Marcapasos en urgencias 2015

INDICADO EN: Disfunción del Nodo Sinusal

Enfermedad del nodo AV

Síndrome de QT prolongado

Cardiomiopatía obstructiva

Cardiomiopatía dilatada

Hipersensibilidad del seno carotideo

Sincope neuralmente mediado

Bloqueo bifasicular o trifasicular

Disfunción sinusal

Bloqueo AV de primer grado

Bloqueo AV de segundo grado tipo I

Sintomáticos

Bloqueo AV Segundo grado tipo

II

Bloqueo AV de alto grado

Bloqueo AV de tercer grado

Bloqueo alternante de rama

SIEMPRE

CAUSAS DE DNS Y BAV.

CAUSAS EXTRÍNSECAS. CAUSAS INTRÍNSECAS.

Fármacos: BB, CCB, glucósidos cardiacos. Enfermedad isquémica coronaria

Alteraciones del potasio – Hiperkalemia Fibrosis degenerativa idiopática

Hipotiroidismo Enfermedades infecciosas: Chagas,

endocarditis, difteria.

Apnea del sueño Trastornos inflamatorios: miocarditis.

Hipoxia Trastornos infiltrativos

Hipotermia Trastornos osteomusculares, enfermedad del

colágeno.

Aumento del tono vagal: tos , defecación y

micción.

Cirugía cardiotorácica.

Arritmia sinusal en anciano con enfermedad del nodo sinusal

enfermo.

Pausa sinusal. Este ritmo ondas P preceden el complejo QRS

hasta que un P-QRS-T es amputado. El ritmo de base es la

bradicardia sinusal. Intervalo P-P es no múltiplo del intervalo P-P

basal, ayuda a diferenciarlo con el BAV 2° grado.

BLOQUEOS AV.

Bloqueo AV 1° grado


tipo Mobitz I.


tipo Mobitz II.

Bloqueo AV 3° grado.

CLÍNICA DE LAS BRADIARRITMIAS.

Síntomas de las bradiarritmias.

Mareo, aturdimiento, vértigo.

Pre sincope, sincope, crisis de Stokes-Adams.

Fatiga, letargia.

Angina, disnea.

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Alteración del estado mental.

MARCAPASOS.

1958 el cirujano cardiaco Ake Senning inicio la estimulación cardiaca permanente.

1962 se implanto el primer MCP transvenoso.

MARCAPASOS.

DEFINICIÓN: dispositivos capaces de generar estímulos eléctricos tan intensos que producen la despolarización miocárdica.

Marcapasos se han utilizado por mas de 50 años en el tratamiento de bradiarritmias sintomáticas.

BAV completo de alto grado.

Bloqueo sinoauricular

Huizar Sánchez J.F; M.D., Ellenbogen K.A; M.D., LA ELECTROCARIDOGRAFIA DE LOS MARCAPASOS: ¿ASÍ DE FACÍL?. Uribe

William. M.D. ELECTROCARDIOGRAFIA CLINICA. DE LO BASICO A LO COMPLEJO. 1 ° Ed. Bogotá – Colombia: Distribuna Editorial;

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MARCAPSOS.

Aumento de la implantación

170000 nuevos MCP en 2004 en USA, se paso a 397000 en 2009.

MARCAPASOS.COMPONENTES:

1. Generador de pulso - - - - Contiene la batería.

2. Electrodos o cables - - - - el número depende

del tipo de MCP.

3. Cátodo.

4. Ánodo.



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TIPOS. Definitivos

Unicamerales - - - estimulan el VD.

Bicamerales - - - estimulan AD y en el VD.

Tricameral - - - Resincronizador cardiaco es

un marcapasos tricameral que tiene como

objetivo la resincronización del ventrículo.



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ELECTRODOS ENDOCARDICOS.

Definitivos

Fijación activa.

Fijación pasiva.

Transitorios.

ELECTRODOS EPICARDICOS.

2 TIPOS:

Definitivo

Transitorios. www.relampa.org

www.revespcardiol.org

INDICACIONES PARA MARCAPASOS

TRANSITORIOS EMERGENTES

Bradicardia sinusal sintomática

Paro sinusal

Síndrome del seno enfermo sintomático

Síndrome de taquicardia-bradicardia

Taquidisritmias refractarias a tratamiento farmacológico

Infarto agudo del miocardio con BRIHH, BRDHH o bloqueo bifasicular

Malfuncionamiento de MP implantado en paciente dependiente del marcapasos

BAV sintomático de 2° y 3° grado

Prevención o tratamiento de recurrente torsade de pointes.

MARCAPASOS TRANSCUTANEO.

MARCAPASOS TRANSVENOSO.

NOMENCLATURA EN MARCAPASOS.

MCP tiene la capacidad de detectar la señal cardiaca y responder de manera especifica dependiendo del modo de estimulación designado.

Puede darse una respuesta de inhibición o estimulación eléctrica



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NOMENCLATURA EN MARCAPASOS

Modos más comunes de

marcapasos en los servicios de urgencias.

AAIR

VVIR

DDD

HALLAZGOS DE FUNCIÓN NORMAL.

1. Espigas son verticales y de cortan duración. Menos de 2 ms.

2. Difíciles de visualizar en todas las derivadas.

3. Amplitud depende de la posición y el tipo de cable.

4. Cables bipolares resultan en espigas de estimulación pequeñas

respecto a los unipolares.

5. Electrodos epicardicos resultan espigas mas pequeñas respecto a

los endocardicos.

HALLAZGOS DE FUNCIÓN NORMAL.

Estimulación auricular.

Espigas de estimulación preceden a la onda P.

Morfología de la onda P depende de la posición del

electrodo.

Estimulación ventricular.

Espigas de estimulación preceden al complejo del QRS.

Estimulación en el VD da un QRS morfología de BRIHH.

Estimulación en el VI da un QRS morfología de BRDHH.

Segmento ST y la onda T deben ser discordantes con el complejo QRS.

Porción terminal mayor del QRS es opuesta a la línea de base del

segmento ST-T.

Espigas de estimulacion auricular y ventricular.

Discordancia apropiada en un ritmo de marcapasos

ventricular.

P = latido estimulado, C = latido capturado

P = latido estimulado, F = latido de fusion , C = latido de captura

HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE FUNCIÓN ANORMAL DEL

MARCAPASOS.

Debe evaluarse por el alto riesgo de descompensación

hemodinámica del paciente con la presencia de mal-función del

dispositivo.

Cual es la indicación, utilidad e interpretación del uso del IMAN.

IMAN.Aplicarlo sirve para:

Cambiar a un modo asincrónico.

Tasa depende de la vida de la batería (70 – 90 lpm ).

Utilizado para identificar el sobresensado.

Ayuda a identificar falla de la batería como causal del fallo decaptura.

Interferencias electromagnéticas en el ámbito clínico son:

Electrocauterio.

Radioterapia.

Radiofrecuencia.

Neuroestimuladores.

Instrumentos dentales.

FUNCIONES ESPECIALES DEL IMAN.

Generar un modo de estimulación asincrónica temporal.

Evaluar el umbral de captura y determinar si es adecuado.

Identificar la manufactura de origen de dispositivo.

Provee información sobre el estado de la batería del marcapasos;

aunque esta es impredecible.

SINDROME DEL MARCAPASO.

Descrito en 1969 por Mitsui .

La incidencia fluctúa entre el 2% a 83 %

Definición utilizada.

Indian Pacing and Electrophysiology Journal (ISSN 0972-6292), 4(4): 195-200 (2004)

Disincronia AV o sincronía AV suboptima

Aumento presión auricular.

Disminución del GC y TA.

Perdida de sincronía AV es

mas usual con los modos

VVI o VOO, pero puede

ocurrir con los modos

duales.

Regurgitación mitral.

CUADRO

CLÍNICO

CLINICA.

Síntomas severos en el 7 – 21 %

en modo VVI.

Cuadros leves o subclínicos con

modos VVI hasta el 75 - 83 %

casos.


SIGNOS Y SINTOMAS 1. CEFALEA, DEBILIDADY FATIGA.

2. PRESINCOPE O SINCOPE.

3. DISNEA.

4. ORTOPNEA Y DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA.

5. DOLOR MANDIBULAR.

7. PULSACIONES ABDOMEN Y CUELLO.

8. PRESENCIA DE ONDAS a CAÑON.

9. SENSACION DE CABEZA O CUELLO CONGESTIVO.

10. PRESION ARTERIAL DISMINUYE 20 mm Hg CUANDO PASA DE RITMO NATIVO A

RITMO DE MARCAPASOS.

Ventricular pacemaker with 1:1 retrograde ventriculoatrial (V-A) conduction to the atria

(arrows


TRATAMIENTO.

Restaurar la sincronía AV cambiando el modo de estimulación

de cámara única a un modo de estimulación de cámara dual.

Tratamiento de soporte hemodinámico.

FALLA EN EL ESTIMULO.

Es un fracaso en producir un estimulo desde el generador.

Fallo en liberar un estimulo en la situación en la cual este debería ocurrir.

Fallo en la batería o el sistema de cables.

Interferencias electromagnéticas.

La falla mas común es la presencia de sobresensado. Por presencia demiopotenciales musculo esqueléticos


Diafonía AV o crosstalk AV:

Sensado inapropiado de un QRS nativo .

Señales “make – break” :

Se producen cuando contacto metal – metal de forma intermitente.

FALLA EN LA CAPTURA.

Se genera el estimulo pero falla en provocar una despolarización del

miocardio.

ECG se evidencian espigas pero no se despolariza el miocardio.

BLOQUEO DE SALIDA.

Maduración de la interfase entre miocardio y electrodo en las semanas

siguientes a la implantación.

Daño del tejido en dicha interfase por desfibrilación cardiaca externa.

SÍNDROME DE TWIDDLER.

Rotación del generador del marcapasos alrededor del cable del electrodo.

Causa alteraciones tipo “ fallo de captura “

Paciente puede presentarse con clínica de hipoperfusión cerebral, desarrollar unsincope o pre sincope.

Diagnostico: identificación de la rotación en la radiografía de tórax.

Tratamiento: corrección quirúrgica.

INFRASENSADO.

Marcapasos no sensa actividad cardiaca nativa.

Toda situación que lleve a fallo de captura puede llevar a

infrasensado:

BRHH

CVP

Taquidisritmias auriculares o ventriculares

INFRASENSADO

TMM – TAQUICARDIA MEDIADA POR EL MARCAPASOS.

Se define como una disritmia tipo reentrada.

Ocurre en marcapasos con sensado auricular.

En modos duales como DDD o VDD.

CVP son el factor precipitante de las TMM.

La frecuencia no sobrepasa la programación del marcapasos.

Martindale J, M.D., De Souza S. Ian, M.D. Managing Pacemaker – Related Complications And Malfunctions In The Emergency

Deparment . EB MEDICINE, September 2014; Vol. 16, N° 9. Page: 1- 24.

MARCAPASOS FUGITIVO.

Mas de 400 pulsos en un minuto conducen a desarrollar una FV o TV. Siendo unaverdadera emergencia medica.

Fenómeno mas común en marcapasos antiguos.

La aplicación de un imán disminuye la frecuencia de estimulación.

En urgente interrogar el equipo y lograr una reprogramación exitosa, de no ser asídebe irse a cirugía en forma emergente y cortar el cableado.

Runaway pacemaker: A forgotten phenomenon?

(2005) 7, 592-597 Published by Elsevier Ltd on behalf of The

European Society of Cardiology

PSEUDOMALFUNCIÓN.

Es la situación de un funcionamiento normal del marcapasos, sin visualización de

las espigas de estimulación en el ECG.

Mas común en sistemas bipolares.

Es un error del clínico al buscar que el marcapasos provoque actividad estando

programado para inhibir el miocardio.

IAM EN PACIENTES CON MARCAPASOS.

Criterios Puntaje Sensibilidad Especificidad

Elevación del ST > 1

mm concordante con

el QRS en DII

5 puntos 73 % 92 %

Depresión del ST >

1mm concordante

con el QRS en V2 y

V3

3 puntos 25 % 96 %

Elevación del ST > 5

mm discordante con

el QRS en DIII y aVF.

2 puntos 31 % 92 %

New England Journal of Medicine. Vol. 334, N° 8, Pág. 481 – 488. 1996.

New England Journal of Medicine. Vol. 334, N° 8, Pág. 481 – 488. 1996.

COMPLICACIONES

DE INDOLE NO

ELECTRICO.

INCIDENCIA MÉTODO

DIAGNOSTICO

MANEJO

HEMATOMA Muy frecuentes de aparición

inmediata pos implantación

Examen físico Manejo conservador. solo 1 -2%

son tensos que requieren manejo

quirúrgico

INFECCIÓN Riesgo de infección 0,2% Examen físico Extracción, antibióticos,

reimplantación

ENDOCARDITIS Infección grave 0.4%-0.59% por

estafilococo

Ecocardiograma, hemocultivos,

ecocardiografía transesofagico

Extracción, antibióticos

prolongados, reimplantación al

lado contralateral

TROMBOSIS VENOSA Incidencia de 2-22% en vena

subclavia 0 braquiocefalica

Ecografía / venografia Anticoagulación angioplastia o

cirugía

NEUMOTÓRAX,

HEMITÓRAX

Incidencia de 1,5% Rx torax Conservador,

toracostomia

REGURGITACIÓN

TRICÚSPIDE

ecocardiografía Extracción y/o

angioplastia/remplazo valvular

PERFORACIÓN CARDIACA TAC, ecocardiografía Pericardiocentesis , retirar y

reponer cable

Martindale J, M.D., De Souza S. Ian, M.D. Managing Pacemaker – Related Complications And

Malfunctions In The Emergency Deparment . EB MEDICINE, September 2014; Vol. 16, N° 9. Page: 1- 24.

CONCLUSIONES

Identificar el tipo de marcapasos y modo de programación del dispositivo

y así determinar cuando se esta frente a hallazgos normales o anormales en

el electrocardiograma del paciente portador de un marcapasos.

Realizar una adecuada asociación entre los hallazgos clínicos y

electrocardiográficos del paciente con disfunción del marcapasos.

Importancia del uso del imán y su interpretación.

Principales complicaciones de índole eléctricas que sufre un paciente con

marcapasos.

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