Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer....
Transcript of Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer....
![Page 1: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/1.jpg)
Masas PancreáticasRuth González Sánchez
(estudiante 6º curso medicina UPV)18/05/2010
![Page 2: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/2.jpg)
Caso Clínico:Hombre de 66 años que acude a la urgencia por cuadro de vómitos,
asociado a vértigos y malestar abdominal.- AP: HTA, ACFA. No más antecedentes de interés.- Tto habitual: sintrom, digoxina, pantok y enalapril.- Exploración: subictericia, región ligeramente empastada en
mesogastrio-epigastrio sin signos de irritación peritoneal.- Pruebas complementarias:
Analítica: Bb total 1,7Resto de pruebas sin hallazgos patológicos.
- Ante el cuadro de subictericia, y dudoso síndrome general se decide ingreso en medicina interna.
![Page 3: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/3.jpg)
Estudio del pacienteAnalítico:
Marcadores Tumorales: CA 19,9 (25) y CEA (1,5) : normales
Pruebas de Imagen: - Ecografía abdominal: Hígado homogéneo sin lesiones cutáneas, barro biliar sin signos de colecistitis aguda, área pancreática no visualizada por interposición de aire.- TAC toraco-abdomino-pélvico:
Tórax: dos nódulos subcentimétricos en LID, no calcificados, inespecíficos. No adenopatías axilares ni mediastínicasAbdomen: masa en cuerpo-cola de páncreas que presenta áreas más hipodensas en su
interior. lesión de 6 cm de diámetro máximo está en contacto con las arterias del tronco celíaco produciendo su estenosis. La arteria y vena mesentérica superiores se encuentran también infiltradas, así como el eje esplenoportal. La masa infiltra pared gástrica y está en contacto con la glándula suprarrenal izquierda.
En parénquima hepático cuatro lesiones hipodensas compatibles con metástasis.Conclusión: sugestivo de neoplasia pancreática con criterios de irresecabilidad.
Biopsia guiada por Eco de la masa
AP: Carcinoma Ductal Esclerosante
![Page 4: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/4.jpg)
IMAGEN TAC
![Page 5: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/5.jpg)
Cáncer de Páncreas
- Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra.- Curva de incidencia casi igual a la de mortalidad dado su pobre pronóstico- Más frecuente pasados los 50 años
-Factores de riesgo/etiología: -Pancreatitis crónica - Diabetes Mellitus de larga evolución -Tabaco - Factores genéticos-Obesidad gen K-ras p16ink4
genes p53, DPC4, BRCA2-Tipos y Localización:- >90% adenocarcinomas ductales -70% cabeza de páncreas- 5-10% restante tumores de células de los islotes. - 20% cuerpo, 10%cola
-Único tratamiento potencialmente curativo: resección completa ( tan solo el 15-20% de los diagnosticados son candidatos a cirugía)
![Page 6: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/6.jpg)
-Clínica Presentación de forma insidiosa, durante meses previos al diagnóstico
Frecuentes Infrecuentes- Dolor abdominal - Intolerancia a la glucosa- Adelgazamiento - Vesícula palpable-Ictericia (sólo en tumores - Tromboflebitis migratoriade la cabeza pancreática) - Hemorragia digestiva
- Esplenomegalia
-Bioquímicasensibilidad hasta 80%, especificidad hasta 90%
Marcadores tumorales: CA 19-9 necesita de la presencia de Antígeno de Lewis sangre (5-10% de la población son fenotipo Lewis-negativos)
Situaciones que cursan con niveles de CA19-9 elevados en sangreMalignas BenignasCáncer de páncreas Colangitis agudaCáncer de vías biliares Cirrosis, HepatocarcinomaCáncer de colon, estómago, ovario (menos frecuente)Cáncer de pulmón, mama, útero (rarezas)
- Diagnóstico
![Page 7: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/7.jpg)
Pruebas de Imagen
Sensibilidad Especificidad Útiles en estadiaje
Ecografía 80 90 NoEco-Endoscopia 90 90 SiTAC 90 95 SiCPR 90 90 NoRMN 90 90 No Biopsia/aspirado con aguja fina guiado
90 98 No
Diagnóstico Diferencial de la imagen:
-Pancreatitis Crónica
-Tumores de páncreas endocrino
-Pancreatitis autoinmune
-Linfoma
-Otros
![Page 8: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/8.jpg)
Criterios clínicos y radiológicos de estadio:
I Resecable ( T1,T2 ciertos T3 seleccionados NX M0) sin aprisionamiento del tronco celíaco ni de la arteria mesentérica superior. Confluencia del sistema mesentérico- porta permeable. Sin enfermedad extrapancreática.
II Avanzado a nivel local ( T3, NX-1, M0) Aprisionamiento arterial (tronco celíaco o arteria mesentérica superior) u oclusión venosa (mesentérica o porta). Sin enfermedad extrapancreática.
III Metastático (T1-3, NX-1, M1) Metástasis en hígado, peritoneo, o pulmón.
![Page 9: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/9.jpg)
Estadiaje
Tumor primario (T)TX: El tumor primario no puede evaluarse T0: No hay prueba de tumor primario Tis: Carcinoma in situT1: Tumor está limitado al páncreas y mide de 2 cm o menos en su diámetro mayor T2: Tumor está limitado al páncreas y mide de 2 cm o más en su dimensión mayor T3: El tumor se extiende más allá del páncreas pero sin implicación alguna del tronco
celíaco o la arteria mesentérica superior T4: El tumor comprende el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior (tumor
primario irresecable) Ganglios linfáticos regionales (N) NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: Existe metástasis a los ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M)MX: La metástasis a distancia no puede evaluarse M0: No hay metástasis a distancia M1: Existe metástasis a distancia
![Page 10: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/10.jpg)
Tratamiento
La resección quirúrgica completa de los tumores pancreáticos constituye el único tratamiento eficaz de ésta enfermedad.
Únicamente el 10-15% son aptos para cirugía: suelen ser tumores de cabeza con ictericia como síntoma de presentación.
Importante la experiencia del cirujano (tasa de mortalidad de la cirugía > 15%).Técnica: pancreatectomía total, pancreaticoduonectomía (de Whipple)
No Resecables
Mediana de supervivencia: 6 mesesTratamientos Paliativos: cirugía de derivación biliar, descompresión biliar no
quirúrgica endoscópica o percutánea, drenaje biliar transhepático.Radioterapia por si sola no ha demostrado prolongar supervivencia.Quimioterapia: 5-fluorouracilo, gemcitabina.
![Page 11: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/11.jpg)
Lesiones quísticas del páncreas
Tipo Potencial de malignización
Comunicación con el conducto
Etiología
Quiste simple de retención
Ninguno A veces Desarrollo
Pseudoquiste Ninguno Frecuente Post inflamación
Cistoadenoma seroso Bastante bajo Raramente Neoplásico
Cistoadenomamucinoso
Alto Ocasionalmente Neoplásico
Neoplasia intraductalpapilar mucinosa
Alto Si Neoplásico
Neoplasia pseudopapilar sólida
Moderado Ocasionalmente Neoplásico
![Page 12: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/12.jpg)
DiagnósticoTécnicas de Imagen
TAC multicorte, RMN, Ecografía, Eco-Endoscopia…Valoran tamaño, y localización
Menor de 5mm >5mm Eco-endoscopia
asintomático
Obtención de muestra- Citología
Seguimiento - Marcadores*- Glucógeno, CEA
*ayudan al diagnóstico pero no son concluyentes
Quiste Pseudoquiste Cistoadenoma Cistoadenoma IPMN NeoplasiaSimple seroso mucinoso sólida
pseudopapilar
![Page 13: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/14.jpg)
Guía de La ACG (American College of Gastroenterology) para el diagnóstico y manejo de los quistes pancreáticos neoplásicos
- La prueba de imagen que debiera ser obtenida en primer lugar es un TAC multicorte, seguido de una Eco-endoscopia, siempre dependiendo de la situación clínica
- Los quistes que aparecen en el contexto de una pancreatitis no siempre son pseudoquistes, los IPMN pueden aparecer en el mismo contexto.
- Los quistes asintomáticos/hallados accidentalmente deben ser ESTUDIADOS. Es aceptable que si son menores de 5mm se repita la prueba de imagen en un año, aunque si crecen, o se vuelven sintomáticos deben ser estudiados en el momento.
- La obtención de muestra por biopsia endoscópica debe estar basada en la situación clínica, algunos pseudoquistes con detritus en su interior pueden provocar infección al manipularlos.
- La Eco-endoscopia como única prueba de imagen no es suficiente para el diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas; deben obtenerse muestras para el estudio del líquido y búsqueda de marcadores tumorales. El líquido que se obtenga debe ser mandado a citología y análisis de DNA.
- En aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía, los pasos a seguir dependerán del tipo de lesión y la razón por la que no es apto para resección.
![Page 15: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/15.jpg)
Guía de la ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy) sobre el manejo de lesiones quísticas y líquidos inflamatorios en el páncreas.
- Las lesiones quísticas pancreáticas, aún encontradas accidentalmente, pueden representar un riesgo de malignidad o pre-malignidad y deben ser estudiadas sea cual sea el tamaño.
- La Eco-endoscopia como única prueba no es suficientemente precisa para el diagnóstico definitivo del tipo de lesión o determinar la potencial malignidad.
- El análisis citológico del líquido obtenido por punción endoscópica carece de alta sensibilidad pero tiene alta especificidad para los quistes mucinosos y las neoplasias.
- La medición de amilasa, lipasa, o varios marcadores tumorales en el líquido obtenido, puede proporcionar información sobre el quiste pero no nos da un diagnóstico definitivo, o determina con certeza si la lesión es maligna.
- La punción/biopsia de la lesión conlleva un riesgo de 2-3% de pancreatitis.- Antes de llevar a cabo la punción endoscópica deben ser administrados
antibióticos de forma profiláctica, también cuando se haga ERCP o procedimientos de drenaje endoscópicos.
![Page 16: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/16.jpg)
Tratamiento
Quistes simples Tratamiento viene dado según sintomatologíaPseudoquistes
Asintomáticos/no crecen Sintomáticos/crecimientoReevaluar resección (cola)/drenaje
Cistoadenoma Manejo determinado por sintomatología, localizaciónSeroso o progresión
Cistoadenoma Resección siempre debido al alto riesgo potencial deMucinoso malignización: - pancreaticoduodenectomía
- pancreatectomía distal
IPMN Debe ser resecado incluso si es asintomático debido al riesgo significativo de convertirse en cáncer invasivo.
Neoplasia Sólida Resecar quirúrgicamente si es posiblepseudopapilar
![Page 17: Masas Pancreáticas · 2018-06-05 · Cáncer de Páncreas - Cuarta causa de muerte por cáncer. Mayor frecuencia en hombres que mujeres. Más en raza negra. - Curva de incidencia](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022040403/5e8ab4646f525a56150063c3/html5/thumbnails/17.jpg)
Conclusiones
- Todo quiste pancreático debe ser estudiado por el riesgo potencial de malignizar.
- Las pruebas de imagen por sí solas no son certeras en el diagnóstico diferencial de los quistes.
- Los marcadores tumorales pueden ayudar, pero no diagnosticar definitivamente un quiste como seroso o mucinoso.
- Las pruebas diagnósticas como la punción endoscópica, no están exentas de riesgos.