Tras la buena acogida de la obra  Manual de
 Neumología y Cirugía Torácica, y pasados unos pocos años, la Sociedad Española de Neumolo- gía y Cirugía Torácica decidió emprender su se- gunda edición. El encargo de la Junta de la So- ciedad recibido por los abajo firmantes fue pues el de coordinar el nuevo Manual. Con admirable generosidad, la Junta pasó dicho encargo a los nuevos coordinadores sin ningún condicionante. De esta forma, el resultado responde a la inter- pretación de los coordinadores, y cualquier críti- ca sobre el resultado debe dirigirse a nosotros en exclusiva.
El equipo coordinador entendió que la pri- mera edición de la obra se había producido en una época en la que, pasados los años de consoli- dación de la especialidad y de la propia Socie- dad, la Neumología y la Cirugía Torácica espa- ñolas habían entrado en una fase de crecimiento y expansión. En concordancia, interpretó que la idea de los coordinadores de la primera edición pudo ser la de hacer participar el mayor número posible de grupos neumológicos existentes. Se favorecía así, por un lado, el mutuo conocimien- to de la actividad de los diferentes grupos, y por el otro, con la autoría múltiple de los capítulos, se facilitaba la experiencia a los elementos más jóvenes, haciéndolos participar tutelados por los más experimentados del mismo grupo. Esta de-
cisión determinó decididamente el estilo de la primera edición.
En opinión de los coordinadores de la segun- da edición, la Sociedad ha proseguido su madu- ración de una forma notable y rápida, por lo que en la actualidad cuenta ya con una importante masa crítica de miembros con un nivel profesio- nal apreciable; un capital de conocimiento y ex- periencia que debe cultivarse y aprovecharse al máximo. En consecuencia, los nuevos editores decidieron que el libro tratara de reflejar el esta- do de cosas, es decir, las posibilidades de dicho potencial humano. Para ello, prefijaron dos ras- gos nuevos: el primero fue que los capítulos ten- drían un autor único. Con esta decisión se pre- tendía concreción en el tratamiento del tema encomendado y se estimulaba la entrada de opi- nión personal, con responsabilidad directa en la valoración de la información aportada. El segun- do fue la restricción de la extensión y la mayor selección de la bibliografía, con limitación del número de citas de cada capítulo. Estos cambios trataban de conseguir que la obra reflejara lo más fielmente posible el nivel de calidad alcan- zado por nuestra Neumología y la Cirugía Torá- cica, al tiempo que darle al libro una orientación práctica, próxima a la realidad del quehacer clí- nico. La restricción de la extensión tenía por ob- jeto mantener la obra manejable y adecuada al
Prólogo de los editores
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aprendizaje del profesional que se inicia, a la vez que útil para la consulta rápida del ya iniciado. Debía tratarse, pues, de un auténtico manual más que de un libro de consulta detallada o de revisión enciclopédica. Parece conveniente men- cionar aquí que, quizás por una explicación in- suficiente, las limitaciones impuestas a los auto- res no siempre fueron entendidas por todos los invitados a participar y, en algún caso, tuvieron el efecto negativo de privar a los lectores de aporta- ciones valiosas, pues no todos los posibles autores disponían del tiempo que exige la participación directa. Puede decirse, parodiando la conocida ex- presión, que «no están todos los que son, pero de seguro sí son todos los que están». También cabe destacar ahora la magnífica aceptación y respues- ta de los autores, sin excepción, a las sugerencias y cambios indicados por los editores.
El carácter de la obra imponía un considerable número de autores, más de 70, lo que representa- ba un gran riesgo para su unidad y una notable exigencia en las tareas editoriales. Las importan- tes diferencias de los mencionados puntos de
partida respecto de la primera edición hacían aconsejable su reflejo incluso en el título general de la obra, que pasó a ser  Medicina Respiratoria,
en el entendido de tomar el término Medicina en su sentido más amplio, pues el contenido inclu- ye tanto aspectos médicos como estrictamente quirúrgicos, desarrollados, en cada caso, por el especialista, médico o cirujano, considerado más adecuado.
Los coordinadores desean manifestar su agra- decimiento a la Junta de la Sociedad y a su pre- sidente, el Dr. José Luis Álvarez-Sala. Su ilimi- tada confianza ha permitido una total libertad de acción en la edición. Queda, por último, de- sear que el libro sea un fiel reflejo de la excelen- te Neumología y Cirugía Torácicas hoy practica- das, y que la acogida de los lectores sea tan entusiasta como la decisión de la Junta y tan sin- cera como la entrega de los editores.
 Pedro Martín Escribano
Guillermo Ramos Seisdedos
 Joaquín Sanchis Aldás
Pedro Martín Escribano
El eje de nuestro trabajo como neumólogos o cirujanos torácicos es indudablemente la me- jor asistencia a los pacientes que presentan problemas respiratorios; es nuestra primordial responsabilidad frente a la sociedad y ante no- sotros mismos, y esta responsabilidad se asume con normas éticas y morales idóneas y con la gestión más eficiente de los recursos dispo- nibles para este fin. Junto a este fundamental nivel, asistencial, no son menos importantes otros, como la formación continuada de uno mismo y docencia a los demás, y la investiga- ción. Si la asistencia exige el mejor uso de lo que sabemos, y de lo que incorporamos en el aprendizaje diario, la investigación nos dará las claves del avance en lo que aún desconocemos.
 Asistencia entre incertidumbres
El ejercicio de la medicina es un ejercicio continuo de elección entre diversas opciones, sobre la valoración de probabilidades frecuen- temente poco o nada conocidas; el manejo de esta incertidumbre es posible gracias al cono- cimiento acumulado durante siglos, y a las normas de su uso implícitas y explícitas. En las últimas décadas los recursos técnicos, diag- nósticos y terapéuticos, han experimentado un impensable desarrollo, y al clásico paradigma
clínico se han añadido aspectos nuevos: desde herramientas como guías, pautas de práctica clínica, epidemiología clínica, estadística, aná- lisis de toma de decisiones, a actitudes como la lectura crítica que se expresa en la corriente de Medicina Basada en la Evidencia.
 Aprendizaje y docencia como proceso
Cualquier médico aprende de lo que hace, si tiene un mínimo cuidado en la observación de los resultados de su trabajo. También en este sentido la concepción clásica de la experiencia, que muchas veces estaba más basada en intuicio- nes que en hechos comprobados y que podía lle- gar al extremo de considerar como supremo va- lor el llamado «ojo clínico», está cambiando de la mano del concepto de una formación conti- nuada, programada, repetida, con resultados evaluados, y que conlleva una acreditación obje- tiva de méritos. Por otra parte, cualquier médico puede ser docente con sus compañeros, si tiene un mínimo interés en compartir su manera de trabajar o sus conocimientos; muchos médicos tienen, además, funciones docentes específicas, en formación de especialistas, en participación en programas de formación, o en los periodos de pre y postgrado, en futura integración en el Es- pacio Europeo de Enseñanza Superior.
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 Investigación y sus perspectivas
Igual que en los campos anteriores, los cambios en la investigación han sido transcen- dentales, a pesar de que la limitación de recur- sos es aún mayor en este campo que en los otros. Nuevos progresos en la investigación están dando lugar a la progresiva sustitución del citado paradigma clínico-morfológico por el genético-molecular, y este nuevo enfoque per- mitirá aclarar muchos aspectos clínicos mejo- rando la asistencia a nuestros pacientes. Se han abierto líneas de investigación inéditas, apli- cables en diagnóstico como genómica, proteó- mica, o en tratamiento como la medicina re- generativa. Además de hacerlo en el fondo, se han cambiado las formas de modo que de una investigación muy individual, de personas o de grupos, se ha pasado a un trabajo en redes de grupos o de centros, y adicionalmente, con un objetivo translacional, de cooperación en- tre grupos básicos y clínicos.
ESTADO DE SALUD EN EL MUNDO
En el informe del Estado de la Salud en el Mundo de la Organización Mundial de la Sa- lud1, y para el 2002 se menciona que un nú- mero relativamente pequeño de riesgos da lu- gar a una proporción muy grande de la carga total de morbilidad mundial. En los países desarrollados al menos un tercio de la carga total de las enfermedades está producida por tabaquismo, alcoholismo, hipercolesterole- mia, hipertensión y obesidad. Se calcula que el número de muertes prematuras al año es de 4 millones por hipercolesterolemia, 5 millo- nes por tabaquismo, y 7 millones por hiper- tensión; con medios eficaces y no especialmen- te costosos se podrían reducir en pocos años estos riesgos, y esta reducción facilitaría el aumento de la esperanza de vida en diez años a los países pobres y al menos cinco en los de- sarrollados.
La desigualdad existente entre los diferen- tes países, en relación con la carga de enferme- dad, se puede constatar con múltiples ejem- plos: en los países pobres hay 170 millones de niños con peso insuficiente, muriendo por ello 3 millones cada año, mientras que hay en todo
el mundo 1.000 millones de adultos con peso excesivo, y, entre Europa y América del Norte, medio millón de ellos muere por esa causa cada año. Igualmente, en el informe de la OMS para 2003, se muestra que, si bien la es- peranza de vida a nivel mundial ha aumentado considerablemente (de 46,5 años en la década de los cincuenta a 65,2 en el momento actual) las diferencias regionales son enormes: en 2002 se cifraba en 78 años para la mujer de un país desarrollado, mientras que se mantenía en 46 años para el hombre en el África subsaha- riana, siendo en este área el mayor reto para la infancia sobrevivir hasta los 5 años.
Las previsiones de la tasa de muertes por enfermedades respiratorias para 2020, en rela- ción con 1990, se mantienen en su totalidad, disminuyen las producidas por neumonía o tuberculosis, y aumentan las debidas a enfer- medad pulmonar obstructiva crónica o carci- noma broncogénico. El hábito de fumar es un riesgo bien conocido, pero difícilmente con- trolable; ha disminuido en hombres pero ha aumentado en mujeres; se ha demostrado que el tabaquismo pasivo es una causa de carcino- ma broncogénico, y de patología respiratoria de diverso tipo en el niño. La mortalidad atri- buida al tabaquismo para el año 2000 es de 4,9 millones, superando en un millón a la es- timada en 1990, y tendiendo a 10 millones en 2025-2030, siendo la principal causa evitable de enfermedad respiratoria y de muerte. La mayor parte de estas muertes está en el mundo occidental desarrollado, pero la tendencia es a incrementar también la tasa en países pobres.
En el informe de 2003 se hace referencia es- pecialmente a la erradicación de una epidemia clásica como la poliomielitis, al control de una nueva como es el síndrome respiratorio agudo severo, y sobre todo al control del SIDA; ade- más abordan la salud de la mujer y del niño, las enfermedades cardiovasculares, los trauma- tismos y la lucha antitabáquica. En 2003 la Asamblea Mundial de la Salud adoptó por Consenso el Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco, pretendiendo que sea un modelo para que los estados miembros norma- licen y legalicen su lucha contra el hábito, in- cluyendo su integración en los correspondien- tes sistemas públicos de salud. Éstos, a su vez, pueden ser potenciados con la información
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procedente de organismos como el reciente- mente creado Observatorio Europeo sobre los Sistemas de Atención Sanitaria.
El informe de 2004 tiene como único obje- tivo la epidemia de SIDA y está muy dirigido a los países más afectados de centroáfrica.
ESTADO DE LA SALUD EN EUROPA
El estado de salud en Europa muestra nive- les mucho mejores que los valores medios del resto del mundo, aunque también en Europa se muestran importantes diferencias regiona- les, especialmente en zonas del este y oeste europeos.
Expresando en el parámetro de años de vida ajustados por la enfermedad, la carga se repar- te irregularmente entre todos los campos de la patología. La respiratoria se refiere como el 4,2%, al que hay que añadir el 2,5% de infec- ciones respiratorias, el componente de neopla- sias malignas, y otras enfermedades no encua- dradas en los grupos anteriores. Es pues uno de los 5 ó 6 campos de mayor repercusión en la salud de la población. El impacto económi- co de estas enfermedades tiene varios compo- nentes: derivados del absentismo laboral, o del tratamiento ambulatorio, o del hospitalario, y de la medicación.
En el informe Lung Health in Europe2 se con- sideran especialmente dos riesgos, el hábito de fumar y el entorno ambiental, y ocho tipos de enfermedades: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, carcinoma broncogénico, neumonía, tuberculosis, fibrosis quística, sín- drome de apneas del sueño y enfermedad in- tersticial difusa.
En todo el mundo las diferencias regionales en la prevalencia de asma son muy importan- tes, y además hay acuerdo generalizado de su gradual aumento. Los valores comparables re- feridos a Inglaterra y Austria son de 10% y 42,2%, mientras que los más bajos se encuen- tran en los países del este europeo. Es muy in- teresante la información encontrada en las dos Alemanias: en la del oeste, económicamente más desarrollada, la prevalencia era del 5,9%, mientras que en la del este era de 3,9%; des- pués de la reunificación, últimamente, estas diferencias están amortiguándose.
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tanto la prevalencia como la mortali- dad son muy diversas; para la prevalencia hay un factor de variabilidad añadido en el hecho de la diversidad de los estándares diagnósti- cos; se estima entre 4% a 10% de la población adulta. La mortalidad media estimada en Euro- pa es de 50 por 100.000 habitantes en hom- bres y de 20 en mujeres, tendiendo a aumen- tar en las mujeres por encima de los 55 años y en los hombres por encima de los 75. La carga asistencial que esta enfermedad supone está agravada por el hecho de presentar múltiples agudizaciones con absentismo laboral y hospi- talizaciones frecuentes.
El 54% de las muertes por neoplasia malig- na se debe a cinco tumores, pulmón, colon- recto, mama, estómago y próstata; de todos ellos el carcinoma broncogénico es el más fre- cuente, 20% de todas las muertes por neopla- sia maligna. Su incidencia ha ido aumentando paulatinamente hasta la década de 1980, pero desde 1985 está descendiendo; no obstante, sigue aumentando en el grupo de varones de más de 65 años y en mujeres. En Europa la tasa de mortalidad tumoral por carcinoma broncogénico es la más alta en el varón, y en el Reino Unido, es ya la más alta en la mujer.
En relación con la tuberculosis la situación está empeorando en tres aspectos: a) aumento de la incidencia, el número de casos nuevos en el año 1991 fue de 230.000 y en el 2000 de 370.000; b) aumento de los casos con mul- tirresistencias, sobre todo en los países del este europeo, y c) aumento de la comorbilidad con la infección HIV.
Los datos sobre la incidencia de neumonías muestran valores de 10,8 por 1.000 adultos por año en Finlandia, 4,7 en el Reino Unido y 1,6 a 2,6 en España. Gracias al mejor control de la enfermedad, los pacientes con fibrosis quística han pasado a la asistencia neumológi- ca de adultos; constituyen una importante causa de hospitalizaciones no programadas, y sus tratamientos, incluyendo el trasplante de pulmón, tienen un alto coste. El síndrome de apneas del sueño es un problema que está teniendo una creciente repercusión en la salud y en la economía de los países europeos; la pre- valencia estimada en la población adulta mas- culina es del 5% en el Reino Unido, 3,4% en
 Introducción a la medicina respiratoria
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 Introducción a la medicina respiratoria
España, y 1,3% en Suecia. Esta prevalencia es creciente, y si bien los costes de diagnóstico y tratamiento son modestos, las consecuencias colaterales en comorbilidad y muertes son im- portantes; por otra parte, en diversos países la infraestructura es insuficiente, y se han genera- do importantes listas de espera para el diag- nóstico. Bajo el epígrafe de enfermedad inters- ticial difusa se agrupa una amplia serie de enfermedades relacionadas: algunas tienen una etiología conocida, mientras que en otras oca- siones son criptogenéticas, y de difícil manejo.
ESTADO DE SALUD EN ESPAÑA
La expectativa de vida actual en España es de 75 años en los hombres y 82 en las mujeres, estimándose que en los próximos 25 años la población mayor de 60 años aumentará un 50%, mientras que la menor de 20 años dis- minuirá un 11%; teniendo esto en cuenta y que la población mayor de 65 años genera un gasto asistencial cuatro veces superior al del resto de la población, es previsible un impor- tante incremento del gasto sanitario. Esta evo- lución estará contrapesada, al menos en parte, por los avances científicos que nos permitirán dominar patologías como el cáncer, tanto des- de el punto de vista preventivo como curativo, o mejorar estilos de vida peligrosos como ta- baquismo, alcoholismo o drogadicción.
En la Encuesta Nacional de Salud3 de 2003 se muestra que el 71,3% de la población valo- ra su estado de salud como bueno o muy bue- no, 31% son fumadores actuales, diarios u ocasionales, 17,3% ex fumadores y 51,7% no fumadores; todos estos porcentajes son leve- mente mejores que en la encuesta de 2001. El 6% de la población declara en 2003 que pade- ce asma, bronquitis o enfisema, y el 10% que sufre alergias, mientras que en 2001 estas ta- sas eran de 4,8% y 8%.
Los datos del Instituto Nacional de Estadís- tica muestran que en 1999, más del 10% de todas las altas hospitalarias lo fueron por tener enfermedades del aparato respiratorio, ya que en ese tipo de clasificación no se incluyen in- fecciones bacterianas, por virus o parásitos, ni las neoplasias. Igualmente, y con las mismas limitaciones de clasificación, el 12,2% de las
defunciones lo fueron por enfermedades respi- ratorias.
 Medicina respiratoria
como nuestro ámbito
La neumología y la cirugía torácica están participando muy activamente en todos los cambios referidos, afianzándose como especia- lidades que tratan, entre otras, enfermedades de alta incidencia y prevalencia, de importan- te complejidad diagnóstica, con negativo im- pacto en la salud general de la población, in- troduciendo nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento, y progresando en una investiga- ción cada vez más sistematizada, cooperativa, translacional, y por tanto más útil a nuestros pacientes. Los neumólogos y cirujanos toráci- cos actuamos en un muy amplio campo, suje- to a diferencias considerables dependientes so- bre todo de la disponibilidad de medios, y de las condiciones sociales y ambientales. Conta- mos con la inestimable colaboración de enfer- mería, generalmente especializada en estos campos.
Bajo una Ley General de Sanidad, gestiona- da por un Ministerio de Sanidad y Consumo, hay departamentos de Sanidad en todas las Comunidades Autónomas que organizan, fi- nancian y controlan la sanidad pública; otras organizaciones como los colegios o los sindica- tos médicos modulan el ejercicio profesional. La Sociedad Española de Neumología y Ciru- gía Torácica (SEPAR) y las diversas sociedades regionales, atienden a las actividades, funda- mentalmente académicas, de sus socios, tra- tando de facilitar, promover, financiar la coo- peración y el intercambio científico.
La investigación en procesos respiratorios ha incorporado ahora una excelente estructura integradora, constituida por RedRespira, que desde su origen en SEPAR, ha adquirido y ha afirmado su personalidad a lo largo de sus tres años de existencia, desarrollando múltiples as- pectos dentro de un amplio programa básico cuyo título es «Bases moleculares y fisiológi- cas de las enfermedades respiratorias. Implica- ciones diagnósticas y terapéuticas».
En el momento actual y dentro de nuestras especialidades, creemos que las enfermedades que por su complejidad y por su incidencia y
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prevalencia tienen un especial interés son las siguientes: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial, infecciones incluyen- do tuberculosis, carcinoma broncogénico, y síndrome de apneas del sueño; la prevención tiene en nuestro campo un objetivo funda- mental en el control del tabaquismo; especial interés tienen también nuevas modalidades te- rapéuticas como la ventilación mecánica o el trasplante de pulmón.
ENFERMEDAD PULMONAR  OBSTRUCTIVA CRÓNICA4,5
El estudio IBERPOC ha demostrado los si- guientes datos para nuestro país: en la pobla- ción de 40 a 60 años la prevalencia de bronqui- tis crónica fue del 4,8%, y la de enfermedad pulmonar obstructiva crónica 9,1%, siendo mayor en varones (15,8%) que en mujeres (5,5%). Entre las localidades en las que se hizo el estudio los porcentajes más altos se encon- traron en Manlleu, Barcelona, en Burgos, y en Madrid, mientras que los más bajos se regis- traron en Cáceres o Mairena, Sevilla. Esta en- fermedad origina el 10% de todas las estancias hospitalarias, y ocasiona una tasa de mortali- dad de 9,6 por 100.000 habitantes, en paula- tino aumento. El conocimiento de esta enfer- medad está aumentando considerablemente, su interpretación patogénica varía hacia una consideración multifactorial y multisistémica, y como consecuencia su valoración pronóstica se plantea con más datos que los puramente funcionales pulmonares, e igualmente se me- jora su aproximación terapéutica.
ASMA BRONQUIAL6-8
Estudios recientes en nuestro país muestran datos de alta prevalencia, aunque hay bastan- tes diferencias regionales: en Madrid se encon- tró en el 3% de los sujetos de 2 a 44 años; en Albacete y Galdácano era del 5%, en Barcelo- na del 6% y en Huelva del 14%.
La incidencia de episodios de asma es muy variable, relacionada con las diferentes exposi- ciones ambientales. La morbilidad es igual- mente muy variable, desde leves síntomas
ocasionales a mantenimiento estable durante largos periodos de tiempo, con desfavorable repercusión en las actividades escolares, labo- rales o sociales, y en la necesidad de atención sanitaria, extra o intrahospitalaria. La mortali- dad por asma es una de las más bajas de Euro- pa, pero persiste a pesar de que hay abundan- tes medios terapéuticos para su control.
Hay opinión generalizada de que la preva- lencia de asma aumenta en los países de nuestro entorno; la mejor información de los pacientes y familiares sobre esta enfermedad podrá mejo- rar la cumplimentación del tratamiento y la utilización de los recursos asistenciales.
CARCINOMA BRONCOGÉNICO9-10
Las diferencias observadas en su incidencia en nuestro país son importantes: la ajustada por la población mundial y por 100.000 habi- tantes varía desde 66,8 en el hombre y 4,2 en la mujer, en Menorca, a valores respectivos de 34,1 y de 3,1 en Albacete; la media de todo el país es de 51,6 y 3,4.
La incorporación masiva al hábito de fumar de la población de nuestro país es algo más tardía que la americana, y dado el margen temporal entre ese inicio del hábito y la apari- ción del tumor que puede ser estimado en 20 ó 30 años, es de temer un aumento de la incidencia observada hasta este momento; se estima que este aumento alcanzará su máximo entre los años 2015 y 2020 y será especial- mente más intenso en las mujeres. La supervi- vencia es baja, sólo del 12% a los 5 años en Es- paña, siendo más alta en otros países europeos.
Un próximo futuro con datos procedentes de genómica y proteómica nos proporcionarán los marcadores ideales para diagnosticar, esta- dificar y, consecuentemente, tratar más eficaz- mente a estos pacientes.
INFECCIONES11,12
 Junto a las clásicas y muy frecuentes infec- ciones del tracto respiratorio superior, a las neumonías y a la tuberculosis, tienen especial relieve las infecciones respiratorias en pacien- tes inmunodeprimidos, y la amenaza de epi-
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demias inéditas como la del síndrome respira- torio agudo severo. Las neumonías adquiridas en la comunidad tienen ahora el reto funda- mental de la evolución de las resistencias bac- terianas, mientras que en las nosocomiales, de peor pronóstico, sigue siendo primordial el manejo de una clara y precisa estrategia de diagnóstico y tratamiento. El número de pa- cientes en inmunodepresión espontánea o ya- trogénica es creciente por infecciones como el SIDA, o por tratamientos como el trasplante de precursores hematopoyéticos o de órgano sólido; aquí, además de las complejas pautas de tratamiento, tiene especial relieve la ade- cuada profilaxis antibiótica. La aparición del síndrome respiratorio agudo severo ha mostra- do dos aspectos muy interesantes: el primero es el reto que supuso la transmisión de esa epi- demia en un mundo con la máxima posibili- dad de movilidad geográfica de las personas; el segundo aspecto es el éxito de su control gracias a la colaboración de múltiples y diver- sas organizaciones a nivel mundial.
TUBERCULOSIS13,14
En nuestro país los indicadores de infección y enfermedad evolucionan favorablemente, pero aún se mantiene un control muy inferior al conseguido en países de nuestro entorno. Hay una tasa de infección del 20% al 25%, 14.000 casos nuevos al año, dando una pro- porción de 35/100.000 habitantes, y 1,5 a 3 muertes por 100.000 habitantes.
Dos hechos han incidido en la lentificación del descenso de incidencia en nuestro país, y en su presentación clínica: la asociación al SIDA y la llegada de emigrantes; se utilizan prácticamente los mismos medicamentos y si- milares pautas, pero extremando los controles de cumplimiento y resultados.
SÍNDROME DE APNEAS DEL SUEÑO15,16
En un estudio español el síndrome, con som- nolencia diurna, se demostraba, para edades entre 30 y 70 años, en el 3,4% de los hombres y en el 3% de las mujeres, y para edades supe-
riores en el 20% de los hombres. Ha sido es- pecialmente importante la aportación españo- la al análisis de la importancia del síndrome en los accidentes de circulación.
Posiblemente el dispositivo asistencial para cubrir las necesidades de atención de esta pa- tología y con esta prevalencia es insuficiente, y en algunas zonas está muy por debajo del mínimo deseable; este retraso en el diagnósti- co en algunas zonas supone un grave problema de salud pública.
TABAQUISMO17,18
El papel del tabaco en la producción de enfer- medades respiratorias y cardiovasculares, fun- damentalmente, es bien conocido; actualmen- te se le considera cada vez más como un agente lesivo sistémico, y por otra parte, el tabaquis- mo se ha declarado como una de las enferme- dades por adicción. Su fuerte implantación so- cial hace muy difícil la supresión de un hábito tan perjudicial, y en su consecución están de- cididamente implicadas instancias adminis- trativas, sociales y profesionales. La creación de unidades especiales de deshabituación y los nuevos tratamientos farmacológicos produci- rán un descenso paulatino del hábito; lamenta- blemente durante muchos años aún seguiremos observando sus efectos en nuestra población.
VENTILACIÓN MECÁNICA19,20
Hay evidencia creciente de la eficacia de la ventilación mecánica no invasiva, precisándo- se progresivamente sus principales indicacio- nes: enfermedades neuromusculares, trastornos de la caja torácica, síndromes de hipoventila- ción, agudizaciones de la enfermedad pulmo- nar obstructiva crónica. La disponibilidad de equipos cada vez más eficaces y de más senci- llo uso ha extendido este tipo de ventilación a los domicilios de los pacientes, por otra parte ha permitido salir de la UCI a muchos pacien- tes, y finalmente puede solucionar con éxito muchos casos de insuficiencia respiratoria en agudizaciones. Esta potente herramienta tera- péutica necesita de un soporte instrumental y personal importante, haciendo patente la ne-
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TRASPLANTE DE PULMÓN21,22
Agotadas las indicaciones quirúrgicas tra- dicionales, las exéresis por cáncer de pulmón y los traumatismos han constituido el núcleo de trabajo de nuestros cirujanos torácicos, hasta el desarrollo y consolidación de la cirugía de trasplante de pulmón. La cirugía de reducción de volumen sigue buscando su papel definiti- vo en el tratamiento de pacientes con EPOC.
Conclusión
La realidad de la patología respiratoria es compleja, como se puede ver en los trabajos que componen esta obra, pero las perspectivas de mejora y desarrollo son amplias, los medios personales disponibles son excelentes, de for- ma que una adecuada organización administra- tiva y unos rápidos avances en la investigación, podrán, sin duda, aportar mejoras sustanciales en la salud de nuestros pacientes y de la pobla- ción en general.
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 Introducción a la medicina respiratoria
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1.1. Introducción
El objetivo último de la respiración es el in- tercambio gaseoso. Para conseguir este fin, es preciso que el aire sea conducido desde el exte- rior –a través de la boca, fosas nasales, faringe, laringe, tráquea y bronquios– hasta los alveolos pulmonares, y el dióxido de carbono sea elimi- nado a continuación por las mismas vías.
Ahora bien, aparte de esas estructuras de paso que constituyen la vía aérea y del propio pulmón, en cuyo seno se efectúa la hematosis, se precisan otras estructuras determinantes de la inhalación y la exhalación. De ahí que for- men parte asimismo del sistema respiratorio la caja torácica con su musculatura, las pleuras y el diafragma.
Aunque todas las estructuras mencionadas integran el sistema respiratorio, el estudio de- tallado de boca, nariz, faringe y laringe, perte- nece al ámbito específico de otras especialida- des y escapa a la finalidad de esta obra.
1.2. Embriología
Hacia la cuarta semana del desarrollo em- brionario aparece el primer esbozo del aparato
respiratorio, en forma de evaginación de la pa- red ventral del intestino anterior (Fig. 1)1.
Como el tubo digestivo del que deriva, el aparato respiratorio tiene un doble origen. El epitelio de la laringe, la tráquea, los bronquios y los alveolos pulmonares tienen origen endo- dérmico; mientras que las estructuras cartila- ginosas y musculares y el sistema vascular son de origen mesodérmico, procediendo de los arcos branquiales cuarto y sexto2.
Es conocido que durante la fase inicial, el divertículo respiratorio está en amplia comu- nicación con el intestino anterior. Paulatina- mente ambos se van separando. De la porción dorsal derivará el esófago y la ventral dará lu- gar a la tráquea y los esbozos broncopulmona- res. El tabique traqueoesofágico hace que el tubo digestivo y el aparato respiratorio que- den comunicados sólo por el orificio de entra- da a la laringe.
El primordio respiratorio crece caudalmen- te formando en principio la tráquea. De ella surgen dos evaginaciones laterales. La derecha se divide ulteriormente en tres ramas y la iz- quierda en dos, que dan lugar a los bronquios lobares respectivos. Sucesivas ramificaciones bronquiales prosiguen hasta el sexto mes del desarrollo embrionario (Fig. 1). La arboriza- ción determinada y el mesénquima que la ro- dea constituyen el esbozo pulmonar; el cual
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ocupa la parte superior de la cavidad celómica, futura cavidad pleural.
Más tarde las cavidades pleural y peritoneal se separarán por el crecimiento de los pliegues pleuroperitoneales. Los pulmones se cubren de pleura visceral, derivada de la hoja esplác- nica del mesodermo, y la cara interna de la ca- vidad torácica que se va configurando es tapi- zada por la pleural parietal, que deriva de la hoja somática mesodérmica. Las membranas pleuroperitoneales, junto con el septum trans- versum, el mesenterio esofágico y ciertos com- ponentes musculares de la pared del cuerpo, conforman el diafragma.
En el séptimo mes de vida intrauterina apa- recen los alveolos, que completarán su des- arrollo después del nacimiento. Las células epiteliales alveolares tipo I, adelgazándose, se adaptan para el intercambio gaseoso. Junto a esas células tipo I, se desarrollan otras células epiteliales alveolares tipo II, encargadas de la
producción del surfactante, sustancia de gran importancia en la fisiología del alveolo respi- ratorio. Su insuficiencia causa el síndrome de distrés respiratorio del recién nacido o enfer- medad de la membrana hialina2.
Otra perspectiva: desde el final de la quinta semana embrionaria hasta el final de la décimosexta, el epitelio cuboide bron- quial presenta un aspecto histológico que re- cuerda al de una glándula exocrina. Esta fase del desarrollo recibe el nombre de  período
 pseudoglandular. En las semanas 16.ª y 17.ª se inicia el perío-
do canalicular. En este estadio se forma la «unidad respiratoria» o «acino». Los compo- nentes de dicha unidad son: un bronquiolo terminal con 2 a 4 formaciones tubulares y un conjunto de 6 a 7 sáculos3. Los acinos se ven invadidos progresivamente por capila- res, al tiempo que las células epiteliales que recubren las vías aéreas distales se van dife-
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Figura 1. Embriología: Aparición del divertículo respiratorio y los esbozos broncopulmonares. División bronquial. Arcos aórticos y desarrollo de los grandes vasos.
Bolsas faringeas
Divertículo respiratorio
III IV
VI III
IV VI
Tronco aórtico
Tronco pulmonarDivertículo
 
renciando en los ya mencionados neumocitos tipos I y II.
La formación del alveolo, mejor llamado «saco terminal», se extiende desde la 26.ª se- mana de gestación hasta el nacimiento. En este período los bronquiolos respiratorios son tapizados, por un lado, por epitelio capilariza- do y, por otro, por epitelio cuboide ciliado. La transición del pulmón de un tejido inicial- mente secretor a un órgano respiratorio, capaz de efectuar el intercambio gaseoso entre el aire ambiente y la sangre circulante, es uno de los fenómenos más sobresalientes y «maravillo- sos» de los organismos vivos.
En el  período perinatal  se producen los si- guientes cambios: 1) movimientos respirato- rios, probablemente por efectos hormonales o mediadores químicos, que influyen sobre qui- miorreceptores cerebrales o pulmonares; 2) re- absorción del líquido pulmonar por la conjun- ción de varios factores:  a) alta concentración proteica, que crea una presión osmótica trans- epitelial a favor del intersticio y el lecho vascular; b) cese de la bomba de sodio epitelial que transporta sodio a la luz pulmonar; c) in- suflación del pulmón; d) reabsorción a través de los linfáticos pulmonares; e) reducción de la presión intratorácica. Todos estos factores conjuntamente favorecen la reabsorción del lí- quido fetal.
Entre la sexta y la octava semanas del  período postnatal, tiene lugar un rápido des- arrollo de los alveolos: 1) se produce una elongación de los bronquiolos respiratorios; 2) los sáculos y los conductos transicionales se transforman en conductos alveolares me- diante un aumento de su longitud; 3) duran- te los años siguientes al nacimiento se van produciendo cambios pulmonares hasta aproximadamente los 7 años3.
Por su parte, los vasos pulmonares surgen en la quinta semana de gestación. Las arterias y las venas se desarrollan conjuntamente. Antes del nacimiento su desarrollo está estrecha- mente relacionado con el crecimiento bron- quial.
Los primeros vasos importantes en la etapa embrionaria son las aortas dorsales. Su porción craneal, arqueada, está incluida en el primer arco branquial. En el embrión de 4 semanas, el llamado saco aórtico se aloja por delante de
la 3.ª y 4.ª bolsas faríngeas. De los 6 pares de arcos aórticos primitivos que surgen, algunos de ellos (1.º, 2.º y 5.º) desaparecen. El 3.º da lugar al sistema carotídeo. El 4.º persiste a la izquierda como cayado aórtico, y a la derecha como parte proximal de la subclavia. El 6.º arco aórtico izquierdo está destinado a formar la arteria pulmonar, mientras el 6.º arco dere- cho adelgaza y desaparece (Fig. 1). Cuando la vascularización pulmonar es establecida tras el nacimiento, el conducto arterioso (comunica- ción con la aorta dorsal primitiva correspon- diente) regresa.
Las arterias bronquiales comienzan a apre- ciarse en embriones de 8-12 semanas, surgien- do de la aorta dorsal superior.
Las venas pulmonares se forman a partir de una colección de angioblastos y canales vascu- lares situados en torno a los esbozos pulmona- res, y de una pequeña evaginación endotelial que crece hacia el pulmón procedente de la aurícula izquierda. En el embrión de 30- 32 días, las venas pulmonares comunes drenan el plexo pulmonar en la aurícula izquierda.
La inervación del pulmón, simpática y para- simpática, se establece durante la sexta sema- na de gestación. La inervación simpática pro- cede de la cresta neural, a cada lado del tubo neural primitivo. La inervación parasimpática procede de los neuroblastos cerebrales que emigran periféricamente, desde una gran dis- tancia, para alcanzar el esbozo pulmonar en desarrollo.
2. ANATOMÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
La pared torácica, el diafragma, la vía aérea, los pulmones y la pleura, deberán ser objeto de estudio. Todas estas estructuras contribu- yen al fin primordial de la respiración, cual es el intercambio gaseoso entre la sangre y el ex- terior.
El tórax normal no tiene una forma única típica. Lo que le caracteriza es su simetría. Así, está constituido por la conjunción de dos hemitórax, derecho e izquierdo, simétricos y con unos diámetros anteroposterior y trans- versal menores que el vertical. La caja torácica, con su elasticidad, permite los movimientos
 Desarrollo y anatomía
 
respiratorios; al tiempo que, con su estabili- dad, protege los órganos contenidos en ella.
Los movimientos del tórax son el resultado de «fenómenos» activos y pasivos. Durante la inspiración, el tórax se ensancha por la con- tracción de una serie de músculos que deter- mina el aumento de sus diámetros y, por tan- to, de sus dimensiones. Esto tiene como consecuencia la disminución de las presiones intratorácicas, intrapleural e intrapulmonar, lo que facilita la entrada del aire a los pulmo- nes. La espiración, por el contrario, es un fenó- meno pasivo. Disminuyen los diámetros del tórax, aumentando las presiones citadas, lo cual facilita la expulsión del aire, cargado de dióxido de carbono, al exterior.
Para cumplir esta función, la pared torácica está dotada de una serie de músculos inspirato- rios debidamente dispuestos. Su contracción sería inútil si la caja torácica fuera rígida. Para darle movilidad, las costillas se articulan con las apófisis transversas de las vértebras toráci- cas, por un lado, y con el esternón, por otro.
Durante la inspiración se ensancha el tórax en todas sus dimensiones. El aumento del diá- metro anteroposterior se produce por el movi- miento hacia arriba y hacia delante de la parte inferior del esternón. El diámetro transversal aumenta por el desplazamiento hacia arriba y afuera de las costillas, apreciándose sobrema- nera a nivel de la línea axilar media. El diáme- tro que más aumenta es el vertical, debido a la contracción del músculo diafragma, capaz de movilizar dos tercios del volumen corriente.
Cuando la presión intrapulmonar excede a la atmosférica se produce la espiración. En este momento la resistencia elástica de los pulmones es suficiente para, en su retracción, expulsar el aire al exterior. La espiración cesa cuando la presión intrapulmonar se iguala a la atmosférica.
2.1. Pared torácica
2.1.1. Partes blandas superficiales
La pared del tórax está cubierta por la piel y la fascia superficial. Contiene las glándulas mamarias en la mujer y las mamilas en el hombre. Los músculos llamados respiratorios se agrupan básicamente en: 1) extrínsecos o
músculos auxiliares de la respiración; 2) in- trínsecos o músculos respiratorios propiamen- te dichos.
Los músculos responsables de la inspiración son aquellos cuya contracción determina que las costillas roten hacia arriba y hacia atrás, elevando sus extremos anteriores. Estos músculos son los siguientes: diafragma, inter- costales externos y medios, supracostales, es- calenos y serrato dorsal craneal4.
En la inspiración forzada intervienen algu- nos músculos auxiliares: esternocleidomastoi- deo, pectorales mayor y menor, dorsal ancho y serrato mayor. Por su parte, también trapecio, romboides y angular del omóplato pueden, en determinadas condiciones, ser considerados inspiratorios auxiliares4.
La espiración  per se no precisa de contrac- ción muscular. La espiración forzada, en cam- bio, exige la contracción de los músculos de la pared abdominal e incluso de otros. Todos ellos deprimen los extremos anteriores de las costillas. Son los músculos llamados espirato- rios: intercostales internos, subcostales, serra- to dorsal caudal, triangular del esternón, trac- to lateral del erector del tronco, y músculos parietales del abdomen4.
2.1.2. Esqueleto y partes blandas inherentes
Además de por la porción torácica o dorsal del raquis, el armazón óseo está constituido por el esternón y los arcos costales.
El tórax comunica con el cuello a través del estrecho superior, cuyos límites son el manu- brio esternal, la primera costilla a cada lado, y la primera vértebra torácica. El límite inferior del tórax está determinado por el apéndice xi- foides, los cartílagos costales VIII a X fusiona- dos, las costillas XI y XII, y el cuerpo de la duodécima vértebra torácica.
2.1.2.1. Esternón (sternum). Hueso plano, alar- gado, de unos 15 a 20 cm de longitud, situado en la línea media anterior. En él se distinguen el manubrio, el cuerpo y el apéndice xifoides.
 Junto con los cartílagos adyacentes, constituye la pared anterior del tórax. El manubrio, cuyo borde superior es cóncavo (horquilla supraes- ternal) se articula con las dos clavículas y con el cartílago de la 1.ª costilla a cada lado. Su ar- ticulación con el cuerpo del esternón es angu-
 Estructura y función del sistema respiratorio
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lada, prominente (ángulo de Louis), situada a la altura de la 4.ª ó 5.ª vértebra dorsal. El cuer- po del esternón presenta unos bordes escota- dos, para articularse con los cartílagos costales 2.º a 7.º. En su extremo distal se articula con la apófisis xifoides, unión que se encuentra a ni- vel de la 10.ª-11.ª vértebras torácicas. La natu- raleza de ese apéndice es cartilaginosa, osifi- cándose en la edad adulta.
2.1.2.2. Costillas (costae). Existen doce costi- llas a cada lado. Las siete superiores se articu- lan directamente con el esternón por medio de los cartílagos costales. Los cartílagos de las costillas VIII a X se fusionan entre sí antes de articularse con el esternón, formando la arcada costal. Las costillas XI y XII son flotantes, ter- minando libremente en las partes blandas de la pared del tronco4.
La forma de las costillas varía según los dife- rentes niveles. Las más típicas son de la 3.ª a la 9.ª. Su longitud aumenta de la 1.ª a la 7.ª para disminuir posteriormente hasta la 12.ª. En cada una se pueden distinguir extremo posterior, cuerpo y extremo anterior. En el extremo poste- rior han de considerarse cabeza, cuello y tube- rosidad costal. La cabeza de cada costilla (salvo las dos últimas) se articula con dos cuerpos ver- tebrales contiguos y el disco intervertebral co- rrespondiente. El cuerpo es en conjunto curvo, cóncavo hacia dentro, pudiendo apreciar en el mismo un arco anterior, otro medio y otro más posterior. El borde superior es romo, mientras que el inferior es agudo, con un surco en su cara interna para los vasos y el nervio intercostales. Su extremo anterior es irregular, para unirse con el cartílago costal correspondiente.
Existen diferencias entre las costillas. La primera es la más corta y ancha. La cara supe- rior presenta un relieve (tubérculo de Lisfranc) para la inserción del escaleno anterior. Detrás del tubérculo existe un surco por donde pasa la arteria subclavia. En esta primera costilla se in- sertan de atrás adelante los músculos escaleno medio, escaleno anterior y la primera digita- ción del serrato anterior. En la segunda costilla se insertan los músculos escaleno posterior y digitaciones del serrato anterior5.
2.1.2.3. Espacios intercostales. De gran impor- tancia en la fisiología del tórax y desde el punto
de vista quirúrgico, al constituir la vía de acce- so más frecuente en la cirugía intratorácica.
Cada espacio intercostal presenta tres pla- nos musculares. Las fibras del intercostal ex- terno son oblicuas hacia abajo y hacia delante (Fig. 2). En su porción anterior, hasta alcanzar el esternón, las fibras musculares son sustitui- das por una fascia. Las fibras musculares del intercostal interno llevan una oblicuidad opuesta y su porción posterior está sustituida igualmente por una fascia. Entre ambos músculos se encuentra el intercostal medio6.
El paquete neurovascular discurre por den- tro del plano muscular, en relación con el bor- de inferior de cada costilla, disponiéndose de arriba abajo la vena, la arteria y el nervio (Fig. 2). Durante el abordaje quirúrgico, tora- cocentesis, etc., debe accederse sobre el borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesión de esas estructuras neurovasculares.
Por dentro del intercostal interno, en la pa- red anterior del tórax, se encuentra el músculo triangular del esternón (transversus thoracis). Se trata de un músculo sumamente fino. Su apo- neurosis se extiende diagonalmente hacia arri- ba, desde el cuerpo del esternón y la apófisis xifoides a los cartílagos costales tercero a sex- to. Sus fibras inferiores se continúan con el transverso de la pared abdominal.
2.1.2.4. Fascia endotorácica. Por dentro del plano muscular se encuentra la fascia endoto- rácica, quirúrgicamente importante por cons- tituir «un plano de clivaje» con la pleura pa- rietal subyacente.
2.1.2.5. Vasos intercostales. Las dos primeras arterias proceden de la arteria subclavia, mien- tras que las siguientes proceden directamente de la aorta torácica. Las venas intercostales dre- nan los espacios hacia la ácigos y hemiácigos. El drenaje linfático de la pared torácica se dirige a los ganglios dispuestos siguiendo las arterias intercostales. La linfa procedente de los gan- glios intercostales altos drena en el conducto torácico, mientras que la de los espacios inferio- res lo hace en la cisterna de Pecquet.
2.1.2.6. Nervios intercostales. La inervación de la pared torácica se realiza por los nervios intercostales, 12 pares de nervios espinales.
 Desarrollo y anatomía
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Los superiores alcanzan la axila y la extremi- dad superior. Los inferiores aportan inervación a la pared abdominal.
2.2. Diafragma
2.2.1. Músculo diafragma
Separa las cavidades torácica y abdominal. Embriológicamente se origina en la 3.ª sema- na de gestación a partir, fundamentalmente, de una formación anterior (el septum transver-
 sum) y dos formaciones laterales (los tabiques pleuroperitoneales) procedentes de las paredes laterales del cuerpo. Finaliza hacia la 8.ª sema- na. Las fibras musculares proceden de los mio- tomos cervicales 3.º, 4.º y 5.º.
Distintas alteraciones en el desarrollo del diafragma ocasionan la aparición de hernias congénitas, con o sin saco herniario: hernias de Bochdaleck, hernias de Morgagni, eventra- ciones diafragmáticas, etc.7.
Sus fibras musculares son radiales, y desde su inserción en una porción tendinosa central (centrum tendineum) se dirigen hacia fuera para insertarse en las seis últimas costillas de cada lado. Es el músculo más importante de la res- piración. Por delante se inserta en la apófisis xifoides y el esternón; por detrás en los cuer- pos vertebrales de la 1.ª y 2.ª vértebras lumba- res, por medio de los llamados pilares del dia-
fragma, derecho e izquierdo. Estos pilares ad- quieren gran importancia quirúrgica en rela- ción con la patología de las hernias hiatales. El resto del músculo se inserta en la cara interna de las seis últimas costillas.
El músculo diafragma es atravesado en su porción tendinosa por la vena cava inferior. La aorta pasa por detrás y a la izquierda del esófa- go. Otros hiatos normales en el diafragma son el paraesternal o retroesternal de Morgagni y el posterior de Bochdaleck. El diafragma está cubierto en su cara superior por la pleura y en su cara inferior por el peritoneo.
2.2.2. Irrigación arterial
Procede de ramas de la aorta por medio de las arterias diafragmáticas derecha e izquierda. A éstas acompañan las venas homónimas que drenan en la cava inferior.
2.2.3. Nervios frénicos
Los nervios frénicos derecho e izquierdo son los responsables de la inervación y condicio- nan las incisiones quirúrgicas del diafragma. El nervio frénico derecho alcanza el diafragma lateralmente a la vena cava inferior, mientras el izquierdo lo hace lateralmente al borde iz- quierdo del corazón. El nervio se divide en va- rias ramas, generalmente cuatro; son ramas musculares y alguna otra que se distribuye por la pleura y el peritoneo.
Músculos intercostales
Pleura parietal
ESPACIO INTERCOSTAL
 
Desde el punto de vista quirúrgico debe te- nerse en cuenta la disposición anatómica de los nervios frénicos para evitar su lesión y la parálisis diafragmática subsiguiente. Como norma general, la mejor forma de frenotomía es la sección arqueada en la periferia del dia- fragma7.
2.3. Pulmones
Los pulmones son considerados normal- mente como órganos rellenos de aire. Están divididos esquemáticamente en dos partes:
 a) una central, el hilio, donde confluyen el bronquio principal, la arteria pulmonar correspondiente y las venas pulmonares; b) otra periférica, donde se encuentran los alveolos con su red de vasos capilares y se realiza la hematosis8. El desarrollo de la cirugía pul- monar moderna, así como de los medios diagnósticos, endoscópicos y de imagen, re- saltan la verdadera importancia de la anato- mía pulmonar.
El pulmón derecho es más grande que el iz- quierdo. Presenta tres lóbulos (superior, me- dio e inferior) separados por dos hendiduras o cisuras (cisura mayor y menor). El pulmón iz- quierdo tiene dos lóbulos (superior e inferior) separados por la gran cisura. Son frecuentes las variaciones anatómicas de estas cisuras, en cuanto que pueden estar más o menos desarro- lladas y aun existir cisuras adicionales o acce- sorias. La más característica de éstas es la cisu- ra de la vena ácigos en el lado derecho (que da lugar al llamado lóbulo accesorio de la vena ácigos), visible en forma de «coma» invertida en la radiografía de tórax, extendida desde el hilio derecho hacia el vértice torácico.
Cada lóbulo pulmonar se subdivide en varias unidades anatómicas o segmentos pulmonares, 10 en el pulmón derecho y 8 en el izquierdo, provistos de bronquio, arteria y vena (Fig. 3).
El epitelio de los bronquios, al igual que el de la tráquea, contiene células cilíndricas es- tratificadas ciliadas, células basales y células caliciformes. Las glándulas bronquiales de la submucosa segregan moco en mayor propor- ción que las células caliciformes.
El árbol bronquial de ambos pulmones sur- ge por la división de la tráquea, a nivel de la 7.ª vértebra torácica, en dos grandes bronquios
principales. El derecho más vertical y corto, de 1,2 cm de longitud, y el izquierdo, más an- gulado, con una longitud de 4 a 6 cm (Fig. 4).
El bronquio principal derecho da origen al bronquio del lóbulo superior derecho, del que salen tres bronquios segmentarios (apical, an- terior y posterior). Distalmente se continúa con el llamado bronquio intermediario, de unos 2 cm de longitud. De la cara anterior de éste surge el bronquio del lóbulo medio, del que salen los bronquios segmentarios superior (segmento 4) e inferior (segmento 5). Aquel es un bronquio largo y de pequeño calibre, rodeado de ganglios linfáticos que le hacen muy susceptible a la compresión y la atelecta- sia lobar correspondiente (síndrome del lóbulo medio). Ligeramente distal a la salida del bronquio del lóbulo medio y en su cara poste- rior surge el bronquio del segmento apical del lóbulo inferior derecho o segmento 6 (seg- mento de Dévé, Nelson y Fowler), ocasional- mente individualizado por una cisura su- pernumeraria. Más distalmente aparecen los bronquios para el resto de segmentos del ló- bulo inferior. El segmento 7, interno, también llamado paracardiaco; el 8, anterolateral; el 9, posterior, y el 10, posterointerno.
En el lado izquierdo, del bronquio princi- pal emerge el del lóbulo superior izquierdo. De aproximadamente 1 a 1,5 cm, se divide en un bronquio superior que da lugar al apical- posterior (correspondiente al segmento 1+2) y otro que da lugar al del segmento 3 o anterior. La rama inferior del bronquio del lóbulo supe- rior izquierdo o bronquio de la língula (equi- valente al lóbulo medio derecho) se divide a su vez en un bronquio superior (para el segmen- to 4) y otro inferior (para el segmento 5)9. A medio centímetro de la salida del bronquio del lóbulo superior izquierdo emerge el bronquio para el lóbulo inferior izquierdo. El primero que surge de su pared posterior es el bronquio para el 6.º segmento o apical inferior. Descen- diendo 1 a 1,5 cm, el bronquio del lóbulo infe- rior izquierdo se bifurca para dar lugar a los bronquios basal anteromedial (correspondiente al segmento 7+8) y los de los segmentos 9 o la- teral basal y 10 o posterobasal.
Resulta de interés conocer algunos aspectos topográficos de las relaciones entre continente y contenido del tórax (Fig. 5).
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2.4. Pleura
Se trata de una membrana que tapiza la su- perficie interna de la pared torácica, la cara superior del diafragma y los pulmones (pleu- ras parietal y visceral).
Como ya hemos comentado, deriva del mesodermo que origina dos cavidades pleura- les primitivas, las cuales, por partición, dan lugar posteriormente a tres cavidades diferen- ciadas: pleural, pericárdica y peritoneal. His-
tológicamente, la pleura tiene una capa de cé- lulas superficiales de tipo mesotelial y una membrana basal.
La pleura visceral cubre la superficie pul- monar, sin plano de separación con la misma, y se continúa con la pleura parietal. Ésta cu- bre la pared torácica, el mediastino y el dia- fragma. Se adhiere íntimamente al pericardio y al diafragma sin permitir su separación. La adherencia al resto de la pared y al mediasti- no permite, en cambio, un plano de disec-
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SEGMENTOS PULMONARES
 
ción muy utilizado en las operaciones intra- torácicas.
La irrigación arterial de la pleura visceral es aportada por las arterias pulmonares; el drena- je se efectúa a través de las venas homónimas. La irrigación arterial de la pleura parietal de- pende de las arterias de la pared torácica, el diafragma y el mediastino. Existen las corres- pondientes venas de drenaje.
El drenaje linfático de la pleura visceral se efectúa hacia los plexos linfáticos peribron- quiales. La parte anterior de la pleura parietal drena hacia la cadena mamaria y la parte pos- terior hacia la cadena intercostal posterior.
La inervación de la pleura parietal depende de los nervios intercostales, mientras que la de la pleura diafragmática depende de los nervios frénicos10.
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Figura 4. Anatomía de la tráquea y los bronquios. BLSD, bronquio lobar superior derecho; BLMD, bron- quio lobar medio; BLID, bronquio lodar inferior derecho; BLSI, bronquio lobar superior izquierdo; BLII, bronquio lobar inferior izquiero.
TRÁQUEA Y BRONQUIOS
2.5.1. Sistema arterial pulmonar
La arteria pulmonar surge, por medio de un tronco del ventrículo derecho, dividiéndose en dos ramas (derecha e izquierda) por delante del bronquio principal izquierdo. La rama de- recha es más larga que la izquierda. Las ramas arteriales intrapulmonares tienden a dividirse y alargarse, siguiendo los diferentes bronquios segmentarios. Son frecuentes las variaciones anatómicas del árbol arterial pulmonar.
2.5.2. Sistema venoso pulmonar
Con variaciones anatómicas más frecuentes que el sistema arterial, el drenaje venoso de ambos pulmones generalmente se hace por medio de dos troncos a cada lado, las venas pulmonares superior e inferior.
En el lado derecho, la vena pulmonar supe- rior discurre anterior y ligeramente inferior a la arteria pulmonar. Esta vena superior drena los lóbulos superior y medio derecho. La vena pulmonar inferior discurre por debajo y/o pos- terior a la vena pulmonar superior y drena la sangre del lóbulo inferior derecho.
En el lado izquierdo, la vena pulmonar su- perior discurre pegada a la pared anteroinfe- rior de la arteria pulmonar izquierda. Drena la sangre del lóbulo superior izquierdo. La vena pulmonar inferior se sitúa por debajo y detrás de la vena pulmonar superior y drena la sangre del lóbulo inferior izquierdo11.
2.5.3. Sistema linfático
Gracias a los trabajos de Rouvière y Riquet conocemos el sistema linfático de pulmones y mediastino con gran precisión11.
Figura 5. Topografía pulmonar.
CÚPULAS
 
El pulmón tiene una extensa red de vasos linfáticos subyacente a la pleura visceral, en los septos interlobares y en el tejido celular peribronquial. Estos vasos linfáticos confluyen proximalmente hacia el hilio pulmonar. Pro- vistos de válvulas dirigen la linfa en dirección centrípeta. Cuando existe edema pulmonar, estos linfáticos pueden advertirse en la radio- grafía de tórax (líneas B de Kerley). Los vasos linfáticos de los septos lobares tienen múlti- ples conexiones con los vasos de los plexos broncovasculares. Cuando estas conexiones es- tán distendidas, en la radiografía de tórax se reconocen como líneas A de Kerley.
Los ganglios linfáticos intrapulmonares se encuentran asociados a los bronquios y vasos adyacentes. Agrupados en diferentes niveles, las clasificaciones más utilizadas son las del American Joint Committee y Naruke (Fig. 6) y de la American Thoracic Society (Fig. 7).
El drenaje linfático de cada pulmón, después de converger en el hilio pulmonar, continúa su progresión ascendente hacia las cadenas linfáti- cas mediastínicas subcarinal y paratraqueales. Existen conexiones entre ambos lados.
2.6. Tráquea
La tráquea es una estructura tubular, múscu- lo-cartilaginosa, que se extiende en la línea me- dia desde el cartílago cricoides hasta su bifurca- ción a nivel de la 4.ª-5.ª vértebras torácicas. Tiene una longitud de entre 10 y 13 cm, conte- niendo entre 18 y 22 anillos cartilaginosos. Cada centímetro, pues, contiene aproximada- mente dos anillos. Los cartílagos, en forma de C, suponen dos tercios de la circunferencia tra- queal. La pared posterior es membranosa.
El diámetro interno de la tráquea mide al- rededor de 2,3 cm lateralmente y 1,8 cm en sentido anteroposterior. Estas medidas varían con la edad, el sexo y la raza. El diámetro de la tráquea aumenta gradualmente con el creci- miento. La fórmula [(edad en años + 16 ) / 4] puede usarse cuando hay que decidir el tama- ño del tubo endotraqueal a aplicar en un pa- ciente pediátrico12.
La irrigación de la tráquea es segmentaria, según los estudios de Grillo y Pearson12, pro- cedente de ramas de la arteria tiroidea inferior en su parte proximal, y de las arterias bron-
quiales en su porción inferior. Otras ramas de las arterias innominada, subclavia, intercosta- les, mamaria interna, contribuyen a la irriga- ción –más variable– de la tráquea torácica12. Todas alcanzan la tráquea lateralmente.
La tráquea tiene movimiento ascendente- descendente, siguiendo los movimientos del cuello, y puede hacerse totalmente intratorá- cica en caso de flexión cervical. La pared pos- terior de la tráquea está en contacto con el esó- fago, separada de él por un fino tejido celular laxo. Su cara anterior se relaciona en su parte superior con el istmo del tiroides y lateral- mente con sus lóbulos. Lateralmente se rela- ciona con los nervios recurrentes. Más abajo, la cara anterior se relaciona con la vena inno- minada y el tronco arterial braquiocefálico. A nivel de su división lo hace con el cayado aór- tico a la izquierda y la vena ácigos a la dere- cha. La arteria pulmonar discurre justamente por delante de la carina de división traqueal13.
Histológicamente, la tráquea está tapizada por epitelio columnar pseudoestratificado ci- liado, que se sitúa sobre una membrana basal. Existen varios tipos de células: ciliadas (30%), células caliciformes (28%) y células basales (29%). Existen otras células cuya función es discutida, como las de Kulchitzsky. Por deba- jo de la membrana basal, la lámina propia contiene fibras elásticas. La submucosa contie- ne tejido conectivo, grasa y glándulas mixtas. La pars membranosa es fibroelástica y contiene fibras musculares dispuestas de forma trans- versal, longitudinal y oblicua.
2.7. Mediastino
Región anatómica situada en el centro del tórax, proporciona alojamiento a órganos im- portantes como el corazón, y sirve de paso a estructuras como esófago, tráquea, grandes va- sos, etc. Sus límites anatómicos son: por abajo el diafragma, por delante el esternón, por de- trás la columna vertebral, y lateralmente las pleuras mediastínicas. Por arriba se continúa con el cuello a través del estrecho superior del tórax, lo cual permite que ciertos procesos pa- tológicos cervicales puedan difundir al me- diastino, y viceversa. Un estudio más porme- norizado de este espacio y su contenido se ofrece en otro capítulo.
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 Estructura y función del sistema respiratorio
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1. INTRODUCCIÓN
El pulmón es un órgano sometido a defor- maciones finitas, lo cual explica la relevancia de sus propiedades biomecánicas intrínsecas en el normal funcionamiento del órgano. Las propiedades biomecánicas del pulmón expli- can la economía energética de la ventilación y la elevada homogeneidad de la distribu- ción ventilatoria, a pesar de la aparente com- plejidad anatómica y estructural del órgano. De hecho, la sistematización fractal del pul- món es muy elevada y frecuentemente se utiliza este órgano como ejemplo de aplica- ción de modelos fractales al desarrollo onto- génico1.
La biomecánica pulmonar se basa principal- mente en el análisis de las relaciones entre la presión, el volumen y el flujo en condiciones diversas de deformación. Dado que el compor- tamiento pulmonar es no lineal y estocástico en relación con fenómenos de orden estructu- ral, el comportamiento biomecánico debe re- ferirse a las peculiaridades concretas del tipo de deformación impuesto. Así, consideramos principalmente dos condiciones de deforma- ción que son la ventilación tranquila (o a volu- men corriente) y la ventilación máxima forza-
da (máxima amplitud y máximo esfuerzo ins- piratorio y espiratorio); aunque también se consideran eventualmente deformaciones es- pecíficas tales como la interrupción del flujo aéreo (apnea) a un volumen dado o la oscila- ción sinusoidal forzada, frecuentemente apli- cadas a la exploración biomecánica del órgano.
2. PROPIEDADES ESTÁTICAS DEL PULMÓN
Se consideran propiedades biomecánicas estáticas del pulmón a aquellas en cuya defi- nición el tiempo no es un parámetro signifi- cativo, aunque no necesariamente se determi- nen en ausencia estricta de movimiento (por ejemplo, la determinación de la capacidad pulmonar total o el volumen residual requie- ren maniobras dinámicas, pero el tiempo no es variable relevante, mientras que la determi- nación de la presión estática a un volumen dado se define en ausencia de movimiento –apnea–, pero, debido a la relajación de estrés, el tiempo es un parámetro a considerar en su determinación).
Las propiedades biomecánicas estáticas del pulmón están relacionadas con su distensibili-
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Pablo Vicente Romero Colomer
 
dad, concepto que cabe no confundir con el de elasticidad. Así, mientras que la distensibili- dad se refiere a la propiedad de los cuerpos ca- paces de modificar sus dimensiones físicas bajo la acción de una fuerza suficiente para vencer las resistencias elásticas en contra de tal deformación, la elasticidad es la propiedad fí- sica de aquellos materiales que, deformados bajo la aplicación de un estrés de deformación, recuperan sus dimensiones y forma originales cuando el estrés de deformación es retirado. La distensibilidad se refiere a la cualidad del ma- terial, en tanto que la elasticidad es una mag- nitud física.
3. CAPACIDAD FUNCIONAL PULMONAR Y EQUILIBRIO MECÁNICO
Tanto el tórax como el pulmón son estruc- turas distensibles, que generan una fuerza de retracción (o expansión) elástica cuando se hallan estirados (o comprimidos) más allá de su configuración de reposo. Una de las pri- meras observaciones relevantes para la bio- mecánica del sistema respiratorio fue la ob- servación de que, cuando se abre el tórax el pulmón se retrae y el tórax se expande, lo cual indica dos cosas: primero, que el tórax y el pulmón no se hallan anatómicamente aco- plados; y segundo, que el punto de reposo mecánico de los mismos se halla a un nivel de volumen diferente del nivel operacional del sistema. De tal modo que el punto de re- poso elástico de la caja torácica se halla a un volumen superior y el punto de reposo elásti- co del pulmón se halla a un volumen inferior del mismo.
El acoplamiento del tórax y del pulmón es biomecánico y se establece a nivel del espa- cio pleural, un espacio virtual formado por dos superficies en aposición, que permite el deslizamiento de la una sobre la otra. En equilibrio mecánico, la resultante de las fuerzas torácicas de expansión elástica es igual y de sentido opuesto a la resultante de las fuerzas pulmonares de retracción elástica, de tal modo que cualquier desviación de este volumen genera fuerzas elásticas contrarias que tienden a recuperar el nivel de reposo.
Este volumen de reposo del sistema se cono- ce como capacidad funcional pulmonar (CRF) y se define como el volumen de gas contenido en el pulmón al final de la espira- ción tranquila. La importancia funcional de la CRF trasciende de hecho el ámbito mera- mente biomecánico, ya que la eficacia del sistema está optimizada para este nivel de volumen. En primer lugar, y desde una pers- pectiva meramente biomecánica, la CRF re- presenta un punto de reposo, para cuyo mantenimiento no se requiere dispendio energético alguno. Por otro lado, permite que la ventilación sea un proceso que requie- re dispendio energético únicamente en la fase inspiratoria, ya que la espiración viene facilitada por el propio retorno elástico del sistema (al inicio de la espiración hay una contracción post-inspiratoria de los múscu- los inspiratorios cuya función es impedir la descompresión explosiva del sistema, pero su costo es escaso). El funcionamiento de la bomba muscular torácica (especialmente del diafragma) se halla optimizado para una me- jor economía energética y rendimiento de la contracción muscular al nivel de elongación fibrilar correspondiente a la configuración espacial al nivel de la CRF, lo cual hace que toda la bioenergética del sistema se halle op- timizada para esta configuración2.
La CRF corresponde también al volumen alveolar en el cual se establece el recambio gaseoso, el cual es renovado mediante la in- yección de aproximadamente un 15% de aire fresco procedente de la atmósfera con cada ci- clo respiratorio (la CRF normal es de aproxi- madamente unos 2,5 l, el volumen corriente normal es de 0,5 l, al cual hay que sustraer 0,15 l de espacio muerto anatómico. Ello hace que el volumen de renovación alveolar sea de unos 0,35 l para la renovación de aproximadamente 2,5 l de CRF). El recambio gaseoso está así amortiguado para que los contenidos sanguíneos de gases respiratorios sufran una oscilación mínima, al tiempo que permite una renovación suficiente para man- tener los niveles medios adecuados al meta- bolismo3.
Las propiedades biomecánicas (y composi- ción) del surfactante humano, que recubre la superficie alveolar, también se hallan optimi-
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zadas a la CRF para que el trabajo de expan- sión de la superficie alveolar sea el menor po- sible, al mismo tiempo que se evita el colapso alveolar.
 3.1. Presión pleural y presión de retracción elástica: Gradiente de presión
En condiciones de apnea, al nivel de la CRF existe en el espacio pleural una presión subat- mosférica de aproximadamente –5 hPa (1 hPa 1 cmH2O) correspondiente a la presión de retracción transpulmonar (Ptp: diferencia entre la presión pleural, Ppl, y la presión alveolar, Palv, que en apnea es igual a la presión atmos- férica) y a la presión de expansión transtoráci- ca (Pcw, diferencia entre la presión atmosférica, Patm, y la presión pleural). Por esta razón, la comunicación del espacio pleural con el exte- rior origina la entrada de aire a aquel y la pro- ducción de neumotórax. La presión pleural, sin embargo, no es constante a lo ancho de toda la superficie pleural. Existe un gradiente hidrostático, generado principalmente por el peso del pulmón que, actuando como una co- lumna de agua, genera un gradiente vertical de presión positiva que va desde cero a nivel del ápex, hasta alcanzar un máximo al nivel de la base del pulmón a razón de 0,31 hPa por cm lineal de altura, aumentando desde el ápex has- ta la base. Ello significa que la presión pleural varía desde un valor de unos –8 hPa a nivel del ápex a –3 hPa en las bases pulmonares. La pre- sión de retracción elástica del pulmón in situ, de –5 hPa, es una presión promedio. También contribuyen al gradiente gravitacional el peso de las vísceras abdominales y el acopla- miento anatómico entre el espacio torácico y el pulmón4.
El gradiente gravitacional de la CRF tiene consecuencias biomecánicas, anatómicas y para la distribución del aire inspirado. El estrés me- cánico a que está sometido el parénquima pul- monar será inferior en la base que en el ápex. El diámetro alveolar será mayor en el ápex al estar el parénquima pulmonar sometido a una mayor presión negativa. Finalmente, la distribución del aire inspirado se verá afectada por la diferen- te biomecánica regional entre el ápex pulmonar y la base, como se verá más adelante.
 3.2. Volúmenes pulmonares «estáticos»: factores limitantes
La CRF es el volumen de reposo elástico del sistema respiratorio. A este nivel el pulmón posee una presión de retracción, lo cual indica que su nivel de reposo es muy inferior. Por otro lado, el pulmón es un órgano distensible, cuyo volumen es capaz de incrementarse si se aplica una presión de inflación. Además, el pulmón se halla indisolublemente ligado, in
 situ, a la caja torácica que, a su vez impone de- terminadas limitaciones. Nos podemos pre- guntar, tal como hicieron los fisiólogos de me- diados del siglo XIX, cuáles son los límites de la inflación y deflación del sistema respirato- rio y de qué dependen.
La inflación del sistema respiratorio, me- diante la contracción de los músculos inspi- ratorios, llega hasta un punto máximo de vo- lumen o capacidad pulmonar total (CPT), a cuyo nivel la presión necesaria para distender el sistema está en equilibrio con la presión máxima que los músculos inspiratorios son capaces de desarrollar (teniendo en cuenta que, a medida que el volumen pulmonar aumenta y las fibras musculares se acortan, la fuerza muscular es cada vez menor). Así  pues, la CPT se encuentra en el punto de equilibrio entre la presión de retracción elás- tica del sistema respirato