UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO

POSGRADO DE PEDIATRIA

PROYECTO DE TESIS

PROCALCITONINA COMO MARCADOR PRECOZ DE

SEPSIS COMPARADO CON IL 6 Y PCR EN RECIEN

NACIDOS CON RIESGO DE INFECCION.

Dr. Luis Correa

Dr. Gustavo Díaz

Dr. Paul Villares

2009

TEMA DE TESIS

PREGUNTA Y PROBLEMA? :

LA DETERMINACION DE PROCALTONINA SERIA MEJOR QUE IL6 Y

PCR COMO MARCADOR PRECOZ DE SEPSIS EN RECIEN NACIDOS CON

RIESGO DE INFECCION?

HIPOTESIS.

LA PROCALCITONIA ES MEJOR MARCADOR PRECOZ DE SEPSIS

NEONATAL COMPARADA CON IL6 Y PCR EN RECIEN NACIDOS CON

RIESGO DE INFECCION.

OBJETIVO GENERAL.

Comparar los niveles de PROCALCITONINA con los de IL6 y PCR como

MARCADOR PRECOZ DE SEPSIS EN RECIEN NACIDOS CON RIESGO DE

INFECCION.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Identificar recién nacidos con riesgo de infección.

2. Estandarizacion de la determinación de PROCALCITONINA.

3. Determinar el valor predictivo positivo y valor predictivo negativo en la

determinación de PROCALCITONINA para sepsis.

4. Determinar la sensibilidad y especificidad de la Procalcitonina en sepsis.

5. Comparar la procalitonina con el hemocultivo y determinar su

sensibilidad y especificidad.

ANTECEDENTES

La sepsis neonatal es uno de los principales problemas encontrados en neonatalogia con

una elevada morbimortalidad . Según datos europeos la sepsis neonatal presenta una

incidencia de 2.5 por cada 1000 recién nacidos (RN) en sepsis vertical y 2.2 por cada

1000 RN ingresados en unidades neonatales.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en todo el mundo fallecen casi 5

millones de recién nacidos al año y que 98% ocurren en países en desarrollo. De 30 a

40% de las muertes neonatales tienen relación con las infecciones.3 Se estima además

que en los primeros 28 días de vida, entre 5 y 10 de cada 1 000 recién nacidos vivos

contraen una infección y la incidencia entre los pacientes internados en unidades de

terapia intensiva neonatal (UTIN) es de 18 a 30%,solamente superada por las infecciones

adquiridas en quemados.

El concepto se sepsis ha sido discutido mucho a lo largo del tiempo emitiéndose varios

enunciados la mayoría de ellos dirigidos a la población adulta, y dejando aparte a los

niños y mas aun a los neonatos. No existe un consenso universal que defina la sepsis

neonatal. En adultos se popularizo el concepto de SRIS (síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica) como expresión de los hallazgos encontrados (clínica y de

laboratorio) tras la activación generalizada del sistema inmunitario, con independencia de

la causa desencadenante y se definió la sepsis como la presencia de SRIS con evidencia

de infección. En 2002, en una conferencia de consenso internacional (San Antonio,

EEUU), se adaptaron los criterios de SRIS y sepsis a la edad pediátrica, teniendo en

cuenta las peculiaridades fisiológicas de los niños pero no se incluyo a los prematuros.

Se ha definido sepsis neonatal como la presencia de SRIS mas la evidencia de infección

con hemocultivo positivo, pero muchas de las veces el hemocultivo es positivo en bajos

porcentajes y presenta problemas de falsos positivos y negativos en el periodo neonatal

por varios factores, por lo que en las diferentes unidades neonatales se ha incluido

además los conceptos de sepsis clínica y bacteremia asintomática (cuando hay cultivo

positivo sin clínica).

En el presente estudio se definirá a SEPSIS NEONATAL como aquel Síndrome clínico

caracterizado por signos y síntomas de infección con o sin bacteremia en el primer mes

de vida.

Sospecha de SEPSIS a todo aquel recién nacido menor de 28 días que tenga los

siguientes elementos:

1. Los signos clínicos sugestivos de infección: inestabilidad de la temperatura,

alteraciones en la frecuencia cardíaca persistente, aumento de la frecuencia

respiratoria acompañada de quejido, retracciones o desaturaciones, alteraciones

del estado mental, intolerancia a la leche, llenado capilar enlentecido e hipotensión

arterial.

2. La presencia de factores de riesgo materno: edad gestacional < 37 semanas,

temperatura materna intraparto ≥ 38 °C y rotura prematura de membranas ≥ 18

horas. Parto séptico.

3. La positividad de algunos marcadores hematológicos: leucocitosis > 34 x 109/L;

leucopenia < 5 x 109/L; neutrófilos inmaduros > 10 %; relación inmaduros/totales >

0,2; trombocitopenia < 100 000 x mm3.

Existen dos tipos bien definidos de sepsis en el periodo neonatal, la sepsis temprana o

precoz donde los síntomas se presentan antes de los tres días del nacimiento y la

mayoría de veces es por transmisión vertical y sepsis tardías cuando las manifestaciones

se encuentran luego de los tres días de vida pudiendo ser nosocomial o adquirida.

Dado que las manifestaciones clínicas de la sepsis neonatal son inespecíficas y se

requiere un diagnostico precoz se han buscado diferentes medios diagnosticos que han

ido desde los datos clínicos como la fiebre y signos acompañantes, pasando por las

determinaciones de cuenta leucocitaria, tinciones especiales de los gérmenes, cultivos,

marcadores bioquímicos como las mediciones de factor de necrosis tumoral (FNT),

diversas interleucinas como IL-1, IL-6, IL-8 y proteína C reactiva (PCR) entre otras

pruebas, las cuales desafortunadamente son inespecíficas sobre todo para el diagnostico

temprano, que permita realizar un tratamiento precoz y lo más dirigido posible. La

experiencia sin embargo no ha demostrado todavía la existencia de una prueba

relativamente sencilla, rápida, que sea mínimamente invasiva y confiable para

diagnosticar tempranamente la sepsis.

La PCR puede elevarse de forma moderada en algunas infecciones menores o virales y

no siempre permite asegurar la gravedad de una infección en las primeras horas del

proceso, ya que se trata de una proteína con lenta inducción (9-12 horas) y síntesis

hepática tras el estímulo de IL-6.

La determinación en las primeras horas de vida de IL-6 contribuye de una forma rápida al

diagnóstico de infección neonatal que otros marcadores clásicos, debido a su elevación

precoz. La determinación precoz de TNF-α ha mostrado, al igual que la PCR, una alta

especificidad pero con escasa sensibilidad.

La procalcitonina corresponde a un grupo de proteínas relacionada al gen de la

calcitonina (CGRP) I y II, que son catalogados como precursores de calcitonina. Se

produce normalmente en las células C de la glándula tiroides y su nivel en condiciones

normales en el sujeto sano es prácticamente indetectable; pero en condiciones de

infección grave se origina también en los macrófagos, especialmente de origen hepático,

así como en las células neuroendocrinas del pulmón e intestino, por una inducción debida

a FNT e IL-2. No se conoce el papel bioquímico específico de la PCT en el organismo

humano, estudios in vitro han demostrado que inhibe la síntesis de tromboxano por los

linfocitos humanos. Se ha demostrado también que en voluntarios sanos la inyección de

endotoxina de E. coli produce incrementos del nivel de PCT detectable a las 4 hrs. de la

prueba, manteniendo una meseta por 8 a 24 hrs. y regresando a niveles normales antes

que la PCR. Se ha reportado también la elevación de la proteína en cuestión después de

estados inflamatorios, no necesariamente relacionados a infección como el postoperatorio

inmediato y el traumatismo severo, sin embargo no se eleva en otro tipo de infecciones

como las virales, en neoplasias, enfermedades alérgicas o del tejido conjuntivo.

A partir del tercer día de vida los valores de referencia para recién nacidos son los

mismos que para adultos; por lo tanto, tal y como sucede en pacientes de más edad, en

los casos en que los valores de PCT son menores de 0,5 ng/ml, no es muy probable que

se presente una infección sistémica.

Con valores de PCT sobre 2 ng/ml es muy probable una infección sistémica, si se han

excluido otras causas de inducción de PCT

Con niveles de PCT entre 0,5 y 2 ng/ml es imposible excluir una infección sistémica y si

se presentan signos clínicos de infección bacteriana, se requiere un cuidadoso control

evolutivo del paciente. Este debe incluir la evaluación clínica y mediciones repetidas de la

PCT, que puede aumentar pocas horas después de que la infección ha pasado a ser

sistémica.

La presencia de una infección sistémica puede también afirmarse si la concentración de

PCT persiste en un nivel entre 1 y 2 ng/ml durante varios días.

El comienzo y desarrollo de una infección bacteriana en recién nacidos puede tener lugar

muy rápidamente. En estos casos la inducción de PCT puede no haber tenido lugar aún y

deben observarse otros signos. Para la confirmación ulterior de una sepsis diagnosticada

clínicamente, se recomienda repetir la medición.

JUSTIFICACION

La sospecha de sepsis en los recién nacidos es importante ya que está en riesgo la vida

del paciente; la necesidad de un diagnóstico oportuno obliga a buscar marcadores de

infección que se realicen en forma rápida con alta sensibilidad y especificidad, por lo que

el propósito de esta investigación es determinar la sensibilidad y especificidad de la

procalcitonina en suero de recién nacidos con sospecha de sepsis comparada con la IL6 ,

PCR y teniendo como prueba de oro el hemocultivo.

METODO

DISEÑO: El presente estudio será un modelo de investigación prospectivo y de

diagnostico.

VARIABLES:

RECIEN NACIDO: todo niño menor de 28 días de vida.

RN CON SOSPECHA DE INFECCION: todo aquel recién nacido que cumpla con

los criterios de inclusión

1. Los signos clínicos sugestivos de infección: inestabilidad de la temperatura,

alteraciones en la frecuencia cardíaca persistente, aumento de la frecuencia

respiratoria acompañada de quejido, retracciones o desaturaciones, alteraciones

del estado mental, intolerancia a la leche, llenado capilar enlentecido e hipotensión

arterial.

2. La presencia de factores de riesgo materno: edad gestacional < 37 semanas,

temperatura materna intraparto ≥ 38 °C y rotura prematura de membranas ≥ 18

horas. Corioamnionitis. Parto séptico. Liquido amniótico de mal olor .

3. La positividad de algunos marcadores hematológicos: leucocitosis > 34 x 109/L;

leucopenia < 5 x 109/L; neutrófilos inmaduros > 10 %; relación inmaduros/totales >

0,2; trombocitopenia < 100 000 x mm3.

PROCALCITONINA: Es un polipeptido desprovisto de acción hormonal indetectable en

personas sanas, que se eleva en presencia de infección bacteriana.

Valores de referencia de la PCT para recién

Nacidos de 0 – 48 horas de edad (incluyendo un

95% de todas las mediciones)

Edad en horas PCT [ng/ml]

0–6 2

6–12 8

12–18 15

18–30 21

30–36 15

36–42 8

42–48 2

PCR: proteína C reactiva

IL6:

HEMOCULTIVO:

UNIVERSO DE TRABAJO Y MUESTRA

Se trabajara en el Hospital Ginecoobstetrico Isidro Ayora, en el area de Neonatología .

Se incluirá todo RN con sospecha de infección o sepsis, sin importar edad gestacional.

Se ha calculado según el numero de nacimientos por año por datos estadísticos para el

2008 con 11525 recién nacidos, como no se dispone del porcentaje exacto de infección se

usara la cifra internacional europea correspondiente al 2.2 por cada 1000 RN.

La muestra calculada corresponde a 35 RN

Previamente se solicitara el permiso respectivo a las autoridades de la institución y

consentimiento informado de los padres.

CRITERIOS DE INCLUSION

1. Los signos clínicos sugestivos de infección: inestabilidad de la temperatura,

alteraciones en la frecuencia cardíaca persistente, aumento de la frecuencia

respiratoria acompañada de quejido, retracciones o desaturaciones, alteraciones

del estado mental, intolerancia a la leche, llenado capilar enlentecido e hipotensión

arterial.

2. La presencia de factores de riesgo materno: edad gestacional < 37 semanas y

mayores de 35 semanas , temperatura materna intraparto ≥ 38 °C , rotura

prematura de membranas ≥ 18 horas, Parto séptico; llamese a todo aquel parto

sin medidas de asepsia y antisepsia. Corioamnionitis. Liquido amniótico de mal

olor.

CRITERIOS DE EXCLUSION

No se incluyeron recién nacidos con fetopatía diabética o madres con patología

inmunológica.

Se excluyeron quienes no contaron con historia clínica completa, quienes murieron antes

de 24 horas de formulado el diagnóstico clínico de sospecha de sepsis, en quienes no se

dispuso de alguna de las pruebas de procalcitonina o hemocultivo, que tuvieron

hemoglobina menor de 5 g/dL, anemia hemolítica y no se dispuso de carta de

consentimiento informado.

Se excluirá además todo recién nacido menor de 35 semanas de edad gestacional.

INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACION

Se utilizara el laboratorio central del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital

Carlos Andrade Marín donde se realizará :

BIOMETRIA HEMATICA

PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO

IL6

PROCALCITONINA CUANTITATIVA

HEMOCULTIVO

DESARROLLO DEL PROYECTO

A todos los recién nacidos se les practicará biometría hemática, doble hemocultivo y la

prueba semicuantitativa de procalcitonina al momento del diagnóstico clínico o laboratorial

de sospecha de sepsis, a las 24 y 48 horas.

Los hemocultivos se hicieron en sangre de vena periférica y de dos sitios diferentes; el

volumen de sangre obtenido fue de 0.5 a 1 mL.

Los medios en los cuales se inocularon las muestras de sangre fueron caldos

enriquecidos (Bact/ Alert). La estrategia para reducir el riesgo de contaminación del

hemocultivo fue mediante una cuidadosa preparación de la piel. El procedimiento para la

extracción de sangre para hemocultivo fue la siguiente:

1. Se eligió la vena palpando la piel antes de desinfectarla.

2. Con alcohol a 70 % se limpió la piel alrededor del lugar donde se hizo la punción,

en un círculo de 5 cm de diámetro, frotando vigorosamente.

3. Se aplicó yodo a 2 % (o povidona yodo) con círculos crecientes comenzando por

el centro hasta cubrir con yodo toda la superficie anterior. Se dejó actuar el yodo

durante un minuto, tomando el tiempo con un reloj o cronómetro.

4. Se insertó la aguja en la vena y se extrajo la sangre.Una vez extraída la aguja, se

limpió el área nuevamente con alcohol a 70 %, ya que muchos pacientes son

sensibles al yodo.

5. Antes de colocar la sangre en el frasco de hemocultivo se cambió la aguja.

La medición de PCT en suero se realizó con reactivos específicos de PCT-Q con

método semicuantitativo (Brahms Alemania); se utilizó un nuevo reactivo para cada

determinación. La prueba se realizó de la siguiente manera:

1. Al cumplir el paciente los criterios de inclusión se procederá a la toma de

muestras de sangre en forma inmediata sin dejar pasar cuatro horas.

2. La muestra se centrifugó a 3000 revoluciones por minuto a temperatura

ambiente y por 45 minutos.

3. El suero se separó y se colocó en el reactivo para incubarlo por 30 minutos a

temperatura ambiente por 45 minutos.

4. Se realizará la lectura de la coloración de la banda, determinándose los

resultados de la siguiente forma: a) no válido, cuando no se observó banda de

color o cuando se coloreó la banda inferior al reactivo; b) válido negativo,

cuando se observó coloración de la banda superior, que indicó que había

concentraciones menores de 0.5 ng/dL; c) válido positivo, cuando se

colorearon las bandas del reactivo, lo cual indica concentraciones mayores de

0.5 ng/dL; de acuerdo a la intensidad del color se podrá determinar si es mayor

de 2 ng/dL o mayor de 10 ng/dL.

CRONOGRAMA

Inicio de recolección de muestras: 3 de Enero del 2010

Se continuara hasta recolectar muestras de 31 neonatos, que se estima obtendrán a lo

largo de dos meses.

ANALISIS DE LOS RESULTADOS: Meses de marzo y abril 2010.