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7/22/2019 manual-ecocardiografia.pdf

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Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col.

Si desea descargarse otros captulos u obtener ms informacin puede

hacerlo desde la pgina www.ecocardio.com
http://www.ecocardio.com/


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Manual de Ecocardiografa

Manual deEcocardiografaIndicaciones e interpretacin en la prctica clnica

Autores Principales

Miguel Angel Garca Fernndez

Director de Imagen CardacaLaboratorio de Ecocardiografa

Profesor Asociado de Cardiologa

HGU Gregorio Maran. Madrid

Jos Luis Zamorano

Director de Laboratoriode Ecocardiografa

Instituto Cardiovascular

HC San Carlos. Madrid

Jose Antonio Garca Robles

Laboratorio de Ecocardiografa

Programa de Insuficiencia Cardaca


Jose Antonio Garca Robles


Programa de Insuficiencia Cardaca


Coordinador


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EDITA:EDITORIAL EDIMED, S.L.c/ Bustamante, 22 28045 Madrid Tlfno.: 607 554 625

CORDINACINEDITORIAL:

EDITORIAL JUST IN TIME, S.L.c/ Montesa, 35 28006 Madrid Tlfno.: 91 309 57 28

Impreso en Espaa. VILLENA ARTES GRFICAS, S.A.

Avda./ Cardenal Herrera Oria, 242 28035 Madrid Tlfno.: 91 738 51 00

I.S.B.N.: 84-688-9698-5Depsito Legal:

No est permitido la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamientoinformtico, la transmisin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya seaelectrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros medios, sin el permisoprevio de los titulares del copyright.


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Manual deEcocardiografa

Indicaciones e interpretacin en la prctica clnica

Autores

Diseo Grfico y Maquetacin

Jorge Gmez Tovar, Ral Pelechano Gonzlez

Mar Moreno Yangela


Servicio de Cardiologa


Leopoldo Prez De Isla




Clodoaldo Alburquerque




Carlos Almera




Javier Bermejo Thomas


Servicio de CardiologaHGU Gregorio Maran. Madrid

Leonardo Contreras




Juan Luis Gutirrez




Patricia Maha Casado




Miguel Orejas




Esther Prez David




Jos Luis Rodrigo


Instituto CardiovascularHC San Carlos. Madrid

Viviana Serra





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Prlogo

En los ltimos aos estamos asistiendo a cambios importantes que afectan ala prctica clnica. Estos vienen determinados tanto por los avances clnicoscomo por las demandas de una sociedad cada vez mejor informada y por lotanto ms exigente.

Los autores definen a la ECOCARDIOGRAFA como uno de los pilares dela triada clsica de la exploracin cardiaca. Una mejor comprensin de latcnica facilitar, por un parte, una precisa indicacin de la misma, que ayudea los facultativos tanto en el diagnstico inicial de sus pacientes como en elseguimiento de los mismos, y por otra, una disminucin de exploraciones noadecuadas o innecesarias.

Diversas sociedades cientficas han sealadolas indicaciones de la ecocar-diografa en sus respectivas especialidades; el libro incide captulo a captuloen cada una de ellas, reflejando los autores la experiencia que la prcticaclnica les ha aportado junto con unas precisas referencias bibliogrficas quecompletan lo expuesto en el mismo.

Refleja tambin el libro, la necesidad de extender fuera del mbito hospi-talario la labor docente de los autores que da a da vienen desarrollando en

el terreno de la formacin pre y postgrado, en los cursos nacionales e inter-nacionales que imparten, proyectos de investigacin, etc.

Quiero, finalmente, manifestarmi felicitacin a todos los profesionales quehan intervenido en la elaboracin del Manual de Ecocardiografa, consciente deque si se cumple el objetivo de servir como ayuda a los profesionales en la tomade decisiones, ser importante no slo para stos sino para sus pacientes.

Dr. Mariano Alcaraz Esteban Director de Asistencia Sanitaria

Hospital General Universitario Gregorio Maran


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Introduccin

Una de las revoluciones ms importantes que se han producido en el campodel diagnstico no invasivo en la Cardiologa ha sido la aparicin de las tc-nicas de ultrasonidos que han permitido, de una manera sencilla, repetibley fisiolgica, estudiar la patologa cardaca. Por tanto, en el momento actual,los pilares en los que asienta la valoracin del enfermo cardaco son, sinduda, la evaluacin clnica (historia y exploracin), el electrocardiograma yel anlisis con Ecocardiograma-Doppler. La amplia difusin de ste ltimohace que su importancia trascienda fuera del campo puro del cardilogo yes as como el intensivista, el anestesilogo, el internista y el mdico general,entre otros, precisan conocer sus indicaciones, pautas diagnsticas y el quexigir a la tcnica.

Los motivos anteriormente expuestos nos han decidido a emprender latarea de escribir un libro que nos cuente de manera sencilla para qu sirve yqu podemos obtener del estudio del corazn con ultrasonidos. Al contrarioque otros libros clsicos de ecocardiografa hemos intentado dar un enfoqueprctico dirigido a los problemas rutinarios que se plantean en una consultageneral y no slo la especializada en Cardiologa. Por tanto, la obra est enfo-

cada a cubrir tambin las necesidades de formacin desde el punto de vistadel internista y del mdico general.

Este libro est basado en el trabajo y la experiencia del Laboratorio deImagen Cardaca del Hospital Universitario Gregorio Maran, del Laboratoriode Ecocardiografa de Madrid, as como del Laboratorio de Imagen Cardacadel Hospital Clnico de San Carlos. En los tres centros se han llevado a cabo enlos ltimos aos ms de 400.000 estudios. Es, por tanto, un texto que se sus-tenta en la experiencia que produce el trabajo diario ms que en una extensarevisin de la bibliografa. Por esta razn se han introducido en cada captulo

unas cortas lecturas recomendadas para aquel lector que desee introducirsems en cada uno de los temas especficos.

Queremos expresar nuestro agradecimiento a todo el personal de los labo-ratorios que con su esfuerzo e inters diario consiguen provocar el estmulonecesario para continuar con nuestro trabajo.

Queremos agradecer tambin a los laboratorios Pfizer el patrocinioque noshan brindado, sin el cul no hubiera sido posible la realizacin de este libro.

Miguel ngel Garca Fernndez

Jos Luis Zamorano Jos Antonio Garca Robles


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ndice

ndice

CAPTULO 1. CONCEPTOS GENERALES DE LA ECOCARDIOGRAFA ...11.1 Ecocardiografa con tcnica modo M ....................................2

1.2 Ecocardiografa bidimensional ...............................................5

1.3 Tcnica Doppler ....................................................................9

1.4 Valoracin de la funcin cardaca .........................................17

CAPTULO 2. ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA BSICA ..........27

2.1 Introduccin ........................................................................272.2 Sistemtica en la utilizacin de la ecocardiografa

transesofgica ......................................................................32

2.3 Principales planos anatomoecocardiogrficos

utilizados en los ETE ............................................................34

2.4 Conclusiones .......................................................................45

CAPTULO 3. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS VALVULOPATAS .........473.1 Estenosis mitral....................................................................47

3.2 Insuficiencia mitral ...............................................................52

3.3 Estenosis artica ..................................................................593.4 Insuficiencia artica ..............................................................65

3.5 Insuficiencia tricspide .........................................................68

CAPTULO 4. EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOPATAISQUMICA Y SUS COMPLICACIONES ............................734.1 Valoracin del sndrome coronario agudo ...........................73

4.2 Eco-Doppler en las complicaciones de la

cardiopata isqumica ..........................................................76

CAPTULO 5. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS MIOCARDIOPATAS ....875.1 MIocardiopata dilatada .......................................................87

5.2 Miocardiopata hipertrfica .................................................90

5.3 Miocardiopata restrictiva ....................................................95

CAPTULO 6. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS ENFERMEDADESDEL PERICARDIO .................................................................996.1 Pericarditis aguda .................................................................99

6.2 Derrame pericrdico ........................................................ 100

6.3 Taponamiento cardaco .................................................... 1036.4 Pericarditis constrictiva ..................................................... 106


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CAPTULO 7. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTECON DISNEA ......................................................................111

7.1 Introduccin y definiciones ............................................... 1117.2 Disnea aguda .................................................................... 113

7.3 Disnea crnica .................................................................. 116

CAPTULO 8. EL ECOCARDIOGRAMA EN LOS SOPLOS CARDACOS .......................................................................127

8.1 Soplos sistlicos ................................................................ 127

8.2 Soplos diastlicos .............................................................. 137

CAPITULO 9. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ..................................1439. 1 Conceptos bsicos del ictus ............................................. 143

9. 2 Las tcnicas de imagen en la valoracin del paciente

con ACV ........................................................................... 145

9.3 Pautas diagnstica ante un paciente con ictus

isqumico ......................................................................... 157

CAPTULO 10. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTECON HIPERTENSIN ARTERIAL.....................................161

10.1 Introduccin ..................................................................... 16110.2 Valoracin anatmica y morfolgica ................................. 162

10.3 Valoracin funcional .......................................................... 166

10.4 Estudio de las anomalas asociadas ................................... 171

CAPTULO 11. EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOMEGALIARADIOLGICA ...................................................................17311.1 Introduccin ..................................................................... 173

11.2 Cardiomegalia de origen cardaco .................................... 174

11.3 Cardiomegalia secundaria a derrame pericrdico ............ 185

11.4 Cardiomegalia radiolgica con dimensiones

normales en el ecocardiograma ........................................ 186

CAPTULO 12. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTECON FIEBRE .......................................................................18912.1 Sndrome febril ................................................................. 189

12.2 Utilidad del ecocardiograma en un paciente con fiebre ... 189


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ndice

CAPTULO 13. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS ENFERMEDADESSISTMICAS .......................................................................199

13.1 Lupus eritematoso diseminado ......................................... 19913.2 Artritis reumatoidea ......................................................... 200

13.3 Espondilitis anquilosante ................................................... 201

13.4 Amiloidosis ....................................................................... 202

13.5 Sndrome carcinoide ......................................................... 203

13.6 Hemocromatosis .............................................................. 204

13.7 Sndrome hipereosinoflico ............................................... 205

13.8 Sndrome de Marfan ......................................................... 205

13.9 Esclerodermia ................................................................... 206

13.10 Polimiositis ........................................................................ 20613.11 Ataxia de Friedreich ......................................................... 207

13.12 Cardopatas inducidas por drogas .................................... 207

13.13 Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana .... 209

CAPTULO 14. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTECON ARRITMIA ..................................................................21114.1 Introduccin ..................................................................... 211

14.2 Consideraciones generales ............................................... 211

14.3 Fibrilacin auricular .......................................................... 213

14.4 Aleteo auricular ................................................................ 221

14.5 Taquicardiomiopatas ........................................................ 222

14.6 Marcapasos DDD ............................................................. 222

14.7 Wolf-Parkinson-White (WPW) y vas accesorias .............. 223

14.8 Taquicardia por re-entrada intranodal .............................. 223

14.9 Taquicardia ventricular (TV) ............................................. 223

14.10 Extrasstoles ventriculares ................................................ 226

14.11 Palpitaciones ..................................................................... 226

CAPTULO 15. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL ENFERMOGERITRICO .......................................................................22915.1 Funcin sistlica con la edad ............................................ 229

15.2 Funcin diastlica con la edad .......................................... 230

15.3 Valvulopata artica ........................................................... 233

15.4 Prolapso del velo posterior .............................................. 235

15.5 Calcificacin del anillo mitral ............................................ 236

15.6 Dilatacin auricular izquierda ........................................... 237


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CAPTULO 16. TCNICAS ECOCARDIOGRFICAS ESPECIALES ..........23916.1 Ecocardiografa de contraste ............................................ 239

16.2 Ecocardiografa de estrs ................................................. 24116.3 Doppler tisular .................................................................. 243

16.4 Ecocardiografa tridimensional ......................................... 243

16.5 Ecocardiografa intravascular ............................................ 245

CAPTULO 17. CUNDO SOLICITAR UN ECOCARDIOGRAMA ............247


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Captulo 1

CAPTULO 1. CONCEPTOS GENERALES DE LA ECOCARDIOGRAFA.

EL ECO-DOPPLER NORMAL.

M. A. Garca Fernndez, J.L. Zamorano

El trmino sonido se utiliza en sentido subjetivo para designar la sensacin

producida en la conciencia de un observador, al ser estimuladas las termina-

ciones de su nervio auditivo, pero tambin se usa en un sentido objetivo con

referencia a las ondas que se propagan en el interior de un medio elstico,

cuando se hallan dentro del intervalo de frecuencias audibles.

El sonido se define en Fsica como una onda mecnica longitudinal.

Mecnica porque se trata de un movimiento vibratorio, que se propaga por

el medio aprovechando las propiedades elsticas del mismo; longitudinal,

porque la direccin de vibracin es paralela a la de propagacin (Figura 1). Se

trata en resumen, de una energa transmitida a lo largo del medio elstico por

la oscilacin de sus partculas a una determinada frecuencia.

Figura 1.Caractersticas del sonido como onda mecnica y longitudinal.

El trmino ultrasonidos significa vibraciones de un medio material, simi-

lares a las ondas sonoras audibles, pero cuya frecuencia es demasiado elevada

para su percepcin por el odo humano medio. La frecuencia, utilizada actual-mente para la obtencin de imgenes ecocardiogrficas, est en el rango de 1

a 10 millones de ciclos por segundo (MHz). En el caso de los estudios Doppler,

el rango viene a ser el mismo.

Para la generacin de los ultrasonidos que nos servirn para la obtencin de

imgenes ecocardiogrficaso para la exploracinDoppler, se utilizan cristales

piezoelctricos a los que someteremos a un campo elctrico que, deformando

las caras de cristal, generarn ondas ultrasnicas. A su vez, al verse sometidos

a una onda de presin, estos cristales piezoelctricos generarn entre sus caras

un campo elctrico que utilizaremos para detectar la recepcin de una ondaultrasnica (Figura 2).





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Figura 2.Caractersticas de emisin-recepcin de un transductor:

A: Una seal elctrica es emitida sobre el cristal piezoelctrico y generar ondas de

ultrasonido; B: Las ondas, a una profundidad determinada, alcanzan el objeto que

refleja el sonido; C: Si el objeto est en rgimen estacionario, es decir, sin movimiento,

se produce una reflexin de las ondas de frecuencia igual a la que inicialmente

emitida en A; D: Las ondas reflejadas alcanzan el cristal piezoelctrico al que

inducen compresiones y rarefacciones que generan una corriente elctrica,

la cual se usa para el anlisis de la seal.

A esta transformacin de energa mecnica en elctrica se la llama trans-

duccin y a los elementos piezoelctricos, transductores.La ecocardiografa Doppler es una tcnica bsica de diagnstico en cardio-

loga que utiliza como mtodo fsico de exploracin la emisin de ultrasonidos

dirigida hacia el corazn, los cuales se reflejan en las estructuras cardacas

produciendo ecos de retorno, de cuyo anlisis se puede obtener informa-

cin fisiopatolgica, tanto de las caractersticas anatmicas de las vlvulas

como de los flujos cardacos. Durante los ltimos 30 aos se ha producido

un espectacular desarrollo de la tcnica, existiendo diversas modalidades de

estudio: ecocardiografa en modo M, ecocardiografa bidimensional y Doppler

cardaco.

1.1 ECOCARDIOGRAFA CON TCNICA MODO M.

Es la primera modalidad de estudio introducida a finales de la dcada de los

sesenta, y ha sido superada por la ecocardiografa bidimensional y el Doppler,

pero es un procedimiento que puede proporcionar informacin adicional, en

ocasiones nica. Bsicamente consiste en la emisin de un haz de ultrasonidos

nico que atraviesa las distintas estructuras cardacas, las cuales generan ecos

reflejados, cuyo movimiento en el espacio se registra en papel o en pantalla de

manera continua, obteniendo las caractersticas de movilidad de las diferenteszonas del corazn atravesadas por el haz de ultrasonidos (Figura 3).


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Captulo 1

Figura 3.A) Se muestra el haz de rayos que analiza el corazn con la tcnica

en modo M. Como puede observarse se estudia un sector muy limitado

del miocardio izquierdo; B) Se muestra el sector que analiza el corazn

con ecocardiografa bidimensional. Como puede observarse permite

analizar sectores amplios del corazn.

Para el registro del ecocardiograma en modo M el transductor de ultraso-

nidos se sita en la pared torcica sobre el tercero, cuarto o quinto espacio

intercostal. El cambio de incidencia del haz permite registrar las diferentesestructuras cardacas (Figura 4), cuyas caractersticas ecocardiogrficas nor-

males se detallan a continuacin.

Raz artica. Se visualiza como una estructura formada por un eco anterior,

que corresponde a la pared anterior artica, y un eco posterior, que correspon-

de a la pared posterior; entre estas dos estructuras se registra el movimiento

de los velos sigmoideos articos. Durante la distole el eco permanece situa-

do en medio de la luz del vaso; durante la sstole se registra el movimiento

de apertura de los velos sigmoideos articos. Por detrs de la raz artica se

localiza la cavidad auricular izquierda y por delante el ventrculo derecho. Vlvula mitral. El velo anterior mitral se caracteriza por presentar, en pro-

todistole, un rpido movimiento de apertura (punto E), para luego iniciar

un cierre mesodiastlico; la contraccin auricular producir una reapertura

de la vlvula (punto A), tras la cual aparece el cierre por la oposicin de los

velos anterior y posterior. El velo posterior presenta, durante la distole,

un movimiento especular opuesto al del velo anterior, que desaparece en

caso de afectacin reumtica mitral.

Vlvula tricspide. Dirigiendo el transductor hacia la vlvula tricspide se

registra su movimiento de apertura y cierre de caractersticas similares, alde la vlvula mitral.


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Ventrculo izquierdo. La cavidad ventricular aparece en la ecocardiogra-

fa en modo M entre el tabique interventricular y la pared posterior del

ventrculo izquierdo. Durante la sstole se registra el engrosamiento del

miocardio septal y de la pared posterior del ventrculo izquierdo, con dis-minucin del dimetro ventricular (dimetro sistlico). Durante el llenado

ventricular se produce un aumento progresivo del tamao ventricular hasta

alcanzar el dimetro diastlico. A partir de estas dos mediciones pueden

inferirse patrones bsicos de la dinmica cardaca, como son los volme-

nes telediastlico y telesistlico, la fraccin de eyeccin y la fraccin de

acortamiento.

Figura 4.Muestra diferentes cortes con modo M:

A: Movimiento de la vlvula mitral (M). En situacin ms anterior se observa el

ventrculo derecho (VD) e inmediatamente posterior el septo interventricular (SIV);

B: Dirigiendo el transductor con una angulacin ms inferior, se registra el ventrculo

izquierdo (V) enmarcado por el tabique y la pared posterior;

C: En la raz artica (Ao) se registran las paredes articas anterior y posterior y, dentro

de la luz artica, el movimiento de las valvas sigmoideas articas.


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Captulo 1

1.2 ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL.

Uno de los avances tecnolgicos ms importante producidos en el campo

de la ecocardiografa es el desarrollo de la tcnica de estudio bidimensional.

Al contrario que el modo M, el anlisis se realiza no con un solo cristal, sinocon sondas que utilizan numerosos cristales alineados que permiten obtener

grandes sectores de corte del corazn, con lo que se consigue una integracin

espacial de las estructuras cardacas (Figura 3B, ver pgina 3). Habitualmente

se utilizan sondas con frecuencias que varan de 2 a 7 Mhz.

La exploracin estndar con ecocardiografa bidimensional se realiza

situando el transductor sobre cuatro reas bsicas de estudio: parasternal,

apical, subcostal y suprasternal (Figura 5).

Figura 5.reas o ventanas ecocardiogrficas donde se sita el transductor

para evaluar el corazn morfolgica y funcionalmente.

Desde cada una de estas reas de anlisis, las modificaciones en la angu-lacin del transductor permiten obtener mltiples secciones tomogrficas de

la vscera cardaca que, en lneas generales, se agrupan en tres tipos de cortes:

longitudinales, horizontales y transversales (Figura 6).

Cortes longitudinales. El corte longitudinal del ventrculo izquierdo sec-

ciona el corazn de la aorta al vrtice siguiendo el dimetro mayor. En l

se registran la raz artica y las vlvulas sigmoideas articas, as como la

continuidad anatmica de la pared anterior artica con el tabique interven-

tricular y de la pared posterior artica con el velo anterior mitral (Figura 7).Asimismo se detecta gran parte de la cavidad ventricular izquierda enmar-


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cada por el movimiento del tabique interventricular y la pared posterior del

ventrculo izquierdo. De igual forma pueden realizarse cortes longitudinales

de las cavidades derechas.

Figura 6.Cortes ecocardiogrficos del corazn:

A: Cortes longitudinales del ventrculo izquierdo; B: Cortes transversales;

C: Cortes de cuatro cavidades.

Cortes transversales. Los cortes transversales (Figura 8) siguen una

direccin perpendicular al eje mayor del ventrculo izquierdo. El corteefectuado sobre el ventrculo izquierdo registrar la forma circular del

miocardio ventricular y sus variaciones en las contracciones sistlica y

diastlica. El anlisis de los planos transversales permite realizar una

evaluacin correcta de todos los segmentos ventriculares. Una incidencia

discretamente superior muestra el movimiento de apertura de la vlvu-

la mitral con su rea mxima, que se enmarca entre los lmites de los

velos anterior y posterior mitral. Un corte dirigido ms superiormente

registrar en una posicin central la imagen de la aorta con sus vlvulas

sigmoideas y los tres senos valvulares sigmoideos articos.


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Captulo 1

A la izquierda de la imagen se detectan la aurcula derecha, la vlvula

tricspide y la cmara de entrada y de salida del ventrculo derecho,

que rodea la raz artica para dar paso al tronco pulmonar y la vlvula

pulmonar (Figura 8).

Figura 7.Plano paraesternal longitudinal del ventrculo izquierdo:

AI: Aurcula izquierda; AO: Aorta; SIV: Septo interventricular; VD: Ventrculo derecho;

VI: Ventrculo izquierdo; VM: Vlvula mitral.


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Figura 8.Planos transversales ecocardiogrficos:

A: plano apical del ventrculo izquierdo; B: plano de la vlvula mitral; C: plano de los

grandes vasos, donde se puede ver el entrecruzamiento de la vlvula pulmonar;AD:

aurcula derecha;AO: aorta; M: vlvula mitral; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo

izquierdo; P: arteria pulmonar.

Cortes apicales. Los cortes apicales se obtienen situando el transductor enel pex cardaco y permiten obtener una informacin conjunta de las cuatro

cmaras cardacas. En situacin ms anterior de la imagen se localizan las

cavidades ventriculares izquierda y derecha, y en situacin ms posterior

las cavidades auriculares derecha e izquierda. Separa ambas cavidades el

movimiento tpico de las vlvulas AV, mitral y tricspide (Figura 9).

El plano de cuatro cavidades permite analizar de forma adecuada los tabi-

ques interauricular e interventricular, que separan las cavidades auriculares

y ventriculares. Rotando 90 el transductor desde la posicin anterior se

registrar el plano de dos cmaras, donde aparecern las paredes anteriory posterior del ventrculo izquierdo.


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Captulo 1

Figura 9.Seccin anatmica que corresponde al plano de cuatro cmaras.

En esta seccin se pueden observar: la aurcula derecha (AD), el ventrculo derecho

(VD), la aurcula izquierda (AI) y el ventrculo izquierdo (VI). El pex cardaco se

encuentra en la parte superior de la imagen. El septo interventricular se observa en

toda su extensin hasta el septo ventriculoarterial. Permite observar la implantacin

ms distal (hacia el pex) de la vlvula tricspide respecto de la mitral. Tambin

pueden observarse la desembocadura de las cavas y venas pulmonares.

1.3 TCNICA DOPPLER.

Johann Christian Doppler enunci el efecto que lleva su nombre para des-

cribir el cambio de frecuencia que se produce en la recepcin de las ondas,

emitidas por una fuente generadora de sonido, cuando el objeto productor

de dichas ondas y el receptor de las mismas se mueven uno con respecto al

otro (Figura 10).

Los ejemplos de este fenmeno se reproducen numerosas veces en la

vida diaria, siendo el ms tpico el cambio de tonalidad en el silbato del tren,que escuchamos con tono agudo cuando se acerca al punto del observador y

con tono grave cuando se aleja del mismo. Si la fuente productora del mismo

est en reposo, la frecuencia con la que se emiti el sonido (FE) ser igual a

la frecuencia de recepcin (FR) (Figura 11). Si la fuente productora se aleja

del objeto receptor del sonido, este ser escuchado con una frecuencia de

recepcin menor que la realmente emitida (FE > FR). Por ltimo, si la fuente

productora de sonido se acerca al objeto receptor, habr una compresin

de las ondas que har que el sonido se escuche a una frecuencia mayor a la

realmente emitida por el objeto (FE < FR).


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Figura 10.Efecto Doppler (I).

Describe el fenmeno que se produce en los cambios en la recepcin del sonido,

cuando el objeto emisor y la fuente receptora se mueven uno con respecto a otro.

Cuando se emiten ultrasonidos con un transductor ultrasnico hacia el

torrente sanguneo, los eritrocitos actuarn como elementos reflectores delultrasonido. Las variaciones encontradas en la frecuencia con la que emiti

el transductor (FE), con respecto a la frecuencia con que el hemate reflej el

sonido (FR), vienen relacionadas por la ecuacin Doppler.

en donde V es la velocidad de los hemates en un instante determinado en

cm/seg; FE es la frecuencia de emisin del transductor de ultrasonidos, habitual-mente entre 2 y 5 MHz; FR es la frecuencia de recepcin del sonido en hertzios;


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Captulo 1

K, es la velocidad del ultrasonido en la sangre (1.54 x 105cm/seg); y cos es el

coseno del ngulo formado por el haz de sonido y la direccin del flujo (Figura

12). Obviamente, como el cos 0 = 1, las velocidades instantneas en cualquier

punto del corazn, obtendrn unas ptimas condiciones de registro cuando laincidencia del ultrasonido sea paralela a la direccin del flujo sanguneo.

Figura 11.Efecto Doppler (II):

A: el objeto emisor del sonido est estacionario. Por tanto, se escucha con igual

frecuencia a la que se emite; B: el objeto emisor del sonido se aleja del lugar derecepcin. En este caso la frecuencia de audicin es menor que la de emisin (FE >

FR); C: el objeto emisor se acerca al lugar de recepcin. En este caso, la frecuencia de

audicin o recepcin es mayor que la de emisin (FE < FR).

El parmetro de velocidad sangunea se va a ver alterado fundamentalmen-

te en las obstrucciones valvulares y es la base del desarrollo terico del Doppler

cuantitativo. Holen y Hatle utilizaron el teorema de Bernouille simplificado:

P1 - P2 = 4V2


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mediante el cual con el nico conocimiento de la velocidad del flujo a

travs de una obstruccin (V) podemos conocer el gradiente transvalvular

(P1 - P2).

Figura 12.Parmetros de la ecuacin de Doppler (vase texto).

De la ecuacin Doppler podemos deducir adems un parmetro elemental,

como es la direccin de la velocidad que en un momento determinado lleva el

hemate. Si la frecuencia de emisin del sonido (FE) y la frecuencia del sonido

reflejado (FR), son iguales, podemos deducir que el hemate est en reposo.Si la frecuencia de emisin del sonido es superior a la recepcin, deducimos

que el hemate se aleja del transductor y por convencin este cambio de fre-

cuencia lo expresaremos, en el anlisis del espectro de frecuencias Doppler,

como una deflexin negativa. Si, por el contrario la frecuencia de emisin es

inferior a la de recepcin, ser porque el hemate se acerca al transductor y por

convencin al cambio de frecuencia Doppler, o lo que es igual, de velocidad,

lo indicaremos como una deflexin positiva (Figura 13).

El conocer la direccin del flujo sanguneo es bsico para determinar los

distintos patrones normales de ste, as como, para detectar direcciones anor-males halladas en presencia de regurgitaciones y cortocircuitos.

Por ltimo, del estudio de la ecuacin Doppler podremos reconocer las

caractersticas de los disturbios del flujo encontrados en un gran nmero de

estados patolgicos. En el flujo laminar y potencial, las clulas se mueven a

velocidades similares en una misma direccin: la seal de audio caracterstica

estar formada por un sonido constituido por tonos casi puros. En el registro

de velocidades en papel encontraremos un espectro fino de frecuencias, que

nos indicar la pequea dispersin de las mismas. Por el contrario, en los

flujos de rgimen turbulento las clulas se mueven a distintas velocidades,por lo que encontraremos un espectro de frecuencias ancho, lo que nos


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Captulo 1

indica la irregularidad del flujo sanguneo estudiado. La presencia de flujos

turbulentos es tpica de las irregularidades generadas en el continente de

la sangre.

Figura 13.Deteccin de la direccin de velocidad de un hemate.

En 1no hay cambio de frecuencia Doppler (FE = FR), por lo que no hay movimiento

y la direccin de velocidad se sita en la lnea 0. En 2el hemate se aleja del

transductor y FE > FR. Por convencin, este movimiento lo registramos como una

deflexin negativa (nivel 2), cuya amplitud depender de la velocidad del hemate.

En 3el hemate se acerca al transductor y FE < FR. Por convencin, este movimiento

se registra grficamente como deflexin positiva (nivel 3), cuya amplitud depender

tambin de la velocidad del hemate.


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Figura 14.Plano apical de cuatro cmaras en imagen protodiastlica, mesodiastlica

y fase de eyeccin ventricular. Se registra el flujo codificado como rojo que rellena las

aurculas izquierda y derecha y que durante las fases protosistlica y mesodiastlica

produce el llenado ventricular. En sstole se registra codificado en azul el flujo de

eyeccin del ventrculo izquierdo.AI: aurcula izquierda; M: mitral; VD: ventrculoderecho; T: vlvula tricspide.

Tcnicas de estudio Doppler.

Bsicamente existen tres modalidades de estudio Doppler de los flujos intra-

cardacos, pulsado, continuo y color.

Doppler pulsado. El anlisis del Doppler pulsado permite estudiar las ca-

ractersticas del flujo sanguneo selectivamente en un punto determinado

de las cmaras cardacas. El principal inconveniente es que no pueden re-

gistrarse altas velocidades sanguneas, y si se recuerda que las velocidadesde flujo son sinnimo de gradiente de flujo, se comprende que el mtodo


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Captulo 1

no sea til para valorar altos gradientes de presin como los que suelen

encontrarse en las estenosis valvulares.

Doppler continuo. Con Doppler continuo se emite hacia el corazn un

haz de ultrasonidos que ir recogiendo la suma de las velocidades queencuentre a su paso. No es, por lo tanto, selectivo en un punto pero per-

mite analizar el registro de altas velocidades, al contrario que con Doppler

pulsado. Es el mtodo ideal para analizar altas velocidades que indican la

presencia de altos gradientes de presin.

Doppler color. Con Doppler color se analizan simultneamente cientos de

muestras del flujo de las cmaras cardacas, lo que ayuda a efectuar una

reconstruccin bidimensional instantnea de la distribucin, la relacin

y las velocidades del flujo en todas las cmaras cardacas (Figura 14).

Patrones normales de los flujos cardacos. Flujo mitral. El patrn Doppler caracterstico del flujo aurculo-ventri-

cular izquierdo se asemeja a la morfologa del registro en modo M de la

vlvula mitral. Existe un pico inicial de llenado rpido pasivo, seguido de

otro segundo ms pequeo, telediastlico, y que es consecuencia directa

de la contraccin auricular, desapareciendo en la fibrilacin auricular y

siendo especialmente prominente en los casos en que est disminuida la

distensibilidad del ventrculo izquierdo (Figura 15).

Figura 15.Anlisis con Doppler pulsado del flujo mitral, en el plano apical de cuatro

cmaras. Se puede observar el patrn bifsico tpico en ritmo sinusal, con dos ondas:E, del llenado protodiastlico rpido; A, de la contraccin auricular izquierda.


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Flujo tricuspdeo. Las caractersticas morfolgicas del flujo aurculo-ven-

tricular derecho son similares a las del flujo mitral, con un primer pico

que corresponde al llenado rpido y otro segundo, de menor velocidad,

producido por la contraccin de la aurcula (Figura 16). Las velocidadesregistradas, en condiciones normales, sern menores que las obtenidas en

el flujo de la vlvula mitral, debido al rgimen de presiones inferior con el

que trabajan las cavidades derechas.

Figura 16.Doppler pulsado del flujo tricuspdeo. Se observa el primer pico (onda E)

del llenado rpido y el segundo (onda A), de menor velocidad, debido a la contraccin

de la aurcula derecha. Obsrvese que la velocidad pico de ambas ondas es inferior que

la obtenida en el registro mitral.

Flujo de aorta. El flujo artico se caracteriza, cuando se analiza desde la vaapical, por presentar una deflexin negativa de rpido descenso, corres-

pondiente al flujo que se aleja del transductor. En la parte ascendente de

la curva, correspondiente a la deceleracin, existe un ensanchamiento del

espectro provocado por una mayor dispersin de velocidades (Figura 17).

En el caso de que el flujose registrase desde los planos paraesternal derecho

o supraesternal obtendramos una curva de similares caractersticas pero

con una deflexin positiva del espectro de velocidades debido a que, en

este caso, el sentido del flujo de la sangre se aproxima al transductor. Ms

adelante se muestra un ejemplo de este hecho.


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Captulo 1

Figura 17.Anlisis con Doppler pulsado del flujo artico, en el plano apical de cinco

cmaras. Se observa una deflexin negativa porque la sangre se aleja del transductor.

1.4 VALORACIN DE LA FUNCIN CARDACA.

Uno de los avances ms importantes de la ecocardiografa ha sido permitir el

anlisis cuantitativo de diversos parmetros de la funcin cardaca que sonbsicos para indicar el pronstico, estudiar su evolucin, e indicar pautas

de actuacin tanto mdicas como quirrgicas en las diversas enfermedades

cardacas.

De una manera simplificada podemos decir que la cuantificacin con

ecocardiografa se basa por un lado en la obtencin de parmetros de funcin

ventricular, y por otro en obtener con ecocardiografa Doppler parmetros

hemodinmicos de las caractersticas de los flujos cardacos.

Cuantificacin de la funcin ventricular.La evaluacin de la funcin ventricular se realizaba rutinariamente en los

laboratorios de hemodinmica, la llegada de la ecocardiografa bidimensio-

nal nos ha permitido estudiar perfectamente la funcin ventricular de una

manera incruenta.

CLCULODELOSVOLMENESVENTRICULARESIZQUIERDOS.Uno de los parmetros ms importantes y ms sencillos para evaluar la fun-

cin ventricular es el clculo de los dimetros y volmenes ventriculares y de

aqu, inferir un parmetro bsico como es el clculo de la fraccin de eyeccindel ventrculo izquierdo, parmetro elemental y extremadamente til en la


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definicin del funcionamiento cardaco. Los volmenes ventriculares se po-

drn calcular con la tcnica M o con la tcnica bidimensional. Con la primera

pasamos la lnea del cursor de la imagen sobre el ventrculo izquierdo, sobre

su dimetro menor y as podremos definir el dimetro sistlico y el dimetrodiastlico ventricular (Figura 18). A partir de este dimetro consideramos o

asumimos que el corazn es una elipse de revolucin (Figura 19) por lo tanto

el volumen ser igual a

haciendo una serie de asunciones geomtricas y suponiendo que los

dimetros de la cavidad ventricular izquierda son iguales y que el dimetro

longitudinal es dos veces el dimetro menor, la frmula inicial compleja de

la elipse queda establecida en funcin nicamente del dimetro menor que

es precisamente el calculado con ecocardiografa. El volumen telediastlico

sera igual al cubo del dimetro diastlico y el volumen telesistlico igual al

cubo del dimetro sistlico. Por tanto, la medida simple de los dos dimetros,

dimetro sistlico y dimetro diastlico, nos permite calcular de una manera

simple los volmenes ventriculares.

Figura 18.Ecocardiograma modo M guiado por 2 D a la altura de

los msculos papilares. Obsrvese el clculo del dimetro telediastlico(DTDVI) que servir para calcular el volumen.


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Captulo 1

La utilizacin de la ecocardiografa en tcnica M y en el clculo de los vo-

lmenes ventriculares presenta no obstante algunas limitaciones fundamen-

talmente en el paciente con cardiopata isqumica. Efectivamente, el enfermo

coronario las alteraciones y anomalas de la contraccin, as como las deforma-ciones que se pueden producir en la cavidad, hacen que no se pueda valorar

el volumen global de la cavidad por un solo dimetro, es por esto que en estos

pacientes el mtodo ms adecuado sea la ecocardiografa bidimensional.

La ecocardiografa bidimensional presenta la ventaja de ser un mtodo

anatmico en dos dimensiones que aporta informacin sobre la configuracin

geomtrica de grandes sectores de la cavidad cardaca, superando gran parte

de las limitaciones y estimaciones que obligadamente se deben hacer con la

tcnica M. Con el ecocardiograma bidimensional ya no es necesario suponer

unas relaciones de proporcionalidad entre los dimetros ventriculares, tal

como veamos en el apartado anterior con la tcnica M. Por tanto, al poder

registrar el movimiento en su totalidad de las paredes cardacas estamos en

condiciones de determinar los volmenes ventriculares an en presencia de

contraccin segmentaria anormal.

Son muchos los procedimientos que pueden utilizarse para el clculo de

los volmenes ventriculares con eco bidimensional. En lneas generales no son

inters de esta monografa pero el ms interesante es el clculo automtico por

el mtodo de Simpson, por el cual el volumen de cualquier figura geomtrica

se puede descomponer en diferentes volmenes y la suma de todos ellos ser

igual al volumen total de la misma. Este probablemente sea el mtodo msexacto y ms ampliamente utilizado en la rutina. Aunque su clculo puede

ser tedioso, en la prctica se realiza de manera automtica por los equipos de

ecocardiografa (Figura 20).

Figura 19. El corazn puede asimilarse a una elipsoide de revolucin. El conocimientode los 3 dimetros (D1, D2, L) permitir el clculo de los volmenes.


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Figura 20.Planos apicales de cuatro cmaras (izquierda) y de dos cmaras (derecha)en imagen parada telediastlica. Permite calcular el volumen telediastlico en

dos planos. El mismo procedimiento en telesstole permite calcular el volumen

telesistlico. Con ambos el equipo calcula la fraccin de eyeccin (FE, flecha roja).

Parmetros derivados del clculo de los volmenes ventriculares.

De la obtencin de los volmenes ventriculares se pueden obtener un ndice

de funcin ventricular bsico a la hora de analizar el funcionamiento cardaco

como es la fraccin de eyeccin.

Es un parmetro muy til para valorar el estado del corazn como bomba,los valores normales, estn alrededor de 0,70 con el lmite inferior de la nor-

malidad de 0,52. La ventaja del ecocardiograma bidimensional es que puede

ser utilizado para el clculo de la fraccin de eyeccin an en presencia de

zonas de contraccin segmentaria alterada.

Otro parmetro obtenido directamente de las medidas de los volmenes

ventriculares son los volmenes de eyeccin y del gasto cardaco. Efectiva-

mente, el volumen de eyeccin ser igual a:

VE = VTD VTS


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Captulo 1

y el gasto cardaco ser igual a :

GC = VE x FC

siendo FC la frecuencia cardaca, VTD = volumen telediastlico y VTS a

volumen telesistlico. Adems de estos parmetros se pueden estudiar otros,

que son ms independientes, en la precarga y en la postcarga como son la

velocidad del acortamiento circunferencial (VCF) que sera igual a:

donde DD es el dimetro diastlico, DS el dimetro sistlico, DE el tiempo de

eyeccin obtenido por la duracin de la apertura de las sigmoideas articas.

CONTRACCINSEGMENTARIADELVENTRCULOIZQUIERDO.Una vez obtenida la funcin ventricular global deberemos analizar la funcin

ventricular segmentaria. El anlisis de la contraccin segmentaria es un par-

metro bsico en el estudio de la funcin ventricular en pacientes con cardiopa-

ta isqumica. Efectivamente se sabe desde hace muchos aos que la isquemia

miocrdica conduce a una movilidad anormal de las paredes cardacas.

Las caractersticas de la contraccin durante la sstole, se puede diferenciar

en cinco variedades: la normoquinesia que implica un normal movimiento;hipoquinesia o engrosamiento pobre del miocardio; aquinesia cuando la regin

no presenta ningn movimiento; disquinesia cuando ante una zona claramente

necrtica se produce un anormal movimiento en direccin opuesta y por ltimo

hiperquinesia cuando existe un movimiento normal pero muy exagerado.

Cada segmento del corazn corresponde a una zona de riego de las arterias

coronarias, as pues la presencia de una anomala de la contraccin nos est

hablando de un mal riego de la coronaria que ocupa o que irriga el territorio

afectado. La ecocardiografa bidimensional permite la reconstruccin de los

segmentos del ventrculo izquierdo y por tanto valorar la distribucin de lasanomalas segmentarias de la contraccin.

Son muchos los sistemas propuestos para dividir la cavidad ventricular

izquierda en segmentos. Un buen mtodo consiste en utilizar los planos

transversales, uno sobre la vlvula mitral y otro sobre los msculos papilares

en los que define en un segmento anterolateral, un posterior y unoseptal, cada

segmento tendr dos niveles anatmicos de diseccin: el proximal o distal.

Los planos apicales de 4 y 2 cmaras definen los mismos segmentos pero se

registra con precisin la punta del ventrculo izquierdo. En la figura 21 vemos la

clasificacinsegmentaria delventrculo izquierdo, de acuerdo conlosdistintoscortes ecocardiogrficos.


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Figura 21.Clasificacin segmentaria del ventrculo izquierdo. PEL: proyeccin eje

largo. AP: proyeccin apical. 4C/2C: cuatro cmaras/dos cmaras. EJC: proyeccin eje

corto. VM: vlvula mitral. MP: msculos papilares.

Cuantificacin de la hemodinmica cardaca.

La utilidad de la tcnica Doppler se basa en ofrecer en informacin cuantita-

tiva tanto para el diagnstico como para la evaluacin de la gravedad de las

diferentes lesiones cardacas. Su campo de estudio comprende bsicamenteel anlisis de la patologa valvular y congnita.


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Captulo 1

Dentro del Doppler cuantitativo, los dos parmetros que se pueden ob-

tener de manera incruenta y que ha revolucionado el campo del diagnstico

no invasivo en Cardiologa son el clculo de los gradientes intracardacos y el

clculo de las reas valvulares.

CLCULODELGRADIENTEDEPRESIN.El gradiente de presin generado a travs de cualquier vlvula viene definido

hidrodinmicamente por el teorema de Bernouille. El desarrollo del mismo es

complejo pero desde un punto de vista prctico puede quedar reducido a una

frmula simple en que el gradiente de presin (P1-P2), en cualquier punto del

corazn se correlaciona con la velocidad del flujo en dicho punto (V ).

P1 P2 = 4V2

Figura 22. Flujo artico en una estenosis, desde los planos supraesternal (A), apical (B)y subcostal (C). El gradiente mximo es 150 mmHg


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Dado que el estudio con Doppler proporciona las velocidades del flujo a

travs de las vlvulas, con este dato se podr obtener el gradiente de presin

que se genera en ellas. El clculo de la velocidad mxima permite calcular el

gradiente mximo y el de la velocidad media de flujo el gradiente medio. Conello se determina, en la estenosis valvular artica y pulmonar, el gradiente

sistlico mximo y en la estenosis mitral y tricspide el gradiente diastlico

medio (Figuras 22 y 23).

Figura 23. Flujo transmitral en un paciente con estenosis mitral reumtica. La

planimetra del espectro (lnea de puntos) permite calcular el gradiente medio.

Durante aos el clculo de gradientes determinado con hemodinmica nos

han permitido cuantificar laslesiones valvulares y valorar laspautasde lasindi-

caciones. Hoy da sabemos que los resultados obtenidos con Eco-Doppler son

exactamente superponibles a los de la hemodinmica en el clculo de los gra-

dientes, la ventaja de tener un mtodo repetitivo incruento y fisiolgico, hacenque el clculo de estos parmetros hemodinmicos se haga prcticamente en

la totalidad de los casos con ecocardiografa y slo excepcionalmente se precisa

de un estudio hemodinmico para determinar un gradiente intracardaco.

REAVALVULAR.El segundo parmetro hemodinmico que define una estenosis valvular es la

disminucin del rea valvular, por lo que su clculo es bsico para evaluar la

gravedad de la lesin. Su determinacin es distinta segn se trate de las vlvulas

aurculo-ventriculares o de los grandes vasos. En el primer caso su utiliza el cl-culo del tiempo de hemipresin y en el segundo la ecuacin de continuidad.


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Captulo 1

CLCULODELREAVALVULARMITRALPORTIEMPODEHEMIPRESIN.El tiempo de hemipresin (THP) es un parmetro hemodinmico que se utiliza

para determinar la gravedad de la estenosis mitral y cuya extrapolacin a la tc-

nica Doppler se ha mostrado de excelente utilidad prctica. Se define comoTHPel tiempo requerido durante la distole para que el mximo gradiente protodias-

tlico se reduzca a la mitad. Teniendo en cuenta que la relacin entre el gradiente

y la velocidad es cuadrtica, el valor de la mitad de la presin puede obtenerse

directamente dividiendo el valor mximo de velocidad protodiastlica entre la

raz cuadrada de 2. Una vez conocido este dato, el tiempo transcurrido entre la

presin protodiastlica mxima y el de la mitad de la presin corresponder al

THP. El rea valvular mitral (AVM) queda as definida mediante la frmula:

AVM = 220/THP

Esto representa sin duda, una de las grandes aportaciones de la tcnica

Doppler: la determinacin hemodinmica no invasiva de las lesiones valvulares

mitrales. Habitualmente este clculo se hace de una manera automtica en

los equipos de ultrasonido.

CLCULODELREAVALVULARARTICAPORECUACINDECONTINUIDADUno de los principios bsicos elementales de la hidrodinmica es que el flujo

que pasa por una seccin anatmica determinada en un tiempo determinado

(F) es el producto del rea de seccin (A) por la velocidad del flujo

F = V x A

La ecuacin de continuidad nos dice que en todos los puntos de un circuito

hidrodinmico, el flujo por unidad de tiempo es igual a lo largo de todos los

puntos, por tanto el que pasa por la vlvula artica ser igual al flujo de salida

FA = Fts

por lo que

Vao x Aao = Ats x Vts

donde Vao es la velocidad en la vlvula artica, Aao el rea artica y Vts y

Ats ser igual al flujo a travs del tracto de salida, la velocidad y el rea en el

tracto de salida del ventrculo izquierdo.

Por lo tanto,

por tanto, como Ats, Vts y Vao son medibles con Doppler, podemos definirfcilmente el rea artica.


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LECTURAS RECOMENDADAS

Garca Fernndez M.A. Principios y prctica del Doppler cardaco. Editorial

Mc Graw-Hill, 1995; pg. 2-21. Garca Fernndez M.A. Ecocardiografa bsica para el mdico general y el

generalista. Editorial ENE. Madrid, 2000.

Garca Fernndez M.A., Zamorano J. Procedimientos en ecocardiografa.

Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 2004.

Schiller, N.B., Shah, P.M., Crawford, M, et al. Recommendations for quan-

tification of the left ventricle by two dimensional Echocardiography. J Am

Soc Echocardiogr, 1989; 5: 362.


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Captulo 2

CAPTULO 2. ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA BSICA.

C. Alburquerque, L. Prez de Isla, J. L. Zamorano

2.1 INTRODUCCIN.Que es la ecocardiografa transesofgica?

La ecocardiografa transesofgica (ETE) es una tcnica de diagnstico por

imagen ampliamente utilizada en la rutina clnica diaria. Consiste en la reali-

zacin de un ecocardiograma mediante una pequea sonda instalada en un

endoscopio de caractersticas similares al que se emplea para la realizacin de

endoscopias digestivas. Gracias a este sistema, conseguimos colocar la sonda

de Ecocardiografa en una posicin muy prxima a las estructuras cardiacas,

con lo que la calidad de las imgenes obtenidas suele ser muy alta. La Ecocar-

diografa transesofgica nos permite analizar las caractersticas morfolgicas y

la funcin de las estructuras cardiacas, as como evaluar los flujos sanguneos

intracardiacos e intravasculares.

Cuales son las diferentes modalidades de la ETE?

La ecocardiografa transesofgica, del mismo modo que la transtorcica, per-

mite realizar un conjunto de estudios que permiten obtener una valoracin

global del corazn y los grandes vasos. En resumen, los tipos de estudios que

podemos realizar mediante Ecocardiografa transesofgica son:

1. Ecocardiografa modo M. Es la modalidad ms simple de Ecocardiografa

y reproduce imgenes que son similares a un trazado ms que a una deter-minada estructura cardiaca. La ecocardiografa en modo M es til para las

medidas de las estructuras del corazn como el tamao de las cavidades,

el grosor de las paredes de los ventrculos, etc.

2. Doppler espectral. La tcnica Doppler se utiliza para medir y valorar los

flujos de sangre a travs de las cmaras del corazn y de las vlvulas. La

cantidad de sangre bombeada en cada latido es un indicativo de la funcin

cardiaca. Tambin mediante la tcnica Doppler se puede detectar anoma-

las de los flujos sanguneos dentro del corazn, como por ejemplo en el

caso de las comunicaciones entre las cmaras del corazn o problemas enuna o mas de las cuatro vlvulas, o algn problema en la continuidad de

las paredes del corazn (Figura 1).

3. Doppler-color. Con el Doppler-color se emplea una gama de colores que

son utilizados para designar la direccin y la velocidad del flujo sanguneo,

lo que simplifica la interpretacin de la tcnica Doppler (Figura 2).

4. Ecocardiografa 2-D (bidimensional).Esta modalidad se emplea para visua-

lizar las estructuras y analizar su motilidad en tiempo real. Una imagen de

ecocardiografa 2-D se muestra en la pantalla del monitor en forma de aba-

nico, pudindose observar dentro del mismo las estructuras del corazn.





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Figura 1. En esta imagen se ha obtenido el flujo-Doppler en la vena pulmonar

superior izquierda (VPSI).

Figura 2. Imagen en la que se observa un gran jet de regurgitacin mitral (IM, gran

mosaico de colores).AI: aurcula izquierda. VI:ventrculo izquierdo.

Por qu se realiza una ecocardiografa transesofgica?

Al intentar obtener registros ecogrficos de las estructuras cardacas y de los

flujos intracardacos, con cierta frecuencia nos encontramos con una limi-tacin importante: cuando tratamos de estudiar a un paciente que presenta


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Captulo 2

mala ventana acstica torcica. Tanto es as que en ocasiones resulta imposible

la obtencin de dichos registros. Por lo tanto y sin duda alguna, uno de los

avances mas llamativos que se ha producido en los ltimos aos, en el campo

de los estudios cardacos mediante la ultrasonografa, ha sido la utilizacin detransductores de ecocardiografa adaptados a aparatos de gastroscopia. Ello

permite el estudio ecocardiogrfico desde el esfago, con la gran ventaja de

que, al estar el corazn prximo al mismo, sin ninguna estructura entre ambos

que pueda causar interferencias, podemos obtener una excelente calidad en

los registros.

Este procedimiento, que inicialmente era utilizado en aquellos casos en los

que la va paraesternal no proporcionaba una buena calidad de las imgenes,

ha visto incrementando su uso, ofreciendo en el terreno de la cardiologa un

nuevo campo y proporcionando en ocasiones una informacin nica en el

estudio de la patologa cardiaca.

Mediante la ecocardiografa transesofgica podemos evaluar la estructura

interna del corazn y la trayectoria de los flujos sanguneos ante la presencia

de defectos congnitos cardiolgico. La ETE tambin se utiliza durante la

ciruga cardiaca, para valorar los efectos de la intervencin sobre el corazn

y el resultado de la misma.

En general, tambin se realiza la ETE, en aquellas circunstancias en las

que a travs de una ecocardiografa transtorcica, no podemos obtener una

informacin adecuada, como por ejemplo, si queremos valorar con precisin

una determinada valvulopata mitral, la presencia de un trombo o masasintracavitarias, disecciones articas, prtesis valvulares, etc. Por lo tanto, de-

pendiendo de los resultados obtenidos mediante un estudio ecocardiogrfico

transtorcico, podemos planificar otro procedimiento de estudio para as

poder conseguir una mayor informacin diagnstica.

Breve repaso histrico

Los primeros en utilizar la va esofgica para los registros Doppler de la aor-

ta fueron Side y Goslin, del Guys Hospital. Frazin, en el ao 1976, dise el

primer transductor que permita la obtencin de imgenes ecocardiogrficasen modo M, utilizando igualmente este autor inyecciones de contraste eco-

cardiogrfico para identificar las diferentes estructuras cardacas registradas

en modo M por va transesofgica. A partir de este momento, comienzan a

aparecer una serie de trabajos para valorar la funcin cardiaca con la tcnica

transesofgica, como por ejemplo los estudios de Matsumoto, que la aplica

para monitorizar la funcin ventricular durante la ciruga, tanto en casos de

reemplazos valvulares como en la realizacin de by-pass aortocoronario.

Kremer es otro de los autores que utiliza la ecocardiografa transesofgica en

modo M para el estudio de la funcin del ventrculo izquierdo, tanto en reposocomo en ejercicio, en pacientes con insuficiencia artica, procedimiento que


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igualmente usa Hanrath, para el clculo de las caractersticas de la funcin

global del ventrculo izquierdo en enfermos con miocardiopata hipertrfica.

Hisanaga, en los aos setenta, desarrolla el primer transductor transesofgico

para la obtencin de imgenes bidimensionales. Posteriormente fue di Magnoquien dise sondas de ecocardiografa bidimensional de alta frecuencia (10

MHz) tipo Linear-array, dndose paso a la aplicacin de sistemas Phased-array

por Souquet, quien utilizando un instrumento de 3,5 MHz colocado en un

gastroscopio, dio paso al autentico comienzo de la aplicacin de esta tcnica

a la clnica rutinaria.

Las posibilidades diagnosticas se incrementaron con la incorporacin a las

sondas de sistemas Doppler, como por ejemplo la presencia de insuficiencia

mitral mediante Doppler pulsado que demostr Schlter. Posteriormente se

fueron introduciendo sondas transesofgicas que permiten obtener tanto

imgenes bidimensionales como estudiar flujos intracavitarios con Doppler

color.

Sonda y transductor.

Las mismas caractersticas que conforman la sonda que se utiliza en gastroen-

terologa son las que utiliza la ecocardiografa transesofgica. Incorporando

en su extremo distal un transductor ultrasnico con una cabeza que varia su

tamao dependiendo del tipo de manufactura entre 10 y 15 mm de dime-

tro, y en su extremo proximal, se encuentran las terminales que permiten

su conexin a la mquina (Figura 3). Este tipo de sonda, se puede utilizartanto en enfermos adultos como en nios de ms de 25 kg. No obstante se

han desarrollado sondas peditricas que tienen un grosor menor, entre 6 y 7

mm que han sido utilizadas en recin nacidos de 6 kg de peso. La longitud de

la sonda que se utiliza para la exploracin transesofgica es un fibroscopio

como los que se utilizan en las endoscopias digestivas con una longitud que

oscila entre 60 y 110 cm, aunque solo se introducen entre 45 y 50 cm como

mximo. Sin embargo, para los estudios intraoperatorios es conveniente

que la sonda presente mayor longitud, para que su utilizacin sea ms fcil

y evitar las interferencias con el anestesista. Todo el sistema est compuestode materiales totalmente aislantes, lo que imposibilita la transmisin de

corriente elctrica al paciente. En el extremo distal de la sonda se dispone

de un transmisor a travs del cual se controla la temperatura del esfago, ya

que la utilizacin prolongada de la sonda puede producir su calentamiento

y ocasionar lesiones esofgicas.

En cuanto a los transductores, se dispone de transductores electrnicos y

mecnicos, necesitando incorporar estos ltimos un dispositivo mecnico de

rotacin en el extremo distal de la sonda, cuyas dimensiones a este nivel estn

en torno a unos 11 mm de grosor y 14 mm de anchura. Estos transductoresen el extremo distal de la sonda pueden ser manipulados desde el exterior


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Captulo 2

a expensas de dos ruedas, una mayor cuya rotacin horaria producira un

desplazamiento de ante-flexin de aproximadamente unos 80.Si la rotacin

se realiza en forma antihoraria, el desplazamiento que se conseguira sera de

retroflexin de unos 70. Con la rueda pequea conseguimos movimientosde lateralidad al girarla en sentido horario y antihorario de unos 45 aproxi-

madamente. Las dos ruedas se pueden fijar en una posicin para facilitar la

exploracin transesofgica (Figura 4).

Figura 3.Sonda de ecocardiografa transesofgica, donde podemos observar en su

extremo distal el transductor ultrasnico y el mango externo con el sistema de control

de la posicin de la sonda.

Figura 4. Sonda de ecocardiografa transesofgica en la que se observan las dos ruedas

que permite el control externo para la realizacin de los movimientos laterales y las

anteversiones y retroversiones de la sonda. Adems consta de un dispositivo de fijacin

(imagen de candado) para bloquear los movimientos.


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Inicialmente se utilizaron sondas monoplanas que permitan obtener imge-

nes en solo un plano transversal. Posteriormente se desarrollaron sondas bipla-

nas consiguindose imgenes en planos tambin longitudinales, mejorndose el

estudio de estructuras de orientacin vertical, tales como la vena cava superior,septo interauricular, aorta ascendente, orejuela de la aurcula izquierda e incluso

la posibilidad de conseguir un eje largo del ventrculo izquierdo. En la actualidad,

en la mayora de los laboratorios de ecocardiografa se estn utilizando sondas

multiplanares, es decir, aquellas en las que un nico cristal tiene la posibilidad

de girar hasta 180 mediante un sistema tanto mecnico como electrnico.

2.2 SISTEMATICA EN LA UTILIZACIN DE LA ECOCARDIOGRAFATRANSESOFGICA

Para la realizacin de los estudios ecocardiogrficos transesofgicos, es nece-

sario tener en cuenta una serie de precauciones, para as conseguir durante

el estudio una mayor seguridad, evitndose cualquier tipo de complicacin y

para que sea lo menos molesto posible para el paciente. Para ello es necesario

explicarle al enfermo, lo ms detalladamente posible, en qu consiste la citada

exploracin as como el por qu es necesario realizarla.

Preparacin del paciente

ANESTESIALOCALDELAOROFARINGE.

El paciente no debe haber ingerido alimentos en las 4 horas previas. Se le

coloca sobre la camilla en decbito lateral izquierdo para as poder iniciarla introduccin de la sonda que, aunque no es dolorosa, es desagradable,

utilizndose en la mayora de los casos un anestsico local en forma de spray

que contiene lidocana.

SEDACIN

Prcticamente en el mismo acto y tambin en la mayora de los laboratorios

de ecocardiografa se realiza una sedacin por va endovenosa del paciente

para as combatir la ansiedad, miedo y lograr la mejor colaboracin posible,

siempre teniendo en cuenta que aquellos casos de ancianidad o de enfermedadpulmonar severa en los que la sedacin debera ser ajustada cuidadosamente

o evitada. Espordicamente los pacientes con sospecha de diseccin artica

necesitan sedacin y antihipertensivos durante el procedimiento para prevenir

subidas de la tensin arterial que puede inducir el estudio transesofgico. Las

benzodiazepinas son los frmacos mas frecuentemente empleadas, siendo

el midazolam el ms usado, utilizndose en dosis de 0,5-5 mg (0,075 mg/kg)

y aunque puede ocasionar depresin respiratoria, esta es poco frecuente a

dosis inferiores a los 5 mg. Otro efecto que tambin puede ocurrir de forma

importante es la hipotensin, pudindose revertir el efecto del midazolamrpidamente con flumazenilo.


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Captulo 2

ANTIBIOTERAPIA

Se ha debatido mucho sobre la necesidad de profilaxis antibitica de endo-

carditis en pacientes de alto riesgo a los que se le realiza un estudio transeso-

fgico. Esta discusin surge del trabajo de algunos autores que demuestranla presencia de bacteriemia tras el estudio transesofgico. Sin embargo otros

trabajos han demostrado que el riesgo de bacteriemia es nulo. Actualmente

la profilaxis antibitica de endocarditis en el caso de necesidad de realizar un

ETE es opcional para pacientes con cardiopatas predisponentes de riesgo

elevado (prtesis valvulares cardiacas, endocarditis infecciosa previa, car-

diopatas congnitas cianosantes complejas, como seria el caso de ventrculo

nico, tetraloga de Fallot, etc.). Tambin en aquellos casos de derivaciones

quirrgicas de la circulacin sistmica a la pulmonar.

COMPLICACIONES

Prcticamente y en el momento actual, la realizacin de un estudio tran-

sesofgico para la valoracin cardiolgica, no presenta riesgos de carcter

importante, es decir, si aparece alguna complicacin esta suele ser de ca-

rcter leve y muy infrecuente. Son numerosos los trabajos que han puesto

de manifiesto la seguridad del mtodo en los pacientes portadores de algn

tipo de cardiopata. En el Estudio Multicentrico Europeo, donde se analizaron

10.419 estudios transesofgicos, la imposibilidad de introducir la sonda solo

ocurri en 201 casos (1,9%) debido a la falta de cooperacin del paciente o

a la inexperiencia del operador en el 98,5 % de los casos, y a razones anat-micas (traqueostomizados o divertculos esofgicos) en el 1,5% de los casos.

En 90 de l0218 estudios TE en los que la sonda fue introducida con xito, el

examen tuvo que ser interrumpido en 65 casos por intolerancia a la presencia

del endoscopio en el esfago. En 18 casos tambin se interrumpi el estudio

debido a complicaciones cardiacas, pulmonares y sangrado principalmente.

Geibel realiz un estudio prospectivo de 54 pacientes que fueron someti-

dos a un ETE con control de Holter durante 24 horas, objetivndose una baja

incidencia de arritmias y mnimos cambios en la presin arterial, siendo las

extrasstoles ventriculares el hallazgo mas comn durante la exploracin y elperiodo de control y solo el 24 por ciento de los casos presentaron extrasstoles

supraventriculares. La mayora de los enfermos en ritmo sinusal o fibrilacin

auricular incrementaron moderadamente la frecuencia cardiaca durante el es-

tudio transesofgico y una minora la disminuy de forma poco significativa.

En general, las complicaciones que con mayor frecuencia se pueden

presentar son las relacionadas con cuadros vasovagales, alguna arritmia sin

importancia, larisgoespasmos, broncoaspiracin, sangrado larngeo, hema-

temesis e hipo o hipertensin.

En conclusin, la realizacin de los estudios cardiolgico transesofgi-cos presenta mnimos riesgos de complicaciones si se toman las medidas


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oportunas de prevencin, como la de interrogar al paciente para descartar

patologa esofgica previa, monitorizacin durante todo el estudio, en pa-

cientes de alto riesgo disponer de una va venosa perifrica, oxigenotarpia

en pacientes con hipoxia, disponer de un carro de parada accesible, actuarcon mucho cuidado en pacientes con antecedentes de broncoespasmo y

recomendar al paciente que no ingiera alimentos 4 horas antes del estudio

y una hora y media tras el mismo.

CONTRAINDICACIONES

La prctica de los estudios transesofgicos esta contraindicada en aquellos

casos en los que nos encontremos ante pacientes que presenten las siguientes

patologas:

1. Patologa esofgica (estenosis esofgica, varices esofgicas importantes, tu-

mores, esofagitis, divertculos, historia reciente de ciruga gastroesofagica).

2. Antecedentes de radioterapia mediastnica.

3. Afectacin severa de la articulacin atlantoaxial que impide la flexin del

cuello.

En pacientes sometidos a tratamiento con anticoagulantes, no constituye

una contraindicacin para la realizacin de un ETE.

2.3 PRINCIPALES PLANOS ANATOMOECOCARDIOGRAFICOSUTILIZADOS EN LOS ETE

Son mltiples los planos y ngulos de corte que se pueden utilizar a la hora

de realizar el estudio y valoracin de las estructuras cardiovasculares y de los

flujos sanguneos. Normalmente lasexploraciones en cada uno de estos nive-

les se comienzan partiendo desde el plano transversal, es decir a cero grados,

posteriormente realizando una serie de maniobras se consiguen los cortes

necesarios anatomoecocardiogrficos a diferentes niveles.

Existen fundamentalmente tres tipos bsicos de planos de estudio, tanto

en cortes transversales como longitudinales:1. Planos basales

2. Planos intermedios de dos o cuatro cmaras

3. Planos transgstricos.

1. Mediante la introduccin de la sonda unos 25-30 mm desde la arcada

dentaria, podemos obtener cuatro niveles en la seccin transversal desde

los planos basales.

a) Nivel de seccin de la vlvula artica y orejuela de la aurcula izquierda

(Figura 5). En este nivel la vlvula artica nos la encontramos en el centrode la imagen y con unas pequeas rotaciones se pude conseguir visualizar


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Captulo 2

las tres cspides articas (la sigmoidea coronaria izquierda, a la derecha

de la imagen; la sigmoidea coronaria derecha, situada en la parte inferior

de la imagen y la no coronaria, situada en posicin anterior izquierda.

Figura 5. Este fotograma representa un corte transversal a nivel de la aurcula izquierda

(AI) y de la orejuela (OI).La vlvula artica (VAO)la podemos observar en el centro de la

imagen. En la parte superior se encuentra la aurcula izquierda y la orejuela izquierda

en forma de coma (OI).El ventrculo derecho (VD) lo observamos en la parte inferior.

b) Nivel de seccin del septo interauricular con la fosa oval en medio. En este

nivel y flexionando un poco la sonda hacia delante se puede visualizar la

orejuela izquierda que se sita a la derecha de la pantalla, siendo obligado

su estudio para descartar la presencia de trombos ante la sospecha del

mismo. La imagen que obtenemos de la citada orejuela es como una

estructura de forma triangular, cuyas paredes son irregulares debido a

los msculos pectneos. Aqulla est situada justo anterior a la vena pul-

monar superior izquierda y rotando un poco la sonda hacia la izquierdanos aparece la vena cava superior (Figura 6 pgina siguiente).

c) Nivel de seccin de raz artica y arterias coronarias, desde donde po-

demos obtener imgenes del tronco coronario izquierdo, la bifurcacin

de los troncos principales, la arteria circunfleja, la arteria descendente

anterior as como tambin el ostium de la arteria coronaria derecha y

su porcin proximal en un porcentaje elevado de los casos.

d) Nivel de aorta ascendente y tronco de arteria pulmonar. Desde esta

posicin podemos obtener imgenes del tronco de la arteria pulmonar

y su bifurcacin en las dos arterias pulmonares principales. La arteriapulmonar derecha esta en posicin posterior a la vena cava superior,


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mientras que la arteria pulmonar izquierda se sita en el lado contrala-

teral, no pudindose observar en todo su recorrido por la interposicin

del bronquio principal izquierdo. A travs de los cortes longitudinales,

desde este plano basal, se obtienen una seccin longitudinal de la aortaascendente proximal y del tronco pulmonar principal.

Figura 6. Se observa la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) a la derecha y la

orejuela izquierda (OI) a su izquierda.

Con una pequea rotacin del transductor en sentido antihorario obtene-

mos una imagen longitudinal del tracto de salida del ventrculo derecho, vlvula

pulmonar, tronco arteria pulmonar y porcin proximal de la arteria pulmonar

izquierda. Por otro lado, si giramos la sonda en sentido horario se obtiene un

corte de las aurculas, del tabique interauricular y una seccin longitudinal de

la vena cava inferior. Avanzando el transductor vemos la orejuela derecha, el

tabique interauricular y la vlvula de Eustaquio, consiguindose con ligeras

rotaciones poder visualizar las venas pulmonares derecha e izquierda.

2. Plano intermedio de cuatro cmaras que se consigue introduciendo la

sonda 3-5 cm ms. Mediante un corte transversal aparecen las aurculas en

la parte superior del imagen y en la parte inferior los ventrculos, situados

a la derecha las estructuras izquierdas y a la izquierda las derecha. Desde

esta situacin se pueden obtener dos niveles.

a) Nivel 1, en el que obtenemos una imagen de cuatro cmaras, en el que

quedan muy bien definidas las aurculas, las vlvulas auriculoventri-

culares y el septo interauricular (nivel ideal para valorar la severidadde las lesiones mitrales y tricuspideas) (Figura 7).


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Figura 7.Imagen correspondiente a un plano transversal de 4 cmaras. En l podemos

observar la situacin superior de las aurculas y los ventrculos situados en la parte

inferior, separados por las vlvulas mitral y tricspide. AD: Aurcula derecha; AI:

Aurcula izquierda; VD: ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo.

b) Nivel 2 con el que se obtiene una imagen de cinco cmaras del ven-

trculo izquierdo, pudindose valorar el tracto de salida del ventrculoizquierdo y las sigmoideas articas (Figura 8).

Figura 8. Plano transversal de 5 cmaras, llamado as por conseguir verse el tracto desalida del ventrculo izquierdo. TSVI: Tracto de salida del ventrculo izquierdo.


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En los cortes longitudinales se obtiene un plano de dos cmaras, visua-

lizndose en la parte superior la aurcula izquierda y en la parte inferior el

ventrculo izquierdo separando las dos cmaras la vlvula mitral. Es un plano

muy bueno para la valoracin de la regurgitacin mitral,prtesis mitral y lapresencia de trombo en la orejuela izquierda (Figura 9).

Figura 9. Plano longitudinal de dos cmaras. Aurcula izquierda (AI) en la parte

superior. Vlvula mitral (VM) separando la aurcula izquierda del ventrculo izquierdo

(VI) el cual se encuentra en la parte inferior.

3. Planos transgstricos (Figuras 10 y 11). Se consiguen tras la introduccin de

la sonda 35-40 cm desde la arcada dentaria. Con una anteflexin mximadel

extremo distal de la misma, obtenemos un corte transversal del corazn a nivel

de los ventrculos. La cara inferior del ventrculo izquierdo aparece en la parte

superior del monitor y la anterior en la zona mas alejada del transductor. A

la derecha se observa la cara lateral del ventrculo izquierdo y a la izquierda,el septo y el ventrculo derecho. En este mismo plano podemos visualizar los

msculos papilares, tanto el posteromedial (a las 11 horas de reloj) como el

anterolateral (a las 5 horas de reloj). Durante la ciruga es el plano ms til para

valorar la funcin sistlica global y segmentara del ventrculo izquierdo.

Para poder valorar el ventrculo izquierdo en eje largo, necesitamos hacer

un corte longitudinal pudindose observar su cara inferior en la porcin mas

prxima del monitor y la cara anterior, en la parte inferior del mismo. La vl-

vula mitral esta situada a la derecha y el pex que muy difcilmente se puedevisualizar, estara situado a la derecha de la pantalla.


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Captulo 2

Figura 10. Corte longitudinal transgstrico, en el que se observa la aurcula derecha

(AD), la vlvula tricspide (VT) y el ventrculo derecho (VD).

Figura 11. Visualizacin del ventrculo izquierdo (VI) desde un plano transversal

transgstrico.

Planos anatomoecocardiogrficos utilizados en el ETE de la aorta

A lo largo del esfago la aorta torcica va cambiando su relacin, de forma

que la porcin de la aorta ascendente est en relacin con la cara anterior del

esfago y el cayado se sita a la izquierda del mismo. Desde esta posicin, la

aorta torcica descendente, rodea al esfago dirigindose hacia atrs progre-sivamente hasta hacerse posterior en la parte ms inferior.


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Figura 12. Imagen correspondiente a un corte transversal del cayado aortico (CAO).

La aorta se estudia en tres fases, que son las siguientes: Raz artica y aorta

ascendente, cayado artico (Figura 12) y aorta torcica descendente (Figura

13), mediante la realizacin tanto de cortes transversales como longitudinales.

De esta manera obtenemos informacin sobre la estructura, funcin y posibles

patologas a dicho nivel (diseccin artica, placa de ateroma, aneurisma, etc.)(Figura 14).

Figura 13. Corte transversal a nivel de la aorta descendente (AO).


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Captulo 2

Figura 14. Pseudoaneurisma de aorta (PAN) e imagen correspondiente a un derrame

pericrdico (DP).AI: aurcula izquierda.AD: aurcula derecha. VD: ventrculo derecho.

Cundo est indicado la realizacin de un estudio ecocardiograficotransesofgico ?

Al ser la ecocardiografa transesofgica una exploracin de tipo semi-invasi-

va, su indicacin est sujeta a aquellas circunstancias en las que se pretenda

conseguir informacin ms detallada y especfica para un mejor diagnstico.Mientras que en unas situaciones las indicaciones estn bien definidas, en

otros casos no existen criterios de unanimidad, por lo que se han descrito unas

indicaciones de tipo absoluto, y otras indicaciones que consideraramos de

tipo relativo. Entre las indicaciones de tipo absoluto tenemos:

Endocarditis infecciosa. Ante la sospecha clnica de endocarditis, est indi-

cado la realizacin de un ETE, aunque en la ecocardiografa de superficie no

se haya objetivado ningn signo que lo confirme, dadoque con los estudio

ultrasnicos transtorcicos tan slo obtenemos una sensibilidad del 50 %

para la deteccin de vegetaciones endocrdicas, mientras que con la ETEconseguimos una sensibilidad superior al 95 %. Sin embargo, la especi-

ficidad es alta con ambas tcnicas. Tambin los estudios transesofgicos

son muy superiores a los estudios de superficie en los casos de deteccin

de abscesos perianulares, aneurismas sicticos y fstulas. Por otro lado, en

aquellos casos de endocarditis derecha y sus posibles complicaciones, no

se han encontrado diferencias entre los ETE y los estudios de superficie. En

resumen, la ETE est indicada en todos aquellos pacientes que presentan

una clnica sugerente de endocarditis, en los que los estudios de superficie

no nos han sido suficientemente claros, como en los casos de endocarditissobre vlvula (Figura 15) y prtesis (Figura 16) articas.


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Figura 15. Ejemplo de vegetacin (VVA) en la vlvula artica (VAO), en el seno de una

endocarditis infecciosa. Tambien tenemos una imagen correspondiente a un derrame

pericrdico (DP). VI: ventrculo izquierdo. VD: ventrculo derecho.AI: aurcula izquierda.

Figura 16. En esta imagen se puede observar la presencia de un absceso periprotsico

(ABC) en una prtesis artica (PROT AO). En la parte superior est situada la aurcula

izquierda (AI) y en la parte inferior la prtesis artica. VD: ventrculo derecho.

Diseccin artica. La ETE es fundamental en la valoracin y diagnostico(localizacin de la puerta de entrada, grado de insuficiencia artica y sus


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Captulo 2

mecanismos, falsa luz trombosada,etc.) de los sndromes articos agudos,

consiguindose una sensibilidad y especificidad superiores al 95%.

Prevalvuloplastia. Fundamentalmente para descartar la presencia de

trombos en el interior tanto de la aurcula izquierda como en su orejuela,ya que con la ecocardiografa de superficie, no son visualizados con sufi-

ciente garanta. Por tanto, se debe realizar un ETE dentro de las 24 horas

previas a la realizacin de la valvuloplastia.

Disfuncin protsica. En estas situaciones, la ecocardiografa transesof-

gica resulta muy superior a los estudios transtorcicos o de superficie, a

la hora de poderse cuantificar las regurgitaciones protsicas en la vlvula

mitral, as como las alteraciones estructurales que puedan presentarse a

nivel de prtesis tanto mitral como artica (Figura 17).

Figura 17. Imagen correspondiente a una prtesis mecnica (PM) en posicin mitral.

AI: aurcula izquierda.AD: aurcula derecha. VI: ventrculo izquierdo.

Entre las principales indicaciones de tipo relativo se encuentran: Exclusin de la presencia de trombo antes de realizar la cardioversin elctrica,

en la fibrilacin auricular para intentar evitar la anticoagulacin durante las

tres semanas previas, si procede, siendo una actitud muy favorable en los pa-

cientes con inestabilidad hemodinmica (Figuras 18 y 19 pgina siguiente).

Descartar o confirmar al corazn como fuente de embolismo sistmico.

Estudio de cardiopatas congnitas complejas.

Valoracin y estudio de valvulopatas, fundamentalmente artica y sobre

todo, en los casos que sta, se encuentre muy calcificada.

Estudio de imgenes de dudosa interpretacin cuyo diagnostico podraser decisivo, como por ejemplo en el caso de tumores o masa

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