1 CONTENIDO ANLISIS PSICOLGICO DEL PACIENTE ......................................................................................... 3 ANALISIS SOCIOECONMICO DEL PACIENTE ................................................................................ 4 HERPES SIMPLEX TIPO 1 ................................................................................................................ 6 MANEJO ODONTOLGICO EN EL PACIENTE DIABTICO ............................................................... 6 MANEJO ODONTOLGICO EN EL PACIENTE CARDIPATA ........................................................... 7 MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON ALTERACIONES HEMATOLGICAS ..................... 9 CONSIDERACIONES ODONTOLGICAS EN ALTERACIONES HEMORRGICAS ............................. 10 PERIODONCIA .............................................................................................................................. 12 PERIODONTITIS ....................................................................................................................... 18 TRAUMA OCLUSAL .................................................................................................................. 31 EPIDEMIOLOGIA ENFERMEDAD PERIODONTAL ...................................................................... 33 PLAN DE TRATAMIENTO .......................................................................................................... 36 GINGIVITIS ............................................................................................................................... 51 PERIODONTITIS CRNICA ........................................................................................................ 52 PERIODONTITIS AGRESIVA ...................................................................................................... 55 FORMAS NECROSANTES DEENFERMEDAD PERIODONTAL ................................................... 57 RIESGO CARIOGNICO ................................................................................................................. 61 CARIES CLASIFICACIN SITIO ESTADO......................................................................................... 62 OPERATORIA Y REHABILITACION ................................................................................................ 64 INDICACIONES DE MATERIALES DE RESTAURACIN ............................................................... 64 INCRUSTACIONES O RESTAURACIONES INDIRECTAS .............................................................. 66 PROTESIS FIJA .......................................................................................................................... 68 IMPLANTES .............................................................................................................................. 70 ENDODONCIA .............................................................................................................................. 73 PULPITIS REVERSIBLE ............................................................................................................... 78 PULPITIS IRREVERSIBLE ........................................................................................................... 79 PULPITIS HIPERPLASICA CRNICA (POLIPO PULPAR) .............................................................. 79 NECROSIS ................................................................................................................................. 80 PERIODONTITIS APICAL AGUDA .............................................................................................. 80 PERIODONTITIS APICAL CRONICA ........................................................................................... 81 ABSCESO APICAL AGUDO ........................................................................................................ 81 ABSCESO APICAL CRONICO ..................................................................................................... 82 ABSCESO FENIX O RECIDIVANTE ............................................................................................. 82 TIPOS DE CEMENTO ENDODNTICO....................................................................................... 84 2 MEDICACIN INTRACONDUCTO ............................................................................................. 85 ANATOMA .................................................................................................................................. 88 QUISTES ....................................................................................................................................... 95 PERICORONARITIS ..................................................................................................................... 101 CURACION DE LAS HERIDAS ...................................................................................................... 104 ALVEOLITIS ................................................................................................................................ 106 PRTESIS PARCIAL REMOVIBLE ................................................................................................. 109 CONECTORES MAYORES ........................................................................................................ 110 CONECTORES MENORES ....................................................................................................... 117 BASE DE LA DENTADURA (SILLA PROTSICA) ........................................................................ 117 APOYOS ................................................................................................................................. 118 RETENEDORES (DIRECTOS) .................................................................................................... 119 ESTABILIZADORES O ANTIROTACIONALES ............................................................................ 123 ESTOMATITIS SUBPROTESICA ................................................................................................... 124 XEROSTOMA ............................................................................................................................. 125 CLASES MOLAR DE ANGLE ......................................................................................................... 127 COMO INTRODUCIR LOS DATOS EN EL CARIOGRAMA ............................................................. 128 SEMIOLOGA .............................................................................................................................. 131 EXAMEN DE GANGLIOS ......................................................................................................... 132 3 ANLI SI SPSI COLGI CODELPACI ENTE Clasificacin House y Fox Cooperador o Receptivo:-Paciente relajado con un mnimo de temor -Entusiasta -Razonable -Fcil comunicacin -Buena capacidad de adaptacin -Atencin de forma expedita y eficiente -Trato amable -Consiente que debe mejorar su salud bucal -Nos recomiendan -Financieramente cumplidores -Relacin interpersonal positiva No cooperador o Apticos: -No se puede establecer comunicacin. -Generalmente llegan por urgencias, con gran dao -No les importa su estado de salud bucal -No recomiendan -Infieles odontolgicamente -Personas con retraso mental -Nios muy pequeos Cooperador potencial: -Conducta no cooperadora que puede ser modificada -Conducta desafiante (entender su conducta y llegar a un acuerdo). -Timidez (dar seguridad). -Tenso (aceptan el tratamiento pero su conducta es de tensin, es clave la empata). Escptico: -Nada los satisface -Desconfiados -Malas experiencias odontolgicas previas -Pesimista -Pagan de a poco y por obligacin -Influyen negativamente en nosotros -Ser muy realista al explicarles resultados Pasivo:-Acepta todo no espera nada. -Consulta por un hecho puntual u ocasin especial. Histrico:-Inconformista -No est satisfecho con la atencin dental anterior. -Se deben explicar las limitaciones del tratamiento. -Impredecibles, insatisfechos. -Agresivos. 4 -Se controlan cada 6 meses o menos. -Es recomendable ser muy prudentes con ellos. ANALI SI SSOCI OECONMI CODELPACI ENTE Profesin u Ocupacin Lugar de residencia Educacin Ingresos Apariencia en la foto Vestuario Limpieza corporal Lenguaje en el motivo de consulta (vocabulario popular o no) Segmentacin de la poblacin en la sociedad AB : Clase Alta AltaC1 : Clase Alto BajoC2 : Clase Media AltaC3 : Clase Media BajaD : Clase Media BajaE : Extrema Pobreza C 2Origen: Familiares de profesionales: psiclogos, periodistas, profesores universitarios, acadmicos. Empleados pblicos y privados de cierto nivel, empresarios, etc. Ingreso familiar mensual: entre $ 1.300.000 y $ 2.000.000. Educacin: profesionales universitarios, carreras tcnicas, formacin de institutos. Actividad laboral: profesionales, empleados pblicos y privados de buen nivel, comerciantes, pequeos y medianos empresarios, gerentes y subgerentes de medianas y pequeas empresas.. Barrio: Sectores tradicionales de la ciudad C 3Origen: familias de empleados y trabajadores, ejecutivos, algunos tcnicos, personas con carreras cortas, profesionales poco remunerados. Ingreso familiar mensual: entre $ 400.000 y $ 700.000 Educacin: enseanza superior de carreras cortas, cuarto medio con cursos de perfeccionamiento. Actividad laboral: empleados de nivel medio, comerciantes, recin egresados, tcnicos. Barrio: Son las tpicas villas de casas pareada DOrigen: Familias de trabajadores comunes, empleados administrativos comunes, comerciantes, trabajador independiente. Ingreso Familiar Mensuales: Entre $150.000 y $200.000. Educacin: Segundo a cuarto ao medio, algunos con cursos de especializacin. Actividad Laboral: Administrativos y trabajadores comunes, pequeos comerciantes, artesanos, independientes. Barrio: Grandes poblaciones de tipo popular, de gran densidad poblacional, 5 EOrigen: Familias de personas sin trabajos formales, generalmente independientes, que viven de pololos. Ingreso Familiar Mensuales: Menos de $100.000.Educacin: Bsica general, algunos con educacin media incompleta. Actividad Laboral: Pololos, trabajos espordicos (cargador, construccin, etc). Barrio: barrios pobres, sin urbanizacin. Son los tpicos campamentos. 6 HERPESSI MPLEXTI PO1 Aciclovir (ej. Zovirax) Comprimidos: 200 mg 5 veces al da por 5-10 das. en nios menores de 2 aos: dosis a la mitad crema: aplicacin 5 veces al da por 5-10 das Valaciclovir500 mg c/12 hrs por 5-10 das. MANEJOODONTOLGI COENELPACI ENTEDI ABTI CO Enpacientescondiabetescontrolada,conglicemianormal,prcticamentenose requierenmodificacioneseneltratamientoodontolgico,salvoreforzarlasmedidasde higieneoral,recomendacionesdeladieta,colutorios,paraprevenircariesyenfermedad periodontal,yrecomendarcontrolperidicoconsudentista. En el pacientediabtico con controlesdeficientes, glicemias alta, o "mal paciente" o aburrido desusrestriccionesenladieta,yqueestenriesgo,esfrecuenteobservarcomplicaciones orales tales como las sealadas en el ciclo anterior y probablemente requiere tratamiento con antibioterapiapreviaalasintervencionesinvasivas (extracciones,endodoncia,cirugaperiodontal,etc).Lamayoradelasatencionesodontolgicasnorequierenajustesdelainsulinao hipoglicemiantes,peroenocasionesdecirugaoraleinfeccionesdentalesseveraspuede haber aumento de los niveles de glucosa y requerirse de insulina, lo cual debe consultarse con el diabetlogo tratante del paciente, muchas veces requieren aumento de la dosis de insulina eninfeccionesorales,enaquellospacientesqueestntomndola.Avecessernecesario ajustaralgunosmedicamentos,porejemplolaepinefrinapuedeantagonizaralainsulina especialmentesiseadministranaltasdosisdeepinefrina.Loscorticoidesenpequeasdosis puedenempeorarelcontroldelaglicemia.Hemosutilizadocorticoidesparatrataraftaso lcerasseveras,perosiempredeberecordarsedeusarlosporperiodoscortos,tresacuatro das,ycontrolarlaglicemia,generalmentenodebieranocurrircomplicacionesenesos tratamientos.Lospacientesquetomanhipoglicemiantesyqueselesadministrecorticoides pueden requerir insulina para controlar la glicemia. 7 Pacientenoinsulino dependiente Paciente controlado con insulinPacientequerequiereextensa ciruga Todoslos procedimientos pueden serrealizadossin precauciones adicionales, almenosqueexistan complicacionesde diabetes. a.Generalmentesepueden realizartodoslos procedimientos b.Esmejoratendertemprano enlamaana c.Advertiralpacientequetome su dosis usual de insulina y tome suscomidasnormaleseldade la atencin; confirmar esto el da delaatencin. d.Pacientesadvertidosde informaraldentistao especialistasdesntomasde reaccinainsulinaquepuedan ocurrirduranteatencindental.e.Disponibilidadefuentede glucosa(jugodenaranja,soda, glucola)paraadministraral paciente por si ocurren sntomas de reaccin a insulina. a.Consultarconelespecialistaen cuantoarequerimientosdela dietaduranteelperiodo postoperatorio.b.Profilaxisconantibiticosdebe tenerseparapacientescon diabeteslbilyaquellostomando altasdosisdeinsulinaquetienen estados crnicos de infeccin oral. MANEJOODONTOLGI COENELPACI ENTECARDI PATA Acontinuacinentregamos larecomendacinparaevaluarpacientehipertenso(Rileyy Terezhalmy): HistoriaDuracin de la presin elevada (si se conoce)Medicamentos prescritos y que se estn ingiriendoSntomas en rganos target (cardiovascular, cerebrovascular, renal, vascular perifrico y retinopata)Sntomas sugerentes de hipertensin secundaria (feocromocitoma, hipertensin reno-vascular, Cushing, coartacin de la aorta)Historia familiar de hipertensin, diabetes mellitus, o dislipidemiaHistoria social de tabaquismo, alcoholismo, y vida sedentariaExamen fsicoMedicin de la presin sangunea al menos dos veces (tomarla con dos minutos de diferencia, paciente sentado o acostado, y despus de pararse a los dos minutosVerificar presin en el brazo contralateralExamen de fondo de ojo, corazn, abdomen8 Palpacin de zona renalAscultacin del cuello y abdomenPalpacin de pulso perifrico.Estudios de laboratorioHemograma completoUroanlisisCreatinina srica, sodio, potasio, cido rico, calcio, glicemia, colesterol total, LDL, HDL, triglicridos (resumen: perfil bioqumica y perfil lipdico)ElectrocardiogramaEl plan de tratamiento odontolgico de paciente hipertenso debe estar de acuerdo con su habilidad fsica y emocional, y al parecer lo ms importante a tener presente es la duracin de la atencin y el uso de anestsicos locales. En la mayora de los hipertensos se puede ocupar anestsico con vasoconstrictor, y solamente se debe evitar en aquellos casos que sobrepase la presin de 180/110 mm Hg.Para establecer el riesgo es conveniente siempre tener en cuenta la clasificacin ASA (de American Society of Anesthesiologists) Muchospacienteshipertensospuedentenerdiferentesmanifestacionesoralesdebidoalos medicamentosanti-hipertensivos,hemosobservadofrecuentementebocaseca(xerostoma), hiperplasias gingivales, pero tambin reaccin liquenoide (debe diferenciarse de liquen plano), angioedema,peroindudablementelamsimportantecomplicacinylamsfrecuenteesla bocasecaenlacualeldentistadebe:1.evaluarconelcardilogoposibilidaddeun medicamento que produzca menos xerostoma, o reducir dosis de la droga, 2. instalar medidas deprevencindecariesyenfermedadperiodontalreforzandoinstruccindehigieneoral, ayudndosedecolutorios con clorhexidina, yestablecerunbuenprogramade prevencinde caries.Enla tablaadjunta modificadadeBavitz, 2006,seencuentranlasdrogas ysusefectos oralesysistmicos. Tabla 2. Efectos sistmicos y orales de drogas antihipertensivas (modificado de Bavitz, 2006) DrogaEfectos sistmicosEfectos orales Diurticos(ej.: hidroclorotiazida) Hipotensinortosttica, discrasia sangunea Bocaseca,reaccin liquenoide Betabloqueadores(ej.: propanolol) Hipotensinortosttica, discrasia sangunea Bocaseca,cambiosenel gusto, reaccin liquenoide InhibidoresdeACE(ej.: enalapril) Hipotensinortosttica,falla renal, neutropenia Prdidadelgusto,bocasea, lceras, angioedema Bloqueadoresdelcanaldel Calcio (ej.: nifidepino) Hipotensinortosttica,falla renal Hiperplasiagingival,boca seca, alteracin del gusto 9 Alfabloqueadores(ej.: prazosin) Hipotensin ortostticaBoca seca Vasodilataodresdeaccin directa (ej.: nitrogilicerina) Hipotensinortosttica, discrasia sangunea Facialflushing,aumentode riesgo de hemorragia gingival Agentesdeaccincentral (ej.: metildopa) Rebotedehipertensinsi agente se suspende de repente, mareo Bocaseca,cambiosdel gusto, dolor parotdeo Antagonistasdeangiotensina 2 (ej.: losartin) Tos,calambresmusculares, hipotensin ortosttica Bocaseca,angioedema, sinusitis, prdida del gusto. MANEJOODONTOLGI COENPACI ENTESCONALTERACI ONES HEMATOLGI CAS Las principales alteraciones por enfermedades hematolgicas que pueden observarse en, boca se refieren a: a.Alteracindecoagulacin:petequias,equmosis;hemorragiagingival b.Alteracionesdeglbulosrojos:anemia,palidezdemucosasyotrasalteraciones c.Alteracionesenleucocitos:disminucindeellos(candidiasis),aumentodeellos (candidiasis,gingivorragia).Laspetequiassepuedenobservarmsfacilmenteenpaladar blando,ycarainternade mejillasycorrespondena pequeas manchasdeunoadosmm,de colorrojovinoso,ysedebenanumerosascausas,desdetrombocitopeniaidioptica,hasta trombocitopeniaporVIH, aleucemia, mononucleosis,ytambinde origentraumtico. Por lo tanto la historia clnica, ms los exmenes hematolgicos, incluyendo hemograma, y... sern de gran ayuda para establecer el diagnstico y determinar si el paciente podr ser atendido en unaclnicaodontolgicapreviaconsultaconsuespecialista,odeberserderivdoacentro hospitalario.Tabla 3. Dficit en Alteraciones hemorrgicas, y tratamiento mdico (Little, 2002). CondicinDefectoTratamiento mdico Enfermedaddevon Willebrand DeficitodefectodelfactorvWquecausamala adhesin plaquetaria, a veces tambin deficit de factor VIII DDAVP EACA Factor VIII Hemofilia ADficit de factor VIIIEACA F VIII Hemofilia BDficit de factor IXF IX 10 Trombocitopenia primaria o idioptica Plaquetas destruidas por el sistema immunePrednisona Gamaglobulina IV Transfusinde plaquetas Enfermedad hepaticaDficitdemltiplesfactoresdelacoagulacin. Hipertensin porta VitaminaK Terapiade reemplazo DDAVP:1-desamino-8-D-argininavasopresina;EACA:epsilon-aminocaproicocido En el paciente con alteraciones hematolgicas y hemorrgicas debe tenerse en cuenta: 1.Procedimientos quirrgicos2.Eleccin de anestesia3.Medicamentos prescritos4.Control de infecciones cruzadasEncuantoalosprocedimientosquirrgicostenerencuentaquelacicatrizacinpuedeestar comprometidaenanemiaydesrdenesleucocitariosyparaprevenirlosdeberocupar profilaxisconantibiticos.Laanemianoesunacontraindicacinparaunacirugamenoren odontologa,peroenlaleucemiasdebetenerencuentaquelosprocedimientosdeben hacerseenperiodosderemisinycuandolos valoreshematolgicoslopermitanoseaestn casinormales. Pacientes conH-A,oH-B, o von Willebranddebensertratados depreferencia en centros hospitalarios o clnicas con todos los recursos necesarios para controlar urgencia en ellos, quienes van a requerir terapia de reemplazo previo a ciruga y un agente antifibrinoltico post-operatorio.Debetratardesuturaryutilizaragentehemostticoparaprevenir hemorragia. Enpacientestomandodrogasqueinterfierenconlacoagulacinexistecontroversia,por ejemplo en el cardiopata que toma aspirina ultimamente se sugiere no suspenderla ya que los riesgos de accidente vascular son mayores que el de una hemorragia post-extraccin dentaria, yporlodemaslasmedidasdecontrolpostoperatoriogeneralmentepermitendetenerla hemorragia aunque el paciente mantenga su dosis de aspirina. CONSI DERACI ONESODONTOLGI CASENALTERACI ONESHEMORRGI CAS El paciente con H-A puede ser el ejemplo para ilustrar que hacer con estos pacientes: lo primero consultar con el especialista tratante (hematlogo), quien debiera establecer el diagnstico y determinar el grado de dficit de factor VIII, si existen inhibidores del factor (por el uso previo de factor VIII algunos pueden haber desarrollado anticuerpos, IgG, contra el factor); y establecer necesidad de hospitalizar el paciente para su mejor manejo. En pacientes con H-A leve se han hecho extracciones utilizando solamente DDAVP y EACA y los problemas postoperatorios han sido mnimos. Se puede recurrir adicionalmente al cido tranexmico 11 (agente antifibrinoltico de larga duracin). En pacientes con H-A leves se puede dar una hora antes de la extraccin DDAVP mediante spray nasal (300 mg/Kg). Tambin se puede administrar EACA via oral para prevenir fibrinolisis Tabla 4. Valores normales de parmetros hematolgicos en hombres y mujeres (tomado de Meechan y Greenwood, 2003).ParmetroHombresMujeres Recuento de glbulos rojos4,5 a 6,5 x 1012 / L3,9 a 5,6 x 1012 / L Recuento de glbulos blancos4,0 a 11,0 x 109 / L4,0 a 11,0 x 109 / L Plaquetas150,0 a 400,0 x 109 / L150,0 a 400,0 x 109 / L Reticulocitos25 a 100 x 109 / L25 a 100,0 x 109 / L Velocidad de sedimentacin (VHS)Lmite sup: edad en aos / 2 Lmite sup: (edad en aos+ 10) / 2 Hematocrito0,4 a 0,540,37 a 0,47 Hemoglobina13,5 a 18,0 g/dL11,5 a 16,0 g/dL Volumen corpuscular medio76 a 96 fl76 a 96 fl Hemoglobina celular media27 a 32 pg27 a 32 pg Concentracin media celular de hemoglobin 30 a 36 g/dL30 a 36 g/dL Folato en glbulos rojos Vitamina B12 Tiempo de protombina10 a 14 seg10 a 14 seg Tiempo de tromboplastina parcial activada 35 a 45 seg35 a 45 seg 12 PERI ODONCI A Componentes del Periodonto Funcin principal: unir el diente al tejido seo de los maxilares y conservar la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria de la cavidad bucal. Enca Anatoma Macroscpica.La membrana mucosa bucal se compone de:1)Mucosa masticatoria (enca y paladar duro) 2)Mucosa especializada (dorso de la lengua) 3)Mucosa tapizante Enca libre Rosa coral Superficie. Opaca Consistencia firme Extensin desde el margen gingival hasta el surco apical libre (lmite cementoadamantino) Incluye las papilas interdentarias en las piezas anteriores termina en forma triangular o piramidal, en piezas posteriores por zonas de contactos hay divisinde la papila dando origen al col interdentario La regin del col est cubierta por un epitelio delgado no queratinizado Enca adherida Textura firme Color rosa coral Aspecto de piel de naranjaFirmemente adherida al hueso x fibras conectivas Mucosa. Adherida laxamente (mvil)Lmite apical: unin mucogingivalMucosa alveolar13 Color rojo oscuro Unida laxamente al hueso subyacente Mvil con respecto al tejido subyacente Anatoma microscpica El epitelio que recubre la enca libre puede diferenciarse en: oEpitelio bucal oEpitelio sulcular bucal oEpitelio de insercin o de unin Epitelio bucal Es un epitelio queratinizado, estratificado, escamoso que puede ser dividido segn el grado de diferenciacin de las clulas productoras de queratina (90% del total de la poblacin celular) en: 1.Capa basal 2.Capa espinocelular 3.Capa celular granular 4.Capa celular queratinizada. Adems de las clulas productoras de queratina el epitelio bucal contiene: 1.Melanocitos 2.Clulas de langerhans 3.Clulas inespecficas o clulas claras Epitelio dentogingival o surcular bucal Los ameloblastos se acortan y producen la lmina basal y forman junto con las clulas del epitelio adamantino externo el epitelio adamantino reducido. Al acercarse el diente al epitelio bucal se observa un aumento de la actividad mittica en las clulas del epitelio adamantino reducido y de la capa basal del epitelio basal, el epitelio adamantino reducido es reemplazado gradualmente por un epitelio de insercin o unin. Se produce la fusin del epitelio adamantino reducido y el epitelio bucal. En las ltimas fases de la erupcin todas las clulas del epitelio adamantino reducido son reemplazadas por el epitelio de unin. Este epitelio se contina con el epitelio bucal y participa en la adherencia entre el diente y la enca. Epitelio de unin La interface entre el epitelio de unin y el esmalte es estructuralmente muy similar a la del epitelio del tejido conectivo, lo cual significa que el epitelio de unin no est solo en contacto con el esmalte sino que est fsicamente adherido al diente por medio de los HemidesmosomasTejido conectivo Es el tejido predominante de la enca y del ligamento periodontal. Compuesto por:Fibras colgenas 60% 14 Fibroblastos 5% VasosNervios Matriz Clulas del tejido conectivo Fibroblastos: (65%) Producen fibras e interviene en la sntesis de la matriz. Mastocitos: Produce ciertos componentes de la matriz, sustancias vasoactivas Macrfagos: Posee funciones fagocticas y sintticas dentro del tejido. Granulocitos neutrfilos: contienen enzimas lisosomicas. Linfocito: posee ncleo esfrico, pocas mitocondrias y en reas localizadas RE con ribosomas fijos, tambin hay lisosomas. Plasmocitos ncleo esfrico excntrico: RE con numerosos ribosomas, numerosas mitocondrias y un aparato de golgi bien desarrollado. Fibras Producidas por los fibroblastos y se las pueden dividir en: Fibras colgenas: predominan en el tejido conectivo gingival y constituyen los componentes ms esenciales del periodonto. Fibras de reticulina: estn presentes en las interfases de los tejidos epitelial-conectivo y endotelial-conectivo. Fibras oxitalnicas: estn presentes en la enca y en el ligamento periodontal, pero an se desconoce su funcin. Fibras elsticas: solo existen en asociacin con los vasos sanguneos en el tejido conectivo de la enca y del ligamento periodontal Distribucin de las fibras colgenas De acuerdo a su insercin y curso dentro del tejido, los haces orientados en la enca pueden dividirse en: F. circulares: haces de fibras que siguen un curso dentro de la enca libre y rodean al diente como un anillo. F. dentogingivales: estn incluidas en el cemento de la porcin supraalveolar de la raz y se proyectan desde el cemento hacia el tejido gingival libre de la superficie facial, lingual e interproximales. F. Dentoperisticas: estn incluidas en la misma porcin del cemento que las F. dentogingivales, pero siguen un curso apical sobre la cresta sea vestibular y lingual y terminan en el tejido de la enca adherida. 15 F. transeptales: se extienden entre el cemento supraalveolar de dientes vecinos; corren a travs del tabique nterdentario y estn incluidas en el cemento de dientes adyacentes. Ligamento periodontal Es el tejido conectivo blando ms vascularizado y celular que rodea al diente y une el cemento radicular con la lmina dura del hueso alveolar propio. En sentido coronal el ligamento se continua con la lamina propia de la enca y est separada de esta por los haces de fibras colgenas que conectan la cresta del hueso alveolar con la raz. Descripcin del ligamento periodontal Posee forma de reloj de arena Ancho 0,25mm+50% Tipos celulares: fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos, osteoclastos clulas epiteliales y clulas nerviosas. Funcin Fsica: Provee un revestimiento de tejido blando para proteger los vasos y nervios de lesiones por fuerzas mecnicas. Transmisin de las fuerzas oclusales al hueso, desplazando las tablas. Si la fuerza oclusal aumenta, el LP se ensancha. Insercin del diente al hueso. Conservar los tejidos gingivales en relacin adecuada con los dientes Resistencia contra el impacto de las fuerzas oclusales axiales (amortiguacin), de traccin (desalojo) y de lateralidad (volcamiento). Funcin Formadora y de Remodelacin: Las clulas del LP intervienen en la formacin y reabsorcin delcemento y hueso, que ocurre en el movimiento dentalfisiolgico, en el acomodamiento del periodonto ante fuerzasoclusales, y en la reparacin de lesiones. El LP experimenta remodelacin constante donde las fibras y clulas viejas se descomponen y se sustituyen por nuevas. La abundante irrigacin est en relacin con el abundante metabolismo de este tejido. Funcin Sensitiva y Nutricional: El LP aporta nutrientes al cemento, hueso y enca por medio de los vasos sanguneos, adems de dar el drenaje linftico. Se encuentra muy inervado por fibras nerviosas sensitivas que transmiten por las vas trigeminales, la informacin de los diferentes receptores del dolor, presin y temperatura presentes en el LP. Fibras del Ligamento Periodontal Fibras de la Cresta Alveolar (ACF): -Van desde el rea cervical de la raz, hasta la cresta alveolar. -Evitan la extrucin del diente y se oponen a losmovimientos laterales. 16 Fibras Apicales (APF):-Van desde el cemento al Huesoalveolar pero en la zona apical (pice). Estas fibras impiden la extrusin. -Actan como un colchn hidrulico, para resistir las fuerzas de compresin.Fibras Oblicuas(OF): -Van desde el cemento al huesoalveolar , son las msnumerosas(2/3). -Soportan la mayor parte de las fuerzas masticatorias.-Su funcin es la de evitar laIntrusin.Cemento radicular Tejido mineralizado especializado No encierra vasos sanguneos ni linfticos No posee inervacin No experimenta reabsorcin ni remodelado fisiolgico Se caracteriza por depositarse continuamente Consta de fibras colgenas incluidas en una matriz orgnica Constituido principalmente por hidroxiapatita (65%) Funciones: En l se insertan las fibras periodontales dirigidas a la raz Contribuye al proceso de reparacin posterior a un dao de la superficie radicular. Tipos de cemento Cemento primario o acelular oSe forma simultneamente a la dentina radicular y en presencia de la vaina epitelial de Hertwig oConstituido porhaces de fibras de Sharpey que se mineralizan oGeneralmente mas mineralizado oContiene lneas de aumento que reflejan los periodos de formacin e inactividad Cemento secundario o celular oSe deposita sobre el primario a lo largo del periodo funcional del diente oSe presenta solo en la parte intraalveolar de la raz Hueso alveolar Parte de los maxilares, superior e inferior, que forma y sostiene los alvolos de los dientes. Se forma conjuntamente con el desarrollo y erupcin de los dientes y se reabsorbe gradualmente cuando los dientes se pierden. Las paredes de los alvolos estn tapizadas por hueso compacto y el rea entre los alvolos, incluida la pared sea compacta, est ocupada por hueso esponjoso; este contiene trabculas seas cuya arquitectura est determinada gentica y funcionalmente. En las regiones incisivas y premolar la lamina sea cortical vestibular de los dientes es considerablemente ms delgada que en la zona lingual.En la regin molar, el hueso es ms grueso en la zona vestibular que en la lingual. 17 Las unidades estructurales bsicas del hueso cortical son los osteones (o sistema haversiano), estructuras cilndricas orientadas longitudinalmente que crecen alrededor de los conductos vasculares (haversianos). Todas las reas de formacin sea activa estn tapizadas con una zona no mineralizada de tejido (osteoide) que a su vez est recubierto por periostio. El periostio contiene fibras colgenas y osteoblastos. Los espacios medulares en el hueso estn tapizados por endostio Osteoblastos y osteoclastos Estn presentes en las siguientes reas: 1) en la superficie de las trabculas seas del hueso esponjoso 2) en la superficie externa del hueso cortical que conforma los maxilares 3) en las paredes alveolares del lado del ligamento periodontal 4) en la porcin interna del hueso cortical del lado de los espacios medulares. ReabsorcinEsta se produce por la liberacin de sustancias cidas como cido lctico que forman un medio cido en las cuales las sales minerales del tejido seo comienzan a disolverse. Las sustancias orgnicas restantes sern eliminadas por enzimas y fagocitosis osteoclstica. RemodeladoComienza con la reabsorcin de la superficie sea por los osteoclastos. Despus de un breve periodo, los osteoblastos comienzan a depositar hueso nuevo finalmente se forma un nuevo paquete (unidad estructural sea) Irrigacin sangunea del periodonto La arteria dentaria que es rama de la arteria maxilar superior o inferior abandona la arteria intratabical antes de que esta penetre en el alveolo dentario. Las ramas terminales de la arteria intratabical, penetran en la lamina dura por conductillos en todos los niveles del alveolo. Se anastomosan en el espacio del ligamento periodontal con vasos sanguneos originados en la porcin apical del ligamento periodontal y con otras ramas terminales de la arteria intratabical (rami perforantes). Antes de entrar en el conducto radicular la arteria dentaria emite ramas que vascularizan la porcin apical del ligamento periodontal. La enca recibe el aporte sanguneo de los vasos supraperiosticos, ramas terminales de la arteria sublingual, mentoniana, buccinatoria o bucal, facial o maxilar externa, palatina mayor, infraorbitaria y alveolar posterior. La enca libre es irrigada por vasos sanguneos supraperiosticos, vasos sanguneos del ligamento periodontal y vasos sanguneos del hueso alveolar. Sistema Linftico Los capilares linfticos forman una amplia red en el tejido conectivo. La linfa es absorbida desde el lquido tisular hacia los capilares linfticos luego pasa a vasos linfticos mayores. Antes de que la linfa entre en el torrente sanguneo pasa por uno o ms ganglios linfticos en los cuales esta se filtra y se incorpora en los linfocitos. La linfa de los tejidos periodontales drena hacia los ganglios linfticos de la cabeza y del cuello. La enca labial y lingual de la regin incisiva inferior drena hacia los ganglios linfticos submentonianos. La enca palatina del maxilar superior drena hacia los ganglios linfticos cervicales. 18 La enca bucal del maxilar superior y la enca bucal y lingual en la regin premolar- molar mandibular drenan hacia los ganglios linfticos submandibulares. Excepto los terceros molares y los incisivos mandibulares, todos los dientes con sus tejidos periodontales adyacentes drenan hacia los ganglios submandibulares. Los terceros molares drenan hacia el ganglio linftico yugulo digstrico y los incisivos mandibulares hacia los ganglios linfticos submentonianos. Nervios del Periodonto El periodonto contiene mecano receptores del dolor, tacto y presin. El ligamento periodontal contiene propioceptores que aportan informacin sobre los movimientos y posiciones es decir, sensibilidad profunda. Los mecanos receptores tiene su centro trfico en el ganglio de Gasser y los propioceptores tienen su centro trfico en el ncleo mesenceflico. Ambos Tipos de nervios llegan al periodonto por la va del nervio trigmino y sus ramas terminales. La enca labial de los incisivos caninos y premolares superiores esta inervada por ramas labiales superiores del nervio infraorbitario. La enca bucal en la regin molar del maxilar superior esta inervada por ramas del nervio dental superior posterior. La enca palatina esta inervada por el nervio palatino mayor excepto el rea de los incisivos que esta inervada por el nervio pterigopalatino. La enca lingual del maxilar inferior esta inervada por el nervio sublingual rama terminal del nervio lingual. La enca de los incisivos y caninos inferiores esta inervada por el nervio mentoniano y la vestibular de los molares por el nervio buccinador.Los dientes del maxilar inferior incluido su ligamento periodontal estn inervados por el nervio dentario inferior, mientras que los del maxilar superior estn inervados por el plexo dentario superior. PERIODONTITIS Aquellas enfermedades de naturaleza inflamatoria infecciosa, que comprometan los tejidos deproteccinydesoportedeldiente,yquepresentenelsignopatognomnicodesaco periodontal.Caractersticas clnicas del saco periodontal:-Migracin apical de la unin epitelial.-Caractersticas inflamatorias.-Profundidad al sondaje mayor o igual a 4 mm. Saco Periodontal Definicin: Es la profundizacin patolgica del surco gingivo dentario, producida por la migracin hacia apical, de la insercin dento epitelial, es de carcter inflamatorio y constituye el signo patognomnico de la PeriodontitisF. Carranza (1988) El aparato de adherencia epitelial La adherencia del epitelio de unin al diente se produce gracias a un sistema ultra microscpico llamado aparato de adherencia epitelial, el cual posee hemi desmosomas, los 19 que se encuentran en la membrana plasmtica de las clulas directamente adheridas al diente (clulas DAD) El epitelio de unin se encuentra repetida y continuamente expuesto a agresiones bacterianas, stas pueden conducir a la prdida de insercin del epitelio y, con el tiempoa la formacin sub gingival de placa. Esto acarrea el paso del surco gingival a un saco periodontal y el aumento del tamao del foco inflamatorio dentro del tejido conectivo. Problemas del Epitelio de Unin: 1- Permeabilidad 2- Degeneracin 3- Prdida de insercin 4- Proliferacin lateral y apical La degeneracin y la desinsercin de las clulas DAD exponen la superficie dentaria y crean un nicho subgingival ptimo para la colonizacin de bacterias anaerobias G- y el crecimiento apical de la placa bacteriana. Mecanismos antimicrobianos del epitelio -En la porcin ms coronal del epitelio de unin se produce una rpida descamacin celular, ocasionada por la rpida divisin celular y la exfoliacin de las clulas del epitelio de unin hacia el surco obstaculiza la colonizacin bacteriana. -Lateralmente la membrana basal externa constituye una barrera efectiva contra los grmenes invasores. -En las clulas del epitelio de unin se producen sustancias antimicrobianas activas como defensinas y enzimas lisosomales. -Las clulas epiteliales activadas por las sustancias microbianas segregan interleuquinas 8 y citoquinas 1 y 6 Factor de necrosis tumoral alfa que atraen y activan las clulas de defensa especializadas como los linfocitos y los PMN, el producto que segregan, a su vez causa la posterior activacin de las celulas del epitelio conectivo. CLASIFICACIN -Saco gingival (Pseudosaco o Falso Saco): Aqu no hay destruccin de los tejidos periodontales de soporte.-El Saco periodontal Verdadero, es la profundizacin apical, patolgica y de carcter inflamatorio, del surco gingival entre el ligamento periodontal hasta el nivel de la cresta sea. Segn la relacin que tenga con el tejido seo1.- De acuerdo a la relacin del fondo del saco con el hueso: Suprasea: (supracrestal), es aquella en la que el fondo del saco es coronal al hueso alveolar subyacente

Infrasea: (subcrestal o intra-alveolar), es aquella en la que el fondo del saco es apical al nivel del hueso alveolar adyacente. 20 Los sacos infraseos pueden clasificarse sobre la base del nmero de paredes y la profundidad y anchura de su defecto seo. Los defectos pueden tener una, dos o tres paredes y pueden ser angostos y estrechos; angostos y anchos; profundos y estrechos o profundos y anchos.2.- Segn el nmero de superficies afectadas:Simple: una superficie dentaria comprometida Compuesta: dos o ms superficies dentarias comprometidas. La base de los sacos est en comunicacin directa con el margen gingival a lo largo de cada superficie afectada.Compleja: (serpentiginosa) Es un saco que se origina en una superficie dentaria y que da vueltas alrededor del diente afectando a otra cara o ms. La nica comunicacin con el margen gingival est en la cara donde nace el saco. Crter seo: son concavidades en la cresta del hueso interdental combinado entre las tablas vestibular y lingual, son dos veces ms frecuentes en las regiones posteriores que en las anteriores. La profundizacin del surco gingivo dentario puede ocurrir por: un movimiento hacia coronario del margen gingival Una migracin hacia apical de la unin dento epitelial Una combinacin de ambos fenmenos A.- Saco Gingival: NO HAY destruccin del periodonto de insercin B.- Saco supraseo, la base del saco es coronaria al nivel del hueso, la prdida es horizontal C.- Saco Infrseo, la base del saco es apical al hueso alveolar, la prdida es vertical Zonas del fondo del Saco 1.- Cemento cubierto con clculo 2.- Placa insertada, que cubre el clculo yque se extiende apicalmente 3.- Zona de placa no insertada o adherida, rodea a la fija y seextiende apicalmente 4.- Regin donde el epitelio de unin se une al diente 5.- Zona de fibras de tejido conectivo semidestrudas, est apical al epitelio de unin Extensin de la Placa La longitud desde la placa insertada hasta el hueso alveolar jams es menor de 0,5mm y nunca mayor de 2,7 mm. Esto implica que es en este rango que se ejerce la destruccin sea causada por los microorganismos de la Enfermedad Periodontal. Sin embargo la presencia de bacterias o agregados bacterianos, aislados en el tejido conectivo y en las superficies seas pueden modificar estas condiciones. Esto podra explicar la mayor destruccin y velocidad de las 21 destrucciones seas causadas por patgenos periodoantales altamente invasivos como el Actinobacillus actinomycetemcomitans y/o la Porphyromona Gingivalis. La formacin del saco provoca la prdida de insercin gingival y la denudacin radicular La severidad de la prdida de insercin (PI) se relaciona por lo general (pero no siempre) con la profundidad del saco. El grado de la PI (recesin) depende de la localizacin de la base del saco en la superficie radicular, en tanto que la profundidad corresponde a la distancia entre la base del saco y el margen gingival. Sacos de igual profundidad pueden relacionarse con diferentes grados de PI, sacos de distintas profundidades corresponden, a veces, con la misma PI. A: Pseudosaco (sin recesin) B: Saco de profundidad similar que en A, pero con recesin C: Saco de profundidad similar en A y B, pero con mayor recesin Relacin de los rasgos clnicos e histopatolgicos del saco periodontal EDEMA La pared gingival del saco periodontal presenta varios grados de pigmentacin azulina, laxitud, una superficie tersa brillante y la formacin de depresiones al aplicar presin El cambio de color es consecuencia del estancamiento circulatorio. La flacidez, de la destruccin de las fibras gingivales y los tejidos vecinos. La superficie brillante y lisa es producto del edema y la atrofia del epitelio; la formacin de depresiones al aplicar presin, del edema. VASOCONTRICCION DEL FUMADOR De manera menos frecuente, se puede observar tambin la pared gingival rosaday firme. Cuando la pared est firme los cambios fibrticos predominan sobre el exudado, sin embargo a pesar de la apariencia externa la pared interna est afectada y muchas veces ulcerada HEMORRAGIA Hay hemorragia al sondear, con cuidado, la pared de tejido blando del saco.La facilidad de la hemorragia proviene de la mayor vascularizacin, el adelgazamientoy la degeneracin del epitelio. DOLOR Cuando se explora con una sonda periodontal el paciente generalmente, refiere DOLOR.El dolor al sondaje se debe a la ulceracin de la pared de la bolsa y al estimular terminaciones amielnicas de la cara interna del saco periodontal. 22 SUPURACION En muchos casos es posible extraer pus aplicando presin digital, SINTOMA DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDADEl pus aparece en las bolsas con inflamacin supurativa de la pared interna. Algunos usos de la Sonda Periodontal 1.- Medir profundidad del saco periodontal 2.- Medir profundidad del pseudosaco 3.- Evaluar altura de la enca adherida 4.- Evaluar altura de la enca keratinizada 5.- Evaluar cantidad de prdida de insercin 6.- Profundidad y ancho de las recesiones 7.- Presencia o ausencia de sangramiento 8.- Presencia o ausencia de clculo subgingival 9.- Evaluar efectividad de la instrumentacin Forma correcta de utilizar la Sonda Periodontal -Angulo Correcto de insercinmsurcular de la SONDA PERIODONTAL (25) -En presencia de inflamacin la sonda penetra hasta que se encuentra con fibras conectivas sanas del sistema de insercin -Van der Velden y de Vries (1978) demuestran que la presin ptima de presin al sondeo es de alrededor de 0,75 N (alrededor de 25 gramos. -Van der Velden introdujo el concepto de sangramiento al sondaje, para ser empleado en el diagnstico con el objetivo de hacer una diferencia entre las condiciones de salud y enfermedad. RADIOLOGIA Gingivitis es una inflamacin sin signos RX Periodontitis presenta reabsorcin osa RX Es normal ver en la regin anterior terminar el hueso en forma de flecha, filo de cuchillo Es normal ver en la regin molar terminar en forma de meseta planaTipos de Reabsorcin: Horizontal: Sentido perpendicular al eje mayor dentario, y con direccin apical Vertical: Sentido paralelo al eje mayor dentario y con direccin apical Vertical propiamente tal: Paralela al eje dentario Cavernosa: Rodea totalmente la pieza dentaria Serpentiginosa: Rodea la raz en forma parcial siguiendo un patrn espiral dejandozonas indemnes(Puede haber combinacin de horizontal con vertical) Factores predisponente de la reabsorcin osea Trtaro o clculo Rebalses y desajustes proximales Falta de puntos de contacto Malposiciones dentarias23 Grados de reabsorcin: Incipiente: Prdida solo cortical cresta alveolar Discreta o Moderada: Prdida de 1/4 del hueso alveolar Marcada o Franca: Prdida de 50% del hueso alveolar, furca Avanzadao Profunda: Prdida ms de del hueso alveolar Completa o total: Compromiso zona apical LACLASIFICACION MAS ACTUAL DIVIDE EL HUESO EN TERCIOS Segn Winkelhoff, las Enfermedades gingivales y periodontalespueden ser el resultado de: Una Infeccin Endgena ( F.Nucleatum - Gingivitis ). Una Infeccin Oportunista( P.I. - Diabetes Tipo I ). Una Sobreinfeccin(Cndidas - P.del Adulto ). Una Infeccin Verdadera ( Aa -Pg - P. Agresivas ). Placa Bacteriana como Biofilm Es una comunidad ecolgica organizada con un sistema primitivo de circulacin y cooperacin metablica entre microorganismos Una estructura con diferentes microambientes (anaerobios) Comunidad cooperativa de varios tipos de microorganismos Presenta un sistema nutricional primitivo Los microorganismos que forman la placa bacteriana probablemente producen gingivitis mediante la liberacin de productos bacterianos que inducen la inflamacin tisular.La especificidad y predileccin por determinados sitios periodontales se debe, probablemente, a la retencin de placa en reas concretas, como zonas donde la higiene oral es difcil o est deteriorada, en reas de acumulacin de clculo, restauraciones desbordantes o mrgenes de restauraciones mal ajustados. Formacin deplaca supragingivalPelcula adquirida de glucoproteinas Colonizacin por Estreptococos Crecimiento (sucesin bacteriana) Actinomyces Remodelado y ComplejizacinFusobacterium nucleatum, Campylobacter;Prevotella spp. Formacin de placa subgingival La placa Supragingival sufre cambios inflamatorios Baja el potencial redox Aumentan los nutrientes Se favorece la colonizacin por: P. gingivalisBacteroides forsythusTreponema denticolaP. intermedia 24 Actinobacillus actinomycetemcomitanDependiendo del individuo, la progresin de gingivitis a periodontitis requiere perodos de tiempo variables. Brecx y cols. Sugieren que, en situaciones normales, son necesarios ms de 6 meses para que la lesin de gingivitis evolucione a periodontitis. Adems, esta progresin de gingivitis a periodontitis se produce slo en un subgrupo de la poblacin. La periodontitis es una condicin acumulativa, y una vez que se ha perdido hueso es casi imposible recuperarlo, y la mayora de los pacientes pierden hueso de soporte de forma progresiva a lo largo de los aos.En las muestras de placa subgingival humana se encuentran hasta 300 o 400 especies bacterianas. De todas ellas, posiblemente 10-20 especies intervienen en la patogenia de la enfermedad periodontal destructiva, las cuales deben colonizar para sobrevivir y daar los tejidos periodontales. Adherirse a los tejidos periodontales Multiplicarse Competir con los dems microbios en su hbitat Defenderse a s mismos frente a los mecanismos de defensa del husped. Enca Prstina Puede describirse como la enca super sana, que est libre de "acumulaciones significativas" de clulas inflamatorias o en estado prstino-que histolgicamente posee poco o nada de infiltrado inflamatorio. Enca sana Caractersticas de Salud Gingival: Exudado de lquido al interior de los tejidos y del surco gingival. Migracin de leucocitos al epitelio de insercin y el surco gingival Caractersticas ClnicasEnca NormalInflamada Color Rosado plidoRosado intenso, rojo, rojo vinoso Forma / Tamao Biselada (borde en filo de cuchillo)Aumentado(redondeado, globular) AspectoPuntillado (tipo piel de naranja), opacoLiso, brillante Consistencia Firme DepresibleHemorragia AusentePresente al sondaje o espontnea 25 Lesin InicialAparece en los primeros 4 das de acumulacin de placa Caractersticas -No es visible clnicamente -Se caracteriza por una respuesta inflamatoria aguda. -Se limita a la regin del surco gingival. -Los tejidos afectados incluyen: Tejido del epitelio de insercin, Tejido conectivo (zona ms coronal) Histologicamente Dilatacin de arteriolas, vnulas, capilares del plexo dentogingival. Aumento en la permeabilidad del lecho microvascular. Aumento del flujo del lquido crevicular. Infiltrado inflamatorio ocupa 5-10% del tej.conectivo. Migracin de neutrfilos y proliferacin del epitelio de insercin. Presencia extravascular de prot. sricas (fibrina). Lesin temprana Las caractersticas de la lesin inicial se acentan. Los vasos adyacentes al ep. de insercin permanecen dilatados, aumentando en nmero por la apertura de los lechos capilares. Predominio de Linfocitos y Macrfagos en la periferia de la lesin. Pocas clulas plasmticas. Acumulacin de clulas linfoides inmediatamente bajo el epitelio de insercin. Infiltrado inflamatorio 15% del tej conectivo. Aumento de la prdida de colgeno de la enca marginal (60-70%). Proliferacin inicial de las clulas basales del epitelio de insercin. Lesin de la gingivitis crnica establecida Aumento de tamao del rea afectada. Predominio de clulas plasmticas y linfocitos en la periferia de la lesin. Aumento de la proporcin de clulas plasmticas, pero sin prdida de hueso. Infiltracin de neutrfilos en el epitelio de insercin y epitelio del surco. Presencia de inmunoglobulinas en los tejidos conectivos, epitelio de insercin y surco gingival. Proliferacin, migracin apical y extensin lateral del epitelio de insercin. 26 Se hace ms profundo el surco gingival y la porcin coronal del epitelio de insercin se convierte en bolsa, que no est unido al diente y tiene predominio de neutrfilos. Progresin de Gingivitis a Periodontitis Cambio en el predominio de clulas T a clulas B. La destruccin empieza en la cresta del tabique interdental alrededor de los vasos sanguneos comunicantes.El epitelio prolifera apicalmente a lo largo de la superficie radicular, lo que lleva a la extensin de proyecciones del epitelio de la bolsa, parecidas a dedos, que se introducen profundamente en los tejidos conectivos. Estas proyecciones son como crestas irregulares con capa basal discontinua yno est adherida al diente. Lesin Avanzada de Periodontitis Persistencia de las caractersticas de una lesin establecida. Formacin de bolsas, ulceraciones y supuracin de la superficie. Destruccin del hueso alveolar y del ligamento periodontal. Movilidad y desplazamiento de los dientes y finalmente su prdida. Extensin de la lesin al hueso alveolar y ligamento periodontal con prdida sea significativa. Destruccin de la insercin del tejido conectivo a la superficie radicular. Migracin apical del epitelio de insercin. Clasificacin de las enfermedades y afecciones periodontales (1999) I.Enfermedades gingivales II.Periodontitis crnica III.Periodontitis agresiva IV.Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas V.Enfermedades periodontales necrosantesVI.Abscesos periodontalesVII.Periodontitis asociadas con lesiones endodnticasVIII.Afecciones y deformaciones desarrolladas o adquiridas 27 Es la clasificacin de 1989 mejorada: Incluye enfermedad gingival Se elimin como categoras la enfermedad prepuberal, refractaria y de progresin rpida La periodontitis refractaria ya no es una categora individual Se elimino los criterios de la edad y progresin de la enfermedad para su clasificacin Basada en la perdida de insercin I. Enfermedades Gingivales A. Enfermedad Gingival Inducida por Placa Dental. 1. Gingivitis asociada con Placa Dental nicamente.a. Sin otros factores locales asociados.b. Con otros factores locales asociados 2. Enfermedad Gingival Modificada por Factores Sistmicos.a. Asociada con el Sistema Endocrino.1) Gingivitis Asociada con la Pubertad.2) Gingivitis Asociada con el Ciclo Menstrual.3) Gingivitis Asociada con el Embarazo.3.a) Gingivitis.3.b) Granuloma Pigeno.4) Gingivitis Asociada a Diabetes Mellitus. b. Asociada con Discrasias Sanguneas.1) Gingivitis Asociada con Leucemia.2) Otros.3. Enfermedad Gingival Modificada por Medicamentos. a. Enfermedad Gingival Influenciada por Drogas.1) Agrandamientos Gingivales Influenciados por Drogas.2) Gingivitis Influenciada por Drogas.a) Gingivitis Asociada a Anticonceptivos Orales.b) Otras.4. Enfermedad Gingival Modificada por Malnutricin.a. Gingivitis Asociada a Deficiencia de cido Ascrbico.b. Otras.28 B. Lesiones Gingivales No Inducidas por Placa.1. Enfermedad Gingival de Origen Bacteriano Especfico. a. Lesiones Asociadas con Neisseria Gonorrhoeae. b. Lesiones asociadas con Treponema Pallidum. c. Lesiones Asociadas a Especies Streptoccicas. d. Otros.2. Enfermedad Gingival de Origen Viral.a. Infecciones por el Herpes Virus.1) Gingivoestomatitis Herptica Primaria.2) Herpes Oral Recurrente.3) Infecciones por Varicella Zoster. b. Otras.3. Enfermedad Gingival de Origen Fngico.a. Infecciones por Especies de Candida.b. Eritema Gingival Lineal.c. Histoplasmosis.d. Otras.4. Lesiones Gingivales de Origen Gentico.a. Fibromatosis Gingival Hereditaria.b. Otros.5. Manifestaciones Gingivales de Condiciones Sistmicas.a. Desrdenes Mucocutneos.1) Liquen Plano 2) Penfigoide 3) Pnfigo Vulgar 4) Eritema Multiforme 5) Lupus Eritematoso 6) Inducidas por Drogasb. Reacciones Alrgicas.1) Reacciones a los materiales restaurativos dentales.a) Mercurio b) Nquel c) Acrlico 2) Reacciones atribuidas aa) Cremas Dentales b) Enjuagues Dentales.c) Aditivos de Chicles29 d) Aditivos de los Alimentos6. Lesiones Traumticas.a. Lesiones Qumicas.b. Lesiones Fsicas.c. Lesiones Trmicas.7. Reacciones a Cuerpo Extrao. II. Periodontitis Crnica -Localizada -Generalizada III. Periodontitis Agresiva -Localizada-Generalizada IV. Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas A.Asociada con Desrdenes Hematolgicos.1.-Neutropenia Adquirida 2.-Leucemia 3.-Otros.B.Asociada con Desrdenes Genticos.1.-Neutropenia Cclica Familiar2.-Sndrome de Down.3. Sndromes de Deficiencia de Adhesin Leucocitaria.4. Sndrome Papillon-Lefvre 5. Sndrome de Chediak-Higashi.6. Histiocitosis.7. Enfermedad de Almacenamiento deGlicgeno.8. Agranulocitosis Gentica Infantil.9. Sndrome de Cohen.10. Sndrome de Ehlers-Danlos.11. Hipofosfatasia.12. Otros. C. Otros no especficos V. Enfermedad periodontal necrosante A.Gingivitis Ulceronecrotizante. (GUNA) B.Periodontitis Ulceronecrotizante.(PUNA) VI. Abscesos Periodontales A. Absceso Gingival.B.Absceso Periodontal.C.Absceso Pericoronal.30 VII.Periodontits asociada con lesiones endodonticas -Lesiones Combinadas Endo-Periodontales VIII Afecciones y deformaciones desarrolladas o adquiridas A - Factores Localizados Relacionados a los Dientes que Modifican o Predisponen a la Enfermedad Gingival Inducida por Placa o Periodontitis.1. Factores Anatmicos Dentales. 2. Aparatos y Restauraciones Dentales. 3. Fracturas Radiculares.4. Reabsorcin radicular cervical y Lgrimas de Cemento.B- Condiciones y Deformidades Mucogingivales Adyacentes a los Dientes.1. Recesin de los Tejidos Gingivales Blandos.a. Superficies Lingual o Vestibular. b. Interproximal (Papilar).2. Ausencia de Enca Queratinizada. 3. Profundidad Vestibular Disminuida. 4. Posicin Aberrante de Msculos/Frenillo.5. Exceso Gingival. a. Seudobolsas. b. Margen Gingival Inconsistente. c. Gran exceso Gingival. d. Agrandamieto Gingival.6. Color Anormal. C. Condiciones y Deformidades Mucogingivales en Rebordes Edentulos.1. Deficiencia de Reborde Horizontal y/o Vertical.2. Ausencia de Tejido Queratinizado/Enca.3. Agrandamiento de Tejido Blando/Gingival.4. Posicin Aberrante de msculos/Frenillo.5. Profundidad Vestibular Disminuida.6. Color Anormal.D. Trauma Oclusal.1. Trauma Oclusal Primario.2. Trauma Oclusal Secundario. 31 TRAUMA OCLUSAL Trauma oclusal primario: Lesin consistente en cambios tisularesdebido a fuerzas oclusales excesivas aplicadas a un diente o dientes con soporte normal.Se produce en presencia de: 1) niveles de hueso normal 2) niveles de insercin normales y 3) fuerzas oclusales excesivasTrauma oclusal secundario: Lesin consistente en cambios tisulares por fuerzas normales o excesivas aplicadas a un diente o dientes con soporte reducido. Se produce en presencia de: 1) prdida de hueso 2) prdida de insercin 3) fuerzas oclusales normales o excesivas Masa Crtica: Un diente con una insercin periodontal inferior al 50%, puede sufrir un trauma oclusal secundario. Factores predisponentes: Prdida de piezas dentarias Perdida de incersin periodontal Diseo defectuoso de prtesis parciales o fijas Interferencias oclusales Bruxismo y hbitos parafuncionalesEj:onicofagiaTerapia ortodoncica defectuosaFuerzas de Vaivn sin PICDos piezas con periodonto normal son sometidas a fuerzas de vaivn. Las zonas combinadas de tensin y presin, sufren inflamacin aguda con reabsorcin de colgeno, sea y de cemento. Como consecuencia el LP aumenta de tamao a ambos lados y a nivel apical.Cuando el efecto de la fuerza se compensa por una mayor anchura del LP, el tejido ligamentario no da muestras de inflamacin. El tejido conectivo supraalveolar no resulta afectado y por lo tanto el Epitelio deUnion no migra.Despus de ajuste oclusal la anchura del LP se normaliza y los dientes se estabilizan.Fuerzas de Vaivn con PICDos piezas con periodonto disminuidopero sano, al ser sometidos a fuerzas de vaivn aumentan el ancho periodontal, por lo tanto su movilidad, pero sin prdida de la adherencia epitelial.Sometidos a ajuste oclusal recuperan su condicin primaria.Fuerzas de Vaivn con PIC e InflamacinEn piezas con placa subgingival y saco periodontal, ante la aplicacin de fuerzas de vaivn, hay aumento de movilidad y migracin del Epitelio de Union. Con el ajuste oclusal hay estrechamiento del LP, disminucin de la movilidad pero sin mejora en el nivel de insercin. 32 Perdida de tejido dentario por efecto de trauma oclusal o agentes externos Atricin: Desgaste fisiolgico de piezas dentarias en sus caras oclusales o incisalesAbrasin: Alteracin de la anatoma dentaria por desgaste oclusal o agente externoErosin: Prdida de sustancia dentaria por efecto de agente qumico Tejido periodontal y funcin dentaria alterada Hipofuncin 1)Las fibras se ubican ms paralelas al eje mayor del diente 2)Ligamento Periodontal ms estrecho 3)Prdida de la forma de reloj de arena 4)Anquilsis5)Disminucin del trabeculado vecino 6)Disminucin de la movilidad 7)Espacios medulares ms amplios 8)En piezas sin antagonista habr hipofuncin.Hiperfuncin 1)Forma de reloj de arena del LP ms evidente 2)Mayor nmero de fibras horizontales 3)Mayor movilidad, pero estable 4)Mayor organizacin de las fibras 5)Mayor trabeculado del tejido seo vecino 6)Espacios medulares ms pequeos Una obturacin alta puede desencadenar una hiperfuncin. Al haber una fuerza mayor que la normal sobre el diente, ste necesita aumentar su movilidad para evadirla. Habr una remodelacin del LP para evadir las fuerzas A la semana el aumento de movilidad ya es evidente. Alhaber fuerzas excesivas, el hueso aumenta su trabeculado con la consecuente disminucin de los espacios medulares. Todo este mecanismo de adaptacin, se produce por clulas provenientes del ligamento periodontal.Movilidad dentaria -Movilidad grado 1: desplazamiento horizontal 0,2 - 1 mm. -Movilidad grado 2: desplazamiento horizontal mayor a 1 mm. -Movilidad grado 3: adems de desplazamiento horizontal tiene componente vertical. Las 4 preguntas claves del diagnstico son: De qu tipo de enfermedad se trata?Cules son las bacterias que estn infectando? La enfermedad est en fase activa o de remisin? Cunto tejido ya se ha perdido? 33 EPIDEMIOLOGIA ENFERMEDAD PERIODONTAL Mtodo de examen sistema de clasificacin El examen periodontal consiste en:Evaluacin clnica de la inflamacin de los tejidos periodontalesRegistro de la profundidad de sondado y de los niveles de insercin clnica Evaluaciones radiogrficas del hueso alveolar de sostn. Evaluacin de la inflamacin de los tejidos periodontales ndice Gingival (Le) 0: ausencia total de signos visuales de inflamacin en la unidad gingival 1: ligero cambio de color y textura 2: inflamacin visual y tendencia al sangrado del margen gingival justo despus de pasar la sonda periodontal3: inflamacin manifiesta con tendencia al sangrado espontneo. Nos indica el grado de severidad de la Gingivitis Leve: 0,1- 1 Moderado: 1,1 2 Severo: 2,1 - 3 ndice de Placa (Silness y Le) 0: ausencia de depsitos de placa 1: placa descubierta despus de pasar la sonda periodontal a lo largo del margen gingival 2: placa visible 3: placa abundante. Sondeo de la profundidad de la bolsa (PPD) distancia desde el margen gingival hasta el extremo de una sonda periodontal insertada en la bolsa con una fuerza de sondado moderada.De igual forma, el nivel de sondado de insercin (PAL) o el nivel de insercin clnica (CAL) se definen como la distancia del lmite cementoadamantino LAC, al extremo de la sonda insertada. Evaluacin radiogrfica de la prdida de hueso alveolar Lang y Hill (1977) y Benn (1990) Utilizaron Rx para evaluar el resultado de la E.P. sobre los tejidos de sostn ms que para evaluar la presencia de la enfermedad misma. 34 La evaluacin de prdida de hueso en las Rx intrabucales se efecta por una multitud de rasgos cualitativos y cuantitativos del hueso interproximal visualizado, por ej: a) presencia de lmina dura intacta b) anchura del espacio del L.P. c) morfologa de la cresta sea d) distancia entre LAC y el nivel ms coronario en que se considere que el espacio del L.P. conserve una anchura normal. El umbral de prdida sea, es decir LAC-cresta sea, considerada como indicio de prdida sea, vara entre 1 y 3 mm. Evaluacin de la necesidad del tratamiento periodontal OMS, Ainamo y otros (1982) crearon el ndice Periodontal de Necesidades de Tratamiento para la Comunidad (CPITN) Sus principios: 1.Denticin se divide en 6 sextantes (1 regin anterior y 2 posteriores en cada arco). 2.Los sondeos de evaluacin se realizan alrededor de todos los dientes de un sextante. No obstante, como representativa del sextante se elige la medicin ms grave. La Boca se divide en sextantes de acuerdo a la siguiente nomenclatura: SEXTANTE N 1 (grupo I)2 Molar Superior a 1 Premolar Superior Derecho SEXTANTE N 2 (grupo II)Canino Superior derecho a canino superior izquierdo SEXTANTE N 3 (grupo III)1 premolar superior izquierdo a 2 molar superior izquierdo SEXTANTE N 4 (grupo IV)2 molar inferior derecho a 1 premolar inferior derecho SEXTANTE N 5 (grupo V)Canino inferior derecho a canino inferior izquierdo SEXTANTE N 6 (grupo VI)1 premolar inferior izquierdo a 2 molar inferior izquierdo 3.Las condiciones periodontales son evaluadas segn cdigos. CDIGOS y CRITERIOS DELC.P.I.T.N: Cdigo 0: se consigna cuando los tejidos estn sanos. 35 Cdigo 1: existe sangramiento observado hasta 30 seg. Despus de realizado el sondaje periodontal. Si no hay saco periodontal o trtaro, pero el sangramiento est presente se registra cdigo 1 en ese sextante. Cdigo 2: existe la presencia de trtaro u otro factor retentivo de placa bacteriana (obturaciones defectuosas). Esto puede ser detectado por la esfera que la sonda periodontal de la OMS tiene en su extremo. El rea negra de la sonda est visible. Cdigo 3: el rea codificada de color negro de la sonda se encuentra a nivel del margen gingival, es decir, est parcialmente visible. Indica la presencia de un saco periodontal de 3,5 a 5,5 mm. De profundidad leve o moderada. Cdigo 4: el rea negra de la sonda NO SE VE. Queda por debajo del margen gingival. Indica la presencia de un saco periodontal de profundidad de 5,5 mm. o ms (profundo). Si el primer diente examinado del sextante presenta un cdigo 4, este valor se la asigna al sextante sin necesidad de examinar el resto de los dientes del sextante. Cdigo X: se consigna cuando no hay diente presente en el sextante o bien los dientes presentes tienen indicacin de extraccin. CADA UNO DE LOS SEXTANTES TENDR UN CDIGO QUE SER EL DE MAYOR VALOR 4. Las necesidades de TTO (TN) son puntuaciones basadas en el cdigo ms grave en la denticin, como: TN 0 en salud gingival (cod 0) TN 1 necesidad de mejor higiene bucal (cod 1) TN 2 necesidad de tartrectoma, eliminacin de excedentes y mejora de higiene bucal (cod 2 y 3) TN 3 indicacin TTO completo (cod 4).Criticas del ndice CPITN No mide prdida de insercin Sobreestima severidad de EP en poblaciones jvenes (pseudosacos) Subestima severidad de EP en poblaciones de mayor edad (recesiones gingivales) No refleja mejora tras la terapia periodontal (poca variacin de cdigo) Critica a las investigaciones epidemiolgicasFalta de definicin precisa de la enfermedad que se investiga. El termino Factor de Riesgo puede indicar un aspecto de comportamiento personal o estilo de vida, una exposicin ambiental o una caracterstica congnita o heredada de la cual se sabe en base a evidencias epidemiolgicas que esta asociada con estados relacionados con la enfermedad.36 El factor de riesgo es responsable de la produccin de una enfermedad, mientras que el indicador de riesgo pone de manifiesto la presencia temprana o tarda de esta. Factor de riesgo en enfermedad periodontal: Tabaquismo Las sustancias que contiene el cigarrillo como nicotina, monxido de carbono y anhdrido cianhdrico, pueden actuar como vasoconstrictores con produccin de isquemia y reduccin de la respuesta inflamatoria vascular y reparacin celular. Adems se ha afirmado que actan directamente sobre los macrfagos y fibroblastos retrazando la cicatrizacin. Los sitios poco profundos en los fumadores son colonizados a niveles ms altos por Bf; Td; Pg. Diabetes MellitusDM podra contribuir al empeoramiento de la situacin periodontal. Anlisis multivariado en amplia muestra de sujetos con DM2 y demostraron que los diabticos tenan 3 veces ms posibilidades de sufrir prdida de insercin y de hueso alveolar que los no diabticos. Pacientes con diabetes prolongada y mal controlada experimentan una prdida de insercin y de hueso alveolar mayor que los diabticos con buen control metablico. Las infecciones pueden contribuir al deterioro del control metablico de la diabetes. Lang; 1992 Periodontitis severa se asocia con > riesgo de control deficiente de la glicemia. PLAN DE TRATAMIENTO DefinicinEs la secuencia lgica de acciones clnicasa realizar para recuperar la saludObjetivos Erradicar la Infeccin y detenerla progresin de la prdida de insercin clnica. Ganar la totalidad o parte de la insercin prdida Mantener las ganancias de insercin Cmo se determina cul es el mejor Plan de Tratamiento?El paciente y el mdico deben desarrollar un plan de tratamiento en el que ambos estn de acuerdo. Es importante que el paciente y su mdico mantengan un intercambio fluido de informacin y retroalimentacin. Cada tratamiento es diferente y diseado especficamente de acuerdo a las necesidades de cada paciente 37 I) Fase sistmica II) Fase etiolgica III) Fase correctora IV) Fase de mantencin Tratamiento de urgencia La nica accin que se debe y puede realizar previo a la planificacin del tratamiento es la atencin de urgencia, (dolor, riesgo de estado general). Absceso PeriodontalAbsceso Gingival P.U.N.A. Plan de tratamiento Fase Sistmica o general Tratar patologa de base, pedir exmenes complementarios Enfermedades Cardiovasculares Enfermedades Renales Enfermedades Respiratorias Alteraciones Inmunolgicas Trastornos Endocrinos Alteracionessanguneas Trastornos psicolgicos Leucemia, Cncer, SIDA Embarazo Fase I o fase etiolgica 1.MotivacinSon el conjunto de factores que dirigenel comportamiento del individuo para lograr una meta propuesta Elementos de apoyo: Fotografas Diapositivas Videos Folletos Modelos de estudio Radiografas 2.Control de la dieta, eliminacin de malos hbitos Reduccin del consumo de azcar Reduccin del consumo de caf Onicofagia Tabaquismo3.Eliminacin de piezas con mal pronstico Movilidad grado 3 38 Lesin de furca grado 3 que no responde a tto Reabsorcion osea mayor a 50% 4.Obturacin provisoria de caries y destartraje superficial Destartraje, es la instrumentacin sobre la superficie coronaria y radicular de los dientes, con el fin de eliminar placa, clculo y manchas de las superficies. Puede ser SUPRAGINGIVAL o SUBGINGIVAL DestartrajeRaspadores Jaquettes Puntas MorseInstrumental Snico Instrumental Ultrasnico Instrumentos rotatorios Dispositivos de aseo y pulido Pulverizadores 5.Control de placa bacteriana Es la eliminaciny la prevencin de su acumulacin en las superficies dentarias Medios Fsicos y Qumicos Cepillos Dentales. ManualesElctricos Rotacin (Stillman modificado) Vibratorio (Stillman, Bass) Dentfricos Auxiliares de higiene Agentes reveladores de placa bacteriana Irrigadores Qumicos. Colutorios Aceites EscencialesTriclosanAmonios Cuaternarios Fluoruros Agentes OxigenadosBisguanadina (CHX) Accin teraputica: antisptico bucofarngeo, perteneciente al grupo de las bisguanidas. 39 Espectro de accin: el efecto antimicrobiano es causado por disrupcin de la membrana de la clula microbiana. Si bien esta molcula es de amplio espectro, tiene ms efectividad sobre grmenes Gram(+) que para Gram(-). Efectos adversos ms comunes: Pigmentacin de tejidos duros y blandos (por uso prolongado o excesivo).Ligera disminucin en el gusto Presentaciones: Colutorio 0.2% Colutorio 0.12% Colutorio 0.05% 6.Correccin de factores restaurativos y protsicos de irritacin y de iatrogeniaHombros y desajustes Mrgenes sobre-extendidos Contorno Puntos de contacto Troneras Ubicacin de retenedores y conectores 7.Eliminacin del trtaro pulido y alisado radicular Pulido radicular, es el procedimiento mediante el cual eliminamos el cemento o dentina que se encuentra contaminado por microorganismos y sus toxinas dejando una superficie firme y suave. Su objetivo es lograr la BIOCOMPATIBILIZACIN de las estructuras de adhesin y sostn del diente. Se puede realizar a cielo abierto con colgajo de acceso o cielo cerrado a travs del saco. Gracey 1-2, 3-4: dientes anteriores Gracey 5-6: denticin anterior y premolares Gracey 7-8, 9-10: dientes posteriores por vestibular y lingual Gracey 11-12, 15-16: denticin posterior por mesialGracey 13-14, 17-18: denticin posterior por distalObjetivos del Pulido Radicular:1.Biocompatibilizar las superficies radiculares con los Tej. blandos (eliminar cemento enfermo). 2.Eliminar la infeccin. 3.Eliminar la inflamacin y detener la progresin de la enfermedad 4.Disminucin de la profundidad del sondaje. 5.Mejorar o mantener los niveles de insercin clnica. 6.Inducir cambios en la Flora Bacteriana 7.Favorecer la Higiene Oral.Factores que intervienen en el Pulido Radicular1.Acceso: La efectividad de pulido radicular disminuye con la profundidad del saco. 40 2.Visibilidad: El pulido radicular con colgajo tiene mayor rendimiento en Pzas. anteriores y premolares, como tambin en superficies V y L. No mejora drsticamente en Piezas. Posteriores porque la visibilidad dentro de la furca no se logra. 3.Habilidad del operador. 4.Instrumental adecuado y en buen estado: una cureta pierde su forma original despus de 7-8 afilados.

8.Tratamiento antibacterianoAntibioterapia en periodontitis1.Los antibiticos actan mejor cuando el nivel de Placa Bacteriana subgingival es bajo. Por lo general esto se produce despus del tratamiento periodontal inicial. 2.El uso de antibiticos potentes sin un completo desbridamiento y sin las medidas de higiene bucal apropiadas debe ser considerado inadecuado. 3.Para reducir la carga bucal de agentes patgenos periodontales, las piezas dentarias con mal pronstico, deben ser extradas antes de iniciar la terapia con antibiticos. Administracin local de antibiticos Ventajas: Disminuyen la dosis del frmacoSe dirigen a un blanco especfico Aumentan la concentracin del frmaco en los sitiosReducen los efectos colaterales Reducen la irritacin gstrica Desventajas: Dificultad de uso Dificultad para que el frmaco mantenga su efecto Posible reinfeccin de los sitios por microorganismos presentes fuera del surco Administracin sistmica de antibiticos Los antibiticos sistmicos pueden: 1.Destruir o inhibir bacterias inaccesibles a la instrumentacin periodontal. 2.Mejorar los efectos del tratamiento periodontal mecnico. 3.Reducir el riesgo de enfermedad refractaria o recurrente. 4.Disminur el N de piezas dentales que requieren ciruga periodontal. 41 Segn el tipo de microorganismo se aplica una pauta antibitica determinada: -Pg Metronidazol (250-500 mg c/8 Hrs por 7 a 10 das) -Aa y Pg Amoxicilina (500 mg c/8 x 7 das)+ Metronidazol (250 mg c/8 x 7 a das) -Hipersensibilidad a los - Lactmicos: Se sustituye por Ciprofloxacino (500 mg c/12 x 7 das) + Metronidazol (250-500 mg c/8 x 7 das) -Anaerobios Gram ausenciade Aa Clindamicina: ( 300mgc/6hr x 7- 10 dias) -Infecciones Inespecficas: Doxiciclina (200mg c/24 hrs x 7 a 14 dias) 9.Tratamientos de endodonciaTratamiento de lesiones Endo Periodontales Clasificacin:Tipo I: Lesiones que inicialmente fueron pulpares y que por extensin comprometieron en forma secundaria alperiodonto.Tipo II: Lesiones que inicialmente fueron periodontales y quesecundariamente compromete el tejido pulpar. Se suelen observar en periodontits en estado avanzado.Tipo III: Lesiones de origen independiente( Pulpar y periodontal) que por su extensin se unieron para constituir la Lesin Endoperiodontal Verdadera (L.E.P.V.). Vas de comunicacin pulpoperiodontales: 1)Tbulos dentinarios denudados. 2)Conductos laterales 3)Conductos cavofurcales 4)Foramen y deltas apicales 5)Grietas y defectos del desarrollo 6)Endorizlizis exteriorizada 7)Exorixlizis penetrante 8)Perforaciones iatrognicas 9)FracturasVas de drenaje de un absceso dentoalveolar crnico: 1) Submucosa 2) Ligamento Periodontal 3) Fstula apical vestibular (ideal) Drenaje va Ligamento Periodontal: Desde el pice la infeccin avanza hacia coronal a travs del ligamento periodontal, probablemente al haber encontrado mayor resistencia de la tabla sea. 42 Al meter la sonda se cae en un saco muy profundo y estrecho, no se puede desplazar la sonda lateralmente.Diagnstico diferencial de lesionesde origen pulpar/periodontal 1.Test de vitalidad pulpar 2.Restauraciones profundas 3.Traumatismo dentario (anamnsis) 4.Caries dentinarias profundas o penetrantes 5.Tratamiento endodntico6.Extensin, profundidad y forma del saco 7.Lesiones severas y localizadas del periodonto(PAL) 10.Tratamiento de la movilidad dentariaCausas: Fuerzas oclusales excesivas o no axiales Prdida de soporte Frula: Es un aparato destinado ainmovilizar o estabilizar dientes mviles Provisorias o Permanentes Tipos de frulas Frula de resina reforzada para dientes posteriores Frula con resina y grabado cido para dientes anteriores reforzada con nylon Frula de metal adherida con resina, tipo puente Maryland Fase II Periodontal correctiva Objetivos Proporcionar visibilidad y acceso de las superficies dentarias al instrumentar y tejido seo subyacente Corregir defectos morfolgicos que favorecen la acumulacin de placa y la recidiva de bolsas Indicaciones Tratamiento de defectos seos Regeneracin tisular guiada Regeneracin sea guiada Colocacin de Implantes Eliminacin del saco periodontal por remocin y/o recontorneado de los tejidos duros y blandos. Restablecimiento del contorno gingival para facilitar la higiene oral 43 Ciruga Periodontal TeraputicaUna vez realizada la terapia bsica periodontal y realizado el monitoreo y la reevaluacin, podemos indicar la realizacin de una ciruga periodontal, cuyos objetivos son: 1.Lograr accesibilidad a los tejidos involucrados en la enfermedad a fin de raspar a superficie radicular, modificar la morfologa sea y/o gingival para restablecer las formas funcionales y eventualmente crear condiciones para la regeneracin del tejido perdido.2.Crear condiciones por parte del paciente y evitar la reinfeccin Ciruga Periodontal Resectiva y Reconstructiva o ReparativaSon aquellas tcnicas que tienen como objetivo buscar accesibilidad a la pared dura del saco (cemento radicular), a fin de crear una superficie apta para la cicatrizacin. Entre ellos estn: 1) Colgajo de Widman modificado 2) Colgajo de Newman3) Colgajo de KirklandCiruga Periodontal RegenerativaSon aquellas tcnicas que buscan crear condiciones para regenerar los tejidos perdidos. Involucran los tejidos gingivoperiodontales, pero que no forman parte de la teraputica de la enfermedad. Es decir no se realizan para curar una enfermedad periodontal sino para reparar sus secuelas o preparar el sitio para mejorar el pronstico de otras maniobras.stas son: 1) Ciruga preprotsica 2) Ciruga plstica periodontal 3) Ciruga Mucogingival 4) Ciruga para implantes 5) Ciruga para facilitar la ortodonciaSus objetivos principales son devolver la morfologa, la funcin y la esttica a los tejidos periodontales que se han perdido a consecuencia de una enfermedad periodontal tratada, un defecto o condicin gentica o adquirida. Tambin trata a aquellos pacientes sanos, pero que desean un cambio en la forma para mejorar la esttica de la sonrisa, ya sea por iniciativa del paciente o por indicaciones de tratamientos protticos u ortodncicos.Ciruga PeriodontalPreprotsicaSon aquellas tcnicas que tienen como objetivo lograr una ubicacin de las estructuras protsicas, preservando el espacio biolgico necesario para la salud del periodonto. Entre estas estn: 1) Alargamiento coronario 44 2) Aumento de rebordeCiruga PeriodontalMucogingivalTiene como objetivo corregir defectos en la morfologa, posicin y la cantidad de enca adherida.Estas son: 1) Frenectoma 2) Profundizacin del vestibulo3) Aumento de Enca Adherida Ciruga Periodontal Plstica PeriodontalSon los procedimientos destinados a solucionar problemas de la esttica gingival o de los tejidos de soporte del diente y/o sus sustitutos (implantes) 1.Problemas de contorno 2.Sonrisa gingival 3.Reconstitucin de papila 4.Recesiones gingivales 5.Agrandamientos gingivalesCiruga Periodontal para facilitar el tratamiento Ortodncico1.Fibrectoma2.Exposiciones dentarias 3.FrenectomaCiruga Periodontalpara facilitar y colocar implantes1.Colocacin de Implantes 2.Aumento de reborde 3.Desarrollo del sitio para implantes (Regeneracin sea guiada ROG). Colgajo periodontal Un colgajo periodontal es un corte de la enca, mucosa, o ambos, elevado de manera quirrgica de los tejidos subyacentes Tipos de colgajo De espesor total De espesor parcial Reposicionados Desplazados Indicacin de colgajo periodontal Para acceder a sitios profundos e irregulares. (Ciruga sea, injertos) Persistencia de bolsas profundas con caractersticas inflamatorias Acceso a furcas grado II y/o III Reseccin o hemiseccin radicular 45 Contraindicaciones de ciruga periodontal Pacientes que no han logrado un buen control de placa bacteriana Pacientes con enfermedades sistmicas que no han sido controladas Pacientes que han padecido infarto al miocardio reciente Grandes fumadores > 20 al da Pacientes con tratamiento anticoagulante incluido aspirina Pacientes con alteraciones sanguneas Pacientes diabticos no compensados Pacientes con trastornos neurolgicos graves Pacientes con enfermedades terminales Complicaciones ciruga Dolor Hemorragia Inflamacin, Edema Infeccin Movilidad dental Sensibilidad a la percusin Bacteremia transitoria Tratamiento de furcas Grado I: raspado y pulido radicular Grado II: raspado y pulido radicular ms, eventualmente, tcnicas regenerativas Grado III: raspado y pulido radicular Tunelizacin, reseccin y hemiseccion radicular Fase III rehabilitadora o restauradora Restauraciones definitivas.Caractersticas de una restauracin satisfactoria Eleccin de prtesis fija o removible Tratamiento de ortodoncia Rehabilitacin en base a implantes Evaluacin y anlisis de los tejidos post tratamiento Evaluacin y anlisis de las piezas pilares Evaluacin de la movilidad dentaria si persiste Evaluacin del nmero y distribucin de piezas remanentes Restauraciones satifactorias -Mrgenes bien adaptados -Contorno adecuado -Correcta ubicacin del punto de contacto -Pulido de las restauraciones -Correcta ubicacin de las troneras46 Prtesis fijas. Elementos a considerar. Diseo del intermediario Caractersticas de las troneras Manejo de los provisorios Mrgenes supra o sub gingivales Oclusin Prtesis removible. Elementos a considerar -Diseo -Seleccin de pilares -Retenedores -Descansos oclusales-Conectores. Fase IV o de mantenimiento Causas de recurrencia de E.P. Tratamiento inadecuado o insuficiente Restauraciones inadecuadas Falta de controles peridicos Presencia de enfermedades sistmicasMantenimiento Periodontal Objetivos Prevenirnuevas infecciones Prevenir las reinfecciones Prevenir las caries Mantener una funcin masticatoria ptima Tratamiento de apoyo Refuerzo de la motivacin Refuerzo de la higiene oral Pulido radicular selectivo Irrigacin qumica del saco FluoracinDeterminar frecuencia de controles Parmetros de fracaso-Persistencia de la hemorragia -Persistencia de la actividad de la bolsa -Aumento en la profundidad de la bolsa -Progresin de la prdida de insercin -Progresin de la movilidad dental -Presencia de placa visible -Inflamacin, sangramiento al sondaje -Profundidad de sondaje -Factores retentivos de placa 47 -Nivel de insercin -Supuracin o exudado -Movilidad Pronostico periodontal Es el juicio clnico ms trascendental. El pronstico es la prediccin del curso, la evolucin la duracin y trmino de una enfermedad, con o sin posibilidad de tratamiento y de las probables respuestas frente a la terapia. Para el paciente el significado del diagnstico est en el pronstico de su enfermedad (cncer terminal - cncer inicial).Establece la diferencia entre la recuperacin y la muerte o la prdida de la PD. Para obtener un buen pronstico hay que analizar y definir con precisin los factores que influyen y lo determinan: 1-. Anamnesis cuidadosa. 2-. Examen clnico sistemtico y prolijo. 3-. Exmenes complementarios (Rx, biolgicos, laboratorio...). 4-.Dx precisoEstos factores sumados con la experiencia de cada clnico determinan el grado o niveles del pronstico: -Bueno todos estos factores permiten suponer la eliminacin de la EP y la conservacin de la PD.-Dudoso existen variable de difcil manejo que generan dudas en la evolucin de la EP y la conservacin de la PD (ej: diabetes, tto. con nifedipino.).-Malo los antecedentes del caso hacen pensar al clnico la imposibilidad de detener la EP y de la prdida de PD. Estos son los niveles que nosotros ocupamos, existen otros como favorable- desfavorable excelente, excelente, sin esperanza... I-.Factores que determinan el pronstico de la de la gingivitis: Depende del rol que juega la inflamacin en el proceso patolgico global Si la inflamacin es el nico cambio patolgico el pronstico es bueno Si los cambios inflamatorios se complican con alteraciones sistmicas el pronstico depende de la Correccin de la alteracin.Asociada factores locales:-Buen pronstico posible la eliminacin del factor irritante local y hay un buen control de la PB.48 Asociada a factores sistmicos:*Ejemplo:Del embarazo tiene buen pronstico debido a que tiene un perodo de susceptibilidad que eslimitado,porellorequierendeuncontroldeplacarigurosoyaquelosestrgenoshacen ms susceptible al paciente a la infeccin de ciertos patgenos periodontales. GingivitisAsociadadiscrasiassanguneaspronsticodudosodebidoaquelarespuesta contra la agresin bacterianaesta alterada Asociada a frmacos anticonvulsionantes (fenitoina) einmunosupresoreslarespuestafrenteaPBesdiferentedebidoalahiperplasiagingival causada. Para mejorar el pronstico ser necesario cambiar de F. El P es bueno slo cuando se afecta al periodonto de proteccin. Gingivitisdeorigengentico(fibromatosisgingivalhereditaria)Pdudoso,porelfactor gentico no manejable y la gingiva es irregular que favorece al acumulo de PB y se dificulta su remocin. II. Factores que determinan el pronstico de la periodontitis: Factores Generales 1. Tipo de enfermedad periodontal 2.-Edad: -A menor edad y mayor severidad de la enfermedad periodontal el pronstico empeora (quiz fue un proceso ms agudo). -A mayor edad a veces el pronstico empeora por la acumulacin del dao en el tiempo. No por la edad especficamente. 3.-Estado de salud general:-Influyen patognesis y respuesta del paciente. *Ejemplo:-Diabetes I y II factor de riesgo de P. Severa. -Tabaquismo Altera la respuesta al tratamiento y es un factor de riesgo para la EP. Severa.-Stress. 4.-Actitud del paciente:No es lo mismo atender un paciente con:Inters de conservar sus dientes, Inters en su enfermedad, Capacidad de modificar su estilo de vida, Puntual, Tiene un control de la PB, Coopera durante el tratamiento, A uno que no, lo que obviamente influir en el pronstico. 49 5.-Condicin socioeconmico y cultural:-Inters del paciente en conservar sus PD., Acceso a un tratamiento complejo y costoso, Posibilidad de acceso a un tratamiento protsico,Posibilidad de acceso a control posterior al tto. y una terapia de mantenimiento. 6.-Conocimiento y preparacin profesional:-Para formular un Dx.-Para formular un pronstico. -Para realizar el tratamiento. 7.-Presencia de factores irritantes locales:-Mal posicin de la PD en la arcada. -Rehabilitacin extensa. -Presencia de factores iatrognicos. -Trtaro. Se debe evaluar si la cantidad de factores locales guarda relacin con la severidad de la extensin de la destruccin: Si es directa y tiene relacin, el pronstico es mejor. Se debe evaluar la posibilidad de eliminar o corregir los factores irritantes. 8.-Grado de destruccin periodontal y su extensin:-A mayor destruccin peor pronstico.-Mientras ms generalizada la destruccin peor pronstico. 9.-Nmero y distribucin de PD remanentes:-Es importante el tipo de rehabilitacin futura y su calidad incide en el tto. -El pronstico de la rehabilitacin estar condicionado por el pronstico de la peor PD remanente involucrada. Ej: PFP con 4 PD pilares el Pronostico ser de acuerdo a la peor de ellas cuatro. -El pronstico protsico estar condicionado por el remanente periodontal de la pieza comprometida en la rehabilitacin.-La posibilidad de mantener un buen control de PB (se ve influenciado por el Pronostico). 10.-Susceptibilidad a las caries y mecanismos de restauracin:-Restauraciones extensas y defectuosas que quedan en relacin con el margen, favorece el acmulo de PB. -La alta susceptibilidad a caries implica un alto riesgo de recidiva de EP. Factor Individual 1.-Morfologa del hueso remanente:-A mayor prdida de soporte peor pronstico especialmente si se acerca a la zona apical. -En general una PD con prdida de soporte seo mayor a un 50% tiene un pronstico dudoso a malo. 50 2.-Morfologa del defecto seo:-Lesin de tipo verticaltiene una mayor dificultad, sin embargo son favorables con tcnicas regenerativas. -Los defectos de 2-3 paredes seas tienen un mejor pronstico.-A mayor continente seo mejor pronstico. 3P2P 3.-Profundidad del saco periodontal:-A menor profundidad ms fcil acceso, lo que permite una mejor terapia mecnica.-Los sacos supra-alveolares tienen en general mejor pronstico que los intraseos. -En PD anteriores es mejor el pronstico que en las posteriores, ya que las primeras tienen un mejor acceso.4.-Movilidad dentaria:-Afecta el pronstico dependiendo del origen: i) post-ciruga. ii) Por trauma oclusal. (Reversibles)iii) Por prdida de soporte seo (No reversible). -Movilidad aumentada es estable buen pronstico, movilidad en aumento es inestable tiene un peor pronstico. 5.-Vitalidad Dentaria:-Piezas vitales o tratadas, pronstico similar a la lesin de origen endodnticoRegenerar. -Lesiones endoperiodontales el P est determinado por el grado de compromiso periodontal ya que la lesin de origen endoperiodontales puede regenerar.6.-Compromiso de furcacin: (desafo clnico) *Est determinado por:i) Debe evaluarse la posibilidad de acceso a la instrumentacin en base a la extensin de la destruccin interradicular(mejor P clase I vestibular). ii) Anatoma radicular: la angulacin radicular, su grado de convergencia o divergencia determinar que haya el espacio de instrumentacin y accesopara trabajar.*Clasificacin de furcaciones: -Furcas proximales palatinas de molares superiores de menor acceso -Furcas vestibulares de molares mayor acceso.-A mayor acceso mejor P. Clasificacin en sentido horizontal: -clase I: menor a -clase II: mayor a sin comprometer totalmente el ancho V-L-clase III: compromete totalmente el ancho V-L. 51 7.-Relacin corono-radicular: -En general, la relacin es de 1:2 y en el canino es de 1:2,5. -Si la relacin disminuye el Pronostico empeora. -El brazo de palanca disminuye la resistencia haciendo al diente ms susceptible a lesiones por fuerzas oclusales. Aumenta la incidencia de fuerzas oclusales laterales que son mal toleradas. 8.-Inclinacin axial de PD:-Uso como pilar la inclinacin no debe ser mayor a 40 de inclinacin. -Favorece la acumulacin de PB y dificulta adems su eliminacin. 9.-Posicin de la PD en la arcada analizar:i) Ubicacin acceso interproximal. ii) Posicin malposicin dificulta control PB. iii) PD aisladas Ms exigencia como pilar. iv) PD vecinas contacto interproximal. 10.-Dimensin del tronco radicular:-Tronco radicular limite amelocementario a la entrada de la furca. -Troncos largos tiene mejor pronstico pero el tto es ms difcil.-Troncos cortos peor pronstico pero hay mayor facilidad de acceso en la zona de furcacin. El tratamiento es ms fcil. 11.-Problemas mucogingivales:-Ausencia de enca adherida. -Insercin alta de frenillos. -reseciones-Localizacin del saco apicalmente a la unin mucogingival. Entorpecen el control mecnico de PB del paciente. Para que una terapia periodontal sea exitosa, se deben conjugar tres factores: 1.El tratamiento adecuado optimo, eficaz y eficiente. 2.Una buena y peridica terapia de mantencin. 3.Control de la placa bacteriana en forma cotidiana por el paciente GINGIVITIS La Gingivitis es ubicua, consiste en una inflamacin de la enca marginal producida por bacterias Le y cols., 1965 52 Las Enfermedades gingivales afectana ms del 80% de los nios y adolescentes, y casi la totalidad de la poblacin chilena adulta ha padecido de gingivitis y/o periodontitis. Signos de la inflamacin Celsus(30 AC - 38 DC): Los 4 puntos cardinales de la