Manual Pacientes Anticoagulados

OORRAALLCoordinación en el

Servicio Andaluz de Salud

CONSEJERÍA DE SALUD

control y seguimiento delpaciente

AAnnttiiccooaagguullaacciióónn

OORRAALLCoordinación en el

control y seguimiento delpaciente

AAnnttiiccooaagguullaacciióónn

Servicio Andaluz de SaludCONSEJERÍA DE SALUD

COORDINACIÓN TÉCNICAServicio de Planificación OperativaServicio de Protocolos AsistencialesSubdirección de Programas y DesarrolloDirección General de Asistencia Sanitaria

DIRECCIÓNJavier García RotllánCarmen Escalera de AndrésMª Aránzazu Irastorza Aldasoro

AUTORASJuana Mª Legaz DomenchMaría Paz Valpuesta BermúdezMercedes Sánchez-Lanuza RodríguezMaximina Martínez Ballesteros

© 2005 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

Edita: Servicio Andaluz de SaludAvda de la Constitución 18. 41071 Sevilla

Tfno.: 955018000 Fax: 955018025Web: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud

ISBN: 84-689-5870-0Depósito legal:SE-144/06Diseño, Maquetación e impresión: Tecnographic, s.l.

AAUUTTOORREESS –– CCOOLLAABBOORRAADDOORREESS

Alcalá Muñoz Antonio J. Servicio de Hematología C. Hospitalario de Jaén

Arribas Mir Lorenzo Director. Centro de Salud La Chana. Granada

Baena Ramírez Bienvenida Dtra. Centro de Salud Los Bermejales, Distrito Sevilla

Bidegain González Esther Distrito Sevilla Norte

De Pablos Gallego José María J. Servicio Hematología H. Univ. V. Nieves. Granada

Escalera de Andrés Carmen J. Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS

Gilabert Juan Tomás Médico de familia, C. Salud de Mirasierra. Granada

Gutiérrez Pimentel Mª José Sº Hematología del H. Univ. V. de las Nieves. GranadaPta. Sociedad Andaluza de Hematología y Hemoterapia

Heiniger Mazo Ana Isabel J. Sº Hematología. Hosp. Univ. Carlos Haya. Málaga

Legaz Domench Juana Mª Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS

Martínez Ballesteros Maximina Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS

Morcillo Ródenas Carolina Distrito Granada

Picón Valero Dolores Coord. de Enfermería del Distrito Aljarafe. Sevilla

Rivera Domínguez María Enfermera del Dispositivo de Apoyo. Distrito Sevilla

Sánchez-Lanuza R Mercedes Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS

Urdambidelus Aza Carlos J. Sº de Hematología del Hosp. Univ. Valme. SevillaSociedad Andaluza de Hematología y Hemoterapia

Valpuesta Bermúdez María Paz Servicio de Protocolos Asistenciales SS.CC del SAS

Presentación

LLOOSScambios en el contexto sociosanitario y tecnológico, junto con el énfasis en

la mejora de la calidad y accesibilidad de la ciudadanía a los servicios y pres-

taciones del Sistema Sanitario Público de Andalucía, están marcando la orien-

tación de las líneas prioritarias de actuación de este organismo.

El tratamiento anticoagulante oral (TAO), elemento clave en la prevención y tratamiento del trom-

boembolismo, ha aumentado notablemente en los últimos años tanto en Andalucía como en el

resto del país.

En el Servicio Andaluz de Salud se está trabajando de forma específica en la mejora de la calidad

de la atención a los pacientes con anticoagulación oral. En este contexto se presenta este docu-

mento para aportar información y pautas de actuación para pacientes y profesionales.

Es un documento clínico, de consenso, elaborado por un grupo de trabajo constituído por facul-

tativos especialistas en Hematología, profesionales de Distritos de atención primaria y de los

Servicios Centrales, con el objetivo de homogeneizar e impulsar la descentralización del control

de la anticoagulación oral a los centros de salud. Recoge las experiencias profesionales, estudio

y revisión bibliográfica y fundamentalmente las conclusiones del Taller que se celebró a tal fin en

Antequera los días 29 y 30 de noviembre de 2004.

DIRECTOR GERENTEJUAN CARLOS CASTRO ÁLVAREZ

Índice

1. INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS

2. REQUISITOS PARA LA DESCENTRALIZACIÓN DEL CONTROL2.1. Formación específica de los profesionales de Atención Primaria.

2.2. Coordinación entre los Servicios de Hematología y los Centros deAtención Primaria.

2.3. Educación para la salud de los pacientes anticoagulados.

2.4. Equipamiento necesario con control de calidad adecuado.

2.5. Sistema de registro para el seguimiento y evaluación.

3. MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

4. CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO Y ANALÍTICO

5. IMPLANTACIÓN DEL CONTROL CLÍNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

6. EVALUACIÓN

7. ANEXOSI. Guía del paciente anticoaguladoII Recomendaciones sobre el control del tratamiento anticoagulante

oral para profesionales de atención primariaIII. Variables del módulo TAO en DIRAYA

8. BIBLIOGRAFÍA Y OTRAS FUENTES DOCUMENTALES

Pág.

9

1111

12

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14

14

15

17

21

23

2729

5985

87

Enel ámbito nacional hay una gran diversidad de modelos organizativos para laatención de pacientes en tratamiento anticoagulante oral (TAO), desde unida-des hospitalarias específicas, seguimiento extrahospitalario por hematólogos,control por atención primaria coordinadamente o no con hematología hasta elautocontrol por el paciente.

En nuestra Comunidad Autónoma, los distintos modelos de organización que coexisten básica-mente son los siguientes:a) Extracción y control clínico directamente en el Hospital b) Extracción en los centros de atención primaria y control clínico en el hospital. La extracción

suele ser venosa y las muestras se envían al hospital mediante el procedimiento de transpor-te de muestras con el correspondiente envío de la pauta anticoagulante desde el Servicio deHematología a los centros (esto constituye la descentralización de la extracción).

c) Extracción y control clínico en atención primaria. Previo protocolo de coordinación, a lospacientes estables remitidos por el hospital, se les realiza en los centros de salud, además dela extracción, el control clínico de su tratamiento, mediante extracción capilar y la utilizaciónde coagulómetros portátiles Se denomina descentralización global o control del paciente anti-coagulado en atención primaria.

d) Pacientes en autocontrol. Implica que los pacientes utilizan en su domicilio el coagulómetroportátil y son tutelados por su hospital o centro de salud.

Hasta hace unos años el seguimiento de pacientes en anticoagulación oral, se venía realizandoexclusivamente en los hospitales, sin embargo el cambio en el contexto sociosanitario, junto conel aumento de indicaciones de estos tratamientos, la capacitación y desarrollo de la atenciónprimaria, los avances tecnológicos con la aparición de los coagulómetros portátiles, entre otros,y la necesidad de mejorar la accesibilidad de los pacientes, justifica el progresivo proceso, inicia-do hace unos años, de descentralización del control y seguimiento del tratamiento anticoagulan-te oral a pacientes estables en atención primaria.

9 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

INTRODUCCIÓN 11.

La tendencia actual va hacia un modelo mixto donde el seguimiento de los pacientes anticogula-dos más complejos, corre a cargo de los servicios de hematología de los hospitales, mientras quelos profesionales de atención primaria realizan el control clínico del tratamiento de los pacientesanticoagulados estables (aproximadamente el 70-80%). El mejor modelo de seguimiento deltratamiento anticoagulante oral debe tener en cuenta fundamentalmente el procedimiento queproporcione mayor accesibilidad, adherencia al tratamiento y aceptación por parte del paciente.

En una primera fase hay que garantizar que la descentralización del control de la anticoagulaciónoral alcance a todos los pacientes de la comunidad autónoma que necesiten control domiciliariode su tratamiento anticoagulante, es decir, que todos los centros de salud han de disponer decoagulómetros portátiles para realizar el control analítico, mediante extracción capilar, a lospacientes anticoagulados que no puedan desplazarse a su centro de salud, lo que permiteademás ajustar el tratamiento en el menor tiempo posible.

Al inicio del tratamiento, el paciente suele ser citado a menudo, generalmente, por el servicio deHematología para hacerle los controles reglamentarios, pero aproximadamente en un mes sealcanza la estabilidad en la dosificación o en los márgenes terapéuticos. Estos pacientes que hanalcanzado los niveles de tiempo de protrombina adecuados (se expresa mediante INR) se deno-minan pacientes estables y son los que pueden ser controlados en el centro de salud, en gene-ral con una frecuencia mensual. Actualmente en algunos centros de salud, los médicos de fami-lia con más experiencia, realizan la indicación e inicio del TAO sin derivar los pacientes aHematologia, básicamente en ancianos con fibrilación auricular.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

■ Mejorar la accesibilidad y la calidad de la atención a los pacientes anticoagulados en elSistema Sanitario Público de Andalucía.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

■ Elaborar el censo de pacientes que se encuentran con tratamiento anticoagulante oral.

■ Impulsar la descentralización del control clínico de los pacientes anticoagulados estables a loscentros de atención primaria

■ Proporcionar atención integral a los pacientes anticoagulados y facilitar la continuidad asis-tencial.

SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 10

REQUISITOS PARA LADESCENTRALIZACIÓN DEL

CONTROL CLÍNICO 22.

2.1. Formación específica de los profesionales deAtención Primaria

Contenido:

Antivitaminas K

Inicio del tratamiento

Indicaciones, niveles terapéuticos y duración del tratamiento

Contraindicaciones

Interferencias: farmacológicas y no farmacológicas.

Manejo práctico del paciente anticoagulado y situaciones especiales

Complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas.

Control de calidad clínico

Desarrollo técnico: extracción de la muestra, manejo de coagulómetros, obtención del INR,control y garantía de calidad analítica.


2.1. Formación específica de los profesionales de Atención Primaria para el adecuado segui-miento de pacientes con anticoagulación oral (TAO).

2.2. Coordinación entre los Servicios de Hematología y Hemoterapia con los Distritosde Atención Primaria.

2.3. Educación para la salud de los pacientes anticoagulados.

2.4. Equipamiento necesario con control de calidad adecuado.

2.5. Sistema de registro para el seguimiento y evaluación.

Docentes:

Servicio de Hematología y profesionales de atención primaria con formación y experiencia enanticoagulación oral.

Organización:

- Previa a la implantación del servicio.

- Talleres formativos de 3-4 horas duración

- Rotación por la Unidad de Anticoagulación del hospital según disponibilidad del servicio y delcentro. Fundamentalmente implantadores del servicio.

- Formación continuada: actualización y evaluación conjunta una vez al año.

- Actualizaciones periódicas.

2.2. Coordinación entre los Servicios de Hematología y losCentros de Atención Primaria

● Planificación del desarrollo de actividades entre los responsables de Servicios de Hematologíay Distritos de Atención Primaria.

● Elaboración y /o actualización de censo único de pacientes.

● Protocolo de actuación y derivación de pacientes:

Cada Distrito junto con el Hospital de referencia establecerá mecanismos ágiles de comunicacióny coordinación para dar respuesta a posibles dudas en el manejo del TAO por parte de los profe-sionales de atención primaria.

Derivación a Atención Primaria (descentralización del control del TAO):

El paciente que puede ser controlado en el centro de salud es aquel que ha alcanzado la estabilidaden la dosificación para mantenerse dentro de los valores de INR adecuados, es lo que se denomina“paciente estable”; generalmente tras uno o dos meses desde el inicio del tratamiento anticoagu-lante se alcanza la estabilidad en la dosificación. A partir de este momento necesitará controles conuna frecuencia de cuatro o seis semanas; en la hoja de medicación para el paciente hay que especi-ficar la dosis diaria definida para mantener la Dosis Total Semanal (DTS) que necesita.


Este concepto de DTS que viene a ser la cantidad de medicamento en mg que toma la personaa lo largo de la semana, es muy importante tenerlo en cuenta dado que las variaciones del INR seproducen pasadas 48 horas tras las modificaciones de las pautas terapéuticas, por lo que losefectos de los cambios de dosis no se aprecian a corto plazo.

Derivación al Hospital:

- Ante la aparición de los siguientes factores de riesgo individual permanentes o transitorios:

■ Cirugía mayor o menor■ Embarazos■ Extracciones dentarias. En general no será necesario derivar (ver procedimientos

odontológicos en anexo II)■ INR elevados y hemorragias■ INR > 8

No obstante, hay que tener en cuenta que las pautas de preparación para muchas intervencionesde cirugía menor son fáciles y estandarizadas, así que las pueden aplicar los médicos de familia.Asimismo las pequeñas hemorragias, que son tan frecuentes en la población, incluso en la pobla-ción no anticoagulada, no constituyen por sí solas un criterio de derivación. Lo más adecuado es que los criterios de derivación se acuerden entre ambos niveles.

- Es aconsejable que tras cualquier ingreso hospitalario, el paciente sea revisado por el Serviciode Hematología antes de su derivación de nuevo a Atención Primaria.

2.3 Educación para la salud de los pacientesanticoagulados

Los pacientes deben tener información acerca de los siguientes aspectos (se desarrolla en anexosI y II):

■ Estilo de vida ■ Medicación compatible ■ Precauciones ante situaciones especiales: embarazo, endoscopias, traumatismos, cirugía.

* Elaboración y difusión de consejos a los pacientes. Se elaborará una hoja o díptico con las principales recomendaciones que se entregará a cada unode los pacientes tanto en los centros de atención primaria como en los hospitales.

* Guía para el paciente anticoagulado (ver anexo I), se elaborará un folleto para entregar apacientes y para la educación sanitaria en grupo, a su vez se publicará en la web del SAS.


2.4 Equipamiento necesario con control de calidad adecuado

Se recomiendan equipos de química seca con control de calidad interno. Sería conveniente lacomunicación on line con los servicios de Hematología correspondientes (esto se logrará conDiraya).

Debe cumplir las recomendaciones de la OMS en cuanto a las normas sobre el índice internacio-nal de sensibilidad del reactivo para la determinación del INR (ISI), siendo recomendable que estevalor sea menor de 1,5 y preferiblemente menor que 1,2.

Determinación de tipo de las tiras:

■ Denominación del producto: tiras reactivas para determinación de INR en sangre capilar.

■ Características técnicas:

– que contengan control de calidad interno normal y patológico– que se conserven a temperatura ambiente– ISI inferior a 1,5 – Se valorará ISI menor a 1,2

2.5. Sistema de registro que permita la evaluación

Para poder descentralizar los pacientes estables en Atención Primaria sería muy conveniente ynecesario priorizar el desarrollo del módulo TAO en Diraya garantizando el desarrollo de una basede datos que nos permita la explotación de los indicadores mínimos de calidad del control clíni-co (% de pacientes en rango terapéutico, complicaciones, pérdidas, etc).

Dicha base de datos debe contemplar todos los ítems del anexo III, además de permitir un espa-cio de escritura libre

En el apartado de Evaluación de este Documento, se recogen los ítems e indicadores para garan-tizar una atención de calidad a los pacientes anticoagulados en ambos niveles asistenciales.



MANEJO CLÍNICO DELPACIENTE ANTICOAGULADO 33.

Como criterio general, la valoración e inicio del tratamiento se realiza en el servicio deHematología y una vez estabilizado el paciente progresivamente pasará a ser contro-lado en su centro de salud si cumple los requisitos necesarios expresados en estedocumento y existe un protocolo de coordinación entre el Distrito de atención primariay el Hospital de referencia.

Hay muchos pacientes que sin ser de alto riesgo, pueden beneficiarse de la anticoagulación oral,sobre todo en los centros de salud y domicilios, sin tener que acudir a los hospitales (ej. ancia-nos con fibrilación auricular), iniciándose el TAO a cargo de su médico y enfermera. Ir al hospitales una barrera innecesaria en estos casos, que para algunos puede suponer no iniciar el TAO. Asílos médicos de familia con más experiencia, realizarán las indicaciones e inicio del TAO sin nece-sidad de derivar sus pacientes a las consultas de Hematología.

El control del paciente estable anticoagulado se desarrolla más específicamente en el anexo II de“Recomendaciones para el control del tratamiento anticoagulante oral para profesionales de aten-ción primaria”

CONTROL DE CALIDADCLÍNICO Y ANALÍTICO 44.

■ Control de calidad analítico: fase preanalítica, analítica y postanalítica■ Control de calidad clínico

CONTROL DE CALIDAD ANALÍTICO

CONTROL DE CALIDAD EN LA FASE PREANALÍTICA

Recomendaciones para la punción capilar:

■ Habitualmente se realiza en una yema de dedo y la mejor preparación local se basa enun adecuado lavado de manos, evitando la aplicación de cremas. No se aconsejan losprocedimientos de limpieza con alcohol o formol dado que suelen asociarse frecuente-mente con artefactación de la muestra o incomodidad del paciente o del personal querealiza la prueba.

■ Se realiza mediante dispositivo tipo lanceta desechable.

■ La primera gota de sangre que fluye después de la punción cutánea deberá ser desechada,retirándola con una gasa estéril, ya que es probable que esté contaminada con fluidos tisu-lares. Aplicando una ligera presión pero sin exprimir el área alrededor del lugar de la punción,deberán recogerse las gotas de sangre que fluyen libremente, tocándolas con el borde delrecolector y dejándolas fluir por capilaridad en el recipiente de micromuestras adecuado.

Recomendaciones para la punción venosa:

Para aquellas situaciones en las que se precise la extracción venosa, como por ejemplo para elcontrol de calidad de las determinaciones de los coagulómetros portátiles, es preciso tener en cuen-ta algunas recomendaciones. Deben ser transportadas a una temperatura adecuada y estable, entre8 y 25º. No debe transcurrir desde su extracción hasta su procesamiento más de 4 horas.


CONTROL DE CALIDAD DE LA FASE ANALÍTICA:

Control interno del coagulómetro siguiendo las recomendaciones del fabricante

CONTROL DE CALIDAD EN LA FASE POSTANALÍTICA:

Se realizará a través del correspondiente registro de datos y el documento o Informe para elpaciente. El Informe al paciente debe incluir los siguientes datos:

Datos del paciente:

Nombre....................................................... NUHSA........................ DNI.................................

Centro......................................................... Responsable........................................................

Diagnóstico................................... Tratamiento anticoagulante................................................

Rango terapéutico de referencia

INR histórico

Fecha próxima visita

Dosificación propuesta

En la historia de salud del ciudadano (Diraya) quedará constancia del seguimiento clínico delpaciente, efectos adversos, interacciones medicamentosas, tiempo en rango de anticoagulación,etc, permitiendo un análisis de la calidad tanto individual del paciente como del centro donde serealizan los controles.

Control de calidad por los Hospitales de referencia.

Como criterio general se recomienda que con periodicidad de dos meses, se contraste el resul-tado de la extracción capilar mediante coagulómetro portátil, con una muestra de sangre delmismo paciente enviándolas al laboratorio del Hospital de referencia; de esta forma se procede-rá a hacer un análisis en paralelo (dos muestras en rango, dos por encima y otras dos por deba-jo de rango). Se recuerdan las recomendaciones expuestas para la punción venosa.Además de estos plazos establecidos, se procederá de la misma forma si en cualquier momentose tiene duda sobre la precisión de los coagulómetros, teniendo especial atención a los pacien-tes con INR en valores extremos.

El control de calidad de la calibración de los coagulómetros se realizará por los laboratorios dehematología de los hospitales de referencia según protocolo de control.

Es fundamental la estrecha colaboración de los dos niveles asistenciales y que se disponga delasesoramiento y contacto necesario con el servicio de hematología a través de telefonía móvil uotro soporte oportuno.


CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO

Se controlará la indicación de la anticoagulación, el tiempo de duración, la permanencia en rangoterapéutico y la presentación de complicaciones tanto en los servicios de hematología como enlos centros de salud.

La evaluación y control de la calidad clínica de este servicio se realizará a través de la monitori-zación y seguimiento de los indicadores que figuran en el apartado de Evaluación.


IMPLANTACIÓN DEL CONTROLCLÍNICO EN ATENCIÓN

PRIMARIA55.

continuación se citan los criterios generales a tener en cuenta para la implantación de ladescentralización del TAO; no obstante lo más idóneo es que cada Distrito pacte con susHospitales de referencia el proceso concreto de implantación del control clínico de lospacientes anticoagulados que están estabilizados en los centros de salud.

1. La implantación ha de hacerse gradualmente.

2. Todos los médicos y enfermeras deben haber recibido formación previa.

3. Todos los médicos de familia controlarán a sus pacientes anticoagulados.

4. Deben nombrarse referentes en ambas áreas (especializada y primaria).

5. Seguimiento de una guía práctica consensuada (se recomienda anexo II).

6. Protocolo de enfermería que describa en detalle la anamnesis, toma de muestra, manejodel coagulómetro y educación sanitaria/recomendaciones.

7. Actualización de historias clínicas manteniendo al día listado de problemas, hoja de cons-tantes (adaptación de hoja de Diraya que contenga el INR) y tratamiento.

8. Documento de control para el paciente. Es fundamendal disponer de una hoja de segui-miento del tratamiento (módulo TAO en Diraya).

9. Cada centro organizará su Agenda de citas.

10. Circuito de pacientes. Sincronizar la cita de la determinación del INR y la dosificación deltratamiento.

11. Esta atención también se realizará en situaciones de urgencia.

12. Atención domiciliaria. Se garantizará esta determinación a domicilio para los pacientesinmovilizados e incapacitados.


A

EVALUACIÓN 66.ara poder llevar a cabo un correcto seguimiento y evaluación de la atención a los pacien-tes anticoagulados, es necesario disponer primero del censo de pacientes que estánen tratamiento anticoagulante oral. Esta información la tiene cada Servicio deHematología, porque son los que suelen iniciar estos tratamientos. Habría que añadir los

pacientes que no han pasado por hematología y están en TAO en los centros de salud. El núme-ro exacto de pacientes al que instauran tratamiento, debe ser facilitado con cierta periodicidad aAtención Primaria. Del censo total de pacientes en TAO, el 70- 80 % se estima pueden esta-bilizarse, lo que representará el 100% del objetivo de primaria. Hay que tener en cuenta quehabrá que cruzar los ficheros entre primaria y especializada para evitar duplicidades y asíobtener el censo real de pacientes en TAO, es decir, los censos se deben actualizar entre todoslos profesionales que de una u otra forma ven a los pacientes en TAO. Parece indicado, como yase viene haciendo en algunas provincias, cruzar los censos de todos los hospitales y centros desalud de la provincia porque suele haber muchos pacientes repetidos.

La evaluación global se hará con periodicidad anual.

Indicadores

De acuerdo con los criterios de calidad se proponen los siguientes indicadores:

1. Indicadores de Cobertura

■ Porcentaje de población en TAO (por centro de atención primaria, ZBS, Distrito y Hospital):

nº de pacientes en TAO ———————————————— x 100

población de referencia

■ Número de pacientes derivados a Atención Primaria desde el Hospital. Número depacientes que cada año deriva el hospital a su centro de salud para control del tratamientoanticoagulante.


P

■ Número de pacientes nuevos en TAO por centro, Distrito y Hospital (los que inician eltratamiento a lo largo del año)

■ Descentralización de la extracción y seguimiento en primaria: Número de pacientes conextracción y seguimiento en atención primaria (pero la pauta de dosificación la realiza elhematólogo)

■ Porcentaje de centros de atención primaria con control del TAO

■ Porcentaje de pacientes anticoagulados controlados en Atención Primaria (por centro,ZBS, Distrito y médico de familia)

Nº pacientes controlados ———————————————- x 100

total de pacientes en TAO

■ Criterio: Se entiende por paciente controlado en atención primaria, al que se le hace laextracción, más la pauta de tratamiento y el seguimiento en el centro de salud.

■ Cobertura esperada: 50% de cobertura esperada de control en atención primaria en elprimer año. Hay que tener en cuenta que el porcentaje de pacientes estables oscila entre el70-80% del total de pacientes en TAO.

■ Cese del TAO. Se especificará la fecha del cese y el motivo del mismo (ver Anexo III, varia-bles módulo TAO de Diraya)

2. Indicadores de Control clínico

2.1. Permanencia en Rango terapéutico (por Hospital, centro deAtención Primaria y Distrito)

■ Criterio: Todo paciente en anticoagulación oral deberá tener sus resultados de INR dentrodel rango establecido (guía, anexo II)

■ Porcentaje de permanencia en rango terapéutico del paciente (estándar: >70): Nº de controles en rango terapéutico x 100/ total de controles realizados a cada paciente en el año.

■ Porcentaje de pacientes en rango terapéutico (estándar >70): nº de pacientes elegidos en un momento dado con INR dentro del rango x 100/ total de pacientes elegidos

Mediante sección transversal de los ficheros, se valora si cada uno de los pacientes estaba o nodentro del margen terapéutico en el último control.


2.2. Complicaciones

Nº total de complicaciones■ Porcentaje de complicaciones = ———————————————— x100

total pacientes en TAO

Nº total de hemorragias mayores■ Porcentaje de hemorragias mayores = —————————————— x100

total pacientes en TAO

Nº de hemorragias menores■ Porcentaje de hemorragias menores = —————————————— x 100

Total pacientes en TAO

Nº de episodios tromboembólicos■ Porcentaje de episodios = ——————————————————- x 100

tromboembólicos total de pacientes en TAO

Nº de episodios tromboembólicos graves■ Porcentaje de episodios = —————————————————— x 100

tromboembólicos graves total de pacientes en TAO

Aclaración. Los accidentes hemorrágicos mayores o graves son los que han precisado ingreso otransfusión y los accidentes embólicos graves, aquellos que dejan secuela, es decir, los que noentran en la categoría de accidente isquémico transitorio reversible.

estándar: hemorragias mayores < 1%hemorragias menores < 13%episodios tromboembólicos < 2,5%

Mientras no haya mayor disponibilidad de datos se recogerá al menos:


- Número de centros de salud con pacientes en control de su anticoagulación (extracción, controldel tratamiento y seguimiento).

- Número de pacientes derivados a los centros de atención primaria/año (a facilitar por cadaHospital)

- Número de pacientes controlados en atención primaria/año y porcentaje respecto al total.- Número de pacientes que vuelven al hospital desde Primaria y el motivo- Establecimiento de protocolos interniveles documentados.- Identificación de responsables en uno y otro nivel.

ANEXOS

77.

II

PACIENTEGGUUííAApara el

AAnnttiiccooaagguullaaddoo

Índice1. Generalidades 33

¿Qué son los anticoagulantes orales?

Efecto de los anticoagulantes orales

¿Quién tiene que tomar tratamiento anticoagulante oral?

Forma de administración

¿Qué cantidad de anticoagulante ha de tomar?

¿Cuándo debe tomarse el anticoagulante?

2. Seguimiento de los pacientes. Dónde y cómo hacer los controles 37

3. Recomendaciones generales 39

4. Alimentación 43

5. Embarazo, anticonceptivos y menopausia 45

6. Complicaciones durante el tratamiento anticoagulante 47

7. Fármacos que interfieren con los anticoagulantes orales 51

8. Extracciones dentales y otros procedimientos odontológicos 53


¿QUÉ SON LOS ANTICOAGULANTES ORALES?

La vitamina K es necesaria para que la coagulación se produzca normalmente yestá presente en cantidades importantes en las verduras de hoja verde, entre otrosalimentos. Los anticoagulantes orales son fármacos que retardan la coagulación de lasangre, impidiendo que la vitamina K sea utilizada por el hígado en la síntesis de losfactores de la coagulación.

La disminución de estos factores impide la formación de coágulos, pero a su vezfavorece la aparición de hemorragias; por ello es necesario un estrecho control de estetratamiento (tomando correctamente la dosis de pastilla indicada por su médico), efec-tuando los controles analíticos cuando éstos sean indicados y siguiendo las recomenda-ciones realizadas sobre alimentación, otros medicamentos, etc.

1. GENERALIDADES

EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

En condiciones normales, la sangre circula por los vasos sanguíneos sin coagular-se nunca. En determinadas ocasiones hay circunstancias o enfermedades que hacen quela sangre se acumule en las cavidades del corazón o los vasos del organismo producién-dose la coagulación y por tanto la formación de coágulos “trombos”. Si un trozo de estos

Hay varios tipos de anticoagulan-tes orales, en España el fármacomás utilizado es el acenocumarol(Sintrom®) pero en los paísesanglosajones se utiliza la warfarinasódica (Tedicumar®, Aldocumar®)

coágulos se desprende puede taponar una arteria en el pulmón, cerebro, brazos, piernas,etc, produciéndose una “embolia”.

Los anticoagulantes al retrasar e incluso impedir la coagulación normal, EVITANque se produzcan las anteriores complicaciones: TROMBOSIS Y EMBOLIAS.

El tratamiento anticoagulante oral presenta unas características especiales que hacennecesario un cuidadoso control de su dosificación y una continua vigilancia clínica.

¿QUIÉN TIENE QUE TOMAR ANTICOAGULANTES ORALES?

Pacientes que hayan sufrido una trombosis o una embolia para prevenir que se repita.Personas que, aún no habiendo sufrido trombosis o embolia, presentan alguna situa-ción que les hace tener riesgo de padecerlas:

Válvulas enfermas en el corazón para evitar que sufran una embolia.Válvulas artificiales para evitar que se obstruyan.Personas con el corazón muy dilatado para que no les dé una embolia.Personas con trastornos del ritmo cardiaco para que no sufran una embolia.Defectos congénitos en la sangre que les hace más propensas a sufrir trombosis.

FORMA DE ADMINISTRACIÓN

Son fármacos que se administran por vía oral, en comprimidos que se pueden frac-cionar. Al entrar en la sangre por el aparato digestivo y realizar su acción en el hígado,cualquier alteración digestiva puede influir en su efecto.

La dosis que requiere cada paciente ha de ser ajustada de forma individual, tras larealización de un análisis de sangre y no se puede calcular por la edad, peso, etc. Cadapersona necesita una dosis diferente.

Existen diferentes formas de presentación:Sintrom®: 1 mg, 4 mg.Tedicumar®: 3 mg, 5 mg, 10 mg.Aldocumar®: 1 mg, 3 mg, 5 mg, 10 mg.


¿QUÉ CANTIDAD DE ANTICOAGULANTE HA DE TOMAR?

Cuando su médico instaura un tratamiento anticoagulante comienza con una dosisestándar. Son necesarios determinados controles analíticos para ver cuánto tiempo tardasu sangre en coagular y encontrar así la dosis adecuada para usted.

La prueba de laboratorio a realizar es el “tiempo de protrombina”. Este es muysimilar en todas las personas, los anticoagulantes orales alargan este tiempo al disminuirlos factores de coagulación implicados, siendo de gran importancia el grado en que loalargan. Lo deseable es que su tiempo de protrombina se alargue entre 2 y 4 veces másque el tiempo de protrombina normal.

En general lo que usted verá reflejado en su cartilla será el INR (razón o rationormalizado internacional); es el modo adecuado de expresar los resultados del tiempode protrombina para el control de su tratamiento anticoagulante (TAO). El INR se obtieneal dividir el tiempo de protrombina del paciente (en segundos) por un tiempo de protrom-bina control y todo ello elevado a un parámetro denominado Indice de Sensibilidad (ISI).

INR: (Tiempo de protrombina del paciente/Tiempo de protrombina normal)ISI

Un resultado del INR de 1 significa que la coagulación es como la de cualquierpersona normal, mientras que un resultado de 3 indica que su tiempo de protrombina es3 veces superior al normal.

Como ya hemos dicho la dosis es individual para cada persona; los organismos noresponden igual ante una dosis de anticoagulante, por lo que no significa nada que unapersona tome más cantidad de anticoagulante que otra, no significa estar más enferma.

Lo que sí variará es el índice de INR que debe tener cada paciente en razón de laenfermedad por la cual debe tomar anticoagulantes. Será indicado por el médico y cons-tará en la cartilla de control y dosificación al igual que debe constar el diagnóstico de lapatología causal y fecha de inicio del tratamiento.


¿CUÁNDO DEBE TOMARSE EL ANTICOAGULANTE?

Debe tomarse una sola toma y a ser posible a lamisma hora, por la mañana, a mediodía o por lanoche; escoja el momento del día que le seamás fácil de recordar. Suele ofrecer ventajas,tomarlo por la tarde, de 17.00 a 19.00 horas,ya que los controles y visitas al médicosuelen hacerse antes de la toma de ese díay permiten hacer modificaciones de su dosissobre la marcha con más facilidad.

Si lo toma por la mañana el día que vaya arealizarse el control, no lo tome hasta saber el resultadopor si fuese necesario modificar la dosis. Si ha de fraccionarse un comprimido para tomarla dosis correcta, deberán tirarse los trozos mal partidos para evitar errores.

Si alguna vez olvida tomar la dosis a la hora que le corresponda, lo puede tomar aotra hora, pero nunca recuperar la dosis de un día añadiéndola a la del día siguiente. Sile toca realizarse el control en los días siguientes no olvide comentar con su médico estaincidencia, pues puede que el control salga mal y la dosis que le prescriba su médico nosea la correcta. Igualmente, si no recuerda si ha tomado o no la dosis del anticoagulan-te, no debe tomarse. Es más peligroso duplicar la dosis que no tomarla un día.

Cuando vaya a su médico de cabecera, especialista o a urgencias, no olvide indi-car que usted está tomando anticoagulantes orales, por si es necesario recetarle algúnnuevo medicamento, ya que habrá de tenerse en cuenta la lista de medicamentos queinterfieren con los anticoagulantes orales.

Asimismo, cuando se realice el control del tratamiento anticoagulante deberá indi-car todo medicamento nuevo que haya tomado desde el último control, así como lasvariaciones de su tratamiento habitual.


Hasta hace poco tiempo los controles se realizaban en los hospitales, dondemediante una punción venosa o digital, se obtenía el índice INR. Gracias a los últimosadelantos y a la aparición de coagulómetros portátiles, el control puede hacerse en loscentros de salud y a domicilio, para enfermos imposibilitados. En determinados casostambién podrá realizarse el control el mismo paciente o un familiar (igual que los diabé-ticos), previa preparación para ello y disponiendo de un coagulómetro portatil.

Cuando inicie el tratamiento deberá acudir a su médico de familia o a la unidad deanticoagulación, donde recibirá información sobre el tratamiento con anticoagulantesorales y se le realizarán los primeros controles. Cuando la dosis esté estabilizada, loscontroles pueden pasar a realizarse en el centro de salud o mediante autocontrol, si hasido preparado para ello.

En cuanto a la frecuencia de los controles, deberá tener en cuenta que hasta elmomento de estabilizar la dosis adecuada puede pasar aproximadamente un mes en el quelos controles se realizarán con relativa frecuencia, a los 3-4 días el primer control y después

semanalmente. Tras la estabiliza-ción, los controles pueden espaciar-se hasta 4 ó 6 semanas. Una vez queel paciente se haya estabilizado, sise controlaba en el hospital, podráser derivado al centro de salud parasu control clínico.

En su centro de atenciónprimaria deberá solicitar la infor-

mación pertinente sobre el horario de realización del control de la anticoagulación, quevariará según los diferentes centros y horarios de su médico de familia.


2. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES DÓNDE Y CÓMO HACERSE LOS CONTROLES


Evite ponerse inyecciones intramusculares, sea cual sea el medicamento inyec-tado, pues pueden dar lugar a hematomas importantes.

Puede ponerse la vacuna antigripal o de otro tipo si su médico se lo indica, siem-pre por vía subcutánea, nunca intramuscular.

3. RECOMENDACIONES GENERALES

Es importante la visita al dentista al menos una vez al año, sobre todo si lleva unaválvula artificial. Deberá avisar a su médico cuando se vaya a realizar el control para quele indique la pauta a seguir y garantizar así que su sangre no esté demasiado líquida y notenga problemas de sangrado anormal.

Es importante que su odontólogo conozca el tratamiento que usted realiza y pongaespecial cuidado en la manipulación para evitar hemorragias post-exodoncia.


En determinadas situaciones se hace necesaria la profilaxis antibiótica de la endo-carditis; pregunte a su médico si es su caso.

Si precisa de una intervención quirúrgica, aunque se trate de una intervenciónpequeña, consulte siempre con su médico para que le indique la pauta de tratamiento quedeberá continuar y evitar problemas posteriores.

Durante el tratamiento anticoagulante puede hacerse análisis de sangre y radio-grafías con utilización de contraste sin necesidad de consultar a su médico.

Si tiene diarrea de más de dos días de duración, comuníquelo al médico que lecontrola el tratamiento.

Si va de viaje puede utilizar cualquier método de transporte; si viaja al extranjeroes mejor que se lleve suficiente medicamento anticoagulante para toda la duración delviaje, ya que puede ser difícil encontrarlo en otro país. Lleve consigo el informe médicodel tratamiento que recibe y el documento donde se le anotan los controles.

Antes de acudir al dentista debeconsultar con el médico que lelleva el control del tratamientoanticoagulante para que le dé lasrecomendaciones oportunas


Si aparece sangrado sin motivo alguno o le salen hematomas sin sufrir golpes,deberá consultar con su medico y si no es horario de visita acudirá al Servicio deUrgencias.

Si sus deposiciones son negras, deberá acudir a consultar con su médico o al servi-cio de urgencias. Tenga en cuenta que en caso de que usted necesite tomar medica-mentos que contengan hierro, éstos ponen las heces negras.

Cuando acuda a cualquier médico y tengan que recetarle algún nuevo medica-mento, adviértales que toma anticoagulantes.

No debe tomar aspirinas o anti-inflamatorios sin consultar. Consulte el apartado“Medicamentos que interfieren con los anticoagulantes orales”.

Si presentase una herida impor-tante y la presión o el vendaje apre-tado no fueran suficientes paracohibir la hemorragia acudirá alServicio de Urgencias

Mientras dure el tratamiento anticoagulante puede comer de todo, a excepción deaquellos alimentos prohibidos por otros médicos, según su enfermedad de base.

Deberá mantener una dieta equilibrada sin grandes variaciones en cuanto a lacantidad, con especial cuidado en lo que se refiere a las verduras; los anticoagulantesimpiden que la vitamina K haga su función, y esta vitamina se encuentra especialmenteen las verduras. Evite asimismo tomar preparados de herboristería ya que pueden alterarel control de su tratamiento.

Si va a comenzar un régimen dealimentación comuníquelo a su unidadde control para que se lleve a cabo unaestrecha vigilancia de su tratamiento.

Las bebidas alcohólicas apequeñas dosis (un vaso de vino o unacerveza al día) acompañando a las comi-das puede seguir tomándolas, pero evitebebidas más fuertes. El tabaco es muyrico en vitamina K y es nocivo para lasalud por lo que debe evitarse.


4. ALIMENTACIÓN


Durante el tratamiento anticoagulante se desaconseja el embarazo. Los anticoagu-lantes orales pueden provocar malformaciones en el feto especialmente en el primertrimestre, por lo que durante este tiempo así como en el último trimestre habrá que susti-tuirlo por otro tipo de anticoagulante, para evitar el riesgo de las malformaciones y de lasposibles hemorragias en el momento del nacimiento.

Por estos motivos si usted presenta un retraso en la regla de más de una semana,lo primero que tiene que hacer es comprobar si está embarazada y consultar en casopositivo lo antes posible con el médico responsable de su unidad de control.

Los anticonceptivos en principio están contraindicados, no obstante los quepresentan dosis bajas de estrógenos apenas producen riesgo de trombosis, por lo quepodrían utilizarse, pero extremando los cuidados si existe algún factor de riesgo sobrea-ñadido.

Hoy disponemos de una amplia gama de métodos anti-conceptivos de elevada eficacia, y en principio la mayoría no

están contraindicados. De los anticoncepti-vos hormonales combinados, el inyec-

table mensual (Topasel®), estaríacontraindicado por administrarsepor vía intramuscular. La píldoracombinada, el parche (Evra®) y el

anillo vaginal (Nuvaring®), al llevarestrógenos, podrían aumentar el riesgo de

trombosis, y deberán evitarse en la mayoríade las anticoaguladas. En algunos casos

podrían utilizarse algunos preparados combi-nados, que no son necesariamente los que presentan

las dosis mas bajas de estrógenos, sino aquellos que, con dosis de etinilestradiol de 30microgramos o inferiores, llevan asociados como gestágeno levonorgestrel, y no lasasociaciones mas modernas con gestágenos de tercera y cuarta generación. Pero engeneral elegiremos métodos sin estrógenos.

5. EMBARAZO, ANTICONCEPTIVOSY MENOPAUSIA


Los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre en general no están contraindicados,pero algunas mujeres presentan hemorragias excesivas, que a veces obligan a retirarlos.Sin embargo, el nuevo DIU liberador de levonorgestrel (Mirena®) es una excelente opciónpara las mujeres anticoaguladas, ya que reduce significativamente el sangrado mens-trual. Los métodos con sólo gestágeno, la minipildora (Cerazet®), los implantes subcu-táneos (Implanón® y Jadelle®), la píldora postcoital (Norlevo® y Postinor®), en generalpodrían ser utilizados sin restricciones en la mayoría de la mujeres anticoaguladas, siem-pre que no presenten un episodio de tromboembolismo activo.

Lo más conveniente es realizar una consulta de Planificación Familiar al médicode familia, para que sea este profesional quien aconseje el método que se adapte mejoren función de las características de cada caso.

Ninguna mujer en edad fértil debería estar en tratamiento anticoagulante oral sinutilizar un método anticonceptivo de elevada eficacia.

Durante la menopausia, en caso de que necesite tratamiento hormonal (parches opastillas) éste es compatible con la medicación anticoagulante.


Las complicaciones durante el tratamiento anticoagulante son poco frecuentes ygeneralmente están relacionadas con otras patologías del paciente.

El mayor riesgo es el sangrado anormal; generalmente ocurre como consecuenciade un mayor efecto de la medicación, aunque también puede ocurrir que el efecto anti-coagulante facilite el sangrado por zonas donde tiene especial facilidad para ello, comopor ejemplo hemorroides, encías, nariz, etc. Se puede sangrar por cualquier sitio, perosiempre que exista una causa desencadenante, al igual que otra persona que no tomaanticoagulantes.

Si presenta alguna pequeña hemorragia, comuníquelo cuandoacuda a realizarse el control del tratamiento

Si la hemorragia es importante, ya seaespontánea o tras un accidente, acuda al Serviciode Urgencias y comunique el tratamiento queestá tomando.

¿QUÉ HACER ANTE UNA HEMORRAGIA?

Sangrado por la nariz

Puede deberse a estar acatarrado, ambiente seco (aire acondicionado) o calorambiental excesivo. Si presenta un sangrado por la nariz (epistaxis) deberá:

1. Hacer presión sobre la fosa que está sangrando hasta que cese la hemorragia.2. Compruebe su tensión arterial; la hipertensión puede favorecer también la epis-

taxis.

6. COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO


3. Si continúa sangrando deberá ponerse un tapón de algodón con un hemostáti-co local.

4. Si a pesar de estas medidas no cesa la hemorragia, deberá acudir a un Serviciode Urgencias y adelantar la fecha de control del anticoagulante por si hubieraque modificar la dosis.

Sangrado por encías

Las encías son un tejido que sangra con facilidad, por lo que sólo si es cuantiosoel sangrado deberá acudir a control; habitualmente ocurre tras el cepillado de dientes yencías, por lo que habrá de ser especialmente cuidadoso en esta práctica.

Hemorragia en el ojo

La aparición de un derrame en la conjuntiva del ojo no suele tener importanciaaunque sea aparatoso, comuníquelo cuando acuda al control.

Vigile su tensión arterial (TA), si coincide que está alta comuníquelo a su médicopara su control.

Si presenta una pérdida brusca de visión deberá acudir siempre al Servicio deUrgencias.

Sangre en la orina

Si aparece sangre en la orina debe acudir a control antes de la fecha indicada ybeber abundante agua.

Sangre en las heces

Si la sangre es roja, podría no tener importancia si se trata de hemorroides infla-madas o de una fisura, pero también hay otras causas mas serias; cuando acuda alcontrol habitual comuníquelo a su médico.


Si las heces son negras y no está tomando hierro, deberá acudir al Servicio deUrgencias pues podría tratarse de una úlcera sangrante.

Vómitos con sangre

Si presenta un vómito con sangre roja deberá acudir al Servicio de Urgencias puespodría tratarse de una úlcera sangrante.

Hemorragia vaginal

Comuníquelo cuando acuda al control correspondiente aunque sea mínima, puedeser necesario hacer una valoración.

Si comienza con dolor de cabeza muy intenso o, también repentinamente, leaparece dificultad para hablar, trastornos de la visión (pérdida total o parcial, visióndoble) desviación de la boca, pérdida de fuerza o sensación de hormigueo en brazos opiernas, acuda de inmediato al Servicio de Urgencias y comunique que recibe trata-miento anticoagulante.

El tratamiento anticoagulante oral es seguro y eficaz si el paciente mantiene losniveles de coagulación dentro del rango terapéutico a lo largo del tiempo. Es importantedestacar que existe una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta a dichotratamiento.

En la actualidad podemos decir que sólo existe contraindicación absoluta parael uso simultáneo de medicamentos que favorezcan la producción de hemorragia o queaumenten el riesgo de trombosis.

En este sentido hay que resaltar que el uso de antiinflamatorios junto con la medi-cación anticoagulante aumenta el riesgo hemorrágico, por lo que en caso de requerirsesu indicación, puede emplearse diclofenaco, pero haciendo controles del INR másfrecuentes. En caso de que se necesite conseguir un efecto analgésico, en general, lasprimeras opciones son el paracetamol o el metamizol.

En general, el mejor consejo, es limitarse a tomar la medicación que es imprescin-dible, de probada eficacia, y eliminar tratamientos con medicamentos de dudosa utilidad.

Si se incorpora un nuevo fármaco al tratamiento, debe advertirse al médico pres-criptor y al médico responsable del control de la anticoagulación.


7. FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOSANTICOAGULANTES ORALES

POTENCIADORES (aumentan su efecto)

Analgésicos y antiinflamatoriosÁcido acetilsalicílicoFenilbutazonaIndometacinaNaproxenMetamizolPiroxicam

Antimicrobianos y antiparasitariosSulfamidasTetraciclinaNeomicinaEritromicinaAzitromicinaCiprofloxacinoClindamicinaIsoniacidaKetoconazolMetronidazol

HipolipemiantesBezafibratoFenofibratoPravastatinaLovastatinaSimvastatina

PsicofármacosAntidepresivos tricíclicosParoxetinaClorpromacina

OtrosAmiodaronaClorpropamida CimetidinaOmeprazolRanitidinaTiroxinaTamoxifeno

INHIBIDORES (disminuyen el efectoanticoagulante)

RifampicinaBarbitúricosFenitoinaColestiraminaColestipolPoliestireno sulfonato cálcicoCarbamazepinaAminoglutetimidaCiclosporina AFármacos o suplementos dietéticos queaporten vitamina K


Extracciones dentales

No es necesario suspender, ni siquiera reducir, la administración de los anticoagu-lantes orales previamente a la práctica de exodoncias. La pauta actualmente recomen-dada es la siguiente:

1. En los días previos a la extracción el paciente acudirá a la Unidad de Controlpara comprobar que el nivel de anticoagulación se halla dentro del margen tera-péutico y en ningún caso sea excesivo.

2. Tras la exodoncia se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampollade 500 mg de ácido tranexámico, recomendándose que si es necesario, a conti-nuación, se apliquen puntos de sutura sobre la misma. Seguidamente, elpaciente realizará una compresión activa de dicha zona, mediante una gasaempapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido tranexámico,durante unos 20 minutos.

3. Durante un mínimo de dos días el paciente realizará, cada 6 horas, enjuagues,sin tragar, con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico unos 2 minu-tos, no debiendo comer o beber, durante una hora, tras ellos. Se evitará, duran-te este período los alimentos duros y calientes.

Otro tipo de procedimientos dentales

Si son tratamientos en los que no se prevé sangrado (limpeza de boca, empastes)es suficiente con hacer enjuagues con ácido tranexámico (ampollas de 500 mg) duranteel procedimiento y tras éste, mientras persista el sangrado.


8. EXTRACCIONES DENTALES Y OTROSPROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA

La extracción dental, la limpieza bucal y cualquier otro procedimiento que conllevemanipulación y riesgo de sangrado, requiere profilaxis antibiótica de la endocarditis enlos pacientes de riesgo.

Diagnósticos en los que está indicada la profilaxis

Prótesis valvulares cardíacas mecánicas.Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral.Valvulopatías cardíacas adquiridas.Endocarditis previa.Cardiopatías congénitas cianóticas.Shunts quirúrgicos sistémico-pulmonares.Cardiopatías congénitas no cianóticas, excepto comunicación interauricular.Miocardiopatía hipertrófica.Marcapasos.

Procedimientos odontológicos en los que está indicada la profilaxis

Extracción dentaria.Manipulaciones para el diagnóstico y tratamiento de la periodontitis.Colocación de implantes dentales.Endodoncia y cirugía apical.Limpieza bucal.Colocación de bandas ortodóncicas.Inyecciones intraligamentosas de anestésico local.


Pautas para la protección antibiótica

A) No alérgicos a la penicilina:Amoxicilina 2 gramos, por vía oral, una hora antes del procedimiento.

B) Alérgicos a la penicilina:Azitromicina o claritromicina 500 mg. por vía oral, o clindamicina 600 mg. porvía oral, una hora antes del procedimiento.

Otros procedimientos que requieren profilaxis

Procedimientos del tracto respiratorio o esofágicos: amigdalectomía y adenoidec-tomía; broncoscopia y biopsia sobre mucosa respiratoria.

Utilizad la misma pauta de protección antibiótica señalada para los procedimientosdentales.

En pacientes alérgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g. endovenosa, más gentami-cina 1,5 mg/Kg (máximo 120 mg) 1 hora antes del procedimiento.


IIII

Profesionales deAtención Primaria

SOBRE EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL PARARReeccoommeennddaacciioonneess


Índice

1. Introducción. ¿Qué son los anticoagulantes orales? 61

2. Indicaciones y contraindicaciones 63

3. Recomendaciones prácticas. Pautas de actuación 67

4. Complicaciones durante el tratamiento anticoagulante 71

5. Actuaciones en situaciones especiales: 735.1. Intervenciones quirúrgicas5.2. Procedimientos odontológicos5.3. Gestación

6. Fármacos que interfieren con los anticoagulantes 77

7. Protocolo de derivación al Hospital 79

8. Garantía de calidad. Control de Calidad clínica 81

Pág.

¿QUÉ SON LOS ANTICOAGULANTES ORALES?

Los anticoagulantes orales son fármacos inhibidores de la síntesis de los factoresde la coagulación sanguínea, vitamino K dependientes (II, VII, IX y X), así como de lasproteínas procoagulantes C y S; por lo que no actúan de inmediato y poseen unas carac-terísticas farmacocinéticas y farmacodinámicas peculiares.

El mecanismo de actuación es a través de la vitamina K, impidiendo que ésta inter-venga en el hígado a nivel de la gammacarboxilación de los residuos terminales de ácidoglutámico de los diferentes factores. Estos grupos gammacarboxílicos permiten la uniónmediante puentes de calcio iónico, a los radicales carboxilo e hidroxilo de los fosfolípidosde la membrana de la plaqueta o de otras células, sobre las que tiene lugar el proceso dela coagulación. Los anticoagulantes interfieren de forma competitiva en el proceso deregeneración de la vitamina K, sintetizándose proteínas carentes en residuos de ácidocarboxiglutámico, y por tanto incapaces de participar en el proceso coagulativo.

En nuestro país están comercializadas la acenocumarina y la warfarina, siendo laprimera la más empleada. Ésta alcanza su acción terapéutica a las 48-72 horas de iniciarsu administración (su vida media y sus efectos oscilan entre 1 y 156 horas) desapare-ciendo su efecto también rápidamente tras su supresión; esto es debido a la vida mediade los diferentes factores: factor VII, 6 horas; factor IX, 24 horas; factor X, 40 horas y laprotrombina, 60 horas.

La warfarina tiene una vida media entre 36 y 42 horas y aunque no existe gran dife-rencia con el fármaco anterior en lo que respecta a alcanzar su acción terapéutica, siexiste en lo referente a la duración de la respuesta por la diferente metabolización con lasconsiguientes particularidades farmacocinéticas.

El tratamiento con estos fármacos requiere una vigilancia y control estrecho ya queademás de las particularidades referidas de la farmacocinética, influenciada por la varia-bilidad individual, se ve influenciada su respuesta por la interacción de ciertos medica-mentos y la posibilidad de procesos intercurrentes; el consumo de alcohol, las variacio-nes en las reservas de vitamina K, hipoalbuminemia, déficit de síntesis de factores vita-mino-K dependientes o incremento de la degradación, etc.


1. INTRODUCCIÓN

INDICACIONES

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

Indicación: Pacientes con IAM y riesgo elevado de embolismo sistémico o TEV ( IAM cononda Q, disfunción severa del VI -fracción de eyección menor del 35%-, insuficienciacardiaca congestiva, historia de embolismo sistémico o embolismo pulmonar (EP), trom-bosis parietal demostrada en el ecocardiograma bidimensional, fibrilación auricular).

Rango terapéutico: INR entre 2-3.

Duración: 3-6 meses; tras éste periodo se realizará un ecocardiograma y si es normalse puede suspender el tratamiento. En caso de disfunción severa del VI o FE<35% serecomienda la anticoagulación a largo plazo.

ICTUS ISQUÉMICOS

Indicación: ACVA progresivo sin patología embolígena conocida y ACVA repetidos sinpatología cardiovascular.

Rango terapéutico: INR entre 2-3.

Duración: En caso de ACVA repetitivos habrá de mantenerse de forma indefinida y enel resto 3 meses.

FIBRILACIÓN AURICULAR

Indicación:

a) Pacientes mayores de 75 años y los de cualquier edad con, al menos, un factor de ries-go (disfunción del VI, aurícula izquierda mayor de 55 mm, hipertensión arterial, cardiopa-tía isquémica moderada o grave, valvulopatía aórtica, hipertiroidismo, diabetes).


2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

b) Pacientes entre 65 y 75 años, con fibrilación auricular crónica, sin factores de riesgoembólico; se consideran adecuados la anticoagulación o el empleo de antiagregantes.

c) Fibrilación auricular (FA) pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 2 sema-nas antes y 3 semanas después de la cardioversión.

Rango terapéutico: INR ente 2-3.

Duración: Indefinida.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Indicación: Trombosis venosa profunda, proximal o distal y todo tromboembolismopulmonar.

Rango terapéutico: INR entre 2-3, excepto en pacientes con síndrome antifosfolípido,que será de 2.5-3.5.

Duración:- Casos secundarios y sin factores de riesgo persistentes un mínimo de 3 meses - Pacientes con factores de riesgo persistente, los mantendremos de forma indefini-

da o hasta que desaparezca la causa- Pacientes con trombofilia conocida o si se trata de ETEV idiopática no hay nivel de

evidencia claro; 6-24 meses- Recidivas, tratamiento indefinido- Pacientes con déficit de antitrombina o síndrome antifosfolípido primario, trata-

miento indefinido

CARDIOPATÍAS VALVULARES

Indicación:- Valvulopatía mitral en caso de fibrilación auricular crónica o paroxística, embolis-

mo sistémico previo, aurícula mayor de 55 mm en ecocardiograma.- Prolapso de la valvula mitral si TIA a pesar de tratamiento con ácido acetil salicíli-

co (AAS), embolismo sistémico documentado o FA crónica o paroxística.- Valvulopatia aórtica si embolismo sistémico previo o FA crónica.- Fibrilación auricular no valvular crónica o paroxística.- Prótesis valvulares cardiacas mecánicas.


- Bioprótesis valvulares cardiacas si FA crónica o paroxística, embolismo previo,trombos en AI y AI>55mm.

Rango terapéutico: INR entre 2-3 a excepción de las prótesis valvulares mecánicasque se recomiendan niveles entre 2.5-3.5.

Duración: Indefinida a excepción de las bioprótesis valvulares sin factor de riesgoañadido en que se mantendrá durante 3 meses.

En general, si a pesar del tratamiento anticoagulante con niveles adecuados se produ-ce embolismo sistémico, se añadirá AAS o bien se aumentarán los niveles recomen-dados de INR a 2.5-3.5 de forma indefinida.

MIOCARDIOPATÍA DILATADA

Aunque la evidencia es débil, debería considerarse en ciertas situaciones.

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS1. Hemorragia subaracnoidea o cerebral2. Hemorragia activa grave (post-operatoria, espontánea, traumatismos, etc)3. Cirugía ocular o del SNC reciente4. HTA no controlada (crisis hipertensiva)5. Trombocitopenia inducida por heparina

RELATIVAS1. Hemorragia gastrointestinal crónica2. Diátesis hemorrágica3. Cirugía mayor reciente (<4-5 dias)4. Hipertensión crónica mal controlada5. Endocarditis bacteriana6. Insuficiencia renal grave7. Insuficiencia hepática grave8. Edad muy avanzada9. Embarazo (contraindicado durante el primer trimestre y el último mes)


El inicio del tratamiento anticoagulante oral suele realizarlo el hematólogo apropuesta de otros médicos tanto del nivel de atención primaria como de especializada.Tal como se viene haciendo en algunos centros de salud autonómicos y nacionales, losmédicos de familia habituados al manejo de los anticoagulantes podrían iniciarlo directa-mente sin necesidad de derivar a Hematología, siguiendo los criterios de coordinacióninterniveles.

Evaluación inicial:

Antecedentes personales (con especial detalle los antecedentes de sangrado y fenóme-nos tromboembólicos)

Tratamiento habitual en especial de AAS u otros antiiflamatorios no esteroideosAnalítica básica:

■ Hemograma (plaquetas)■ Pruebas plasmáticas de coagulación (TP, TPTa)■ Función renal y hepática

A todos los pacientes se les deberá ofrecer el consentimiento informado comopráctica habitual.

Pauta de inicio:

Se recomienda, según el fármaco empleado, iniciar con una dosis de 2 mg diariosde forma única en el caso del acenocumarol, y de 5 mg en el caso de la warfarina, Enpacientes con patología asociada como insuficiencia hepática severa, enfermedadesconcomitantes graves, desnutrición, o en caso de pacientes ancianos se puede comen-zar con dosis más bajas.

Puede administrarse heparina simultáneamente durante al menos 4 días si senecesita un efecto rápido; este tratamiento se suspende generalmente cuando el INR hallegado al rango terapéutico en dos determinaciones tomadas con una separación de almenos 24 horas.


3. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS.PAUTAS DE ACTUACIÓN

Una vez iniciado el tratamiento se citará al paciente a la primera consulta el tercero cuarto día y durante una o dos semanas se recomienda controlarlo cada tres o cuatrodías para después irlo espaciando según los resultados hasta conseguir el INR adecuado.La estabilización se suele alcanzar un mes después del inicio del tratamiento; las modi-ficaciones, muy especialmente en esta fase, deben hacerse en pequeña cantidad y deforma progresiva, según la dosis total semanal.

Una vez el paciente esté estabilizado se le recomendará ser derivado para segui-miento en el centro de Atención Primaria, con su consentimiento previo; en caso necesa-rio se podrá remitir de nuevo al Servicio de Hematología correspondiente (véase másadelante protocolo de derivación al Hospital)

CONTROL DE PACIENTES ESTABLES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Una vez que el paciente ha conseguido la dosis de mantenimiento estable, elcontrol y seguimiento del tratamiento puede hacerse en los centros de atención primaria,si es que no se inició ya en ese centro. En general los controles deben ser cada 4-6 sema-nas o con anterioridad si hay que realizar modificaciones en la dosificación. En cadapaciente es recomendable indicar una única forma de presentación del fármaco.

Es importante manejar bien el concepto de Dosis Total Semanal (DTS) que vienea ser la cantidad de medicamento en mg que toma la persona a lo largo de la semana;si el paciente toma 4 mg de acenocumarol tres días a la semana y 2 mg los otros cuatrodías, la DTS es de 20 mg. Un descenso del 5% en la DTS supone 1 mg menos a la sema-na, que se puede realizar disminuyendo 1 mg en la dosis de un día determinado.

Pautas generales de actuación:

1. Mantener INR dentro de los límites marcados (habitualmente entre 2 y 3), salvo enaquellas patologías que requieran distinto INR, como en las prótesis valvulares nobiológicas que debe estar entre 2.5 y 3.5.

2. Si el INR se desvía de los límites por encima o debajo de dos puntos, ej: INR 3.2 oINR 1.8, mantener la misma dosis y citar en 15 días.

3. Si persiste la situación, aumentar o disminuir Sintrom a la escala inmediatamenteinferior o superior según la tabla de ajuste y citar a los 15 días.


4. Si el Sintrom es de 1 mg, situación no infrecuente, calcular las dosis en miligramosa la semana y repartir las pastillas en razón a la dosis semanal deseada.

5. Si el INR se desvía por encima o debajo de 2 a 4 puntos, por ejemplo: INR 1.6 o 3.4aumentar o disminuir la dosis a dos escalas inmediatamente inferiores o superioressiguiendo, como en las situaciones anteriores, con el cálculo en dosis semanales ycitar en 15 días. Preguntar al paciente si ha realizado modificaciones en su ritmo devida, alimentación, medicaciones añadidas u olvido de dosis. En el caso de olvido,dejar igual dosis y citar en una semana.

6. Si el paciente no presentara ajuste después de dos cambios de dosis sucesivos, puedeenviarse a la consulta de tratamiento anticoagulante de su centro de referencia, o bienseguir insistiendo en cambio de dosis, según el criterio del médico responsable.

7. Como norma general es más preocupante un INR <1.5 que >4 ya que el riesgo trom-bótico es más elevado que el hemorrágico, y además ante INR elevado puede hacer-se tratamiento antihemorrágico preventivo.

8. Si INR >4 y <5 suspender Sintrom ese día y comenzar al día siguiente con dosissemanal inmediatamente inferior. Es recomendable citar al paciente en 10 días.

9. Si INR es >5 suspender el Sintrom ese día, y realizar control al día siguiente en suCentro o en su Hospital de referencia. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas) aunqueesto es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrágicas meno-res; en este caso el paciente será valorado por su médico de familia y si presentacomplicaciones hemorrágicas mayores, conviene enviarlo al Servicio de Urgenciasdel Hospital

Cambios en la dosificación:

Los cambios en la dosificación no se reflejarán en el tiempo de protrombina hastapasadas al menos 36 horas. En general, las modificaciones que se hacen en los pacien-tes que están fuera de rango se evalúan a los 7-8 días.

Dada la elevada incidencia de interacciones medicamentosas, se recomiendamanejar el menor número posible de fármacos durante el tratamiento anticoagulante. Encaso de introducir un nuevo fármaco, deberá realizarse 4-6 días antes del control de INRpara así valorar la repercusión en el control.


Ante un paciente fuera de rango se intentará conocer los factores desencadenantes:olvidos, duplicación de dosis, variaciones en el tratamiento habitual, descompensación desu enfermedad de base, infecciones intercurrentes, etc.

Se modificará la dosis según la pauta habitual y se adelantará el próximo controlpara valorar posibles efectos.

Variaciones de dosis según INR:

■ INR entre 1.1-1.4: aumentaremos la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control ala semana

■ INR entre 1.5-1.9: aumentaremos la DTS un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2semanas

■ INR entre 3.1-3.9: disminuir la dosis un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2semanas

■ INR entre 4.0-5.0: no tomar la dosis el primer día y reducir la DTS un 10-20% (aprox.2 mg/sem) y control en una semana

■ INR >5, suspender Sintrom ese día, y realizar el control al día siguiente en su Centroo en su Hospital de referencia. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas), aunque estoes opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrágicas menores.Enviar al Servicio de Urgencia del Hospital si presenta complicaciones hemorrágicasmayores.


La aparición de complicaciones y su gravedad es el mejor indicador de la eficaciao fracaso del tratamiento, ya que la principal finalidad del TAO es evitar los tromboembo-lismos, aunque ello implique un riesgo de hemorragia.

Las complicaciones suelen clasificarse en mayores y menores. Las complicacionesmayores incluyen sangrados, trombosis y/o tromboembolismos. Los accidentes hemorrá-gicos mayores o graves son los que han precisado ingreso o transfusión y los accidentesembólicos graves, aquellos que dejan secuela, es decir, los que no entran en la catego-ría de accidente isquémico transitorio reversible.

La actitud ante cualquier complicación hemorrágica dependerá de la importancia ylocalización del sangrado, así como del nivel de anticoagulación.

■ Hemorragias con riesgo vital inminente: hemorragias intracraneales (postraumá-ticas o espontáneas), sangrado digestivo severo, etc. Se derivará al hospital y secorregirá de inmediato el defecto coagulativo mediante transfusión de plasma fres-co congelado, se administrará asimismo vitamina K por vía endovenosa 10 mg y serepetirá si es necesario 6 horas después, según controles de INR. Cuando haya pasa-do el riesgo hemorrágico, se suspenderá la anticoagulación y lo antes posible sesustituirá por heparina a dosis profilácticas

■ Hemorragias importantes no peligrosas para la vida: hemorragias digestivascontrolables, hematuria intensa, equimosis grandes espontáneas pero en localizacio-nes no peligrosas, etc. Administraremos vitamina K 10 mg en inyección lenta, juntocon plasma fresco congelado dependiendo de la urgencia.

■ Hemorragias de menor importancia: epistaxis no severa, subconjuntival, equimo-sis grandes espontáneas pero en localizaciones no peligrosas, etc. Según la intensi-dad y localización, si se requiere se reducirá o suspenderá la anticoagulación 1 o 2días, continuando luego, con la dosis ambulatoria habitual, según el INR previo. Si serealiza supresión de anticoagulación más de un día habrá de considerar la posibili-dad de administrar heparina. En caso de prolongación excesiva del INR o si se consi-dera necesario se puede administrar vitamina K 3-5 mg vía oral.


4. COMPLICACIONES DURANTEEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

5.1. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

CIRUGÍA MENOR

■ Se incluye la fotocoagulación con láser y el cateterismo cardiaco■ Se valorará en cada caso la necesidad de suspender el TAO, por lo que es recomen-

dable derivar estos pacientes al hospital■ La pauta más habitual es la supresión del TAO durante los dos días (acenocumarol)

o cuatro (warfarina) previos al procedimiento, reiniciándolo la misma noche del díade la intervención.

■ Se administrará heparina a dosis profilácticas (HBPM o no fraccionada; ésta últimaen situaciones especiales) o terapéutica, según el riesgo de tromboembolismo, desdeel segundo día de la supresión del TAO hasta el día siguiente de la intervención.■■ Bajo riesgo trombótico: profilaxis con HBPM■■ Alto riesgo trombótico: HBPM a dosis terapéuticas cada 12 horas; el día de la

intervención no se administrará la dosis de la mañana.■ En las exploraciones endoscópicas, con probable toma de biopsia se recomienda la

pauta anterior.

CIRUGÍA MAYOR PROGRAMADA

■ Se suspenderá el TAO 3 a 5 días antes de la intervención, dependiendo del anticoa-gulante empleado.

■ A partir del segundo día, si el INR está por debajo del nivel terapéutico, recibirá hepa-rina a dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar dosis terapéuticas cuando elINR se normalice.

■ Se sustituirán las dosis terapéuticas por profilácticas de heparina, estándar o eleva-das según el riesgo trombótico, con la suficiente antelación para permitir la inter-vención.■■ Riesgo de troboembolismo elevado (TEV en los tres meses anteriores, historia de TEV,

prótesis mecánicas en posición mitral, válvulas cardiacas de modelo antiguo).■■ Riesgo de tromboembolismo bajo (TEV durante al menos 3 meses, FA sin histo-

ria de ictus, válvula cardiaca mecánica de doble hemidisco en posición aórtica).


5. ACTUACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

■ Se mantendrán las dosis profilácticas durante un mínimo de 24 horas, siempre queno existan complicaciones hemorrágicas significativas; en caso de cirugía neurológi-ca y algunos tipos de cirugía oftálmica o si se considera alto riesgo hemorrágico semantendrán dichas dosis durante un mínimo de 72 horas.

■ Tras el tiempo considerado oportuno iniciaremos tratamiento con dosis terapéuticasde heparina y comenzaremos el inicio del TAO, superponiendo ambos tratamientoshasta que el valor del INR esté dentro del margen terapéutico.

CIRUGÍA MAYOR DE URGENCIAS

■ Si la cirugía puede esperar 8-12 horas:■■ Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo■■ Solicitar PFC en previsión (10-15ml/Kg) por si fuese necesario■■ Repetir INR antes de la intervención; si <1.7 no es preciso administrar plasma

■ Si la cirugía no puede esperar más de 6 horas y el INR demuestra anticoagulacióncorrecta:■■ Administrar PFC a las dosis descritas■■ Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo

■ Cirugía de extrema urgencia:■■ Administrar complejo protrombínico: 500UI en dosis única (Hemofactor)■■ Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo

5.2. PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS

■ A los pacientes con alto riesgo de hemorragia se les suspenderá el TAO, en el restono es necesario suspender ni siquiera reducir la administración del TAO antes de lapráctica de exodoncias.

■ Pauta a seguir en caso de exodoncias:■■ Acudir a control en el día para comprobar que el nivel de anticoagulación es

correcto.■■ Irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg de ácido

tranexámico y a continuación aplicar los puntos de sutura. Tras ello el pacienterealizará compresión activa de la zona con una gasa empapada en otra ampollade ácido tranexámico durante 20 minutos.


■■ Posteriormente se continuará con enjuages de dos minutos de duración, cada 6horas, durante 2 días con ácido tranexámico. No comer ni beber durante 1 horatras ellos y evitar alimentos duros o calientes.

■■ Se recomiendan asimismo enjuages con ácido tranexámico durante el procedi-miento y tras éste mientras persista el sangrado.

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA

La extracción dental, la limpieza bucal y cualquier otro procedimiento que conllevemanipulación y riesgo de sangrado, requiere profilaxis antibiótica de la endocarditis enlos pacientes de riesgo.

■ Diagnósticos en los que está indicada la profilaxisPrótesis valvulares cardíacas mecánicas.Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral.Valvulopatías cardíacas adquiridasEndocarditis previa.Cardiopatías congénitas cianóticas.Shunts quirúrgicos sistémico-pulmonares.Cardiopatías congénitas no cianóticas, excepto comunicación interauricular.Miocardiopatía hipertrófica.Marcapasos

■ Procedimientos odontológicos en los que está indicada la profilaxisExtracción dentaria.Manipulaciones para el diagnóstico y tratamiento de la periodontitis.Colocación de implantes dentales.Endodoncia y cirugía apical.Limpieza bucal.Colocación de bandas ortodóncicas.Inyecciones intraligamentosas de anestésico local.

■ Pautas para la protección antibióticaA) No alérgicos a la penicilina:Amoxicilina 2 gramos, por vía oral, una hora antes del procedimiento.B) Alérgicos a la penicilina:Azitromicina o claritromicina 500 mg, por vía oral, o clindamicina 600 mg, porvía oral, una hora antes del procedimiento.


■ Otros procedimientos que requieren profilaxis:

Procedimientos del tracto respiratorio o esofágicos: amigdalectomía y adenoidecto-mía; broncoscopia y biopsia sobre mucosa respiratoria.Utilizad la misma pauta de protección antibiótica señalada para los procedimientosdentales.

En pacientes alérgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g endovenosa, más gentamici-na 1,5 mg/Kg (máximo 120 mg) 1 hora antes del procedimiento.

5.3. GESTACIÓN

■ Durante el TAO se desaconseja el embarazo. El embarazo y el parto favorecen latrombosis. Por otra parte los cumarínicos pueden dar lugar a malformaciones óseasy alteraciones neurológicas, muy especialmente si se administran durante el primertrimestre del embarazo y a un elevado riesgo de hemorragia cerebral fetal durante elparto; motivos por los cuales ha de sustituirse el TAO por inyecciones subcutáneasdiarias de heparina; ésta no atraviesa la barrera placentaria y puede ser utilizadadurante todo el embarazo.

■ La pauta recomendada es la administración de heparina subcutánea (no fraccionadao de bajo peso molecular) a dosis terapéuticas durante todo el embarazo, importan-te sobre todo al inicio del tratamiento; el control de la cifra de plaquetas ya quepueden aparecer trombopenias secundarias al tratamiento con heparinas.

■ Otra alternativa terapéutica es la administración de cumarínicos durante el segundotrimestre y los dos primeros meses del tercer trimestre del embarazo.

■ El parto o la cesárea se tratarán como cirugía mayor.

■ No existe contraindicación para la lactancia materna con el acenocumarol o lawarfarina.


POTENCIADORES


6. FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOSANTICOAGULANTES

1. Analgésicos y antiinflamatorios:

Acido acetilsalicílicoFenilbutazonaIndometacinaNaproxenMetamizolPiroxicam

2. Antimicrobianos y antiparasitarios

SulfamidasTetraciclinaNeomicinaEritromicinaAzitromicinaCiprofloxacinoClindamicinaIsoniacidaKetoconazolMetronidazol

3. Hipolipemiantes

BezafibratoFenofibratoPravastatinaLovastatinaSimvastatina

4. Psicofármacos

Antidepresivos tricíclicosParoxetinaClorpromacina

5. Otros

AmiodaronaClorpropamida CimetidinaOmeprazolRanitidinaTiroxinaTamoxifeno

INHIBIDORES

■ Rifampicina■ Barbitúricos■ Fenitoína■ Colestiramina■ Colestipol■ Poliestireno sulfonato cálcico■ Carbamazepina■ Aminoglutetimida■ Ciclosporina A■ Fármacos o suplementos dietéticos que aporten vitamina K


El programa de descentralización pretende que el paciente estable sea controladoen el Centro de Salud, en coordinación y estrecha colaboración con el Servicio deHematología. Ante cualquier duda en el manejo del tratamiento anticoagulante oral,pueden contactar con dicho servicio de cada Hospital de referencia.

La derivación para estabilización del paciente a la Unidad de Hematología de refe-rencia se hará en las siguientes situaciones:

■ Si el paciente ha presentado un ingreso hospitalario, deberá efectuar, al menos, elprimer control en el hospital.

■ Ante la aparición de factores de riesgo individual permanentes o transitorios, siem-pre que se considere necesario:■■ Cirugía mayor o menor. No toda la cirugía menor es derivable.■■ Embarazos■■ Extracciones dentarias. En general no será necesario derivar■■ INR elevados y hemorragias. En general no será necesario derivar INR elevados

y muchas hemorragias menores tampoco precisan derivación■■ INR>8


7. PROTOCOLO DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL

Existen, fundamentalmente, tres tipos de control de la calidad clínica del trata-miento anticoagulante oral:

a) Evaluación del porcentaje de resultados analíticos que se hallan dentro del margenterapéutico, dentro de un período determinado.Este método, propuesto por Harries y col. en 1981, tiende a sobrevalorar los contro-les insatisfactorios, ya que los pacientes inestables, como los que se hallan en la faseinicial del tratamiento, acuden con mayor frecuencia a control. Este problema sepuede minimizar realizando la evaluación solamente sobre pacientes que lleven yacierto tiempo (tres meses) en tratamiento.

b) Evaluación del porcentaje del tiempo que cada paciente está dentro del rango tera-péutico.Existe más de una versión en cuanto a la interpretación del nivel terapéutico entredos controles. En la propuesta de Copplestone y Roath en 1984 se supone que elINR se mantiene estable entre dos visitas, y corresponde a la hallada en la segun-da visita.Este método, probablemente, infravalora el tiempo en que se mantiene el pacientedentro del margen terapéutico.

c) La llamada sección transversal de los ficheros, en la que se valora si cada uno de lospacientes estaba o no dentro del margen terapéutico en el último control, métodopropuesto por Loeliger en 1985; se considera el más recomendable.

Habitualmente se hace un corte al año en la fecha que se decida (en Distritos yHospitales) y se anota el INR del último control de cada paciente y el rango de referen-cia de cada paciente y se saca el % de pacientes que está dentro y fuera de rango ( conta-bilizando el +/- 0,2).


8. GARANTÍA DE CALIDAD.CONTROL DE LA CALIDAD CLÍNICA

EVALUACIÓN DE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES

Es recomendable que, como complemento del control de calidad clínico, se realiceperiódicamente (por ejemplo, una vez al año) un estudio de la incidencia de accidentesembólicos y hemorrágicos, diferenciando los graves de los leves.

En principio se pueden considerar como accidentes hemorrágicos graves los quehan precisado ingreso hospitalario o transfusión. Serían accidentes embólicos graves losque dejan secuela, es decir los que no entran en las categorías de accidente isquémicotransitorio reversible en menos de 24 horas (AIT) o después de este plazo (RIND).


IIIIII

TAO EN DIRAYAdel MóduloVVaarriiaabblleess

– Variables de identificación personal de cada paciente (comunes en Diraya).– Incluir paciente inmovilizado (tratamiento en domicilio)– Indicación principal. Patología más importante que motiva el tratamiento anticoa-

gulante oral.

■ Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar■ Cardiopatía valvular■ Fibrilación auricular sin valvulopatía■ Miocardiopatía dilatada■ Infarto de miocardio anterior si evidencia de trombos murales o disfunción

ventricular severa■ Prevención de la recurrencia del I.A.M.■ Prótesis valvulares■ Ictus isquémico■ Estenosis o insuficiencia mitral, con factores de riesgo■ Arteriopatía periférica agudizada o “by-pass” obstruido con tratamiento

antiagregante.■ Síndrome fosfolipídico con trombosis previas■ Otras.

– TAO: compuesto químico utilizado y presentación:■ Dicumarol (Acenocumarol)■ Warfarina

– Fecha inicio TAO. Fecha en que el paciente empezó el tratamiento anticoagulante.– Duración del tratamiento: 3 meses, 6 meses, indefinido, otros.– Fecha inicio control en primaria. Fecha en que el enfermo inició el control del

TAO en el centro de salud (extracción y seguimiento del tratamiento)

– Fecha del último control

– Numero total de controles/año

– INR de referencia. Rango terapéutico en función de la patología que padece elpaciente.


– Controles.Fecha controlResultado: INR en rangoFuera de rango

– ComplicacionesHemorrágicas mayores Fecha ........................................Hemorrágicas menores Fecha ........................................Episodios tromboembólicos mayores Fecha ........................................Episodios tromboembólicos menores Fecha ........................................

– Observaciones (exitus por .................., hemorragias por tomas repetidas de dosis,etc.)

– Cese del TAO

■ Fecha del cese (fecha del último control que conste en el centro)

■ Motivo: 0: fin de la indicación1: decisión del enfermo2: éxitus 3: traslado a un centro fuera de la Comunidad Autónoma4: enfermo en paradero desconocido5: otros motivos


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87 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICUAGULADO

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ANTiCOAGULACIÓNO R A L

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