Manual Medicina Intensiva PUC

5/11/2018 Manual Medicina Intensiva PUC - slidepdf.com

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Admisión y Alta a Unidades de Cuidados Intensivos

Dr. Vinko Tomicic

Introducción

Las demandas de servicios médicos tales como la medicina crítica son probablemente los que más a menudo exceden ladisponibilidad de recursos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones y los proveedores individuales deestas atenciones se ven obligados a usar algunas definiciones éticas para distribuir equitativa y eficientemente los recursosdisponibles.

La mayoría de los médicos opinan que los beneficios que otorgan las unidades de cuidados intensivos deberían ser reservadaspara aquellos pacientes que poseen condiciones médicas reversibles, es decir, que tienen una "perspectiva razonable derecuperación".

El concepto de agrupar a los pacientes de acuerdo a la severidad de la enfermedad que los aqueja existe desde hace por lomenos 100 años. Sin embargo, esto no fue aceptado hasta el nacimiento de las primeras unidades de quemados y los centros

de trauma en la década de los 40. El estímulo para este cambio fue inicialmente de tipo administrativo, ya que el cuidado delos pacientes podía ser hecho más eficientemente agrupando al personal especializado y los equipos adecuados en un recintoapropiado.

Desgraciadamente, hasta la fecha, hay pocos estudios que hayan examinado las indicaciones y los resultados de los cuidadosen estas unidades. Además, es difícil clasificar a los pacientes adecuadamente. Por ejemplo, Kraiss y cols. evaluaron 196pacientes que fueron sometidos a endarterectomía carotídea durante un periodo de dos años y no hallaron diferenciassignificativas en los resultados ni complicaciones entre el grupo admitido a UCI y aquellos que fueron enviados a salas decuidados habituales.

En 1983, la primera conferencia de consenso sobre medicina crítica condujo al National Institute of Health a señalar que lapráctica clínica ha conducido a expandir las indicaciones de admisión a las unidades de pacientes críticos. Posteriormente lasociedad de medicina crítica emite una guía de recomendaciones en relación a los criterios de admisión y alta desde estas

unidades. Por otra parte, el desarrollo de nuevos productos farmacéuticos y tecnologías han hecho que los cuidados en estasunidades sean cada vez de mayor costo. Además, al mismo tiempo que las demandas aumentan, la capacidad de satisfacerlasse restringen debido al inadecuado reembolso, al crecimiento de las restricciones en los cuidados en salud y a la falta depersonal. Por este motivo, cada vez toma mayor importancia el definir claramente los criterios de ingreso, alta y triage enestas unidades.

Muchas instituciones de salud han respondido a este desafío con la creación de unidades de cuidados intermedios, que no sonmás que unidades de menor complejidad o de descarga que sean capaces de proveer cuidados graduados que se ajusten alas necesidades de cada paciente. Hay reportes que sugieren que estas unidades pueden reducir los costos, optimizar el usode las unidades de cuidados intensivos, evitar las readmisiones y disminuir la tasa de mortalidad hospitalaria.

Roger Bone, en un análisis reciente sobre las indicaciones de ingreso y alta precoz desde estas unidades, enfatizó la necesidadde contar con métodos objetivos para identificar a aquellos pacientes que podrían ser manejados en unidades menoscomplejas y sin ir en desmedro de los resultados. Además, poder identificar a los pacientes que se encuentran en riesgo de

presentar malos resultados como potenciales admisiones a unidades de mayor complejidad.

Metas y objetivos

El primer paso para desarrollar criterios de admisión a UCI, sería desarrollar un mecanismo confiable que sea capaz dedistinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán de estas unidades de aquellos que no lo harán. Algunos opinan que elestado de salud de los pacientes es el criterio más importante para determinar el acceso a estas unidades por sobre otras



consideraciones como las económicas y legales, que si bien también son de importancia, pero secundarias. Por lo tanto, lasprimeras preguntas que uno se debería responder antes de diseñar los criterios de ingreso deberían ser :

1. Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a la UCI de aquellos que serechazan y son tratados en unidades alternativas?

2. Si no hay diferencias en este grupo, ¿Qué punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace ladiferencia?

3. Pueden los pacientes con una posibilidad de 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y sertratados en unidades de cuidados especiales para pacientes terminales?

Otras determinantes de admisión, tales como disponibilidad de camas, recursos humanos y técnicos, consideraciones éticas,morales y económicas, capacidad de las unidades de cuidados intensivos e intermedios de prestar los servicios con un mínimonivel de calidad, van más allá de la finalidad de este comunicado y deben ser tratadas en cada caso particular con el paciente,cuando es posible, o con la familia y el médico de cabecera.

Criterios de Admisión

Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional. Esto ocurre cuando lospacientes se encuentran ubicados en los extremos del espectro de riesgo vital, es decir, riesgo demasiado bajo o muy alto demuerte.

" Demasiado bien para beneficiarse"

" Demasiado enfermos para beneficiarse"

Es difícil definir estas dos poblaciones basándose exclusivamente en el diagnóstico. Por ej: Brett y cols estudió a los pacientescon sobredosis de drogas que son comunmente admitidos en UCI y demostró que aquellos sin criterios clínicos de alto riesgono requerían intervenciones en estas unidades. Sin embargo, 70 % de estos pacientes fueron ingresados para ser observados.

El "beneficio sustancial" está sujeto a interpretación. Paz y cols. examinó los ingresos a UCI médica de pacientes post-

transplante de médula ósea y observó que aquellos pacientes que requieren soporte ventilatorio tienen un índice de alta quesólo alcanza un 3.7 % versus 81.3 % de los que no lo requirieron. Publicaciones previas a este respecto dan valores similarespara aquellos pacientes que necesitaron ventilación mecánica (2.5-7%). Ahora, si este índice de alta es sustancial o no,depende de cada institución. Estas interpretaciones están sujetas a diferencias en los criterios de admisión entre médicos einstituciones.

Existen instrumentos para evaluar la severidad y pronóstico de los pacientes críticos, los cuales sumados al juicio clínicorepresentan la mejor manera disponible actualmente para determinar dichos parámetros. Sin embargo, estos instrumentospredictores han sido aplicados a pacientes que ya han sido admitidos en la UCI y no han sido probados como instrumentos detamizaje preadmisión.

Modelos de Priorización

Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes que serán beneficiados con la atención en UCI (prioridad 1) yaquellos que no lo harán al ingresar a ella (prioridad 4).

Prioridad 1: son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser entregado fuerade estas unidades. En estos pacientes generalmente no hay límites para la prolongación de la terapia que están recibiendo.Pueden incluir pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que están en shock oinestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas vasoactivas.



Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervención inmediata yno se han estipulado límites terapéuticos. Por ejemplo pacientes con estados co-mórbidos quienes han desarrollado unaenfermedad severa médica o quirúrgica.

Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puedecolocar límite a los esfuerzos terapéuticos, tales como no intubar o no efectuar reanimación cardiopulmonar si la requirieran.Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas metastásicas complicadas con infección, tamponamiento cardíaco uobstrucción de la vía aérea.

Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos deberían ser admitidos sobre una base individual,bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisión del jefe de la unidad. Estos pacientes se pueden clasificar en las siguientesdos categorías:

A. Pacientes que se beneficiarían poco de los cuidados brindados por una UCI, basados en un bajo riesgo deintervención activa que no podría ser administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UCI(demasiado bien para beneficiarse). Incluyen pacientes con cirugía vascular periférica, cetoacidosishemodinámicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteración deconciencia, etc.

B. Pacientes con enfermedad terminal e irrreversible que enfrentan un estado de muerte inminente(demasiado enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: daño cerebral severo irreversible, falla multiorgánica

irreversible, cáncer metastásico que no ha respondido a quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente estéen un protocolo específico), pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan el monitoreo invasivo y loscuidados intensivos por aquellos destinados sólo al confort, muerte cerebral que no son potencialesdonadores de órganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc.

Modelo por Diagnósticos

Este se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las unidadesde cuidados intensivos.

Sistema Cardiovascular

1. Infarto agudo del miocardio complicado2. Shock cardiogénico3. Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervención4. Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinámico5. Emergencias hipertensivas6. Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, disrritmias o dolor torácico persistente7. Paro cardíaco reanimado8. Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad hemodinámica9. Aneurisma disecante de la aorta10. Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.

Sistema Respiratorio

1. Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio2. Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica3. Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio4. Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no pueda brindarse en unidades de menor

complejidad5. Hemoptisis masiva6. Falla respiratoria con intubación inminente7. Obstrucción de la vía aérea postoperatoria



Desórdenes Neurológicos

1. Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia2. Coma: metabólico, tóxico o anóxico3. Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación4. Hemorragia subaracnoídea aguda5. Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso respiratorio6. Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurológico o de la función pulmonar7. Estatus epilepticus8. Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén siendo agresivamente manejados mientras se

determina su condición de donante9. Vasoespasmo10. Injuria cerebral aguda severa (TEC)

Sobredosis de drogas

1. Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica2. Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia3. Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar4. Convulsiones post-ingesta de drogas

Desórdenes gastrointestinales

1. Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado incoercible o la presencia decondiciones co-mórbidas

2. Falla hepática fulminante o subfulminante3. Pancreatitis aguda severa4. Perforación esofágica con o sin mediastinitis.

Sistema Endocrino

1. Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria,acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves

2. Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica3. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica4. Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria5. Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de monitoreo hemodinámico6. Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteracion de la conciencia7. Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de conciencia, convulsiones y/o arritmias8. Hipo- o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad muscular severa9. Hipofosfatemia con debilidad muscular

Quirúrgicos

1. Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado deenfermería intensivo (drenajes, ostomías,etc)

Misceláneas

1. Shock séptico2. Monitoreo hemodinámico3. Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados de enfermería (por ej: uso de ventilación

mecánica no invasiva, etc)4. Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o hipertermia)5. Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales,

tromboembolismo pulmonar, etc)



6. Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y pulmonar)7. Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Modelo por parámetros objetivos

Se han desarrollado, con el objetivo de estandarizar la atención de salud, protocolos de acreditación para ser aplicados encada hospital en forma individual que incluyen: signos clínicos, parámetros laboratoriales e imagenológicos como criterios deingreso a unidades de cuidados críticos (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Este proceso ha sidorecientemente revisado y modificado; sin embargo cada hospital tiene la obligación de continuar incorporando nuevosparametros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías que son de mayor frecuencia según las circunstanciaslocales. Los criterios que serán listados a continuación, mientras no se establezca un consenso, son arbitrarios, ya que no haydatos disponibles hasta la fecha que algún criterio o rango específico haya demostrado mejoría en los resultados.

- Signos vitales

1. Pulso <40 o > 150 latidos por minuto2. Presión arterial sistólica< 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presión habitual del paciente.

3.

Presión arterial media < 60 mmHg4. Presión arterial diastólica > 120 mmHg5. Frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto

- Valores de laboratorio

1. Sodio sérico <110 mEq/L ó > 170 mEq/L2. Potasio sérico <2 mEq/L ó > 7 mEq/L3. PaO2 < 50 torr (6.67 kPa)4. pH <7.1 ó >7.75. Glicemia > 800 mg/dL6. Calcemia > 15 mg/dL7. Niveles tóxicos de drogas u otra substancia química en un paciente comprometido neurológica o

hemodinámicamente

- Imagenología

1. Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia subaracnoídea con alteración de la conciencia ofocalidad neurológica

2. Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos, útero, con inestabilidad circulatoria3. Aneurisma disecante de la aorta

- Electrocardiografía

1. Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiacacongestiva

2. Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica

3. Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular4. Bloqueo AV completo

- Signos físicos de comienzo agudo

1. Anisocoria más alteración de conciencia2. Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal3. Anuria4. Obstrucción de la vía aérea



5. Coma6. Status convulsivo7. Cianosis8. Tamponamiento cardíaco

Criterios de alta o traslado

La condición de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos debe ser revisadacontínuamente, de manera de poder identificar cual de ellos no se está beneficiando de los cuidados en la unidad y que éstospuedan ser administrados en otras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente. Esto se puede darprincipalmente en dos condiciones :

A. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y el monitoreo y cuidados en UCI ya no sonnecesarios.

B. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervenciones específicas no se hanplaneado por no tener la capacidad de mejorar su condición. En este momento es aconsejable el traslado auna unidad de menor complejidad con la intención de privilegiar el confort y la presencia de la familia.

Consideraciones administrativas y de rendimiento

Toda unidad de cuidados intensivos debe incluir políticas de ingreso, egreso y triage. Estas deberían por lo menos anualmenteser revisadas por un grupo multidisciplinario. Además, debe existir una adecuada revisión de los resultados obtenidos,respaldados por una base de datos, para así conocer las características de las admisiones, la toma de decisiones y lamortalidad ajustada para cada unidad. La incidencia de pacientes de bajo riesgo que ingresan sólo para monitoreo pueden serusados para calibrar la eficiencia del proceso de admisión. Por otra parte, se deberían tener los cuidados necesarios paraseguir la pista de los pacientes que fueron rechazados y así conocer, si a éstos en otras áreas, se les aseguró un resultado yuna estadía hospitalaria equivalente. Las solicitudes denegadas o los traslados precoces que crearon conflictos como posponerel ingreso de dichos pacientes o crearon reingresos post-traslado, deberían dar lugar a una reevaluación permanentementedel proceso de toma de decisiones.

La calidad y eficiencia de una unidad de cuidados intensivos por la complejidad y el significado que reviste, debería sercontinuamente reevaluada. Por lo tanto, examinar la objetividad de los criterios de admisión y descarga, a través de lamortalidad ajustada por gravedad y el número de readmisiones, constituyen una herramienta valiosa para readecuar y definirapropiadamente la utilización de esta importante y costosa unidad de atención.

Lecturas recomendadas

1. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee:Consensus statements on the triage of Critical Ill patients. JAMA 1994;271:1200-1203.2. Kollef MH, Shuster DP : Predicting ICU outcomes with scoring systems: Underlying concepts and principles. Critical Care Clinics 1994; 10:1-18.3. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH: Analysis of indications for intensive care unit admission - C linical Efficacy Projects- American college of Chest

Physicians. Chest 1993;104: 1806-1811.4. Kraiss LW, Kilberg L, Critch S: Short-stay carotid endarterectomy is safe and cost-effective. Am J Surgery 1995;169: 512-515.5. NIH Concensus Conference - Critical Care Medicine. JAMA 1983;2506: 798-804.6. Society of Critical Care Medicine Task Force on Guidelines: Recommendations fpr intensive care unit admission and discharge criteria. Crit Care Med

1988; 16: 807-808.7. Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA: The use of risk predictions to identify candidates for intermediate care units - Implications for intensive care

utilization and cost. Chest 1995; 108: 490-499.8. Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR: Triage considerations for patients with acute gastrointestinal hemorrhage admitted to a medical intensive care

unit. Crit Care Med 1995; 23: 1048-1054.9. Brett AS, Rothschild N, Gray-Rerry M: Predicting the clinical course in intentional drug overdose: Implications for the use of the intensive care units.

Arch Intern Med 1987; 147: 133-137.10. Paz HL, Crilley PC, Weiner M: Outcome of patients requiring medical ICU admission following bone marrow transplantation. Chest 1993;104: 527-531.11. Denardo SJ, Oye RK, Bellamy PE: Efficacy of intensive care for bone marrow transplant patients with respiratory failure. Crit Care Med 1989;17: 4-6.12. Bone RC: Consensus statement on the triage of critically ill patients. JAMA 1994; 271: 1200-1203.



13. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. "Guidelines for intensive care unit admission,dischargeand triage. Crit Care Med 1999;27: 633-638.

14. Accreditation Manual for Hospitals. Department of Publications JCAHO, Oakbrook Terrace, IL.Continuum of Care 1996;155-160.

Reanimación Cardiopulmonar

Dr. José Miguel Mardónez Dr. Manuel Chacón

Introducción

El paro cardiorespiratorio (PCR) es el cese de la actividad mecánica cardíaca. Se diagnostica por la ausencia de conciencia,pulso y ventilación. La totalidad de las medidas que se implementan para revertir este escenario se denomina ReanimaciónCardiopulmonar (RCP), distinguiéndose dos niveles de complejidad creciente y consecutiva: el soporte vital básico y el soportevital avanzado. Es importante tratar de establecer la causa que condujo al paro y su pronóstico a la brevedad posible. Estoayudará a decidir la intensidad y continuidad de las maniobras. A pesar de los avances tecnológicos, el pronóstico global del

PCR es malo y no se ha modificado en los últimos cuarenta años. Este capítulo tiene por objeto revisar algunos aspectosfisiopatológicos, diagnóstico, manejo y pronóstico del paro cardiorespiratorio intrahospitalario.

Consideraciones Preliminares

El PCR es un síndrome clínico. A veces es súbito e inesperado y aunque no hay una relación temporal precisa, se produce porlo general dentro de la primera hora de presentación de síntomas. En otras, la condición basal del paciente lo sitúan en unnivel de riesgo previsible. De una revisión colectiva de la literatura de estos últimos treinta anos, es poca la evidenciaexistente en relación con la predictibilidad y pronóstico del PCR intra hospitalario. Esta falta de información no nos permiteestablecer sistemáticamente de antemano qué paciente tendrá un mejor o peor pronóstico. La toma de decisiones debe serhecha en una base individual, caso a caso, por quien este mas familiarizado tanto con la condición específica del paciente,

como con su voluntad previa.

Aspectos Fisiopatológicos del PCR

El colapso circulatorio desencadenado por el paro cardíaco produce una reducción dramática en el transporte de oxígeno a lacélula. A escala celular y en especial en el cerebro y miocardio, esta reducción produce un cambio de metabolismo aeróbico aanaeróbico lo que resulta en la producción de 2 moléculas de ATP por unidad de glucosa y ácido láctico (comparado con las38 moléculas que produce la vía aerobia). En los primeros 5 minutos después del paro cardíaco las reservas de ATP celular sehan agotado. Una pequeña cantidad de energía se obtiene por vía de la adenil-kinasa, en la que dos moléculas de ADPreaccionan para producir un ATP y un AMP. El AMP a su vez es convertido en adenosina, la misma que tiene efectosdeletéreos, deprimiendo la conducción a través del nodo atrio-ventricular y produciendo además vaso dilatación arteriolar. Las

bombas iónicas ATP dependientes se pierden, produciéndose la depleción intracelular de potasio y magnesio, la inactivaciónde los canales de Na+ y la activación de los canales lentos de Ca2+. Este último al no poder ser bombeado eficientemente alcitosol interfiere con la producción mitocondrial de ATP y activa la respuesta inflamatoria celular.

A nivel miocárdico, el consumo de oxígeno cae con el paro. En la fibrilación ventricular se estima en un 30-40% de lasdemandas pre-paro. La presión de perfusión coronaria, es decir la gradiente entre la presión diastólica aórtica y la presióndiastólica de aurícula derecha ha demostrado ser tanto en modelos animales como humanos, el mejor valor predictorhemodinámico de retorno a una circulación espontánea. Con el masaje cardíaco externo se alcanza entre un 5 y un 10% delflujo miocárdico basal, elevándose a cerca de un 40% de la condición pre paro con el uso de drogas vasopresoras(adrenalina).



Por lo que hemos señalado, es fácil entender la importancia que tiene el tiempo en el éxito de las maniobras, como así también lo desfavorable del escenario. De una situación de bajo consumo de oxígeno, reservas energéticas disminuídas yproducción de energía poco eficiente, queremos llevar a nuestro paciente a un mayor consumo mediante el restablecimientode la actividad mecánica con medidas que no alcanzan ni el 50% de lo basal.

Diagnóstico

El enfoque al diagnóstico es clínico fisiopatológico. El PCR se produce por alguna de las siguientes vías o por una combinaciónde ellas.

1. Hipoxemia.2. Alteración cardíaca.3. Trastornos electrolíticos.4. Transporte inapropiado de oxígeno.

- Hipoxemia

Ya sea por insuficiencia ventilatoria de causa central o neuromuscular, obstrucción de la vía aérea y las de origen pulmonar, lafalta de oxígeno con la respuesta adrenérgica asociada conduce al PCR.

- Alteración Cardíaca

Por falla de bomba, por ejemplo secundaria a isquemia o infarto miocárdico, por trastornos eléctricos, bradi y taquiarritmiasque produzcan compromiso hemodinámico y trastornos mecánicos que obstruyen la circulación como el neumotórax atensión, tamponamiento cardíaco o TEP masivo.

- Trastornos electrolíticos

En el paciente crítico se observan graves alteraciones del ritmo por trastornos en los niveles de potasio, magnesio y calcio.Como parte de la RCP deben medirse precozmente estos elementos y tratar empíricamente ante la sospecha clínica.

- Transporte Inapropiado de oxígeno:

Debemos recordar que en el transporte de oxígeno intervienen varios factores, el débito cardíaco, la hemoglobina y lasaturación de oxígeno de la misma.

Manejo

Generalidades

El objetivo inicial de las maniobras de RCP es restablecer la circulación espontánea. Esto se logra implementando las medidasque nos permitan obtener la mejor presión de perfusión coronaria y oxigenación. Hecho el diagnóstico de paro, inconsciencia,ausencia de pulso y apnea, es fundamental establecer el ritmo en el que se encuentra el paciente. Existen cuatro ritmosbásicos:

1. Taquicardia ventricular sin pulso.2. Fibrilación ventricular.3. Asistolía.4. Actividad eléctrica sin pulso.



La importancia de establecer con prontitud el ritmo esta íntimamente ligada a la efectividad de las medidas yconsecuentemente al pronóstico. Los ritmos de mejor pronóstico son la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilaciónventricular. Ambos se manejan igual y en ambos el éxito de la intervención es inversamente proporcional al tiempo que unoretrase la desfibrilación. Dicho de otra manera, mientras más precoz sea la desfibrilación, mayor probabilidad de retorno acirculación espontánea. En un paciente en PCR, nada debe retrasar el diagnóstico del ritmo, ni siquiera el manejo de la víaaérea.

Masaje Cardíaco

Como se señaló, con el masaje cardíaco externo, en el mejor de los casos se logra entre un 5 a un 10% del flujo coronariobasal. De gran controversia en las últimas décadas ha sido el mecanismo de flujo que se logra con el masaje. Laecocardiografía transesofágica ha demostrado que con la compresión externa de los ventrículos se logra el cierre de lasválvulas aurículo ventriculares (bomba cardíaca) sin embargo algunos elementos de la bomba torácica facilitan el flujocerebral. Se ha demostrado la existencia de válvulas funcionales en las venas yugulares y subclavias que evitarían latransmisión de presiones positivas intra torácicas a la circulación cerebral manteniendo una gradiente de presión arterio-venosa que facilita el flujo anterógrado. Independientemente de cual sea el mecanismo de flujo y basado en observacionesexperimentales, pareciera que la relación óptima para un ciclo compresión-descompresión es de un 50%, siendo larecomendación actuale del Consejo Europeo de Reanimación la de mantener una frecuencia de 100 masajes por minuto.Indudablemente que el mejor débito cardíaco y flujo coronario se logra con el masaje cardíaco interno. Este debe reservarse asituaciones puntuales y en manos de personal bien entrenado. Modelos matemáticos, con valores que reproducen la fisiología

de un paciente adulto de 70kg. sin deformaciones torácicas, permiten estimar que el débito cardíaco generado por el masajecardíaco a tórax cerrado es de aproximadamente 1,3L/min y 25mmHg de presión de perfusión sistémica, mientras que lacompresión y descompresión activas (Cardiopump AMBU) más el masaje abdominal interpuesto genera 3,1L/min y 58mmHg.

Desfibrilación

Los monitores desfibriladores actuales, tienen todos la secuencia 1-2-3 claramente especificada:

1= encendido2= seleccionar la dosis de carga3= descarga de dosis seleccionada.

Es útil recordar:

El operador maneja la derivación con las paletas inicialmente. Automáticamente se enciende en NO SINCRONIZADO para desfibrilar y que en caso de

cardioversión eléctrica debe sincronizarse. El dispositivo de sensibilidad permite aumentar o disminuir la amplitud del registro. (Útil cuando se

quiere diferenciar entre una fibrilación ventricular fina y una asistolía) Sea sensible con la piel del paciente y generoso con el gel. Antes de desfibrilar ordene al resto del equipo que se aleje del paciente. Es la medida más efectiva para reanimar un paciente en taquicardia ventricular sin pulso o

fibrilación ventricular. Úselo.

Vías de Admnistración de Drogas

La vía de elección es la vía venosa. Si se dispone de un acceso venoso central, este es de elección por la rápida llegada de lasdrogas al corazón. Si el acceso es periférico, las drogas deben ser " empujadas " con 20 cc de solución fisiológica y el brazolevantado. No usar vías venosas por debajo del diafragma. Han habido resultados contradictorios con la vía endobronquialpero en general debe usarse de 2 a 2.5 veces la dosis endovenosa y diluídas en 10 a 20 ml de solución salina. Algunosautores continúan preconizando la vía intra cardíaca, pero las complicaciones potenciales de esta técnica ( taponamientocardíaco, laceración coronaria, necrosis miocárdica y neumotórax) sumado a la necesidad de suspender el masaje mientras seaplica, la contraindican.



Adrenalina

La epinefrina es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. Es considerada la droga vasoactiva deelección en el paro cardíaco. Varios trabajos experimentales han comparado la epinefrina con otras drogas agonistas "puras"como la fenilefrina, methoxamine y últimamente la vasopresina no observándose mayor diferencia. En los últimos años ladosis de epinefrina de 1mg cada 3-5 minutos ha sido cuestionada. Esta dosificación data de 1963, de las observacionesexperimentales y clínicas de Pearson y Redding, en que la mayoría de sus pacientes en fibrilación ventricular, adultos y niños,eran resucitados con dosis de 1mg.

En una reunión de Consenso de la American Heart Association en 1992, con la evidencia disponible se concluyó:

1. La mortalidad es alta a pesar de la dosis de epinefrina2. La mayoría de los pacientes que sobrevivieron respondieron a la desfibrilación y por lo tanto no

recibieron epinefrina.3. No se objetivaron efectos deletéreos de las dosis elevadas de epinefrina.

Por lo tanto se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5 minutos y se sugiere considerar como candidatos para dosis altas (5mg o 0,1mg/kg) a aquellos pacientes en los que el régimen estándar fracase.

Antiarrítmicos

El Consejo Europeo de Resucitación considera que los antiarrítmicos tienen un uso limitado. En relación con la lidocaína,consideran que puede aumentar tanto el umbral como la energía necesaria para una desfibrilación exitosa, asociándoseademás a un aumento significativo de las asistolías post desfibrilación. Concluyen también que los otros antiarrítmicos comolos beta bloqueadores, amiodarona y bretylium, si bien podrían tener efectos teóricos benéficos, no existe suficiente evidenciaclínica que avale su uso rutinario.

La AHA(American Heart Association) continúa considerando a la lidocaína y al bretylium como drogas IIa, es decir drogasaceptables, probablemente útiles. Fundamentan esta recomendación en varios trabajos clínicos y experimentales. Quizás unode los argumentos de mayor peso, sea el hecho de que algunos episodios de aparente fibrilación ventricular refractaria, seanla representación mas bien de una rápida recurrencia de la arritmia antes que una persistencia de la misma. Se recomiendausar la lidocaína en un bolo inicial de 1,5mg/kg. Repitiendo cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 3mg/kg.

El ARREST Trial (Amiodarone in the Out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrythmias)publicado a fines de este del presente año, randomizó 504 pacientes con PCR en taquicardia ventricular o fibrilaciónventricular que no respondieron a tres desfibrilaciones, a Amiodarona 300 mg. o placebo. Los resultados demostraron:

1. Mayor sobrevida en el grupo tratado con amiodarona.2. El uso precoz de la amiodarona producía mejor respuesta.3. El 50% de los que sobrevivieron no quedaron con déficit neurológico.

Atropina

Se piensa que durante el paro existe un tono parasimpático elevado como consecuencia de la estimulación vagal producidapor la intubación, la hipoxia y acidosis del cuerpo carotídeo. La atropina es el tratamiento de elección en la bradicardiasintomática a dosis de 0,5mg cada 5 minutos según necesidad. Bloquea la acción de la acetil-colina sobre los nodos sinusal y

A-V, aumentando la frecuencia cardíaca y la conducción A-V. La asistolía es una arritmia casi siempre fatal y pareciera que laatropina tendría un valor limitado en este contexto. La recomendación es no pasarse de la máxima dosis vagolítica de 3mg ode 0,04mg/Kg. El protocolo de manejo de asistolía que a continuación presentaremos recomienda en el adulto una dosis únicainicial de 3mg.




1. Peter Safar, Nicholas G. Bircher, Don Yealy, Basic and Advanced Life Support. In Principles and Practice of Emergency Medicine. 4TH ed. Lea Febiger,1998.

2. A Standardized Curriculum of the Basic Principles of Critical Care. Society of Critical Care Medicine. Páginas 15 a 26. 1996.3. David V. Skinner, Richard Vincent, Cardiopulmonary Resuscitation. 2nd ed. Oxford Handbooks in Emergency Medicine. 1997.4. Jon L. Jenkins, Joseph Loscalzo, G. R ichard Braen, Cardiopulmonary Resuscitation IN Manual of Emergency Medicine. 3rd ed. Little Brown and Co.

1995.

Sepsis y Shock Séptico

Dr. Alberto Dougnac L.

Introducción

Uno de los avances conceptuales más significativos alcanzados en los últimos años en relación a la sepsis y sus

complicaciones posteriores, es la introducción del concepto de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), definidocomo aquel cuadro clínico que se caracteriza por presentar al menos dos de los siguientes criterios:

1. Temperatura >38º C ó < 36º C;2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto;3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto ó PaCO2 < 32 mm Hg;4. Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 ó < 4.000 por mm3 ó más de 10% de elementos inmaduros.

Figura 1. Respuesta del huésped.

Conceptualmente éste traduce una participación activa del huésped frente a procesos que coaccionan destrucción celular oante la invasión por organismos patógenos. Hoy sabemos que el huésped es capaz de montar una respuesta activa,inespecífica frente a injurias de origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que actuando en forma local sonresponsables de mantener la homeostasis, pero en caso de ser sobrepasadas son capaces de inducir una respuesta sistémicadesencadenando cuadros de SRIS, sepsis o shock (fig. 1).

Dentro de la patogénesis de la respuesta inflamatoria, Bone identifica tres etapas: La primera se caracteriza por la producciónlocal de mediadores inflamatorios en respuesta a la injuria, los cuales actuando en forma autocrina o paracrina inician larespuesta inflamatoria local. Activan el sistema Monocito- Macrófago, sistema retículo endotelial, cascada de la coagulación ysistema del Complemento, restableciendo la homeostasis y favoreciendo los procesos de reparación tisular. La segunda etapa



está marcada por el paso de pequeñas cantidades de mediadores a la circulación, los cuales actuando en forma endocrina,incrementan los fenómenos defensivos locales, estimulan la síntesis de proteínas de fase aguda y factores de crecimiento a lavez que induce la producción y liberación de antagonistas endógenos de la inflamación. La tercera, se caracteriza por unareacción sistémica masiva determinada por el paso de gran cantidad de mediadores inflamatorios a la circulación (citoquinas,prostaglandinas, bradicininas, etc.), determinando una activación sostenida y generalizada de la cascada inflamatoria conpérdida de integridad microcirculatoria y daño de órganos a distancia.

Desde el punto de vista clínico, la etapa I de Bone se caracteriza por fenómenos inflamatorios locales, la etapa II por lapresencia de signos clínicos y de laboratorio que ponen de manifiesto la activación sistémica de la cascada inflamatoria (SRIS)y la etapa III por presentar además de los anteriores signos, alteración del funcionamiento de diversos órganos o sistemas.Resulta muy importante insistir que estos fenómenos pueden originarse por noxas de origen infeccioso (bacterias, virus,hongos, etc.), o no infeccioso (trauma, grandes quemados, pancreatitis, etc.).

Entenderemos por Sepsis, a la respuesta sistémica a la infección, o en otras palabras, como aquel Síndrome de RespuestaInflamatoria Sistémica que resulta como consecuencia de un proceso infeccioso demostrado.

Activación del sistema Monocito-Macrófago

La endotoxina (LPS) es uno de los estímulos más poderosos y mejor estudiados en la activación del sistema inflamatorio. Esun lipopolisacárido compuesto, formado por un componente antigénico variable (cadena O específica más un oligosacárido) ypor una porción mas o menos constante denominada Lípido A. Esta última es una molécula estructuralmente compleja,compuesta por un componente hidrofílico (azúcar) y otro lipofílico (ácido graso). El Lípido A es el responsable de gatillar larespuesta del huésped frente a infecciones por gérmenes Gram (-). Como señaláramos anteriormente, cuando este proceso esactivado en forma local, participa en el control de la infección y en la activación de los mecanismos de reparación. Cuando laendotoxina invade el torrente circulatorio, se une a una variada gama de proteínas (albúmina, lipoproteínas, complemento,etc) destacando sin embargo una especial afinidad por una proteína ligante específica (proteína de fase aguda de síntesishepática) denominada proteína ligante de lipopolisacáridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el monocito anivel sanguíneo o con el macrófago a nivel tisular, produciendo la activación celular (fig. 2). Esta interacción es mediada porun receptor específico de membrana (CD14) presente en células inmunocompetentes, el cual al ser activado transmite la señalal intracelular a través de una proteína de transmembrana (TLR4 para Gram negativos y TLR2 para Gram positivos) las cualesinducen la activación de mediadores intracelulares (proteína kinasas y NFk b ) que inician los procesos de transcripción génica

para TNFa , el cual es sintetizado en forma de pre-proteína, que posteriormente es clivada a nivel citoplasmático parafinalmente ser excretada como TNFa maduro.

Figura 2. Activación delsistema Monocito-Macrófago.

Luego de la activación, los fenómenos de transcripción y traslación sufren un fenómeno de up regulation lo que permite quegrandes cantidades de TNFa sean secretadas en cuestión de minutos, alcanzando su nivel sérico máximo alrededor de las 2horas, para desaparecer de la circulación entre las 4 y 6 horas. Con posterioridad a su activación, el monocito-macrófagoentra en un período refractario de 12 a 24 horas de duración debido a un fenómeno de down regulation de estos mismosprocesos.

http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Figuras/Image2.jpg



En su gran mayoría, los efectos biológicos atribuidos a TNFa son derivados de la acción de la molécula sobre receptores demembrana (TNF-R1 y TNF-R2) presente en casi todas las células de la economía. Ambos receptores existen también en formasoluble en el plasma ejerciendo un antagonismo competitivo concentración dependiente con los receptores de membrana.Otros efectos son atribuibles a la activación de la cascada inflamatoria, amplificando y propagando su efecto.

Entre sus acciones más importantes podemos destacar:

1. Estimula la síntesis de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, tromboxano A2 y prostaglandinas.2. Estimula la producción de monocitos e induce su activación3. Activa la cascada de la coagulación y sistema del complemento.4. Induce la activación del endotelio, promoviendo la aparición de moléculas de adhesión.5. Produce alteración del tono vascular y altera su permeabilidad.6. Incrementa la producción de PMN por la médula ósea, estimula su marginación y pasaje transendotelial y

estimula su degranulación.7. Estimula la síntesis a nivel hepático de proteínas de fase aguda.8. Estimula el catabolismo proteico y la gluconeogénesis, entre otras.

Luego de la síntesis de TNFa aparece en el plasma otra citoquina pro-inflamatoria, la IL-1, que es liberada por el monocito omacrófago en respuesta al estímulo de TNFa y LPS. Se conocen tres isoformas: IL-1a , IL-1ß e IL-1 receptor antagonista (IL-1RA). Las dos primeras son biológicamente activas, en tanto que IL-1RA, si bien carece de actividad biológica por sí misma, al

inhibir la actividad de las otras IL-1 bloqueando la unión con sus receptores, se la clasifica dentro del grupo de citoquinasantiinflamatorias.

IL-1a e IL-1ß se sintetizan a partir de genes distintos y tienen secuencias de aminoácidos diferentes, sin embargo estánestructuralmente relacionadas, actúan sobre receptores de superficie comunes y comparten su actividad biológica. La mayorparte de IL-1a permanece en el citosol en forma de precursor o es transportada a la superficie celular en donde ejerce unaacción de tipo paracrina. IL-1ß en cambio es liberada activamente a la circulación (vida media de 6 a 8 minutos) en dondeejerce su acción sobre dos tipos de receptores de membrana. Los receptores tipo I se encuentran presentes en la mayoría delas células y aparentemente serían los más importantes en traducir la acción de IL-1. Los tipo II, se encuentran en neutrófilos,monocitos, linfocitos B y células de médula ósea. En condiciones normales existirían receptores solubles en diferentes fluidos,los cuales ejercerían un antagonismo competitivo con los receptores de membrana tipos I y II.

La participación de IL-1 (a y ß) como mediadores de la cascada inflamatoria parece bien fundamentada. Su administración

reproduce cuadros de SRIS, sepsis, shock y muerte. El uso de antagonistas específicos previenen ó atenúan estas respuestas.Finalmente, se han detectado concentraciones plasmáticas muy superiores a las normales en cuadros de SRIS y sepsis. Suefecto biológico la cataloga como una interleuquina proinflamatoria. Dentro de sus efectos más importantes destacan:

1. Estimula la síntesis de TNFa , IL-6, IL-8, PGE2, Leucotrieno B4, además de su propia síntesis.2. Induce la producción de GMCSF, incrementando el número de células precursoras de la médula ósea.3. Estimula la marginación de neutrófilos activados.4. Estimula la expresión de genes para colagenasas y fosfolipasas que participan en los mecanismos de daño

celular.5. Aumenta las concentraciones plasmáticas de Factor Activador Plaquetario (PAF), favoreciendo la actividad

procoagulante endotelial.6. Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda.7. Estimula la liberación de hormonas hipofisiarias.8. Produce fiebre, anorexia y alteraciones hemodinámicas por inducción de síntesis de Oxido Nítrico.

La tercera citoquina en aparecer después de la injuria es la IL-6. Es una fosfoglicoproteína que se sintetiza rápidamente portejidos injuriados, sistema monocito-macrófago activado, endotelio activado y fibroblastos. Su transcripción y liberación seincrementa en respuesta a TNFa e IL-1. Sus efectos más importantes se ejercen a nivel de células inmunológicamente activasy a nivel hepático. Entre los primeros destacan el ser un factor diferenciador de linfocitos B, linfocitos T citotóxicos, célulasplasmáticas y médula ósea. Junto a TNFa estimulan la activación de PMN. A nivel hepático estimula la síntesis de proteínas defase aguda, las cuales protegen al huésped de una reacción inflamatoria generalizada. Sus concentraciones séricas sonextraordinariamente variables, sin embargo en nuestra experiencia se encuentran significativamente más elevadas enpacientes con cuadros clínicos más severos y en aquellos pacientes que posteriormente fallecen. Estos niveles persisten



elevados por varios días, constituyéndose a nuestro juicio en un excelente marcador pronóstico, pues traduciría fielmente lamagnitud de la injuria (fig. 3 y 4).

Figura 3.

Cinética de liberación de citoquinas segúnsobrevida.

Figura 4.

Relación entre mortalidad y nivel inicial deIL6.

La síntesis y liberación de TNFa e IL-1 son en general autolimitados, si bien nuevos estímulos pueden perpetuar su acción. Sinembargo, existen otras citoquinas que participan activamente en la perpetuación del proceso inflamatorio. Esta nueva clase de

citoquinas que en conjunto reciben el nombre de quemoquinas, son poderosos quimiotácticos y activadores de neutrófilos,capaces de ocasionar daño celular y disfunción de órganos secundaria. Se distinguen dos familias según la disposición de susaminoácidos iniciales: CXC y CC. La mejor estudiada de este grupo es la IL-8, perteneciente a la familia CXC, que actúanpreferentemente sobre neutrófilos, ejerciendo una poderosa acción quimiotáctica, estimulando su degranulación, induciendofenómenos de up regulation de moléculas de adhesión y formación de lípidos bioactivos.

IL-8 puede ser producida en la mayoría de las células de la economía (células endoteliales, fibroblastos, células epiteliales,neutrófilos, etc.), por acción de TNFa e IL-1, sin embargo su principal fuente de producción es el sistema monocito-macrófago, pudiendo ser activado no sólo por TNFa e IL-1, sino también por IL-3, IL-7, complejos inmunes, bacterias, virus eincluso por caídas de la presión parcial de oxígeno. Una vez producidas, su acción es prolongada debido a que son resistentesa la inactivación por proteolisis y a la desnaturalización, además de retardar su aclaramiento al unirse a compuestosconstitutivos de los tejidos. La producción de IL-8 puede esperarse como resultado de procesos de origen infeccioso,isquémicos, traumáticos y en todos aquellos en que se incrementen los niveles de TNFa e IL-1. En todos estos casos son lasresponsables de la acumulación de neutrófilos y de la persistencia de los fenómenos inflamatorios más allá de la presencia deotras citoquinas.

La familia CC presentan un amplio espectro de acción, actuando sobre monocitos, basófilos, eosinófilos e incluso linfocitos.

Además de las citoquinas aquí mencionadas, existen una variada gama de mediadores que intervienen activamente en estacompleja red de la inflamación (IL-10, interferón g , BPI, eicosanoides, PAF, etc.), cuyo análisis en profundidad va más allá delos objetivos del presente capítulo, pero que se encuentran detalladamente analizados en la literatura.





Activación del Endotelio

El endotelio juega un papel fundamental en la fisiopatología de la sepsis y sus complicaciones ya que es un activo participantedel proceso inflamatorio a la vez que es el órgano blanco de muchos de los mediadores derivados de él. Su acción se refleja atres niveles fundamentales:

a. Regula la microvasculatura adecuando el aporte de nutrientes a las demandas metabólicas tisulares a través dela producción de factores vasoactivos (NO, endotelina, etc.).b. Modula la coagulación: 1. Actividad procoagulante:

2. Producción de factor tisular procoagulante.3. Inhibición del activador del plasminógeno.4. Actividad anticoagulante:5. Constituye una barrera a las vías procoagulantes (colágeno, factor VIIa, factor Von Willebrand).6. Inhibe proteínas procoagulantes: factor Xa y VIIIa.7. Regula la fibrinolisis: Proteínas C, S, trombomodulina, urokinasa, TPA.

c. Favorece fenómenos de rolling, adhesión y migración celular.

Estos fenómenos son debidos a que diversos estímulos (en donde destacan TNFa e IL-1) activan al endotelio vascular, el cualexpresa a nivel de membrana celular moléculas de superficie que favorecen los fenómenos de rolling, adhesión a la pared

endotelial, penetración de la pared vascular y migración trans endotelial (fig. 5). Tres familias de moléculas de adhesión sonresponsables de estos fenómenos. La primera, la familia de las selectinas está compuesta por la selectina E (ELAM 1),selectina L (L ECAM) y la selectina P (GMP-140); la segunda, la superfamilia de las inmunoglobulinas (IGSF) compuestaprincipalmente por VCAM-1 (molécula de adhesión intercelular); y la tercera, la familia de las integrinas (CD11 y CD18).

Figura 5.

Interacción célula-célula durantela inflamación.

La interacción inicial entre leucocitos y endotelio estaría mediada por el grupo de las selectinas, las cuales establecerían uncontacto laxo con glicoproteínas del PMN activado, permitiendo su desaceleración del torrente circulatorio y un acercamientoal endotelio. Posteriormente se produce una unión estrecha entre receptores específicos del PMN y endotelio mediada porintegrinas e inmunoglobulinas (fig. 6). Una vez producido este contacto, el neutrófilo activado libera enzimas proteolíticas,radicales superóxidos y citoquinas que originan daño endotelial, para posteriormente migrar a través del endotelioparticipando en el proceso inflamatorio de órganos y tejidos.

Figura 6.

Aplanamientocelular como unadeformación delcitoesqueleto ligadaa CD-11b.





Shock séptico

Desde el punto de vista funcional entendemos por shock, aquella condición en que existe una falla del sistema circulatoriopara mantener una perfusión adecuada que satisfaga las demandas de oxígeno y otros nutrientes de los tejidos.

Desde el punto de vista clínico, la Conferencia de Consenso de 1991, establece criterios bien precisos para el diagnóstico de

shock séptico, entendiendo como tal a aquel cuadro de sepsis que curse con hipotensión (Presión arterial sistólica < 90 mmHg ó caída de más de 40 mm Hg con respecto a la basal en ausencia de otras causas conocidas de hipotensión), resistente ala administración de fluidos y que se acompañe de signos clínicos de mala perfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración delestado de conciencia, etc.). Aquellos pacientes que se encuentren bajo terapia inotrópica o vasopresora pueden no presentarhipotensión al momento de la medición.

Desde el punto de vista fisiopatológico debemos considerar que en el shock séptico (al igual que en otros tipos de shock), lasmanifestaciones clínicas y de laboratorio estarán determinadas por el comportamiento de los tres principales factores queinfluyen en el patrón hemodinámico del enfermo: la pre-carga, la contractilidad y la post-carga.

En el shock séptico no reanimado (adecuada reposición de volumen), la pre-carga suele estar disminuída como consecuenciade la transudación de líquido intravascular al espacio insterticial. Este fenómeno resulta como consecuencia de lavasoconstricción post-capilar inducida por catecolaminas liberadas como respuesta fisiológica al stress (presente en todo tipode shock). A este factor, se adiciona la pérdida de volumen intravascular producida por exudación resultante de la alteraciónde la permeabilidad endotelial inducida por el fenómeno inflamatorio (séptico). En esta etapa, el perfil hemodinámico suele sermixto: hipovolémico-cardiogénico (precarga baja, contractilidad disminuída y resistencias periféricas elevadas). Una vez quese ha repuesto el volumen requerido, aparece el patrón séptico clásico: pre-carga normal, débitos cardíacos elevados yresistencia periférica baja. Sin embargo, hay que destacar que aproximadamente un 10% de los cuadros de shock sépticograve cursan con patrones de tipo cardiogénico pese a una adecuada reposición de volumen y uso de drogas vasoactivas.

El segundo elemento a tener en consideración es la contractilidad. Cunnion y Parrillo en una extensa revisión de la literatura yderivado de sus propias experiencias, demuestran la existencia de grados variables de depresión de la contractilidadmiocárdica (disminución de la fracción de eyección) en cuadros de sepsis y shock séptico. Esta depende de la severidad delcuadro y del momento de las determinaciones en la evolución del mismo, siendo en general un fenómeno precoz y reversibleen aquellos pacientes que sobreviven. Paralelamente, los pacientes presentan una dilatación de sus cavidades (aumento delos volúmenes de fin de diástole y sístole), las cuales tienden a normalizarse en la fase de recuperación del shock. En lagénesis de esta depresión se han involucrado al TNFa e IL-1 por un efecto mediado por Oxido Nítrico (NO), aunque el

mecanismo exacto aún no ha sido del todo aclarado.

Finalmente, el tercer componente a considerar es la post-carga, la cual está determinada principalmente por el tono vascularde los vasos de resistencia (arteriolas). Desde hace años se ha acumulado evidencia experimental y clínica que establece laexistencia de una alteración del tono vascular en pacientes que cursan con un cuadro de sepsis o shock séptico. Estaalteración se caracteriza por una disminución de la respuesta vasoconstrictora a catecolaminas a la vez que por una excesivavasodilatación. Múltiples investigaciones sugieren que una excesiva liberación de NO sería el mayor determinante de estefenómeno.

El Oxido Nítrico presenta una variada gama de efectos biológicos, sin embargo nos concentraremos en los relacionados con eltono vascular. El NO es sintetizado por una familia de enzimas conocidas como Oxido Nítrico Sintetasa (NOSs). Se reconocentres isoformas: NOS neuronal, la NOS inducible (presente en monocitos, macrófagos, células musculares lisas, célulasendoteliales, fibroblastos, miocitos cardíacos, hepatocitos y megacariocitos y que se expresa cuando estas células sonestimuladas por endotoxinas o por citoquinas inflamatorias) y la NOS endotelial o constitutiva, calcio dependiente y que se

expresa continuamente. Estas enzimas catalizan la oxidación del aminoácido L-arginina en L-citrulina + NO. Este radical librede vida media corta (3 - 30 segundos), producido por el endotelio como consecuencia de la acción de citoquinasproinflamatorias, difunde a las células musculares lisas de los vasos arteriales reaccionando con el grupo Heme de la Guanilatociclasa, activándola y aumentando la producción de GMPc que ejerce un efecto vasodilatador. Los bloqueadores de la NOS ode NO no poseen un efecto vasoconstrictor directo sino que revierten la hipotensión, a través de la remoción del tonovasodilatador mediado por NO.




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2. Bone R. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response system: what we do and what we do not know aboutcytokine regulation. Crit Care Med 1996; 24: 163 - 172.

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4. Beutler B, Grau G. Tumor Necrosis Factor in the pathogenesis of infectious diseases. Crit Care Med 1993: 21; S423 - S435.5. Tracey K, Cerami A Tumor necrosis factor: an updated review of its biology. Crit Care Med 1993; 21: S415 - S422.6. Dinarello C, Wolff S. The role of interleukin 1 in disease. N Engl J Med 1993; 328: 106 - 113.7. Damas P, Ledoux D, Nys M et al. Cytokine serum level during severe sepsis in human. IL-6 as a marker of severity. Ann Surg 1992; 215:356-362.8. Baggioni M, Moser B, Clark-Lewis I. Interleukin 8 and related chemotactic cytokines. Chest 1994; 105: S95 - S98.9. Davies M, Hagen P. Systemic inflammatory response syndrome. British J of Surg 1997; 84:920 -93510. Dougnac A, Andresen M. Mediadores Celulares, humorales y citoquinas. En Sepsis y Falla Multiorgánica. Castro J, Hernández G (Eds). Publicaciones

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Reposición de Fluídos

Dr. Guillermo Bugedo T.

Introducción

La reposición de volumen en pacientes críticos ha experimentado cambios significativos en los últimos veinte años que se hantraducido en disminución de la morbimortalidad de estos pacientes . Gran parte de estos avances tienen más relación concambios en la actitud por parte de los médicos y a guías más estrictas en la política transfusional, que a la generación denuevos tipos de fluídos. Estos avances son fácilmente apreciables en la reanimación inicial de pacientes hipovolémicos otraumatizados que ingresan a Unidades de Urgencia, donde se observa mayor agresividad en el aporte de fluídos nosanguíneos en el intento de recuperar rápidamente a los pacientes del estado de shock. Más dificil es evaluar la reposición devolumen en pacientes críticos hospitalizados, en quienes el efecto a largo plazo de las distintas soluciones es enmascarado porlas complejas alteraciones fisiopatológicas propias de estos pacientes.

En el presente capítulo, analizaremos algunos conceptos fisiológicos básicos de la regulación del agua corporal, los diferentestipos de soluciones disponibles para la reanimación, y reseñaremos la reanimación en urgencia y la reposición de volumen enpacientes críticos hospitalizados, especialmente aquellos con alteraciones de la permeabilidad vascular.

A. REGULACION DEL AGUA CORPORAL Y DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO

El agua corporal total corresponde aproximadamente al 60% del peso del individuo. De éste, las dos terceras partescomprenden el compartimento o líquido intracelular (LIC), y una tercera parte el líquido extracelular (LEC). El LEC es elvolumen que más nos interesa en términos de reposición de volumen, por cuanto es el encargado de la perfusión tisular, sibien, en ocasiones, el médico puede modificar la tonicidad de los fluídos para utilizar el LIC en la restauración de la perfusión

tisular. El LEC consta de dos compartimentos, el fluído intersticial y el volumen intravascular (VIV). El volumen de sangre, a suvez, está dado por la suma del VIV y la masa de glóbulos rojos, siendo de aproximadamente 70 a 80 ml/Kg en un adultosano.



La mantención de una perfusión tisular adecuada es fundamental para el metabolismo celular normal. El volumen

circulante efectivo (VCE) se refiere a aquella fracción del LEC que está en el sistema arterial (700 ml en un hombre de 70Kg) y que está efectivamente perfundiendo los tejidos. Este volumen es sensado por los cambios de presión en losbaroreceptores arteriales (seno carotídeo y arteriola aferente glomerular), más que por alteraciones del flujo o del volumen, yes regulado fundamentalmente a través de cambios en la excreción de sodio a nivel renal.

El VCE varía, en condiciones normales, en forma directa a cambios en el LEC. Ambos dependen del balance de sodio, ya queéste es el responsable de mantener el agua en el LEC. Como resultado, la regulación del balance de sodio y la mantención del

VCE son funciones íntimamente ligadas en clínica. Así, en un sujeto normal, frente a una carga de sodio se produce unaexpansión del LEC y del VCE, mientras la pérdida de sodio produce lo contrario.

En algunas situaciones, sin embargo, el VCE puede ser independiente del LEC, el volumen plasmático o, incluso, del débitocardíaco (tabla 1). En la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, se produce un aumento del LEC, lo que aparece como unarespuesta apropiada, ya que el incremento que produce en las presiones intracavitarias, al distender el volumen de fin dediástole ventricular, aumenta la contractilidad y tiende a restaurar el flujo y la presión sistémica.

En otras situaciones, como la sepsis o la cirrosis hepática, el VCE es independiente del débito cardíaco. En la sepsis, cuadro enque existe una alteración profunda de la permeabilidad vascular, el VCE está disminuído a pesar de un aumento del LEC, aveces muy marcado, que se manifiesta en edema intersticial. No obstante, la gran caída en la resistencia vascular sistémicatiende a aumentar el débito cardíaco a pesar de la disminución del VCE (tabla 1).

Tabla 1. Relación entre volumen circulanteefectivo (VCE), líquido extracelular (LEC) ydébito cardíaco.

En condiciones normales, el riñón es el regulador primario del balance de sodio y de volumen, variando la excreción de sodiourinario de acuerdo a los cambios en el VCE. No obstante, existen otros mecanismos involucrados, especialmente cuando se



trata de restaurar en forma aguda la perfusión tisular, como es la estimulación del sistema nervioso simpático. La aldosterona(retiene sodio) y el péptido natriurético auricular (ANP, excreta sodio), aunque no las únicas, son las hormonas más ligadas albalance de sodio a nivel renal. En situaciones de sobrecarga de sodio por aumento en la ingesta, se llega necesariamente a unaumento en la excreción de sodio urinario. A su vez, una restricción en el aporte de sodio aumenta la reabsorción renal deéste. El uso de diuréticos, al inhibir la reabsorción de sodio en diversos sitios del nefrón, dificulta la estimación clínica del VCE.

En suma, el VCE refleja la perfusión tisular y puede ser independiente de los parámetros hemodinámicos. Siendo una entidadde medición compleja en la práctica clínica, el diagnóstico de disminución del VCE puede ser planteado, en ausencia depatología renal o terapia diurética, cuando se encuentra una concentración de sodio urinario menor a 15-20 mEq/l, que revelaretención renal del ión.

Diferencia entre osmoregulación y regulación de volumen

En el estudio de la regulación de volumen es necesario destacar la importancia de la osmoregulación, ya que ésta esfundamental en los desplazamientos de agua desde el intracelular hacia el extracelular y viceversa. La osmolaridad plasmáticaestá determinada por la relación entre los solutos (básicamente sodio, cloro y otros iones) y el agua corporal. El LEC, encambio, está determinado por la cantidad absoluta de sodio y agua.

Los mecanismos que determinan la osmolaridad plasmática son distintos a aquellos envueltos en la regulación del volumen, sibien existe una relación estrecha entre ambos. Los cambios en la osmolaridad plasmática, determinada primariamente por laconcentración de sodio, son sensados por osmoreceptores ubicados en el hipotálamo. Estos afectan la ingesta y excreción deagua a través del mecanismo de la sed y de la secreción de hormona antidiurética (ADH). La disminución en la osmolaridadplasmática inhibe fuertemente la secreción de ADH, eliminándose agua libre por la orina. Lo contrario ocurre en situaciones dehiperosmolaridad, en que el aumento en la permeabilidad de los tubos colectores del riñón inducido por la ADH producereabsorción de agua libre.

Sin embargo, la secreción de ADH también es modulada por receptores de volumen, produciéndose una potenciación oinhibición de la respuesta a los cambios en la osmolaridad. La disminución del volumen circulante potencia la liberación de

ADH en un estado de hiperosmolaridad, pero puede bloquear en cambio la inhibición de ADH inducida por una disminución enla osmolaridad plasmática (fig. 1). Un caso frecuente en clínica y que ilustra esta interacción, es lo que ocurre en ciertassituaciones de hipovolemia. La disminución del VCE estimula intensamente la secreción de ADH, lo que aumenta lareabsorción de agua libre en los túbulos distales y tiende a producir hiponatremia. Este intento de restaurar la volemia espotenciado por la disminución del aporte de agua a los segmentos distales del nefrón, secundario a la disminución de la

filtración glomerular y al aumento en la reabsorción tubular proximal de sodio y agua. Dicho de otro modo, en situaciones dehipovolemia y a pesar del estímulo hipoosmolar, la ADH permanece elevada perpetuando la hiponatremia en esta condición.

En resumen, el volumen intracelular o LIC, el cual es fundamental para un funcionamiento celular normal, está determinadobásicamente por la osmolaridad y los cambios en el balance de agua. La excreción de sodio no es afectada primariamente, amenos que haya cambios en el volumen circulante. El manejo de la osmolaridad en los fluídos, en especial en la concentraciónde sodio, afecta la relación entre el LEC y el LIC produciendo desplazamientos extremadamente rápidos entre amboscompartimientos. Así, el uso de fluídos hipertónicos puede ser extremadamente útil en situaciones de shock hipovolémico enUnidades de Reanimación y Urgencia, al producir un desplazamiento masivo de volumen desde el LIC hacia el LECrestaurando rápidamente el intravascular.

B. CRISTALOIDES Y COLOIDES

Efectos osmóticos de los fluídos

Los fluídos, de acuerdo a sus efectos osmóticos, son definidos en términos de osmolaridad, osmolalidad, presión osmótica,tonicidad, y presión coloido-oncótica. Las partículas osmóticamente activas (POA) atraen agua a través de unamembrana semipermeable hasta alcanzar un equilibrio. El organismo mantiene la osmolaridad tanto en el intracelular como enel extracelular a través de cambios en el agua corporal. La osmolaridad se refiere al número de POA por litro de solución,mientras la osmolalidad lo define por kilogramo de solvente. En el plasma, la osmolaridad real puede ser estimada de acuerdoa la siguiente fórmula, que pretende sumar los efectos de todas las POA:



osmolalidad= (Nax2)+(Gluc/18)+(BUN/2,3) mEq/l mg% mg%

El sodio (Na), que es el principal catión extracelular, es multiplicado por dos para incluir los aniones (básicamente cloro). Laglucosa (Gluc) adquiere gran importancia en situaciones de hiperglicemia pudiendo llegar, en casos extremos, al comahiperosmolar. En estos casos, cada 62 mg% de aumento en el nivel de glicemia arrastrará suficiente agua desde el LIC parareducir la natremia en 1 mEq/l. La terapia con insulina, al disminuir la glicemia elevará la concentración de sodio en formaparalela. La urea (BUN), por su capacidad de penetrar fácilmente a las células, no es un soluto efectivo y no producedesplazamientos de agua entre los compartimientos intra y extracelular.

La proporción de la actividad osmótica atribuíble a las proteínas del plasma es sorprendentemente pequeña, algo más de 1mOsm/Kg, sin embargo, es esencial en determinar el equilibrio de fluídos entre los dos compartimientos del LEC, ésto es ellíquido intersticial y el volumen plasmático. En el lecho capilar existe un virtual equilibrio entre los osmoles (mayoritariamentesodio y cloro) de plasma e intersticio, excepto las proteínas. Como la concentración de proteínas a nivel capilar excede aquelladel intersticio, la presión coloido-oncótica (PCO), vale decir la presión osmótica ejercida por las proteínas del plasma, esfundamental para mantener el volumen intravascular. El valor de la PCO se estima en 24 mmHg, de los cuales el 80%, esto es19 mmHg, es ejercido por la albúmina plasmática, y el resto por fibrinógeno y otras globulinas.

La relación entre la filtración neta desde el espacio vascular hacia el intersticio y las presiones oncóticas e hidrostáticas, quegobierna el desplazamiento de fluídos a nivel capilar, está expresada por la ley de Starling:

Q=kA [(Pc - Pi) + s (pi - pc)]

dónde Q= filtración de líquido, k= coeficiente de filtración capilar, A= área de la membrana capilar, Pc= presión hidrostáticacapilar, Pi= presión hidrostática intersticial, s= coeficiente de reflección para la albúmina, pi= presión coloido-oncóticaintersticial, y pc= presión coloido-oncótica capilar (plasmática).

Cuantitativamente, la presión hidrostática capilar y la presión coloido-oncótica plasmática son los más importantes, si bien elvalor exacto de estos parámetros en sujetos sanos es incierto. Es necesario considerar que éste es un fenómeno dinámico,variando los valores entre el lecho capilar arterial y venoso. En el primero hay tendencia a la salida de líquido desde el capilaral intersticio, mientras en el lado venoso se produce reabsorción de éste. En todo caso, existe consenso que la gradienteresultante es levemente positiva, vale decir existe una filtración neta de fluído desde el capilar hacia el intersticio, el cual esreabsorbido por el drenaje linfático evitando la formación de edema a nivel tisular.

Si la permeabilidad de la membrana capilar es normal, los fluídos que contienen coloides tienden a expandir más elintravascular que el intersticial. En general, 1 gramo de coloide mantiene alrededor de 20 ml de agua en el intravascular (20-25 ml por gramo de dextran, 14-15 ml por gramo de albúmina, 16-17 ml por gramo de hetastarch). Sin embargo, enpresencia de alteraciones de la permeabilidad vascular, como en la sepsis, la situación puede ser muy diferente.

Tonicidad de los fluídos

La tonicidad de un fluído describe los solutos osmóticamente activos en una solución. Los solutos efectivos están restringidosa un compartimiento, LIC o LEC, y son capaces de ejercer una fuerza osmótica para el movimiento de agua entre ellos. Latonicidad del plasma no puede ser medida, pero si estimada en base al contenido de sodio y glucosa. La urea cruzalibremente las membranas celulares, de modo que no es un soluto efectivo. La glucosa, al ser rápidamente metabolizada en elorganismo a CO2 y H2O, es osmóticamente activa sólo en forma transitoria. De este modo, la administración de líquidos con

una tonicidad diferente a la del plasma originará desplazamientos de agua entre el LEC y el LIC, produciendo cambios en elvolumen celular. Si administramos un líquido hipotónico, p.e. suero glucosado 5%, existe paso de agua desde el LEC hacia elLIC, produciéndose edema intracelular (tabla 2). En cambio, la administración de soluciones hipertónicas producirá un paso deagua desde el LIC a LEC, con la consiguiente deshidratación celular.



Tabla 2. Efectos sobre la distribución del agua corporal a los 30min de la administración de un litro de diferentes fluídos. Entreparéntesis, el efecto a las 6 horas para la albúmina y la sangre.(Abreviaciones: ACT, agua corporal total; LEC, líquidoextracelular, LIC, líquido intracelular; VIV, volumenintravascular; SF, suero fisiológico).

La mantención del volumen celular es crítico para el funcionamiento celular normal. Las alteraciones osmóticas en el medioextracelular inducen cambios en el volumen de las células, las que rápidamente aumentan o disminuyen su tamaño. Frente aestos cambios, se activan mecanismos que tienden a revertir la situación, básicamente la ganancia o pérdida de solutososmóticamente activos como iones inorgánicos (sodio, potasio y cloro) y pequeñas moléculas orgánicas llamadas osmolitos.

Estos mecanismos reguladores son los encargados de mantener el volumen celular en estados patológicos asociados aalteraciones crónicas de la osmolaridad.

Cristaloides

Los cristaloides son el fluído de reanimación de primera línea en todos los ambientes clínicos. Independiente de la causa queorigina una hipovolemia, ya sea absoluta o relativa, los cristaloides pueden iniciarse en forma rápida y segura. Cualquiersolución isotónica es capaz de restaurar el volumen intravascular, de expandir el LEC, y de mantener o mejorar el flujourinario. De bajo costo y no tóxicos en el corto plazo, los cristaloides son el fluído de elección en el tratamiento inicial.

Los sueros fisiológico y Ringer lactato son los cristaloides más usados en clínica. Si bien este último es ligeramente hipotónico

(tabla 3), en la clínica se comportan y son considerados ambos como líquidos isotónicos. Al ser infundidos por víaintravascular se produce una rápida distribución en el LEC, aumentando tanto el intravascular como el intersticio. De estemodo, su efecto es transitorio y a las dos horas no más del 20% del volumen infundido se encuentra en el intravascular. Enpacientes con permeabilidad normal, como en el perioperatorio de cirugía menor a moderada, esta situación no generagrandes problemas. Sin embargo, en pacientes con grandes cambios de volumen, alteración de permeabilidad (sepsis, SDRA ogran quemado) o con reserva cardiovascular disminuída, el uso de grandes cantidades de soluciones isotónicas puede llevar aproblemas posteriores.

Tabla 3. Características de cristaloides y coloides usados en reanimación ennuestro país.



La principal crítica al uso de las soluciones isotónicas deriva de su rápida distribución al LEC, lo que significa que en ocasionesel efecto hemodinámico es muy transitorio o que puede facilitar la formación de edema tisular. Este último se produce enforma difusa en el organismo, es mayor en los puntos declives y, además, está asociado a diversos problemas. Al aumentar ladistancia entre el capilar y las células, se produce una disminución en la tensión de oxígeno tisular que puede ser crítica enpacientes en shock. A nivel pulmonar, el edema intersticial asociado al uso de grandes volúmenes de reanimación produce undeterioro de la oxigenación. El incremento de peso del paciente, reflejo del líquido acumulado, se ha asociado a una mayormortalidad en Unidades de Cuidados Intensivos. Sin embargo, la real importancia clínica de todos estos problemas es aún

materia de controversia. Más importante parece ser el conocimiento y uso juicioso de las distintas soluciones ponderandobeneficios, costos y efectos adversos.

Por su escaso efecto expansor del intravascular, las soluciones hipotónicas no tienen cabida en la reanimación del paciente enshock (tabla 2). Su principal indicación está en el manejo de la diabetes insípida y en situaciones de deshidratación crónica ehiperosmolaridad. La solución glucosada 5%, si bien tiene una osmolaridad de 280 mOsm/l, al ser rápidamente metabolizadase comporta clínicamente como una solución hipotónica. La glucosa 5% asociada a NaCl (1 a 4 g/l) y a KCl (1 a 2 g/l,dependiendo de la kalemia), y en volúmenes diarios totales que van de 1 a 3 litros, es una de los fluídos de reposiciónpreferidos por los clínicos en pacientes imposibilitados de alimentarse por vía enteral, así como en el período perioperatorio.Frente a situaciones de ayuno prolongada esta reposición se irá complementando con glucosa hipertónica, aminoácidos ylípidos, así como oligoelementos y vitaminas.

Las soluciones hipertónicas (NaCl 3 a 7,5%) producen un desplazamiento de agua desde el LIC al LEC, produciendo una

mejoría casi inmediata de los parámetros hemodinámicos con menor volumen infundido en comparación a las solucionesisotónicas. Más aún, este efecto puede ser prolongado en el tiempo asociando coloides en su administración. Sin embargo, elmenor requerimiento de volumen no asegura una menor producción de edema tisular, pudiendo incluso producir problemasde hipernatremia, hiperosmolaridad, hipercloremia o edema pulmonar de aparición más tardía, por lo que su uso estárestringido al manejo inicial de pacientes traumatizados, en shock hipovolémico, y en Unidades de Urgencia. En pacientes conedema cerebral traumático, el uso de soluciones hipertónicas puede ser una ventaja al inducir hipernatremia y disminución dela masa celular y de la presión intracraneana. Por otra parte, en pacientes con trastornos crónicos de la osmolaridad, lacorrección rápida de la hiponatremia con soluciones hipertónicaspuede producir mielinolisis pontina y daño cerebralirreversible.

Coloides

Los soluciones coloídeas o coloides, también llamados expansores del plasma, expanden primariamente el volumenintravascular por períodos más prolongados que los cristaloides (tabla 4). Esta situación es particularmente clara en pacientescon permeabilidad del lecho vascular normal, en quienes han realizado estudios para determinar la capacidad oncótica y laduración clínica de los distintos coloides. El tamaño de los poros vasculares es de aproximadamente 65 Å, con lo cualmacromoléculas con peso molecular (PM) >10.000 daltons encuentran dificultades para cruzar al intersticio y ejercen de estemodo una diferencia de presión oncótica que atrae agua al intravascular. A nivel glomerular, la inulina (PM 5.200) filtralibremente hacia el sistema tubular, en cambio la mioglobina (PM 17.000) sólo lo hace parcialmente. La albúmina (PM 69.000)debido al gran tamaño y a su carga eléctrica negativa, que dificulta aún más su paso a través de los poros vasculares, filtra encantidades mínimas.

Tabla 4. Características clínicas de los coloides.



La capacidad de mantener el volumen administrado en el espacio intravascular depende del PM y, como se ha mencionado, dela permeabilidad vascular. Mientras mayor sea el tamaño de la molécula mayor será su efecto sobre la PCO y más tiempopermanecerá en el organismo hasta ser excretada o metabolizada. Sin embargo, a diferencia de la albúmina, los coloidessintéticos son suspensiones con moléculas de tamaños y pesos moleculares diferentes, y el PM que se describe es el PMpromedio de las distintas moléculas. Así, la real capacidad oncótica de un coloide estará dada, más que por su peso molecular,por el número de moléculas con PM mayor a 20.000 o 30.000 daltons.

La gran ventaja del uso de coloides con respecto a los cristaloides está en su mayor capacidad de mantener el volumenintravascular. A igual volumen de solución infundida habría mejores parámetros hemodinámicos y menor edema intersticial.Sin embargo, en pacientes con permeabilidad vascular aumentada los coloides filtran con mayor facilidad hacia elextravascular, pudiendo ejercer presión oncótica en ese compartimiento, incrementar el edema intersticial y hacer más difícilsu manejo. En pacientes con insuficiencia respiratoria grave, el uso de coloides puede significar un deterioro grave en losparámetros de oxigenación.

Por mucho tiempo el expansor plasmático más usado fue el plasma fresco congelado, sin embargo, cuando se conocieron susproblemas éste dejó de ser indicado para la expansión del volumen intravascular y, hoy en día, su uso se limita a defectoshemostáticos. El desarrollo tecnológico permitió la producción industrial de albúmina humana como expansor plasmático, lacual es considerada el coloide ideal por excelencia debido a su larga permanencia en el intravascular y ausencia de efectosadversos importantes. Sin embargo, su elevado costo ha llevado al desarrollo de otras macromoléculas de origen vegetal yanimal que son los llamados coloides sintéticos. Estos, a diferencia de la albúmina, son moléculas polidispersas, vale decir de

diferentes pesos moleculares, pero con capacidades oncóticas similares y de bastante menor costo.

Albúmina

La albúmina es la proteína más abundante en el compartimiento extracelular, con un pool total de aproximadamente 5 g/Kg.El 30-40% se encuentra en el intravascular, y el resto en el intersticio con una distribución heterogénea en los diferentesórganos. La albúmina representa el 50% de la síntesis proteica hepática (aproximadamente 0,2 g/Kg/día), y es responsabledel 70 a 80% de la PCO del plasma. El fraccionamiento de las proteínas plasmáticas y la preparación industrial de albúmina hasido desarrollado en los últimos veinte años. La albúmina preparada comercialmente en Chile es hiperoncótica (Albúmina20%, 10 g en frasco de 50 ml), y aumenta el intravascular cuatro veces en relación al volumen administrado, pudiendohacerse isooncótica (3 a 5%) si se diluye en algún cristaloide. Luego de su fraccionamiento del plasma humano, la albúminaes pasteurizada, de modo que no existe posibilidad de transmisión de enfermedades virales, sin embargo, sí puede producirsereacciones alérgicas por la presencia de pirógenos.

La albúmina humana es el expansor plasmático natural contra el cual los coloides sintéticos son comparados. A diferencia deéstos, la albúmina posee una característica única cual es ser una solución monodispersa, o sea todas las moléculas son delmismo tamaño (69.000 Da). Su vida media es de 18 horas, y la duración clínica de 6 a 12 horas dependiendo de la patologíasubyacente. La gran ventaja del uso de albúmina y otros coloides con respecto a los cristaloides está en su mayor capacidadde mantener el volumen intravascular. A igual volumen de solución infundida habría mejores parámetros hemodinámicos ymenor edema intersticial. Sin embargo, en pacientes con permeabilidad vascular aumentada, los coloides filtran con mayorfacilidad hacia el extravascular, pudiendo ejercer su presión oncótica en ese compartimiento e incrementar el edemaintersticial.

A pesar de que la albúmina al 3-5% es considerada por muchos como el "coloide ideal", su uso es restringido por el alto costode la solución. Como sustituto plasmático sólo es extensamente usada en Estados Unidos, debido a que escasos coloidessintéticos han sido aprobados por la FDA. En Europa, en cambio, la gran diversidad de coloides sintéticos disponibles, hacen aéstos los sustitutos del plasma ideales por su bajo costo en comparación a la albúmina.

Aparte de su efecto expansor plasmático, la albúmina también ha sido usada para corregir el edema secundario ahipoalbuminemia crónica, como pacientes desnutridos, o aquellos portadores de insuficiencia hepática o sindrome nefrósico.

Coloides sintéticos

A diferencia de la albúmina, los coloides sintéticos son suspensiones con moléculas de tamaños y pesos molecularesdiferentes. Las sustancias más usadas son las gelatinas, los dextranos y los almidones (tabla 4).



Dextranos

La molécula del dextrán o dextrano es un polisacárido monocuaternario de origen bacteriano. Las principales solucionesdisponibles son de PM promedio de 70.000, 60.000 o 40.000 Da, ésta última la más usada en Chile (Dextrán-40). Su usocomo expansor del plasma va en franca disminución debido a sus efectos adversos, principalmente aquellos relacionados conla coagulación, siendo reemplazados en favor de almidones y gelatinas.

Después de su infusión, la eliminación del dextrán ocurre por diversas vías, siendo la más importante la vía renal. La apariciónde una insuficiencia renal oligoanúrica es una complicación más bien excepcional y se ha descrito con el uso de dextrán-40 al10%. Si bien el poder oncótico es alto, 1 gramo de dextrán puede retener hasta 30 ml de agua, su duración es bastantelimitada y no va más allá de 3 a 4 horas. Después de una perfusión de dextrán-40, la mitad es eliminada a las dos horas y alas seis horas sólo un 20% permanece en el intravascular.

El dextrán tiene propiedades antitrombóticas importantes, al alterar la adhesividad plaquetaria y deprimir la actividad delfactor VIII. Las anormalidades de la hemostasia inducida por los dextranos son similares a las observadas en la enfermedadde von Willebrand. Por lo general, se observa un aumento en el tiempo de sangría después de la administración de más de1,5 g/Kg de dextrán. Además, los dextranos disminuyen la viscosidad sanguínea favoreciendo la circulación. Así, más quecomo expansor plasmático, es usado por sus efectos reológicos y antitrombóticos en situaciones de bajo flujo a nivelmicrocirculatorio, como revascularización de extremidades en pacientes diabéticos, manejo de vasoespasmo cerebral, yprevención de trombosis venosa profunda.

El dextrán también puede producir liberación de histamina y reacciones anafilácticas severas. El estudio de Laxenaire enFrancia mostró una incidencia similar de reacciones anafilácticas que las gelatinas, sin embargo, los casos graves fueron másfrecuentes. La posibilidad de bloquear estas reacciones inmunológicas con el uso de su hapteno (dextrán 1.000 Da) es cierta,por lo que su uso es recomendado previo al uso de cualquier dextrano.

Gelatinas

Las gelatinas son obtenidas por degradación del colágeno de origen animal. A través de diversos procesos es posible obtenergelatinas fluídas modificadas o gelatinas con puentes de urea, ambas con PM promedios de 35.000 Da. Las característicasclínicas de ambas son similares de modo que hablaremos brevemente de ellas en forma genérica.

Su poder oncótico es menor a la albúmina y su vida media en el intravascular relativamente corta, de 2 a 3 horas, siendo

eliminadas rápidamente por filtración glomerular. Si bien existe filtración hacia el intersticio, básicamente no está descrita suacumulación en el organismo. Esto, asociado a la escasa incidencia de efectos a nivel renal o de la coagulación, permite queno haya dosis límites establecidas para las gelatinas. No obstante, como se mencionó, el poder oncótico y la duración en elintravascular es bastante modesto e inferior a la albúmina, los dextranos y los HES de PM alto e intermedio (tabla 4).

El estudio de Laxenaire identificó cuatro variables asociadas a reacciones anafilactoídeas por el uso de coloides: antecedentesde alergia medicamentosa, sexo masculino, y el uso de dextranos y gelatinas. Si bien los problemas alérgicos con las gelatinasson frecuentes, éstos rara vez son severos.

En conclusión, el uso de las gelatinas es apta para la mayoría de las situaciones clínicas que requieran de una reposición oexpansión del volumen plasmático. Si bien su efecto oncótico es más débil y de menor duración que los otros sustitutosplasmáticos, no se le reconocen efectos adversos sobre la función renal y coagulación. Por este motivo no existe una dosismáxima que no debe ser sobrepasada y, junto a los HES de PM medio, son los coloides sintéticos más usados en la actualidad

en nuestro país y en Europa.

Hidroxietilalmidones (HES)

Los almidones son polímeros naturales de glucosa derivados de la amilopectina, generalmente provenientes del maíz o trigo.Las soluciones de almidón natural son muy inestables en el plasma al ser rápidamente metabolizadas por las amilasas. Lahidroxietilación o esterificación en diversas posiciones de la molécula permite retardar esta hidrólisis confiriéndole una granestabilidad a la solución. Los almidones más estables y usados en clínica son los hidroxietilalmidones (HES, por su nombre eninglés hydroxyethyl starch), y a ellos nos referiremos a continuación.



Las características fundamentales que determinan la actividad oncótica y la duración de los HES que usamos en clínica son elnúmero de moléculas y su peso molecular (PM), y el grado y tipo de hidroxietilación. La actividad coloídea u oncótica dependeprimariamente del número de moléculas en la solución y su PM. Originalmente, el PM fue considerado el factor principal paradescribir las características clínicas de los HES. Sin embargo, el número de moléculas y el tipo de sustitución con radicaleshidroxietilos son más importantes para definir el comportamiento de los HES. Al ser moléculas polidispersas, o sea dediferentes pesos moleculares, el PM sólo refleja el PM promedio y no habla de la dispersión en el tamaño de las moléculas. Dehecho, el número de moléculas es fundamental en la actividad oncótica de los HES, ya que a igual concentración el número de

moléculas, que es inversa al PM promedio de la solución, determinará la actividad oncótica del HES.

La cinética de los almidones mejora con la adición de radicales hidroxietilos, prolongando así su vida media. El grado desustitución molar de un HES está determinado por el número de unidades de glucosa hidroxietiladas dividada por las unidadesde glucosa presentes. Mientras mayor sea el número de unidades hidroxietiladas, mayor es el grado de sustitución y mayor lavida media de la molécula en el plasma, variando el grado de sustitución de 0,4 a 0,7. Un grado de sustitución de 0,5 indicaque hay 5 unidades hidroxietiladas por cada 10 moléculas de glucosa. Además, la hidroxietilación ocurre en diversos sitios dela molécula de glucosa, siendo la posición en el carbono 2 la más frecuente y la más resistente a la hidrólisis. De este modo,el tipo de sustitución también influye en la vida media del HES, lo cual se identifica por el radio C2/C6. Mientras mayor seaeste radio, vale decir más moléculas hidroxietiladas en el carbono 2 que en el carbono 6, más lenta será la metabolización delHES.

Diferentes moléculas y de diversos orígenes han sido utilizadas en varios países. Al no existir un consenso universal, lo más

apropiado es definir los HES de acuerdo a su PM y al grado de sustitución molar, los cuales representan en forma bastanteadecuada las características farmacokinéticas de los HES. En Estados Unidos, el HES 450/0,7 (Hespan® o Hetastarch®) es elúnico aprobado por la FDA y el que presenta la mayor incidencia de efectos adversos posee, especialmente a nivel de lacoagulación. Además, su monopolio conlleva un alto costo que lo hace comparable a la albúmina en este aspecto. En Europa,en cambio, varios HES de PM intermedio (200 a 300 KDa) han sido usados como sustitutos plasmáticos, siendo de muchomenor costo y con un perfil clínico muy superior al Hetastarch®. En nuestro país, el HAES-steril® (HES 200/0,5) comparteestas características de bajo costo, actividad oncótica prolongada y escasos efectos adversos.

Poco después de la administración de una solución de HES, la distribución de las moléculas circulantes se hace menosdispersa y el PM promedio más pequeño que en la solución in vitro. Esto se produce porque las moléculas con un PM menor a50.000 Da son rápidamente eliminadas por excreción renal y las moléculas más grandes parcialmente hidrolizadas por laamilasa. Esto explica también la corta vida media de las gelatinas, rápidamente eliminadas por vía renal debido a su menorPM.

El patrón de cambio en las soluciones de HES de PM intermedio es similar, disminuyendo el PM in vivo a 70 a 120 KDa en lasprimeras horas después de la infusión. La hidrólisis limitada de las moléculas aumenta su número e incrementa el efectoosmótico ya que, como se dijo, éste es proporcional al número de moléculas circulantes. La relación C2/C6 del HES circulantetambién aumenta ya que las moléculas con sustitución C2 resisten más la hidrólisis.

En cuanto a la duración del efecto expansor de los HES, la tasa de hidroxietilación es fundamental en su vida media. Así, losHES de alto peso molecular, con grados de sustitución de 0,7, tienen una duración superior a las 24 horas. Algunas de lasmoléculas de mayor tamaño pueden incluso permanecer varios días en la circulación, existiendo el riesgo de acumulación deéstas frente a dosis repetidas de HES de alto peso molecular. Los HES de PM intermedio, como HAESsteril® (200/0,5) tienenuna vida media plasmática entre 4 y 6 horas y una duración clínica que puede alcanzar las 12 horas, con escaso riesgo deacumulación. Para moléculas de PM intermedio pero con mayor grado de sustitución (HES 200/0,62), también llamados deeliminación retardada, la duración puede alcanzar a 18 o 24 horas.

A la fecha, el mecanismo preciso de eliminación aún es materia de debate. El rol del sistema reticuloendotelial en fagocitar lasmoléculas más grandes está descrito para los HES de alto PM y alto grado de sustitución, como el HES 450/0,7. Para lasmoléculas de PM intermedio (p.e. HAESsteril®) y PM pequeño la eliminación renal tiene un rol primordial y no se produceacumulación de éstas en el organismo.

Después de analizados las características físico-químicas y farmacokinéticas queda claro que no todos los HES tienen losmismos efectos clínicos. Para fines prácticos, los HES son definidos por su PM y su grado de sustitución, siendo los HES de PMintermedio los más usados en Europa y, a nuestro juicio, los más adecuados para la expansión del volumen intravascular.



Existen múltiples datos referentes a la magnitud y duración del efecto expansor del plasma de los HES. Los sujetos estudiadosvarían de voluntarios normales a pacientes con grandes trastornos de la permeabilidad vascular, lo que dificulta lainterpretación de los datos. Ciertos modelos utilizados, como el shock séptico, el shock hemorrágico y la circulaciónextracorpórea alteran profundamente la permeabilidad capilar y, por consiguiente, el volumen de distribución de los sustitutosplasmáticos. La volemia inicial y la existencia de una eventual depleción proteica también influye directamente en losresultados. Finalmente, la concentración, el volumen y la velocidad de infusión de la solución son otros factores a consideraren la conducta del HES en el organismo y, en particular, su capacidad de expandir el volumen intravascular.

Según estos conceptos, el efecto clínico de los HES debe evaluarse en las diversas situaciones clínicas, ya que cada unapresenta una respuesta particular frente al aporte de estas soluciones. En este número analizaremos el caso de pacientessometidos a anestesia y cirugía, para continuar con otras situaciones clínicas como trauma, reanimación o sepsis enpublicaciones futuras.

Se ha demostrado que no todos los HES tienen la misma repercusión sobre la coagulación y, eventualmente, la posibilidad deproducir complicaciones hemorrágicas. Varios estudios han mostrado que los HES de PM alto (HES 450/0,7, Hespan® oHetastarch®) producen aumento del tiempo de sangría, disminución en el tiempo de protrombina y disminución del factor

VIII coagulante y von Willebrand. Así, como los dextranos, los HES de PM alto producen un defecto similar a la enfermedadde von Willebrand. Estos efectos son menores y transitorios si el HES 450/0,7 es usado en cantidades moderadas, esto esmenor a 20 ml/Kg o 1.500 ml/día. Sin embargo, varios casos clínicos reportados de hemorragia perioperatoria asociadas aluso de HES 450/0,7 han sembrado un temor injustificado al uso de HES de PM intermedio.

Diversos estudios han mostrado que los efectos de los HES sobre la coagulación son producidos por las moléculas de grantamaño, las cuales son difíciles de eliminar, y que están presentes en los HES de PM alto y alto grado de hidroxietilación. Elefecto de los HES de PM intermedio y bajo grado de hidroxietilación (HES 200/0,5) sobre la coagulación es prácticamente nuloy no sería causa de problemas hemorragíparos.

El riesgo de reacciones anafilactoídeas es bajo, similar al que se presenta a la albúmina, y de magnitud leve. El riesgo de estasreacciones se ha estimado 4 a 6 veces menor que las gelatinas y dextranos. Regularmente se observa un aumento de lasamilasas séricas, que no tiene relevancia clínica.

No hay datos que sostengan un efecto adverso de los HES sobre la función renal. Sin embargo, hay que señalar que elsindrome de insuficiencia renal aguda hiperoncótica, inicialmente descrito con los dextranos, puede suceder con cualquieragente coloídeo hiperoncótico. El mecanismo de esta complicación es por un aumento de la presión coloido-oncótica

plasmática que se opone a la presión de filtración hidrostática glomerular, y también se ha descrito para la albúmina, gelatinasy HES. La mayoría de estos pacientes presentan también otros factores de riesgo como deterioro previo de la función renal yestados de hipoperfusión.

¿Coloides o cristaloides?

A la fecha, no existen estudios randomizados, prospectivos y multicéntricos que comparen diferentes soluciones dereanimación y que muestren ventajas de alguna en términos de morbilidad o mortalidad. Datos derivados de pequeñascasuísticas en humanos y otros provenientes de estudios en animales han sido usados para argumentar los beneficios de unau otra solución. En general, es aceptado que se requiere más volumen de cristaloides, de 3 a 6 veces, que de coloides paralograr una misma meta fisiológica. Sin embargo los coloides son más caros y tienen más reacciones adversas potenciales. Deeste modo, el real costo-beneficio del uso de los coloides versus cristaloides es discutido y debe evaluarse para cada situaciónen particular. Lo más importante es identificar los efectos fisiológicos que se desea obtener, y utilizar con criterio las distintassoluciones para lograr esas metas.

C. CONCEPTOS CLINICOS SOBRE LA REPOSICION DE VOLUMEN

El ambiente clínico es fundamental en la elección de los fluídos a reponer. El paciente en shock hipovolémico que ingresa alServicio de Urgencia presenta un cuadro fundamentalmente distinto al del paciente que está séptico en la Unidad de



Tratamiento Intensivo. Estos últimos presentan alteraciones de la permeabilidad vascular alterando significativamente lafarmacodinámica de las soluciones, por lo que los conceptos de reanimación de volumen no son siempre intercambiablesentre estas dos situaciones. Así, no es dificil comprender que la mayoría de los estudios clínicos sobre reposición de volumenprovengan del campo de la Medicina de Urgencia y las recomendaciones clínicas sean más claras en este tipo de pacientes.Sin embargo, el límite entre un paciente agudo (i.e. politraumatizado) y uno crónico (i.e. séptico) no siempre es claro,haciéndose muchas veces difuso en el tiempo. Más aún, la reanimación inicial puede ser un factor fundamental en lasalteraciones posteriores de la permeabilidad de un determinado paciente.

El principal objetivo de la reposición con volumen es mantener o restaurar la perfusión tisular. Es básico comprender quecualquier solución puede lograr este objetivo y ninguna en especial ha demostrado disminuir la mortalidad. De este modo, laelección del agente debe basarse en factores que involucren, además del costo y de las características propias del fluído, lamagnitud y velocidad con que se presenta el déficit de volumen.

En segundo lugar, es necesario evaluar el tipo de paciente. Los sujetos sanos, con mecanismos de compensación intactos,pueden tolerar por períodos más prolongados situaciones de hemorragia o hipovolemia y aceptar grandes aportes devolumen. En presencia de insuficiencia cardíaca, en cambio, el aporte de volumen debe hacerse en forma mucho máscuidadosa. En pacientes con deterioro previo de la función renal o hepática, pequeñas caídas del transporte de oxígeno tisularpor hipovolemia pueden desencadenar insuficiencia renal o hepática, respectivamente. La reanimación en ellos es másenérgica y con monitorización más estricta.

Finalmente, es importante evaluar el efecto del trauma o de la patología basal sobre la regulación del agua corporal y elcomportamiento de los distintos fluídos. Los pacientes sépticos -en que existe una alteración importante de la permeabilidadvascular- tienen un aumento del LEC con un VCE normal o disminuído; la vida media de los coloides en ellos estáconsiderablemente disminuída. En pacientes con falla respiratoria el aporte excesivo de volumen puede ser deletéreo entérminos de oxigenación. En pacientes con patología neurológica, el manejo de la osmolaridad juega un rol fundamental en elaporte de volumen. En todos estos casos, el uso de coloides versus cristaloides aún es tema de debate.

a. Trauma y Urgencia

La meta final del tratamiento del shock es salvar la vida del paciente, por lo que todos los conceptos de reanimación no tienensentido si no hay simultáneamente un intento de pesquiza y corrección de la causa que motiva el shock. Sin embargo, en el

corto plazo, el objetivo de la reanimación inicial es restaurar el transporte de oxígeno y la perfusión hacia los tejidos. Eltransporte de oxígeno (DO2) es función del débito cardíaco (DC), el que se intenta optimizar con la terapia de fluídos, y delcontenido arterial de oxígeno (CaO2):

DO 2 = CaO 2 * DC

A su vez, el CaO2 está determinado por el nivel de hemoglobina y por la oxigenación de la sangre arterial, de acuerdo a lasiguiente fórmula:

CaO 2 = (Hb*1,34*SatO 2 ) + (PaO 2 *0,003)

De modo que junto a la reanimación con fluídos es fundamental el manejo simultáneo de los eventuales problemasrespiratorios y de vía aérea que puedan existir. Luego, se intenta estimar las pérdidas sanguíneas para elevar el nivel de

hemoglobina a límites aceptables. Es importante señalar que los pacientes con hemorragia activa pueden tolerar nivelesbajísimos de hemoglobina, no así de volemia. Los pacientes en shock hemorrágico presentan asistolía y paro cardíacosecundario a la hipovolemia, y no por anemia. En la situación aguda, una vez considerada la gravedad y rapidez de lainstalación del shock se hace urgente reponer las pérdidas estimadas con cristaloides o coloides, pero no necesariamente consangre, para expandir el volumen intravascular.

Sin embargo, antes de iniciar activamente la reposición de fluídos es necesario considerar la presencia de un foco hemorrágicono controlado . Está relativamente claro en la literatura que la reanimación agresiva en esta situación puede aumentar elsangramiento y la mortalidad. De este modo, en ciertas ocasiones pareciera aconsejable realizar una reanimación limitada, sinllevar las cifras de presión arterial a valores normales, hasta lograr el control definitivo de la hemorragia. El uso de suero



hipertónico en volúmenes pequeños ha demostrado ser capaz de restaurar el débito cardíaco sin retornar la presión a valoresnormales.

Nuestra conducta en la reanimación de urgencia es el uso de cristaloides como primera línea en la reposición del VEC y del VIV. Son baratos, restauran satisfactoriamente el VIV y promueven el flujo urinario. Las soluciones hipertónicas (suerofisiológico 3%) las reservamos en el subgrupo de pacientes con trauma cerebral, en quienes pudieran tener beneficios entérminos de sobrevida. Los coloides los usamos en forma más limitada debido a su elevado costo. Como regla general, cada1,5 a 2 litros de cristaloides adicionamos 500 ml de coloides isooncóticos. La cantidad total de fluídos a usar dependerá decada situación clínica, pero en general los requerimientos de volumen en los paciente con trauma exceden considerablementelas pérdidas estimadas. El tiempo que el paciente permanece en shock es crítico en su pronóstico, ya que en este período seactivan mecanismos que conducen al desarrollo del sindrome de disfunción orgánica múltiple. De este modo, una vezdescartado un foco hemorrágico no controlado, se debe ser agresivo en el aporte de volumen hasta recuperar al paciente delestado de hipotensión y shock.

En segundo lugar, estimamos las pérdidas sanguíneas para restaurar la capacidad de transporte de oxígeno. Si bien el nivel dehemoglobina que asegura un adecuado transporte de oxígeno se ha fijado arbitrariamente en 10 g%, no hay una evidenciasólida que apoye esta cifra. De hecho, en sujetos sanos con volemia normal, el transporte de oxígeno no se altera con nivelesde hemoglobina de 7 a 15 g%. Por otra parte, las transfusiones de glóbulos rojos y otros hemoderivados son caras y tienenefectos adversos, desde reacciones alérgicas hasta transmisión de enfermedades virales graves. Existen una serie demecanismos que protegen de la hipoxia tisular por caída del nivel de hemoglobina, como el aumento del débito cardíaco por

disminución de la viscocidad, mayor extracción de oxígeno por los tejidos y, en forma más tardía, redistribución del flujosanguíneo hacia los tejidos más nobles. Todos estos mecanismos requieren de la mantención de una volemia normal oaumentada, de modo que la reposición de volumen debe hacerse enérgicamente. Niveles de hemoglobina de 2 a 4 g%(hematocritos de 6 a 10%), en cambio, están regularmente asociados a metabolismo anaeróbico y falla cardiovascular. Así, enel paciente sin patología asociada que mantiene una volemia adecuada, nuestra conducta es no transfundir a menos que elnivel de hemoglobina caiga a 6 a 7 g% (hematocritos de 18 a 21%), sabiendo que en estos extremos de anemia el margen deseguridad es menor. La situación no es tan clara si el paciente está sintomático (hipotensión, oliguria, compromiso deconciencia) o tiene patología cardiovascular asociada.

Los inótropos, en general, no tiene lugar en la reanimación inicial. Además, sus efectos adversos, básicamente derivados de laestimulación beta-adrenérgica, aumentan en situaciones de hipovolemia. En forma transitoria, los agentes alfa-adrenérgicos(adrenalina, noradrenalina, efedrina) pueden utilizarse para aumentar la presión de perfusión en casos de shock profundo oanafiláctico.

Otra aspecto importante en urgencia es la monitorización de la reposición de volumen. En estas circunstancias, creemos quelo más importante son los parámetros clínicos: conciencia, pulso, presión arterial, perfusión periférica y diuresis. Lamonitorización de la presión venosa central se difiere para cuando la situación de emergencia está controlada. Más importantees canular buenas vías venosas periféricas para infundir volumen con rapidez. Frente a trauma cervical o torácico, lainstalación de una vía venosa infradiafragmática es aconsejable.

b. Sepsis y otros cuadros asociados a alteraciones de la permeabilidad vascular

En los últimos veinte años, ha habido una amplia controversia sobre el uso de cristaloides y coloides en los cuadros asociadosa alteraciones de la permeabilidad vascular. A la fecha, aún no existe un estudio prospectivo y randomizado que permitaconcluir con certeza que el uso de cristaloides o de coloides, o de un coloide en particular, sea el fluído de elección en lasepsis. La gran diversidad de cuadros asociados a una permeabilidad capilar alterada (tabla 5), así como la presencia dedisfunción en diferentes parénquimas, complica la obtención de un grupo homogéneo para la realización de estudios clínicos

sobre reposición de volumen en estos pacientes . La mayoría han sido realizados en pacientes quirúrgicos o traumatizados,estos últimos habitualmente en shock hipovolémico, poblaciones que son distintas a la de los pacientes sépticos y cuyosresultados no son necesariamente extrapolables a esta última condición. La complejidad del manejo de estos pacientes, queinvolucra inótropos y vasopresores, soporte ventilatorio y drogas sedantes, antibióticos y procedimientos quirúrgicos dediversa magnitud, hace aún más difícil establecer dos grupos absolutamente homogéneos en que la única variable sea el tipode fluído. Por otro lado, se hace extremadamente difícil mantener la misma solución de reemplazo por períodos prolongados,limitándose la mayoría de los estudios a infusiones por pocas horas o, a lo máximo, un par de días. Finalmente, los criterios deevaluación de la terapia en estudio incluyen generalmente parámetros fisiológicos (presiones intracardíacas, DO2, VO2, pHi),siendo las casuísticas demasiado pequeñas como para evaluar parámetros clínicos de mayor relevancia, como morbilidad ymortalidad. Los estudios experimentales también son heterogéneos, tanto en el tipo y severidad del modelo shock, así como



en la dosis, concentración, volumen y duración de infusiones. De este modo, y a pesar de años de polémica, aún no ha sidoposible llegar a conclusiones definitivas sobre la elección del fluído ideal para la reanimación de los pacientes sépticos.

Tabla 5.Estados patológicos asociados a un aumento de la permeabilidadvscular.

Sepsis Shock séptico SDRA Embolia amniótica Anafilaxis Aspiración Quemaduras Coagulación intravascular diseminada Intoxicación por drogas (salicílicos, cocaína, narcóticos) Daño por inhalación Ahogamiento por inmersión Trauma cerebral Pancreatitis Tromboembolismo pulmonar Politraumatismo

Los cuadros asociados a alteración en la permeabilidad vascular o capilar presentan, como regla general, un déficit absoluto orelativo del VIV, tanto por pérdida de la PCO plasmática como por vasodilatación del lecho venoso. Diferentes mediadores,entre los cuales destacan las endotoxinas y las citokinas, estas últimas proteínas liberadas por los macrófagos, sonresponsables de las alteraciones observadas en la sepsis severa y el shock séptico. Uno de estos mediadores, la interleuquina-2 (IL-2), ha sido usada como agente quimioterápico en pacientes con tumores metastásicos. En ellos, la administración de IL-2 induce un cuadro de aumento de la permeabilidad vascular caracterizado por taquicardia, hipotensión y oliguria, del todosimilar al observado en la sepsis. Recientemente, Pockaj y colaboradores estudiaron 107 pacientes sometidos a estetratamiento, de los cuales 76 cumplieron dos ciclos. Para mantener la presión arterial, la mitad de los pacientes fue reanimadocon suero fisiológico, mientras el otro recibió albúmina 5%. Si bien los pacientes que recibieron solución fisiológica tuvieronmás oliguria y, como era de esperar, una mayor caída en el nivel de albúmina plasmática, no hubo diferencias en la incidenciade hipotensión, aumento de peso, uso de vasopresores, estadía hospitalaria y respuesta clínica del paciente. Sin embargo, lareanimación con albúmina tuvo un costo 40 veces mayor a la con suero fisiológico. Esta cifra es absolutamente concordantecon los precios en nuestro hospital, situándose los coloides sintéticos en un nivel intermedio y de 20 a 30 veces el costo de loscristaloides. Diversos autores recomiendan el uso de albúmina 3 a 5%% (isooncótica) como el coloide ideal para la expansiónde volumen plasmático. Sin embargo, como se ha mencionado, no hay bases clínicas sólidas para sostener esta afirmación.Como en los otros casos, el uso juicioso de cristaloides y coloides, considerando el estado del VIV y del VCE, el grado deedema intersticial y la PCO del paciente, es más importante que la elección de un agente específico.

La determinación de la precarga de acuerdo a las presiones venosa central o de arteria y capilar pulmonar es fundamental enla cantidad de fluídos a reponer. En pacientes sanos o sépticos estables, la monitorización de la presión venosa central puedeser suficiente. En pacientes en shock séptico, con apoyo ventilatorio y uso de drogas vasoactivas para mantener la circulación,así como en aquellos con patología cardiovascular, creemos que el cateter de Swan-Ganz ofrece ventajas significativas para

dirigir el tratamiento hemodinámico y respiratorio. Sin embargo, la utilidad de este tipo de cateteres ha sido puesto en duda araíz de un estudio reciente en cerca de 6.000 pacientes críticos admitidos a Unidades de Cuidados Intensivos en cincohospitales de Norteamérica. Cuando se comparó los pacientes de similar patología y gravedad, aquellos que fueronmonitorizados con cateter de arteria pulmonar tuvieron más mortalidad y mayores costos hospitalarios. Este estudio llevó auna conferencia de consenso en que se revisó la utilidad del cateter de arteria pulmonar en diversas situaciones clínicas. Estaconcluyó que, en pacientes con sepsis, no está claro que el uso del cateter de arteria pulmonar mejore el pronóstico. En lapráctica, en el shock séptico, administramos cristaloides isotónicos y coloides sintéticos isooncóticos en relación 1:1 o 2:1hasta lograr una presión de capilar pulmonar (PCP) de 10 a 18 mmHg, presiones de perfusión adecuadas e índice cardíacosobre 2,5 l/min/m2, iniciando precozmente vasopresores, con PCP cercanas a 8 o 10 mmHg. En pacientes con patología



cardiovascular, en ocasiones hay que llegar a una PCP de 20 mmHg o más para lograr un índice cardíaco suficiente para evitarla hipoxia tisular.

El uso de vasopresores en la sepsis merece especial mención en este capítulo, por cuanto el manejo de fluídos se vedirectamente afectado con su uso. La excesiva vasoplejia del lecho venoso produce un efecto semejante al de un tercerespacio. Produce un estado de hipovolemia relativa que en ocasiones significa no poder obterner presiones de perfusiónadecuadas a pesar de grandes aportes de volumen. Existen varios estudios en la última década que han mostrado que el usode vasopresores en el shock séptico, básicamente noradrenalina, puede tener un efecto benéfico sobre la hemodinamia delpaciente, disminuyendo los requerimientos de volumen y preservando la función renal. Así, una vez optimizada la volemia, conuna PCP cercana a 10 mmHg, iniciamos precozmente vasopresores para mejorar las presiones de perfusión sin sobrecargar devolumen al paciente, lo que pudiera poner en riesgo su función respiratoria. El uso de azul de metileno u otros antagonistasdel óxido nítrico, el mediador final de la vasoplejia de la sepsis, también pueden ser de utilidad para revertir esta situación.

Monitorización de la reanimación:

Así como la hiperlactacidemia es clave en el diagnóstico de hipoperfusión o shock, el seguimiento del nivel de lactato arteriales el standar para evaluar la efectividad de la reanimación. La caída normal del lactato arterial es de 0,5 mEq/h o unadisminución en un 50% en 12 horas. De no seguir este patrón, el clínico debe sospechar que la reanimación no ha sidosuficiente, que el foco no ha sido tratado o controlado, o la presencia de una insuficiencia hepática con incapacidad demetabolizar adecuadamente el ácido láctico.

Shoemaker, en estudios retrospectivos y luego prospectivos, demostró en pacientes quirúrgicos críticos que incrementando elíndice cardíaco sobre 4,5 l/min/m2, el transporte de oxígeno sobre 600 ml/min/m2 y el consumo de oxígeno sobre 170ml/min/m2, en base a volumen e inótropos, lograba disminuir la mortalidad en forma significativa. Muchos autores hanexpandido estas recomendaciones a toda la población de pacientes críticos, incluidos aquellos con sepsis. Sin embargo, lograrestas metas de reanimación en pacientes con reserva cardiovascular limitada es muy difícil o, en ocasiones, imposible. Enpacientes portadores de cardiopatía coronaria, al inducir isquemia miocárdica, el uso de inótropos puede ser deletéreo.

Además, no existen estudios randomizados y prospectivos que revelen un beneficio concluyente al maximizar los parámetroshemodinámicos. Al contrario, un estudio multicéntrico reciente de Gattinoni y colaboradores, y que incluyó pacientesportadores de sepsis, demostró que la persecución de estas metas supranormales de reanimación no se asociaba a unamejoría en la sobrevida. Más aún, en un 55% de esos pacientes fue imposible lograr las metas propuestas. En resumen, no esnuestra conducta intentar llevar los parámetros hemodinámicos a niveles suprafisiológicos en los pacientes sépticos.

En los últimos años se ha desarrollado la tonometría para la medición de la PaCO2 gástrica y la estimación del pH intramucoso(pHi) gástrico para la determinación de isquemia esplácnica. La PaCO2 gástrica ha demostrado ser el marcador más precoz dehipovolemia, shock e isquemia esplácnica, lo cual puede ser extremadamente útil para iniciar precozmente medidasterapeúticas pertinentes. En pacientes sépticos, la utilizamos de regla para titular las dosis de vasopresores que,eventualmente, pueden producir vasoconstricción e isquemia esplácnica. La reciente introducción de la tonometría continua yel hecho de ser mínimamente invasiva ofrece ventajas significativas como elemento de monitorización de la terapia dereanimación en Medicina Intensiva.

Sindrome de distress respiratorio del adulto

En pacientes hipotensos con falla respiratoria, el clínico debe balancear el potencial beneficio de expandir el volumenintravascular y mejorar la perfusión tisular contra el efecto deletéreo de la sobrehidratación sobre el pulmón, causando oagravando un edema pulmonar. De este modo, el manejo de los fluídos en el sindrome de distress respiratorio del adulto(SDRA) ha sido materia de debate a lo largo de los últimos años. Esta controversia se centra no sólo en el tipo de fluídos ausar y en qué meta lograr, sino también en el impacto de estas medidas en la sobrevida del paciente.

Frente a un aumento en la permeabilidad vascular pulmonar, como en el SDRA, la presión hidrostática es el principaldeterminante del paso de fluídos al espacio alveolar. Existe abundante evidencia en animales sometidos a daño pulmonar, quela mantención de presiones de llene bajas se asocia a menor edema pulmonar, menos agua pulmonar extravascular y mejorintercambio gaseoso.



Varios estudios clínicos retrospectivos y prospectivos recientes sugieren que el balance hídrico positivo está asociado a unamayor mortalidad. Además, los esfuerzos tendientes a lograr un balance negativo, básicamente con el uso de furosemida eninfusión en dosis de hasta 0,7 mg/Kg/h, tendrían una mejoría en la sobrevida. En este sentido, el uso de vasopresores puedeayudar a disminuir el aporte de volumen conservando la presión de perfusión. Desafortunadamente, ningún estudio es losuficientemente grande para demostrar un impacto significativo del balance hídrico sobre la mortalidad.

Más importante que la elección entre un coloide o cristaloide para manejar la PCO plasmática en el paciente que estácursando un SDRA, es lograr un balance hídrico negativo. Es nuestra conducta mantener la presión de capilar pulmonar másbaja que sea compatible con un débito cardíaco y una perfusión tisular adecuados. El uso de diuréticos o, en caso de fracaso,de técnicas dialíticas continuas parece plenamente justificado para lograr esta meta.


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Efectos de las catecolaminas sobre la perfusión esplácnica en la sepsis*

Dr. Glenn Hernández P.Dr. Vinko Tomicic F.

Introducción

El papel del intestino y de la translocación bacteriana en el paciente crítico fue analizado recientemente en esta revista. Elflujo sanguíneo insuficiente y la hipoxia tisular participarían como importantes cofactores en la alteración de permeabilidad dela mucosa intestinal. Este aumento de permeabilidad daría lugar a la absorción de mediadores proinflamatorios a través de lapared, amplificando y perpetuando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y /o el síndrome de disfunciónorgánica múltiple (SDOM).

En general, la adecuación del flujo depende de las demandas metabólicas de los tejidos y de la capacidad de éstos, paraextraer el oxígeno disponible. Cambios adaptativos en las necesidades metabólicas locales y regionales, además de laredistribución del flujo, tienen considerable impacto en la perfusión y entrega de oxígeno tisular.

En situaciones de shock cardiogénico e hipovolémico, el flujo sanguíneo global está disminuido y las demandas metabólicasson normales. La vasoconstricción esplácnica es el primer mecanismo que actúa en defensa del volumen y flujo sanguíneo,



permitiendo su redistribución, preferencialmente hacia el corazón y el cerebro. Esta vasoconstricción, una vez establecida,puede permanecer incluso después de la restauración del volumen sanguíneo circulante, siendo la explicación más clara de lahipoperfusión visceral prolongada que se observa en este tipo de shock.

En la sepsis, en cambio, existe un hipermetabolismo mantenido a nivel tisular especialmente en la región esplácnica, en elcontexto de un flujo sanguíneo global normal o aumentado. Cuando el flujo no alcanza a compensar la elevada demandametabólica, debido a una mala distribución de éste o a problemas de extracción, se puede producir hipoxia regional, aún enpresencia de un transporte de oxígeno supranormal.

En los últimos años, ha habido importantes avances en la comprensión de la modulación del flujo intestinal, en el monitoreode la perfusión esplácnica y en el efecto regional de las diferentes drogas vasoactivas utilizadas en la reanimación. A partir deello, se ha postulado que podría prevenirse el desarrollo del SDOM, mediante una más precoz y adecuada recuperación delflujo regional y optimizando el uso de las diferentes drogas vasoactivas para ejercer un efecto protector a este nivel.

El objetivo de la presente revisión es analizar los avances en el monitoreo del flujo intestinal, discutir la fisiopatología de lahipoperfusión esplácnica en la sepsis y el shock séptico, y evaluar detalladamente, el impacto de las drogas vasoactivas eneste territorio.

Monitoreo de la perfusión esplácnica

La perfusión esplácnica puede ser evaluada a través de mediciones del flujo sanguíneo y por medio de marcadores de laoxigenación tisular.

Los métodos de medición del flujo regional pueden ser directos e indirectos. Entre los primeros, podemos mencionar laflujometría doppler y electromagnética y las técnicas con microesferas. Sin embargo estas técnicas no son aplicables al ladode la cama del enfermo.

Entre los métodos indirectos, podemos citar el aclaramiento de verde de indocianina (CVI). Este se efectúa administrando unbolo único del indicador a nivel de la vena cava inferior y recogiendo luego muestras seriadas de sangre a nivel arterial yvenoso suprahepático. Las muestras son procesadas mediante espectrofotometría y con los resultados, se puede obtener laextracción hepática fraccional del indicador. Su principal desventaja es la imposibilidad de separar el flujo sanguíneo intestinaldel hepático.

Por otra parte, la diferencia entre la saturación venosa suprahepática (ShvO2) y la saturación venosa mixta (SvO2) cuando seencuentra aumentada puede significar una mayor extracción esplácnica del transporte de oxígeno (DO2). La disminuciónselectiva en la ShvO2 parece ser un marcador de deterioro de la oxigenación esplácnica.

Otro método indirecto es la tonometría gástrica, en la cual se mide la producción de CO2 por parte de la mucosa, asumiendoque la pCO2 del fluido gástrico se encuentra en equilibrio con la pCO2 del líquido intersticial. La isquemia o hipoxia aumenta laproducción de CO2 local, el que difunde al lumen. Con el valor de la pCO2 gástrica más el bicarbonato arterial, se puedecalcular el pH intramucoso gástrico (pHi), aplicando la ecuación de Henderson-Hasselbalch. Como alternativa se puedecalcular la gradiente entre la pCO2 luminal gástrica y la pCO2 espirada o arterial. Un marcado gradiente a favor de la primera,es muy sugerente de isquemia regional. Se ha demostrado isquemia esplácnica mediante esta técnica en diversos modelos deendotoxemia, sepsis bacterémica y peritonitis.

Consideraciones fisiopatológicas acerca de la perfusión esplácnica en sepsis o shock séptico

Se han descrito diversas alteraciones histológicas a nivel del tracto gastrointestinal, tales como edema mucoso y submucoso,atrofia de las vellosidades, así como necrosis y apoptosis de los enterocitos, en modelos experimentales de sepsis o shock séptico. Esto se asociaría a un aumento de permeabilidad de la mucosa intestinal con pérdida de su función de barrera, lo quefacilitaría procesos como la traslocación bacteriana, la absorción de endotoxina luminal y eventualmente, la producción de



citoquinas proinflamatorias a nivel de la pared intestinal. Estos mediadores podrían absorberse por vía translinfática o portalpara luego de ser modulados a nivel hepático (en el caso portal), pasar a la circulación sistémica y actuar como elementosamplificadores o perpetuadores del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y/o de disfunción multiorgánica(SDOM).

La isquemia esplácnica jugaría un rol protagónico en la inducción de las alteraciones estructurales y funcionales previamenteseñaladas en la sepsis. Se ha especulado que ello resultaría de una reducción absoluta del flujo mesentérico, de uncortocircuito de oxígeno (O2) debido a un mecanismo de contracorriente arteriovenosa a nivel de la base de la vellosidad, ode un aumento de la demanda de O2 en el contexto de una disminución de la capacidad de extracción de la mucosa.

Es difícil obtener datos confiables de la perfusión esplácnica en la sepsis o el shock séptico en humanos y mucha de lainformación disponible viene de animales. El flujo mesentérico típicamente disminuye en modelos porcinos de shock endotóxico; sin embargo, hay considerable variación entre estudios, dependiendo de la especie usada, el tipo de insulto, elmétodo de anestesia y los patrones hemodinámicos resultantes. La perfusión mesentérica aumenta significativamente enmodelos de peritonitis en rata o de administración de bajas dosis de endotoxina en ratones; empero el flujo mesentéricotípicamente disminuye cuando el insulto séptico es más agudo o masivo.

Los estudios clínicos han mostrado que el flujo hepatoesplácnico y el consumo de O2 (VO2), aumentan significativamente enpacientes sépticos, pese a lo cual puede haber hipoxia de la mucosa. Mediciones tonométricas simultáneas en estómago,intestino delgado y sigmoides, muestran una disminución del pH intramucoso durante la bacteremia. El pHi declina

invariablemente antes que la presión arterial o el pH sistémico se deterioren.

El pHi disminuye en la sepsis, pese a un consumo de oxígeno esplácnico mantenido o aumentado. Esta isquemia esplácnica seasocia experimentalmente a aumentos en la permeabilidad de la mucosa. La isquemia esplácnica inducida por oclusión parcialde la arteria mesentérica superior no provoca tanto aumento de permeabilidad. En la sepsis habría por tanto, factoresadicionales a la isquemia contribuyendo a los cambios de permeabilidad. Experimentos recientes demuestran que el pHi caerápidamente después de la inducción de peritonitis fecal, a pesar de mantenerse el DO2 o incluso aumentar el VO2. Ellosugiere que el metabolismo celular de oxígeno puede estar perturbado en la sepsis, evidenciándose isquemia esplácnicatonométrica pese a una pO2 tisular normal. En el shock hemorrágico también baja el pHi, pero en tal caso, se asocia a unacaída en la tensión tisular de O2.

La caída del pHi en la sepsis experimental puede explicarse al menos en parte por una reducción del DO2, aunque en adición,el intestino sería incapaz de aumentar la extracción de O2 y quizás de utilizar el O2 extraído. Esto puede llevar a

hiperpermeabilidad de la mucosa por mecanismos pobremente entendidos.

En el shock séptico ocurren también severas alteraciones microcirculatorias siendo el endotelio un blanco preferencial paradiversas citoquinas. A ese nivel, las citoquinas inducen acciones procoagulantes y proinflamatorias, resultando en cambiostrombóticos, adhesión leucocitaria e hiperpermeabilidad. La activación de enzimas endoteliales produce grandes cantidades deóxido nítrico y prostaciclina, que pueden contribuir a la vasoplejia.

La hiporeactividad vascular durante la sepsis puede tener variaciones regionales como por ejemplo, en la respuestavasoconstrictora a noradrenalina después de exposición a endotoxina o interleuquina-1 (IL-1). La respuesta a noradrenalinaestá deprimida en conejos a nivel de aorta, arterias pulmonares y carótidas, pero está preservada en la circulación renal ymesentérica.

El flujo esplácnico está deprimido en el shock séptico no reanimado, pero puede estar preservado o incluso aumentadodurante el shock hiperdinámico reanimado con fluídos. En un estudio clínico en sepsis hiperdinámica, el flujo esplácnico seencontró elevado en comparación con voluntarios sanos o pacientes con trauma. El VO2 esplácnico sin embargo, aumentó enforma desproporcionada por sobre el aumento de DO2, exponiendo a la mucosa al riesgo de isquemia. Más aún, lasalteraciones microvasculares de la sepsis disminuyen la perfusión de la mucosa, y por tanto, reducen el DO2 a la porciónmetabólicamente más activa del intestino .

La perfusión al intestino puede ser descrita como dos lechos vasculares paralelos que irrigan la mucosa y la muscularis. Aunque la resistencia vascular en estas regiones es relativamente pequeña comparada con la resistencia mesentérica total,pequeños cambios en la relación de resistencias, pueden tener un impacto relevante en el flujo de la mucosa o de lamuscularis. La redistribución de flujo juega un importante papel en asegurar el aporte de O2 a la mucosa, debido a lasevidentes diferencias intrínsecas en la tasa metabólica entre la mucosa y la muscularis.



¿Qué rol tiene el DO2 en la injuria mucosa de la sepsis? Una línea de evidencias apunta hacia el DO2 como elemento central.En apoyo a esa noción, está la observación de que la capacidad local del intestino para ajustar su extracción en respuesta acambios del DO2, está disminuída en modelos experimentales de sepsis. La deficiencia de extracción es por un defecto en ladistribución de la perfusión dentro de la mucosa, coexistiendo regiones con un DO2 inadecuado, junto a otras regiones quereciben exceso de flujo con respecto a su demanda metabólica. Si la sepsis incapacita a la mucosa para ajustar su densidadcapilar, o alterar la distribución de la perfusión entre la mucosa y la muscularis en respuesta a cambios en el DO2 intestinal,las células en las regiones más pobremente perfundidas serán susceptibles a injuria hipóxica, siempre que el DO2 sistémico o

regional se deprima.

Vallet observó que una infusión de lipopolisacárido (LPS) en un modelo experimental, causa una aguda disminución del gastocardíaco (GC) y de la presión arterial media (PAM), y que el DO2 y VO2 intestinal disminuyen subsecuentemente. Estoscambios se asociaron a una disminución de la tensión de O2 en la mucosa y muscularis. Durante la resucitación con fluídos, lapO2 tisular dentro de la muscularis retornó a lo basal, pero la pO2 de la mucosa permaneció en niveles hipóxicos, sugiriendoque la perfusión de la mucosa no se recuperó con la misma extensión que la muscularis.

La injuria de la mucosa entérica en la sepsis, podría ser también una manifestación de injuria histotóxica no relacionada aDO2, eventualmente afectando la capacidad de utilizar el O2 a nivel celular. Se ha reportado repetidamente que la sepsisinduce alteraciones de la homeostasis gastrointestinal incluso en situaciones con adecuados índices de resucitación.Whithworth demostró que el tono vasoactivo entre las pequeñas arterias intestinales está desbalanceado en un modelo desepsis hiperdinámica en ratas. Las arteriolas de tercer orden que terminan como arteriola central de la vellosidad estaban más

vasocontraídas que las arteriolas de primer y segundo orden, afectando el flujo de la mucosa. Esto ha sido demostrado con latécnica de laser doppler flujometría .

La hipoperfusión tisular local durante la endotoxemia podría resultar en otras palabras, de una falla del tejido vascular pararesponder normalmente a estímulos metabólicos vasodilatadores y compensar la relación perfusión/demanda. Podría ocurriruna vasocontricción focal inapropiada como un mecanismo potencial de hipoxia tisular local, incluso en presencia devasodilatación sistémica.

Efecto de las drogas vasoactivas sobre la perfusión esplácnica en la sepsis

Diversos estudios clínicos y experimentales han ensayado el uso de agentes vasoactivos en la prevención o reversión de la

isquemia esplácnica durante la sepsis. En esta sección se revisan los datos disponibles sobre el uso de catecolaminas y suimpacto sobre la perfusión esplácnica en la sepsis o el shock séptico.

Dopamina

Estimula preferencialmente receptores dopaminérgicos y puede inducir una vasodilatación arteriolar selectiva en el territorioesplácnico en dosis bajas (1- 2.5 mg/kg/min). Esto ha llevado a su uso empírico con fines protectores esplácnicos en formamuy amplia y casi rutinaria en muchos contextos clínicos, sin una demostración clara de su utilidad y pese a que la drogatiene capacidad vasoconstrictora, incluso en dosis bajas. Existe muy poco sustento en la literatura para esta práctica clínica eincluso los trabajos más recientes, alertan acerca de un eventual efecto negativo en la capacidad de extracción de O2 por lamucosa (tabla Nº 1).



Tabla 1. Efecto de Dopamina sobre flujo esplácnico o pH intramucoso.

La terapia con bajas dosis de dopamina aceleró el desarrollo de isquemia intestinal en un modelo porcino de shock. Estoestuvo relacionado a una menor extracción de O2 en la circulación mesentérica, un efecto explicado probablemente porvasoconstricción precapilar redistribuyendo flujo desde la mucosa. Giraud estudió el efecto de dopamina en un modelo caninoy fue capaz de objetivar un aumento del flujo sanguíneo en la arteria mesentérica superior y en la muscularis del intestino,con una disminución del flujo sanguíneo a la mucosa acompañado por una disminución del VO2 esplácnico. Un estudioreciente en pacientes sépticos, sugirió que dopamina aumenta el VO2 esplácnico y los cortocircuitos arteriovenososfuncionales .

Meier-Hellmann demostró que contrariamente a lo señalado en los estudios anteriores, la adición de dopamina en dosis de2.8-3.0 mg/kg/min sobre una terapia previa con noradrenalina en la sepsis, aumenta la saturación venosa suprahepática por

sobre la saturación venosa mixta de O2, lo que sugiere una mejoría selectiva de la perfusión esplácnica.El mismo grupopostuló que el efecto de dopamina sobre el flujo esplácnico dependería del nivel previo de la fracción esplácnica del DO2global; ésto explicaría la gran variación individual en la respuesta.

Dopexamina

Es una catecolamina semisintética con características estructurales y farmacológicas similares a la dopamina. Tiene un efectopredominante de tipo dopaminérgico (DA-1) y también actividad sobre los receptores adrenérgicos b1 y b2. Podría inducir unaumento del flujo esplácnico en pacientes con falla cardíaca congestiva y un rol protector de la circulación esplácnica. Ladroga podría tener una ventaja sobre dopamina al no poseer efectos sobre los receptores a adrenérgicos, por lo que notendría propiedades vasoconstrictoras. La mayoría de los autores postula que dopexamina, podría aumentar el flujo esplácnico

y redistribuirlo hacia la mucosa en vez de a la muscularis (tabla Nº 2) .



Tabla 2. Efecto de Dopexamina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso.

Smithies reportó que dopexamina eleva el pHi gástrico en pacientes sépticos, pese a no aumentar el DO2 global o el flujo

esplácnico medido con la técnica del aclaramiento de verde indocianina. Esto puede representar un efecto preferencial dedopexamina en la perfusión de la mucosa gástrica. Trinder sin embargo, no logró reproducir estos resultados. Otros trabajoscomo los de Takala en el posoperatorio de cirugía cardíaca tampoco han logrado demostrar un efecto protector esplácnico dedopexamina .

En conclusión, algunos investigadores recomiendan el uso de dopexamina para mejorar la oxigenación esplácnica; noobstante, es evidente que los estudios acerca de un potencial efecto protector de esta droga son incompletos y la evaluaciónde sus efectos ha sido parcial.

Dobutamina

Es una catecolamina semisintética con efecto predominantemente b1 y b2. Se utiliza especialmente en el shock séptico paraoptimizar el DO2 luego de reestablecida una presión de perfusión básica con dopamina o noradrenalina (tabla Nº3).

Tabla 3. Efecto de Dobutamina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso.

Neviere reportó los efectos favorables de bajas dosis de dobutamina en el flujo de la mucosa gástrica e intestinal en unmodelo de shock endotóxico resucitado en cerdos, a pesar de que no logró revertir completamente la acidosis intramucosa .

El efecto beneficioso de dobutamina en la acidosis intramucosa gástrica de pacientes sépticos con o sin lactacidemia, ha sidodemostrado por Gutierrez. Dobutamina en dosis de 5 o 10 mg/kg/min, mejoró el pHi independientemente del nivel de



lactacidemia en su experiencia. En otro estudio en pacientes sépticos, dobutamina en dosis de 5 mg/kg/min, normalizó el pHiy aumentó desproporcionadamente el flujo de la mucosa gástrica medido por laser doppler flujometría, por sobre el aumentodel DO2 sistémico. Otros estudios recientes apoyan estos hallazgos. Radermacher observó que dobutamina produce unaumento paralelo del gasto cardiaco y del DO2 esplácnico sin afectar el VO2, en doce pacientes con shock séptico.

Noradrenalina

Es un fuerte vasopresor a través de la estimulación a adrenérgica, con sólo un moderado efecto b1 y b2. Esta droga ha sidoutilizada ampliamente para el tratamiento del shock séptico con la intención de restaurar la presión arterial. Estaría indicada sila presión de perfusión no puede ser mantenida adecuadamente con sustitución de volumen y/o dopamina.

Los efectos de noradrenalina sobre la hemodinamia y el transporte de oxigeno global en los pacientes críticos han sidoextensamente estudiados; empero sus efectos sobre el flujo sanguíneo y el transporte de oxígeno regional, han sidoevaluados sólo recientemente.

Muchos autores han demostrado un aumento en el débito urinario en pacientes con shock séptico tratados con noradrenalina.Sin embargo, se debe enfatizar que estos pacientes presentaban una marcada disminución de la presión arterial. El principal

mecanismo de la mejoría de la función renal en dichos estudios, es el aumento de la presión de perfusión a un nivelapropiado.

Los efectos de noradrenalina sobre el lecho esplácnico han sido inconsistentes (tabla Nº4). Marik reportó efectos benéficos denoradrenalina sobre la oxigenación esplácnica en pacientes sépticos, en comparación a dopamina. En los pacientes tratadoscon noradrenalina encontró un aumento del pHi y más bien, una disminución de éste, con dopamina.

Tabla 4. Efecto de Noradrenalina sobre el flujo esplácnico o pHintramucoso.

Adrenalina

Estimula principalmente a los receptores b adrenérgicos en bajas dosis (0.005-0,02 mg/kg/min), induciendo vasodilataciónperiférica y un aumento de la frecuencia y contractilidad cardíaca. A medida que la dosis es aumentada, los efectos aadrenérgicos son más prominentes, observándose un aumento en la resistencia vascular, en la presión sanguínea y un efecto

variable sobre el gasto cardíaco, que depende de la capacidad del miocardio para mantener un volumen de eyección frente auna postcarga aumentada. Moran reportó un aumento en el DO2 y VO2 en pacientes con shock séptico, al ser tratados con0.25 mg/kg/min de adrenalina. Estos efectos sistémicos tienen sin embargo, un comportamiento variable sobre la perfusiónesplácnica, la que puede verse comprometida o beneficiada.

Meier-Hellmann comparó el efecto de la combinación dobutamina-noradrenalina frente a adrenalina sola en sepsis. Observóuna disminución de la saturación venosa suprahepática sugerente de isquemia esplácnica, con adrenalina. Al cambiar elesquema biasociado a adrenalina sola, titulada hasta obtener la misma PAM, ésta disminuyó la perfusión esplácnica. Levyconfirmó los hallazgos descritos en un estudio aleatorio. Observó un aumento en los niveles de lactato y una disminución delpHi, al agregar adrenalina a pacientes en shock séptico que no respondieron a volumen más dopamina. Esto se corrigió al



cambiar a la combinación de noradrenalina-dobutamina, sugiriendo un efecto deletéreo de la adrenalina sobre la perfusión dela mucosa gástrica. Este grupo demostró también que la adición de 5 mg/kg/min de dobutamina sobre adrenalina en el shock séptico, mejora selectivamente la perfusión de la mucosa gástrica medida por laser doppler flujometría, sin modificar lasvariables hemodinámicas sistémicas.

Conclusiones

De las experiencias anteriores, podría desprenderse que la mejoría selectiva de la perfusión esplácnica con drogas vasoactivasen la sepsis, es clínicamente factible en algunas circunstancias. Drogas como dopexamina y dobutamina en bajas dosistendrían este potencial. Existen dudas acerca del efecto benéfico o deletéreo de dopamina o noradrenalina. Los resultadoscontradictorios con diversas catecolaminas, sugieren la necesidad de evaluar su efecto sobre la perfusión esplácnica contécnicas como la tonometría en casos de shock séptico complejo. Ello con el fin de buscar la combinación de drogas o de dosisque optimize el flujo esplácnico y evite efectos deletéreos.

La mejoría en la perfusión de la mucosa gástrica y por ende de la mucosa intestinal, puede eventualmente transformarse enuna meta de resucitación apropiada en el paciente crítico. Esto podría teóricamente prevenir las secuelas de la isquemiaesplácnica en la sepsis como el aumento de permeabilidad y pérdida de la función de barrera gastrointestinal con laconsiguiente absorción de mediadores proinflamatorios, los que podrían perpetuar la falla multiorgánica. Esto no ha sidotodavía demostrado clínicamente, aunque es una hipótesis atractiva.


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Monitorización Hemodinámica

Dr. Patricio Giacaman Dr. José Miguel Mardonez

Introducción

El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La selección e interpretación de losparámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición delpaciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos. Es fundamentalcomprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.

La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos:

1. Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro enla función medida.

2. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condicióndeterminada.

3. Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución, ayuda aestablecer pronóstico.

4. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.

La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso y presiónarterial, hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones. En estecapítulo describiremos las indicaciones, las variables hemodinámica y su interpretación, los métodos de monitorización y suscomplicaciones.



Manifestaciones Clínicas

Los signos y síntomas asociados a compromiso hemodinámico con frecuencia son evidentes y varían desde la disfuncióncardíaca que se expresa con taquicardia, la aparición de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope yedema periférico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteración del sensorio, pulsos disminuídos o ausentes,piel pálida, fría y sudorosa, arritmias, e hipotensión. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que susmecanismos de autorregulación sostienen todos los parámetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es en este grupodonde la sospecha clínica juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara diferencia en la evolución y pronóstico delpaciente.

Algunas Indicaciones de Monitorización Hemodinámica

Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo Débito Cardíaco. La magnitude intensidad de la monitorización variará según la patología, sus antecedentes patológicos y factores de riesgo.

A. Estados de bajo débito.1. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.

2.

Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico.B. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.C. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.

1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.2. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.3. Cirugía abdominal mayor.

Monitorización no invasiva

Oximetría de pulso

Por muchos considerado hoy en día como el quinto signo vital, la monitorización continua es un método simple que mide lasaturación funcional de la oxihemoglobina. Mide además la frecuencia cardíaca y puede ser aplicada según el tipo de sensor,en un dedo de mano o pié y el pabellón auricular. La lectura puede verse afectada en estados de mala perfusión periférica ydar lecturas erróneas. Para evitar esto, si el oxímetro le permite, hay que observar que la curva dada en la pantalla, tenga laclásica curva de presión arterial. Además debemos observar que la frecuencia cardíaca del registro digital del oxímetro,corresponda a la frecuencia cardíaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la oximetría de pulso es la diferenciaen la absorción de luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azulde metileno puede dar resultados erróneos.

Registro Automatizado de Presión Arterial

Los aparatos de registro automatizado, miden presión sistólica, diastólica y media, siendo esta última la medición más precisa.La precisión de su registro se ve afectada en estados de mala perfusión y en arritmias. Hay que recordar que al igual que enel registro manual, el mango de presión debe ser el apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe

usarse en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fístulas A-V. El mango apropiado puede colocarse en elantebrazo, pierna y muslo.



Monitorización Invasiva

Variables Hemodinámicas y su Interpretación

A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. La precarga estádeterminada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. Su medición se realiza con el catéter de

Swan Ganz y corresponde a la presión de oclusión de la Arteria Pulmonar. La presión venosa central y la presión de aurículaderecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón.

Algunas condiciones en las que la precarga está disminuída son:

1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de diuréticos.2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular.3. Vasodilatación con la consecuente disminución del retorno venoso como puede verse en la

hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con disminución del volumen circulante efectivo,como en la sepsis o anafilaxia.

Condiciones o estados en los que la precarga está aumentada son:

1. Vasoconstricción, por estimulación simpática endógena o exógena e hipotermia.2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanúrica.3. Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

B- Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia VascularPulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menorserá el débito cardíaco, de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas condiciones que disminuyen lapostcarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia, hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentadacuando hay vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, estenosis aórtica entre otros.

C- Resistencia arterial sistémica: Se obtiene del cálculo de la Presión Arterial Media (PAM), Presión Venosa Central (PVC)y Débito Cardíaco (DC).

PAM - PVCRVS = ---------------- x 80

DC

La presión arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como ya se mencionó los métodos no invasivosfrecuentemente en el paciente crítico, no permiten estimar con precisión la verdadera presión arterial. En condiciones deintensa vasoconstricción, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por métodos invasivos.

Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada íntegramente por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar osistémica. La resistencia está también influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.

D- Débito o gasto cardíaco: Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros

por minuto.

DC = FC x VS

A menos que exista un shunt intracardíaco, el débito cardíaco derecho e izquierdo es básicamente el mismo. Para realizar lamedición del débito es necesario insertar un catéter de Swan Ganz (ver más adelante) La decisión de medir el DC está dadapor la sospecha de un déficit en la oxigenación tisular por alteraciones en la función cardíaca. Es importante recordar que loscambios en el DC a menudo son un síntoma del problema más que el problema mismo.



Condiciones que disminuyen el Débito Cardíaco.

1. Mal llene ventricular por hipovolemia.2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatías (tricúspide o

aórtica)3. Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral, defectos septales entre

otros.

Condiciones que aumentan el Débito Cardíaco.

1. Aumento de la demanda de oxígeno como el ejercicio.2. Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.3. Embarazo.4. Dolor, temor, ansiedad. (ojo)5. Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS.

E- Volumen Sistólico de Eyección (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistólico de Eyección (IS): Corresponde alvolumen de sangre eyectado con cada latido. En un corazón disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistólico o índicesistólico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede mantener dentro de parámetros normales o sin cambio, por mecanismoscompensadores. Es uno de los parámetros más importantes en la monitorización invasiva.

DC (ml/min.)

VS = ----------------

FC (min.)

VS

IS = ----

SC

SC = superficie corporal

Factores que determinan el volumen sistólico de eyección (recuerde que cualquier factor que afecte el volumen sistólico

modificará el Débito Cardíaco).

1. Precarga.2. Postcarga.3. Contractilidad.

F - Contractilidad: No es más que la habilidad del músculo cardíaco para contraerse. Mientras más se alargue la fibramuscular mayor será la fuerza de contracción y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es evidenteexiste una relación directa entre contractilidad y Débito Cardíaco. La contractilidad está aumentada por estimulación simpáticaendógena o por catecolaminas exógenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuída enenfermedades que afecten al músculo cardíaco, hipoxemia, acidosis y por acción de drogas con efecto inotrópico negativo. Lacontractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o índice sistólico.

Presión Arterial Directa (línea arterial)

La instalación de una línea arterial está indicada como ya se mencionó en estados donde la monitorización invasiva es pocoprecisa. Además cumple con el objetivo de una monitorización continua y permite obtener muestras de sangre arterialrepetida sin recurrir a múltiples punciones. Según algunos autores debería instalarse una línea arterial en todo paciente al quese le vayan a analizar los gases arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo el riesgo de complicaciones. Las arterias deelección son la radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven la elección de arterias centrales como la axilar y femoralen algunas condiciones circulatorias de intensa vasoconstricción. Esto se debería a la intensa constricción de las arterias



musculares que generaría gradientes de hasta 50 mmHg entre la arteria radial y las arterias axilar y femoral. Entre lascomplicaciones observadas con la instalación de LA se describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia distal,pseudoaneurismas arteriales, fístulas A-V e infección. La mayor parte de estas complicaciones pueden obviarse con laselección de la arteria a puncionarse, la técnica apropiada y el manejo posterior de enfermería. El Gasto Cardíaco esdirectamente proporcional al área bajo la curva de presión. Las oscilaciones negativas de la curva, particularmente enpacientes ventilados con presión positiva, son un buen indicador del estado del déficit de volumen intravascular.

Presión Venosa Central

En pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la monitorización de la PVC es una guía útil para la reposiciónde volumen. La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes conmala función ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, mas bien indica la relaciónentre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medición aislada puede no tenerningún valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda pueden guiar la reposición devolumen. De utilidad diagnóstica en situaciones clínicas como el neumotórax a tensión y el tamponamiento cardíaco el signode Kussmaul es muy evidente en el registro de la curva.

La colocación de catéteres venosos centrales no solamente cumple con una función de monitorización (Presión VenosaCentral) si no además nos permite según el diámetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas irritativasya sea por su osmolaridad o ph, alimentación parenteral, hemodiálisis o bien la inserción de catéteres por su lumen como elcatéter de Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. Las vías de elección son las yugulares internas y externas, el abordajesub-clavicular de la subclavia y las venas femorales. La punta del catéter debe quedar alojada en la vena cava superior,confirmándose su ubicación mediante una RX de tórax. Entre las complicaciones que pueden producirse está la punciónarterial y la formación de hematomas que en el caso del cuello pueden producir obstrucción de vía aérea. La formación dehematomas por desgarro de la vena subclavia o punción de la arteria, como es obvio no son compresibles, formándosehematomas extrapleurales visibles en la RX de Tórax de control. El neumotórax es la complicación mas frecuente aún enmanos experimentadas y se produce solamente en las punciones yugulares internas y subclavia. El abordaje izquierdo de layugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torácico produciendo un Quilotórax. Por último la infección del catéteres frecuente cuando no se respeta la técnica estéril.

Cateter de Swan Ganz

Como ya se mencionó, el catéter de Swan Ganz nos permitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar laetiología de su hipotensión y/o hipoperfusión. Este debe ser insertado por un médico que conozca tanto la técnica, lascomplicaciones como la interpretación de los parámetros que se derivan de su instalación. (Ver tabla 1 y 2)



Al avanzar el SW-G por la circulación central, podemos medir las presiones auriculares y ventriculares derechas, las presionesde la Arteria Pulmonar, la Presión de enclavamiento pulmonar o "el capilar pulmonar" (Ver Figuras 1). Por termodilución sepuede estimar el Débito Cardíaco. Entre las complicaciones descritas están: arritmias, daño valvular, lesiones de la Arteriapulmonar entre otras.



Figura 1: Curvas de presión y su relación con ECGRA= Aurícula Derecha, RV= Ventrículo Derecho, PA= Arteria Pulmonar,PAW= Enclavamiento


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Introducción a la Ventilación Mecánica


Introducción

La epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952 marcó el comienzo de la ventilación mecánica (VM) con presión positiva.Hasta entonces, sólo tenía uso clínico la ventilación con presión negativa, la cual se había popularizado con el famoso "pulmónde fierro" de fines de los años 20. Este consistía en un gran tambor en el cual se introducía el paciente quedando sólo sucabeza al exterior y un compresor generaba una presión negativa en el interior que facilitaba el flujo de aire a los pulmones.En 1953, Lassen describe el uso de la ventilación con presión positiva en 250 pacientes afectados de polio, llevada a efectopor alumnos e internos de medicina con máquinas de anestesia, lo que redujo la mortalidad de 80% a 40% en aquellospacientes que presentaban insuficiencia respiratoria y requerían soporte ventilatorio. Desde entonces el uso de la VM conpresión positiva ha ganado en popularidad y complejidad, mientras la VM con presión negativa está hoy limitada a unseleccionado grupo de pacientes, habitualmente portadores de patologías crónicas. En este artículo nos referiremos sólo aaspectos de la VM con presión positiva y su uso en pacientes con insuficiencia respiratoria.

Clasificación de la ventilación mecánica

Existen muchas clasificaciones desde la aparición de la ventilcaión con presión positiva. La más usada por mucho tiempo fueaquella que se refería a la variable que determinaba el cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria. Esto dividió a losventiladores en aquellos de presión y de volumen, según si la fase inspiratoria terminaba al lograrse una presión o un volumenpredeterminado respectivamente. Sin embargo, esta clasificación es absolutamente insuficiente para la nueva generación deventiladores, todos con microprocesadores incorporados, los cuales permiten una manipulación casi total del ciclo respiratorio.

La clasificación actual considera no el ventilador sino el tipo de soporte ventilatorio, y si éste es aplicado durante lainspiración, la espiración, o todo el ciclo respiratorio. El mayor detalle en la nomenclatura actual se aplica a la fase inspiratoria,por ser entonces cuando ocurre la mayor parte del trabajo respiratorio. Determinamos así la variable física que determina la

INICIACION, la LIMITACION y el CICLAJE de la fase inspiratoria. Básicamente, son cuatro las variables físicas que utilizamospara evaluar el flujo de gases: VOLUMEN, FLUJO, PRESION y TIEMPO.

Sólo como ejemplo para ver como se uiliza esta nomenclatura que puede resultar algo complicada para quienes que notrabajan en Unidades de Cuidados Intensivos, nombraremos la ventilación controlada por volumen (VCV): iniciado por tiempoo presión, limitado por volumen, ciclado por volumen o tiempo; la ventilación controlada por presión (VCP): iniciado portiempo o presión, limitado por presión, ciclado por presión o tiempo; y la presión de soporte (PS o presión asistida): iniciado ylimitado por presión, ciclado por flujo (fig 1). La gran mayoría de los modos ventilatorios pueden ser derivados de estos tresmodos básicos. Así, la ventilación mecánica intermitente (IMV), uno de los modos más usados, puede realizarse con unamezcla de las anteriores (p.e. PS+VCV).



Figura 1.

Gráfico que muestra la presión y el flujo durante tres modalidades distintas. A laizquierda tenemos ventilación controlada por volumen (VCV), con un flujo fijo ycuadrangular; al centro, la ventilación controlada por presión (VCP), con su típìcoflujo desacelerativo y variable; y a la derecha la ventilación con presión de soporte(PS), limitada por presión y ciclada cuando el flujo del paciente cae al 25% del flujomáximo.

Durante la fase espiratoria también se pude dar asistencia externa. La más ampliamente difundida es la presión positiva alfinal de la espiración (PEEP), que se consigue aplicando una resistencia en la válvula espiratoria. Su principal utilización es enpacientes con disminución de la distensibilidad estática pulmonar, ya que al producir un aumento la capacidad residualfuncional, a través del reclutamiento de unidades alveolares, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajorespiratorio.

Otra clasificación bastante utilizada en clínica es aquella de soporte ventilatorio total y parcial. Si bien es una distinciónpráctica que utilizamos frecuentemente en la clínica, sus límites son ambiguos, ya que un mismo patrón ventilatorio, inclusoen un mismo paciente, puede ser en un momento un soporte parcial y en otro total. Por ejemplo, un SIMV con volumencorriente de 600 ml y frecuencia respiratoria de 8x', es un soporte ventilatorio parcial en un paciente con patología séptica,pero si le relajamos produciendo una apnea farmacológica, ese mismo modo pasará a ser un soporte total.

Efectos fisiológicos de la ventilación mecánica

Para entender mejor la VM es importante recordar un par de hechos; primero, los ventiladores NO son ni deben ser llamados"respiradores", son sólo un soporte ventilatorio y no intercambian gases a diferencia de los oxigenadores utilizados en

circulación extracorpórea. Segundo, la VM no es curativa per se sino que, como ya se mencionó, es un soporte frente a uncuadro reversible o potencialmente reversible; si su indicación es perentoria, ésta no debe postergarse, pero tampoco debeprolongarse innecesariamente una vez que ha revertido la causa originaria que llevó a instituir la VM.

Mencionaremos los efectos fisiológicos más importantes a nivel pulmonar y cardíaco, pero hay otros sistemas que también sono pueden verse afectados como renal, cerebro o lecho esplácnico y alteraciones metabólicas derivadas de estos compromisos.

A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilación al espacio muerto e hipoventilar en las zonas con mayor perfusiónsanguínea debido a las diferencias de distensibilidad de los alvéolos, llevando a alteraciones V/Q, sobredistensión de alvéoloshiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas (fig 2). Estas alteraciones son de poca trascendencia clínica en



pacientes con pulmón sano y son corregidas, al menos parcialmente, con el uso de volúmenes corrientes grandes (8 a 12ml/Kg) o la adición de PEEP. Sin embargo, en pacientes con patología pulmonar pueden ser de mayor importancia y requerirde monitoreo y tratamiento más agresivos. La ventilación espontánea es fisiológicamente más ventajosa al permitir una mayorventilación en las zonas mejor perfundidas, no obstante ésto no es válido para retardar la instalación de la VM cuando éstaestá indicada como veremos más adelante. Sin embargo, debe hacerse todos los efuerzos posibles para mantener al pacienteen un soporte ventilatorio parcial (fig 2.)

Figura 2.

Esquema que representa la ventilación espontánea(panel superior) y la ventilación con presiónpositiva (VPP, panel inferior). Durante la ventilaciónespontánea, tanto la ventilación como la perfusiónes mayor en las zonas dependientes (inferiores odorsales) del pulmón. produciéndose la mejorrelación V/Q. Durante la VPP, la tendencia alcolapso en las zonas dependientes del pulmón,hace que la ventilación se dirija preferentemente alas zonas no dependientes. Este efecto esaminorado con el uso de PEEP y de soporte

ventilatorio parcial, vale decir, el paciente mantienesu actividad diafragmática, favoreciendo el flujohacia las bases.

El efecto más ampliamente descrito a nivel cardiovascular es la caída del débito cardíaco. Esta es primariamente debida a ladisminución del retorno venoso que se produce por la ventilación con presión positiva y es más importante en pacienteshipovolémicos, con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de PEEP. Esta respuesta puede ser revertida en la mayoría delos pacientes, al menos parcialmente, con el apoyo de volumen o inótropos. Sin embargo, hay sujetos con reservacardiovascular disminuída que toleran mal el uso de PEEP y el manejo se hace bastante más dificil, requiriendo monitoreo ycuidados de alta complejidad.

Indicación de ventilación mecánica

Falla ventilatoria primaria

También llamada falla de bomba, la indicación de VM en la falla ventilatoria primaria se basa en una PaCO2 > 50 mmHg conun pH < 7.30. La PaCO2 depende básicamente de la producción de CO2 e inversamente de la ventilación alveolar:

Si suponemos una producción de CO2 (VCO2) constante, cualquier aumento de la PaCO2 deberá necesariamente ser por unadisminución del volumen minuto (VM) o por un aumento del espacio muerto (VEM). Las causas más frecuentes están listadasen la tabla 1.

Cabe destacar que en la LCFA la indicación de VM no está dada por el nivel de PaCO2, sino por la aparición de acidosis o decompromiso de conciencia progresivos.



Falla ventilatoria secundaria

En este caso, la falla ventilatoria es consecuencia de la fatiga de la musculatura respiratoria, la que se produce por unaumento en el trabjo ventilatorio producto de aumentos en la resistencia o elastancia del pulmón (fig 3).

Figura 3

Aumentos en la presión hidrostática(congestión pulmonar) llevan a un cierre dela vía aérea en zonas dependientes delpulmón, favoreciendo la aprición deatelectasias. Este efecto es exacerbado porla posición supino, la distensión abdominal,la parálisis diafragmática y, en casos deSDRA, por alteraciones del surfactantepulmonar.

La fatiga ocurre cuando las demandas de energía son superiores al aporte, llevando a una depleción del contenido deglicógeno diafragmático y metabolismo anaeróbico con producción de ácido láctico. Algunas de las causas que llevan a lafatiga diafragmática están nombradas en la tabla 1.

La instauración de la VM debe hacerse antes de llegar a la fatiga. Cuando ésta se produce, el paciente está habitualmente enmalas condiciones, taquicárdico, sudoroso y frío por mala perfusión periférica, con aleteo nasal, retracción costal y uso demusculatura accesoria; puede haber ascenso diafragmático y signos de obstrucción bronquial difusa. La hipercapnia y acidosisson elementos tardíos y la respiración paradojal antecede en pocos minutos al alza de la PaCO2 por lo que es necesariodisponer de parámetros más precoces al inicio de la fatiga (tabla 2).



Hay que recalcar que la indicación de VM no se basa en un parámetro aislado, sino que es el contexto clínico del paciente elque prima. Así no se va a instaurar la VM en un paciente con insuficiencia respiratoria secundaria a una carcinomatosis

pulmonar; por otra parte en pacientes con shock séptico sin compromiso respiratorio, podemos someterlo a VM paraeconomizar el consumo de O2 diafragmático que puede llegar hasta un 20% del total, en favor de otros órganos.

Complicaciones de la ventilación mecánica:

Por definición, toda complicación durante la VM es una complicación grave por cuanto todas ellas, al comprometer laventilación, pueden producir la muerte del paciente. Las podemos clasificar en:

Complicaciones derivadas de los sistemas mecánicos

Se refiere a problemas con válvulas, mangueras, fuente de gases, conecciones, etc., y es tal vez la primera causa decomplicaciones evitables. Para prevenir las consecuencias desastrosas que pudieran tener se requiere de monitores y alarmasapropiados, un chequeo periódico de la máquina y un personal altamente competente y entrenado que sea capaz de detectaroportunamente estas complicaciones.

Complicaciones derivadas de la vía aérea artificial

Le sigue en frecuencia a los problemas mecánicos. Puede ocurrir durante la intubación (trauma, aspiración de contenidogástrico, arritmias, etc.), durante la VM propiamente tal (malposición u obstrucción del tubo, extubación accidental, etc.) oposterior a la extubación (compromiso de los reflejos de la vía aérea y secuelas laringotraqueales principalmente).

Infección pulmonar

Ocurre en hasta más del 60% (habitualmente 30%) de los pacientes con VM prolongada, con una mortalidad entre 50 y 80%.El diagnóstico es complejo y se basa en tres aspectos clínicos: signos de sepsis (taquicardia, fiebre, leucocitosis), desgarropurulento, y Rx Tórax con una sombra pulmonar compatible y persistente en el tiempo. El aislamiento de un gérmen patógenomerece un comentario especial ya que es dificil distinguir cuando un gérmen es patógeno de cuando está sólo colonizando lavía aérea. Se ha demostrado que sobre el 70% de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y víaaérea colonizada por gérmenes Gram (-), Gram (+) y hongos, siendo los principales patógenos en la neumonía nosocomial.



Barotrauma

Es una complicación grave, cuya mortalidad en VM alcanza un 10-35% y aumenta al haber retardo diagnóstico. El barotraumaengloba una serie de patologías (enfisema intersticial alveolar, enfisema subcutáneo, pneumomediastino, pneumoperitoneo ypneumotórax) que tienen en común la presencia de aire fuera de las vías aéreas.

Si bien se ha asociado a un aumento en las presiones de vía aérea, uso de PEEP y disminución con ciertos modos de VM, nohay nivel de presión o modo de VM que nos asegure que no vaya a ocurrir, por lo que es una complicación que debe sertenida en cuenta siempre frente a cualquier desadaptación del paciente, aumento en las presiones de vía aérea o hipoxia sinorigen claro.

Hoy en día, la génesis del barotrauma está bastante más estudiado, especialmente en pacientes con falla respiratoria grave, yes uno de los componentes básicos del daño inducido por la ventilación mecánica.

Liberación de ventilación mecánica

El weaning, también llamado destete, es la desconección del paciente del ventilador del cual ha estado dependiente. Es un

proceso que se lleva a cabo sin mayores dificultades, cumpliendo ciertos requisitos, en la gran mayoría de los pacientes; sinembargo, existe un pequeño grupo, 10 a 20%, que ya sea por haber estado en VM prolongada o tener un compromiso de lareserva pulmonar, requiere de un tratamiento más gradual, con ejercicios ventilatorios progresivos y apoyo debroncodilatadores como la aminofilina.

Para iniciar el destete se requiere regresión parcial o total del cuadro que llevó a instaurar la VM, estabilidad hemodinámica yuna FiO2� 0,5 con PEEP � 5 en sus parámetros de apoyo ventilatorio. Los criterios ventilatorios para desconectar al pacientede la VM son, en general, los opuestos a aquellos de conección (tabla 2).


1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevantoutcomes and clinical trial coordination. Intensive Care Med 1994; 20: 225-232.2. Hall JB, Wood LDH. Liberation of the patient from mechanical ventilation. JAMA 1987; 257: 1621-1628.3. Shapiro BA. Respiratory Care: Specific Clinical Syndromes. En: Anesthesia, 2nd edition. Editado por RD Miller. Churchill Livingstone 1986, pp 2215-

2228.4. Shapiro BA, Harrison RA, Kacmarek RM, Cane RD. Clinical Application of Respiratory Care. Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago 1985.5. Slutsky AS. Consensus conference on Mechanical Ventilation. Chest 1993; 104: 1833-1859.6. West JB. Respiratory Physiology -the essentials. The Williams & Wilkins Co. Baltimore 1979.

Ventilación Mecánica en el Síndrome de Distres respiratorio del Adulto


Introducción

Desde su primera descripción, hace más de 30 años, el sindrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) sigue siendo unaentidad fisiológicamente compleja, de alta mortalidad y que se presenta al clínico como un desafío terapeútico. El pronóstico ysu evolución depende del origen y la gravedad del insulto inicial, del estado inmunitario del paciente y de la presencia odesarrollo de otros órganos en falla. Todos estos factores son difíciles de modificar en el curso de la enfermedad. Con laprobable excepción del uso de esteroides en la fase tardía, múltiples drogas (anticuerpos antimediadores, prostaglandinas,



ibuprofeno, ketoconazol, etc) han sido utilizadas sin éxito en estudios clínicos en un intento de modificar la evolución delsindrome. Sin embargo, en lo que sí ha habido un avance notable es en la ventilación mecánica (VM) y en el soporteventilatorio de estos pacientes a tal punto que hoy podemos afirmar, casi con certeza, que la terapia ventilatoria influyepositiva o negativamente en la evolución y pronóstico de estos pacientes y, en el presente artículo, trataré de fundamentarlo.

Es difícil precisar donde está o cuál es el factor de la terapia ventilatoria en que se establece el cambio en la evolución de laenfermedad. Más bien parece ser un proceso secuencial que obedece tanto a avances en los equipos disponibles para apoyarla ventilación como a una mejor comprensión de la fisiopatología de la enfermedad. El impresionante avance de la tecnologíaen los últimos años, en particular la informática, ha sido sin duda un pilar fundamental en este proceso. Los conceptos depulmón de niño (baby lung) y de daño inducido por la ventilación mecánica (DIVM o VILI, ventilator induced lung injury) sonen gran parte fruto de la tomografía axial computarizada (TAC), la cual nos ha permitido gozar de elegantes estudiosmorfológicos, principalmente por grupos europeos, que nos muestran los efectos mecánicos del soporte ventilatorio sobre elpulmón. Al mismo tiempo, la nueva generación de ventiladores microprocesados, cada vez más sofisticados sin ser complejos,incorporan estos conceptos y nos permiten una manipulación total del ciclo ventilatorio, adaptando la máquina a lasnecesidades del paciente y no viceversa. El resultado final es que hoy sabemos que la terapia ventilatoria influye en laevolución del paciente con insuficiencia respiratoria aguda (IRA), pudiendo agravar la falla respiratoria o retardar la curacióndel pulmón dañado. Sin embargo, también puede influir positivamente en la evolución del SDRA al aplicar ciertos principiosbásicos de lo que hoy conocemos como estrategia ventilatoria protectora, que consiste en evitar o disminuir el impacto nocivode la ventilación con presión positiva (VPP) sobre el tejido pulmonar.

Fisiopatología del SDRA

Para entender cómo debemos ventilar y a la vez proteger el pulmón durante esta grave enfermedad, es indispensable repasarlas bases fisiopatológicas del proceso para terminar con una descripción práctica del soporte ventilatorio a la luz de laevidencia clínica actual.

Tomografía axial computarizada

A principios de los ochenta, Gattinoni y col. iniciaron sus estudios con TAC de tórax en pacientes con falla respiratoria,permitiendo estudiar aspectos morfológicos del pulmón durante la enfermedad hasta entonces desconocidos. El área delpulmón en los cortes obtenidos en la TAC generan una imagen (figura 1) que puede ser segmentanda en pequeños cuadros

(voxels) y analizada cuantitativamente por su densidad media. La densidad del tejido pulmonar oscila entre 0 (líquido) y -1000(gas) unidades de Hounsfield (HU), siendo -500 HU la densidad de un voxel que contiene 50% aire y 50% tejido. Un voxelcompuesto mayoritariamente de alvéolos sobredistendidos posee una densidad entre -900 a -1000 HU, mientras densidadesde -500 a -100 y -100 a +100 corresponden a tejidos pobremente aireados y no aireados, respectivamente. Así, la morfologíapulmonar puede ser finamente analizada mediante un histograma de densidades o por la relación gas/tejido de undeterminado segmento del pulmón.



Figura 1.TAC de tórax en paciente con mediastinitis y SDRA primario (pulmonar). Se aprecia la heterogeneidadde las lesiones y el mayor compromiso del pulmón izquierdo. Este sólo a niveles de presión superioresa 25 cmH2O empieza distenderse. El pulmón derecho presenta un claro gradiente gravitacional yrecluta a sólo 10 cmH2O. El paciente fue manejado con toracotomía y drenajes, manteniéndose 72horas con ventilación diferencial con PEEP de 10 y 20 cmH2O en el pulmón derecho e izquierdo,respectivamente, teniendo una evolución favorable.

Concepto de baby lung

En uno de sus estudios clásicos, Gattinoni introdujo el término de "pulmón de niño" (baby lung) para describir las alteracionesmorfológicas del pulmón en el curso del SDRA. Si bien los infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografía de tórax nosmuestran una patología difusa y homogénea, la TAC revela una enfermedad altamente heterogénea de acuerdo a ladistribución de las alteraciones anatómicas (figura 1). Así, existen zonas relativamente normales y otras con gran colapsoalveolar, fundamentalmente en las zonas dependientes del pulmón, las cuales son refractarias al uso de PEEP y permanecencolapsados durante todo el ciclo ventilatorio. Factor importante en el desarrollo de este colapso es la presión hidrostática delintersticio pulmonar, el cual se comporta como una columna de líquido cuya presión hidrostática va aumentando en las zonasdependientes (dorsales y basales) del pulmón. Por este mecanismo, en un paciente sano bajo anestesia general tienden aproducirse atelectasias de decúbito, pero el tejido pulmonar atelectásico no va más allá de un 5 a 10%. En el SDRA, encambio, la presión hidrostática del pulmón congestivo es mucho mayor la que, asociada a alteraciones cualitativas ycuantitativas del surfactante y a destrucción alveolar, hace que el tejido colapsado sea un 50 o 70% del tejido pulmonar,dependiendo de la severidad de la enfermedad.



El intercambio gaseoso en el SDRA se realiza en las zonas normalmente aireadas, habitualmente no más allá del 30% deltejido pulmonar, y en zonas colapsadas con ZEEP pero reclutadas con el uso de niveles variables de PEEP, de acuerdo a lapresión hidrostática subyacente. De este modo, la disminución de la distensibilidad en el SDRA representa un pulmón con unamenor superficie de intercambio y no un pulmón rígido. Esta es la base del concepto de "pulmón de niño", y de aquí nace elprincipio básico de la terapia ventilatoria actual que hace referencia a la ventilación con volúmenes corriente pequeños paraevitar un daño por sobredistensión en las zonas sanas.

Análisis de la curva presión volumen

Los cálculos de distensibilidad propuestos por Suter hace casi dos décadas para optimizar el mejor nivel de PEEP hoy día soninsuficientes para guiar la terapia ventilatoria, ya que la distensibilidad calculada es una variable dependiente tanto delvolumen corriente (Vt) como del nivel de PEEP empleado. La curva estática presión volumen (P-V) es independiente de estasvariables, pudiendo analizar en forma más certera la mecánica pulmonar y guiar la terapia ventilatoria. El punto de inflexióninferior (Pii) revela una zona de cambio en la distensibilidad secundario a una optimización del reclutamiento alveolar y quepodría corresponder al mejor nivel de PEEP. El punto de inflexión superior (Pis), en cambio, que generalmente oscila entre 25y 30 cmH2O, refleja el paso a una zona de menor distensibilidad, probablemente por sobredistensión alveolar (figura 2). Sinembargo, el análisis de la curva P-V no siempre es fácil de hacer en clínica, varía en función del tiempo y su interpretaciónclásica ha sido puesto en duda a la luz de nuevos modelos matemáticos.

Figura 2. Representación gráfica de 15 curvas presión-volumen obtenidas en 12 pacientes portadores de SDRA.Las cruces representan las medias ± D.S. de volumen (ml) y presión (cmH2O) para los puntos deinflexión inferior y superior. El punto de inflexión superior, si bien se alcanzó en volúmenes muyvariables de acuerdo a la distensibilidad del paciente, se asoció a una presión de vía aérea de conbajo coeficiente de variación y siempre menor a 30 cmH2O (de Bugedo G, y col. Paciente Crítico Chile1998; 14: 36-41.).

Dambrosio y col. evaluaron con TAC nueve pacientes con SDRA en su fase precoz, cuya curva presión-volumen demostró quela presión de meseta (Pm) obtenida con Vt de 10 ml/Kg superaba el Pis. Obtuvieron imágenes en ZEEP (presión 0 al final deinspiración), PEEP (13 cmH2O), y durante una pausa inspiratoria al insuflar con el Vt de 10 ml/Kg y luego a un Vt corregido de8 ml/Kg, éste de modo de caer dentro de la zona de distensibilidad óptima en la curva P/V (bajo el Pis). El uso de PEEP indujoun gran reclutamiento alveolar, el cual aumentó al ventilar con el Vt de 8 ml/Kg. Sin embargo, el uso de Vt de 10 ml/Kg, sobreel Pis, no mejoró significativamente el reclutamiento en relación al Vt de 8 ml/Kg y aumentó las zonas sobredistendidas. Esteestudio, además de elegante, es fundamental para avalar el significado del Pis en la curva P-V y demostrar la presencia de



sobredistensión con Pm superiores a 25 o 30 cmH2O. Además, muestra que el reclutamiento persiste durante todo el cicloventilatorio y no finaliza al fijar el PEEP en el Pii.

Daño inducido por la ventilación mecánica

La relación entre la ventilación con presión positiva (VPP) y el barotrauma macroscópico ha sido reconocido desde losprimeros tiempos de la ventilación mecánica. Sin embargo, en los últimos quince años se ha detectado una forma más sutil debarotrauma secundaria a la sobredistensión alveolar y que produce infiltración intersticial leucocitaria, aumento de lapermeabilidad y edema pulmonar. Múltiples estudios experimentales han mostrado que la ventilación con presión positiva ypresiones pico de 30 a 50 cmH2O inducen un daño severo e irreversible sobre la función pulmonar, en lo que ha sido llamadodaño inducido por la ventilación mecánica (DIVM). Uno de los estudios clásicos es aquel de Dreyfuss y col que demostró quebarotrauma y volutrauma son el mismo problema. En resumen, ventiló ratas con diversas modos: un primer grupo las ventilócon bajas presiones sobre la vía aérea, las cuales sirvieron de grupo control; un segundo grupo las ventiló con altas presiones,logrando también un Vt elevado; el tercer grupo fue ventilado con presión negativa de modo de lograr un Vt elevado, similaral grupo anterior; y a un cuarto grupo se le practicó un vendaje torácico de modo de dificultar la ventilación, con lo cual seproducían altas presiones en la vía aérea y el Vt era pequeño y similar al grupo control. Los resultados mostraron mayor dañopulmonar en los grupos ventilados con Vt alto, el cual es consecuencia de una presión transpulmonar elevada y no de lapresión que uno observa en la vía aérea. De este modo, volumen-trauma o barotrauma es equivalente mientras se considere

la presión transpulmonar (presión pleural menos presión en la vía aérea). El uso de PEEP en varios estudios ha mostradodisminuir este daño secundario a la ventilación mecánica.

El DIVM es hoy ampliamente reconocido en clínica y los objetivos de la terapia ventilatoria han variado en consecuencia. Sibien el DIVM aparece principalmente secundario a Vt elevados y altas presiones sobre la vía aérea también lo es debido a lasfuerzas de tensión producidas en la confluencia de alvéolos atelectásicos y normales. El tópico del colapso pulmonar y elreclutamiento alveolar ha asumido gran importancia en los años recientes debido a la inquietud de que este colapso pudieraimpedir o retardar la curación del pulmón edematoso y disminuir la resistencia al estrés que significa la VM.

Hace casi 30 años, Mead y col. estimaron las fuerzas a que eran sometidas las paredes alveolares en la conjunción de alvéolosdistendidos y aquellos colapsados. De su trabajo concluyó que la magnitud de estas fuerzas podía ser estimada con lasiguiente ecuación:

Pef = Pap x (V1/V2) 2/3

Vale decir, la presión efectiva (Pef) sobre cada alvéolo resulta de la presión aplicada sobre las vías aéreas (Pap) multiplicadapor la relación entre el volumen de los alvéolos adyacentes (V1/V2) elevado a 2/3. Si asumimos una relación entre el volumende un alvéolo expandido y otro colapsado de aproximadamente 10:1, al aplicar una presión de 30 cmH2O sobre las víasaéreas la tensión en el alvéolo colapsado será equivalente a aplicar sobre él una presión efectiva de ¡140 cmH2O!. Esto esconcordante con el hecho que los quistes y bulas observados en pacientes con SDRA prolongado -secundario a DIVM- estánpreferentemente lozalizados en las zonas dorsales, donde predominan las atelectasias, y no en las zonas ventrales, comocabría esperar si el problema mayor fuera la sobredistensión.

Estudios clínicos

En 1990, Hickling describe 50 pacientes con SDRA a quienes ventiló limitando las presiones de vía aérea a 30 cmH2O y

logrando, en promedio, volúmenes corrientes cercanos a 5 ml/Kg y una elevación en la PaCO2 a 62 torr, ambos hechosrevolucionarios para entonces. A pesar de ser un estudio retrospectivo, la mortalidad obtenida por Hickling con el uso de"hipercapnia permisiva" fue de 16%, bastante menor a las cifras reportadas de 40 a 60%. Estas observaciones clínicas fueronavaladas por la abundante evidencia experimental acerca del DIVM y motivó varios estudios prospectivos y randomizados.

En los últimos dos años, han aparecido cuatro estudios randomizados y prospectivos que comparan dos estrategiasventilatorias: una ventilación mecánica convencional con volúmenes corrientes superiores a 10 ml/Kg y una estrategiaventilatoria protectora que consiste, fundamentalmente, en limitar los volúmenes y las presiones aplicadas sobre la vía aérea ypermitir hipercapnias moderadas. De ellos, sólo el estudio de Amato mostró una disminución en la mortalidad con la estrategiaprotectora y que los llevó a terminar anticipadamente el estudio. ¿Cómo explicar estos resultados tan dispares? La respuesta



parece estar en la forma de aplicación del PEEP. Mientras los otros estudios utilizaban niveles similares de PEEP en ambosgrupos de acuerdo a un algoritmo secuencial, Amato fijó el PEEP sobre el punto de inflexión en la curva presión-volumen, demodo que su grupo en estudio recibió 16 cmH2O de PEEP mientras el grupo control sólo 9. De este modo, el optimizar elreclutamiento alveolar con un adecuado nivel de PEEP parece ser mucho más importante que evitar la sobredistensiónproducida por el uso de volúmenes corrientes elevados. No obstante, acaba de ser presentado en la American ThoracicSociety (ATS) los resultados de un estudio prospectivo, randomizado y multicéntrico patrocinado por el National Heart, Lung & Blood Institute (NHLBI), que fue suspendido al evaluar los primeros 800 pacientes ya que la mortalidad disminuyó en un 25%

(de 40 a 30%) al aplicar Vt de 6 ml/Kg en relación a un grupo ventilado con Vt de 12 ml/Kg, y que genera nuevasinterrogantes y perspectivas en términos de soporte ventilatorio.

La ventilación mecánica, ¿promotor del SDOM?

Parece convincente la teoría que la apertura y colapso repetido de las zonas atelectásicas con cada ciclo ventilatorio retarda lacuración del tejido pulmonar dañado o, en ocasiones, es capaz de inducir daño alveolar. Más allá de este problema mecánicoo biofísico, existe también evidencia de un daño bioquímico secundario al dereclutamiento alveolar, si se me permite usar estetérmino (figura 3). En perros instilados con bacterias por vía intratraqueal, el uso de PEEP previno la bacteremia y el dañopulmonar inducidos por la ventilación mecánica con altas presiones sobre la vía aérea. Más recientemente, Ranieri y col.mostraron que el uso de altos niveles de PEEP (12±2 cmH2O) disminuyó la concentración de citokinas en lavado

broncoalveolar en pacientes con SDRA, mientras la ventilación convencional (PEEP 6±1 cmH2O ) producía un aumento deellas. De este modo, al inducir un daño biofísico y bioquímico, la ventilación mecánica puede tener un rol fundamental en laactivación de mediadores proinflamatorios y en el desarrollo del sindrome de disfunción orgánica múltiple.

Figura 3. Esquema que ilustra los factores asociados al soporte ventilatorio que pueden influir en el desarrollodel sindrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). En línea punteada se representa losmecanismos involucrados en el daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica.



Estrategia ventilatoria protectora en el SDRA.

Antes de continuar quisiera hacer un paréntesis para una mejor comprensión de este capítulo. En primer término, y despuésde analizados los conceptos fisiopatológicos y a la luz de la evidencia clínica reciente, pareciera apropiado reformular losobjetivos de la ventilación mecánica en los pacientes con SDRA, así como los métodos para llevarla a cabo. La optimizacióndel reclutamiento alveolar para mejorar la oxigenación y disminuir el trabajo ventilatorio es clave en el éxito de nuestraterapia, así como el proteger al pulmón de los efectos deletéreos de la presión positiva sobre las vías aéreas. Diversasmedidas terapeúticas pueden ser utilizadas para lograr estos objetivos, las cuales pueden ser englobadas en lo que llamamosestrategia ventilatoria protectora, pues intenta optimizar el reclutamiento alveolar sin producir mayor daño al tejido pulmonar.

En segundo lugar, existe una conferencia de consenso entre sociedades europeas y norteamericanas, realizada en 1993, quedelínea las recomendaciones clínicas de soporte ventilatorio en diferentes patologías, las cuales son ampliamente aceptadas yusadas como referencia. Fundamentalmente, en el SDRA, recomiendan lograr una oxigenación aceptable (SatO2 > 90%) ymantener la Pm <35 cmH2O (si fuese necesario limitando el Vt hasta 5 ml/Kg), sin hacer sugerencias precisas en cuanto alPEEP, la FiO2 o la PaCO2. Más aún, otorga bastante libertad en los modos de proceder en la terapia ventilatoria. De estemodo, los conceptos aquí expresados reflejan los criterios y algoritmos usados en nuestra Unidad, según entendemos unaestrategia ventilatoria protectora en el curso del SDRA.

Ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI)

Un problema importante relacionado a la ventilación con presión positiva es la manipulación de la vía aérea. El uso de tubosendotraqueales altera varios mecanismos de defensa naturales contra la infección, como son la función mucociliar y la tos.Estos tubos también pueden producir daño directo a nivel de los cartílagos aritenoides así como a la mucosa laringotraqueal.La ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) con el uso de mascarilla nasal o facial permite aplicar soporteventilatorio inspiratorio o espiratorio sin necesidad de intubar al paciente.

Si bien la VPPNI tiene un uso aceptado en pacientes crónicos o con LCFA reagudizada, su uso en patología aguda se haexpandido notoriamente en los últimos 10 años, y hoy es parte del algoritmo de manejo de la insuficiencia respiratoria (figura4). Recientemente, Antonelli y col. evaluaron 64 pacientes con IRA y que cumplían criterios de intubación, de los cuales 32 deellos fueron manejados inicialmente con VPPNI. Los resultados fueron impresionantes, pudiendo la VPPNI rescatar al 70% deestos pacientes de la necesidad de intubación y con una disminución significativa en la incidencia de neumonía nosocomial yde estadía en UTI. Pacientes con falla respiratoria aguda, neumonía, atelectasias posoperatorias, estridor laríngeo post-tiroidectomía o pacientes recientemente extubados son candidatos a beneficiarse con esta técnica. Con el advenimiento de

nuevos equipos y mascarillas más cómodas y funcionales, un número importante de pacientes que antes eran intubados hoyson rescatados con la VPPNI. El compromiso de conciencia, la presencia de estómago lleno o anastomosis intestinales, lainestibilidad hemodinámica o la mala tolerancia a la técnica nos llevarán a la intubación del paciente y a continuar nuestraterapia ventilatoria en forma convencional.

Figura 4

Paciente con mascarilla facial y BiPAP.



Soporte ventilatorio convencional (Falla respiratoria leve).

Una vez intubado el paciente, habitualmente comenzamos nuestro soporte ventilatorio con ventilación controlada por volumencon un volumen corriente de 8 a 10 ml/Kg, con frecuencia respiratoria de 10 a 15 ciclos por minuto, tiempo inspiratorio de 25a 35%, fracción inspirada de oxígeno superior a 0.6 y niveles bajos de PEEP. Estos parámetros rara vez produciránsobredistensión o presiones Pm mayores a 25 o 30 cmH2O en pacientes con SDRA leve. Dentro de los primeros 30 minutos,evaluamos y estabilizamos la situación general del paciente en términos hemodinámicos, con el apoyo de volumen ovasopresores, y de sus parámetros ventilatorios, intentando adaptar la máquina a las necesidades del paciente. La elección delesquema de sedación a utilizar puede ser determinante en algunos aspectos de su evolución, de modo que debe ser pensadotranquilamente mientras nos apoyamos en forma transitoria en bolos endovenosos de opiáceos, benzodiacepinas o relajantesmusculares si fuese necesario. En este período, incrementamos paulatinamente el PEEP y llevamos la FiO2 a 0.6 o menos,intentando mantener la PaO2 sobre 70 mmHg o la SatO2 sobre 90%. Podemos hacer maniobras de reclutamiento alveolaraumentando transitoriamente y por períodos breves el nivel de PEEP a 15 o 20 cmH2O, o ventilando con Vt de 15 a 20 ml/Kg,a modo de suspiros. Estos procedimientos de reclutamiento no tienen una base clínica sólida, pero son ampliamenteaceptados para reclutar alvéolos y optimizar la ventilación desde los primeros minutos.

Una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinámico y ventilatorio, medimos gases arteriales y presiones devía aérea para cálculos de distensibilidad y optimizar los parámetros del ventilador. Con estos datos, podemos calcular elíndice de oxigenación (I.Ox.) para evaluar la severidad de la falla respiratoria y dirigir la terapia:

I.Ox. = PVA x FiO2 x 100 / PaO2

donde, PVA es la presión media de vía aérea, FiO2, la fracción inspirada de oxígeno, y PaO2, la presión de oxígeno en sangrearterial. Además de considerar los parámetros más importantes que influyen en la oxigenación (PVA y FiO2), el I.Ox. hademostrado valor pronóstico y nos orienta hacia la terapia a emplear en nuestros pacientes (figura 5). Indices menores a 10nos hablan de un SDRA leve a moderado y habitualmente no hay necesidad de limitar volúmenes o presiones, ya que con Vt 8o 10 ml/Kg la Pm se sitúa bajo 20 a 25 cmH2O. Sólo bajos niveles de PEEP, 3 a 10 cmH2O, y de oxígeno (FiO2<0.6) sonnecesarios, y rara vez hay problemas de hipercapnia. Este tipo de ventilación es apropiada para la mayoría de los pacientesposoperados, sépticos o con edema pulmonar de tipo cardiogénico, o aquellos intubados por problemas neurológicos,pacientes que tiene algún grado de disfunción pulmonar pero sin llegar al SDRA clásico. Un soporte ventilatorio parcialaparece la mejor opción para optimizar la función ventilatoria e iniciar precozmente el destete. La presión de soporte (PS), cono sin ventilación mecánica intermitente (IMV), permiten una óptima adaptación al ventilador por su alto flujo, el cual se regulaa la necesidad del paciente. La ventilación controlada por volumen (VCV) con flujo inspiratorio entre 30 a 60 lpm o tiempoinspiratorio 25 a 35%, incluída la pausa inspiratoria, también puede ser apropiada.

Estrategia ventilatoria protectora (Falla respiratoria moderada a severa)

La falla respiratoria puede presentarse severa desde un principio o, muchas veces, estar marcada por un cambio en laevolución del enfermo, como un deterioro en la distensibilidad o un aumento sutil pero progresivo en los requerimientos deoxígeno, y que pasa desapercibida a los ojos del clínico. Estos pacientes son los más expuestos al DIVM y en quienes unaestrategia ventilatoria protectora, en el sentido de infringir el menor daño con nuestra ventilación mientras mantenemos laoxigenación durante el período de recuperación del pulmón, puede tener beneficios. Esta estrategia no restringe lasmodalidades ventilatorias, mientras se cumpla los principios básicos de mantener un adecuada oxigenación (SatO2 > 85%) yminimizar las presiones en la vía aérea. La monitorización hemodinámica y ventilatoria permanente del paciente esfundamental para detectar los pacientes de mayor riesgo y optimizar precozmente nuestra terapia. Desde el punto de vistaventilatorio, el grupo de pacientes con SDRA grave está marcado por el requerimiento de altos niveles de presión, PVAsuperior a 10 cmH2O, o de oxígeno, FiO2 mayor a 0,6, lo que se traduce en I.Ox. superior a 10 o 12. En general, estos

pacientes requieren PEEP superiores a 10 cmH2O y la Pm tiende a sobrepasar los 25 cmH2O con Vt de 10 ml/Kg o mayores.

El PEEP es fundamental en asegurar un reclutamiento alveolar adecuado, aumentar la capacidad residual funcional y mejorarla oxigenación (figuras 2 y 5). El nivel de PEEP lo vamos modificando según la FiO2 y la oxigenación, de acuerdo al protocolode estudio de la NHBLI (apéndice). Básicamente, desde un PEEP mínimos de 5 cmH2O y una FiO2 de 0,3 se va modificandoen forma alterna uno de los parámetros de modo de mantener la PaO2 mayor a 70 mmHg o la SatO2 sobre 90%. Una de lasventajas de este protocolo es que da una pauta de ascenso secuencial en la FiO2 y el PEEP, evitando situaciones de pacientescon SDRA grave ventilados con 5 cmH2O de PEEP y FiO2 de 1,0 que, a nuestro juicio, es inapropiado. Además, se llegarápidamente a PEEP de 10 y 14 cmH2O con FiO2 de 0.5 y 0.7, respectivamente. Esto contrasta con el concepto que imperaba



en los 80, de usar el mínimo PEEP para mantener la saturación sobre 90% con FiO2 menor a 0,6 o 0,7. Hoy día existeconsenso en utilizar altos niveles de PEEP en el SDRA grave, de 10 a 18 cmH2O, pero no en la forma de titularlo.

Figura 5

TAC de tórax en paciente con SDRA secundario (extrapulmonar) a politraumatismo, congran gradiente gravitacional y atelectasias de decúbito. El uso de PEEP aumentadramáticamente la capacidad residual funcional al reclutar alvéolos. Nótese eldesplazamiento del mediastino junto a la excursión pulmonar hacia caudal.

La respuesta del paciente al uso de PEEP depende de varios factores. Gattinoni mostró que aquellos pacientes con SDRA deorigen pulmonar (básicamente neumonía) poseen importantes zonas del pulmón totalmente consolidadas que se manifiestapor una disminución en la distensibilidad pulmonar y una pobre respuesta al PEEP (figura 2). En cambio, aquellos pacientescon sepsis de origen abdominal, que llamó SDRA extrapulmonar, con gran edema intersticial y alveolar y una disminución enla distensibilidad torácica, presentan una buena respuesta al PEEP (figura 5). Si bien simplística, en el sentido de dicotomizarla enfermedad, este estudio nos muestra que no todos los cuadros de SDRA responden del mismo modo a la aplicación delPEEP.

El tiempo de evolución de la enfermedad es también un factor a considerar. Durante las fases iniciales del SDRA, altos nivelesde presión y de PEEP son necesarios para distender y reclutar los alvéolos colapsados. Hacia la segunda semana, en cambio,la matriz de colágeno pulmonar se va debilitando y el riesgo de barotrauma aumenta, de modo que sólo niveles bajos de PEEPson. Otras terapias coadyuvantes, como los cambios de posición y el manejo de fluídos, al disminuir el colapso alveolarpueden también afectar los requerimientos de PEEP.

El volumen corriente se ajusta según las presiones en la vía aérea y el nivel de pH y de PaCO2. No es infrecuente que Vt de10 ml/Kg produzcan Pm sobre 25 o 30 cmH2O. En este caso, podemos hacer un doble juego: primero, aumentamos nuestroumbral de Pm a 30 o 35 cmH2O (vs 25 en pacientes con pulmón sano), especialmente en aquellos casos de SDRAextrapulmonar, mientras optimizamos la sedación y descartamos factores que puedan estar produciendo un deterioro brusco



en la distensibilidad, como neumotórax, atelectasia masiva o intubación monobronquial. Luego, comenzamos a disminuir el Vta 8 ml/Kg hasta un mínimo de 5 o 6 ml/Kg. Esto conlleva necesariamente incrementos en la PaCO2, por lo que podemosaumentar la frecuencia respiratoria a 15 o 20 ciclos por minuto, de modo de mantener la ventilación minuto pero sin realizargrandes esfuerzos por corregirla mientras ésta se mantenga bajo 60 mmHg y el pH esté sobre 7,25. La relacióninspiración:espiración (I:E) la mantenemos en 1:3 y no la llevamos más allá de 1:1. A principios de los '90, usamos bastante larelación inversa I:E, pero ésta funciona en base a atrapamiento de aire y autoPEEP, el cual es complicado de medir en estascircunstancias, por lo que hoy preferimos el uso de relación I:E menor a 50%, con altos niveles de PEEP y Vt bajos.

Hipercapnia permisiva

La reducción del Vt necesariamente conlleva un aumento del espacio muerto e hipoventilación alveolar.

En un estudioclínico, Roupie mostró que el 80% de los pacientes con SDRA tenían una Pm sobre el Pis al utilizar Vt de 10ml/Kg, reflejando sobredistensión. La disminución del Vt a 8 ml/Kg indujo un aumento en la PaCO2 de 44 a 77 mmHg, perosin cambio en la oxigenación. La hipercapnia permisiva, concepto introducido por Hickling en el manejo del SDRA, tieneamplia aceptación en la llamada estrategia ventilatoria protectora, sin embargo, aún hay puntos por resolver. En primer lugar,la hipercapnia puede tener problemas hemodinámicos fundamentalmente derivados de un aumento en la actividadcatecolaminérgica y de efectos directos del CO2 sobre la contractilidad cardíaca, pudiendo producir taquicardia e hipertensiónarterial sistémica y pulmonar. Aunque estos efectos son en general bien tolerados, hay que evitar los cambios bruscos en laPaCO2 y limitar la hipercapnia a 80 mmHg. Incrementos en la PaCO2 sobre este nivel pueden ser peligrosos y el uso de Vt

para lograr Pm sobre 35 cmH2O preferible. En segundo lugar, está la necesidad de sedar profundamente al paciente, oincluso relajar, para tolerar estos niveles de hipercapnia. Personalmente, creo que el nivel de CO2 es el resultado de nuestraestrategia ventilatoria y no debe buscarse como un fin. Vale decir, mientras se ventile dentro de los parámetros fijados, laPaCO2 no debe buscarse como una meta terapeútica. La producción o no de hipercapnia será el resultado de nuestraventilación y el catabolismo del paciente y reflejará en cierto modo la gravedad del compromiso respiratorio. Finalmente, hayque recordar que la hipercapnia, mientras no se demuestre lo contrario, está contraindicada en pacientes con trauma cerebrale hipertensión intracraneana.

Posición prono

La técnica de pronar a los pacientes es un procedimiento relativamente sencillo y que mejora la oxigenación en sobre el 70 %de los pacientes. En estudios con TAC en pacientes con SDRA se ha demostrado que la relación gas/tejido, como índice deapertura alveolar al final de la espiración, se optimiza en posición prono, disminuyendo el porcentaje de tejido atelectásico. La

utilidad clínica de este método está actualmente siendo evaluada en un estudio multicéntrico europeo que enrolará 600pacientes, los cuales serán pronados por 6 horas una vez al día. Por el momento, parece una terapia atractiva por su bajocosto, alto rendimiento y escasos efectos adversos, debiendo ser intentada precozmente en el curso de la enfermedad. Entresus problemas, al igual que la hipercapnia permisiva, debe considerarse la necesidad de sedar profundamente o relajar alpaciente para realizar el cambio de posición. En segundo lugar, debe conformarse un equipo de al menos tres o cuatropersonas para realizar la maniobra en forma segura, protegiendo líneas y accesos vasculares, ojos y puntos de apoyo.Después de cierta práctica, el procedimiento se hace bastante más fácil y los resultados pueden ser espectaculares (figura 6).

Figura 6. Posición prono en SDRA grave. Para pronar el paciente se requiere el apoyo de al menos 3 o 4personas, para proteger ojos y puntos de apoyo y evitar la desconección de tubos y catéteres (panelizquierdo). En el panel derecho se aprecia un paciente en posición prono recibiendo simultáneamenteóxido nítrico y remoción extracorpórea de CO2.



Manejo del agua extravascular

El balance de fluídos en el SDRA es una terapia clave en el manejo de estos pacientes. La sobrehidratación aumenta la presiónhidrostática intersticial favoreciendo el colapso alveolar en las zonas dependientes deteriorando la oxigenación. Por su parte,la depleción excesiva de volumen puede disminuir el débito cardíaco y el transporte de oxígeno perférico. El uso de coloidesno ofrece ventajas clínicas sobre los cristaloides en términos de disminuir el edema pulmonar. En ausencia de trabajos clínicosconcluyentes, el conocimiento actual sugiere mantener la mínima precarga consistente con una perfusión tisular adecuada. Eluso de diuréticos en infusión (furosemida 0,1- 0,5 mg/Kg/h) y de técnicas dialíticas continuas puede ser beneficioso en elmanejo del paciente.

Oxido Nítrico (NO)

El óxido nítrico (NO), identificado en 1987 como el "factor relajador del endotelio", al ser administrado por vía inhalatoriaproduce una dilatación de la vasculatura pulmonar, mejorando la oxigenación y disminuyendo el cortocircuito y la presión enarteria pulmonar. Desafortunadamente, no todos los pacientes responden de igual modo al NO y estudios clínicosrandomizados tampoco han mostrado un efecto concluyente sobre la mortalidad. Sin embargo, los pacientes que responden alNO pudieran tener una mejor evolución y en este sentido la respuesta al NO puede ser usado con valor pronóstico.Finalmente, dentro del concepto de estrategia ventilatoria protectora, la combinación de terapias, como NO y posición prono,puede ser más que sólo aditiva y permitir rescatar pacientes que van camino a la hipoxemia refractaria (figura 6).

Nuevas formas de ventilación y remoción extracorpórea de CO2 (ECCO2R)

La gran mayoría de los pacientes responden a la terapia antes descrita, mejorando la oxigenación y revirtiéndose el cuadro debase. Sin embargo, hay pacientes que persisten en hipoxemia refractaria y debe plantearse modalidades alternativas deventilación. La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (HFOV, high frequency oscillatory ventilation) y la ventilación líquidaparcial son métodos ventilatorios que pudieran tener un rol en el manejo de pacientes con SDRA severo (I.Ox. superior a 20 o30), pero carecemos de experiencia clínica en este campo y, a la fecha, no han demostrado mejoría en relación a laventilación convencional. En pacientes seleccionados, dado su alto costo y complejidad, la remoción extracorpórea de CO2(ECCO2R) puede recuperar hasta un 50% de los pacientes (figura 6).

Conclusiones

El SDRA persiste como una entidad de alta complejidad y elevada mortalidad. Una mejor comprensión fisiopatológica, junto aun avance en las técnicas disponibles de ventilación ha permitido observar un descenso notable en la mortalidad. La utilizaciónde un algoritmo de manejo secuencial de las diversas técnicas de apoyo ventilatorio, cumpliendo los principios básicos de unaestrategia ventilatoria protectora, en el sentido de infringir el menor daño con nuestra ventilación mientras mantenemos laoxigenación durante el período de recuperación del pulmón, es fundamental para lograr estas metas.


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Sedación y Bloqueo Neuromuscular en el Paciente Ventilado


Introducción

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) presentan un ambiente de permanente movimiento, están sobrecargadas deruidos de diverso origen y se viven situaciones emocionales intensas que producen una carga de estrés considerable tanto alos pacientes como también al personal que ahí labora. El paciente en ventilador es especialmente sensible en su funciónpsíquica y orgánica bajo estas circunstancias. Hoy día, sabemos que la ventilación mecánica (VM) influye en la evolución y elpronóstico de los pacientes con falla respiratoria y la disminución del trabajo ventilatorio es uno de los objetivos básicos deésta. De este modo, la sedación es un tema básico y fundamental en el manejo ventilatorio del paciente, tanto aquel conescaso compromiso pulmonar, p.e. pacientes postoperados, como aquellos con falla respiratoria catastrófica que requierensedación profunda y relajación neuromuscular para poder ser oxigenados en forma adecuada. Si bien es difícil aseverar que lasedación influye directamente en la morbimortalidad, si puede hacerlo en los costos y estadía hospitalaria.

Errores frecuentes en sedación

Es difícil comenzar este capítulo hablando de los problemas o defectos de la sedación, pero creo que existe taldesconocimiento y temores no fundados en este tema, que es importante partir por tomar conciencia de éstos. Uno de loserrores que más frecuentemente he observado en diferentes UCI, incluída la propia, es el paciente con una sedación oanalgesia inadecuada o insuficiente a su situación. El paciente ventilado está angustiado por el dolor y por el resultado vital dela pancreatoduodenectomía a que acaba de ser sometido, le molesta el tubo en la garganta, o está aterrado pues la últimaaspiración que le hicieron reveló gran cantidad de sangre y hubo de venir el médico corriendo. En todos estos casos, dosispequeñas de opiáceos pudieran ser beneficiosas sin mayores consecuencias para su pronta extubación. Es cierto que muchasveces una explicación adecuada y tranquila al paciente basta para estos propósitos, pero ésta no siempre está disponible o noes efectiva si hay una causa orgánica que la motiva. Sin duda, una mayor educación en opiáceos y relajantes en losprogramas actuales de Medicina Interna, de donde provienen la mayoría de los Intensivistas en Chile, es fundamental paramejorar estos aspectos.

Más apremiante aún me parece el concepto de trabajo respiratorio que es débilmente manejado por el personal que labora enlas UCI. Uno de los objetivos básicos del soporte ventilatorio es reducir el trabajo ventilatorio y permitir el reposo y larecuperación del pulmón dañado. A las puertas del siglo XXI, con una generación de ventiladores tan versátiles como nuncasoñamos, no es infrecuente ver pacientes totalmente desacoplados del ventilador, con una sedación inoperante y un trabajoventilatorio tremendamente aumentado. Lo imperdonable es que basta observar los movimientos de la musculaturaventilatoria del paciente y las curvas de presión y flujo en el ventilador para evaluar el trabajo ventilatorio del paciente y hacerlos cambios adecuados. El reciente estudio de la NIH comentado en el capítulo sobre VM en el sindrome de distrés respiratoriodel adulto (SDRA), incorpora un algoritmo de aumento en el nivel de sedación o el uso de relajantes musculares (RM) cuandola presión en la vía aérea cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiración, reflejando un gran trabajo ventilatorio por partedel paciente.

El caso opuesto, pero no menos importante, es la sedación excesiva que puede prolongar la estadía y los costos paciente en

VM. En este sentido, al igual que la mayoría de las terapias, la sedación debe ser monitorizada y debe buscarse metas a lograrsegún la patología y gravedad del paciente. Varias escalas han sido utilizadas, siendo la de Ramsay la más usada en ensayosclínicos de drogas. En nuestra rutina y por su simplicidad, preferimos la evaluación clínica intentando mantener el pacientebien adaptado al ventilador y en sopor superficial, de modo que no retarde el destete. En pacientes con falla respiratoriasevera una sedación más profunda o incluso la relajación muscular puede ser deseable, mientras en pacientes con edemacerebral difuso se requiere un control electroencefalográfico para optimizar el coma barbitúrico.

El uso de drogas de corta acción es otro error frecuente, que encarece los costos sin lograr un beneficio concreto. Esto esespecialmente cierto en pacientes que requieren ser ventilados por largo tiempo, más de 24 o 48 horas. Sin embargo, en



aquellos que requieren períodos breves de sedación, fundamentalmente pacientes postoperados, pudiera haber un beneficiocon el uso de drogas de corta acción.

Finalmente, hay que recalcar que debe hacerse todos los esfuerzos no farmacológicos para adaptar el paciente al ventilador.La sedación siempre es una medida de segunda línea. Si el motivo de la desadaptación es una hipoxemia hay que descubrir elmotivo de ésta y tratarlo, independiente del uso de sedantes. Un neumotórax o una atelectasia masiva, pueden pasardesapercibidos por horas si el paciente es sedado profundamente para silenciar la alarma de aumento en el volumen minuto.Un alto índice de sospecha y la evaluación clínica y radiológica es fundamental en el diagnóstico precoz de cualquiercomplicación. En ningún caso se debe sedar al paciente sin tener claro el motivo de su desadaptación, ya sea hipoxemia,hipercarbia, acidosis, o dolor, por nombrar los más frecuentes. La modificación en los parámetros ventilatorios también puedeser muy útil si el trabajo ventilatorio está aumentado porque el umbral de gatillo está inadvertidamente fijo en -20 cm H2O oel flujo inspiratorio del ventilador es insuficiente.

Efectos adversos de los sedantes

Sin duda que la sedación no es inocua y hay amplios reportes de problemas asociados a ellas. Sin embargo, a mi juicio, losefectos benéficos del buen uso de opiáceos asociados o no a benzodiacepinas en el paciente ventilado exceden los problemasderivados de su administración. En general, todos los agentes sedantes que usamos en los pacientes en VM poseen un efectodepresor cardiovascular. La ketamina pudiera ser una excepción, pero es raramente usada con estos fines. El compromisocardiovascular puede ser secundario a la droga misma o a efectos indirectos derivados de una disminución del nivel decatecolaminas. En pacientes con gran nivel de estrés, el uso de pequeñas dosis de fentanyl o midazolam, drogas consideradasestables desde el punto de vista cardiovascular, pueden producir un deterioro hemodinámico severo. No es infrecuente ladepresión cardiovascular profunda, llegando incluso al paro cardiopulmonar, después de intubar pacientes con gran trabajoventilatorio o que están cayendo en fatiga. La gran disminución del nivel de estrés por la sedación y el reposo diafragmático,

junto a la ventilación con presión positiva en un paciente generalmente hipovolémico se juntan para producir estos desastres.Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, una adecuada titulación de los sedantes más el aporte de volumen ovasopresores en dosis bajas es suficiente para controlar la situación.

Más grave que el potencial compromiso hemodinámico con el uso de sedantes en pacientes ventilados, me parece que es elcompromiso de la función neurológica, siendo la mayor parte de las veces resultado de una inadecuada administración de losmismos. Una sedación excesiva puede producir un retardo en el despertar y una prolongación en la estadía en ventilador. En

ocasiones, pudiera enmascarar síntomas como dolor o peritonismo que pudiera dificultar el diagnóstico de una complicación alclínico, especialmente en presencia de relajantes musculares. En pacientes con trauma cerebral, por otra parte, una sedacióninsuficiente puede aumentar el consumo de oxígeno cerebral produciendo isquemia, mientras si es excesiva dificulta laevaluación clínica del paciente. Como se dijo previamente, la monitorización clínica rutinaria del nivel de sedación esobligatoria en todos los pacientes.

Beneficios generales de la sedación

Opuesto a las introducciones habituales sobre sedación, terminaré mencionando algunos beneficios generales de la sedacióndurante la VM y que son habitualmente citados en textos clásicos. Además de disminuir el estrés, la ansiedad y el dolor, lasedación facilita el soporte y disminuye el trabajo ventilatorio. Esto trae una disminución en las presiones de vía aérea eintratorácicas, y en los efectos secundarios de ésta como la caída del retorno venoso y del débito cardíaco. En pacientescríticos, la disminución del consumo de oxígeno puede ser una ventaja teórica pero ésto no ha demostrado un beneficio clínicoconsistente. En pacientes cardiópatas, la disminución del nivel de catecolaminas puede ser beneficiosa para disminuir elconsumo de oxígeno miocárdico y la postcarga. Finalmente pero no menos importante, hay que destacar que todos losprocedimientos invasivos, como punciones o aspiraciones, pueden ser facilitados con una adecuada sedación. No concibo larealización de una punción venosa central en un paciente ventilado, aún en período de destete, sin la administración de algúnopiáceo o hipnótico de corta duración. Sin embargo, debe recalcarse que ninguna droga está exenta de efectos adversos yprevio a su uso debe hacerse todos los intentos no farmacológicos, hablar con el paciente o modificar los parámetrosventilatorios, para lograr una adecuada adaptación al ventilador.



Drogas y esquemas de sedación

Opiáceos

En mi opinión, los opiáceos son la primera droga a emplear como sedante en el paciente ventilado. Además de una potenteanalgesia, los opiáceos disminuyen la angustia y producen un estado de bienestar, y tienen un efecto depresor ventilatorio y

antitusivo que es altamente deseable en estos pacientes. Como la vida media de la mayoría de los opiáceos es corta, su efectodesaparece rápidamente al suspender la droga y no debiera ser motivo de prolongación del tiempo en VM (tabla 1). De hecho,el uso de opiáceos puede ayudar a evitar la intubación traqueal de un paciente con insuficiencia respiratoria al permitir unatos más efectiva o facilitar la aplicación de mascarillas para la ventilación no invasiva. Finalmente, creo que los efectosadversos de los opiáceos son largamente superados por sus ventajas en el paciente ventilado. En particular, uno de losefectos que mayores problemas pudiera traer en el paciente crítico es la constipación y varios colegas me han dicho queprefieren no usar opiáceos por este motivo. Si bien éste es un efecto ampliamente conocido de los opiáceos, su mayorproblemática está en el manejo de pacientes con dolor crónico. En el paciente crítico, en cambio, son tantos los factores queafectan el peristaltismo, como alteraciones en el flujo esplácnico, alteraciones hidroelectrolíticas o ileo postoperatorio, que esdifícil atribuir un ileo adinámico sólo a los opiáceos. En nuestra práctica diaria, rara vez los opiáceos pueden ser consideradoscomo el factor que dificulte la nutrición enteral y, en cualquier caso, la mayoría de las veces responde al uso de prokinéticos,como cisaprida o lactulosa.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas producen fundamentalmente sedación e hipnosis, y, el caso de midazolam y lorazepam, una amnesia quepuede ser muy deseable. Además, lorazepam y diazepam tienen un efecto anticonvulsivante importante. Sin embargo, noproducen analgesia ni depresión ventilatoria importante de modo que para controlar un paciente desadaptado se debe recurrira dosis altas de estos agentes. Esta situación puede producir inconvenientes posteriores, como prolongación del tiempo dedespertar y de ventilación ya que algunas de estas drogas tienen vidas media relativamente prolongadas (tabla 1). Como sedijo previamente, la titulación de las dosis de acuerdo a un nivel de sedación deseado o la asociación con opiáceos esfundamental para disminuir las dosis de benzodiacepinas y evitar este tipo de problemas. El flumazenil, un antagonista

específico de las benzodiacepinas, puede revertir el efecto de estas drogas pero su alto costo y corta vida media limitan suutilidad clínica.

La combinación de opiáceos y benzodiacepinas es probablemente el esquema más usado para sedación en el pacienteventilado. Se suman los efectos benéficos deseables, disminuyendo las dosis y los costos de cada agente. En nuestra Unidad,desde hace varios años nos hemos familiarizado con el uso en infusión continua de lorazepam y morfina para pacientes querequieran 24 o más horas de sedación. La infusión continua permite ir ajustando la dosis de acuerdo a la evaluación clínica yevitar períodos de sedación insuficiente o excesivos. Además de ser de bajísimo costo y poder ser usadas en una sola infusión,no hay droga o combinación de ellas que muestre un perfil superior en la mayoría de las circunstancias. En el último tiempo,hemos encontrado una alternativa adecuada como benzodiacepina en el midazolam, el cual en su presentación de 50 mg



logra disminuir significativamente los precios, ofreciendo un perfil farmacológico superior a lorazepam (tabla 1). Su uso notiene contraindicaciones mayores y es apta tanto para pacientes con falla respiratoria de diferente gravedad como aquelloscon problemas neurológicos. La preparación habitual que hacemos es lorazepam 20 mg (midazolam 50 mg) y morfina 50 mgen 250 ml de solución glucosada 5%, comenzando con 5 a 10 ml/h, esto es lorazepam 0,4 a 0,8 (midazolam 1 a 2) y morfina1 a 2 mg/h) y ajustando según la respuesta observada, siendo raro sobrepasar los 20 ml/h (lorazepam 1,6, midazolam 4 ymorfina 4 mg/h) en un paciente de 70 Kg. La gran familiaridad con este esquema nos ha permitido identificar dosis habitualesy reconocer aquellos pacientes que requieren una tercera droga o bloqueo neuromuscular.

En pacientes que requieren soporte ventilatorio más breve, como ventilación postoperatoria, preferimos el uso de opiáceos enforma exclusiva, que produce una analgesia intensa, o asociado a hipnóticos de acción más breve, como propofol (tabla 1).Esta droga también pueden ser usadas para sedación prolongada, pero los costos son sustancialmente más elevados. Esteposee además una carga lipídica no despreciable, que puede ser aminorada con la nueva presentación al 2%. En cualquiercaso, la asociación con opiáceos disminuye los requerimientos y costo de estos agentes.

En pacientes neurológicos, si bien la combinación de opiáceos y benzodiacepinas tiene un perfil favorable, incluído el efectoanticonvulsivante de este último, el uso de tiopental en dosis bajas (menor a 1 mg/Kg/h) puede ser una buena alternativa desedación. Los barbitúricos disminuyen la presión intracraneana y el consumo de oxígeno cerebral, pero tienen una vida medialarga y puede comprometer severamente la función cardiovascular. En pacientes con hipertensión intracraneana refractaria ostatus convulsivo, el coma barbitúrico (tiopental 2 a 4 mg/Kg/h) puede ser de última alternativa, pero requiere de controlelectroencefalográfico para evaluar su efectividad.

En pacientes con delirio, las butirofenonas pueden ser de gran utilidad (tabla1). Si bien difícil de diagnosticar esta condiciónen el paciente en VM, hay que considerar el uso de haloperidol (1 a 5 mg/h) en pacientes sépticos o con problemasneurológicos que no responden a la combinación de opiáceos y benzodiacepinas. El etomidato, hipnótico de óptimo perfilhemodinámico, ha sido asociado a mayor mortalidad debido a que produce una supresión de la actividad cortico-adrenal.

Bloqueo neuromuscular (NM)

El uso de relajantes musculares (RM) en UCI se remonta a fines de la década del 60, en que el pancuronium fue usado enforma indiscrimada en bolos para adaptar los pacientes a un ventilador poco versátil. La descripción continua y creciente deproblemas asociados a su uso, fundamentalmente bloqueo neuromuscular (NM) en estado de vigilia y miopatía aguda con

parálisis fláccida después de suspendido el relajante, junto al gran avance en la tecnología de los ventiladores ha limitado suuso a situaciones más específicas. Hoy en día, pese a que todavía existe bastante recelo por el uso de los RM y a que la nuevageneración de ventiladores nos permite dar un soporte ventilatorio más fisiológico y con menos necesidad de sedantes en lamayoría de los pacientes, existen casos en que el bloqueo NM (NM) puede tener beneficios frente a otros esquemas desedación.

Indicaciones

Frente a la gran cantidad de problemas asociados a su uso, las indicaciones para el uso de RM en infusión deben ser precisasy cuando los esquemas previos no han sido efectivos. En nuestra unidad, la gran indicación es la falla respiratoria agudasevera, en que existe altos requerimientos ventilatorios o de oxígeno, y el paciente no está bien adaptado pese a una infusiónde lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h respectivamente o equivalente. Habitualmente estos pacientes requieren FiO2 mayor a0,7 y PEEP mayor a 10 cmH2O, lo que se traduce en un índice de oxigenación mayor a 15. Muchos de estos pacientesrequieren modalidades no convencionales de ventilación como hipercapnia permisiva, posición prono, ventilación de altafrecuencia, o remoción extracorpórea de CO2.

La segunda gran indicación es la falla respiratoria obstructiva, con altas presiones en la vía aérea y refractaria a la sedaciónantes descrita. Estos pacientes presentan el mayor riesgo de parálisis, ya que habitualmente requieren altas dosis decorticoides para el manejo del broncoespasmo. Antes de pensar en su relajación debe optimizarse al máximo la sedación, elsoporte ventilatorio y considerar que la presión de vía aérea no refleja la presión alveolar de modo de no asustarse en excesosi vemos presiones pico mayores a 40 o 50 cmH2O.



El shock séptico o cardiogénico con un trabajo ventilatorio aumentado y alto consumo de oxígeno diafragmático tambiénpuede verse beneficiado con el uso de relajantes para optimizar el transporte de oxígeno a otros tejidos. El uso de sedantes,aún en dosis bajas, puede ser deletéro al agravar la inestabilidad hemodinámica.

La tos, la desadaptación al ventilador y el forcejeo frente a las maniobras de aspiración pueden aumentar la presiónintracraneana en sujetos con traumatismo cerebral grave. El bloqueo NM puede disminuir estas respuestas, pero tambiénpuede dificultar la evaluación clínica del paciente y no es recomendable como terapia rutinaria. Sin embargo, en muchasUnidades es una de las indicaciones más frecuentes de bloqueo NM en pacientes ventilados.

Finalmente, el tétanos ha sido citado como una indicación absoluta de bloqueo NM. El uso concomitante de sulfato demagnesio puede disminuir dramáticamente la espasticidad y la necesidad de RM.

Problemas derivados del bloqueo neuromuscular

Uno de los mayores temores con estas drogas es la posibilidad de producir bloqueo NM a un paciente vigil, atento a todas lasmaniobras nociceptivas y sin capacidad de responder. Los relajantes no producen sedación ni analgesia, de modo que lossedantes previamente en uso debe mantenerse. La combinación de opiáceos y benzodiacepinas aseguran un estado de

sedación, amnesia y analgesia que evite la posibilidad de recordar este traumático período.

En segundo lugar, el personal debe estar plenamente al tanto cuando un paciente está con RM, ya que los problemas dedesconección o pérdida de la vía aérea pueden ser fatales. En nuestra Unidad, se pone un letrero a la entrada de la pieza queindica que el paciente está con RM, de modo de tomar mayores precauciones en las maniobras de rutina, como aseo y cambiode posiciones.

Existe otro grupo de complicaciones adscritos a la VM, pero a mi juicio no son derivadas de ellas sino al período deinmovilización, como edema, trombosis venosa o escaras. Las medidas correspondientes de prevención deben ser aplicadasindependiente del uso de RM en todo paciente postrado e inmovilizado.

Figura 1.

Monitorización de la función neuromuscular. Elpaciente tiene dos electrodos puestos en el recorridodel nervio ulnar izquierdo y un sensor de aceleraciónen el pulgar, conectados a un acelerógrafo (TOF-WATCH®). La enfermera está realizando un 'tren decuatro' (ver texto) y observa el número de respuestasen el visor. Una vez que se logra cierta estabilidad enla infusión, habitualmente 6 a 12 horas después deiniciada, este procedimiento es realizado 3 a 4 vecesal día y la infusión ajustada para mantener 1 o 2respuestas motoras en el pulgar al 'tren de cuatro'.

Finalmente, pareciera que el bloqueo NM prolongado es el efecto más temido, si bien éste es un término ambiguo paraenglobar una serie de sindromes de debilidad muscular que aparecen en pacientes con falla respiratoria y que han usado RM ycorticoides por períodos superiores a 24 o 48 horas.



Miopatía post-relajación muscular

En la década del 70 se describen los primeros reportes de miopatía asociada al uso de relajantes musculares,fundamentalemente casos de cuadriplejia después del uso de pancuronium y corticoides en pacientes obstructivos con falla

respiratoria. Hoy día, el cuadro de miopatía post-RM está bien circunscrito a una miopatía generalizada con parálisis fláccidade las cuatro extremidades (cuadriplejia), sin compromiso sensitivo, y que se asocia al uso de RM por más de 48 horas y decorticoides. Existen otros sindromes de debilidad muscular en el paciente crítico que pueden presentar problemas en eldiagnóstico, como el bloqueo NM prolongado, habitualmente por uso aminoesteroides en pacientes con falla renal, la atrofiamuscular, multifactorial, o la polineuropatía del paciente crítico.

El diagnóstico clínico no siempre es fácil y el estudio electrofisiológico es clave, mostrando una neuropatía axonal motora, conevidencias de necrosis de la fibra muscular y conducción sensitiva normal. Habitualmente hay elevación de lacreatinfosfokinasa plasmática. Si bien indudablemente está asociado a aumentos en la estadía y costos hospitalarios, lamiopatía post-RM es reversible en días a semanas por lo cual no puede ser considerada la complicación más terrible,comparada con la pérdida de vía aérea. Sin embargo, ésta es una de las complicaciones que más frecuentemente me hanargumentado varios colegas para no indicar RM, aumentando las drogas sedantes del sistema nervioso central en formaindiscriminada a pesar del compromiso hemodinámico que éstas pudieran producir. El problema está sobredimensionadoademás por una confusión de términos, ya que en la literatura se usa en forma amplia y ambigua el término prolonged

weakness para incluir otros cuadros de debilidad muscular después del uso de RM en el paciente crítico, con lo cual laincidencia puede ser tan alta como 70%. Así, junto a la miopatía post-RM se incluye el bloqueo NM prolongado, el cual se vecon el uso de los aminoesteroides pancuronium y vecuronium que tienen una alta tasa de eliminación renal (tabla 2), enpacientes con insuficiencia renal y no siempre con monitorización de la función NM.

Las benzilisoquinolinas, drogas de introducción más tardía, a pesar de tener una eliminación independiente de la función renaly hepática, no están exentas del riesgo de miopatía post-RM. En un estudio reciente de 107 pacientes asmáticos que requiriósoporte ventilatorio y altas dosis de metilprednisolona, 69 de ellos requirió RM. Veinte (29%) de estos pacientes desarrollaronuna miopatía post-RM, versus ninguno en aquellos que no requirieron RM. La incidencia de miopatía no varió con el relajanteusado (atracurium o vecuronium) sino que estuvo asociada a un mayor tiempo de relajación muscular (3.4 ±2.4 vs 0.6 ±0.7días, p < 0.001). Vale decir los principales fatores asociados al desarrollo de la miopatía post-RM son el uso de corticoides y la

RM mayor a 24 o 48 horas, independiente del agente usado. De hecho, siendo ampliamente usados los RM en anestesia estecuadro no ha sido descrito en el ambiente perioperatorio.

Guías en el uso de RM

El desarrollo de una normativa es fundamental para un uso racional de sedantes y RM en pacientes ventilados. El recienteestudio de la NIH comentado en el capítulo sobre VM en el SDRA, incorpora un algoritmo de aumento en el nivel de sedación



o el uso de RM cuando la presión en la vía aérea cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiración, reflejando un gran trabajoventilatorio por parte del paciente. En nuestra Unidad, requerimientos de lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h,respectivamente, en un paciente de 70 Kg con un índice de oxigenación mayor a 12 o 15 es la indicación más frecuente debloqueo NM. La mantención de los agentes previos es fundamental para evitar el bloqueo vigil.

La monitorización del bloqueo NM es un método simple que nos permite ajustar mínima dosis necesaria de relajantes,disminuyendo los costos y la posibilidad de bloqueo NM prolongado. Sin embargo, no previene la posibilidad de miopatía post-RM. La monitorización se realiza con un estimulador de nervio, con el cual se realizan 4 estimulaciones supramáximasconsecutivas cada 0,5 segundos sobre el recorrido cutáneo del nervio ulnar ("tren-de-cuatro" o train-of-four). La observaciónde 1 o 2 respuestas motoras en el pulgar nos habla de un bloqueo muscular cercano al 90% (figura 1) . Este método essimple, barato y altamente confiable y reproducible, pero aún no es extensamente usado en todas las UCI. Finalmente, elconcepto más importante a recordar es que se debe usar la mínima dosis necesaria de RM y evaluar la situación clínica delpaciente a diario para decidir su suspensión tan pronto como sea posible.

Me es difícil recomendar una misma droga para todos los pacientes (tabla 2). Dentro de los aminoesteroides, el pancuroniumfue el más extensamente usado en la década del 60 y 70. De vida media larga, se administraba en bolos y se evaluaba lanecesidad de repetir las dosis al desparecer el efecto, sin embargo su tiempo de recuperación es demasiado variable. Lataquicardia que produce puede ser un problema, pero aún así es usado frecuentemente por períodos cortos mientras seoptimiza el soporte ventilatorio. El vecuronium y rocuronium son aminoesteroides altamente estables desde el punto de vistacardiovascular y tienen un prefil farmacocinético similar, siendo drogas confiables para infusión. El atracurium produce

liberación de histamina e hipotensión cuando se administra en bolo, pero en infusión este problema no se observa. Tal vezmás importante es la taquifilaxis que se describe con su uso continuado. Aún así, tanto el atracurium como el más recientecisatracurium son buenas alternativas para infusión, especialmente en pacientes con disfunción renal. A pesar de la continuaaparición de nuevos agentes, todos los RM pueden producir miopatía post-RM y acaba de ser descrito también para elcisatracurium.

Conclusiones

La disminución del trabajo ventilatorio y el reposo pulmonar son esenciales en la recuperación del pulmón dañado. Lasedación es fundamental en este aspecto y en nuestro país no ha sido enfocada como debiera. Existe un desconocimiento ytemor frente al uso de narcóticos y RM, que redunda en pacientes inadecuadamente sedados y con menores posibilidades de

recuperación. En la medida que dispongamos de un algoritmo o protocolización de su manejo, con esquemas e indicacionesclaramente establecidas, haremos un manejo más racional de los sedantes y RM, que llevará a una VM más exitosa y conmenores costos.


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Liberación del Paciente de Ventilación Mecánica

Dr. Orlando Díaz P.Dr. Guillermo Bugedo T.

Introducción

La ventilación mecánica (VM) es la base del tratamiento de apoyo de la insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, laperpetuación del soporte ventilatorio más allá de lo necesario puede significar mayor posibilidad de infección nosocomial,atrofia de la musculatura respiratoria y mayor estadía y costos hospitalarios. De este modo, la maniobra de desconexión delventilador, llevada a cabo mediante la prueba de ventilación espontánea (PVE), debe ser pensada precoz y oportunamente enla evolución de un paciente conectado a VM. Sin embargo, el fracaso de la extubación también posee una morbimortalidadsignificativa, y no existen en la actualidad adecuados parámetros para predecir su éxito o fracaso.

La desconexión de la VM no es otra cosa que la maniobra de ejecución del fin último de ésta, cual es la de restaurar larespiración normal del individuo. El proceso de desconexión del paciente del ventilador incluye en un sentido amplio dossituaciones completamente diferentes: el retiro rápido del ventilador, que constituye la situación más frecuente, y la

discontinuación progresiva del soporte ventilatorio (destete o weaning), que se circunscribe a aquellos pacientes difíciles deretirar del respirador. El presente artículo engloba ambas situaciones y revisa en particular la prueba de ventilaciónespontánea (PVE) como maniobra fundamental en la decisión de desconectar al enfermo del ventilador. Esta debe serpensada y evaluada a diario en la evolución de los pacientes. La PVE se puede realizar empleando un tubo T, en que el sujetoqueda expuesto a la presión ambiental, o manteniendo al paciente conectado al respirador con niveles bajos de presión desoporte inspiratorio y/o espiratorio. Al mantener al paciente conectado al respirador se puede utilizar la información que éstedespliega, lo que disminuiría el trabajo de enfermería y la manipulación sobre la vía aérea. La posibilidad de extubación esevaluada entre 30-120 minutos después de iniciada la PVE. Esta decisión dependerá de cómo se ha desarrollado la PVE, paralo que son útiles parámetros clínicos tales como la frecuencia respiratoria (f), la frecuencia y el ritmo cardiacos, la presiónarterial, la saturación arterial de O2 (SaO2) y la presencia de signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio o de francafatiga muscular inspiratoria. Se ha sugerido además que índices como la presión inspiratoria máxima (PImax), la relación entrela frecuencia respiratoria y el volumen corriente (VT) [índice f/VT] y la presión de oclusión inspiratoria (P0.1) podrían serempleados para predecir precozmente el resultado de la PVE. Esto es discutible en el caso individual, pues la especificidad decada uno de ellos como índice predictivo se aleja bastante del 100%. Es posible que el rendimiento de estos índices varíe de

acuerdo a la enfermedad que determinó el empleo de VM, aunque este aspecto no ha sido validado.

Se estima que un 75% de los pacientes ventilados puede ser desconectado simplemente cuando la razón fisiológica que llevóa la VM es revertida. En otro 25%, el proceso de desconexión induce cambios importantes en la función respiratoria y puedeestar asociado a complicaciones y fracaso. Aunque la mayoría de ellos puede ser exitosamente extubado 8 a 72 horasdespués, una proporción de ellos se presenta como un real problema de desconexión y requiere de un proceso lento yplanificado de días o semanas. Este último grupo representa al paciente "difícil de desconectar", que en la literatura médicanunca ha sido definido de una manera precisa, lo que ha determinado que no se conozca su incidencia real. Por último,algunos pacientes nunca logran ser liberados del respirador transformándose en el grupo "dependiente de ventilaciónmecánica", en su mayoría pacientes con EPOC avanzada o enfermedades neuromusculares crónicas degenerativas.

Alrededor de un 25% de los pacientes no toleran la PVE inicial (fracaso de la PVE) o deben ser reintubados (fracaso de laextubación) por diversos motivos después de una PVE exitosa.

Causas de fracaso de la PVE

Las principales causas de fracaso de la desconexión pueden resumirse en:

1. alteraciones del intercambio pulmonar de gases,2. inestabilidad cardiovascular, y3. falla de la bomba respiratoria. Se puede incluir una cuarta causa, más frecuente en sujetos

sometidos por tiempo prolongado a VM, que está determinada por la dependencia psicológica alventilador.



La PVE puede desenmascarar una insuficiencia cardiaca izquierda por tres mecanismos: El cambio brusco del régimen depresiones pleurales positivas a uno de presiones negativas, el aumento de la liberación de catecolaminas determinado por larespiración espontánea, y el aumento del trabajo respiratorio elástico y/o resistivo.

Las presiones pleurales negativas aumentan la precarga y la presión de fin de diástole ventricular izquierda, mecanismos quepueden desencadenar una isquemia miocárdica en la medida que aumentan el consumo de oxígeno miocárdico. La isquemiamiocárdica puede precipitar una disfunción ventricular izquierda marcada, aumento del agua extravascular pulmonar o edemapulmonar franco. La presencia de isquemia miocárdica no es necesaria para la aparición de falla cardiaca izquierda enpacientes con función ventricular previamente alterada.

La falla de la bomba respiratoria es siempre el resultado de un desbalance entre capacidad y demandas. La capacidad delsistema respiratorio para responder a las demandas ventilatorias puede verse afectada por:

1. un compromiso del centro respiratorio, como ocurre con el empleo de sedantes, hipnóticos,agentes anestésicos, o con el daño estructural que se observa en algunos accidentes vascularescerebrales, traumatismos, cirugía o infecciones;

2. lesiones del sistema nervioso periférico, dentro de las cuales destacan por su frecuencia laslesiones traumáticas cervicales, la polineuropatía del paciente crítico, y las lesiones del nerviofrénico en cirugía cardiaca, particularmente por el uso local de soluciones cardioplégicas frías, o porla disección de la arteria mamaria interna;

3. compromiso muscular respiratorio, especialmente del diafragma, como ocurre con frecuenciadespués de la cirugía abdominal alta, por desuso después de VM controlada prolongada, o comoresultado de la hiperinsuflación pulmonar en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas,que coloca al diafragma en desventaja mecánica para generar fuerza.

Por otro lado, las demandas ventilatorias se encuentran frecuentemente aumentadas en estos pacientes. La presencia defiebre, especialmente si está asociada a acidosis metabólica como ocurre en los estados sépticos, impone un aumentosustancial a las demandas. Se sabe también que una sobrecarga de hidratos de carbono en los aportes nutricionales aumentala demanda ventilatoria debido al aumento de la producción de CO2, pero es improbable que sobrecargas de tal magnitudsean posibles con el manejo nutricional actual. Un aumento de la ventilación de espacio muerto (VD/VT) es también origen demayores demandas, al igual que episodios de ansiedad o dolor que puedan acompañar al proceso de desconexión. Pero, sinduda, la causa más importante de un aumento de la demanda está determinada por alteraciones de la mecánica del sistemarespiratorio. Estas pueden determinar aumentos de la carga inspiratoria estática (PEEPi) y de la carga elástica o resistiva. Unaumento de la carga elástica es el resultado de una disminución de la distensibilidad pulmonar (ocupación alveolar por edema,

material inflamatorio [neumonías] o fibroblastos y colágeno [fibrosis pulmonar]; hiperinsuflación pulmonar marcada) o tóraco-abdominal (distensión abdominal, obesidad, trauma, deformidades torácicas). La carga resistiva, a su vez, puede estaraumentada por broncoespasmo, secreciones, o alteraciones del tubo endotraqueal (diámetro pequeño, acodamiento, oclusiónpor secreciones).

¿Cuándo se inicia el período de desconexión?

Muchas veces, la desconexión no tiene un inicio definido y se mezcla con el apoyo ventilatorio del paciente, principalmentecuando se emplean métodos de soporte parcial de la ventilación. En general, el período de desconexión puede significar hastael 40% del período total de VM, pudiendo ser mayor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Los criterios para decidir cuándo intentar la desconexión son universales (Tabla 1) y se aplican a condiciones tan diversascomo un edema pulmonar agudo, una EPOC reagudizada o un postoperatorio en pacientes con pulmón sano. La diferencia

entre los distintos pacientes radica en la facilidad para cumplir con los requisitos y en las posibilidades de éxito de cada uno.



Tabla 1: Requisitos para iniciar la desconexión

1. Patología basal:Revertida o en vías de control

2. Hemodinamia:FC y PA estables

3. Conciencia:

Vigil y obedeciendo órdenes4. Oxigenación:PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FIO2 <0.5

5. Ventilación:E < 12 L/minf >10 y < 35 resp/min

VT > 5 ml/Kgf/VT < 80 -100P0.1 < 4 cmH2OPIMax > 25 cmH2O

Abreviaturas: FC, frecuencia cardiaca; PA, presión arterial; E, volumenminuto; f, frecuencia respiratoria; VT, volumen corriente; P0.1, presión

de oclusión; PIMax, presión inspiratoria máxima.

Como ya se ha dicho, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de lo necesario se asocia a mayor morbilidad y costoshospitalarios, por lo que la desconexión del ventilador debe ser evaluada a diario de modo que ésta se realice en forma precozy oportuna. En general, debe plantearse cuando el motivo que llevó a la VM se ha revertido o está en vías de control y elpaciente ha disminuido sus requerimientos ventilatorios y de oxígeno. En forma más específica, todo paciente que posearequerimientos bajos o moderados de oxígeno (FIO2 <0.5 con PEEP <5 cmH2O) debe ser considerado para una PVE, sea éstamediante tubo T o con niveles bajos de presión de soporte inspiratorio y/o espiratorio, como se verá luego. El pacienteademás debería cumplir con una serie de criterios no ventilatorios que han sido definidos empíricamente (Tabla 1, criterios 1 a4). La reversión del cuadro que motivó la asistencia ventilatoria es lógica y fundamental. El paciente que se intubó por unaneumonía grave requiere que ésta se encuentre controlada o en vías de resolución antes de iniciar la desconexión. De lamisma manera, sólo podrá ser extubado en pabellón aquel paciente que haya o esté eliminando los diversos agentesanestésicos usados. La estabilidad hemodinámica es un término muy general ya que, en ocasiones, es factible tener éxito enla desconexión estando el paciente aún con dosis bajas de drogas vasoactivas. Sin embargo, cuando el compromiso

cardiovascular a participado en la decisión de conectar al enfermo al respirador o cuando existe el antecedente clínico deinsuficiencia cardiaca, la desconexión puede hacer claudicar la función cardiovascular. El nivel de conciencia es importantepara asegurar un patrón respiratorio estable y proteger adecuadamente la vía aérea. Es en los pacientes con enfermedadesneurológicas en quienes este aspecto es primordial, por cuanto muchas veces los problemas del parénquima pulmonar sonmínimos y la conexión al ventilador ha sido motivada por su enfermedad cerebral. El uso de traqueotomía debe serconsiderado en estos y otros pacientes que demuestren tener un inadecuado reflejo de la tos.

Una vez que se ha decidido que el paciente está en condiciones para reasumir la respiración espontánea debe ser sometido auna prueba de ventilación espontánea (PVE) para confirmarlo.

Índices pronósticos de la PVE

Una serie de variables se han empleado para intentar predecir el resultado de la prueba de ventilación espontánea. Sumedición se efectúa habitualmente dentro de los primeros 5 minutos de desconexión, asumiendo que las características delsistema respiratorio, incluido el grado de activación del centro respiratorio, no varían a lo largo de la PVE. Esto no es efectivo,como ha sido demostrado por estudios en que el valor predictivo del patrón respiratorio tiende a mejorar a los 30 y 60minutos, y por evaluaciones de la mecánica respiratoria en pacientes con EPOC. En estos últimos se ha demostrado queaquellos que fracasan la PVE aumentan progresivamente su trabajo estático (PEEPi), y dinámico, tanto resistivo como elástico.Cabría esperar, por lo tanto, que también el estímulo del centro respiratorio aumente a lo largo de la PVE en los sujetos quefracasan.



Un análisis exhaustivo de estos índices parece inapropiado, pues puede dar la falsa sensación de que ayudan en la toma dedecisiones durante la desconexión. En la práctica, ninguno de ellos lo hace y el fracaso o éxito de la PVE se juzga clínicamentedurante su desarrollo.

Los índices que generalmente se mencionan son la ventilación minuto, la frecuencia respiratoria, el VT, la PImax, y másrecientemente, el índice f/VT y la actividad del centro respiratorio, evaluada con la presión de oclusión (P0.1). De ellos, losque han mostrado mejor capacidad pronóstica son el índice f/VT y la P0.1. El punto de corte que mejor predice éxito es unf/VT < 80 y > 100 para predecir fracaso; en el caso de la P0.1, el éxito se asocia a valores < 4 cmH2O y el fracaso, a valores> 6 cmH2O. Desafortunadamente, la especificidad del índice f/VT ha variado entre 11-78% y su sensibilidad, entre 67-97%.Es posible que los resultados tan variables tengan dos explicaciones:

a. que el valor predictivo positivo (f/VT < 80 y éxito) esté influido por fracasos imposibles de predecir(insuficiencia cardiaca congestiva, obstrucción de vía aérea alta, aspiración de contenido gástrico oel desarrollo de un nuevo evento respiratorio, y

b. que el rendimiento dependa en parte de la enfermedad que motivó la conexión al respirador.

Los estudios de P0.1 son menos numerosos y se han efectuado generalmente en grupos pequeños de enfermos. Sassoon ycols. encontraron que empleando un punto único de corte de 6 cmH2O su sensibilidad era de 97% y su especificidad de 40%.

Vallverdú y cols., a su vez, empleando un punto de corte de 4,5 cmH2O obtuvieron una sensibilidad de 75% y unaespecificidad de 55%, aunque esta última alcanzó a un 80% en pacientes con EPOC

Evaluación de la PVE

Una vez iniciada la PVE es importante la vigilancia estricta del paciente durante toda la prueba, anotando la secuenciatemporal de variables tales como frecuencia cardiaca, ritmo cardíaco, presión arterial, SaO2 medida con oximetría de pulso,frecuencia respiratoria y signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio, tales como sudoración, empleo de músculosinspiratorios accesorios, tiraje, y respiración paradojal. Esto permitirá establecer la tolerancia al final de ella o el fracasodurante su desarrollo, y dejará constancia además del motivo de dicho fracaso. Los criterios para definir fracaso empleandoestos parámetros son empíricos, aunque en general se acepta lo siguiente: taquipnea > 35 resp/min; SaO2 < 90%; FC > 140latidos/min o un aumento mayor al 20% del valor basal; presión arterial sistólica > 200 mmHg o bajo 80 mmHg; y laaparición de sudoración, o agitación psicomotora. También la aparición de arritmias y evidencias clínicas de un aumento del

trabajo respiratorio nos indican que el paciente es incapaz de asumir la respiración espontánea y que la PVE debe serpospuesta. En algunos casos, el registro de los eventos nos permitirá identificar factores específicos que causaron el fracaso y,eventualmente, tratarlos.

Métodos de desconexión

Existe controversia respecto al mejor método para llevar a cabo la desconexión: tubo T, ventilación con presión de soporte(PSV), o ventilación mecánica intermitente (IMV). Como es de suponer, el hecho que haya varias alternativas es señalinequívoca que ninguna de ellas es perfecta.

Dos estudios prospectivos multicéntricos levantaron esta controversia. Brochard y cols. reclutaron pacientes que habían tenido

una PVE fallida, los que se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos según el método de desconexión: PSV, IMV odesconexiones periódicas a tubo T. A los 21 días, existía un porcentaje mayor de pacientes ventilados en los gruposdesconectados a tubo T (10/30) o IMV (16/41), comparado con aquellos que recibieron PSV (2/26). A su vez, el tiempo dedesconexión y de estadía en UCI fue menor en este último grupo de pacientes. Un estudio similar, realizado por Esteban ycols. en 14 hospitales de España, enroló 130 pacientes que habían fallado la PVE inicial. Los pacientes fueron asignadosaleatoriamente a recibir PSV, IMV o desconexiones únicas o múltiples a tubo T en el día. A diferencia del estudio de Brochard,a los 14 días hubo más pacientes aún ventilados en los grupos con PSV (11/34) e IMV (9/29) que en los grupos condesconexiones únicas (8/30) o múltiples a tubo T (6/33).



Aunque a primera vista contradictorios, estos estudios demuestran que una técnica de desconexión puede influenciar lavelocidad con que ésta se concreta, dependiendo de cómo se emplee. Para ilustrar este concepto, veamos el uso de la PSV.En el estudio de Esteban, para ser extubados, los pacientes debían tolerar 24 horas en PSV mientras en el estudio deBrochard sólo debían ser capaces de tolerar 2 horas. Esto puede explicar por qué los pacientes ventilados con PSV fueronextubados antes en este último estudio. Desde el punto de vista del tubo T, en el estudio de Brochard se requería que lospacientes toleraran 3 períodos de 2 horas en un mismo día para considerarse aptos para extubarse, a diferencia del estudiode Esteban, que sólo exigía un período de 2 horas. Asimismo, entre ambos estudios existen diferencias metodológicas

importantes en el uso de IMV, aunque en ambos se demostró que esta técnica era menos eficaz que la PSV o el tubo T. Además, el tamaño muestral de ambos estudios parece ser insuficiente, ya que existen grupos con poblaciones muy pequeñasen que un paciente fallido más o menos puede hacer variar radicalmente el análisis estadístico. Reforzando nuestra opinión, loque ambos estudios realmente demuestran es que la aplicación inapropiada de PSV o del tubo T puede prolongarsignificativamente la desconexión.

En resumen y de acuerdo a la información disponible, la desconexión puede ser realizada con cualquiera de las técnicasmencionadas siempre que el método de empleo sea seguido rigurosamente y teniendo presente que todas poseen ventajas yproblemas. La PSV es un método atractivo, pues propicia un tránsito progresivo desde el soporte ventilatorio parcial a laextubación. Por otra parte, la desconexión a tubo T tiene el beneficio de su simplicidad, no requiere de la adherencia a unprotocolo como la PSV y su tolerancia puede determinarse clínicamente en un período que oscila entre 30 minutos a 2 horas.

Prueba de Ventilación Espontánea

La PVE debe acercarse lo más posible a la situación del paciente cuando éste esté ventilando sin tubo, para pronosticar si serácapaz de tolerar los cambios que induce la desconexión en la función cardiopulmonar. En este sentido, el paciente debe estarcómodamente semi-sentado y sin mayores estímulos externos.

Tubo T. El método más antiguo y más simple de desconexión. Existe la creencia que la desconexión a tubo T coloca al sujetoen una situación relativamente desfavorable respecto a la ventilación espontánea sin tubo. En sujetos normales, por ejemplo,el tubo endotraqueal es capaz de aumentar el trabajo resistivo entre un 30-250% dependiendo del diámetro del tubo y delflujo inspiratorio. Sin embargo, la evidencia en tal sentido es contradictoria en pacientes sometidos al proceso de desconexión.Por otro lado, el aumento de las presiones intratorácicas negativas al emplear el tubo T puede desencadenar una insuficienciacardiaca izquierda por la razones previamente expuestas. La duración de la prueba antes de decidir la extubación varía entre

30-120 min, si bien un estudio multicéntrico reciente sugiere que bastan 30 minutos para tomar tal decisión. Cuando lospacientes fracasan la primera PVE, Esteban y cols. han mostrado que no se requiere múltiples desconexiones diarias en losdías sucesivos (un proceso que demanda bastante labor de enfermería), sino que bastaría un intento diario para determinarcuándo el paciente se encuentra finalmente en condiciones de ser extubado.

PSV. La desconexión puede también llevarse a cabo con diversos grados de soporte inspiratorio y/o espiratorio. En teoría, eluso de un soporte inspiratorio es atractivo, pues permite mantener al paciente conectado al respirador, disminuye lanecesidad de los cuidados de enfermería y reduce el trabajo inspiratorio impuesto por el tubo traqueal usando niveles bajosde presión de alrededor de 5-8 cmH2O. Es conveniente diferenciar el empleo de la PSV como una modalidad de retiroprogresivo de VM, como sucede en los pacientes que han fracasado a una primera PVE, y su empleo como técnica alternativaal tubo T en la primera PVE. En el primer caso, la PSV asume una doble función: como método de soporte ventilatorio parcialy como modalidad de desconexión; en esta situación la PSV se reduce progresivamente 2-4 cmH2O, al menos 2 veces al día siel paciente lo tolera, hasta que se alcanza una presión inspiratoria de 5-8 cmH2O tras lo cual se procede a la extubación. En elsegundo caso, independientemente de la modalidad ventilatoria que el enfermo estuviese utilizando, se le deja en PSV con

una presión de 5-8 cmH2O y al cabo de 2 horas se evalúa su tolerancia de una manera similar que al emplear el tubo T,extubándose si cumple los criterios de una PVE exitosa (figura 1).



Figura 1:Gráfico que muestra la presión y el flujo en la vía aérea mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio de5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. El paciente es observado por 1 a 3 minutos para medir volumen minuto yfrecuencia respiratoria (FR) promedios y, derivado de éstos, volumen corriente (VT) y la relación FR/VT. En elrecuadro, se observa un ciclo inspiratorio amplificado para observar la medición de la presión de oclusióninspiratoria (p0.1), que corresponde a la presión de la vía aérea 0,1 segundos después de iniciado el esfuerzoinspiratorio del paciente.

La ausencia de evidencia que apoye de manera definitiva alguna de estas técnicas ha determinado que su empleo dependamás bien de preferencias personales.

Parámetros ventilatorios y no ventilatorios de desconexión.

Básicamente son tres los factores principales a evaluar durante la PVE: la fuerza muscular, los requerimientos ventilatorios y larelación entre estos dos, el trabajo o carga de la musculatura ventilatoria. Dependiendo de la condición clínica y del tiempoque ha estado en ventilación, el paciente es dejado ventilando espontáneamente por treinta minutos a dos horas, al cabo delos cuales conectamos un ventilómetro para determinar los requerimientos ventilatorios ("respiratory drive") del paciente. Lamayoría de los ventiladores de última generación tienen el ventilómetro incorporado y, si se realizando la PVE en PSV o CPAP,estas mediciones pueden hacerse sin desconectar al paciente del ventilador. Además, esta técnica disminuye la manipulaciónsobre la vía aérea, lo que podría disminuir la posibilidad de colonización e infección del tracto respiratorio.

La ventilometría es realizada durante uno a tres minutos, evaluándose volumen minuto y frecuencia respiratoria (f) promediosdel paciente (figura 1). El volumen corriente (VT) es un parámetro derivado de los anteriores, dada su alta variabilidad deciclo a ciclo. La ventilometría, en particular el volumen minuto, nos habla directamente de los requerimientos ventilatorios delpaciente y de la carga a la que tiene que ser sometida la musculatura ventilatoria. Un volumen minuto menor de 10 litro hasido asociado a éxito en el destete. Sin embargo, estudios prospectivos posteriores no han demostrado un buen valorpredictivo. No obstante, la medición del volumen minuto junto a una gasometría arterial al término de la PVE nos puedeaportar información clínica relevante. Un volumen minuto mayor de 15 litros con PaCO2 normal o aumentada nos habla deuna alta producción de CO2 (cuadro séptico o metabólico aún no controlado) o un aumento en el espacio muerto, quenecesitan ser controlados antes de proseguir con el plan de destete. La ansiedad en un paciente ventilado también puedeaumentar el volumen minuto pero, en general, la PaCO2 estará bajo 30 mmHg.

Mucho más importante que el volumen minuto en la desición de destete es la medición de la frecuencia respiratoria (f) y surelación con el volumen corriente (VT). La presencia de una respiración rápida y angosta (rapid shallow breathing), objetivada



en la relación FR/VT, es uno de los índices más usados en clínica por su buen valor predictivo y su buena reproducibilidad, sinrequerir de la colaboración del paciente ni de instrumentos complicados. Descrita como tal por Yang y Tobin, la relación FR/VTha sido probado exitosamente en diversas situaciones clínicas, siendo el límite entre 65 y 105. A pesar de su popularidad,algunos autores han mostrado que su valor predictivo no es tan bueno como se pensaba inicialmente.

El trabajo respiratorio representa la carga (o post-carga) de la musculatura ventilatoria y provee un método cuantitativo deorientar la terapia ventilatoria, ya que lo que la VM pretende es descargar total o parcialmente la musculatura ventilatoria.Desgraciadamente, el trabajo respiratorio es complejo de medir en un paciente con soporte ventilatorio parcial y que está enperíodo de destete. Varias alternativas surgen para estimar la carga ventilatoria en forma indirecta, partiendo por laevaluación clínica. El uso de la musculatura accesoria, en particular del músculo esternocleidomastoídeo, es señal clara de untrabajo ventilatorio aumentado y puede ser fácilmente evaluada palpando el cuello. Más específico aún es la medición de lapresión de oclusión de la vía aérea (p0.1), que es la presión observada en la vía aérea 0,1 segundos después del inicio de unesfuerzo inspiratorio del paciente destinado a gatillar el ciclo inspiratorio, mientras se mantiene ocluídas las válvulasinspiratoria y espiratoria del ventilador (figura 1). La p0.1 es un índice de la activación neuromuscular del sistema respiratorioy, por ende, del trabajo ventilatorio del paciente. Varios estudios muestran que su valor predictivo durante la PVE escomparable o mejor a la FR/VT, con valores discriminativos de 4,5 a 6 cmH2O. Su utilidad en el curso de la terapia ventilatoriaes múltiple, pudiendo evaluar los requerimientos ventilatorios y el grado de asistencia ventilatoria que requiere el paciente .En algunos ventiladores de última generación la p0.1 viene como parámetro incluído.

Luego de ver realizar la ventilometría y determinado los requerimientos ventilatorios y el trabajo respiratorio del paciente,debemos evaluar la capacidad del paciente de toser, que está dado por la fuerza de la musculatura respiratoria. Esta esfundamental en las primeras horas del destete para permitir una adecuada higiene bronquial, especialmente en pacienteshipersecretores y obstructivos. La presión inspiratoria máxima (PIMax) es la maniobra más sencilla y confiable de evaluar lafuerza musculatura respiratoria y que no requiere de gran cooperación del paciente. Para ésto, conectamos al paciente a unmanómetro y ocluimos la vía aérea por 20 a 30 segundos, mientras el paciente está en su volumen residual (figura 2). Estamaniobra puede significar un estrés para el paciente, especialmente si éste está muy despierto y ansioso, por lo que silogramos un valor satisfactorio en los primeros diez a quince segundos, la oclusión debe liberarse. Valores de -15 a -30cmH2O han sido sugeridos como buen predictor de destete. Sin embargo, su valor discriminativo en forma aislada no es muybueno por cuanto no considera la carga ventilatoria del paciente. Si tenemos la posibilidad de graficar la presión de la víaaérea, la relación entre el primer esfuerzo (Pin) y el esfuerzo máximo (Pimax) después de ocluída la vía aérea, con un valor

menor a 0,3, mejora el índice predictivo de esta maniobra. La medición de la capacidad vital también evalúa la fuerza de lamusculatura ventilatoria, pero requiere de la colaboración del paciente y su reproducibilidad no es buena. Por ésto, su valorno se relaciona bien con los otros criterios evaluados, de modo que no siempre la realizamos o consideramos en la desición dedestete. Otro parámetro es el flujo espiratorio máximo, pero que requiere de un flujómetro, instrumento no siempredisponible en clínica. No obstante, la mayoría de los ventiladores modernos pueden desplegar esta información y así obtenerlasin necesidad de desconectar al paciente del ventilador.



Figura 2:Gráfico que muestra la presión y el flujo en la vía aérea mientras el paciente ventila con un soporte inspiratoriode 5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. Bruscamente, las válvulas inspiratoria y espiratoria son ocluídas al final de laespiración, de modo de que el paciente esté en su volumen residual. El paciente irá haciendo esfuerzosnegativos tratando de gatillar el soporte inspiratorio sin conseguirlo. A los 20 a 30 segundos se alcanzará el lapresión inspiratoria máxima (PIM), que es un reflejo de la fuerza de la musculatura ventilatoria y de lacapacidad de toser del paciente.

El uso de índices que combinen diferentes parámetros aumenta el rendimiento de cada uno por sí sólo pero requiere cálculosque a veces son complejos y nunca son perfectos. El índice CROP (compliance, respiartory rate, oxygenation, PIM), tambiéndescrito pot Yang y Tobin, no fue mejor que el índice FR/VT, que es tal vez el índice más utilizado en clínica. Gluck describióun índice que incorpora distensibilidad y resistencia en la vía aérea, variables difíciles de medir en este período, además deespacio muerto, PaCO2 y el radio FR/VT. Finalmente, el índice de weaning descrito por Jabour y cols, que utiliza un índicepresión-tiempo modificado como índice de trabajo y otros cálculos, no tuvo un buena capacidad predictiva. Además decomplicados en su cáluclo e interpretación, estos índices integrativos incorporan variables difíciles de medir, por lo que suutilidad clínica es más que dudosa.

Existe otros parámetros, clínicos y de laboratorio, no todos bien ojetivados, que aportan una información valiosa y soncapaces por sí sólos de hacer suspender la PVE y el destete. La aparición de taquicardia o arritmias, hipertensión, sudoracióny agitación, son signos de un alto nivel de catecolaminas producto del estrés al que está siendo sometido el paciente ypremonitores de fatiga, debiendo abortarse la PVE. En pacientes cardiópatas, este condición puede asociarse a isquemiamiocárdica o falla ventricular . La aparición de acidosis intramucosa también ha sido indicado como un predictor precoz defalla de destete, pero requiere el uso de un tonómetro gástrico.

Finalmente, hemos mencionado sólo tangencialmente la gasometría arterial. Ya se habló de la oxigenación como prerequisitopara realizar la PVE. Si bien una caída en la oxigenación haría suspender la PVE y contraindica el destete, ésta puede serdetectada fácilmente con la clínica y la oximetría de pulso. Más importante es el valor de la PaCO2 y el pH en relación a la

ventilación del paciente. Sin embargo, la elevación de la PaCO2 con acidosis respiratoria es un signo tardío de fatiga, siendoésta detectada precozmente con los índices ventilatorios y la mirada atenta del paciente. De este modo, no nos pareceimprescindible la gasometría arterial durante la PVE ya que su valor es opacado por la clínica y los parámetros ventilatoriosdescritos. Sin embargo, la relación entre PaCO2 y volumen minuto puede ser de utilidad en algunos pacientes.

Manejo respiratorio post extubación

El período de mayor riesgo de fracaso en el destete son las primeras 24 a 48 horas. Durante este tiempo es necesariocontinuar y optimizar toda la asistencia respiratoria que se había usado previo a la desconexión, vale decir, mantener alpaciente semi-sentado, con broncodilatadores y apoyo kinésico. Si el paciente tolera la posición supina, ésta debe ser



estimulada pues, además de mejorar la mecánica ventilatoria, puede prevenir la aspiración y el desarrollo de neumonía. Debeanticiparse además que ciertas funciones pueden estar alteradas en el período post-extubación. La intubación traqueal, enespecial si es prolongada, afecta la competencia laríngea y el reflejo de deglución, condicionando el riesgo de obstrucción dela vía aérea superior y de aspiración. La función glótica es fundamental en el mecanismo de la tos, de modo que sudisfunción, aún cuando exista una fuerza muscular adecuada, puede alterar la capacidad de los pacientes de toser en formaefectiva.

La obstrucción de la vía aérea en este período es altamente deletérea y causa de fatiga respiratoria. El uso de adrenalinaracémica y de corticoides puede ser usado en casos de edema laríngeo o broncoespasmo.

El uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede ser de gran ayuda en aquellos pacientes que luego de extubadosmuestran signos de fracaso. La VMNI post-extubación, además de disminuir la carga inspiratoria, puede prevenir el aumentodel agua pulmonar por falla ventricular izquierda y puede ser también útil por este mecanismo. El uso de furosemida oinótropos en aquellos pacientes con disfunción ventricular conocida puede ser también de gran utilidad.

Coadyuvantes a la desconexión

En pacientes que han permanecido largo tiempo en ventilación mecánica o aquellos con patología pulmonar o neuromuscularcrónica la desconexión puede ser un proceso prolongado y difícil. En estos pacientes varios puntos han de ser revisados yoptimizados (tabla 2). Mencionaremos algunos de ellos.

Tabla 2: Parámetros a considerar en el paciente difícil de desconectar.

Patología basal no controlada o nuevo cuadro intercurrenteo evaluar índices de control de la enfermedad de base

Problema neuromuscularo disminución patrón respiratorio por patología SNCo debilidad muscular primaria o secundariao movilizar al paciente y terapia kinésica motorao considerar traqueotomía

Problema respiratorio intrínseco: reducir trabajo ventilatorioo obstrucción vía aérea alta, considerar VPPNI, corticoides, traqueotomíao disfunción glótica, considerar VPPNI, traqueotomíao obstrucción bronquial, considerar ß-miméticos, corticoides, aminofilinao hiperinflación dinámica en LCFA, uso PEEPo aumento elastancia, ¿congestión pulmonar?

Problema cardiovascularo uso dobutamina o furosemidao isquemia miocárdica: NTG, ß-bloqueadores

Factores sicológicoso informar al paciente sobre enfermedad y adelantos en su evolucióno uso sedantes y antidepresivoso regulación ciclo sueño-vigiliao permitir nutrición oral, especialmente hidratacióno permitir diarios, radio, TV

Problema nutricionalo optimizar balance proteicoo chequear aporte calórico o de hidratos de carbono

Problemas hidroelectrolíticoso corregir alteraciones Ca, P, Mg, K

La nutrición juega un rol doble en el período de desconexión. En primer lugar, el lograr un adecuado estado nutritivo esfundamental para optimizar el funcionamiento de la musculatura ventilatoria. En este sentido, el nivel de albúmina plasmática



es un factor a considerar en esta etapa. Por otro lado, es largamente sabido que el aporte de altas cantidades de hidratos decarbono está asociado a una mayor producción de CO2. Sin embargo, el cambio de la alimentación de pacientes endesconexión a un alto contenido graso, si bien disminuye la producción de CO2, no ha demostrado mejorar la PaCO2 niacelerar la desconexión en estos pacientes. Probablemente, más importante que el uso de hidratos de carbono o grasa sea ellograr un dieta balanceada con una ingesta calórica moderada.

El bienestar psicológico después de una estadía prolongada en VM es fundamental en la recuperación de estos pacientes. Eneste sentido, el apoyo familiar, la regulación del ciclo sueño-vigilia, y la mejoría del ambiente puede ser importante. Enpacientes muy ansiosos, especialmente aquellos que han requerido altas dosis de opiáceos o benzodiazepinas durante suconexión al ventilador, el apoyo con antidepresivos o sedantes puede ser beneficioso.


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Embolía Pulmonar

Dr. Max Andresen

Introducción

El diagnóstico y tratamiento de la embolía pulmonar requiere de una aproximación interdisciplinaria, que combine tantoespecialidades médicas, quirúrgicas y radiológicas. A pesar de los importantes avances la mortalidad y recurrenciapermanecen aún altas.

El tromboembolismo de origen venoso es el más frecuente, pero existen otras causas que incluyen aire, médula ósea, líquidoamniótico, tumores, etc. La embolía pulmonar aparece en un amplio rango de expresión clínica; desde incidentales, sinimportancia clínica, hasta la muerte súbita.

El lecho vascular pulmonar retiene mecánicamente las partículas sólidas que en condiciones fisiológicas penetran al sistemavenoso. Cuando éstas son de mayor tamaño y/o muy abundantes se produce una oclusión vascular patológica llamadaembolía.

Etiología

El 90% de las embolías pulmonares se originan de trombos en las venas profundas de las extremidades inferiores. Las venasdistales a las poplíteas generan, por su menor diámetro, trombos de pequeño tamaño que revisten menos peligro. Sin



embargo, las trombosis distales silentes pueden extenderse a las venas del muslo y dar origen a embolías clínicamentesignificativas. Ocasionalmente los trombos pueden provenir de las venas uterinas, prostáticas, renales, de extremidadessuperiores o de las cavidades derechas del corazón. La trombosis venosa es favorecida por 3 factores que fueron descritos por

Virchow en el siglo pasado:

Ectasia venosa producida, por ejemplo, por insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa, inmovilización de extremidades,reposo en cama, obesidad embarazo, etc.

Daño de la capa íntima de los vasos por traumatismos, quemaduras, cirugía local, infecciones.

Aumento de la coagulabilidad, en el puerperio, cirugía mayor, cáncer, uso de anticonceptivos, síndromes dehipercoagulabilidad (déficit de proteínas C y S, de antitrombina III, resistencia a la proteína C activada, síndromesantifosfolípidos e hiperhomocisteinemia). Respecto de ciertos factores que determinan hipercoagulabilidad (trombofilia) sesabe que estos pueden ser hereditarios o adquiridos. Los defectos hereditarios más importantes son las deficiencias deantitrombina III, proteína C y proteína S, la presencia de factor V von Leyden, mutaciones del gen de la protrombina, lahiperhomocisteínemia de causa hereditaria, defectos del plasminógeno y las disfibrinoginemias. Condiciones adquiridas quepredisponen a la trombosis son síndromes antifosfolípidos (con presencia de antifosfolípidos y/o anticoagulantes lúpicos),cáncer, quimioterapia del cáncer, embarazo y post parto, uso de anticonceptivos orales, cirugía mayor, trauma e inmovilidadprolongada. Otras situaciones constitutivas de riesgo adquirido de trombosis son las superficies protésicas valvulares oarteriales, el síndrome nefrótico, la hiperviscocidad, las insuficiencias cardíacas, hepáticas, renal, los síndromes

mieloproliferativos y la hemoglobinuria paroxística nocturna.

Las pruebas diagnósticas para el diagnóstico de trombofilia son de alto costo por lo que deben conocerse bien susindicaciones. Idealmente se recomienda efectuar su estudio en un tiempo alejado del cuadro de trombosis y en ausencia detratamientos anticoagulantes.

A pesar que existe la predisposición genética, ésta puede explicar un quinto de los casos de embolía pulmonar y por lo tantola identificación de otros factores de riesgo es crítica. El hábito de fumar y la presión arterial alta se identifican como factoresde riesgo asociados a embolía pulmonar. Sin embargo, no hay asociación observada entre embolía pulmonar y altos niveles decolesterol o diabetes. El riesgo de embolía pulmonar en mujeres usuarias de contraceptivos orales es aproximadamente tresveces más alto que las que no los utilizan. Las neoplasias pueden generar trombina o sintetizar varios factoresprocoagulantes. Ocasionalmente cánceres no sospechados se identifican en pacientes con trombosis venosa recientementediagnosticada. La cirugía predispone los pacientes a embolía pulmonar, hasta un mes post operatorio. Ciertos estudios han

demostrado que el 25% de las embolías pulmonares ocurren entre el día 15 y 30 post operatorio y el 15% fue detectado másallá de 30 días del post operatorio.

Lo anterior determina variadas categorías de riesgo que actúan sinérgicamente en aumentar la incidencia de embolía. La tasade mortalidad para embolía pulmonar continúa siendo alta. En el registro internacional cooperativo de embolía pulmonar en2.454 pacientes la mortalidad a 3 meses fue de 17,5%. De todos los pacientes que fallecerán por embolía, 2/3 sobrevivenmenos de 30 minutos y cerca del 90% sólo algunas horas. Este grupo de enfermos generalmente no alcanza a recibirtratamiento alguno, salvo que el diagnóstico sea muy precoz, por lo que la profilaxis de la TVP es fundamental para disminuirla mortalidad. Otro estudio más reciente demostró que la incapacidad de alcanzar una anticoagulación efectiva dentro de lasprimeras 24 horas aumenta en 15 veces el riesgo de recurrencia de la embolía y con ello la posibilidad de muerte.

En el pulmón, los émbolos pueden ocluir parcial o totalmente las arterias en las que se impactan. El tamaño del vaso ocluído,el estado previo del pulmón y el sistema cardiovascular son elementos muy importantes en el perfil de gravedad del cuadro.En algunos casos los émbolos se pueden alejar de los vasos periféricos finos sin observarse manifestaciones clínicas

inmediatas. Sin embargo, pueden llevar por recurrencia a una hipertensión pulmonar crónica. La velocidad de reabsorciónespontánea de los émbolos sin tratamiento no ha sido estudiada en el hombre; bajo tratamiento con heparina una terceraparte de los defectos de perfusión ha desaparecido a los 5 días, la mitad a los 14 y las 3/4 partes a los 3 meses.Ocasionalmente los trombos pueden organizarse dando origen también a hipertensión pulmonar crónica.

Los efectos fisiopatológicos de la embolía pulmonar son básicamente de 2 tipos: respiratorios y hemodinámicos.



Efecto Respiratorio

Las principales consecuencias respiratorias son: aumento del espacio muerto alveolar, broncocontricción, taquipnea ehipoxemia. Más tardíamente puede haber pérdida del surfactante pulmonar e infarto pulmonar. La consecuencia inmediata ala oclusión arterial es el aumento del espacio muerto, ya que continúan ventilándose alveolos sin perfusión. Si la oclusión noes completa habrá perfusión insuficiente para el grado de ventilación, creándose un área en que las relaciones VQ sonelevadas. Ninguna de las dos alteraciones causa hipoxemia. Recientemente se ha demostrado que la hipocarbia resultanteinduce una contracción de los ductus alveolares con disminución del tamaño del área hipoperfundida. Además las plaquetasdel trombo liberan mediadores que pueden producir broncocontricción localizada, lo que podría interpretarse como unatentativa compensatoria, ya que reduciría la ventilación del territorio no perfundido. Otra alteración constante es la taquipnea,con un leve aumento del volumen corriente probablemente debido a una estimulación de receptores J del territorio alterado,produciendo hiperventilación que causa leve o moderada caida de la PCO2. Es corriente, pero no constante, la existencia dehipoxemia que se atribuye a varios mecanismos:

Exceso de perfusión de los territorios alveolares no afectados, por derivación de la sangre desde las áreas ocluídas. Estemecanismo determina la aparición de zonas con relaciones VQ bajas y cobra mayor importancia si el pulmón no afectadoposee daño previo

Reducción del débito cardíaco debido a insuficiencia cardíaca derecha. Esto aumenta la extracción periférica de oxígeno,disminuye el contenido de oxígeno en la sangre que retorna al pulmón y magnifica el efecto en las zonas con relaciones VQ

bajas

Cortocircuito intra o extra pulmonar que frecuentemente observado y es debido a edema, colapso alveolar o apertura delframen oval por aumento de la presión de aurícula derecha con cortocircuito anatómico de derecha a izquierda. Este últimofenómeno solo se produce con gran hipertensión pulmonar. En los casos de embolías pequeñas o moderadas, en lechovascular previamente normal, este fenómeno no alcanza a ser significativo o pueden ser totalmente compensados porhiperventilación. Por lo tanto una Pa O2 normal no descarta una embolía pulmonar. En cambio la diferencia alveolo-arterialsuele ser más sensible ya que la hiperventilación compensatoria incluso la acentúa.

La producción de surfactante por los neumocitos puede disminuir, conduciendo a diferentes grados de atelectasias delterritorio comprometido, determinando signos radiográficos de disminución de volumen, evidentes a las 24 horas de isquemia.

Al contrario de otros territorios vasculares, como el coronario o el cerebral, el infarto pulmonar es una consecuencia muyinfrecuente de la obstrucción vascular. Esto se debe a que el pulmón recibe 3 fuentes de oxígeno: las de las vías aéreas, las

de la arteria pulmonar y la circulación bronquial.

Efectos Hemodinámicos

Respecto de los efectos hemodinámicos, la reducción mecánica leve o moderada del lecho vascular no modificasignificativamente la resistencia del circuito pulmonar, pero cuando excede un 50% se produce un brusco incremento de laresistencia y de la presión. Al factor mecánico del émbolo se suma el efecto vasoconstrictor de las aminas liberadas por lasplaquetas del trombo (serotonina). Si la obstrucción supera en cambio el 60-75% de la circulación pulmonar, se desencadenaun corazón pulmonar agudo con disminución brusca del débito cardíaco. En este caso la presión del circuito pulmonar deja dereflejar la magnitud del evento embólico debido a que la caída del débito cardíaco se acompaña simultáneamente de unareducción de la presión de arteria pulmonar. El aumento de la post carga del ventrículo derecho incrementa susrequerimientos de oxígeno que se hace críticamente dependiente de la perfusión coronaria. Por lo tanto, si se reduce el débitosistémico puede producirse isquemia ventricular derecha, mayor caída del débito y arritmias. Cabe destacar que en lospacientes que son sometidos a ecocardiografía el hallazgo de hipokinesia del ventrículo derecho se asocia con el doble demortalidad a los 14 días y con 1,5 veces más mortalidad a los 3 meses que los pacientes sin hipokinesia. Un estudio con 1.001pacientes con embolía pulmonar y disfunción ventricular derecha demostró que la mortalidad aumentaba en la medida que lafalla ventricular derecha empeoraba.

Podemos resumir, por tanto, que la resultante del aumento del espacio muerto y la redistribución del flujo, lo cual crea áreasde disminución de la relación VQ, determina las alteraciones de intercambio gaseoso y la estimulación de receptores irritantesdetermina hiperventilación alveolar. La broncocontricción por su parte aumenta la resistencia de la vía aérea y el edema



pulmonar disminuye la compliance pulmonar. En la medida que la post carga ventricular derecha aumenta también lo hace latensión de la pared ventricular derecha, la cual determina dilatación, disfunción e isquemia del ventrículo derecho.

Manifestaciones clínicas

La detección certera de la embolía pulmonar permanece aún difícil y el diagnóstico diferencial es muy extenso y comprendedesde procesos infecciosos, asma, infarto agudo al miocardio, edemas pulmonares, ansiedad, disección aórtica, neumotórax,etc. La embolía pulmonar puede acompañar, pero también semejarse, a otras enfermedades cardiopulmonares, por lo tanto elsobrediagnóstico es tan frecuente como el subdiagnóstico. La estrategia óptima es una integración en la aproximacióndiagnóstica que incluye: Historia metódica, examen físico apropiado y test selectivos apropiados. Respecto de la historia sedeben buscar detalles, historia familiar de trombosis venosa, factores coexistentes, factores de riesgo ambientales e influenciahormonal. La disnea es el síntoma más frecuente de la embolía pulmonar y la taquipnea es el signo más frecuente. Lapresencia de cianosis, generalmente nos indica una embolía pulmonar masiva. El hallazgo de dolor pleurítico, tos o hemoptisisgeneralmente sugieren una embolía pulmonar cercana a la pleura.

En el examen físico, los hallazgos de disfunción ventricular derecha incluyen: ingurgitación de las venas del cuello con onda Vy un componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardíaco, soplo sistólico en el borde esternal izquierdo bajo queaumenta la intensidad durante la inspiración. Estos síntomas pueden estar oscurecidos por obesidad o por alteracionestorácicas que aumentan el diámetro anteroposterior. Generalmente los síntomas visibles son de baja sensibilidad y pocaespecificidad, por lo tanto debe existir una alta sospecha clínica.

La disnea súbita y el shock poseen una elevada especificidad, pero su baja sensibilidad le resta valor predictivo. En los casosen que el TEP se presenta como disnea de causa desconocida, los pacientes generalmente presentan un cuadro de disneasúbita, taquipnea y taquicardia; el electrocardiograma y la radiografía son frecuentemente normales. Frente a esta situacióndebe plantearse una embolía de magnitud submasiva a masiva, especialmente si se acompaña de hipoxemia (o sospecharpresencia de una enfermedad cardiopulmonar de base). Frente a la presencia de hemoptisis y/o dolor pleurítico debe pensarseen embolías submasivas, especialmente si existen al menos 3 de las 4 manifestaciones siguientes: dolor pleurítico, disnea,hemoptisis e infiltrado radiográfico. Puede haber también fiebre, flotes pleurales y leucocitosis obligando al diagnósticodiferencial con neumonía.

El shock es la manifestación característica de la embolía masiva, los pacientes presentan generalmente algún grado de

compromiso de conciencia, sensación de angustia, disnea marcada, dolor torácico opresivo que incluso hace sospechar infartoagudo al miocardio, acentuación del segundo ruido y signos de shock.

Laboratorio

La radiografía de tórax tiene como principal objetivo descartar otras enfermedades que pueden dar una sintomatología similar.La embolía suele no producir imágenes radiográficas y cuando las produce son inespecíficas. Anormalidades pueden incluiroligohemia focal y engrosamiento de la arteria pulmonar. Las anormalidades de los gases arteriales, particularmente enausencia de alteraciones radiográficas, constituyen todavía elementos válidos en la sospecha diagnóstica. La presencia dehipoxemia es útil para valorar la gravedad del proceso debiéndose tener presente que cuando esta es inferior a 60 mm Hg, enausencia de enfermedad pulmonar previa, sugieren embolía pulmonar masiva. El electrocardiograma es frecuentemente

normal y ocasionalmente puede mostrar signos de sobrecarga derecha con inversión de la sonda T en la pared interior,especialmente en las derivaciones de V1 a V4. Esto es probablemente por un cambio recíproco que refleja isquemia inferoposterior debido a compresión de la arteria coronaria derecha por el ventrículo derecho, como resultado de la sobrecarga depresiones. La aparición de un bloqueo de rama derecha reciente o fibrilación auricular es infrecuente.

La presencia de factores de riesgo para la trombosis venosa o condiciones coexistentes, el hallazgo de disnea inexplicada,disconfort torácico o síncope indican una moderada o alta sospecha de embolía pulmonar. Sin embargo, si la sospecha es bajael ensayo de Elisa del dímero D y la ultrasonografía venosa pueden ser útiles. Dado que el dímero D carece de especificidad ylos niveles de dímero D están elevados en pacientes por ejemplo con infarto agudo al miocardio, neumonía, falla cardíaca ocáncer y también en aquellos que han sido sometidos a cirugía, éste examen es útil para pacientes que se presentan a



urgencias o cuando el médico ha excluído otras enfermedades sistémicas. El dímero D es un producto de degradación de lafibrina que se eleva en la embolía pulmonar. Estudios han demostrado que valores de dímero D menores de 500 ng/ml, através del método de Elisa, tienen un valor predictivo negativo cercano al 100%; cuando se complementa este examen coneco doppler de extremidades inferiores, la posibilidad de un evento tromboembólico es extremadamente baja. Sería razonableentonces considerar baja la probabilidad clínica de embolía pulmonar cuando los valores de dímero D son bajos.

Cintigrama pulmonar

La realización del cintigrama pulmonar de ventilación/perfusión, con perfusión normal o con alta probabilidad, es un examenque da una razonable exactitud para descartar esta enfermedad o para iniciar medidas terapéuticas. Desafortunadamenteestos resultados se obtienen sólo en 1/4 de los casos, de tal manera que la mayoría de los pacientes quedan sin diagnósticopreciso luego de este examen. En este grupo se ha propuesto realizar una ecografía doppler color de las venas deextremidades inferiores en busca de fuente embólica. Si el resultado es positivo, se inicia tratamiento, en cambio si elresultado es negativo se indica una angiografía pulmonar o puede repetirse el estudio doppler color de extremidades inferioresen los días siguientes. El rendimiento de la ecotomografía doppler color de las extremidades inferiores, en pacientes conembolía pulmonar demostrada angiográficamente, varía entre un 5 a un 29% por lo que en la mayoría de los casos no sedemuestra TVP con este método.

Angiografía

La angiografía pulmonar sigue siendo el estándar de referencia para el diagnóstico de embolía pulmonar. A pesar de la bajamortalidad y morbilidad relacionada a este procedimiento, es una herramienta de diagnóstico en general poco utilizada. Es poresto que una alternativa importante es la introducción de la tomografía computada helicoidal o angio TAC pulmonar comoexamen no invasivo, capaz de evaluar directamente el árbol vascular pulmonar, con excelente rendimiento diagnóstico quepermite entregar en forma rápida y segura información fundamental para el proceso de toma de decisiones (fig. 1). Esteexamen permite evaluar los vasos sanguíneos durante la fase de opacificación máxima quedando registrada la arteriapulmonar, sus ramas principales, las ramas lobulares y segmentarias. La angio TAC es altamente sensible, específicamente enla detección de trombos hasta el nivel secundario, presentando una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 90%,con un valor predictivo positivo que alcanza prácticamente el 100%. Además, da la posibilidad de explorar otros órganosintratorácicos como el pulmón, pleura, corazón o mediastino que pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial. Comolimitación importante es el aprendizaje de esta técnica. Hay que conocer que entre un 5 y un 10% los angio TAC resultan no

diagnósticos o de rendimiento limitado, siendo la limitación más importante la detección de trombos subsegmentariosaislados. Su sensibilidad baja hasta un 63% cuando se consideran estos vasos. Sin embargo la gravitación de esta limitante escontrovertida demostrándose una incidencia de 5,6% de embolía de ramas segmentarias o periféricas. Siendo aparentementebaja la frecuencia de este tipo de embolías, cobran gran importancia en los pacientes con baja reserva cardiopulmonar en loscuales pueden ser motivo de descompensación. La angio TAC, por lo tanto, tendría gran importancia en aquellos pacientescon sospecha clínica de embolía pulmonar con una hemodinamia estable y con radiografía de tórax anormal, reservándose lacintigrafía pulmonar para aquellos pacientes en que la radiografía de tórax inicial es normal, especialmente en los que vienende la comunidad y poseen reserva cardiopulmonar normal.

Figura 1

Angio TAC querevela un trombooclusivo en eltronco de laarteria pulmonarderecha ytrombos menoresen la arteriapulmonarizquierda(flechas).



La angiografía pulmonar es el examen de primera elección en el paciente hospitalizado con hemodinamia comprometida o conclaros factores de riesgo o alta sospecha clínica de embolía pulmonar. Este procedimiento además poseee un rol terapéuticomuy importante en los casos de embolía pulmonar masiva, que aunque represente el 3 a 4% del total de embolía pulmonar,tiene una mortalidad que bordea el 60 a 70% (fig. 2).

Figura 2. En el panel superior se aprecia una obliteración masiva de la arteria pulmonar izquierda. A laderecha, después del tratamiento con Urokinasa y fragmentación mecánica del trombo hayreperfusión total y caída de la presión media de arteria pulmonar de 43 a 22 mmHg. (Gentileza DrMario Fava, Radiología, U. Católica)

En el TEP masivo el súbito aumento de la resistencia pulmonar es determinado por la obstrucción al flujo producida por elémbolo. Convencionalmente se considera que el émbolo debe obstruir sobre el 50% para ser rotulado de TEP masivo. Estegrupo de pacientes en general no está en condiciones de ser sometido a los tradicionales métodos de evaluación diagnósticautilizadas para el tromboembolismo pulmonar. Se hace engorroso el cintigrama de ventilación-perfusión y por lo tanto cobra

alta importancia la angiografía pulmonar. En la actualidad la realización de este examen involucra una mortalidad de 0,5% ymorbilidad de 1%. Respecto de la ecocardiografía cabe destacar que alrededor del 40% de los pacientes que son sometidos aecocardiografía tienen anormalidades al ventrículo derecho. El ecocardiograma transtorácico es particularmente útil enpacientes críticamente enfermos en que se sospecha embolía pulmonar. Puede identificar sobrecarga de presión de ventrículoderecho, como también infarto al miocardio, disección de la aorta o derrame pericárdico, los cuales pueden similar embolíapulmonar.

La combinación de test no invasivos puede ser muy útil. Por ejemplo, la presencia de un dímero D normal y un examenultrasónico de las extremidades inferiores puede casi excluir la embolía pulmonar, mientras que un ecocardiograma quemuestre hipokinesia ventricular derecha combinada con hallazgos positivos de la ultrasonografía de las extremidades inferioreses virtualmente patognomónico de embolía pulmonar.

Tratamiento

La heparina constituye la piedra fundamental del manejo. Esta acelera la acción de la antitrombina III y por lo tanto previenela formación de trombos adicionales, permitiendo la fibrinolisis endógena para así disolver parte del coágulo. La terapia inicialcon anticoagulantes orales y no con heparinas puede intensificar la hipercoagulabilidad e incrementar la frecuencia detromboembolismo venoso recurrente. En ausencia de contraindicaciones, como hemorragia gastrointestinal activa, lospacientes con una moderada o alta sospecha de embolía pulmonar deben recibir anticoagulación intensiva con heparinadurante el proceso diagnóstico. La recomendación es de heparina no fraccionada 5.000 uds. a 10.000 uds. seguidas de unainfusión contínua inicialmente a dosis de 18 u/kg/h, pero no excediendo a 1.600 u/h. Esto determina generalmente un tiempo



TTPK terapéutico entre 60 a 80 segundos. La heparina sin anticoagulación oral es usada a través del embarazo para el manejode la embolía pulmonar. La heparina también es usada en períodos más prolongados en algunos pacientes con trombosisvenosa asociada a cáncer metastásico dado que la anticoagulación oral generalmente falla en la prevención de trombosisrecurrente.

La administración de heparinas de bajo peso molecular se han mostrado tan seguras y efectivas como la heparina nofraccionada en tratamiento de pacientes con embolía pulmonar y hemodinámicamente estables. Los cumarínicos pueden seriniciados en forma segura una vez que el tiempo de tromboplastina parcial activada se ha prolongado. Se recomienda unainfusión intravenosa de heparina por lo menos 5 días antes de iniciar la terapia con cumarínicos orales. En general el INR debeser alrededor de 3 después del alta hospitalaria y el riesgo de complicaciones de sangramiento y eventos tromboembólicospueden ser minimizados teniendo un control centralizado del monitoreo clínico de la anticoagulación.

El tratamiento óptimo de anticoagulación después de embolía pulmonar permanece aún desconocido. Un tratamiento de 6meses previene más recurrencias que un período de 6 semanas entre los pacientes con un primer episodio de embolíapulmonar. Un tratamiento de por vida debe considerarse en pacientes con embolía pulmonar recurrente si el riesgo desangramiento mayor es bajo. Como alternativa de tratamiento en los pacientes con embolía pulmonar masiva está latrombolisis que puede ser salvadora en pacientes con embolía pulmonar masiva, shock cardiogénico o inestabilidadhemodinámica dando en general una ventana de 14 días para determinar una efectividad en la administración de esta terapia.Controversia persiste respecto del uso de terapias trombolíticas en pacientes con presión arterial estable y función ventricularderecha normal documentada por ecocardiografía. Análisis multivariado sugieren que aquellos pacientes que fueron

inicialmente tratados con trombolisis más anticoagulación tuvieron mejor evolución que aquellos que fueron inicialmentetratados sólo con anticoagulación. Sin embargo, el potencial beneficio debe ser balanceado entre el riesgo de hemorragiamayor, lo cual aumenta especialmente con la edad y el índice de masa corporal. Si la intervención agresiva con trombolisisestá contraindicada o no fue exitosa, podría considerarse la embolectomía a través de catéteres transvenosos o embolectomíaquirúrgica abierta. La fragmentación percutánea de un trombo y su dispersión con el uso de catéteres o con balones deangioplastía es un método, en general, fácil de implementar para un radiólogo entrenado. La embolectomía pulmonar con usode catéteres especiales también es factible de realizar pudiendo reducir la obstrucción, pero esta técnica aún no está biendesarrollada. El efecto hemodinámico que produce la fragmentación es la dispersión de los fragmentos hacia ramas másperiféricas. Debe considerarse además que existe un potencial sinergismo de esta terapia de fragmentación con la terapiatrombolítica.

Este método es altamente útil en pacientes con contraindicación de terapia trombolítica. Los filtros que se instalan en la venacava inferior, generalmente bajo las venas renales, son capaces de detener las embolías pulmonares generadas de las venasprofundas de la pelvis o de las extremidades inferiores. Se plantea la posibilidad de instalar un filtro cuando existe una

contraindicación formal de anticoagulación, en pacientes que han presentado complicaciones secundarias a anticoagulación,por fracaso de tratamiento anticoagulante (vale decir, repetición de embolización durante un período de tratamientoanticoagulante efectivo) y más controvertido, pero posible de realizar, en pacientes que tienen una reserva cardiopulmonarinsuficiente, bajo el principio de que la repetición de cuadros de embolía pulmonar determinaría altas probabilidades defallecimiento. El proceso de inserción del filtro es generalmente mínimamente invasivo, de bajo riesgo y determina buenosresultados en el largo plazo.


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Disfunción y Falla Orgánica Múltiple

Dr. Alberto Dougnac L.

Introducción

Para introducirnos en este tema, me parece interesante hacer una breve reseña histórica y de paso un reconocimiento aalgunos de quienes fueron los iniciadores de los grandes avances logrados en los últimos años en el conocimiento de losprocesos fisiopatológicos subyacentes en los cuadros de Disfunción Multiorgánica (MOD) y Falla Orgánica Múltiple (FOM).

En 1973 Tilney y cols. describe por primera vez un síndrome clínico caracterizado por la falla progresiva y secuencial demúltiples órganos que se producía en el período post operatorio de pacientes operados de un Aneurisma Abdominal roto. Lasecuencia se originaba generalmente con falla circulatoria, seguida precozmente de falla ventilatoria y más tardíamente porfalla hepática, gastrointestinal y metabólica. Dos años mas tarde, Arthur Baue al analizar autopsias de pacientes sometidos aperíodos de reanimación prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos, establece la existencia de elementos anatomo-patológicos comunes en aquellos que cursaron con falla de múltiples órganos. Propuso que dichas alteraciones seencontrarían relacionadas unas con otras, pero su mecanismo era en ese entonces aún desconocido. En 1985, Goris et al.

establece la existencia de cuadros de FOM en pacientes cuya patología inicial era tanto de origen infeccioso (sepsis intraabdominal) como no infeccioso (politraumatizados). La similitud en la incidencia, severidad y secuencia de aparición de la FallaMultiorgánica en ambos grupos, pese a la diferencia en la presencia de infección asociada, lo hace concluir que la infección noes una condición indispensable para el desarrollo de FOM. Plantea la existencia de una activación masiva de mediadores de lainflamación como consecuencia del daño tisular. Un año mas tarde el mismo Goris es capaz de inducir cuadros de "sepsis" yFOM mediante la inyección de Zymosán intraperitoneal en animales de experimentación (sustancia química que activa elsistema del Complemento y subsecuentemente toda la cascada inflamatoria), en ausencia de infección.

Fisiopatología

Hasta la fecha gran cantidad de estudios clínicos y de laboratorio han acumulado suficiente evidencia de la existencia de una

participación activa de la cascada inflamatoria en la génesis de cuadros de Disfunción ó Falla Orgánica Múltiple. Es así comonoxas de origen infeccioso ó no infeccioso son capaces de iniciar el proceso inflamatorio, activando vías comunes que amanera de respuesta inespecífica, permiten al huésped reaccionar frente a la injuria (fig. 1).

Figura 1. Historia Natural de la disfunción deórganos

Esta respuesta inflamatoria se verifica básicamente a cuatro grandes niveles:

1. Activación del sistema Monocito Macrófago.2. Activación del sistema del Complemento.3. Activación del sistema Retículo Endotelial.4. Activación de la Cascada de la Coagulación.




Sin embargo, todas estas vías están relacionadas entre sí, pudiendo activarse y potenciarse unos a otros desde cualquierpunto de esta red inflamatoria. Es el caso de pacientes politraumatizados en donde la cascada se inicia por la activación delsistema del Complemento y cascada de la Coagulación, o en las vasculitis en donde el daño inflamatorio endotelial sería elgatillador del proceso.

Como señalábamos anteriormente, existe suficiente evidencia que avala la activa participación de la respuesta inflamatoria enla génesis de la DOM, sin embargo todos los intentos por bloquear o modular esta respuesta han fracasado al serimplementados en cuadros de sepsis en humanos. Es el caso del uso de anticuerpos anti endotoxinas (HA-1A, E-5), de terapiaesteroidal, de anticuerpos anti TNFa, de receptores solubles para TNF tipos I y II, de IL-1 receptor antagonista, deProstaglandina E y de Ibuprofeno.

Esta paradoja, tendría su explicación en un fenómeno denominado Tolerancia Inflamatoria. Luego del fenómeno inicial de up regulation de citoquinas proinflamatorias (TNFa, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8) o concomitantemente con él, se liberan especies anti-inflamatorias (receptores solubles de TNFa, IL-1 ra e IL-10) en concentraciones 30 a 100.000 veces superiores que la de lasmoléculas pro inflamatorias. Esto podría ser responsable de la disminución de la activación observada en Monocitos humanos(medida como % de monocitos que expresan antígeno HLA-DR+) ante la exposición a infecciones de severidad creciente. Delmismo modo se ha constatado que existe una disminución de la respuesta observada en Monocitos humanos frente a unasegunda exposición a LPS, luego de haber sido expuestos previamente a pequeñas dosis de LPS. Se observa una respuestasimilar cuando los monocitos son pre tratados con IL-1, IL-10 o Transforming Growth Factor (TGFß). Este fenómeno deTolerancia no es exclusivo a LPS o citoquinas, ya que otras substancias también pueden deprimir la respuesta celular (Phorbol

éster o Zymosán). Es así como el paradigma actual de la respuesta inflamatoria presente en cuadros de SIRS, sepsis o MODes la interacción sistémica entre mediadores pro y anti inflamatorios que determinarán en definitiva el daño celular ó larecuperación (fig. 2).

Figura 2

Cascada inflamatoria.

Estos hallazgos nos acercan un poco mas a la comprensión de los fenómenos que determinan el daño celular, último elementoen el que radica la Disfunción ó Falla de órganos. Para poder avanzar en este proceso, debemos centrarnos en la célula y enlos fenómenos que ocurren en su interior como resultado de la estimulación de sus receptores de membrana. Una de lasteorías que mayor peso tiene en la actualidad indicaría que, como consecuencia de la activación de la cascada inflamatoria, anivel intracelular la activación de mediadores determina un stress oxidativo. Es este stress oxidativo el que es capaz de activarun complejo de mediadores intracelulares denominado "Complejo Nuclear Factor kb", el cual esta compuesto por tres subunidades; una molécula pequeña denominada p50, una mayor, la p65 y una sub unidad inhibitoria. Como consecuencia delstress oxidativo este complejo es fosforilado, liberando la sub unidad inhibitoria y permitiendo al dímero p50-p65 libre, migraral núcleo y unirse al DNA en los sitios que promueven la codificación de citoquinas y otras sustancias pro inflamatorias (TNFa,IL-1, IL-8, COX,NOS inducible, etc.) (fig. 3). Diversos trabajos han demostrado que la administración de antioxidantes y que laprevención del stress oxidativo mitocondrial suprimen la activación de Nuclear Factor kb.




Figura 3

Señales de transducción en sepsis.

El organismo, a lo largo de su evolución ha desarrollado un sistema de defensa que le permite mantener la viabilidad celularen diferentes situaciones de stress. Este sistema se denomina Heat shock proteins y está constituido por proteínassintetizadas por las células en respuesta a diversos estímulos estresantes y su función principal es mantener la homeostasisproteica intracelular (ej: HSp70). Entre los estímulos más importantes que estimulan su síntesis destacan el calor (alza detemperatura corporal), la inflamación, fenómenos de isquemia reperfusión, la fagocitosis, el peróxido de hidrógeno entreotros. La mayoría de estas moléculas están presentes en forma constitutiva en la célula en condiciones basales, otrasrequieren de algún estímulo para su expresión. Si bien los mecanismos por el cual estas noxas son capaces de estimular lacélula no son del todo conocidos, la mayoría de ellas lo hace vía la generación de radicales libres de oxígeno (centrales en lafisiopatología de la Disfunción Multi Orgánica), que inducirían la síntesis de un Heat Shock Factor que actuando sobre elgenoma estimula la síntesis de éstas. Una de sus funciones primordiales es la de contrarrestar el efecto de Nuclear Factor kb ymodificar la proporción en que se encuentran los dímeros p50-p65 a homodímeros p50-p50 el cual es inactivo (fig. 4).

Figura 4

Eventos intracelulares conocidos de lainflamación.

El stress oxidativo entonces, es capaz de activar por una parte al Nuclear Factor kb estimulando la síntesis de sustancias proinflamatorias y por otro de inducir la síntesis de Heat shock proteins que previenen su síntesis y activación.

Clínica

El término Disfunción de Organos nace como resultado de la Conferencia de Consenso de la ACCP/SCCM, al reconocer que loscriterios para determinar la existencia de un trastorno de la función de un determinado órgano ó sistema, es un procesocontinuo y dinámico y no un fenómeno dicotómico como el concepto de Falla Orgánica, que además de ser arbitrario eratardío en su diagnóstico y los criterios utilizados, diferentes de un estudio a otro.

Resulta hoy de mayor utilidad clínica el entender el Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple, como el desarrollo progresivode una disfunción de dos ó más sistemas orgánicos, que resultan como consecuencia de una injuria aguda a la homeostasissistémica. Esta definición además de permitir un diagnóstico clínico precoz, nos da la oportunidad de intervenir activa y






rápidamente para tratar de revertir el proceso que originó el daño. Por otra parte, la magnitud de las disfuncionesencontradas y el número de órganos en disfunción nos dan un indicio de la severidad del proceso subyacente.

Uno de los primeros estudios en este campo lo efectuó el "Grupo Multicéntrico Chileno del estudio de la Sepsis" liderado pornuestras Unidades de Tratamiento Intensivo Médico y Quirúrgico. En 5 unidades de 4 hospitales se reclutaron durante unperíodo de 3 meses, 102 pacientes con cuadros de Falla Orgánica Múltiple de cualquier etiología. Los criterios establecidospara determinar la existencia de Disfunción Orgánica fueron arbitrarios, basados en un análisis de la literatura de la época yconsideraban disfunciones en los sistemas respiratorio, renal, cardiovascular, neurológico, hepático y hematológico. Pese aque su concepción no contemplaba el criterio de magnitud variable de la injuria, permitió establecer con claridad el riesgoatribuible a disfunciones incluso en etapas iniciales, y estableció una estrecha correlación entre el número de órganos endisfunción y la mortalidad observada (fig. 5). Finalmente, dado que se incluyeron pacientes con cuadros de origen infeccioso yno infeccioso se demostró que no existían diferencias en términos de mortalidad entre ambos grupos una vez que el procesose había gatillado. En nuestro estudio la sepsis constituyó la principal causa de Disfunción Multi Orgánica (70%). El restoestuvo compuesto por cuadros de shock cardiogénico, politraumatizados, hemorragias digestivas graves, pancreatitis agudaentre otras.

Figura 5.

Relación entre número de órganos en falla y mortalidad.

Con posterioridad, en 1995, John Marshall crea un Score de Disfunción Orgánica, en el cual considera por medio de unmecanismo de puntuación, la magnitud de la disfunción de cada uno de los 6 sistemas orgánicos analizados, otorgándoles unvalor entre 0 y 4 según la magnitud de la disfunción. Este sistema de puntuación se correlacionó estrechamente con lamortalidad intra UCI tanto cuando se utilizaban los valores obtenidos durante las primeras 24 horas desde la admisión como

cuando se aplicaba durante la estadía (valores bajo curvas ROC de 0.936 para la población analizada y de 0.928 para el grupode validación). Al aplicar retrospectivamente estos criterios a nuestra población de pacientes graves, la correlación fueestadísticamente significativa (fig. 6).

Figura 6.

Relación entre Score de Marshall y mortalidad.

En 1996, Jean Roger Le Gall desarrolla un nuevo score de Disfunción Multi Orgánica (LOC), que analiza los mismos 6 sistemasutilizando una mayor posibilidad de parámetros para cada uno de ellos. Al igual que el score Marshall otorga puntaje según laseveridad de la disfunción de un sistema orgánico pero otorga además un valor relativo a la disfunción existente según sea elórgano o sistema comprometido.





Finalmente Jean Louis Vincent y cols introducen la versión Europea de los Scores de Disfunción (SOFA), que no agregacambios conceptuales significativos a los sistemas anteriores pero los hace clínicamente más amigables (ver apéndice).

Una de las mayores utilidades de estos puntajes, independiente de cual se use y las pequeñas diferencias que entre ellosexistan, es que nos permiten hacer un pronóstico objetivo sobre la evolución del paciente. En la práctica clínica, cuandotenemos más de tres órganos en falla por más de 48 horas, la mortalidad se eleva por sobre el 90%, debiendo plantearseseriamente y con la familia la posibilidad de limitar el tratamiento en curso. En estos casos, tendrán más posibilidades desobrevida aquellos pacientes más jóvenes y sin patología debilitante previa.

Tratamiento

Hasta la fecha la terapia de la Disfunción Orgánica continúa siendo una terapia de soporte, una vez eliminada la injuria inicial(drenaje de colecciones, terapia antibiótica, remoción de tejidos necróticos, restablecimiento de una perfusión adecuada,etc.). Existen algunos estudios recientes que mostrarían el beneficio de terapias de hemofiltración de alto flujo, como unaforma de modular la respuesta inflamatoria, removiendo aquellas sustancias que se encuentran en exceso. Sin embargo estosresultados son preliminares y su puesta en marcha como una medida definitiva en el manejo de estos pacientes requiere deuna mayor confirmación.


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Soporte Nutricional

Dr. Glenn Hernández Poblete

Introducción

Toda injuria mayor desencadena una serie de cambios adaptativos de tipo metabólico y circulatorio, definidos recientementecomo el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Este término engloba la respuesta inespecífica del huéspedfrente a una injuria de diferentes etiologías como trauma, infección, inflamación, hipoperfusión, quemaduras, etc.; noxas queademás son capaces de inducir la aparición de un estado de estrés metabólico.

Durante el estrés metabólico se activan una serie de mediadores tanto del sistema neuroendocrino como del sistemamodulador microendocrino, incluyendo entre los primeros, hormonas como cortisol, catecolaminas, glucagón y hormona delcrecimiento. La activación del sistema microendocrino determina la liberación o puesta en juego de diversas citoquinas, tales



como: el factor de necrosis tumoral (TNF) e interleuquinas 1 y 2 (IL-1 e lL-2), entre otras. Estos mediadores a su vez, soncapaces de inducir alteraciones fisiológicas y metabólicas en los distintos órganos y sistemas. La respuesta fisiológica tiene porobjeto incrementar el aporte de oxígeno a los tejidos, en un contexto de aumento de la demanda.

La respuesta metabólica a la injuria es consecuencia de la acción de hormonas de contrarregulación: cortisol, glucagón ycatecolaminas, y de mediadores de la inflamación, especialmente citoquinas.

El principal objetivo de la respuesta metabólica, es producir la energía necesaria que permita sostener las funciones vitales, larespuesta inflamatoria, la función inmunológica y la reparación tisular. Para esto es necesario la movilización de sustratoshacia áreas con elevadas demandas metabólicas como son el hígado, heridas y células mononucleares. El nitrógeno corporalproveniente del músculo esquelético, tejido conectivo e intestino, constituye la principal fuente de sustratos. La respuestametabólica, que inicialmente constituye un mecanismo de defensa ante la injuria; dependiendo de su severidad y duración,puede llegar a convertirse en un factor deletéreo, ya que en situaciones extremas puede conducir a una depleción proteicamuy importante, con riesgo vital.

Se puede distinguir dos fases evolutivas durante el estrés metabólico: la fase de shock o hipometabolismo con que se inicia elproceso y que en la descripción de original Cuthbertson fuera denominada fase Ebb ; y la fase de hipermetabolismo o Flow ,que sigue temporalmente a la anterior (Fig. 1).

Figura 1.

Etapas del estrésmetabólico en elSIRS.

La fase de hipometabolismo se caracteriza por la presencia de una intensa actividad simpática, donde existe una caída deldébito cardíaco, transporte y consumo de oxígeno, del gasto energético y de la temperatura corporal, asociado a un aumentode la glucosa sanguínea, lactato y ácidos grasos libres.

Por el contrario, en la fase de hipermetabolismo existe un aumento del débito cardíaco, de la frecuencia cardíaca yrespiratoria, del transporte y consumo de oxígeno y de la temperatura corporal. El gasto energético está aumentado en 1,5 a2 veces sobre el basal, dependiendo del tipo y severidad del estrés. Al mismo tiempo, el incremento del gasto energético setraducirá en un aumento tanto del consumo de oxígeno como de la producción de CO2. El aumento del cuociente respiratorioa un promedio de 0,85 refleja la utilización de sustratos mixtos como hidratos de carbono, aminoácidos y ácidos grasos.

Como estos cambios metabólicos son inducidos y mantenidos por mediadores de la inflamación, resultan poco influenciablespor intervenciones externas de tipo nutricional. De este modo, la administración exógena de glucosa tendrá poco efectoinhibitorio sobre la proteólisis, neoglucogénesis y lipólisis. A su vez, las calorías aportadas en exceso de las necesidades, yasea en forma de glucosa u otro sustrato, promoverán la lipogénesis y aumentarán la producción de CO2.

En líneas generales, la respuesta metabólica alcanza su máximo nivel al cuarto día de iniciada la injuria, para luego decaerhasta un nivel basal al séptimo a décimo día. Cuando se agrega una complicación, el proceso puede reactivarse, volviendo adeclinar sólo cuando la complicación ha desaparecido. La presencia de una injuria mantenida puede determinar laperpetuación del SIRS, lo que a su vez puede llevar a una disfunción multiorgánica. La intensidad de la respuesta metabólica



se encuentra en estrecha relación con la injuria y con la cantidad de mediadores activados. Ahora bien, la duración de dicharespuesta dependerá en gran medida del tiempo en que los mediadores permanezcan activados.

Es posible evaluar el nivel de estrés metabólico en el trauma mediante la medición seriada de la excreción de nitrógeno ureicourinario (NUU), lactato y glucosa sanguíneo y consumo de oxígeno. La disminución del nivel de estrés metabólico nos habla deun adecuado control de la injuria; por el contrario, el aumento de los requerimientos de insulina, de los niveles sanguíneos delactato, o de la excreción de NUU, estarán indicando la persistencia de la injuria, o que se ha agregado una nueva noxa.Todos estos hechos guardarían también buena correlación con los niveles de proteína C reactiva, una proteína de fase agudacuyo niveles sistémicos son proporcionales a la intensidad del SIRS.

Metabolismo proteico.

Durante la respuesta metabólica postraumática existe una movilización masiva del nitrógeno corporal y un notorio incrementodel catabolismo proteico. El nitrógeno es transportado desde el músculo, piel, intestino y otros tejidos hacia el hígado y otrossitios con actividad metabólica elevada, para ser utilizado en la producción de energía y en la síntesis proteica. (Fig. 2). Elaumento del catabolismo proteico se evidencia por una elevada excreción de NUU, que es proporcional al grado de estrés ypuede sobrepasar los 20- 30 g/ día. El nitrógeno proviene esencialmente del músculo, que constituye la principal reservaproteica del organismo.

El comportamiento del metabolismo proteico en estas circunstancias es bastante complejo, ya que por un lado existe unaumento del catabolismo de las proteínas y por otro, una disminución de la síntesis proteica, tanto de las proteínas totalescomo de las proteínas viscerales (albúmina, prealbúmina, transferrina, etc.). Sin embargo, la captación hepática deaminoácidos (AA) y la síntesis de proteínas de fase aguda ( proteína C reactiva, alfa 1- antitripsina, fibrinógeno,ceruloplasmina, etc.) están aumentadas.

El aporte de AA exógenos bajo estas condiciones, permite aumentar la síntesis proteica total; sin embargo, éstos no sonefectivos en frenar la tasa catabólica absoluta. La persistencia de la reducción de la masa muscular esquelética, a pesar delaporte de AA exógenos, se debe a la acción persistente de los mediadores proinflamatorios a nivel muscular. Esta actividaddisminuirá sólo al decrecer la intensidad del SIRS y no por el aporte exógeno de nutrientes.

Figura 2: Movilización del Nitrógeno corporal desde el músculo al hígado. El proceso de la respuesta metabólica ala injuria moviliza nitrógeno desde depósitos móviles en tejidos como el músculo esquelético y lo redistribuye haciael hígado o los tejidos inflamados, como sitios de síntesis proteica activa. El "autocanibalismo" puede ser muysevero y llevar a una rápida pérdida de la masa muscular magra con consecuencias muy deletéreas en fases másavanzadas de la enfermedad.



Durante el estrés metabó1ico existiría una reorientación de la síntesis proteica a nivel hepático, la que está influenciada poruna regulación de tipo paracrina entre la célula de Küpffer y el hepatocito. La célula de Küpffer (macrófago hepático) puedeser activada por una serie de factores como bacterias, endotoxinas, citoquinas, hipoxia, etc. El macrófago hepático una vezactivado, produciría otras citoquinas (IL-1, IL-6, TNF, etc.) y prostaglandinas (PGE 2), las que inicialmente estimularían lasíntesis hepática de proteínas de fase aguda y posteriormente, actuarían disminuyendo la síntesis de proteínas viscerales (Fig.3). Las modificaciones del metabolismo proteico a nivel del hígado se mantienen por algunos días después de habersenormalizado los agentes proinflamatorios inductores.

Figura 3: Regulación macrofágica de la síntesis proteica hepática. El macrófago hepático modula la síntesisproteica en el órgano durante el estrés, en respuesta a mediadores inflamatorios de origen sistémico. Lainteracción entre la célula de Küpffer y el hepatocito es de tipo paracrino.

La oxidación de AA en el músculo, incluídos los ramificados (AAR), además de generar energía, aportan nitrógeno para lasíntesis de alanina, que cuantitativamente es el AA precursor de la neoglucogénesis hepática más importante. Para la síntesisde alanina, además del nitrógeno proveniente de los AA, se precisa la concurrencia del esqueleto de carbono del piruvato, elque proviene de la glicólisis aeróbica. Una vez sintetizada, la alanina es transferida al hígado, donde el esqueleto de carbonoes utilizado en la síntesis de glucosa y el nitrógeno para la síntesis de urea.

En el estrés también está aumentada la síntesis muscular de glutamina, otro de los AA precursores de la neoglucogénesis. Laglutamina es transportada al intestino, donde es captada por las células del intestino delgado y convertida en alanina. Unpequeño porcentaje de glutamina es captada por el riñón, donde es convertida en alanina y urea.

Como consecuencia de la degradación de las proteínas musculares, además de los AAR, se liberan AA no ramificados que sontransportados al hígado, donde son utilizados en la síntesis de proteínas de fase aguda y proteínas destinadas a la reparacióntisular.

Metabolismo de los hidratos de carbono.

En los pacientes críticos existe una alteración del metabolismo de los carbohidratos caracterizada por un aumento de laneoglucogénesis hepática y resistencia periférica a la acción de la insulina de tipo posreceptor, a pesar de existir niveleselevados de insulina circulante. Producto de estas alteraciones metabólicas, habitualmente existe hiperglicemia, pobreutilización de la glucosa e intolerancia al aporte exógeno de la misma.



La presencia de una gran cantidad de sustratos neoglucogenéticos, así como el aumento de las hormonas decontrarregulación y la acción de mediadores de la inflamación, son factores determinantes del incremento de la producciónhepática de glucosa. Los sustratos utilizados para la neoglucogénesis incluyen: lactato, alanina y glicerol. Por otra parte, elincremento de hormonas, tales como: epinefrina, cortisol y de la relación glucagón / insulina, juegan un papel primordial eneste proceso.

Los niveles plasmáticos de piruvato y lactato están muy elevados. La reducción de la actividad de la piruvato dehidrogenasaobservada en esta situación, determina una disminución de la utilización del piruvato como sustrato del ciclo de Krebs. Estefenómeno se traduce en una mayor conversión de piruvato a lactato y es más intenso a nivel muscular que hepático. En estospacientes, el ciclo de Cori (conversión hepática de lactato y alanina en glucosa) está muy activo. El ciclo de Cori constituye unmecanismo adaptativo que permite entregar glucosa y energía en forma anaeróbica, cuando los tejidos no cuentan con eloxígeno suficiente para metabolizar completamente los sustratos hacia CO2 y H2O.

La producción hepática de glucosa es inhibida tanto por la hiperglicemia como por el hiperinsulinismo. Sin embargo, enpacientes sépticos y quemados la producción hepática de glucosa está aumentada en un 50-100%, a pesar de los elevadosniveles de glucosa e insulina existentes. La participación de la neoglucogénesis en la producción hepática de glucosa enpacientes sépticos es muy importante, alcanzando aproximadamente a un 70% .

La captación de glucosa a nivel de los tejidos está influenciada por la concentración de glucosa sanguínea y niveles deinsulina. La hiperglicemia y la insulina producen un aumento de la captación de glucosa. La insulina además inhihe la

producción hepática de glucosa y estimula su captación periférica, y a través de estos mecanismos, disminuye los nivelessanguíneos de glucosa. El músculo y tejido graso son los sitios más importantes donde la insulina estimula la captación deglucosa. La captación de glucosa a nivel de cerebro, glóbulo rojo, piel, pulmón y heridas es independiente de la acción de lainsulina.

Bajo condiciones normales, el 50% de la captación de glucosa la realiza el cerebro. Sin embargo, cuando aumentan los nivelesplasmáticos de glucosa o insulina, el músculo es responsable de más del 85%, del incremento de la captación de glucosa.

Ahora bien, cuando existe una condición de estrés metabólico, también aumenta la captación de glucosa por parte de lostejidos injuriados.

Metabolismo de las grasas.

Las modificaciones experimentadas por el metabolismo de las grasas están en estrecha relación con la fase del estrés

metabólico. Así, durante la fase Ebb , caracterizada por una disminución del transporte y consumo de oxígeno, tanto la lipólisiscomo la oxidación de ácidos grasos.libres se encuentran disminuidas. Además, en esta etapa están disminuidos los nivelescirculantes de ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos.

La resistencia a la insulina de la fase hipermetabólica, determina que la glucosa no pueda ser completamente oxidada. Aconsecuencia de lo mismo, la mayor parte de los requerimientos energéticos durante esta fase son aportados por las grasas, apesar de existir un aumento de la neoglucogénesis y de los niveles circulantes de glucosa. Durante el estrés metabólico, lostejidos insulinosensibles están capacitados para utilizar grasas en vez de glucosa como fuente energética; esto es posiblegracias al incremento de los niveles plasmáticos de cortisol, epinefrina y glucagón, hormonas que además suprimen laketogénesis.

Durante esta etapa del estrés, también existe un incremento de la lipólisis y mo-vilización de las grasas. El aumento de lalipólisis se produce en respuesta a la acción de las hormonas de contrarregulación. Como producto de la lipólisis se liberantriglicéridos (TG), los cuales son hidrolizados a ácidos grasos libres y glicerol. El tejido adiposo constituye la principal fuente deácidos grasos libres. La lipoproteinlipasa (LPL) es la responsable de la hidrólisis de los TG. La actividad de la LPL se encuentraaumentada en diferentes situaciones como cirugía, trauma y sepsis, mientras la insulina es el principal inhibidor de dichaenzima. No obstante, a pesar del hiperinsulinismo existente, la lipólisis no se ve afectada y esto se debe a la resistencia a lainsulina, a los elevados niveles de epinefrina y a la acción periférica directa de la hormona de crecimiento.

Los ácidos grasos libres resultantes de la hidrólisis de los TG pueden seguir diferentes vías metabólicas: a) Oxidarse en elmúsculo esquelético. b) Pueden oxidarse en el hígado promoviendo la neoglucogénesis al aportar energía y cofactoresnecesarios para la síntesis de glucosa. c) Los ácidos grasos liberados en exceso y no utilizados por los tejidos puedenreesterificarse en el hígado hacia TG, determinado un incremento de sus niveles plasmáticos. Los triglicéridos que se



depositan en el hígado pueden contribuir a la aparición de hígado graso. El déficit de carnitina previo o adquirido puedeagravar esta condición.

Los cuerpos cetónicos plasmáticos están muy disminuidos. Este fenómeno estaría condicionado por el hiperinsulinismo, ya quela insulina disminuye la producción hepática de cetonas y aumenta su utilización periférica.

Si bien es cierto existe un déficit de ácidos grasos de cadena larga, su administración puede conducir a un incremento delmetabolismo del ácido araquidónico y aparición de sus metabolitos con propiedades inflamatorias: prostaglandinas ytromboxano, especialmente cuando dichos ácidos grasos se aportan en forma de ácidos grasos omega 6. Sin embargo, laadministración de ácidos grasos omega 3 puede disminuir la producción de protaglandina E2 y tromboxano A2, entre otros.

Alteraciones metabólicas en la falla orgánica múltiple (FOM).

La perpetuación del SIRS, producto de un inadecuado manejo de sus factores causales, o de las complicaciones aparecidasdurante su evolución, puede conducir a una FOM.

Durante la FOM, se deprime la neoglucogénesis y puede aparecer hipoglicemia, aumenta la concentración sanguínea delactato y disminuye la capacidad para sintetizar proteínas. A su vez, el aporte de proteínas exógeno en esta etapa, sólocontribuirá a incrementar la producción de urea y a elevar el nitrógeno ureico sanguíneo. A nivel del metabolismo graso se

observa una disminución tanto de la captación corno de la oxidación de las grasas y se produce una disminución de laketogénesis y del aclaramiento de TG, lo que se traduce en un aumento de los triglicéridos circulantes. Existe además unaumento de la lipogénesis que se traduce en un incremento del cuociente respiratorio a valores superiores a 1,0. Ladisminución de la actividad de la LPL, el déficit de carnitina y la presencia de falla hepática, frecuentes de encontrar durante laFOM, son elementos que contribuyen a agravar el hígado graso.

Soporte nutricional y metabólico en el SIRS.

Las alteraciones metabólicas que acompañan al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, incluyendo al trauma, seránfactores determinantes para que la utilización de un esquema nutricional convencional sea de poca o nula utilidad, ya que porun lado contribuirá a incrementar las complicaciones metabólicas y por otro, no ayudará a alcanzar las metas trazadas. Por lotanto, en estas circunstancias es necesario rediseñar el aporte de nutrientes, teniendo en consideración tanto el estadonutricional previo, como el nivel de estrés metabólico y la presencia o no de complicaciones y de falla orgánica múltiple.

El aporte de calorías y proteínas a pacientes críticos hipercatabólicos no logra frenar la destrucción proteica, pero sí permiteincrementar la síntesis de proteínas esenciales para la defensa y reparación de tejidos injuriados, tanto a nivel de órganoscomo de sistemas. Este constituye el motivo fundamental por el cual una asistencia nutricional adecuada, permite disminuir lamorbimortalidad y acortar la recuperación en los pacientes críticamente enfermos. (Tabla 1)

Tabla 1: Metas del soporte nutricional en SIRS.

1. Proveer un soporte nutricional balanceado consistente con lacondición médica del paciente, su metabolismo y la vía deadministración disponible.

2. Prevenir déficit de macro o micronutrientes contribuyendo a

morbilidad o mortalidad.3. Apoyar el metabolismo y promover la reparación tisular y lafunción de órganos.

4. Evitar complicaciones relacionadas a requerimientosnutricionales, metabolismo del paciente, técnica de alimentacióny falta de monitoreo apropiado.

Durante la fase Ebb del estrés metabólico postraumático, donde existe una disminución tanto del consumo de O2 como delgasto energético, la terapia deberá estar orientada hacia la restauración del transporte y consumo de O2; para lo cual es



necesario efectuar una adecuada reanimación mediante reposición de fluidos, uso de drogas vasoactivas, oxigenación, etc. Elapoyo nutricional en esta etapa es innecesario y deletéreo.

Estimación de requerimientos energéticos y del grado de hipercatabolismo.

La estimación del gasto energético en pacientes críticos mediante la ecuación de Harris-Benedict corregida, llevó durante

muchos años a un aporte calórico en exceso de las necesidades, lo que determinó la aparición de una serie de efectosindeseables; aumento de la producción de CO2 y ventilación minuto, excesiva formación de grasa y su depósito a nivel dehígado, aumento del consumo de O2, estimulación del sistema neuroendocrino y de la respuesta inflamatoria, retención deagua, etc. (Tabla 2)

Tabla 2: Consecuencias de la sobrenutrición en el SIRS

Hipertrigliceridemia Hiperglicemia

o Hiperosmolaridado diuresis osmótica y deshidratación

Complicaciones respiratoriaso mayor producción de CO2o aumento de ventilación minutoo soporte ventilatorio prolongado

Disfunción hepáticao Colestasiso Esteatosiso hepatomegalia

Azotemia Alteración de función inmune

Cuando no es posible medir el gasto energético real mediante calorimetría indirecta, se puede efectuar una aproximación delaporte calórico: 20-30 Cal/Kg/día en pacientes con injuria y/o sepsis severa o FOM, 30- 35 Cal/Kg/día en pacientes con injuriamoderada o con pocas alteraciones metabólicas y 40 Cal/Kg/día si la injuria es leve y el paciente precisa de repleciónnutricional.

Al momento de comenzar la nutrición, se debe aportar un tercio de las calorías estimadas y de acuerdo a la tolerancia, se vaincrementando progresivamente el aporte calórico hasta completar los requerimientos energéticos en 48-72 horas.

La medición del nitrógeno ureico urinario (NUU) es de gran utilidad para estimar el grado de hipercatabolismo. La medicióndel balance nitrogenado (BN) es una buena aproximación para evaluar el apoyo nutricional de los pacientes críticos. El cálculode BN se realiza a través de la siguiente fórmula: BN= Nitrógeno aportado - (Nitrógeno urinario total (NUT) excretado en 24horas + pérdidas extrarrenales de nitrógeno), todo expresado en gramos. Para convertir g de proteínas en g de nitrógeno, sedividen los g de proteínas por 6,25. Para efectos prácticos se puede estimar el NUT como el NUU + 2. El nitrógeno extrarrenales variable pero podría situarse en alrededor de 2 a 3 g/día. Cuando existe falla renal, se debe sumar al NUT, la aparición deurea .

Carbohidratos.

La glucosa es el sustrato preferencial de varios tejidos vitales como cerebro, sistema inmune y también de los tejidosinjuriados. La producción basal de glucosa endógena es de aproximadamente 250 g/día en voluntarios sanos. La infusión deglucosa en dosis que no excedan estos niveles producirá una reducción de la producción endógena de glucosa y un ahorrosignificativo de nitrógeno. Sin embargo, la infusión de glucosa a una tasa entre 4-8 mg/Kg/min a pacientes sépticos, producesólo discretos cambios en el porcentaje de glucosa oxidada, en la capacidad de frenar la neoglucogénesis y en la capacidad deahorrar proteínas. Además la infusión de grandes cantidades de glucosa lleva el cuociente respiratorio a valores superiores a1, indicando que el aporte extra de glucosa no está siendo oxidado, sino convirtiéndose en grasa. Por las razones anteriores,la recomendación de glucosa en pacientes estresados no debe sobrepasar los 4-5 mg/Kg/min y este aporte debe constituir



aproximadamente el 50% de las calorías totales aportadas y el 60% de las calorías no proteicas. Cada g de glucosa dihidraaporta 3,4 Cal/g.

Lípidos.

Los lípidos además de constituir una fuente energética, aportan ácidos grasos esenciales, forman parte de las membranas

celulares, tiene un papel en la regulación inmune, participan como transportadores de vitaminas liposolubles y son precursoresde los eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos).

Dado que el paciente está capacitado para oxidar las grasas exógenas, su administración constituye un buen aportenutricional. Bajo condiciones de estrés moderado, la glucosa y las grasas tinene efectos comparables sobre el BN.

Los triglicéridos de cadena larga (TCL) (16-20 átomos de carbono) previo a su beta-oxidación en la mitocondria, precisan lacarnitina para ingresar al interior de la mitocondria. Por el contrario, los triglicéridos de cadena mediana (TCM) (6-12 átomosde carbono) son rápidamente hidrolizados y oxidados a ácidos grasos y cetonas, los cuales pueden ser fácilmente utilizados.Los TCM casi no se almacenan y para su metabolización no requieren de carnitina. Además no promueven la síntesis deprostaglandinas. Los pacientes desnutridos tienen dificultades para metabolizar los TCL, ya que se encuentran depletados decarnitina.

Menos del 10% de los TCL se oxida inmediatamente, mientras el resto se almacena como grasas neutras. Autopsiaspracticadas a pacientes a los cuales se les ha administrado TCL, muestran depósito de grasa en riñones, hígado y corazón. LosTCL además pueden saturar el sistema retículo endotelial, deprimir el sistema inmune e interferir con la función de lospolimorfonucleares, asociándose de esta forma a un mayor número de infecciones. También pueden promover la síntesis deprostaglandinas e inducir hipoxemia. La administración de lípidos intravenosos a pacientes con distrés respiratorio agudo,puede aumentar el shunt intrapulmonar, lo que está influenciado por la velocidad de infusión. Esto se debería a unadisminución de la vasoconstricción hipóxica mediada por prostaglandinas.

Cuando se asocia TCM con TCL se obtiene una mejor utilización de los mismos, ya que se aprovechan las ventajas de los TCMy se previene el déficit de ácidos grasos esenciales (ácido linoleico) que sólo están presentes en los TCL.

Las emulsiones lipídicas actuales son ricas en ácidos grasos omega 6 (75% de ácido linoleico), lo que puede llevar ainmunosupresión y a la producción de citoquinas por parte de los macrófagos. La adición de ácidos grasos omega 3 podríamejorar la respuesta inmune y disminuir la producción de factores proinflamatorios.

Para planificar una nutrición adecuada, el aporte de lípidos debe representar el 25 a 30% de las calorías totales y el 30 a 40%de las calorías no proteicas; de todos modos la dosis total no debe ser superior a 1,5 g/Kg/día. Cuando los lípidos sonadministrados con el propósito de prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales, debería al menos aportarse un 3% de lascalorías totales en forma de grasas. Los lípidos se infunden en soluciones al 10 o 20%, y debido a su baja osmolaridadpueden ser administrados a través de una vena periférica. Cada g de lípidos aporta 9 Cal.

Proteínas.

Como ya ha sido señalado, el paciente en condición crítica, debido a su elevado hipercatabolismo, tiene un alto requerimientode proteínas. La mayoría de los pacientes sin compromiso de la función hepática y renal, requiere de 1.5 a 2 g/Kg/día, lo querepresenta un 15 a 17% de las calorías totales. Para obtener una buena utilización de las proteínas es necesario además,mantener una adecuada relación entre los g de nitrógeno y calorías no proteicas aportadas. El paciente severamente

estresado requiere de una relación de 1:80 a 1:100, y cuando el SIRS va declinando, esta relación puede incrementarseprogresivamente.

Modificando el contenido de los aminoácidos convencionales sería posible obtener algunos beneficios adicionales en lospacientes sometidos a estrés metabólico. El uso de soluciones ricas en aminoácidos ramificados (AAR) (45% contra 22% delas soluciones estándar) permitiría una mejor retención nitrogenada, una mayor síntesis proteica y una menor producción deurea que con los convencionales. Todo esto es muy controversial y no ha sido refrendado con evidencias categóricas a nivelde investigación clínica.

Arginina, un metabolito intermediario de la urea, tendría un potencial efecto inmunomodulador en el trauma y la sepsis.



Glutamina no es considerado un aminoácido esencial, sin embargo, en el paciente estresado se comporta como tal, ya que enesta situación se encuentra aumentada su oxidación, al igual que su utilización por células intestinales y del sistema inmune, yademás existe una disminución de su concentración tanto en el plasma como en el músculo. La glutamina actúa comoprecursor de la síntesis proteica e inhibe la degradación de proteínas, sirve como transportador de nitrógeno entre diferentestejidos, y constituye un importante sustrato metabólico para el enterocito y células del sistema inmune. En situaciones dehipermetabolismo e hipercatabolismo existe una disminución de la glutamina. Se ha demostrado además, que existe unacorrelación directa entre el contenido de glutamina muscular y la tasa de síntesis proteica a ese nivel. La administración

exógena de glutamina sólo ha demostrado tener un efecto anabólico cuando se administra a animales con catabolismo severoy a dosis elevadas.

Los resultados clínicos con dietas inmunomoduladoras con distintos aportes de ácidos grasos omega 3, RNA, arginina oglutamina, al igual que los resultados del aporte parenteral de dipéptido de glutamina, son controversiales hasta el momento.

Tipos de asistencia nutricional.

La nutrición enteral (NE) ofrece varias ventajas sobre la nutrición parenteral (NP): es más fisiológica, previene la atrofia de lamucosa entérica y ayuda a preservar la integridad de la barrera intestinal.

Las fórmulas enterales son más completas y mejor balanceadas, aunque muchas veces insuficientes en proteínas, por lo queen algunos casos se enriquecen con módulos proteicos. Los nutrientes administrados por este vía parecen ser mejor utilizadosque cuando se aportan por vía iv. La NE además es mucho más barata, de más facil manejo y se asocia a un menor númerode complicaciones que la NP. Por esta razón, la NE debe preferirse a la NP, salvo que existan circunstancias que lacontraindiquen.

Dentro de las contraindicaciones para efectuar NE deben señalarse: vómitos intratables, obstrucción intestinal, hemorragiadigestiva activa, diarrea severa e inestabilidad hemodinámica severa. Se consideran contraindicaciones relativas: íleo, fístulasintestinales y pancreatitis aguda; en estos casos se debe instalar una NP, hasta que la causa que produjo la contraindicaciónhaya sido superada.

En pacientes comprometidos de conciencia se debe preferir una sonda colocada en posición pospilórica. Sin embargo, enpacientes de UTI en ventilación mecánica puede darse con gran seguridad nutrición intragástrica en la inmensa mayoría de los

pacientes y reservar la colocación pospilórica, para aquellos en que a priori se considera una NE de larga duración (mayor a10 días).

Existen evidencias de que la NE iniciada precozmente después del shock, previene las alteraciones de permeabilidad de lamucosa y potencial traslocación bacteriana o absorción de mediadores desde el lumen intestinal a la circulación, es decir,preserva la barrera intestinal. La consideración importante de recordar es que el shock debe estar superado completamente.Iniciar NE en pacientes con hipoperfusión residual podría ser muy deletéreo.

Para iniciar la NE se debe tener un método o algoritmo de trabajo en que comenzando con la concentración óptima de papillaenteral (habituamente 1 Cal/ml), se avance rápidamente hasta lograr en 48 horas, alcanzar el soporte completo o la velocidadde infusión máxima (habitualmente 80 ml/hora). Gracias a las modernas bombas de infusión, esto se puede hacer en formarápida y segura. Se debe medir residuo gástrico periódicamente y suspender o enlentecer la progresión de la papilla frente aresiduos repetidos sobre 200 ml, vómitos o diarrea profusa.

En el caso de la NP, esta requiere la instalación de un catéter venoso central y utiliza como nutrientes glucosa, lípidos yaminoácidos, vitaminas y oligoelementos, los que se deben aportar de acuerdo a consideraciones previas, teniendo en cuentalos requerimientos y cuidando de guardar una buena relación entre ambos. Para evitar una manipulación todos los elementosdeben de la NP pueden ser almacenados en una sola bolsa, previo a su administración.

La NP se asocia a más complicaciones que la NE, destacando las metabólicas y de catéter.

El control de la NP requiere la monitorización diaria rigurosa de ingresos y egresos hídricos, de electrólitos, nitróegeno ureico,glicemia por lo menos hasta alcanzar la estabilidad metabólica.



Resumen

Se han revisado sucintamente los profundos cambios metabólicos que sufre el paciente con un SIRS grave y que se puedenprolongar hasta la falla multiorgánica. Si bien, muchos de estos cambios son adaptativos y esencialmente apuntan a superarlas limitantes que los mediadores inflamatorios y las disfunciones orgánicas imponen al metabolismo, pueden ser tambiéndeletéreos. Un dramático ejemplo es lo que sucede con la redistribución del nitrógeno corporal que es util para la síntesis deproteínas de fase aguda o reparativas, pero que genera un autocanibalismo que puede finalmente contribuir fuertemente a lamorbimortalidad.

El soporte nutricional debe tener en cuenta estos cambios metabólicos y adaptarse a ellos, siendo lo esencial la búsqueda delbalance nitrogenado. Como orientación general se estima que un paciente crítico requiere como mínimo 1,5 a 2 gr/Kg día deproteínas y unas 20 a 25 Cal/Kg/día.

La vía de nutrición debe ser enteral y su inicio precoz, siempre que sea posible. Es importante la persistencia en una metódicaestandarizada de administración y progresión de papillas para alcanzar lo antes posible el objetivo del soporte.

La NP es de alternativa y deben tenerse presente las potenciales complicaciones y los peligros de la sobrenutrición.

Lecturas recomendadas.

1. Negro F, Cerra FB. Nutritional monitoring in the ICU: Rational and practical application. Crit Care Clin 1988; 4:559-72.2. Cipolle MD, Pasquale MD, Cerra FB. Secondary organ dysfunction. From clinical perspective to molecular mediators. Crit Care Clin 1993; 9:261-95.3. Hill AG, Wilmore DW. The history of metabolic response to injury. En: Revhaug. Acute Catabolic State. Update in Intensive Care and Emergency

Medicine (21). Berlin: Springer Verlag 1996:5-14.4. Cerra FB. Hypermetabolism, organ failure and metabolic support. Surgery 1987; 101:1-14.5. Lowry SE, Thompson III WA. Nutrient modification of inflammatory mediator production. New Horizons 1994; 2:164-74.6. Hernández G. Manejo de la sepsis desde una perspectiva metabólica. En: Castro J, Hernández G. Sepsis. Santiago Chile. Mediterráneo 1993; 85-91.7. Wojnar MM, Hawkins WG, Lang ChH. Nutritional support of the septic patient. Crit Care Clin 1995:11:717-33.8. Bengmark S, Gianotti L. Nutritional support to prevent and treat multiple organ failure. World J Surg 1996; 20: 474- 481.9. Castro J, Hernández G. Asistencia nutricional en síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. En: Castro J, Hernández G. Sepsis y falla multiorgánica.

2da ed. Santiago. Libros Técnicos Mediterráneo, 1999: 371- 388.10. Revhaug A, Kjaeve J. Nutrition in the acute catabolic state. En: Revhaug A. Acute Catabolic state. Update in Intensive Care and Emergency Medicine

(21). Berlin: Sprinter- Verlag, 1996, 257- 267.

Insuficiencia Hepática Aguda

Dr. Alejandro Soza Ried Dr. Marco Arrese Jiménez

Introducción

La incapacidad del hígado de efectuar sus complejas funciones sintéticas, metabólicas y excretoras determina un conjunto de

manifestaciones clínicas estereotipadas cuyo manejo y trascendencia depende del escenario clínico específico. La insuficienciahepática aguda puede darse en el contexto de un hígado previamente sano (falla hepática fulminante, FHF) ocorresponder a una descompensación de una patología hepática crónica. Por su relevancia en el contexto clínico del pacientecrítico este capítulo se ocupará fundamentalmente de la FHF.



Definición y nomenclatura

La falla hepática fulminante se define clásicamente como un trastorno de inicio súbito e intenso de la función del hígado quese manifiesta como ictericia y es seguido de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas del inicio, en ausencia de dañohepático previo. Otros autores han propuesto incluir cuadros de falla hepática que aparecen hasta 24 semanas desde el iniciodel cuadro ictérico (falla hepática subfulminante). Actualmente se propone emplear el término general de falla hepáticaaguda (FHA) y distinguir algunos subgrupos (Tabla 1), ya que esta distinción tendría relevancia pronóstica.

Se puede incluir en esta definición a pacientes con daño hepático previo asintomático (por ejemplo enfermedad de Wilson,reactivación de hepatitis B en un portador o superinfección por agente Delta).

Etiología

La identificación de la etiología de la FHA es importante para guiar el tratamiento y para definir el pronóstico. Las causasprincipales se listan en la Tabla 2. La frecuencia con que estas etiologías se presenten depende del contexto epidemiológico.En los Estados Unidos, las hepatitis virales, la intoxicación por acetaminofeno y las reacciones idiosincrásicas a fármacos

constituyen las causas mas frecuentes de FHA. Los datos disponibles en Chile sugieren que la etiología más frecuente de laFHA es la hepatitis viral por virus. A pesar de que sólo el 0.35% de los casos de hepatitis A se presenta como FHA el númerototal de casos anuales en nuestro país determina su predominancia como etiología de este síndrome.



En los Estados Unidos la etiología viral predominante es la hepatitis B que da cuenta de un 15% de los casos seguida por lahepatitis por virus A. La hepatitis C también se ha descrito como causa de hepatitis fulminante, pero esta forma depresentación es sumamente excepcional.

Globalmente considerada, la hepatotoxicidad por drogas es la segunda causa en importancia en la etiología de la FHA segúndiferentes series. En este rubro, la lista de agentes capaces de causar daño hepático agudo y FHA es considerable y aumentacon la introducción de nuevos fármacos. Generalmente obedece a reacciones de tipo idiosincrásico. Uno de los agentescausales de FHA acerca del cual existe abundante información disponible es el analgésico acetaminofeno (paracetamol). Estemedicamento es frecuentemente empleado como método de suicidio en algunos países del mundo, especialmente Inglaterra.Si bien ello no es frecuente en nuestro país, es pertinente comentar que esta etiología de FHA tiene un tratamiento específicoy efectivo si es instituido a tiempo. Es un hecho conocido que la ocurrencia de daño hepático por paracetamol es dosisdependiente y aumenta en presencia de consumo de alcohol, ayuno y drogas concomitantes que estimulan el sistema delcitocromo P450. Las dosis de riesgo son 7.5 g en adultos y 150 mg/Kg en niños. Es importante considerar que en pacientesalcohólicos estas dosis pueden ser considerablemente menores. En la práctica clínica es posible determinar el riesgo dehepatotoxicidad después de una sobredosis usando el nomograma de Rumack-Matthew, que considera el nivel plasmático y eltiempo desde la ingestión (Figura 1).

El consumo de hongos silvestres del tipo Amanita produce FHA en diversos lugares, incluyendo Chile. Las amatoxinasdeterminan daño hepatocelular gracias a su capacidad de inhibir la enzima RNA topoisomerasa II bloqueando la transcripciónde genes en el núcleo del hepatocito.

Entre las causas misceláneas las hepatopatías asociadas al embarazo, hígado graso agudo obstétrico y síndrome de HELLP,

representan las causas más relevantes.

Finalmente, una proporción no despreciable de casos (28% en promedio según las diferentes series internacionales)permanecen sin etiología determinada y son atribuidas a toxinas no virales, no pesquisa de agentes hepatotóxicos o virusdesconocidos.




Presentación Clínica

La FHA se presenta de formas variadas. Lo más corriente es que, en un paciente que cursa un cuadro ictérico, aparezcansíntomas inespecíficos pero persistentes tales como náuseas y vómitos progresando luego hacia el compromiso de conciencia(encefalopatía hepática) y una falla multiorgánica progresiva. El compromiso de conciencia puede ser de magnitud variable yevolutivo y generalmente puede clasificarse dentro de las etapas de encefalopatía hepática (Tabla 3). En etapas avanzadas(estadios III o IV) pueden estar presentes signos clínicos de la hipertensión endocraneana (Tabla 4). Es importante destacarque en ocasiones el cuadro evoluciona muy rápidamente por lo que el clínico debe tener un alto grado de sospecha ymonitorizar frecuentemente la evolución del estado de conciencia en pacientes que potencialmente puedan desarrollar unaFHA.

Tabla 4: Signos clínicos de hipertensión endocraneana.

1. Hipertensión sistólica2. Bradicardia3. Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de

decerebración4. Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz)5. Patrones respiratorios de tronco, apnea

En algunas etiologías existen algunos síntomas característicos como en el caso de la ingestión de hongos de la especieamanita en la que se observan síntomas gastrointestinales (diarrea acuosa y dolor abdominal) 24 h después de la ingestión yluego de 3 a 8 días en los que el paciente está asintomático, aparece la insuficiencia hepática.

En el examen físico generalmente se observan equímosis y hematomas, hallazgos que señalan la presencia de coagulopatíaimportante. El paciente puede estar moderadamente bradicárdico y con presiones arteriales límites a pesar de observarse bienperfundido lo que revela un estado de vasodilatación periférica significativa. Es frecuente la presencia de edema. La palpaciónhepática corrientemente revela un hígado pequeño, y la percusión de una matidez hepática muy disminuida es un signoominoso. Se encuentra ascitis hasta en un 60% de los pacientes. Ocasionalmente, el paciente puede presentarse conevidencias de hipoperfusión tisular y shock.

Las alteraciones de laboratorio observadas en los pacientes con FHA corresponden a la alteración de las funciones excretoras

y sintéticas del hígado. Se observa por tanto, hiperbilirrubinemia de predominio directo y magnitud variable,hiprotrombinemia, hipoglicemia e hipoalbuminemia (generalmente leve). Como parte de una falla orgánica múltiple puedeobservarse deterioro de la función renal, acidosis e hipoxemia.

En el caso del hígado graso agudo obstétrico la hiperuricemia es un hallazgo frecuente.



Aproximación inicial

El manejo de un paciente con falla hepática aguda presenta varias dificultades, sin embargo, uno de los principales errores seorigina en no diagnosticar en la etapa inicial la presencia de insuficiencia hepática y subestimar la gravedad del enfermo.Cuando el enfermo se presenta con franco compromiso de conciencia y coagulopatía, el diagnóstico es fácil, pero muchasveces implica una demora importante en el diagnóstico y la imposibilidad de plantear terapias específicas (antídotos ytransplante).

Los medicamentos son particularmente frecuentes como causa de FHA, y el reconocimiento del antecedente no siempre esfácil. Una completa búsqueda de todas las drogas consumidas en el último tiempo por el paciente es crucial en la evaluacióninicial de estos pacientes. Del mismo modo, el reconocimiento en el examen físico de estigmas de daño hepático crónico o designos específicos (como el anillo de Kayser-Fleischer en la enfermedad de Wilson) es importante en la toma de decisiones enla FHA.

En la etapa inicial es imprescindible un esfuerzo por descartar las etiologías que permitan tratamientos específicos, porejemplo: intoxicación por acetaminofeno (N-acetilcisteína), hepatitis fulminante por herpes (aciclovir iv), hígado graso agudode embarazo (interrupción del embarazo), etc.

La biopsia hepática, si bien aporta información pronóstica, etiológica y sobre la presencia de daño hepático previo,habitualmente está contraindicada por la coagulopatía. En algunos centros se realiza biopsia hepática trans-yugularrutinariamente en estos enfermos, ya que puede hacerse independientemente de los niveles de protrombina y plaquetas.

Las decisiones a considerar en esta etapa incluyen:

1. Ingreso del paciente a una Unidad de Cuidados Intensivo (En general indicado en todo pacientecon INR > 2 o status mental alterado)

2. Derivación a un centro donde se disponga de transplante hepático. Se debe recordar que laderivación precoz es clave en el éxito. Frecuentemente se asiste a un deterioro rápido de lacondición general que contraindica un traslado.

3. Enlistamiento del enfermo para transplante, en caso de que se esté trabajando en un lugar conesta disponibilidad, según los criterios en uso.

El traslado del enfermo a un centro en que se disponga de transplante hepático siempre implica un riesgo de deterioro,

particularmente en enfermos con edema cerebral. Por ello es tan relevante la precocidad del diagnóstico y su tempranaderivación. El desarrollo de cualquier grado de encefalopatía es un criterio de derivación. Un INR > 2 en pacientes sinencefalopatía debiera alertar al médico para realizar las consultas en un centro terciario. El traslado debe incluir atención aciertos detalles como presencia de buenas vías venosas y aporte continuo de glucosa IV. Debe considerarse la intubaciónantes del traslado en pacientes con deterioro neurológico rápido.

Soporte general

La falla hepática aguda generalmente adopta el curso de una falla multiorgánica, con una respuesta sistémica que se puedeexpresar en una variedad de sistemas. Esto explica la necesidad de un estricto monitoreo general que habitualmente sólo esposible conseguir en la Unidad de Cuidados Intensivos. El apoyo de soporte permitirá preservar las funciones vitales hasta queel hígado se regenere o esté disponible un órgano para transplante.

En el paciente que se está deteriorando se requiere un catéter vesical para monitoreo horario de diuresis, una vía venosacentral de triple lumen para administración de drogas y monitoreo de presión venosa central y una línea arterial para obtenermuestras de sangre sin punciones repetidas. Se prefiere la vía yugular por sobre la subclavia para acceso venoso central porla presencia de coagulopatía.

Si hay mayor deterioro y necesidad de ventilación mecánica, habitualmente es necesario la monitorización con un catéter dearteria pulmonar (Swan-Ganz), monitoreo de presión intra-craneana y saturación de bulbo yugular.



Medidas específicas según etiología

El caso de la intoxicación por paracetamol es probablemente la única condición con terapia específica. La acetil-cisteína esel antídoto de elección, y puede usarse por vía oral o IV. La dosis intravenosa es de 300 mg/Kg en infusión continua durante20 h. La dosis oral es de 140 mg/Kg inicial, seguido por 70 mg/Kg cada 4 horas por 16 dosis. En Chile, la única preparacióndisponible comercialmente ("Mucolítico" laboratorio Sanitas, Santiago ) , contiene 10 g/10 mL de solución para nebulización.

Si es reconocida precozmente, la intoxicación por hongos de la familia amanita puede beneficiarse del uso de penicilina ysilimarina como antídotos aunque ello no ha sido definitivamente comprobado.

Manejo de las Complicaciones

1) Sistema Nervioso Central

En contraste con la encefalopatía hepática observada en la cirrosis hepática la encefalopatía de la FHA posee la particularidadde desarrollar frecuentemente edema cerebral. Este se presenta en el 80% de los pacientes en encefalopatía grado IV y es laprimera causa de muerte en este subgrupo de enfermos. Los signos clínicos de hipertensión endocraneana (Tabla 4) son

tardíos o pueden estar ausentes, y en general no se consideran buenos indicadores del estado cerebral. El manejo propuestode esta complicación incluye:

Medidas Generales

Se debe mantener al paciente con una elevación de la cabeza de 30º. Se debe prescindir de la sedación y en particular lasbenzodiacepinas. Ocasionalmente hay agitación sicomotora, pero habitualmente se sigue en forma rápida de compromiso deconciencia más profundo, por lo que la contención física es lo más indicado en el manejo de esta condición. Se debe evitar almáximo la estimulación innecesaria como aspiración de secreciones. El control de la fiebre es beneficioso y hay evidencia deque la hipotermia controlada reduce el edema cerebral en estos pacientes.

Monitoreo de la presión intracraneana

El monitoreo de presión intracraneana (PIC) es recomendado por la mayoría de los expertos en el manejo de la FHA. Es útiltanto en el diagnóstico precoz como en el tratamiento de la hipertensión endocraneana asociada al edema cerebral de estosenfermos. Una PIC mayor de 20 mmHg se asocia usualmente a edema cerebral y debe ser tratada como una emergencia. LaPIC puede aumentar en forma rápida antes de dar signos clínicos y producir la muerte cerebral antes de que pueda seriniciado tratamiento alguno. Exámenes no invasivos como la tomografía axial computada de cerebro no poseen la sensibilidadsuficiente para detectar edema, incluso en pacientes con PIC muy elevadas. Por esto, el monitoreo directo de la PIC es loindicado, particularmente en los enfermos en ventilación mecánica o que cumplen criterios para transplante hepático.

El monitoreo directo de la PIC puede hacerse mediante monitor epidural, subdural o parenquimatoso, siendo el epidural elmás seguro en términos de complicaciones como infección y sangrado (3.8% en total, versus un 20% con los monitoressubdurales y parenquimatosos).

El objetivo del monitoreo es intentar mantener una PIC inferior a 20 mmHg y una presión de perfusión cerebral (PPC =

presión arterial media - PIC) mayor a 60 mmHg. Una PPC menor a 40 mmHg durante más de una hora se asocia a una altaprobabilidad de daño neurológico permanente por lo que es considerada una contraindicación para la realización detransplante hepático.

El uso de un catéter de oximetría en bulbo yugular permite obtener información de estado de oxigenación cerebral (presenciade isquemia o hiperemia) y permite decidir la terapia más apropiada cuando hay un alza de la PIC.

En algunos centros se emplean técnicas mas sofisticadas que permiten medir el flujo sanguíneo cerebral en forma directa.Entre ellas se pueden mencionar el uso de 133Xenón o del Doppler trans-craneal las cuales no se encuentran disponibles en



nuestro medio. Finalmente, el uso de otras herramientas de monitorización, como el electroencefalograma continuo tiene laventaja de ser no invasivo y permitir la detección de actividad epileptiforme enmascarada por coma o sedación.

Medidas Específicas:

Manitol: Actúa como agente osmótico reduciendo el agua intra-cerebral. Su uso ha demostrado mejorar la sobrevida en

pacientes con falla hepática aguda y encefalopatía grado IV. Se usa en bolos en dosis de 0.5 -1 g/Kg de peso corporal(solución al 15%), y está indicado cuando la PIC sube de 20 mmHg o hay signos clínicos de hipertensión endocraneana. Ladosis se repite según necesidad, siempre que se mantenga una osmolaridad sérica bajo 320 mOsm/L y una diuresis adecuada.En pacientes oligúricos o con insuficiencia renal, sólo debe usarse manitol combinado con hemodiálisis o hemofiltración.

Barbitúricos: Estudios no controlados muestran una reducción de la PIC usando tiopental en pacientes que no hanrespondido a manitol. Se debe usar cuando hay preservación del flujo cerebral. Su principal efecto es disminuir el consumo deoxígeno cerebral y reducir la hiperemia cerebral. Se administra en infusión continua en dosis 1 a 4 mg/Kg/h, idealmente bajomonitoreo EEG continuo (se titula la dosis con criterios similares a lo usados en status epiléptico). A pesar de su efectividad,esta droga puede producir hipotensión pronunciada. Se debe recordar que con uso de barbitúricos no se puede realizar eldiagnóstico de muerte cerebral.

Ventilación Mecánica: La hiperventilación disminuye la pCO2 y, con esto, el flujo cerebral. Esto reduce la PIC durante lafase hiperémica de la FHA, pero en las fases avanzadas, la hiperventilación puede agravar la isquemia cerebral. Por esto, laventilación debe guiarse estrictamente por los cambios detectados en el monitoreo de la PIC y consumo de O2 cerebral. Puedeusarse hiperventilación con pCO2 entre 25 y 35 mmHg en forma transitoria para reducir alzas bruscas de la PIC. La presenciade una encefalopatía grado 3 ó 4 implica la pérdida del control de la vía aérea y es indicación de intubación y ventilaciónmecánica.

Otras medidas: La restricción de proteínas es poco práctica. La lactulosa por sonda nasogástrica o enemas ha dejado deusarse ya que no hay pruebas de su eficacia en este contexto y porque puede producir pérdidas de volumen intestinalesimportantes, hipernatremia e ileo. La neomicina, a su vez, tiene el riesgo de producir insuficiencia renal. Existen variosestudios que demuestran que los corticoides no son efectivos en el manejo del edema cerebral de la falla hepática aguda. Eluso de N-acetilcisteína podría reducir el flujo cerebral y mejorar el consumo de oxígeno, pero su uso en FHA no producida porparacetamol es debatido.

2) Infección

La sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la muerte en el 11%. La inmunidad de los pacientes con FHAestá comprometida directamente y como consecuencia de los procedimientos invasivos y accesos vasculares. Los signosclásicos de infección (fiebre y leucocitosis) están ausentes hasta en el 30% de los pacientes infectados, por lo que se requiereun alto índice de sospecha para su diagnóstico y tratamiento.

La detección y tratamiento precoz de la sepsis es crítica para mejorar el pronóstico. En general, el tratamiento debe guiarsepor el resultado de los cultivos, que deben realizarse ante cualquier sospecha clínica. Algunos centros realizan hemocultivosseriados cada 12 horas.

Los micro-organismos que predominan son las cocáceas Gram (+), representando el 70%, siendo el Staphylococus aureus elmás frecuente (36%). Le siguen los bacilos Gram (-), especialmente Escherichia coli. La infección por hongos habitualmentees más tardía y se detecta en aproximadamente un tercio de los enfermos. Lo más frecuente es la infección por Cándida. Se

debe sospechar si hay deterioro del estado de conciencia, leucocitosis persistente mayor de 20.000 /mm3

o fiebre mantenidaluego de una respuesta inicial positiva a antibióticos de amplio espectro.

Las estrategias de manejo de infecciones son variadas y no hay consenso unánime en su uso. El uso de descontaminaciónenteral selectiva con combinaciones de antimicrobianos (Norfloxacino 400 mg/d vo asociado a Nistatina 1.000.000 U c/6 h vo)no ha demostrado tener un beneficio adicional en aquellos pacientes en que se usa antibióticos de amplio espectro iv enforma profiláctica inicial. Los esquemas parenterales probados como profilaxis incluyen Aztreonam con Vancomicina yPiperacilina con Gentamicina. Si bien el desarrollo de gérmenes resistentes es un riesgo real, la tendencia actual de muchoscentros es el uso precoz de antibióticos de amplio espectro, dado que el porcentaje de enfermos aptos para transplantes sube



de 25% a 62% con su uso. En nuestro medio recomendamos el uso de una cefalosporina de 3ª generación inicialmente,agregando Vancomicina y/o Fluconazol según los cultivos y situación clínica.

3) Coagulopatía

Los trastornos de la coagulación son casi universales en la FHA y predisponen a sangrado por sitios de punción y gastro-

intestinal. El trastorno se refleja en la prolongación del tiempo de protrombina (por disminución de la producción de factor I,II, V, VII, IX y X). La medición del factor V se usa regularmente en el seguimiento debido a su corta vida media y a que no seafecta por el aporte de plasma. Además, es un factor pronóstico independiente.

El manejo incluye la administración de vitamina K para excluir su déficit. La corrección del tiempo de protrombina con plasmaestá indicado sólo si hay sangrado activo o antes de un procedimiento invasivo. Su uso profiláctico no mejora la evolución.

La trombocitopenia bajo 50.000 plaquetas /mm3 requiere transfusión si hay sangrado activo. Recuentos plaquetarios bajo30.000 /mm3 habitualmente se manejan con transfusión profiláctica. La incidencia de hemorragia digestiva ha disminuidoconsiderablemente con el uso de inhibidores H2 y sucralfato.

4) Insuficiencia renal

La insuficiencia renal oligúrica se presenta en el 30% de los pacientes con encefalopatía grado IV (70% si es porparacetamol). Se asocia frecuentemente a infección por hongos y es de mal pronóstico. La medición de urea o nitrógenoureico son malos indicadores de función renal en FHA porque su síntesis está reducida. La medición de niveles de creatinina ydiuresis horaria son mejores indicadores.

En las etapas precoces predominan los factores pre-renales, particularmente la hipovolemia, que compromete la perfusióntisular fundamentalmente de intestino y riñón. El aporte de volumen en forma de albúmina y plasma fresco son de elección.Estos pacientes tienen poca tolerancia a la sobrecarga de volumen, lo que unido al riesgo aumentado de desarrollar undistress respiratorio del adulto es un argumento adicional para que la terapia con volumen sea controlada con medición depresión venosa central o de arteria pulmonar. En etapas posteriores es frecuente el síndrome hepato-renal y la enfermedadtubular aguda, frecuentemente secundaria a medicamentos (aminoglicósidos, medio de contraste, etc.). El desarrollo desíndrome hepato-renal es indicación de transplante hepático de emergencia.

La infusión de dopamina en dosis bajas se usa frecuentemente, aunque no hay evidencia categórica de un beneficio real en laliteratura. Las terapias de reemplazo renal se indican con creatinina mayor de 4.5 mg/dL, hipervolemia, acidosis, hiperkalemiay necesidad de usar manitol. Los procedimientos continuos como hemofiltración arterio-venosa o veno-venosa son los deelección porque evitan hipotensión y aumentos bruscos de la PIC.

5) Manifestaciones cardiovasculares y respiratorias

El perfil hemodinámico de la FHA es parecido al de la sepsis, con hipotensión por baja resistencia periférica y aumento delgasto cardiaco. Hay disminución de la extracción y consumo de O2, a pesar de existir un aumento del transporte, por lo que seproduce un estado de hipoxia tisular y metabolismo anaerobio. Habitualmente se requiere un catéter de arteria pulmonar paraguiar el aporte de volumen, dado que hay poca correlación entre las presiones del lado derecho e izquierdo.

El manejo consiste en el uso de volumen como primera medida, seguido de drogas presoras, siendo las de elección laadrenalina y noradrenalina.

La presencia de un bajo índice cardiaco (menor a 4.5 L/min/m2) sugiere la presencia de un problema agregado comohemorragia, neumotórax, exceso de PEEP (presión positiva de fin de expiración), acidosis o taponamiento pericárdico. Se deberealizar una radiografía de tórax, electrocardiograma y revisión de la presión de vía aérea. Si no hay causa corregible, se debeiniciar dobutamina. Un bajo gasto cardiaco es un signo de mal pronóstico.

La hipoxemia es frecuente y de etiología multifactorial. Entre sus causas se encuentra aspiración de contenido gástrico,neumonía, edema pulmonar, hemorragia intra-pulmonar y atelectasias. El desarrollo de distress respiratorio del adultohabitualmente es un evento terminal.



6) Cambios metabólicos

La hipoglicemia es frecuente como consecuencia de depleción de glicógeno hepático y gluconeogénesis disminuida. Debemonitorizarse la glicemia al menos cada 12 horas, corrigiendo valores menores a 100 mg/dL con glucosa IV. Habitualmente serequiere un aporte continuo de glucosa al 10%. Se debe administrar tiamina en forma rutinaria durante 3 días para evitardéficit agudo de esta vitamina al aportar infusiones de carbohidratos.

Otros trastornos metabólicos son: alcalosis respiratoria de origen central, acidosis metabólica (frecuente en FHA porparacetamol), hipofosfemia, hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia.

La hipofosfemia es frecuente en intoxicación por paracetamol, y cuando es menor de 0.9 mg/dL puede reducir la oxigenacióntisular, empeorar la encefalopatía y causar trastornos músculo-esqueléticos. Al momento de corregir la hipofosfemia debeconsiderarse que si se agrega insuficiencia renal, los niveles pueden subir en forma rápida.

La hiponatremia requiere habitualmente restricción de agua libre, pero en ocasiones es necesario infusión de solución salinahipertónica. Se debe mantener un Na plasmático cercano a 140 mEq/L. La hipokalemia es frecuente en las etapas iniciales ypuede requerir corrección agresiva. Al igual que la hiperfosfemia, debe considerarse la función renal al momento de sucorrección.

7) Nutrición y sistema gastrointestinal

El catabolismo puede aumentar al cuádruple de lo normal. Se recomienda un aporte de 40-60 g de aminoácidos standardinicialmente, aporte que puede aumentarse cada 3 días si la condición neurológica está estable. El objetivo del apoyonutricional es aportar las calorías y proteínas necesarias para la regeneración de los hepatocitos. No hay datos suficientesactualmente para recomendar el uso de aminoácidos de cadena ramificada.

La profilaxis de hemorragia digestiva alta con inhibidores H2 es útil en estos enfermos. La endoscopía es útil para documentarla presencia de várices si hay duda de la existencia de un daño hepático crónico. La pancreatitis es una complicación quepuede verse con alguna frecuencia y no contraindica el transplante hepático salvo que se documente una necrosis pancreáticamasiva.

Transplante Hepático

El transplante hepático es la única terapia que ha cambiado en forma categórica el pronóstico de la FHA. En centros deexperiencia, la sobrevida de los pacientes sometidos a esta intervención es mayor al 70% en la actualidad. La decisión delmomento de realizar un transplante hepático es difícil y en general se realiza de acuerdo a criterios que han sido validados engrandes series de pacientes. Los criterios pronósticos mas utilizados son los criterios del King's College Hospital de Londresdesarrollados a partir de un análisis retrospectivo de 588 pacientes con FHA. Estos criterios (tabla 5) son eficaces en predecirmortalidad y por lo tanto cuando están presentes se considera indicada la realización de un transplante hepático. Lascontraindicaciones para el transplante se indican en la tabla 6.



Tabla 6: Contraindicaciones para el transplante hepático.

1. Falla orgánica múltiple2. Infección no controlada3. Daño cerebral irreversible4. Seropositividad HIV5. Neoplasia extrahepática

Otras terapias

Existe una serie de terapias aún en etapa experimental que son promisorias. Entre ellas se puede mencionar el empleo del

hígado bio-artificial, el uso de hígados animales (xenotransplante), el transplante de hepatocitos, etc. El hígado bio-artificialconsiste en una suerte de terapia dialítica en la cual la sangre del paciente es filtrada a través de una membrana que contienehepatocitos humanos o de porcino los cuales realizan las funciones metabólicas básicas. Actualmente, se encuentra enevaluación en un estudio multicéntrico norteamericano y parece ser efectivo en sostener al paciente mientras el hígado nativose regenera o se encuentra un donante compatible y se realiza un transplante hepático.


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Tabla 5.Factores predictivos de mortalidad en la FHA de acuerdo a los criterios delKing's College Hospital (Londres)



Insuficiencia Renal Aguda

Dr. Patricio Downey

Introducción

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la filtración glomerular que se manifiesta inicialmentepor incapacidad de excretar productos nitrogenados y tendencia a la oliguria. A pesar de los adelantos terapéuticosincorporados en las últimas decadas mantiene una elevada mortalidad - en promedio 50% - constituyéndose en un problemamédico vigente y a la vez un desafío. La incidecia de IRA en un hospital de adultos con servicios de medicina, cirugia yginecología oscila ente 2 y 5% y se eleva a un rango entre 6 y 23% en unidades de cuidados intensivos.

La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones en otros órganos. En pacientes críticos, se haconsiderado a la falla renal como una consecuencia más del cuadro inflamatorio sistémico propio de estos enfermos, y a supronóstico y evolución, dependientes de la enfermedad de base. De esta forma, el manejo de la falla renal es visto como unamedida de sostén con el fin de dar tiempo para controlar la sepsis o estabilizar el trauma.

Sin embargo, la IRA es una condición con mayor mortalidad intrínseca, independientemente del compromiso multisistémicosobreagregado. En una revision de 16.000 casos expuestos a medio de contraste radiológico que provoca daño renal agudo,la mortalidad en el grupo con falla renal fue de 34%, significativamente superior al 7% del grupo control. La posibilidad demodificar la historia natural de la insuficiencia renal, y particularmente la enfermedad tubular aguda, justifican revisar losfenómenos fisiopatológicos y el manejo de esta condición.

Fisiopatología

La IRA posee un fisiopatología compleja y en la actualidad no existe un modelo único capaz de relacionar todos los eventos.Diversas teorías se han planteado para explicar el daño renal después de un insulto isquémico o tóxico. Tomando el modelode la enfermedad tubular aguda isquémica (ETA) estas hipótesis pueden ser ordenadas de acuerdo a diversos planos o nivelesanátomo-funcionales.

Nivel Nefronal: La teoría más tradicional se desarrolla en un nivel nefronal (figura 1).

Figura 1

Fuerzas participantes en la generación delultrafiltrado glomerular. La presión hidrostáticadentro del capilar glomerular depende del débitocardíaco y del tono de la arteriola aferente yeferente. La presión oncótica inta-capilar y lapresión hidrostática de la cápsula de Bowman seoponen a la presión hidrosotática intra-capilar. Elresultado es una presión neta de ultrafiltración de10 mmHg. Las presiones involucradas en la

filtración glomerlar pueden afectarse porvasoconstricción de la arteriola aferente ovasodilatación de la arteriola eferente (caída de lapresión hidrostática capilar), obstrucción tubular(aumento presión hidrostática en el espacio deBowman) o modificaciones de la membranaglomerular

http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Figuras/Image31.gif



La ETA se produce y mantiene por cuatro trastornos que afectan la filtración glomerular:

a. Vasocontricción intrarrenal

Estudios en animales y humanos han demostrado reducción del 50% en el flujo plasmático renaltotal. Los intentos terapéuticos de revertir esta sistuación mediante expansión de volumen o

drogas vasodilatadoras no han dado resultados satisfactorios.

Se han encontrado cambios en la circulación intrarrenal con reducción del flujo medular ymantención del flujo sanguíneo total. El túbulo en la médula renal se encuentra en una condiciónde hipoxia relativa debido al corto circuito que hace el oxígeno al ingresar a esta zona. El oxígenodifunde por diferencia de presión desde el capilar que ingresa a la médula, a presión parcial deoxígeno arterial, hacia el intersticio y de allí a la sangre del capilar que retorna desde la médulainterna. La presión parcial de oxígeno en la médula interna registrada in vivo en condicionesbasales es aproximadamente 10 mmHg. de tal modo que esta zona funciona al borde de la hipoxia.Esta situación se acentúa cuando existe menor circulación sanguínea en la médula por derivaciónhacia corteza, llevando a un profundo déficit de oxígeno e hipoxia regional y finalmente dañotubular.

b. Alteraciones de la filtración a nivel glomerular por cambios en el área de filtración o en las propiedades de lamembrana glomerular. Existe reducción de la capacidad de filtración de la membrana glomerular o coeficiente deultrafiltración por edema de la célula endotelial del capilar glomerular. Agregado a esto hay aumento de la concentración defactores vasoconstrictores como endotelina-1 y tromboxano A2. La célula mesangial, derivada de células musculares lisas, essensible a estos mediadores. El aumento de la actividad contráctil, observado in vitro, provoca reducción del·área filtranteefectiva al reducirse el área de la pared capilar libre.

c. Retrodifusión del filtrado glomerular desde el lumen del túbulo proximal hacia la red capilarperitubular y de allí haca la circulación general. En pacientes críticos la depuración de inulina, unmarcador de filtración glomerular, es menor comparada con polímeros de dextrán de mayor pesomolecular, sugiriendo permeación de inulina a través de la pared tubular. El desprendimiento delepitelio dañado y exposición de la membrana basal sin la impermeabilidad propia del túbulo renal,dejan un lecho cruento a traves del cual se permea fluido tubular filtrado.

d. Obstrucción del lumen tubular por detritus celulares y células epiteliales desprendidas en eltúbulo proximal. El aumento de la presión hidrostática generada por la obstrucción luminalfinalmente supera la presión positiva del capilar glomerular y la filtración glomerular se detiene.

Este incremento de la presión intratubular acentúa la retrodifusión de filtrado desde túbulo haciaintersticio. La sumatoria de nefrones no filtrantes se refleja· en la caída de la filtración glomerularglobal y retención de productos nitrogenados.

Nivel Celular

La célula tubular responde de dos formas a la injuria: regeneración celular o muerte. La regeneración es iniciada por célulasepiteliales sobrevivientes que interactúan con leucocitos para provocar liberación de factores de crecimiento que conducirán ala re-epitelización y restablecimiento de las funciones tubulares. Por el contrario, aquellas células que sufrieron daño de mayormagnitud tendrán como destino la muerte celular. En la Tabla 1 se muestra la respuesta celular al daño letal y sub-letal.



La muerte celular puede ocurrir en forma pasiva, necrosis, o gatillarse ordenadamente (apoptosis). En la Tabla 2 se presentan

las principales diferencias entre apoptosis y necrosis. Frente a situaciones de daño irreparable del material genético se poneen marcha una cascada enzimática que conduce a la degradación del DNA y reabsorción celular sin inflamación. Las célulassobrevivientes tienen la posibilidad de sintetizar factores de crecimiento que promueven la regeneración de nuevas células enel túbulo.

Aquellas células que sobreviven al daño inicial presentan diversas alteraciones estructurales y funcionales agrupadas en laTabla 1 como disfunción celular.

La isquemia renal provoca desorganización del citoesqueleto epitelial y pérdida de la polaridad apical y basolateral,desapareciendo las uniones estrechas intercelulares. Como consecuencia se produce desplazamiento de proteínas dentro de lamembrana celular a sitios no habituales. La enzima Na-K-ATPasa migra desde la zona basolateral hacia la apical, provocandoredución e incluso inversión el transporte de sodio unidireccional desde lumen tubular hacia intersticio peritubular. Productode la mayor oferta de sodio hacia el túbulo distal, se gatilla el reflejo de feed-back túbulo-glomerular que provoca constricciónde la arteriola aferente y caída de la filtración glomerular .



Las integrinas, proteínas involucradas en adhesión intercelular, al reubicarse en la cara apical facilitan la adherencia delepitelio con células que se han desprendido, formando conglomerados que ocluyen el lumen tubular. Esta situación eleva lapresion hidrostática intratubular hasta provocar el cese la filtración glomerular.

A nivel bioquímico se producen diversos cambios derivados al déficit energético de la isquemia renal. La concentración decalcio intracelular ([Ca++]i) aumenta en los túbulos proximales después de la hipoxia, pero antes del daño de las membranascelulares. El daño tubular puede evitarse con sustancias que atrapan el calcio intracelular, sugiriendo que el calcio tiene un rolpatogénico.

Las fosfolipasas A2 son una familia de enzimas que hidrolizan fosfolípidos de la membrana citoplasmática, liberando ácidosgrasos y lisofosfolípidos. Durante la isquemia se produce activación de estas enzimas reactivas a calcio que atacan lasmembranas celulares y aumentan la permeabilidad celular y mitocondrial, disipándose el gradiente de sodio entre citoplasma yexterior y de protones a ambos lados de la membrana interna de la mitocondria.

Mediante tinciones específicas se ha encontrado un significativo aumento en la cantidad normal de neutrófilos en la falla renalaguda isquémica. La unión de intregrinas de los neutrófilos a moléculas de adhesión intercelular presentes en el endoteliovascular, permite la migración de leucocitos hacia el tejido adyacente. Esta migración hacia intersticio provoca daño medianteliberación de radicales libres de oxígeno, enzimas proteolíticas como colagenasas, elastasas, mieloperoxidasas y promueve lamigración de otras células inflamatorias. El uso experimental de anticuerpos monoclonales anti-ICAM-1 protege del daño renalisquémico antes y hasta 2 hrs. post-injuria a animales. Ratones deficitarios de ICAM-1 son más resistentes al daño renal

isquémico.

Experiencias preliminares en transplantados renales han demostrado que es posible administrar con seguridad estoscompuestos en humanos. Sin embargo, los resultados no han sido mayormente beneficiosos. La inequívoca falla renal agudaque se observa en pacientes neutropénicos demuestran que los leucocitos no son imprescindibles en la génesis de laenfermedad tubular aguda y el papel de los neutrófilos en IRA está lejos de ser aclarado.

Respuesta molecular

La isquemia tisular produce activación de genes involucrados en multiplicación celular, fosforilación de proteínas,modificaciones del citoesqueleto y otros procesos no bien conocidos. Algunos ejemplos son los genes de respuesta precoz(early response genes), heat shock proteins o factores de transcripción activadores o represores.

Se pueden dividir arbitrariamente en genes que incrementan su expresión y genes que la reprimen como se muestra en laTabla 3.

Este proceso afecta a diversas poblaciones celulares a través de mediadores o señales que mantienen comunicación ycoordinación de daño y reparación. Los genes que aumentan su expresión participan en procesos de regeneración o muertecelular o tienen un rol inflamatorio (citoquinas, moléculas de adhesión). Por otra parte, la represión de genes expresados enforma permanente en situación de normalidad tendría relación con la necesidad de ir a desdiferenciación celular y derivar a unfenotipo celular primitivo capaz de entrar en multiplicación celular y regeneración tubular.



Diagnóstico

El diagnóstico de IRA debe ser hecho con cautela porque es posible observar alza del nitrógeno ureico (NU), de la creatinina ocaída del débito urinario en forma aislada en ausencia de falla renal. El NU puede elevarse en estados hipercatabólicos, uso deesteroides, sangramiento intestinal o depleción de volume intravascular. Puede existir una creatininemia elevada después deingesta de carne, en sujetos con gran desarrollo muscular o frente a una lesión muscular aguda. Por último, la carga desolutos diaria puede ser excretada en un volumen urinario menor a 400 ml. en condiciones de máxima concentación urinaria,si se reducen la ingesta de solutos, como proteínas o sal.

La IRA puede presentarse en individuos previamente sanos o en sujetos con daño renal previo en los que se injerta un nuevainjuria o sufren una reagudización de la falla renal. Muchas veces es posible sospechar un daño renal crónico subyacente porlos estigmas propios de la IRC, como palidez de mucosas, piel pigmentada, neuropatía periférica o tamaño renal reducido. Sinembargo, en ocasiones sólo es posible identificar el daño renal crónico reagudizado en forma retrospectiva, al estabilizarse lafiltración glomerular en un punto intermedio.

Los parámetros que definen IRA son principalmente bioquímicos:

aumento de la creatinina plasmática 0,5 mg/dl sobre el nivel basal aumento de la creatinina plasmática de 50% del valor basal

reducción del clearance de creatinina en al menos 50%.

Etiologías

Las causas de IRA están tradicionalmente divididas en tres categorías como se muestra en la Figura 2:

Figura 2

Causas de insuficuencia renal aguda deacuerdo a una clasificación clinica. Lascausas prerenales y renales intrinsecasrepresentan la mayoría. Dentro de lasetiologías intrínsecas la enfremedadtubular aguda representa el 85% de lascausas tanto de origen isquémico comotóxico

IRA prerrenal

IRA prerrenal es una reducción de la función renal de causa hemodinámica, sin daño estructural renal y por definiciónreversible. Se presenta en 55 a 60% de los casos. Se puede producir por déficit absoluto de fluídos (vómitos, diarrea, ingestapobre de líquidos, diuréticos) o relativo por menor débito cardíaco (insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar),vasodilatación periférica (falla hepática, shock séptico, anafilaxis, drogas hipotensoras, anestesia general) o vasocontricciónrenal (falla hepática, drogas, sepsis). La hipoperfusión renal se identifica por excreción urinaria de sodio menor a 20 mEq/l yfracción excretada de sodio menor al 1%.

En la Tabla 4 se describen los parámetros renales que ayudan a diferenciar una falla pre-renal de una renal intrínseca.

http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Figuras/Image35.gif



IRA parenquimatosa

IRA parenquimatosa o intrínseca involucra al parénquima renal y se debe a compromiso tubular, intersticial, glomerular ovascular. Se presenta en 35-40% del total. Frecuentemente el daño afecta a los túbulos, generando la entidad histológicallamada enfermedad tubular aguda (ETA). Este daño es de origen isquémico o tóxico. Es habitual que la IRA pre-renalevolucione hacia una enfermedad tubular aguda cuando el trastorno no es corregido oportunamente. La ETA cursa conexcreción de sodio mayor a 40 mEq/l y fracción excretada de sodio (FENa+) mayor a 2%. Es la causa más frecuente de IRAoligúrica y es probablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad en IRA. Otras nefropatías comoglomerulonefritis aguda, nefritis intersticial aguda o vasculitis de vaso pequeño pueden provocar falla renal aguda, pero estasson menos frecuentes.

IRA post-renal

IRA post-renal por obstrucción del flujo urinario. Representa menos del 5% de los casos. Requiere obstrucción del drenajeurinario de ambos riñones o de un riñón en el caso de monorrenos funcionales. Se produce por obstrucción prostática, cáncercervico-uterino, alteraciones del retroperitoneo, ureterolitiasis bilateral, necrosis papilar, obstrucción intratubular. En laactualidad se sabe que las alteraciones observadas en esta forma de IRA se producen no sólo por el factor mecánicoobstructivo, si no por una serie de procesos patológicos que gatillan vasocontricción renal, muerte celular y cambios en laperfusión del riñón. Es fundamental descartar rápidamente las causas post-renales en el estudio de la IRA, porque lareversibilidad depende directamente del período que dura la obstrucción.

Índices de Gravedad

Los métodos de cuantificación de variables fisiológicas como APACHE, SAPS o OSF han sido utilizados para estimar el riesgo

de fallecer de un paciente mediante la asignación de puntaje a deteminadas variables fisiológicas ajustadas en el contexto delindividuo (edad o presencia de enfermedad crónica). Diseñados originalmente en unidades de cuidados intensivos, se les hacriticado porque subestiman la gravedad de los pacientes con IRA al asignan un valor relativamente pequeño a la falla renalen comparación con otros factores mórbidos. Como se calculan al ingreso a UTI, no necesariamente coinciden con elmomento de peor función renal y ello puede explicar las diferencias con otros sistemas pronósticos. Un estudio prospectivo ymulticéntrico reciente, con 153 enfermos, reveló que el score APACHE II calculado 24 horas antes de la diálisis fue un buenpredictor de sobrevida y recuperación de la función renal.

Con el propósito de estimar la gravedad de estos enfermos se han desarrollado modelos estadísticos de predicción demortalidad. Mediante el análisis de múltiples parámetros de morbilidad (anemia, elevación de creatinina, estado de conciencia,



etc.) en una primera etapa se determina aquellas que independientemente repercuten sobre el pronóstico y posteriormente sesuman, previa asignación de un coeficiente de impacto a cada una. Los sistemas de puntaje de gravedad han permitidocomparar pacientes de diferentes lugares y con diferentes etiologías y extraer conclusiones válidas sobre el diagnóstico,manejo o destino. En segundo lugar al comparar diversos modelos de mortalidad en IRA se observa que algunas variablestienden a repetirse. La falla respiratoria grave, expresada como ventilación mecánica, se presenta en forma relativamenteconstante y sugiere que el pulmón puede tener un rol en la perpetuación de la injuria renal.

Tratamiento

El tratamiento más efectivo de la IRA es la prevención. En ciertas situaciones clínicas es posible prevenir el descenso de lafiltración glomerular, como ocurre con el uso de aminoglicósidos o medio de contraste radiológico. Sin embargo, la mayoría delas veces el daño ya esta establecido al momento de la evaluación o simplemente no es posible prevenirlo, como ocurre en loscuadros que cursan con un SIRS intenso.

Medidas generales

a. Control de la causa subyacente. El principal objetivo de los cuadros que cursan con IRA es la remoción de la causa

responsable. Cada vez que sea posible debe intentarse el drenaje de colecciones, debridamiento de quemaduras, fijación defracturas o resección de tejido isquémico. Muchas veces esto no es posible cuando no existe evidencia del proceso o focoprimario, por estar fuera del alcance de los métodos diagnósticos o porque la inmunidad del individuo está tan comprometidaque no es capaz de localizar el proceso.

b. Elegir la antibioterapia apropiadac. Reestablecer la entrega tisular de oxígeno. Incluye el reestablecimiento de euvolemia mediante aporte de

coloides o cristaloides, preservación del intercambio gaseoso mediante conexión a ventilación mecánicaprecozmente, soporte hemodinámico con inótropos en forma cautelosa y optimización de hematocrito. Lacorreción de la hipovolemia absoluta o relativa es por definición la forma más efectiva de tratar de fallaprerenal y posiblemente la medida más gravitante para impedir el paso hacia la ETA. El uso de losparámetros urinarios descritos anteriormente son de gran ayuda. Sin embargo, si existe fundamento clínicoel ensayo de cargas repetidas de 100 ml. de solución salina 0,9% pueden corregir la hipovolemia sinsometer a un riesgo desproporcionado al enfermo. La normalización de la FE Na+ o de la relaciónNU/creatinina son igualmente útiles para monitorizar la efectividad de la medidas. Cuando la duda persiste,

el uso de la presión venosa central o de un cateter en arteria pulmonar midiendo presión de enclavamientopuede ser de gran utilidad.

Diureticos

Los diuréticos incrementan el flujo urinario al bloquear la reabsorción de sodio tubular. Los diuréticos de asa, comofurosemida, inhiben el transporte de sodio, cloro y potasio en el segmento grueso del asa de Henle. Además, tienen un nodespreciable efecto venodilatador y estimulan la síntesis de prostaglandinas renales, especialmente PGE2. Son útiles paracontrolar el balance hídrico en pacientes críticos, sin embargo, generan hipoperfusión renal y pueden acentuar la isquemiarenal. El rol actual de los diuréticos de asa consiste en transformar o mantener una forma no-oligúrica de IRA, lo que hacemás sencillo su manejo del punto de vista nutricional y respiratorio pero no modifica la historia natural de la enfermedad. Seprefiere utilizar furosemida en infusión porque la administración en bolos provoca retención de sodio compensadora cuando elefecto del diurético ha desaparecido. Esto puede conducir a alternancia entre balances de sodio negativos y positivos, sinexcreción neta de sodio. La dosis de infusión de furosemida va desde 2 hasta 80 mg/hora, siendo más refractarios los

individuos con menor función renal y por ende los con mayor riesgo de intoxicación. Con el fin de lograr un balance negativode agua y sodio es posible combinar diuréticos que actúan en diferentes sectores del nefrón. El bloqueo de la reabsorcióncompensadora de sodio en el tubulo distal cuando se asocian tiazidas o en nefrón proximal con acetozolamida, potencia laacción depletiva de ambos agentes.

Dopamina

Dopamina es una catecolamina que ejerce acciones a nivel renal mediante activación de receptores específicos DA1 y DA2.Tanto en condiciones fisiológicas como en modelos experimentales de IRA incrementa el flujo plasmático renal, filtraciónglomerular y el flujo urinario y promueve la natriuresis. Los cambios en el flujo plasmático renal dependen de la dosis



infundida. Entre 0,5 y 3,0 µg/Kg/min, o "dosis renal", se produce vasodilatación intrarrenal por activación de receptoresespecíficos DA1 y probablemente en parte por receptores DA2. En dosis mayores a 3 ug/Kg/min y hasta 10 µg/Kg/min,dopamina se une a receptores alfa-adrenérgicos vasculares aumentando la frecuencia y el inotropismo cardíaco, elevando eldébito cardíaco y secundariamente la perfusión renal. Dosis superiores, con umbral de 5 y hasta 20 µg/Kg/min, hacen que losefectos beneficiosos tiendan a contrarrestarse por activación de receptores periféricos adrenérgicos alfa-1 que elevan el tonoarteriolar, predominando el tono vasoconstrictor. Su acción natriurética está mediada por los mismos receptores y se producepor acción en diferentes segmentos del nefrón: inhibición de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal, inhibición de la

actividad de Na-K-ATPasa en el asa ascendente de Henle y colector cortical y por efecto antagónico sobre la hormonaantidiurética (ADH). Indirectamente, a través de vasodilatación arteriolar aferente y aumento de filtración glomerular,dopamina contribuye a una mayor oferta de sodio filtrado a nivel glomerular. Reportes en grupos perqueños no controladosinformaban que entre 1-3 µg/Kg/min de dopamina incrementan la natriuresis, diuresis e incluso filtración glomerular. Estosefectos no ha sido comprobados en estudios controlados con mayor número de pacientes. Sin embargo, dopamina es unadroga útil para mantener el débito urinario en la falla renal, tiene acción rápida y fugaz y genera balance negativo de sodio yagua proporcional a la cantidad de sodio corporal, de modo que provoca menos hipoperfusión renal que los diuréticos.

El uso de dopamina requiere de adecuada vigilancia: puede provocar necrosis dérmica cuando se extravasa y es capaz deinducir arritmias por ser un agonista de catecolaminas. En el futuro, dopamina tendrá probablemente un rol coadyuvanteasociado a otras terapias específicas que prevengan la formación de cilindros, impidan la obstrucción intratubular o induzcanregeneración epitelial como el uso de anticuerpos anti-moléculas de adhesión intercelular o factores de crecimiento tubular.

Soporte nutricional metabólico

Los pacientes críticos presentan hipercatabolismo marcado, con índices de recambio proteico elevados y balancesnitrogenados intensamente negativos. La IRA provoca prolongación y acentuación de la fase hipercatabólica. Los altos nivelesplasmáticos de cortisol, catecolaminas, glucagón y la resistencia insulínica contribuyen a incrementar el catabolismo proteico.El organismo modifica sus prioridades y mediante influencia hormonal promueve síntesis de proteínas inflamatorias ydestrucción de proteínas musculares. Es reconocido que el aporte nutricional adecuado mejora la sobrevida de los pacientescríticos en general. Sin embargo, el aumento de aporte de proteínas contribuye a incrementar los niveles de urea y productosde degradación y por lo tanto empeorar los parámetros que se utilizan para monitorizar la función renal.

El aporte nutricional debe iniciarse una vez superada la fase de reanimación hemodinámica. La vía enteral es la más apropiadapor la entrega de fluidos isosmóticos que no generan grandes oscilaciones del volumen intra-vascular y permiten mantener unadecuado trofismo de barrrera del intestinal, limitando los fenómenos de colonización o translocación bacteriana. La nutriciónparenteral se indica cuando no es posible usar el tubo digestivo, debe iniciarse precozmente y ajustada a los requerimientos

del enfermo.

Es recomendable aportar 30-35 Cal/Kg/día a través de hidratos de carbono y lípidos con el fin de optimizar el uso de proteínasen funciones estructurales o reparativas y atenuar los síntomas urémicos. El aporte proteico no debe ser menor de 0,6 a 0,8gr/Kg y puede ser considerablemente mayor en pacientes hipercatabólicos. En pacientes urémicos se puede estimar elrequerimiento proteico mediante diferencia de NU total corporal en 24 hrs.

Es decir:

cantidad de NU producida día 2 - cantidad NU producida día 1 ó ([NU] plasma (mg/l) x (0.6 x peso corporal día 2 (Kg)) - ([NU] plasma (mg/l) x (0,6 x peso corporal

día 1 (Kg)) + NU en orina/24 h. día 1).

El aporte de sodio debe restringirse solamente si existe hipervolemia, falla cardíaca o hipertensión arterial dependiente devolumen y no cada vez que haya falla renal. El aporte de líquido se debe ajustar de acuerdo al estado de hidratación delpaciente, débito urinario y pérdidas probables. Es más simple el manejo nutricional de un paciente en IRA cuando conservadiuresis, ya que permite un aporte de nutrientes sin restricciones de volumen.

Balance ácido-básico y electrolítico

Pueden presentarse diversas alteraciones electrolíticas o ácido-base simples o combinadas. Sin embargo, la alteración másimportante del punto de vista ácido-básico es la acidosis metabólica debida a la pérdida de reabsorción de bicarbonato en el



túbulo proximal y a la generación de ácido láctico por los tejidos isquémicos. Es conveniente corregir esta alteración cuando laconcentración sanguínea de bicarbonato es menor a 18 mEq/l o el pH menor a 7,30. La hiperpotasemia debe prevenirse ytratarse rapidamente por el riesgo de arritmias cardíacas graves.

Terapia extracorpórea

El 85% de las IRA oligúricas y 35% de las no oligúricas requieren alguna forma de depuración artificial. La introducción demétodos de depuración sanguínea han permitido reducir las complicaciones derivadas del estado urémico y entregar unsoporte temporal en espera de la recuperación de la función renal. La hemodiálisis y otros procedimientos de depuración renalsólo reemplazan la función filtradora del riñón pero no otras tan importantes como: reabsorción de glucosa, aminoácidos,electrolitos; regulación de la homeostasis; funciones metabólicas (gluconeogénesis, amoniogénesis, catabolismo de hormonas)o propiedades endocrinas (síntesis de eritropoyetina, vitamina D). De manera que se trata de terapias de soporte y no dereemplazo renal.

La hemodiálisis es un procedimiento que permite depurar la sangre de sustancias acumuladas durante la IRA. Mediante unacceso vascular se extrae sangre venosa y se hace circular a través de una serie de finos tubos o capilares construídos con unmaterial semi-permeable. Esta red es bañada por un líquido de composición conocida en electrolitos y base llamado dializado,que circula en sentido contrario a la sangre. La diferencia de concentración provoca un movimiento de urea, potasio,creatinina y otras partículas desde la sangre hacia el dializado y de bicarbonato en sentido contrario. Como sangre y dializadocirculan en sentidos opuestos y a cierta velocidad, el equilibrio no se alcanza a lo largo de este sistema o filtro y siempre

existe un gradiente que favorece el movimiento de partículas descrito. Aplicada durante períodos de 3-4 h/día se logra lamáxima eficiencia para llevar los niveles de electrolitos y urea a un rango no riesgoso, hasta que la acumulación de partículasvuelva a hacer necesaria una nueva sesión.

La inestabilidad hemodinámica en pacientes graves ha obligado a buscar formas de sustitución renal mejor toleradas que lahemodiálisis clásica. La diálisis peritoneal muchas veces es incapaz de controlar todos las alteraciones derivadas de la fallarenal.

Los procedimientos de depuración contínuos tienen mejor tolerancia hemodinámica porque utilizan flujos sanguíneosmenores que la hemodiálisis, pero mantenidos durante las 24 horas del día. Mediante un filtro de alta permeabilidad parasolutos y agua, conectado por sus extremos a dos vasos sanguíneos de gran calibre, se hace circular sange en un sentidogenerando un ultrafiltrado de agua y partículas en similar concentración al plasma. El reemplazo del ultrafiltrado plasmáticopor una solución balanceada en electrolitos, o solución de reposición, permite una lenta pero sostenida depuración sanguínea.

La remoción de solutos durante los procedimientos de sustitución renal se lleva acabo a través de difusión y/o de convección.La difusión aprovecha la gradiente de concentración entre la sangre y el fluído de dializado para promover el movimiento dedeterminada partícula. Depura solutos pequeños de peso molecular menor a 300 Da y depende principalmente del espesor dela membrana del filtro. En este principio está basada la hemodiálisis convencional. La convección transporta solutos a travésde una membrana utilizando el movimiento de solvente provocado por una gradiente de presión entre la sangre y la cámarade ultrafiltrado. Los solutos son arrastrados por el agua a través de membranas de mayor permeabilidad por lo que es posibleremover tanto solutos pequeños como moléculas medianas de peso molecular entre 500 y 5000 Da. De esta manera, losprocedimientos de depuracíon contínuos se pueden ordenar de acuerdo al mecanismo que utilizan para logran depuraciónsanguínea:

Hemofiltración contínua ----> convección Hemodiálisis contínua ----> difusión Hemodiafiltración contínua ----> convección difusión

Una hemofiltración típica genera 15 litros de ultrafiltrado que serán repuestos completa o parcialmente según el balancehídrico que se deseé alcanzar. Se requiere una conexión arterio-venosa o veno-venosa que permita alcanzar flujos sanguíneosentre 120 y 150 ml/min, con un sistema de anticoagulación contínuo para mantener el sistema extracorpóreo permeable. Coneste flujo es esperable generar aproximadamente 600 ml/hora, los que serán repuestos en un lapso similar con una soluciónestéril que contenga sodio, cloro, una base como bicarbonato o lactato y potasio según los requerimientos. En nuestraexperiencia, la alternancia entre solución salina 0,9% y solución Ringer-lactato permite lograr un medio interno equilibrado lamayoría de las veces. Casos particulares requieren diseños de soluciones especiales, como por ejemplo hiponatremia severa,hiperkalemia, acidosis láctica, etc. Calcio y magnesio deben ser aportados separadamente porque pueden precipitar conbicarbonato.



Para determinar el procedimiento contínuo más apropiado a utilizar desde el punto de vista depurativo, es recomendableestimar la producción de urea por el paciente. En la sección de soporte nutricional se explica una manera aproximada perosimple de estimar la producción de NU diario. Una hemofiltración genera 15 litros/día de ultrafiltrado. En un paciente de 80kgs con 70 mg/dl de NU, el procedimiento podría eliminar 10,5 grs. de NU por día (15 litros x 0,7 gr./L). Si el NU al díasiguiente es de 90mg/dl, sin cambios en el peso corporal y con anuria, la generación de NU se puede estimar de la siguientemanera:

48 litros de agua corporal x 20 mg/dl de NU (diferencia día 2-día 1) = 9,6 grs. de NU generado en 24 hrs.

La hemofiltración sería un procedimiento adecuado para cubrir las demandas en esta situación. Sin embargo, si existeincremento de peso corporal por retención hídrica o la diuresis está conservada es necesario incorporar estas variables alcálculo y la hemofiltración podría ser insuficiente para controlar la depuración sanguínea. Habitualmente la hemodiálisiscontínua con o sin hemofiltración asociadada (hemo-diafiltración) es suficiente para lograr un balance nitrogenado enpacientes con requerimientos depurativos elevados.

Del punto de vista farmacológico, los procedimientos de sustitución renal crean modificaciones en la distribución de drogasque es necesario tener en cuenta. Un individuo anúrico sometido a hemofiltración de 15 litros /día alcanza un clearance de10,4 ml/min, lo que le da una función renal marginal pero real. Los fármacos con baja unión a proteínas pueden aparecer enel ultrafiltrado en concentraciones similares a las plasmáticas cuando no son de gran tamaño. A diferencia de la diálisisconvencional los poros de un hemofiltro tienen mayor permeabilidad, lo que contribuye aún más al paso de compuestos de

peso menor a 5000 Da. Aquellas drogas cuyo efecto no puede ser estimado directamente, como por ejemplo losantimicrobianos o inmunosupresores, deben ser ajustadas a la filtración glomerular del sistema paciente-hemofiltro eidealmente monitorizadas con niveles plasmáticos para asegurar un rango terapéutico adecuado.

Nuevas terapias

Existen compuestos de reciente aparición que se han utilizado en animales y/o humanos y que en el futuro pueden tener unrol terapéutico importante en la IRA.

a. Los péptidos natriuréticos son una familia de compuestos con importantes acciones fisiológicas en diversos organos.El péptido natriurético auricular (ANP) es el representante principal. Tiene capacidad vasodilatadora sobre la arteriola aferentey constricción de la eferente, incrementando la filtración glomerular. Por otra parte, inhibe la reabsorción de sodio a nivel detúbulo colector, lo que provoca incremento en la diuresis. En ratas se ha demostrado que ANP mejora la filtración glomerular,

diuresis y morfología renal al administrarlo después del insulto. En un estudio multicéntrico con 504 pacientes críticoscursando IRA, no se encontró diferencias en relación con el placebo en la sobrevida libre de diálisis, mortalidad o cambios enla creatinina plasmática. Es posible que la incorporación de pacientes no tan graves en futuros protocolos pueda evidenciardiferencias significativas con el uso de este péptido.

b. Factores de crecimiento renal. tienen capacidad de promover regeneración celular a nivel renaldurante el desarrollo embrionario, el daño isquémico o la hipertrofia compensadora post-ablaciónrenal. El factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de transformación de crecimiento alfa(TGF- alfa), factor de crecimiento insulino símil-1 (IGF-1) y el factor de crecimiento hepatocítico(HGF) ejercen sus acciones directamente en el riñón mediante mecanismos paracrinos oautocrinos. Se han utilizado exitosamente para acelerar la regeneración del epitelio tubular enanimales de experimentación. En seres humanos se ha utilizado IGF-1 recombinante humanodurante 72 hrs. post-cirugía en pacientes sometidos a clampeo aórtico sobre el nivel renal. No seobservaron cambios significativos de la filtración glomerular durante la administración de IGF-1 oposteriormente. Otro estudio multicéntrico con pacientes en shock y/o sepsis, utilizando el mismo

IGF-1 durante dos semanas, no reportó mejor evolución en los tratados comparados con el grupocontrol. En la actualidad no existen estudios que hayan demostrado la utilidad de IGF-1 en IRA, sinembargo existen otros factores que esperan poder ser probados en humanos.

c. Péptidos de Arginina-Glicina-Aspartato o RGD se unen a integrinas de la membrana celular epitelial,evitando que éstas se adhieran a otras células y formen conglomerados que obstruyan el lumentubular. Su administración en animales se asocia con inhibición del aumento de presión hidrostáticaen el túbulo proximal y atenuación de la falla renal isquémica. En la actualidad existen preparadosorales que esperan su aprobación para ser utilizados en humanos.



Conclusión

La insuficiencia renal aguda es una condición con elevada mortalidad. Se puede presentar en forma aislada y generarmorbilidad y mortalidad al afectar funciones tan diversas como la coagulación sanguínea, vaciamiento gástrico, capacidadintelectual, estado nutricional, metabolismo de drogas o inmunidad. En pacientes críticos, la IRA, es generalmente unaconsecuencia de hipoperfusión renal relativa en cuadros inflamatorios sistémicos que cursan con marcada alteración de lamicrocirculación. No existen marcadores que permitan identificar los individuos que desarrollarán falla renal durante laevolución de un cuadro grave y quienes no. Esta diferencia será de gran importancia en el futuro cuando se hayanincorporado al uso clínico herramientas más específicas que prevengan la caída de filtración glomerular.

Tanto las terapias de sustitución renal como el uso de sustancias que promueven la regeneración del epitelio renal aplicadasdirectamente, no han logrado quebrar la tendencia tan desfavorable de la IRA. Este aparente fracaso se debe en parte aldelicado equilibrio que existe en el organismo sano y lo complejo que resulta intervenirlo. Por ejemplo, la manipulaciónoportuna de proteínas anti-apoptóticas podría modificar la evolución natural de la falla renal aguda, al evitar la muerte decélulas epiteliales injuriadas durante el período hipóxico. Se favorece la regeneración epitelial e incluso se evitaría laenfermedad tubular aguda. Sin embargo la replicación de material genético potencialmente dañado en aquellas célulassobrevivientes podría derivar en transformación neoplásica.

Todavía es necesario tener un conocimiento mas acabado de las complejas interelaciones que existen en la fisiopatología de laIRA para identificar la oportunidad y magnitud de las armas que pueden ser útiles en evitar la ETA. Sólo de esta forma se

podrá lograr un traspaso de información desde el laboratorio de investigación al paciente, que se traduzca en un cambiofavorable en la evolución clínica.


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Enfermedad Cerebro-Vascular

Dr. Patricio Mellado T.

Introducción

A continuación, se revisará las patologías cerebro-vasculares más frecuentes que afectan a la población, dividiéndolas en tresgrandes grupos: infarto cerebral arterial, hemorragia intracraneana y hemorragia subaracnoídea.



INFARTO CEREBRAL ARTERIAL

Definición

Infarto cerebral es necrosis neuronal y glial debido a la falta de irrigación cerebral provocada por la obstrucción de una arteria.

Clasificación

Desde el punto de vista patogénico el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico se clasifica en trombótico, embólico, lacunary de causa desconocida. Cada uno representa un 20% de los ACV. El otro 20% corresponde a hemorragias. Como siempreocurre en medicina, existe un 2% adicional de otras causas de infarto cerebral.

Trombóticos

En occidente, a diferencia de Asia y África, las placas de ateroma se ubican preferentemente en las arterias extracraneanas,su ubicación más frecuente es la arteria carótida interna, inmediatamente distal a la bifurcación. La trombosis se produce alocurrir el accidente de placa, se forma un trombo blanco (formado principalmente de plaquetas), el cual puede crecer paraocluir la arteria o embolizar a una arteria distal (embolia arterio-arterial) (1,2).

Embólicos

La embolia encefálica corresponde a un trombo rojo (producto de la activación de la cascada de coagulación) o a uno blanco,que formado en un lugar proximal, viaja por el torrente sanguíneo hasta impactarse en una arteria intracraneana. Las fuentesembólicas más frecuentes son el corazón y las arterias aorta y carótida interna. La causa más frecuente de embolia cerebrales la fibrilación auricular. El estudio de la fuente embólica debe ser expedito y consta de una ecografía cardíaca transtoráxica,un holter de arritmias y una ecografía doppler carotídea vertebral. En casos especiales, se complementa con una ecografíatransesofágica del corazón y del arco de la aorta y de una angiografía del arco de la aorta. En caso de sospechar fuenteembólica, se recomienda usar anticoagulante endovenoso (heparina) para prevenir un re-embolización, la que, por ejemplo,se produce hasta en un 14% las 2 primeras semanas en pacientes con fibrilación auricular (1,2).

Lagunas

Los infartos lacunares corresponden a un síndrome. La patogenia es, en la gran mayoría de los casos, la oclusión de unaarteria penetrante por una placa de ateroma en el lumen de la arteria madre o lipohialinosis en el mismo lumen del vasopenetrante. Al ser vasos pequeños y tener una circulación terminal, es decir, su territorio a irrigar no tiene colaterales, seproduce un infarto pequeño, de hasta 15 mm. de diámetro (1,3). Clínicamente podemos definir infarto lacunar a los siguientes5 síndromes : Hemiparesia motora pura (la más frecuente), hemihipoestesia pura, hemiparesia y hemihipoestesia, ataxia-hemiparesia, disartria y mano-torpe. La ubicación del infarto frecuentemente estará en el brazo posterior de la cápsula internao en la base del puente. En la etiopatogenia del infarto lacunar juega un papel fundamental la hipertensión arterial y ladiabetes mellitus (3).

Desconocidos

A pesar de un buen estudio etiológico de infarto cerebral, existe un porcentaje en que no se logra conocer su causa. En losúltimos años este porcentaje ha disminuido debido a la pesquisa de causas poco frecuentes de infarto como son las

trombofilias y etiologías poco frecuentes y debatidas de embolias cerebrales.

Trombofilias

Corresponde a un grupo de enfermedades poco frecuentes que se caracterizan por presentar un estado procoagulante.Pueden ser hereditarias o adquiridas. Las más frecuentes son la presencia de anticoagulante lúpico, hiperhomocisteinemia,resistencia a la proteína C o factor V Leiden, mutación de la protrombina GP20210A, déficit de proteína C, proteína S y deantitrombina III. Sólo los 2 primeros han sido reconocidos como factores de riesgo para infartos arteriales, los otros, son másbien causa de trombosis venosas, las que pueden ser también intracraneanas. Estas enfermedades tienen tratamientoespecífico, su eficacia está siendo evaluada en la actualidad (1,2).



Etiologías poco frecuentes y debatidas de embolias cerebrales : A continuación enumeraremos algunas de estas causas desdeproximal a distal : Foramen oval permeable, aneurisma del septum auricular, válvula mitral mixomatosa, prolapso de la válvulamitral, endocarditis de Libman Sacks, endocarditis marántica, valvulopatía aórtica, enfermedad ateromatosa del arco de laaorta, con placas de mayor de 4 mm de altura o placas ulceradas. Estudios que actualmente están en curso nos dirán laverdadera relación de estas enfermedades con la embolia arterial intracraneana. Una causa cada vez más reconocida deinfarto cerebral, sobre todo en pacientes jóvenes, es la disección vascular (1,2).

Fisiopatología

Al producirse la oclusión de una arteria se generan dos áreas, una central, que recibe una irrigación menor a 10 ml/100 g/min(normal 50 ml/100 g/min). Esta zona está destinada a la necrosis. La zona periférica tiene una irrigación intermedia y se ladenomina área penumbra, muchas veces su volumen es mucho mayor al área central. En el área penumbra las neuronas,aunque vitales, no se encuentran activas y por lo tanto pueden contribuir a la clínica del paciente. Si se protege precozmenteel área penumbra puede recuperarse parcial o totalmente (ver tratamiento), en caso contrario, se producirá necrosis (1,2,4).

Clínica

La manifestación clínica habitual de un infarto cerebral es la aparición brusca de un déficit neurológico, su fenomenologíadependerá de la zona cerebral afectada. A diferencia del hematoma cerebral, no es infrecuente que ocurra durante el sueño.No se acompaña de vómitos ni compromiso de conciencia precoz, a excepción de los de territorio vertebro-basilar, debido avértigo y compromiso de la sustancia reticular ascendente respectivamente. A pesar de lo señalado, no es posible diferenciarclínicamente un infarto de un hematoma cerebral, por lo que antes de decidir una conducta terapéutica, debe realizarse unaTAC de cerebro, la que descarta una hemorragia en el 100% de los casos.

Los infartos cerebrales extensos (al menos de todo el territorio de la arteria cerebral media) pueden desarrollar un edemacerebral maligno, el que, a pesar del mejor tratamiento médico, puede provocar la muerte del paciente por enclavamiento. Enla actualidad se intenta cambiar la historia natural de este síndrome con dos técnicas : craniectomía descompresiva ehipotermia (ver tratamiento específico del infarto cerebral) (1,2,4,5).

Accidente isquémico transitorio (AIT) corresponde a un déficit neurológico que por definición debe recuperarsecompletamente en 24 horas, pero que rara vez dura más de 24 minutos. Se le debe enfrentar como un síndrome, la extensamayoría se debe a déficit isquémico, sin embargo, en un porcentaje (3%) el déficit es provocado por otra causa, dondeincluso, antiagregantes o anticoagulantes pueden estar contraindicados. Ejemplos son : hematoma subdural e intracerebral,

aneurisma congénito, malformación arteriovenosa, equivalente migrañoso, tumores (especialmente meningioma) y crisisepilépticas, las que pueden ser inhibitorias. Por otro lado, de aquellos AIT reales, alrededor de un 20% desarrollarán uninfarto cerebral en los estudios de imágenes prospectivos que explica el AIT previo, y por lo tanto, fue un infarto cerebral quese manifestó clínicamente sólo como un déficit neurológico transitorio. El riesgo anual de presentar un AVE luego de un AIT esde 5%, la mayoría son de origen carotídeo. La principal causa de muerte en pacientes con AIT es la cardiopatía coronaria. Enotras palabras, un médico frente a un paciente con un AIT no debe indicar aspirina, sino ¡¡estudiarlo!! (1,2).

Laboratorio

Exámenes generales de sangre

Tienen 3 objetivos : buscar una eventual causa del déficit neurológico, detectar complicaciones médicas y optimizar el manejometabólico del paciente. Al ingreso se pide: hemograma, VHS, perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos (ELP), TTPK, INR,

enzimas cardíacas y ECG. El seguimiento debe ser con hematócrito, ELP, pruebas de coagulación (en caso de usaranticoagulantes), glicemias y proteína C reactiva, además de exámenes específicos que requiera el paciente. La frecuencia delos exámenes debe ser titulado para cada paciente.

Tomografía axial computada (TAC) de cerebro

Es fundamental para descartar un hematoma cerebral, éste puede semejar perfectamente la clínica de un infarto. Se realizasin medio de contraste. El medio de contraste puede disminuir la sensibilidad de la TAC para detectar sangre, la que tambiénes hiperdensa. Una TAC precoz puede mostrar 4 posibilidades:



Nada, lo que es muy frecuente. En un paciente con clínica sugerente de infarto cerebral, significa que el infarto es pequeñoy/o la TAC fue realizada en forma muy precoz. En los próximos días se hará visible en la TAC. Los de más difícil pesquisa sonlos de territorio vertebro-basilar, debido a los artefactos provocados por los huesos de la base de cráneo (6).

Infartos antiguos. Son de una densidad similar al del líquido cefalorraquídeo (LCR). Su tamaño, número y ubicación ayudaránal clínico a sospechar el estado previo del paciente y postular la patogenia del nuevo infarto. En caso de infartos de densidadintermedia debe hacerse la correlación anátomo-clínica para ver si el infarto visible en la TAC puede explicar la clínica delpaciente.

Hallazgos precoces del infarto actual. Significa una de dos posibilidades : El infarto no es de pesquisa precoz o es de granvolumen, quedando en ambos casos, fuera de protocolos de trombolisis. Los hallazgos precoces son: Desaparición de ladiferencia de densidad entre corteza y sustancia blanca, pérdida de los límites de los núcleos de la base, en particular dellenticular, pérdida del fenestrado insular y aparición de contraste espontáneo de una arteria (signo de la cuerda), el que sepuede observar en las arterias cerebral media y basilar. Un quinto signo precoz es observar la desviación de la miradaconjugada en la TAC, la que en lesiones supratentoriales, mira hacia la lesión.

Otras lesiones, no es infrecuente encontrar hallazgos en la TAC, por ejemplo, hematoma subdural crónico, el que puedeexplicar lo que se creyó, era un infarto cerebral (1,2).

El uso de contraste en la TAC de cerebro, en general, no aporta al estudio de un infarto cerebral.

Resonancia nuclear magnética (RNM) de cerebro

La RNM aún no reemplaza a la TAC de cerebro al enfrentar a un paciente con accidente cerebrovascular agudo. La rapidez,disponibilidad y sensibilidad de la TAC para detectar una hemorragia en agudo es superior.

La sensibilidad para detectar infartos cerebrales es mayor con la RNM. Con nuevas técnicas se puede observar isquemiacerebral a los 30 minutos de producida, además puede señalar que zona está necrótica y cual en penumbra, así se puededefinir que pacientes serían los más beneficiados con una trombolisis (aún en estudio).

La angio-resonancia es una técnica especial de RNM, en la cual puede o no usarse medio de contraste paramagnético. Tienecomo objetivo visualizar las arterias cerebrales extra e intracraneanas. Con nuevos softwares tiene una sensibilidad paradetectar patología vascular similar a la de la angiografía convencional por sustracción digital (1,2).

Ecografía doppler dúplex carotídeo-vertebral

Se realiza cuando existe la sospecha clínica que estos vasos son los causantes de la isquemia. Las patologías más frecuentesson la ateromatosis y la disección. Su hallazgo puede hacer variar la conducta terapéutica.

Ecocardiografía

Se realiza para la detección de una eventual fuente cardio-embólica. Existen 2 tipos, la transtoráxica y la transesofágica, lasque se complementan. La primera evalúa muy bien la pared ventricular izquierda y la segunda visualiza mejor la aurículaizquierda, orejuela, el septum interauricular, la válvula mitral y la primera porción del Arco Aórtico.

Holter de arritmias de 24 horas

Existe debate sobre su utilidad en pacientes sin cardiopatía clínica. Se realiza para la pesquisa de fibrilación auricular (FA)paroxística. En nuestra experiencia ha sido útil en detectar salvas de extrasístoles auriculares las que pueden serinterpretadas como salvas de FA paroxística. Esto cambia la conducta terapéutica, ya que estos pacientes frecuentementequedan anticoagulados.



Estudio de trombofilia

Se estudia en casos especiales (menores de 40 años, sin causa aparente del infarto cerebral o antecedentes protrombóticospersonales o familiares). Una vez anticoagulado con heparina no puede detectarse la presencia de anticoagulante lúpico ydéficit de antitrombina III. En caso de estar con anticoagulante oral no puede ser detectado el anticoagulante lúpico, y losdéficit de proteína C y S. En la práctica, lo que hacemos es que en pacientes en los cuales sospechamos la presencia detrombofilia se toman las muestras y se refrigeran, no se envían a los laboratorios hasta no descartar las causas másfrecuentes de embolia cerebral y se puede mantener al paciente anticoagulado durante todo este tiempo.

Angiografía cerebral por sustracción digital

Aún es el examen "gold standard" para detectar patología vascular, desde el callao de la aorta hasta vasos intracraneanos. Suuso tiene una morbilidad de 1% y una mortalidad de 0.1%. En un futuro próximo su utilidad diagnóstica probablementeserá reemplazada por técnicas no invasivas como angio-TAC y angio-RNM. Su uso terapéutico será discutido más adelante.

Tratamiento del infarto cerebral

Se divide en general (ver tratamiento general del accidente vascular encefálico) y específico.

Tratamiento específico del infarto cerebral

Cuando es posible, antes de tratar al paciente, es importante conocer la patogenia y fisiopatología del infarto cerebral. Así, sepuede utilizar el mejor tratamiento, conocer su potencial eficacia y los posibles riesgos. (6).

Antiagregantes plaquetarios

Su eficacia ha sido demostrada tanto en profilaxis primaria como secundaria (profilaxis primaria es la prevención de un infartocerebral antes de que alguno se haya producido, secundaria, cuando existe uno previo). En la actualidad existen 2 tipos deantiagregantes plaquetarios de uso clínico. El mecanismo de acción de ambos es diferente. La Aspirina, en un inhibidorselectivo e irreversible de la cicloxigenasa, en dosis bajas bloquea la formación de tromboxano (agregante plaquetario) a nivel

de las plaquetas en forma inmediata y por toda su vida media (1 semana), sin bloquear la prostaciclina del endotelio(actividad antiagregante). La dosis de aspirina más eficaz y con menos efectos adversos se debate en la actualidad. Porconvención nuestro grupo utiliza la dosis de 325 mg/día. El otro grupo de antiagregantes está compuesto por la ticlopidina yel clopidogrel. Su mecanismo de acción es la inhibición selectiva de los receptores de ADP, los que son proagreantesplaquetarios. La ticlopidina está siendo retirada del mercado ya que tiene la misma eficacia que el clopidogrel pero, adiferencia de éste, presenta toxicidad sobre la médula ósea. La dosis de clopidogrel útil es de 75 mg/día. En la actualidad derequerirse un antiagregante plaquetario el de primera línea es la aspirina, si existe contraindicación en su uso se utilizaclopidogrel. Se encuentra pendiente la realización de estudios que combinen ambos, sin embargo, no es raro que expertosutilicen la combinación en aquellos casos en que en forma aislada han sido insuficientes (1,2).

Anticoagulantes

Su eficacia en el infarto cerebral es debatida, no existe un trabajo bien diseñado que permita responder si es eficaz, cómo

debe administrarse y por cuánto tiempo. Trabajos recientes, con más de 20.000 pacientes, reportan que el uso de heparina espotencialmente dañino en pacientes con infarto cerebral, sin embargo, la metodología empleada en ellos es inadecuada, loque invalida sus conclusiones (1,2). Basado en la experiencia de expertos, nuestro grupo ha decidido anticoagular a todos lospacientes con un infarto cerebral por clínica y TAC de cerebro que no tengan contraindicaciones generales ni neurológicaspara la anticoagulación. Las contraindicaciones neurológicas son : Infarto clínicamente extenso (compromiso de conciencia,clínica de infarto de todo el territorio de la arteria cerebral media), infarto tomográficamente extenso (en la TAC se observamás de 2/3 del área de la arteria cerebral media hipodensa), hematoma cerebral en la TAC e infarto séptico (Ej. Endocarditisbacteriana). El objetivo de la anticoagulación es evitar una potencial segunda embolia, la que se ha descrito hasta en un 14%,1% diario las primeras 2 semanas de un infarto cerebral producto de FA. La anticoagulación se comienza con heparina sinbolo, esto se basa también en la experiencia de expertos, intentando evitar la transformación hemorrágica. Se lleva el TTPK a2 veces el basal del paciente, sabemos que nos demoraremos hasta 12 horas en lograr anticoagulación eficaz. Mientras se

http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Enfermedad.html#Tgave






realiza la anticoagulación se estudia fuente embólica (ya descrito), poniendo énfasis en la rapidez con que se obtienen susresultados. Si existe alguna condición que amerite de anticoagulación por un largo período de tiempo se hace transición haciaanticoagulación oral (TACO) con warfarina o neosintrom, teniendo como objetivo llevar el INR entre 2 y 3 para la granmayoría de las patologías, entre 3.5 y 4.5 para las válvulas protésicas mecánicas del corazón y alrededor de 4 para pacientescon anticoagulante lúpico. Se recomienda no comenzar con TACO, sin antes usar heparina por al menos 3 días, debido a quelas complicaciones hemorrágicas son menos difíciles de controlar con la heparina y a que el TACO puede provocar un estadoprocoagulante las primeras horas de su uso, debido a que actúa primero inhibiendo la proteína C (anticoagulante natural)

antes de inhibir los factores procoagulantes de la cascada (II, VII, IX y X). Esto se debe a sus vidas medias, siendo la menorla de la proteína C. En pacientes que han presentado un infarto cerebral con un estudio de fuente embólica negativa serecomienda el uso de antiagregantes en dosis habituales. No es raro que un clínico, a pesar de un estudio negativo parafuente embólica, decida basado en la clínica como en la TAC de cerebro, mantener anticoagulado al paciente hasta repetir elestudio de fuente embólica en algunos meses (1,2).

Fibrinolíticos

Son un grupo de enzimas que tienen como objetivo activar un fibrinolítico circulante en el plasma, el plasminógeno, llevándoloa su estado activo, la plasmina, ésta tiene la capacidad de producir la lisis de un trombo fresco. Estos fármacos estándestinados a recuperar cerebro afectado por la isquemia cerebral y no a evitar la recurrencia de una embolia como en el casode anticoagulantes. El principal riesgo es la hemorragia cerebral. Se utilizan vía intravenosa o intrarterial superselectivo, estoúltimo aún se encuentra en investigación. El empleo de trombolíticos en infarto cerebral lleva más de 50 años, sin embargo,

no es hasta hace 4 años en que se ha mostrado que la eficacia de uno de ellos es superior a sus riesgos. Un trabajo fase IIIha mostrado que rTPA (activador tisular del plasminógeno recombinante), disminuye la morbilidad en un 30% a los 3 meses yque este beneficio se mantiene al año. Se usa un protocolo estricto, en resumen, consiste en una ventana terapéutica (tiempolímite para emplear una terapia, luego de este plazo la terapia se hace ineficaz e incluso tóxica) de 3 horas, una dosis de 0.9mg/Kg, un 10% en bolo y el resto en infusión contínua intravenosa por una hora, dosis máxima de 90 mg y una amplia listade exclusiones. La mortalidad no disminuye con el uso de trombolíticos. Las hemorragias intracerebrales sintomáticas se venen un 6% de los casos (10 veces más frecuentes que en el grupo que no usó fibrinolíticos), la gran mayoría fueron mortales(1,2).

El uso de fibrinolíticos intrarteriales en forma superselectiva por angiografía está siendo evaluado, al parecer los resultados enpacientes con infarto de la arteria cerebral media son auspiciosos. En el territorio vertebro-basilar abundan los trabajosanecdóticos que han mostrado una mejoría significativa, incluso después de 24 horas de producido el infarto(7). Nuestrogrupo ha realizado algunos ensayos terapéuticos con fines de rescate con resultados variables (desde 100% hasta 0% derecuperación clínica).

Neuroprotectores cerebrales

Desde hace varios años se ha intentado proteger el cerebro con este tipo de fármacos, sin embargo, los estudiados hanmostrado ineficacia o aún peor, aumento del daño en el grupo de pacientes tratados versus el grupo control. Se espera losresultados del trabajo IMAGES, que investiga el uso de magnesio intravenoso en bolo y luego en infusión contínua por 24horas. El uso de nimodipino oral en pacientes con AVE no es beneficioso, sino perjudicial, tal como lo han mostradomúltiples trabajos fase III, ésto debido a su excelente efecto hipotensor, que provoca disminución del flujo sanguíneo cerebralcon aumento del daño de la zona penumbra (ver evitar hipotensión arterial). Se espera que en un futuro se siga investigandootros fármacos neuroprotectores, como también que se asocien a trombolíticos. De resultar beneficioso un neuroprotector,podría también ser usado en otras patologías cerebrovasculares como hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea ytrombosis venosa cerebral (1,2,7).

Endarectectomía de emergencia

Este procedimiento quirúrgico ha sido investigado desde hace 3 décadas. Basado en trabajos antiguos, realizados inclusoantes del uso de TAC cerebral, y que presentaron un alto número de complicaciones, la mayoría de los autores norecomiendan este procedimiento. Sin embargo, otros autores la recomiendan en casos seleccionados : infarto hemisféricoclínicamente pequeño, paciente sin complicaciones generales y que llega precozmente al hospital, con una TAC de cerebronegativa y una ecografía carotídea que muestra una ateromatosis de la carótida interna ipsilateral complicada con un tromboy una angiografía por sustracción digital concordante. Nuestro grupo ha realizado con gran éxito algunos de estosprocedimientos (1,2).



Craniectomía descompresiva

En infartos cerebelosos con efecto de masa, denominados pseudotumorales, la craniectomía de fosa posterior estáampliamente abalada por la mayoría de los autores. Puede o no asociarse a infartectomía cerebelosa y/o drenaje ventricular.En infartos hemisféricos, que comprometen al menos todo el territorio de la arteria cerebral media, la craniectomíadescompresiva ha sido recomendada por algunos autores para salvar la vida del paciente, se han comenzado estudios biendiseñados para mostrar su real eficacia (1,2,4,5,7).

Hipotermia moderada

Esta técnica está siendo desarrollada para el manejo de grandes infartos hemisféricos, su objetivo es evitar que el pacientefallezca producto de hernias cerebrales debido a edema post infarto. Consiste en bajar la temperatura a 33 grados Celsius conequipos especiales. Los principales problemas se asocian al recalentamiento, debido a la reaparición de edema cerebral yarritmias (1,2,7).

HEMORRAGIA INTRACRANEANA

Epidemiología

Corresponde aproximadamente a un 20% de los accidentes vasculares encefálicos (AVE). En Chile, este porcentaje es dealrededor de un 30%.

Clasificación

Los criterios para clasificar las hemorragias intracraneanas son su localización y su etiología. Frecuentemente se usan ambas.

Según su localización :

1. Extradural o epidural (generalmente post-traumático)2. Subdural (generalmente post-traumático)3. Subaracnoideo (ver hemorragia subaracnoidea)4. Intraparenquimatoso (ver adelante)5. Intraventricular (50% son intraparenquimatosos que por su proximidad drena a ventrículo

inmediatamente)

La siguiente revisión se referirá a los hematomas intraparenquimatosos (HI) (8):

La palabra típico en la clasificación de HI se refiere a su ubicación en territorios donde la causa del hematoma es, en su granmayoría, hipertensión arterial (HTA). Atípico será una ubicación donde las causas son más variadas, aunque la etiología másfrecuente sigue siendo la HTA.

Sitio típico

1. Putamen, 35% de HI.2. Tálamo, 20% de HI.3. Cerebelo, 15% de HI.4. Puente, 5% de HI.

Sitio atípico

Corresponde a hematomas ubicados en cualquier otra zona del encéfalo, siendo el más frecuente los lóbulos cerebrales(hematomas lobulares). Corresponde a un 25% de los HI.



Clasificación según etiología de HI :

Los hematomas lobulares son secundarios a HTA en un 40% de los casos, el resto son : amiloídeos (causa más frecuente enancianos), secundarios a malformaciones vasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, cavernomas), fármacos ydrogas (anticoagulantes, fibrinolíticos, cocaína, fenilpropanolamina, etc.), enfermedades sistémicas (coagulación intravasculardiseminada, trombocitopenia, leucemia, etc.), tumores (los más frecuentes son el glioblastoma multiforme y las metástasispulmonares), trombosis venosa cerebral, infartos con transformación hemorrágica (pensar en embolias, principalmente en laséptica), vasculitis cerebral (primaria o secundaria) (1,2).

Clínica

La clínica es insuficiente para diferenciar un hematoma de un infarto cerebral, incluso de otras causas de déficit neurológico.Complementar la clínica con neuroimágenes es fundamental tanto para el diagnóstico definitivo como para realizar una terapiaespecífica.

El cuadro clínico más característico de un HI es el de un paciente, que estando en actividad, presenta un déficit focal, cuyanaturaleza corresponderá a la ubicación del hematoma, asociado a cefalea y vómitos precoces (< de 15 minutos de iniciado

los síntomas), posteriormente aparece compromiso de conciencia cuantitativo y progresivo que lleva al paciente al coma. Alexamen se pesquisa cifras de presión arterial elevadas, en el examen neurológico se detecta compromiso de conciencia,déficit focal provocado por el hematoma y signos de herniación cerebral. Sin embargo, los hematomas cerebralesfrecuentemente se presentan con cuadros clínicos más anodinos y como ya se señaló, sólo es posible su diagnóstico conneuroimágenes.

Laboratorio

Se pide un estudio completo del medio interno de estos pacientes, buscando eventuales causas de hematomas cerebralescomo complicaciones de éstos. Se comienza con hemograma, VHS, perfil bioquímico, electrólitos plasmáticos, pruebas decoagulación y electrocardiograma.

Debe realizarse un estudio de neuroimágenes. En la actualidad el examen de elección es la tomografía axial computada (TAC)de cerebro sin contraste, el que tiene una sensibilidad para detectar un HI cercano a 100%. Además nos mostrará laubicación del hematoma, su volumen, su eventual drenaje a ventrículos y espacio subaracnoideo. Estas característicasayudarán a hacer un diagnóstico diferencial etiológico del hematoma (basado en lo expuesto sobre sitio típico y atípico).Puede complementarse con contraste si existe duda sobre alguna patología subyacente que sea pesquisable por este mediocomo : malformaciones arteriovenosas y menos frecuentemente tumores, aneurismas y trombosis de senos venososcerebrales.

El volumen de un hematoma puede calcularse en una TAC de cerebro con la fórmula de cálculo del volumen de una esfera: Lamultiplicación de sus 3 diámetros dividido por 2.

Otros exámenes de neuroimágenes como resonancia nuclear magnética y angiografía se realizarán una vez que el pacienteesté reanimado y el especialista crea oportuno el descarte de alguna patología que pueda haber provocado el hematoma.Debido a que estos exámenes son de costos elevados y a que en el caso particular de la angiografía existe riesgo demorbilidad (±1%) y mortalidad (<1%), no deben realizarse a menos que su resultado pueda cambiar la conducta terapéutica

(1,2).

Tratamiento

Para el tratamiento adecuado de los hematomas cerebrales es esencial el manejo en equipo, el que se encuentra integradopor médicos de urgencia, neurólogos, neurocirujanos, intensivistas y neuroradiólogos. El tratamiento de los HI consta de 2



fases. El tratamiento integral del AVE, destinado a prevenir las complicaciones médicas y neurológicas (ver tratamientogeneral de AVE) y su tratamiento específico.

Tratamiento específico de HI

Se divide en el tratamiento médico y quirúrgico. El tratamiento médico está destinado a bajar la presión intracraneana por

medio de medidas generales (ver tratamiento general del AVE) y fármacos, éstos, en general, son utilizados indistintamentede la causa de hipertensión intracraneana (HTIC).

Fármacos usados en hipertensión intracraneana

Manitol

Corresponde a un hidrato de carbono no metabolizable con gran capacidad osmótica, es decir, atrae agua. Son múltiples lasexplicaciones que se han dado para su efecto beneficioso en HTIC, la más mencionada es la capacidad de sacar agua delterritorio cerebral con HTIC. Existen detractores de este fármaco, quienes señalan que podría empeorar una HTICcomplicándola con una hernia cerebral potencialmente mortal al sacar agua del territorio indemne y no del territorio dañado.En la experiencia del autor, el manitol ha sido usado sin complicaciones y con un gran efecto beneficioso. La administración serecomienda en bolos, cada 4 a 6 horas en dosis que van entre 0.25 a 1 g/Kg por hasta 72 horas. Se debe tener especial

precaución de no elevar la osmolaridad plasmática a más de 320 mOsm/l, pues existe riesgo de hipovolemia (9).

Sodio hipertónico

Cloruro de sodio hipertónico (al 3%) ha comenzado a usarse con la misma intensión del manitol. Puede usarse en bolos o eninfusión contínua, teniendo como objetivo llevar la natremia alrededor de 150 mEq/l. Los resultados reportados en la literaturason alentadores. En la experiencia de los autores su uso es fácil, sin complicaciones y de buen efecto terapéutico.

Glicerol y THAM

Son fármacos ampliamente usados en Europa, comparten el mismo mecanismo de acción con manitol y sodio hipertónico, nodemostrando en la literatura mayores beneficios (5). Nuestro grupo no tiene experiencia en su uso.

Corticoides

Son muy eficaces en controlar transitoriamente la HTIC secundaria a edema cerebral vasogénico de tumores y abscesoscerebrales. No es eficaz en AVE.

Tratamiento quirúrgico del HI (1,2,8)

Es un tema ampliamente discutido en la literatura y congresos de la especialidad. No existen trabajos bien diseñados queaporten para la toma de decisiones. A continuación se intentará resumir pautas generales aceptadas por la mayoría de losmédicos encargados de manejar estos pacientes.

Sí cirugía:

Hematoma cerebeloso de diámetro mayor a 3 cm. con compresión de cisternas basales yojalá no en coma.

Hidrocefalia secundaria a hemoventrículo.

No cirugía:

Hematoma de troncoencéfalo. Hematoma de tálamo



Indicación dudosa

Hematoma putaminal. En los de hemisferio dominante es preferible abstenerse de cirugíadebido a alto riesgo de provocar iatrogénicamente afasia, déficit motor y sensitivo. En losdel hemisferio contralateral, depende del contexto general del paciente, de lascaracterísticas del hematoma y de la opinión del neurocirujano

Hematomas lobulares. No deben ser drenados si son muy pequeños (menor de 20 cc),pues casi la totalidad evoluciona en forma favorable. Tampoco deben ser drenados losmayores a 60cc, ya que independientemente del tratamiento, suelen evolucionardesfavorablemente. Aquellos hematomas entre 20 y 60 cc son los que deben discutirse enequipo para decidir a quienes ofrecer cirugía y en que momento.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Definición

Hemorragia subaracnoidea (HSA) es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo debido a ruptura de un vasosanguíneo.

Etiología

La causa más frecuente de HSA es el trauma encéfalo craneano (TEC), su relevancia en la fisiopatología y complicaciones delTEC es debatido (ver capítulo de politraumatizado).

La causa más frecuente de HSA no traumática es la ruptura de un aneurisma (±80% de los casos). Otras causas son otrasmalformaciones vasculares (malformaciones arteriovenosas, cavernomas, fístulas arteriovenosas), drogas de abuso comococaína, simpáticomiméticos como fenilpropanolamina (frecuentemente usado en recetas magistrales para bajar de peso ofármacos para el resfrío), anticoagulantes y fibrinolíticos (10,11).

Aneurisma corresponde a una dilatación patológica de la pared de un vaso sanguíneo, con riesgo de ruptura. Existen 6 tiposde aneurismas cerebrales, siendo el más frecuente el mal llamado congénito (en la actualidad se discute si su causa escongénita, adquirida o mixta). Los otros tipos son el infeccioso (mal llamado micótico), traumático, dolicoestásico, disecante yvenoso.

A continuación revisaremos la HSA de un aneurisma congénito, la más frecuente de observar en la práctica delneurointensivo.

Estos aneurismas se ubican en su gran mayoría en la bifurcación de las arterias. El 85% se encuentra en el territorio anterior(dependiente de las arterias carótidas) y el 15% en territorio vertebro-basilar. Los más frecuentes son los ubicados en lasarterias comunicante anterior, comunicante posterior, carótida intracavernosa, bifurcación de la arteria cerebral media y deltop de la arteria basilar. En un 15% de los casos los aneurismas son múltiples.

Historia natural de la HSA aneurismática

El 12 % de los pacientes fallecen antes de llegar a un servicio de urgencia. Las causas postuladas son el aumento súbito de lapresión intracraneana, que al igualar a la presión arterial media provoca isquemia cerebral global, arritmias cardíacas mortalesy edema pulmonar neurogénico (ver complicaciones de HSA). De los que llegan al servicio de urgencia 1/3 fallece, 1/3 quedacon daño cerebral importante y 1/3 queda en buenas condiciones neurológicas, aunque frecuentemente con alteracionesneuropsiquiátricas (10,11).



El 10% de las HSA son pretroncales, éstas se caracterizan por tener un patrón específico en la distribución de sangre en latomografía computada de cerebro precoz (< de 3 días de ocurrido el episodio). La sangre sólo se ubica alrededor deltroncoencéfalo, no existiendo sangre en los surcos superficiales, en las cisternas silvianas ni en el surco interhemisférico.Puede presentar hidrocefalia leve a moderada. De todas maneras debe buscarse un aneurisma con una angiografía (verestudio), ya que un 5% de HSA con este patrón de sangre en la TAC tiene un aneurisma en territorio vertebro-basilar. Lahistoria natural de la HSA pretroncal es radicalmente diferente del resto de las HSA. No se complican con vasoespasmo clínico,no resangran y sólo se debe tratar la cefalea (10).

Clínica

La historia es, casi sin excepción, una tríada clásica: cefalea holocranea, de inicio súbito y de gran intensidad (la peor de suvida).

Un consejo práctico es considerar a todo paciente con esta historia como sufriendo una HSA aneurismática hasta nodescartarlo con exámenes de laboratorio, lo que debe realizarse en forma expedita debido al pronóstico ominoso de estapatología.

En el examen físico se pueden observar 2 tipos de signos neurológicos. Aquellos que son la expresión de un aneurisma quecomprime una estructura nerviosa. El más frecuente es un tercer nervio (ptosis, midriasis, paresia de músculos recto superior,inferior, medial y oblicuo superior) debido a un aneurisma de la arteria comunicante posterior en su unión con la arteriacarótida. Los otros signos son la expresión del sangrado al espacio subaracnoideo y/o parénquima cerebral. Puede habercompromiso de conciencia cuantitativo (obnubilado, sopor o coma) cualitativo (confusión mental, muchas veces agitado),déficit neurológico focal, signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski). Hemorragias retineanas (subhialoídeas) seobservan hasta en 1/3 de los casos y corresponden a una hemorragia venosa por hipertensión venosa súbita debido a que lavena oftálmica no puede drenar al compartimento intracraneano, el que se encuentra con una gran hipertensión. En algunoscasos estas hemorragias pueden drenar al humor vítreo (síndrome de Terson) lo que puede ser causa de ceguera. En estecaso no se logra obtener rojo pupilar.

El compromiso neurológico producido por una HSA aneurismática se clasifica con las escalas de Hunt y Hess y de WorldFederation (tablas 1 y 2). Tienen gran valor pronóstico y guían el tratamiento.

Exámenes de laboratorio

Tomografía axial computada (TAC)

Es el examen de elección cuando se sospecha una HSA. Tiene como objetivo buscar sangre en el espacio subaracnoideo,descubrir complicaciones como hidrocefalia y descartar alternativas diagnósticas. El patrón característico de la sangre en elespacio subaracnoideo son las cisternas de la base y puede orientar al clínico a la ubicación del aneurisma, siendo la regla,que la mayor cantidad de sangre se ubica adyacente al aneurisma roto. La sensibilidad de la TAC para hacer el diagnóstico deHSA es de 95% el primer día del episodio y disminuye a 50% a los 7 días y 0% al día 14. Ésto debido al barrido de la sangrepor el líquido cefalorraquídeo y a los cambios que sufre la hemoglobina los que modifican su densidad en la TAC(10,11).

Dependiendo de la cantidad de sangre y su ubicación en la TAC de cerebro, Fisher describió el riesgo estadístico de presentarvasoespasmo, una de las complicaciones más frecuentes y graves de la HSA (tabla 3). Debe considerarse que la TAC debehaber sido realizada dentro de 3 días de producida la ruptura.



Punción Lumbar (PL)

Debe realizarse si existe sospecha clínica de HSA y la TAC de cerebro es normal. En la literatura existen múltiples métodospara diferenciar una PL traumática (falso positivo) de una PL sugerente de HSA. El único examen que puede diferenciarlos esla presencia de xantocromía. La xantocromía corresponde a hemoglobina libre en el LCR, se observa un tinte amarillento delsobrenadante post centrifugación. Puede diagnosticarse en forma subjetiva "se ve amarillento" o en forma objetiva con unespectrofotómetro. Los glóbulos rojos demoran alrededor de 6 horas en lisarse en LCR, por lo que una PL traumáticaestudiada en forma precoz post procedimiento no tendrá xantocromía independientemente que se vea rojiza (10,11).

Angiografía cerebral

Una vez se confirma una HSA con TAC de cerebro o PL se debe ir en busca de un eventual aneurisma. Se debe pedir unaangiografía de 4 vasos, lo que significa que el radiólogo hará inyección de ambas arterias carótidas y una arteria vertebral, enesta última con suficiente fuerza para que se llene en forma retrógrada la arteria vertebral contralateral y su correspondientearteria cerebelosa postero inferior. Es decir, el término 4 vasos corresponde a una correcta visualización de ambos territorioscarotídeos y ambas arterias cerebelosas postero inferiores. La razón de realizar una angiografía completa (4 vasos) es ir enbúsqueda de otros aneurismas. Los aneurismas múltiples se observan en un 15 % de pacientes con HSA aneurismática(10,11).

Ecografía Doppler transcraneana

Corresponde a un examen que puede realizarse al borde de la cama del paciente tantas veces como sea necesario. Suobjetivo es sospechar la presencia de vasoespasmo al medir la velocidad de flujo en arterias intracraneanas. Existen 3ventanas por donde se puede llegar a estas arterias, la temporal, donde el hueso escamoso permite el paso del sonido a bajafrecuencia (2Mhz), orbitaria y foramen magno. Los vasos que pueden ser interrogados son la carótida intracraneana, primeraporción de las arterias cerebral anterior, media y posterior (A1, M1, P1), las arterias vertebrales intracraneanas y el primertercio de la arteria basilar(5).

Complicaciones de la HSA aneurismática:

Muerte

Un 12% de los pacientes que sufren una HSA aneurismática fallece antes de recibir atención médica. Debido a la HSA como asus complicaciones 1/3 de los pacientes que llegan a un hospital fallece. Esta cifra ha ido disminuyendo con el manejoneurointensivo, interesantemente esta disminución de la mortalidad no se ha traducido en un aumento en la cantidad depacientes con graves secuelas (11).

Reruptura

Es la complicación más temible de la HSA aneurismática. Ocurre un 4% el primer día, luego es 1% diario hasta llegar a 50% alos 6 meses de ocurrido el episodio. Posteriormente el riesgo es de 4% anual. La mortalidad de un resangrado es 70%, el deun tercero 90% (10,11).

Vasoespasmo

Corresponde a un fenómeno dinámico de obstrucción del lumen de arterias intracraneanas que pueden llevar a isquemia oinfarto cerebral. Su fisiopatología es desconocida y se debate al respecto a nivel mundial. Después del resangrado es la causamás frecuente de mortalidad y morbilidad de estos pacientes. Angiográficamente ocurre en un 60% de pacientes conFisher III (ver tabla), de estos la mitad hará manifestaciones clínicas. Estadísticamente el período de aparición de estacomplicación comienza alrededor del tercer día, llegando a su máxima entre el 7 y 10 día y disminuyendo al día 14. Lasmanifestaciones clínicas son la aparición de déficit neurológico focal, compromiso de conciencia cuantitativo o ambos. Elvasoespasmo clínico se puede prever en pacientes que tienen riesgo (Fisher III) en los cuales se realiza un eco dopplertranscraneano a diario. El aumento progresivo de la velocidad de flujo, el descarte de otras complicaciones y un deterioroclínico son la presentación de un vasoespasmo clínico (10,11).



Convulsiones

Ocurre hasta en un 10% de pacientes con HSA aneurismática, especialmente en aquellos con hematomas intracerebrales. Unaconvulsión en un paciente con un aneurisma roto no excluido de la circulación puede ser fatal debido al alto riesgo dereruptura en ese momento. Por esto, en nuestro hospital se carga con anticonvulsivante a todos los pacientes con estapatología dejándolo unos 3 meses en aquellos pacientes en que se usó profilácticamente y 1 ó 2 años en pacientes quetuvieron una convulsión (10,11).

Hidrocefalia

Existen 2 tipos de hidrocefalia en estos pacientes. La precoz o hipertensiva, que se observa en un 10%. La tardía, puedeocurrir varios años después de ocurrida la ruptura aneurismática y es de tipo normotensiva. La hidrocefalia hipertensiva sediagnostica con la TAC de cerebro. Puede ser la causa que un paciente se presente con un grado de Hunt y Hess IV ó V. Suresolución quirúrgica con un drenaje ventricular puede mejorar su estado clínico y pasar a ser un paciente en condiciones deser sometido a terapia de exclusión del aneurisma. Debe considerarse que al realizar el drenaje los cambios de presióntransmural a nivel del aneurisma pueden favorecer la reruptura (10,11).

Alteraciones hidroelectrolíticas

La más frecuente de observar es la hiponatremia. Su causa más frecuente es el síndrome de encefalopatía perdedora de sal.Como diagnóstico diferencial debe considerarse al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética y la iatrogeniadebido a aporte de soluciones hipotónicas. Su diferenciación es trascendente ya que su tratamiento es antagónico. El controlde electrólitos debe ser al menos 2 veces al día, teniendo como objetivo tener al paciente en rangos fisiológicos (10,11).

Alteraciones cardíacas

Se clasifican en 2 grupos, las arritmias cardíacas y las sugerentes de isquemia miocárdica. Su patogenia se explica por unadescarga catecolaminérgica masiva en los terminales simpáticos cardíacos. La mayoría de las veces son inocuas, sin embargo,pueden ser mortales. Dentro de las arritmias, la más frecuentes es la taquicardia sinusal. Pueden presentarse todos los tipos,incluso fibrilación ventricular. La isquemia miocárdica se manifiesta por alteraciones del electrocardiograma como porelevación enzimática e incluso alteraciones histopatológicas del miocardio. A diferencia de la necrosis cardíaca de origencoronario, en la secundaria a HSA se observa una elevación máxima de las enzimas al 3 día, y el daño patológico, en vez deser en cuña sólo se observa en el subendocardio (10,11).

Alteraciones pulmonares

El edema pulmonar neurogénico es poco frecuente pero puede ser mortal. Su patogenia es también una descarga adrenérgicamasiva a nivel del tejido pulmonar, lo que altera la permeabilidad favoreciendo el edema. Otras complicaciones son lasneumonías y el tromboembolismo pulmonar (10,11).

Otras

Las úlceras de Cushing o de stress son poco frecuente (2%), deben prevenirse con bloqueadores de receptores de histaminatipo 2. Deben prevenirse las escaras y la compresión de nervios periféricos en sitios de atrapamiento.

Tratamiento

El tratamiento de la HSA aneurismática se divide en 3 fases.

1. Manejo general del AVE (ver manejo general del AVE)2. Exclusión del aneurisma3. Prevención y manejo de las complicaciones específicas

Exclusión del aneurisma



La mayoría de los autores prefieren la exclusión precoz del aneurisma, lo que está destinado a disminuir el riesgo deresangrado y a poder manejar el potencial vasoespasmo con técnicas que no podrían ser usadas en toda su magnitud estandoel aneurisma permeable debido al alto riesgo de resangrado.

Es la actualidad existen 2 técnicas destinadas a este propósito. La quirúrgica clásica, colocando un clip en el cuello delaneurisma y la endovascular, la que, a través del cuello del aneurisma, ubica alambres de platino que se enrollan al estar enel lumen del aneurisma. La técnica a elegir dependerá del tipo de aneurisma, condición clínica del paciente y experiencia delos neurocirujanos y neurorradiólogos intervencionistas. Siempre la elección del momento y técnica a utilizar deberá serproducto de una discusión entre los equipos tratantes (10,11).

Prevención y manejo de las complicaciones específicas

Reruptura

Excluir el aneurisma.

Vasoespasmo

Existen 3 terapias eficaces para el manejo de esta complicación :

Nimodipino

Es la única que puede utilizarse con un aneurisma no excluido. Trabajos bien diseñados han mostrado su eficacia en disminuirla mortalidad y morbilidad del vasoespasmo. Se debe iniciar precozmente. Su uso puede ser vía intravenosa u oral, no existentrabajos comparativos. En nuestra experiencia parece ser más eficaz la intravenosa y debe usarse por 21 días.Frecuentemente los primeros días se usa intravenosa y luego se pasa a oral. La complicación más importante es hipotensiónarterial, la que por sí misma favorece el vasoespasmo, debido a esto, no es raro que deba agregarse drogas vasoactivas comodopamina o noradrenalina para lograr presiones arteriales adecuadas (10,11).

Triple H

Corresponde a favorecer la Hemodilución (hematocrito de ±30% para favorecer los fenómenos reológicos a nivel de la

microcirculación), Hipertensión arterial (PAM de ±130 mmHg) e Hipervolemia. En la práctica, la mayoría de las veces se lograagregando coloides al paciente. Sin embargo, no es raro el hecho de tener que realizar sangrías y/o apoyarlos con drogasvasoactivas. La técnica de triple H no puede realizarse en forma adecuada en pacientes con aneurismas no excluidos debido alriesgo de reruptura. No existen trabajos bien diseñados en la literatura que prueben su eficacia, sin embargo, es norma en lamayoría de los neurointensivos del mundo utilizarla. En nuestra experiencia un déficit neurológico producto de vasoespasmopuede revertir con triple H (10,11).

Angioplastía endovascular

Puede ser química o mecánica. Debe ser realizada por un experto neurorradiólogo con microcatéteres que logren llegar al sitiode vasoespasmo, frecuentemente las primeras porciones de las arterias cerebral media, anterior y posterior, como la basilar ycarótida intracraneana. La angioplastía química corresponde a la infusión de papaverina in situ, un alcaloide con potenteefecto vasodilatador. Desafortunadamente su efecto es transitorio y debe asociarse a la mecánica. La angioplastía mecánica

corresponde a la dilatación de un segmento de la arteria por medio de un balón que se insufla dentro de su lumen. Su efectobeneficioso clínico se observa en 50 a 70% de los pacientes y su efecto es permanente. Sus complicaciones son muy pocofrecuentes aunque potencialmente mortales. Para realizar una angioplastía eficaz esta debe ser hecha precozmente despuésde pesquisado el déficit neurológico (10,11).

La terapia de las otras complicaciones ya ha sido discutida al enumerarlas.



Tratamiento General del Accidente Vascular Encefálico (AVE)

El tratamiento adecuado de un AVE debe comenzar en el momento de producido el déficit neurológico y el objetivo es llevarinmediatamente al paciente a un centro terciario para su tratamiento. Mientras antes se inicie un tratamiento específico paraun AVE, más probable es su recuperación (time is brain).

Unidad de STROKE

Basado en múltiples trabajos bien diseñados, existe consenso en que pacientes que sufren un AVE deben ser tratados enunidades especializadas. Las unidades de stroke disminuyen la mortalidad, morbilidad, costos para el paciente y para elhospital (1,2).

En el servicio de urgencia el objetivo es realizar un ABC al paciente, reanimándolo y estabilizándolo. A continuaciónseñalaremos una enumeración teórica, la que frecuentemente un médico entrenado realiza concomitantemente.

Realizar ABC, mientras otro médico toma anamnesis detallada a familia o acompañantes.

Pedir exámenes generales con intención de buscar la etiología del déficit neurológico y complicaciones sistémicas de éste.(hemograma, VHS, perfil bioquímico, electrólitos plasmáticos, pruebas de coagulación, electrocardiograma).

Hemoglucotest de urgencia. La hipoglicemia puede provocar compromiso de conciencia y déficit focal, revertirán con sueroglucosado al 50%. Debe asociarse a 100mg. de tiamina para prevenir el desarrollo del síndrome de Wernicke-Korsakoff.

En caso de ser necesario, proteger vía aérea o mala ventilación, intubar. La maniobra puede provocar un aumento brusco dela presión intracraneana, esto puede provocar un enclavamiento. Para prevenirlo, se deberá administrar lidocaína intravenosaen una dosis de 1 mg/Kg antes del uso de inductores.

Se recomienda que una vez intubado el paciente y no sea estrictamente necesaria su ventilación, ésta se evite hasta ver latomografía computada de cerebro. No es raro que un hematoma sea mortal por sí mismo y así se evita que el paciente entrea un intensivo para conexión a ventilación mecánica, la que es inevitable si el paciente se encuentra en apnea y es ventiladoartificialmente.

En la unidad de tratamiento intensivo

ABC

Considerar la necesidad de intubación y ventilación mecánica. En general, están indicadas en 4 situaciones: Proteger vía aérea(glasgow <8), mala ventilación espontánea del paciente, manejo de la PIC con hipocarbia (situación extrema, generalmenteprevio a entrar a pabellón para drenaje quirúrgico de hematoma o craniectomía descompresiva de un AVE isquémico) (verhipertensión intracraneana) y basado en la experiencia del experto, aquellos pacientes que se ven bien, pero queprobablemente se complicarán.

La situación hemodinámica debe ser evaluada para cada paciente, en general, se recomienda tener un paciente euvolémico.Se prefiere el uso de sueros isotónicos que no contengan glucosa (ver hiperglicemia). En casos especiales se deberá usarcatéter venoso central o catéter de arteria pulmonar para el correcto manejo del volumen. Se debe medir diuresis horaria. El

uso de drogas vasoactivas y diuréticos debe ser indicada para cada caso en particular.

Evitar hiperglicemia

Es discutido en la literatura si es un factor independiente de mal pronóstico o un epifenómeno de un gran AVE. La mayoría delos autores prefieren manejar glicemias menores a 200 mg/dl. Si es necesario debe usarse insulina intravenosa.



Evitar hipotensión arterial

Es muy frecuente que los pacientes que han sufrido un AVE lleguen hipertensos al servicio de urgencia y que se mantenganasí por algunos días. También es muy frecuente que médicos traten a estos pacientes con hipotensores, los quedesafortunadamente para el paciente son muy eficaces, como por ejemplo Nifedipino sublingual.

Mantener un buen flujo sanguíneo cerebral

Es fundamental para proteger el área penumbra de un AVE. Área penumbra es un territorio cerebral ubicado alrededor de unazona necrótica y su volumen frecuentemente es mayor al de la necrosis. En esta zona penumbra, las neuronas están vivaspero funcionalmente inactivas, protegerla permitirá que estas neuronas se reactiven, en caso contrario, pasará a ser parte dela área necrótica. La relación flujo sanguíneo cerebral (FSC) y presión arterial media (PAM) se resume en la figura 1. En unpaciente con autorregulación cerebral conservada el FSC no variará con cambios de PAM entre 50 y 150 mmHg. En cambio, sila autorregulación está alterada, como se ve frecuentemente en pacientes con AVE, una baja de la PAM traerá comoconsecuencia una caída del FSC, provocando daño en la zona penumbra, convirtiéndola en zona necrótica.

Figura 1.

Relación Presión

Arterial Media(PAM) en mm deHg y FlujoSanguíneo Cerebralen % (FSC)

Se aconseja no bajar la presión arterial a menos que sobrepase las siguientes cifras : 220/120 para infarto y 180/100 para lashemorragias. El fármaco más aconsejable es Labetalol en infusión contínua, un antagonista alfa y beta de vida mediaultracorta, es decir, fácil de titular. Además no tiene repercusión hidráulica a nivel intracraneano.

Evitar Hipertermia

El aumento de la temperatura es un factor independiente de mortalidad y morbilidad de pacientes con AVE. Cada gradocelcius que aumenta la temperatura corporal, aumenta un 7% el metabolismo cerebral y aumenta varias veces el FSC, lo que

puede aumentar la presión intracraneana en forma secundaria. En pacientes que sufren una infección secundaria (neumonía,infección urinaria u otra) se debe tratar con antibióticos específicos, además de antipiréticos como paracetamol u otros anti-inflamatorios no esteroidales en forma horaria y no SOS. Así el seguimiento de la infección deberá ser realizada con otrosparámetros clínicos o de laboratorio, por ejemplo, proteína C reactiva.

Evitar complicaciones médicas

Durante la primera semana de un AVE la causa de muerte más frecuente es enclavamiento. Posteriormente son lascomplicaciones médicas.



Infecciosas

Neumonía e infecciones urinarias. Se recomienda un alto grado de sospecha clínica y pesquisa precoz con exámenes delaboratorio. El tratamiento debe ser específico y agresivo.

Tromboembolismo pulmonar

Rara vez es causa de muerte hasta en pacientes con AVE. Debe hacerse profilaxis con heparina subcutánea de bajo pesomolecular, incluso en pacientes con hematomas intraparenquimatosos.

Hipercatabolismo

Los pacientes que sufren un AVE siempre se encuentran hipercatabólicos, en mayor o menor grado. Se debe indicaralimentación precoz considerando sus requerimientos y utilizar la mejor vía, generalmente la enteral. Frecuentemente esnecesario la sonda nasoenteral y a veces la gastrostomía percutánea.


1. Barnett H., Mohr J.P., Stein B., Yatsu F. Stroke. Pathophysiology, diagnosis and management. Churchill Livingstone. New York. 1998.2. Ginsberg M., Bogousslavsky J. Cerebrovascular Disease. Pathophysiology, diagnosis and management. Blackwell Science. Massachusetts. 1998.3. Donnan G., Norrving B., Bamford J., Bogousslavsky J. Lacunar and Other Subcortical Infarctions. Oxford Medical Publications. Oxford. 1995.4. Steiner T., Hacke W., Hanley DF. Stroke. Emergency Management and Critical Care. Springer-Verlag. Berlin. 1998.5. Wijdicks E. F. M. The Clinical Practice of Critical Care Neurology. Lippincott-Raven. Philadelphia. 1997.6. Caplan L. Posterior Circulation Disease. Clinical findings, diagnosis, and management. Blackwell Science. Massachusetts. 1996.7. Davis S., Donnan G., Grotta J., Hacke W. Interventional Therapy in Acute Stroke. Blackwell Science. Massachusetts. 1997.8. Kase C., Caplan L. Intracerebral Hemorrhage. Butterworth-Heinemann. Boston. 1994.9. Paczynski RP. Osmotherapy. Basic Concepts and Controversies. In Diringer M. (Ed). Critical Care Clinics. Update on Neurologic Critical Care.

1997;13:105-12910. Yanagihara T., Piepgras D., Atkinson J. Subrachnoid Hemorrhage. Medical and surgical management. Marcel Dekker. New York. 1998.11. Current Management of Cerebral Aneurysms Part I and II. Neurosurgery Clinic of North America. July and October. 1998.

Politraumatismo y Manejo de Hipertensión Intracraneana

Dr. Luis Castillo F.

Introducción

Revisaremos las principales alteraciones que sufren los politraumatizados, con especial énfasis en el manejo de pacientes contrastornos de la distensibilidad y autorregulación cerebral. El Colegio Americano de Trauma ha definido las prioridades deemergencia para pacientes con trauma múltiple desde el sitio del accidente hasta su ingreso a alguna unidad de emergenciahospitalaria. En ella se hace especial mención a la mantención de la permeabilidad de la vía aérea, de la ventilación ycirculación.

Existe una variada cantidad de procedimientos para resolver los problemas descritos previamente, que van dirigidos apreservar y prevenir la aparición de injurias secundarias al cerebro. Es ampliamente conocido que éstas aportan un malpronóstico neurológico, cualquiera que sea la magnitud de la injuria primaria. Situaciones como hipotensión arterial,hipoxemia, trastornos ácido básicos e hidroelectrolíticos severos, como hiponatremia o hiperglicemia, inducen un mayor riesgode lesiones neurológicas que en algunas publicaciones la estiman hasta en 10 veces el riesgo basal. Es por esta razón que,con el transcurso del tiempo, especial énfasis ha sido puesto en campañas educativas que centren la atención en las primerashoras de ocurrido el trauma cerebral, lo que ha permitido en algunas series clínicas internacionales y nacionales disminuir la



mortalidad evitable. La introducción del curso de Manejo del Trauma en los servicios de urgencias permite tener un estamentomédico preparado para resolver situaciones que afectan en forma aguda a la población de politraumatizados.

Describiremos detalladamente la situación fisiopatológica de los traumatismos cerebrales y su manejo, especialmente con elénfasis puesto en la prevención de injurias secundarias cerebrales.

Fisiopatología

A grandes rasgos, la cavidad craneana esta constituída por varios compartimentos hidráulicos: la cavidad supratentorial,infratentorial y cavidad medular. En ellas coexisten varios elementos: líquido cefalo raquídeo, sangre y el tejido celularpropiamente tal. El cerebro pesa aproximadamente 1500g, recibe el 20% del débito cardíaco y consume el 25% del oxígenocorporal. De especial relevancia es el alto requerimiento energético de este órgano y su variada respuesta frente a estímulosextracerebrales. Son ampliamente conocidos los fenómenos de autorregulación que permiten al cerebro mantener su flujosanguíneo (FSC), frente a cambios bruscos de presión arterial, PaCO2, pH, temperatura y volumen sanguíneo cerebral (VSC).(fig. 1)

Figura 1.

Curvas deautorregulacióncerebral.

Existen fenómenos autoregulatorios en el aspecto hidráulico, metabólico y de resistencia vascular cerebral. En condicionesnormales, el aumento de los requerimientos energéticos es paralelo al aumento del FSC en lo que se ha llamado acoplamientometabólico hidráulico, sucediendo lo mismo en condiciones inversas. Lo mismo sucede cuando se produce aumentos bruscosdel FSC con variaciones de la resistencia vascular cerebral (RVC) lo que permite adecuar el diámetro de los vasos a la

situación particular de demanda energética. Especial interés ha existido en los últimos años por caracterizar estos fenómenosen pacientes con trauma cerebral. Hoy se sabe que arpoximadamente un 30% de los pacientes con trauma cerebral severo,definido como aquel con un score de Glasgow (Tabla 1) menor o igual a 8 puntos, ingresan a los cuidados intensivos concaída del consumo de oxígeno hasta cerca de la mitad de las condiciones normales. Al mismo tiempo estos pacientes puedenevolucionar con severos trastornos del acoplamiento hidráulico metabólico que conlleva trastornos de la distensibilidad.



Medidas generales en el tratamiento de la Hipertensión Intracraneana

En su estadía en cuidados intensivos, la monitorizacion de la presión intracraneana (PIC) y de la hemodinámica cerebral ysistémica serán las guías que dirijan el tratamiento de estos pacientes. De una manera simple podemos decir que las metasterapéuticas serán tener un control sobre la PIC, ojalá bajo 15 mmHg y una presión arterial media aceptable para unaadecuada perfusión cerebral en todo su territorio, especialmente en las áreas donde exista más contusión.

Está bien establecido que un puntaje menor o igual a 8 puntos en la escala de Glasgow constituye un riesgo para presentarhipertensión intracraneana. Además, hoy se conoce que los pacientes con TAC cerebral normal que presenten una presiónarterial sistólica menor a 90 mmHg, sean mayores a 40 años o tengan posturas anómalas tienen una incidencia de un 18 %de realizar hipertensión intracraneana (HIC) severa (Criterios de Narayan). Los protocolos actuales de manejo ya nocuestionan la monitorizacion de la PIC. Aconsejan además incluir y sumar la información obtenida a partir de la saturación dehemoglobina en el bulbo de la vena yugular interna, la cual aporta información complementaria sobre la hemodinamia

cerebral. A nivel sistémico, se preconiza el uso de monitorizacion de multivariables que incluye esencialmente diuresis,frecuencia cardíaca, presión arterial media, presión venosa central y, en algunos casos de inestabilidad, el uso de catéter en laarteria pulmonar.

Independientemente de los valores de PIC inicial, deben iniciarse una serie de medidas correctivas para conseguir unaestabilidad macro y microcirculatoria, y evitar todos aquellos factores que directa o indirectamente puedan aumentar la PIC,como por ejemplo; fiebre alta, crisis comiciales, hipotensión arterial, hipertensión arterial, hipoxia, hipercapnea, posicióninadecuada de la cabeza y mala adaptación al respirador. El manejo hidroelectrolítico incluye la mantención de una volemiaadecuada, un volumen insterticial cerebral disminuído y una discreta hiperosmolaridad sérica. Se recomienda que en elpaciente con trauma cerebral se administren soluciones isotónicas. La solución de NaCl al 0,9% se considera el cristaloide deelección. La albúmina y los almidones son los coloides más aceptados. No se aconseja la administración de soluciones conhidratos de carbono salvo que exista riesgo de hipoglicemia ya que la hiperglicemia puede llegar a incrementar el dañoneuronal por hiperglicolisis. Las medidas generales deben incluir una correcta analgesia y sedación del paciente. Analgésicos ysedantes deben combinarse para reducir sus dosis individuales, ajustada a la situación circulatoria de ese momento. Las

drogas preferidas dependen de cada grupo pero las recomendables son benzodiazepinas de acción corta, propofol y opiáceoscomo la morfina y fentanyl.

De una manera ideal, los objetivos de este conjunto de medidas generales están dirigidos a:

Mantener una PIC por debajo de los 20 mmHg Cifras de PAM mayor a 90 mmHg que permitan PPC iguales o mayores a 70 mmHg Mantener valores de saturación venosa bulbar dentro de la normalidad (55-70%) Mantener saturaciones arteriales > a 95% con PaCO2 normal o leve hipocapnia (PaCO2 35-40 mmHg)



Tratamiento específico de la Hipertensión Intracraneana.

En aquellos casos en los que persista una PIC > a 20 mmHg, en que las maniobras anteriores se hayan realizado de unaforma adecuada y siempre que se hayan descartado nuevas lesiones que ocupen espacio y que requieran evacuaciónquirúrgica, debe iniciarse un tratamiento escalonado de la HIC. A pesar de la controversia que aún existe en la literatura seacepta que la primera etapa, luego de una adecuada sedación y analgesia, es la relajación muscular. Esta se ha asociado amayores complicaciones sépticas y miopatías secundarias, especialmente en aquellos donde se usa en forma simultáneaaminoglicósidos y corticoides. A pesar de estos inconvenientes, es necesario recordar que las aspiraciones traquealesfrecuentes de estos pacientes pueden llegar a producir elevaciones sostenidas de la PIC en donde el uso de relajantesmusculares reducen el impacto cerebral de éstas. Además, facilitan la ventilación mecánica y permiten realizar terapiasposturales sin elevaciones de la PIC. La dosis a infundir será la mínima posible, debiéndose monitorizar sus efectos y retirarseen forma precoz. De los fármacos actuales,, el Vecuronium o el Atracurium son los que ofrecen la mejor relación costo-beneficio.

En pacientes con HIC persistente, a la administración de relajantes le sigue la evacuación de LCR en aquellos casos en que lamonitorización de la PIC se realiza con un catéter intraventricular. La hiperventilación y/o la administración de solucioneshiperosmolares constituyen los siguientes estadios terapéuticos. Cuando todas esta medidas son insuficientes, es necesariocontemplar el uso de coma barbitúrico

El hecho de que un porcentaje de estos pacientes tienen HIC refractaria aún al coma barbitúrico, ha impulsado la búsqueda

de nuevas opciones terapéuticas. Entre los fármacos que se han ensayado con este propósito están las solucioneshipertónicas, la lidocaína, la indometacina, el THAM y la dehidroergotamina. Algunos autores también han reportado el uso detécnicas descompresivas quirúrgicas para control de la HIC, sin embargo existe gran controversia actual sobre este tema.

Manitol

En el momento actual se conocen y se diferencian dos mecanismos de acción: sus efectos reológicos y su acción osmótica. Laadministración de manitol en bolo produce una expansión del volumen circulante, disminuye el hematocrito, reduce laviscosidad sanguínea y aumenta el flujo sanguíneo cerebral. Secundariamente a sus efectos circulatorios se produciría unavasoconstriccion refleja de los vasos cerebrales con el descenso del volumen sanguíneo cerebral y por tanto de la PIC. Estosmecanismos de acción explicarían el rápido efecto del manitol sobre la PIC, y el hecho demostrado de que esta droga esparticularmente eficaz en pacientes con una PPC inferior a 70 mmHg.

Sin embargo, el mecanismo de acción mas conocido del manitol es el osmótico. Este efecto se manifiesta entre 15-30 minutosdespués de su administración cuando se ha establecido un gradiente osmótico de al menos 6-7 mOsm entre el plasma y lascélulas. En el encéfalo, el manitol no atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE), permaneciendo en el lecho vascularcerebral. En esta situación se produce un arrastre de agua desde el compartimento celular e intersticial del cerebro hacia elintravascular. Cuando la BHE está dañada, el manitol puede penetrar al tejido y aumentar la PIC. Como mecanismo adicionaltambién se ha afirmado que el manitol reduce la producción de LCR. Se ha demostrado que la respuesta al manitol dependedel tipo de lesión a tratar, de los valores de la PIC y del estado de la autorregulación cerebral. Este hecho sugiere unarespuesta individualizada de cada paciente al manitol. En los pacientes con HIC, el manitol debe ser la medida terapéutica deelección en situaciones de flujo sanguíneo cerebral normal o reducido.

A pesar de los numerosos estudios realizados no existen protocolos definidos con relación a cómo debe administrarse estefármaco. La dosis de manitol difiere según los diferentes autores y la velocidad de infusión es importante en el efecto abuscar. Se recomienda administrar dosis de 0,5 g/Kg en 60 minutos en situaciones no tan urgentes. En situaciones críticas,puede administrarse una dosis de 1g/Kg en forma más rápida.

La asociación entre manitol y furosemida no ofrece ventajas comparativas en sus efectos en el ámbito cerebral. Estaasociación debería reservarse para aquellas situaciones de casos con sobrecarga hídrica o cardiopatía preexistente. Tras laadministración de manitol debería realizarse una adecuada reposición de soluciones hidroelectrolíticas para mantener unaosmolaridad inferior a 320 mOsm/Kg, conservando un débito cardíaco y una volemia normales. Como efecto secundarios aluso de manitol se han descrito la sobrecarga de volumen seguida de una depleción de éste y deshidratación, un efecto rebotesobre la PIC, estados de hiperosmolaridad y alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia). El uso demanitol está contraindicado en casos de insuficiencia cardíaca, descompensación hepática, y osmolaridad superior a los 320mOsm/Kg.



Hiperventilación

Durante años la hiperventilación ha sido uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la HIC. De fácil aplicación ycontrol, diversos trabajos han demostrado que la mayoría de los pacientes conservan la reactividad cerebral al CO2 hastaestadíos muy avanzados de la enfermedad. No obstante, la posible contribución de la hiperventilación al desarrollo de lesionesisquémicas o su agravamiento ha hecho que esta técnica sea mirada con especial precaución y sea sujeta a controversia.

A pesar de que el mecanismo de acción de la hiperventilación todavía no es bien conocido, una de las teorías más aceptadases que el descenso de la PaCO2 provoca una caída en la concentración de hidrogeniones en el medio extracelular lo quecondiciona una vasoconstriccion arteriolar, disminuyendo el flujo y el volumen sanguíneo cerebral. Algunos autores handemostrado que en los TEC graves existe una situación de bajo flujo sanguíneo cerebral, en algunos de ellos por debajo delumbral isquémico. En ellos, el uso indiscriminado de la HV podría provocar o agravar lesiones isquémicas subyacentes. Comoefectos adicionales podemos afirmar que algunos autores han demostrado que la acción de la hiperventilación esabsolutamente transitoria. Hoy día se sabe que el máximo descenso del FSC (40%) tiene lugar a los 30 minutos del inicio dela hiperventilación. Después de 4 horas de mantener la hiperventilación el FSC había alcanzado de nuevo el 90% del valorbasal. En un estudio prospectivo y con distribución aleatoria de los pacientes, Muizelaar demostró que el uso profiláctico de lahiperventilación en el TEC empeoraba el pronóstico neurológico cuando se valoraba el resultado a los 3 y 6 meses deltraumatismo.

De acuerdo con los conceptos anteriores, la manera más recomendable de utilizar la hiperventilación es en casos de HIC

mantenida, a pesar del uso previo y adecuado de sedación, analgesia, parálisis muscular, evacuación de LCR y laadministración de agentes osmóticos.

Además, como método de estimar simultáneamente el FSC, especialmente cuando se requieren cifras de PaCO2 inferiores alos 30 mmHg, es recomendable instalar un cateter en el bulbo de la vena yugular para medir la saturación venosa bulbar(SjO2). En aquellos casos en que persista la HIC y las medidas descritas se hayan efectuado de forma adecuada, seaumentará la intensidad de la hiperventilación en función de los valores de la SjO2.

Una pauta aconsejable, usada en nuestro centro, puede ser la siguiente:

SjO2 mayor a 70%:

Pueden reflejar dos situaciones distintas

1. Aumento del FSC o hiperemia: en este caso la hiperventilación será la primera medidaterapéutica a usar para disminuir la PIC. Se usará una HV moderada con pCO2 entre 30-35 mmHg. La hiperventilación debe suspenderse sí la saturación venosa bulbar baja de losvalores normales.

2. Infarto: una SjO2 también puede indicar un infarto subyacente (no hay consumo deoxígeno en la zona infartada). En este caso, la hiperventilación está contraindicada ya quepuede aumentar las zonas isquémicas al actuar sobre las zonas de penumbras. Paradescartar una situación de este tipo pueden ser útiles las diferencias arterio-yugulares delactato que nos indicarán, en la mayoría de los casos, un aumento del metabolismoanaeróbico.

SjO2 = 55-70% (rango normal):

Las soluciones hipertónicas son la primera etapa del tratamiento. La hiperventilación se dejará para una segunda opción.

SjO2 menor a 55%:

Indican una situación de bajo flujo. La hiperventilación está formalmente contraindicada en estos pacientes. Si hay asociacióncon HIC severa y refractaria, la administración de barbitúricos es la mejor opción para estas situaciones.



En resumen y de acuerdo a las guías recientemente publicadas, la hiperventilación profiláctica NO debe usarse, debiéndoseextremar las precauciones al hiperventilar a estos pacientes dentro de las primeras 24 horas del trauma. En forma puntual, lahiperventilación puede aplicarse en situaciones de deterioro agudo o de forma mantenida en aquellos casos en que exista unaHIC refractaria a la sedación, analgesia, parálisis muscular, la evacuación de LCR y a la administración de agentes osmóticos.La estimación del FSC a partir de la monitorización de la SjO2 o de otras técnicas, puede ser de gran ayuda para decidircuando iniciar o interrumpir la hiperventilación.

Barbitúricos

Tienen su lugar en el esquema terapéutico de segunda línea en presencia de HIC severa refractaria. Son sustancias muyliposolubles que se distribuyen en forma uniforme en el encéfalo. Su mecanismo de acción principal es el descenso de losrequerimientos metabólicos celulares. Debido a que existe un acoplamiento entre FSC y metabolismo, la disminución de estasnecesidades metabólicas se sigue de una caída del FSC, siempre y cuando este acoplamiento exista en los pacientes. Tiene unefecto vasoconstrictor directo sobre las arterias cerebrales, también se ha descrito un efecto neuroprotector por inhibición dela peroxidación lipídica al actuar como quelantes de radicales libres. Los efectos secundarios más importantes son en la esferacardiovascular, produciendo hipotensión y depresión cardiovascular además de depresión de la función inmunológica.

Como medida profiláctica de la HIC los trabajos de Schwartz y Ward coincidieron en demostrar que los barbitúricos noofrecían beneficios clínicos significativos y que en cambio provocaban hipotensión arterial. En el tratamiento de la HICrefractaria los barbitúricos no solo bajaban la PIC sino que reducían en forma significativa la mortalidad.

En el tratamiento de la HIC refractaria el barbitúrico más usado es el tiopental. En las guías clínicas actuales su uso estalimitado a los pacientes hemodinámicamente estables, que presenten una HIC refractaria. Se usa en forma de bolo 4-6 mg/kgy luego una infusión continua de 4-10 mg/Kg/h. En general es aconsejable llegar a niveles plasmáticos de entre 3-4 mg%,pero en la práctica las dosis pueden ajustarse a hasta conseguir un patrón al EEG tipo supresión o a la arterializacion de lasaturación venosa bulbar. La retirada de este fármaco es progresiva y lenta y solo después de que se mantenga la PIC enniveles normales por lo menos 48 hrs.

Opciones Terapéuticas en el tratamiento de la Hipertensión Intracraneana.

Soluciones Hipertónicas

Diversos autores han demostrado la eficacia de las soluciones hipertónicas en el manejo de la HIC refractaria como medidaalternativa. Esta produce una rápida expansión de la volemia, debido al gradiente osmótico resultante y por lo tanto hay unarápida elevación del débito cardíaco, de la presión arterial media y la perfusión de algunos órganos. Cuando la BHE estáintacta, las soluciones hipertónicas aumentan la osmolaridad plasmática creando un gradiente osmótico que disminuye eledema cerebral. En el contexto del trauma cerebral severo, han resultado especialmente eficaces en aquellos pacientes queno responden a las medidas habituales de manitol y diuréticos de asa. La acción de estas soluciones es de corta duración y suuso continuo requiere una infraestructura de monitorización de regulación electrolítica. Un estudio prospectivo realizado en106 pacientes no evidencia efectos adversos destacables con la administración de NaCl al 7,5%.

Cirugía descompresiva

Las técnicas descompresivas fueron el primer tratamiento que se instauró contra la HIC severa. A principios de siglo, Cushing

y Penfield introdujeron la práctica de técnicas descompresivas en pacientes con signos de HIC. Estas técnicas fueronrelegadas ya que si bien disminuían la mortalidad, incrementaba él número de pacientes en estado vegetativo o gravementeincapacitados. En 1987, Alexander y colaboradores presentaron una modificación de las craniectomías subtemporales,destinadas al tratamiento de pacientes con una tumefacción cerebral e HIC refractaria. La craniectomía bilateral con unaapertura dural estrellada consigue aumentar la capacidad volumétrica calculada del espacio intracraneal entre 26 y 33 cm3.Con esta técnica, estos autores consiguieron disminuciones significativas de la PIC sin que se objetivaran en los controlesradiológicos lesiones isquémicas residuales.



Dehidroergotamina

En la potencial regulación terapéutica del volumen sanguíneo cerebral debemos destacar la acción de la dehidroergotamina,vasoconstrictor especialmente del lecho venoso cerebral que produce una disminución significativa de la PIC sin cambiosimportantes de la PPC, la SjO2, las AVDO2 ni tampoco en las mediciones del FSC.

Indometacina

Es bloqueador de la ciclooxigenasa y de la síntesis de prostanglandinas. Ejerce un efecto vasoconstrictor del lecho arteriolarprecapilar que conlleva una disminución del FSC. El mecanismo de acción íntimo de la indometacina no es bien conocidoaunque se cree que su efecto vasoconstrictor es debido a la disminución de la concentración de ciertas prostanglandinasvasodilatadoras. También se le ha atribuído una acción moduladora del efecto cerebrovascular de los opiodes y una acciónreguladora del tono vascular cerebral a partir de cambios en el pH extracelular. La utilización de indometacina debeconsiderarse como una opción terapéutica ya que los estudios clínicos hasta la fecha incluyen un número reducido depacientes y que se ha observado un efecto rebote en la PIC al suspender este fármaco. Por la información disponible hasta elmomento es necesario esperar mayores publicaciones antes de recomendarla como alternativa terapéutica de la HICrefractaria.

En resumen, el conjunto de opciones terapéuticas alternativas comentadas anteriormente debe considerarse comotratamientos experimentales. La práctica de estudios clínicos controlados con distribución aleatoria de los pacientes esindispensable para determinar si realmente constituyen alternativas terapéuticas en la hipertensión intracraneana refractaria alas medidas habituales.


1. Chesnut RM. Medical management of severe head injury: present and future. New Horizons 1995; 3:581-593.2. Bouma GJ, Muizelaar JP, Choi SC, Newlon PG, Y oung HF. Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: The elusive role of

ischemia. J Neurosurg 1991; 75:685-693.3. Bouma Gj, Muizelaar JP, Young HF. Demostration of early ischemia after severe head injury. J Neurosurg 1991;74: 364-3654. Muizelaar JP, Marmaraou A, Ward JD. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J

Neurosurg 1991; 75:731-7395. Bullock R, Chesnut RM, Clifton G. Guidelines for the management of severe head injury. The Brain Trauma Foundation 1995.6. Shapiro HM, Dumlop BJ, Marshall LF. The use of barbiturate therapy in the management of head injured patients. En Fitch W, Barker J (eds), Head

Injury and the anaesthetics. Amsterdam Elservier 1985: 225-239.7. Fisher CM, Thomas D, Peterson B. Hypertonic saline lowers raised intracranial pressure in children after head trauma. J Neurosurg Anesthesiol

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Pressure IX, Springer-Verlag 1994; p.247-249.

Apoyo ventilatorio en pacientes con patología aguda del sistema nervioso central*

Dr. Dr. Guillermo Bugedo T.Dr. Luis Castillo F.Dr. Glenn Hernández P.

Introducción

Los pacientes que presentan una patología aguda del sistema nervioso central (SNC) pueden desarrollar diversascomplicaciones respiratorias, desde alteraciones de la vía aérea y de la musculatura ventilatoria hasta problemas intrínsecosdel pulmón, como infecciones, embolía pulmonar y síndrome de distrés respiratorio del adulto (fig. 1). El manejo en unaUnidad de Cuidados Intensivos (UCI) resulta fundamental para una adecuada monitorización y un tratamiento precoz de las



eventuales complicaciones, en un intento de preservar tanto la función neurológica como respiratoria y así mejorar laevolución de los pacientes.

Figura 1

Alteraciones respiratorias en pacientes con daño cerebral. Los

problemas respiratorios pueden presentarse secundario acualquier noxa que comprometa o dañe el sistema nerviosocentral, o como patología concomitante (pacientepolitraumatizado). El daño cerebral puede aumentar comoconsecuencia del desarrollo de hipoxemia o hipoventilación,creando un cículo vicioso que complica la evolución de lospacientes.

Abreviaturas: ALI, daño pulmonar agudo, SDRA, sindrome dedistress respiratorio del adulto.

La prevalencia de problemas respiratorios en pacientes con patología aguda del SNC depende del mecanismo del daño y de lagravedad de la lesión neurológica. Simmons y col. encontraron, en autopsias de soldados muertos en Vietnam debido a untrauma cerebral aislado, que el 85% de ellos presentaba evidencias de daño pulmonar significativo, incluyendo hemorragia,edema alveolar y congestión pulmonar, que no era atribuíble a un trauma torácico (1). Recientemente, Bratton y Davisestudiaron la incidencia de daño pulmonar agudo (ALI), definido con una PaO2/FiO2<300, en 100 pacientes comatosos (2). El

20% de ellos cumplió criterios de ALI, aumentando esta condición en 2 a 3 veces la posibilidad de muerte o estadoneurovegetativo. En nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, de aquellos pacientes cuyo principal motivo de ingreso en unperíodo de 9 meses fue una patología del SNC, el 59% requirió soporte ventilatorio artificial, incluída la ventilación mecánicaprofiláctica en pacientes neuroquirúrgicos electivos. Más importante, cerca del 30% de estos pacientes requirió ventilaciónmecánica por más de 48 horas, lo que se asoció a una alta morbilidad y elevados costos hospitalarios.

El cerebro dañado es mucho más sensible que el cerebro normal a cualquier noxa secundaria, sea ésta metabólica (hipoxia,hiperglicemia o hiponatremia) o mecánica (hipotensión y edema), lo que obliga a ser extremadamente celosos en laprevención y tratamiento de estos problemas (3,4). Así, la aparición de complicaciones respiratorias que resulte en eldesarrollo de hipoxemia y/o hipercarbia, pueden provocar graves consecuencias en el paciente con daño cerebral agudo,produciéndose un cículo vicioso de agravamiento secuencial en los problemas neurológicos y respiratorios (fig. 1). Enparticular, la hipoxemia (PaO2 < 60 o SaO2 < 85%) y la hipotensión aparecen especialmente deletéreas en el manejo delpaciente, siendo un factor asociado a mayor morbilidad y mortalidad (4-6).

El objetivo del presente artículo es revisar las alteraciones ventilatoria de los pacientes con patología aguda del SNC, haciendoun enfoque en los conceptos generales del manejo ventilatorio más que en patologías específicas. En relación a éstas, existevarios artículos recomendables que describen las diferentes complicaciones respiratorias observadas en pacientes neurológicosy neuroquirúrgicos (7,8).




Fisiopatología respiratoria en el paciente crítico neurológico

El sistema que regula la respiración consta de tres elementos básicos: sensores, centro respiratorio y efectores (fig. 2). Elcentro respiratorio está ubicado a nivel del troncoencéfalo y es el principal responsable de la actividad ventilatoria novoluntaria (9,10). Existe otro centro a nivel cerebral, no bien identificado anatómicamente, que modifica en forma voluntariala ventilación, permitiendo la hipo o hiperventilación en forma conciente.

Figura 2: Esquema de funcionamiento del centro respiratorio. La concentración de CO2 e hidrogeniones (H+) a nivel del bulboson el principal estímulo para la ventilación. Otros resceptores, principalmente mecanoreceptores en el tejido pulmonar ybaroreceptores a nivel cardiovascular (CV), están encargados de mantener la capacidad residual funcional y los volúmenes

alveolares

El centro respiratorio responde básicamente a estímulos de PaCO2 e hidrogeniones a través de sensores ubicados a nivel delbulbo raquídeo y en los cuerpos carotídeos, éstos también sensibles a cambios en la PaO2. Estímulos inespecíficosprovenientes de la formación reticular, relacionados a la actividad neuronal de esa zona, son capaces de estimular el centrorespiratorio, mediando los efectos de la vigilia y de los estímulos nociceptivos sobre la ventilación. Mecanoreceptores a nivelpulmonar y baroreceptores en el sistema cardiovascular llevan información relacionada a la mantención de la capacidadresidual funcional.

Los efectores del sistema respiratorio son dos grupos musculares que mantienen la ventilación: los músculos de la vía aéreasuperior (músculos genioglosos y cricoaritenoídeos posteriores) y los músculos de la pared torácica (diafragma, intercostales ymúsculos accesorios). Cada grupo mantiene una actividad intermitente o fásica, y otra continua o tónica. La actividad fásica esla encargada de generar y coordinar la inspiración. La actividad tónica se encarga de mantener la vía aérea permeable, como

de la capacidad residual funcional y volúmenes pulmonares. De estos conceptos, una de las complicaciones más frecuentes delos pacientes con patología aguda del SNC son los problemas de la vía aérea y la depresión del centro respiratorio.

Depresión respiratoria y manejo de vía aérea

La depresión respiratoria es un síndrome clínico caracterizado por alteraciones en la ventilación y por compromiso variable enel nivel de conciencia. Los problemas ventilatorios más frecuentes son consecuencia de trastornos en la mecánica y frecuenciarespiratorias (bradipnea o apnea) o de la incapacidad de mantener la vía aérea permeable (caída hacia posterior de la lengua,



secreciones e hipotonía de la musculatura faríngea), que puede o no resultar en hipoventilación alveolar. En el paciente sinpatología pulmonar ni cerebral, la hipoventilación alveolar producirá una elevación variable en la PaCO2, que en la mayoría delos casos es leve. Ocasionalmente puede llevar a hipoxemia o hipercarbia severa. En cambio, en el paciente con patologíagrave del SNC, ambas condiciones pueden ser tremendamente deletéreas pues inducen un daño secundario (fig. 1). Lacianosis y la taquicardia son signos tardíos de hipoxemia, por lo que la observación atenta del estado de conciencia y de laventilación del paciente es mucho más importante en la detección de estos problemas respiratorios.

El compromiso de los reflejos de la vía aérea, en presencia de vómitos o regurgitación, puede condicionar la aspiración decontenido gástrico. Los pacientes traumatizados con hipertensión intracraneana (HIC) frecuentemente presentan unadisminución del vaciamiento gástrico (11). La clínica de la aspiración pulmonar dependerá de la calidad y cantidad del líquidoaspirado, siendo la aspiración de contenido bilioso o sangre, en general, más benigno que la aspiración de ácido o decontenido alimentario. En todos estos casos, la posibilidad de infección pulmonar es alta y puede complicar el manejoneurológico y ventilatorio posterior.

El concepto de manejo de vía aérea es muy importante en los pacientes con patología neuroquirúrgica (12-14). En general,aquellos pacientes con GCS < 8 requieren manipulación de la vía aérea en forma obligatoria. Existe la convicciónde que la maniobra de intubación per se es de baja morbilidad y que el retardo en su implementación puede traerconsecuencias trágicas e irreversibles, por lo que somos muy estrictos en el control de la vía aérea en esta situación. Eltratamiento definitivo de este problema consiste en la intubación endotraqueal (orotraqueal o nasotraqueal) o latraqueostomía, la que liberarará la zona de obstrucción permitiendo una ventilación adecuada. Especial cuidado en el manejo

de la vía aérea debe tenerse en pacientes con lesión de columna cervical o trauma facial asociados.

Si bien en un primer momento el control de la vía aérea es necesaria para mantener una ventilación y oxigenación adecuadas,una vez que las alteraciones agudas han pasado, muchos pacientes sólo requieren de la permeabilización de la vía aérea y node ventilación mecánica propiamente tal. En aquellos pacientes con patología cerebral grave, en que se anticipa una evoluciónintrahospitalaria prolongada, la traqueostomía puede ser una alternativa a pensar precozmente y así permitir unadesconección pronta del ventilador (15,16). En caso contrario, y por períodos menores a 2 ó 3 semanas, preferimos mantenerla intubación endotraqueal hasta el destete del paciente. En pacientes con trauma facial grave, la traqueostomía tambiénpuede ser una buena alternativa desde el inicio.

Problemas ventilatorios en el paciente neuroquirúrgico electivo

Los pacientes neuroquirúrgicos requieren frecuentemente soporte ventilatorio artificial en el postoperatorio ya que, además dela patología neurológica, hay que añadir el efecto de las drogas anestésicas sobre el centro respiratorio. Aquellos sometidos acirugía electiva pueden requerir ventilación mecánica "profiláctica" o de breve duración, hasta lograr un nivel de conciencia yrespuesta que asegure un adecuado manejo de vía aérea, evitando así el síndrome de depresión respiratoria y la posibilidadde retención de CO2, la que puede producir aumentos importantes en la presión intracraneana (PIC). En caso de edemacerebral al término de la cirugía, es recomendable prolongar el soporte ventilatorio hasta una mejor evaluación. En cualquiercaso, para extubar al paciente es fundamental hacerlo en presencia de un óptimo nivel de conciencia, siendo la medición de laPIC, de la saturación venosa a nivel del bulbo yugular (SvyO2) o la tomografía axial computada (TAC), muy valiosas en latoma de decisiones.

Pacientes neuroquirúrgicos con daño cerebral severo (GCS < 8) a menudo requieren soporte ventilatorio más prolongado.Este grupo presenta mayor incidencia de infección pulmonar y problemas de vía aérea, requiriendo estadías prolongadas enUCI. Los elevados costos hospitalarios y de rehabilitación posterior, hacen que este tipo de pacientes representen un

problema importante de salud pública.

Hipertensión intracraneana e hiperventilación

El control de la ventilación juega un rol fundamental en el cuidado del paciente neurológico crítico tanto en el ambientepostquirúrgico como en casos de daño cerebral severo e HIC. La vasculatura cerebral es altamente sensible a los cambios depH del líquido céfalo-raquídeo (LCR), el que puede variar en forma aguda a través de cambios en la PaCO2 (fig. 3). De este



modo, un aumento en la ventilación alveolar, al disminuir la PaCO2, inducirá un aumento en el pH del LCR, produciendovasoconstricción y disminución del volumen sanguíneo cerebral (VSC) y del flujo sanguíneo cerebral (FSC). Recordemos que lacavidad craneana contiene tejido cerebral (80%), LCR (10%) y sangre (10%). Un aumento en cualquiera de estoscomponentes puede llevar a un aumento en la PIC. Del mismo modo, su manipulación permite realizar medidas terapeúticasen casos de edema cerebral e HIC.

Figura 3. Mecanismo de autoregulación cerebral. Gracias a procesos de constricción ydilatación arteriolar, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se mantiene constante en valores de 50a 150 mm Hg de presión arterial media (PAM, línea continua). En cambio, para el CO2 (líneatabulada), el FSC varía en forma casi directa entre 20 y 80 mm Hg de PaCO2. También estárepresentado el efecto de la PaO2 (línea punteada) sobre el FSC. La zona gris representa elFSC normal, alrededor de 50 ml/100 g de tejido/min.

El FSC normal es de 50 ml/100g/min, siendo mayor en la sustancia gris y menor en la sustancia blanca cerebral . Diferentesestudios clínicos y de laboratorio han mostrado que, en el trauma cerebral grave, el FSC es mínimo en las primeras horas (17-19). Caídas del FSC bajo 20 ml/100g/min se asocia, casi invariablemente, a daño isquémico tisular. Esta situación puede seraún más crítica en presencia de un consumo de oxígeno cerebral aumentado. A pesar de algunas dudas, la evidencia clínica yexperimental sostiene que la reactividad cerebrovascular al CO2 se encuentra preservada o levemente alterada en la mayoríade los pacientes con daño cerebral severo (19-23). En estos pacientes, la hiperventilación puede ser usada temporalmentepara disminuir la PIC en casos de edema cerebral o en espera de Pabellón, previo a drenar una masa intracerebral. Sinembargo, la hiperventilación rutinaria y por períodos largos es discutida por cuanto la vasoconstricción que produce puedeagravar la isquemia cerebral, en un período en que el FSC está basalmente disminuído.

La hiperventilación induce una disminución aguda de la PaCO2. A nivel sistémico, la elevación del pH arterial induce un

aumento en la excreción renal de bicarbonato, el cual es un mecanismo lento (horas a días) para llevar el pH al nivel normal ynunca es completo. A nivel cerebral, en cambio, el bicarbonato del LCR cae más rápidamente gracias a la acción de laanhidrasa carbónica en los plexos coroídeos, normalizandose el pH en horas. Como consecuencia, el pH del LCR es corregidoa niveles de prehiperventilación y el calibre arteriolar, el FSC, el VSC y la PIC vuelven a sus niveles basales (20,24). De estemodo, la hiperventilación no es efectiva en producir una reducción mantenida de la PIC (25). Más aún, lahiperventilación produce un aumento en la presión media de la vía aérea e intratorácica, lo que puede disminuir el débitocardíaco y la presión de perfusión cerebral (PPC).

Desafortunadamente, no hay muchos estudios clínicos que estudien el efecto a largo plazo de la hiperventilación sobre el FSCy la PIC. Fortune y col. midiendo PIC y SvyO2 en 22 pacientes con trauma cerebral grave e HIC, mostraron que la



hiperventilación en forma aguda (caída de la PaCO2 en 5 mm Hg) fue tan efectiva como el drenaje de LCR o el uso de manitolpara disminuir la PIC (26). Sin embargo, la hiperventilación, a diferencia de las otras medidas, se asoció a una disminuciónimportante en la SvyO2 sugiriendo en forma indirecta el desarrollo de isquemia cerebral en algunos pacientes. Recientemente,McLaughlin y Marion midieron el FSC mediante la técnica de Xe-TAC en 10 pacientes con una o dos áreas de contusiónhemorrágica (18). Las áreas contundidas mostraron un flujo sanguíneo menor en relación al parénquima circundante, sinembargo, la reactividad al CO2 se encontraba preservada o aumentada, lo cual puede significar una mayor vulnerabilidad deltejido cerebral a daños secundarios, como hipotensión o la misma hiperventilación. Finalmente, Skippen y col midieron el FSC

con Xe-TAC en 22 niños con trauma cerebral grave a distintos niveles de PaCO2, mostrando una relación directa entre elgrado de hiperventilación y la incidencia de isquemia cerebral, definida como un FSC < 18ml/100g/min (27). En términosgenerales, el FSC en esta población pediátrica estuvo moderadamente disminuído y la presencia de hiperemia, que podría

justificar la hiperventilación, fue un evento raro.

El estudio clínico más importante con referencia a la hiperventilación crónica fue realizado por Muizelaar y col., quienesestudiaron prospectivamente 113 pacientes con trauma cerebral grave (28). Los pacientes fueron manejados connormoventilación (PaCO2 35±2 mm Hg), hiperventilación (PaCO2 25±2 mm Hg) o hiperventilación más trometamina. Latrometamina es una base débil que cruza lentamente la barrera hemato-encefálica, disminuye la corrección del pH a nivel delLCR, y prolonga el efecto de alcalinización de éste producido por la hiperventilación (25). El FSC no varió en los pacientesnormo o hiperventilados, pero disminuyó a las 24 y 72 horas en los pacientes hiperventilados que recibieron trometamina.

Además, el número de pacientes con una evolución favorable a 3 y 6 meses fue menor en el grupo tratado conhiperventilación profiláctica.

De todos estos estudios, se podría concluir que la hiperventilación profiláctica rutinaria con valores de PaCO2 cercanos omenores a 25 mm Hg no es recomendable, especialmente en las primeras 24 horas después del daño cerebral primario. Sinembargo, es probable que ciertos pacientes, especialmente aquellos con hiperemia, puedan beneficiarse con el uso de estatécnica (29,30). En todos estos casos, ante el riesgo de agravar la isquemia cerebral, es imperioso monitorizar el efecto de laventilación sobre el FSC y el consumo de oxígeno cerebral. La medición del FSC aún es de difícil implementación en la prácticaclínica, no obstante, la monitorización de la saturación venosa yugular de oxígeno (SvyO2), mediante un catéter ubicado en elbulbo yugular (fig. 4), da una buena aproximación clínica para decidir la mejor terapia de la HIC (29,32).

Figura 4

Catéter de bulbo yugular in situ. Laaspiración de sangre debe hacerse en

forma lenta, no mayor a 0,1 ml/seg, paraevitar la contaminación con sangreextracerebral.

El valor normal de la SvyO2, dependiente del FSC y de la extracción de oxígeno, oscila entre 55 y 70% (tabla 1). Valores bajo55% en presencia de HIC sugieren una extracción aumentada de oxígeno secundario a un bajo FSC, vale decir, una situaciónde isquemia cerebral. En este caso, la hiperventilación puede ser deletérea y el tratamiento de la HIC debe estar centrado en



aumentar la PPC (inótropos y/o vasopresores), disminuir el consumo de oxígeno cerebral (sedación) o disminuir el edemacerebral (osmoterapia). Frente a SvyO2 sobre 65% (hiperemia), la hiperventilación a valores de PaCO2 cercanos a 30 mm Hgpuede ser intentada como medida temporal para disminuir la PIC (29, 30,33,34).

Tabla 1

Interpretación de los valores de saturación de sangre venosa yugular de oxígeno (SvyO2,%) en relación al flujo sanguíneo cerebral (FSC, ml/100g/min).

Condición cerebral FSC SvyO2 Hiperemia absoluta > 50 > 70 Hiperemia relativa < 50 > 70 Normal 40-50 55-75 Hipoperfusión compensada > 20 < 50-55 Isquemia < 20 variable

Recientemente, la American Association of Neurologic Surgeons (AANS) y el Congress of Neurologic Surgeons (CNS)aprobaron varias normas en el manejo del trauma cerebral (35). En relación a la ventilación aprueban como guía : "el uso de

hiperventilación profiláctica (PaCO2 < 35 mm Hg) durante las primeras 24 horas después del trauma cerebral debe serevitada, debido a que puede comprometer la perfusión cerebral en un período en que el FSC está disminuído". Tambiénrecomiendan, esta vez como opción : "la hiperventilación puede ser necesaria por períodos breves de tiempo cuando hay undeterioro neurológico agudo, o por períodos más largos de tiempo si existe HIC refractaria a la sedación, parálisis, drenaje deLCR, y diuréticos osmóticos". Agregan: "La monitorización de SvyO2, D(a-y)O2, y del FSC pueden ayudar a detectar isquemiacerebral si la hiperventilación, resultante en una PaCO2 < 30 mm Hg, es necesaria".

Hipertensión intracraneana y PEEP

Los pacientes con daño cerebral grave presentan disminución de la capacidad vital y de la capacidad residual funcional,atelectasias y diversos grados de alteración de la permeabilidad vascular y edema pulmonar no cardiogénico (1,2,7,36). Todas

estas situaciones hacen recomendable el empleo de presión positiva al final de la espiración (PEEP), ya que ésta produce unamejoría sustancial en el intercambio gaseoso al reclutar alvéolos previamente colapsados, previniendo y tratando los eventoshipóxicos. Más aún, hoy día está claro que la ventilación mecánica es capaz de inducir un daño inflamatorio a nivel pulmonar(37). El PEEP puede jugar un rol protector en estas condiciones al optimizar el reclutamiento alveolar, previniendo el cierre yapertura continuo de alvéolos atelectásicos, el cual es uno de los mecanismos fisopatológicos involucrados en el daño inducidopor la VM (37,38). Sin embargo, al aumentar la presión intratorácica, el PEEP también puede aumentar la PIC, ya sea pordificultar el retorno venoso cerebral o al disminuir la PPC (39-42). Esta situación ha generado una controversia en la literaturaen cuanto al uso de PEEP en pacientes con edema cerebral e HIC (7,8).

A principios de la década del '70, el uso de PEEP era uno de los pilares de la terapia ventilatoria y sus efectos a nivelhemodinámico estaban claramente reconocidos. En esa década, Shapiro y Marshall describen incrementos en 10 o más cmH2O en la PIC en 6/12 pacientes traumatizados con el uso de niveles moderados de PEEP, presentando dos de éstos deterioroneurológico (41). Más tarde, Burchiel y col reportan el uso de PEEP en 18 pacientes con trauma cerebral o hemorragiasubaracnoídea (42). El uso de PEEP sólo aumentó la PIC en aquellos pacientes con alteración en la distensibilidad cerebral y

distensibilidad pulmonar normal. Aquellos pacientes con disminución de ambas distensibilidades, cerebral y pulmonar, nopresentaron incrementos en la PIC con el uso de PEEP, incluso hubo pacientes que se deterioraron con el retiro abrupto deéste. Ambos reportes coinciden en sugerir la monitorización de la PIC cuando se utiliza PEEP en pacientes con HIC (41,42).Frost estudió 7 pacientes en coma, en quienes el aumento de PEEP de 5 a 20 cm H2O mejoró la oxigenación arterial, sincambiar la PIC (40). En dos pacientes este incremento en la oxigenación se asoció a una mejoría neurológica, sugiriendo queel uso de PEEP pudiera ser beneficioso en este tipo de pacientes.

Los estudios clínicos de la última década son los más relevantes y están asociados a una mayor comprensión de lafisiopatología neurológica y, especialmente, de la respiratoria. Está demostrado que el efecto del PEEP sobre la PIC es reflejode su efecto sobre la presión media de vía aérea (PVA), ya que es ésta la que muestra mejor correlación con la presión



intratorácica, el grado de compromiso hemodinámico y con la oxigenación (43,44). La PIC, por otra parte, fluctúa más enrelación a cambios en la PaCO2 que a cambios en el nivel de PEEP, PVA o en la modalidad ventilatoria (43,45,46). En elestudio más grande sobre el tema, Cooper y col observaron un leve aumento de 1,3 mm Hg en la PIC al incrementar el nivelde PEEP en 10 cm H2O en 33 pacientes con trauma cerebral severo (43). Este leve cambio en la PIC fue secundario a losefectos hemodinámicos y respiratorios del PEEP y no tuvo repercusiones clínicas mayores.

Nuestra práctica clínica es utilizar niveles bajos de PEEP (3 a 5 cm H2O) en la gran mayoría de los pacientes con patologíacerebral aguda, intentando mantener la FiO2 bajo 0,6 ó 0,7. Esta técnica es también utilizada por otros grupos quienesprivilegian el manejo de la PPC y la ventilación de acuerdo a las variables hemodinámicas y respiratorias del paciente(29,33,47). No obstante, no somos partidarios de liberar el uso de PEEP por cuanto puede disminuir la distensibilidad cerebraly aumentar la PIC en algunos pacientes (39-42,48). En pacientes con daño cerebral grave e HIC, la monitorización estricta dela PPC y de la PIC, así como de las variables respiratorias, especialmente la PVA, son necesarios para titular y optimizar elmanejo ventilatorio (29,30,42,48). En aquellos con compromiso grave de la función respiratoria, el uso de técnicas noconvencionales de ventilación mecánica o de altos niveles de PEEP puede ser necesario para prevenir el desarrollo dehipoxemia (45,46,49,50). En estos casos, en que existe un compromiso importante de la distensibilidad pulmonar, los cambiosen la PIC al variar el PEEP y la PVA se hacen menos evidentes (42,46). El uso de relajantes musculares, que ha sidoampliamente recomendado para evitar la lucha con el ventilador mecánico, lo reservamos sólo para aquellos pacientes conaltos requerimientos de agentes sedantes o ventilación no convencional (51).

Infección

La infección en los pacientes con una patología aguda del SNC es altamente prevalente, especialmente en aquellos contrauma cerebral grave y es causa importante de morbilidad y mortalidad (7,52,53). La aspiración de contenido gástrico,retención de secreciones, manipulación de la vía aérea y el uso de la ventilación mecánica son factores que aumentan laposibilidad de infección pulmonar. El uso de antiácidos, de antihistamínicos H2, los antibióticos de amplio espectro y el reposoenteral alteran la flora microbiana y pueden favorecen el paso de bacterias enterales a la circulación sistémica.

Son pocos los mecanismos que han demostrado disminuir la incidencia de infección pulmonar en el paciente sometido aventilación mecánica. Probablemente, los dos mecanismos más eficientes en la prevención de la infección nosocomial son eladecuado lavado de manos antes y después del examen del paciente, y el inicio precoz del soporte nutricional por vía enteral.

Ambos son de bajo costo y baja morbilidad, por lo que su uso es recomendable y, en el caso del lavado de manos, obligatorio.

Destete

El destete de estos pacientes no difiere de aquellos ventilados por otras patologías, salvo en tener mayor atención en doshechos fundamentales. El nivel de conciencia debe ser estrictamente vigilado por cuanto la posibilidad de hipoventilaciónpuede agravar la situación neurológica. El resto de los parámetros para decidir la deconexión del ventilador son similares aotros pacientes (tabla 2).

Tabla 2: Condiciones de extubación.

1. Conciencia: Vigil y obedeciendo órdenes2. Hemodinamia: FC y PA estables3. Oxigenación:

o PaO2 > 60 o SaO2 > 90%o PaO2 /FiO2 > 300

4. Ventilación:o Volumen minuto < 12 lo FR > 10 y < 5 /mino VC > 5 ml/Kg



o Relación FR/CV < 100 /minxlo CV > 12 ml/Kgo PIM < -25 cm H2Oo P0.1 < 3-4 cm H2O

Abreviaturas: FC, frecuencia cardíaca; PA, presión arterial; FR, frecuenciarespiratoria; VC, volumen corriente; CV, capacidad vital; PIM, presión inspiratoriamáxima; P0.1: presión de oclusión de la vía aérea.

En segundo lugar, existe un porcentaje de pacientes que sobrevive pero quedando con un daño cerebral severo. Estospacientes, muchas veces, no requieren soporte ventilatorio sino sólo una vía aérea permeable que facilite su ventilación y elmanejo de secreciones. Los pacientes en este estado, en general, tienen un adecuado patrón respiratorio por lo que requierende traqueostomía por largo tiempo (14 -16). Intentar mantener libres de infección a estos pacientes es extremadamentedifícil. La kinesiterapia, el uso de broncodilatadores y antimicrobianos de amplio espectro son la base del manejo de ellos.

Conclusiones

Los pacientes con daño cerebral severo tienen una alta incidencia de complicaciones respiratorias que llevan al desarrollo dehipoxemia y agravación del cuadro neurológico. El conocimiento de la fisiopatología respiratoria y neurológica así como laadaptación del apoyo ventilatorio a las variables hemodinámicas, respiratorias y neurológicas del momento es fundamentalpara realizar un manejo ventilatorio racional.


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Algoritmo de RCP

Los algoritmos presentados a continuación, son los recomendados por el Consejo Europeo en su revisión de 1998. En laactualidad se propone un algoritmo único que fusiona los algoritmos individuales. Es necesario entender que estos son

algoritmos que cubren tanto el contexto extra como intra hospitalario. El Golpe precordial en un ambiente monitorizado puedeser reemplazado por la desfibrilación. En un paciente en ventilación mecánica, intubado, será necesario asegurar lapermeabilidad del tubo y su posicionamiento. Si el mecanismo de paro fue hipoxia, pensar y revisar todo el circuito, como así también la posibilidad de barotrauma. Por lo general el paciente tendrá accesos vasculares centrales debiendo recordarnos deusar las vías supradiafragmáticas.



Algoritmo de manejo de la oliguria

Los algoritmos presentados a continuación, fueron realizados por los Drs. Guillermo Bugedo y Samuel Torregrosa hacealgunos años en el Departamento de Anestesiología. Actualmente son los usados en la Unidad de Cuidados Intensivos

Quirúrgico y en la zona de Recuperación Posoperatoria.

El primer algoritmo se refiere a pacientes posoperados de bajo riesgo de presentar insuficiencia renal aguda. Al hacerse lasituación más compleja se va avanzando en el manejo para pasar al segundo algoritmo. En pacientes con alto riesgo depresentar insuficiencia renal aguda se inicia el manejo desde el segundo algoritmo.



Algoritmo de manejo de la insuficiencia respiratoria

El primer algoritmo es el de manejo de la insuficiencia respiratoria hipoxémica. Desea enfatizar dos conceptos. El primero es la

posibilidad de intentar la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) frente a un aumento del trabajo respiratorio,independiente de la oxemia del paciente. El segundo, es repensar la ventilación con presión positiva (VPP) en aquellospacientes con escasa posibilidad de recuperación.

El segundo algoritmo es del manejo ventilatorio en uso en nuestra Unidad, una vez que el paciente ha sido intubado ysometido a VPP. A la izquierda de la figura está el esquema de manejo de la FiO2 y el PEEP en la falla respiratoria utilizado enel estudio del NIH (ARDS-Network). A la derecha, el índice de oxigenación (I.Ox.= PVA*FiO2*100 / PaO2) asociado a esosparámetros. El SDRA grave está marcado por I.Ox. mayor a 10 o 12. Un I.Ox. mayor a 30, en pacientes selccionados, esindicación de remoción extracorpórea de CO2 (ECCO2R).



Normas de manejo en sedación

a) Sedación habitual en VM:

a.1. Midazolam 50mg (1 amp) + Morfina 50 mg (5 amp) diluir hasta 100 ml de SG5%

iniciar 10 ml /h (Midazolam 2 y Morfina 2 mg/h) titular para mantener al paciente en sopor superficial a moderado (NUNCA en coma) dosis habituales: 5-15 ml/h dosis superiores a 20 ml/h, considerar:



a.2. concentrar la dosis de Midazolam o Morfina

p.e. Midazolam 100 mg (2 amp) + Morfina 50 mg (5 amp) en 100 ml de SG5%

a.3. uso de Haloperidol (1-5 mg/h)

dosis >30 ml/h (Midazolam 6 y Morfina 6 mg/h), considerar

a.4. relajación muscular (vide infra)

a.5. uso de Lorazepam (0.8-2 mg/h)

nota: lorazepam se prolonga en pacientes con falla hepática

b) Alternativas para VM de corta duración (<6-12 horas):

b.1. Propofol (frasco de 1000 mg, 10 mg/ml) sin diluir

iniciar con 5 ml/h (50 mg/h) y titular respuesta dosis habituales 20-100 mg/h problemas: 1) Propofol no produce analgesia, y 2) costo asociación con Morfina disminuye costos y agrega analgesia

c) Uso de relajantes musculares

Uso en infusión de aminoesteroide o benzilisoquinolina (ejemplo en hojas siguientes) monitorización con estimulador de nervio es OBLIGATORIA, manteniendo 1 o 2 twitch alto riesgo de parálisis: uso de corticoides e infusión mayor a 24 horas.

d) Paciente quirúrgico (con o sin Ventilación Mecánica)

Morfina 50 mg en 100 ml de SG5%

dosis habituales 2-8 ml/h (Morfina 1-4 mg/h) considerar Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) si el dolor es de difícil manejo



APACHE II (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation)

A) ACUTE PHYSIOLOGY SCORE (APS) total:

Suma de las 12 variables individuales (ver siguiente página)

B) PUNTAJE DE EDAD Edad Puntaje

Edad Puntaje

<44 0

45-54 2

55-64 3

65-74 4

>75 5

C) CHRONIC HEALTH POINTS:

Si el paciente tiene historia de insuficiencia severa de algún órgano o sistema o es inmuno-deprimido (ver definiciones),asigne el siguiente puntaje :

5 puntos Paciente no quirúrgico o cirugía de urgencia 2 puntos Cirugía electiva.

Definiciones :

La insuficiencia de órganos o estado de inmunodepresión debe haber sido evidente previo a esta última hospitalización yconforme a los siguientes criterios:

HIGADO: Cirrosis probada por biopsia e hipertensión portal documentada, episodios previos de hemorragia digestivaatribuidas a la hipertensión portal o episodios previos de insuficiencia, encefalopatía o coma hepáticos.

CARDIOVASCULAR : Clase IV de la New York Heart Association.

RESPIRATORIO : Enfermedad crónica restrictiva, obstructiva o vascular que resulte en una restricción severa al ejercicio; ohipoxia, hipercarbia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (PAP >40 mmHg) o dependencia respiratoriacrónicas documentadas.

RENAL: Hemodiálisis crónica.

INMUNO-DEPRESION : El paciente ha recibido terapia inmunodepresora (inmunosupresión, quimioterapia, radioterapia oesteroides en altas dosis reciente), o tiene una enfermedad que es lo suficientemente avanzada para suprimir la respuesta a lainfección (leucemia, linfoma, SIDA).



PUNTAJE APACHE II:

A) Puntaje APS: ..........................

B) Puntaje edad: ..........................

C) Puntaje crónico ..........................

_____________________

TOTAL: ..........................

ACUTE PHYSIOLOGY SCORE (APS):

Suma de las 12 variables individuales, anotando el peor valor en las primeras 24 horas



Puntaje SOFA

(Sepsis-related Organ Failure Assessment)

Abreviaciones: Plaq: plaquetas; Bili, bilirrubina; Creat, creatinina; PAM, presión arterial media; dopa, dopamina; adren,adrenalina, norad, noradrenalina

Referencia: Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, Sprung CL, Colardyn F, Blecher S.Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine. Use of the SOFA score toassess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Crit CareMed 1998; 26: 1793-800.

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