Manual Explorac Columna

MANUAL DE EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Dr. Andrés Peña Arrebola

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•Portadas Man. COLUMNA 267x193 1/9/03 13:14 Página 1

MANUAL DE EXPLORACIÓN

DE LA COLUMNAVERTEBRAL


exploración columna 1/9/03 13:08 Página 1

© Autor: Dr. Andrés Peña, 2003© de la presente edición: Almirall Prodesfarma, S.A., 2003

Coordinación editorial:Jarpyo Editores, S.A., Antonio López Aguado, 4telf. 913 14 43 38 — 913 14 44 58e. mail: [email protected] Madrid

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No está permitida la reproducción total o parcial del presente libro, ni su tra-tamiento informático, ni su transmisión de ninguna forma o por cualquiermedio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros méto-dos, sin el permiso preciso y por escrito de los titulares del Copyright.


MANUAL DE EXPLORACIÓN

DE LA COLUMNAVERTEBRAL


Jefe de Sección de RehabilitaciónHospital Ramón y Cajal,

Madrid


PREFACIO

La tecnificación y complejidad de la Medicina actual muchasveces nos hace olvidar los más simples fundamentos del ejercicioprofesional. En el caso del abordaje de la patología de la columnavertebral, en la inmensa mayoría de las ocasiones, son los tradi-cionales interrogatorio y examen físico los que nos pondrán sobrela pista del diagnóstico de nuestros pacientes. En otras palabras, esmuy probable que si el médico, tras estos dos procedimientos tra-dicionales, no está orientado, no encontrará habitualmente el diag-nóstico pidiendo pruebas complementarias. Éstas, como su nom-bre indica sólo completarán lo que ya se haya sospechado antesmediante una suficiente y detenida labor en la entrevista y explo-ración física, que serán las que orienten hipotéticas futuras prue-bas, si fuesen necesarias, que en la inmensa mayoría de los casosno lo son.

La exploración física del aparato locomotor es bastane elemen-tal y lógica, esencialmente hay que mover y verificar la amplitudy si se produce dolor. Los diferentes grados de movimiento junto,con las características del dolor y el contexto general del pacienteson mucho más contributorios al diagnóstico que las tecnologíasmodernas y sofisticadas.

Por lo tanto, la aproximación y, casi siempre, el definitivo jui-cio diagnóstico están al alcance de todos los médicos, cualesquie-ra que sea su medio de ejercicio y dedicación.

Este manual se ha orientado, con un sentido práctico y ele-mental, para que su repaso pueda ser útil a todos los que recibenpacientes raquiálgicos. Todo cuanto en él se expone puede encon-trarlo el lector, más detalladamente y mejor, en los tratados corres-pondientes. No hay otra aportación personal que las valoracionesemitidas, que puedan surgir del poso residual de muchos añosrecibiendo cada día varios pacientes con dolor de espalda.

En consecuencia, creo que es una excelente idea recordar, enesta colección, la importancia de la exploración más elemental,

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que debemos practicar a diario todos los médicos, desde los gene-ralistas hasta los más especializados. Seguramente hacen mejorlabor, en favor del paciente y la sociedad, los que más exploranque los que miden muchas pruebas sin haber agotado antes unabuena y metódica exploración física. Al menos en los que respectaa la patología vertebral no me cabe ninguna duda.



ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

2. ANAMNESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

3. INSPECCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

4. MOVILIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

5. PALPACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

6. SIGNOS RADICULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

6. RADIOGRAFÍAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

7. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC) . . . .30

8. RESONANCIA MAGNÉTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

9. GAMMAGRAFÍA ÓSEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

10. DENSITOMETRÍA ÓSEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

11. ELECTROMIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

12. LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

13. BIOPSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

EPÍLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

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El dolor de espalda es una de las causas más frecuentes de con-sulta, tanto en medicina general como en las especialidades rela-cionadas con el aparato locomotor.

Según el estudio epidemiológico de la Sociedad Española deReumatología (EPISER) sólo la lumbalgia genera en España 11millones de consultas al año. La prevalencia a lo largo de la vidaes del 80%, lo que significa que 8 de cada 10 personas la sufriránalguna vez. La prevalencia puntual de la lumbalgia en mayores de20 años es del 14,8%; la de haber padecido un episodio en los últi-mos seis meses es del 44,8%. Se cronifican entre el 5 y el 8%.

De entrada, conviene recordar que el 80% de las raquialgiasson inespecíficas; es decir, que no puede determinarse su causa,presuponiéndose factores degenerativos, más o menos evidencia-bles, pero que análogamente presentan muchas personas sindolor.

Un numeroso contingente de raquialgias lo muestran pacientescon fibromialgia, cuadro de dolor más difuso, con hipersensibili-dad a la presión general y especialmente en puntos selectivos,sueño no reparador y cansancio injustificado, entre otros síntomas.

Las raquialgias específicas se deben fundamentalmente a pro-cesos inflamatorios (idiopáticos o infecciosos), tumorales (benig-nos o malignos, locales o generales) o traumáticos. Son más gravespero, tanto el interrogatorio como las pruebas de su exploración,arrojan siempre, desde el principio, datos de evidencia o sospechade su etiología, siendo su incidencia comparativamente muy baja.

La dorsalgia es menos frecuente, quizás por la menor movili-dad que condiciona la jaula torácica, pero dista de ser excepcional.Su origen puede ser local o irradiado desde la región cervical y,más raramente visceral.

1. INTRODUCCIÓN


La cervicalgia inespecífica en nuestra consulta es tan comúncomo la lumbalgia, o más. La frecuencia de su patología mecáni-co-degenerativa es debida a la gran movilidad que este segmentotiene que proporcionar a la cabeza.

Tal como en la columna lumbar, desde la cervical pueden irra-diarse dolores a los miembros y otras áreas adyacentes, pudiendohacer invocar diagnósticos extravertebrales, que se descartaráncon una buena exploración de columna.

Son muy excepcionales los dolores de origen visceral que serefieren a la columna, por lo que debe contemplarse al pacientesiempre como un todo, indagando acerca de otros posibles antece-dentes, síntomas y signos extravertebrales.

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El interrogatorio detenido del paciente es fundamental e inex-cusable. El síntoma guía fundamental es el dolor, seguido de lalimitación de movimientos, que después comprobaremos en laexploración.

Si el paciente nos dice que el dolor comenzó agudo, con unesfuerzo o cambio de postura, lo más probable es que su etiologíasea mecánica-inespecífica, aunque alguna vez pueda tratarse deotra causa como un aplastamiento vertebral osteoporótico, neo-plásico o infeccioso, que aclarará fácilmente el contexto clínico ylas pruebas complementarias.

Si tiene antecedentes de artritis podríamos estar ante unaespondilitis.

Si aparece en el contexto de una infección podría tratarse deuna espondilodiscitis. Si el paciente tiene hábitos tóxicos o tomacorticoides o inmunodepresores ésta será más probable.

Si tiene antecedentes neoplásicos habrá que eliminar unametástasis en primer lugar.

Si está diagnosticado de osteoporosis, o tiene factores de ries-go de esta afección, puede tratarse de una fractura-aplastamientovertebral. Un fuerte traumatismo reciente invoca la etiología trau-mática, pudiendo coincidir éste con otros factores previos conoci-dos o no conocidos.

Si refiere antecedentes de dolor similar, lo más probable es queestemos ante una recidiva del mismo proceso.

Es muy importante intentar dilucidar si el dolor es de ritmomecánico o no lo es. El primero se produce o empeora con el movi-miento y remite en cama. Al moverse en ésta el paciente puedesentir alguna molestia, pero, en general, descansa bien. Al levan-

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2. ANAMNESIS


tarse el sujeto sólo tardará pocos segundos o minutos en empezara moverse bien, con flexibilidad. Se debe a procesos inespecíficosde base degenerativa crónica.

El dolor de ritmo inflamatorio se empeora en la cama, desper-tando frecuentemente al paciente, sobre todo en la segunda mitadde la madrugada, no dejándole fácilmente proseguir el sueño, eincluso le hace salir de la cama. Se levanta con notable y prolon-gada rigidez de movimientos, a veces incluso superior a 1/2, 1 óvarias horas, lo que le dificulta claramente lavarse, vestirse o cal-zarse durante bastantes días. Es característico de la espondilitisanquilosante.

El dolor tumoral es fuerte, no deja al sujeto dormir y persisteintensamente durante la noche y el día, sin encontrar claras postu-ras de alivio.

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Desde el momento en que el sujeto está al alcance de nuestra vista,debemos fijarnos en la forma general de su cuerpo y de la columna,en la expresión de su cara, cómo anda, se sienta, se levanta, se mueveo se desviste, con o sin dolor y flexibilidad.

Manteniéndolo solo con la ropa interior, miraremos de frentesi sus miembros inferiores y pelvis presentan dismetrías o desvia-ciones, que repercutirán en la estática de la columna. Igualmenteen la altura y simetría de las hemipelvis, de los pliegues del talle,mamilas, hombros y posición del cuello y la cabeza.

Visto por detrás buscaremos las mismas posibles asimetrías(fig. 1), incluyendo la presencia de gibas paravertebrales en esco-liosis, o mediales en cifosis. La disposición de las escápulas, simé-tricas, aladas o desplazadas a un lado. Si el cuello es de longitudaproximadamente normal o excesivamente corto.

Miraremos también la alineación sagital del eje de la columna,normalmente presentando unas moderadas lordosis lumbar, cifo-sis dorsal y lordosis cervical (fig. 2). Patológicamente todas estascurvas pueden estar acentuadas o dis-minuidas. Estos cambios de alineaciónno son causa de dolor por sí mismos.Podrían serlo por una hipotética causagrave, como una fractura, espondilitis,espondilodiscitis, neoplasias, etcétera.

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3. INSPECCIÓN

Fig. 1. Cuando existe escoliosis se apreciadesviación de la columna en S, coincidiendo

con asimetrías en el contorno de las hemipelvis, la altura de las crestas ilíacas, los

pliegues del talle, los vértices de las escápulas y los hombros.


Visto el paciente por su espalda, en el plano frontal el eje raquídeono debe tener desviaciones laterales. En caso contrario estare-mos ante una escoliosis (irreductible en cualquier cambio de posición) o ante una actitud escoliótica (reductible a la normoalinea-ción al inclinarse o tumbarse en prono). Para descubrir mejor una esco-liosis se pide al paciente que se incline hacia delante. En esta semifle-xión las apófisis espinosas deben permanecer perfectamente alineadasen el eje sagital. Si existe escoliosis se desviarán de la línea media, en elplano frontal, y se apreciará una gibosidad paravertebral (figs. 3, a-c).La mayoría de las escoliosis son estructuradas, desde la adolescencia, yno producen dolor, salvo casos muy graves en edades avanzadas.

Las actitudes escolióticas, si no son psicógenas, se deben aposturas antiálgicas por diversas patologías, siendo la mas fre-cuente la hernia discal (figs. 4 a, b).

Por ser profundas las articulaciones de columna nunca se apre-cian externamente signos inflamatorios derivados de éstas, siendorarísimamente apreciables abscesos, así como sobrecrecimientospor neoplasias o enfermedad de Paget. Los abultamientos en laespalda suelen ser lipomas, sin relevancia dolorosa.

No son frecuentes pero debemos fijarnos en posibles alteracio-nes cutáneas como manchas de color café con leche, que invocaránla neurofibromatosis, y placas psoriásicas a una espondiloartropa-tía correlacionable.

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Fig 2 (a y b). Las curvas sagitales de la columna (cifosis y lordosis) se pueden cuantificar con las flechas cervical y lumbar.

a) b)


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Fig. 3 (a,b,c). a) Cuando el paciente se inclina en flexión anterior es más fácil seguir con

la vista y el tacto la línea de espinosas, para descartar una escoliosis.b) En esta posición, el lado derecho y el izquierdo de la espalda, en caso de

normalidad, son simétricos.c) En caso de escoliosis aparece una gibosidad paravertebral, tanto más apa-

rente cuanto mayores son la gravedad y situación dorsales.

Fig 4 (a,b). Actitudes antiágicas en ciáticas. a) Inclinación homolateral, la más frecuente, en dos tercios de los casos, en

ciáticas S-1, proyectándose el dolor hacia el 5º dedo.b) Inflexión contralateral, más frecuente, en dos tercios de los casos, en ciáti-

cas L-5, proyectándose el dolor o las parestesias hacia el dedo gordo.

a b c

a)

S1L5

b)


Habitualmente la columna lumbar se explora al movimientocon el paciente de pie. La dorsal y cervical, mejor sentado.

La flexión lumbar se solicita, sin doblar las rodillas, pidiendo alsujeto que intente acercar los dedos de las manos a los de los pies(fig 5, a-d). La extensión echando el tronco atrás y el abdomenhacia delante. Las inflexiones laterales intentando bajar, por el cos-tado, cada miembro superior paralelo al homolateral inferior.

El médico tiene que fijarse en si se provoca dolor durante elmovimiento y en su amplitud. Ésta depende también de la elasti-cidad constitucional o cultivada de cada sujeto.

Un indicador objetivo es la distancia de los dedos al suelo(DDS), tanto en la flexión anterior (fig. 5 b) como en las laterales,teniendo sus cifras (salvo casos muy extremos) más valor evoluti-vo, en cada sujeto, que absoluto de diagnóstico. Esto es debido a lasdiferencias de talla y elasticidad existentes entre sujetos normales.

El test de Schober (fig. 5 a, b) mide la amplitud de la flexiónlumbar. Consiste en marcar en la región lumbar, con sendos trazosde rotulador, un segmento de 10 cm, desde S-1 hacia arriba y des-pués pedirle al paciente que se incline hacia delante lo máximoposible. Se considera patológico si no aumenta más de 3 cm,pudiendo deberse esta rigidez a cualquier patología limitante.

La aparición de dolor moderado, sólo al final de los recorridos,suele deberse a procesos inespecíficos-degenerativos.

Si el dolor es intenso y muy limitante podemos estar ante unreciente lumbago agudo común (ausencia de contexto de enfer-

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4. MOVILIDAD


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Fig 5.a) Se marca un segmento de 10 cm desde S-1 hacia arriba.b) Se manda al paciente flexionarse al máximo y se mide cuánto se ampliaron

esos 10 cm (normal más de 3 cm) y se mide la distancia dedos-suelo (DDS).c) Extensión lumbar.d) Inclinaciones laterales, con posibilidad de medir cada distancia dedos-suelo.

a)

d)

b) c)

10 cm

S1

13 cmS1

DDS


medad, tal vez sólo de esfuerzo), de una fractura-aplastamientoosteoporótica o de patología grave infecciosa o neoplásica.

Si el paciente puede moverse aceptablemente en algunos arcosy muy poco en otros puede tratarse de una hernia discal, fre-cuentemente asociada a actitud escoliótica antiálgica (fig 4). Si elpaciente está muy limitado en todos los planos, en ausencia detraumatismo reciente, lo más probable es que su patología no seamecánica sino inflamatoria, infecciosa o tumoral, siendo el contex-to lo que nos oriente hacia su etiología.

La columna dorsal se moviliza en rotaciones a un lado y otro,mejor con las manos del paciente, sentado, encima de su cabeza,fijándose el explorador en la amplitud y dolor en el recorrido.También, en sospecha de rigidez de la jaula torácica, debe medir-se la diferencia de contorno entre la máxima espiración y la máxi-máxima inspiración del tórax, que es el índice de elasticidad torá-cica (fig 6) . Debe cambiar en más de 6 cm.

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Fig 6. Determinación del índice de elasticidad toráxica. Se le pide al sujetouna espiración máxima y se mide el perímetro torácico. Inmediatamente sele pide una inspiración máxima y se mide la ampliación de éste. Se conside-ra normal por encima de 6 cm.

a) b)


La columna cervical se moviliza en flexión, extensión, inflexio-nes y rotaciones derechas e izquierdas (figs 7 a-c). Con la cinta métri-ca se puede medir la mínima y la máxima distancia entre la barbi-lla y el esternón, lo que denota objetivamente la amplitud del arcode flexo-extensión. También se puede medir la distancia entre eltrago de la oreja y el vértice del hombro, en las inflexiones laterales.

No obstante, la mayoría de las veces se valora la amplitud demovimientos globalmente, de forma apreciativa. Una limitación dis-

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Fig 7. a) Flexión anterior de la columna cervical, debiendo apreciarse la distancia ,

en cm o en traveses de dedo, entre la barbilla y el esternón.b) Extensión cervical, alejando la barbilla del esternón, pudiendo medirse igual.c) Rotaciones cervicales a cada lado.

a) b)

c)


creta en todos o la mayoría de los arcos denota patología benigna,degenerativa o inespecífica. Una limitación notable para algunosmovimientos pero no tanto para otros, sobre todo aparecida al levan-tarse por la mañana, sugiere un torticolis agudo o una hernia discal.

Marcadas limitaciones en todos los arcos de movilidad, sobretodo si son recientes, evocan procesos inflamatorios, infecciosos oneoplásicos, si se descartan los traumáticos, siendo el interrogato-rio el que oriente hacia su probable etiología.

En teoría todos los arcos de la columna son susceptibles de medir-se con goniómetro y/o cinta métrica pero lo primero es muy inusual,salvo casos excepcionales de estudios clínicos o de implicaciones jurí-dicas, en los que se necesiten medidas de la mayor precisión posible.

Las articulaciones sacroilíacas, carentes de movilidad visible,se exploran con maniobras indirectas, o a distancia, que provoca-rán dolor en el cuadrante superointerno del glúteo. Las más senci-llas son la compresión y la apertura (fig. 8) del anillo pelviano conlas manos del explorador, estando el paciente en supino. Tambiénes simple la maniobra de Fabere (flexión, abducción y rotación)

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Fig. 8. Maniobra de separación de crestas ilíacas o apertura del anillo pelvia-no. Es positiva si el paciente refiere dolor a región sacroilíaca, en el cuadran-te postero-superior de glúteo. Análogamente se puede hacer la compresióndel anillo pelviano, con la misma valoración.


(fig. 9) en la que el borde externo del tobillo del paciente descansasobre la rótula contralateral y el explorador empuja la parte inter-na de la rodilla elevada, mientras que con la otra mano sujeta lapelvis contralateral. En decúbito lateral también se puede hacer lamisma compresión sobre la cresta ilíaca de arriba (fig. 10).

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Fig 9. Por esta maniobra se presiona el ilíaco y el pequeño desplazamientoque provoca dará dolor en sacroilitis.

Fig 10. En cada decúbito lateral el explorador presiona hacia abajo el anillopelviano, valorándose si el paciente siente dolor en las sacroilíacas.


Además, si en este decúbito lateral, el paciente flexiona al máximola cadera y la rodilla de abajo, mejor cogiéndose ésta con lasmanos, y el explorador hace hiperextensión de la cadera de arriba,también puede despertarse dolor en la sacroilíaca superior cuandosufre patología (fig. 11).

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Fig. 11. Semiflexión de la pier-na de abajo, mejor si el

paciente se coge su rodilla conambas manos, mientras el

médico hace hiperextensiónde la pierna de arriba, ciza-

llando la sacroilíaca y dandodolor si hay patología.


Manualmente se comprobarán el tono y la sensibilidad de losmúsculos de la zona dolorosa, a fin de detectar una hipertonía ocontractura dolorosa local, así como la de algún punto (gatillo)hipersensible a la presión muscular.

Debe hacerse una metódica palpación segmentaria medial, delas apófisis espinosas, y paravertebral, a 2 cm de la línea media,presionando fuertemente encima de cada espinosa y a amboslados en las articulaciones interapofisarias posteriores.

Un dolor claramente selectivo, a uno o dos niveles, denota unapatología circunscrita subyacente. Si es muy preciso e intenso puedetratarse de una patología mayor, traumática (espontánea o provoca-da), infecciosa o tumoral.

Lo más frecuente esque el paciente refieradolor difuso, en bas-tantes o muchos puntosmediales y paramedia-les, más correlacionablecon patología degene-rativa y con fibromial-gia. Estos últimospacientes refieren doloraun con presiones muy someras. Además,fuera de la columnareferirán también dolora la presión en la mayoría de los puntos propuestos por el Co-legio Americano deReumatología (fig 12).

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5. PALPACIÓN

Fig 12. Puntos dolorosos a la presión propuestos por el Colegio Americano deReumatología para el diagnóstico de fibromialgia.


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Una variante local de la fibromialgia es el síndrome de dolormiofascial, caracterizado por la presencia de puntos gatillo, hiper-sensibles, que a la presión irradian dolor a la proximidad.Personalmente pocas veces encontramos claramente este cuadro,que es tributario de infiltración local, masaje compresivo y de esti-ramiento y aplicación de calor local.

Para el despistaje de la simulación se recomiendan las siguien-tes maniobras. Comprimir moderadamente la cabeza o los hom-bros, de arriba abajo, en sujetos orgánicos no da dolor pero sí ensimuladores. Estando de pie, rotar toda la columna simultánea-mente, en bloque, asiendo la pelvis del sujeto, no debe dar doloren orgánicos. La presión o el pellizcamiento superficial tampoco.Además estos sujetos refieren dolor en zonas atípicas, a distanciao diferentes de las que estrictamente estamos explorando, topo-grafía que no debe revelárseles, sino preguntarles dónde sienten eldolor, para saber si hay o no hay incongruencias.


Deben explorarse, además de la columna, si se sospecha que eldolor en las extremidades procede de aquélla, máxime si asociadisestesias, déficit neurológico, o empeora con maniobras deValsalva.

Es sugestivo de radiculopatía que el sujeto refiera dolor en la extre-midad cuando mueve la columna. Más aún si en la inclinación homo-lateral de la columna presionamos bruscamente hacia abajo (fig. 13).Así, al comprimir más la raíz, aumentaría el dolor en la extremidad.

MANIOBRAS DE ELONGACIÓN RADICULAR. La eleva-ción de la pierna recta, tanto sentado (fig. 14 a-c) como en decúbi-

to (fig. 15 b), estira lasraíces ciáticas posterio-res, aumentando eldolor a lo largo de surecorrido. Si a la vez seflexiona la cabeza latensión sobre aquéllasserá mayor, empeoran-do el dolor.

Análogamente, conel paciente en prono, al flexionar la rodilla y extender la caderasimultáneamente (fig.15 a), distendemos lasraíces de la cara ante-rior del muslo y aumen-tará el dolor en estasneuralgias, principal-mente en la meralgiaparestésica.

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6. SIGNOS RADICULARES

Fig 13. Inclinación de la cabeza hacia el ladodel dolor irradiado. Comprimiendo el vértex hacia dicho lado, en lasradiculopatí-as puede aparecer o agravar el dolor irradiado a la extremidad.


En el miembro superior, para hacer la maniobra de estiramien-to radicular, se inclina la cabeza hacia el lado contrario al que sedistiende el miembro doloroso.

Interpretar como positiva una maniobra de estiramiento radi-cular no siempre es claro. El hecho de distender músculos, tendo-

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Fig 15b. Elevación de la pierna recta. En caso de ciática duele a lo largo deltrayecto radicular. Si se va bajando hasta el punto en que ya no duele y si sehace dorsiflexión del pie reaparecerá también dolor a lo largo del trayectoradicular.

Fig 14 (a,c). Sentado se distiende el nervio ciático flexionando la cabeza,subiendo la pierna o con ambas posiciones simultámente.

a) b) c)

a) b)


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nes y cápsulas articulares a un sujeto poco entrenado, y más sitiene dolor en cualquier estructura, es siempre incómodo. Para darmás valor a la prueba debe compararse con la distensión similardel miembro contralateral, por si en éste siente algo parecido o esclaramente diferente. También debe preguntarse si en la maniobraaumenta “su dolor conocido”, concediéndosele así más valor, o esde otra clase la molestia que experimenta, más parecida a la que leprovocamos en el miembro testigo.

Aunque en sospechas de radiculopatía o mielopatía debenexplorarse las sensibilidades, fuerza y reflejos osteotendinosos,pocas veces estarán presentes déficit neurológicos en los casosleves o incipientes. Sólo los graves, sobre todo los crónicos, mos-trarán déficit de sensibilidades, fuerza, masa muscular y alteracio-nes de los reflejos osteotendinosos, a comparar siempre con elmiembro contralateral.


En puridad no habría que pedirlas en la mayoría de lasraquialgias, ya que, como se ha dicho repetidamente, éstas seráninespecíficas y se encontrará normalidad o meros cambios dege-nerativos, correlacionables con los procesos involutivos de laedad. En la realidad la presión del enfermo y familiares y malascostumbres médicas establecidas hacen pedirlas prácticamentesiempre.

En sentido estricto, inicialmente sólo habría que solicitar pro-yecciones de frente y de perfil en raquialgias que se sospeche queson específicas, por la presencia de síntomas y signos de alarma,detectados en el interrogatorio y exploración detenidos. En lascomunes, de entrada sólo deberían solicitarse en sujetos en edadesextremas de la vida, muy jóvenes o muy viejos, y que tuvieranentonces el primer episodio.

Haciendo unas buenas historia y exploración física sólo habráhallazgos radiográficos inesperados en una de muchos miles deradiografías solicitadas. En estas circunstancias, si esta peticiónretrasa emitir un diagnóstico, un tratamiento o recomendar unaincorporación laboral la justificación de pedir y esperar las radio-grafías es muy difícil.

En otras palabras, ni en las radiografías ni en ninguna pruebade imagen aparece la causa del dolor inespecífico, que es, conmucho, el más frecuente. Las radiografías sólo tendrán correlacióncon la clínica en las excepcionales raquialgias específicas inflama-torias, infecciosas, tumorales, traumáticas y espondilolistesis.

Al paciente no hay que decirle que la causa de su dolor sonhallazgos radiográficos banales como desalineaciones (rectifica-ción de la lordosis [fig 16], escoliosis, cifosis) ni cambios involu-tivos (osteófitos, pinzamientos discales), ni dismorfogénesis(sacralización, lumbarización), ni aumento de la radiotransparen-

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6. RADIOGRAFÍAS


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cia. En este caso asociaría su dolor(reciente) a datos estables estructu-rales (probablemente más anti-guos) y creerá, indebidamente, quesiempre, en lo sucesivo, va a per-sistir el dolor como persistirá elhallazgo radiográfico banal, creán-dole un pésimo condicionamientopsicológico, social y laboral.

En cambio hay que decirle quelas pruebas de imagen no sirvenpara encontrar la causa del dolorbenigno pero son muy sensiblespara detectar y descartar la patolo-gía mayor (inflamatoria, infeccio-sa, tumoral, traumática, listesis) yque no padece ninguna de estasafecciones, por lo que es de espe-rar su recuperación, más o menoscompleta, que le permita, en todocaso, una vida activa, aunque aveces tenga que hacer algún trata-miento analgésico farmacológico ofísico.

Las radiografías en proyecciones oblicuas sólo están justifica-das para ver los agujeros de conjunción en radiculopatías; o enespondilólisis-listesis, para ver los pedículos.

Lamentablemente se abusa de las telerradiografías. No estánjustificadas habitualmente para comprobar leves dismetrías demiembros inferiores, que se miden con el metro. Diferenciasmenores de 2 cm no tienen repercusión clínica y no es necesariocorregirlas con alza bajo el zapato. Tampoco están justificadas enraquialgias. Sólo están indicadas en curvas evolutivas, para medirsu grado de variación al cabo de los meses. Una telerradiografíaradia lo que varias decenas de radiografías de tórax, por lo que esmuy reprobable solicitarlas sin fundada justificación, máxime enedades fértiles.

Fig. 16. Radiografía lateral decolumna cervical con espaciosvertebrales y articulares normales. La disminución de lalordosis puede ser posicional ycarece de valor.


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Superada por la resonancia magnética (RM). Es contributoria,principalmente, en sospechas de hernia discal, estenosis del canalo patología del arco vertebral posterior. También puede ser útil,ocasionalmente, en otras patologías, como en las infecciones y enalgunas fracturas.

Por consiguiente, se solicita poco.

7. TOMOGRAFÍA AXIALCOMPUTADORIZADA (TAC)


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En general, así como en la columna, es la mejor prueba de ima-gen disponible. Sus principales inconvenientes derivan de su altocosto y difícil accesibilidad. De nuevo, en la patología inespecífica,con mucho la mas prevalente, es innecesaria. Como cualquierprueba complementaria, debe solicitarse cuando se espere que desu información dependa el establecimiento de un diagnóstico, pro-nóstico y tratamiento específicos, no por engrosar el dossier y com-placer al paciente, ya que en estos casos estaremos difiriendo laexploración de otro paciente que la precisará antes.

En cambio, está muy indicada para estudiar patología de partesblandas de columna, como hernias, quistes, diversas tumoraciones,

infecciones, etc. También es muyimportante para el estudio de lamédula ósea y espinal, de lostumores óseos (fig. 17 a,b) y ner-

8. RESONANCIA MAGNÉTICA

Fig 17. Imágenes por resonancia magnética de columna lumbar de un ado-lescente con osteoblastoma L-3, que tenía dolor y rigidez lumbares.a) Corte sagital en que se aprecia la tumoración sobre el arco posterior,b) más visible en el corte axial con imagen de nidus.


viosos, fracturas traumáticas o espontáneas, infecciones discales yóseas, y abscesos paravertebrales, potencialmente expansivos ycompresivos.

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Innecesaria en las raquialgias inespecíficas. Muy útil cuandolas radiografías simples no son diagnósticas y se sospecha patolo-gía específica. Su gran ventaja es su alta sensibilidad, tanto por suprecocidad como por poder situar una lesión en un nivel preciso,que después se podría estudiar, más selectiva y morfológicamen-te, con otra prueba de imagen más morfológica y diagnóstica. Suinconveniente es la baja especificidad; es decir, darán similarhipercaptación puntual del radioisótopo tanto procesos inflamato-rios como infecciosos o neoplásicos, traumáticos, etc. Para descar-tar la infección se inyecta como radiotrazador, el galio.

No es muy costosa ni muy radiante, pero no se dispone de ellaen todos los hospitales.

9. GAMMAGRAFÍA ÓSEA


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Sirve para medir la mineralización de los cuerpos vertebrales,más frecuentemente en la osteoporosis. Estrictamente está indicadasu petición cuando hay sospecha de desmineralización por el con-texto clínico o radiográfico. Por ejemplo, en pacientes con determi-nadas afecciones, especialmente las inmovilizadoras o que precisencorticoterapia , en menopausia precoz, antecedentes personales ofamiliares de fracturas osteoporóticas, abuso de tóxicos, trastornosdigestivos de absorción o renales y otras afecciones, menos frecuen-tes, que pueden dar desmineralización ósea secundaria.

Existen opiniones acerca de practicar sistemáticamente unadensitometría en mujeres normales postmenopáusicas, para eldespistaje diagnóstico de osteoporosis y comparación con otrasdensitometrías en el futuro. En muchos casos la decisión depende-rá de su accesibilidad.

En cualquier caso debe recordarse que la osteoporosis no pro-duce síntomas (ha sido llamada la epidemia silenciosa del sigloXXI) si no hay fracturas, visibles casi siempre radiográficamente, opor gammagrafía o por RM. Por lo tanto, fuera de esta complica-ción no debe atribuírsele dolor, limitación ni siquiera la cifosis, sino hay fracturas-aplastamientos vertebrales.

10. DENSITOMETRÍA ÓSEA


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Está indicada cuando hay fundadas dudas diagnósticas de si eldolor procede de la afección de un tejido nervioso, casi siempreuna raíz, comprometida en el agujero de conjunción, por una her-nia discal o por un osteófito, a su salida del raquis.

Está justificada su petición, principalmente en neuralgias cér-vico-braquiales, ciáticas y mielopatías cuyo diagnóstico clínico noestá claro o cuando existan déficit neurológicos, a asegurar y cuan-tificar. Conviene tener en cuenta que en casos leves el examen elec-trofisiológico puede ser normal aunque realmente estemos anteuna radiculopatía como causante del dolor de origen vertebralirradiado.

Es de utilidad para el diagnóstico diferencial entre radiculopa-tías y los atrapamientos de troncos nerviosos periféricos.

11. ELECTROMIOGRAFÍA


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No está justificado pedir pruebas analíticas salvo cuando sesospeche, mediante unos adecuados interrogatorio y examen físi-co, la fundada posibilidad de una patología específica.

El hemograma puede cambiar en infecciones o tumores de etio-logía muy diversa.

La velocidad de sedimentación cambia en estos casos y en pro-cesos inflamatorios.

En osteoporosis es muy infrecuente que haya cambios, inclusoen la bioquímica Ca/P de sangre y orina, pero en hiperparatiroi-dismos, mielomas, osteomalacias y otras raras afecciones puedeverse alterada.

El marcador genético HLA B-27 es positivo en el 90% de lasespondilitis anquilosantes y en el 70% de las espondiloartropatías.Sólo debe pedirse ante la sospecha de estas afecciones. Cerca del10% de la población asintomática puede tenerlo.

El análisis de orina rara vez es contributorio del diagnóstico enlas raquialgias: presencia de proteinurias en mielomas, amiloido-sis, raras tubulopatías decalcificantes; ácido homogentísico enocronosis.

12. LABORATORIO


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Necesaria cuando se sospecha infección o tumor y no se hanpodido precisar su diagnóstico y etiología. Puede ser muy urgen-te y necesario el estudio anatomopatológico o microbiológico paraestablecer un tratamiento específico eficaz que impida la progre-sión del proceso, destruyendo la columna e invadiendo la médulaespinal. Puede hacerse por punción, guiada por radioscopia, o porabordaje abierto, que se puede seguir de una cirugía curativa.

13. BIOPSIA


EPÍLOGO

Una vez más y como siempre, el interrogatorio y el examen físi-co detenidos son la primera, única e inexcusable exploración. Sinhacerlo antes de ponerse a pedir pruebas es dar palos de ciego. Aello nos obliga frecuentemente la Administración, dándonos cincominutos de consulta para atender un paciente. De este modo nohay tiempo para interrogar, examinar ni explicar y se transfieremuchas veces indebidamente el diagnóstico desde la clínica a laspruebas complementarias, dando lugar a un mayor gasto y demo-ra asistencial.

Recordemos que la gran mayoría de las raquialgias, generali-zadas o localizadas, a cualquier nivel, son de etiología inespecíficay que, en la inmensa mayoría de las veces, ninguna prueba com-plementaria contribuirá a mejorar ni su diagnóstico ni su pronós-tico ni su tratamiento.

Por el contrario, solicitar pruebas injustificadas demora el esta-blecimiento de un juicio diagnóstico, su tratamiento, y retrasa lareincorporación del paciente a sus actividades, y le crea unasexpectativas de enfermedad más grave.

Más aún, el 90% de los lumbagos y torticolis agudos se cura-rán con cualquier tratamiento (solos) dentro de unas cuatrosemanas. En consecuencia, sólo hay que indicar analgésicos (oAINE o miorrelajantes) para disminuir los síntomas, y recomen-dar al sujeto que intente mantener su actividad, si el dolor no loimpide. Ni el reposo sistemáticamente ni el pedir pruebas, sinnecesidad, son ya conductas acertadas, a la vista de la evidenciacientífica actual.

Sólo pueden correlacionarse con hallazgos de imagen o analíti-cos los síntomas de la gran patología específica, en modo algunolos cambios degenerativos, desalineaciones, dismorfogénesis ovariantes de la normalidad. Hacer esto, además de inexacto, esinconveniente para el enfermo.

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Una vez más, como siempre, el conocimiento, la clínica y elsentido común son los fundamentos de la exploración y enfoquedel enfermo, en este caso raquiálgico.



Cada día, la experiencia nos hace llegar más lejos.

40COMPRIMIDOS

•ULT. PAGINAS MANUAL COL. 1/9/03 13:17 Página 1

AIRTAL®,LA EXPERIENCIANOS HACESER UN AINESEGURO

NUEVAS EVIDENCIAS


1,73Airtal® cox2 preferencial

cox1 preferencial

cox1-cox2 mixto

2,17Meloxicam

3,82Nabumetona

3,09

3,23

4,98

5,11

7

10,29

11,22

23,17

25,78

Tasa de incidencia individual de HDA (casos de HDA / 1000 personas / año)1

Naproxeno

Ibuprofeno

Dex-ketoprofeno

Diclofenaco

Ketoprofeno

Piroxicam

Tenoxicam

Indometacina

Ketorolaco

EXCELENTE PERFIL DE SEGURIDADGASTROINTESTINAL

EL AINE CON MENOR INCIDENCIA DEHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)1

Un estudio comparativo con distintos AINE realizado durante 4 años ha demostrado que Airtal® presenta la menor tasa deincidencia de Hemorragia Digestiva Alta (HDA), inclusomenor que dosis analgésicas de ibuprofeno.1


La utilización de AINE cox 2 preferenciales, comoAirtal®,podría evitar hasta el 81% de los casos de HDA.

1. Llorente Melero MJ et al.Comparación del riesgo dehemorragia digestiva altaasociado a diferentes anti-inflamatorios no esteroide-os. Rev. Esp. Enfer. Dig. Vol94, Nº 1, 7-12.2002.

Cada día, la experiencia nos hace llegar más lejos.

Tipo de inhibición % reducción de HDA grupo cox2Preferencial respecto otros grupos

cox2 preferencial Referencia

cox1-cox2 mixto 54,6

cox1 preferencial 81,1

Riesgo Relativode HDA

1

2,2

5,3


AIRTAL COMPRIMIDOS Y SOBRESCOMPRIMIDOS Y SOBRES. 1. NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS: AIRTAL, 100 mg comprimidos. AIRTAL, 100 mg sobres. 2. COMPOSICIÓNCUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Por comprimido: Aceclofenaco (D.C.I.), 100 mg; Excipiente, c.s. Por sobre: Aceclofenaco (D.C.I.), 100 mg; Sorbitol,aspartamo (E-951) y otros excipientes, c.s. 3. FORMA FARMACÉUTICA: AIRTAL 100 mg comprimidos: Comprimidos recubiertos. AIRTAL 100 mg sobres: Polvopara sobres. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas: AIRTAL está indicado para el tratamiento de procesos inflamatorios y dolorosos talescomo lumbalgia, odontalgia, periartritis escapulohumeral y reumatismo extraarticular, así como para el tratamiento crónico de la osteoartrosis, artritisreumatoide y espondilitis anquilosante. 4.2. Posología y forma de administración: AIRTAL comprimidos y AIRTAL sobres se suministran para suadministración oral. Los comprimidos deben ingerirse enteros con una cantidad suficiente de líquido. El contenido de los sobres debe disolverse enalrededor de 40-60 ml de agua y tomarse inmediatamente. Al administrar AIRTAL a voluntarios sanos, durante las comidas o en ayunas, solamente se alteróla velocidad y no el grado de absorción de Aceclofenaco, por lo que AIRTAL puede tomarse junto a alimentos. Adultos: La dosis recomendada es de 200mg diarios, en dos tomas de 100 mg, un comprimido o un sobre por la mañana y otro por la noche. Niños: No existen datos clínicos del empleo de AIRTALen los niños. Ancianos: La farmacocinética de AIRTAL no se altera en los pacientes ancianos, por lo que no se considera necesario modificar la dosis ni lafrecuencia de administración. Al igual que con cualquier otro fármaco antiinflamatorio no esteroideo, deben adoptarse precauciones en el tratamiento delos pacientes ancianos, que por lo general son más propensos a los efectos secundarios, y que tienen más probabilidades de presentar alteraciones de lafunción renal, cardiovascular o hepática y de recibir medicación concomitante. Insuficiencia renal: No hay pruebas de que deba modificarse la dosificaciónde AIRTAL en pacientes con alteración renal leve. No obstante, como con los demás fármacos antiinflamatorios no esteroideos, conviene adoptarprecauciones. Insuficiencia hepática: Algunas evidencias indican que debe reducirse la dosis de AIRTAL en pacientes con alteraciones hepáticas,sugiriéndose el empleo de una dosis de 100 mg/día. 4.3. Contraindicaciones: AIRTAL no debe administrarse a pacientes afectos de hemorragiagastrointestinal, de úlcera péptica activa o que se sospeche su existencia. Durante el embarazo y lactancia, así como en mujeres que planean una gestación,no debe prescribirse AIRTAL. AIRTAL no debe administrarse a pacientes en los cuales el ácido acetilsalicílico o los fármacos antiinflamatorios no esteroideosdesencadenen ataques de asma, rinitis aguda o urticaria, o a pacientes con hipersensibilidad a estos fármacos. 4.4. Advertencias y precaucionesespeciales de empleo: AIRTAL debe administrarse con precaución en pacientes afectos de patología gastrointestinal y en quienes presenten antecedentesde ulcus péptico. Deben adoptarse precauciones en los pacientes con alteraciones de la función hepática, renal o cardíaca, así como en los pacientesconvalecientes de intervenciones quirúrgicas. Como medida de precaución, debe hacerse un seguimiento de todos los pacientes que reciban tratamiento alargo plazo con agentes antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, función renal y hepática y hemograma). AIRTAL sobres contiene 2,64 g de sorbitolcomo excipiente por sobre. Puede causar molestias de estómago y diarrea. No debe utilizarse en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa. AIRTALsobres contiene como excipiente Aspartamo. Para pacientes afectos de fenilcetonuria debe tenerse en cuenta que cada sobre contiene 5,61 mg defenilalanina. 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: AIRTAL, como muchos fármacos antiinflamatorios noesteroideos, puede incrementar las concentraciones plasmáticas de litio y de digoxina. Estudios en animales indican la posibilidad de que AIRTAL, comootros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, pueda interferir con la acción natriurética de los diuréticos. Esta propiedad puede tener importancia clínicaen pacientes hipertensos o con función cardíaca comprometida. Como los demás agentes antiinflamatorios no esteroideos, AIRTAL puede potenciar laactividad de los anticoagulantes. Debe realizarse una estrecha monitorización de los pacientes sometidos a tratamiento combinado con anticoagulantes yAIRTAL. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de ajustar la dosis de los agentes hipoglucemiantes cuando se administra AIRTAL. Deben adoptarseprecauciones si se administran fármacos antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato con un intervalo entre sí inferior a 24 horas, porque los fármacosantiinflamatorios no esteroideos pueden incrementar las concentraciones plasmáticas de metotrexato, lo que provoca una mayor toxicidad. El tratamientoconcomitante con ácido acetilsalicílico y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos puede incrementar la frecuencia de efectos secundarios. No seobservaron efectos de AIRTAL sobre el control de la tensión arterial cuando se administró conjuntamente con bendrofluazida, aunque no puede descartarsela interacción con otros fármacos antihipertensores. 4.6. Embarazo y lactancia: Embarazo: Contraindicado (ver el apartado: “Contraindicaciones”). No sedispone de información sobre el empleo de AIRTAL durante el embarazo. El uso regular de fármacos antiinflamatorios no esteroideos durante el últimotrimestre del embarazo puede disminuir el tono y la contracción uterinos. El empleo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos puede también provocarel cierre del ductus arteriosus y una hipertensión pulmonar del recién nacido, posiblemente persistente, retraso del parto e incremento de su duración. Enestudios epidemiológicos en humanos no se ha evidenciado que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos presenten efectos embriotóxicos. Sinembargo, en un estudio con conejos, el tratamiento con Aceclofenaco (10 mg/kg/día) provocó una serie de alteraciones morfológicas en algunos fetos. Nohubo pruebas de teratogénesis en rata. Lactancia: No debe administrarse AIRTAL durante la lactancia. No se dispone de información sobre la secreción deAIRTAL en la leche materna; sin embargo no se observó transferencia notable de Aceclofenaco marcado (14C) a la leche de la rata durante la lactancia. 4.7.Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Los pacientes afectos de desvanecimientos, vértigo u otras alteraciones del sistemanervioso central deben abstenerse de conducir o de utilizar maquinaria peligrosa mientras reciban fármacos antiinflamatorios no esteroideos. 4.8.Reacciones adversas: La mayoría de los efectos secundarios observados son de leve intensidad y carácter reversible, consistiendo en alteracionesgastrointestinales (dispepsia, dolor abdominal, náuseas y diarrea) y aparición ocasional de mareos. Ocasionalmente se han notificado dolenciasdermatológicas consistentes en prurito y exantema y alteraciones de los valores de las enzimas hepáticas y elevación de la creatinina sérica. Si se producenefectos secundarios graves, debe suspenderse la administración de AIRTAL. Durante todos los ensayos clínicos se notificaron los siguientes efectossecundarios (casos descritos con más frecuencia ≥ 5%, ocasionales < 5% o aislados < 0,1%). Gastrointestinales: Muy frecuentes: dispepsia (7,5%), dolorabdominal (6,2%). Ocasionales: náuseas (1,5%), diarrea (1,5%), flatulencia (0,8%), gastritis (0,6%), estreñimiento (0,5%), vómitos (0,5%), estomatitisulcerosa (0,1%). Casos aislados: (total < 0,1%) pancreatitis, melenas, estomatitis. Sistema nervioso central y periférico: Ocasionales: mareos (1%), vértigo(0,3%). Casos aislados: (total < 0,1%) parestesias, temblores. Psiquiátricas: Casos aislados: (total < 0,1%) depresión, alteraciones del sueño, somnolencia,insomnio. Piel y anexos: Ocasionales: prurito (0,9%), exantema (0,5%), dermatitis (0,2%). Casos aislados: (total < 0,1%) eccema. Hígado y vías biliares:Ocasionales: aumento de las enzimas hepáticas (2,5%). Metabólicas y nutricionales: Ocasionales: aumento del nitrógeno uréico sanguíneo (0,4%), aumentode la creatinina sanguínea (0,3%). Casos aislados: (total < 0,1%) aumento de las fosfatasas alcalinas, hiperpotasemia. Cardiovasculares: Casos aislados: (total< 0,1%) edema en partes declive, palpitaciones, calambres en las piernas, crisis de enrojecimiento, púrpura. Respiratorias: Casos aislados: (total < 0,1%)disnea, estridor. Sangre: Casos aislados: (total < 0,1%) anemia, granulocitopenia, trombocitopenia. Organismo en conjunto, Generales: Casos aislados: (total< 0,1%) cefalea, fatiga, edema facial, sofocaciones, reacción alérgica, aumento de peso. Otras: Casos aislados: (total < 0,1%) anomalías de la visión,alteraciones del gusto. 4.9. Sobredosificación: El tratamiento de la intoxicación aguda por fármacos antiinflamatorios no esteroideos consiste,esencialmente, en medidas de apoyo y sintomáticas. No se dispone de datos sobre las consecuencias de la sobredosificación de AIRTAL en humanos. Lasmedidas terapéuticas a adoptar son: tras la sobredosificación, debe evitarse la absorción del fármaco en cuanto sea posible mediante lavado gástrico y eltratamiento con carbón activado; debe ofrecerse tratamiento de apoyo y sintomático de complicaciones como hipotensión, insuficiencia renal, convulsiones,irritación gastrointestinal y depresión respiratoria; los tratamientos específicos como la diuresis forzada, la diálisis o la hemoperfusión probablemente nocontribuyan a eliminar los fármacos antiinflamatorios no esteroideos a causa de su gran tasa de fijación proteica y su gran metabolismo. 5. DATOSFARMACÉUTICOS: 5.1. Relación de excipientes: En AIRTAL comprimidos se utilizan como excipientes: Celulosa microcristalina, Croscarmelosa de sodio,palmitoestearato de glicerol, povidona, hidroxipropilmetilcelulosa, polioxilo 40 estearato y dióxido de titanio (E-171). En AIRTAL sobres se utilizan comoexcipientes: Sorbitol, sacarina sódica, aspartamo (E-951), sílice coloidal anhidra, hidroxipropilmetilcelulosa, dióxido de titanio (E-171), aroma de leche,aroma de caramelo y aroma de crema. 5.2. Incompatibilidades: No se conocen. 5.3. Periodo de validez: El periodo de validez de los comprimidos es de4 años. El periodo de validez de los sobres es de 2 años. 5.4. Precauciones especiales de conservación: AIRTAL comprimidos: Conservar a menos de 30ºC. 5.5. Naturaleza, contenido del recipiente y P.V.P. (I.V.A.): AIRTAL 100 mg comprimidos se presenta en cajas de cartón con 20 (7,52 €) y 40comprimidos (13,48 €) recubiertos, envasados en blisters aluminio-aluminio, junto con el prospecto. AIRTAL 100 mg sobres se presenta en cajas de cartóncon 20 (7,58 €) y 40 sobres (13,59 €), junto con el prospecto. 5.6. Instrucciones de uso/manipulación: Ninguna. 6. Condiciones de dispensación: Conreceta médica. Aportación normal. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. 7. Titular de la autorización de la Comercialización: AlmirallProdesfarma, S.A. Rda. Gral. Mitre, 151. 08022 Barcelona. 8. Fecha de revisión de ficha técnica: Noviembre 2000. 9. Fecha de elaboración: Mayo 2003.“Los datos personales necesarios para poderle entregar este material promocional están recogidos en un fichero cuyo responsable es AlmirallProdesfarma, S.A. que los utilizará para la gestión comercial únicamente interna. Usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelacióny oposición simplemente escribiendo a Almirall Prodesfarma, S.A., Ronda General Mitre, 151, 08022 Barcelona.”




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