7/25/2019 Mecanismos de Accin de La Psicoterapia Dinmica Breve

1/8

Mecanismos de accin de la psicoterapia dinmica breveBartolom Freire Arteta

Vengo trabajando durante aos en un centro comunitario de salud mental donde utilizamos

con frecuencia la psicoterapia dinmica breve, o de objetivos limitados, como respuesta ala demanda teraputica de ciertos pacientes y a la necesidad asistencial de atender a unapoblacin numerosa.

En este trabajo voy a hablar de los factores ue promueven este tipo de procesoteraputico con base en el modelo psicoanal!tico, y ue cuenta con unos recursos tcnicos ycon alcanzar unos objetivos ue se derivan de las caracter!sticas de su encuadre "#$. %onello me propongo transmitir mi e&periencia de ue se trata de una terapia eficaz yeficiente.

'a psicoterapia breve aprovecha la ventaja de actuar sobre un punto de urgencia delconflicto "($. )artiendo del motivo de la consulta y de sus factores desencadenantes, y

desde las primeras entrevistas, se identifica de manera consensuada con el paciente unrea activa y actual de su problemtica en la ue va a focalizarse toda la actividade&ploradora "*$. El objetivo es la movilizacin del conflicto intraps!uico e interpersonal "+,$ ue da origen a la cl!nica focal para, con la ayuda de tcnicas e&presivo-e&ploradoras"$, aumentar la conciencia del paciente respecto a los contenidos del mismo y poder as!reorganizar sus significados y hacerlos ms congruentes con su realidad presente "/, 0$.

%omo ilustracin, voy a hacer una breve presentacin del caso de una mujer divorciada decincuenta y tantos aos ue se encontraba incapacitada para llevar adelante su tareaprofesional despus de una crisis de llanto incontrolable ocurrida hac!a un mes en su lugarde trabajo. 'a paciente presentaba desde hac!a un ao una sintomatolog!a ansioso-depresiva, con un importante contenido hipocondr!aco y asociada a diversos factoresestresantes, ue empeor con la frustracin de la promocin laboral ue esperaba. 1l serpostergada ante otra compaera acudi a hablar con su jefe, uien, aparentemente, laconvenci de los motivos ue hab!an guiado su proceder. )ero posteriormente reaccion dela forma descrita.

'as circunstancias e&puestas reproducen una situacin clara de e&clusin ue, podemossuponer, reactiv e&periencias de triangulacin anteriores y dispar la estrategia defensiva,de tipo obsesivo, ue la paciente hab!a desarrollado para su manejo.

2ado ue se sent!a insatisfecha con su respuesta a la decisin del jefe, convinimos entratar de entender las fuerzas internas ue la hab!an llevado a responder as!, con elobjetivo 3ltimo de ue encontrara una alternativa con la ue se viera ms identificada.

El foco dinmico incluye siempre una pauta de transaccin interpersonal maladaptativaidentificable a lo largo de la vida del paciente "4$. Es una interaccin estereotipada, en granmedida no consciente, ue forma parte de lo ue 5. 6orney llam 7c!rculos viciosos8 y ue7est al servicio de verificar las nociones mal adaptativas acerca de s! mismo y de los otrosy de validar y reforzar las conductas problemticas8 "0$.

'a respuesta escasamente autoafirmativa de mi paciente me pareci condicionada por lanecesidad de defenderse de la emergencia de sus deseos frustrados y la posible hostilidadasociada, ante el temor a ue stos pusieran en peligro la relacin con su jefe.

7/25/2019 Mecanismos de Accin de La Psicoterapia Dinmica Breve

2/8

2istancindose de sus aspiraciones y de sus sentimientos, mantuvo su uninidentificndose con l y con una imagen desprendida de s! misma ue reforzaba unprecario euilibrio narcisista.

)ude detectar ue la paciente, ue dec!a no haberse sentido aceptada por sus padres en sudoble condicin de hermana menor y mujer, manten!a un ideal de autosuficiencia y tend!a a

negar la necesidad de reconocimiento e&terior como forma de protegerse frente asituaciones de rivalidad o desengaos afectivos. 2e hecho, despus de un corto yconflictivo matrimonio slo se hab!a relacionado, espordicamente, con hombres ms

jvenes ue ella, volcndose en su profesin y el cuidado de sus hijos.

9e sent!a avergonzada de haber reaccionado de una manera tan emocional, ue, sinembargo, le sirvi para conectar con el dao ue hab!a e&perimentado. :econoci sentirsemuy vulnerable y con la preocupacin frecuente de poder morirse 7sin haber conseguidonada en la vida8.

El psicoterapeuta breve desarrolla un modelo de trabajo sobre temas interpersonalesimplicados en la conflictiva focal "#;$ y lo utiliza como gu!a para sus intervenciones, as!

como para anticipar las posibles reacciones transferenciales y planificar su manejo.

%onsider necesario e&plorar con la paciente los miedos y prohibiciones ue la alejaban desu mundo emocional y los mtodos ue utilizaba para lograrlo en el terreno interpersonal.

7/25/2019 Mecanismos de Accin de La Psicoterapia Dinmica Breve

3/8

imparcial de anlisis y resignificacin, lo ue 5ohut llam 7internalizacin transmutante8"#4$. )ero sobre todo se ha subrayado "(;, (#$ y comprobado emp!ricamente "(($ la graninfluencia de la asimilacin de las transacciones entre paciente y terapeuta durante eltratamiento y su capacidad de impulsar el desarrollo progresivo de 7actitudes, valores yconductas correctoras8 "(*$.

El psicoterapeuta breve es ms activo y directivo, y por lo tanto menos neutral "(+$, uecuando trabaja con modalidades de psicoterapia prolongada. =tiliza el apoyo fle&iblemente"($, as! como tcnicas conductistas y cognitivas tratando de, respectivamente, alterarciertas conductas del paciente y cmo ste piensa sobre sus problemas o los mtodos ueutiliza para resolverlos.

9in embargo, el uso de estas intervenciones est supeditado a la capacidad de lograr elpropsito bsico de ayudar a los pacientes a desarrollar un nivel mayor y ms claridad ydiferenciacin en su autoconocimiento "(, ($.

1l no asociar libremente, stos no relajan tanto el control sobre sus procesos mentales, loue dificulta el acceso a niveles inconscientes del conflicto y de la organizacin ps!uica. 'a

corta duracin del tratamiento "##, (/$ y la menor regresin tambin limitan el grado deinsight alcanzado, ue suele ser ms dinmico ue gentico "(/, (0, (4, *;$ pero ue vams all de la pura e&plicacin intelectual "(#$.

%on el fin de promover el insight el terapeuta utiliza diferentes instrumentos, como porejemplo la clarificacin, al establecer la relacin causa-efecto entre comportamientos delpaciente y reacciones de los otros ue le causan sufrimiento, o la secuencia habitual de untipo suyo de respuestas. >ambin la confrontacin sirve para sealar sentimientos ue elpaciente se esfuerza en anular, actitudes suyas ue tiende a minimizar, etc.

El mayor conocimiento de s! mismo ue favorecen estas intervenciones no es suficientepara alterar respuestas automticas y muy arraigadas. 1un as!, conocer mejor su estilodefensivo habitual "+$, sus afectos y vulnerabilidades "*#$, o poder relacionar losincrementos sintomticos, de ansiedad, o la aparicin de determinadas conductas con loshechos ue los desencadenan y las vivencias internas ue stos generan, colocan alpaciente en una posicin distinta frente a su conflicto, lo ue favorece la profundizacin enel rea focal y la motivacin para el cambio.

%omo consecuencia de este proceso de e&pansin del yo, el paciente puede tambinrealizar esfuerzos volitivos para modificar determinadas respuestas, como por ejemploe&presar sus afectos ms directamente o retrasar la accin para refle&ionar acerca de susconsecuencias. 7Estos cambios no erradican actitudes irracionales y fijas, sino ue msbien desarrollan contraactitudes ms racionales y predominantes8 "*($, ue pueden tenerun impacto significativo sobre las consecuencias de sus pautas interpersonales habituales.

1dems de aportar informacin, el terapeuta tiene ue hacer un trabajo paralelo con lasresistencias. 'as defensas caracteriales se ponen en juego, como hemos visto, desde lasprimeras entrevistas. 9on reconocidas como 7maneras r!gidas de relacionarse8 "0$,7patrones de e&pectativa8 "#4$ o 7una actitud constante8 "**$, medidas de seguridad uese van a oponer al esfuerzo investigador del terapeuta. ?ste tiene ue utilizar toda suhabilidad para combinar el sealamiento e interpretacin activos de las maniobrasdefensivas ue van apareciendo "*+$ con medidas de reforzamiento de la realidad y deapoyo.

7/25/2019 Mecanismos de Accin de La Psicoterapia Dinmica Breve

4/8

'a labor interpretativa de algunas manifestaciones impulsivas y deseos y de la ansiedad ytemores asociados "*, *$, en la medida en ue resultan accesibles, tambin serfacilitada por la actitud colaboradora y emptica del terapeuta.

?ste es para su paciente ms un objeto nuevo ue cuando realiza tratamientos a largoplazo, pese a ello no deja de funcionar como una pantalla para la proyeccin "*/$. >odas

las incidencias de la relacin paciente terapeuta, muchas veces inducidas por hechosinesperados e impredecibles, son las manifestaciones de las pautas de interaccin delpaciente ms accesibles y teraputicamente utilizables. 2eben de ser e&ploradas einterpretadas cuando interfieren con el progreso teraputico "*0$ y cuando reproducen laconflictiva focal. 2e hecho, es de com3n acuerdo "*(, *4$ ue cuanto ms puede serreactivada sta en la transferencia, ms posibilidades de &ito tiene el tratamiento.

En general, las interpretaciones transferenciales son del tipo 7ascendente8 descrito por@erman "+;$, en las ue se conectan conductas, ideas y afectos en la transferencia conaspectos similares en los conflictos interpersonales cotidianos en la vida del paciente "+#$.9in embargo, no es infrecuente ue el impacto emocional del au! y ahora reactualicefragmentos de relaciones pasadas ue pueden as! ser e&ploradas y revisadas "+($.1parecen 7conceptos preestablecidos acerca de s! mismos y de su posicin en lasrelaciones ue determinan la forma en ue Alos pacientesB procesan la informacin uereciben y el significado ue atribuyen a sus e&periencias8 "#;$.

)or ejemplo, resulta corriente ue los pacientes verbalicen opiniones acerca del terapeuta yde la forma ue ste les juzga ue corresponden a la proyeccin de aspectos de su super-yo e&ternalizando as! sus relaciones con objetos internos "4$.

'a paciente ue les estoy presentando me plante complacida en un momento dado sudecisin de terminar el periodo de baja laboral para reincorporarse nuevamente a sutrabajo.

7/25/2019 Mecanismos de Accin de La Psicoterapia Dinmica Breve

5/8

conciencia. El conflicto derivado, puede adems resolverse sin ue lo haga el nuclear, dadasu relativa autonom!a respecto de ste "+/$.

'a elaboracin tambin es parcial en psicoterapia breve y el paciente es estimulado acontinuar el proceso de autoobservacin y elaboracin entre sesiones y una vez finalizadoel tratamiento. 'os cambios parciales tienen un carcter acumulativo "$ y el trabajo

elaborativo contin3a despus de la terapia como lo demuestran investigaciones uecomprobaron cmo el nivel de insight en una entrevista posteraputica era superior almedido al final del tratamiento "#*$ y estaba asociado con un cambio dinmico generalcuatro aos despus de su conclusin "+0$.

%omo resultados de una psicoterapia breve e&itosa el paciente aumenta su funcinautoobservadora y su tolerancia a afectos displacenteros "$, dando lugar a modificacionesen sus estrategias defensivas "##, *;$, a un alivio sintomtico "+, #$ y a una adaptacinms satisfactoria "+4$.

Esta eficacia ha sido constatada en trabajos cuantitativos ";, #$ ue demostraron ue lapsicoterapia dinmica breve es tan 3til como cualuier otra modalidad psicoterape3tica.

7/25/2019 Mecanismos de Accin de La Psicoterapia Dinmica Breve

6/8

"/$ )tone, '., The influence of the practice and theory of psychotherapy on education inpsychoanalysis, en EdHard, 2.I @allerstein, J.I @allerstein, :., "ed.$, )sychoterapyKimpact on psychoanalytic training, Dueva orF, Lnt. =niv. )ress, #40(, /-##0.

"0$ )trupp, ".* Binder, . '., Psychotherapy in a ne !ey, a guide to time"limiteddynamic psychotherapy, Dueva orF, Casic CooFs, #40+.

"4$ Farre, '., % otros, Psicoterapia psicoanaltica focal y breve, Carcelona, )aids, #44(.

"#;$ o%ce, A. ).* !iper, +. E., The inmediate impact of transference interpretation inshort"term individual psychotherapy, 1mer. J. of )sychotherapy, #44*, +/, +, pp. ;0-*4.

"##$ Mann, .* Goldman, ., A caseboo! in time"limited psychotherapy, @ashington,1mer. )sychiatric )ress, #40(.

"#($ Bella(, '.* )iegel, "., #anual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia,

7/25/2019 Mecanismos de Accin de La Psicoterapia Dinmica Breve

7/8

"(+$ +allerstein, . )., The tal!ing cures,DeH 6aven, ale =niv., #44.

"($ Bribinge, E.,Psychoanalysis and the dynamic psychotherapies, J. 1mer.)sychoanal. 1ss., #4+, (, pp. /+-//;.

"($ ic0o, E. A., .ifferencesbeteenpsychoanalysis and psychotherapy, Cull.

he 1nalytic )ress,#40.

7/25/2019 Mecanismos de Accin de La Psicoterapia Dinmica Breve

8/8

"+*$ Bleic0mar, "., /a estructura del super"yo y su transformacin teraputica, =onaergena,#44, +, pp. +-I *-+(.

"++$ +inston, A., 5linical and research implications of patient"therapyst interaction inbriefpsychotherapy,1mer. J. )sychotherapy, #44*, +/, +, pp. (/-*4.

"+$ "oglend, !., Transference interpretations and long"term change after dynamicpsychotherapy of brief to moderate lenght, Amer' *' Psychotherapy,#44*, +/, +, pp. +4+-;/.

"+$ A$im, ". F. A., Transference interpretation for better or for orse, Amer' *'Psychotherapy, #44*, +/, +, pp. +-/.

"+/$ Gill, M. M., Psychoanalysis and exploratory psychotherapy, *' of Amer' Psycho"Anal' Ass', #4+, (, pp. //#-/4/.

"+0$ /34onnor, '. E., % otros, 5hanges in the patient s level of insight in briefpsychotherapy> to pilot studies, Psychotherapy,#44+, *#, *, pp. **-++.

"+4$ Brenner, 4"., /a mente en conflicto,ecnipublicaciones, #404.

";$ "usb%, ., )hort"term dynamic psychotherapy, +:> comparison of recorded changesin 88 neurotic patients ? an @ years after end of treatment, Psychother' Psychosom',#40, +*, pp. (*-(/.

"#$ 4rits140ristop0, !.,The efficacy of brief dynamic psychotherapy> a meta"analysis,Am' *' Psychiatry, #44(, #+, 4, pp. ##-#0.