1 EOC de la combinación de EHB de quiropráctica/acupuntura de WHA 10-2013
Manual para los miembros de Landmark Healthplan of California Beneficios de EHB de quiropráctica/acupuntura Formulario de declaración de cobertura combinada y entrega Landmark Healthplan of California, Inc. Western Health Advantage ha contratado a Landmark Healthplan of California, Inc. para proporcionarle los beneficios de quiropráctica y acupuntura que se describen en este Formulario de declaración de cobertura combinada y entrega (“Declaración de cobertura”), que da a conocer los términos y las condiciones de la cobertura. Estos servicios de quiropráctica y acupuntura se proporcionan a través de quiroprácticos y acupunturitas que han comenzado un contrato de prestación de servicios con Landmark Healthplan of California, Inc. (en lo sucesivo, “Landmark”).
Formulario de declaración de cobertura combinada y entrega Este Formulario de declaración de cobertura combinada y entrega constituye sólo un resumen del plan de beneficios. Se debe consultar el contrato entre su empleador y Western Health Advantage, o usted y Western Health Advantage en el caso de la cobertura individual, para determinar los términos y las condiciones exactos de la cobertura. Las copias de muestra de estos documentos están disponibles si las pide. Esta Declaración de cobertura también describe los requisitos de Landmark sobre cómo usar el plan de beneficios. Lea este manual en su totalidad, que incluye las secciones “Definiciones”, “Servicios cubiertos y condiciones de la cobertura”, “Inscripción y aptitud”, “Limitaciones de los beneficios”, “Responsabilidad de un tercero”, “Coordinación de los beneficios”, “Finalización de los beneficios” y “Resolución de reclamos de los miembros”. Si tiene alguna necesidad de atención médica especial, lea detenidamente las secciones que correspondan. Consulte el “Programa de beneficios” que se incluye en este documento para ver un resumen de los servicios y los copagos o coseguro, así como las limitaciones exclusiones correspondientes a su plan de beneficios. Si le gustaría obtener más información sobre los beneficios del plan, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Landmark al (800) 298-4875. Para determinar cuál de sus familiares puede tener derecho a recibir los beneficios, consulte la sección “Cómo volverse un miembro de WHA y cómo seguir siéndolo” de su Declaración de cobertura de WHA.
Información para miembros nuevos Esperamos hacer los arreglos para sus necesidades de quiropráctica y acupuntura. Revise detalladamente este manual para los miembros para garantizar un entendimiento de sus beneficios de quiropráctica y acupuntura. Entender y cumplir con los procedimientos descritos en este folleto lo ayudará a aprovechar al máximo sus beneficios de quiropráctica y acupuntura. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Landmark al (800) 298-4875.
Elección de profesionales LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DE QUIÉN O DE CUÁL GRUPO DE PROFESIONALES SE PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA. Uno de los pasos más importantes para recibir servicios de quiropráctica y/o acupuntura según este plan es garantizar que usted seleccione un quiropráctico o acupunturista participante de Landmark. Cuando surja la necesidad de recibir servicios de quiropráctica o acupuntura, seleccione un profesional participante utilizando el Directorio de profesionales de Landmark. Se dispone de información actualizada del directorio en el sitio web de Landmark www.LHP-CA.com en la opción de “Miembro” (miembro) o llamando al Departamento de Servicio al Cliente de Landmark al (800) 298-4875. Una vez que haya seleccionado un quiropráctico o un acupunturista del directorio, asegúrese de verificar que aún sea un profesional participante de Landmark antes de recibir los servicios de quiropráctica o acupuntura. Puede realizar esto llamando al consultorio del quiropráctico o acupunturista o comunicándose con el Departamento de Servicio al Cliente de Landmark al (800) 298-4875. Puede cambiar de profesional participante en cualquier momento. Si necesita ayuda para elegir o cambiar un profesional participante actual, o si desea obtener ayuda para recibir servicios de un profesional de un origen
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étnico, idioma, capacitación o especialidad en específico, puede recibir dicha ayuda a través del Departamento de Servicio al Cliente.
Responsabilidad del miembro con respecto al pago El miembro será responsable de pagar todos los servicios (excepto los servicios de emergencia) que proporcionen los profesionales no participantes.
Disposiciones de reembolso El profesional participante seleccionado es responsable de verificar los beneficios, coordinar la atención y obtener la autorización previa, cuando se requiera, para brindar los servicios de quiropráctica o acupuntura. El profesional participante también es responsable de presentar reclamos a Landmark por los servicios cubiertos y no puede facturar el saldo pendiente de dichos servicios a los miembros; es decir, los profesionales participantes no pueden facturar a los miembros ninguna parte de los servicios cubiertos, excepto el copago o coseguro. Si recibe servicios de emergencia de un profesional no participante, puede presentar una solicitud de reembolso a Landmark siguiendo estas pautas:
1. Presente una factura detallada completamente con notas sobre el avance que incluyan: Nombre del profesional, ID fiscal y dirección. Fecha de prestación del servicio. Diagnóstico. Códigos de CPT y/o descripción de los procedimientos. Cantidad facturada.
2. Indique en el reclamo si pagó la factura del profesional no participante en su totalidad. Si se determina que el reclamo es un servicio cubierto, Landmark le hará el reembolso menos la cantidad de cualquier copago o coseguro correspondiente y otros cargos que son su responsabilidad. Si no pagó la factura en su totalidad y quiere que Landmark le pague directamente al profesional no participante, incluya una declaración firmada en la que indique que Landmark lo haga.
3. Todos los reclamos deben presentarse dentro de los ciento ochenta (180) días de la fecha de prestación del servicio. Incluya en el reclamo su nombre, dirección, número de miembro y número de teléfono donde lo puedan localizar durante el día y envíelo por correo o entréguelo a:
Landmark Healthplan of California, Inc. P.O. Box 130028
Sacramento, CA 95853 Observe que Landmark le hace el reembolso al profesional participante con una cuota acordada por los servicios cubiertos que usted recibió. Landmark no ofrece bonificaciones ni pago de incentivos por el desempeño de los profesionales individuales. Para obtener más información sobre la manera en que se le paga a su profesional participante, puede comunicarse con Landmark o su profesional participante.
Definiciones En este manual se utilizan los siguientes términos, incluidos los programas de beneficios: Acupresión: Esta es una técnica de masaje que utiliza presión aplicada en puntos de acupuntura. Acupuntura: La inserción y extracción de agujas finas, sólidas y metálicas en el cuerpo humano para estimular uno o varios puntos de acuerdo con los principios de la medicina oriental tradicional. Plan de beneficios: Plan de beneficios prepagado que ofrece Landmark en el Contrato de servicios conforme al cual los miembros tienen derecho a recibir servicios cubiertos. Coseguro: Cuota, expresada como un porcentaje del costo del consultorio durante el cual se presta la atención, según se establece en el programa de beneficios, que debe pagar el miembro por determinados servicios y beneficios. Dicha cuota debe pagarse directamente al profesional participante en el momento de prestación del servicio. Dicho pago es adicional y separado de las primas adeudadas debidas a su plan de Western Health Advantage. Fisioterapia conjunta: El uso de procedimientos o modalidades terapéuticos para ayudar al tratamiento del miembro y promover la curación, que incluye, en otro otros, compresas calientes, estimulación muscular eléctrica o ecografía.
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Coordinación de beneficios: Disposición contractual que es válida cuando un miembro cuenta con la cobertura de más de un programa de seguro médico. Dicha disposición requiere que todos los programas coordinen el pago de los beneficios para eliminar un exceso de seguro o la duplicación de beneficios. Copago: Cuota, según lo establecido en el programa de beneficios, que debe pagar miembro por determinados servicios y beneficios. Dicha cuota debe pagarse directamente al profesional participante en el momento de prestación del servicio. Dicho pago es adicional y separado de las primas adeudadas debidas a su plan de Western Health Advantage. Servicios de acupuntura cubiertos: Los servicios descritos en el programa de beneficios dentro del alcance de la atención de acupuntura que están autorizados previamente por Landmark, y que son de apoyo y necesarios desde el punto de vista médico para el tratamiento del dolor neuromusculoesquelético debido a una lesión o enfermedad, o para el tratamiento del asma sin complicaciones (el que no se ve afectado por otra afección o enfermedad), alergias, náuseas y vómitos posteriores a una cirugía o por quimioterapia, náuseas en el embarazo, dolor posoperatorio (incluido el dental), fibromialgia, dolores de cabeza y dolor en la espalda baja. Los servicios incluyen los siguientes:
Acupuntura. Electroacupuntura. Moxibustión. Terapia con ventosas. Acupresión, únicamente cuando la acupuntura está contraindicada.
Servicios quiroprácticos cubiertos: Los servicios dentro del alcance de la atención quiropráctica que son de apoyo o necesarios para ayudar a que los miembros alcancen el estado físico que tenían antes de una lesión o enfermedad, y que Landmark determina que son necesarios desde el punto de vista médico, Landmark los autoriza previamente y generalmente se proporcionan para el diagnóstico y/o el tratamiento de una afección neuromusculoesquelética asociada con una lesión o enfermedad, que incluyen los siguiente:
Exploraciones. Manipulación. Fisioterapia conjunta. Radiografías. Servicios de emergencia.
Servicios cubiertos: Significarán los servicios quiroprácticos cubiertos y/o los servicios de acupuntura cubiertos, según lo indique el contexto. Terapia con ventosas: La producción de un vacío mediante el calentamiento de una o varias ventosas que luego se aplican en la superficie del cuerpo para producir un efecto terapéutico. Electroacupuntura: La aplicación de una corriente eléctrica de bajo voltaje (menos de 9 voltios) a agujas de acupuntura insertadas previamente con el objetivo de estimular uno o varios puntos de acuerdo con los principios de la medicina oriental tradicional. Afección médica de emergencia: Afección médica que se manifiesta con síntomas agudos que tienen la gravedad suficiente (incluido dolor intenso) para que se pueda esperar razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata pueda tener alguno de los siguientes resultados:
1) Poner la salud del paciente en grave peligro. 2) Problemas graves en las funciones corporales. 3) Disfunción grave de cualquier órgano o parte corporal.
Servicios de emergencia: Servicios prestados para el inicio repentino e inesperado de una enfermedad aguda, dolor neuromusculoesquelético extremo o lesión accidental de los sistemas nervioso, musculoesquelético y/o esquelético del cuerpo que, según el criterio razonable del miembro, requiere atención inmediata, cuyo retraso podría disminuir la probabilidad de una recuperación máxima, y para el cual el miembro busca conseguir servicios de acupuntura inmediatamente después del inicio o tan pronto como sea posible después. ERISA: Ley de Seguridad en el Ingreso de los Retirados de 1974, según se modificó. Exploración: Evaluación física sistemática de las quejas del miembro que incluye la realización de medidas de evaluación para determinar el estado de salud del miembro, que puede incluir la estatura, el peso, la presión arterial, el pulso, la temperatura y evaluaciones físicas. La exploración quiropráctica también incluye la evaluación biomecánica de la columna vertebral y las articulaciones relacionadas. Manipulación: Empuje dinámico pasivo aplicado por un quiropráctico participante en una articulación para intentar restaurar el movimiento y la función adecuados.
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Necesario desde el punto de vista médico: Servicios de acupuntura o quiroprácticos que: a) Son necesarios para el tratamiento o diagnóstico de trastornos neuromusculoesqueléticos u otros servicios
de acupuntura, según se describe en Servicios quiroprácticos cubiertos o Servicios de acupuntura cubiertos. b) Se ha establecido que son seguros y eficaces y que se proporcionan de acuerdo con los estándares de
quiropráctica o acupuntura aceptados de manera general para tratar trastornos neuromusculoesqueléticos de la forma más eficaz y económica que se le pueda proporcionar al miembro de modo seguro y eficaz, y que no se proporcionan principalmente para la conveniencia del miembro, el profesional participante u otro proveedor de servicio.
c) Son adecuados para los síntomas, coinciden con el diagnóstico y de otro modo se llevan a cabo de acuerdo con la práctica de quiropráctica o acupuntura aceptada de manera general y los estándares reconocidos profesionalmente.
Miembro: Persona inscrita en un plan de salud de Western Health Advantage en relación con el cual Western Health Advantage ha notificado a Landmark que es apto para la inscripción en un plan de beneficios. Moxibustión: La estimulación de uno o varios puntos de acupuntura mediante la quema de artemisia vulgaris, con o sin la adición de hierbas, cerca de la piel pero no en contacto directo con ella. Neuromusculoesquelético: Afecciones que muestran síntomas y/o signos relacionados con los sistemas nervioso, muscular y/o esquelético del cuerpo. Profesional no participante: Quiropráctica o acupunturista que no tiene un contrato con Landmark para proporcionar los servicios cubiertos a los miembros. Zona de servicio externa: Todas las zonas geográficas más allá de la zona de servicio identificada de Landmark, según lo haya aprobado el director del Departamento de Atención Médica Gestionada de California. Acupunturista participante: Acupunturista que tiene un contrato con Landmark para proporcionar los servicios de acupuntura cubiertos a los miembros. Quiropráctico participante: Quiropráctico que tiene un contrato con Landmark para proporcionar los servicios quiroprácticos cubiertos a los miembros. Profesional participante: Quiropráctico o acupunturista que tiene un contrato con Landmark para proporcionar los servicios cubiertos a los miembros. Profesional: Quiropráctico con licencia de conformidad con la Ley de Quiropráctica del Estado de California que está calificado para proporcionar servicios quiroprácticos, o acupunturista con licencia de conformidad con el Código de Negocios y Profesiones, capítulo 12, sección 4925-4979 del Estado de California que está calificado para prestar servicios de acupuntura. Programa de beneficios: El programa de beneficios perteneciente al plan de Western Health Advantage en que el miembro está inscrito y que se le ha entregado al miembro junto con esta Declaración de cobertura. Contrato de servicios: El Contrato de servicios quiroprácticos y de acupuntura entre Landmark Healthplan of California, Inc. y Western Health Advantage fechado a partir del 1 de septiembre de 2012, según se modificó. Zona de servicio: La zona geográfica designada por Landmark y aprobada por el director del Departamento de Atención Médica Gestionada de California dentro de la cual Landmark proporcionará los servicios cubiertos. Profesional cuya participación ha finalizado: Profesional, que antes tenía un contrato con Landmark para proporcionar los servicios cubiertos a lo miembros, cuya participación en la red de profesionales participantes de Landmark ha finalizado o no se ha renovado. Declaración de cobertura de WHA – Formulario de declaración de cobertura combinada y entrega de Western Health Advantage que se le ha entregado o puesto a su disposición cuando se inscribió en el plan de WHA.
Servicios cubiertos y condiciones de la cobertura Conforme a todos los términos, condiciones, exclusiones y limitaciones establecidos en esta Declaración de cobertura y el programa de beneficios, usted tiene derecho a recibir los servicios cubiertos. El programa de beneficios es una parte importante de esta Declaración de cobertura, y menciona los beneficios específicos, la cantidad de visitas y los copagos o coseguro correspondientes a su plan de beneficios. La cobertura entrará en vigor en la fecha en que se inscriba en el plan de salud de Western Health Advantage del cual forma parte el plan de beneficios. Servicios quiroprácticos cubiertos: Los servicios quiroprácticos cubiertos son aquellos que están dentro del alcance de la atención quiropráctica que son de apoyo o necesarios para ayudar a que los miembros alcancen el estado físico que tenían antes de una lesión o enfermedad, y que Landmark determina que son necesarios
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desde el punto de vista médico, Landmark los autoriza previamente y generalmente se proporcionan para el diagnóstico y/o el tratamiento de una afección neuromusculoesquelética asociada con una lesión o enfermedad, que incluyen los siguiente:
Exploraciones. Manipulación. Fisioterapia conjunta. Radiografías.
Servicios de acupuntura cubiertos: Los servicios descritos en el programa de beneficios dentro del alcance de la atención de acupuntura que están autorizados previamente por Landmark, y que son de apoyo y necesarios desde el punto de vista médico para el tratamiento del dolor neuromusculoesquelético debido a una lesión o enfermedad, o para el tratamiento del asma sin complicaciones (el que no se ve afectado por otra afección o enfermedad), alergias, náuseas y vómitos posteriores a una cirugía o por quimioterapia, náuseas en el embarazo, dolor posoperatorio (incluido el dental), fibromialgia, dolores de cabeza y dolor en la espalda baja. Los servicios incluyen los siguientes:
Acupuntura. Electroacupuntura. Moxibustión. Terapia con ventosas. Acupresión, únicamente cuando la acupuntura está contraindicada.
Equipo médico duradero (durable medical equipment, DME): El DME está cubierto por hasta la cantidad del beneficio máximo anual cuando es necesario desde el punto de vista médico, lo indica un quiropráctico participante, Landmark lo autoriza previamente y no se indica sólo para la comodidad o la conveniencia del paciente. El DME puede o no ser un servicio cubierto, según el plan de beneficios del miembro; consulte el programa de beneficios para determinar si el DME está cubierto. El DME cubierto incluye: muletas o bastones; collarín cervical (duro y suave); almohada cervical; unidad de tracción cervical; compresas calientes/frías; almohadillas eléctricas calientes (secas y húmedas); tubos para ejercicio y pelotas para gimnasia; cojín lumbar; soportes o cinturones lumbares; órtesis, cuñas o plataformas (suela completa y talón); fajas elásticas; soportes, férulas, cabestrillos y apoyos para muñecas, codos, hombros, tobillos, rodillas, caderas, dedos y pulgares; y cinturones sacroilíacos. Visita inicial: No se requiere autorización previa para la visita inicial del miembro, que consiste en una exploración por parte del profesional participante y a esto le puede seguir un tratamiento. Sin embargo, cualquier tratamiento y/o servicio posterior puede requerir una autorización previa que el profesional participante debe obtener de Landmark (consulte “Obtención de una autorización previa” más abajo). Servicios de emergencia: Los servicios prestados están cubiertos para el inicio repentino e inesperado de una enfermedad aguda, dolor neuromusculoesquelético extremo o lesión accidental de los sistemas nervioso, musculoesquelético y/o esquelético del cuerpo que, según el criterio razonable del miembro, requiere atención inmediata, cuyo retraso podría disminuir la probabilidad de una recuperación máxima, y para el cual el miembro busca conseguir servicios de acupuntura inmediatamente después del inicio o tan pronto como sea posible después. No es necesario contar con una autorización previa para los servicios de emergencia; sin embargo, están sujetos a que Landmark determine que el miembro haya considerado razonablemente que se requerían los servicios de emergencia, y que los servicios proporcionados eran adecuados y necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios de emergencia prestados por un profesional no participante están cubiertos únicamente cuando el profesional que presta los servicios pueda mostrar que los servicios fueron para una afección y/o enfermedad neuromusculoesquelética y que se proporcionaron para disminuir la gravedad de la afección, que incluye dolor, hasta que un profesional participante pudo brindar un tratamiento de manera segura. De forma similar, los servicios de emergencia recibidos fuera de la zona de servicio de Landmark estarán cubiertos únicamente cuando el profesional no participante que presta los servicios pueda mostrar que los servicios fueron para una afección y/o enfermedad neuromusculoesquelética y que se proporcionaron para disminuir la gravedad de la afección, que incluye dolor, hasta que un profesional participante pudo brindar un tratamiento de manera segura. Según el plan de beneficios, la atención de emergencia debe transferirse a un profesional participante en cuanto dicha transferencia no genere un riesgo no razonable para la salud del miembro. Excepto para los servicios de emergencia, Landmark no pagará los cargos en los que incurra un miembro por los servicios de cualquier profesional que no sea un profesional participante, a menos que esté autorizado por Landmark. Siempre que la determinación de si un miembro tiene derecho a un beneficio se base en la necesidad
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médica del servicio o la necesidad de los servicios de emergencia, Landmark tendrá la autoridad final para regular dicha determinación, así como todas las demás determinaciones de beneficios, siempre que dichas determinaciones coincidan con los estándares profesionales de la práctica, y con todos los términos y condiciones de la cobertura de esta Declaración de cobertura.
Limitaciones y exclusiones
Circunstancias que hacen que se excluyan o se limiten los servicios. 1. Servicios proporcionados por un profesional no participante, excepto en casos de emergencia, o según lo
autorice Landmark. 2. Servicios proporcionados fuera de la zona de servicio de Landmark, excepto en casos de emergencia. 3. Servicios que no están autorizados previamente, excepto durante las visitas iniciales o en caso
de emergencia. 4. Servicios en los que se incurra antes del inicio o después de la finalización de la cobertura. 5. Servicios que excedan las visitas anuales máximas durante el año de beneficios (si corresponde). 6. Programas educativos. 7. Exploraciones físicas que se realizan antes de un empleo, para el ingreso en la escuela o para
actividades atléticas. 8. Servicios proporcionados por una persona que reside normalmente en casa del miembro o que está
emparentado con el miembro por matrimonio o consanguinidad. Servicios específicos que están excluidos o limitados. 1. Servicios experimentales o en etapa de investigación distintos de los servicios proporcionados a través del
proceso de revisión médica independiente. 2. Servicios no necesarios desde el punto de vista médico, según lo determine Landmark. 3. Costos de traslado, incluidos los costos de una ambulancia. 4. Servicios de hospitalización. 5. Técnicas de masaje o de tejido blando. 6. La solicitud de servicios de diagnóstico avanzado por parte de acupunturistas o quiroprácticos, como
exploraciones mediante MRI o CT. Limitaciones/exclusiones únicamente quiroprácticas 1. Servicios para la atención preventiva, de mantenimiento o bienestar. 2. Rehabilitación profesional, de accidentes cerebrovasculares o a largo plazo. 3. Fármacos, vitaminas, suplementos nutricionales o productos a bases de hierbas. 4. Manipulación con anestesia. 5. Servicios quiroprácticos relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de la articulación de la mandíbula o
los trastornos de la TMJ. 6. Tratamiento de trastornos no neuromusculoesqueléticos. 7. Radiografías que no se consideren necesarias desde el punto de vista médico o que se realicen con equipo
no certificado, registrado o autorizado por el Estado de California. Limitaciones/exclusiones únicamente de acupuntura 1. Fármacos, vitaminas, suplementos nutricionales o productos a base de hierbas, excepto según se especifica
en el cronograma de beneficios. 2. Radiografías de cualquier tipo solicitadas por un acupunturista.
Obtención de una autorización previa El profesional participante es responsable de obtener una autorización previa de Landmark para los servicios cubiertos en la medida en que esos servicios se proporcionen durante y después de la novena visita al consultorio en el caso de la atención quiropráctica y de la séptima visita al consultorio en el caso de la atención de acupuntura. Dentro de los cinco días hábiles de la recepción de la información necesaria para revisar la solicitud de autorización previa, Landmark tomará una decisión con base en la necesidad médica, y luego se la comunicará al profesional participante que hace la solicitud dentro de las 24 horas de haber tomado la decisión. Si la afección que tiene es tal que usted se enfrenta a una amenaza inminente y grave para su salud que incluye, entro otras cosas, la posibilidad de perder la vida, una extremidad o la función de otra parte importante del cuerpo, o si el tiempo de respuesta de cinco días mencionado arriba sería perjudicial para su vida o su salud, o podría poner en riesgo su capacidad para recuperar la función máxima, Landmark tomará la decisión con base en la necesidad médica dentro de las 72 horas de la recepción de la información necesaria para revisar la solicitud, y luego se la comunicará al profesional participante que hace la solicitud dentro de las 24 horas de
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haber tomado la decisión. Como se menciona arriba, no es necesario contar con una autorización previa para los servicios de emergencia; sin embargo, están sujetos a que Landmark determine que el miembro haya considerado razonablemente que se requerían los servicios de emergencia, y que los servicios proporcionados eran adecuados y necesarios desde el punto de vista médico. Los miembros no necesitan obtener una autorización previa, que es la responsabilidad del profesional participante. Sin embargo, a los miembros se les informa por escrito dentro de los dos días hábiles posteriores a la decisión de Landmark de negar, retrasar o modificar los servicios de atención médica solicitados. La decisión por escrito incluirá el o los motivos específicos de la decisión; el criterio, la pauta o la política de interpretación de beneficios interna, de haberla, en la que se basó para tomar la decisión; el o los motivos clínicos de las modificaciones o negativas con base en la falta de necesidad médica; y la información sobre cómo presentar un reclamo a Western Health Advantage en relación con la decisión. El miembro acepta que el profesional participante que hace la solicitud será su “representante autorizado” (de conformidad con la ERISA) con respecto a la recepción de aprobaciones de solicitudes para servicios de acupuntura cubiertos con fines de control médico. Tenga en cuenta que si un profesional participante no puede obtener ninguna autorización previa solicitada antes de proporcionar los servicios cubiertos, usted no será responsable de pagar el costo de dichos servicios (excepto por cualquier copago o coseguro correspondiente).
Segundas opiniones y derivaciones Segundas opiniones: En ocasiones, un profesional participante puede requerir una segunda opinión, que es únicamente con fines de consulta, de otro profesional. Landmark no requiere ninguna autorización para pedir una segunda opinión. Las segundas opiniones que solicite el profesional participante no afectarán a las visitas anuales máximas al quiropráctico y no será necesario que el miembro pague un copago o coseguro de la visita al consultorio para las segundas opiniones de quiropráctica o acupuntura. Las segundas opiniones que solicite el miembro para servicios de quiropráctica no afectarán a las visitas anuales máximas al quiropráctico y el miembro deberá pagar un copago o coseguro de la visita al consultorio para las segundas opiniones de quiropráctica o acupuntura. Derivaciones a profesionales no especializados en quiropráctica o acupuntura: Para las derivaciones a profesionales no especializados en quiropráctica o acupuntura, se derivará a los miembros a Western Health Advantage por afecciones no neuromusculoesqueléticas, afecciones que no mejoren con la atención de quiropráctica o acupuntura y otros servicios de este tipo que no pueda proporcionar otro profesional participante.
Sus obligaciones Usted acepta utilizar los servicios de un profesional participante cuando busque servicios de quiropráctica o acupuntura, acepta cooperar con el profesional participante brindándole la información médica necesaria para la evaluación y la autorización previa de Landmark para los servicios de quiropráctica o acupuntura, cuando se requiera, y acepta reunirse con Landmark o el profesional participante, si es necesario. Dicha cooperación es necesaria para garantizar que los servicios cubiertos sean eficaces y adecuados. Siempre que vea al profesional participante, asegúrese de comprender lo que le diga sobre su estado de salud. Si la información o las indicaciones no son claras, no dude en pedir una explicación más detallada. Es importante que entienda por completo las instrucciones y que las siga cuidadosamente para mantener o recuperar su estado de salud óptimo.
Inscripción y aptitud Usted, y otros de sus familiares (si corresponde), son aptos para recibir los servicios cubiertos una vez que usted y ellos estén inscritos en el plan de Western Health Advantage del cual forma parte este plan de beneficios. Los miembros deben cumplir con todos los requisitos de aptitud para obtener la membresía de su plan de salud de Western Health Advantage. Consulte la sección “Cómo volverse un miembro de WHA y cómo seguir siéndolo” de su Declaración de cobertura de WHA para obtener más información.
Cuota de pago previo Como se mencionó en “Inscripción y aptitud”, usted y otros de sus familiares (si corresponde) tienen derecho a recibir beneficios según el plan de beneficios siempre que estén inscritos en el plan de Western Health Advantage de cual forma parte el plan de beneficios. Para permanecer inscrito en el plan de Western Health Advantage se requiere el pago de las primas y las cuotas correspondientes a su plan. Para obtener información sobre estas primas y cuotas, los miembros deben consultar la sección “Consideraciones económicas” de la Declaración de cobertura de WHA.
Otros cargos
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Debe pagar todos los copagos, coseguro, servicios no cubiertos, servicios prestados debido al fraude o al engaño del miembro, servicios de emergencia cuando se determine que dichos servicios no fueron una emergencia y servicios proporcionados por profesionales no participantes.
Instituciones Consulte el directorio de profesionales de Landmark para conocer las ubicaciones de las instituciones y los profesionales participantes. Se dispone de información actualizada del directorio a través del Departamento de Servicio al Cliente de Landmark al (800) 298-4875 para recibir asesoramiento o en el sitio web de Landmark en www.LHP-CA.com.
Limitaciones de los beneficios 1. Actos fuera del control de Landmark: Landmark no será responsable de la prestación de servicios ni tendrá
ninguna responsabilidad por los actos de los profesionales participantes fuera del control de Landmark. 2. Incapacidad para proporcionar los servicios cubiertos: En caso de que Landmark, por cualquier motivo fuera
de su control, no pueda proporcionar los servicios cubiertos, entonces Landmark será responsable del reembolso de los gastos en los que el miembro haya incurrido inevitablemente para obtener los servicios a través de profesionales no participantes, en la medida que así lo requiera el director del Departamento de Atención Médica Gestionada de California.
Continuidad de la atención Si ha recibido atención de un profesional no participante inmediatamente antes de volverse un miembro, o de un profesional participante que finaliza o finalizó su participación en la red de Landmark, debe comunicarse con Landmark para que se lo considere apto para concluir la atención. Puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente de Landmark al (800) 298-4875 para solicitar una copia escrita de la política de continuidad de la atención de Landmark y para recibir ayuda para solicitar que continúe la atención que recibe con el profesional actual. También puede descargar un formulario de solicitud de continuidad de la atención del miembro para completarlo y enviarlo por correo en el sitio Web de Landmark en www.LHP-CA.com. La atención no continuará con un profesional no participante o un profesional cuya participación haya finalizado si el profesional no acepta que el pago se haga con honorarios y métodos de pagos similares a los que utiliza Landmark para los profesionales participantes que brindan servicios similares y que ejercen en la misma zona geográfica o una similar que la de su profesional. Además, Landmark no tiene la obligación de cubrir servicios o proporcionar beneficios que no estén cubiertos de otra manera en los términos y condiciones de este Formulario de declaración de cobertura combinada y entrega, y el cronograma de beneficios. Usted seguirá siendo responsable de los copagos o el coseguro durante el período de conclusión de los servicios cubiertos con el profesional no participante o cuya participación haya finalizado. Si se cumplen las condiciones anteriores, la continuidad de la atención se brindará en estos términos: 1. Para una afección aguda, la conclusión de los servicios cubiertos se brindará mientras dure la
afección aguda. 2. Para una afección crónica grave, la conclusión de los servicios cubiertos se proporcionará durante el período
necesario para completar un ciclo de tratamiento y para hacer los arreglos para una transferencia segura a un profesional participante, según lo determine Landmark en colaboración con el miembro y el profesional no participante o cuya participación haya finalizado y según las buenas prácticas profesionales. Dicho período no excederá los 12 meses a partir de la fecha de entrada en vigor de la cobertura del miembro o la fecha de finalización de la participación del profesional.
3. Para un recién nacido entre el nacimiento y los 36 meses de edad, la conclusión de los servicios cubiertos se proporcionará durante un máximo de 12 meses a partir de la fecha de entrada en vigor de la cobertura del niño o la fecha de finalización de la participación del profesional.
4. Durante un embarazo, incluido el período posparto inmediato, la conclusión de los servicios cubiertos se proporcionará mientras dure el embarazo y en dicho período.
5. Para una enfermedad terminal, la finalización de los servicios cubiertos se proporcionará mientras dure la enfermedad terminal, lo que puede exceder 12 meses a partir de la fecha de finalización de la participación del profesional o 12 meses desde la fecha de entrada en vigor de la cobertura del miembro.
Si tiene más preguntas, le sugerimos que se comunique con el Departamento de Atención Médica Gestionada, que protege a los consumidores de HMO, por teléfono al número gratuito 1(888) HMO-2219, un número de TDD para las personas con problemas auditivos al 1(877) 688-9891 o en línea en www.hmohelp.ca.gov.
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Confidencialidad Landmark acepta mantener y preservar la confidencialidad de las historias clínicas del miembro de acuerdo con las leyes estatales y federales. Sin embargo, un miembro autoriza la entrega de información y el acceso a las historias clínicas del miembro a Landmark, sus agentes y empleados, el profesional participante del miembro y las agencias gubernamentales adecuadas con fines de revisión de utilización, garantía de la calidad, procesamiento de cualquier reclamo, auditoría económica, coordinación de beneficios o para cualquier otro fin relacionado de manera razonable con la prestación de beneficios cuando se solicite y se inscriba en la cobertura con Western Health Advantage. Cuando lo exija la ley, Landmark obtendrá la autorización específica por escrito del miembro para la entrega de las historias clínicas del miembro. Landmark no le entregará al empleador de un miembro ninguna información que le indicaría de manera directa o indirecta al empleador que un miembro recibe o ha recibido servicios, a menos que el miembro lo autorice.
SE DISPONE DE UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE LAS POLÍTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS DE LANDMARK PARA PRESERVAR LA CONFIDENCIALIDAD DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS Y SE LE ENTREGARÁ SI LA SOLICITA.
Continuación individual de los beneficios El miembro y/o los familiares del miembro pueden tener derechos a cambiarse a una cobertura individual en su plan de Western Health Advantage. Comuníquese con Western Health Advantage llamando sin costo al (888) 563 2250 para obtener información sobre el cambio a una cobertura individual.
Continuación de la cobertura grupal Disposiciones federales de continuación “COBRA” y disposiciones de continuación de California “Cal-COBRA” Para entender y ejercer sus derechos según las leyes federales y de California COBRA, los miembros deben consultar su Declaración de cobertura de WHA o comunicarse con Western Health Advantage llamando sin costo al (888) 563 2250.
Responsabilidad de un tercero En caso de lesiones causadas por cualquier acto u omisión de un tercero, excepto los accidentes automovilísticos (consulte la siguiente sección), Landmark le proporcionará al miembro los beneficios del plan de beneficios. Landmark no delega los derechos de retención de Landmark a los profesionales. Sin embargo, el miembro acepta reembolsarle a Landmark, o a la persona designada, el costo de dichos servicios y beneficios inmediatamente después de obtener una recuperación monetaria, independientemente de si se debe a un acuerdo o a un fallo, por dicha lesión de acuerdo con las disposiciones de esta sección de la Declaración de cobertura. La cantidad que el miembro le reembolsará a Landmark equivaldrá a los costos razonables incurridos para perfeccionar cualquier retención contra dicha recuperación monetaria más la cantidad que Landmark le pagó al profesional por el tratamiento del miembro, siempre que dicha cantidad no exceda en ningún caso (1) la mitad del total de un fallo o acuerdo, si el miembro no contrató un abogado o (2) la tercera parte del total de un fallo o acuerdo, si el miembro contrató un abogado. La recuperación de Landmark está sujeta además a las dos disposiciones siguientes. 1. Cuando un fallo definitivo incluya un veredicto por parte de un juez, un jurado o un árbitro de que el miembro
fue parcialmente culpable, la recuperación de Landmark se reducirá en el mismo porcentaje de error comparativo por el que se redujo la recuperación del miembro.
2. La recuperación de Landmark está sujeta a una reducción proporcional, que guarda relación con los honorarios y costos razonables del abogado del miembro, de acuerdo con el principio del fondo común.
Observe que la sección anterior, “Responsabilidad de un tercero” no aplica para las retenciones de compensación para los trabajadores, las retenciones hospitalarias ni los planes de Medicare y Medi-Cal.
Cobertura de compensación para trabajadores/responsabilidad civil de automovilista Landmark no proporcionará beneficios según el plan de beneficios que dupliquen los beneficios a los cuales tiene derecho un miembro según cualquier ley de compensación para trabajadores vigente ni cobertura de accidentes automovilísticos o de responsabilidad civil de automovilista. El miembro es responsable de tomar cualquier
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acción necesaria para obtener los beneficios de dicha ley o cobertura. Si Landmark proporciona el pago o los servicios duplicando los beneficios disponibles para el miembro según dicha ley o cobertura, Landmark puede solicitar el reembolso en la medida del valor razonable de los beneficios proporcionados por Landmark.
Coordinación de los beneficios Todos los beneficios que se proporcionen según el plan de beneficios están sujetos a la coordinación de los beneficios. Landmark aplicará las reglas de coordinación de los beneficios de acuerdo con la coordinación de las normativas de los beneficios y las instrucciones interpretativas promulgadas por el Departamento de Atención Médica Gestionada de California, según se modifique ocasionalmente, que están incorporadas en el Contrato de servicios.
Participación en el Comité Permanente de Políticas Públicas de Landmark Landmark tiene un Comité Permanente de Políticas Públicas para realizar recomendaciones sobre las políticas públicas de Landmark. Si un miembro quiere participar en este comité o desea obtener información adicional sobre la implementación de las políticas públicas de Landmark, debe comunicarse con Landmark al (800) 298-4875.
Finalización de los beneficios Los derechos de los miembros según el plan de beneficios finalizarán en el momento en que dicho miembro deje de estar inscrito en el plan de salud correspondiente de Western Health Advantage.
Disposiciones de finalización, cancelación y renovación Los miembros tienen derecho a recibir beneficios según el plan de beneficios mientras estén inscritos en el plan de salud de Western Health Advantage de cual forma parte el plan de beneficios. Para obtener información sobre la finalización, la cancelación o la renovación de su plan de Western Health Advantage, los miembros deben consultar su Declaración de cobertura de WHA en la sección “Cómo volverán miembro de WHA y cómo seguir siéndolo”. Más específicamente, si un miembro cree que se canceló su plan de Western Health Advantage debido a su estado de salud o necesita servicios de atención médica, puede solicitar que el Departamento de Atención Médica Gestionada de California revise su cancelación. Para obtener más detalles sobre este proceso, los miembros deben consultar su Declaración de cobertura de WHA en la sección “Satisfacción del miembro: Procedimiento de apelación y reclamos”.
Ausencia de responsabilidad después de la finalización Al finalizar la cobertura por cualquier motivo, Landmark no tendrá ninguna responsabilidad adicional de proporcionar beneficios a ningún miembro, incluidos, entre otros, los miembros que reciben tratamiento para una afección en curso. El derecho del miembro de recibir beneficios conforme al presente documento se interrumpirá a partir de la fecha de entrada en vigor de la finalización.
Partes afectadas por este contrato Ausencia de responsabilidad del miembro En caso de que Landmark no pague a un profesional participante por un servicio cubierto, el miembro no será responsable ante el profesional participante por ningún monto que deba Landmark.
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Profesionales participantes Los profesionales participantes que proporcionan servicios de acupuntura de conformidad con un contrato con Landmark son contratistas independientes. Ninguno de los profesionales participantes o sus empleados o agentes son empleados o agentes de Landmark y ninguno de los empleados o agentes de Landmark es empleado o agente de ningún profesional participante.
Resolución de reclamos de los miembros Los miembros deben consultar la sección “Procedimiento de satisfacción del miembro” en su Declaración de cobertura de WHA para obtener información sobre sus derechos de apelación y reclamos.
Conformidad con las leyes estatales Si en la Declaración de cobertura y en el plan de beneficios se encuentra alguna disposición que no cumpla con la Ley del Plan de Servicios de Atención Médica Knox-Keene de California de 1975 u otras leyes estatales vigentes, no por eso todas las demás disposiciones de la Declaración de cobertura y el plan de beneficios se volverán inválidas, sino que se interpretarán y aplicarán como si cumplieran en su totalidad con la Ley y con las demás leyes vigentes. Si necesita ayuda o tiene preguntas, llame o escriba a:
Landmark Healthplan of California, Inc.
P.O. Box 130028 Sacramento, California 95853
(800) 298-4875 www.LHP-CA.com
Prevención de fraudes Landmark se compromete a aprovechar al máximo su pago por la atención médica. Para cumplir con esta finalidad, trabajamos mucho para prevenir el tipo de prácticas fraudulentas que en algunos mercados de atención médica se calcula que representan más del 10 % de los costos de la atención médica. Si usted sabe algo de alguna actividad posiblemente fraudulenta que le gustaría informar, puede llamar a nuestra línea directa de fraude y abuso al 1-800-298-4871. Si lo desea, puede hacerlo de manera anónima.
AVISO DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD DE LANDMARK ESTE AVISO DESCRIBE LA MANERA EN QUE SE PUEDE UTILIZAR Y ENTREGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y LA FORMA EN QUE SE PUEDE TENER ACCESO A ELLA. REVÍSELO CON ATENCIÓN. La ley nos obliga a mantener la privacidad de la “información protegida sobre la salud”. La “información protegida sobre la salud” incluye información sobre la salud que permite la identificación individual, incluida la información demográfica, que se relaciona con:
La salud o el estado físico o mental pasados, presentes o futuros de una persona. La prestación de atención médica a una persona. El pago pasado, presente o futuro de la prestación de atención médica a una persona.
Además de los requisitos de la ley, en Landmark entendemos y respetamos su derecho a la confidencialidad de la información protegida sobre su salud y contamos con muchas medidas de seguridad para proteger su privacidad. Según lo exige la ley, este aviso le proporciona información sobre los derechos que tiene de acceder y controlar la información protegida sobre su salud, y nuestros deberes legales y prácticas de privacidad, incluidos los tipos de usos y entregas que haremos con la información protegida sobre su salud.
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Estamos obligados a cumplir con los términos de este aviso, aunque nos reservamos el derecho de cambiarlos periódicamente y hacer que las disposiciones del aviso nuevo sean válidas para toda la información protegida sobre la salud que guardamos. Siempre puede solicitar una copia de nuestro aviso de privacidad más actual llamando a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al (800) 298-4875 o puede acceder a ella en nuestro sitio web en www.LHP-CA.com. De qué manera podemos usar y entregar la información protegida sobre su salud La ley nos permite usar o entregar la información protegida sobre la salud con fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Para el tratamiento. Esto significa la prestación, la coordinación o el manejo de la atención médica y los servicios relacionados, lo que incluye consultas entre proveedores de atención médica en relación con la atención que recibe y derivaciones para obtener atención médica de un proveedor a otro. Por ejemplo, uno de los médicos puede pedirle a Landmark que proporcione copias de los registros que estén en nuestro poder en relación con el tratamiento que recibe, o es posible que necesitemos consultar sus registros para hacer una derivación a un profesional adecuado. Para el pago. Esto significa las actividades que realizamos para determinar y proporcionar el reembolso adecuado a los proveedores por la atención médica que se le brindan, lo que incluye las determinaciones de aptitud, cobertura (incluida la cobertura dual) y la conveniencia de la atención y otras actividades de revisión de utilización. Por ejemplo, antes de aprobar los servicios de atención médica, es posible que debamos verificar con su grupo de empleadores o HMO su estado de aptitud actual o el de sus dependientes que buscan atención, y el nivel exacto de beneficios disponibles a través de su plan. Para las operaciones de atención médica. Esto se refiere a las funciones de apoyo de Landmark relacionadas con el tratamiento y el pago, como las actividades de garantía de la calidad, gestión de casos, revisiones de proveedores, programas de cumplimiento, auditorías, así como actividades de planificación, desarrollo, control y administración de negocios. Por ejemplo, podemos usar la información protegida sobre su salud para evaluar el desempeño de nuestros proveedores en la atención que le brindan. Es posible que también combinemos la información médica de muchos pacientes para decidir los servicios adicionales que debemos ofrecer, los servicios que no son necesarios y si determinados tratamientos son eficaces. Si para cumplir cualquiera de estos objetivos contratamos los servicios de un “socio comercial” externo, tendremos un contracto por escrito con el socio comercial que contendrá términos que protegerán la privacidad de la información protegida sobre su salud. Además, la ley nos permite hacer los siguientes usos y entregas de la información protegida sobre la salud: Para las personas involucradas en la atención que recibe o el pago de esta. En algunas circunstancias podemos entregar información protegida sobre su salud a sus familiares, amigos o cualquier otra persona que usted identifique cuando esté involucrada en la atención que recibe o el pago de esta. Sólo entregaremos la información protegida sobre la salud relacionada directamente con su participación en la atención que recibe o el pago. Es posible que usemos o entreguemos la información protegida sobre su salud para informar, o ayudar a informar, a un familiar, un representante personal u otra persona responsable de la atención que recibe sobre su ubicación, estado general o muerte. Si usted está disponible, le daremos la oportunidad de negarse a estas entregas y si se niega no las haremos. Si no está disponible, determinaremos si una entrega a sus familiares o amigos es lo mejor para usted, y sólo entregaremos la información protegida sobre la salud que se relacione directamente con la participación de ellos en la atención que usted recibe. Permitiremos que sus familiares o amigos actúen en su nombre para recoger suministros médicos, radiografías u otras formas similares de información protegida sobre la salud cuando determinemos, según nuestro criterio profesional, que lo mejor para usted es hacer esas entregas. Cuando lo permita la ley, podemos entregar la información protegida sobre su salud a una entidad pública o privada autorizada por la ley o por sus estatutos para ayudar en los esfuerzos de ayuda en caso de desastre, para coordinar la notificación a sus familiares sobre su ubicación, estado general o muerte. Según lo exige la ley. Podemos usar o entregar la información protegida sobre la salud cuando lo exija la ley, limitando este uso o entrega a los requisitos pertinentes de dicha ley.
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Para realizar actividades de salud pública. Es posible que entreguemos información protegida sobre la salud para actividades y fines de salud pública, que generalmente incluyen los siguientes:
Prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidad. Informar sobre nacimientos y muertes. Informar sobre abuso o abandono infantil. Comunicar reacciones a medicamentos o problemas con productos que tengan personas dentro de la
jurisdicción de la Administración de Alimentos y Medicamentos para los fines de actividades relacionadas con la calidad, la seguridad o la eficacia de dichos productos regulados por la FDA.
Comunicar a las personas los retiros, reparaciones o reemplazos de productos. Notificar a una persona que pudo haber estado expuesta a una enfermedad o puede estar en riesgo de
otro modo de contraer o propagar una enfermedad o una afección. Notificar a la autoridad gubernamental adecuada si consideramos que un paciente ha sido víctima de
abuso, negligencia o violencia doméstica. Sólo haremos esta entrega si el paciente acepta o cuando lo exija la ley, o cuando lo autorice la ley y el paciente esté incapacitado y por lo tanto no pueda aceptar.
Para realizar actividades de supervisión de la salud. Podemos entregar información protegida sobre la salud a una agencia de supervisión de la salud para dichas actividades autorizadas como auditorías, investigaciones, inspecciones y acreditaciones. Estas actividades son necesarias para que el gobierno controle el sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles. Para los procedimientos legales. Podemos entregar información protegida sobre su salud como respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos entregar información protegida sobre su salud como respuesta a una citación judicial, pedido de presentación de pruebas u otro proceso legal, pero sólo si se ha hecho lo posible para informarle sobre la solicitud o para obtener una orden que proteja la información solicitada. Para el cumplimiento de la ley. Podemos entregar la información protegida sobre la salud:
Como respuesta a una orden judicial, una citación a declarar como testigo, una orden de aprehensión o comparecencia, una citación judicial o un proceso similar, o según lo exija de otro modo la ley.
Como respuesta a la solicitud de un funcionario judicial para identificar o localizar un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida.
Como respuesta a la solicitud de un funcionario judicial para obtener información sobre la víctima de un crimen si, en determinadas circunstancias limitadas, no podemos obtener el acuerdo de la persona.
Para avisar a los encargados del cumplimiento de la ley sobre una muerte que consideramos que fue causada por conducta criminal.
Para avisar a los encargados del cumplimiento de la ley sobre casos de conducta criminal en nuestras instalaciones.
En una emergencia, para avisar a los encargados del cumplimiento de la ley sobre la realización y la naturaleza de un crimen; la ubicación o las víctimas de este; o la identidad, la descripción o la ubicación de la persona que cometió el crimen.
Para forenses, examinadores médicos y directores de funerarias. Podemos entregar información protegida sobre la salud a un médico forense o examinador médico para, por ejemplo, identificar una persona fallecida o determinar la causa de muerte. También podemos entregar información protegida sobre la salud de los pacientes a los directores de funerarias, según sea necesario para que cumplan con sus obligaciones. Para la donación de órganos o tejidos. Para los donantes de órganos, podemos entregar la información protegida sobre la salud a las organizaciones que manejan la obtención, el almacenamiento en bancos o el trasplante de órganos, ojos o tejidos con el fin de facilitar la donación y el trasplante de órganos, ojos o tejidos. Con fines de investigación. En determinadas circunstancias, podemos usar o entregar la información protegida sobre la salud con fines de investigación. Por ejemplo, un proyecto de investigación puede incluir la comparación de la salud y la recuperación de todos los pacientes que recibieron un tratamiento con la de aquellos que recibieron otro para la misma afección. Sin embargo, todos los proyectos de investigación están sujetos a un proceso de aprobación especial. En este proceso se evalúa un proyecto de investigación propuesto y su uso de información médica, intentado equilibrar las necesidades de investigación con la necesidad de privacidad de la información médica de los pacientes. Antes de que usemos o entreguemos la información protegida sobre la salud con fines de investigación, el proyecto se habrá aprobado con este proceso de aprobación de investigaciones; sin embargo, es posible que entreguemos información protegida sobre la salud a las personas
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que preparan la realización de un proyecto de investigación, por ejemplo, para ayudarles a buscar pacientes con necesidades médicas específicas, siempre que la información protegida sobre la salud que revisen no salga de nuestras instalaciones. Para evitar una amenaza grave a la salud o a la seguridad. Podemos usar y entregar la información protegida sobre la salud cuando sea necesario para evitar o reducir una amenazada grave e inminente para la salud y seguridad de una persona o del público. Sin embargo, la entrega sólo se haría a alguien que pueda ayudar a prevenir o reducir la amenaza. Con respecto al personal de fuerzas armadas. Podemos usar y entregar la información protegida sobre la salud de las personas que pertenecen al personal de las fuerzas armadas para las actividades que consideren necesarias las autoridades apropiadas de comando militar. También podemos usar y entregar la información protegida sobre la salud de las personas que formen parte de personal militar extranjero a la autoridad militar extranjera correspondiente. Para actividades de seguridad e inteligencia nacional; servicios de protección del presidente y otras personas. Podemos entregar la información protegida sobre la salud a los funcionarios federales autorizados para realizar actividades legales de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley; para la entrega de servicios de protección al presidente u otras personas autorizadas, o para los jefes de estado extranjeros; o para la realización de investigaciones autorizadas. Para compensación para trabajadores. Podemos entregar la información protegida sobre su salud según lo autoricen o en la medida que sea necesario para cumplir con las leyes relacionadas con la compensación para trabajadores u otros programas similares establecidos por ley para proporcionar beneficios para lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Para los beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos usar y entregar información protegida sobre la salud para comunicarnos con usted para que nos proporcione información sobre otros beneficios o servicios relacionados con la salud que puedan resultar de interés para usted. Para el patrocinador de su plan de salud en grupo. Podemos entregarle la información protegida sobre su salud al patrocinador de su plan de salud en grupo, únicamente después de recibir un certificado del patrocinador del plan sobre que los documentos del plan se han modificado para estipular, entre otras cosas, que el patrocinador no usará ni entregará la información para acciones y decisiones relacionadas con el empleo. Otros usos y entregas Con la excepción de las situaciones mencionadas arriba, no vamos a usar ni entregar la información protegida sobre su salud para ningún otro objetivo a menos que proporcione una autorización por escrito. Usted puede revocar esa autorización en cualquier momento, siempre que la revocación se realice por escrito, excepto en la medida en que ya hayamos actuado en relación con su autorización. Sus derechos relacionados con la información protegida sobre su salud Derecho a solicitar restricciones. Tiene derecho a solicitar restricciones sobre nuestro uso o entrega de la información protegida sobre su salud para el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica. También tiene derecho a solicitar restricciones sobre la información protegida sobre la salud que entreguemos sobre usted a una persona que esté involucrada en la atención que recibe o el pago de esta, como un familiar o amigo. No estamos a obligados a aceptar su solicitud. Si aceptamos, no utilizaremos ni entregaremos la información protegida sobre su salud de una forma que constituiría una violación de dicha restricción, a menos que la información sea necesaria para proporcionarle tratamiento de emergencia. Para solicitar restricciones, debe hacer la solicitud por escrito a la persona encargada de temas de privacidad en la dirección de abajo. En su solicitud, debe comunicarnos (1) la información que desea limitar; (2) si quiere limitar nuestro uso, entrega o ambos; y (3) para quién quiere que apliquen los límites. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Tiene derecho a solicitar que le comuniquemos la información protegida sobre su salud de determinada manera o en determinado lugar si la entrega total o parcial
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de dicha información podría ponerlo en peligro. Por ejemplo, puede solicitar que sólo nos comuniquemos con usted en el trabajo o por correo. Para solicitar comunicaciones confidenciales, debe hacer la solicitud por escrito a la persona encargada de temas de privacidad en la dirección de abajo y debe incluir una declaración que indique que otra entrega podría ponerlo en peligro. Su solicitud debe especificar dónde y cómo desea que se comuniquen con usted. Nos adaptaremos a todas las solicitudes razonables. Derecho a inspeccionar y copiar. Tiene derecho a inspeccionar y obtener una copia de la información protegida sobre su salud que puede usarse para tomar decisiones sobre la atención que recibe. Por lo general, esto incluye la inscripción, el pago, la adjudicación de reclamos y los registros de gestión de casos. Hay algunas excepciones para los tipos de información protegida sobre la salud disponibles para usted, como las notas de psicoterapia y la información recopilada con una anticipación razonable de una medida o procedimiento civil, penal o administrativo o que se use para en estos casos. Para inspeccionar y copiar información médica que pueda usarse para tomar decisiones sobre usted, debe hacer la solicitud por escrito a la persona encargada de temas de privacidad en la dirección de abajo. Si solicita una copia de la información, podemos cobrarle una cuota por los costos de copiado, envío y otros suministros asociados con su solicitud. En algunas circunstancias muy limitadas, podemos rechazar su solicitud para inspeccionar y copiar la información pero, en esos casos, que no incluyen los tipos de excepciones que se indican arriba, usted tiene derecho a que se revise el rechazo. Landmark designará un profesional de atención médica autorizado que no participó en la decisión original para revisar el rechazo. Cumpliremos con el resultado de la revisión. Derecho a hacer modificaciones. Si cree que la información protegida sobre su salud que tenemos está incorrecta o incompleta, puede solicitar que la modifiquemos. Tiene derecho a solicitar una modificación mientras se conserve la información. Para solicitar una modificación, debe hacer la solicitud por escrito a la persona encargada de temas de privacidad en la dirección de abajo. Además, debe proporcionar un motivo que respalde su solicitud. Podemos negar la solicitud para hacer una modificación si no se presenta por escrito o no incluye un motivo que respalde la solicitud. Además, podemos rechazar la solicitud para modificar la información protegida sobre la salud que:
No hayamos creado nosotros, a menos que la persona o la entidad que la creó ya no esté disponible para hacer la modificación.
No forme parte de la información protegida sobre la salud que guarda Landmark. No forme parte de la información que se le permitiría revisar o copiar. Sea precisa y esté completa.
Derecho a una justificación de las entregas. Tiene derecho a solicitar una “justificación de las entregas”. Esta es una lista de las entregas que hemos hecho de la información protegida sobre su salud dentro de los seis años anteriores a la fecha en la que solicitó la justificación o un período más corto, según lo solicite. Hay algunas excepciones a las entregas que debemos justificar. Algunos ejemplos incluyen entregas para brindar tratamiento, un pago y operaciones de atención médica; las que usted reciba; las que se hagan según una autorización suya; las realizadas por motivos de seguridad o inteligencia nacional; y las que ocurrieron antes del 14 de abril de 2003. Para solicitar esta lista o justificación de entregas, debe hacer la solicitud por escrito a la persona encargada de temas de privacidad en la dirección de abajo. La solicitud debe indicar la forma en la que quiere la lista (por ejemplo, impresa o electrónica). La primera lista que solicite dentro de un período de 12 meses será gratuita. Para obtener listas adicionales, podemos cobrarle los costos de entregársela. Le comunicaremos los costos relacionados y puede elegir retirarse o modificar la solicitud en ese tiempo antes de que se incurra en cualquier costo. Derecho a una copia impresa de este aviso. Tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso en cualquier momento. Incluso si ha aceptado recibir este aviso de manera electrónica, sigue teniendo derecho a obtener una copia impresa de él. Para solicitar una copia impresa de este aviso, debe hacer la solicitud por escrito a la persona encargada de temas de privacidad en la dirección de abajo.
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Quejas Si considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante Landmark o el secretario del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. Puede comunicarse con el secretario en: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20201 Línea telefónica gratuita: (877) 696 – 6775 (202) 619 – 0257 HHSMail@hhs.gov Para presentar una queja ante Landmark, comuníquese con la persona encargada de temas de privacidad en la dirección de abajo. Todas las quejas se deben presentar por escrito. No sufrirá ningún castigo por presentar una queja.
Persona encargada de temas de privacidad Michael G. Polis Landmark Healthplan of California, Inc. P.O. Box 130018 Sacramento, CA 95853 (916) 441-2430
Western Health Advantage cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Western Health Advantage no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Western Health Advantage:
Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:
• Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).
Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:
• Intérpretes capacitados.
Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Member Services Manager.
Si considera que Western Health Advantage no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Member Services Manager, 2349 Gateway Oaks Drive, Suite 100, Sacramento, CA 95833, 888.563.2250 o 916.563.2250, o al TYY 888.877.5378, 916.568.0126 (fax), memberservices@westernhealth.com. Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, Member Services Manager está a su disposición para brindársela.
También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 800.368.1019 o al TDD 800.537.7697 TDD
Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
ENGLISH If you, or someone you’re helping, have questions about Western Health Advantage, you have the right to get help and information in your language at no cost. To talk to an interpreter, call 888.563.2250 or TTY 888.877.5378. SPANISH
Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de Western Health Advantage, tiene derecho a obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al 888.563.2250, o al TTY 888.877.5378 si tiene dificultades auditivas.
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VIETNAMESE
Nu quý v, hay ngi mà quý v ang giúp , có câu hi v Western Health Advantage, quý v s có quyn c giúp và có thêm thông tin bng ngôn ng ca mình min phí. nói chuyn vi mt thông dch viên, xin gi s 888.563.2250, hoc gi ng dây TTY dành cho ngi khim thính ti s 888.877.5378.
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Kung ikaw, o ang iyong tinutulangan, ay may mga katanungan tungkol sa Western Health Advantage, may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos. Upang makausap ang isang tagasalin, tumawag sa 888.563.2250 o TTY para sa may kapansanan sa pandinig sa 888.877.5378.
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888.877.5378 . 888.563.2250 . .
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888.877.5378 ‘
CAMBODIAN-MON-KHMER
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"$%'($ "*+ %&*,/3 ( 888.563.2250 TTY "#"$* !
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HMONG
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