Manual internos 2015

Turno N° 1 de Cirugía – Unidad de Emergencia – G. Astete A. Octubre 2015

1

Normas para Internos de Medicina en Rotación por Turno IV, Especialidad de Cirugía, HCRC - 2015

Introducción

El presente documento resume los aspectos que son más importantes, en la actividad quirúrgica

de los Internos de Medicina, de manera muy específica, en su rotación por las actividades

quirúrgicas del Turno I de la Unidad de Urgencia del Hospital Guillermo Grant Benavente.

El fin último de este resumen es ordenar la información y pasos a seguir, principalmente en su

labor como Internos, durante la atención de Box de AP. Las indicaciones contenidas en este

instrumento deben ser consideradas como indicaciones operativas internas de un Equipo de

Trabajo específico (1) y, en ningún caso reemplazan los contenidos que los alumnos han recibido

en su educación formal; y, menos aún, no reemplazan el debido sentido común que debe

acompañar la atención clínica de pacientes.

Dr. Gabriel Astete

Cirujano de Urgencia Turno I-HCRC

Noviembre de 2015

Esquema:

1. Estructura y organigrama del Turno IV.

2. Regulación de asistencia y permisos.

3. Actividades específicas en Cirugía-Box AP.

4. Evaluación de cada paciente.

5. Heridas Menores y condiciones especiales.

6. Evaluación del Shock en Urgencia y Clasificaciones.

7. Ingresos de Cirugía y Registro de Datos.

8. Exámenes Preoperatorios.

9. Tratamiento Antibiótico.

. Manejo Interno en Politraumatizados.

. Patologías Específicas.

1 Salvo excepciones puntuales, de información local (Chile), las referencias específicas son emanadas del

sistema de la U. S. National Library of Medicine and the National Institutes of Health (PubMed). En

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/


2

1.- Estructura y organigrama del Turno I – atención de adultos: • Jefe de la Unidad de Urgencia: Dr. Alfredo Davanzo

• Jefe de Turno I: Dr. Carlos Clares (Traumatólogo)

• Cirujanos C. Adultos: Dra. Gloria Arzola y Dr. Gabriel Astete

• Traumatólogo: Dr. Carlos Clares.

• Cirujano Maxilo-Facial: Dr. Nelson Barrientos

• Neurocirujano: Dr. Maximo Torche

• Anestesistas: Dra. Paulina Carbonell y Dr. Nelson Pulgar.

2.- Regulación de asistencia y permisos: La distribución de los horarios del turno I se encuentra publicada en el Box de Enfermería de

Adultos o en Secretaría de Urgencia. La distribución de turnos, horario a cumplir y actividades

académicas específicas se siguen según las indicaciones que la Facultad de Medicina de la

Universidad de Concepción les informa. Los cambios de turno, inasistencias y condiciones

especiales de permiso deben ser informados al Jefe de Turno y Jefe de la Unidad.

3.- Actividades específicas en Box de AP de Cirugía. Evaluación de los pacientes que consultan, los cuales pueden ser de resolución quirúrgica,

traumatológica o neuroquirúrgica.

Una vez evaluado el paciente (en sus aspectos formales, es decir: anamnesis, examen físico,

evaluación de exámenes que porte u otros antecedentes) debe ser presentado al médico que

corresponda.

En adelante, este documento comenta temas relacionados con las actividades quirúrgicas, ya

que las de traumatología y neurocirugía son propias de otros estamentos, que informarán a cada

alumno de las conductas a seguir.

4.- Evaluación de cada paciente:

• En la evaluación quirúrgica de cada paciente DEBE QUEDAR CONSIGNADO:

o Parámetros vitales: Temperatura Axilar, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial. Si

bien esta actividad es realizada por los Técnicos Paramédicos; ante situaciones

extremas los alumnos pueden ayudar en esta actividad, con el objetivo de evaluar lo

mejor posible a los pacientes.


3

o Son mediciones secundarias la Frecuencia Respiratoria y la Temperatura Rectal.

Estas deben ser medidas SIEMPRE, ante cuadros de origen torácico y shock; o dolor

abdominal, respectivamente.

o La hora de la primera atención, el turno señalado y una firma legible del que realiza la

atención. La firma final, que permite despachar al paciente SOLAMENTE la puede

realizar un médico del staff.

o Existen indicaciones específicas (criterios de gravedad o clasificaciones operativas

de la Unidad) que son propias de los médicos a cargo.

o Actividades que NO DEBEN realizar los Internos:

§ Despachar bajo su responsabilidad e iniciativa pacientes, sin informar a los

cirujanos de staff.

§ Despachar por su propia iniciativa Informes de Lesiones. Estas deben ser

supervisadas y firmadas por el médico.

§ Los procedimientos llamados Alcoholemias son una actividad legal que

SOLAMENTE debe realizar un médico staff, la Enfermera y Carabinero de

Turno. Incluso la llamada al médico, para realizar este procedimiento NO

DEBE realizarlo el Interno, solamente la Enfermera a cargo.

§ Responder Interconsultas, ya sea del Box de Medicina Interna u otros, por su

propia cuenta.


4

5.- De la atención Clínica de Heridas Menores y condiciones especiales: Usamos la clasificación más clásica de Heridas. Esta clasificación conlleva un enfoque no

solamente descriptivo, sino, además, un enfoque Terapéutico. Así:

Herida Principio del Tratamiento

Erosiva Sucias por definición. Aseo abundante, cubierta estéril.

Penetrante Riesgo de contaminación profunda (ejemplo: tétanos). Requieren aseo

profundo y/o debridamiento.

Cortante Sutura y cicatrización por primera intención.

Contusa Cicatrización por segunda intención.

H.

Contaminada

Cualquier herida en que han pasado más de 6 horas de evolución.

Habitualmente no se suturan y requieren profilaxis.

H. por

mordeduras • Humanas: se consideran graves por ser multicontaminadas.

• Mascotas vacunadas: contaminadas. No se suturan.

• Animales salvajes: potencialmente portadores de Rabia, multicontaminadas.

No se suturan y requieren de profilaxis.

Lo anterior es una visión muy general del tema, y remitida a lesiones de la cubierta cutánea. Sin

embargo, por frecuencia (en los servicios de urgencia) el alumno debe profundizar en sus

aplicaciones y definiciones; reconociendo que en esta clasificación quedan muy subvaloradas

otras lesiones, Se sugiere investigar al respecto. Los pilares fundamentales para enfrentar

cualquier procedimiento que involucre una sutura a este nivel son:

§ Trato delicado de los tejidos.

§ Intento de lograr una cicatrización por primera intención.

§ Uso de material quirúrgico adecuado a la circunstancia.

§ Evaluar la calidad de la herida, desde el punto de vista de posibles infecciones.

Respecto de condiciones especiales de heridas, en Chile, la Rabia y el Tétanos tiene

mecanismos de profilaxis específicos y normados por el Ministerio de Salud.

En lo que respecta a la Rabia, existe disponible un esquema de vacunación para humanos y

dosis de Inmunoglobulinas. Le premisa fundamental en el esquema de la Rabia es saber si se


5

dispone o no del animal mordedor para ser observado y/o analizado. Así, las Indicaciones de

Vacunación Antirrábica2 3 son:

o Animal no disponible para evaluación y observación por 10 días, que atacó sin

provocación alguna.

o Animal disponible para evaluación y observación por 10 días, que en ese período

presenta sospecha y/o evidencia de Rabia..

Se utilizan cinco dosis en total de vacuna antirrábica, en una dosis diaria el día 0-3-7-14 y 28. el

uso de Inmunoglobulina Antirrábica se reserva a condiciones especiales que deben ser

conversadas con el Epidemiólogo a cargo en el Servicio de Salud correspondiente. Se utiliza en

personas expuestas a animal rabioso, vago o silvestre y que no fueron vacunados dentro de los

primeros 10 días de exposición o en accidentes con exposición severa y alta sospecha de animal

rabioso. Para esto, el Servicio de Urgencia cuenta con dosis iniciales y el esquema se completa

en el Departamento de Zoonosis de cada Servicio de Salud; que en el caso del SS Concepción

se ubica en el Consultorio Ohiggins (Calle Salas, entre Freire y Barros).

Respecto del Tétanos4, el MINSAL establece un calendario de inmunización activa, con una serie

inicial de tres dosis de vacuna triple DPT (difteria, Pertusi, Tétanos), en el menor de un año, con

refuerzo a los 18 meses, cuatro años y la administración de una dosis de toxoide diftérico-tetánico

en le escolar (2° año básico); lo que confiere una firma protección por hasta diez años después

de cumplida esta serie. Así, frente a una herida, en un paciente con esquema de inmunización

activa completa (mayor a 15 años de edad), deberá ser clasificado en cuatro categorías y

además, establecer si la herida es limpia o sucia. Se presenta esquema que resume estas

condiciones. Cabe destacar, que habitualmente en esta Urgencia, se utiliza la dosis de refuerzo

de toxoide antitetánico; y no inmunoglobulina.

2 Extracto de: Ordinario 15AE N° 1116; Nueva Norma de Tratamiento Rabia Humana. Departamento de Salud de la Personas Programa Ampliado de Inmunizaciones, MINSAL. Febrero 3 Rev Chil Infect 2006; 23(1):20-34. 4 Extracto de: Circular 4F/14 del 08/03/1996. Departamento de Epidemiología.


6

Antecedentes de Vacunación

Categoría 1 2 3 4

(*) Menor a 5

años

Menor a 10

años

Mayor a 10

años

Nunca o desconocido

Herida Limpia Nada Nada Refuerzo (1

dosis)

Esquema Completo

(3 meses)

Herida Sucia Nada Nada Refuerzo (1

dosis)

Esquema completo +

Inmunoglobulina

Tetánica

(*) = Años que han transcurrido desde un esquema completo o un refuerzo de dosis. Las heridas

sucias son aquellas contaminadas, infectadas, penetrantes, con evolución mayor a 6 horas de

ocurrida y con gran daño tisular evidente.

Las Picaduras de Insecto habitualmente no implican mayor compromiso local o sistémico, y el

enfoque debe ser en el sentido de la reacción alérgica secundaria y/o infecciones. Respecto de

“picaduras especiales”, como la mordedura de araña; la primera atención debe definir si se trata

de una Mordedura de Araña. En Chile existen dos especies de arañas venenosas,

potencialmente letales: Latrodectus Mactans (Latrodectismo, Araña del trigo) y Loxosceles Laeta

(Loxocelismo, Araña de Rincón). Respecto de la más común en la ciudad, la evaluación sistémica

debe consignar en el folio los parámetros vitales y en particular antecedentes de5:

• Condiciones locales:

o Eritema, dolor, edema.

o Halo azul grisáceo.

o Centro de lesión más blanco y deprimido.

• Estado general o sistémico:

o Fiebre, taquicardia, calosfríos, náuseas, vómitos, mialgias, artralgias.

o Ictericia, convulsiones, coma.

Ante la sospecha cierta de una lesión local o síntomas generales el paciente debe ser evaluado

por el médico de staff, idealmente con examen de orina, creatininemia, función hepática, Rcto. de

G. Blancos y PCR. Se recomienda revisar la bibliografía nacional disponible, en:

http://epi.minsal.cl/epi/html/Actualidad/Nacional/loxocelismo1.pdf

5 Guía Clínica para el Manejo de Mordedura de Araña de Rincón. CITUC – MINSAL. Agosto 2004.

http://www.cituc.cl/LoxoscelesLaeta.pdf


7

Materia: EXPOSICION LABORAL A SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES CONCEPTOS CLAVE:

• Definiciones en Protocolo de Manejo de la Exposición Laboral a Sangre y Fluidos Corporales Potencialmente Infectantes 6.

ALGORITMO:

6 Hospital Guillermo Grant Benavente. Segunda Edición 2013, revisada 2016. RH 4.2 Vigencia 2013-2016.

• Exposición sin Riesgo: • Percutánea o permucosa

con fluidos no infectantes (vómitos, deposiciones, saliva, expectoración, sudor, lágrimas y orina).

• Piel intacta, expuesta a sangre o fluidos corporales de cualquier tipo.

• Exposición con Riesgo Bajo: • Punción con aguja No Hueca. • Lesión superficial, salpicadura

con escasas gotas por un período corto de tiempo.

• Exposición con Riesgo Alto: • Corte. • Punción con aguja hueca. • Presencia de sangre del

paciente en el objeto. • Salpicadura con muchas gotas

o derrame. • Exposición por tiempo

prolongado.

• Protocolo: • Exámenes A la Fuente

(Paciente): 1. ELISA – VIH 2. HBsAg 3. Anti VHC

• Enfoque C/Fuente: • Paciente (-): à check

Funcionario vacunado Hepatitis B.

• Paciente (+ HBsAg): à y Funcionario no vacunado à Vac. HBIG antes de 72hrs y derivar.

• Paciente (+ VHC) à derivar..

• Paciente (+ VIH) à COMBIVIR 1 c/12 hrs VO.

• Enfoque S/Fuente: • Ofrecer Combivir. • Check Vacuna Hep. B al

día. • En todos los casos

Derivar a Salud del Personal en primer horario hábil.


8

6.- Evaluación del Shock en Urgencia y Clasificaciones: Como es de conocimiento público, existe una campaña internacional que alienta a detectar

precozmente los signos y síntomas de sepsis y shock secundario a ella, para disminuir en un

25% su mortalidad. La obligación del médico o alumno que interactúa con pacientes de urgencia

es detectar los elementos que le permitan sospechar si el paciente se encuentra en shock.

Los parámetros vitales traducen de manera muy general la condición de sistemas vitales para la

homeostasis del individuo, su perfusión; y cambios en su condición normal traducen o bien, una

adaptación al proceso inflamatorio, o un “agotamiento” de la capacidad de respuesta fisiológica.

Los más usados son:

o Condición Neurológica.

o Frecuencia Cardiaca.

o Perfusión de la piel y mucosas.

o PAS (Pr. Arterial Sistólica)

o PAD (Pr. Arterial Diastólica)

o Frecuencia Respiratoria.

o Temperatura corporal.

o Diuresis horaria.

La diferencia entre PAS y PAD se llama Presión de Pulso o Presión Diferencial. Otra

nomenclatura relacionada es la llamada Presión Media; que consiste en la presión sanguínea

necesaria para hacer el mismo trabajo, con un chorro continuo, en vez de intermitente. Se puede

calcular de manera aproximada:

PM = PAD + ( (PAS – PAD) / 3 )

Se considera como Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica a un cuadro clínico con 2 o

+ de lo siguiente7:

o Temperatura mayor de 38° C o menor de 36° C.

o Frecuencia Cardíaca mayor de 90/min.

o Frecuencia Respiratoria mayor de 20/min o PCO2 menor de 32 mmHg.

o Rcto. de G. Blancos mayor a 12.000/mm3 o menor a 4.000/mm3.

7 Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intrabdominales. Emergencias 2005;17:221-227.


9

Existen clasificaciones más específicas. Por ejemplo, en el shock más frecuente en trauma, el

shock hemorrágico; que se produce por pérdida de volemia. Existe una forma de clasificarlo,

basada en los siguientes parámetros8:

Esta forma de clasificación es la propuesta por el Colegio Americano de Cirujanos, para proponer

una manera rápida de evaluación y estimación de pérdidas de sangre. De acuerdo a esta

clasificación, el Grado I de pérdida sanguínea es inadvertido o asintomático.

Existen, además, otros tipos de grandes causas de shock, por ejemplo, shock cardiogénico, por

infecciones generalizadas (shock séptico) y shock neurogénico (por lesión grave de la médula

espinal). Así, también, existen otros intentos de clasificar o medir la intensidad de la repercusión

sistémica ante la presencia de un shock. Una de las más difundidas es la Clasificación de

APACHE II9.

8 Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma ATLS ®. 5ª Ed. Colegio Americano de Cirujanos. 9 Complicaciones de la Cirugía General 6/1991. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. McGraw-Hill Interamericana Editores.


10

Esta clasificación utiliza la medición de distintos parámetros, habituales en la evaluación de

pacientes graves, para establecer un sistema de medición. En esta clasificación, la condición

normal de los parámetros posee una puntación = 0; así, cualquier paciente que se aleje de esta

condición de normalidad no debe pasar inadvertido.

Clasificaciones de Riesgo Anestésico: Clasificación de ASA 10

Según la American Society of Anesthesiologists (ASA), para estimar el riesgo que plantea la

Anestesia en distintos pacientes. Su uso se ha masificado, y en caso de Operaciones en el

contexto de una Urgencia se habla de ASA-U; (por ejemplo, ASA I-U); se define así:

ASA I Paciente sometido a cirugía electiva.

ASA II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no

incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la

intervención.

ASA III Paciente con una enfermedad sintomática grave, pero no

incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada,

diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones

orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía

diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor

pectoris, infarto cardíaco antiguo, etc.

ASA IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que

constituye además amenaza constante para la vida, y que no

siempre se puede corregir por medio la cirugía. Por ejemplo:

insuficiencia cardíaca, respiratoria y renal severas

(descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes

mellitus descompensada con complicaciones severas en otros

órganos, etc.

ASA V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida

no se espera sea mayor a 24 horas, con o sin cirugía.

10 Anesthesiology 1941; 2:281-284


11

Predicción de Vía Aérea Difícil de Intubar: Clasificación de Mallampati 11 12

Visualización de:

I- Paladar blando, apertura de la faringe, úvula y

pilares anterior y posterior. II- Paladar blando, apertura de faringe y úvula.

III- Paladar blando y base de la úvula.

IV- El paladar blando no es totalmente visible.

Clasificación de Riesgo en Pacientes Ancianos (> 65 años): Índice de Reiss13 14

11 Anesth Analg 2005; 101(5):1542-5 12 Anesth Analg 2006; 102(6):1867-78 13 Rev Mult Gerontol 2002; 12(2):72-78 14 World J Surg 1992; 16:1017-21


12

7.- Ingresos de Cirugía y Registro de Datos:

Las hospitalizaciones o ingresos de Cirugía o especialidades derivadas se producen a la Sala de

Observación de la Asistencia Pública (Sala AP) o Servicios Clínicos, según necesidad. Es labor

del Interno realizar en forma concisa la historia clínica de ingreso, donde se debe consignar

SIEMPRE los siguientes datos:

• Antecedentes clínicos. Usar como referente la nemotecnia AMPLIA, derivada del ATLS ®

del Colegio Americano de Cirujanos:

A ALERGIAS.

M MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE. EN ESPECIAL: ASPIRINA.

P PATOLOGÍAS Y OPERACIONES PREVIAS.

Li ULTIMA COMIDA (Origen en Libaciones = comida abundante) y horas de ayuno.

A “AMBIENTE”. Se refiere a las características cinemáticas del accidente, agresión o

evolución de la patología que origina esta consulta.

• Existen Factores de Riesgo generales en todo paciente quirúrgico, que no deben pasar

inadvertidos (y consignados), ya que afectan el desarrollo normal del proceso inflamatorio y

los signos y síntomas:

o Edad mayor a 65 años

o Uso crónico de antiinflamatorios (AINE o Corticoides)

o Inmunosupresión

o Diabetes

o Embarazo

o Obesidad ( IMC=Peso / (Talla x Talla) ) 15 16.

Clasificación según IMC

Normal 18,5 - 24,9

Obesidad Leve 25,0 - 29,9

Obesidad Moderada 30,0 - 34,9

Obesidad Severa 35,0 - 39,9

Obesidad Mórbida > 40

Mega Obesidad > 50

15 Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Cirugía para la Obesidad. Vol N° 5/2001. McGraw-Hill Editores. 16 Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Cirugía Bariátrica. Vol. N° 85-4/2005. Ed. Masson.


13

• Datos Generales, horarios y descripción de examen físico; atingentes al motivo de la

consulta. En especial las horas de evolución y atenciones ya prestadas.

• Diagnóstico sindromático y sospecha de patología específica.

• Acciones ya realizadas y por realizar en la Unidad de Urgencia y Plan o objetivo del

ingreso.

• Las indicaciones formales de ingreso deben contener, idealmente, el siguiente orden:

1. régimen cero.

2. uso de SNG, sonda vesical, etc. Si se requiere.

3. Hidratación parenteral.

4. Antibioticoprofilaxis o Antibioticoterapia, según necesidad.

5. Profilaxis tromboembólica, si procede.

6. Exámenes de ingreso y/o preoperatorios (se especifican más adelante).

7. Consentimiento informado de procedimientos quirúrgicos.

8. Otros (exámenes o tratamientos específicos, analgesia, etc.)

8.- Exámenes preoperatorios:

De acuerdo a la Recomendaciones sobre Evaluación Preanestésica de la Sociedad de

Anestesiología de Chile, 200717; no existe apoyo bibliográfico para la indicación de un grupo

específico de exámenes de laboratorio o de otro tipo que deba ser realizado rutinariamente en el

preoperatorio. Es prioritario el análisis del cuadro clínico y la realización ponderada de una buena

Historia Clínica; donde los antecedentes mórbidos tienen una gran importancia.

Hay que reconocer, sin embargo, que fruto de la experiencia en la Unidad, existen una mayor

frecuencia para un número reducido de patologías. Para efectos operativos, este turno trabaja

con los siguientes parámetros:

A. Parámetros Generales: se solicitan siempre los siguientes exámenes. Los que se

mencionan en los siguientes ítems se agregan según necesidad:

a. Tpo. de Protrombina

b. TTPK

c. Creatininemia

d. Glicemia

e. Rcto de Glóbulos Blancos, Hto y Hb.

f. PCR

17 Rev. Chil. Anestesia, 36: 200-230 (agosto) 2007.


14

g. Electrocardiograma en Hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50

años. Si hay patología cardiaca conocida, a cualquier edad.

h. Grupo y Rh en estados de Hipovolemia yo Anemia.

B. Shock séptico de cualquier origen: agregar,

a. Lactato

b. Electrolitos plasmáticos (ELP)

c. Gases Arteriales (GSA)

d. Hemocultivos (2 al menos)

C. Patología Biliar18: agregar,

a. Amilasa y/o Lipasa

b. Bilirrubina Total y Conjugada

c. Fosfatasas Alcalinas (agregar al listado disponible en la solicitud de exámenes)

d. Ecografía Abdominal

e. CPRE, en caso de ictericia obstructiva con dilatación de la VBP.

D. Pancreatitis Aguda Biliar19: agregar,

a. Los mismos de Patología Biliar, y

b. LDH, AST, BUN, GSA, Calcemia, ELP

c. Ecografía Abdominal

d. CPRE, si ya existe la ecografía, y permite sospechar origen biliar.

E. Abdomen Agudo:

a. Ver Anexo

F. Obstrucción Intestinal: agregar,

a. ELP

b. Radiografía Simple de abdomen.

c. Con masa palpable: ecografía abdominal. Si bien el TAC de abdomen es el ideal,

se reserva según disponibilidad y caso clínico en cuestión.

G. Apendicitis Aguda: agregar,

a. El estudio ecográfico lo reservamos a la disponibilidad de este recurso, en especial

en: mujeres cercanas al período de ovulación de su ciclo menstrual, antecedente

de ovario poliquístico y en general, pacientes con antecedentes de urolitiasis.

H. Pie Diabético: agregar,

a. Radiografía de extremidad, para evaluar osteolisis.

b. ELP

c. Si hay sospecha de cetoacidosis: gases arteriales.

18 Choledocholithiasis: envolving Standard for diagnosis and management. World Gastroenterol 2006. may 28; 12(20):3162-3167. 19 Consenso Nacional: Diagnóstico y Tratamiento de la Pancreatitis Aguda. Sociedad Chilena de Infectología.


15

I. Politraumatizado20: agregar,

a. Grupo y Rh

b. 3 Radiografías: SIEMPRE, independiente de la situación clínica (siempre y cuando

califique como politraumatizado):

i. Columna Cervical AP-L con collar cervical.

ii. Tórax AP

iii. Pelvis AP

c. Ecografía Abdominal y/o TAC según necesidad.

d. Trauma Abdominal, ver anexo.

J. Quemaduras de Vía Aérea21:

a. En box: laringoscopía directa, según tolerancia del paciente.

b. Examen Principal: evaluación con Fibrobroncoscopía.

c. Exs. Secundarios o complementarios (en orden de importancia):

d. Carboxihemoglobina

e. Gases Arteriales

f. Rx. Tórax.

K. Gran Quemado 22(*):

a. Hemograma; Gases Arteriales; ELP y perfil bioquímico; Tp y TTPK; Clasificación

de Grupo y Rh

b. Rx. De tórax

c. En casos especiales:

i. Quemaduras por electricidad: Electrocardiograma y Enzimas Cardíacas.

ii. Quemaduras de Vía Aérea: las descritas (en especial,

Carboxihemoglobina).

(*) para estos efectos Gran Quemado incluye alguna de las siguientes condiciones:

• Índice de gravedad mayor a 70 o quemaduras AB o B mayor a 20%.

• Mayor a 65 años con quemaduras AB o B mayor a 10%.

• Quemaduras respiratorias.

• Quemaduras eléctricas por alta tensión.

• Quemados y Politraumatizados.

• Quemados con patologías graves asociadas.

20 Guía Clínica GES - POLITRAUMATIZADO. Misterio de Salud de Chile. Serie de Guías Clínicas Minsal N° 59, 2007. 21 Quemaduras de Vía Aérea. Cuad Cir 2002;16:69-76 22 Ministerio de Salud. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007.


16

9.- Tratamiento antibiótico:

Las consultas quirúrgicas que terminan en Cirugía mayor, se relacionan con mayor frecuencia

con patología abdominal. Desde este punto de vista, los objetivos de la antibioticoterapia en las

infecciones intrabdominales son23:

• Cooperar con las defensas locales en la reducción del inóculo bacteriano.

• Evitar o, si esta ya existe, tratar la bacteriemia.

• Eliminar la contaminación residual una vez que el cirujano ha controlado el foco y lavado

la cavidad abdominal.

• Favorecer la localización de los abscesos.

• Reducir la tasa de infección de la herida quirúrgica.

Las recomendaciones europeas se resumen en el cuadro siguiente; que se entrega como

referencia, y posteriormente se presenta las indicaciones operativas de este Equipo.

23 Pautas de Antibioticoterpia en la Infección Intraabdominal. Capítulo 15. Guías Quirúrgicas de la Asociación Española de Cirujanos. http://www.aecirujanos.es

TTO Específico


17

En 1964, el National Research Council ad hoc Committee on Trauma crea la siguiente definición

de las heridas quirúrgicas, que fue aplicada y estudiada por Peter Cruse y Rosemary Foord

(Foothills Hospital in Calgary, Alberta, Canadá)24:

• Limpia: Cirugía Electiva, con cierre primario, sin entrada a cavidades (por ejemplo:

Hernioplastía Inguinal).

• Limpias Contaminadas: Abertura controlada de cavidad corporal, colonizada

normalmente (por ejemplo: apendicectomía)

• Contaminadas: Inflamación no purulenta, escurrimiento de órgano hueco, traumatismo

(por ejemplo: resecciones intestinales).

• Sucias: Abscesos o pus, trauma de más de cuatro horas de evolución.

Este enfoque ha permitido establecer criterios de antibioticoprofilaxis, normas de asepsia y tipos

de pabellones quirúrgicos y/o material a utilizar.

En nuestra experiencia, las indicaciones a seguir en el turno son25:

A. Abdomen Agudo y otros: En cuadros de origen incierto y ante la sospecha de:

Apendicitis Aguda; Obstrucción Intestinal mecánica (de cualquier origen); Colecistitis

Aguda y Procesos supurados intrabdominales:

a. Primera elección: Esquema biasociado: Antigram (-) ev + Antianaerobio ev:

preferimos Amikacina 15mg/kg peso al día, en monodosis (una vez al día); por ser

menos ototóxica y nefrotóxica que la Gentamicina (3-4 mg/Kg de peso al día, en

monodosis). La indicación habitual de amikacina es 1 gramo/ev en monodosis,

diluido en 120-200 cc de S. Fisiológica, a pasar en microgoteo. El antianaerobio

más utilizado es Metronidazol, 500 mg ev /8 horas; o Clindamicina 600mg ev /8

horas.

b. Segunda elección: en pacientes con deterioro demostrado o sospecha de función

renal alterada, y en pacientes mayores de 60 años; se prefiere cambiar el

aminoglicósido por una Cefalosporina de tercera generación: Ceftriaxona (Acantex

® ), en dosis de 1gramo cada 12 horas ev o 2 gramos ev en monodosis. Requiere

no presentar antecedente de alergia a la penicilina.

c. Tercera elección: finalmente, la imposibilidad de usar aminoglicósido y alergia a la

penicilina obliga a usar Ciprofloxacino: 200 – 400 mg ev/12 horas; según

disponibilidad.

24 Cicatrización de las Heridas 3/2003. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. McGraw-Hill Interamericana Editores. 25 Infecciones Quirúrgicas 3/1994. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. McGraw-Hill Interamericana Editores.


18

B. Colangitis26: el esquema actual con amoxicilina-acido clavulámico o ampicilina-sulbactam

podría ser un ideal. Sin embargo solo se dispone de los antibióticos ya mencionados; por lo

que corresponde iniciar el esquema contra Gram (-) y Anerobios; adicionando (esquema

triasociado) Ampicilina 1gr ev/6 hrs si el paciente no es alérgico a la ampicilina (para cubrir

espectro contra el enterococcus fecalis).

C. Obstrucción Intestinal: debido a la dilatación de asas, y la traslocación bacteriana

subsecuente; preferimos el uso de profilaxis antibiótica en todos estos cuadros, con

esquema biasociado como el ya señalado.

D. Trauma Abdominal27:

a. Igual al esquema de abdomen agudo.

b. En caso de heridas penetrantes o cortopunzantes no olvidar indicar profilaxis

antitetánica.

E. Pie diabético28: hay que definir según condición local y general:

a. Sin amenaza de pérdida de la extremidad: Ciprofloxacino 500 mg v oral /12 horas.

b. Con amenaza de pérdida de la extremidad: Ciprofloxacino 200-400 mg ev/ 12

horas + Clindamicina 600 mg ev /8 horas.

c. Con riesgo vital: iniciar los anteriores (letra b) ya que requiere evaluación por

subespecialista. En general se utiliza Vancomicina, Aztronam, Teicoplanina, etc.

F. Mordeduras de Animales29:

a. Si bien la profilaxis está indicada en heridas profundas, localización en las manos y

aquellas que requieren aseo quirúrgico, en nuestro trabajo preferimos indicar

profilaxis a toda mordedura por animal o humano.

b. Se recomienda Amoxicilina-Acido Clavulámico, por un plazo de 3-5 días; y en caso

de celulitis, por 10-14 días.

c. En pacientes alérgicos a penicilina, se pude indicar Clindamicina asociada con

Cotrimoxazol.

d. En pacientes hospitalizados, la Ceftriaxona es una alternativa.

26 Revisión de Conjunto. Antibióticos e Infección Biliar. Cir Esp 2004;76(4):203-6. 27 Antibióticos en Trauma. Profilaxis Antibiótica. Revista Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma. www.samct.org.ar 28 Artículo Especial. Tratamiento de la Infección en el Pie Diabético. Cir Esp 2004; 76(1):9-15. 29 Rev Chil Infect 2006;23(1):20-34.


19

G. Celulitis / Erisipela30:

Criterios Diagnósticos Clínicos:

Criterios Microbiológicos:

Esquemas Antibióticos propuestos:

30 Rev Chil Infectol (2003);20(2):104-110


20

10.- Manejo interno en Politraumatizados: De acuerdo a la norma GES vigente31, ante situaciones de múltiples pacientes a evaluar, por

trauma (triage) o en casos individuales; tienen prioridad de atención los pacientes que presenten

cualquiera de las siguientes alteraciones:

• Parámetros Vitales:

o PAS <90 mmHg

o F Respiratoria <10/min o >30/min

o Escala de Glasgow menor a 13

• Lesiones Anatómicas:

o Tórax volante

o Dos o más fracturas de huesos largos

o Herida penetrante en la cabeza, cuello, dorso e ingle.

o Trauma combinado con quemaduras

o Sospecha o certeza de quemadura de vía aérea

o Amputación proximal a muñeca o tobillo

o Parálisis de cualquier extremidad

o Marca de cinturón de seguridad en la piel

• Antecedentes del Mecanismo de lesión (aquí es muy importante la información

entregada por el personal del SAMU):

o Extricación mayor a 20 minutos o dificultosa

o Antecedente de muerte de otros pasajeros o acompañantes

o Eyección del paciente

o Caída mayor a dos veces la altura del paciente

o Impacto de alta energía o velocidad

• Factores de Riesgo:

o Edad mayor a 60 años

o Embarazo

o Patología grave previa o invalidante

o Condiciones medioambientales extremas (en especial hipotermia)

o Uso de fármacos anticoagulantes o corticoides

Cualquier paciente que se encuentre en box de la AP, y que tenga uno o más de las condiciones

señaladas debe ser trasladado a la Sala AP, para reanimación; y presentado a la brevedad a

31 Guía Clínica GES - POLITRAUMATIZADO. Misterio de Salud de Chile. Serie de Guías Clínicas Minsal N° 59, 2007.


21

cualquier médico staff del turno, del área quirúrgica. En este turno, el accionar como equipo

involucra a todos (cirujanos, traumatólogo, neurocirujano, máximo-facial y anestesista). El interno

debe estar capacitado para evaluar y manejar precozmente:

A. Permeabilidad de la vía aérea, con control de la columna cervical.

B. Evaluación de la respiración y lesiones potencialmente mortales del tórax.

C. Evaluación de la circulación.

D. Evaluación neurológica básica (escala AVDI (*) y Glasgow (**) del ATLS).

E. Revisión por sistemas, con protección de la hipotermia

Al ingreso de un paciente con estas características y a la espera de una pronta evaluación

profesional, el Interno debe indicar:

1. Retiro de cuerpos extraños de la boca.

2. Collar cervical.

3. Fijación espinal con tabla, si procede.

4. Vías venosas periféricas # 14-16, idealmente dos.

5. Solución de Ringer, tibio, 2000cc en bolo (comprimir el matraz o usar aceleradores

mecánicos)

6. Comprimir heridas sangrantes

7. Evaluar compromiso de la vía aérea y campos pulmonares

8. Abrigar al paciente

9. Obtener la mayor información posible del SAMU y/o acompañantes

10. Indicar la toma de muestras (todos los tubos, incluido Grupo y Rh)

No olvidar, que pacientes que no presentan algunas de las características señaladas, pueden

estar en una etapa evolutiva inicial; por lo que deben ser reevaluados.


22

(*) Escala de Evaluación Neurológica Abreviada (ATLS ® ):

A Alerta

V Vigil

D Desorientado

I Inconsciente

(**) Escala de Coma de Glasgow:

Apertura Ocular

Espontánea 4

Al estímulo Verbal 3

Al recibir un estímulo doloroso 2

No responde 1

Respuesta Verbal

Orientado 5

Confuso 4

Palabras Inapropiadas 3

Sonidos Incomprensibles 2

No responde 1

Respuesta Motora

Obedece órdenes 6

Solo localiza el estímulo doloroso 5

Reacción de retiro al estímulo doloroso 4

Respuesta en Flexión (Decorticación) 3

Respuesta en Extensión (Descerebración) 2

No responde 1

11.- PATOLOGIAS ESPECÍFICAS:


23

Materia: ABDOMEN AGUDO CONCEPTOS CLAVE:

• Definición de Shock 32. • Definición de pautas en población general y casos especiales: Mujeres y Adulto Mayor.

Review 33, 34, 35. ALGORITMO:

32 Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for managementof severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med (2008) 34:17–60 DOI 10.1007/s00134-007-0934-2 33 Sarah L.Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. Am Fam Physician. 2008;77(7):971-978. 34 KRUSZKA P. Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women. Am Fam Physician. 2010;82(2):141-147. 35 COREY LYON.Diagnosis of Acute Abdominal Pain in Older Patients. Am Fam Physician 2006;74:1537-44.

Abdomen Agudo

Población General

• Shock. • Peritonitis. • y/o Examen Abdominal Equívoco.

Exploración Quirúrgica de Urgencia

No Vida Sex. Activa

ECO TRANSVAGINAL

Y ABDOMINAL

Cuadrante Sup. Derecho Epigastrio

Mujer

Adulto Mayor

• Reg. Cero. • VVP Sol. Fisiológica • Muestras:

• Rx Tórax AP-L • Rx Abdomen Simple de pie. • Enzimas Miocárdicas • Eco Abdominal • Lab. Hígado

• Orina • Amilasa / Lipasa • > 40= ECG (CkMb SOS) • PCR • Rcto. Gl. Blancos

Con Vida Sex. Activa • B-HCG • Flujo Vaginal • Ex. Ginecológico

Cuadrante Sup. Izquierdo

Cuadrante Inf. Derecho

Cuadrante Inf. Izquierdo

ECO

TAC C/C Oral e IV

TAC

TAC C/C IV

• Colecistitis • Apendicitis • Obstrucción Intestinal • Patología Gastroduodenal • Pancreatitis • DIverticulitis • Patología extra digestiva

• Pat. Bilio-pancreática. • Isquemia Mesentérica • Enf. Diverticular • ATEO Aortica complicada • Obstrucción Intestinal

• Pat. Bilio-pancreática • Apendicitis • ITU • Embarazo Ectópico • Enfermedad Inflamatoria

Pelviana • Tumores Anexiales

Causas + Frecuentes


24

Materia: COLECISTITIS AGUDA

CONCEPTOS CLAVE:

• Definición de Consenso de Tokyo 36,37.

36 J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:114–121 37 J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:78–82


25

Materia: COLANGITIS AGUDA

CONCEPTOS CLAVE:

• Definición de Consenso de Tokyo 38, 39:

38 J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 39 J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:114–121


26

PANCREATITIS AGUDA40 41 42 :

Diagnóstico:

• Lipasa > 2 veces lo normal.

• Amilasa > 4 veces lo normal.

Definiciones:

• P.A. Leve: edema intersticial, con mínima repercusión sistémica.

• PA Grave: fallas sistémicas y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o

pseudoquiste.

• Necrosis: zonas localizadas o difusas de páncreas no viable, que en TAC se aprecian

como de densidad intermedia, entre normal y líquido; sin aumentar densidad con medio

de contraste.

• Pseudoquiste: formación de densidad líquida, con pared, que aparece después de 4

semanas de evolución.

• Absceso: colección de pus, circunscrita al páncreas o a su alrededor.

Pronóstico:

Criterios de Ranson

Ingreso A las 48 hrs

Edad > 55 años

RG Blancos >16.000

Glucosa >200mg%

LDH > 400UI/L

AST > 250 UI/L

Hto baja 10%

BUN sube >5mg%

PaO2 < 60mmHg

Def. Base > 4mMol/L

Def. Volumen > 6 Litros

Calcio < 8 mg%

Mortalidad Asociada:

N° Factores Mortalidad

0 – 2 < 1 %

3 – 4 Aprox. 15%

5 – 6 Aprox. 40%

> 6 Aprox. 100%

40 Consenso Nacional: Diagnóstico y Tratamiento de la Pancreatitis Aguda. Sociedad Chilena de Infectología. [ revisado el 29/12/07. En: http://intranet.alemana.cl/lac_intraclinica/Mbe/GPC/Guidelines/Gastroenterologia/Consenso%20Chileno%20Pancreatitis.pdf ] 41 Am Fam Physician 2007;75:1513-20. 42 Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007;6:233-240 (Review CPRE)


27

Criterios de TAC (Balthazar)

Grado Hallazgos Score

A Páncreas normal 0

B Aumento de tamaño focal o difuso 1

C P. anormal con inflamación peripancrática 2

D 1 colección intra o extrapancrática 3

E 2 o mas colecciones y/o gas retroperitoneal 4

Sospecha de P.A. Biliar:

• GPT > 3 veces lo (n).

• F. Alcalinas elevadas

• Ictericia Obstructiva

• Dilatación de la VBP en Ecografía (>6mm diámetro).

• Colelitiasis a cálculo múltiple y pequeño y/o coledocolitiasis.

• Ausencia de ingesta etílica frecuente e hipertrigliceridemia.

Analgesia:

• Indicadas: Petidina o Metadona.

• Contraindicada: Morfina.

• No se recomienda AINE Antibioticoprofilaxis:

• Indicada en P.A. Grave. Cefalosporinas, Quinolonas, Carbapenemes.

• Contraindicada en P.A. Edematosa.

En P.A. Biliar, la CPRE precoz (<48 hrs) reduce la incidencia de complicaciones de 38,2 a 25% y

la tasa de mortalidad de 9,1 a 5,2%.


28

DAÑO HEPATICO CRONICO

CIRROSIS Y FALLA HEPATICA43 44 45

Características Clínicas en Pacientes con Cirrosis: Circulación Colateral (“Cabeza de Medusa”). Eritema palmar

Ascitis Ictericia de escleras

Asterixis Esplenomegalia

Artropatía e hipertrofia Telangiectasias

Síntomas generales: fatiga, anorexia, pérdida de peso). Atrofia testicular

Signos HTP (hipertensión Portal) Depósitos de colesterol en Córnea

Enfermedad de Dupuytren Hepatomegalia

Fetor hepático Ginecomastia

Estudio clínico habitual en patología hepática crónica:

Bilirrubina Alfafetoproteína

GGT / Fosfatasas Alcalinas Ferritina

AST (aspartato transaminasa) Saturación transferrina

ALT Alalina transaminasa Ecografía

Alfa Antitripsina TAC de doble fase

Ac Antinucleares RNM

HBsAg (Ag superficie) Biopsia hepática

HBeAg (Ag anti Be) ceruloplasmina

HBeAb (Anticuerpo anti Be) Niveles de cobre

Ac anti músculo liso

Diagnóstico de Síndrome Hepatorenal

Criterios Mayores:

• DHC y/o síndrome de HTP o Insuficiencia Hepática.

• Creatinina > 1,5 mg % o Clearance de Creatinina < 40 ml/min.

• Ausencia de factores adversos renales: AINE, shock, deshidratación, drogas

nefrotóxicas.

• Sin cambios en función renal después de la infusión de al menos 1,5 litros de solución

salina isotónica.

• Proteinuria < gr %. 43 Am Fam Physician 2006; 74:756-762. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part I. Diagnosis and Evaluation. 44 Am Fam Physician 2006; 74:767-776. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part II. Complications and Treatment. 45 Minerva Anestesiol 2006; 72:269-281. Advances in Critical Care Hepatology.


29

• Sin evidencias de daño renal crónico en Ecografía.

Criterios Adicionales:

• Diuresis < 500ml/día.

• Sodio urinario < 10mEq/ litro

• Osmolaridad urinaria mayor que la plasmática.

• Rcto. Eritrocitos urinarios <50 pcm.

• Natremia <130 mEq/ litro.

Desde e punto de vista quirúrgico, esto pacientes deben ser evaluados de acuerdo a la

“Clasificación de Child”, que hasta la fecha es el mejor predictor de complicaciones.

Child-Turcotte-Pugh Scoring System:

Score:

Puntaje

Parámetros 1 2 3

Encefalopatía (grado) 0 1-2 3-4

Ascitis No Escasa, controlada con diuréticos Más que moderada, a pesar de tto.

Protrombina (seg.)

o, INR

< 4

< 1,7

4-6

1,7 – 2,3

>6

>2,3

Albúmina (gr%) >3,5 2,8-3,5 <2,8

Bilirrubina (mg%) <2 2-3 >3

Grados de Encefalopatía Hepática:

Grado Descripción

0 Detectable solo mediante test neurológicos.

1 Escasos signos: euforia, ansiedad, problemas de atención, en

ejercicios de suma o resta.

2 Letargia y mínima desorientación temporal, cambios en la

personalidad y comportamiento inadecuado.

3 Somnolencia, poco respuesta al estímulo verbal, confusión,

desorientación marcada, comportamiento francamente extraño.

4 Estado de coma.


30

Clasificación:

• A = puntaje de 5 a 6.

• B = puntaje de 7 a 9

• C = puntaje de 10 a 15.

Los procedimientos quirúrgicos, en general, incluidos los específicos en hepatología, se realizan

en pacientes con Clasificación A. Los de Clase B deben ser compensados lo mejor posible y

tratar de “llevarlos” a clase A; por los altos riesgos de mortalidad quirúrgica asociada. En algunas

series, la clase C se considera fuera del alcance terapéutico quirúrgico, por su elevada

mortalidad. Por ejemplo, la mortalidad en cirugía abdominal en clase A es de un 10%; 30% en

clase B y 82% en clase C.


31

TRAUMA

RABDOMIOLISIS46 47.

(En Politraumatizados, Injuria Vascular, Sdme. Compartamental). rhabdomyolysis

Lesión muscular con liberación de Mioglobina y Creatin-Kinasa (CPK), provocando daño renal

por: citotoxicidad, vasoconstricción y obstrucción tubular. Los estudios establecen rangos de 500

a 75.000 U/L para que se produzca el cuadro. CK normal= 45-26U/L.

Tratamiento:

• Evaluar creatininemia (IR= > 2mg%).

• Perfusión renal enérgica (dilución de mioglobina).

• Ante CPK mayor a 30.000U/L, lo que sigue.

• Alcalinización de la orina con bicarbonato (para evitar pp de mioglob.)

• Manitol (diurético osmótico, vasodilatador renal y tampón de radicales libres. 0,25-1gr/Kg

al 15%, pasar en 20-30 min).

46 MEDICRIT Septiembre 2004; Vol1 N° 5:198-199. 47 Critical Care 2005,9:158-169. (Review).


32

Materia: TRAUMA ABDOMINAL CERRADO CONCEPTOS CLAVE:

• Manejo de Shock Hipovolémico de acuerdo a ATLS ® y Review48. • Clasificación de Shock Hipovolémico:

Presión de Pulso = PAS - PAD

ALGORITMO:

48 Gutierrez G, et al. Review Clinical review: Hemorrhagic shock. Critical Care 2004, 8:373-381 (DOI 10.1186/cc2851)

Trauma Abdominal Cerrado

Shock Clase I – II Shock Clase III – IV y/o Blumberg Difuso

2 Vías Venosas Periféricas N° 16 – 18 Fr

2.000 cc S. Ringer Tibio, en bolo.

Exploración Quirúrgica de Urg. No Responde Responde

Se Estabiliza

Se Desestabiliza

Estudio


33

Materia: TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

CONCEPTOS CLAVE:

• Manejo de Shock Hipovolémico de acuerdo a ATLS ® y Review49. • Clasificación de Shock Hipovolémico:

Presión de Pulso = PAS - PAD

ALGORITMO:

49 Muhammad U Butt et al. Review Penetrating abdominal injuries: management controversies. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:19 doi:10.1186/1757-7241-17-19

Trauma Abdominal Penetrante

Shock Hemorrágico Clase I – II

• Shock Hemorragico Clase III – IV • Peritonitis. • Examen Abdominal Equívoco. • Evisceración. • Hemorragia Digestiva Alta o Baja. • Hematuria. • ¿Por arma de Fuego? 2 Vías Venosas Periféricas

N° 16 – 18 Fr 2.000 cc S. Ringer

Tibio, en bolo.

Exploración Quirúrgica de Urg. No Responde Responde

Se Estabiliza

Se Desestabiliza

Estudio TTO Específico


34

VASCULAR PERIFERICO

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA50.

Modelo Clínico para determinar TVP:

Parámetro Clínico Ptje.

Cáncer Activo 1

Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1

Postración reciente de más de tres días o cirugía mayor en el último mes 1

Dolor en trayecto venoso profundo 1

Tumefacción de toda la extremidad inferior 1

Aumento de diámetro >3cm respecto de pierna contralateral (10cm bajo

tuberosidad tibial)

1

Edema con fóvea (mayor en EI afectada) 1

Circulación venosa colateral superficial (no várices previas) 1

Otro Diagnóstico tan o más probable que TVP -2

Probabilidad de TVP:

Ptje Definición Probabilidad

> 3 Prob. Alta 75%

1 – 2 Prob. Moderada 17%

0 Prob. Baja 3%

Diagnóstico de Elección:

• Ecodoppler Venoso Profundo.

• Tratamiento Inicial:

• Primera Elección:

o Clexane ® 60 mg cada 12 hrs Sub Cut.

o No requiere control con exs. Lab.

• Segunda Elección:

o Heparina No Fraccionada (HNF):

o Dosis inicial de 5000UI/bolo EV.

o Mantención de 800-1000UI/hora en BIC.

o Objetivo: lograr TTPA de 1,5-2,5 veces el valor basal.

50 Guías Clínicas 2002;2(26) [En www.fisterra.com ]


35

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL51

Diagnóstico:

• Eritema

• Edema

• Dolor

• Cordón palpable.

• Lo anterior, a lo largo del trayecto venoso superficial.

• En caso de Tromboflebitis séptica: se agrega fiebre y compromiso del estado general.

Complicaciones:

• TVP (<10% de los casos).

• Tromboembolismo en caso de compromiso suprapoplíteo (muslo).

• Abscesos, sepsis local o sistémica (en T. Séptica) Tratamiento:

• TVS no complicada:

o Reposo

o Medias elasticadas

o AINE

• TVS complicada: o Sepsis= antibioticoterapia.

• TVS suprapoplítea= ingreso (“hopitalización”) y ¿Ligadura del cayado de Safena Mayor?

51 Guías Clínicas 2002;2(26) [En www.fisterra.com ]


36

QUEMADURAS52

Extensión de las quemaduras:

Mayores de 15 años

Reglas de los nueve

Menores de 15 años

Tabla de Lund y Browder

Clasificación según Profundidad (F. Benaim)

52 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007.


37

Índice de Gravedad (según edad):

Pronostico:

Además, en las categorías grave y las que siguen, deben incluirse todos los pacientes con:

• Mayor de 65 años con 10% o mas de con quemaduras AB o B.

• Quemadura respiratoria.

• Quemadura de alta tensión.

• Politraumatismo.

• Quemados con patologías graves asociadas.

• Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región

perineal.

Indicaciones de Ingreso a Unidades especializadas de Quemados y/o UCI:


38

Indicación de Ingreso a UCI:

Intoxicación por CO:

Reposición de Volumen en Quemados:

• 50% del volumen las primeras 8 horas.

• 50% las 16 horas siguientes.

• Se prefiere monitorización (PVC, PAM, Diuresis, etc.).

Pacientes Adultos:

• Fórmula de Parkland: 4cc S. Ringer Lactato x % SCQ X Kg/peso.

• En grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resucitación tardía: 5,6 cc x % SCQ x

Kg/peso.

• 50% las 8 horas iniciales y el 50% en las 16 siguientes. Ajustar según PAM, diuresis y

laboratorio.

• Si está en shock desde el inicio, bolos de fluido hasta recuperar presión , manteniendo la

infusión predeterminada. Después de las 8 horas iniciales, disminuir gradualmente la

velocidad, manteniendo diuresis mayor a 05ml/kg/peso.


39

PROTOCOLOS DE PREVENCIÓN DAÑO RENAL POR MEDIO DE CONTRASTE53 54 55

Indicaciones:

• Todo paciente con creatininemia mayor o igual a 1,4mg/dl o Clearance de creatinina menor

a 60cc/minuto.

• Si la creatininemia es mayor a 2,5 mg /dl o clearance menor a 30cc/minuto debe ser

evaluado previamente por nefrólogo.

• Contraindicaciones absolutas al uso de medio de contraste y/o este protocolo:

o Alergia a Medio de Contraste.

o Insuficiencia Cardiaca CF III – IV.

o En insuficiencia Cardiaca CF I-II evaluar primero por cardiólogo.

o Suspender uso de Metformina 48 horas antes.

En TAC que puede esperar 12 horas:

• N-Acetilcisteina más hidratación con S. Fisiológico:

o Acetilcisteina al 10%, mucolítico del Laboratorio Sanitas (usado para

neb.ulización). Administrar 12 ml (1200mg) cada 12 horas por 4 dosis, orales, el

día antes y después del procedimiento.

o Iniciar S. Fisológica ev a razón de 1ml/Kg/hora por 24 horas, comenzando 12

horas antes del examen.

En TAC de urgencia (antes de 12 horas):

• Bicarbonato de Sodio:

o Bicarbonato endovenoso 2/3 molar (1,5cc=1mEq de bicarbonato). Bolo a pasar

en 1 hora de 0,6cc/Kg/peso de bic. 2/3 molar; una hora antes del procedimiento.

Continuar con 0,2cc/kg hora de bicarbonato de 2/3 molar las proximas 6 horas

desde el procedimiento. Suspender la infusión de S. Fisológica.

o O; Bicarbonato al 8%, 0,5cc/Kg en un bolo 1 hora antes del examen 0,3cc/Kg en

infusión por 6 horas.

o Durante esta infusión suspender el S. Fisológico.

o Controlar creatininemia a las 48 o 72 hrs

53 Protocolo Prevención Neuropatía por medio de Contraste. Servicio de Salud Talcahuano, Hospital Higueras. 54 Rev Med Chile 2004,132:1007-1014. 55 JAMA 2004; 291: 2328-2334.

Manual internos 2015

Education

Transcript of Manual internos 2015