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Manual del Miembro e información adicional importante sobre sus beneficios médicos – TexasPara el plan HMO de Aetna

Aetna Health Inc.Divulgación al consumidor y Manual del Miembro

www.aetna.com

Aetna Health Inc. tiene licencia del Departamento de Seguros de Texas para operar como una Organización para el Mantenimiento de Salud (HMO) dentro de un área de servicio aprobado.

01.28.325.2-TX A (7/13)

a

Cómo obtener ayudaComuníquese con nosotrosPara obtener más información, incluidos los datos sobre proveedores de atención médica, puede llamar al 1-888-982-3862 o escribir a Aetna, P.O. Box 569441, Dallas, TX 75356-9441.

Servicios al Miembro puede responder sus preguntas. Para comunicarse con Servicios al Miembro, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. También puede enviar un email a Servicios al Miembro. Simplemente visite el sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator® en www.aetna.com. Haga clic sobre “Contact Us” (comuníquese con nosotros) después de entrar al sitio de Internet.

Servicios al Miembro puede ayudarle a:

•Entender cómo funciona su plan o lo que usted va a pagar

•Obtener información sobre cómo presentar un reclamo

•Obtener una referencia médica

•Cómo buscar atención médica fuera de su área de servicio

•Cómo presentar una queja o apelación

•Cómo obtener copias de los documentos de su plan

•Comunicarse con servicios de la salud del comportamiento (si está incluido en su plan)

•Cómo buscar información médica específica

•Informarse más sobre nuestro programa de Gestión de Calidad

•Otros temas

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Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos¿Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación.

Línea directa – 1-888-982-3862 (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.)

TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con impedimentos auditivos)

ÍndiceCómo obtener ayuda........................................................................2

Comuníquese con nosotros...................................................................2Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas

con impedimentos auditivos...............................................................2Información sobre beneficios específicos......................................3

Beneficios cubiertos médicamente necesarios...................................3Beneficio de farmacia..............................................................................5Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables................................................5

Costos y normas para utilizar su plan..............................................6Su responsabilidad financiera.................................................................6Lo que usted paga.....................................................................................6Exclusiones y limitaciones......................................................................7Autorización previa: Cómo obtener aprobaciones por servicios.......9Qué sucede si su médico deja el plan médico....................................9

Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros................................9Quejas, apelaciones y revisión externa..................................................9

Médicos y otros proveedores médicos...........................................10Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red.....................................................................10Seleccione un médico de familia (PCP).................................................11Referencias médicas: Su PCP lo referirá a un especialista cuando sea necesario...........................................................................11PCP y reglas de referencia médica para Ob/Gin...............................12

Si recibe una factura.......................................................................12Dónde encontrar información sobre su plan específico..............12Áreas de servicio.............................................................................13Otros beneficios cubiertos............................................................14

Beneficios de la salud del comportamiento y abuso de sustancias tóxicas.................................................................................14Beneficios de reconstrucción de mama..............................................14Trasplantes y otras condiciones complejas......................................14Beneficios exigidos por la ley de Texas..................................................14

Cómo se remunera a los médicos...................................................16Cómo determinar lo que está cubierto.........................................17

Verificamos si es “médicamente necesario”.....................................17Estudiamos la tecnología médica más reciente................................18Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com.........................18Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado.........18

Derechos y responsabilidades del miembro...................................18Conocer sus derechos como miembro.................................................18Tome decisiones médicas antes de su procedimiento.....................19Informarse sobre nuestros programas de Gestión de Calidad...........19Protegemos su privacidad.......................................................................19Todos pueden recibir atención médica...............................................19Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla............................................................................19Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora...................................................................................20

Información sobre beneficios específicosBeneficios cubiertos médicamente necesariosComo miembro del plan HMO de Aetna, tendrá derecho a los beneficios cubiertos médicamente necesarios como se describe en el Certificado de Cobertura. Recibirá este documento después de haberse inscrito.

Este plan no proporciona cobertura para todos los gastos médicos e incluye exclusiones y limitaciones. Estas exclusiones y limitaciones se explican en su Certificado de Cobertura. Lea detenidamente su Certificado de Cobertura para determinar qué servicios médicos son beneficios cubiertos y hasta qué medida.

Asimismo, encontrará en este documento un resumen de las exclusiones y limitaciones. Para averiguar antes de inscribirse si su Certificado de Cobertura contiene exclusiones y limitaciones distintas a las enumeradas en este documento, comuníquese con el gerente de beneficios de su empleador. También puede solicitar una copia de muestra del Certificado de Cobertura de Aetna llamándonos sin cargo al 1-888-982-3862.

Para que los beneficios sean cubiertos, deben ser “médicamente necesarios” y, en algunos casos, también deben ser autorizados previamente por Aetna. Consulte las secciones “Verificamos si es médicamente necesario” y “Autorización previa” de este documento para más información sobre estos temas.

A los fines de la cobertura en el nivel de beneficios “referidos”, excepto para algunos beneficios de especialistas (denominados beneficios de “acceso directo”) o en una emergencia médica o una situación de atención de urgencia fuera del área de servicios, debe acceder a los siguientes beneficios a través de su médico de familia (PCP), ya sea directamente o a través una referencia de un PCP. Aunque más abajo se los enumera como cubiertos, los beneficios están sujetos a las exclusiones y limitaciones como aparecen en el Certificado de Cobertura. Usted también es responsable de compartir los costos como se explica en su Certificado de Cobertura.

•Visitas ambulatorias y hospitalarias al médico de familia y médico especialista (con referencia médica).

•Artículos o servicios basados en evidencia que tienen, de hecho, una calificación de “A” o “B” en las recomendaciones vigentes de la Fuerza de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF).

•Controles físicos de rutina para adultos (inclusive vacunas, exámenes de rutina de la vista y la audición).

•Atención pediátrica de rutina (incluidas vacunas).

•Exámenes de rutina para la detección del cáncer (lo que incluye mamografías; pruebas del antígeno prostático específico (PSA); exámenes digitales del recto (DRE); análisis de sangre oculta en heces (FOBT); sigmoidoscopías; enemas de bario de doble contraste (DCBE) y colonoscopías).

•Exámenes ginecológicos de rutina, lo que incluye Papanicolaou de rutina.

•Exámenes de rutina de la vista, del habla y de la audición (recién nacidos inclusive).

•Inyecciones, incluidas las inyecciones para combatir alergias.

•Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografía.

•Tratamientos y servicios de quimioterapia y de hormonas para tratar el cáncer que han sido aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos para uso general en el tratamiento del cáncer.

•Diagnóstico y tratamiento de problemas ginecológicos o de esterilidad por parte de ginecólogos o especialistas en esterilidad que pertenecen a la red. Los beneficios para el tratamiento de la esterilidad son limitados y usted debe llamar al 1-800-575-5999 para obtener más información sobre la cobertura de su plan médico específico.

•Atención prenatal y posparto ambulatoria y hospitalaria y servicios de obstetricia.

•Beneficios de hospital y de establecimiento de enfermería especializada.

•Excepto en una emergencia, todos los servicios están sujetos a la autorización previa por parte de Aetna. La cobertura de beneficios en un establecimiento de enfermería especializada está sujeta a un número máximo de días, si lo hubiere, detallado en su plan médico específico.

•Trasplantes que no son experimentales o que no están en período investigación. Los trasplantes cubiertos deben ser aprobados por un director médico de Aetna antes de la cirugía. El trasplante se debe realizar en un hospital específicamente aprobado y designado por Aetna para llevar a cabo estos procedimientos. Si negamos la cobertura de un trasplante basados en la falta de necesidad médica, el miembro puede solicitar una revisión por parte de una organización independiente de revisión (IRO). Puede encontrar más información en la sección “Quejas, apelaciones y revisión independiente” de los documentos del plan.

•Los suministros y servicios quirúrgicos ambulatorios en relación con un procedimiento quirúrgico cubierto. Los suministros y servicios que no sean considerados de emergencia están sujetos a la autorización previa por parte de Aetna.

•Los beneficios para el abuso de sustancias tóxicas y la dependencia química. Hay un máximo de por vida de 3 episodios de tratamiento para atención hospitalaria, centro médico de tratamiento hospitalario, hospitalización parcial y tratamiento ambulatorio combinados.

•Los beneficios de atención médica ambulatoria y hospitalaria están cubiertos para la desintoxicación.

•Las visitas de rehabilitación ambulatoria a un proveedor de la salud del comportamiento que pertenece a la red están cubiertas si se obtiene la referencia médica del PCP para los servicios de diagnóstico, rehabilitación médica o terapéutica para tratar la dependencia química.

•Los beneficios de rehabilitación hospitalaria están cubiertos para servicios médicos, de enfermería, de rehabilitación terapéutica o de asesoramiento en un centro médico apropiadamente habilitado participante con la referencia médica del proveedor de la salud del comportamiento participante del miembro para la dependencia química.

•Beneficios en salud mental: un miembro está cubierto por los servicios para el tratamiento de las condiciones mentales y del

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comportamiento brindados por los proveedores de la salud del comportamiento que pertenecen a la red.

•Están cubiertas hasta 20 visitas ambulatorias para intervenciones a corto plazo, de evaluación o de crisis, de pacientes ambulatorios de crisis o servicios médicos domiciliarios para la salud mental.

•Enfermedad mental grave: diagnóstico y tratamiento médico de una enfermedad mental grave. Una enfermedad mental grave se refiere a las siguientes enfermedades psiquiátricas (como la define la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en el Manual de Diagnóstico y Estadística (DSM)III-R): esquizofrenia, paranoia y otros trastornos psicóticos; trastornos bipolares (hipomaníaco; combinado, maníaco y depresivo); trastornos depresivos graves (episodio único o recurrente); trastornos esquizoafectivos (bipolar o depresivo); trastornos generalizados del desarrollo, trastornos obsesivos-compulsivos y depresión en la niñez y la adolescencia.

•Los beneficios hospitalarios se proporcionan por un máximo de 45 días por año calendario.

•Los beneficios ambulatorios se proporcionan por un máximo de 60 visitas por año calendario.

•Los servicios médicos de emergencia, incluida la evaluación o examen para determinar si existe una condición médica de emergencia y para el transporte médico de emergencia. Consulte la sección “Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables” si desea obtener más información. Como un recordatorio, no se requiere una referencia médica de su PCP para este servicio.

•Los servicios médicos de urgencia no emergentes obtenidos de un médico o centro habilitado fuera del área de servicio si (i) el servicio es un beneficio cubierto; (ii) el servicio es médicamente necesario y requerido de inmediato debido a una enfermedad, lesión o condición imprevista y (iii) no era razonable, dadas las circunstancias, que el miembro regresara al área de servicio del plan HMO de Aetna para obtener su tratamiento. Como un recordatorio, no se requiere una referencia médica de su PCP para este servicio. Los servicios ambulatorios y hospitalarios de rehabilitación ocupacional, física y del habla cuando son médicamente necesarios y cumplen o superan los objetivos del tratamiento establecidos para el paciente.

•No excluiremos la cobertura para la terapia de rehabilitación cognitiva, terapia de comunicación cognitiva, rehabilitación y terapia neurocognitiva, el tratamiento o las pruebas neuroconductuales, neurofisiológicas, neuropsicológicas y psicofisiológicas, terapia de retroalimentación neurológica, recuperación, servicios de transición posagudos o servicios para la reinserción en la comunidad necesarios a causa de o en relación con una lesión cerebral adquirida.

•Beneficios de rehabilitación cardíaca después una hospitalización. Un curso limitado de rehabilitación cardíaca ambulatoria está cubierto después de una angioplastia, cirugía cardiovascular, insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio.

•Beneficios médicos domiciliarios prestados por una agencia de atención médica domiciliaria que pertenece a la red. Se debe obtener la autorización previa del médico participante del miembro. Los beneficios médicos domiciliarios no están cubiertos si Aetna determina que el lugar del tratamiento no es

el apropiado o si existe un lugar más económico donde se puede proporcionar una atención apropiada.

•Beneficios de atención médica en centros para enfermos terminales cuando sean autorizados previamente.

•Suministro inicial de prótesis. Las prótesis cubiertas incluyen generalmente aquellos artículos cubiertos por Medicare, salvo que, por el contrario, estén excluidas bajo su plan médico específico.

•Determinados medicamentos inyectables cuando un medicamento oral alternativo no se encuentre disponible y cuando sean autorizados previamente, salvo que estén excluidos bajo su plan médico específico.

•Los servicios relacionados con la mastectomía que incluyen la cirugía reconstructiva de senos, prótesis y linfoedema, como se describe en su plan médico específico.

•Esterilizaciones voluntarias.

•Administración, procesamiento de sangre, gastos de procesamiento y gastos relacionados solamente con la donación autóloga de sangre.

•Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la articulación temporomandibular que se considera médicamente necesario, como resultado de un accidente, un trauma, un defecto congénito, un defecto de desarrollo o una patología.

•Educación y entrenamiento de autocontrol ambulatorio de la diabetes (incluida la terapia médica nutricional para el tratamiento de la diabetes), equipo y suministros (incluidos los monitores de glucosa en sangre, suministros para el monitor, incluidas las tiras reactivas y las lancetas; artículos para inyecciones; jeringas y agujas; dispositivos para la infusión de insulina; e insulina y otros agentes farmacológicos para el control de azúcar en sangre).

•Determinados servicios de esterilidad. Consulte la sección “Beneficios cubiertos” del Certificado de Cobertura para más información. Los beneficios para el tratamiento de la esterilidad son limitados. Llame al 1-800-575-5999 para obtener más información sobre la cobertura de su plan médico específico.

•Se proporciona la cobertura para las fórmulas necesarias para el tratamiento de fenilcetonuria u otras enfermedades hereditarias en la misma medida que para medicamentos disponibles solo bajo las órdenes de un médico

Atención: Los planes de beneficios médicos Consumer Choice emitidos conforme a la Ley de planes de cobertura médica de beneficios Consumer Choice de Texas no incluyen todos los beneficios de cobertura médica exigidos por el estado. Los beneficios proporcionados bajo un plan de beneficios Consumer Choice se brindan a un nivel inferior de lo exigido o se excluyen completamente del plan. Los beneficios cubiertos enumerados a continuación pueden no estar disponibles bajo un plan de beneficios médicos Consumer Choice.

Consulte también Exclusiones y limitaciones en la página 7.

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Beneficio de farmaciaAlgunos planes fomentan la utilización de medicamentos genéricos en lugar de los de marcaUn medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por el FDA y su utilización es segura.

Los medicamentos genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que muchos planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la diferencia entre los dos precios.

También podemos animarlo para que utilice ciertos medicamentosAlgunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también conocida como el “listado de medicamentos”). Esta lista muestra los medicamentos bajo receta que están cubiertos como medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos que incluimos en la lista.

Cuando compra un medicamento que no está en el listado de medicamentos preferidos, su parte del costo normalmente será mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto tendrá que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un “listado cerrado” esos medicamentos no están cubiertos.

Descuentos de los fabricantes de medicamentosLos fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos. Aunque estos descuentos se aplican mayormente a los medicamentos del listado preferido, puede que también se apliquen a medicamentos que no están en el listado de medicamentos preferidos. Sin embargo, su parte del costo a pagar (copago, deducible, coseguro) se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento.

¿Qué significa esto para usted?Si usted paga un monto fijo por su receta en su plan, no hay diferencia. Los miembros de algunos planes pagan un porcentaje del costo del medicamento. Si usted paga un porcentaje del costo, usted puede pagar más por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté en el listado porque el precio del medicamento no está reducido por ningún descuento.

Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos especializados de las farmacias que pertenecen a AetnaAetna Rx Home Delivery® y Aetna Specialty Pharmacy® son farmacias que pertenecen a Aetna. Estas farmacias son entidades con fines de lucro.

Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listadoSi es médicamente necesario que usted utilice un medicamento que no está en el listado de medicamentos preferidos, usted o su médico (o el farmacéutico en caso de antibióticos y analgésicos),

pueden solicitarnos que hagamos una excepción. Consulte los documentos de su plan para obtener más detalles.

Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otroLa terapia escalonada significa que posiblemente tenga que probar uno o más medicamentos de “prerequisito” antes de que se cubra un medicamento de “terapia escalonada”. El listado de medicamentos preferidos incluye los medicamentos de terapia escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted o su médico (o el farmacéutico en caso de antibióticos o analgésicos) pueden solicitar una excepción médica.

Algunos medicamentos no tienen ninguna coberturaLos planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan una receta médica. Los documentos de su plan también pueden incluir medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica para estos medicamentos.

Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertosPosiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos revisado. Es probable que usted o su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de esos medicamentos nuevos.

Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidosLa Guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/formulary/. Si usted no utiliza el internet puede solicitar una copia impresa. Solo llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos nuevos al listado. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada.

¿Tiene preguntas? Reciba respuestas.Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame a Servicios al Miembro (al número que aparece en su tarjeta de identificación) para saber cómo los paga su plan. Los documentos de su plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto.

Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborablesUna condición médica de emergencia significa que sus síntomas son repentinos y graves. Una persona promedio con un conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer.

La atención médica de emergencia se cubre en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas:

•Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia o sala de atención médica de emergencia independiente más cercana. Si una demora no pone en riesgo su salud, llame a su médico o PCP.

•Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible. Un amigo o familiar puede llamar en su nombre.

•Los servicios de atención médica de emergencia no requieren autorización previa.

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Qué hacer fuera de su área de servicio de AetnaUsted tiene la cobertura de atención médica de emergencia y urgencia necesaria cuando está viajando. Esto incluye alumnos que están en colegios lejanos. Cuando necesite atención médica de inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de acceso libre, centro de atención de urgencias o sala de emergencias de un hospital o sala independiente de atención médica de emergencias.

Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si creemos que la situación no fue urgente, posiblemente le solicitaremos más información y le enviaremos un formulario que tendrá que llenar. Por favor complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.

Si recibe atención de urgencia fuera de la red de servicios de Aetna, puede que su proveedor de atención médica no acepte el pago de su parte del costo (copago/coseguro) como pago completo. Si el proveedor le factura por un monto superior a su parte de los costos, usted no es responsable del pago de ese monto. Debe enviarnos la factura a la dirección que aparece en su tarjeta de identificación de miembro y nosotros resolveremos toda disputa de pagos con el proveedor.

Seguimiento médico para los planes que requieren un PCPDespués de una emergencia, tal vez necesite un seguimiento con un médico. Por ejemplo, necesitará que un médico le retire los puntos, quite un yeso o tome otra serie de radiografías para ver si se ha curado. Su PCP debería coordinar todo el seguimiento médico. Necesitará una referencia para seguimiento médico si su PCP no lo realiza. Puede que también necesite una autorización previa de los servicios si sale de la red.

Atención después de horas laborables, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semanaComuníquese con su médico en cualquier momento si tiene preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de contestador de llamadas si llama después de que cierra el consultorio médico. También puede ir al centro de atención de urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte los documentos de su plan para ver cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia.

Costos y normas para utilizar su planSus costos cuando recibe servicios fuera de la redEste plan ofrece beneficios fuera de la red solo para la atención médica de emergencia y cuando los servicios cubiertos médicamente necesarios no están disponibles dentro de la red. De lo contrario, el plan cubre servicios de atención médica solo si los proporcionara un médico que participa en la red de Aetna. Si usted recibe servicios de un médico fuera de la red u otro proveedor de atención médica (a no ser un caso de emergencia o si los servicios médicamente necesarios no están disponibles en la red), usted tendrá que pagar todos los costos por los servicios.

Cuando no tiene otra opción (como servicios de emergencia y servicios no disponibles dentro de la red), pagaremos la factura como si hubiera recibido atención en la red. Usted paga los copagos, coseguro y deducibles de su plan para su nivel de beneficios dentro de la red. Bajo la reforma federal de atención

médica (Ley de atención médica asequible), el gobierno permitirá una excepción a esta regla en algunos planes. Comuníquese con Aetna si su proveedor le pide que pague más. Nosotros le ayudaremos a determinar si usted tiene que pagar esa factura.

Su responsabilidad financieraUsted debe pagar todos los copagos y las primas aplicables bajo su plan en particular. Se incluye esta información, con los montos específicos, en sus documentos de inscripción. Asimismo, usted debe pagar todos los servicios no cubiertos y, en algunos casos, los gastos de los servicios fuera del área. (El plan médico reembolsa los gastos de centros hospitalarios de emergencia fuera del área, centros independientes de atención médica de emergencia o atención médica de urgencia. También se incluyen los servicios médicamente necesarios fuera de la red cuando de otro modo no está disponible dentro de la red).

Todos los médicos y otros proveedores médicos que participan en la red HMO de Aetna han acordado presentar reclamos de reembolso ante Aetna en su nombre. Los proveedores han acordado responsabilizar a Aetna, no a los miembros, de los pagos de los servicios cubiertos. Si recibe una factura por servicios cubiertos, comuníquese con nosotros al número que aparece en su tarjeta de identificación o al 1-888-982-3862.

Lo que usted pagaUsted compartirá el costo de atención médica. Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Los documentos de su plan muestran los montos que se aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir:

•Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted paga un monto diferente para ver a un especialista que lo que pagaría si ve a su médico de familia.

- Copago por hospitalización: este copago es aplicable cuando usted es un paciente en un hospital.

- Copago por sala de emergencias o por centro independiente de atención médica de emergencia: este es el monto que usted paga cuando va a una sala de emergencias o a un centro independiente de atención médica de emergencia. Si se lo hospitaliza dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá que pagarlo.

•Coseguro: Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.

•Deducible: Algunos planes incluyen un deducible. Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por cualesquiera servicios cubiertos que estén sujetos al deducible. Puede que el deducible no se aplique a todos los servicios.

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Exclusiones y limitacionesEl siguiente es un resumen de los servicios que no están cubiertos, a menos que su empleador los haya incluido en su plan o haya comprado una cláusula opcional por separado. Usted debe pagar todos los costos. Se pueden aplicar otras exclusiones y limitaciones a su plan específico, por lo que debe consultar su Certificado de Cobertura para obtener más detalles.

Los gastos por estos servicios y suministros médicos no están cubiertos:

•Acupuntura y terapia con acupuntura, excepto cuando la realiza un médico de la red como una forma de anestesia en relación con una cirugía cubierta.

•Servicios de ambulancia o transporte médico para transporte que no sea de emergencia.

•Asesoramiento por duelo, arreglos para funerales, asesoramiento espiritual, asesoramiento legal o económico, servicios domésticos o de cuidador, servicio de relevo y cualquier servicio no solo relacionado a la atención del miembro, incluidos, entre otros, servicios de acompañante o de niñera para el miembro u otros miembros de la familia, transporte, limpieza y mantenimiento de la casa.

•Biorretroinformación.

•Sangre y plasma sanguíneo, incluida la provisión de sangre, plasma sanguíneo, derivados de la sangre, sangre sintética o productos sanguíneos además de factores de coagulación derivados de la sangre, obtención y almacenamiento de plasma sanguíneo, el costo de recibir los servicios de donantes profesionales de sangre, aféresis (extracción del plasma) o plasmaféresis (limpieza y filtrado del plasma). Solo están cubiertas la administración, el procesamiento de sangre, los gastos de procesamiento y gastos relacionados con la donación autóloga de sangre.

•Atención médica para condiciones que las leyes estatales o locales requieren que sean tratadas en un centro médico público, incluida, entre otras, las internaciones por problemas de salud mental.

•Atención médica adaptada para proporcionar un entorno seguro, incluidos los costos por el suministro de un entorno sin exposición que pueda empeorar la enfermedad o la lesión. Algunos ejemplos pueden ser la extracción de asbesto, filtración de aire y rampas y entradas especiales.

•Cirugía estética, o tratamiento en relación con las consecuencias, o como resultado de la cirugía estética, incluidos, entre otros, la cirugía para corregir la ginecomastia, el aumento de senos y las otoplastias. Esta exclusión no se aplica a (i) la cirugía para restablecer las funciones corporales normales, lo que incluye, entre otros, labio leporino y paladar hendido o como una continuación de un procedimiento de reconstrucción en etapas, o defectos congénitos; (ii) la reconstrucción de senos posterior a una mastectomía, incluidos el seno en el que se realizó la mastectomía y el seno en el que no se realizó la mastectomía y (iii) la cirugía reconstructiva realizada en un miembro menor de 18 años para mejorar la función de una anormalidad craneofacial o para intentar crear una apariencia normal de esta.

•Los costos por servicios dictados por la corte o aquellos requeridos por una orden de la corte como una condición de libertad condicional o libertad a prueba.

•Cuidado de custodia.

•Servicios dentales, incluidos dientes postizos. Esta exclusión no se aplica a lo siguiente: la extracción de fracturas óseas, tumores y quistes ortodontogénicos; diagnóstico y tratamiento médico/quirúrgico del trastorno de la articulación temporomandibular; o los servicios médicos requeridos cuando los servicios dentales no pueden proporcionarse de forma segura en el consultorio de un dentista debido a una condición física, mental o médica del miembro.

•Equipo doméstico y equipo médico duradero, incluidos, entre otros, muletas, aparatos, la compra o el alquiler de bicicletas para ejercicios, purificadores de agua, almohadas hipoalergénicas, colchones o camas de agua, piscinas o jacuzzi, equipo para masajes y ejercicios, unidad de aire acondicionado o aire acondicionado central, purificadores de aire, humidificadores, deshumidificadores, escaleras mecánicas, ascensores, rampas, plataformas, equipo de alerta para emergencias, barandas, aparatos para calefacción, mejoras realizadas a la casa o al lugar de trabajo del miembro y las adaptaciones hechas a los vehículos.

•Servicios educativos y tratamiento de los trastornos del comportamiento, y servicios para la educación de rehabilitación, incluida la evaluación o el tratamiento de la incapacidad de aprendizaje, disfunción cerebral mínima, trastornos del aprendizaje y del desarrollo, entrenamiento del comportamiento y rehabilitación cognitiva. Esto incluye los servicios, tratamientos o pruebas o entrenamiento educativo en relación con los problemas del comportamiento (conducta), incapacidad de aprendizaje y retrasos en el desarrollo. La educación especial no está cubierta, incluidas las clases de lenguaje de señas para instruir al miembro que ha perdido o ha visto afectada su capacidad para hablar, para manejarse sin esta capacidad.

•Los procedimientos experimentales o de investigación o los procedimientos o tratamientos dentales, psiquiátricos, médicos o quirúrgicos ineficaces, los estudios de investigación u otros procedimientos médicos experimentales o de investigación o regímenes farmacológicos, según lo determina Aetna, a menos que tengan la autorización previa por parte de Aetna. Esta exclusión no se aplicará a medicamentos: (i) a los cuales les hayan otorgado el estado de nuevo medicamento de tratamiento en fase de investigación (IND) o el estado de Grupo c/nuevo medicamento de tratamiento en fase de investigación; (ii) que se están estudiando en el nivel de Fase III en un ensayo clínico nacional patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer; o (iii) cuando hemos determinado que la evidencia científica disponible demuestra que el medicamento es efectivo o que el medicamento promete ser efectivo para la enfermedad.

•Análisis capilar.

•Servicios médicos, incluidos aquellos relacionados con el embarazo, prestados antes de la fecha de entrada en vigencia o después de la terminación de la cobertura del miembro.

•Audífonos.

•Partos en el hogar.

•Monitoreo domiciliario de la actividad uterina.

•Hipnoterapia.7

•Los servicios de esterilidad que de otra manera no están cubiertos, incluidos los medicamentos inyectables para la esterilidad, los cargos por el congelamiento y almacenaje de los embriones criopreservados, cargos por el almacenaje de esperma y los costos de donantes, incluidos, entre otros, el costo de los óvulos de la donante y del esperma del donante, los kits de predicción de la ovulación, el programa de óvulos de la donante o portadores gestacionales, ZIFT, GIFT o fertilización in-vitro. Llame al 1-800-575-5999 para obtener más información sobre exclusiones.

•Medicamentos inyectables como se detalla a continuación: medicamentos experimentales o medicamentos cuya seguridad y eficacia no hayan sido comprobadas para el tratamiento de una enfermedad específica o que no hayan sido aprobados para un modo de tratamiento por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) y los Institutos Nacionales de Salud (NIH); agujas, jeringas y otros artículos para inyecciones (excepto para los suministros para diabéticos); medicamentos relacionados al tratamiento de servicios no cubiertos y medicamentos relacionados a la anticoncepción (a menos que estén cubiertos por una cláusula de medicamentos bajo receta), el tratamiento para la esterilidad y esteroides para mejorar el rendimiento.

•Atención médica hospitalaria por una enfermedad mental grave que no se brinda en un hospital o centro médico de tratamiento de la salud mental; servicios auxiliares no médicos y servicios de rehabilitación en exceso con respecto a la cantidad de días detallados en el Programa de Beneficios para la enfermedad mental grave.

•Tratamiento hospitalario para las condiciones mentales o del comportamiento, excepto en el caso de enfermedad mental grave (a menos que esté cubierto por una cláusula de su plan).

•Enfermedades, incapacidades o lesiones relacionadas al servicio militar para las cuales el miembro tiene derecho a recibir tratamiento en centros médicos gubernamentales y para las cuales los centros médicos están disponibles de manera razonable para el miembro.

•Costos por no asistir a la cita con el médico.

•Tratamiento no diagnóstico y quirúrgico/no médico del trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ).

•Medicamentos orales o tópicos usados para la disfunción o rendimiento sexual.

•Terapia ortóptica (ejercicios para la vista).

•Suministros médicos descartables o de consumo para atención ambulatoria, como jeringas, toallas para la incontinencia, medias elásticas o tiras reactivas. Esta exclusión no se aplica a los suministros para diabéticos.

•Suministros y medicamentos para mejorar el rendimiento atlético, el rendimiento general o el estilo de vida.

•Artículos para la conveniencia o el confort personal.

•Medicamentos bajo receta o sin receta y medicinas, excepto los suministrados durante la hospitalización (a menos que estén cubiertos por una cláusula de medicamentos bajo receta). Esta exclusión no se aplica a los suministros para diabéticos, incluidos pero no limitados a la insulina.

•Atención de enfermería especializada o privada (a menos que sea médicamente necesario y con la autorización previa de Aetna).

•Terapia del sueño, educativa y recreativa, incluida cualquier prueba relacionada al diagnóstico.

•Asesoramiento religioso, matrimonial y sexual, incluido los servicios y el tratamiento relacionados con el asesoramiento religioso, asesoramiento matrimonial/de pareja, y terapia sexual.

•Reversión de esterilizaciones voluntarias.

•Cuidado de rutina de los pies y las manos.

•Servicios por los cuales un miembro no está legalmente obligado a pagar en ausencia de esta cobertura.

•Servicios para el tratamiento de las disfunciones o problemas sexuales, incluida la terapia, los suministros o el asesoramiento para las disfunciones o problemas sexuales que no tienen una base orgánica o fisiológica.

Los siguientes suministros o servicios:

1. Aquellos que no requieren las habilidades técnicas de un profesional médico, de la salud mental o de un dentista.

2. Aquellos proporcionados principalmente para la comodidad y el confort personal del miembro o cualquier persona que cuide al miembro o que sea parte de su familia o cualquier proveedor.

3. Aquellos proporcionados exclusivamente porque el miembro es un paciente hospitalizado en cualquier momento en el que la enfermedad o lesión del miembro podría ser diagnosticada o tratada de forma segura y efectiva sin que el miembro sea hospitalizado.

4. Aquellos proporcionados en un lugar particular que pudieron ser prestados de forma segura y efectiva en el consultorio del dentista o del médico o en otros lugares más económicos que se correspondan con el estándar aplicable de atención médica.

•Los servicios prestados por un pariente de un miembro, por los cuales no se pagaría ningún importe en ausencia de la cobertura de beneficios médicos.

•Los servicios prestados para el tratamiento de retrasos en el desarrollo del habla, a menos que sea el resultado de una enfermedad, lesión o defectos congénitos.

•Los servicios requeridos por terceros, incluidos, entre otros, exámenes físicos, servicios de diagnóstico y vacunas en relación con la obtención o continuidad de un empleo, seguro, viaje, asistencia o ingreso a la escuela, incluidos los exámenes requeridos para participar en competencias atléticas, excepto cuando dichos exámenes sean considerados parte de un programa apropiado de servicios de bienestar.

•Los suministros y servicios específicos para la alergia de uso no estandarizado, incluidos, entre otros, la titulación cutánea (método Rinkel), prueba de citotoxicidad (Prueba de Bryan), tratamiento de sensibilidad no específica de la cándida y autoinyecciones de orina.

•Informes médicos especiales, incluidos aquellos no relacionados directamente al tratamiento del miembro (por ej., informes preparados en relación con litigios).

•Manipulación de la columna vertebral por subluxación.

•Operaciones quirúrgicas, procedimientos o tratamientos de la obesidad.

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•Terapia o rehabilitación como se detalla a continuación: terapia primal (expresión intensa no verbal de emoción que se espera resulte en la mejoría o cura de los síntomas psicológicos), terapia de quelación (eliminación del exceso de iones de metal pesado del cuerpo), terapia “rolfing”, psicodrama, terapia megavitamínica, purga, terapia bioenergética, entrenamiento de percepción de la visión, rehabilitación o terapia con dióxido de carbono y otras que no están avaladas por evidencia científica y médica. Esta exclusión no se aplica a los servicios de rehabilitación, como la terapia física, ocupacional y del habla.

•Cirugía transexual, transformación o cambio de sexo, incluido cualquier tratamiento, procedimiento o servicio relacionado diseñado para modificar las características físicas del sexo biológico del miembro en aquellas del otro sexo, sin tener en cuenta ningún diagnóstico de rol de género o problemas de orientación psicosexual.

•Tratamiento en una entidad gubernamental, estatal o federal, incluidos el tratamiento y la atención médica proporcionados por un hospital que no pertenece a la red y que es propiedad de otra entidad gubernamental, estatal o federal u está operado por esta, excepto hasta el punto requerido por las leyes aplicables.

•Tratamiento de deficiencias, defectos y retrasos mentales.

•Tratamiento de lesiones y enfermedades ocupacionales.

•Servicios no autorizados, incluido cualquier servicio que no sea considerado de emergencia obtenido por el miembro o por alguien en su nombre sin la referencia médica previa del PCP del miembro o la certificación de Aetna.

•Suministros y servicios del cuidado de la vista, incluida la ortóptica (una técnica de ejercicios para la vista diseñada para corregir los ejes visuales de los ojos que no están correctamente coordinados para la visión binocular) y queratotomía radial, incluidos los procedimientos relacionados diseñados para corregir quirúrgicamente los errores refractivos.

•Programas de reducción de peso o suplementos dietarios.

Autorización previa: Cómo obtener aprobaciones para los serviciosA veces pagaremos la atención médica solo si hemos dado la aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo llamamos “autorización previa”. La autorización previa normalmente se limita a la atención médica más grave, como la cirugía o el ser admitido en un hospital o establecimiento de enfermería especializada. Cuando usted obtiene atención médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de la autorización previa. Pero si usted obtiene atención médica fuera de la red, tendrá que llamar para obtener cualquier autorización previa que requiera. Los documentos de su plan incluyen una lista de todos los servicios que requieren una autorización previa. Si no la obtiene, tendrá que pagar todos los costos o una gran parte de los costos del servicio. Incluso con la autorización previa, si recibe servicios de un proveedor que no pertenece a la red, normalmente pagará más.

Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la aprobación antes de recibir los servicios.

La autorización previa no es necesaria para recibir servicios de emergencia.

Qué sucede si su médico deja el plan médicoSi su médico u otro proveedor médico dejan el plan, usted puede continuar viendo a ese médico durante un período de transición. Para obtener información sobre la continuación de su atención en estas situaciones, consulte su Certificado de Cobertura o llame al Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.

Qué hacer si no está de acuerdo con nosotrosQuejas, apelaciones y revisión externaNos interesa escuchar todos los comentarios, preguntas, quejas o apelaciones de clientes, miembros y médicos. No tomamos represalias contra ningún individuo o grupo por iniciar una queja o apelación.

Los procesos de queja y apelación pueden ser diferentes según su plan y donde viva. Algunos estados tienen leyes que incluyen sus propios procesos. Pero estas leyes estatales no se aplican a muchos planes que administramos. Por lo que es mejor verificar en los documentos de su plan o hablar con alguien de Servicios al Miembro para ver qué le conviene a usted.

Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o pedir la dirección apropiada para enviar una queja por escrito. El número aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del sitio seguro de internet en www.aetna.com, o escribir a:

AetnaP.O. Box 14586Lexington, KY 40512-1486

Si no está satisfecho después de conversar con un representante de Servicios al Miembro, puede solicitar que su caso se transfiera al departamento apropiado.

Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación.Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o del documento en el cual se explican los beneficios en los cuales se informa que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos de usted y el plazo dentro del cual le responderemos. Al recibir su solicitud, le enviaremos un aviso de recibo, en el cual le explicaremos el proceso de apelación y cuál es el paso siguiente.

Las apelaciones de denegaciones de necesidad médica serán revisadas por un médico con licencia de Texas que no haya participado de la decisión original.

Para obtener más información sobre su derecho a una apelación, comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas. El sitio de Internet del Departamento de Seguros de Texas es www.tdi.texas.gov. Su número de teléfono sin cargo es 1-800-578-4677.

Es posible una revisión “acelerada”Si su médico opina que usted no puede esperar 30 días, solicite una “revisión acelerada”. Los ejemplos incluyen reclamos por atención de emergencia y continuación de hospitalización denegadas. Responderemos lo más pronto posible, pero antes de que termine un día hábil.

Obtenga una revisión de alguien fuera de AetnaSi determinamos que un suministro o servicio no es médicamente necesario, o si es experimental o de investigación, usted (o una persona en su nombre, o su médico/proveedor médico) puede apelar a la Organización independiente de revisión (IRO) de Texas en forma verbal o escrita, después de agotar el proceso interno de revisión. Si usted padece una condición que supone un riesgo para la vida (esto es, una condición o enfermedad en la cual la muerte es probable a menos que el curso de la enfermedad o la condición sea interrumpido), puede apelar una necesidad médica, la denegación experimental o de investigación inmediatamente a una IRO, como se describe a continuación, sin agotar primero este proceso interno de apelación. Nos atendremos a la decisión del revisor externo. También pagaremos el costo de la revisión.

Arbitraje vinculanteLa mayoría de nuestros planes contiene las siguientes disposiciones de arbitraje vinculante. Consulte los documentos de su plan para saber si esto se aplica a su caso.

“Aetna, el titular del contrato y usted pueden acordar un arbitraje vinculante para resolver cualquier controversia, disputa o reclamo entre ellos que surja de o estén relacionada con este Certificado, ya sea que se expresen extracontractual, en un contrato, estatuto, los reclamos de beneficios, por mala fe, por responsabilidad profesional o de otro manera (“Reclamo”) El arbitraje vinculante deberá administrarse conforme la Ley de Arbitraje de Texas ante un solo árbitro (“Árbitro”). La sentencia sobre el laudo dictado por el árbitro (“Sentencia”) puede presentarse ante cualquier tribunal con jurisdicción. Si el administrador se niega a supervisar el caso y las partes no acuerdan que haya un administrador alternativo, se nombrará a un árbitro neutral único, previa solicitud ante un tribunal que tenga jurisdicción.

Si las partes acuerdan resolver su controversia, disputa o reclamo mediante un arbitraje vinculante, dicho arbitraje deberá realizarse en lugar de cualquier o de todos los derechos y recursos legales que las partes puedan tener con respecto a esta controversia, disputa o reclamo, a menos que la ley lo disponga de otra manera. Si las partes no acuerdan someterse a un arbitraje vinculante, nada de lo dispuesto en este documento deberá limitar ningún recurso o derecho legal que las partes, de otra manera, puedan tener.”

Médicos y otros proveedores médicosBusque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra redEs importante que sepa qué médicos pertenecen a nuestra red. Eso se debe a que este plan generalmente cubre los servicios prestados por médicos, hospitales y otros proveedores médicos, como laboratorios, si pertenecen a nuestra red. Las excepciones incluyen la atención médica de emergencia y servicios médicamente necesarios prestados fuera de la red cuando esos servicios no se encuentren disponibles dentro de la red.

Haga lo siguiente para averiguar si su proveedor médico está en nuestra red:

•Ingrese a su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator en www.aetna.com. Siga el enlace para buscar un médico y digite el nombre de su médico en el campo de búsqueda.

•Llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no tiene su tarjeta, llámenos al 1-888-87-AETNA (1-888-872-3862).

Para obtener información actualizada sobre cómo buscar servicios para pacientes internos y externos, hospitalización parcial y otros servicios de atención de la salud del comportamiento, siga las instrucciones de arriba. Si no tiene acceso a Internet y desea un listado de proveedores impreso, por favor llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia.

Nuestro directorio en Internet es más que una simple lista de nombres de médicos y direcciones. También incluye información acerca de la facultad médica de la cual se graduó el médico, el estatus de certificación de la Junta, qué idiomas se hablan, el género, y demás. Incluso puede obtener instrucciones para conducir al consultorio médico. Si no tiene acceso a Internet, puede llamar a Servicios al Miembro para preguntar sobre esta información.

Información sobre los médicos que participan de la red AetnaLos médicos, especialistas y otros proveedores médicos que pertenecen a la red son contratistas independientes en práctica privada y no son ni empleados ni agentes de Aetna o sus afiliados. No podemos garantizar que todo proveedor en particular esté disponible o esté aceptando nuevos pacientes. Nuestra red de médicos puede cambiar sin aviso.

Aunque hemos identificado los proveedores que no estuvieron aceptando pacientes como se nos informara en el momento que agregamos ese proveedor al listado de nuestra red, el estado de una práctica del proveedor puede haber cambiado. Para obtener la última información, comuníquese con el médico seleccionado o con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.

Su PCP puede formar parte de un grupo de práctica o de una asociación de profesionales de la salud (generalmente denominado como “red limitada de proveedores”) que trabaja en conjunto para proporcionar una amplia gama de servicios médicos. Esto significa que cuando usted elige su PCP, en algunos casos, también está eligiendo una red limitada de proveedores. En la mayoría de los casos, no se le permitirá recibir los servicios de ningún médico o proveedor que no sea también parte de la red limitada de proveedores de su PCP. No podrá elegir ningún médico o proveedor que no pertenezca a la red limitada de proveedores de su PCP, aún si ese médico o proveedor aparece en el directorio.

Siempre que sea posible, su atención médica será proporcionada o coordinada dentro de la red limitada de proveedores de su PCP; por lo tanto, asegúrese de que dicha red incluya los especialistas y hospitales de su preferencia. Los PCP que forman parte de una red limitada de proveedores tendrán una designación que se muestra en el directorio inmediatamente luego de sus nombres (por ejemplo, Dr. John Smith, XYZ IPA). Si tiene preguntas sobre si un PCP es un miembro de una red limitada de proveedores, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.

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Las redes de proveedores mejoran la atención mientras reducen los costosLos miembros que reciben atención por parte de los proveedores con acuerdos sobre la base de un valor específico están participando en una red diseñada para mejorar la atención al tiempo que reduce los costos. Estas redes pueden crearse de diferentes maneras, pero todas incluyen médicos de atención primaria y especialistas. Típicamente, también incluyen al menos un hospital.

Como en la mayoría de los planes, usualmente pagamos a médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Esto significa que su médico u hospital recibe un pago por cada visita. Sin embargo, la misión de la red basada en un valor específico es la de realizar una buena coordinación en la atención al paciente para mejorar la eficiencia, la calidad y la satisfacción del mismo.

Llegamos a un acuerdo con la red en relación a ciertos objetivos*, tales como:

•Objetivos de desempeño clínico, como completar suficientes pruebas de detección de cáncer, diabetes, y colesterol.

•Objetivos económicos, así como reducir las visitas a la sala de emergencias que puedan evitarse, estadías hospitalarias de corto tiempo, pruebas repetitivas y el costo general de la atención.

Le pagamos más a estas redes basadas en un valor específico cuando cumplen con ciertos objetivos. El monto de estos pagos depende de qué tan bien cumplan estas redes con sus objetivos. Puede que la red tenga que hacernos un pago en el caso de que hayan fallado en el cumplimiento de sus objetivos.

En la mayoría de nuestros acuerdos premiaremos económicamente a la red tanto por la eficiencia en la atención como por la calidad de la misma. Esto ayuda a estimular los ahorros que van de la mano con el valor y con mejores resultados en la salud de nuestros miembros.

Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red basada en un valor específico (cuidado responsable), tengan su propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los detalles a su médico.

Elija a su médico de manera fácil y rápida con el directorio DocFind®. Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro Aetna Navigator® en www.aetna.com y seleccione “Find a Doctor, Pharmacy or Facility” (buscar un médico, farmacia o centro médico). Luego de digitar su criterio de búsqueda, busque el logo A de su Organización responsable de la atención médica (Accountable Care Collaboration). Si lo que necesita es un directorio impreso, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación del miembro.

*Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes.

Seleccione un médico de familia (PCP)Debe escoger un médico de familia, o “PCP”, que pueda entender sus necesidades de atención médica y que le ayude a manejar mejor el cuidado de su salud. Puede designar cualquier proveedor médico primario que pertenezca a la red de Aetna y que esté disponible para aceptarlo a usted o a los miembros de su familia. Si no escoge un PCP, puede que sus beneficios sean limitados o que seleccionemos un PCP para usted.

Un PCP es un médico al que usted acude cuando necesita atención médica. En caso de emergencia, no es necesario que llame primero al PCP. Este médico puede coordinar toda su atención médica. El PCP le realizará exámenes físicos, ordenará análisis y pruebas de detección y le ayudará cuando esté enfermo. También lo referirá a un especialista cuando sea necesario.

Una miembro femenina puede elegir a un obstetra/ginecólogo (Ob/Gin) como su PCP. También puede seleccionar a un pediatra como PCP de su(s) hijo(s). El Ob/Gin que actúa como PCP le proporcionará los mismos servicios y seguirá las mismas pautas que cualquier otro PCP. Le dará referencias médicas para atenderse con otros médicos (si el plan incluye referencias médicas) y obtendrá todas las aprobaciones requeridas y cumplirá con cualquier plan de tratamiento aprobado con anterioridad. Consulte las secciones sobre referencias médicas y autorización previa para obtener más información sobre esos requisitos.

Díganos quién es su PCPPuede escoger un PCP diferente de la red de Aetna para cada miembro de su familia. En la solicitud de inscripción, escriba el nombre del PCP que haya elegido. O bien, llame a Servicios al Miembro luego de inscribirse para informarnos sobre su selección.

El nombre de su PCP aparecerá en su tarjeta de identificación de Aetna. Puede cambiar el PCP que seleccionó en cualquier momento. Si cambia de PCP, recibirá una nueva tarjeta de identificación.

Si usted es internado en un hospitalSu PCP no tiene que supervisar su atención médica si usted es internado en un hospital. Puede tener un médico que trabaje en el hospital y coordine su atención médica. Estos médicos se conocen como “médicos hospitalistas”. Usted y su PCP toman la decisión. Esto también se aplica en el caso de un establecimiento de enfermería especializada u otro centro médico hospitalario.

Referencias médicas: Su PCP lo referirá a un especialista cuando sea necesarioSi necesita atención médica de un especialista, su PCP lo/la referirá a un especialista que participe en la red de Aetna. Una “referencia médica” es una solicitud por escrito para que usted se atienda con otro médico. Algunos médicos pueden enviarle la referencia médica al especialista por vía electrónica. ¡No hay papeles de por medio!

Hable con su médico para que le explique por qué necesita una consulta con un especialista. Y recuerde obtener siempre la referencia médica antes de recibir atención médica.

Recuerde los siguientes puntos sobre las referencias médicas:

•No necesita una referencia médica para recibir atención médica de emergencia.

•Si no obtiene una referencia médica cuando sea necesario, es posible que usted tenga que pagar por el servicio. Si el plan le permite atenderse con un médico fuera de la red, el plan pagará el servicio como un beneficio fuera de la red.

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•Su especialista le puede recomendar un tratamiento o pruebas que no se consideraron en la referencia médica original. En tal caso, posiblemente tenga que obtener otra referencia médica de su PCP para esos servicios.

•Las mujeres pueden atenderse con un obstetra/ginecólogo sin una referencia médica. Consulte la sección “PCP y reglas de referencia médica para obstetras/ginecólogos” a continuación.

•Las referencias médicas son válidas durante un año, siempre y cuando usted sea miembro del plan. La primera visita debe hacerse dentro de los 90 días de la fecha de emisión de la referencia médica.

•En los planes en los que no se le permite atenderse fuera de la red, puede obtener una referencia médica especial si un especialista de la red no se encuentra disponible.

Referencias médicas dentro de grupos de médicosAlgunos PCP son parte de un grupo más grande de médicos. Estos PCP normalmente lo referirán a otro médico dentro del mismo grupo. Si este grupo no puede satisfacer sus necesidades médicas, puede solicitar una excepción de cobertura para retirarse de este grupo. Es posible que también necesite autorización previa para estos servicios. Y quizás, necesite también un permiso del grupo de médicos.

Si los servicios médicamente necesarios que tienen cobertura no se encuentran disponibles dentro de la red de Aetna o dentro de la red limitada de proveedores de su PCP, usted tiene el derecho a una referencia médica para un especialista o proveedor que no pertenezca a la red de médicos y proveedores de Aetna y que no pertenezca a la red limitada de proveedores a la que su PCP pertenece.

Si los servicios cubiertos médicamente necesarios que desea recibir se encuentran disponibles mediante su red limitada de proveedores, pero quiere recibir estos servicios de un proveedor de la red de Aetna que no se encuentra dentro de la red limitada de proveedores de su PCP, puede cambiar su PCP para elegir un PCP dentro de la misma red limitada de proveedores de la cual usted desea recibir los servicios médicamente necesarios que tienen cobertura.

Miembros del sexo femeninoAl elegir un PCP, recuerde que la red limitada de proveedores de su PCP afecta la elección de su obstetra/ginecólogo. Tiene el derecho a designar un obstetra/ginecólogo al que usted tiene acceso sin obtener previamente una referencia médica de un PCP. Sin embargo, el obstetra/ginecólogo designado debe pertenecer a la misma red limitada de proveedores que su PCP. Esta es otra razón para asegurarse de que la red limitada de proveedores de su PCP incluya al especialista (particularmente el obstetra/ginecólogo) y a los hospitales de su preferencia. No es necesario que designe un obstetra/ginecólogo; en cambio, puede elegir obtener los servicios de obstetricia/ginecología de parte de su PCP.

PCP y reglas de referencia médica para obstetras/ginecólogos (Ob/Gin)Las mujeres que son miembros del plan pueden elegir a un obstetra/ginecólogo como su PCP. También pueden atenderse con cualquier obstetra o ginecólogo que pertenezca a la red de Aetna, sin necesidad de una referencia médica o autorización previa. Las visitas al consultorio del médico pueden ser para chequeos médicos, como exámenes mamarios, mamografías y Papanicolaou, y por problemas obstétricos o ginecológicos.

Además, un Ob/Gin, al igual que un PCP, le puede proporcionar referencias médicas para recibir servicios obstétricos o

ginecológicos que estén incluidos en la cobertura. Simplemente siga las reglas normales de su plan. Su obstetra/ginecólogo puede ser parte de un grupo más grande de médicos. De ser así, a usted se la referirá a un especialista que pertenezca a ese grupo más grande. Consulte con el obstetra/ginecólogo si el grupo tiene diferentes políticas de referencias médicas.

Si usted recibe una facturaDos de las ventajas de ser miembro del plan HMO de Aetna son las siguientes:

1. Por lo general, usted no debe enviar formularios de reclamo de reembolso.

2. No deberá recibir ninguna factura por los servicios cubiertos. Sin embargo, si recibe una factura por los servicios cubiertos, envíenos la factura detallada y el número de identificación de Aetna escrito con claridad en ella a la dirección que aparece en su tarjeta de identificación. Asegúrese de conservar una copia para sus registros.

No pagaremos su factura si:•Si recibe tratamiento de un médico que no sea su médico de

familia (PCP) o centro médico en una situación no considerada de emergencia, sin una previa referencia médica de su PCP, excepto un beneficio de acceso directo, atención médica de urgencia y de emergencia y determinados servicios específicos como se describe en los documentos de su plan.

•Si va directamente a un centro médico de emergencia en su área de servicio para recibir atención cuando no es una emergencia. Excepto en determinadas áreas donde estamos obligados a pagar tarifas por exámenes preventivos, usted deberá pagar el total de la factura (consulte su Certificado de Cobertura).

•Si recibe tratamiento de seguimiento después de una emergencia, por parte de un médico que no pertenece a la red sin una referencia médica, excepto cuando se requiere el pago establecido por la ley estatal. Si recibe servicios que no están cubiertos por su plan médico. (Consulte Limitaciones y Exclusiones en los documentos de su plan).

Dónde encontrar información sobre su plan específicoLos “documentos de su plan” detallan el plan que seleccionó. Por ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Pueden incluir un Programa de Beneficios, Certificado de Cobertura, Acuerdo de Grupo, Certificado de Seguro de Grupo, Póliza de Seguro de Grupo y/o cualquier cláusula y actualización que venga con ellos.

Si no puede encontrar los documentos de su plan, llame a Servicios al Miembro y solicite una copia. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

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Áreas de servicios de la HMO de AetnaDallas/Fort Worth

El Paso

Houston/Southeast Texas

Austin, Central Texas

San Antonio

Corpus Christi

Partial Counties

CookeGrayson

Fannin

Delta

HopkinsHuntCollinDentonWise

Palo Pinto Parker Tarrant DallasKaufman

Van Zandt

Rains

Rockwall

Erath

Hood

Somervell

Johnson

Hill (partial)

Ellis

Navarro

Henderson (partial)

El Paso

Bell

Williamson

Travis

Hays Bastrop

CaldwellKendallComal

Guadalupe

Wilson

BexarMedina

Atascosa

Bee

Duval

Live Oak

Jim W

ells

Aransas

San PatricioNueces

Kleberg

San Jacinto

Walker

Grimes

Montgomery LibertyHardin

Orange

JeffersonChambersHarris

WallerAustin

Colorado

Wharton

Fort Bend

Brazoria

Matagorda

Galveston

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Otros beneficios cubiertosBeneficios de la salud del comportamiento y abuso de sustancias tóxicas Usted debe utilizar profesionales de la salud del comportamiento que pertenezcan a la red de Aetna.

Aquí le informamos cómo hacer para obtener los servicios para la salud mental.

•Servicios de atención médica de emergencia, llame al 911.

•Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

•Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro.

•Si está utilizando el Programa de Asistencia al Empleado (EAP) de su escuela o empleador, los profesionales del EAP lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud del comportamiento.

Infórmese sobre la seguridad del proveedor de salud del comportamientoQueremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir servicios de la salud del comportamiento. Visite www.aetna.com/docfind y haga clic sobre el enlace “Get info on Patient Safety and Quality” (Obtenga información sobre la Seguridad del Paciente y la Calidad). ¿No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.

Programas de la salud del comportamiento que ayudan a prevenir la depresión El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna les ofrece a nuestros miembros dos programas de prevención: Educación para la depresión perinatal, referencia médica para la prueba de detección y tratamiento, también llamado Programa de Depresión Beginning Right® (buen inicio), y el programa de Identificación y referencia médica en abuso de sustancias tóxicas para evaluar a los adolescentes con depresión o para la Prevención de la ansiedad (SASDA). Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención y cómo utilizarlos, solicite a Servicios al Miembro el número de teléfono local de su Centro de Administración de Salud.

Beneficios de reconstrucción de mamaAviso sobre la Ley de Derechos de la Mujer relativos a la Salud y al Cáncer

Bajo este plan médico, según lo dispuesto por la Women’s Health and Cancer Rights Act of 1998 (Ley de Derechos de la Mujer relativos a la Salud y al Cáncer promulgada en el año 1998), se proporcionará cobertura a una persona que esté recibiendo beneficios médicos por una mastectomía y que opte por una reconstrucción de senos (posterior a la mastectomía) que incluya:

•Todas las etapas de reconstrucción del seno en el cual se ha practicado una mastectomía;

•Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica;

•Prótesis, y•Tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la

mastectomía, incluidos los linfoedemas.

Esta cobertura se proporcionará en consulta con el médico a cargo y la paciente y de acuerdo con el diseño del plan, las limitaciones, los copagos, deducibles y requisitos de la referencia médica, si los hubiese, como se detalla en los documentos de su plan.

Si tiene preguntas sobre nuestra cobertura de mastectomías y cirugía reconstructiva, llame a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación.

Si desea obtener más información, ingrese al sitio de Internet del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. en www.cms.hhs.gov/HealthInsReformforConsume/06_TheWomen’sHealthandCancerRightsAct.asp y al sitio de Internet del Departamento de Trabajo de los EE. UU. en www.dol.gov/ebsa/consumer_info_health.html.

Trasplantes y otras condiciones complejasNuestro National Medical Excellence Program® (Programa de Excelencia Médica Nacional) (NME) es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado. Puede visitar un hospital de los denominados como Institutes of ExcellenceTM de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las normas estatales al seleccionar estos hospitales.

Beneficios exigidos por la ley de Texas Estos beneficios están proporcionados por su contrato con Aetna. Si tiene alguna pregunta, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación o escriba a la siguiente dirección: Aetna Patient Management, P.O. Box 569440, Dallas, Texas 75356-9440.

Cobertura de las pruebas para la detección del virus del papiloma humano y cáncer cervicalLa cobertura se proporciona a cada mujer inscrita en el plan que tenga 18 años o más por los gastos incurridos en un examen de diagnóstico anual médicamente reconocido para la detección temprana del cáncer cervical. La cobertura requerida en esta sección incluye como mínimo un examen convencional de Papanicolaou o un examen usando los métodos citológicos basados en fluidos corporales, según lo aprueba la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), solo o en combinación con una prueba aprobada por la FDA de los Estados Unidos para la detección del virus del papiloma humano.

Formulario número LHL391 Examen para la detección del virus del papiloma humano y cáncer cervical

Cobertura de las pruebas para la detección del cáncer colorrectalLos beneficios se proporcionan a cada persona inscrita en el plan que tenga 50 años o más y con un riesgo normal de desarrollar cáncer de colon, por los gastos incurridos en la realización de un examen médicamente reconocido para la detección del cáncer colorrectal. Los beneficios incluyen la elección a cargo de la persona cubierta entre: (a) una prueba de sangre oculta en heces realizada una vez al año y una sigmoidoscopía flexible realizada cada cinco años o (b) una colonoscopía realizada cada 10 años.

Formulario número 1467 Examen para la detección del cáncer colorrectal

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Prueba para la detección del cáncer de próstataLos beneficios se proporcionan a cada miembro del sexo masculino para un examen de diagnóstico anual médicamente reconocido para la detección del cáncer de próstata. Los beneficios incluyen: (a) un examen físico para la detección del cáncer de próstata (b) la prueba del antígeno prostático específico por cada miembro del sexo masculino que tenga al menos: (1) 50 años de edad, o (2) 40 años de edad con un antecedente de cáncer de próstata en la familia u otro factor de riesgo para el cáncer de próstata.

Formulario número 258 Próstata

Internación después del nacimiento de un hijoPor cada persona cubierta por los beneficios de maternidad/parto, proporcionaremos la atención médica hospitalaria para la madre y el niño recién nacido en un centro de atención médica por un mínimo de: (a) 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones.(b) 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones.Este beneficio no requiere que un miembro cubierto del sexo femenino elegible para los beneficios de maternidad/parto (a) dé a luz en un hospital u otro centro de atención médica o (b) permanezca en un hospital u otro centro de atención médica por la cantidad mínima de horas después del nacimiento de su hijo. Si a una madre o a su bebé recién nacido, ambos con cobertura, se le da el alta antes de que hayan finalizado las 48 o 96 horas, les proporcionaremos cobertura para la atención médica posparto. La atención médica posparto incluye la educación parental, la ayuda y la capacitación para la lactancia, ya sea por amamantamiento o alimentación con biberón y la realización de todas las pruebas clínicas necesarias y apropiadas. La atención será proporcionada por un médico, un enfermero registrado u otro proveedor médico habilitado apropiadamente, y la madre tendrá la opción de recibir la atención en su casa, en el consultorio del proveedor médico o en el centro de atención médica.Debido a que proporcionamos cobertura para la atención médica posparto domiciliaria no se nos requiere proporcionar cobertura para la cantidad mínima de horas detalladas más arriba a menos que (a) el médico de la madre o del niño determine que la atención hospitalaria es médicamente necesaria o (b) la madre solicita la internación.Prohibiciones: No podemos (a) modificar los términos de esta cobertura en base a la solicitud de cualquier persona cubierta por una cobertura menor que la cobertura mínima requerida; (b) ofrecer a la madre incentivos económicos u otra compensación por renunciar a la cantidad mínima de horas requeridas; (c) negarnos a aceptar la recomendación de un médico para un período específico de atención hospitalaria en consulta con la madre si el período recomendado por el médico no excede las pautas para la atención médica prenatal desarrolladas por asociaciones profesionales de obstetras y ginecólogos o pediatras reconocidas en el ámbito nacional; (d) reducir los pagos o los reembolsos por debajo de la tarifa habitual; ni (e) penalizar a un médico por recomendar la atención hospitalaria para la madre o el bebé recién nacido.Formulario número 102 Maternidad

Reconstrucción de mamaLa cobertura y los beneficios se proporcionan a toda mujer cubierta para la cirugía reconstructiva después de una mastectomía, y que incluye:

•Todas las etapas de reconstrucción del seno en el cual se realizó la mastectomía.

•Cirugía y reconstrucción del otro seno para lograr una apariencia simétrica.

•Las prótesis y el tratamiento de complicaciones físicas, incluidos los linfoedemas, en todas las etapas de la mastectomía.

La cobertura y los beneficios se deben proporcionar de una manera apropiada en consulta con la persona cubierta y el médico a cargo.

Prohibiciones: No podemos (a) ofrecer a la persona cubierta un incentivo económico para privarse de la reconstrucción de senos o renunciar a la cobertura o los beneficios antes mencionados; (b) condicionar, limitar ni denegar la elegibilidad o elegibilidad continuada de cualquier persona con cobertura para inscribirse en el plan o no renovar este plan solo para evitar proporcionar la cobertura o los beneficios antes mencionados; ni (c) reducir ni limitar el monto pagado al médico o proveedor, penalizar de ningún modo ni proporcionar incentivo económico para inducir al médico o proveedor a proporcionar atención médica a una persona cubierta de manera inconsistente con la cobertura o los beneficios antes mencionados.

Formulario número 1764 Cirugía reconstructiva después de una mastectomía - inscripción

Internación mínima por una mastectomía o disección del ganglio linfáticoSi debido al tratamiento de cáncer de seno, a cualquier persona cubierta por este plan se le practica una mastectomía o una disección del ganglio linfático, este plan le proporcionará cobertura para la atención hospitalaria por un mínimo de:

•48 horas posterior a una mastectomía y

•24 horas posteriores a una disección del ganglio linfático.No se requiere la cantidad mínima de horas de hospitalización si la persona que recibe el tratamiento y el médico a cargo determinan que es adecuado un período más corto de hospitalización.

Prohibiciones: No podemos (a) denegar la elegibilidad o la elegibilidad continuada de cualquier persona cubierta o la renovación de este plan solo para evitar proporcionar el mínimo de horas de hospitalización; (b) proporcionar pagos de dinero o bonificaciones para alentar a cualquier persona cubierta a aceptar menos que el mínimo de horas de hospitalización; (c) reducir ni limitar el monto pagado al médico a cargo, ni penalizar al médico de algún modo, porque el médico requirió que una persona cubierta reciba el mínimo de horas de hospitalización; ni (d) proporcionar incentivos económicos o de otra índole al médico a cargo para alentar al médico a proporcionar atención médica menor que el mínimo de horas.

Formulario número 349 Mastectomía

Detección temprana de la enfermedad cardiovascularEl plan incluye la cobertura para determinadas pruebas para la detección temprana de la enfermedad cardiovascular para un miembro que es:

•Hombre entre 45 y 76 años; o•Mujer entre 55 y 76 años y quien:•es diabético(a); o•tiene un riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, en base a

un puntaje de derivado intermedio o superior usando el algoritmo de predicción de la enfermedad coronaria del estudio del corazón de Framingham.

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Si se realiza en un laboratorio certificado por una organización nacional reconocida por el estado de Texas para el propósito de esta sección, la cobertura será proporcionada por una suma desde $200 hasta $1000 cada cinco años para una de las pruebas de detección no invasiva para la arterosclerosis y la función y estructura anormal de arterias:

•Tomografía computada (CT) para medir la calcificación de las arteria coronarias; o

•Ultrasonografía para medir la placa y el grosor íntima-media carotídeo.

Dispositivos ortóticos y protésicosEl plan incluye la cobertura para dispositivos ortóticos y protésicos incluidos los dispositivos médicos fabricados y adaptados a la medida del paciente que se aplican a una parte del cuerpo humano para corregir deformidades, mejorar la función o aliviar los síntomas de una enfermedad.

La cobertura incluye los servicios profesionales relacionados al uso y adaptación de los dispositivos, así como también a la reparación o reemplazo, a menos que sea debido al mal uso por parte del miembro.

La cobertura está limitada al modelo más apropiado del dispositivo ortótico que alcance adecuadamente las necesidades médicas de la persona cubierta de acuerdo a la determinación del médico a cargo, podólogo o médico ortótico y el miembro, según corresponda.

Ensayos clínicosEste plan incluye la cobertura de los costos por la atención médica de rutina del paciente en relación con un ensayo clínico en fase I, fase II, fase III o fase IV, si el ensayo clínico se realiza en relación con la prevención, detección o tratamiento de una enfermedad o condición que supone un riesgo para la vida y es aprobado por cualquiera de las siguientes organizaciones:

•Los centros para el Control y la Prevención de Enfermedades del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

•Los Institutos Nacionales de la Salud.

•La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos.

•El Departamento de Defensa de los Estados Unidos.

•El Departamento de Asuntos de los Veteranos de los Estados Unidos.

•Una junta de revisión de una institución en este estado que tenga un acuerdo con la Oficina para la Protección de la Investigación Humana del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

“Los costos de la atención médica de rutina del paciente” son los costos de cualquier beneficio cubierto, médicamente necesario, que debería haber estado cubierto por el plan aún si el miembro no había estado participando en un ensayo clínico. Los costos de la atención médica de rutina del paciente no incluyen:

•El costo de un nuevo medicamento o dispositivo de investigación que no está aprobado para ninguna indicación por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos, incluido un medicamento o dispositivo que es objeto del ensayo clínico.

•El costo de un servicio o suministro que no es un beneficio cubierto y médicamente necesario, sin tener en cuenta si el

servicio o suministro se requiere en relación con la participación en un ensayo clínico.

•El costo de un servicio que es claramente inconsistente con los estándares ampliamente aceptados y establecidos de la atención médica para un diagnóstico en particular.

•Un costo asociado con la gestión de un ensayo clínico.

•El costo de un servicio o suministro que se excluye específicamente de la cobertura bajo el plan.

Todos los deducibles, coseguro y copagos del plan que se aplican, por lo general, para los costos de la atención médica de rutina del paciente se aplicarán cuando esta atención médica se reciba durante el curso de un ensayo clínico.

Limitaciones:

1. No se le requiere al plan hacer reembolsos a la institución de investigación que realiza el ensayo clínico por el costo de la atención médica de rutina del paciente, proporcionada por intermedio de la institución de investigación, a menos que esta y cada uno de los profesionales médicos que proporcionan atención médica de rutina al paciente por intermedio de la institución de investigación, acuerden aceptar reembolsos bajo el plan tanto al importe negociado como al importe reconocido, según corresponda para el proveedor en particular, como pago total por la atención médica de rutina del paciente, proporcionada en relación con el ensayo clínico.

2. El plan no proporcionará cobertura para los servicios y suministros que forman parte del tema del ensayo clínico y que habitualmente son pagados por la institución de investigación que está realizando el ensayo clínico.

3. El plan no proporcionará cobertura para la atención médica de rutina del paciente fuera de la red de Aetna a menos que el plan, de lo contrario, cubra la atención médica fuera de la red.

4. El plan no proporcionará cobertura para los servicios y suministros proporcionados fuera de Texas.

Cómo se remunera a los médicosSi tiene alguna pregunta sobre cómo su médico u otros proveedores médicos son compensados, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Lo/la alentamos a hablar de este tema con su médico.

Una de las metas de la atención médica administrada es reducir y controlar los costos de la atención médica. Ofrecemos incentivos económicos en acuerdos de compensación con sus médicos en un intento de reducir y controlar los costos de la atención médica.

Los incentivos económicos adecuados buscan:

•Reducir gastos innecesarios en la aplicación de los recursos médicos.•Eliminar ineficiencias que pueden conducir a la inflación

artificial de los costos de la atención médica.•Incentivar a los médicos a practicar la medicina preventiva y

enfocarse en la mejora de la salud de los pacientes a largo plazo.•Dirigir la atención para la satisfacción del paciente.•Mejorar la entrega eficiente de los servicios de atención

médica de calidad sin comprometer la calidad e integridad de la relación médico-paciente.

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Solo se usarán los incentivos económicos adecuados para compensar a los médicos y proveedores que atienden a los miembros de Aetna.

La capitación es un ejemplo de un acuerdo de incentivo económico que podemos usar para compensar a sus médicos. Bajo la capitación, a un médico, grupo de médicos, asociación de práctica independiente u otro proveedor médico se le paga un monto fijo predeterminado para cubrir todos los costos de la prestación de determinados beneficios médicamente necesarios a los miembros, sean estos costos mayores o menores que el monto que pagamos por la prestación de aquellos beneficios cubiertos médicamente necesarios. En nuestros acuerdos de capitación con un médico, proporcionamos los pagos por capitación solo por aquellos servicios que el médico le brinda. Sin embargo, en un acuerdo de capitación con un grupo de médicos o proveedores, también llamado “entidad delegada”, podemos proporcionar los pagos por capitación por otros servicios de atención médica, como por ejemplo, hospitalización, uso de especialistas, pruebas y medicamentos bajo receta. Bajo cualquier acuerdo de capitación, su médico tiene un incentivo económico para reducir y controlar los costos de la prestación de servicios de atención médica.

La ley de Texas prohíbe los incentivos económicos que actúan directa o indirectamente como un aliciente para limitar los servicios médicamente necesarios. Un incentivo usado indebidamente puede alentar al médico a proporcionar al paciente un tratamiento menos efectivo debido a que es menos costoso. No usaremos indebidamente incentivos para compensar a los médicos por tratamientos y servicios proporcionados a los miembros de Aetna.

Si usted está considerando inscribirse en nuestro plan, tiene derecho a preguntar si el plan o cualquier grupo de proveedores que atiende a los miembros de Aetna, tiene acuerdos de compensación con los médicos que pertenecen a la red que puedan crear un incentivo económico para reducir o controlar los costos del suministro de los servicios cubiertos médicamente necesarios. Cuando lo solicite, le enviaremos un resumen de los acuerdos de compensación relacionados con un médico en particular. Para solicitar este resumen, llame al número de teléfono de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación. O puede comunicarse directamente con el grupo de proveedores para averiguar sobre los acuerdos de compensación entre el grupo de proveedores y cualquier médico de la red. Asimismo usted puede preguntarle a su médico sobre qué acuerdos de incentivos económicos están incluidos en su compensación.

Cómo determinamos qué está cubiertoPuede evitar recibir una factura inesperada con una simple llamada a Servicios al Miembro. Puede averiguar si su servicio de atención médica preventiva, prueba diagnóstica u otro tratamiento es un beneficio cubierto, antes de recibir su atención, simplemente llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

Estas son algunas de las maneras en que determinamos lo que está cubierto:

Verificamos si es “médicamente necesario”La necesidad médica es más que simplemente una indicación del médico. “Necesidad médica” significa que su médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para prevenir una enfermedad o condición. O para revisar si tiene una. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad.

El producto o servicio:

•Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos.•Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el

tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo. Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma en particular.

•No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico.•No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea

igualmente eficaz.Solamente los profesionales de la medicina pueden denegar una cobertura si la razón de la misma es la necesidad médica. No otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar una cobertura.

En ocasiones la necesidad médica la determinará un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que nosotros utilizamos. Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que deniega la cobertura por necesidad médica. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede visitar www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y números de teléfono apropiados.

Los servicios “médicamente necesarios” son aquellos servicios y suministros médicos u hospitalarios que, bajo el estándar aplicable de atención médica son adecuados: (a) para mejorar o preservar la salud, la vida o las funciones; o (b) para lentificar el deterioro de la salud, la vida o las funciones; (c) para un tratamiento o diagnóstico, evaluación, prevención y detección temprana de una enfermedad, condición, dolencia o lesión. Las determinaciones que tomamos sobre si la atención médica es médicamente necesaria bajo esta definición también incluyen determinaciones sobre si los servicios o suministros son económicos, oportunos y suficientes en calidad, cantidad y frecuencia, consistentes con el estándar aplicable de atención médica.

Para los propósitos de esta definición, “económico” significa el tratamiento médicamente necesario menos costoso seleccionado entre dos o más tratamientos que son igualmente efectivos. Esto significa que se puede razonablemente esperar que la atención médica produzca los resultados deseados y obtenga los beneficios esperados que superen los efectos de daños potenciales, al lograr un resultado de salud deseado para ese miembro en particular. Necesidad médica, cuando se usa en relación con los servicios, tiene el mismo significado que servicios médicamente necesarios. Esta definición se aplica solo a nuestra determinación sobre si los servicios médicos son beneficios cubiertos médicamente necesarios bajo su Certificado de Cobertura.

La determinación de atención médicamente necesaria es un proceso analítico aplicado en base a cada caso en particular por profesionales calificados que tienen la capacitación, educación y experiencia apropiada y que poseen el juicio clínico y la información específica del caso, necesarios para tomar estas decisiones. La determinación sobre si la atención médica propuesta es un beneficio cubierto es independiente de la determinación sobre si la atención médica propuesta es médicamente necesaria y no se debe confundir con dicha determinación.

No usaremos ningún proceso de toma de decisiones que opere para denegar la atención médicamente necesaria que es un beneficio cubierto bajo su certificado. Ya que tenemos la

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autoridad para determinar necesidad médica para los propósitos del plan, una determinación bajo el plan acerca de que un curso de tratamiento propuesto, un servicio o suministro médico no es médicamente necesario puede realizarse por médicos con licencia del estado Texas, que no sea su propio médico.

Esto significa que, aún si su médico determina en su juicio clínico que un tratamiento, servicio o suministro es médicamente necesario para usted, nuestro médico con licencia del estado de Texas puede terminar que no es médicamente necesario bajo este plan. Si determinamos que un servicio o suministro no es médicamente necesario, usted (o su representante autorizado) puede apelar a la organización independiente de revisión de Texas, como se describe en la sección titulada “Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros”.

Estudiamos la tecnología médica más recientePara ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, revisamos la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté alineado con la forma en que lo utilizan los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión. Nuestros médicos pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como las directrices Milliman Care Guidelines.

También revisamos la tecnología médica más reciente, incluidos medicamentos, equipo y tratamientos de la salud mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:

•Leer revistas médicas para informarnos acerca de la investigación. Queremos saber cuan seguro y efectivo es.

•Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia Federal para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud.

•Preguntarle a los expertos.•Averiguar cuán a menudo y qué tan exitosos han sido sus

resultados.Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de Política Clínica.

Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.comDespués de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de Política Clínica (CPB).

Los CPB indican si consideramos un producto o servicio como médicamente necesario. Además, nos ayudan a decidir si aprobamos o no una solicitud de cobertura. Puede que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise los documentos de su plan.

Los CPB no tienen la intención de aconsejarlo a usted o a su médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición.

Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals & Families” (personas y familias). ¿No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un producto o servicio en particular.

Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidadoEn ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como “revisión administrativa de la utilización”.

Es un proceso de tres pasos:

Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de atención médica que está recibiendo

Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de nuestros programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O posiblemente recomendemos que pruebe un programa de bienestar después de que regrese a casa.

Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que usted ya esté en casa. Podemos revisar la historia clínica y reclamos que tienen sus médicos y el hospital. Revisamos para asegurarnos de que haya recibido la atención médica apropiada. También revisamos por si se encuentran desperdicios o costos innecesarios.

Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su salud:

•No les ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar coberturas.

•No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho, capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado apropiado.

Nuestro personal de revisión de la utilización/administración de pacientes utiliza las directrices y recursos reconocidos nacionalmente como las Milliman Care Guidelines para guiar estos procesos cuando es apropiado. Cuando los grupos de proveedores, tales como las asociaciones de práctica independientes, son responsables de estos pasos, puede que utilicen otros criterios que consideren apropiados. Las políticas de revisión de la utilización/administración de pacientes varían según las leyes estatales.

En Texas, Med Solutions realiza la revisión de la utilización para algunos procedimientos radiológicos de alta tecnología, lo que incluye, entre otros, MRI, CT y PET.

Derechos y responsabilidades del miembroConocer sus derechos como miembroUsted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos. Esto incluye nuestros Derechos y Responsabilidades del Miembro.

Algunos de sus derechos se listan a continuación. También publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite www.aetna.com/individuals-families-health insurance/member-guidelines/member-rights.html

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para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa.

Tome decisiones médicas antes de su procedimientoUna “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero sí tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo.

Estos son tres ejemplos de última voluntad médica:

•Poder duradero: nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas por usted.

•Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir.

•Orden de no resucitar: indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (CPR) si su corazón deja de latir, ni ser intubado si deja de respirar.

Usted puede redactar una última voluntad médica de varias formas:

•Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica.

•Obtenga un formulario en las oficinas estatales o locales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local.

•Coordine con un abogado para redactar su última voluntad médica.

•Cree una última voluntad médica utilizando programas de computadora diseñados para este propósito.

Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012.Disponible en http://familydoctor.org/familydoctor/en/healthcare-management/end-of-life-issues/advance-directives-and-do-not-resuscitate-orders.html. Revisada el 2 de abril de 2013.

Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidadNos aseguramos de que su médico le proporcione atención médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más sobre estos programas, visite el sitio de Internet www.aetna.com/members/health_coverage/quality/quality.html. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. Vea “Comuníquese con nosotros” en la página 2.

Protegemos su privacidadConsideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas nos ayudan a proteger su privacidad. Cuando decimos “Información personal” nos referimos a su estado físico, la atención médica que recibe y los costos de su atención médica. La información personal no cubre lo que está disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre su plan de salud y cómo funciona. Tampoco incluye informes resumidos que no lo identifican a usted.

A continuación encontrará un resumen de nuestra política de privacidad. Para obtener una copia de nuestra política, visite www.aetna.com. Al final de la página encontrará el enlace a los “Privacy Notices” (Avisos de privacidad). También puede escribir a la siguiente dirección:

Aetna Legal Support Services Department 151 Farmington Avenue, W121Hartford, CT 06156

Resumen de la política de privacidad de AetnaImplementamos políticas y procedimientos para proteger su información personal del uso y divulgación indebidos. Cuando sea necesario para su cuidado o tratamiento y la administración de nuestros planes y programas, utilizamos su información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos compartirla con:

•Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas encargadas de su cuidado.

•Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir organizaciones de proveedores médicos y empleadores que financian sus propios planes de salud o que comparten los costos.

•Otras aseguradoras.•Administradores externos.•Vendedores.•Consultores.•Autoridades del gobierno y sus agentes respectivos. Estas

partes tienen el deber de mantener la privacidad de su información.

Los médicos de la red deben permitirle ver su historia clínica en un plazo razonable de tiempo a partir del momento en que usted la solicita. Usamos su información personal para lo siguiente:

•Pago de reclamos.•Tomar decisiones sobre qué cubre el plan.•Coordinar los pagos con otros aseguradores.•Salud preventiva, detección temprana, y manejo de casos y

enfermedades.Consideramos que estas actividades son clave para la operación de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley nos lo exija. Pediremos su autorización para divulgar su información personal si lo hacemos para fines de mercadeo. Nuestras políticas incluyen el cómo manejar solicitudes de información si usted no puede dar su consentimiento.

Todos pueden recibir atención médicaNosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación contractual de hacer lo mismo.

Tenemos la obligación de cumplir estas leyes:

•Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964.•Ley de Discriminación por Edad de 1975.•Ley de Americanos con Discapacidades.•Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales.•Todas las demás leyes que protegen sus derechos a recibir

atención médica.

Cómo usamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que hablaUsted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizaremos para servirle mejor. Vea “Nosotros protegemos su privacidad” y “Todos pueden recibir atención médica” para obtener mayor información.

Aetna se compromete a la acreditación por el Comité Nacional para el Control de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org.

Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (organizaciones de verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO; Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos, diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio.

Los proveedores de todos los centros logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.

Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso.

Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind® en www.aetna.com o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org. recognition.ncqa.org.

If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-800-323-9930.Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-800-323-9930.

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Sus derechos de inscribirse más adelante si no desea inscribirse ahora

Cuando usted pierde su otra coberturaUsted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un seguro médico. Es posible que pueda inscribirse más adelante si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 días a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).

Cuando tiene un nuevo dependiente¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse dentro de los 31 días posteriores a un evento de vida. Esto incluye matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción. Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial.

Cómo comprobar que tuvo una cobertura previaA veces, cuando solicita cobertura de salud, el asegurador puede pedir una prueba de que usted tuvo una cobertura previa. Esto ayuda a determinar si es elegible para el plan. Es posible que el patrocinador del plan nos haya contratado para emitir un certificado. Pídanos un Certificado de Cobertura Médica Previa en cualquier momento si desea verificar el estado de su cobertura. Si perdió la cobertura, tiene 24 meses para hacer esta solicitud. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.