Manual de Procedimientos de Anestesia

INTRODUCCIN

El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la urgencia mdica ms grave a la que se enfrentan enfermos, mdicos y personal paramdico. Su evolucin puede llevar a la muerte o a dao cerebral incapacitante y permanente, si no se tienen los conocimientos necesarios y se acta con prontitud y destreza.A pesar de que en el ao 2010 se cumplieron 50 aos del informe ofrecido en 1960 por Kouwenhoven, Knickerbocker y Jude, que documentaba la supervivencia de 14 individuos que recibieron masaje cardiaco externo tras un PCR, el estudio de este evento y su correcto tratamiento persiste como un reto para el conocimiento mdico. En 1966 la American Heart Association desarroll las primeras guas de RCP y en 1993 se cre la International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) que facilita revisiones sistemticas sobre la reanimacin cardiopulmonar (RCP). Su misin es identificar y revisar los estudios y conocimientos internacionales relevantes para la RCP y ofrecer un consenso en las recomendaciones de tratamiento, que se ofrecen cada cinco aos; a pesar de que pueden existir caractersticas regionales influidas por individualidades culturales y econmicas, en general las principales intervenciones recomendadas se pueden aplicar internacionalmente. Para llegar a consenso es necesaria la intervencin de especialistas de numerosos pases y la revisin de mltiples informes de investigaciones, de este modo, para las recomendaciones de 2010 fueron consultados especialistas de ms de 30 pases que evaluaron los datos de 277 revisiones sistemticas.

As, la conducta y la teraputica aprendida y aplicada en un perodo puede cambiar radicalmente con la publicacin de las nuevas guas de actuacin ante un PCR, lo que obliga a una constante actualizacin por parte del personal mdico y paramdico en este tema. A esto se suma el deterioro progresivo de las destrezas aprendidas durante el entrenamiento en reanimacin cardiopulmonar (RCP), a las que se hacen referencias en la literatura mdica, por lo que se recomiendan reciclajes anuales. Aspectos destacados de las guas de la American Heart Association de 2010 para RCP.1.- Para todos los reanimadores.

1.1.- Cambio de la secuencia de RCP: De A-B-C a C-A-B

Iniciar las compresiones torcicas antes que las ventilaciones. Las compresiones torcicas proporcionan un flujo sanguneo vital al corazn. Los datos obtenidos en estudios hechos en animales demuestran que el retraso o la interrupcin de las compresiones torcicas disminuyen la supervivencia, por lo que ambos deben reducirse al mnimo durante la reanimacin.El mayor nmero de pacientes que tienen un PCR son adultos, en tanto que, tienen mayor supervivencia, a cualquier edad, aquellos en los que este evento sucede ante la presencia de testigos, con un ritmo inicial de fibrilacin o taquicardia ventricular. Es por ello que los elementos iniciales del Soporte Vital Bsico son las compresiones torcicas y la pronta desfibrilacin. Con la secuencia A-B-C las compresiones torcicas suelen retrasarse mientras se coloca la cabeza adecuadamente, se abre la va area, se consigue un sello para la respiracin boca a boca, se saca un dispositivo de barrera o se aplica la ventilacin de rescate con bolsa-mascarilla. Comenzar la RCP con compresiones torcicas asegura que la vctima reciba pronto atencin vital y que el retraso de la ventilacin est precedido por un primer ciclo de compresiones torcicas1.2.- RCP de alta calidad

Frecuencia de compresiones de al menos 100 por minuto (no ms de 120).

Profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas (5 cm.) en adultos y un tercio del dimetro torcico anteroposterior en lactantes y nios (1,5 pulgadas-4 cm. en lactantes y 2 pulgadas-5 cm. en nios).

Permitir expansin torcica completa despus de cada compresin.

Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas.

Disminuir el tiempo que trascurre entre el cese de las compresiones torcicas, el shock elctrico y la reanudacin de las compresiones torcicas.

Evitar la ventilacin excesiva.

Se mantiene la relacin compresin-ventilacin 30:2, para un solo reanimador, en todos los casos excepto en los recin nacidos. Una vez colocado un dispositivo avanzado en la va area, las compresiones sern ininterrumpidas a las frecuencias recomendadas y las ventilaciones se harn cada 6-8 segundos, es decir. 8-10 por minuto con una duracin de un segundo.

1.3.-Nuevas secciones con que cuentan las guas de la AHA de 2010En estas guas aparecen dos partes nuevas. Una relacionada con los cuidados post paro y otra con la educacin, implementacin y equipos. La cadena de supervivencia para adultos resume las intervenciones claves que proporcionan los mejores resultados en las maniobras de RCP. Por la importancia que tienen los cuidados post paro en la recuperacin total de los pacientes se le aadi un nuevo eslabn a la misma.

La calidad de los conocimientos y el adiestramiento de los reanimadores son factores relevantes y determinantes en la calidad de los resultados de la reanimacin pero se pueden deteriorar entre tres a seis meses despus de la capacitacin. Por ello, para el entrenamiento del personal se recomiendan evaluaciones frecuentes y repaso de los conocimientos segn sea necesario.2.-Para reanimadores legos

2.1.- Creacin del algoritmo universal simplificado del Soporte Vital Bsico (SVB) en adultos.

El mayor nmero de individuos que tiene un PCR extrahospitalario no reciben atencin por testigos presenciales. Ello puede ser consecuencia de mltiples razones, pero quizs la principal sea que abrir la va area y dar ventilaciones sea el procedimiento ms difcil para el socorrista. Comenzar por las compresiones torcicas puede hacer que otros testigos se sumen a la RCP.

Por ello, en las Guas de RCP del ao 2010 se crea el algoritmo simplificado de Soporte Vital Bsico en adultos. 3.- Para profesionales de la salud

No se debe emplear ms de 10 segundos en comprobar la existencia de pulso. Si no es posible, se debe comenzar la RCP y emplear el desfibrilador externo automtico (DEA) u otro desfibrilador en cuanto se disponga del mismo.

Se elimin del algoritmo Ver, escuchar y sentir la respiracin. Se insiste en el empleo de reanimacin de alta calidad.

No se recomienda la presin cricoidea durante la ventilacin. Solo debe emplease si la vctima est completamente inconsciente. Por lo general requiere un tercer reanimador que no est participando en la ventilacin de rescate o en las compresiones. Imprescindible la actuacin en equipo durante la RCP.

4.- Ondas de desfibrilacin y niveles de energa. Aunque an no se ha determinado cul es el nivel ptimo de energa para la primera desfibrilacin con ondas bifsicas, se sabe que las descargas con niveles de energa similares o menores que las hechas con ondas monofsicas de 200 J, tienen igual o ms xito en la eliminacin de una FV. No es posible hacer una recomendacin definitiva sobre la energa que conviene seleccionar para los intentos posteriores de desfibrilacin bifsica. Basndose en los datos disponibles, si la descarga inicial bifsica no pone fin a la FV, los niveles de energa posteriores deben ser al menos equivalentes, y podra considerarse el uso de niveles ms altos. Si no se cuenta con un desfibrilador bifsico se puede utilizar uno monofsico. En la RCP se recomienda una sola descarga inicial, seguida inmediatamente de la RCP. En desfibriladores bifsicos se recomienda comenzar con la dosis de energa recomendada por el fabricante (120-200 J). Si se desconoce este dato puede ser conveniente emplear la dosis mxima del desfibrilador. En el caso de los desfibriladores monofsicos la dosis ser de 360 J.4.1.- Uso de los DEA

4.1.1.- Intrahospitalario

A pesar de la escasa evidencia, su uso puede ser una forma de facilitar la desfibrilacin temprana (en 3 minutos o menos), especialmente en zonas donde el personal no posee los conocimientos necesarios para reconocer el ritmo o no es frecuente el empleo de desfibriladores.

4.1.2.- Nios

En nios de entre 1 y 8 aos de edad se debe emplear un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas. Si no se dispone de uno, debe emplearse un DEA estndar. En lactantes (menores de 1 ao) es preferible utilizar un desfibrilador manual. Si no, es conveniente uno con un sistema de atenuacin peditrico. Si ninguno de ellos est disponible, puede utilizarse un DEA sin sistema de atenuacin de dosis.

No se conoce cul es la dosis mnima de energa a emplear para obtener una desfibrilacin eficaz ni el lmite superior para que sea segura. En modelos animales de paro cardiaco peditrico y en nios, se han realizado desfibrilaciones eficaces con dosis mayores de 4 y hasta 9 J/Kg sin efectos adversos significativos. En lactantes se han empleado desfibriladores externos automticos con dosis de energa relativamente altas, sin efectos adversos.

La desfibrilacin inicial se realiza con dosis de 2 J/Kg. Para descargas posteriores los niveles de energa deben ser de al menos 4 J/Kg. Dichos niveles pueden ser superiores siempre que no sobrepasen los 10 J/Kg o la dosis mxima para un adulto.

4.3 Energa escalonada frente a un nivel fijo No hay cambios en las recomendaciones del 2010 en relacin con las del 2005. Como no se ha determinado el nivel ptimo para la primera y subsiguientes descargas con ondas bifsicas, no es posible hacer una recomendacin definitiva en cuanto a los niveles de energa a emplear en las descargas secundarias. Por ello, si la descarga inicial no pone fin a la FV, la energa a emplear en las posteriores debe serle equivalente. Puede considerar el uso de niveles ms altos.

4.4 Cardioversin sincronizada

4.4.1 Taquiarritmia supraventricular

Fibrilacin auricular : Dosis bifsica inicial: 120-200 J. Dosis monofsica inicial 200 J.

Flter auricular y otros ritmos supraventriculares en adultos: 50-100 J con dispositivo monofsico o bifsico.

Si la primera descarga de cardioversin no es eficaz, se debe aumentar la dosis.

4.4.2 Taquicardia ventricular (TV)

TV monomrfica estable de adultos: Ondas bifsicas o monofsicas sincronizadas con dosis iniciales de 100 J. Si no es exitosa, continuar con aumentos escalonados de las dosis. No emplear cardioversin sincronizada en TV sin pulso o polimorfa (irregular) pues requieren desfibrilacin (dosis altas de energa no sincronizada)5.- Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA)5.1 Capnografia

El registro cuantitativo de la onda de capnografa se recomienda en pacientes intubados durante todo el perodo peri paro cardaco. Se recomienda para confirmar la colocacin de tubo endotraqueal, monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea en funcin de los valores del dixido de carbono espiratorio final (PETCO2).

Las compresiones torcicas ineficaces se asocian a un bajo nivel de PETCO2 as como en la reduccin del gasto cardaco o la aparicin de una nueva parada cardiaca tras un perodo de circulacin espontnea. Por su parte, el restablecimiento de la circulacin espontnea tiene resultados contrarios.

5.2 Nuevo algoritmo circular para el SVCA

El algoritmo para el SVCA del paro cardaco se ha simplificado para destacar la importancia de la RCP de alta calidad (realizar compresiones con frecuencia y profundidad adecuadas, permitir completa expansin torcica tras cada compresin, con mnimas interrupciones durante las compresiones y sin ventilacin excesiva) unido a la desfibrilacin temprana para la FV y la TV sin pulso. Persiste la recomendacin el acceso vascular, la administracin de frmacos y la colocacin de dispositivos avanzados para la va area, sin que esto ocasione interrupciones importantes en las compresiones torcicas ni retraso en las descargas elctricas.Se ha introducido un nuevo algoritmo circular.

Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE persisten en lo planteado en las guas del 2005: lo ideal es guiar la RCP mediante monitorizacin fisiolgica, con oxigenacin apropiada y desfibrilacin temprana en tanto que el profesional de SVCA valora y trata las posibles causas del paro cardaco.

El tratamiento farmacolgico complementario y el uso de dispositivos avanzados para la va area pertenecen al SVCA. No existen datos clnicos concluyentes de que la intubacin temprana o el tratamiento farmacolgico mejoren la supervivencia sin secuelas neurolgicas hasta el alta hospitalaria.

5.3 Nuevos protocolos farmacolgicos

No se recomienda el empleo de atropina en el tratamiento de la Actividad elctrica sin pulso (AESP) y la asistolia. Se ha eliminado del algoritmo del SVCA. Se recomienda la adenosina para el diagnstico y tratamiento inicial de la taquicardia estable regular monomrfica de complejo ancho no diferenciada

No debe utilizarse la adenosina para la taquicardia irregular de complejo ancho; puede causar deterioro del ritmo y provocar una FV.

En la bradicardia sintomtica e inestable en adultos , se recomienda la infusin de frmacos cronotrpicos como alternativa al marcapasos. No se recomienda el empleo de calcio en el paro cardiorrespiratorio peditrico a menos que se documente hipocalcemia, sobredosis de antagonistas de calcio, hipermagnesemia o hiperkalemia. El etomidato facilita la intubacin endotraqueal en lactantes y nios con un efecto hemodinmico mnimo, pero se recomienda precaucin en pacientes peditricos con evidencia de shock sptico.

6.-Resumen de los elementos destacados en el Soporte Vital Bsico de adultos, nios y lactantes

7.- Cuidados post paro cardiaco Constituye una nueva seccin de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE..

Es necesaria la atencin multidisciplinaria de los enfermos que, tras un paro cardiaco, recuperan la circulacin espontnea y son admitidos en un centro hospitalario. El objetivo es mejorar la supervivencia y por ello es preciso tener un sistema , integrado, estructurado y completo de cuidados post paro cardaco. El tratamiento debe incluir soporte neurolgico y cardiopulmonar. La intervencin coronaria percutnea y la hipotermia teraputica deben realizarse cuando est indicado.

La hipotermia inducida (32-34) mediante la administracin endovenosa de 30 mL.kg-1 en 30 minutos de soluciones fras en pacientes que no responden rdenes, ha probado aumentar la supervivencia. Realizar e interpretar lo antes posible un electroencefalograma para el diagnostico y tratamiento de convulsiones, frecuentes en el perodo post paro cardiaco.

Una vez restablecida la circulacin espontnea se debe ajustar la FiO2 a la concentracin mnima necesaria para conseguir una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94%, con el objetivo de evitar la hiperoxia y garantizar una administracin adecuada de oxgeno.

Se debe buscar la normocarbia con la ventilacin por los efectos deletreos que puede tener la hiperventilacin sobre la perfusin cerebral. Debe evitarse la hipotensin arterial. Se recomienda una presin arterial media entre 60-100 mmHg, aunque la presin ideal es aquella que permita un adecuado flujo cerebral sin sobrecarga del corazn en recuperacin. Los valores de glucosa en sangre no deben sobrepasar los 8 mmol.L -1 ni ser inferiores a 6 mmol.L. -18.- Comentarios finalesLa reanimacin cardiopulmonar cerebral es un tema en constante desarrollo. A pesar de la revisin peridica de los resultados informados sobre reanimacin para mejorar o variar las pautas de actuacin en busca de mejores resultados, persisten temas en los que todava no se ha llegado a un consenso.

Este es el caso del manejo de la va area durante la RCP, cuyo mtodo ptimo no se conoce. Algo similar ocurre con el empleo de adrenalina. Se han realizado investigaciones que encontraron mayor velocidad de recuperacin de la circulacin espontnea con este medicamento, pero ninguna diferencia en la supervivencia hasta el alta. En un estudio de observacin de 417188 paros cardacos extrahospitalarios en Japn, el empleo de adrenalina se asoci con la recuperacin de la circulacin espontnea 2,5 veces antes, pero la supervivencia a un mes fue alrededor de la mitad de la de aquellos que no recibieron adrenalina.PAGE 4