MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD

SOCIAL

SEGUNDO SEMINARIO FINNCIAMIENTO Y DESARROLLO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL

ANDRAS UTHOFFCEPAL

NECESIDAD Y CONTEXTO DE LAS

REFORMAS

NECESIDAD DE REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL.

• Falencias y dificultades historicas en la región:• Baja cobertura• Inequidad en el acceso• Problemas de eficiencia en la gestión

• Retos producto de la:• Transición demográfica• Transición epidemiológica • Desarrollo tecnológico

• Mundo más volatil e incierto• Crisis económicas más frecuentes• Mayores riesgos externos implican mayores riesgos sociales y mayores demandas

sociales• Restricciones presupuestarias de las economías

• Mecanismos de ajuste económico afectan los sistemas de protección social :Ajuste a los ciclos pone más presión al mercado de trabajo, en particular el desempleo y subempleo.

COMPARACIONES INTERNACIONALES: EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO,1980-2002, en % de PIB

Fuente: CEPAL para América Latina, FMI para los demás países

Incrementalismo racional

Decrementalismo racional

Ajuste convulsivo Incrementalismo desordenado?

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Unió n Euro pea (GC) Unió n Euro pea (GG) Es tado s Unido s (GC)

As ia (6) América La tina (19) Es tado s Unido s (GG)

LOS DÉFICITS FISCALES SE MANTUVIERON EN NIVELES MODERADOS PERO HAN AUMENTADO DURANTE LAS CRISIS RECIENTES LO QUE

RESTRINGE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA ANTICÍCLICA DE LA POLÍTICA FISCAL

GOBIERNOS CENTRALES: AHORRO Y RESULTADO FINANCIERO

Ahorro

Resultado financiero

-4

-2

0

2

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Po

rcen

taje

s d

el P

IB

GASTO PÚBLICO SOCIAL

Fuente: CEPAL. Notas: (a) Ecuador se refiere a los años 1994-1995 y 1998 y 1999, no está considerado en el promedio de América Latina. (b) se refiere al promedio de los países que presentan datos para ambos períodos considerados.

GASTO PÚBLICO SOCIAL COMO % DEL PIBen Seguridad Social

1990-1991 2000-2001 1990-1991 2000-2001 1990-1991 2000-2001 1990-1991 2000-2001 1990-1991 2000-2001América Latina 10.4 13.0 2.9 4.2 2.6 2.8 3.7 4.8 1.2 1.2

Argentina 19.3 21.6 3.6 5.0 4.3 5.0 9.1 9.2 2.3 2.4Bolivia … 17.9 … 6.5 … 3.7 … 4.6 … 3.2Brasil 18.1 18.8 3.7 3.8 3.6 3.0 9.2 11.8 1.6 0.2Chile 11.7 16.0 2.4 4.1 1.9 2.8 6.3 7.4 1.3 1.7Colombia 6.8 13.6 2.7 3.9 1.0 4.3 2.6 4.4 0.5 1.0Costa Rica 15.6 18.2 3.8 5.0 4.9 5.3 4.9 6.2 2.0 1.8Ecuador (a) 7.4 8.1 3.1 3.5 1.0 1.1 3.0 3.2 0.4 0.2El Salvador ... 4.2 … 2.6 … 1.5 … 0.1 … 0.0Guatemala 3.4 6.2 1.6 2.6 0.9 1.1 0.8 1.1 0.1 1.5Honduras 7.9 10.0 4.3 5.8 2.6 3.1 0.1 0.2 0.9 0.9México 6.5 9.8 2.6 4.1 3.0 1.9 0.3 2.8 0.7 1.1Nicaragua 11.1 13.2 4.3 6.1 4.7 4.8 0.0 0.2 2.1 2.2Panamá 18.6 … 4.7 … 6.1 … 5.9 … 2.0 …Paraguay 3.1 8.5 1.2 4.0 0.3 1.1 1.2 3.2 0.4 0.2Perú 4.0 8.0 1.7 2.5 0.9 1.8 1.4 3.3 0.2 0.6Rep. Dominicana 4.3 7.6 1.2 3.0 1.0 1.9 0.4 1.4 1.8 1.5Uruguay 16.9 23.5 2.5 3.4 2.9 2.8 11.2 16.9 0.3 0.5Venezuela 8.5 11.3 3.4 5.0 1.6 1.4 2.0 3.6 1.6 1.3A.L.(b) 9.9 13.4 2.7 4.1 2.4 3.0 3.6 5.2 1.1 1.2

Total en Educación en Salud en Vivienda

• ESTAMOS EN UN CONTEXTO DE CRECIENTE AMPLIACIÓN

DE RIESGOS

EL CONTEXTO DE LAS REFORMAS A LA SEGURIDAD SOCIAL

• CRECIMIENTO ECONÓMICO INESTABLE– VOLATILIDAD DE LOS FLUJOS DE CAPITAL Y

CRECIMIENTO PROCÍCLICO– DÉBIL CRECIMIENTO ECONÓMICO– MAGROS NIVELES DE AHORRO E INVERSIÓN

• PRECARIEDAD EN EL MERCADO DE TRABAJO– MAYORES TASAS DE DESEMPLEO– MAYOR EMPLEO INFORMAL Y FALTA DE COBERTURA

• AUMENTOS DE LA INCIDENCIA DE LA POBREZA UNA VEZ QUE SE RECUPERAN LOS NIVELES DE INGRESO Y

LA MAYORÍA DE LOS PAÍSES HA SIDO INCAPAZ DE RECUPERAR LOS RITMOS DE CRECIMIENTO

ANTERIORES A LA CRISIS DE LA DEUDA

Crecimiento promedio anual del PIB

VenezuelaUruguay

República Dominicana

Perú

Paraguay

Panamá

Nicaragua MéxicoHonduras

GuatemalaEl Salvador

Ecuador

Costa Rica

Colombia

Chile

Brasil

Bolivia

Argentina

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8%1946-1980

19

91

-20

03

LAS PERSONAS ECONÓMICAMENTE ACTIVAS CONTINUARAN AUMENTANDO A TASAS DECRECIENTES

FUENTE: CEPALFUENTE: CEPAL

AMÉRICA LATINA: DINÁMICA DE LA PEA

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

MIL

LO

NE

S D

E P

ER

SO

NA

S

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

tasa

de

crec

imie

nto

de

la p

ea p

or

100

PEA tasa de crecimiento de la PEA

GUATEMALA: DINÁMICA DE LA PEA

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

5500

6000

6500

7000

7500

8000

8500

9000

1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

MIL

E D

E P

ER

SO

NA

S

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

tasa

de

crec

imie

nto

de

la p

ea p

or

100

PEA tasa de crecimiento pea

EL NÚMERO DE TRABAJADORES POR RETIRADO DISMINUYE Y AUMENTA EL NÚMERO DE TRABAJADORES POR

DEPENDIENTE

FUENTE: CEPALFUENTE: CEPAL

0

20

40

60

80

100

120

PE

RS

ON

AS

PO

R 1

00 A

CT

IVO

S

1980 1990 2000 2005 2010 2015 2020 2025

GUATEMALA : DEPENDENCIA ECONÓMICA

Ninos(<14) Adultos no pea Adultos mayor de 60 años

menores de 14

Adultos no PEA

mayorde 60 años

0

20

40

60

80

100

120

PE

RS

ON

AS

PO

R 1

00

AC

TIV

OS

1980 1990 2000 2005 2010 2015 2020 2025

AMÉRICA LATINA: DEPENDENCIA ECONÓMICA

Ninos(<14) Adultos no pea Adultos mayor de 60 años

menores de 14

Adultos no PEA

mayor de 60 años

AMERICA LATINA: EL DESEMPLEO SIGUE SIENDO MUY ELEVADO Y ESTA AUMENTANDO

FUENTE: CEPALFUENTE: CEPAL

8.59.2

8.8

9.910.5 10 9.8

10.6 10.5 10.3

0

2

4

6

8

10

12

Ta

sa

s p

or

cie

n (

%)

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

AMÉRICA LATINA: Tasas de desempleo urbano (tasas anuales medias)

Tasas de desempleo

6.3

4.2

1.6

2.63.5

3.9

5.2 5.1

3.8 3.8 3.8 3.83.1 3.4

0

2

4

6

8

10

12

Tas

as a

nu

ales

po

r ci

en

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 a/

GUATEMALA : TASAS DE DESEMPLEONivel nacional

(Tasas anuales medias)

Guatemala

ENTRE LOS EMPLEADOS NO-AGRÍCOLAS LAS FUENTES DE EMPLEO ESTAN CAMBIANDO Y

PRECARIZANDOAMÉRICA LATINA

FUENTE: AMÉRICA LATINA : OIT, PANORAMA LABORAL 2003GUATEMALA: CEPAL, PANORAMA SOCIAL 2003

FUENTE: AMÉRICA LATINA : OIT, PANORAMA LABORAL 2003GUATEMALA: CEPAL, PANORAMA SOCIAL 2003

AMÉRICA LATINA : ESTRUCTURA DEL EMPLEO NO AGRÍCOLA

22.2 23.9

5.8 6.8

14.715.8

15.513.9

41.6 39.6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1990 2002

SI-TI SI-SD SI-MiE SF-Spu SF-PMGE

53.5%

SECTOR FORMAL

45.5 %

SECTORINFORMAL

57.2%

42.8 %

TRABAJADOR INDEPENDIENTE

SV. DOMÉSTICO

MICRO EMPRESAS

SECTOR PÚBLICO

PEQUEÑAS, MEDIANAS Y GRANDES EMPRESAS PRIVADAS

GUATEMALA: INFORMALIDAD URBANA

30.9 34.5

7 4.0

13.8 13.1

14.46.9

33.941.5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1989 2002

SI-TI SI-SD SI-MiE SF-Spu SF-PMGE

48.4

SECTOR FORMAL

51.6

SECTORINFORMAL

OCUPADOS PROFESIONALES Y TÉCNICOS Y EN EMPRESAS CON MAS DE 5 EMPLEADOS

ASALARIADOS DEL SECTOR PÚBLICO

ASALARIADOS NO PROFESIONALES EN EMPRESAS DE MENOS DE 5 EMPLEADOS

EMPLEADO DOMÉSTICO

TRABAJADORES INDEPENDIENTES NO PROFESIONALES NI TECNICOS

48.3

51.7

SE HA RECUPERADO EL PRODUCTO, PERO LA POBREZA SIGUE POR SOBRE LOS NIVELES

PREVIOS A LA CRISIS

FUENTE: CEPALFUENTE: CEPAL

AMÉRICA LATINA : POBREZA Y PIB PER CÁPITA

2002

2001 2000199919971994

1990

1986

1980

35

40

45

50

55

60

65

70

75

3300 3400 3500 3600 3700 3800 3900 4000

PIB p/c en dólares de 1995

PO

BR

EZ

A %

de

pe

rso

na

s b

ajo

la

lín

ea

de

po

bre

za

GUATEMALA : POBREZA Y PIB PER CÁPITA

20021998

1989

19861980

35

40

45

50

55

60

65

70

75

1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650

PIB per cápita en dolares de 1995

%p

ob

laci

ón

baj

o la

lín

ea d

e p

ob

reza

MERCADO DE TRABAJO: A LO LARGO DEL CICLO DE VIDA

CHILE 2000

0%

20%

40%

60%

80%

100%

12 a14

15 a24

20 a24

25 a29

30 a34

35 a39

40 a44

45 a49

50 a54

55 a59

60 a64

65 ymas

Desocupados SI-TCPFNR SI-DOM ME Te<=5 SF-PCPTe>=6 SF-Empf

SF-EM np TIN te ns TE te ns FFAA Resto

desocupados

S.Informal TCP y TFNR

S. Doméstico

Microempresa <=5

S. Formal empleados profesionales

S. Formal empleados no profesionales

No sabe .NR

S.Formal Profesionales y C.Propia empresa>=6

CAUSAS DE MORTALIDAD PROMEDIO A LO LARGO DEL CICLO DE VIDA

CHILE 1999

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 - 4 5 - 9 10 - 14

15 -19

20 -24

25 -29

30 -34

35 -39

40 -44

45 -49

50 -54

55 -59

60 -64

65 -69

70 -74

75 -79

80 -84

85 ymas

Traumatismos que afectan a múltiples partes del cuerpoTraumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externassignos y síntomas de estados morbosos mal definidostodas las demás enfermedades enfermedades obstétricas,abortos,anomalias congénitas,perinatalesenfermedades aparato digestivo, riñonesinfluenza, neumonia, bronquitisenfermedades cardiovascularesenfermedades mentales, meningitis diabetes y otras enf de la sangretumores malignos, y leucemiaenfermedades infecciosas

DESAFÍOS, CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS DE LAS

REFORMAS

Desafíos de las reformas

• Avanzar hacia la Universalización: – Promover la cobertura de todas las personas

independientemente de su capacidad contributiva:Contributiva (seguro/ahorro),No contributiva (Garantías financieras).

• Incorporar mecanismos de solidaridad en el financiamieto manteniendo equilibrios financieros.– Avanzar hacia sistemas de contribuciones definidas velando por

la solidaridad

• Mejorar eficiencia en la gestión.– Agentes públicos y privados.

• Incrementar niveles de financiamiento dentro de las restricciones presupuestarias de las economías.

RIESGOS TRADICIONALMENTE CUBIERTOS

• CONTRIBUTIVA (PREVE Y MITIGA EX-ANTE Y ALIVIA EX-POST)– ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES– ACCIDENTES Y ENFERMEDADES NO LABORALES Y MATERNIDAD DE LA TRABAJADORA– MATERNIDAD Y ENFERMEDAD DE FAMILIAREAS DEPENDIENTES– PENSIONES DE VEJEZ E INVALIDEZ– PENSIONES PARA FAMILIARES SOBREVIVIENTES– SEGUROS DE DESEMPLEO

• NO CONTRIBUTIVA (ALIVIA - EX POST)– ASIGNACIONES FAMILIARES– PENSIONES ASISTENCIALES – SISTEMAS NACIONALES DE SALUD O PROGRAMAS PÚBLICOS DE ATENCIÓN DE SALUD

LOS RIESGOS CUBIERTOS PUEDEN SER CATASTRÓFICOS O NO; ASIMÉTRICOS O SIMÉTRICOS;

UNICOS O REPETITIVOS.

2.- FUNCIONES DEL SISTEMA

• FUNCIONES SOCIALES– ASEGURAR EL AHORRO NECESARIO PARA FINANCIAR

NIVELES DE CONSUMO SATISFACTORIOS DURANTE LA VEJEZ, INVALIDEZ Y SOBREVIVIENCIA

– CONTRIBUIR A LA EQUIDAD MEDIANTE LA SOLIDARIDAD CON QUIENES NO ESTÁN EN CONDICIONES DE AHORRAR PARA SU VEJEZ

• FUNCIONES ECONÓMICAS– CONTRIBUIR A LA SOLVENCIA DEL SECTOR PÚBLICO– CONTRIBUIR AL AHORRO FINANCIEROY AL DESARROLLO DE

LOS MERCADOS DE CAPITALES– MINIMIZAR COSTO DE LA MANO DE OBRA

Tendencias de las Reformas

• Una nueva mezcla pública-privada:– En los noventa se ha incorporado de manera

activa la participación del sector privado tanto en el financiamiento como en la provisión de servicios.

– Se ha afectado las funciones de seguridad social tendiendo a priviligiar la función de aseguramiento sobre la de redistribución, dejando esta última en manos del estado.

Tendencias de las reformas

• Sistemas de seguros de salud o de capitalización individual se basan:– sistemas de contribuciones definidas en

contraposición a beneficios definidos. – Principio de equivalencia en las

contribuciones puede entrar en contradicción con principios de solidaridad y universalidad

– Permiten un mejor equilibrio actuarial y financiero.

Problemas de cobertura vinculados al mercado de trabajo.

• Tendencias al “descreme” de la población

• Se mantienen importantes responsabilidades fiscales

Experiencias

PRECARIZACIÓN EMPLEO

AMÉRICA LATINA: ASALARIADOS QUE COTIZAN EN LA SEGURIDAD SOCIAL 1990-2002

América Latina

Argentina

Brasil

Chile

Colombia

Costa Rica

Ecuador

México

Perú

Uruguay

Venezuela

40

50

60

70

80

90

100

110

40 50 60 70 80 90 100 1101990

PORCENTAJE DE ASALARIADOS

20

02

Fuente: OIT, Panorama Laboral 2003

CUAL ES EL MERCADO EN EL CASO DE LA SALUD?

•Mercado para proveer salud?

•Mercado para organizar la provisión y el financiamiento de servicios de salud?

FUENTES DE FINANCIAMIENTO

•Impuestos generales (aportes fiscales)

•Cotizaciones previsionales (impuestos específicos).

• Compra de seguros privados (prepagas)

• Pago de Bolsillo

Formas de financiar no son neutras desde la perspectiva de equidad.

AGENTES EN EL MERCADO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

•Posibles Compradores:IndividuosInstitucionales:

•Agencias de Seguros de Salud•Gobierno

•Posibles Proveedores:MédicosRed de prestadores privadosRed de prestadores públicos?

CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO DE LA SALUD

•Incertidumbre: implica que el financiamiento debe estar basado en sistemas de ahorro compartido o seguros.•Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider (Polizonte) implica que un mercado de seguros no es necesariamente eficiente. •Soberanía del Consumidor no se da por problemas de asimetrías de información.•Argumentos de bienes públicos sugieren subproducción desde una perspectiva social (ej. Prevención) .•Mecanismos de mercados pueden tener efectos negativos sobre equidad.•Debido a problemas de información y bienes públicos mecanismos de mercado no aseguan una asignación eficiente de recursos.•Hay espacio para la Competencia: en el financiamiento, o la provisión.

FALLAS EN EL MERCADO DE SEGUROS

Fuente: Hsiao, W. (1996), D. Titelman y A. Uthoff (1996).

Fallas de Mercado Efectos Soluciones Resultados

Selección Adversa

Problemas con agregación de

riesgos en el limite no hay seguro

Educación, Subsidio

Contribución obligatoria

Cobertura Universal

No efectivo No efectivo

Eficiente

Eficiente

Riesgo Moral Sobre consumo de seguros, sobre uso

de servicios médicos

Regulación, Copago,

Deducible “Gatekeepers”

Moderadamente Eficiente

Selección de Riesgos

No hay seguro para discapacitados,, enfermedades

crónicas, pobres y tercera edad

Regulación, Riesgo comunitario, Prima ajustadas por riesgos individuales

Moderadamente Eficiente

Técnicamente Difícil

Monopolio o Cartel Exceso de beneficios,

Subproducción

Leyes Antimonopólicas

No efectivo debido a tendencias hacia la

concentración

“Free Rider in the Public Insurance Case” (Polizante)

Contribuciones al problema,

Financiamiento del déficits

Regulación, Supervisión

Moderadamente Eficiente

RAZONES PARA REFORMAR

•Situación actual deja mucho que desear:•Segmentación actual de los sistemas de salud implica importantes duplicidades, costos e inequidades.•Ineficiente asignación de los recursos. Resultados por debajo de lo esperado.•Problemas de acceso y calidad de los servicios. Problemas de equidad y solidaridad.

•Los cambios demográficos y epidemiológicos requieren de una reorientación del modelo prestador y del modelo financiero.

SITUACIÓN ACTUAL

•Magnitud del Problema:

Población Total: 475 millones

25% de la población no tiene acceso a servicios básicos de salud

Esto equivale a 120 millones de personas

GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL PIB

3.0%

6.6%6.3%

7.0%Canada

Estados Unidos

OECD - Europa

América Latina y el Caribe

GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL GASTO TOTAL

41.5%

76.2%

44.0%

71.0% Canada

Estados Unidos

OECD - Europa

América Latina y el Caribe

GASTO PÚBLICO EN SALUD PER CÁPITA (en US Dólares)

$102

$1,310

$1,628

$1,314

Canada

Estados Unidos

OECD - Europa

América Latina y el Caribe

PARTICIPACIÓN DE LAS PRINCIPALES FUENTES DE FINANCIAMIENTO DE LA

SALUD EN OCHO PAÍSES DE LA REGIÓN 1995

País Gobierno

(%)

Empresas (%)

Hogares

(%)

Externas

(%)

Bolivia 18,4 38,9 32,5 10,2

Ecuador 38,7 3,7 48,6 9,0

El Salvador 35,8 9,5 50,5 4,5

Guatemala 31,9 19,2 43,0 5,9

México 14,4 21,8 63,3 0,2

Nicaragua 42,0 12,0 23,0 23,0

Perú 34,0 28,0 37,0 1,0

Rep.Dominicana 14,4 8,7 75,1 1,8

Promedio 28,7 26,1 38,2 7,0

Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud, United States Agency for International Development Partnerships for Health Reform. Tomado de Gasto y Financiamiento en salud; Situación y Tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y Cesat Vierira.

OBJETIVOS DE UNA REFORMA AL SECTOR SALUD

•Aspectos de Equidad:Aumentar la cobertura poblacional, de prestaciones y la calidad de los servicios.Solidaridad y Subsidios Cruzados.

•Aspectos de Eficiencia:Mejorar la eficiencia, y eficacia en la gestión y utilización de los recursos. Introducción de indicadores de desempeño y nuevos mecanismos de pagos y asignación presupuestaria.

ELEMENTOS DE LOS PROCESOS DE REFORMA

•Separación de las funciones de financiamiento y

provisión

•Modificación de la mezcla pública-privada: cambios

en la estructura de proveedores y aseguradores.

•Introducción de mayores grados de competencia ya

sea en el financiamiento, en la provisión o en

ambos.

•Definición de paquetes de beneficios

•Cambios en los sistemas de pagos y contratación

RACIONALIDAD DE LA SEPARACIÓN DE FUNCIONES

•Busca terminar con la segmentación del sistema de salud ayudando a redefinir instituciones en términos de sus funciones.•Busca reducir inequidades en el financiamiento, acceso y utilización de los servicios.•Busca mejorar la eficiencia y eficacia en la asignación y utilización de los recursos mediante la integración funcional de proveedores públicos y privados en redes de proveedores de servicios.

SEGMENTACIÓN DEL SECTOR SALUD

Actuales Tendencias Objetivo

Funciones

Sectores

Funciones

Sectores

Asegurados

No asegurados

Asegurados

No asegurados

Pobres

Clase media

y alta

Pobres

Clase media

y alta

Regulación Financiamiento Provisión

Regulación Financiamiento Provisión

Seguridad Social

Sector Público

Sector Privado

Seguridad Social

Sector Público

Sector

Privado

Fuente: Londoño y Frenk.

ORGANIZACIÓN DEL MERCADO CON ASEGURADORAS DE SALUD

ASEGURADOR ASEGURADOR ASEGURADOR

prima reembolso prima pago al proveedor

prima ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO

PROVEEDOR

MODELO DE REEMBOLSO (A) MODELO CONTRACTUAL (B) MODELOINTEGRADO (C) CONTENCIÓN COSTOS MÁS ADECUADO EFICIENCIA MICROECONÓMICA

– UN MERCADO DE SEGUROS COMPETITIVO NO REGULADO TIENDE A CLASIFICAR POR RIESGOS LAS PRIMAS Y RESULTA INCOMPATIBLE CON EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD

Tomado de W. van de VEN.

SOLIDARIDAD EN UN CONTEXTO DE SEGUROS DE RIESGO

Contribuciones basadas en ingresos en Pagos

ajustados por Riesgo

C = Consumidores; AS = Agencia Aseguradora

FONDO

AS C

C

C

AS

AS

Contribuciones basadas en ingresos

Pagos ajustados

por Riesgo Tomado de W. van de VEN

CHILE: CUIDADO CON EL “DESCREME” DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN

(edad, sexo e ingreso)

Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema

Público Isapres Público Isapres Público Isapres Público Isapres Público Isapres

00-20 85.4 5.5 9.1 69.9 16.6 13.5 54.4 28.0 17.6 36.6 42.7 20.7 19.1 66.1

21-50 81.8 6.1 12.1 67.6 16.4 16.1 54.4 26.6 19.1 37.9 40.4 21.7 21.8 60.1

51-64 87.3 2.9 9.8 81.8 6.0 12.3 72.4 12.1 15.5 59.6 20.3 20.1 37.1 39.8

65 y más 89.5 0.8 9.7 91.1 1.1 7.8 89.4 1.6 9.0 79.4 5.9 14.8 55.5 21.8

Total 84.2 5.4 10.4 71.2 14.6 14.2 59.5 23.3 17.3 44.3 35.2 20.5 26.5 55.2

INEFICIENCIAS E INEQUIDAD DEL SISTEMA MIXTO

•Las Isapres efectúan “descreme” de mercado y selección de riesgo de acuerdo a edad, sexo e ingreso.

•Existen subsidios cruzados desde el sector público al privado en la provisión de salud.

•Graves problemas de asimetrías de Información y comprensión, provocan precios no eficientes de los planes y coberturas desiguales (12.000 planes y 800 más vendidos)

•El fenómeno de Riesgo moral opera con mayor fuerza en el sector privado y la selección adversa ocurre fundamentalmente en contra del sector público.

•El proceso de concentración del sector privado, presiona los precios y posibilita uso de poder de mercado.

•Sector privado opera con altos costos de transacción: 19% versus 3% en el sector público.

PROVISIÓN DE SERVICIOS

•Mecanismos de Pagos y Asignación Presupuestaria en relación a consideraciones de productividad y demanda.•Avanzar hacia una gestión autónoma por parte de los proveedores públicos.•Permitir competencia entre proveedores públicos y privados.•Promover competencia entre proveedores públicos a través de sistemas de referencia o competencia por recursos presupuestarios.•Introducción de Médicos de Familia.

País Atención

Preventiva (%)

Atención Curativa

(%)

Administración (%)

Otros rubros

(%) Bolivia 2,8 61,8 10,4 25,0 Ecuador 2,3 83,4 5,5 8,8 El Salvador 7,8 71,4 8,2 12,6 Guatemala 4,0 77,6 10,5 7,9 México 9,0 80,0 3,0 8,0 Nicaragua 17,5 75,6 6,3 0,6 Perú 5,6 64,6 6,8 23,0

República Dominicana

7,4 67,0 15,5 10,1

Promedio 7,0 72,6 8,3 12,1 Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud/United States Agency for internacional Development/Partnerships for Health Reform. Tomado de: Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y César Vieira.

DISTRIBUCIÓN DEL GASTO EN SALUD POR TIPO DE SERVICIO EN OCHO PAÍSES DE LA

REGIÓN, 1995

2.1 … Y EL PROPÓSITO DE ROMPER CON LA MIOPÍA DE LAS

FAMILIAS PARA AHORRAR

INGRESO Y CONSUMO A LO LARGO DEL CICLO DE VIDA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86

AÑOS DE VIDA

ING

RE

SO

- C

ON

SU

MO

Consumo Ingreso

AHORRO

DESAHORRO

DESAHORRO

• TIPO DE ESQUEMA

• MECANISMO DE FINANCIAMIENTO

• ADMINISTRACIÓN

• PARTICIPACIÓN

• CONTRIBUCIONES DEFINIDAS O BENEFICIOS DEFINIDOS

• REPARTO O CAPITALIZACIÓN

• PÚBLICA O PRIVADA

• OBLIGATORIA O VOLUNTARIA

3. EL DISEÑO DEL SISTEMA DE PENSIONES PUEDE OPTAR ENTRE:

¿COMO FINACIAR LAS PENSIONES?

• REPARTO– SIMPLE– PRIMA MEDIA ESCALONADA

• CAPITALIZACIÓN– COLECTIVA– INDIVIDUAL

REPARTO SIMPLE

• P=(R*SR*B)/(S*C)

– P=PRIMA DE CONTRIBUCIÓN– S=SALARIO MEDIO DE CONTRIBUYENTES– C=CONTRIBUYENTES– R=TASA DE REEMPLAZO– SR=SALARIO MEDIO DE REFERENCIA– B=BENEFICIARIOS

• REFORMAS PARAMÉTRICAS– SUBIR P = SUBIR PRIMA– BAJAR R = DISMINUIR TASA DE REEMPLAZO– BAJAR B/C = ELEVAR EDAD DE JUBILACIÓN– BAJAR SR/S = CAMBIAR SALARIO DE REFERENCIA (INDEXACIÓN)

PRIMA MEDIA ESCALONADA

• P = (R*SR*B + Df)/(S*C)– P=PRIMA DE CONTRIBUCIÓN– S=SALARIO MEDIO DE CONTRIBUYENTES– C=CONTRIBUYENTES– R=TASA DE REEMPLAZO– SR=SALARIO MEDIO DE REFERENCIA– B=BENEFICIARIOS– Df= APORTE NETO AL FONFO DE RESERVA

• REFORMAS PARAMÉTRICAS– SUBIR P = SUBIR PRIMA– BAJAR R = DISMINUIR TASA DE REEMPLAZO– BAJAR B/C = ELEVAR EDAD DE JUBILACIÓN– BAJAR SR/S = CAMBIAR SALARIO DE REFRENCIA (INDEXACIÓN)– UTILIZAR Df = REDUCIR ACUMULACIÓN DE RESERVAS

CAPITALIZACIÓN INDIVIDUAL

• P = PROPORCIONAL AL SUELDO + COSTOS

• B = BENEFICIOS = (PRIMAS NETAS CAPITALIZADAS)/e60 O RENTA VITALICIA

• REFORMAS:– DENSIDAD DE COTIZACIÓN– RENTABILIDAD FONDO PENSIONES– EDAD DE JUBILACIÓN– AHORRO COMPLEMENTARIO– REDUCCIÓN DE COSTOS

POBLACIÓN Y SITUACIÓN OCUPACIONAL

4

20 25 25 25 25 25 23 22 20 19 158

1 0 0

28

5655 55 55 50 50 52

48

30

16

10

7

1 0 0

8

45 5 5

5 4 43

3

0

0

0

0 0 0

110

65 55 50 4545

41 36

32

37

40

30

20

135 30

20

40

60

80

100

120

140

160

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

GRUPOS DE EDADES

PO

BL

AC

IÓN

19463

RELACIÓN C/B = 3.1PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.22

POBLACIÓN Y SITUACIÓN OCUPACIONAL

4

2128 30 31 31 32 30 30 31 35 33

23

5 0 0

27

58

6165 68 63 65 68 66

4730

22

20

5

0 0

8

4

66

66 5 5 4

5

0

0

0

0

0 0

106

67

6159 55

57 53 4744

58

75

65

57

69

70

50

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

GRUPOS DE EDADES

PO

BL

AC

IÓN

237127

RELACIÓN C/B = 1.9PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.38

RESUMEN

• SISTEMA DE REPARTO SIMPLE CON S=SR Y R =0.7

• PARA C/B= ENTONCES PRIMA=

• 4.2 0.17• 2.0 0.36• 5.3 0.13• 3.2 0.22 • 3.1 0.23 • 1.9 0.38

OTRAS ALTERNATIVAS

• USAR RESERVAS Df

• DISMINUIR TASA DE REEMPLAZO R

• BAJAR LA RELACIÓN ENTRE EL SALARIO DE REFERENCIA Y EL SALARIO DE COTIZACIÓN SR/S

4100SALARIO CONTRIBUTIVO DE 1000, PRIMA DE 10 % Y TASA DE RENTABILIDAD REAL NETA 4 %, DENSIDAD DE COTIZACIÓN 100% e60 = 20, e 65 = 18, NO HAY COMISIONES

CAPITALIZACIÓN INDIVIDUAL

5411196

1988

2946

4106

5509

7207

9261

11747

14755

5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000

2935 2935 2935 2935

5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000

4100 4100 4100 4100

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

AÑOS

FO

ND

O

Series1

Series2

Series3

Series4

LEY

CIUDADANOS

AUTORIDADES POLÍTICAS

DIRECTORIOS DE PLANES DE PENSIONES

ADMINISTRADORES DE CARTERA, CUSTODIOS, OPERADORES DE BOLSA

SUPERVISORES

AGREGADORES DE DEMANDA:

EMPLEADORES SINDICATOS

Gráfico 1NECESIDAD DE REGULACIÓN

 

CUIDADO CON LAS RESPONSABILIDADES FISCALES Y LA NECESIDAD DE SILIDARIDAD EN EL

FINANCIAMIENTO • EFECTOS

1. ALTOS COSTOS DE TRANSICIÓN

2. EN UN SISTEMA MADURO REQUIERE DE APOYO A

PENSIONES MÍNIMAS REQUIERE DE APOYO A

PENSIONES ASISTENCIALES

• POLITICAS

1. 1 REDUCCION DE OTROS GASTOS Y DE PENSIONES

1.2. SISTEMA CON DOS PILARES

2.1 MAYORES AJUSTES A LAS FINANZAS PUBLICAS

2.2 REFORMAS A LA REFORMA

MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD

SOCIAL

SEGUNDO SEMINARIO FINNCIAMIENTO Y DESARROLLO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL

ANDRAS UTHOFFCEPAL