un organismo vivo, pueda modificar una o varias de sus funciones fsicas o psquicas y es capaz de generar dependencia(OMS,1994)

b. Sustancias psicoactivas.- Toda sustancia natural o sinttica que, al ser introducida en un organismo acta sobre el sistema nervioso central. Puede modificar una o varias de sus funciones psquicas; por ejemplo, la percepcin, estado de nimo, cognicin, conducta o las funciones motoras (OMS, 1999).

c. Drogodependencia.- El estado psquico y, a veces, fsico causado por la accin recproca entre un organismo vivo y un frmaco, que se caracteriza por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones, que comprenden siempre un impulso irreprimible a consumir la droga en forma continua o peridica a fin de experimentar sus efectos psquicos y, a veces, para evitar el malestar producido por la privacin (OMS, 1992)

2. Clasificacin de las sustancias psicoactivas.

a. Por sus efectos

b. Por su origen

Drogas Naturales.- Son aquellas drogas que se recogen directamente de la naturaleza para ser consumidas por el individuo.

Ejemplo: hoja de coca, marihuana

Drogas Semi-sintticas.- son drogas naturales obtenidas por sntesis parciales. Por ejemplo el aislamiento de ciertos alcaloides origina que las drogas sean ms potentes.

Ejemplo: La cocana y la pasta bsica de cocana, son derivados de la hoja de coca, etc.

Drogas Sintticas.- Son aquellas que mediante la combinacin de una serie de sustancias, que en realidad no son drogas, producen una droga, son sustancias elaboradas netamente en un laboratorio.

Ejemplo: Anfetamina, xtasis, etc.

c. Por su valoracin legal

Drogas Legales.- Son aquellas que tienen un reconocimiento legal y un uso normativo, no obstante de los mayores problemas sociales y de salud que generan.

Ejemplo: Alcohol, tabaco, frmacos, etc.

Drogas Ilegales.- Son aquellas que su venta y consumo estn sancionadas por la ley, son las que mayor deterioro generan como consecuencia de su uso, sirven de carrera hacia la delincuencia y la marginalidad.

Ejemplo: Marihuana, Pasta bsica de cocana, clorhidrato de cocana, xtasis, etc.

3. Mitos sobre el consumo de drogas

Desconocer el tema hace quearribemos a conclusiones totalmente errneas, esto se convierte en pilar para la toma de decisiones convirtindose en factor de riesgo para vincularse con la problemtica de la adiccin, aqu les presentamos algunos mitos:

Cuando se es joven, no se puede caer en la adiccin!

Solo una vez no me pasara nada!

El tabaco y alcohol no son drogas!

Las drogas ayudan a aliviar el estrs y ayudan a las personas a sobrellevar sus problemas!

Las drogas ayudan a mejorar el desempeo acadmico!

Una fiesta sin trago no es divertida!

La marihuana es natural por eso no hace dao!

Las drogas motivan la creatividad!

Puedes parar el uso de drogas en cualquier momento!

Tomar licor ayuda a tener xito con las mujeres!

4. Fases en el proceso de consumo

Primera Fase: Experimental

Esta etapa es bsica para entender nuestro actual problema con los adolescentes.

El adolescente cree que experimentar con drogas es seguro y con algunas es normal.

En algunos casos este primer consumo es negativo; sin embargo, estos efectos no detienen a la mayora de novatos que son convencidos por consumidores ms experimentados.

Algunos creen que son alrgicos a esa droga y dejan de usarla. Pero la mayora se engancha en el consumo.

Su manera de consumir la SPA, no le crea ningn problema a l ni a su familia.

Segunda Fase: Social, Recreacional u Ocasional

El usuario es esencialmente pasivo, normalmente no busca la droga solo la toma cuando est a la mano.

Hay mayor disposicin a consumir cuando se presenta debido a las experiencias anteriores.

Esta etapa parece confirmar la creencia del novato que puede manejar la droga, diciendo: Vanme, puedo tomarla o dejarla.

Muchas veces la familia desconoce el consumo o si lo sabe minimiza el problema.

Es importante que la familia o Agente Cambio conozca y est vigilante del posible uso y buscar estrategias para cortar el consumo. No caer en la Negacin y Autoengao de que el consumo llegue a casa.

Tercera Fase: Habitual

El usuario busca la droga activamente, tratando de mantener su propio abastecimiento, asegurando tener acceso continuo y fcil a ella.

La usa frecuentemente, todas las veces que pueda, buscando sus efectos. Para l lo anormal se ha hecho normal.

El consumo ya puede traer problemas personales, familiares, sociales,laborales y econmicos.

El efecto en la familia se hace evidente, pero se minimiza el problema, se trata de manejarlo y ocultarlo la vergenza de tener un adicto en casa, se sobre lleva el problema justificndolo o explicndolo de miles de formas.

Cuarta Fase: Adictiva

Se convierte en la principal actividad en la vida del usuario.

Cuando se establece la dependencia, muchos usuarios abandonarn las dems actividades para mantener una conexin con la sustancia elegida.

La supresin de la sustancia, origina una serie de sntomas y signos llamado Sndrome de Abstinencia

En muy pocas ocasiones el usuario enfrenta directamente los hechos de su decisin de usar la sustancia psicoactiva.

Segunda Semana

Adicciones

1. Definicin.- Desde el punto de vista mdico, y segn la OMS, la adiccin es una enfermedad bio-psico-socio-familiar y espiritual, con tendencia de ser crnica, progresiva y mortal. Desde el punto de vista psicolgico se considera a la adiccin como un trastorno cognitivo, emocional y conductual de carcter auto y heterodestructivo que presenta un individuo al establecer un vnculo patolgico con alguna sustancia, actividad, persona, objeto, etc.

2. Clases de adicciones.- hay dos tipos:

Adiccin convencional, referido a todas las sustancias psicoactivas por ejemplo: THC, CC, PBC, Terokal, Mixto, OH, Frmacos, etc.

Adicciones No Convencionales, comprenden la ludopata, internet, comida, dinero, trabajo, poder, etc.

3.

Neurotransmisores:

Tercera Semana

Neuroadaptacin.- Proceso de sensibilizacin neuronal, caracterizado por la relacin bioqumica que se establece entre una sustancia psicoactiva y el sistema nervioso central alterando el metabolismo, llegando a depender del uso de la sustancia para poder mantener su equilibrio y realizar sus funciones.

1. Dependencia Fsica

Estado que se caracteriza por la aparicin de trastornos fsicos cuando se interrumpe la administracin de droga.

a. Sndrome de abstinencia.- Son las reacciones de carcter fsico y/o psquico que presenta el organismo por el cese de consumo, son de naturaleza cognitiva (pensamientos, ideas, recuerdos, deseos, sueo de consumo, expectativas), fisiolgica (sudoracin, palpitaciones, dolor de cabeza, malestar corporal, etc.), emocional (depresin, ira, ansiedad, euforia, etc.) y conductual (agresividad, hiperactividad, irresponsabilidad, oposicionismo, etc.).

b. ToleranciaMetablica.- Es cuando el organismo crea defensas, es la adecuacin y la capacidad de resistir los efectos de las drogas, es decir que el organismo necesitara cada vez ms dosis para lograr sentir los efectos esperados.

Tolerancia Innata (presente desde el nacimiento)

Gentica: Sensibilidad o insensibilidad pre-existente; factor raza, (los asiticos al consumir OH se enrojecen), sexo (la mujer es ms sensible al OH por factor enzimtico alcoholdeshidrogenasa, menor tiempo de metabolizar en el intestino.)

Hereditaria: en hijos de padres alcohlicos existe un menor balance y mayor sensibilidad al placer. (Estudios con gemelos monocigotos y dicigotos).

Tolerancia Cruzada

Cuando un dependiente de una sustancia psicoactiva que corresponde a una categora por sus efectos (estimulante, depresora o alucingena) se hace fcilmente dependiente a una SPA de la misma u otra categora.

Tolerancia Invertida (Sensibilizacin)

Proceso por el cual a travs del tiempo cantidades pequeas de drogas van a generar efectos intensos.

2. Dependencia Psicolgica

Es la compulsin a consumir peridicamente la droga para experimentar un estado afectivo positivo o liberarse de un estado afectivo negativo.

a. Craving

b. Flashback.- Recuerdos, pensamientos, ideas, imgenes referidos a las diversas experiencias que el adicto haya tenido con su objeto de apego y que tiene como caracterstica de ser intenso y de corta duracin.

c. Perdida de Autocontrol.- Conductas gobernadas por los impulsos sin tener visin de consecuencias, seres hedonistas.

Cuarta Semana:

Factores multicausales y consecuencias

Son todos los estmulosdiscriminativos internos (pensamientos, ideas, expectativas, etc.) Y externos (situaciones, personas, objetos, etc.) capaces de provocar un craving, flashback o un sndrome de abstinencia que podra terminar en consumo.

1. Factor personal

Autoestima baja o inestable

Auto concepto empobrecido

Baja tolerancia a la frustracin

Sentimientos de soledad profunda y constante

Percepcin minimalista del riesgo

Depresin desatendida

Curiosidad

Necesidad de aceptacin

Deseo de experimentar sensaciones intensas

Fracaso escolar

Prdida del sentido de la vida

Carencia de un proyecto de vida

Desocupacin por desercin escolar o mal uso del tiempo libre

2. Factor Familiar

Ausencia fsica o emocional de los padres

Ambiente familiar violento

Relaciones familiares disfuncionales

Expectativas extremas (demasiado altas o muy bajas)o poco realistas sobre los hijos.

Altos niveles de tensin y malestar familiar

Incapacidad familiar para manejar emociones

Ausencia de respeto en la relacin familiar

Permisividad y nula supervisin por parte de los padres

Falta de lmites o lmites difusos

Inconsistencia en pautas de autoridad

Consumo de tabaco, alcohol u otra droga en la familia

Presin de los pares en torno al consumo

3. Factor socio-educativo-laboral

Estrs psicosocial

Tolerancia social de conductas de riesgo

Difusin de estereotipos de modelos de xito fcil en los medios de comunicacin

Ausencia de redes de apoyo en los jvenes

Disponibilidad de drogas

Falta de alternativas para el uso del tiempo libre

Problemticas sociales

Rapidez de los cambios sociales

Consumo de alguna droga en los integrantes de lacomunidad.

4. Adiccin y persona

5. Adiccin y familia

6. Adiccin y trabajo.

Quinta y Sexta Semana

Adicciones

1. Adiccin a la Pasta Bsica de Cocana y Clorhidrato de Cocana.

2. Trastornos alimenticios.

3. Adiccin a la Marihuana

4. Adiccin a Internet

5. Ludopata

6. Alcoholismo

7. Adiccin al sexo

Sptima Semana

MODULO II: EVALUACIN Y DIAGNSTICO

Evaluacin

1. Historia psicosocial

a. Datos demogrficos

b. Problemas que presenta el adicto

c. Anlisis funcional del problema

Antecedentes

Conducta: Motora, cognitiva, fisiolgica, afectiva

Consecuencias: personales, familiares, interpersonales, laborales y educativos.

d. Anlisis de otros hbitos adictivos

e. Autocontrol

Existe alguna situacin en la que le es ms fcil controlar la adiccin? Qu estrategias usa?

Tratamientos anteriores

f. Estilo de vida actual y anterior al consumo

g. Historia sobre la adquisicin del problema

Situaciones que indujeron al consumo inicial y desarrollo de la adiccin.

Cambios de conducta producidos por la adiccin

Factores de predisposicin.

h. Respuestas familiares al consumo de drogas.

i. Relaciones interpersonales

j. Motivacin para el tratamiento

k. Situacin psicopatolgica del paciente.

2. Criterios diagnsticos para la Dependencia de Sustancias, segn el DSM-IV-R

A. Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un periodo continuado de 12 meses:

1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:

a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.

b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:

a) El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (criterio A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas)

b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.

3. La sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.

4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, una dosis tras otra) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia.

6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.

7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera).

3. Mecanismos de defensa

Negacin.- Es la no aceptacin inconsciente de la realidad por ms que los hechos sean contundentes, evitando con ello la responsabilidad de sus acciones; es tambin un mecanismo infantil en el que la distorsin de la realidad imposibilita la comprensin objetiva de la situacin ante el entorno. La negacin se presenta principalmente en la familia, los amigos, los compaeros de trabajo y jefes, pues por ms que las evidencias prueben que existe un problema con el uso de una sustancia se resisten a creer que en su familia o entre sus compaeros y amigos existe un frmaco dependiente.

La negacin est presente en el enfermo, que oculta la droga, no acepta que el consumo fue demasiado, miente acerca de dnde estuvo o que hizo a lo largo del da, y minimizan los riesgos y posibles enfermedades en las que se ve involucrado como producto de las sustancia adictiva.

Engao.- La mentira se refuerza cuando tienen consecuencias agradables.

Autoengao.- Es elaborarse argumentos que parezcan convincentes, dichos argumentos son compatibles con la conducta adictiva. Ejemplo: Yo tomo para relajarme y olvidar los problemas.

Minimizacin.- Es subestimar, devaluar, restarle gravedad al problema de la adiccin. Lo perciben como un problema pequeo, manejable, por lo tanto no requieren de ayuda de terceros.

Auto instrucciones.- Son dilogos internos que refuerzan la conducta de consumo o actividades adictivas. Ejemplo: Con un trago encima, la fiesta es ms divertida.

Distorsin del enfoque.- Es cambiarle de nombre a la droga, para que se perciba como menos daina y ms atractiva. Ejemplo: Marihuana = Wiro o Bate, Pasta = Pan o Queso, Cerveza = Chelita.

Racionalizacin.- Es el proceso mediante el cual el enfermo pretende justificarse asimismo para continuar con el uso y evitar el terror inherente de admitir que est fuera de control y a merced del poder de la droga. En cierta forma disminuyen la angustia, pero impiden la aceptacin del problema, justificando cualquiera de sus conductas.

Manipulacin.- Esta comienza como una maniobra defensiva para explicar el uso de alcohol y drogas.

Pero... Por qu los otros creen?, Por qu los otros facilitan?

Esta maniobra defensiva con el tiempo se vuelve parte de su carcter y se perfecciona. Como otro aspecto del pensamiento adictivo las manipulaciones no parecen ser pensamientos absurdos y son crebles muchas veces. Estas no desaparecen con la abstinencia a las drogas.

En recuperacin la percepcin distorsionada de los adictos tambin cuando ven las recompensas de la abstinencia. Cuando estas recompensas son mayores que las de la droga / alcohol, los adictos pueden cambiar su percepcin acerca de cul es el mal mayor o menor.

Justificacin.- Es buscar argumentos para reforzar la actividad adictiva. Ejemplo: Yo tomo porque ustedes no me comprenden

Motivacin Externa.- La persona acepta cambiar, no por s misma, sino por ganancias secundarias o para evitar sufrir las consecuencias del consumo.

Octava Semana

4. Estadio y procesos de cambio

Estadios de motivacin para el cambio

Los siguientes cinco estadios de cambio representan la estructura o dimensin temporal o evolutiva del modelo transterico: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento.

No obstante durante siete aos se ha trabajado omitiendo el estadio de preparacin planteado en los trabajos iniciales de Prochaska y DiClemente como estadio de determinacin o toma de decisiones (Prochaska y DiClemente, 1982). Tal como reconocen los propios autores del modelo transterico , este hecho se ha debido a la superior importancia otorgada hasta hace poco tiempo a los anlisis en componentes principales del auto informe utilizado para evaluar los estadios de cambio que delimitaban consistentemente cuatro factores o escalas, interpretndose la existencia de solo cuatro estadios, aunque mediante la utilizacin de la tcnica estadstica clster anlisis aplicada a los datos procedentes de la administracin del mismo auto informe se obtena, entre otros, un clster de sujetos con puntuaciones elevadas en las escalas de contemplacin y accin, y bajas en las de precontemplacin y mantenimiento, interpretndose como dato confirmatorio de la existencia de un estadio de preparacin. As, el abandono exitoso de una conducta adictiva engloba una progresin desde el estadio de precontemplacin hasta el de mantenimiento pasando por los de contemplacin, preparacin y accin.

No obstante, y dado que uno de los principales problemas en el proceso de cambio de cualquier conducta adictiva es el de las elevadas tasas de recada, el modelo transterico resalta el hecho de que la mayora de los individuos no progresan linealmente a travs de los estadios de cambio. En este sentido, y a ttulo de ejemplo, destacan los resultados de un estudio de seguimiento a dos aos de una muestra de fumadores situados inicialmente en el estadio de contemplacin, que muestran que solo 9 de los 180 adictos progresaban, sin recaer, hasta el estadio de mantenimiento a lo largo del periodo de 2 aos, resultados consistentes con la conclusin de otro estudio de los mismos autores (Prochaska y DiClemente, 1986a) relativa al hecho de que la mayora de fumadores siguen un patrn cclico y reciclan entre tres y cuatro veces a travs de los diferentes estadios hasta consolidarse en el de mantenimiento.

A continuacin se describen brevemente los diferentes estadios integrantes del modelo transteorico de cambio.

Precontemplacion

Los adictos situados en el estadio de precontemplacion no se plantean modificar su conducta adictiva ya que no son conscientes (o lo son en un mnimo grado) de que dicha conducta y el estilo de vida relacionado representen un problema, al ser los aspectos gratificantes que obtienen de ellas superiores a los aversivos. Como afirman Prochaska, DiClemente y Norcross (1992) no se trata de que no puedan hallar una solucin, sino de que no pueden ver el problema. Los precontempladores pueden ser individuos no informados acerca de su adiccin, o personas que se resisten activamente a ser informados. Estos adictos que no se evalan a s mismos como teniendo una conducta problema que deben cambiar, si acuden a tratamientos lo hacen presionados por los dems (familia, presiones legales, etc.) y, con el objetivo de conseguir que la presin disminuya o desaparezca, al menos temporalmente, pueden incluso mostrar algn tipo de cambio, pero, una vez que la presin externa haya disminuido reanudaran rpidamente su patrn de vida previo.

Contemplacin

Siguiendo a Prochaska, DiClemente y Norcross (1992), puede definirse el estadio de contemplacin como el estadio en que los adictos son conscientes de que existe un problema y consideran seriamente la posibilidad de abandonar la conducta adictiva, pero no han desarrollado todava un compromiso firme de cambio. As, durante el estadio de contemplacin el individuo toma consciencia progresivamente de la existencia de toda una problemtica engendrada por su conducta adictiva, y empieza a plantearse la posibilidad de abandonarla ya que los aspectos gratificantes que obtiene de ella empiezan a equilibrarse respecto a los aversivos que van, progresivamente, aumentando. Los contempladores se esfuerzan en comprender su adiccin, sus causas, sus consecuencias, y su posible tratamiento, y manifiestan una necesidad importante de hablar sobre ello.

Preparacin

Se trata de un estadio donde combina criterios intencionales y conductuales (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992). El estadio de preparacin se caracteriza tanto por ser la etapa en la que el adicto toma la decisin y se compromete abandonar la conducta adictiva, como por ser la fase en la que la persona adicta realiza algunos pequeos cambios conductuales aunque dichos cambios no cumplan los criterios necesarios para considerar que el adicto se halla en el siguiente estadio, el de accin. La relevancia de los criterios tanto intencionales como conductuales en la definicin del estadio de preparacin queda suficientemente reflejada en los dos hechos siguientes: a) inicialmente, dicho estadio se denominaba estadio de determinacin o de toma de decisin (Prochaska y DiClemente, 1982) y en algunos trabajos ms recientes an se mantienen; b)tal como seala Prochaska, DiClemente y Norcross (19929, algunos investigadores prefieren conceptualizar el estadio de preparacin como los balbuceos o, incluso, las primeras palabras del estadio de accin.

Accin

El estadio de accin es la etapa en la que el individuo cambia, con o sin ayuda profesional, su conducta manifiesta y encubierta, as como las condiciones ambientales que la afectan, con el objetivo de superar la adiccin. El estadio de accin requiere un compromiso importante as como una considerable cantidad de tiempo y energa, e implica y representa los cambios conductuales ms manifiestos. Estos cambios del estadio de accin (la abstinencia, por ejemplo), al ms visible para las personas cercanas al adicto, conllevan un mayor reconocimiento externo y refuerzo social. Como sealan acertadamente Prochaska, DiClemente y Norcross (1992), la mayora de personas, incluyendo muchos profesionales, equiparan errneamente accin y cambio, omitiendo tanto el trabajo previo indispensable de preparacin para la accin como los considerables esfuerzos necesarios para mantener y asentar posteriormente los progresos realizados en el estadio de accin.

Mantenimiento

En el estadio de mantenimiento, el individuo intenta conservar y consolidar logros manifiestos y significativos alcanzados en el estadio anterior, y prevenir una posible recada en el consumo de sustancias. Este estadio no consiste en una ausencia de cambio, sino en una continuacin activa del mismo. Los individuos situados en el estadio de mantenimiento pueden tener miedo no solo de recaer sino incluso del cambio en s mismo, ya que este puede convertirse en amenazante debido al miedo a la recada, con lo cual puede derivar hacia un estilo de vida excesivamente rgido y estructurado, comportndose como si cualquier cambio de sus nuevas pautas conductuales puedan implicar una recada en el consumo de sustancias psicoactivas.

Recada

Una recada ocurre cuando las estrategias de estabilizacin y mantenimiento de la abstinencia fallan. En este sentido, una recada puede producirse tanto en el estadio de accin como el de mantenimiento. Los individuos que recaen, a no ser que la recada sea el resultado meditado y planificado de una decisin conscientemente adoptada, puede enfrentarse a sentimientos de fracaso y desesperanza, as como tambin de culpa y frustracin y, en consecuencia su sentido de autoeficacia se ve seriamente afectado (Tejero, Trujols y Casas, 1996). Aun cuando en las versiones iniciales del modelo transteorico la fase de recada se conceptualizaba como un estadio bien definido y diferenciado, en trabajos posteriores se ha constatado que implica un movimiento a un estadio de pre-accin (precontemplacion, contemplacin o preparacin). Prochaska et al (19929 refieren que aproximadamente el 15% de los adictos que han recado retrocede hasta el estadio de precontemplacion, mientras que la gran mayora regresa a los de contemplacin y preparacin.

Finalizacin

Prochaska y DiClemente (1984) han especulado respecto a la existencia de un supuesto estado que pondra fin al proceso de cambio.

Este estadio implicara la total extincin de la conducta adictiva y que el mantenimiento del nuevo patrn conductual no supusiera ningn esfuerzo significativo extra de tiempo o energa en relacin a cualquier otra conducta del repertorio del ex adicto.

Veliceret al (1992) definen operacionalmente el estadio de finalizacin a travs de dos criterios siguientes:

1. El de deseo de consumir la sustancia psicoactiva en cualquier situacin es nulo.

2. La confianza o seguridad (autoeficacia) de no consumir la sustanciapsicoactiva en cualquier situacin es del 100%.

Segn estos criterios, dichos autores consideran que en el caso de la dependencia a la nicotina, el estadio de finalizacin se situara alrededor de los cinco aos de abstinencia mantenida, reconociendo no obstante que algunos fumadores no conseguirn nunca cumplir los criterios citados aunque mantengan la abstinencia ms all de dicho perodo de tiempo.

Procesos de Cambio:

As como los estadios de cambio representan una dimensin temporal que permite captar cundo ocurren determinados cambios de intenciones actitudinales y conductuales; los procesos de cambio posibilitan comprender cmo suceden dichos cambios. Los procesos de cambio consisten en actividades encubiertas o manifiestas iniciadas o experimentadas por un individuo para modificar su hbito adictivo. Existen 10 procesos bsicos de cambio identificados por Prochaska y DiClemente a partir de anlisis tericos y empricos de las principales escuelas psicoteraputicas (Prochaska, 1979; Prochaska y DiClemente, 1982, 1984), por un lado y de estudios retrospectivos, transversales y longitudinales en el mbito de las conductas adictivas por otro.

Estos diferentes estudios han demostrado la existencia de un nmero limitado de procesos de cambio subyacentes a la progresin a travs de los diferentes estadios, independientemente del hecho de que dicha progresin se realice sin ayuda profesional o mediante su facilitacin, e incluso independientemente del modelo o escuela psicolgica de intervencin a la que se adscriba dicho recurso o tcnica teraputica:

a. Aumento de concientizacin:

Consiste en una intensificacin, por parte del adicto, del procesamiento de informacin respecto a la problemtica asociada a la conducta adictiva y a los beneficios de modificarla. Se trata, pues de un proceso esencialmente cognitivo.

b. Auto reevaluacin:

El proceso de auto reevaluacin consiste tanto en una valoracin afectiva y cognitiva, por parte del adicto, del impacto de la conducta adictiva sobre sus valores y su manera de ser, como en un reconocimiento tambin afectivo y cognitivo de la mejora significativa que representara para su vida el abandonar la conducta adictiva.

c. Reevaluacin ambiental:

Consiste tanto e una valoracin por parte del adicto del estado actual sus relaciones interpersonales, es decir, del impacto de la conducta adictiva sobre su comportamiento interpersonal y sobre las personas ms allegadas al propio adicto como en un reconocimiento de las consecuencias positivas respecto a dichas relaciones interpersonales, familiares y de amistad, derivadas de la modificacin del hbito adictivo.

d. Relieve dramtico:

Consiste en la experimentacin y expresin de reacciones emocionales elicitadas por la observacin y/o advertencias respecto a los aspectos negativos esencialmente las consecuencias sobre la salud asociadas a la conducta adictiva.

e. Auto liberacin:

El proceso de auto liberacin representa un compromiso personal, un aumento de la capacidad del adicto para decidir y elegir, y requiere la creencia que uno puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta adictiva ya que se posee o se pueden adquirir o desarrollar las habilidades necesarias para cambiar.

f. Liberacin social:

El proceso de liberacin social tambin representa un aumento en la capacidad del adicto para decidir y escoger propiciado en este caso por una toma de conciencia tanto de la representacin social de la conducta adictiva como de la voluntad social de combatirla mediante el aumento de alternativas adaptativas disponibles.

g. Manejo de contingencias:

El proceso de manejo de contingencias es una estrategia conductual que aumenta la probabilidad de que una determinada conducta (no consumir herona, por ejemplo) relativa al cambio conductual ocurra. Consiste en el auto y/o hetero refuerzo de dicha conducta.

h. Relaciones de ayuda:

Representa la existencia y utilizacin del apoyo social (familiares, amistades, etc.) que pueda facilitar el proceso de cambio de la conducta adictiva, por ejemplo abrirse y confiar en alguna persona allegada.

i. Contra condicionamiento:

Consiste esencialmente en modificar la respuesta (cognitiva, motora, y/o fisiolgica) elicitada por estmulos condicionados a la conducta adictiva u otro tipo de situaciones de riesgo generando y desarrollando conductas alternativas. Este proceso de cambio al igual que el siguiente es esencialmente conductual.

j. Control de estmulos:

El proceso de control de estmulos consiste bsicamente en evitar la exposicin a situaciones de alto riesgo para consumir. Un ejemplo caracterstico es la reestructuracin del ambiente para que la probabilidad de ocurrencia de un determinado estmulo condicionado a la conducta adictiva se reduzca significativamente.

Prochaska, Velicer, DiClemente y Fava (1988) sealan que estos diez procesos de cambio, en tanto que factores latentes o variables de primer orden, se organizan segn un modelo jerrquico en relacin a dos factores o variables latentes de segundo orden: los proceso de cambio cognitivos o experienciales (aumento de la concientizacin, auto reevaluacin, reevaluacin ambiental, relieve dramtico y liberacin social) y los procesos de cambio conductuales (auto liberacin, manejo de contingencias, relaciones de ayuda, contra condicionamiento y control de estmulos). Esta estructura jerrquica ha sido confirmada igualmente en el caso de la adiccin a opiceos, cocana y alcohol.

Integracin de los Estadios y Procesos de Cambio:

Los resultados ms importantes que se desprenden de los trabajo de Prochaska y DiClemente es que determinados procesos de cambio son enfatizados durante determinados estadios de cambio. Durante el estadio de precontemplacin, los adictos utilizan significativamente menos los procesos de cambio que aquellos que se hallan en cualquier otro estadio. Los precontempladores son los que procesan menos informacin referente a su conducta adictiva, utilizan menos tiempo y energa reevalundose a s mismos, experimentan menos reacciones emocionales frente a consecuencias negativas de su adiccin; se muestran significativamente menos abiertos y comunicativos respecto a su problemtica. Los procesos de cambio aumento de concientizacin, relieve dramtico y reevaluacin ambiental son los procesos de cambio enfatizados por la mayora de adictos situados en el estadio de contemplacin. Al ser un proceso de cambio tambin enfatizado en el estadio de preparacin, el auto reevaluacin se muestra como el puente entre la contemplacin y la preparacin. En este ltimo estadio y como de enlace con el de accin, es donde se utiliza el proceso de auto liberacin. Los proceso relaciones de ayuda, manejo de contingencias, control de estmulos y contra condicionamiento forman el vnculo entre los estadios de accin y de mantenimiento al ser enfatizados en ambos, lo cual es consistente con la concepcin que estadio de mantenimiento es un estadio de cambio activo ms que de ausencia de cambio. Mediante un diseo transecuencial, Prochaska, Velicer, DiClementeGuadagnoli y Rossi (1991) han identificado que tres de los cinco procesos cognitivo - experienciales (aumento de la concientizacin, relieve dramtico y reevaluacin ambiental) presentan un patrn curvilneo comn. Estos tres procesos de cambio son utilizados a unos niveles relativamente bajos durante el estadio de precontemplacin para aumentar significativamente en aquellos adictos que progresan de la contemplacin a la accin. Despus de alcanzar su punto mximo en esta transicin, los procesos citados disminuyen en su frecuencia de utilizacin durante los estadios de accin y mantenimiento hasta niveles casi precontemplativos. El proceso de cambio auto reevaluacin tambin aumenta de manera significativa en la progresin del estadio de contemplacin al de accin, pero este aumento prosigue hasta que los adictos empiezan a progresar hacia el estadio de mantenimiento. A medida que los sujetos progresan hacia un mantenimiento a largo plazo, la utilizacin del proceso de auto reevaluacin disminuye gradualmente hasta niveles precontemplativos. El proceso de liberacin social, es el nico proceso de cambio que no sigue un perfil curvilneo. Su punto ms elevado de utilizacin se halla en el estadio de precontemplacin y disminuye progresivamente entre este estadio y el de mantenimiento. Respecto a los cinco procesos de cambio conductuales todos siguen un patrn curvilneo comn de baja utilizacin en el estadio de precontemplacin, aumento durante el de contemplacin y consecucin del punto ms elevado de utilizacin en el de accin. El proceso de relaciones de ayuda, alcanza su nivel ms elevado durante el estadio de contemplacin. En lugar de disminuir hasta niveles precontemplativos, tanto el proceso de auto liberacin como el de control de estmulos se mantienen relativamente elevados durante todo el estadio de mantenimiento. El proceso de cambio manejo contingencias alcanza su punto ms elevado de utilizacin en la fase inicial del estadio de accin para disminuir gradualmente durante el de mantenimiento; mientras que el proceso de contra condicionamiento permanece elevado incluso durante la fase inicial del estadio de mantenimiento para disminuir ligeramente ms adelante, no llegando hasta niveles precontemplativos ni este proceso ni ninguno de los dems procesos conductuales.

Niveles de Cambio:

Los estadios y procesos de cambio de una conducta adictiva tienen que situarse en el contexto de los niveles complejos e interrelacionados del comportamiento humano. La tercera dimensin del modelo transterico de Prochaska y DiClemente, los niveles de cambio, es decir, se refiere a qu cambios se necesitan para abandonar la conducta adictiva. La dimensin de los niveles de cambio representa una organizacin jerrquica de los cinco niveles en el que se focalizan las diferentes evaluaciones e intervenciones teraputicas. Estos niveles son los siguientes:

Sntoma / situacional

Cogniciones desadaptadas

Conflictos interpersonales actuales

Conflictos sistmicos / familiares

Conflictos intrapersonales

Tal como afirman Prochaska y DiClemente (1986), segn el modelo transterico se prefiere intervenir inicialmente en el nivel sntoma / situacional por cuatro motivos principales: a) el cambio tiende a suceder con mayor facilidad en este nivel ms manifiesto y observable; b) este nivel generalmente representa el motivo principal del adicto que acude a tratamiento; c) puesto que este nivel es el ms consciente y contemporneo (a mayor profundidad, mas lejos de la conciencia y ms remotos en el tiempo se hallarn los supuestos determinantes), el grado de inferencia necesaria para una evaluacin e intervencin clnica es menor y d) dado que estos niveles no son independientes, el cambio en uno de ellos probablemente provoca el cambio en otros.

Integracin de los Estadios, Procesos y Niveles de Cambio:

El modelo transterico de Prochaska y DiClemente considera el tratamiento de las conductas adictivas y el de otras conductas problema - como la aplicacin diferencial de los procesos de cambio durante los cinco estadios de cambio, de acuerdo con el nivel de problema que se est enfatizando.

Segn estos autores, existen esencialmente, tres estrategias de intervencin a travs de los diferentes niveles. La primera es la estrategia del cambio de niveles; la intervencin teraputica se focaliza en la conducta manifiesta del adicto y en las situaciones que elicitan y/o mantienen dicha conducta. Si mediante la intervencin en este primer nivel el adicto progresa a travs de los estadios de cambio, la intervencin teraputica puede completarse sin pasar a un nivel ms complejo de anlisis, en caso contrario habr que centrarse progresivamente en otros niveles. La segunda aproximacin, la estrategia del nivel clave es la ms tradicional. Si se demuestra la existencia de un nivel clave de causalidad en la adquisicin y/o mantenimiento de la conducta adictiva, el proceso teraputico puede focalizarse casi exclusivamente en este nivel clave.

La tercera alternativa es la estrategia del mximo impacto. Existen claras evidencias que diferentes niveles estn involucrados ya sea como causa, consecuencia o mantenedor de la conducta adictiva. En este caso las estrategias teraputicas deben disearse con el objetivo de incidir en el adicto a diferentes niveles de cambio para intentar maximizar el impacto teraputico y as alcanzar el cambio de manera sinrgica.

Novena y Dcima Semana

Teoras explicativas de la drogodependencia

1. Aprendizaje por asociacin

Wikler (1965) fue el primero en establecer las bases para una teora del condicionamiento en las drogas.

Observ que aquellos individuos que haban sido adictos a los opiceos a veces mostraban seales de un sndrome de abstinencia meses ms tarde de haberse administrado la ltima dosis. Estos sntomas ocurran en las sesiones de terapia de grupo, cuando los pacientes hablaban de sus experiencias anteriores con las drogas.

Las observaciones hechas por Wiklerle llevaron a plantear un proceso de condicionamiento, proponiendo que este sndrome se llamase abstinencia condicionada.

Segn este planteamiento, varios episodios de abstinencia (respuesta incondicionada) podran haberse apareado con estmulos ambientales (estmulos condicionados) y eventualmente la presencia de estos estmulos o el hecho de pensar en ellos podra provocar una respuesta condicionada de abstinencia.

Varias investigaciones demostraron que en el desarrollo de la tolerancia a las drogas, los estmulos ambientales influyen en la aparicin de la misma. (Hayes y otros, 1976; Lal y otros, 1976; Post y otros, 1981; Melchior y otros, 1984)

Esta es la tolerancia conductual, que no slo depende de la experiencia directa con la droga, sino tambin de la experiencia con las seales ambientales que estn presentes en el momento de la autoadministracin de la sustancia.

Wikler (1965) seala adems que los signos y sntomas del sndrome de abstinencia se empareja repetidas veces con estmulos ambientales especficos (personas, situaciones) que sirven como EC para elicitar respuestas de abstinencia condicionada (RC compensatorias).

En el caso de la cocana, sta es un EI porque provoca una RI (euforia, placer) por estimulacin del sistema nervioso central.

Todos los estmulos que preceden o acompaan al consumo (el lugar, los cigarrillos, el olor, la presencia de otros consumidores, el dinero, la jerga, etc.), despus de varios apareamientos, se convierten en estmulos discriminativos y puede por s solos provocar respuestas encubiertas (deseo, apetencia, fantasas de consumo) que constituyen el eslabn fundamental que llevar a la persona a repetir el uso de la cocana.

EI RI

Consumir OH placer, relajacin muscular,

Taquicardia, prdida del

Equilibrio

EN = Parque

EC ER

Parque Placer

2. Aprendizaje por consecuencias

La premisa bsica del condicionamiento operante se basa en el hecho de que la probabilidad de ocurrencia de una conducta est determinada por sus consecuencias.

Cualquier evento estimular que incremente la probabilidad de una conducta operante se denomina estmulo reforzante.

Una droga funciona como reforzador si es capaz de incrementar o mantener la probabilidad de ocurrencia de la conducta que sigue.

Un evento estimular que precede y establece la ocasin para la emisin de una respuesta que es seguida de reforzamiento se denomina estmulo discriminativo.

Beach (1957) determin que la morfina funcionaba como un reforzador positivo, en base a un procedimiento a travs del cual se demostraba la adquisicin de una preferencia por llegar a una caja meta en la que el sujeto experimentaba los efectos de la morfina, y no el alivio del sndrome de abstinencia.

Spealman y Goldberg (1978), Henningfield y otros (1986), Young y Herling (1986) han observado que existe evidencia que los opiceos pueden funcionar eficazmente como reforzadores positivos.

ED R ER

Amigos Consumo cocana Aceptacin de amigos

La consecuencia aversiva de interrumpir el uso de drogas, como el sndrome de abstinencia, se ha convertido durante dcadas en el aspecto central de la investigacin en el campo de las adicciones.

Las drogas, al funcionar como reforzadores negativos mantiene la conducta de bsqueda y de autoadministracin de drogas no por el estado que generan en el organismo, sino por el estado de aversividad que llegan a aliviar (eliminacin del sndrome de abstinencia).

ED R ER

Aparicin del S. A. Consumo de OH Alivio del S. A.

3. Aprendizaje social: proceso de psicopatizacion

5. El adolescente observa a un modelo, que puede ser el padre bebiendo alcohol, o al grupo de amigos fumando cigarrillos, comportamientos que son aceptados y gratificados socialmente.

6. Tambin este adolescente puede observar el comportamiento de consumir cocana en el grupo de amigos, que tiene consecuencias reforzantes dispensadas por la aceptacin, la permisividad y hasta el elogio mutuo entre los mismos del grupo. Entonces el adolescente habr aprendido vicariamente que el consumir cocana trae consecuencias positivas.

4. Aprendizaje cognitivo: percepcin y pensamientos distorsionados

Est basado en intervenciones que se sustentan en la teora del procesamiento de la informacin.

La percepcin sensorial o la representacin de un estmulo o situacin es filtrada, codificada en el sistema nervioso central y comparada con el conjunto de experiencias que constituyen la historia personal y que se encuentran almacenadas en la memoria remota para luego ser interpretadas.

Situacin: NN al iniciar su trabajo como chofer pensaba: necesito consumir, necesito un poco, no soy yo mismo si no consumo, el trabajo se vuelve aburrido a secas, para trabajar bien debo consumir

a)Atencin Selectiva: NN presta atencin al pensamiento consumiendo el trabajo deja de ser aburrido, desatendiendo las responsabilidades en su hogar.

b)Codificacin y Memoria a corto plazo: NN codifica que slo tomando OH el trabajo deja de ser aburrido y se convierte en una actividad amena.

c) Registro, recuperacin y memoria a largo plazo: NN refuerza la idea que para ser ms ameno el trabajo tiene que consumir OH. Si consumo OH el trabajo dejar de ser aburrido, puedo arriesgarme y manejar velozmente y hacerle el habla mejor a los pasajeros.

Modelo Cognitivo de las Adicciones

Marlatt (1985) describe cuatro procesos relacionados con las adicciones:

1. Autoeficacia

La autoeficacia se refiere al juicio que cada uno tiene sobre su propia habilidad para manejarse de forma competente en situaciones desafiantes o de alto riesgo.

Por ejemplo: Puedo afrontar satisfactoriamente las tentaciones de usar drogas o Puedo decir no a las drogas.

Por el contrario, son ejemplos de creencias de baja autoeficacia: Soy un esclavo de las drogas, No puedo conseguir lo que quiero, por lo tanto, utilizo drogas.

Marlatt explica que los niveles de autoeficacia elevados se asocian con la abstinencia; y que la autoeficacia se incrementa en funcin del xito. En la medida que las personas escojan de forma apropiada no usar las drogas, experimentarn un incremento del sentimiento de autoeficacia.

2. Resultados esperados

Los resultados esperados se refieren a las anticipaciones que hace la persona sobre los efectos de una sustancia o actividad adictiva.

Son creencias de resultados esperados positivos: Me har sentir bien la coca para la fiesta de esta noche, No me sentir tan tenso si consumo drogas.

En la medida que la persona espera un resultado ms positivo que negativo de la utilizacin de las drogas, ms probabilidad tiene de continuar usndolas.

3. Atribuciones de causalidad

Las atribuciones de causalidad se refieren a las creencias de un individuo acerca de si la utilizacin de la droga es atribuible a factores internos o externos.

Por ejemplo: una persona puede creer: Nadie que viva en mi barrio ser un consumidor de drogas (factor externo), o Soy un adicto al alcohol y mi cuerpo no puede vivir sin l (factor interno). Marlatt explica que este tipo de creencias externalizantes pueden producir un consumo continuo de drogas, pues la persona percibe su uso como predestinada y fuera de control.

4. Procesos de toma de decisiones

Demostr que el abuso de sustancias es el resultado de muchas decisiones, en tanto conduce o no al uso posterior de sustancias.Tambin explic que algunas decisiones al principio parecen irrelevantes al consumo de sustancias; sin embargo estas decisiones al final acaban provocando mayor probabilidad de recadas debido al incremento de empuje que lo lleva hacia situaciones de mayor riesgo.

Undcima, Duodcima y Decimotercera Semana

MODULO III: INTERVENCION COGNITIVO CONDUCTUAL

Intervencin Individual

1. EvaluacinCognitivo Conductual.

a. Obtener informacin de varias fuentes (familiares, amigos, etc.)

b. Considerar la tendencia a la negacin adictiva

c. Posibilitar una entrevista a solas con el paciente propendiendo a una relacinteraputica positiva desde el inicio.

d. Si hay negacin, usar datos obtenidos indirectamente.

e. En cuanto a la enfermedad adictiva evaluar: inicio, patrn de consumo. Estresores asociados, factores que mantienen el consumo, problemas legales, tiempo mximo de abstinencia, tratamientos anteriores, comorbilidad.

f. Indagar sobre antecedentes familiares de consumo de sustancias u otra patologa psiquitrica.

g. Evaluacin interdisciplinaria: Psicologa, servicio social, medicina, psiquiatra.

2. Habilidades del terapeuta: Principios de la entrevista

Factores a considerar para la motivacin y el cambio

La motivacin intrnseca: la capacidad de cambio est en el interior de cada persona.

La eleccin y el control propios: Mayor motivacin para hacer cambios cuando se basan ms en sus propias decisiones que si una figura de autoridad le dice lo que tiene que hacer.

El auto convencimiento auditivo: se tiende a creer con ms fuerza aquello que una persona se oye decir en voz alta a s misma.

La autoconfianza o percepcin de autoeficacia: si una persona cree que puede cambiar ser ms fcil que lo consiga.

La ambivalencia: quiero o no quiero cambiar? Con frecuencia es el mayor obstculo para el cambio. Est presente en casi todos nuestros actos y an ms en las conductas adictivas.

El traje a medida: cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa en que se encuentre en el proceso de cambio.

La relacin interpersonal: La motivacin y la resistencia al cambio influenciadas por el tipo de relacin interpersonal que desarrolle el profesional de la salud. A pocas personas les gusta que les digan lo que deben hacer y las indicaciones u rdenes del sanitario pueden provocar oposicin al cambio ("Tienes que dejar de beber").

Qu es la entrevista motivacional?

La entrevista motivacional (EM) es un tipo de entrevista clnica centrada en el paciente que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hbito insano para promover cambios hacia estilos de vida ms saludables.

PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

William R. Miller, basa en cinco principios:

a. Expresar empata.

Significa aceptar y respetar al paciente pero no, necesariamente, aprobarlo. Implica un cierto grado de solidaridad emocional intentando comprender sus pensamientos y emociones La respuesta emptica es una habilidad bien definida. Permite expresar, sinceramente, la solidaridad con gestos y con palabras. La empata es la espina dorsal de la EM porque, ante el dolor que prev el paciente por el cambio, el sentir que tiene un apoyoemocional resulta muy til.

b. Desarrollar la discrepancia

Interesa aumentar su nivel de conflicto, especialmente entre la conducta actual y los valores importantes de su vida. Trabajar la emocin que genera la incomodidad de la duda y/o conflicto es el mayor motor para el cambio.

Para aumentar la eficacia de la entrevista es importante conseguir que el paciente verbalice sus discrepancias.

c. Evitar discutir

Los argumentos directos y los intentos de convencerle tienden a producir oposicin ante las indicaciones, sugerencias u rdenes para el cambio.

La persona tiene la percepcin de que libertad se coarta. Antes de informar es conveniente preguntar al paciente si tiene o quiere informacin, tambin es importante no precipitarse con un cmulo de informacin.

d. Dar giro a las resistencias

Las resistencias surgen cuando se trata de imponer un cambio por "su bien", plantear implcita o explcitamente que la relacin asistencial conlleva la obligatoriedad de un cambio, reir al paciente ante el no cambio, etc.

e. Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia.

Creer en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante, ya que tiene una gran influencia en la capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla.

Los resultados previos satisfactorios refuerzan la creencia del paciente en su capacidad para conseguirlo. La ayuda aqu puede estar en analizar con l esos resultados potenciando su positividad ("Es difcil dejar el alcohol del todo y t lo conseguiste").

No podemos olvidar que el paciente es responsable de escoger y realizar el cambio y nosotros le prestamos ayuda si lo desea.

TCNICAS PARA INCREMENTAR EL NIVEL DE CONCIENCIA RESPECTO AL CAMBIO

Reforzar de forma verbal y no verbal las afirmaciones de automotivacin del paciente.

Hacer decisin balanceada, significa indicar los aspectos positivos y negativos de ambas conductas, antigua y nueva a adquirir, que el paciente haya explicitado: "Dices que beber alcohol tiene cosas buenas como...y otras malas comoy tambin dices que no beber tiene como positivoy como negativo".

Utilizar los extremos imaginando la peor de las consecuencias posibles.

Mirar hacia atrs y/o hacia delante. Visualizar con el paciente cmo era y/o cmo se encontrar despus de abandonarlo.

Explorar valores realmente importantes para la vida del paciente (qu es importante en tu vida?).

Utilizar la paradoja, hacer de abogado del diablo. Esta tcnica puede ser desbloqueadora de situaciones aparentemente irresolubles pero es bastante arriesgada. Requiere adiestramiento. Al ponerse el profesional del lado de los argumentos del paciente ste puede observar "desde fuera" lo absurdo de su situacin. Tipos de intervenciones paradjicas son: "No creo que valga la pena que lo intentes" o "Por lo que dices, probablemente en este momento lo ms acertado es que sigas bebiendo lo mismo".

TRAMPAS A EVITAR

a. Pregunta-Respuesta.

Significa formular preguntas que responde con frases cortas y simples. Implican una interaccin entre un experto activo y un paciente pasivo y no facilita la reflexin y elaboracin por parte del paciente.

Se evita con preguntas abiertas y escucha reflexiva.

Como norma general conviene evitar el formular tres preguntas abiertas seguidas.

b. Confrontacin-Negacin.

Es lo ms frecuente y la trampa que ms interesa evitar.

Cuanto ms enfrentemos al paciente con su situacin, l se volver ms resistente y reacio al cambio con respuestas del tipo "No creo que sea tan serio el problema porque olvide cosas cuando bebo".

c. Trampa del experto.

Ofrecer, con la mejor intencin, respuestas y soluciones al paciente llevan, a ste, a asumir un rol pasivo totalmente contrario al enfoque de la EM.

d. Etiquetaje.

Clasificar a un paciente por un hbito con etiquetas que, a menudo, acarrean un cierto tipo de estigma en la gente ("Eres alcohlico").

Los problemas se pueden analizar sin necesidad de poner las etiquetas que provocan resistencias innecesarias.

e. Focalizacin prematura del tema

Es importante evitar implicarse en una lucha sobre qu tema es ms apropiado para iniciar la entrevista y el empezar con las preocupaciones del paciente facilita la tarea.

Si intentamos centrar rpidamente el tema, por ejemplo en una adiccin del paciente, ste se distanciar y se pondr a la defensiva.

f. Culpabilizacin.

Desaprovechar tiempo y energa en analizar de quin es la culpa del problema pone al paciente a la defensiva.

La culpa es irrelevante y conviene afrontarla con reflexin y reformulacin de las preocupaciones del paciente.

3. Modalidades.

a) Tratamiento Hospitalario.

Pacientes con sobredosis de drogas que no pueden ser tratados de manera segura en un programa ambulatorio o de sala de emergencia.

Pacientes en abstinencia con riesgo de sndrome de abstinencia severo.

Pacientes con problemas mdicos o psiquitricos graves que requieren observacin y tratamiento intensivo.

En caso de riesgo suicida, violencia o peligrosidad para s u otros.

b) Tratamiento Residencial.

Pacientes cuyas vidas e interaccin social tiene como foco el uso de sustancias.

Pacientes con motivacin insuficiente y/o soporte social libre de drogas.

c) Tratamiento Ambulatorio.

Pacientes con condiciones clnicas o circunstancias ambientales que no requieran un nivel ms alto de cuidado.

Pacientes con capacidad para cuidar de s mismo y voluntad para cooperar con el tratamiento.

4. Metas del Tratamiento

a. Abstinencia en el uso de las sustancias.

El resultado ideal para los pacientes adictos es el cese total del uso de la sustancia.

Aquellos que logran la abstinencia total tienen el mejor pronstico a largo plazo.

Advertir acerca de la posibilidad de recada y participar en el desarrollo de un plan de tratamiento que incluye mtodos para la deteccin temprana e intervencin en recadas.

b. Reduccin en la frecuencia y en la severidad de la recada.

La atencin mayor en la prevencin de recada es ayudar al paciente a identificar las situaciones que los colocan en alto riesgo de recada para desarrollar otras respuestas alternativas al uso de sustancias.

c. Mejoramiento en el funcionamiento psicolgico y adaptativo social.

Tratamiento especfico dirigido a reparar las relaciones rotas, reducir la impulsividad, desarrollo social y conocimientos vocacionales, as como obtener y mantener un empleo.

Ayuda para maximizar las oportunidades del paciente de permanecer libre de sustancias.

5. Procesos de intervencin.

Intervencin Conductual Individual en Drogodependencias (Captulo 4, libro Adicciones- Graa).

a. INTRODUCCIN

Para cambiar un hbito se necesita la participacin activa del individuo y de su familia con el objetivo de lograr la abstinencia total y modificar el estilo de vida. Segn el modelo de Mother y Weitz (1986) hay etapas para dejar la droga y son 4: 1) admitir que se tiene un problema de drogas y decidir abandonarlas (y no querer dejarlo por causas externas); 2) dejar el consumo de drogas enfrentndose as al sndrome de abstinencia. 3) lograr cambios en el estilo de vida (lograr un estilo de vida sin drogas) adquiriendo para ello nuevas habilidades; y 4) afrontar crisis y problemas de la vida diaria (y recadas).

b. CONSIDERACIONES PREVIAS A LA INTERVENCIN TERAPUTICA

Aqu tiene importancia el contrato conductual, en el que se especifica el objetivo del programa teraputico (que es el de lograr una abstinencia total de las drogas), y sirve para confrontar las incongruencias que surjan en el desarrollo del mismo. Debe ser individual y nico y debe considerar tambin los siguientes aspectos: frecuencia de las sesiones; duracin del programa de tratamiento; lista de miembros que apoyarn activamente en el programa; el compromiso de respetar la confidencialidad; las situaciones y personas de alto riesgo que debe evitar el paciente y el compromiso de los miembros de la familia. Se podra, segn Marlatt y otros (1988) hacer que el paciente elija el proceso de lograr una abstinencia total. Se debe pedir al paciente que indique en una escala del 0 al 10 el deseo que tiene para dejar de consumir (0=ninguno; 10=mximo) y se debe de buscar el control de estmulos y romper la relacin con situaciones o personas en riesgo.

c. PROCESO DE CAMBIO EN LAS DROGODEPENDENCIAS

El proceso de cambio es biopsicosocial y sigue una dinmica muy variable. Son las etapas graduales por las que va pasando un adicto antes de lograr su objetivo final. Aqu se da un proceso de aprendizaje activo y tiene que ver la motivacin del paciente para el cambio. El Modelo de Prochaska y DiClemente sobre las etapas de cambio en las adicciones es uno de los ms destacados, en el que hay seis etapas que se dan cuando la persona est en terapia o no. Las seis etapas son:

Pre contemplacin: los individuos no creen tener un problema. Hay sujetos rebeldes, con ellos se debe de hacer un feedback objetivo sobre su problema de manera emptica. Tambin hay sujetos rebeldes, con ellos se puede usar con cuidado la intencin paradjica; hay tambin sujetos resignados, faltos de energa porque ya han iniciado antes terapia y con ellos se puede analizar las barreras que les impide cambiar y tambin puede haber sujetos muy racionalizadores, con ellos se debe de dialogar de forma emptica sin discutir sus razones.

Contemplacin: hay un mayor nivel de conciencia del problema pero se caracteriza por la ambivalencia, es decir, piensa en continuar con la adiccin y dejarla. Muchos drogodependientes acuden a tratamiento en esta etapa, esto puede ser frustrante para el sujeto y para lidiar con eso se puede usar una entrevista motivacional (Miller, 1983), en la que debe de primar la empata, exponer la discrepancia ntrelo que est haciendo y lo que desea; asimismo se debe de evitar las discusiones, manejar la resistencia y se debe de buscar elevar la autoestima y autoeficacia del paciente. Se puede tambin usar la tcnica del balance decisional (poner de manifiesto los pro- y contra de seguir consumiendo; se debe de analizar las distorsiones cognitivas y se pueden usar las tcnicas de visualizacin (cmo hubiese sido su vida sin consumir drogas). Todo esto debe apuntar a disminuir la ambivalencia y lograr un compromiso para un cambio a nivel personal, familiar, interpersonal, laboral y comunitario.

Preparacin: hay una decisin por actuar. Se debe evaluar el nivel de preparacin para iniciar acciones de cambio, hacerles preguntas clave para saber qu opina sobre el cambio y darle cuando l lo pida informacin adecuada y variada. Se puede hacer una recapitulacin, es decir, integrar las razones para lograr el cambio y las ambivalencias. Se debe de establecer objetivos, que sean claros a corto, mediano y largo plazo y que sean aceptados por el paciente (es decir, no forzarlo); se debe de considerar alternativas para lograr el cambio, y desarrollar un plan teraputico en el que se exponga cules son las razones para el cambio, los objetivos a lograr, los pasos que se van a realizar y las personas que le pueden ayudar a cambiar (de preferencia su familia).

Actuacin: el paciente ya est preparado para llevar el programa de intervencin conductual individual para alcanzar la abstinencia y el cambio del estilo de vida. Dura aprox. De 3 a 6 meses.

Mantenimiento: a partir del tercer mes del inicio de programa, se busca que el paciente generalice la abstinencia, logre un nuevo estilo de vida (con nuevos hbitos aprendidos) y que aprenda a manejar recadas. Este proceso se consolida a lo largo de los aos.

Recada: se da ms en las fases de actuacin y mantenimiento y se debe de lograr que cada vez ms sean ms espaciadas.

Los autores dicen que este proceso no es lineal sino mas bien es circular o en espiral y es normal que los adictos hagan este proceso varias veces. El individuo responde segn la etapa de cambio en la que se encuentre.

d. PASO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA

Es el paso inicial del tratamiento. Se debe identificar una sobrevaloracin o subvaloracin del paciente hacia este sndrome ya que disminuira su autoeficacia y por inseguridad, volvera a consumir. El sndrome depende del tipo de sustancia, del contexto en el que se consuma, de la duracin de sus efectos y del estilo de afrontamiento (o lo que hace o no hace para evitarlo). Si se hace en casa, se debe de tomar muy en cuenta a la familia y se debe de buscar controlar los estmulos y planear actividades para que se mantenga muy ocupado, sobre todo en las horas que el sndrome de abstinencia es ms fuerte (as es ms fcil superar el sndrome de abstinencia). Si tiene una pareja drogodependiente, lo mejor es que se separen. Se debe de buscar que el sndrome disminuya sin el uso de medicamentos para no condicionar al paciente y que tampoco use otros medicamentos (como caf, etc.). Si es muy extremo, se debe de acudir a un centro teraputico e internarlo y el mdico especializado en drogodependencia debe medicarlo. Si hay muchas recadas, evaluar en qu estado de cambio est y trabajar hasta que supere y llegue al estado de contemplacin.

e. DESHABITUACIN PSICOLGICA

No slo se busca una desintoxicacin fsica sino lo que es ms importante hacer que el paciente se mantenga abstinente a corto, medio y a largo plazo.

Procedimientos de exposicin:

Justificacin terica.

El apogeo del abordaje teraputico para tratar el condicionamiento clsico de las conductas adictivas se ha dado recientemente. Lo que se expuso en un primer momento con Pavlov (1960); Wikler (1990, y otros:1984), Siegel (1976), Poulos y otros (1981) es que hay estmulos condicionados (ej. La droga da sensaciones agradables: refuerzo positivo) y hay respuestas condicionadas (el sndrome de abstinencia condicionado), y por lo tanto, se debe de usar la terapia de exposicin para extinguir las respuestas condicionadas y as romper la asociacin entre estmulos contextuales y el uso de drogas.

Aplicacin de la tcnica de exposicin

stas tienen como objetivo extinguir el deseo de la droga (sus manifestaciones); desarticular el simbolismo mtico que rodea el ritual de autoadministracin e introducir una reestructuracin cognitiva respecto a sus creencias sobre el ritual y los efectos del consumo. La aplicacin de las tcnicas tiene dos fases. En la primera, que dura de 1 a 3 meses, se aborda el deseo que tiene el paciente brindndole estrategias conductuales y cognitivas para afrontarlo. El terapeuta puede usar mtodos como el autorregistro; el Urge Surfing (Marlatt Y Gordon, 1985), en el que el paciente verbaliza lo que siente cuando experimente el deseo y as disminuirlo; ayudar a que la familia controle contingencias y tambin ayudan aqu las tcnicas de relajacin y manejo de la ansiedad. En la segunda fase (del 3 al 9 mes de tratamiento) se debe de elaborar, con ayuda del paciente, una jerarqua de estmulos de deseo (de menor a mayor) y se debe de trabajar en sesiones desde la menor y no se debe de avanzar a la siguiente si no se ha logrado una extincin del deseo. Esto se refuerza con las tareas para la casa; con tcnicas de manejo de ansiedad y relajacin y con tcnicas de visualizacin. Se pueden usar otros procedimientos aversivos, entrenamiento en habilidades sociales y prctica de conductas alternativas ante una situacin inesperada que dispare su deseo de consumo (en la vida real).

Conducta de bsqueda de drogas

Es especfica en cada individuo y se debe de identificarla, generar rutas alternativas (para hacer el consumo de drogas ms difcil) y se debe de hacer exposicin in vivo con la compaa del familiar o del terapeuta (con mtodos como desensibilizacin encubierta y reestructuracin cognitiva). Asimismo, se debe de detectar las conductas antisociales del sujeto (ej. Mentir, robar, etc.), y elaborar estrategias para afrontarlas en la vida real, junto con reestructuracin cognitiva.

Otras drogas de abuso

Primero, se trata la droga ms usada y cuando ya ha logrado la abstinencia, debe de tratarse las otras drogas de menor consumo. Se ha demostrado muchas veces que los drogodependientes son politoxicmanos y se ha visto la tolerancia cruzada, es decir, el cese de consumo de una sustancia ha disparado el consumo de otras.

Consecuencias del consumo de drogas

Se debe hacer que el paciente enumere las consecuencias positivas y negativas del consumo y como ste ha afectado en todas las reas de su vida (fsica, psicolgica, relaciones, etc.) y tambin que otra persona cercana evale las consecuencias. Todo esto se hace con el fin de profundizar el cambio en el estilo de vida.

f. MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA

Inicia al iniciar el tratamiento del sndrome de abstinencia o al culminar el mismo. Es necesaria la participacin activa del paciente. Con ayuda de mtodos conductuales y cognitivos, se busca que el paciente potencie sus recursos personales y entrene otras maneras de afrontar situaciones problemticas.

Procedimientos conductuales.

Estos procedimientos son complementarios con las tcnicas cognitivas y se busca el cambio del estilo de vida del paciente. Se puede usar, por ejemplo, la programacin de actividades, en la que primero, el terapeuta elabora y supervisa actividades programadas de manera sistemtica (hora por hora) y negociada y a partir de los tres meses, es elaborada por el propio paciente. Primero se consideran actividades dentro de casa, luego se las alterna con actividades fuera y al final el objetivo es lograr un estilo de vida equilibrado. Se debe de buscar un equilibrio entre los derechos y deberes que tiene que hacer el paciente durante el da (Marlatt, 1985) y para identificar cmo estos son llevados a cabo por el paciente, se puede usar un autorregistro.

. Tcnicas de reestructuracin cognitiva.

Introduccin

El objetivo de estas tcnicas es hacer evidente y modificar las creencias irracionales y las distorsiones cognitivas que tiene el paciente y que obstaculizan su tratamiento. Segn Earley (1991), los cocainmanos y heroinmanos tienen alteracin del estilo de supervivencia (prdida del placer natural y slo placeres condicionados a la droga); hay negacin del problema o negacin de otros aspectos de la adiccin (como el consumo de otras drogas ), est presente tambin la falsa confianza, ya que por haber la abstinencia creen que a largo plazo ser fcil o tambin puede que si an tienen el recuerdo que le da la droga (eufrico) y no se ha tratado, puede recaer, posteriormente.

Reestructuracin cognitiva segn el modelo de A.T. Beck.

Primero se identifican los pensamientos automticos en la entrevista o tambin con la ayuda de autoregistros. Despus, se identifican y evalan los contenidos de los pensamientos de los pacientes (haciendo un anlisis crtico). A continuacin, disean estudios para se prueban hiptesis y luego de probar su irracionalidad, se generan pensamientos alternativos. El trabajo contina buscando asunciones subyacentes, es decir, esquemas o creencias ms profundas (que organizan su experiencia y mantienen arraigado el consumo de drogas), para intervenir sobre ellas.

Integracin de tcnicas conductuales y cognitivas para modificar autoesquemas en drogodependencias

Para Golfried y Robins (1983), se pueden usar estrategias como: A) fomentar el desarrollo de nuevas conductas y/o reforzar las a existentes que sean adaptativas (usando la entrevista motivacional o modelado, tcnicas de exposicin con el objetivo de mejorar la autoeficacia). B) discriminar entre el pasado y presente, hacerle ver objetivamente sus progresos para aumentar su autoeficacia. C) aadir un punto de vista objetivo a la perspectiva subjetiva del paciente, es decir, hacer un feedback sobre los cambios logrados o que personas relevantes en su vida lo hagan por l. D) ayudar a los pacientes a recordar experiencias pasadas con un buen resultado, o si no las tienen, que se refuercen los xitos que ha logrado una vez iniciado el tratamiento; y por ltimo, E) se debe de guiar al paciente para que equilibre expectativas, sentimiento, conducta y consecuencias, recordndole logros positivos para mejorar su imagen y generar auto esquemas ms positivos.

g. OTRAS REAS IMPORTANTES A TRATAR.

Salud Fsica y cambio de imagen

A la par de lo anteriormente mencionado se debe mejorar los hbitos de salud de los pacientes, en sondoles a mejorar sus hbitos alimenticios, ejercicio fsico, fomento de las consultas mdicas e ingesta de alimentos controlada por el mdico. Asimismo se debe de incluir hbitos de higiene personal y mejora del aspecto fsico (el feedback sobre todo esto lo hace la familia).

Reacciones de ira

Primero se debe de dar informacin y ayudar al paciente a identificar reacciones de ira y generar estrategias de afrontamiento (ensendole habilidades para ello) y hacer entrenamiento cognitivo antes durante y despus de la situacin; al final se busca que se aplique este entrenamiento en la vida diaria o con ayuda de tcnicas de visualizacin o de role-playing.

Dficits en discriminacin situacional

Se debe de lograr que el paciente aprenda a discriminar las situaciones que le son difciles an de afrontar en la vida diaria con respecto a la droga y entrenarle sobre ello; motivndolo y ayudndolo a convivir a diario con los aciertos y los errores.

Bsqueda de sensaciones

En este caso, se debe de buscar que el paciente haga una evaluacin del aburrimiento (y su relacin con las drogas) y experimente situaciones que anteriormente disfrutaba sin necesidad de la droga (siguiendo el modelo de inoculacin al ests de Meichenbaum-1987).

6. Manejo cognitivo conductual del craving y flashback.

7. Prevencin de recada

Decimocuarta y Decimoquinta semana

Intervencin Grupal

Intervencin Conductual Grupal en Drogodependencias (Captulo 5, libro Adicciones- Graa).

1. INTRODUCCIN:

Es una modalidad eficaz para acelerar el proceso teraputico, tiene como ventajas que es ms breve que la individual y permite que el terapeuta observe los comportamientos de su paciente en grupo y ante determinadas situaciones y comparar la conducta actual del paciente con lo que ste piensa con respecto de la misma. Es necesario para ello, que el paciente practique la autorrevelacin, que participe activamente y que se adhiera a las normas del grupo.

2. CARACTERSTICAS TERAPUTICAS DEL GRUPO:

Segn Lieberman (1987), son 5: a)el grupo tiene capacidad para desarrollar cohesin, es decir, relacin con el terapeuta y con los otros miembros del grupo; B) la capacidad del grupo para controlar la conducta individual, es decir, recompensar ante una avance o castigar ante una recada; c) tiene capacidad para definir la realidad del individuo o la autoimagen, que se ve cuestionada ante una recada; d) la capacidad para inducir emociones y sentimientos intensos (en relacin a la droga) y tambin para eliminarlos y as hacer que el paciente no los considere como signos de incapacidad personal y por ltimo; d) el grupo tiene la capacidad para proporcionar comparacin social, dando al paciente otras estrategias que sirvieron para evitar las recadas de sus compaeros.

3. DESARROLLO DEL GRUPO:

Este desarrollo est muy ligado a la cohesin. Tiene tres fases: a) formacin: aqu slo se busca lograr la cohesin mas no hay un objetivo teraputico; b) inicio: suele ser la ms difcil porque cada miembro busca encontrar un lugar en el grupo; y por ltimo c) normalizacin: aqu se busca lograr la abstinencia y el cambio del estilo de vida, pero para ello se debe haber logrado la autorrevelacin (autenticidad) pero no en exceso.

3.1. Formacin del grupo

No existe una norma general para la formacin pero se pueden considerar criterios como: que el grupo de sea tan homogneo o heterogneo con respecto a la edad, sexo, nivel socioeconmico (para que no se sientan diferentes). Asimismo, se debe de buscar que los miembros abusen de distintas drogas y en algunos casos, es mejor que sea slo de varones o de mujeres para facilitar el dilogo con respecto a algunos temas.

3.2. Grupo abierto versus grupo cerrado

Es mejor un grupo abierto porque es muy difcil de mantener la adhesin en un grupo por al alto ndice de abandonos. Tener un grupo abierto hace posible que los nuevos puedan obtener un beneficio inmediato a diferencia de los antiguos y tambin que los antiguos puedan ayudar a los nuevos y as refuercen sus logros alcanzados. Estos grupos se necesitan entre 8 y 12 miembros.

3.3. Los nuevos programas promueven que los miembros del grupo tengan contacto entre s fuera de las sesiones de terapia.

3.4. Papel del terapeuta:

En las sesiones grupales, el terapeuta tiene un papel activo y directivo (sobre todo en los 6 primeros meses) y tiene funciones como: hacer que se cumplan las normas del grupo; seleccionar a los posibles integrantes; centrar las discusiones de grupo a temas propuestos; promover la cohesin grupal y mantener un buen clima teraputico para facilitar la concientizacin; manejar el grupo y educar a los pacientes en temas relacionados con drogadiccin, abstinencia y el cambio del estilo de vida. Se sugiere que el lder tenga un co-terapeuta que puede ser un ex adicto, esto puede hacer que se haga ms fcil la confrontacin a los miembros del grupo y que sea un modelo para ellos, o de lo contrario, puede que crea que los dems evolucionan como l y no los comprende o al hablar de droga vuelva a tener deseos de consumo. Se debe de seleccionarlo adecuadamente.

3.5. Seleccin y preparacin de los miembros del grupo:

Para pertenecer, los pacientes deben haber estado en abstinencia entre 15 y 30 das, deben estar en el estadio de contemplacin; deben tener una buena motivacin o en algunos casos, debe generarse y las sesiones deben ser una vez por semana entre 60 y 90 minutos. Antes de iniciar la terapia grupal se hace una preparacin o fase psicoeducativa explicando los objetivos del mismo y fomentando expectativas y metas reales sobre este tipo de intervencin.

3.6. El inicio: establecimiento de normas.

Se hace con el fin de vincular a los miembros y de establecer acciones ante lo aceptable o inaceptable. Deben ser entregadas por escrito y el paciente debe de firmarlas y se les debe informar que se espera de ellos una participacin activa en las tareas dentro y fuera de la sesin.

4. PROCEDIMIENTO DE INTERVENCIN GRUPAL CONDUCTUAL:

Hay tcnicas que son muy utilizadas para el trabajo grupal. Las que consideran Flowers y Schwartz son: A) cambio de actitudes, con la ayuda de la persuasin y en un ambiente de empata libre de crpticas. B) instruccin, o establecer pasos para explicarle al paciente cmo se aprende algo (se debe de buscar el feedback). C) aportacin de informacin, para que aprenda a afrontar sus problemas y corrija creencias sobre su recuperacin; D) feedback diferencial, en el que el paciente y el grupo refuerce sus conductas positivas y que castigue las inadecuadas. E) ensayo de conducta, se deben de elegir situaciones y ensayar respuestas alternativas para ellas (usando despus el role playing. F) entrenamiento en habilidades sociales: definiendo el problema objetivamente, generando a nivel grupal alternativas y buscar fusionarlas para lograr mejores efectos y que el paciente elija la que ms le conviene y la evale tomando en cuenta las ganancias. G) reestructuracin cognitiva en grupo: buscando que el paciente exponga sus creencias irracionales o que el grupo le ayude a identificar y que en grupo se planteen nuevos pensamientos alternativos. H) asignacin de tareas: para reforzar los contenidos que se trabajan en sesin y son una base para los mismos.

5. CONTENIDOS TERAPUTICOS:

5.1. Introduccin:

Los temas guardan relacin con los objetivos del programa para la superacin de la adiccin, usualmente no hay un patrn establecido de temas, y los temas que se escojan pueden distribuirse a lo largo del tratamiento segn la necesidad del grupo.

5.2. Proceso de abstinencia de las drogas:

Se les explica el proceso de salida de las drogas segn el modelo de Prochaska y Di clemente (fases de pre-contemplacin, contemplacin, etc.) y se les hace hincapi quelas adicciones generan problemas similares en las personas y que si se comparten experiencias se puede ayudar a mejorar su situacin, que se ubiquen en qu estadio de cambio estn y lo compartan y que tengan presente que las recadas pueden suceder y que si suceden, la persona debe seguir adelante y no abandonar el programa.

5.3. Deseo y deshabituacin psicolgica:

Se enfatiza en el deseo de la droga como una respuesta aprendida que tiene 4 tipos (segn Early, 1991). A) deseo reforzado por consumo: es el que aparece cuando una persona deja de consumir, y se busca romper este crculo vicioso. B) Deseo manifiesto, en el que se toma en cuenta las sensaciones fsicas que provocan un deseo de consumo y tambin el desarrollo de fantasas con la droga, todos estos pueden mejorarse buscando una descripcin y expresin de sensaciones de cada integrante en la terapia grupal; tambin se abordan los sueos de consumo, ya que son normales en el proceso de recuperacin. C) deseo encubierto: la persona no lo reconoce como tal pero se siente intranquilo. Suele durar dos o tres das y se debe de hacer que no tome ninguna decisin cuando est en esa situacin. D) deseo condicionado a seales: se debe de identificar cules son las seales externas y los estmulos emocionales para con ayuda de las tcnicas antes descritas lograr una identificacin y exposicin para extinguir el deseo.

5.4. Alteracin del estado de nimo:

El consumo de drogas afecta el estado de nimo, en cocana por ejemplo, hay un efecto contrario, es decir, en vez de provocar una euforia, provoca un estado depresivo. Es importante que conozcan cmo afecta la droga al estado de nimo y que en algunos casos, estos cambios pueden ser la causa de recadas, y se ayuda en grupo a que el paciente pueda conectarse con sus sentimientos y que exprese el significado de sus prdidas, para as poder abordarlos ya que con el uso de drogas sus emociones se han alterado.

5.5. Entrenamiento en habilidades sociales

Se debe de determinar si el problema de habilidades sociales es primario y secundario, es decir, es primerio si es que el paciente no ha aprendido habilidades para desenvolverse y es secundario si es que tiene las habilidades pero hay inhibicin acompaada de ansiedades ms directo de tratar un problema a nivel primario aunque los pacientes suelen tener ms problemas de habilidades sociales a nivel secundario.

5.5.1. Situaciones de alto riesgo:

Luego de la abstinencia, el paciente puede que se exponga consiente e inconscientemente a situaciones de riesgo y stas pueden dar pie a una recada, el objetivo del trabajo en grupo es que cada miembro identifique y analice sus situaciones de alto riesgo o peligros personales considerando la experiencia de los otros miembros del grupo.

5.5.2. Aprender a decir: no

El paciente debe anticiparse y prepararse para las tentaciones de ofrecimiento de droga debe identificar situaciones (si son seguras o pueden llevarle a una recada) y con ayuda del grupo poder adquirir un repertorio de respuestas alternativas para aprender a rechazar las ofertas de droga en situaciones sociales.

5.5.3. Relacin con otros drogodependientes:

Deben saber que la interaccin con otros drogodependientes es peligrosa y por eso, debe reducirse al mximo y lo ideal es separarse por completo fsica y psicolgicamente de ellos, y lo mejor es que frecuente amigos que no tengan contacto con drogas.

5.5.4. Establecimiento de nuevas amistades:

Se hace con el fin de que valore la amistad y que le ayude a desarrollar actividades sociales y de ocio, asimismo, se busca que el paciente reconozca que el sentimiento de soledad puede ser reemplazado con una amistad y que a cada miembro del grupo identifique las ventajas de tener amistades y que vuelva a reencontrarse con amigos que perdi por el consumo.

5.6. Planteamiento y alcance de objetivos:

La terapia abre la posibilidad que el paciente establezca metas y objetivos, se debe de procurar que sean reales y viables a corto, medio o largo plazo, que aprenda a evaluarlos y que tome la tolerancia a la frustracin como un punto a favor para evitar recadas.

5.7. Formacin de una red de apoyo socia