MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL · PDF fileSI–S–06“Lineamientos del Sistema...

PDVSA N° TÍTULO

REV. FECHA DESCRIPCIÓN PAG. REV. APROB. APROB.

APROB. FECHAAPROB.FECHA

VOLUMEN 1

� PDVSA, 2005

SI–S–22 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

EMISIÓN ORIGINAL

José Luis Berroterán Ángel EstebanMAR.08 MAR.08

MAR.08 V.S.0 49 L.T. L.C.

MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

ESPECIALISTAS

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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTESE INCIDENTES MAR.080

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“La información contenida en este documento es propiedad de Petróleos de Venezuela,

S.A. Esta prohibido su uso y reproducción total o parcial, así como su almacenamiento en

algún sistema o transmisión por algún medio (electrónico, mecánico, gráfico, grabado,

registrado o cualquier otra forma) sin la autorización por escrito de su propietario. Todos

los derechos están reservados. Ante cualquier violación a esta disposición, el propietario

se reserva las acciones civiles y penales a que haya lugar contra los infractores.”

Las Normas Técnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en materia

de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y como parte del Control Interno

de PDVSA para salvaguardar sus recursos, verificar la exactitud y veracidad de la

información, promover la eficiencia, economía y calidad en sus operaciones, estimular la

observancia de las políticas prescritas y lograr el cumplimiento de su misión, objetivos y

metas, es un deber la participación de todos en el ejercicio de la función contralora,

apoyada por la Ley Orgánica Contraloría General de la República y del Sistema

Nacional de Control Fiscal, Artículos 35–39.

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Índice

1 INTRODUCCIÓN 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 OBJETIVO 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 ALCANCE 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 REFERENCIAS 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Base Legal 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Normas COVENIN 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Petróleos de Venezuela (PDVSA) 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 DEFINICIONES 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Accidente 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Causas Raíz 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Factor Causal 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Hipótesis 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Incidente 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Investigación de Accidentes e Incidentes 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 LINEAMIENTOS 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 RESPONSABILIDADES 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Gerencia Responsable del Área, Proceso, Equipo, Instalación Afectada o

de la Organización que sea Administrativamente Responsable por el Lesionado 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.2 Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Comité de Investigación 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial 9. . . . . . . . . . . . . . . . .

8 PROCESO DE INVESTIGACIÓN 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Recopilar Información Preliminar 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Recolección y Preservación de Evidencias 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Determinación de los Hechos 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Construcción de la Línea de Tiempo 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Identificación de los Factores Causales 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6 Planteamiento y Validación de Hipótesis 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7 Construcción de Árboles Lógicos 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8 Clasificación de Causas Raíz – Árbol Predefinido 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.9 Formulación de Acciones Preventivas y Correctivas 16. . . . . . . . . . . . . . . . . 8.10 Elaboración del Informe 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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9 DISTRIBUCIÓN DEL INFORME 20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN 21. . .

11 DIVULGACIÓN 21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 SEGUIMIENTO Y CONTROL 21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 ANEXOS 22. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES 23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS 24

ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS 28

ANEXO D ÁRBOLES LÓGICOS 29

ANEXO E ÁRBOL PREDEFINIDO DE CAUSAS RAÍZ PDVSA 31

ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES 48

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1 INTRODUCCIÓNTodo evento no deseado pudiera tener consecuencias, tales como: afectación ala integridad física y calidad de vida de los trabajadores y las trabajadoras,impacto socio–ambiental, daños a terceros y pérdidas económicas por daño alpatrimonio o interrupción de la producción.

El aprendizaje obtenido de su investigación, permite la identificación y correcciónde sus causas para evitar eventos similares en el futuro. Esto sólo es posible, através de una investigación objetiva que determine las causas raíz del accidenteo incidente, a fin de identificar soluciones sistémicas para evitar la recurrencia deeventos similares o que se deriven de las mismas causas raíz. Aunque eldesempeño humano puede estar presente en la mayoría de los eventos nodeseados, la investigación debe centrarse en las fallas del sistema de gestión deriesgos (SIR–PDVSA®) que no anticipó efectivamente el control de los factoreshumanos asociados.

Por esta razón es vital que exista una metodología homologada que permitaestablecer y aplicar los modelos de investigación y análisis de accidentes eincidentes.

2 OBJETIVOEstablecer lineamientos para la investigación sistemática de todo evento nodeseado (accidente o incidente); con el propósito de determinar los FactoresCausales y las causas raíz que lo originaron y tomar medidas para evitar surecurrencia, así como divulgar sus resultados a otras áreas, negocios o filialesdonde tales eventos puedan ocurrir.

3 ALCANCEEsta norma aplica a la investigación de todo accidente e incidente, ocurrido enactividades laborales, procesos, proyectos de obras sociales, actividadesrecreacionales promovidas por la empresa, instalaciones operacionales oadministrativas de PDVSA u operadas por ésta, que involucren al personalpropio, contratado o terceros; así como, a cualquier activo propiedad de laCorporación o que esté siendo utilizado para actividades operacionales o demantenimiento, bajo contrato con ésta.

Esta norma puede ser utilizada en las instalaciones de PDVSA fuera del TerritorioNacional, siempre y cuando no contravenga la Legislación del paíscorrespondiente.

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4 REFERENCIAS

4.1 Base LegalLey Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. Gaceta38236 del 26/07/2005.

Reglamento Parcial de la LOPCYMAT. Gaceta Oficial 38596 del 03/01/2007.

4.2 Normas COVENIN3507 “Guía para la Investigación de Incendios y Explosiones”.

4.3 Petróleos de Venezuela (PDVSA)HO–H–02 “Guía para la Identificación de Peligros, Evaluación y Control de

Riesgos”

HO–H–16 “Identificación y Notificación de Peligros y Riesgos porInstalación y Puesto de Trabajo”.

IR–S–00 “Definiciones”.

IR–S–02 “Criterios para el Análisis Cuantitativo de Riesgos”.

IR–S–06 “Manejo del Cambio”.

SI–S–04 “Requisitos de Seguridad Industrial, Ambiente e HigieneOcupacional en el Proceso de Contratación”.

SI–S–06 “Lineamientos del Sistema Integrado de Gestión de Riesgos(SIR–PDVSA®)”.

SI–S–08 “Notificación, Clasificación Estadística y Registro de Accidentes,Incidentes y Enfermedades Ocupacionales”.

SI–S–19 “Gestión y Control de Desviaciones”.

5 DEFINICIONESPara efectos de esta norma se utilizarán igualmente los términos y definicionescontenidos en la Norma PDVSA IR–S–00, sin embargo, a continuación sedetallan las específicas de esta norma.

5.1 AccidenteEs todo evento o secuencia de eventos imprevisto y no deseado que interrumpeo interfiere el desarrollo normal de una actividad y origina una o más de lassiguientes consecuencias: lesiones personales, daños materiales, afectación alambiente y pérdidas económicas.

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5.2 Causas RaízEs la razón de fondo, justificación básica y esencial, vinculada a sistemas degestión de riesgos, que generó la ocurrencia del evento y que si se hubiesecontrolado mediante una o varias líneas de defensa se evita que el evento ocurra.Típicamente existe más de una causa raíz para cada evento.

5.3 Factor CausalSon todas aquellas fallas humanas (violaciones o errores), de equipos,condiciones indeseables o barreras de protección fallidas, que contribuyeronsignificativamente a la ocurrencia de un evento no deseado, o agravaron susconsecuencias.

5.4 HipótesisEs la explicación anticipada de un hecho que se establece provisionalmentecomo base de una investigación, que se puede aceptar o rechazar comoresultado de la misma.

5.5 IncidenteEs todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfieremomentáneamente el desarrollo normal de una actividad sin impactar el procesoo generar consecuencias.

5.6 Investigación de Accidentes e IncidentesEs un proceso sistémico y documentado que permite determinar los factorescausales y las causas raíz que originaron accidentes e incidentes, con la finalidadde generar acciones preventivas y correctivas para evitar su recurrencia.

6 LINEAMIENTOS

6.1 Todos los accidentes deben ser investigados siguiendo la metodología deanálisis causa raíz descrita en la presente norma. Para aquellos eventos noclasificados como Eventos Clase A y Eventos Clase B (Ver Norma PDVSASI–S–08), el Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con elGerente del área, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización quesea administrativamente responsable por el lesionado, determinarán en cuálescasos (No clasificados como Eventos Clase A o B) se requiere nombrar un comitéformal de investigación.

6.2 Los incidentes con potencial de riesgo medio y alto, según el Anexo C de laNorma PDVSA SI–S–19, deben ser sometidos a un proceso de investigación decausa raíz.

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6.3 Al ocurrir un evento, la prioridad es controlar la emergencia. El custodio del áreay el personal de atención de emergencias deben realizar una evaluaciónpreliminar para identificar la extensión de los daños, recopilar información ypreservar las evidencias a ser entregadas al Comité de Investigación.

6.4 El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con el Gerente delárea, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que seaadministrativamente responsable por el lesionado, nombrará el Comité deInvestigación (Ver 6.1), el cual será de carácter autónomo y debe iniciarformalmente la investigación dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia delevento.

6.5 El Comité de Investigación debe estar conformado por un equipomultidisciplinario integrado entre otros, por personal conocedor del procesooperacional, formado en métodos de investigación de eventos, representativo deoperaciones, mantenimiento, ingeniería, procesos, seguridad industrial,ambiente e higiene ocupacional, u otras especialidades según losrequerimientos. En el equipo deberá incluirse representación de los trabajadoresen la persona de un Delegado o Delegada de Prevención del área, proceso oinstalación afectada

6.6 De los integrantes del Comité de Investigación se debe seleccionar un líder y unsecretario o escribiente. El líder del Comité de Investigación debe estar formadoen aspectos técnicos, metodológicos y organizacionales.

6.7 En los casos de eventos que involucren personal contratista, se debe asegurarla participación de personal de la contratista en el Comité de Investigación. ElServicio de Seguridad y Salud en el Trabajo y el Gerente del área, proceso,equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamenteresponsable por el lesionado, determinarán cúales accidentes (No Clasificadoscomo Eventos Clase A y Eventos Clase B) deben ser investigados por la empresacontratista con representación de personal de PDVSA en el Comité deInvestigación.

6.8 Los integrantes del Comité de Investigación no deben ser sustituidos hasta laculminación del proceso de investigación, salvo que el Comité determine lanecesidad de apoyo adicional o el retiro justificado de alguno de ellos.

6.9 En casos de eventos que ameriten la intervención de los entes gubernamentalescompetentes y dentro de su jurisdicción, el Comité de Investigación de PDVSAdeberá suministrar la información requerida por dichos entes, y servir de enlacepara el proceso de investigación que estos lleven a cabo.

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6.10 La notificación, registro y clasificación de accidentes se debe realizar según loestablecido en la Legislación Nacional vigente, según sea el caso; así como, locontenido en las Normas Técnicas de PDVSA.

7 RESPONSABILIDADES

7.1 Gerencia Responsable del Área, Proceso, Equipo, InstalaciónAfectada o de la Organización que sea AdministrativamenteResponsable por el Lesionado

7.1.1 Asegurar el cumplimiento de lo establecido en la Norma PDVSA SI–S–08“Notificación, Clasificación Estadística y Registro de Accidentes, Incidentes yEnfermedades Ocupacionales”.

7.1.2 Prestar el apoyo logístico, recursos, personas e información necesaria parafacilitar el proceso de investigación.

7.1.3 Elaborar y presentar el plan de acciones correctivas generadas de lainvestigación ante el Gerente del Negocio o Filial correspondiente.

7.1.4 Asegurar la divulgación de los resultados de la investigación a las organizacionesinvolucradas o las que pudieran aprender de las lecciones derivadas del evento,incluyendo al Comité de Seguridad y Salud Laboral.

7.1.5 Hacer seguimiento al cumplimiento del plan de acciones correctivas, en términode alcance y tiempo acordados.

7.2 Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

7.2.1 Designar, conjuntamente con el Gerente del área, proceso, equipo, instalaciónafectada o de la organización que sea administrativamente responsable por ellesionado, el Comité de Investigación.

7.2.2 Asegurar que los accidentes e incidentes sean investigados de acuerdo con loslineamientos establecidos en esta norma.

7.2.3 Participar activamente en la investigación de accidentes e incidentes,asegurando la aplicación del método de investigación adecuado a la naturalezay circunstancias del evento.

7.2.4 Dar seguimiento y control en cuanto al tiempo de planificación de actividadespropuestas por el Comité de Investigación, a fin de completar las fases delproceso de investigación en los tiempos estipulados.

7.2.5 Realizar el análisis periódico de la accidentalidad, con el propósito de identificarproblemas recurrentes o situaciones emergentes que requieran accionescorrectivas.

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7.2.6 Auditar el cumplimiento y la eficacia del plan de acciones correctivas generadopor la Gerencia del área, proceso, equipo, instalación afectada o de laorganización que sea administrativamente responsable por el lesionado olesionada.

7.3 Comité de Investigación

7.3.1 Establecer los roles y responsabilidades de los integrantes del Comité deInvestigación, así como el plan de trabajo.

7.3.2 Recopilar y analizar datos preliminares del personal en el sitio donde ocurrió elevento y del equipo designado para primera respuesta.

7.3.3 Iniciar la investigación tan pronto como sea posible, dentro de las 24 horassiguientes a la ocurrencia del evento.

7.3.4 Mantener la confidencialidad de la información durante y después del proceso deinvestigación.

7.3.5 Dar prioridad a las actividades relacionadas con el proceso de investigación.

7.3.6 Acordar con el Gerente del área afectada, proceso, equipo, instalación afectadao de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado,las medidas preventivas y correctivas preliminares que permitan reiniciar lasactividades del proceso afectado.

7.3.7 Determinar las causas raíz del evento y documentar la investigación en lostérminos de contenido y tiempo de entrega indicados en esta norma.

7.3.8 El líder del Comité debe presentar los resultados de la investigación al Gerentedel área afectada, al Comité de Seguridad y Salud Laboral, y al Servicio deSeguridad y Salud en el Trabajo.

7.3.9 Elaborar el resumen del accidente o incidente en el formato descrito en el AnexoF, y enviarlo a todos los representantes encargados de su divulgación en lasorganizaciones involucradas y en aquellas que puedan tomar las leccionesaprendidas de dicho evento.

7.4 De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial

Divulgar las lecciones aprendidas resultantes del proceso de investigación deaccidentes, utilizando el resumen elaborado por el Comité de Investigaciónrespectivo.

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8 PROCESO DE INVESTIGACIÓNLa investigación de eventos como proceso sistemático se realiza en dos (2)fases: la investigación (inductiva) propiamente dicha, orientada a ladeterminación de los hechos antes, durante y después del evento, en una formacronológica, y la fase del análisis (deductiva) que comprende el proceso deaceptación y rechazo de hipótesis planteadas que expliquen el encadenamientológico de sucesos o condiciones desde los Factores Causales identificados enla fase inductiva, hasta las causas raíz correspondientes.

Las actividades establecidas por la presente norma para cumplir las fasesinvestigación y análisis son las siguientes (Ver Anexo A):

� Recopilación de la información preliminar.� Recolección y Preservación de evidencias en el sitio del evento.� Determinación de los Hechos� Construcción de la Línea de Tiempo.� Identificación de los Factores Causales.� Planteamiento y Validación de Hipótesis.� Construcción de Árboles Lógicos.� Clasificación de Causas Raíz.� Formulación de Acciones Correctivas y Preventivas� Elaboración del informe.

8.1 Recopilar Información PreliminarLa información básica que debe ser obtenida y revisada antes de visitar el sitiodel evento, puede incluir entre otros lo siguiente:

a. Procedimiento para la ejecución de la actividad involucrada en el evento.

b. Registro de instrucciones, acuerdos o charlas dadas al personal para la ejecuciónde la actividad.

c. Planos de la instalación, incluyendo Diagramas de Tuberías e Instrumentación,Diagramas de Flujo del Proceso, Plano de Ubicación de Equipos y Diagrama dePlanta.

d. Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo ycompetencias del personal).

e. Registros de accidentes e incidentes de la instalación, historial de fallas deequipos, entre otros.

f. Antecedentes de eventos similares.

g. Consulta a especialistas.

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h. Información de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional asociadaal proceso.

8.2 Recolección y Preservación de EvidenciasSe refiere a la recolección de evidencias, información y hechos relevantesrelacionados a la investigación. Normalmente se realiza mediante entrevistas,inspecciones al sitio de los acontecimientos (utilizando los equipos de protecciónpersonal adecuados) y a los equipos involucrados, fotografías, grabaciones(registros automáticos de consola, “cajas negras”, registros de sistemas deprotección, Sistema de Posición satelital (GPS), entre otros) y revisionesdocumentales.

8.2.1 El área específica donde ocurrió el evento no debe ser alterada sin autorizaciónde las autoridades públicas competentes, en los casos que aplique.

8.2.2 Las evidencias deben ser preservadas y utilizadas de forma tal de no interferir conel proceso de investigación de las autoridades públicas competentes.

8.2.3 La recopilación de evidencias en caso de incendios y explosiones debe realizarsede acuerdo de lo establecido en la Norma COVENIN 3507 “Guía para laInvestigación de Incendios y Explosiones”.

8.2.4 La recopilación de la información de campo debe incluir referencias escritas,fotografías o vídeo de las siguientes condiciones:

a. Ubicación de equipos en relación con otros equipos y facilidades.

b. Posición de válvulas, discos ciegos, puntos de ajuste de válvulas de seguridade instrumentos de control, interruptores, registros en libros de operación ymantenimiento, tarjetas de advertencia, entre otros.

c. Evidencias de daño por temperatura o sobrepresión.

d. Evidencias de congestionamiento de áreas de evacuación.

e. Iluminación, visibilidad y audio de señales y alarmas.

f. Condiciones hidro–metereológicas.

g. Ubicación de testigos.

h. Evidencias de derrames o escapes de gas o sustancias peligrosas.

i. Evidencias de sobre–esfuerzo mecánico.

j. Presencia de personal no autorizado.

k. Equipos de medición y detección de gases (portátiles y fijos).

l. Ubicación de equipos de protección personal (colectivos e individuales).

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m. Ubicación de equipos de detección y control de incendios (fijos y portátiles).

n. Efectos o propiedades personales de trabajadores y trabajadoras, si lo hubiera.

o. Documentos relativos a sistema de permisos de trabajo, charlas, registros detrabajadores, notificación de riesgos, control de calidad, certificaciones, entreotros.

8.2.5 Entrevistas

Consiste en interactuar con los testigos (presenciales y referenciales) del evento,en forma amable y respetuosa, de manera de recopilar información necesariapara la determinación de los hechos.

El Comité de Investigación debe dar prioridad a la obtención de información detestigos, personal de respuesta a la emergencia, personal supervisorio ygerencial del equipo, instalación o proceso afectado, y todo personal involucrado(incluyendo de ser posible a los lesionados), pues ésta es la evidencia mássensible.

La entrevista con cada persona en particular se debe realizar de manera deoptimizar la recopilación de información, esto se logra mediante la explicacióninicial del propósito de la investigación, sus objetivos y beneficios; así como, laimportancia de su contribución en esta etapa del proceso.

Antes de realizar una entrevista, se deben tomar en cuenta las siguientesrecomendaciones:

a. Preparación preliminar, es decir, la revisión de las primeras declaraciones,comparación con los hechos establecidos y la identificación de los aspectos arevisar/verificar en la entrevista.

b. Disponibilidad de información, para ayudar al testigo a describir susobservaciones, como por ejemplo: mapas y diagramas de flujo, estos son útilespara motivar a los testigos.

c. Definir mecanismos para documentar las entrevistas.

Durante la entrevista se debe tomar en consideración lo siguiente:

a. Minimizar el número de participantes en la entrevista y estructurarlaestableciendo los aspectos que deben ser verificados o consultados con elentrevistado.

b. Procurar que la entrevista a los testigos se realice en el sitio del evento, así comola reconstrucción (si fuese posible) de la condición de trabajo (iluminación,temperatura, ventilación, entre otros) y procedimiento seguido para ejecutar latarea durante la cual ocurrió el evento.

c. Validar el contenido de la entrevista con el entrevistado para asegurar que noexisten malas interpretaciones.

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d. Dejar hablar al testigo, realizar preguntas abiertas (que ameriten respuestasdiferentes a un SI o un NO), si en la declaración no suministra información deinterés, se recomienda realizar preguntas específicas.

e. Llevar la entrevista de lo general a lo particular.

f. Documentar la entrevista con la aceptación del testigo. Este registrodocumentado debe incluir al menos: nombre y firma del testigo, fecha, hora dela declaración, nombre del entrevistador y un resumen de la declaración.

8.3 Determinación de los HechosEs la identificación de los sucesos que se manifestaron de manera secuencial enla ocurrencia del evento, basados en la recopilación de evidencias, información,entrevistas, consultas a expertos, entre otros.

8.3.1 Se deben determinar, con exactitud, los efectos resultantes del evento,incluyendo sus efectos colaterales, de manera tal de precisar la totalidad de lasconsecuencias y sus costos asociados.

8.3.2 La determinación de los hechos se puede dividir en cinco (5) áreas de interés:

a. Personal.

b. Ambiente de trabajo.

c. Equipos.

d. Procedimientos.

e. Organización.

En cada una de estas áreas se deben establecer las condiciones u omisiones almomento del evento, así como, cambios que pudieran haber afectado laseguridad del proceso y no se encuentren reflejados en la información básica.Asimismo, deben considerarse los ciclos de trabajo, cambios de guardia y nivelesde estrés que pudieran afectar el comportamiento individual. Al finalizar estaetapa, debe ser posible responder lo siguiente:

1. Descripción precisa del evento, incluyendo la cronología de sucesos.

2. Descripción de las condiciones ambientales al momento del accidente.

3. Descripción de las operaciones que se realizaban.

4. Equipos que fallaron y tipo de falla.

5. Ubicación del personal clave y su relación con los hechos.

6. Descripción de instrucciones e instrumentos para la ejecución de laactividad.

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7. Identificación de los flujos de productos y energía.

8. Identificar desviaciones.

9. Identificar cambios que pudieron impactar la seguridad del proceso,incluyendo personal, procedimientos, equipos o condiciones operacionalesdel proceso.

10. Perfil y competencia del personal.

11. Identificar la existencia de factores relacionados con drogas o alcohol.

12. Acciones tomadas para limitar las consecuencias y capacidad del plan decontingencia puesto en práctica.

13. Condiciones establecidas en el permiso de trabajo y en el análisis de riesgosdel trabajo.

8.4 Construcción de la Línea de TiempoEs una descripción narrada o representación gráfica de los hechos relacionadoscon la ocurrencia del evento, ordenados cronológicamente. Los hechos incluidosen la línea de tiempo pueden haber ocurrido antes, durante o después del evento.

Esta herramienta de investigación permite mostrar la relación entre los hechos,identificar brechas o inconsistencias en la recopilación de información yadicionalmente reforzar la recopilación de evidencias.

Para construir una línea de tiempo es necesario listar los hechos o actividadesde la manera más cercana a cómo pudieron ocurrir en el tiempo previo, durantey posterior al evento. Se debe observar la secuencia del evento y de esta maneraidentificar y asociar los factores causales, los cuales servirán de insumo para laaplicación de la metodología propuesta en esta norma para la determinación delas causas raíz. En los casos donde la inexistencia de datos no permita ciertaprecisión en la cronología, se deben reflejar los hechos en intervalos de tiempodeterminados.

8.5 Identificación de los Factores CausalesGeneralmente hay muchos Factores Causales envueltos en un evento. Entre losFactores Causales pueden estar: fallas de equipos, condiciones climatológicasy del medio ambiente de trabajo desfavorables, errores humanos o fallas debarreras de protección.

8.5.1 Se debe revisar cada hecho negativo, no planificado, adverso o no intencionadoy preguntarse “¿Pudo el evento ser prevenido o mitigado si el hecho no hubieseexistido?”; si la respuesta es “Sí”, entonces ese hecho es un Factor Causal. Laexperiencia del equipo de investigación es muy importante para llevar a cabo unainvestigación exhaustiva de todos los factores que inciden en el evento y noasumir suposiciones como Factores Causales.

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8.5.2 Es importante validar la secuencia de los Factores Causales identificados, a talefecto el equipo investigador debe preguntarse:

a. ¿El Hecho A siempre lleva al Hecho B?

b. ¿Cada vez que ocurre el Hecho A, el Hecho B sigue a continuación?

c. ¿Existe alguna barrera de protección que pueda evitar que el Hecho B esté acontinuación del Hecho A?

d. ¿Algo más tiene que ocurrir o se tiene que dar otra condición para que el HechoB siga al Hecho A?

e. ¿Existen otras causas potenciales del Hecho B, además de las del Hecho A?

8.6 Planteamiento y Validación de Hipótesis

8.6.1 Se deben plantear hipótesis, es decir, posibles acciones o condiciones quepudieron haber ocasionado cada factor causal. Seguidamente descartar lashipótesis no soportadas por pruebas, juicios de expertos, ensayos de laboratorioo cualquier otro método, de esta manera se podrá identificar la secuencia decausas (físicas, humanas u otras) hasta llegar a las causas raíz.

8.6.2 Con la finalidad de plantear las hipótesis se pueden utilizar una o más de lasherramientas complementarias nombradas en el Anexo B, dependiendo de lacomplejidad del evento. Cada hipótesis debe ser validada y en dicha validación,el comité debe establecer quién la validará, cuándo la validará, cómo la validaráy cuál fue el resultado de esa validación (aceptación o rechazo), el proceso devalidación debe ser registrado y anexado al expediente de la investigación.

8.6.3 Cada hipótesis aceptada constituye un hecho deducido y a cada uno de estos,se le debe repetir el ciclo de planteamiento y validación de hipótesis. Se identificauna causa raíz cuando la condición que causó el hecho estudiado tienecaracterísticas sistémicas y está dentro del campo de acción de la organización.

8.7 Construcción de Árboles Lógicos

Es la representación gráfica de la interrelación de las hipótesis y los hechos. Laconstrucción de árboles lógicos proveen la habilidad de separar un eventocomplejo en eventos más pequeños o segmentos que pueden ser analizadosindividualmente, permitiendo al Comité de Investigación entender cómo secombinaron las causas para producir el evento final. En ocasiones existenhipótesis difíciles de validar por ensayos o consultas, en esos casos, el árbollógico puede ayudar a su aceptación o rechazo, bajo el argumento de que laaceptación o rechazo de otras hipótesis dará cabida o no a la hipótesis estudiada.

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8.7.1 Una vez identificados los Factores Causales y las hipótesis, se debe representargráficamente su relación en un árbol lógico a través del uso de compuertaslógicas. Las hipótesis aceptadas deben seguir desarrollándose bajo esteesquema de árbol lógico, preguntándose sucesivamente ¿Por qué? hasta llegara causas raíz asociadas al sistema, tal como se muestra en el ejemplo del AnexoD.

8.8 Clasificación de Causas Raíz – Árbol PredefinidoLos árboles lógicos predefinidos resultan de la aplicación del Análisis de Árbol deFallas a la Investigación de Accidentes. Al observar que muchos accidentespresentan patrones similares de Factores Causales, han surgido árbolespredefinidos. Estos árboles son descriptivos y listan causas raíz a considerar encada una de sus ramas.

8.8.1 Basados en la experiencia de PDVSA y de otras empresas, se ha construido unárbol predefinido que se muestra en el Anexo E, este árbol debe ser usado conel fin de asociar al SIR–PDVSA®, las causas raíz encontradas.

8.9 Formulación de Acciones Preventivas y Correctivas8.9.1 Todas las causas raíz, factores causales y desviaciones determinadas en el

proceso de investigación deben ser corregidas mediante una o más accionesorientadas a mejorar el SIR–PDVSA®. Las mismas deben cumplir los siguientesatributos:

a. Claridad en la acción a tomar.

b. Asertividad, practicidad y factibilidad.

c. Incorporación de mejoras a las líneas de defensas.

d. Eliminación o reducción significativa del factor de riesgo.

e. Inclusión del responsable por su ejecución y la fecha estimada de finalización.

f. Responder a las siguientes preguntas: ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Quién?¿Por qué? ¿Cómo? ¿Cuánto cuesta?.

8.10 Elaboración del Informe8.10.1 Generalidades

a. Los informes de investigación son de carácter confidencial y deben sercompletados, revisados y aprobados en todas las instancias establecidas en elnegocio o filial, de acuerdo a la planificación establecida por el Comité deInvestigación, en concordancia con los hallazgos preliminares y los análisisefectuados, en un lapso no mayor de dos (2) meses después de ocurrido elevento. Si el proceso de investigación requiere una extensión de tiempo, deberealizarse la debida justificación técnica del retraso y, de ser solicitada, unapresentación preliminar de avances.

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b. El título debe identificar el tipo de evento de mayor magnitud, indicando su clase(Eventos Clase A o Clase B en los casos que aplique). En la carátula del informedebe aparecer la identificación del Negocio o Filial y el área operacional; el título,código y la fecha cuando se produjo el evento.

c. El informe debe ser concreto, sin sacrificar el propósito de objetividad, claridady enseñanza que del hecho se pueda obtener.

d. Solamente se podrán mencionar la edad, denominaciones de categorías opuestos que desempeñan las personas relacionadas con el caso, sin indicar susnombres o identificación.

8.10.2 Contenido

a. Resumen del EventoEl informe debe estar precedido de un resumen muy simplificado,preferiblemente no mayor de una hoja, pero capaz de dar idea clara de loshechos, sus consecuencias, conclusiones y recomendaciones más resaltantes.

Dicho resumen deberá incluir:

1. Fecha, hora, lugar y clase de evento (Clase A o Clase B en los casos queaplique).

2. Breve descripción del trabajo, operación o actividad que se realizaba y elpropósito de la misma.

3. Detallar explícitamente el evento y sus consecuencias. En los casos deincidentes se deben describir las posibles consecuencias o la frecuenciacon que éste se repite.

4. Descripción de las acciones tomadas para controlar la situación,incluyendo, si es el caso, la activación de cualquiera de los planes deemergencia.

5. Resultados de la investigación, conclusiones y recomendacionesrelevantes.

b. LesionadosSe debe indicar para cada lesionado (propio o contratista): el cargo que ocupa,organización a la que pertenece, edad, tiempo de servicio, tiempo en el cargoactual, nivel de educación, formación recibida, tipo de lesión, parte del cuerpoafectada, diagnóstico y disposición médica. En caso de terceros afectados sedebe indicar edad, sexo, dirección, tipo de lesión, parte del cuerpo afectada,diagnóstico y disposición médica.

c. Daños MaterialesSe deben describir los materiales, equipos e instalaciones, propio o de terceros,que sufrieron daños y sus tiempos estimados de reparación o reemplazo, asímismo indicar los daños a propiedades de terceros.

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d. Pérdidas Económicas

Se debe indicar el efecto del evento en términos de pérdidas o diferimiento deproducción, reducción de capacidad de procesamiento, reprocesamiento oretardo en la colocación de productos.

e. Impacto Ambiental

Se debe describir cualquier afectación que haya ocurrido al ambiente comoresultado del evento, en especial la causada a la atmósfera, los cuerpos de agua,suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biológico. Sise dispone de Estudios de Línea Base actualizados, se recomienda usarlos comoreferencia para evaluar la afectación ambiental causada. Asimismo, ladescripción debe hacer referencia al tipo de fluidos, sustancias o materialestóxicos o peligrosos liberados al ambiente, el volumen liberado y recuperado, lasuperficie total afectada (m2) respaldado por mapas, fotos o imágenes que losustenten, especificando las coordenadas UTM del lugar del suceso, la fecha denotificación a las autoridades competentes.

f. Costos asociados al evento

Se deben incluir los costos asociados a lesiones, impacto ambiental, dañosmateriales, respuesta a emergencias, pérdidas económicas, entre otros,imputables al evento. Como guía general, pueden citarse los siguientesrenglones:

1. Reposición de los activos de la Corporación.

2. Reparación de los bienes de contratistas.

3. Reprocesamiento de productos.

4. Pérdidas de oportunidad a consecuencia del evento (producción diferida,pérdida de productos, ventas no realizadas, penalización, entre otros).

5. Extinción y control en casos de incendios, derrames y fugas dehidrocarburos u otros productos.

6. Daños y compensaciones a terceros.

7. Rescate, salvamento o medidas de prevención para impedir la extensióndel evento.

8. Saneamiento y restauración ambiental, remoción de escombros y limpieza.

9. Atención médica de los lesionados hasta su recuperación definitiva.

10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (Ej.:multas, demandas, reflotamiento de tanqueros u otras unidades acuáticas).

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g. Antecedentes y Descripción del Proceso

Se deben describir el área o sitio donde ocurrió el evento y las condicionesreinantes en el entorno.

Se debe describir las características generales de la instalación y de los equiposinvolucrados. Describir sus condiciones de trabajo. Incorporar como anexos elesquema del área con la ubicación de los equipos y de las personas, y losdiagramas y referencias específicas de los equipos.

Se debe describir el proceso y/o la operación que se realizaba, las medidas deseguridad que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar losinstructivos operacionales de referencia y el programa de trabajo, e incorporarloscomo anexos.

Adicionalmente se debe incluir data histórica sobre otros eventos en la instalacióno similares en otra instalación.

h. Hechos anteriores al Evento

Se deben describir y ordenar en forma cronológica todos los hechos queocurrieron previamente y que tuvieron relación con el accidente.

i. Descripción del Evento

Se deben detallar explícitamente la situación que originó el evento y susconsecuencias (o posibles consecuencias en el caso de incidentes).

j. Acciones que siguieron al Evento

En el informe de investigación se deben describir de manera esquemática,indicando de ser posible la cronología, las acciones tomadas inmediatamentedespués de ocurrir el evento, con el fin de desalojar al personal, dar primerosauxilios, controlar la situación, evitar daños mayores, iniciar el proceso denotificación e incluir las acciones tomadas dentro de lo establecido en los planesde emergencia y contingencia.

k. Hechos e Información Adicionales

Se deben indicar cualquier otro hecho que tuviera que ver directa oindirectamente con el evento o con el desarrollo de los acontecimientos previosy que estén soportados por evidencias, así como la información adicional(resultados de análisis o aquella información importante que constituyandesviaciones o ser causa contribuyente de éste u otro tipo de evento) surgida dela investigación, que tenga relación con el evento y que contribuya a suesclarecimiento y entendimiento.

Se debe organizar estos hechos en forma clara, cronológicamente, por su mayoro menor importancia o simplemente por tópicos específicos.

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l. Acciones Legales

Se debe indicar las acciones o procedimientos Administrativos, Civiles o Penalesque podrían derivarse o que tengan relación con el evento.

m. Análisis del Evento

Se debe indicar la relación causal de los hechos en un diagrama Causa–Efecto,Árbol de Fallas, Matriz de Hechos/Hipótesis o cualquier modelo lógico quepermita identificar la secuencia de causas del accidente, incluyendo:

� Fallas en los mecanismos de defensa o sistemas de protección.

� Actitud ante el riesgo del personal involucrado (Actos Inseguros).

� Fallas de equipos (Condición Insegura) Condiciones promotoras de error(Condicionantes del acto inseguro, intrínsecas del individuo o condiciones delambiente de trabajo/entorno).

n. Conclusiones

Se deben indicar los factores causales y las causas raíz del evento y demáselementos relevantes que contribuyeron a la ocurrencia del evento.

o. Recomendaciones

Se debe indicar las recomendaciones orientadas a evitar la recurrencia deeventos similares y a mejorar las prácticas, sistemas y procesos para el controlo disminución de los riesgos. Indicar el tiempo estimado de finalización, losresponsables por la ejecución de las recomendaciones y en lo posible, los costosasociados. El comité no debe generar recomendaciones de tipo administrativoo disciplinaria contra personas. Dichas acciones serán responsabilidad (siaplican) de la Gerencia del Negocio o Filial afectada.

9 DISTRIBUCIÓN DEL INFORME

9.1 El informe debe ser entregado a la Gerencia del área, proceso, equipo,instalación afectada o de la organización que sea administrativamenteresponsable por el lesionado, y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajoy al Comité de Salud y Seguridad Laboral.

9.2 En caso de eventos Clase A y Clase B, el informe de la investigación será enviadopor la Gerencia del área, proceso, equipo, instalación afectada o de laorganización que sea administrativamente responsable por el lesionado, a lasentidades señaladas en la sección 7 de la Norma PDVSA SI–S–08.

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10 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

10.1 Los resultados de la investigación de accidentes e incidentes deben serpresentados al Comité de Seguridad y Salud Laboral, a los Servicios deSeguridad y Salud en el Trabajo y a la Gerencia del área, proceso, equipo,instalación afectada o de la organización que sea administrativamenteresponsable por el lesionado.

10.2 En el caso de Eventos Clase A y Clase B, la Gerencia General del Negocio o Filialafectado debe realizar una presentación con el apoyo del líder del Comité deInvestigación, al Comité Operacional o la Junta Directiva, según el caso. En elcaso de los accidentes de las empresas contratistas, en la presentación de losresultados de la investigación deberá participar el representante de más alto nivelde dichas empresas.

11 DIVULGACIÓNEl Comité de Investigación elaborará un resumen del accidente o incidente en elformato descrito en el Anexo F, el cual será divulgado al personal de todas lasorganizaciones involucradas en el evento y a las gerencias de línea o apoyo. LaGerencia Corporativa de Seguridad Industrial debe divulgar las leccionesaprendidas del proceso de investigación, a todas las gerencias o negocios quepuedan utilizar éstas lecciones de manera preventiva, utilizando el resumenelaborado por el Comité de Investigación respectivo.

12 SEGUIMIENTO Y CONTROLA fin de evaluar su cumplimiento, el Comité de Seguridad y Salud Laboral y losServicios de Seguridad y Salud en el Trabajo, deben solicitar periódicamente elinforme de progreso de las acciones acordadas, recomendaciones, leccionesaprendidas producto de los eventos ocurridos, asimismo, velarán por elcumplimiento de lo establecido en la presente norma.

Es obligatoriedad de los Negocios, Filiales y Otras Organizaciones de PDVSA,remitir semestralmente a la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial y a lade Ambiente e Higiene Ocupacional, el estado de progreso de las accionespreventivas y correctivas emanadas de las investigaciones de los eventos y deaquellas que surjan del seno del Comité Operacional o la Junta Directiva segúnel caso, incluyendo la efectividad de estas acciones.

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13 ANEXOSANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES E INCIDENTES

ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS

ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS

ANEXO D ÁRBOLES LÓGICOS

ANEXO E ÁRBOL PREDEFINIDO DE CAUSAS RAÍZ PDVSA

ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

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EVENTORECOPILACIÓN DE

INFORMACIÓN

DETERMINACIÓN DE

LOS HECHOS

CONSTRUCCIÓN LÍNEA

DEL TIEMPO

IDENTIFICACIÓN DE

FACTORES CAUSALES

PLANTEAMIENTO

HIPÓTESIS

VALIDACIÓN DE

HIPÓTESIS

DETERMINACIÓN DE

CAUSAS RAÍZ

CLASIFICACIÓN

CAUSAS RAÍZ

FORMULACIÓN DEACCIONES CORRECTIVAS

Y PREVENTIVAS

ANÁLISIS DEL CAMBIO

ANÁLISIS DE BARRERAS

CONSTRUCCIÓNDE ÁRBOLESLÓGICOS

ELABORACIÓN DEL

INFORME

DIVULGACIÓNCONTROL Y

SEGUIMIENTOFIN

TORMENTA DE IDEA

DIAGRAMACAUSA–EFECTO

ÁRBOLPREDEFINIDO

LEYENDA

INICIO Y FIN

ACTIVIDADES

HERRAMIENTAS

RECOLECCIÓN Y PRESER-

VACIÓN DE EVIDENCIAS

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ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTESY ACCIDENTES MAR.080

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ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓNDE HIPÓTESIS

Análisis del Cambio

Es una metodología que consiste en identificar los “distingo” entre una situacióny otro idénticamente igual sin la ocurrencia del evento. Para realizar el Análisisdel Cambio se deben seguir los siguientes pasos:

1. Examine la situación.

2. Considere situaciones similares pero sin accidentes.

3. Compare las dos situaciones.

4. Escriba las diferencias encontradas, relevantes o no.

5. Analice las diferencias de los efectos al causar el accidente.

6. Integre estas diferencias a los Factores Causales.

Análisis de Barreras

El diseño de la mayoría de las plantas de proceso, se basa en esquemas deseguridad redundante o capas de protección, de manera tal que muchas capasdeben fallar para que un evento severo ocurra.

El Análisis de Barrera puede ayudar en la determinación de factores causales,identificando que elementos no funcionaron como se esperaba y permitieron laocurrencia de los eventos. Estas barreras representan cualquier elemento quese utilice para proteger una persona o un sistema, de un peligro; incluyendocapas de protección tanto físicas como administrativas.

El término barrera abarca un amplio rango de medidas de salvaguarda yprevención. Algunos ejemplos de barreras son:

Físicas

� Válvulas cerradas� Paredes contra fuego o explosión� Aislamiento eléctrico� Equipo de Protección PersonalNaturales

� Distancia� Tiempo� Leyes naturales (Ej.: Ley de Gravedad)Administrativas

� Procedimientos Operacionales� Lista de Verificación Pre–Arranque

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� Procedimientos de Aislamiento y Etiquetado� Estándares de DiseñoHumanas

� Supervisión� Procesos de Control Manual� Parámetros de monitoreo de Procesos� Proceso de toma de MuestrasEl análisis de barreras se puede realizar, planteando una serie de preguntas,mientras se analiza la línea del tiempo; preguntas típicas pueden ser:

� ¿Cuáles controles físicos, naturales, humanos o administrativos estánpresentes para prevenir el evento?

� ¿En que parte de la secuencia de hechos pueden estas barreras prevenir elevento?

� ¿Cuáles barreras fallaron?� ¿Cuáles barreras funcionaron adecuadamente?� ¿Qué otros controles, de estar presentes, pudieron haber prevenido el

evento?Esta herramienta ayuda a los investigadores a entender y enfocar en las barrerasfallidas, las cuales normalmente se identifican como factores causales.

Estas barreras que fallaron, requieren ser reforzadas, reemplazadas osuplementadas; especialmente cuando se han detectado debilidades en loscontroles administrativos. Incluso aquellas barreras que previenen lasconsecuencias más severas, pueden requerir reforzamiento.

Por lo tanto, el análisis de barreras le permite al investigador visualizar cómoocurrió el evento y algunas de las múltiples causas que requieren accióncorrectiva para prevenir su recurrencia.

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DEFENSASINADECUADASFallas latentesfallas activas

FACTORES HUMANOSActos inseguros

AMBIENTE PROPIO A ELERROR HUMANOCondiciones inseguras

DEFICIENCIASGERENCIA DELÍNEAFallas latentes

VULNERABILIDADO BRECHA

ACCIDENTE

POLÍTICAS INEFECTIVAS / DECISIONESERRADAS

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Fig B.1. ANÁLISIS DE BARRERAS

Tormenta de Ideas

Es una herramienta utilizada para posibilitar la generación de un elevado númerode ideas, por parte de un grupo de investigación, mediante presentaciónordenada de éstas. Se recomienda utilizar esta herramienta para generar unnúmero extenso de ideas relacionadas a la investigación y también parainvolucrar a todas las partes interesadas en el proceso.

Esta herramienta tiene varias formas de aplicación:

a. No Estructurado (flujo libre)

Consiste en realizar la siguiente metodología:

� Seleccionar una persona para que sea el facilitador y apunte las ideas.� Escribir en un tablero una frase que represente el problema y el asunto de

discusión.� Escribir cada idea en el menor número de palabras posible, pero cuidando de

no interpretar o cambiar las ideas.

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� Construir sobre las ideas de otros, sin criticar las mismas.

� Revisar la lista completa de las ideas planteadas para verificar su compresión.

� Hacer una lista de las ideas propuestas, editadas por duplicación y clasificadasde la más importante a la menos importante.

� Llegar a un consenso sobre las causas.

b. Estructurado (en círculo)

La diferencia está en que cada integrante del equipo presenta sus ideas en unaforma ordenada (Ej.: en el sentido de las agujas del reloj). No hay inconvenientesi un integrante del equipo cede su turno o no tiene una idea en ese momento.

c. Silenciosa (en forma escrita)

Consiste en que los integrantes piensan sus ideas y las registran en un papel enestricto silencio. Cada participante coloca su hoja en la mesa y la cambia por otrahoja de papel, luego cada integrante agrega otras ideas relacionadas, de estamanera se permite a los participantes construir sobre las ideas de otros.

Diagrama Causa–Efecto

Es la presentación gráfica de varios elementos (causas) de un sistema quepueden contribuir a un problema (efecto). Algunas veces es llamado ”Espina dePescado”. Esta herramienta es aplicada en el análisis de datos, de manera dereforzar identificación de las posibles causas, de forma ordenada.

El uso de este diagrama es más efectivo después de definir bien el problema. Enese momento, los integrantes del equipo tendrán una idea acertada de quéfactores se deben incluir en el diagrama. Su metodología es la siguiente:

a. Identificar el problema. Este deberá ser específico y concreto.

b. Escribir el problema identificado en la parte superior derecha del papel (ésteserá la cabeza del pescado) y dejar espacio para el resto del diagrama haciala izquierda, donde se colocan las espinas.

c. Dibujar y marcar las espinas principales, en las que se representan lascategorías, estas pueden ser: los materiales, métodos, máquinas, medio ymano de obra (factores humanos); se debe dibujar una caja alrededor decada espina.

d. Realizar una tormenta de ideas para nombrar las posibles causas directaso causas intermedias del problema y ubicarlas en cada una de lascategorías (espinas) a las cuales pertenecen.

e. Identificar las causas más relevantes o probables; posteriormente,encerrarlas en un círculo o marcarlas con un asterisco.

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ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS

¿QUE? ¿CÓMO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

Descripción de laHipótesis

Cuál será la pruebaque demuestre que lahipótesis es aceptada

o rechazada

Responsable de laVerificación

Fecha de Verificación Resultado deVerificación

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CAUSA RAÍZ

Presencia de aceite

en el Piso del almacén

Plan de mantenimiento

general preventivo

CAIDA DEL

TRABAJADOR

Factor Causal

¿Porqué?

¿Porqué?

Evento: Accidente laboral con lesión de trabajador propiodebido a una caida a un mismo nivel

Lugar: Almacen de Materiales ¿Porqué?

Montacarga con

fuga de aceite

Montacarga es sometido

a mantenimiento

Ausencia de Política de

Procura

Remplazo de sellos y

empacaduras

Componente fuera de

especificación

Falla del material

antiresbalante instalado en

el almacén

Material almacenado

con fuga de aceite Condiciones no apro-

piadas del materialFalla en la instalación

del material

¿Porqué?

¿Porqué?

Causa Raíz: Ausencia de Política de Procura que asegu-re que los respuestos de equipos y maquinarias cumplancon las especificaciones y estándares recomendados porlos fabricantes.

Uso de calzado de

seguridad no apropiado

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ANEXO D EJEMPLO DE ÁRBOL LÓGICO PARA DETERMINACIÓN DE CAUSAS RAÍZ

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1 A

Símbolo E Todas las causas directamente abajo deben serverdaderas para que el evento consecuente ocurra.

Símbolo O Una o más causas directamente abajo deben serverdaderas para que el evento consecuente ocurra.

Símbolo Oexclusivo

Una y solamente una causa directamente abajo puedeser verdadera para que el evento consecuente ocurra.

Símbolo Eprioritário

Todas las causas directamente abajo deben serverdaderas y ocurrir en una determinada secuencia paraque el evento consecuente ocurra.

Utilizado para continuar el Árbol en otra página.

Sub–evento – Causa Intermediaria

Hipótesis: causa que aún no esta explicada o noverificada. Cambia para un rectangulo cuando esexplicada/ verificada.

FUENTE: Loss Prevention in Process Industies, Frank Lees

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ANEXO D ÁRBOLES LÓGICOS (CONT.)

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PROT

IME

LCyP

ADR

MDC

FYC

PRA

SIAHSOC

ISIAHSO

OTROS

FENOMENOSNATURALES

SABOTAJE

EVENTOSEXTERNOS

SIR – PDVSA

INSTRUCCIONES

1– SIGA LA SECUENCIA ESTABLECIDA POR LAS FLECHAS:

2– IDENTIFIQUE EN PRIMER LUGAR LAS CAUSAS RAÍZ SISTÉMICAS (ASOCIADAS AL SIR–PDVSA) SIGUIENDO EL ORDEN

SUGERIDO: ELEMENTOS HABILITADORES, PREVENTIVOS, NORMATIVOS Y MITIGACIÓN/CONTROL.

Análisis Causa–Raíz

PTS

PTS

IDIAE

PTS

CLN

RCEC

EDS

MITIGACIÓN Y CONTROL

NORMATIVAS

PREVENTIVOS

HABILITADORES

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ANEXO E ÁRBOL PREDEFINIDO DE CAUSAS RAÍZ PDVSA

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ANEXO E ÁRBOL PREDEFINIDO DE CAUSA RAÍZ PDVSA (CONT.)

TABLA 1. TABLA DE CAUSAS RAÍZ ASOCIADAS AL SIR–PDVSA�

ELEMENTOSIR–PDVSA�

CAUSAS RAÍZ ASOCIADAS AL SIR–PDVSA�

REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)LIDERAZGO YCOMPROMISO

(LYC)

1.1 Recursos humanos y financieros para la implantación yfuncionamiento del Sistema Integrado de Gestión de RiesgosSIR–PDVSA®.(LYC)

1.2 Integración del SIR–PDVSA® en la gestión de los procesos de lasorganizaciones, para el logro de los objetivos estratégicos.

1.3 Promoción mediante modelaje, el desarrollo de actitudes positivasal personal para el logro de los objetivos, metas y requisitos delSIR–PDVSA®.

1.4 Verificación en campo de los requisitos de trabajo a través de visitasgerenciales y supervisorias.

1.5 Promoción de la participación activa y protagónica de lostrabajadores y trabajadoras.

1.6 Designación de representantes de dirección para la implantación,mantenimiento y seguimiento del SIR–PDVSA®.

1.7 Política Corporativa en materia de seguridad industrial, ambiente,higiene y salud ocupacional aprobada y vigente.

1.8 Objetivos estratégicos, metas e indicadores de desempeño enseguridad industrial, ambiente, higiene y salud ocupacional,establecidos, revisados , consolidados y evaluados.

1.9 Roles y responsabilidades inherentes al puesto de trabajoestablecidos, asignados y notificados al trabajador y trabajadora porparte de los supervisores y supervisoras.

1.10 Reconocimiento al logro de objetivos y metas dentro de laevaluación de desempeño del trabajador y trabajadora.

1.11

1.11.11.11.2

1.11.3

1.11.4

1.11.5

Supervisión del Trabajo.

Planificación y Preparación.Selección y asignación de personal.

Trabajo en Equipo.

Orientación y tutelaje al personal.

Recorridas, detección y corrección de desviaciones.

1.10 Promoción en el personal una actitud que se evidencie en laatención prioritaria y oportuna de los asuntos de seguridadindustrial, ambiente, higiene y salud ocupacional en la gestión delnegocio.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)INFORMACIÓN

DE SEGURIDAD,HIGIENE YAMBIENTE

2.1 Procedimiento documentado que permita identificar, desarrollar,acceder y mantener actualizada la información de proceso,materiales y productos.HIGIENE Y

AMBIENTE(ISHA)

2.2 Información para SIAHSO identificada, desarrollada, accesible yactualizada.

2.2.1

2.2.22.2.3

2.2.4

2.2.5

Seguridad Industrial.

Ambiente.Higiene Ocupacional.

Tecnología.

Diseño de Equipos.

2.2 Registros asociados a SIAHSO, monitoreo, cambios en lasactividades, operaciones y productos, mantenimiento,inspecciones, auditorias e implementación del SIR–PDVSA®.

2.3 Roles y responsabilidades inherentes al mantenimiento de todos lossistemas de información claramente establecidos, documentados ycomunicados.

2.4 Comunicación de Estándares, Políticas o Controles Gerenciales yAdministrativos.

2.5 Señalizaciones requeridas en instalaciones y equipos,identificadas, desarrolladas y mantenidas según normas PDVSA,nacionales e internacionales.

ANÁLISIS DERIESGOS

(ADR)

3.1 Procedimientos documentados para identificar peligros, evaluar,jerarquizar, documentar y actualizar los riesgos asociados a susactividades, procesos, operaciones, productos y servicios.(ADR)

3.2 Riesgos evaluados se tienen en cuenta para la implementación,mantenimiento y mejora continua de la eficacia del SIR–PDVSA®.

3.3 Identificación y análisis de riesgos de todos los procesos,actividades, productos o servicios, fases de proyectos y condicionesoperativas normales, especiales y de emergencia.

ANÁLISIS DERIESGOS

(ADR) (Cont.)

3.4 Identificación y análisis de riesgos asociados a la seguridad de losprocesos mediante un análisis cualitativo o cuantitativo de acuerdoa lo establecido en la Norma PDVSA IR–S–02.(ADR) (Cont.)

3.5 Identificación de peligros y evaluación de los riesgos a la salud, serealiza mediante metodología establecida en la Norma PDVSAHO–H–02.

3.6 Metodología de análisis de riesgos al ambiente de acuerdo a lascaracterísticas de las actividades, procesos, operaciones,productos y servicios, incluyendo factores humanos, impactos yreceptores.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)3.7 Plan para garantizar que todos los riesgos asociados a las

instalaciones y equipos, actividades, operaciones y productos,nuevos proyectos o modificaciones, sean sistemáticamenteanalizados. Registro y documentación de análisis planificados.

3.8 Metodología de análisis de riesgos disergonómicos del Puesto deTrabajo.

3.8.1

3.8.23.8.3

3.8.4

3.8.5

Controles, despliegues.

Ubicación, arreglo e integración de controles y despliegues.Disposición conflictiva.

Ubicación relativa de equipos.

Etiquetas y señalización de equipos y controles.

3.9 Metodología de análisis de riesgos de la Carga de Trabajo FísicaEstática.

3.9.1

3.9.2

3.9.3

Postura: sentado, de pie, arrodillado, acostado, en cuclillas.

Flexión de tronco: normal, flexión de 15° – 30°, 30° – 45°, 45° – 60°,60° – 90°.Flexión de codo, hombros y brazos por encima de la cabeza.

3.10 Metodología de análisis de riesgos de la Carga de Trabajo FísicaDinámica.

3.10.1

3.10.23.10.3

3.10.4

Desplazamiento horizontal y vertical.

Esfuerzos musculares.Repetición.

Levantamiento o traslado de cargas.

3.11 Metodología de análisis de riesgos de la Carga de Trabajo FísicaMixta.

ANÁLISIS DERIESGOS

(ADR) (Cont.)

3.12

3.12.13.12.2

3.12.3

3.12.4

3.12.5

Metodología de análisis de riesgos de la Carga de Trabajo Mental.

Cantidad de información recibida o manejada.Ritmo de trabajo rápido o lento.

Cualidad de la información: tipo de señales, colores, tamaño,formas.

Distribución de Pausas.

Confort Ambiental.

3.13 Programa para actualizar periódicamente los análisis de riesgos.

3.14 Experiencia de los Líderes de equipos en la metodología de análisisde riesgos que se emplean.

3.15 Cumplimiento y divulgación de los resultados y recomendacionesde los análisis de riesgos.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)3.16 Medidas de prevención y mitigación de riesgos identificadas e

implantadas tomando en consideración las característicasparticulares, criterios costo beneficio y el avance tecnológico ycientífico

3.17 Evaluación periódica de la efectividad de las medidas.

MANEJO DELCAMBIO

(MDC)

4.1 Procedimiento para implantar el elemento Manejo del Cambiosegún lo establecido en la Norma Corporativa PDVSA IR–S–06, quecomprende la evaluación técnica, análisis de riesgos, autorización,inspección de la modificación, documentación y adiestramiento.

4.2 Todo cambio exceptuando ”uno por uno” cuenta con unprocedimiento de manejo según lo establecido en 4.1.

4.3 Manejo de cambio de personal supervisorio o clave para laseguridad del proceso.

4.4 Cambios en los requerimientos legales y en los códigos técnicos enrelación a las consecuencias sobre la salud y el ambiente de algunacondición específica, identificados y documentados.

4.5 Responsabilidades concernientes a la autorización de cambios enlos códigos y estándares de diseño y construcción acordados,establecidos y documentados.

4.6 Trabajadores y Trabajadoras involucrados son informados delcambio y notificados por escrito sus riesgos según lo estipulado enLOPCYMAT y PDVSA HO–H–06.

4.7 Información de SIAHSO y procedimientos afectados por el cambio,actualizados, divulgados e implementados antes del cierre delproceso de Manejo de Cambio.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)PROCEDIMIENTOSOPERACIONALES

(PRO)

5.1 Procedimientos documentados para ejecutar las mejores prácticasoperativas y de monitoreo, control y mitigación de los riesgos deactividades, operaciones, servicios y manejo de insumos yproductos.

5.2 Procedimiento de la calidad, claridad, sencillez, secuencia, nivel dedetalle e información referencial o complementaria requerida.

5.3 Revisión periódica de procedimientos y cada vez que ocurrancambios en la instalación o en la Información de SeguridadIndustrial, Ambiente e Higiene Ocupacional.

5.4 Procedimientos operacionales incluyen al menos: pasos por cadafase operacional, límites de operación del proceso, acciones paracorregir desviaciones y mantener límites de operación,consideraciones de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene SaludOcupacional.

5.5 Procedimientos elaborados, revisados, actualizados, validados yaprobados por trabajadores y trabajadoras con ampliosconocimientos del proceso.

5.6

5.7

Roles y responsabilidades en los procedimientos claramenteestablecidos, documentados y revisados periódicamente.Proceso documentado para asegurar los niveles apropiados dehabilidades/destrezas del personal que ejecuta los procedimientos.

5.8 Proceso sostenido y documentado de verificación del cumplimientode los procedimientos operacionales.

5.9 Programa de divulgación de los procedimientos y los mecanismosque permitan evaluar que los mismos sean cabalmente entendidospor el personal.

5.10 Procedimientos accesibles al personal.

5.11 Validez de los Requerimientos.

5.12 Consistencia, Coherencia en los Requerimientos, Procedimientose Instrucciones.

5.13 Nivel de detalle en la información.

5.14 Programa de verificación del cumplimiento de los procedimientos.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)PRÁCTICAS DE

TRABAJOSEGURO

(PTS)

6.1 Procedimientos escritos y prácticas de trabajo seguro para todasaquellos procesos, actividades, servicios y manejo demateriales/productos que involucran riesgos a la salud y seguridadde trabajadores y trabajadoras.

6.2 Emisores, Receptores, Ejecutores de las Prácticas de TrabajoSeguro debidamente capacitados y certificados para esta función.

6.3 El personal que realizará los trabajos contemplados en estasprácticas, tiene su evaluación preventiva anual vigente; se le realizósu evaluación continua orientada al riesgo ocupacional o estáincluido en los programas de vigilancia epidemiológica ocupacional.

6.4 Prácticas de Trabajo Seguro disponibles para todo el personal, tantopropio como contratado.

6.5 Proceso de seguimiento a la ejecución de las prácticas de trabajoseguro.

6.6 Proceso de seguimiento a la ejecución de las prácticas de trabajoseguro, evaluación de cumplimiento y corrección de desviaciones.

6.7 Verificación de la efectividad y vigencia de las prácticas de trabajoseguro utilizadas.

6.8 Proceso documentado para revisión y actualización de PTS’s.

6.9 Contratistas cumplen con los requisitos establecidos en esteelemento.

6.9.1 Comunicación de los requisitos a contratistas.

6.10 Auditorias en sitio durante la ejecución de los trabajos para asegurarel cumplimiento de los procedimientos, medidas preventivas yevaluar la efectividad del elemento.

SEGURIDAD,HIGIENE Y

AMBIENTE DECONTRATISTAS

7.1 Organizaciones contratantes solicitan a las empresas contratistasy subcontratistas el manejo integral de sus riesgos de formasistemática y documentada.AMBIENTE DE

CONTRATISTAS(SHAC)

7.2 Organizaciones contratantes mantienen procedimientosdocumentados para asegurar que sus contratistas ysubcontratistas, realicen sus actividades conforme a los principiosde la Política Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene y SaludOcupacional.

7.3 Selección de contratistas, responsabilidades de las organizacionescontratantes/contratistas y método de evaluación de desempeñodel contratista, cumplen con lo establecido en las normas PDVSASI–S–04.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)INTEGRIDADMECÁNICA

(IME)

8.1 Sistemas de gestión de proyectos/mantenimiento y losprocedimientos dirigidos a mantener la IME de las instalaciones yequipos documentados y ejecutados por personal calificado.(IME)

8.2 Responsabilidades concernientes a la aprobación de filosofías,prácticas y estándares de diseño y mantenimiento claramenteestablecidas.

8.3 Evaluaciones de riesgos durante todas las fases de los proyectos,desde su conceptualización hasta su arranque y operación, paraverificar incorporación de medidas de control de riesgos asociadasa IME de instalaciones y equipos.

8.3.1

8.3.28.3.3

8.3.4

Ubicación de equipos.

Ubicación de instalaciones.Distribución física de equipos, arreglo de la instalación.

Identificación de equipos.

8.4 Procedimientos para el control de calidad e inspección de lasinstalaciones y equipos para asegurar que estos cumplen con lasespecificaciones de diseño, procura, construcción, operación ymantenimiento de conformidad con estándares establecidos.

8.5 Procedimiento para la notificación, registro y análisis de las fallas decomponentes de equipos e instalaciones.

8.6 Instalaciones y equipos existentes, diseñados y construidos acordea normas y estándares no vigentes en la actualidad, deben sermantenidos, inspeccionados, probados y operados de acuerdo conprácticas y procedimientos vigentes.

8.8 Especial atención para equipos críticos: Recipientes a presión,hornos, calderas, tanques de almacenamiento, sistemas detuberías y sus componentes (válvulas, conexiones, juntas, bridas),sistemas de salvaguarda y mitigación.

8.9 Control y seguimiento para asegurar que en los procesos deprocura, fabricación, instalación, mantenimiento, pruebainspección, monitoreo y adiestramiento cumplan los requisitosexigidos por este elemento.

8.10 Diseño.

8.10.1 Especificaciones de diseño.

– No establecidas.

– No seguidas en diseño.

– Problema no anticipado.

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8.10.2 Verificación del diseño.MECÁNICA(IME) Cont.

8.11 Materiales, insumos, equipos, repuestos.(IME) Cont.

8.11.1 Procura.

8.11.2 Manufactura.

8.11.3 Inspección.

8.11.4 Criterios de aceptación de acuerdo a requerimientos.

8.11.5 Manejo.

8.11.6 Almacenamiento.

8.11.7 Sustitución no autorizada.

8.11.8 Control de Calidad.

8.12 Registros de Equipos.

8.12.1 Registros de diseño de equipos.

8.12.2 Historia de mantenimiento y operación del equipo.

8.13 Diseño del Programa de Confiabilidad de Equipos.

8.13.1 Inexistente.

8.13.2 Procedimiento de análisis para el diseño.

8.13.3 Tipo de mantenimiento asignado inapropiado.

8.13.4 Criterio de tolerancia de riesgos.

8.13.5 Designación de recursos.

8.14 Cumplimiento del Programa de Confiabilidad de Equipos.

8.15 Mantenimiento Correctivo.

8.15.1 Solución de problemas, acción correctiva.

8.15.2 Implementación de la reparación.

8.16 Mantenimiento Preventivo.

8.16.1 Frecuencia.

8.16.2 Alcance.

8.16.3 Implementación de actividades.

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8.17 Mantenimiento Predictivo.MECÁNICA(IME) Cont.

8.17.1 Detección.(IME) Cont.

8.17.2 Monitoreo.



8.18 Mantenimiento Proactivo.

8.18.1 Especificación de eventos.

8.18.2 Monitoreo.

8.18.3 Alcance.


8.19 Mantenimiento por Detección de Fallas.

8.19.1 Frecuencia.

8.19.2 Alcance.


8.19.4 Implementación de la reparación.

8.20 Recorridas de Rutina.

8.20.1 Frecuencia.

8.20.2 Alcance.

CUMPLIMIENTODE LEYES,NORMAS Y

ESTÁNDARES(CLN)

9.1 Procedimiento documentado para identificar, monitorear ymantener accesibles los requerimientos legales, vigentes oemergentes, y otras exigencias corporativas aplicables a losaspectos de SIAHSO.

9.2 Planes, programas o actividades para el cumplimiento de losrequerimientos legales y corporativos aplicables y el logro de losobjetivos estratégicos y metas anuales de desempeño en SIAHSO,así como para dar respuesta oportuna a exigencias emergentes.

9.3 Planes, programas o actividades a implementar incluyen comomínimo:

a Elección de delegados y delegadas.

b Constitución de los Comités de Seguridad y Salud Laboral.

c Declaración de los accidentes de trabajo y de las enfermedadesocupacionales.

d Sistema de vigilancia epidemiológica de los Accidentes de Trabajoy Enfermedades Ocupacionales.

e Sistema de vigilancia del tiempo libre.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)f Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo.

g Inspecciones en Seguridad, Higiene y Ambiente.

CUMPLIMIENTODE LEYES,

h Notificación de riesgos.DE LEYES,NORMAS Y

i Seguridad basada en comportamiento (SBC).NORMAS Y

ESTÁNDARES(CLN)

j Supervisión ambiental.ESTÁNDARES(CLN) k Elaboración y Revisión de Estudios de Impacto Ambiental y

Sociocultural.

l Elaboración de Estudios de Línea Base.

m Control de Riesgos ambientales.

n Procura de cierre a procedimientos administrativos sancionatoriosy penales (Autoridad Ambiental y Ministerio Público).

o Tramitación y Renovación de Autorizaciones Ambientales.

9.2 Planes, proyectos o programas presentan: objetivos y alcance,responsabilidades de ejecución, requerimientos de recursoshumanos y financieros, cronograma de actividades, mecanismospara evaluación y seguimiento.

9.3 Monitoreo periódico de los indicadores de desempeño y variablesrelevantes en Seguridad Industrial, Ambiente e HigieneOcupacional así como el registro, documentación y análisis de estosresultados.

9.4 Monitoreo comprende variables e indicadores guías, proactivos ode alerta temprana, así como indicadores de resultados relevantespara medir el cumplimiento.

9.5 Aspectos para efectos del monitoreo de las variables e indicadoresSeguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional definidos oprocedimentados.

9.6 Brechas y oportunidades de mejora de la gestión identificadas enbase a los resultados del monitoreo y análisis periódico de lainformación.

9.7 Resultados del monitoreo y análisis periódico de la informacióndocumentados y oportunamente comunicados a los niveles deresponsabilidad correspondientes.

9.8 Proceso documentado con roles y responsabilidades definidas parala gestión ante los organismos reguladores, organismoscompetentes y terceros.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)RESPUESTAS YCONTROL DE

EMERGENCIAS YCONTINGENCIAS

10.1 Planes de acción para el control de emergencias y contingenciasdocumentados, ejercitados, evaluados, actualizados ycomunicados.EMERGENCIAS Y

CONTINGENCIAS(RCEC)

10.2 Planes coordinados con los organismos externos competentes yroles y responsabilidades claramente definidos.

10.3 Escenarios potenciales de emergencias y contingencias y susimpactos identificados y documentados en forma continua ysistemática, así como las medidas de prevención y mitigación.

10.4 Contenido de Planes de Respuestas y Control de Emergencias yContingencias.

a Estructura organizativa, roles y responsabilidades y niveles deautoridad.

b Procedimientos de respuesta y control de emergencias ycontingencias para todos los escenarios identificados, incluyendoinstructivos detallados de las acciones de cada participante.

c Procedimientos de notificación y comunicación interna y externa.

d Procedimientos para utilizar los equipos y materiales.

e Procedimientos para el manejo de interfases y efectiva participaciónde otras áreas operacionales de la Corporación, organizaciones gubernamentales y comunitarias de respuesta ante emergenciasy contingencias.

f Procedimientos de desalojo, incluyendo la señalización de las víasde escape.

g Procedimientos de emergencia a ser ejecutados por el personal quedeba permanecer en la instalación o equipo para realizar lasoperaciones críticas de la misma, antes de proceder a su desalojo.Estos procedimientos de emergencia pueden estar tambiéndisponibles en los procedimientos de trabajo de la instalación oequipo.

h Procedimientos de protección y evacuación de comunidades.

i Procedimientos para atención médica de emergencia.

j Procedimiento para conteo de personas.

k Sistemas de alarmas diferenciados que indiquen la condición deemergencia.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)RESPUESTAS YCONTROL DE

EMERGENCIAS Y

10.5 Personal necesario para responder a las emergencias y prevenir ymitigar los impactos.CONTROL DE

EMERGENCIAS YCONTINGENCIAS

(RCEC) Cont.

10.6 Personal de respuesta interno y de los organismos externoscompetentes debidamente entrenados y existe procesodocumentado para la evaluación periódica de sus competencias.

10.7 Personal en general adiestrado en los aspectos pertinentes de losPlanes de Respuesta y Control de Emergencias.

10.8 Visitantes de la instalación notificados de las acciones que debentomar en caso de una emergencia.

10.9 Equipos, materiales y sistemas de alarma utilizados para respondera las emergencias identificados, definidos, descritos y disponibles.

10.10 Vías de evacuación identificadas y las acciones para prevenir ymitigar los impactos asociados a condiciones de emergencia.

10.11 Operatividad y mantenimiento de los equipos y materialesrequeridos evaluada periódicamente e identificadas lasnecesidades de nuevos equipos de emergencia.

10.12 Diálogo efectivo con las comunidades sobre sus expectativas yplanteamientos acerca de los riesgos Seguridad Industrial,Ambiente e Higiene Ocupacional, sistema de alerta a lascomunidades y planes detallados de evacuación y de respuesta ycontrol ante emergencias y contingencias.

10.13 Programa de formación y entrenamiento de voceros autorizadosconforme a la Política Corporativa de Comunicaciones.

10.14 Procedimientos para evaluar periódicamente la efectividad de losplanes de emergencia y contingencias, probarlos mediantesimulacros y otros medios apropiados, con la participación de losentes externos involucrados, y revisarlos a la luz de las experienciasy recomendaciones implantadas.

10.15 Simulacros de emergencia, desarrollado al menos una vez por añoy basado en escenarios reales.

10.16 Resultados de los simulacros analizados y discutidosinmediatamente después de su ejecución para identificar y corregirlas desviaciones en la aplicación de los planes.

10.17 Centro de control de emergencias designado por instalación ogrupos de instalaciones o procesos, con equipamiento adecuado.

FORMACIÓN YCONCIENTIZACION

(FYC)

11.1 Proceso documentado de selección y ubicación del personal queasegure que las posiciones laborales sean cubiertas por el personalidóneo con las competencias requeridas.

11.2 Perfiles de competencias en Seguridad Industrial, Ambiente eHigiene Ocupacional por puesto de trabajo vigentes y suficientes.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)FORMACIÓN Y

CONCIENTIZACION(FYC) Cont.

11.3 Procedimiento documentado para identificar, revisar y actualizarperiódicamente las necesidades de concientización yadiestramiento del personal.

11.4 Planes y programas documentados, orientados al fortalecimiento yconsolidación de una cultura en materia de prevención y control deriesgos.

11.5 Planes y programas aseguran que sus trabajadores, a todos losniveles, se sensibilicen, se comprometan y responsabilicen con eldesempeño Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional.

11.6 Plan anual de formación, capacitación, actualización y certificacióndel personal propio para el cierre de las brechas identificadas,formulado, ejecutado y documentado.

11.7 Formación considera las normas y procedimientos SeguridadIndustrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y otras regulacionesaplicables, y demás requerimientos del SIR–PDVSA®.

11.8 Empleados informados, instruidos y capacitados cuando sustrabajos se vean afectados por cualquier cambio en lasinstalaciones, tecnología o personal.

11.9 Proceso documentado de seguimiento a la ejecución de los planesy programas de adiestramiento y concientización en SeguridadIndustrial, Ambiente, Higiene y Salud Ocupacional.

11.10 Canales y mecanismos de comunicación efectiva para estimular ycapitalizar los aportes y experiencias de los trabajadores.

11.11 Mecanismos de formación y concientización básica en aspectos deSIAHSO, hacia las comunidades y con potencial de ser futurostrabajadores o trabajadoras de la empresa.

11.12 Retroalimentación del Programa de FYC: Identificación y control deFactores Psicológicos no provocados por el sistema ydiagnosticados por especialistas.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)REVISIÓN PRE–

ARRANQUE (RPA)

12.1 Procedimientos documentados, disponibles y comunicados alpersonal, con roles y responsabilidades bien definidos, para lasverificaciones previo al arranque de procesos, equipos einstalaciones, a objeto de confirmar:

a cumplen las especificaciones de diseño, construcción omodificación, incluyendo la certificación de la integridad de losequipos considerados críticos para el proceso.

b Los procedimientos relativos a seguridad, higiene y saludocupacional, ambiente, emergencia, operaciones, mantenimiento,inspección y prueba están disponibles y son adecuados.

c Los riesgos específicos de la instalación y de los puestos de trabajohan sido identificados, notificados y comprendidos por el personal,según lo establecido en la norma PDVSA HO–H–16 “Identificacióny Notificación de Riesgos Asociados con las Instalaciones y Puestosde Trabajo”.

d Las recomendaciones y las acciones requeridas para el control delos riesgos han sido documentadas e implementadas.

e El personal ha sido debidamente formado y capacitado, de acuerdoa los roles y responsabilidades propios de su puesto de trabajo.

f Los equipos y herramientas necesarios para la ejecución segura deltrabajo están disponibles y en óptimas condiciones para serutilizados.

g Los requerimientos de los elementos Información para SeguridadIndustrial, Ambiente, Higiene y Salud Ocupacional, y de Manejo delCambio, han sido cumplidos.

12.2 Mecanismo para verificar que las medidas, condiciones,restricciones, limitaciones y obras contempladas en los Estudios deImpacto Ambiental y Sociocultural, en las Autorizaciones deAfectación de los Recursos Naturales (AARN), Análisis yEvaluaciones de Riesgos de los Procesos y Ocupacionales ycualquier otra información relevante, hayan sido implementadas.

INVESTIGACIÓNDE ACCIDENTES,

INCIDENTES YENFERMEDADESOCUPACIONALES

13.1 Procedimiento documentado y sistemático, con roles yresponsabilidades, para llevar a cabo los reportes, investigaciones,análisis, documentación, registro y notificación de todas lasdesviaciones, los incidentes, accidentes y enfermedadesprofesionales, de acuerdo a lo estipulado en la Norma PDVSASI–S–08.

13.2 Investigaciones pertinentes para identificar las causas raíz de todoslos accidentes e incidentes así como de las enfermedadesprofesionales.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)INVESTIGACIÓNDE ACCIDENTES,

INCIDENTES Y

13.3 Investigación se inicia tan pronto como es posible y en todo caso enlas primeras 24 horas después de la ocurrencia del evento.DE ACCIDENTES,

INCIDENTES YENFERMEDADESOCUPACIONALES

13.4 Equipo de investigación del accidente, incidente o enfermedadprofesional con amplios conocimientos de los procesos ydebidamente entrenados en las técnicas de investigación ydeterminación de causas raíz.

13.5 Equipo de investigación se corresponde a las características ymagnitud del evento investigado.

13.6 Registrados y mantenidos durante toda la vida de la instalación losinformes de la investigación.

13.7 Informe de investigación contiene las recomendaciones, accionespreventivas y correctivas sistémicas para prevenir eventos similaresy evitar su recurrencia, incluyendo los responsables, las accionestomadas para su cumplimiento y las fechas de cumplimiento.

13.8 Base de datos y un proceso documentado para comunicar eintercambiar las experiencias y lecciones aprendidas a los efectosde prevenir y reducir la ocurrencia de estos eventos.

13.9 Identificación de las mejores prácticas y lecciones aprendidas, asícomo su divulgación e internalización en los procesos de trabajo.

13.10 Proceso documentado para informar sobre los incidentes yaccidentes a los organismos reguladores competentes.

13.11 Proceso de seguimiento y aseguramiento de la implantación de lasrecomendaciones emanadas de las investigaciones conforme a sugrado de prioridad

13.12 Evaluación de la efectividad de las recomendaciones emitidas ycumplidas.

13.13 Análisis de las estadísticas y tendencias sobre la ocurrencia de losaccidentes.

13.14 Resultados de los análisis de las estadísticas y tendencias de losaccidentes considerados en la formulación y revisión de losprogramas de prevención.

14.1 Programa de auditorías externas e internas que incluye comomínimo:

EVALUACIÓNDEL SISTEMA

(EDS)

1 Frecuencia, objetivo, alcance y duración de las auditorias, tomandoen cuenta la complejidad de los procesos e instalaciones y equipos,el nivel de riesgo y el desempeño histórico en el sistema.

2 Programación anual donde se definan los elementos, procesos,actividades, instalaciones y equipos, líneas de productos o serviciosespecíficos a ser auditados.

3 Metodología, responsabilidades y requerimientos para conducir lasauditorias.

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REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)4 Informes de auditorias y plan de comunicación de los resultados.

EVALUACIÓNDEL SISTEMA

(EDS) Cont.

14.2 Organización auditada involucrada colabora en el proceso dedesarrollo de la auditoria, aportando toda aquella información quele sea requerida.

14.3 Resultados de la auditoria suministrados al personal de la gerenciaresponsable por la instalación.

14.4 Informe de auditoria mantenido al menos hasta la completación dela próxima auditoria.

14.5 Gerencias responsables establecen un proceso documentado paradar respuesta apropiada y solución satisfactoria a las desviaciones.

14.6 Gerencias responsables establecen un procedimiento para elseguimiento de las acciones derivadas de la auditoria.

14.7 Auditorias realizadas por equipos multidisciplinarios de personalcalificado, con amplios conocimientos en el proceso involucrado yen otras especialidades consideradas necesarias, que incluyanpersonal externo.

14.8 Organización auditada opta por la realización de auditorias decertificación con entes debidamente acreditados, si así lo determinaprocedente.

14.9 Vigencia, suficiencia y efectividad en el logro de los objetivos ymetas establecidas se revisa periódicamente una vez implantado elsistema.

14.10 Revisión gerencial aborda, sin limitarse a ello, la posible necesidadde cambios en la Política, objetivos, metas y elementos delSIR–PDVSA®, la asignación de recursos y otros.

14.11 Información necesaria disponible para realizar la revisión gerencialdel sistema.

14.12 Resultados de la revisión gerencial y las acciones preventivas ycorrectivas que se deriven de la misma, documentados ycomunicados.

14.13 Gerencia del más alto nivel realiza seguimiento a la implantación deestas acciones y vela por que las mismas sean incorporadas alproceso de revisión y ajuste del SIR–PDVSA® para su mejoracontinua.

Nota: Este Anexo contiene causas raíz típicas asociadas al SIR–PDVSA®,cualquier otra causa raíz encontrada puede ser adicionada a dicho anexo.

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ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

INFORMACIÓN GRÁFICA DEL ACCIDENTE /INCIDENTE

Fecha del Accidente / Incidente:

Planta:

Descripción:

Causa Raíz:

Recomendaciones:

1.

2.

3.

Lecciones AprendidasLecciones Aprendidas

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Fecha de Información: _________________ Esquema de Información: CHARLA �

PUBLICACIÓN EN CARTELERA �

Asistentes:

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