BIENIO 2009-2011

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

Aspectos legales y éticos

en Paidopsiquiatría

2009-2011

en Paidopsiquiatría

Carolina Raheb Vidal

Introducción

• La condición legal de menor,

• el ejercicio de la psiquiatría

• la relación médico-paciente,

dan lugar y están sujetos a normas éticas y legales que

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• La práctica clínica queda incluida muchas veces en

actuaciones conjuntadas con

– servicios sociales, escolares y judiciales

dan lugar y están sujetos a normas éticas y legales que

delimitan el marco de desarrollo de las actuaciones de

la paidopsiquiatría

Introducción (II)

• El ejercicio de la actividad psiquiátrica

responsable implica:

• ética de proporcionar al paciente un

tratamiento acorde con los conocimientos

actualizados sobre el trastorno

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actualizados sobre el trastorno

• legal de estar cumpliendo con las leyes que

regulan esta actividad

Introducción (III)

• Obligaciones de la práctica clínica:

• 1) Atender los problemas para los que se está capacitado

– derivar aquellos en que no se es competente

• 2) documentar con regularidad y transparencia la historia

clínica

– proceso diagnóstico-terapéutico, toma de decisiones, evolución,

consideraciones sobre la competencia del paciente y su familia,

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consideraciones sobre la competencia del paciente y su familia,

solicitudes de consentimientos y sus resultados;

• 3) consultar con otros psiquiatras cuando existan dudas

significativas sobre partes del proceso asistencia

– normas, prácticas terapéuticas, etc.

• 4) mantener la confidencialidad de todo lo anterior que

pueda afectar a la intimidad del menor y de su familia.

Internamiento de los menores por

causas psiquiátricas

• Los menores que reciben tratamiento

psiquiátrico internados por ese motivo en

hospitales o centros especiales por

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hospitales o centros especiales por

indicación psiquiátrica

• requieren el permiso judicial y están sujetos

al control del juez de menores

Internamiento no voluntario

• El internamiento de menores se realizará en todo caso en un

establecimiento de S.M. adecuado a su edad

• Previo informe de los servicios de asistencia al menor

– “El internamiento por razón de trastorno psíquico de una persona que

esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial”

• En la misma resolución se expresará la obligación de los

facultativos de informar periódicamente al tribunal sobre la

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facultativos de informar periódicamente al tribunal sobre la

necesidad de mantener la medida– “....el Juez, de oficio, recabará información sobre la necesidad de proseguir el

internamiento cuando lo crea pertinente... y acordará lo procedente...”.

– “Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses a no ser que el

tribunal señale un plazo inferior”

– “....cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que

no es necesario mantener el internamiento, darán de alta al enfermo y lo

comunicarán inmediatamente al tribunal competente”

Internamiento voluntario

• La legislación española no contempla el

internamiento psiquiátrico de un menor por decisión

de sus padres o tutores ni por su propia voluntad

– salvo en aquellos que están emancipados

• Por el momento no se ha establecido una normativa

o existe jurisprudencia sobre posibles ingresos

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o existe jurisprudencia sobre posibles ingresos

voluntarios de adolescentes

– que los psiquiatras consideran capaces de comprender los

motivos clínicos de su internamiento y

– por lo tanto maduros o competentes para que su

consentimiento haga innecesaria la participación de sus

padres o tutores fundamentalmente el conocimiento y la

autorización judicial.

Internamiento

• Un procedimiento para el internamiento

urgente de un menor debería incluir:

– Información al menor según su grado de

discernimiento, y siempre que sea posible a los

padres o tutores, de

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• motivos y objetivos clínicos

• beneficios esperados

• riesgos personales y clínicos derivados del no

internamiento

• riesgos inherentes al propio internamiento

• previsiones de duración del internamiento

Internamiento

• Informe al Juzgado de Menores

– dar cuenta del ingreso por razón de urgencia o

recomendando dicho ingreso

– puede incluirse en este informe la misma

información ya transmitida al menor y/o a sus

tutores

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tutores

• En caso de requerirse una ambulancia

psiquiátrica para el traslado se deberá

proporcionar por escrito la solicitud de

traslado al centro sanitario correspondiente

– Adjuntar copia del escrito remitido al juzgado

Capacidad de una persona menor de edad

para decidir• La capacidad del ser humano para

– comprender y analizar la información y

– tomar decisiones razonables al respecto

– va creciendo con el desarrollo

• El criterio profesional respecto a las

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• El criterio profesional respecto a las

decisiones para aceptar o no un tratamiento

por parte de un adolescente depende de las

características de cada menor

– la normativa legal remite siempre a la mayoría de

edad

Algunas definiciones

• Capacidad (Lynn, 1983)

– “La habilidad mental del paciente para decidir de

acuerdo con sus objetivos, intereses y valores”.

– La independencia de juicio y criterio,

– la capacidad de comprender las propuestas

terapéuticas y de razonar sobre ellas

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terapéuticas y de razonar sobre ellas

– el grado de autonomía o susceptibilidad respecto

a sus familiares y amistades

– elementos más importantes sobre los que se

podría establecer un criterio sobre el grado de

capacidad, competencia o madurez

capacidad

• Se requiere el consentimiento de los padres

o tutores

• Con algunas excepciones

– cuando el trastorno del menor suponga un

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– cuando el trastorno del menor suponga un

riesgo para él mismo o para otros,

– en casos de abuso del menor,

– en orientaciones sobre drogas o alcohol,

– y cuando los tribunales ordenan el tratamiento

excepciones al consentimiento de

los padres y/o de los menores

• El menor maduro, o competente o capaz

• El menor emancipado

• El tratamiento de urgencia

• Tratamiento ordenado por un tribunal sin

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• Tratamiento ordenado por un tribunal sin

consentimiento de los padres

definiciones

• La necesaria confidencialidad deriva de la

obligación ética y legal de respetar la

intimidad en el ejercicio de la medicina

• al existir una situación especial de confianza

médico-paciente que

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médico-paciente que

– suele implicar el necesario conocimiento de

secretos muy íntimos del paciente

– conocimiento imprescindible para el buen

desarrollo de su atención clínica

situaciones de conflicto

• Los adolescentes considerados con capacidad

suficiente respecto a un problema concreto de

índole psiquiátrica que suponga un riesgo para ellos

podrían ser

• atendidos en consulta por ese problema

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• recibir el tratamiento correspondiente con su

consentimiento

– sin informar a sus padres ni solicitar el consentimiento

de éstos cuando el menor se opone a ello.

– No obstante parece razonable y precavido que los padres

o tutores pudieran tener una información suficiente,

intentando siempre el acuerdo con el menor

situaciones de conflicto

• La información sobre tratamientos farmacológicos

y psicoterapéuticos, deberá proporcionarse a los

menores de forma completa pero adecuada a su

grado de comprensión

• y a los padres o tutores de forma pormenorizada

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• A medida que la capacidad es más evidente será

menos predominante la decisión de aceptar o

rechazar dicho tratamiento por parte de los padres

– de forma más evidente en aspectos relacionados con los

tratamientos de psicoterapia

situaciones de conflicto

• La información a los padres ha de guardar un

equilibrio entre criterios técnicos, éticos y legales

que van a depender de varios condicionantes

– 1) el grado de capacidad apreciado en el menor

– 2) el deducido de su estado clínico

– 3) las cuestiones sujeto de intimidad

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– 3) las cuestiones sujeto de intimidad

– 4) los riesgos objetivos para su tratamiento y evolución• Estas últimas han de ser comentadas previamente con el menor,

• o informar a éste de que su intimidad sólo será violada en interés de su

beneficio

• tras comunicárselo a él y/o por motivos de imperativo ético-legal

relacionados con la protección de su persona o de la integridad física de

otras personas

situaciones de conflicto

• En los casos de reconocida capacidad

– la historia clínica

– los informes pertinentes

– no siempre serán accesibles a los padres o tutores

• Esto es consecuente con los principios éticos de no

maleficencia y de respeto a la autonomía

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maleficencia y de respeto a la autonomía

• Sólo la consecución de un bien superior, como el

beneficio de la sociedad, y respondiendo a decisiones

judiciales, justificaría que sean revelada información

íntima

– no tiene porqué incluir la historia clínica completa

– restringirse a los aspectos directamente relacionados con el

bien superior

¿Por qué hace falta admitir a alguien al

hospital en contra de su voluntad?

• La causa más común de admisión

involuntaria será la falta de reconocimiento

de su trastorno mental. Esto puede suceder

en casos de esquizofrenia, trastorno bipolar,

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en casos de esquizofrenia, trastorno bipolar,

trastorno depresivo, anorexia nerviosa, etc.

• Suicidio, ataques a otras personas y

negligencia de sus necesidades básicas

pueden ser consecuencias de no admitir a

alguien en un momento dado.

¿Cuál es la base legal para admitir a alguien en

el hospital en contra de su voluntad?

• La autoridad de un

estado para limitar la

libertad de una persona

depende de dos teorías

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depende de dos teorías

legales

– parens patriae

– el poder de policía del

estado

Parens patriae

• Lit. “padre del país”

• Provee el poder soberano con autoridad para proteger a los

ciudadanos que, por razones de problemas mentales o

físicos, o porque son menores sin supervisión adecuada, no

pueden protegerse o cuidarse de manera adecuada

• La intervención del estado está indicada en:

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• La intervención del estado está indicada en:– personas que no son capaces de tomar decisiones de manera racional

– incluye los que sufren de problemas de salud mental graves

• El estado también está obligado a tomar la decisión que

representa los intereses de la persona y que refleje con

mayor claridad la opción que la persona habría tomado si él

o ella fuera competente para haberla tomado

poder policial

• Provee al estado con la autoridad de actuar para

asegurar la protección de la sociedad y el bienestar

general de los ciudadanos

• El aislamiento de personas peligrosas puede ser

necesario

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• Pueden ser detenidas personas con:

– elemento criminal

– enfermedades altamente contagiosas

– que sufren enfermedades mentales que pueden

suponer un riesgo para otras personas

¿Qué trastornos incluye “enfermedad mental”?

• No existe una definición legal en el sentido estricto (estrictu

sensu) de enfermedad mental.

• El Derecho ha ido recogiendo estos conceptos a través de la

Doctrina y de la Jurisprudencia.

• El concepto de este término lo da la Psiquiatría

• En España se imponen los criterios CIE (ICD) y DSM para la

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• En España se imponen los criterios CIE (ICD) y DSM para la

clasificación de las enfermedades mentales

• Derecho penal contempla el supuesto de enajenación

– situación de quien está privado de voluntad y de entendimiento

– implica la anulación de las facultades mentales.

– TOTAL =totalmente privado de voluntad y de entendimiento

– PARCIAL= se encuentren disminuidos

…enfermedad mental

• Concepto de enajenación

– las psicosis y las oligofrenias

– ¿tratamiento penal de las psicopatías y las neurosis?

– duradera, tiene causa interior, mediata, de aparición lenta y con

tendencia a evolucionar hacia la demencia.

• Determinantes de completa inimputabilidad

– oligofrenia (grado de imbecilidad y de idiocia)

– procesos demenciantes

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– procesos demenciantes

– psicosis (con perturbación de las f ’ psíquicas)

• Psicopatía: problema jurídico grave

– anormalidad del carácter

– no tiene curación

– no afectan a la inteligencia ni a la normalidad de la voluntad

– atenuación de responsabilidad (solo excepcionalmente)

• Neurosis pueden motivar un trastorno mental transitorio

Situaciones médico-legales

• Inimputable:

– el que padece un trastorno enajenante

– que anula su capacidad de conocimiento de la

antijuridicidad de sus actos

– o su capacidad de obrar con arreglo a ese

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– o su capacidad de obrar con arreglo a ese

conocimiento

– el que tiene abolidas su inteligencia y su voluntad

– es irresponsable

Situaciones médico-legales

• Semi-imputable:

– El que aqueja una anomalía, deficiencia o

enfermedad mental

– que perturba intensamente sus funciones

psíquicas superiores

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psíquicas superiores

– sin anular totalmente su inteligencia ni su

voluntad

– Su responsabilidad está atenuada en mayor o

menor grado.

Situaciones médico-legales

• Imputable:

– Es la persona cuya anomalía, deficiencia o

enfermedad mental (generalmente funcional)

– no afecta en absoluto el conocimiento del valor

y determinismo de sus actos

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– su entendimiento y voluntad

– es normalmente responsable

¿Quién puede iniciar la hospitalización

involuntaria?

• Artículo 211 del Código Civil

– ingresos u hospitalizaciones involuntarias

– las de las personas con trastornos psíquicos que rechazan o se niegan a

la hospitalización

• Autorización judicial

– Ingreso directo, de urgencia

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– Ingreso directo, de urgencia

• hay riesgo para la propia salud del paciente o los demás

• Centro obligado a informar (24 horas) al Juzgado

– explicar las circunstancias, diagnóstico provisional, pronóstico, tiempo calculado de

hospitalización

– Acudir previamente al Juzgado,

• con los Informes Médicos

• Juzgado dará la Orden de Ingreso

• Realizarán la petición familiares o los responsables legales

• Juzgado enviará a un psiquiatra forense a reconocer al paciente

¿Cuánto tiempo dura la hospitalización

involuntaria?

• El Código Civil español

– para casos de internamiento involuntario

– por razón de trastorno psíquico

– el juez de oficio recabará información sobre la necesidad de

proseguir el internamiento

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– cuando lo crea pertinente (o cada 6m)

– y acordará lo procedente sobre la continuación o no del

internamiento

• No se establecen plazos de duración

– será la necesaria para la curación o estabilización del enfermo

¿Cuál es la responsabilidad del Psiquiatra?

• El Psiquiatra debe mantener su independencia de

– las presiones de la familia para hospitalizar a niños

• no son queridos

• se comporten de manera abominable con sus padres

• Considerar los peligros inherentes a una

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• Considerar los peligros inherentes a una

hospitalización forzada

– visión a largo plazo al considerar los problemas

• Valorar– ¿existe beneficio para el niño?, ¿afectará negativamente en

el futuro?, ¿qué tipo de atención recibirá?, ¿aprovecharán

SSSS para abdicar su responsabilidad?

responsabilidad del Psiquiatra (II)

• Razones de no admisión hospitalaria:

– Que los padres simplemente no quieran o no

sean capaces de continuar viviendo con un niño

o joven difícil

– Conflictos de interés entre los padres y el hijo

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– Ignorancia de los padres de otras alternativas

menos restrictivas

– Valoración inapropiada del caso

– Diagnóstico equivocado

• Criterios que justifican la hospitalización

• Síntomas graves que incluirían una afectación

de la habilidad de valorar la realidad, un

comportamiento extraño o peligroso, o

síntomas psicóticos o de patología cerebral

orgánica

responsabilidad del Psiquiatra (III)

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orgánica

• Peligro agudo, serio y inminente a la

propiedad de la persona o de otros que es

atribuible a un trastorno psiquiátrico

primario

• Un funcionamiento social, familiar, educativo,

laboral, o del desarrollo gravemente afectado

¿Pueden los pacientes admitidos en contra de

su voluntad negarse a tomar medicación?

• Generalmente sí

• Se considera a los pacientes con tst. mental

hospitalizados involuntariamente competentes

para tomar decisiones personales

– incluyendo el tomar (o no tomar) medicación

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– incluyendo el tomar (o no tomar) medicación

– a no ser que se les haya considerado incompetentes por

el sistema legal

• Explicar los Ttos. farmacológicos recomendados

– incluir beneficios y efectos secundarios o adversos

– explorar las razones que hay detrás de la negativa del

paciente

¿Cuáles son las indicaciones para recluir a un

paciente?

• prevención de que la persona se haga daño a ella

misma o a otra persona

– cuando otras técnicas o intervenciones han fracasado

– o no son apropiadas en el caso concreto

• prevención de un daño físico concreto a la unidad

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• prevención de un daño físico concreto a la unidad

hospitalaria

– o para evitar una disrupción de la sala

• utilización como parte de un programa conductual

específico

• cuando el mismo paciente lo pide (y el equipo lo

considera oportuno y en el interés del paciente)

¿Quién puede autorizar la admisión de niños?

• son considerados legalmente incompetentes

• afectos de un trastorno psíquico rige lo mismo que

para las demás situaciones

– será la autoridad judicial la que autorice o deniegue el

mismo

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• los menores de más de 16 años, los emancipados y

los que, a juicio del médico sean competentes

intelectual y emocionalmente para comprender el

alcance de determinada actuación médica

– deben prestar personalmente su consentimiento a los

actos médicos que les realicen

autorizar la admisión de niños

• En caso de que, a juicio del médico responsable, el

menor no tenga la suficiente madurez emocional ni

intelectual para comprender el alcance de la

intervención médica

– consentimiento lo darán sus padres o tutores

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• Escuchar la opinión del menor que haya cumplido

los 12 años

– aunque no se considere vinculante ni decisiva

• Optar siempre por la opción que sea más

respetuosa para los intereses del menor

– protección de su salud y de su vida

Excepciones a la exigencia de consentimiento

• las asistencias urgentes de autorización

imposible

– situaciones de riesgo inmediato y grave para la

integridad física o psíquica

– en que no sea posible obtener autorización del

enfermo ni de familiares ni responsables legales

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enfermo ni de familiares ni responsables legales

– será a criterio del personal médico la realización

de las intervenciones indispensables

• las actuaciones motivadas por razones de

seguridad pública

– según la legislación aplicable

¿Pueden los padres de un niño autorizar la

administración de medicación en contra de la

voluntad del niño?

• Será decisión del menor el tomar o no una

medicación

• Problema: si el menor se niega y los padres no

aceptan la decisión judicial

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aceptan la decisión judicial

– Recurrir al auxilio judicial

• El psiquiatra

– deberá optar por la solución más respetuosa para los

intereses del menor

– protección de su salud y su vida (amparado por un

estado de necesidad)

– en casos extremos solicitar autorización judicial.

El consentimiento informado

• Respuesta por un paciente, capaz y atento,

de aceptación de las actuaciones

terapéuticas propuestas tras la explicación

comprensible de la naturaleza de su

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comprensible de la naturaleza de su

enfermedad y del balance entre los efectos

de ésta y los riesgos/beneficios derivados

del tratamiento, así como de otras

alternativas terapéuticas y de la evolución

más probable en caso de no ser tratado

Consentimiento informado

• Contenido de la información comprende:

– Amplitud suficiente para asegurarse de se ha

comprendido la naturaleza, las consecuencias y los

riesgos substanciales de la intervención

– Habilidad y juicio profesional para comprender qué

riesgos deben ser advertidos y cómo, según las

peculiaridades del paciente

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peculiaridades del paciente

– Respeto a las decisiones, tácitas o explícitas, de no ser

informados. En estos casos debe informarse a la familia

sin menoscabo de la relación médico-paciente

• En menores: la Ley General de Sanidad

establece que el consentimiento informado

deberán otorgarlo los padres o tutores

Consentimiento informado

• ¿Las psicoterapias requieren consentimiento

informado?

• Propuesta de modelo para psicoterapias de larga

duración (Wenning 1993)

– Diagnóstico utilizado y recomendación para el

tratamiento

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tratamiento

– Riesgos y beneficios potenciales del mismo

– Alternativas terapéuticas

– Necesidad de la psicoterapia

– Disponibilidad económica

– Métodos y plazos de evaluación de la respuesta al

tratamiento

El Informe Pericial

• Dictamen, punto de vista o juicio aportado,

por una persona experta desde la

perspectiva psiquiátrica, sobre unos hechos

en los que no está previamente implicada y

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en los que no está previamente implicada y

que forman parte de un proceso judicial, a

fin de proporcionar al tribunal mayor grado

de comprensión y mejor capacidad de

valoración sobre tales hechos

Informe Pericial

• Contenido:

– descriptivo de la cuestión solicitada

– comprensivo sobre su explicación desde la

ciencia psiquiátrica

– valorativo de lo descrito y deducido

– basado en criterios científicos

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– basado en criterios científicos

– aporte unas conclusiones psiquiátricas respecto

a los hechos y las consecuencias de tal cuestión

– expresado mediante un lenguaje preciso

– comprensible por un tribunal lego en psiquiatría

Informe Pericial

• Estructura:

– Introducción: Solicitantes y motivo del informe.

Cuestiones a responder con el estudio

– Características del estudio y Fuentes de Información

– Antecedentes Personales

– Antecedentes familiares

2009-2011

– Entrevista y Evaluación del estado mental

– Exploraciones complementarias: Descripción e

interpretación de resultados

– Entrevistas con los padres y/o tutores

– Diagnóstico

– Conclusiones

– Recomendaciones para el mayor bien del menor