BIENIO 2009-2011
MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
Aspectos legales y éticos
en Paidopsiquiatría
2009-2011
en Paidopsiquiatría
Carolina Raheb Vidal
Introducción
• La condición legal de menor,
• el ejercicio de la psiquiatría
• la relación médico-paciente,
dan lugar y están sujetos a normas éticas y legales que
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• La práctica clínica queda incluida muchas veces en
actuaciones conjuntadas con
– servicios sociales, escolares y judiciales
dan lugar y están sujetos a normas éticas y legales que
delimitan el marco de desarrollo de las actuaciones de
la paidopsiquiatría
Introducción (II)
• El ejercicio de la actividad psiquiátrica
responsable implica:
• ética de proporcionar al paciente un
tratamiento acorde con los conocimientos
actualizados sobre el trastorno
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actualizados sobre el trastorno
• legal de estar cumpliendo con las leyes que
regulan esta actividad
Introducción (III)
• Obligaciones de la práctica clínica:
• 1) Atender los problemas para los que se está capacitado
– derivar aquellos en que no se es competente
• 2) documentar con regularidad y transparencia la historia
clínica
– proceso diagnóstico-terapéutico, toma de decisiones, evolución,
consideraciones sobre la competencia del paciente y su familia,
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consideraciones sobre la competencia del paciente y su familia,
solicitudes de consentimientos y sus resultados;
• 3) consultar con otros psiquiatras cuando existan dudas
significativas sobre partes del proceso asistencia
– normas, prácticas terapéuticas, etc.
• 4) mantener la confidencialidad de todo lo anterior que
pueda afectar a la intimidad del menor y de su familia.
Internamiento de los menores por
causas psiquiátricas
• Los menores que reciben tratamiento
psiquiátrico internados por ese motivo en
hospitales o centros especiales por
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hospitales o centros especiales por
indicación psiquiátrica
• requieren el permiso judicial y están sujetos
al control del juez de menores
Internamiento no voluntario
• El internamiento de menores se realizará en todo caso en un
establecimiento de S.M. adecuado a su edad
• Previo informe de los servicios de asistencia al menor
– “El internamiento por razón de trastorno psíquico de una persona que
esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial”
• En la misma resolución se expresará la obligación de los
facultativos de informar periódicamente al tribunal sobre la
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facultativos de informar periódicamente al tribunal sobre la
necesidad de mantener la medida– “....el Juez, de oficio, recabará información sobre la necesidad de proseguir el
internamiento cuando lo crea pertinente... y acordará lo procedente...”.
– “Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses a no ser que el
tribunal señale un plazo inferior”
– “....cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que
no es necesario mantener el internamiento, darán de alta al enfermo y lo
comunicarán inmediatamente al tribunal competente”
Internamiento voluntario
• La legislación española no contempla el
internamiento psiquiátrico de un menor por decisión
de sus padres o tutores ni por su propia voluntad
– salvo en aquellos que están emancipados
• Por el momento no se ha establecido una normativa
o existe jurisprudencia sobre posibles ingresos
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o existe jurisprudencia sobre posibles ingresos
voluntarios de adolescentes
– que los psiquiatras consideran capaces de comprender los
motivos clínicos de su internamiento y
– por lo tanto maduros o competentes para que su
consentimiento haga innecesaria la participación de sus
padres o tutores fundamentalmente el conocimiento y la
autorización judicial.
Internamiento
• Un procedimiento para el internamiento
urgente de un menor debería incluir:
– Información al menor según su grado de
discernimiento, y siempre que sea posible a los
padres o tutores, de
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• motivos y objetivos clínicos
• beneficios esperados
• riesgos personales y clínicos derivados del no
internamiento
• riesgos inherentes al propio internamiento
• previsiones de duración del internamiento
Internamiento
• Informe al Juzgado de Menores
– dar cuenta del ingreso por razón de urgencia o
recomendando dicho ingreso
– puede incluirse en este informe la misma
información ya transmitida al menor y/o a sus
tutores
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tutores
• En caso de requerirse una ambulancia
psiquiátrica para el traslado se deberá
proporcionar por escrito la solicitud de
traslado al centro sanitario correspondiente
– Adjuntar copia del escrito remitido al juzgado
Capacidad de una persona menor de edad
para decidir• La capacidad del ser humano para
– comprender y analizar la información y
– tomar decisiones razonables al respecto
– va creciendo con el desarrollo
• El criterio profesional respecto a las
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• El criterio profesional respecto a las
decisiones para aceptar o no un tratamiento
por parte de un adolescente depende de las
características de cada menor
– la normativa legal remite siempre a la mayoría de
edad
Algunas definiciones
• Capacidad (Lynn, 1983)
– “La habilidad mental del paciente para decidir de
acuerdo con sus objetivos, intereses y valores”.
– La independencia de juicio y criterio,
– la capacidad de comprender las propuestas
terapéuticas y de razonar sobre ellas
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terapéuticas y de razonar sobre ellas
– el grado de autonomía o susceptibilidad respecto
a sus familiares y amistades
– elementos más importantes sobre los que se
podría establecer un criterio sobre el grado de
capacidad, competencia o madurez
capacidad
• Se requiere el consentimiento de los padres
o tutores
• Con algunas excepciones
– cuando el trastorno del menor suponga un
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– cuando el trastorno del menor suponga un
riesgo para él mismo o para otros,
– en casos de abuso del menor,
– en orientaciones sobre drogas o alcohol,
– y cuando los tribunales ordenan el tratamiento
excepciones al consentimiento de
los padres y/o de los menores
• El menor maduro, o competente o capaz
• El menor emancipado
• El tratamiento de urgencia
• Tratamiento ordenado por un tribunal sin
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• Tratamiento ordenado por un tribunal sin
consentimiento de los padres
definiciones
• La necesaria confidencialidad deriva de la
obligación ética y legal de respetar la
intimidad en el ejercicio de la medicina
• al existir una situación especial de confianza
médico-paciente que
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médico-paciente que
– suele implicar el necesario conocimiento de
secretos muy íntimos del paciente
– conocimiento imprescindible para el buen
desarrollo de su atención clínica
situaciones de conflicto
• Los adolescentes considerados con capacidad
suficiente respecto a un problema concreto de
índole psiquiátrica que suponga un riesgo para ellos
podrían ser
• atendidos en consulta por ese problema
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• recibir el tratamiento correspondiente con su
consentimiento
– sin informar a sus padres ni solicitar el consentimiento
de éstos cuando el menor se opone a ello.
– No obstante parece razonable y precavido que los padres
o tutores pudieran tener una información suficiente,
intentando siempre el acuerdo con el menor
situaciones de conflicto
• La información sobre tratamientos farmacológicos
y psicoterapéuticos, deberá proporcionarse a los
menores de forma completa pero adecuada a su
grado de comprensión
• y a los padres o tutores de forma pormenorizada
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• A medida que la capacidad es más evidente será
menos predominante la decisión de aceptar o
rechazar dicho tratamiento por parte de los padres
– de forma más evidente en aspectos relacionados con los
tratamientos de psicoterapia
situaciones de conflicto
• La información a los padres ha de guardar un
equilibrio entre criterios técnicos, éticos y legales
que van a depender de varios condicionantes
– 1) el grado de capacidad apreciado en el menor
– 2) el deducido de su estado clínico
– 3) las cuestiones sujeto de intimidad
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– 3) las cuestiones sujeto de intimidad
– 4) los riesgos objetivos para su tratamiento y evolución• Estas últimas han de ser comentadas previamente con el menor,
• o informar a éste de que su intimidad sólo será violada en interés de su
beneficio
• tras comunicárselo a él y/o por motivos de imperativo ético-legal
relacionados con la protección de su persona o de la integridad física de
otras personas
situaciones de conflicto
• En los casos de reconocida capacidad
– la historia clínica
– los informes pertinentes
– no siempre serán accesibles a los padres o tutores
• Esto es consecuente con los principios éticos de no
maleficencia y de respeto a la autonomía
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maleficencia y de respeto a la autonomía
• Sólo la consecución de un bien superior, como el
beneficio de la sociedad, y respondiendo a decisiones
judiciales, justificaría que sean revelada información
íntima
– no tiene porqué incluir la historia clínica completa
– restringirse a los aspectos directamente relacionados con el
bien superior
¿Por qué hace falta admitir a alguien al
hospital en contra de su voluntad?
• La causa más común de admisión
involuntaria será la falta de reconocimiento
de su trastorno mental. Esto puede suceder
en casos de esquizofrenia, trastorno bipolar,
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en casos de esquizofrenia, trastorno bipolar,
trastorno depresivo, anorexia nerviosa, etc.
• Suicidio, ataques a otras personas y
negligencia de sus necesidades básicas
pueden ser consecuencias de no admitir a
alguien en un momento dado.
¿Cuál es la base legal para admitir a alguien en
el hospital en contra de su voluntad?
• La autoridad de un
estado para limitar la
libertad de una persona
depende de dos teorías
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depende de dos teorías
legales
– parens patriae
– el poder de policía del
estado
Parens patriae
• Lit. “padre del país”
• Provee el poder soberano con autoridad para proteger a los
ciudadanos que, por razones de problemas mentales o
físicos, o porque son menores sin supervisión adecuada, no
pueden protegerse o cuidarse de manera adecuada
• La intervención del estado está indicada en:
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• La intervención del estado está indicada en:– personas que no son capaces de tomar decisiones de manera racional
– incluye los que sufren de problemas de salud mental graves
• El estado también está obligado a tomar la decisión que
representa los intereses de la persona y que refleje con
mayor claridad la opción que la persona habría tomado si él
o ella fuera competente para haberla tomado
poder policial
• Provee al estado con la autoridad de actuar para
asegurar la protección de la sociedad y el bienestar
general de los ciudadanos
• El aislamiento de personas peligrosas puede ser
necesario
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• Pueden ser detenidas personas con:
– elemento criminal
– enfermedades altamente contagiosas
– que sufren enfermedades mentales que pueden
suponer un riesgo para otras personas
¿Qué trastornos incluye “enfermedad mental”?
• No existe una definición legal en el sentido estricto (estrictu
sensu) de enfermedad mental.
• El Derecho ha ido recogiendo estos conceptos a través de la
Doctrina y de la Jurisprudencia.
• El concepto de este término lo da la Psiquiatría
• En España se imponen los criterios CIE (ICD) y DSM para la
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• En España se imponen los criterios CIE (ICD) y DSM para la
clasificación de las enfermedades mentales
• Derecho penal contempla el supuesto de enajenación
– situación de quien está privado de voluntad y de entendimiento
– implica la anulación de las facultades mentales.
– TOTAL =totalmente privado de voluntad y de entendimiento
– PARCIAL= se encuentren disminuidos
…enfermedad mental
• Concepto de enajenación
– las psicosis y las oligofrenias
– ¿tratamiento penal de las psicopatías y las neurosis?
– duradera, tiene causa interior, mediata, de aparición lenta y con
tendencia a evolucionar hacia la demencia.
• Determinantes de completa inimputabilidad
– oligofrenia (grado de imbecilidad y de idiocia)
– procesos demenciantes
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– procesos demenciantes
– psicosis (con perturbación de las f ’ psíquicas)
• Psicopatía: problema jurídico grave
– anormalidad del carácter
– no tiene curación
– no afectan a la inteligencia ni a la normalidad de la voluntad
– atenuación de responsabilidad (solo excepcionalmente)
• Neurosis pueden motivar un trastorno mental transitorio
Situaciones médico-legales
• Inimputable:
– el que padece un trastorno enajenante
– que anula su capacidad de conocimiento de la
antijuridicidad de sus actos
– o su capacidad de obrar con arreglo a ese
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– o su capacidad de obrar con arreglo a ese
conocimiento
– el que tiene abolidas su inteligencia y su voluntad
– es irresponsable
Situaciones médico-legales
• Semi-imputable:
– El que aqueja una anomalía, deficiencia o
enfermedad mental
– que perturba intensamente sus funciones
psíquicas superiores
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psíquicas superiores
– sin anular totalmente su inteligencia ni su
voluntad
– Su responsabilidad está atenuada en mayor o
menor grado.
Situaciones médico-legales
• Imputable:
– Es la persona cuya anomalía, deficiencia o
enfermedad mental (generalmente funcional)
– no afecta en absoluto el conocimiento del valor
y determinismo de sus actos
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– su entendimiento y voluntad
– es normalmente responsable
¿Quién puede iniciar la hospitalización
involuntaria?
• Artículo 211 del Código Civil
– ingresos u hospitalizaciones involuntarias
– las de las personas con trastornos psíquicos que rechazan o se niegan a
la hospitalización
• Autorización judicial
– Ingreso directo, de urgencia
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– Ingreso directo, de urgencia
• hay riesgo para la propia salud del paciente o los demás
• Centro obligado a informar (24 horas) al Juzgado
– explicar las circunstancias, diagnóstico provisional, pronóstico, tiempo calculado de
hospitalización
– Acudir previamente al Juzgado,
• con los Informes Médicos
• Juzgado dará la Orden de Ingreso
• Realizarán la petición familiares o los responsables legales
• Juzgado enviará a un psiquiatra forense a reconocer al paciente
¿Cuánto tiempo dura la hospitalización
involuntaria?
• El Código Civil español
– para casos de internamiento involuntario
– por razón de trastorno psíquico
– el juez de oficio recabará información sobre la necesidad de
proseguir el internamiento
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– cuando lo crea pertinente (o cada 6m)
– y acordará lo procedente sobre la continuación o no del
internamiento
• No se establecen plazos de duración
– será la necesaria para la curación o estabilización del enfermo
¿Cuál es la responsabilidad del Psiquiatra?
• El Psiquiatra debe mantener su independencia de
– las presiones de la familia para hospitalizar a niños
• no son queridos
• se comporten de manera abominable con sus padres
• Considerar los peligros inherentes a una
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• Considerar los peligros inherentes a una
hospitalización forzada
– visión a largo plazo al considerar los problemas
• Valorar– ¿existe beneficio para el niño?, ¿afectará negativamente en
el futuro?, ¿qué tipo de atención recibirá?, ¿aprovecharán
SSSS para abdicar su responsabilidad?
responsabilidad del Psiquiatra (II)
• Razones de no admisión hospitalaria:
– Que los padres simplemente no quieran o no
sean capaces de continuar viviendo con un niño
o joven difícil
– Conflictos de interés entre los padres y el hijo
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– Ignorancia de los padres de otras alternativas
menos restrictivas
– Valoración inapropiada del caso
– Diagnóstico equivocado
• Criterios que justifican la hospitalización
• Síntomas graves que incluirían una afectación
de la habilidad de valorar la realidad, un
comportamiento extraño o peligroso, o
síntomas psicóticos o de patología cerebral
orgánica
responsabilidad del Psiquiatra (III)
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orgánica
• Peligro agudo, serio y inminente a la
propiedad de la persona o de otros que es
atribuible a un trastorno psiquiátrico
primario
• Un funcionamiento social, familiar, educativo,
laboral, o del desarrollo gravemente afectado
¿Pueden los pacientes admitidos en contra de
su voluntad negarse a tomar medicación?
• Generalmente sí
• Se considera a los pacientes con tst. mental
hospitalizados involuntariamente competentes
para tomar decisiones personales
– incluyendo el tomar (o no tomar) medicación
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– incluyendo el tomar (o no tomar) medicación
– a no ser que se les haya considerado incompetentes por
el sistema legal
• Explicar los Ttos. farmacológicos recomendados
– incluir beneficios y efectos secundarios o adversos
– explorar las razones que hay detrás de la negativa del
paciente
¿Cuáles son las indicaciones para recluir a un
paciente?
• prevención de que la persona se haga daño a ella
misma o a otra persona
– cuando otras técnicas o intervenciones han fracasado
– o no son apropiadas en el caso concreto
• prevención de un daño físico concreto a la unidad
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• prevención de un daño físico concreto a la unidad
hospitalaria
– o para evitar una disrupción de la sala
• utilización como parte de un programa conductual
específico
• cuando el mismo paciente lo pide (y el equipo lo
considera oportuno y en el interés del paciente)
¿Quién puede autorizar la admisión de niños?
• son considerados legalmente incompetentes
• afectos de un trastorno psíquico rige lo mismo que
para las demás situaciones
– será la autoridad judicial la que autorice o deniegue el
mismo
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• los menores de más de 16 años, los emancipados y
los que, a juicio del médico sean competentes
intelectual y emocionalmente para comprender el
alcance de determinada actuación médica
– deben prestar personalmente su consentimiento a los
actos médicos que les realicen
autorizar la admisión de niños
• En caso de que, a juicio del médico responsable, el
menor no tenga la suficiente madurez emocional ni
intelectual para comprender el alcance de la
intervención médica
– consentimiento lo darán sus padres o tutores
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• Escuchar la opinión del menor que haya cumplido
los 12 años
– aunque no se considere vinculante ni decisiva
• Optar siempre por la opción que sea más
respetuosa para los intereses del menor
– protección de su salud y de su vida
Excepciones a la exigencia de consentimiento
• las asistencias urgentes de autorización
imposible
– situaciones de riesgo inmediato y grave para la
integridad física o psíquica
– en que no sea posible obtener autorización del
enfermo ni de familiares ni responsables legales
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enfermo ni de familiares ni responsables legales
– será a criterio del personal médico la realización
de las intervenciones indispensables
• las actuaciones motivadas por razones de
seguridad pública
– según la legislación aplicable
¿Pueden los padres de un niño autorizar la
administración de medicación en contra de la
voluntad del niño?
• Será decisión del menor el tomar o no una
medicación
• Problema: si el menor se niega y los padres no
aceptan la decisión judicial
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aceptan la decisión judicial
– Recurrir al auxilio judicial
• El psiquiatra
– deberá optar por la solución más respetuosa para los
intereses del menor
– protección de su salud y su vida (amparado por un
estado de necesidad)
– en casos extremos solicitar autorización judicial.
El consentimiento informado
• Respuesta por un paciente, capaz y atento,
de aceptación de las actuaciones
terapéuticas propuestas tras la explicación
comprensible de la naturaleza de su
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comprensible de la naturaleza de su
enfermedad y del balance entre los efectos
de ésta y los riesgos/beneficios derivados
del tratamiento, así como de otras
alternativas terapéuticas y de la evolución
más probable en caso de no ser tratado
Consentimiento informado
• Contenido de la información comprende:
– Amplitud suficiente para asegurarse de se ha
comprendido la naturaleza, las consecuencias y los
riesgos substanciales de la intervención
– Habilidad y juicio profesional para comprender qué
riesgos deben ser advertidos y cómo, según las
peculiaridades del paciente
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peculiaridades del paciente
– Respeto a las decisiones, tácitas o explícitas, de no ser
informados. En estos casos debe informarse a la familia
sin menoscabo de la relación médico-paciente
• En menores: la Ley General de Sanidad
establece que el consentimiento informado
deberán otorgarlo los padres o tutores
Consentimiento informado
• ¿Las psicoterapias requieren consentimiento
informado?
• Propuesta de modelo para psicoterapias de larga
duración (Wenning 1993)
– Diagnóstico utilizado y recomendación para el
tratamiento
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tratamiento
– Riesgos y beneficios potenciales del mismo
– Alternativas terapéuticas
– Necesidad de la psicoterapia
– Disponibilidad económica
– Métodos y plazos de evaluación de la respuesta al
tratamiento
El Informe Pericial
• Dictamen, punto de vista o juicio aportado,
por una persona experta desde la
perspectiva psiquiátrica, sobre unos hechos
en los que no está previamente implicada y
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en los que no está previamente implicada y
que forman parte de un proceso judicial, a
fin de proporcionar al tribunal mayor grado
de comprensión y mejor capacidad de
valoración sobre tales hechos
Informe Pericial
• Contenido:
– descriptivo de la cuestión solicitada
– comprensivo sobre su explicación desde la
ciencia psiquiátrica
– valorativo de lo descrito y deducido
– basado en criterios científicos
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– basado en criterios científicos
– aporte unas conclusiones psiquiátricas respecto
a los hechos y las consecuencias de tal cuestión
– expresado mediante un lenguaje preciso
– comprensible por un tribunal lego en psiquiatría
Informe Pericial
• Estructura:
– Introducción: Solicitantes y motivo del informe.
Cuestiones a responder con el estudio
– Características del estudio y Fuentes de Información
– Antecedentes Personales
– Antecedentes familiares
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– Entrevista y Evaluación del estado mental
– Exploraciones complementarias: Descripción e
interpretación de resultados
– Entrevistas con los padres y/o tutores
– Diagnóstico
– Conclusiones
– Recomendaciones para el mayor bien del menor
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