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curso intensivo de revisión en medicina física y rehabilitación

28.FRACTURAS1RUBÉN OUVIÑA ARRIBAS, 1SUSANA GALLEGO GONZÁLEZ, 2ADRIANA LOZANO OBISPO, 2LUCÍA RODRÍGUEZ SÁNCHEZ.

1HOSPITAL DEL SALNÉS.2COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE VIGO.

¿Se debe prestar atención a los tejidos blandos que han sufrido una lesión?Aunque pueda parecer obvio, es muy importante ser capaz de comunicar de la manera más precisa una descripción de la lesión. Los tejidos blandos son extraordinariamente importantes y una descripción de la extensión de la herida es de vital importancia para determinar el tipo de tratamiento que vamos a realizar.

¿Cuál es la mejor forma de establecer un parte de lesiones de tejidos blandos?Se ha establecido, por norma general, la clasificación descrita por Gustilo y Anderson

l Grado I: (de baja energía) Herida menor de 1 cm. Casi siempre, herida de “dentro hacia afuera”.

l Grado II: (moderada energía) Herida superior a 1 cm y menor de 10.

l Grado III: (alta energía) o bien herida muy contaminada, más de grado II -

l IIIA – Exposición perióstica minima, tejidos adecuados para cobertura.

l IIB – Exposición perióstica extensa sin cantidad adecuada de tejido para la cobertura.

l IIIC - Asociadas lesiones neurovasculares

ATENCIÓN: aplastamiento, abrasión importante, o quemaduras aumentan el grado de clasificación incluso si la herida es pequeña.

¿Qué nos tenemos que preguntar cuando nos enfrentamos a una fractura?Contestando a las siguientes preguntas se dispone de casi toda la información necesaria para tomar decisiones de tratamiento.

1. ¿Qué hueso se fractura?

2. ¿En qué parte del hueso está la fractura?

¿Proximal o distal?

¿Metáfisis o diafisis?

3. ¿Cuál es el patrón de fractura? transversal, oblicuo, conminuta

4. ¿Cuál es el grado de comnimución, angulación o desplazamiento?

5. ¿Cómo es la lesión del tejido blando que la cubre?

6. ¿Es una fractura abierta o cerrada?

7.¿Existe lesión asociada neurológica y/o vascular y/o síndrome compartimental?


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Un ejemplo: “Lesión de Grado II de fractura abierta, conminuta de la diáfisis femoral izquierda, con neurovascularización intacta distal, y con tejidos blandos en buen estado.

¿Cuáles son los métodos más habituales para la inmovilización de las fracturas?Férula: estabiliza y reduce la fractura o movimiento de la articulación sin compresión circunferencial. A menudo se utiliza en la fase aguda cuando la inflamación está presente o para una estabilización temporal.

Yeso: reduce la fractura o movimiento de la articulación a través de la compresión circunferencial. Generalmente se usa cuando las fracturas son estables, con una alineación aceptable y sin afectación de los tejidos blandos..

Botas walker: Tienen la ventaja de ser extraíbles. Inmovilizan el tobillo adecuadamente y protege el tobillo / pie para los pacientes con lesiones en situaciones que se indique la carga

Rodillera articulada: proporciona varo / valgo de estabilización al tiempo que permite la flexión y la extensión de la rodilla

Fijación externa: estabilización que se consigue utilizando pernos colocados perpendicularmente en el hueso por vía percutánea a través de la piel, y otros pernos vinculados a las barras o los anillos exteriores. A menudo se utiliza en situaciones de emergencia.

Clavo intramedular: actúa como una férula dentro del canal medular del hueso. Es habitual la menor flexión de la rodilla debido a la colocación intramedular. En general, se puede permitir la movilización y la carga de peso en fases tempranas

Placa Contrafuerte: mejora la estabilidad y el apoyo a la deformación axial mediante la aplicación de una fuerza de 90° con el vector potencial de la deformidad. Se suelen emplear en la metáfisis de los huesos largos.

Placa de neutralización: redistribuye la carga a través de la placa en lugar de a través de la fractura. Se utiliza para reducir la carga experimentada por los tirafondos.

Placa de compresión: tienen agujeros cónicos excéntrico para permitir la compresión a través de una fractura sobre el uso de tornillos. Las placas de bajo contacto y compresión dinámica (LC-DCP) minimizan la disrupción vascular perióstica al disminuir el área de contacto hueso-placa al mismo tiempo que permiten una buena compresión de la fractura.

Tirafondo: tornillo colocado 90 º en la línea de fractura que se enrosca sólo el fragmento distal. Cuando aprieta, esta configuración crea compresión interfragmentaria.

Placa de fijación: los tornillos se enroscan tanto en el hueso como en la placa, formando una constricción rígida y de ángulo fijo que no se basa en la fricción de la placa ósea (como las placas convencionales), lo que le permite funcionar como un fijador interno. Los tornillos no pueden extraerse ni cambiarse de la placa disminuyendo la probabilidad de fracaso de la fijación (toda la estructura debe fallar como una unidad). Ventajosa en el hueso osteoporótico

Banda de tensión: Sistemas que permiten convertir una resistencia a la tracción (inestable) en una fuerza de compresión (estable).

¿La inmovilización de una fractura debe ser estricta?Debe establecerse un equilibrio entre la inmovilización y el movimiento. La inmovilización es necesaria para darle a los huesos y tejidos blandos adyacentes el tiempo suficiente para sanar después de la lesión. Sin embargo, sin el movimiento habitual experimentado por las articulaciones, puede desarrollarse rigidez debido a la contractura y la cicatrización, lo que limita posteriormente. Además, la consolidación de la fractura puede ser facilitada por una cantidad limitada de micromovimientos. Este fenómeno se refleja en la formación del callo de fractura visibles radiográficamente. Una vez que el movimiento articular se pierde, a menudo


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es muy difícil de recuperar, incluso con el más riguroso de los regímenes de terapia física. Por lo tanto, el intervalo de rango de seguimiento radiográfico y principios del movimiento en cada caso de lesión son, en general, las mejores formas de recuperación de una fractura

¿Qué es el síndrome compartimental? ¿Qué signos de alarma tiene?El síndrome compartimental se refiere a la compresión de los nervios, los vasos y músculo en un espacio cerrado. Esto puede ocurrir en cualquier compartimento de la fascia en el que un aumento sostenido de la tensión esté presente. Por lo tanto, debido a la inflamación, hinchazón y / o hematoma asociado con el trauma, debemos estar alertas ante situaciones de:

l Dolor al estiramiento pasivo de los músculos implicados.

l Hinchazón del compartimiento

l Disminución de los pulsos distales

l Dolor desproporcionado a la lesión

l Parestesias

La viabilidad de los contenidos se ve amenazada cuando la presión dentro del compartimento se opone el flujo de sangre en el compartimiento. Esto generalmente se cree que ocurre cuando la presión intracompartimental es> 30 mmHg.

Su tratamiento requiere de la descompresión urgente del compartimento mediante fasciotomía.

¿Las fracturas en mujeres embarazadas se tratan igual o requieren precauciones especiales?Las pacientes embarazadas requieren una atención especial. Las diferencias en la fisiología materna incluyen el aumento de volumen sanguíneo, del gasto cardíaco, de la ventilación minuto y disminución del volumen pulmonar. Estos cambios deben ser tenidos en cuenta durante la reanimación. Se debe de solicitar consulta obstétrica durante la evaluación primaria para evaluar al feto ya que puede desarrollarse un estado de shock en el feto antes que en la madre.

Durante la exploración física, las embarazadas de más de 20 semanas pueden beneficiarse de una posición de 20 ° hacia la izquierda para aliviar la compresión aorto-cava durante la evaluación.

El riesgo de radiación para el feto es mayor antes de las 15 semanas de desarrollo. Después de 25 semanas, el sistema nervioso central y sistemas de órganos son más radiorresistentes. Por lo que situaciones no urgentes pueden ser retrasadas hasta el periodo de post-parto. Estudios de contraste con gadolinio están contraindicado durante el embarazo, no así los que requieran contraste yodado que es relativamente seguro.

La anestesia general y regional son de bajo riesgo en pacientes embarazadas. El midazolam no debe utilizarse para la sedación consciente (es un posible agente teratógeno). La lidocaína ha demostrado ser segura en el embarazo. Cefalosporinas y clindamicina se consideran seguras sin la necesidad de ajustar la dosis. Narcóticos y paracetamol también se consideran seguros durante el embarazo. La aspirina está contraindicada.

El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad por lo tanto la profilaxis de trombosis venosa profunda es de 4 semanas o hasta que la paciente pueda movilizarse bien. Deben emplearse heparinas de bajo peso molecular ya que la Warfarina se considera teratógena.


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¿Por qué es necesario realizar una artrocentesis?De vez en cuando es necesario aspirar una articulación. Este procedimiento se utiliza para descartar la artritis séptica, o para determinar si ha producido una artrotomía traumática. En muchas ocasiones es útil en complicaciones de la evolución del tratamiento de una fractura. Es vital realizar siempre cualquier aspiración bajo los más estrictos criterios de la técnica aséptica. Un habón de lidocaína al 1% en el sitio de la aspiración hace que este procedimiento sea mucho menos doloroso. El líquido debe ser enviado para cultivo, tinción de Gram, recuento de células y microcristales.

¿Qué articulaciones son las más frecuentes para realizar una artrocentesis?

Tobillo

Referencias anatómicas:1 a 1,5 cm por encima de la línea que une las puntas de los maléolos. Utilizando una técnica estéril, palpar el maleolo medial y el lateral. Palpar el pulso pedio dorsal y elegir un lugar para la inyección en el tobillo alejado de la arteria.

Codo

Referencias anatómicas: Triángulo formado por el epicóndilo lateral, la cabeza del radio y la punta del olécranon con el codo flexionado 90 grados. Insertar la aguja en el punto que divide la linea vertical trazada desde el epicóndilo lateral hasta la línea formada por la cabeza del radio y olécranon.

Rodilla

Referencias anatómicas: Borde lateral de la rótula y la articulación patelofemoral. El paciente debe estar en posición supina. Con la mano enguantada no dominante empujar la rótula lateralmente y palpar la articulación patelofemoral con ese pulgar. En una dirección horizontal introducir la aguja a la parte posterior de la rótula, en paralelo a la superficie articular. Si se encuentra resistencia, retirar ligeramente hacia atrás y reintroducir. Si hay exceso de líquido, inserte la aguja justo por encima de la rótula en la bolsa suprarrotuliana.

Cadera

Es la articulación más compleja para la aspiración. Es necesario fluoroscopia, una aguja espinal calibre 18, una llave de tres vías, una jeringa de 20 cc vacío, y una jeringa de 12cc con contraste para realizar artrograma. Dado que la mayoría del cuello femoral es intra-articular, por lo general es más fácil apuntar a la base de la cabeza femoral en lugar de la línea de la articulación en sí.

¿Puede ser útil el empleo de analgesia y/o sedación?En numerosas ocasiones es imprescindible para llevar a cabo procedimientos en la sala de emergencias.

Analgesia

Se utiliza en circunstancias tales como la reducción cerrada de las luxaciones donde se necesita el alivio del dolor y relajación muscular.

Los estupefacientes son revertidos con Naloxona


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Los más empleados son:

Fentanilo

l Vida media corta

l El efecto se observa cuando el paciente se frota la nariz

Morfina

Ketamina

l Puede causar aumento de la PIC, la frecuencia cardíaca y las secreciones

Sedación

Para pacientes en que sea necesario tranquilizar para estudios o procedimientos menores. Como norma general no son analgésicos El Midazolan se revierte con Flumazenilo

¿De qué forma me puedo ayudar de la anestesia en la sala de urgencias? Se utiliza para procedimientos ambulatorios sin dolor. Puede combinarse con sedación si se desea. Es necesario tiempo para permitir el efecto de la anestesia

Bloqueo digital: Ideal para laceraciones de dedos, lesiones del lecho ungueal, reducción de las fracturas de las falanges o dislocaciones, y las pruebas de estabilidad de los ligamentos de los dedos.

l aguja de calibre 22

l 5-10cc de lidocaína al 1% sin epinefrina

Procedimiento: Limpieza de la zona con betadine. Inyectar 2-3 cc en la base radial y cubital de la falange proximal entre las cabezas de los metacarpianos / metatarsianos por su cara dorsal. Siempre aspirar antes para asegurar la localización extra-vascular.

Bloqueo del hematoma de la fractura útil para la reducción simple y cerrada de las fracturas de antebrazo distal o falanges.


l 5-10cc de lidocaína al 1% sin epinefrina

Procedimiento: Limpieza del área a ser inyectada con betadine. Palpar el foco de fractura, y lentamente inyectar en el hematoma de la fractura. Cuidado con el nervio mediano.

Bloqueo de la muñeca Útil para heridas de mayor extensión y localización en mano y dedos. Buena para el alivio del dolor cuando se espera para ir al quirófano para desbridamiento o reconstrucción.


l 5.10 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina

Procedimiento: Preparación de la muñeca palmar y dorsal con betadine. Bloquear el nervio mediano: En el pliegue distal de la muñeca, dirigir la aguja hacia distal, entrando entre el cúbito y el palmar mayor (en línea con el borde radial del dedo anular). Inyectar 2-5 cc. Bloquear el nervio cubital: Palpar el tendón del extensor radial del carpo y el pulso cubital. Dirigir la aguja hacia distal del pliegue de la muñeca e inyectar 3.1 cc. Bloquear el nervio radial superficial: Por vía subcutánea, dirigir la aguja de radial a cubital en el dorso de la muñeca e inyectar 5.2 cc


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Bloqueo del tobillo. Muy útil para las lesiones del pie pero es complejo porque se deben bloquear 5 nervios.


l 10-30 cc de lidocaína al 1% sin epinefrina

Procedimiento: Preparación todo el pie y el tobillo con betadine Bloquear el nervio tibial posterior: Palpar el pulso tibial posterior y dirigir la aguja justo por detrás. Inyectar cc 5-10. Bloquear el nervio peroneo superficial: Dirigir la aguja por vía subcutánea partir de 2 traveses de dedo por encima a la punta del maléolo lateral, entre el peroné y la región anterior de la tibia. Inyectar 3-5 cc. Bloquear el nervio peroneo profundo: Palpar el tibial anterior y el extensor largo del primer dedo y dirigir la aguja en dirección perpendicular al hueso entre los tendones. Inyectar 5-7 cc. Bloquear el nervio sural: Dirigir la aguja por vía subcutánea, a partir de 1 cm por detrás de los tendones peroneos en el maléolo lateral, e inyectar 5.3 cc. Bloquear el nervio safeno: Dirigir la aguja por vía subcutánea, 1 traves de dedo por encima de la punta del maléolo medial, inyecctar 3.5 cc por delante de la tibia.

Bloqueo axilar Útil para procedimientos complejos en el brazo debajo del codo. Es una técnica bastante compleja, con riesgo moderado.

l Jeringa de 35cc

l 23 mariposa de calibre

l 2.1% de lidocaína sin epinefrina (0.5cc/kg)

Procedimiento: Colocar al paciente en decúbito supino con el hombro completamente rotación externa y abducción a 90 grados. Limpiar a fondo la axila con betadine. Palpar el pulso de la arteria axilar y dirigir la aguja mariposa trans-arterial hasta que detecte un soplo de la sangre arterial. Dirigir la aguja a través de la arteria hasta que se acabe de perder el flash sanguíneo. Lentamente inyectar la cantidad apropiada de anestesia.

Retirar la aguja y aplicar presión durante 5 minutos. Dejar actuar durante 15 minutos.

¿Qué precauciones se debe tener al solicitar pruebas de rayos X? Todos los pacientes politraumatizados deben tener una radiografía de tórax, AP de la pelvis y radiografía de columna cervical. En fracturas conminutas del fémur y la tibia obtener una visión de del hueso opuesto para medidas de longitud a la hora de planificación pre-operatoria.

Con las fracturas desplazadas del cuello del fémur, AP de pelvis y lateral del lado afectado para la planificación de una posible endoprótesis (especialmente en los pacientes mayores de 60 años de edad)

Con fracturas acetabulares obtener vistas Judet para evaluar el carácter tridimensional de la fractura

Con fracturas del acetábulo, luxaciones traumáticas de cadera o fracturas de pelvis obtener una tomografía computarizada, de cortes de 3mm para determinar la reducción, determinar si los fragmentos de hueso quedan atrapados entre las superficies articulares, y para aclarar el tipo de fractura. Siempre visualizar la articulación por encima y por debajo de una fractura

En los niños, obtener vistas del lado opuesto para la comparación (sobre todo con fracturas y dislocaciones sobre el codo)

Siempre obtener otra serie de rayos X después de la reducción.

Imprescindible ver el nivel C7-T1. Proyección del nadador, o, si esto no es suficiente una exploración TC Con fractura de columna vertebral, obtener un TC del nivel superior e inferior de la fractura para evaluar compromiso del canal neural y patología asociada.


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Las fracturas de las extremidades inferiores o en la pelvis se asocian a menudo con trauma espinal, especialmente en alta velocidad y accidentes de energía.

En fracturas de diafisis femoral es muy habitual que exista fractura de cuello femoral.

Nos encontramos ante un caso de fractura de columna cervical. ¿Qué es lo primero que debemos hacer? Lo primero asegurarnos de las emergencias vitales siguiendo el protocolo ABC.

Una vez valorado al paciente y asegurado una perfecta inmovilización cervical:

l Recoger SIEMPRE la fecha y hora del examen neurológico.

l Obtener una tomografía computarizada “un nivel por encima y un nivel inferior a” cualquier fractura.

l Pensar SIEMPRE que pueden existir fracturas a otros niveles.

l Si el paciente debe permanecer con collarín cambiarlo por uno de tipo Filadelfia ya que los collarines de trauma estrictos pueden causar necrosis del cuero cabelludo si se emplean durante mucho tiempo

¿Qué es el sistema de halo y chaleco?El chaleco Halo es un método común empleado para la inmovilización de la columna cervical. Permite una fijación bastante rígida, sobre todo en la columna cervical superior. Su aplicación es compleja y requiere a menudo dos o más personas.

¿Cuándo se debe emplear el sistema halo chaleco?Las siguientes son algunas de las indicaciones:

l “Fractura del ahorcado” (fracturas de los elementos posteriores de C2).

l Luxaciones unilaterales o bilaterales de articulaciones facetarias con o sin fractura asociada.

l Fracturas por estallido (2 o 3 columnas). Inestables por definición.

l Fracturas de odontoides tipo 2 o 3

¿Cómo se coloca el sistema halo chaleco?El método de aplicación del halo es bastante riguroso y complejo. Se debe leer siempre el manual en cada caso. Algunas de las siguientes pautas ayudan a su aprendizaje

l El paciente debe estar en decúbito supino, con collarín bien colocado.

l Una altura de protuberancia de aproximadamente 5 cms creada por el uso de toallas detrás del occipucio será de gran ayuda para conseguir el anillo de atrás lo suficientemente lejos.

l El anillo se coloca justo por encima del nivel de las cejas, y aproximadamente 1 cm superior a las orejas.

l Durante la colocación, que el paciente cierre los ojos con firmeza, pero sin hacer fuerza. Esto evita atrapar el músculo frontal y por lo tanto dificultad para el cierre de los ojos

l Los pines anteriores deben estar en la “esquina del cráneo”. Esto significa evitar la colocación lateral en el hueso temporal, o la colocación anterior que pueda dañar el nervio orbitario superior.


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l Los pines posteriores deben colocarse justo por debajo del ecuador del cráneo evitando la zona mastoidea.

l Se deben apretar los tornillos de pares opuestos juntos, vigilando cualquier cambio en el anillo con el cráneo.

l Apretar a 3-3,5 Kgs.

l Una vez fijado, el paciente debe sentir que está mirando hacia el frente y que el chaleco está ajustado sin oprimirle. Sólo entonces se puede retirar la inmovilización cervical

l Solicitar siempre pruebas de radiografía simple para documentar la posición.

Rehabilitación de fracturas

FRACTURA TERAPIA FÍSICA INICIAL TERAPIA FÍSICA AVANZADA

ESCÁPULACuerpo de la escápula

Acromion

Apófisis corazones

Cuello de glenoides

Fosa glenoidea

Días 1-5: ejercicios pendulares de hombro. Activos (AROM) de muñeca, mano y codo. Fuerza de prehension de mano.

Semanas 2-3: pasivos (PROM) y activos-asistidos (AAROM) de hombro. Isométricos de deltoides y manguito de rotadores.

Si la fractura presenta patrón estable: pasivos y activos-asistidos desde la semana 1

Estable: PROM y estiramientos tolerados

Inestable: estiramientos hasta 3 meses; después comenzar isométricos y ejercicios sin pesos

CLAVÍCULA

Desplazada y no desplazada

Estable: 1 día AROM-AAROM que tolere. Isométricos de hombro, codo, muñeca y mano. Ejercicios de prehension

Inestable: limitar el balance articular según el patrón de fractura.

Estable: PROM y estiramientos tolerados

Inestable: estiramientos 6-8 semanas. Reintroducir actividad en 10-12 semanas

HUMEROFracturas proximales

Troquiter

Troquin

Cuello quirúrgico

Cuello anatómico

Día 1post-inmovilización: AROM de codo, antebrazo, muñeca y mano. Prehension de mano

Día 2-5: pendulares de hombro

Semanas 1-3: AAROM suaves de hombro, isométricos de deltoides, bíceps y tríceps

Semanas 3-6: AROM, PROM de hombro

Semana 12: comenzar estiramientos, gomas, sin pesos e isokinéticos. Muy importantes los ejercicios de estabilización capsular.

HUMERO1/3 medio

Día 1post-inmovilización: AROM codo, antebrazo, muñeca y mano. Prehensin

Días 2-5: pendulares de hombro

Semanas 1-3: AAROM suaves de hombro. Isométricos de deltoides, bíceps y tríceps

Semanas 3-6: AROM, PROM suaves

Semanas 10-12: estiramientos

Semana 12: Igual que en proximales.

HUMERODistal

Día 1 post-inmovilización: AAROM, AROM de hombro. Muñeca y mano según tipo de fractura

Días 2-5: AROM suaves de codo y antebrazo. Isométricos de deltoides. Prehensión.

Semanas 8-10: PROM-AAROM suaves de codo y antebrazo


Semana 12: isocinéticos.


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CÚBITO Y RADIOOlecranon

Das 1-7 post inmovilización: AAROM-AROM suaves de antebrazo. AROM hombro, muñeca y mano. Fuerza de prehensión

Semanas 10-12: PROM, estiramientos

CÚBITO Y RADIOCabeza del radio

Das 1-5: AROM de codo y hombro tempranos. AROM muñeca y mano. Prehensión

Semanas 10-12: PROM, estiramientos

CÚBITO Y RADIOAntebrazo, Monteggia/Galeazzi

Días 1-5: AROM tempranos de hombro y mano. AAROM suaves de antebrazo, codo y mano según tipo de fractura. Prehensión

Semanas 10-12: PROM

CUBITO Y RADIORadio Distal

Das 1-5: AROM tempranos de hombro, codo, dedos. Comenzar con AROM suaves de muñeca (lo que permita la inmovilización). Prehensión

Semanas 8-10: PROM


MUÑECA Y MANOCarpo y Metacarpo

Das 1-5: AROM-AAROM dedos, muñeca y antebrazo (lo que permita la inmovilización) AROM de hombro y codo

Semanas 8-10: PROM


ROTULASin desplazar

Desplazada

Día 1: Fortalecimiento bilateral de extremidades superiores; AROM del tobillo;

Días 2 descarga: isométricos cuádriceps***; AROM rodilla según patrón de fractura***

Semanas 4-8: Fortalecimiento, progreso de rodilla A / AAROM; comenzar isométricos de cuádriceps y elevación de miembro en extensión

Semana 8: WBAT, destete de muletas; fortalecimiento del cuádriceps y actividades de cadena cinética cerrada (ciclismo, sentadillas parciales, prensa de piernas), entrenamiento del equilibrio propioceptivo

TIBIAPlatillo tibial

Diafisis tibial

Día 1: Fortalecimiento de extremidades superiores bilaterales y contralateral de ext. inferior; AAROM, isométricos, movilización en cama/transferencias y formación de deambulación con muletas.

Semanas 6-8: Fortalecimiento de ultimos grados de cuádriceps; A /AAROM extremidades inferiores; cintura pélvica, cuádriceps y el fortalecimiento de los isquiotibiales, balance y propiocepción.

Semanas 12-14: WBAT, destete de muletas, reentrenamiento de la marcha, fortalecer cuádriceps , isquiotibiales, abductores, flexores, extensores y paravertebrales; iniciar el equilibrio y la conciencia propioceptiva;

aeróbico / fitness y entrenamiento funcional

TOBILLO

Pilon

Maleolo lateral

Maleolo medial

Maleolo posterior

Inmediatamente posterior a la estabilización: Fortalecimiento de las extremidades superiores; isométricos de cuádriceps, glúteos e isquiotibiales

Día 2 descarga: AROM cadera, rodilla, pies; Elevación de miembro inferior en extensión.

Semana 2: AROM subastragalina del tobillo, fortalecimiento progresivo de la rodilla y cadera.

Semana 12: Inicio de PROM, fortalecimiento, equilibrio y capacitación conciencia propioceptiva; WBAT, destete de muletas, programa de cadena cinética cerrada

Semanas 8-10: Progresión de la marcha después de la curación de la herida de la fractura; AROM/PROM


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PIE

Calcáneo intraarticular y extraarticular

Astragalo

Metatarso y falanges

Preoperatoria: fortalecimiento de la extremidad no afectada

En la extremidad afectada: isométricos de cadera y rodilla; muletas para trayectos cortos sin carga

Día 1: fortalecimiento de las extremidades superiores; AROM del lado no afectado y fortalecimiento de la extremidad involucrada con isométricos de rodilla y cadera. AROM de dedos de los pies

Días 2-3: formación con muletas, NWB

Días 4-7: AROM suaves de tobillo y estructura subastragalina cuando se cierra la herida quirúrgica

Semana 1 a 3 meses: continuar AROM del tobillo, subastragalina, dedos de los pies; PROM suave de flexión dorsal y plantar de dedos del pie

El astrágalo igual que el calcáneo

Metatarso y falanges con AROM según permita el patron de la fractura

Mes 3: poco a poco aumento de carga de peso a partir de 10kg

Desde el 1 mes se comenzará con destete de asistencia a la marcha según vaya tolerando el paciente

Meses 4-6: progresión de la marcha, equilibrio avanzado y actividades propioceptivas, fortalecimiento isométrico de tobillo y subastragalina. Comenzar con entrenamiento isométrico, isotónico con theraband, sin pesas.

6 meses: PROM tobillo, subastragalina, movilización conjunta, entrenamiento de fuerza-resistencia y equilibrio avanzadas,

Astrágalo igual que el calcáneo

Semanas 8-12: WBAT; destete de muletas; entrenamiento propioceptivo del equilibrio y entrenamiento de cadena cinética cerrada

FRACTURA PRUEBAS DE IMAGEN

INMOVILIZACIÓN FIJACIÓN PRECAUCIONES DE MOVILIDAD

ACETABULO

AP de pelvis

Proyección de JUDET

TAC (cortes de 3mm)

Tracción femoral distal

Reconstrucción con placas y tornillos tirafondos (Lag screw)

Abordaje de Kocher-Langenbeck: (fracturas posteriores), evitar rotación y extensión activa de cadera.

Abordaje ileoinguinal: (anterior), evitar flexn activa y movimientos vigorosos de tronco y abdomen.

Abordaje ileofemoral extenso: (posterolateral). No abducción activa durante 6-8 semanas. No permitida la carga de pesos 8-12semanas. ROM posicionales. Si la pared posterior esta involucrada, no superar los 70º de flexión hasta pasadas 6 semanas

PELVIS

Anillo anterior, sinfisis púbica

AP de pelvis

TACVer protocolo de fractura de pelvis

Placas, fijaciones externas, tornillos Lag screw

TDWB-WBAT 10-12 semanas (depende de fracturas asociadas)

PELVIS

Anillo posterior.

Sacro, sacroiliacas, pala iliaca

AP de pelvis.

TAC Tornillos y placas TDWB-WOLWB 10-12 semanas

FEMUR

Cabeza del femur

AP de pelvis

Lateral de cadera


Fijación con tronillo

Artroplastia de cadera (en ancianos valorar según el tipo de fractura)

Apoyo con el dedo del pie soportando el peso de 8-12 semanas

No levantar la pierna recta (SLR)

TTWB, WBAT depende de la fijación de prótesis (véase fractura del cuello femoral)


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FRACTURAPRUEBAS DE

IMAGENINMOVILIZACIÓN FIJACIÓN PRECAUCIONES DE MOVILIDAD

FEMUR

Cuello femoral

AP de pelvis

AP y Lat de ambas caderas

Tracción de Buck

Tornillos

Tornillo dinámico

Endoprótesis

Carga de peso según sea necesario para mantener el equilibrio para la deambulación

WBAT

ROM precauciones: evitar movimientos simultáneos de la cadera. Permitir la flexión, extensión, abducción, aducción o rotación en los planos cardinales del movimiento sin restricción;

No SLR 6 semanas

Enfoque postquirúrgico: no flexión de la cadera superior a 60 grados, evitar la aducción, rotación interna pasado neutro.

No SLR 6-8 semanas

FEMUR

Pertrocantérea

AP de pelvis

AP y LAT de fémur

Tracción de Buck

Férulas almohadilladas

DHS o Clavo endomedular

Carga de pesos necesaria para la deambulación con andador o bastones

FEMUR

Subtrocantérea

AP de pelvis

AP y Lat de cadera


DHS

Placa y tornillos

Clavo endomedular

TTWB; No SLR.

No abducción activa de la cadera

FEMUR

Diafisis femoral

AP y Lat de fémur

AP y LAt de rodilla

AP de pélvis

Si fractura severa o conminuta realizar TAC

Tracción femoral distal o proximal tibial

Clavo endomedular

Clavo endomedular Clavo cerrojado.

TTWB en 6-8semanas

FEMUR

Suprancondilea e intracondilea

AP y Lat de fémur

AP y Lat de rodilla

AP de pelvisInmovilizar la rodilla

Placas LC-DCP

Clavo-placa condilar

Nota: Para inmovilizar la rodilla puede ser necesario apoyo externo.

Para permitir la deambulación con muletas antes de tiempo debe lograrse el control del cuadriceps;

Fijación DCP: mismo protocolo clavo IM

TDWB 10-12 semanas

ROTULA

No desplazadaAP y Lat de rodilla Inmovilizar la rodilla Yeso cerrado Estable: WBAT

ROTULA

Desplzada

Tornillos tirafondos

Cerclaje Inestable: TTWB 4-8 semanas

TIBIA

Platillo tibial

AP y Lat de rodilla

TACInmovilizar la rodilla

Placas T

DCP

Tornillos

TDWB 8-12 semanas

No extensón completa de rodilla

TIBIA

DiafisisAP y Lat de tibia

Férula cadillac

Bota para caminar

Clavo endomedular fresado y no fresado.

Placas y tornillos. Fijador externo

PWB 6-8 semanas

TDWB 8-12 semanas

TOBILLO

Pilón tibial

AP y Lat de tobillo

AP y Lat de tibia

Mortaja

Férula cadillac

Placa y tornillos

Cerclaje PWB 8-12 semanas

TOBILLO

Maleolo medial

Maleolo lateral

Maleolo posterior

(Weber A, B, C)

AP y LAt de tobillo

Mortaja

Férula cadillac Placa y tornillos

Cerclaje

NWB 12 semanas


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FRACTURAPRUEBAS DE

IMAGENINMOVILIZACIÓN FIJACIÓN PRECAUCIONES DE MOVILIDAD

PIE

Calcaneo extraarticular e intraarticular

Lat de pie

Oblicua de pie

Proyección de Harris

TAC (cortes de 3mm)

Férula Cadillac.

Utilizar una gran cantidad de relleno para protegerlo de la inflamación que en este caso es inevitable

Placa de reconstrucción

H-placa, tornillo de tracción (tirafondos)

Agujas de Kirschner

NWB 12 semanas

PIE

Astrágalo

Lat de pie Ferula cadillac con extensión a pie

Tornillos tirafondos

Agujas de Kirschner

NWB 12 semanas

PIE

Matatarso y falánges

Oblicua de pie

AP y Lat de pie

Ferula cadillac con extensión a pie

Tornillos, cerclaje y pins

Reducción cerrada

TERMINOLOGÍA(NWB) Nonweight-bearing – Sin carga.(TDWB) Touch-down weight-bearing – La extremidad puede tocar el suelo sólo durante el descanso, no durante la deambulación.(TTWB) Toe-touch weight bearing – Puede apoyar el dedo del pie para mantener el elquilibrio.(WOLWB) Weight-of-leg weight-bearing – Puede cargar entre 9-13 Kgs.(PWB) Partial weight-bearing – El límite de peso lo establece el médico responsable.(WBAT) Weight-bearing as tolerated – Se permite cargar el peso que tolere.(TKE) Terminal knee extension – Ejercicios de potenciación de últimos grados de cuadriceps.(SLR) Straight leg raises – Ejercicios isométricos con flexión de cadera.*Posterior a la estabilización y anterior a la curación de la herida.**Posterior a la curación de la herida.

***Evitar el uso de la musculatura de cuadriceps si el aprato extensor está involucrado.

Galería de imágenes (clasificación de fracturas):

1. Fractura de Bennett inversa 2. Fractura de Rolando y Bennett


página

349

3.Fractura de acetábulo 4. Fractura de acetábulo

(patrones asociados)

5. Fracturas de cuello humeral 6. Fracturas de tobillo


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