MAPA DE RIESGOS 2012 - E.S.E Hospital San Jose | San...
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ESE HOSPITAL SAN JOSE NIT.891000499-4 RIESGO IMPACTO PROBABILIDAD EVALUACION DEL RIESGO CONTROLES EXISTENTES VAL. DEL RIESGO OPC. DE MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR INFILTRACION EN VENAS POR MALA PUNCION LEVE MEDIA 10 AUXILIAR DE ENFERMERIA ALTAMENTE CALIFICADA 10 REDUCIR INDUCCIONES, REINDUCCIONES, CAPACITACIONES A AUXILIARES DE ENFERMERIA. RETIRAR LA PUNCIONE DE MANERA INMEDIATA BACTERIOLOGO, AUXILIAR DE LABORATORIO INDUCCION: CADA VEZ QUE HAYA UN NUEVO EMPLEO. REINDUCCION CADA VEZ QUE SEA NECESARIO. CAPACITACIONE S: SEMESTRALES PORCENTAJE DE PACIENTES CON INFILTRACION EN VENA. FORMULA: NUMERO DE PACIENTES INFILTRADOS/NUM ERO TOTAL DE PACIENTES *100ATENDIDOS DERRAME DE MUESTRAS POR MALA MANIPULACION MODERADO BAJA 10 GRADILLAS 10 REDUCIR DELIMITAR ESPACIOS BACTERIOLOGO PERMANENTE PORCENTAJE DE MUESTRAS DERRAMDAS. FORMULA: NUMERO DE MUESTRAS DERRAMADAS/NU MERO DE MUESTRAS TOTALES*100 MAPA DE RIESGOS 2012 PROCESOS MISIONALES LABORATORIO CLINICO
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ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
INFILTRACION EN
VENAS POR MALA
PUNCION
LEVE MEDIA 10 AUXILIAR DE
ENFERMERIA
ALTAMENTE
CALIFICADA
10 REDUCIR INDUCCIONES,
REINDUCCIONES,
CAPACITACIONES A
AUXILIARES DE
ENFERMERIA.
RETIRAR LA
PUNCIONE DE
MANERA
INMEDIATA
BACTERIOLOGO,
AUXILIAR DE
LABORATORIO
INDUCCION:
CADA VEZ QUE
HAYA UN
NUEVO
EMPLEO.
REINDUCCION
CADA VEZ QUE
SEA NECESARIO.
CAPACITACIONE
S: SEMESTRALES
PORCENTAJE DE
PACIENTES CON
INFILTRACION EN
VENA. FORMULA:
NUMERO DE
PACIENTES
INFILTRADOS/NUM
ERO TOTAL DE
PACIENTES
*100ATENDIDOS
DERRAME DE
MUESTRAS POR
MALA
MANIPULACION
MODERADO BAJA 10 GRADILLAS 10 REDUCIR DELIMITAR
ESPACIOS
BACTERIOLOGO PERMANENTE PORCENTAJE DE
MUESTRAS
DERRAMDAS.
FORMULA:
NUMERO DE
MUESTRAS
DERRAMADAS/NU
MERO DE
MUESTRAS
TOTALES*100
MAPA DE RIESGOS 2012PROCESOS MISIONALES
LABORATORIO CLINICO
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
CONFUSION DE
MUESTRAS ERROR
EN LA
IDENTIFICACION DE
LAS MUESTRAS
MODERADO BAJA 10 PROTOCOLOS DE
MANEJO
10 REDUCIR VERIFICACION DE
LA ADHERENCIA AL
PRTOCOLO
BACTERIOLOGO,
AUDITOR DE
CALIDAD,
CONTROL
INTERNO
1 VEZ AL AÑOPORCENTAJE DE
MUESTRAS CON
ERRONEAMENTE
IDENTIFICADAS.
FORMULA:
NUMERO DE
MUESTRAS
ERRONEAS/NUMER
O TOTAL DE
MUESTRAS*100
ENTREGA DE
RESULTADOS
EQUIVOCADOS
MODERADO MEDIA 20 FORMATO DE
RELACION DE
EXAMENES,
VERIFICACION DE LA
IDENTIFICACION DEL
PACIENTE, DEFINIDA
RESPONSABILIDAD
DE ENTREGA DE LOS
RESULTADOS
20 REDUCIR INDUCCION A
PERSONAL NUEVO
Y REINDUCCION AL
PERSONAL
EXISTENTE EN
CASO DE SER
NECESARIO
BACTERIOLOGO INDUCCION:
CADA VEZ QUE
HAYA UN
NUEVO
EMPLEO.
REINDUCCION
CADA VEZ QUE
SEA NECESARIO.
PORCENTAJE DE
PACIENTES CON
RESULTADOS
EQUICADOS.
FORMULA:
NUMERO DE
RESULTADOS
EQUIVOCADOS/TO
TAL DE
RESULTADOS*100CANTIDAD
INCORRECTA EN LA
TOMA DE MUESTRA
MODERADO BAJA 10 TECNICAS PARA LA
TOMA DE
MUESTRAS
10 REDUCIR VERIFICACION DE
LA ADHERENCIA A
LAS TECNICAS
BACTERIOLOGO,
AUDITOR DE
CALIDAD,
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO NUMERO DE
MUESTRAS
INSUFICIENTES/
NUMERO TOTAL
DE MUESTRAS*100MANIPULACION
INCORRECTA DE
AGENTES Y
QUIMICOS
CONTAMINANTES
AL PERSONAL QUE
MANIPULA LAS
MUESTRAS
MODERADO MEDIA 20 USO ADECUADO DE
LOS ELEMENTOS DE
PROTECCION
20 REDUCIR CAPACITACION
NORMAS DE
BIOSEGURIDAD
BACTERIOLOGO,
AUXILIAR DE
LABORATORIO
1 VEZ AL AÑO NUMERO DE VECES
QUE SE PRESENTA
LA
CONTAMINACION
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Ana Mercedes Sequeda Montiel-Bacteriologa Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
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RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
INADECUADA
CLASIFICACION DE
TRIAGE
CATASTROFICO MEDIA 40 NO EXISTEN
CONTROLES
DOCUMENTADOS
40 REDUCIR IMPLEMENTACION
DEL FORMATO
TRIAGE,
REINDUCCION,
CAPACITACION
ENFERMERA
PROFESIONAL
IMPLEMENTACI
ON DEL
FORMATO:
INMEDIATA Y
PERMANENTE.
REINDUCCION: 1
VEZ AL AÑO
NUMERO DE
PACIENTES CON
INADECUADA
CLASIFICACION/
TOTAL DE
PACIENTES*100
INFILTRACION EN
VENAS POR MALA
PUNCION
LEVE MEDIA 10 AUXILIAR DE
ENFERMERIA
ALTAMENTE
CALIFICADA
10 REDUCIR INDUCCIONES,
REINDUCCIONES,
CAPACITACIONES A
AUXILIARES DE
ENFERMERIA.
RETIRAR LA
PUNCIONE DE
MANERA
INMEDIATA
ENFERMERA
COORDINADORA Y
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
INDUCCION:
CADA VEZ QUE
HAYA UN
NUEVO
EMPLEO.
REINDUCCION
CADA VEZ QUE
SEA NECESARIO.
CAPACITACIONE
S: SEMESTRALES
PORCENTAJE DE
PACIENTES CON
INFILTRACION EN
VENA. FORMULA:
NUMERO DE
PACIENTES
INFILTRADOS/NUM
ERO TOTAL DE
PACIENTES
*100ATENDIDOS
REINGRESO ANTES
DE 72 HORAS
MODERADO MEDIA 20 GUIAS DE MANEJO 20 REDUCIR RESOCIALIZAR LAS
GUIAS DE MANEJO
Y EVALUACIONDE
ADHERENCIA A LAS
GUIAS DE MANEJO
COODINADOR
MEDICO, GERENTE
RESOCIALIZAR
LAS GUIAS
INMEDIATO Y
CADA VEZ QUE
SEA NECESARIO.
EVALUACION DE
ADHERENCIA A
LAS GUIAS UNA
VEZ AL AÑO
NUMERO DE
REINGRESOS/NUM
ERO TOTAL DE
PACIENTES*100
PROCESOS MISIONALES
MAPA DE RIESGOS 2012
URGENCIAS
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
REACCIONES
ADVERSAS AL
MEDICAMENTO
MODERADO MEDIA 20DILIGENCIAMIENTO
TOTAL DE LA HC,
ESPECIFICAMENTE
ANTECEDENTES
PERSONALES,
PRUEBA DE
SENSIBILIDAD A LOS
QUE APLIQUE
20 REDUCIR AUDITORIA A LA
HISTORIA CLINICA
MEDICOS,
COORDINADOR
MEDICO
DIARIO NUMERO DE
PACIENTES CON
REAACIONES
ADVERSAS/TOTAL
DE PACIENTES*100
CAIDA DEL
PACIENTE
CATASTROFICO BAJA 20 NO HAY CONTROLES 20 REDUCIR COLOCAR PASA
MANOS EN LOS
BAÑOS, TAPETES
ANTIDESLIZANTES
EN LOS PISOS
GERENTE INMEDIATO
PERMANENTE
NUMERO DE
CAIDAS/NUMERO
TOTAL DE
PACIENTES
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
FLEBITIS EN SITIO
DE VENOPUNCION
MODERADO MEDIA 20 CAMBIO DE
CATETER DESPUES
DE 72 HORAS DE
HOSPITALIZACION
20 REDUCIR RESOCIALIZAR
PROCEDIMIENTO
DE VENOPUNCION
ENFERMERA
COODINADORA Y
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
DOS VECES AL
AÑO
NUMERO DE
PACIENTES CON
FLEBITIS/NUMERO
DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS*
100DIETA, CANTIDAD,
CONSISTENCIA
INCORRECTA EN LA
ADMNISTRACION
DE ALIMENTOS
MODERADO ALTA 30 NO EXISTEN
CONTROLES
30 REDUCIR ELABORACION Y
APLICACIÓN DE
GUIAS
ALIMENTARIAS
GERENTE ELABORACION Y
APLICACIÓN
PERMANENTE
NUMERO DE
PACIENTES CON
DIETA
INCORRECTA/NUM
ERO TOTAL DE
PACIENTES*100CAIDA DEL
PACIENTE
CATASTROFICO BAJA 20 NO HAY CONTROLES 20 REDUCIR COLOCAR PASA
MANOS EN LOS
BAÑOS, TAPETES
ANTIDESLIZANTES
EN LOS PISOS
GERENTE INMEDIATO
PERMANENTE
NUMERO DE
CAIDAS/NUMERO
TOTAL DE
PACIENTES
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Yarledis Muñoz Redondo-Coordinadora de enfermería Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
MAPA DE RIESGOS 2012
PROCESOS MISIONALES
HOSPITALIZACION
ESE HOSPITAL SAN JOSE
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ADMINISTRACION
DE MEDICAMENTOS
EN FRECUENCIA
INCORRECTA
MODERADO MEDIA 20 ENTREGA Y RECIBO
DE TURNO.
20 REDUCIR AUDITORIAS DE
HISTORIAS
CLINICAS
GERENTE Y
COORDINADOR
MEDICO Y
ENFERMERA
COORDINADORA
DIARIONUMERO DE
PACIENTES CON
MEDICANDO
ADMINISTRADOS
EN HORAS
INCORRECTAS/NU
MERO DE
PACIENTES
HOSPITALIZADOS
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
RETENCION
PLACENTARIA
MODERADO BAJA 10NO EXISTEN
CONTROLES
TENIENDO EN
CUENTA QUE SERIA
UN RIESGO
EXTERNO
10 REDUCIR VIGILAR
PARTOGRAMA
MEDICO CADA VEZ QUE
SE PRESENTE UN
PARTO
NUMERO DE
MUJERES CON
RETENCION
PLACENTARIA/NU
MERO TOTAL DE
PARTOS
ATENDIDOS*100CAIDA DEL
PACIENTE
CATASTROFICO BAJA 20 NO HAY CONTROLES 20 REDUCIR COLOCAR PASA
MANOS EN LOS
BAÑOS, TAPETES
ANTIDESLIZANTES
EN LOS PISOS
GERENTE INMEDIATO
PERMANENTE
NUMERO DE
CAIDAS/NUMERO
TOTAL DE
PACIENTES
ADMINISTRACION
DE MEDICAMENTOS
EN FRECUENCIA
INCORRECTA
MODERADO MEDIA 20 ENTREGA Y RECIBO
DE TURNO.
20 REDUCIR AUDITORIAS DE
HISTORIAS
CLINICAS
GERENTE Y
COORDINADOR
MEDICO Y
ENFERMERA
COORDINADORA
DIARIO NUMERO DE
PACIENTES CON
MEDICANDO
ADMINISTRADOS
EN HORAS
INCORRECTAS/NU
MERO DE
PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Yarledis Redondo Muñoz-Coordinadora de Enfermería Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
MAPA DE RIESGOS 2012PROCESOS MISIONALES
SALA DE PARTOS
ESE HOSPITAL SAN JOSE
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FLEBITIS EN SITIO
DE VENOPUNCION
MODERADO MEDIA 20 CAMBIO DE
CATETER DESPUES
DE 72 HORAS DE
HOSPITALIZACION
20 REDUCIR RESOCIALIZAR
PROCEDIMIENTO
DE VENOPUNCION
ENFERMERA
COODINADORA Y
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
DOS VECES AL
AÑO
NUMERO DE
PACIENTES CON
FLEBITIS/NUMERO
DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS*
100
DIETA, CANTIDAD,
CONSISTENCIA
INCORRECTA EN LA
ADMNISTRACION
DE ALIMENTOS
MODERADO ALTA 30 NO EXISTEN
CONTROLES
30 REDUCIR ELABORACION Y
APLICACIÓN DE
GUIAS
ALIMENTARIAS
GERENTE ELABORACION Y
APLICACIÓN
PERMANENTE
NUMERO DE
PACIENTES CON
DIETA
INCORRECTA/NUM
ERO TOTAL DE RUPTURA
PREMATURA DE
MEMBRANA
CATASTROFICO MEDIA 40 GUIAS DE CONTROL
PRENATAL Y DE
ATENCION DEL
PARTO
40 REDUCIR RESOCIALIZACION
DE LAS GUIAS Y
AUDITORIAS LAS
HISTORIAS
CLINICAS
GERENTE Y
COORDINADOR
MEDICO
RESOCILIZACION
INMEDIATA Y
DOS VECES AL
AÑO,
AUDITORIAS A
LAS HISTORIAS
CLINICAS:
DIARIOS
NUMERO DE
PACIENTES CON
RUPURA
PREMATURA DE
MEMBRANA/NUM
ERO TOTAL DE
PARTOS
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Yarledis Redondo Muñoz-Coordinadora de Enfermería Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
ESE HOSPITAL SAN JOSE
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RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
INASISTENCIA DE
LOS USUARIOS A LA
CITA ASIGNADA
LEVE MEDIA 10 LISTADO IMPRESO
DE CITAS
ASIGNADAS
10 REDUCIR CHARLAS
EDUCATIVAS EN
LAS SALAS DE
ESPERA SOBRE LA
IMPORTANCIA DEL
CUMPLIMIENTO DE
LA CITA
SIAU DIARIO NUMERO DE
USUARIOS
INASISTENTES/NU
MERO TOTAL DE
CITAS ASIGNADAS
FORMULAS
MEDICAS ILEGIBLES
MODERADO MEDIA 20 FORMULARIOS
MEDICOS CON
ITEMS REQUERIDOS
20 REDUCIR SISTEMATIZACION
DE FORMULAS
MEDICAS
GERENTE,
MEDICOS
DIARIO NUMERO DE
PACIENTES
INSATISFECHOS
POR ILEGIBILIDAD
DE LA
FORMULA/NUMER
O TOTAL DE
PACIENTESCAIDA DEL
PACIENTE
CATASTROFICO BAJA 20 NO HAY CONTROLES 20 REDUCIR COLOCAR PASA
MANOS EN LOS
BAÑOS, TAPETES
ANTIDESLIZANTES
EN LOS PISOS
GERENTE INMEDIATO
PERMANENTE
NUMERO DE
CAIDAS/NUMERO
TOTAL DE
PACIENTES
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Yarledis Redondo Muñoz-Coordinadora de Enfermería Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
MAPA DE RIESGOS 2012PROCESOS MISIONALES
CONSULTA MEDICA GENERAL
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
CRONOGRAMA DE
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO,
VERIFICACION DEL
CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAMA
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
ACTIVIDADES
REALIZADAS/ACTIV
IDADES TECNICAS DE RAYOS
X
CONTRATAR
PERSONAL
ALTAMENTE
CALIFICADO Y
RESPONSABLE
PARA EL
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO Y
CORRECTIVO DEL
EQUIPO
GERENTE DOS VECES AL
AÑO
PERSONAL
CONTRATADO
PORCENTAJE DE
PLACAS DAÑADAS.
PORCENTAJE DE
RESULTADOS
EQUIVOCADOS
DAÑOS EN EL
EQUIPO
PROCESOS MISIONALES
MAPA DE RIESGOS 2012
PERMANENTE
RAYOS X
DAÑO REPENTINO
EN EL EQUIPOMODERADO MEDIA 20
PERSONAL
CALIFICADO
20 REDUCIRAPLICACION
ADECUADA DE LAS
TECNICAS DE
RAYOS X
TECNICO DE
RAYOS X
ESE HOSPITAL SAN JOSE
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ERRORES EN LA
IDENTIFICACION DE
LAS PLACAS
MODERADO BAJA 10
VERIFICACION DE
DATOS DEL
PACIENTE,
MARCACION DEL
SOBRE CON LOS
DATOS DEL
PACIENTE, REGISTRO
DE PACIENTES
10 ASUMIR
LLEVAR
ADECUADAMENTE
LOS REGISTROS DE
LOS PACIENTES Y
REALIZAR LA
VERIFICACION DE
DATOS
ADECUADAMENTE
TECNICO DE
RAYOS X
PERMANENTE PORCENTAJE DE
RESULTADOS
ENTREGADOS
EQUIVOCADAMEN
TE
MANUAL DE
NORMAS DE
BIOSEGURIDAD
CALIDAD, TECNICO
DE RAYOS X
INMEDIATO DOCUMENTO:MAN
UAL DE NORMAS
DE
MEDICION DE LA
ADHERENCIA A LAS
NORMAS DE
BIOSEGURIDAD
CONTROL
INTERNO,
COORDINACION
DE CALIDAD
UNA VEZ AL
AÑO
RESULTADOS DE
LAS AUDITORIAS
CAIDA DEL
PACIENTE DE LA
CAMILLA
CATASTROFICO BAJA 20 ESCALERAS AL PIE
DE LAS CAMILLAS
10 ASUMIR AYUDA AL
PACIENTE
AUXILIAR CLINICO CADA VEZ QUE
SEA NECESARIO
NUMERO DE
PACIENTES CON
CAIDAS/NUMERO
TOTAL DE
PACIENTES*100
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
LACERACION DE
TEJIDOS BLANDOS
LEVE MEDIA 10 MANUAL DE
ATENCION DE
PERIODONCIA
10 REDUCIR MEDICION DE LA
ADHERENCIA LAS
GUIAS Y
MANUALES
CALIDAD,
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
NUMERO DE
PACIENTES CON
LACERACION EN
TEJIDOS/NUMERO
TOTAL DE
PACIENTES*100
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Luis Emilio Correa-Técnico de Rayos X Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
MAPA DE RIESGOS 2012PROCESOS MISIONALES
20NO APLICACIÓN DE
NORMAS DE
BIOSEGURIDAD
CATASTROFICO BAJA
CONSULTA ODONTOLOGICA GENERAL
PERSONAL
CALIFICADO
20 REDUCIR
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
FORMACION DE
EDEMA
INTRATEJIDO
MODERADO BAJA 10 MANUAL DE
CIRUGIA ORAL
10 REDUCIR MEDICION DE LA
ADHERENCIA LAS
GUIAS Y
MANUALES
CALIDAD,
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
NUMERO DE
PACIENTES CON
FORMACION DE
EDEMA/NUMERO
TOTAL DE
PACIENTES
ATENDIDOS*100
HEMORRAGIAS
POSTQUIRURGICAS
MODERADO MEDIA 20 MANUAL DE
CIRUGIA ORAL
20 REDUCIR MEDICION DE LA
ADHERENCIA LAS
GUIAS Y
MANUALES
CALIDAD,
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
NUMERO DE
PACIENTES CON
HEMORROGIAS/NU
MERO TOTAL DE
PACIENTES
ATENDIDOS*100
FORMACION DE
EDEMA AL IRRIGAR
PROFUSAMENTE EN
TRATAMIENTO
ENDODONTICOS
LEVE MEDIA 10
MANUAL DE
ENDODONCIA
DENTAL
10 EVITAR MEDICION DE LA
ADHERENCIA LAS
GUIAS Y
MANUALES
CALIDAD,
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
PACIENTES CON
EDEMA/NUMERO
TOTAL DE
PACIENTES
ATENDIDOS*100
DEGLUCION DE
FRAGMENTOS DE
INSTRUMENTAL
MODERADO BAJA 10 MANUAL DE
TECNOVIGILANCIA
10 EVITAR
MEDICION DE LA
ADHERENCIAS A
LAS GUIAS Y
MANUALES
CALIDAD,
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
NUMERO
PACIENTES QUE
HAN ASPIRADO
FRAGMENTOS/NU
MERO TOTAL DE
PACIENTES*100
REACIONES
ALERGICAS A LOS
MATERIALES
ODONTOLOGICOS
MODERADO BAJA 10 REVISION DE
HISTORIA MEDICA
DEL PACIENTE
ANTES DE REALIZAR
EL PROCEDIMIENTO
10 EVITAR REVISION DE LA
HISTORIA MEDICA
DEL PACIENTE
ANTES DE
REALIZAR EL
PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGO PERMANENTENUMERO DE
TOTAL PACIENTES
QUE
PRESENTARON
REACCIONES
ALERGICAS/NUME
RO DE PACIENTES
ATENDIDOS*100
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Luz Esthela Hoyos-Odontologa Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
DAR COMO
RESULTADO UN
FALSO POSITIVO
CATASTROFICO BAJA 20 PROCEDIMIENTO
DOCUMENTADOS
10 EVITAR AUDITORIAS A LOS
PROCEDIMIENTOS
CALIDAD,
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
PORCENTAJE DE
FALSOS POSITIVOS:
NUMERO DE
FALSOS
POSITIVOS/TOTAL
DE PACIENTES
ATENDIDAS*100
CAIDA DEL
PACIENTE DE LA
CAMILLA
CATASTROFICO BAJA 20 ESCALERAS AL PIE
DE LAS CAMILLAS
10 ASUMIR AYUDA AL
PACIENTE
CITOHISTOLOGA CADA VEZ QUE
SEA NECESARIO
NUMERO DE
PACIENTES CON
CAIDAS/NUMERO
TOTAL DE
PACIENTES*100EDUCACION A LA
PACIENTE SOBRE EL
PROCEDIMIENTO A
REALIZAR
AUDITORIA A LOS
PROCESOS
PROCEDIMIENTO
DOCUMENTADOS
NUMERO DE
PACIENTES CON
TRAUMAS/TOTAL
DE PACIENTES
ATENDIDAS*100
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Liliana Vargas Nuñez-Citológa Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
MAPA DE RIESGOS 2012
TOMA DE MUESTRAS CITOLOGIA
TRAUMA A LA
PACIENTE POR
COLOCACION DE
ESPECULOMODERADO MEDIA 20 10 EVITAR
SEGUIMIENO A LA
ADHERENCIA EN LA
APLICACIÓN DE
LOS
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS
CALIDAD,
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
PROCESOS MISIONALES
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS
VENCIDOS CATASTROFICO BAJA 20PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS10 EVITAR
AUDITORIAS A LOS
PROCEDIMIENTOS
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A
LOS
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS
ENTREGAS
INCOMPLETAS DE
LOS
MEDICAMENTOSMODERADO MEDIA 20
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS10 EVITAR
AUDITORIAS A LOS
PROCEDIMIENTOS
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A
LOS
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS
TRATO
INADECUADO A LOS
USUARIOS MODERADO MEDIA 20BUZON DE QUEJAS Y
RECLAMOS, SIAU20 EVITAR
CAPACITACION AL
PERSONAL SOBRE
BUEN TRATO A LOS
USUARIOS
SIAUDOS VECES AL
AÑO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO AL
CRONOGRAMA DE
CAPACITACION
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Yarledis Redondo Muñoz-Coordinadora de Enfermería Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
MAPA DE RIESGOS 2012PROCESOS MISIONALES
FARMACIA
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
AUSENTISMO
LABORAL
MODERADO BAJA 10 NINGUNO 10 ASUMIR CAPACITACIONES
SOBRE
AUTOCONTROL,
ELABORACION Y
SOCIALIZACION DEL
REGLAMENTO
INTERNO DE
TRABAJO
TALENTO
HUMANO,
GERENCIA,
CONTROL
INTERNO
ELABORACION
DEL
REGLAMENTO
JUNIO DE
2012/CAPACITA
CIONES DOS
VECES AL AÑO
REGLAMENTO
INTERNO
ELABORADO Y
SOCIALIZADO/NU
MERO DE
FUNCIONARIOS
CAPACITADOS/NU
MERO TOTAL DE
FUNCIONARIOS*10
0VINCULACION DE
PERSONAL SIN EL
CUMPLIMIENTO DE
LOS REQUISITOS
CATASTROFICO MEDIA 40 PROCEDIMIENTO DE
SELECCIÓN DE
PERSONAL
DOCUMENTADO,
AUDITORIAS DE
CONTROL INTERNO
LOS PROCESOS
30 EVITAR FOMENTO DE LA
CULTURA DE
AUTOCONTROL
CONTROL
INTERNO,
TALENTO
HUMANO
MENSUAL NUMERO DE
ACTIVIDADES
REALIZADAS.
NUMERO DE
FUNCIONARIOS
QUE PARTICIPAN
EN LAS
ACTIVIDADES/NUM
ERO TOTAL DE
FUNCIONARIOSINCUMPLIMIENTO
DE LOS PLANES Y
PROGRAMAS
MODERADO MEDIA 20 AUDITORIAS
INTERNAS
10 REDUCIR SOCIALIZACION DE
LOS PLANES,
PROGRAMAS
TALENTO
HUMANO
UNA VEZ AL
AÑO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE
CADA UNO DE LOS
PLANES Y
PROGRAMAS
MAPA DE RIESGOS 2012PROCESOS ADMINISTRATIVOS
GESTION DEL RECURSO HUMANO
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
ENFERMEDADES
LABORALES
MODERADO ALTA 30 COMITÉ DE SALUD
OCUPACIONAL,
CAPACITACIONES
MANEJO DE
DESECHOS, NORMAS
DE BIOSEGURIDAD,
PROGRAMA DE
PAUSAS ACTIVAS
20 REDUCIR CAPACITACIONES
NORMAS DE
BIOSEGURIDAD,
MANEJO DE
DESECHOS,
IMPLEMENTACION
DEL PROGRAMA DE
PAUSAS ACTIVAS
TALENTO
HUMANO,
COPASO
DOS VECES AL
AÑO
NUMERO DE
FUNCIONARIOS
ASISTENTES A LAS
CAPACITACIONES/
NUMERO TOTAL
DE
FUNCIONARIOS*10
0
NUMERO DE
FUNCIONARIOS
CON ENFERMEDAD
LABORAL/TOTAL
DE
FUNCIONARIOS*10
0
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
RETRASOS EN LA
PRESENTACION DE
LAS CUENTAS
CATASTROFICO BAJA 20 PERSONAL CON
EXPERIENCIA,
CALIFICADO Y
RESPONSABLE
20 ASUMIR CUMPLIMIENTO
CON LOS
TERMINOS
DISPUESTOS PARA
LA PRESENTACION
DE LAS CUENTAS
COORDINADOR DE
FACTURACION
PERMANENTE NUMERO DE
CUENTAS
ATRASADAS/NUME
RO TOTAL DE
CUENTAS*100
CUENTAS PAGADAS
SIN LOS SOPORTES
DE LEY
MODERADO MEDIA 20 PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS,
FORMATOS DE
VERIFICACION DE
CUMPLIMIENTO DE
REQUISITOS,
AUDITORIAS DE
CONTROL INTERNO
20 EVITAR CUMPLIMIENTO DE
LOS REQUISITOS
PARA EL PAGO DE
LAS CUENTAS
JEFE FINANCIERO,
PAGADOR
PERMAMENTE NUMERO DE
CUENTAS
PAGADAS SIN
CUMPLIMIENTO DE
LOS
REQUISITOS/NUME
RO DE CUENTAS
TOTALES
PAGADAS*100
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Lola Rojas Cuadrado-Tecnico Operativo (Recurso Humano) Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
PROCESOS ADMINISTRATIVOS
GESTION FINANCIERA Y DE FACTURACION
MAPA DE RIESGOS 2012
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
ENTREGA
EXTEMPORANEA DE
INFORMES A ENTES
DE CONTROL
MODERADO MEDIA 20 IMPLEMENTACION
DE SOFTWARE
CONTABLE,
PROCEDIMIENTO DE
ELABORACION DE
INFORMES,
PROCEDIMIENTO DE
ARCHIVO Y
COMUNICACIONES
10 REDUCIR CUMPLIMIENTO DE
LOS TERMINOS
DISPUESTOS POR
LAS NORMAS PARA
LA ENTREGA DE
INFORMES
JEFE FINANCIERO,
ASESOR
CONTABLE
PERMANENTE INFORMES
ENTREGADOS
EXTEMPORANEOS/
INFORMES
TOTALES*100
AUDITORIAS A LOS
ESTADOS
FINANCIEROS
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
AUDITORIAS
REALIZADAS
ORGANIZACIÓN
ADECUADA DE LA
INFORMACION JEFE FINANCIERO PERMANENTE
ESTADOS
FINANCIEROS
RAZONABLES
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
DAÑOS EN LOS
EQUIPOS DE
COMPUTOCATASTROFICO MEDIA 40
CRONOGRAMA DE
MANTENIMIENTO
20 REDUCIR
AUDITORIA AL
CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAMA
DE
MANTENIMIENTO
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAMA
DE
MANTENIMIENTO
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Freedy Genes Madera-Jefe Financiero Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Alberto Gonzalez, Sistemas de Información Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
PROCESOS ADMINISTRATIVOS
MAPA DE RIESGOS 2012
REDUCIR GERENTE, JEFE
FINANCIERO,
FACTURADOR,
JURIDICO
PERMANENTEPLANEACION
ADECUADA DE LOS
GASTOS FRENTE A
LOS INGRESOS
ESTADOS
FINACIEROS QUE
NO REFLEJAN LA
VERDADERA
SITUACION DE LA
EMPRESA
CATASTROFICO MEDIA 40 ASESOR CONTABLE 20 REDUCIR
CATASTROFICOFALTA DE LIQUIDEZ 20CUMPLIMIENTO DE
METAS,
FACTURACION,
GESTION DE
RECUPERACION DE
CARTERA
40MEDIA EJECUCIONES DE
INGRESOS Y DE
GASTOS
GESTION DE SISTEMAS
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
AUDITORIA AL
CUMPLIMIENTO DE
LOS
PROCEDIMENTOS
DESCRITOS EN EL
MANUAL DE
PROCESOS Y
PROCEDIMIENTOS
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
RESULTADO DE LAS
AUDITORIAS
DEFINIR LAS
MUESTRAS PARA
LA APLICACIÓN DE
ENCUESTAS DE
ACUERDO AL
NUMERO DE
USUARIOS CON EL
QUE CUENTE LA
ENTIDAD
SIAU,
ESTADISTICA,
CONTROL
INTERNO
INMEDIATO Y
CADA VEZ QUE
SEA NECESARIO
CUANDO EL
NUMERO
USUARIOS
AUMENTE O
DISMINUYA
MUESTRAS
ADECUADAS DE
ACUERDO A LA
POBLACION TOTAL
MALA IMAGEN
INSTITUCIONAL
MODERADO MEDIA 20 PORTAFOLIO DE
SERVICIOS, SIAU,
PAG WEB
10 PROMOCION DE
LOS SERVICIOS
MAYOR
ALIMENTACION DE
LA PAGINA WEB
SISTEMAS,
GERENTE Y
DUEÑOS DE LOS
PROCESOS
PERMANENTE No DE
FUNCIONARIOS
QUE RECIBEN
INSTRUCCIONES/T
OTAL USUARIOS
DESORIENTADOS
MODERADO MEDIA 20 PERSONAL DE SIAU,
PROCEDIMIENTO DE
INFORMACION Y
10 REDUCIR DARLE TRATO
AMABLE,
INFORMACION
PERSONAL DE
SIAU
PERMANENTE PORCENTAJE DE
USUARIOS
SATISFECHOS CON
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Esther Cuavas Palencia, Coordinadora de SIAU Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
ATENCION AL USUARIOPROCESOS ADMINISTRATIVOS
MAPA DE RIESGOS 2012
10 REDUCIRRESULTADOS DE
ENCUESTAS DE
SATISFACCION
IRREALES
MODERADO MEDIA 20 PROCEDIMIENTO DE
APLICACIÓN DE
ENCUESTAS DE
SATISFACCION,
QUEJAS, RECLAMOS
Y SUGERENCIAS E
INFORMACION AL
USUARIO
DOCUMENTADOS
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
INVENTARIO
DESACTUALIZADO
MODERADO MEDIA 20PROCEDIMIENTO DE
CONTROL DE
INVENTARIO
DOCUMENTADO
20 REDUCIR AUDITORIAS A LOS
PROCESOS Y
PROCEDIMIENTOS
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO O CUANDO
SE CONSIDRE
NECESARIO
INVENTARIO
ACTUALIZADO
COSTOS ELEVADO
EN LAS COMPRAS
MODERADO MEDIA 20 PLAN DE COMPRAS 20 REDUCIR ESTUDIO
ADECUADO DE
PROVEEDORES
GERENTE,
ALMACEN,
FINANZAS
PERMANENTE COSTOS
DESORGANIZACION
DE LA
INFORMACION DE
LA ENTRADA Y
SALIDA DE
ALMACEN
MODERADO MEDIA 20 PROCEDIMIENTO
DOCUMENTADO,
FORMATO DE
ENTRADAS, SALIDAS,
KARDEX
20 REDUCIR AUDITORIA AL
CUMPLIMIENTO DE
LOS
PROCEDIMENTOS
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO Y
EXTRAORDINARI
AMENTE
CUANDO SEA
NECESARIO
RESULTADO DE LAS
AUDITORIAS
DAÑOS EN LOS
EQUIPOS
BEIOMEDICOS
MODERADO MEDIA 20 PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS,
CRONOGRAMA DE
MANTENIEMIENTO
DE EQUIPOS
BIOMEDICOS
10 REDUCIR AUDITORIAS A LOS
PROCEDIMIENTOS
Y AL
CUMPLIMIENTO DE
LOS
CRONOGRAMAS
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO Y
EXTRAORDINARI
AMENTE
CUANDO SEA
NECESARIO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAMA
DE
MANTENIMIENTO
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno. Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
GESTION DE RECURSOS FISICOS
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
RESPUESTAS
TARDIAS A LOS
PROCESOS
JUDICIALES
MODERADO MEDIA 20 PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS
10 EVITAR AUDITORIAS A LOS
PROCEDIMIENTOS
DE CONTESTACION
DE DEMANDAS,
DERECHOS DE
PETICION, TUTELAS
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO Y
EXTRAORDINARI
AMENTE
CUANDO SEA
NECESARIO
PROCESOS
JUDICIALES
CONTESTADOS EN
LOS TERMINOS DE
LEY
CONTRATOS SIN
RESOLUCIONES DE
APROBACION DE
POLIZA, ACTAS DE
INICIOS,
SUSPENSION,
LIQUIDACION, ETC
MODERADO ALTO 30 PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS
30 REVITAR AUDITORIAS A LOS
PROCEDIMIENTOS
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO Y
EXTRAORDINARI
AMENTE
CUANDO SEA
NECESARIO
PORCENTAJE DE
CONTRATOS
ELABORADOS CON
TODOS SUS
ANEXOS DE LEY
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
PROCEDIMIENTO DE
ORGANIZACIÓN DE
ARCHIVOS
DOCUMENTADO
SUMINISTRO DE
ARCHIVADORES
ADECUADOS A LAS
DEPENDENCIAS
GERENTE INMEDIATO NUMERO DE
DEPENDECIAS QUE
CUENTAN CON
ARCHIVADORES
ADECUADOS
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno. Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
MAPA DE RIESGOS 2012PROCESOS ADMINISTRATIVOS
GESTION JURIDICA
MAPA DE RIESGOS 2012
PROCESOS ADMINISTRATIVOS
GESTION DE ARCHIVO Y COMUNICACIONES
PERDIDA DE
INFORMACION
MODERADO MEDIA 20 20 REDUCIR
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
ADOPCION DE LAS
TRD
AUDITORIAS A LOS
PROCEDIMIENTOS
DE ARCHIVO Y
COMUNICACIONES
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO Y
EXTRAORDINARI
AMENTE
CUANDO SEA
NECESARIO
PORCENTAJE DE
ADHERENCIA A LOS
PROCEDIMIENTOS
NO UTILIZACION
ADECUADA DE LAS
TRD
MODERADO ALTO 30 ADOPCION DE LAS
TRD,
PROCEDIMIENTO DE
ADMINISTRACION
DE LAS TRD
DOCUMENTADO Y
SOCIALIZADO
20 REDUCIR AUDITORIAS A LOS
PROCEDIMIENTOS
DE ARCHIVO Y
COMUNICACIONES
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO Y
EXTRAORDINARI
AMENTE
CUANDO SEA
NECESARIO
PORCENTAJE DE
ADHERENCIA A LOS
PROCEDIMIENTOS
DESORGANIZACION
DE LA
CORRESPONDENCIA
MODERADO MEDIO 20 PROCEDIMIENTOS Y
FORMATOS PARA
GESTION DE
CORRESPONDENCIA
DOCUMENTADOS
10 EVITAR AUDITORIAS A LOS
PROCEDIMIENTOS
DE ARCHIVO Y
COMUNICACIONES
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO Y
EXTRAORDINARI
AMENTE
CUANDO SEA
NECESARIO
PORCENTAJE DE
ADHERENCIA A LOS
PROCEDIMIENTOS
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
INCUMPLIMIENTO
AL CRONOGRAMA
ANUAL DE
AUDITORIAS
MODERADO BAJA 10 PROCEDIMIENTOS
DE AUDITORIA
INTERNA
DOCUMENTADO
10 ASUMIR DAR
CUMPLIMIENTO EN
MINIMO UN 90%
AL
CORONOGRAMA
DE AUDITORIA
CONTROL INERNO TODO EL AÑO PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAA
DE AUDITORIA
INTERNA
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Comité de Archivo y comunicaciones Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
MAPA DE RIESGOS 2012PROCESOS ADMINISTRATIVOS
CONTROL Y EVALUACION
PERDIDA DE
INFORMACION
MODERADO MEDIA 20 20 REDUCIR
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
NO PRESENTACION
DE LOS PLANES DE
MEJORAMIENTO
MODERADO MEDIA 20 PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS
10 REDUCIR DAR
CUMPLIMIENTO A
LOS
PROCEDIMIENTOS
DE ELABORACION
DE PLAN DE
MEJORAMIENTO
CADA DUEÑO DE
LOS PROCESOS Y
CONTROL
INTERNO
TODO EL AÑO PORCENTAJE DE
PROCESOS
AUDITADOS QUE
PRESENTARON
PLANES DE
MEJORAMIENTO
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
DERRAME DE
RESIDUOS DURANTE
LA RECOLECCION O
DURANTE EL MOV.
INTERNO
MODERADO MEDIA 20 PROGRAMA DE
FORMACION Y
EDUCACION
20 ASUMIR FOMENTO DE
CULTURA
AMBIENTAL
OFICINA DE
CALIDAD, DUEÑOS
DE PROCESOS
DOS VECES AL
AÑO
CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAMA
PINCHAZO CON
AGUJA POR PARTE
DE QUIEN HACE LA
RECOLECCION DE
LOS RESIDUOS
MODERADO BAJA 10 USO DE ELEMENTOS
DE PROTECCION,
EVITAR REFUNDAR
LAS AGUJAS
10 EVITAR VERIFICACION DEL
USO ADECUADO DE
LA DOTACION
CALIDAD SEMANALPORCENTAJE DE
PERSONAL DE
SERVICIOS
GENERALES QUE
HACE USO
ADECUADO DE LA
DOTACION
AUTOCONTROL TODO EL
PERSONAL
PERMANENTE
SUPERVISION POR
PARTE DE CADA
LIDER DE PROCESO
LIDER DEL
PROCESO
DIARIO
VERIFICACION DE
LA ADHERENCIA A
LAS NORMAS DE
BIOSEGURIDAD
CALIDAD,
CONTROL
INTERNO
UNA VEZ AL
AÑO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAMA
DE AUDITORIAS
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
RESIDUOS
MANEJADOS
ADECUADAMENTE
MANEJO
INADECUADO DE
LOS RESIDUOS
MODERADO CAPACITACION AL
PERSONAL DE LA
ENTIDAD, FOMENTO
DE LA CULTURA
AMBIENTAL
EVITAR
MODERADO MEDIA 20 USO DE ELEMENTOS
DE PROTECCION,
NORMAS DE
BIOSEGURIDAD
PROCESOS ADMINISTRATIVOS
GESTION AMBIENTAL
MEDIA 20
MAPA DE RIESGOS 2012
20
CONTAMINACION
DE UN
FUNCIONARIO CON
RESIDUOS
PELIGROSOS
DURANTE LA
RECOLECCIÓN
10 EVITAR
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
APLICACIÓN DEL
PROTOCOLO DE
SALUD
OCUPACIONAL
RECURSO
HUMANO,
COPASO
CADA VEZ QUE
SE PRESENTE
NUMERO DE
FUNCIONARIOS
CONTAMINADOS
QUE SE LES HACA
SEGUIMIENTO/NU
MERO TOTAL DE
FUNCIONARIOS
CONTAMINADOSINTERRUPCION DEL
SERVICIO DE
RECOLECCION,
TRANSPORTE Y
DISPISICION FINAL
DE LOS RESIDUOS
PELIGROSOS
MODERADO MEDIA 20 CONTRATOS DE
SERVICIOS DE
TRANSPORTE DE
RESIDUOS
PELIGROSOS
20 EVITAR CUMPLIMIENTO DE
LA FORMA DE
PAGO PACTADO
ENTRE LA ESE Y LA
EMPRESA
RECOLECTORA
GERENTE,
TESORERO
MENSUAL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENO DE
LA CLAUSULA DE
FORMA DE PAGO
RIESGO IMPACTO PROBABILIDADEVALUACION
DEL RIESGO
CONTROLES
EXISTENTESVAL. DEL RIESGO
OPC. DE
MANEJO ACCIONES RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
RESTRICCION DE
PAGINAS EN
INTERNETPERMAMENTE RESTRICCIONES A
PAGINASBACK UP DE
ARCHIVOSDIARIO/SEMAN
AL
COPIAS DE
SEGURIDAD
CONTROL DE
PROGRAMAS
INNECESARIOS
PERMANENTE
PROGRAMAS
INSTALADOS QUE
SE REQUIEREN
PARA LA
REALIZACION DE
LAS ACTIVIDADES
PROPIAS DEL
PROCESO
Elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno, Carmen Escobar-Coordinador de Calidad Revisó y aprobó: Jose Ignacio Arrieta Julio-Gerente
ANTIVIRUS 40
SISTEMAS,
GERENTE Y
DUEÑO DEL
PROCESO
VIRUS
INFORMATICO
PROCESOS ADMINISTRATIVOS
TODOS LOS PROCESOS
MAPA DE RIESGOS 2012
MODERADO MEDIA 20 USO DE ELEMENTOS
DE PROTECCION,
NORMAS DE
BIOSEGURIDAD
EVITARCATASTROFICO ALTA 60
CONTAMINACION
DE UN
FUNCIONARIO CON
RESIDUOS
PELIGROSOS
DURANTE LA
RECOLECCIÓN
10 EVITAR
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
CAPACITACIONES DOS VECES AL
AÑO
NUMERO DE
FUNCIONARIO
ASISTENTES A
CAPACITACIONES/
NUMERO TOTAL
DE FUNCIONARIOS
CONVOCADOS*100
MICROFILMACION PERMAMENTE PORCENTAJE DE
DOCUMENTOS
MICROFILMADOSDOTACIÓN DE
ARCHIVADORES
ADECUADOS A LAS
DIFERENTES
OFICINAS
INMEDIATO NUMERO DE
DEPENDENCIAS
CON
ARCHIVADORES
ADECUADOS/NUM
ERO TOTAL DE
DEPENDENCIASORGANIZACIÓN DE
ARCHIVOS
CENTRAL E
HISTORICO JUNIO DE 2012
ARCHIVOS
CENTRAL E
HISTORICO
ADECUADOS
PERDIDA DE
EQUIPOS Y
ELEMENTOS
MODERADO MEDIA 20 POLIZAS DE SEGURO 10 EVITAR CONTROL DE
INVENTARIOS
ALMACEN DOS VECES AL
AÑO PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAMA
ADQUISICION DE
PLANTA ELECTRICA
CON MAYOR
CAPACIDAD
PLANTA ELECTRICA
ADQUIRIDA
DE UPS PARA
TODOS LOS
EQUIPOS DE
COMPUTO
UNIDADES UPS
ADQUIRIDAS/NUM
ERO TOTAL DE
EQUIPOS DE
COMPUTO*100
30 EVITARGERENTE, COMITÉ
DE ARCHIVO
INTERRUPCION DEL
FLUIDO ELECTRICO
MODERADO ALTA 30 PLANTA ELECTRICA 20 REDUCIR GERENTE
PERMANENTE
IMPLEMENTACION
DE TRD,
PROCEDIMIENOS DE
ARCHIVO Y
COMUNICACIONES
DOCUMENTADOS,
AUDITORIAS DE
CONTROL INTERNO
PERDIDA DE
ARCHIVOSCATASTROFICO MEDIA 40
ESE HOSPITAL SAN JOSE
NIT.891000499-4
HUMEDAD, CORTO
CIRCUITO
MODERADO MEDIA 20 MENTENIMIENTO A
LA INFAESTRUCTURA
20 REDUCIRELABORACION Y
CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAMA
DE
MANTENIMIENTO
DE LA PLANTA
FISICA
GERENTE,
OPERARIO DE
MANTENIMIENTO
INMEDIATO PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAMA
Revisó y aprobó: José Ignacio Arrieta Julio-GerenteProyectó y elaboró: Belkis Oliveros-Asesor de Control Interno y dueños de cada proceso
