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ATENCION

MEDICA

Bases para la formulación

de una política continental

eORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUDWashington 6, D.C., E.U.A.

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ATENCION MEDICA

Bases para la formulaciónde una política continental

Publicaciones Científicas No. 70 Noviembre de 1962

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD1501 New Hampshire Avenue, N.W.

Washington 6, D.C., E.U.A.

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NOTA EDITORIAL

Durante los últimos dos años la Oficina Sanitaria Panamericana havenido considerando algunos aspectos importantes en relación con laatención médica.

Comenzó su labor recogiendo, por medio de sus Oficinas de Zona, lainformación básica necesaria sobre el estado presente de la atenciónmédica en los países de la América Latina. Convocó la reunión de unGrupo Asesor en Atención Médica que tuvo lugar del 7 al 9 de marzode 1962, y en junio del mismo año obtuvo recomendaciones precisas delComité Asesor en Investigaciones Médicas, el cual destacó la alta priori-dad que se debe dar a la atención médica.

Por último, siguiendo el mandato del Consejo Directivo en su XIIIReunión (octubre, 1961), las Discusiones Técnicas de la XVI ConferenciaSanitaria Panamericana, reunida en Minneapolis, Minnesota, del 21 deagosto al 3 de septiembre de 1962, se dedicaron a discutir el siguientetema: "Estudio del estado actual de la atención médica en las Américas,con miras a su incorporación como servicio básico de programas integradosde salud".

La documentación relativa a estas reuniones se ha compilado en suforma original en la presente monografía, cuyo objeto es servir de basea la planificación de la atención médica dentro de una política integradora.

Cada uno de los documentos va identificado en la presente publicaciónpor medio del número, título y epígrafe correspondiente, para destacarmás sus características principales.

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SUMARIO DE MATERIAS

DOCUMENTOS DE LA REUNION DELGRUPO ASESOR EN ATENCION MEDICA

Página1. HACIA LA FORMULACIÓN DE UNA POLÍTICA DE ATENCIÓN

MÉDICA-Dr. Abraham Horwitz, Director de la OficinaSanitaria Panamericana .................................. 3

2. LA ATENCIÓN MÉDICA EN LOS PLANES NACIONALES DE SALUD ....... 9

3. INFORME FINAL ........................................ 29

DOCUMENTOS DE LASDISCUSIONES TECNICAS, XVI

CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA

4. SÍNTESIS DE LA INFORMACIÓN BÁSICA DISPONIBLE-Dr.

René García Valenzuela ................................... 51

5. ALGUNOS ASPECTOS ECONÓMICOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA

EN LAS AMÉRICAS-Dr. A. Peter Ruderman ................. 63

6. UTILIZACIÓN EFECTIVA DE LOS RECURSOS DESTINADOS A

SALUD (Resumen) -Dr. John B. Grant ...................... 75

7. UTILIZACIÓN EFECTIVA DE LOS RECURSOS DESTINADOS A

SALUD (Texto completo)-Dr. John B. Grant .............. 80

8. INFORME DEL RELATOR ...................................... 100

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DOCUMENTOS DE LA REUNION DELGRUPO ASESOR EN ATENCION MEDICA

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HACIA LA FORMULACION DE UNA POLITICA DEATENCION MEDICA

Con ocasión de reunirse en la Sede de la Organización Panameri-cana de la Salud (Washington, D.C.) el Grupo Asesor en Aten-ción Médica (7 a 9 de marzo de 1962), el Director, Dr. AbrahamHorwitz, en su discurso inicial para constituir el Grupo, hizoalgunas consideraciones preliminares para orientar los debates. Amanera de prólogo se incluye el texto de este discurso por estimarseque en él figuran los principales lineamientos para la formulaciónde una política de atención médica.

Quiero agradecer especialmente vuestrapresencia en nuestra Sede para analizar unproblema indudablemente trascendental.Nos parece del caso precisar los contornosde dicha presencia.

Entre las resoluciones que resumen lahistórica Carta de Punta del Este, con ladefinición de los objetivos y métodos de laAlianza para el Progreso hay una, intro-ducida a indicación del Gobierno de losEstados Unidos de América, referente a losGrupos de Estudio, traducción de las TaskForces allí establecidas. En esta resoluciónse le encomienda a la Oficina SanitariaPanamericana la organización de estosGrupos de Estudio para cumplir los objeti-vos de la Carta de Punta del Este en ma-teria de salud. Conviene destacar que nues-tra Organización es el único organismo espe-cíficamente mencionado para la constituciónde tales Grupos, en relación con la planifi-cación y la programación de la salud conti-nental en el próximo decenio.

En la resolución correspondiente a lasalud, se detallan las áreas fundamentalesrelacionadas con los problemas prevalentesen las Américas, entre ellos los de atenciónmédica en su más amplio sentido.

Desde el comienzo nos pareció que, dadala gran diversificación de las funciones dela salud en la sociedad moderna, no eraaconsejable encomendarle a un solo grupode personas un análisis en profundidad de

los objetivos, funciones, métodos, personal,investigación científica y otros elementosque habitualmente forman parte de un pro-grama de salud. No podía un solo grupo deexpertos pronunciarse en materias tan com-plejas como el control o la erradicación delas enfermedades transmisibles, la atenciónmédica, la educación médica, el saneamien-to, la planificación en general, para citarsólo algunas de las áreas que constituyenun todo único para los expertos en salud.

Por eso resolvimos recurrir a la buenavoluntad de los técnicos del Continente enlas diversas disciplinas. En los dos últimosmeses nos han acompañado expertos ensaneamiento, en nutrición, en planificación,en educación médica y, hoy, en atenciónmédica. Por otra parte, miembros de nues-tro personal o algunos consultores especiali-zados han colaborado o están colaborandoen la preparación de los documentos respec-tivos para cada uno de los restantes pro-blemas. Pensamos reunir dicha documenta-ción en un estudio de conjunto para señalarlos caminos de acción inmediata y a largoplazo, los recursos actuales, los déficit y laparticipación del mercado internacional decapitales para complementar los recursospropios de cada Gobierno. El material asíreunido deberá someterse a la consideracióndel Consejo Interamericano Económico ySocial, en su próxima reunión, dando cuenta

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de lo que se ha hecho para cumplir lospropósitos de la Carta de Punta del Este,tanto en el plano del desarrollo económicopuro como en el de las inversiones indis-pensables para realizar un mayor progresosocial en el Continente.

Con esta síntesis hemos procurado situarvuestra presencia entre nosotros. Estamosinteresados en obtener un consejo, fundadoen la sólida experiencia, con respecto alproblema continental de la atención médica.¿En qué momento nos encontramos?¿Cuáles son las lagunas mayores en elconocimiento y en la aplicación? ¿Qué sig-nificado tiene para la economía general delos países? ¿Cómo debieran proceder losGobiernos para utilizar mejor los recursoscon que cuentan y para obtener los fondosnecesarios para progresar?

Quisiéramos hacer algunas considera-ciones de carácter general alrededor deestas cuestiones, que sirvan de introduccióna vuestros debates, con especial referenciaa la América Latina, hacia la cual se estánconcentrando los mayores esfuerzos.

La atención médica es la función másantigua de la salud, la más permanente,ineludible y costosa. Ha existido y seguiráexistiendo. Está cambiando, más bien deforma que de fondo, y requiere la moviliza-ción de todas las fuerzas vivas de cada paíspara poderla cumplir racionalmente. Con-cordamos ampliamente con las expresionesdel Dr. William H. Stewart (aquí presente),en su excelente artículo del American Jour-nal of Public Health * de febrero pasado, enel cual se pregunta, con referencia a losEstados Unidos de América, por qué laatención médica es de importancia para losorganismos oficiales de salud. Después deacucioso análisis, centrando su respuesta entres hechos fundamentales, señala con eltercero que el nivel de atención médica deuna comunidad es una de las mayores de-terminantes del nivel de salud de dichacomunidad.

* Stewart, William H.: "Why Is Medical Careof Importance to Official Health Agencies?"Amer J Public Health 52: 217-222, 1962.

Por razones diversas de carácter histó-rico, biológico, político, económico y social,cumplen esta función instituciones públicasy privadas, individuos, grupos, asociaciones,comunidades, etc., en su totalidad. En laAmérica Latina constituye hoy en día unafunción de carácter predominantemente gu-bernamental. Lo fue desde su origen; losigue siendo por razones diversas entre lascuales nos parece que la de mayor pesoreside en el costo creciente de los servicios,en relación con el poder adquisitivo de laspersonas. Porque es indudable que el in-greso promedio por persona en el Continenteno sólo no ha aumentado sino que ha per-manecido estático o ha ido disminuyendo,particularmente en los últimos años, en cir-cunstancias en que el costo de la atenciónmédica ha ido creciendo como para obligara los Gobiernos a participar más y másen la organización y administración de losservicios.

Dicho sea de paso, estamos convencidos,por experiencia personal, que en la organi-zación de la atención médica desde losGobiernos, el grupo sacrificado es el de losmédicos. Citamos un hecho; no lo justifica-mos. Transformados en individuos a salariovan perdiendo progresivamente oportuni-dades para obtener los ingresos necesarios oaquellos que requiere su cultura. A nuestrojuicio el problema no tiene solución, porquees de interés de los individuos, de las socie-dades y de los Gobiernos, mantener unaenergía humana de buena calidad. Con todolo que los economistas sostengan en con-trario, el progreso social lo hacen los técni-cos bien adiestrados, los individuos bienformados por las universidades. No lo hacenlos capitales. Si la experiencia no fuera tantrágica, se podría demostrar cómo una in-vasión violenta de capitales, en cualquierade los países en desarrollo, sin la presenciade técnicos que los sepan emplear, terminaproduciendo resultados negativos, casi ca-tastróficos. En el campo de la medicina yen el de la atención médica, el progreso esde la responsabilidad de los médicos bienformados y si en los países en desarrollo las

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comunidades no tienen poder adquisitivopara poder cuidar de su salud, no ha habidoy no hay, en nuestro sentir, otra soluciónque la intervención del estado. Y este esuno de los problemas con respecto al cualnecesitamos consejo: ¿cuál es la fórmulamás adecuada para proteger, por un lado,a una profesión digna y, por el otro, paraasegurar que el servicio se preste, en formaeficiente y oportuna, en bien de la sociedad?

La participación de la seguridad social yde los seguros sociales es otro de los fenó-menos que crece en la América Latina. Hayque considerarla con toda precisión. Estácontribuyendo también a convertir a laatención médica en una función cada vezmás gubernamental y menos privada.

Pensamos que hay urgencia en revisar elconcepto de atención médica, su metodo-logía y definir, por lo tanto, las formas másadecuadas para prestar los servicios en elmomento oportuno, al menor costo y conla mejor calidad posible. No nos parece delcaso, cualquiera que sea la participación delos organismos públicos o privados, seguirdiscutiendo si las funciones de protección yde fomento de la salud deben ejercerse di-sociadas de las de atención médica. Bastaestudiar la historia de las enfermedadespara convencerse que en la naturaleza nohay separación de lo preventivo y de locurativo. Este es un proceso continuo, per-manente, en el que los seres vivos reaccionana los estímulos del ambiente de acuerdo consu experiencia personal y con lo que la his-toria ha dejado en su especie. Si no existeesta disociación en la naturaleza, difícilresulta entender que exista en la esferaadministrativa, y que se siga observandoen nuestro Continente, cualquiera que seael origen de los fondos y el método, públicoo privado, que los servicios de curación delas enfermedades procedan tan separadosde los preventivos. Si el hecho es valedero,debiera servir de punto de partida para

¿; revisar el concepto de atención médica,para definir su esfera de acción, de talsuerte que esta definición'sirva de base auna expresión metodológica.

Analizando el concepto, valdría la penadiscutir la magnitud del problema. Espenoso observar que en este momento nohaya datos precisos sobre el número decamas de hospital existentes en la AméricaLatina. Es un hecho casi increíble, perola verdad es que la información no tiene laexactitud deseable. Tampoco hay datos conrespecto a la distribución de los servicios deatención médica por especialidad, ni unconocimiento exacto sobre la influencia realde los consultorios externos y de la atencióndomiciliaria. En síntesis: no se sabe cuáles la magnitud del problema y, por lo tanto,no estamos en condiciones, por insuficienciade antecedentes, para prever el futuro in-mediato, lo que preocupa a tantos en estemomento en las Américas.

La carencia de datos hace más difícil elpoder analizar los métodos que hoy día seemplean y sus rendimientos probables. Latendencia natural de los políticos es a cons-truir camas. Hay razones de todo ordenpara ello. Se encontraría un campo pre-cioso de investigación si se analiza cómo seconstruyen las camas de hospital en nuestroContinente, cómo se >inauguran y lo quedespués sucede, para ver como estas camasse construyen sin tomar en consideraciónsu costo real. Es curioso observar como enlos presupuestos de nuestros Gobiernos, losgastos para el mantenimiento de los nuevosedificios, o no existen, o son tan exiguosque el tiempo se encarga de mostrar rápida-mente el trágico error cometido. En resu-men: queda mucho por conocer.

Es nuestra obligación moral-y paracumplirla nos sentimos respaldados porvuestra experiencia-recomendar a los Go-biernos alguna política definida de atenciónmédica.

Les serán de positiva utilidad algunoslineamientos para establecer los recursoscon que cuentan, cómo aprovecharlos mejory cómo determinar las necesidades actuales.Es indudable que faltan camas. Cualquieraque sea el índice que se adopte como meta-dudamos que un mismo índice sea útil paratodos los países-hay experiencia suficiente

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para asegurar que con las que existen hoydía se puede atender a mayor número deenfermos si se mejora la organización y laadministración de los servicios y si se formaadecuadamente el personal.

Una muy breve mención al peso que estafunción representa en la economía de cadapaís. La verdad es que las cifras son im-presionantes. Hasta donde llegan nuestrosdatos, el promedio del costo actual en elContinente de construcción de una camafluctúa alrededor de EUA$10.000,00. Eldéficit actual compromete cifras de muchosceros. Si el problema se plantea crudamentea los Gobiernos, no vamos a estimular suinterés. Si el problema, en cambio, seplantea demostrando que con lo que existese puede obtener más y que lo que hay queconstruir puede costar menos, tenemos me-jores posibilidades de concitar el interéscreciente de los Gobiernos. Esta forma demirar el problema se podría sintetizar conuna aspiración que figura a lo largo de todala Carta de Punta del Este, que es hoy díala voz de orden entre todos aquellos, gober-nantes y gobernados, que tienen algo quever con la Carta de Punta del Este y conel crecimiento social: la planificación.

Estamos convencidos de la ausencia deplanificación en el campo de la atenciónmédica. Si la ha habido, se ha manifestadoen forma muy limitada. En la mayoría delos países no ha existido ni planificaciónnacional, ni planificación a largo plazo. Enla mayoría de ellos no se cuenta con unaordenación de necesidades, de prioridades,de recursos, con una expresión de objetivosdefinidos y con el financiamiento para cum-plirlos. Ha llegado el momento de hacerla.Por eso quisiéramos una opinión sobre laplanificación, como método a largo plazo,para abordar el problema y la forma derealizarla. El Dr. Stewart cita una frase deLewis Mumford en su libro The Culture ofCities en la cual se define la planificaciónen forma elegante, casi romántica. En nues-tra América no es común hablar de propó-sitos humanitarios. Parece del pasado. Estal el peso de los valores económicos en

nuestra sociedad actual que casi se olvidanlos seres humanos. ¡Y hay que tenerlos encuenta! Estamos ciertos que el Grupo Ase-sor trabajará con la visión de los seres hu-manos y sus sentimientos.

La planificación constituye una solucióna largo plazo. Es obvio que no es un fin ensí misma y que nuestro interés se distribuyeentre las medidas inmediatas y de plazointermedio y lo que debieran hacer los Go-biernos frente a este problema mientraspreparan sus planes de atención médicacomo parte de los planes nacionales de sa-lud, para incorporarlos al proceso generaldel desarrollo económico, que es el mandatode la Carta de Punta del Este.

Con el análisis de los recursos, el papelde los técnicos surge de inmediato. Estamosobservando, con profunda preocupación, elescaso interés de los médicos por la admi-nistración de la atención médica, tanto enel seno de los hospitales como en el de lacomunidad. Si lo miramos desde el ángulo-de nuestra Oficina tenemos que reconocerserias dificultades para conseguir los con-sultores que los paises están pidiendo enforma creciente. Es un problema respectoal cual queremos soluciones. ¿Será del casoinsistir en la administración de los pro-gramas de atención médica a cargo de unmédico o deberíamos recurrir a funcionariosno médicos, si bien profesionales universi-tarios? Digamos que la profesión médica enla América Latina se muestra poco incli-nada a esta manera de ver. Sólo acepta auno de los suyos. No mira con simpatía aquienes considera extraños, si es para entre-garles la autoridad de organizar y adminis-trar. Bueno sería analizar cuidadosamenteel asunto y rendirse a la evidencia si nohay otra salida; sin dejar de reconocer quees más fácil la administración de los servi-cios de atención médica por un médico. Lasrelaciones son más gratas cuando éste escapaz de comprender el proceso general dela atención médica y las inquietudes de losdistintos clínicos generales y especialistas.

Y así llegamos al problema de las auxilia-res. Si sólo las relacionamos con el campo

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de la enfermería, habrá que convenir que,en nuestra generación, los problemas dela atención médica no podrán ser realiza-dos exclusivamente por enfermeras pro-fesionales. Hay que utilizar auxiliares cadavez mejor adiestradas. Según datos queobran en nuestro poder, hay alrededor de100.000 auxiliares, la mayoría de las cualesno ha tenido la formación deseable. Sesubentiende que estas 100.000 auxiliaresestán muy lejos, en número, para cubrirlas necesidades propias de su función y desu técnica.

El campo de las estadísticas de hospitaleses otro en el cual hay aguda carencia detécnicos, desde todo punto de vista. Unaopinión del Grupo en este campo, al igualque en los otros, nos será de grande utilidad.

Como ocurre en otras esferas de la salud,entendida como un todo, es muy posible quemuchos de los métodos que hoy se aplicanno sean los más adecuados y que hay unenorme campo por investigar. Baste pensarque no conocemos los efectos de los servi-cios de atención médica en los países.

Un atrayente campo de investigación so-ciológica es la actitud de las comunidadesrespecto a los servicios que reciben y aque-llos a los cuales ellas piensan tener derecho.No nos olvidemos que la seguridad socialy, en general, los sistemas de seguros, cual-quiera su esquema, públicos o privados,crean en las personas la convicción de queel monto de su contribución alcanza parasubvenir los costos de los servicios que reci-ben. En los medios asalariados y en el depersonas de bajo poder adquisitivo, estafalsa imagen es mucho más grave. Seríainteresante conversar con los obreros queabandonan los hospitales, afortunadamentesanos, y preguntarles qué concepto se hanformado de los servicios recibidos en rela-ción con el costo real de dichos servicios ycon lo que ellos aportan al régimen de se-guridad social. Es probable que estudiosde este orden permitan modificar en muchola conducta de los sindicatos y otras asocia-ciones obreras con respecto a los serviciosdispensados por el estado o las instituciones

privadas. Hay un enorme campo de investi-gación sociológica y de ciencias de la con-ducta de las actitudes en esta esfera. Paraqué hablar de los estudios relacionados confinanciamiento y costo de la atención mé-dica. Si bien se han realizado en formalimitada en algunos países, distan mucho deser frecuentes aun cuando hoy día hanllegado a ser indispensables.

He aquí unas pocas ideas insinuadas alpasar con la esperanza de que el asunto seadiscutido y se establezcan los puntos quedeberían ser abordados. Ocurre, por for-tuna, que nuestra Organización está en estemomento impulsando un programa de in-vestigación científica para las Américas.Tenemos un convenio con el Servicio deSalud Pública de los Estados Unidos deAmérica, particularmente con los InstitutosNacionales de Higiene. Se ha organizadouna Oficina de Coordinación para trabajaren estrecha relación con el programa de in-vestigaciones científicas de la OrganizaciónMundial de la Salud. Estamos reuniendolos antecedentes para ofrecer una nóminade proyectos fundamentalmente referentesa problemas que sean de interés para másde un país.

Entre tanto ya está en marcha uno de losprimeros proyectos aprobados: un programainteramericano sobre estadísticas de morta-lidad. En nueve países del Continente seestá reuniendo una muestra seleccionadade certificados de defunción que serán ana-lizados exhaustivamente desde todo puntode vista: clínico, epidemiológico, anátomo-patológico, etc., con el ánimo de llegar almejor diagnóstico posible. En el curso delos dos a tres próximos años se espera reuniruna muestra de alrededor de 40.000 certifi-cados de defunción del Continente de cuyoanálisis evidentemente surgirán diferenciasen la distribución de las enfermedades deestos nueve países, estudio que mostrará lanecesidad de nuevas investigaciones. Loanterior se menciona muy sucintamente,para señalar un tipo de programa de pro-yección internacional. Quisiéramos ideas

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del mismo orden para ser desarrolladas enel vasto campo de la atención médica.

Los propósitos fundamentales de la Cartade Punta del Este se refieren a la acciónde los Gobiernos. Los Grupos de Estudioque nosotros hemos invitado y de cuya gen-tileza estamos muy agradecidos, deberíanreferirse esencialmente al problema desdeel ángulo gubernamental. Estamos tomandola expresión gubernamental desde el ángulonacional, como parte de lo internacional.Es hacia los Gobiernos donde todas estasrecomendaciones van a ir para ser tamiza-das según sus propias condiciones y carac-terísticas y llevadas a la práctica en la me-dida conveniente. Nos permitimos destacarel hecho para que se tenga presente duranteel curso del debate. No se trata de deter-minar sólo lo que la Organización Mundialde la Salud, la Organización Panamericanade la Salud y otros organismos interna-cionales pueden hacer en el campo de laatención médica, sino lo que convendríahacer para resolver este problema y seguirprogresando.

Valdría la pena subrayar que aun cuandoparezca elevado el aporte de capitales pararealizar la Alianza para el Progreso, a juiciode los entendidos no cubrirá más del 10%ode lo necesario. Lo esencial está en el senode los países, en sus propias fuerzas y capa-cidades y en el interés y la devoción de sustécnicos. Por eso confiamos en que opinionesversadas como las que aquí se recogerán,tendrán más valor que cualquier aporte decapitales. Por otra parte, creada ya la cos-tumbre en nuestro Continente, la colabora-ción internacional deberá jugar un papel,lo que hace deseable un cuerpo de recomen-daciones también para las organizacionesinternacionales, sobre cómo proceder unavez que se hayan determinado las líneaspara avanzar en el problema de la atenciónmédica. Las recibiremos con atención y, aligual que los Gobiernos, veremos la manerade poderlas realizar hasta donde las condi-ciones propias de nuestro trabajo lo permi-tan. No estamos hablando a nombre delas demás organizaciones internacionales.Sería vana pretensión. Sí estamos seña-

lando nuestro decidido propósito de distri-buir entre todas ellas el respectivo docu-mento y concitar su interés para realizaruna acción conjunta. Convencidos estamosque no podemos seguir alentando senti-mientos de preeminencia y que lo que pro-cede hoy día, tanto en lo nacional comoen lo internacional, es reunir esfuerzos yvolcarlos dentro de los caminos que la expe-riencia indique como más aconsejables.

Para terminar, deseamos sintetizar lo queesperamos del Grupo Asesor: un análisisdel concepto moderno de atención médica;si fuera posible una declaración de princi-pios aplicable en el Continente. Una re-visión de la magnitud del problema a laluz de los antecedentes que existen hastaeste momento, destacando en esta revisiónaquellas áreas que debieran ser objeto deestudios más exhaustivos, con el propósito,por un lado, de mejorar los conocimientosy por el otro, los rendimientos. Una ex-presión de las vías de solución en este pro-blema para acelerar el progreso. Para seguirlos dictámenes de la Carta de Punta delEste, la diferenciación de dichas vías desolución entre las de largo y corto plazo,o de acción inmediata. El papel que debieracorresponder a los Gobiernos e institucionesprivadas en toda esta proyección. Además,la definición de lo que pudiera aportar lainvestigación científica al propósito generalde mejoramiento de la atención médicaen el Continente. En igual sentido, el pro-blema de la formación de técnicos indis-pensables y sus diversas categorías parael mismo problema. Por último, lo quedebieran hacer o seguir haciendo las organi-zaciones internacionales.

Parece demasiada tarea para tan cortoplazo. Os ruego considerar a ésta comovuestra casa para permanecer en ella eltiempo necesario. Convencidos estamos queel documento que emane de este reunión vaa ser de gran valor. Procuraremos hacerloconocer por el mayor número de personasinteresadas. Os reiteramos nuestro agrade-cimiento y esperamos con interés el resul-tado de vuestras deliberaciones.

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LA ATENCION MEDICA EN LOS PLANES NACIONALES

DE SALUD

Documento de trabajo preparado por la Secretaria de la OficinaSanitaria Panamericana como su aporte a la reunión del GrupoAsesor en Atención Médica, que se llevó a cabo en la Sede (Wash-ington, D. C., 7-9 de marzo de 1962).

La atención médica en relación conrecientes eventos internacionales

Tres ideas parecen sintetizar el pensamientodominante hoy en las Américas: acelerar el cre-cimiento económico y simultáneamente promoverel bienestar social; establecer prioridades en losproblemas con el fin de invertir los recursos enaquellos que son prevalentes, lo que equivale aplanificar y programar; integrar, en el seno decada país, las acciones destinadas a darle a cadaser humano mejores condiciones de vida y opor-tunidades más adecuadas para su capacidad decrear, de producir y de consumir.

(De la intervención del Director de la OficinaSanitaria Panamericana en Punta del Este).

Conocidos son los acontecimientos que sehan venido sucediendo con insospechadarapidez en menos de tres años. Los jalonesde Buenos Aires, Bogotá y Punta del Esteasí lo demuestran. El progreso conceptuales evidente en este aspecto. La tímida y untanto forzada resolución de Buenos Aires,en abril de 1959, se ha tornado, al abrigode una prédica perseverante, en una verdadque ya nadie discute en las altas esferas dela cooperación internacional. La salud esun componente del desarrollo económico ydel progreso social. Las íntimas y recípro-cas relaciones que ligan la salud de loshombres a su condición, han pasado a serun lema que está humanizando a las cien-cias económicas y sociales.

Verdad es que en tiempos no lejanos loseconomistas expresaron en: más de algunaoportunidad la idea de que un aumento en

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el nivel y la diversificación de la actividadeconómica redunda necesariamente en me-joramiento de las condiciones de salud. Porfortuna un grupo de expertos manifestórecientemente que "el mejoramiento delas condiciones de salud, no sólo es deseableen sí mismo, sino que constituye un requi-sito esencial previo al crecimiento econó-mico y debe formar, por lo tanto, parteesencial de los programas de desarrollo dela región".

Tal fue el criterio que prevaleció en laReunión Extraordinaria del Consejo Inte-ramericano Económico y Social al NivelMinisterial, de la Organización de los Es-tados Americanos, celebrada en Uruguaydel 5 al 17 de agosto de 1961 y que serefleja en cada uno de los párrafos de laCarta de Punta del Este.

Es explícita la Declaración a los Pueblosde América en el sentido de "acelerar eldesarrollo económico y social, a fin de con-seguir un aumento sustancial y sostenidodel ingreso por habitante, para acercar, enel menor tiempo posible, el nivel de vida delos países latinoamericanos al de los paísesindustrializados".

Es igualmente explícita cuando reco-mienda "desarrollar programas de salubri-dad e higiene, con miras a prevenir las en-fermedades, luchar contra las epidemias ydefender, en suma, el potencial humano".

Por otra parte, el octavo objetivo de laAlianza para el Progreso no deja dudascuando se propone "aumentar en un mínimode cinco años la esperanza de vida al nacer,

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y elevar la ¡capacidad de aprender y produ-cir, mejorando la salud individual y colec-tiva. Para lograr esta meta se requiere,entre otras medidas, suministrar en el pró-ximo decenio agua potable y desagie a nomenos del 70 por ciento de la poblaciónurbana y del 50 por ciento de la rural; re-ducir la mortalidad de los menores de cincoaños, por lo menos a la mitad de las tasasactuales; controlar las enfermedades trans-misibles más graves, de acuerdo con su im-portancia como causas de invalidez o muer-te; erradicar aquellas enfermedades paralas cuales se conocen técnicas eficaces, enparticular la malaria; mejorar la nutrición;perfeccionar y formar profesionales y auxi-liares de salud en el mínimo indispensable;mejorar los servicios básicos de la salud alnivel nacional y local; intensificar la inves-tigación científica y utilizar plena y másefectivamente los conocimientos derivadosde ella para la prevención y la curación delas enfermedades".

Lo anterior explica que una resoluciónespecial incluyera los principios fundamen-tales de un Plan Decenal de Salud Públicadentro de la Alianza para el Progreso, re-comendando a los Gobiernos algunas medi-das de realización inmediata y otras a largoplazo para la prevención de las enferme-dades y la defensa y recuperación de lasalud, con un aumento en cinco años de laesperanza de vida al nacer como meta gene-ral para cada individuo.

Como toda la Carta de Punta del Esterespira un lenguaje técnico al abordartemas de carácter especializado que re-quieren acucioso estudio por parte de ex-pertos, se adoptó un acuerdo encaminadoa organizar Grupos de Estudio para Tareasde Programación. Como las tareas referen-tes a salud cayeron en buena parte bajo laórbita de influencia de la Oficina SanitariaPanamericana, se pidió a ésta organizar elcorrespondiente Grupo de Estudio para eva-luar los problemas predominantes y sugerirlíneas generales de acción de efecto inme-diato para la erradicación o control de lasenfermedades transmisibles, el saneamiento,

la disminución de la mortalidad infantil, elmejoramiento de la nutrición, el adiestra-miento de personal y el mejoramiento de losservicios de salud.

En esta forma, la Resolución VII deBuenos Aires (1959), se ha hecho realidadal incluirse los programas de salud pública,que son esenciales y complementarios delos económicos, dentro de los programas dedesarrollo, tarea en la cual la Oficina Sani-taria Panamericana ha estado permanente-mente empeñada.

En lo que respecta a la atención médica-cometido primordial del presente docu-mento de trabajo-las claras alusiones in-cluidas en el Acta de Bogotá han cobradomayor énfasis en la Carta de Punta delEste. Además de las ya mencionadas en laslíneas anteriores, se enumeran a continua-ción los acuerdos de mayor atingencia, conel comentario correspondiente que los aclaraen sus relaciones con el cuidado de losenfermos:

1. Preparar planes nacionales para elpróximo decenio. Ninguna actividad ne-cesita de mayor planificación en los añosvenideros que la atención médica, aprove-chando para ello la creación de unidades deplanificación y evaluación, en los ministe-rios de salud.

2. Mejorar la recopilación y análisis delas estadísticas vitales y sanitarias, comobase para formular y evaluar los planes na-cionales de salud. No sólo en tales aspectossino en muchos otros la estadística adminis-trativa y médica es fundamental para elcorrecto funcionamiento de los servicios deatención médica.

3. Dar particular importancia a la for-mación y capacitación de profesionales yauxiliares para las acciones de prevencióny curación de las enfermedades. Con este fines preciso: a) determinar el número de téc-nicos de diversas categorías necesario paracada función o profesión; b) capacitar en elservicio a los funcionarios actuales y for-mar progresivamente a otros en el mínimoindispensable; c) ampliar o crear los cen-

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tros educativos necesarios. En cada uno delos anteriores aspectos existen requerimien-tos ineludibles en lo que a atención médicase refiere.

4. Perfeccionar la organización y adminis-tración de los servicios de salud nacionalesy locales, integrando las funciones de pre-vención y curación; lograr un mejor ren-dimiento de los servicios de asistencia mé-dica; crear progresivamente los que seanindispensables y asegurar la accesibilidadeconómica de agentes terapéuticos y pre-vención de las enfermedades. Muchos delos hechos que más adelante se ordenaránestán íntimamente relacionados con talesobjetivos propuestos.

5. Adoptar las disposiciones legales e ins-titucionales que aseguren el cumplimientode los principios y normas de la medicinaindividual y colectiva en la ejecución deproyectos de industrialización, urbaniza-ción, vivienda, desarrollo rural, educación,turismo y otros. Disposiciones legales ycoordinación institucional para las accionesde la medicina individual son requerimien-tos cada vez más imperativos de la atenciónmédica del presente y del futuro.

6. Hacer el mejor uso posible de los cono-cimientos derivados de la investigacióncientífica, para la prevención y el trata-miento de las enfermedades. En lo querespecta a investigación aplicada, en pro-blemas de atención médica, tanto en lo quese refiere a diagnóstico y tratamiento cuantoen lo que toca los grandes problemas de laadministración superior, hay una enormetarea que cumplir.

7. Dar término a los proyectos en ejecu-ción, en especial los relacionados con el con-trol o erradicación de las enfermedadestransmisibles, el saneamiento, la nutrición,la atención médica, la protección de lamaternidad e infancia, la educación sani-taria y otros destinados a la defensa de lasalud, reconociendo la debida prioridad alos programas de emergencia de determi-nados países. Enfermedades transmisibles,tales como las entéricas y la tuberculosis,la atención maternal e infantil y otras,

guardan estrecha relación con problemas deatención médica, sea en la consulta externa,en el hospital o en el domicilio.

8. Finalmente, procurar que se atiendacada vez mejor a mayor número de enfer-mos, perfeccionando la organización y ad-ministración de los hospitales y otros cen-tros de protección y defensa de la salud, esobjetivo específico, directo e imperativo delpresente documento de trabajo.

En resumen, las líneas precedentes esbo-zan la trayectoria de una acción doctrinariatendiente a la inclusión de una política su-perior de salud como parte integrante deun programa continental de desarrollo; pre-cisan las recomendaciones contenidas en laCarta de Punta del Este, como compromisode los Gobiernos, a ser cumplidas dentro delas disposiciones contractuales de la Alian-za para el Progreso; fijan la responsabili-dad de la Organización Panamericana de laSalud como coordinadora delegada de unaparte importante del esfuerzo técnico ycomo la sede de los Grupos de Estudio paraTareas de Programación en materia desalud.

El presente documento de trabajo notiene otro espíritu que el de facilitar lalabor del Grupo de Expertos a quienes seconvocó para el estudio del vasto tema dela atención médica. Para mayor comodidadsus lineamientos generales siguen, en loposible, el programa provisional de temasya enviado a los Expertos.

El concepto moderno deatención médica

Es indudable que el campo de mayoratracción vocacional para el médico es elcuidado del enfermo. Está íntimamente re-lacionado con la disciplina científica queeligió, más para curar -al que sufre que parasostener al sano. Esta división es la que haido situando al médico clínico frente aladministrador en una posición no siempredeferente. A mayor abundamiento el vo-cablo "administrar" no tiene el mismo sig-nificado entre anglosajones y latinos.

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ATENCION MEDICA

Por ésta y muchas otras razones, el mé-dico miró siempre con mayor simpatía elcampo de la atención médica, abandonandoa otros técnicos el de la salud pública. Conel correr del tiempo ha debido reconocer suerror y considerar que la salud y la en-fermedad son estados de un mismo procesovital y que sólo por el camino de la inte-gración será posible salvar una antinomiaaparenté entre términos que se complemen-tan y caben dentro del concepto de saludcomo afirmación.

Lo expresó el Doctor H. B. Turbott alinaugurar, como Presidente, la 13a Asam-blea de la Organización Mundial de laSalud:

". .. la Organización Mundial de la Sa-lud podría interesarse más en los problemasde la medicina social y marcar la ruta haciala integración de los servicios preventivos ycurativos . . . Cuanto mejor combinen susesfuerzos el médico general, el médico dehospital y el médico encargado de los ser-vicios preventivos y más cooperen para ellogro de unos objetivos comunes aceptadospor ellos, antes se alcanzará para todoslos pueblos el grado más alto de saludposible".*

Por eso se está de acuerdo hoy día enconsiderar este imperativo ético-social comoel conjunto de planes, objetivos, procedi-mientos y acciones destinados a suministrara la colectividad un servicio completo desalud en el que se concilien y coordinen,bajo la tuición rectora de una autoridadcompetente, legalmente constituida, las ac-ciones de fomento, protección y reparacióny todos los servicios básicos encargados dedispensarlas mancomunadamente.

En esta forma, la atención médica se con-vierte en uno de los servicios básicos de unprograma integrado de salud. Para cumplirsus objetivos es indispensable que cumpla

* Crónica de la Organización Mundial de laSalud 47: 277, 1960.

con un mínimum de requisitos que podríanordenarse como sigue:

1. Administración central con atribu-ciones suficientcs para organizar, supervigi-lar y coordinar actividades.

2. Acceso a sus servicios del mayor nú-mero de personas tanto en el medio urbanocomo en el rural.

3. Constitución de un "sistema" articu-lado que asegure el máximo aprovecha-miento de todos los recursos con que secuente.

4. Diagnóstico clínico precoz a través delexamen sistemático con obligado uso de losinstitutos auxiliares.

5. Tratamiento oportuno, completo y res-taurador (rehabilitación).

6. Control sistemático alejado.7. Atención organizada y jerarquizada en

servicios de consulta externa, internaciónhospitalaria y atención domiciliaria.

8. Coordinación de la actividad profe-sional del cuerpo médico institucional yprivado.

9. Acciones individuales de promoción yprotección dentro de programas sistemáti-cos debidamente coordinados.

10. Preparación de los estudiantes de me-dicina y de enfermería aprovechando todossus servicios.

11. Recolección y elaboración de los da-tos para la investigación aplicada y laevaluación de los servicios prestados.

Así delimitada, no hay inconvenientepara considerar la atención médica como elconjunto de medios directos y específicosdestinados a poner al alcance del mayornúmero de individuos y de sus familias, losrecursos del diagnóstico precoz, del trata-miento oportuno, completo y restaurador ydel control alejado. Tales recursos son dis-pensados a través de la medicina insti-tucional y privada. El servicio básico deatención médica contribuye, asimismo, a laeducación y a la investigación, e indirecta,individual y secundariamente a las acciones

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ATENCION MEDICA

de promoción y protección, dentro de pro-gramas sistemáticos y coordinados.

Lo expresado para la atención médicavale también para su organismo más ar-quetípico: el hospital, como empresa desalud, a través de una evolución históricade las más interesantes hasta alcanzar elsitio que actualmente ocupa.

El hospital es, con mayor precisión, unode los institutos integrantes de la organiza-ción médica y social. Está destinado a pro-porcionar a la población el servicio básicode atención médica. Coadyuva directa o in-directamente, según su tamaño y ubicación,en acciones complementarias e individualesde promoción y protección de la salud. Dis-pensa sus servicios a través del tratamientoinstitucional, de la atención ambulatoria,del servicio domiciliario y de las facilidadesque sea capaz de brindar a la profesión pri-vada. Es, también, dentro de su órbita deinfluencia, un organismo de formación yadiestramiento de personal y de investiga-ción médicosocial.

Le son aplicables, por consiguiente, losrequisitos ya enumerados para la atenciónmédica a los que convendría agregar su di-rección técnica por un administrador desalud capaz de comprender en todo su valorlas necesidades de proyección extramuralde la empresa a su cargo.

La magnitud de los problemas deatención médica en las Américas

No resulta fácil abordar tan interesanteproblema en el presente documento. Lalarga trayectoria histórica que el cuidadodel enfermo exhibe en los países de la Amé-rica Latina, desde la época de la conquistay aun antes, permitiría suponer que talexperiencia ha sido capaz de reunir la in-formación indispensable para proyectar so-bre base segura la posibilidad que abre laplena vigencia de la Alianza para el Pro-greso. Desgraciadamente no es así. Son nu-merosas las incógnitas que habrán de serdespejadas en un futuro próximo.

Con el objeto de fijar alguna orienta-ción previa en los principales problemasde la atención médica, la OrganizaciónPanamericana de la Salud ha venido efec-tuando algunas consultas que por lo menospermitieran precisar las necesidades másurgentes. Por este camino se ha logradoobtener alguna información preliminar, quesi no basta para fijar los requerimientos porpaís, constituye una orientación altamenteilustrativa sobre los hechos dominantes ysus tendencias más acusadas.

En lo que se refiere a organización gene-ral, hay dos países que carecen de un minis-terio de salud independiente y cinco enlos que buena parte de las acciones de saludescapan a su tuición. En 19, otros ministe-rios administran concurrentemente impor-tantes problemas de salud. Sólo en ocho hayun servicio jurídicamente establecido paraabordar la totalidad de las acciones; en 12existe una dirección general de salud o suequivalente, pero en 16 muchas de talesacciones se llevan a cabo al margen de unrégimen efectivo de coordinación.

No llega a un tercio el número de lospaíses donde hay un programa integrado oefectivamente coordinado, con descentrali-zación administrativa como para permitirel manejo de presupuesto y personal, en elque el nivel local tenga acceso a la progra-mación de su presupuesto y en el que lacomunidad colabore activa y eficazmente.En menos de la mitad existe, diferenciada,la función de planificación.

En cuanto a actividades de promoción yprotección de la salud y a los servicios bá-sicos encargados de cumplirlas, en las trescuartas partes de los países se registran ac-ciones concitadas para saneamiento am-biental, nutrición y alimentación, educaciónpara la salud y laboratorios de salud pú-blica; en la mitad, para enfermedadestransmisibles, protección maternoinfantil,salud mental, salud dental, estadística, en-fermería y servicio social; sólo en tres sedesenvuelven tales actividades coordinada-mente.

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ATENCION MEDICA

En 14, hay un departamento de medicinapreventiva en las facultades de medicina;en seis hay constituida, o en vías de cons-titución, una escuela o más, de salubridad.

La profesión médica se distribuye muydesigualmente, en perjuicio de las áreasrurales, en la gran mayoría de las naciones;en cinco hay una proporción significativa deespecialistas en detrimento del médico ge-neral; sólo cinco han dictado un estatutoque reconozca o haga atractiva la carreradel administrador de salud pública o deatención médica.

Lo anterior para resumir algunos aspec-tos generales de la organización de la saluden las Américas y poner de manifiesto lasnecesidades de reforzar las estructuras cen-trales determinativas, los organismos plani-ficadores y la descentralización ejecutiva.Salta a la vista la ausencia de integración,o cuando menos, de coordinación efectiva.En los aspectos de promoción y protecciónse comprueban también claros vacíos asícomo en la formación del médico, su distri-bución y las relaciones del estado y los pro-fesionales en el desempeño de una funciónque cada día asume mayores característicasde utilidad pública.

En lo que respecta al servicio básico deatención médica, como uno de los más im-portantes de un programa integrado de sa-lud, las deficiencias son iguales o mayores.

Aun cuando en 18 paises el estado con-trola buena parte de los institutos dedicadosal cuidado del enfermo, nada más que enocho hay, en el nivel superior, un organismoespecialmente destinado a fijar una políticageneral de atención médica; en siete, super-vigila a los que en una u otra forma dispen-san servicios similares; en 15, la atenciónmédica se considera una acción indepen-diente; en 15 hay uno o varios organismosde seguridad social para cubrir el riesgo deenfermedad.

Los institutos de atención médica estánorganizados como un "sistema" articuladoy jerarquizado en dos países; están coor-dinados entre sí o con los restantes organis-mos dispensadores de salud en tres; en

seis, las normas dictadas en el nivel ad-ministrativo superior son obligatorias paralos demás; en unos pocos (la tercera parte)existe una coordinación administrativa parael mejor aprovechamiento de los recursosexistentes.

Uno de los países distribuye racional-mente sus camas en el medio urbano y ruraly en ocho por lo menos en alguna región.No alcanza a la cuarta parte los que exhi-ben una tasa aceptable de camas por milhabitantes. En 12, hay camas para enfer-medades transmisibles y en dos, para con-valecientes. En los hospitales pequeños decuatro países no hay camas para cirugíageneral y en 11 se carece de camas parapediatría.

En tres países, los hospitales están diri-gidos, como política general, por especialis-tas entrenados; en los 17 restantes, estánadministrados por médicos no especialistasen administración o por personas sin títuloprofesional médico.

En tres, los hospitales se construyen si-guiendo un plan general nacional; se pro-graman después de recogida la informaciónindispensable y de una atenta consideracióndel área en que van a ser construidos, encuatro; se proyectan arquitectónieamenteuna vez elaborado un programa funcionalescrito suficientemente detallado, en seis; secuenta con un departamento de arquitec-tura a cargo de profesionales especializados,en siete.

Existe una reglamentación normativapara la administración de hospitales, enseis y un departamento administrativo su-ficientemente individualizado, en 14. Haycontaduría, en 12; estadística administra-tiva, en nueve; estadística médica, en seis;servicio de mantenimiento, conservación yreparaciones menores, en cinco; rol del per-sonal, en 10.

Con los datos actuales, es posible estable-cer costos de hospitalización y consulta ex-terna, en cuatro; censo diario de camas ypersonas hospitalizadas, en siete; estadamedia de los enfermos hospitalizados y da-tos de altas, en 10; índice ocupacional, en

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ATENCION MEDICA

nueve. Hay correcto archivo de la historiaclínica, en seis.

El cuerpo médico está aceptablemente or-ganizado, en 11; hay por lo menos un ser-vicio de enfermería profesional para fun-ciones de jefatura y supervisión, en 10;laboratorio de patología, en 11; servicio dedietética, en 11; servicio social de colabora-ción médica, en 13, y una organización ele-mental de auditoría médica, en siete.

Hay servicios de consulta externa ra-cionalmente organizados, en 11; dichos ser-vicios contribuyen de una u otra manera alas acciones preventivas, en 10; existe aten-ción domiciliaria, en cinco; los servicios deatención médica (hospitales y consultoriosexternos) colaboran efectiva y coordinada-mente a los programas generales de saludsólo en dos.

Una vez más se estima útil advertir quelos hechos anteriores son el trasunto de unaexploración cualitativa de servicios naciona-les de salud para apreciar generalidades,tendencias y caminos de perfeccionamiento,pero salvando de antemano todo error degeneralización.

Hay, desde luego, un hecho que salta a lavista: la necesidad de investigación apli-cada que permita una planificación con sen-tido realista y económico ya que lo ingentede los gastos curativos es un hecho de sobraconocido como se verá más adelante.

De los requisitos mínimos fijados an-teriormente como básicos de una buena po-lítica general de atención médica, pocos sonlos que aparecen cumpliéndose en el resu-men anterior. Por lo menos hay gravesinsuficiencias que salvar en cuanto a ad-ministración central, extensión de los ser-vicios a la población, constitución de un"sistema", organización de la consulta ex-terna y la atención domiciliaria, colabora-ción de la profesión médica, integración delas acciones curativas con las preventivas,dirección de la "empresa atención médica"por técnicos calificados.

El presente capítulo no quedaría com-pleto sin abordar el aspecto económico de

la atención médica, uno de los problemas demás difícil solución.

El auge y las realizaciones de las cienciasdel hombre han contribuido a proclamar lasalud como un derecho inalienable con es-pecial énfasis en el respeto de la personaenferma. Y para obtener que los cuidadosmédicos lleguen a todos aquellos que losnecesitan es indispensable contar con recur-sos muy superiores a los habitualmente pro-vistos. Es más, los actuales costos irán encontinuo aumento, en relación directa conlos progresos de la medicina científica.

En principio, debería destinarse a saludla totalidad de los recursos que un estudioafinado fije como aconsejables. Por desgra-cia, no todas las iniciativas médicas sonigualmente eficientes. Hay experiencia paraafirmar que, por tradición, rutina o falta deun criterio económico, se incurre en gastosque pudieron evitarse para dar paso aotros que tenían una mejor justificación.

La "economía médica" carece todavía deexperiencia. En lo que respecta al presentedocumento, ninguna estimación sobre elcosto real de la atención médica será con-cluyente en tanto no se hayan convenidonormas precisas para llevarla a cabo. Talse desprende de un reciente estudio empren-dido por la Organización Mundial de laSalud sobre costos de salud en seis paísesdiferentes, en que salta a la vista la ne-cesidad de uniformar criterios para poderobtener resultados comparables y orienta-dores.*

Hablar, pues, de costos de atención mé-dica entrañfa buena dosis de elaboración.Lo indirecto de los caminos para alcanzaruna estimación aproximativa revela losgrandes vacíos que están por llenarse enesta materia.

En el estudio ya citado figura entre lospaises en que se llevó a cabo una encuesta,uno que, por pertenecer a la América La-tina, por poseer un servicio nacional de

* Organización Mundial de la Salud: The Costand Means of Financing Medical Care Services.(Documento mimeografiado.) Ginebra, 1961.

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ATENCION MEDICA

salud en que están integradas las accionesde fomento, protección y reparación y porestar experimentando un "sistema estatal"satisfactorio, puede ofrecer algunos índicesaplicables a una estimación de la magnituddel problema en su conjunto.

Dicho país tenía en 1959 (fecha del es-tudio) una población de 7.298.000 habi-tantes (de la cual el 75ó%, aproximada-mente, es atendida por el servicio) y uningreso per capita de EUA$344. Hizo elservicio la atención con 28.074 camas y 1,22consulta-habitante-añfo. El costo diario dela cama fue de EUA$4,94 y el de la consultade EUA$2,00 (proporcionalmente estable-cida).

Hechos los cálculos correspondientes pue-den ordenarse los siguientes guarismos:

Población total en 1959 ........ 7298.000Población atendida ........... 5.473.500Ingreso per capita ............. EUA$ 344,00Camas disponibles (5,12 por mil

habitantes para la poblaciónatendida y 384 para la pobla-ción total) ................. 28.074

Diías-cama totales al año ....... 10.247.010Costo de operación de las camas EUA$50.620.299,006.682.917 consultas anuales a

EUA$2,00 cada una .......... EUA$13.365.834,00

Gasto global en atenciónmédica ........... ...... EUAS63.986.133,00

Gasto por habitante enatención médica ........ EUA$ 11,69

% del ingreso anual percapita ................. 3,4

Pudiera ser de conveniencia corregir talesdatos a la luz de algunas publicaciones pos-teriores del propio servicio. Se prefiere de-jarlos sin variación ya que se los estáusando con fines de argumentación cuali-tativa, más que cuantitativa, por si ellosfueran de utilidad para redefinir la políticade atención médica del futuro.

En cambio, es posible completar la in-formación suministrada con algunos hechosde importancia en cuanto a costos de hos-pitalización, el más ingente epígrafe de la

atención médica. El siguiente cuadro ilustrasobre este particular.

1956Pob!lación total ............ 5.933.000Camas del servicio .......... 24.182Camas por mil habitantes

para el país ............... 4Número de casos atendidos.. 360.879Promedio de días de estada.. 19Indice ocupacional ......... 80,1%

19607.341.009

28.119

3,8604.636

13,877,6%

Lo digno de resalte en este cuadro es eldescenso del promedio de días de estada (apesar de la inclusión de las camas paracrónicos) de 19 a 13,8 días y el aumento delnúmero de casos atendidos de 360.879 a604.636, con lo que se pudo salvar el mayorrequerimiento de atención médica por cre-cimiento de la población sin elevación pro-porcional del número de camas por milhabitantes.

En términos de costos estos hechos pue-den expresarse asi:

No. decasosaten- Estada Costo

Año didos media total

1952 . 360.879 19 EUA$33.872.102,941960 . 604.636 13,8 41.219.177,22

Costo porpersona

EUAS93,8568,17*

Sirve lo anterior para poner de relieve lainfluencia que habrían tenido estos estudiosen la formulación de una política de aten-ción médica si los países hubieran contadocon la información indispensable, lo que,como ya ha quedado expresado, no ocurreen la mayoría de ellos.

Porque tal vez el mayor obstáculo paraabordar en la América Latina la atenciónmédica dentro de las líneas que han idoquedando bosquejadas en el presente estu-dio es que, por razones de carácter histórico,el hospital y la cama siguen teniendo unarraigo tradicional. Se continúa pensandoen el viejo hospital-hospedería sin conside-rar los elevados costos del hospital modernocomo parte de una vasta empresa de salud.

Se tiene la tendencia a resolver los pro-

*La cifra oficial es todavía menor. Con finesde comparabilidad seha usado la obtenida connuestros cálculos.

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1,

ATENCION MEDICA

blemas de la atención médica con una polí-tica de construcción de nuevas camas, quenadie discute como una necesidad globalpara casi todos los países, pero que ofreceimportantes reservas en cuanto a tasasrealistas y realizables. En este aspecto hayhechos importantes que considerar. Mien-tras la profesión privada atiende de pre-ferencia a sus enfermos en la consulta y enel domicilio, la medicina pública lo hace enla cama de hospital. Si se comparan los ín-dices de atención "cerrada" en uno y otrosector se comprueban diferencias más quesignificativas.

Por otra parte, la necesidad de mayornúmero de camas para enfrentar la atención"cerrada" se aborda parcialmente, sin sen-tido de generalidad, para considerar la or-ganización de un "sistema" integrado y sóloen la primera etapa de una edificación "mo-numental" en la concepción arquitectónica.Se olvidan las posteriores necesidades dehabilitación, funcionamiento y mayor re-querimiento de personal. No es raro verhospitales terminados a costa de grandesesfuerzos financieros que permanecen inac-tivos porque los dineros no alcanzaron para

la habilitación y menos para un funciona-miento regular a través de los años.

La más reciente información que se tieneen cuanto a población, número de camas ytasa por mil habitantes va en el cuadroadjunto. Para mayor comodidad los paíseshan sido agrupados según nuestra distribu-ción zonal. Hay que advertir, sin embargo,que los datos varían constantemente conuna movilidad que aconseja un censo cuida-doso entre los estudios preliminares que ha-brán de emprenderse en un futuro cercano.

Por el momento, estas cifras sólo tienenel carácter de una información de conjuntoy deben ser conjugadas con lo ya consig-nado anteriormente con respecto a distribu-ción, administración superior y otras cali-dades.

Pero en el deseo de adelantar un pocomás el presente estudio se ha tomado alazar a uno de los países, como muestra paraanalizar teóricamente sus necesidades enel campo de la atención médica a la luz delos recursos de que actualmente dispone.

En el ejemplo se ha considerado la pobla-ción actual y el número de camas con quese hace frente al cuidado de los enfermos.

País Población Camas Tasa por milhabitantes

Venezuela ..................... 6.709.000 26.029 3,9Haití .......................... 4247.000 2.442 0,6México ....................... 34.626.000 51.300 1,5República Dominicana ......... 3.014.000 8.024 2,7Cuba ......................... 6.797.000 18.000 2,6El Salvador ................... 2.612.000 5.064 1,9Costa Rica .................... 1.171.000 4.919 4,2Guatemala .................... 3.765.000 8.900 2,4Honduras ..................... 1.953.000 3.813 2,0Nicaragua ..................... 1.477.000 2.738 1,9Panamá ....................... 1.055.000 4.008 3,8Bolivia ........................ 3,462.000 5.600 1,6Colombia ..................... 14.132.000 41.794 3,0Ecuador ...................... 4298.000 7.145 1,7Perú .......................... 10.857.000 22.000 2,0Brasil ....................... 65.743.000 223.543 3,4Argentina ..................... 20.956.000 125.358 6,0Chile ........................ 7.628.000 28.339 3,7Uruguay ...................... 2.827.000 16.000 5,7Paraguay ..................... 1.768.000 5.000 2,8

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ATENCION MEDICA

Se desea corregir con un plan decenal deatención médica el actual déficit asistencialde camas hasta alcanzar una tasa de 4,5camas por mil habitantes y hacer frente alaumento de población que se producirá enel decenio al ritmo de un 2,5%o anual.

El déficit actual es de 16.669 camas y lasnuevas necesidades en el decenio deberánatenderse con 5.352 camas hacia fines delaño 1971. El total de camas a construir esde 22.011, lo que entraña una obligación de2.200 camas por año. Se complementa laatención "cerrada" con una consulta-habi-tante-año.

Se construye a razón de EUA$8.000 ca-mas, se habilita cada una con EUA$1.200,se la hace funcionar con EUA$8,00 diariosy se estima unitariamente la consulta ex-terna en EUA$1,6. El presupuesto de opera-ción comienza a regir dos afos después deiniciada la construcción de las primerascamas pero se lo mantiene, por tal razón,hasta 1973, año en que alcanza su régimen.El costo total considera estas partidas sóloen el precio neto de la inversión y operacióndurante el decenio 1962-1971.

El programa así resumido vale EUA$561.112.302. Cabe advertir en este sitio quelos valores usados tienen característicaspromediales de las obtenidas en aquellospaíses que exhiben estudios de costos en lamateria. Por otra parte, la razón de unaconsulta-habitante-año en ningún casopuede ser considerada como excesiva. Ha-brá de aumentar en los años venideroscuando se organicen mejor los servicios deconsulta externa.

Las 22.000 camas significan una inversiónde 202 millones de dólares (construcción yhabilitación) y una operación de 231 mi-llones (funcionamiento progresivo). Pero sise compara la inversión con la operación enun régimen normal y continuado, resultaque a una inversión de 202 millones corres-ponde un gasto de operación de aproximada-mente 720, o sea más del triple. Por otraparte, cesados los gastos de construcción yhabilitación, los de operación siguen repre-sentando, a permanencia, algo más de la

tercera parte de los primitivos de inversión;circunstancias ambas que raramente se to-man en consideración en un plan de con-junto a largo plazo.

Las 2.200 camas que se construyen cadaaño rinden 803.000 días de estada teóricos.Un índice ocupacional del 75%o los reduce a602.250 días-cama útiles. Con una estadamedia de 20 días se pueden atender 30.113casos, pero :con una estada media de 10 seatiende, con el mismo número de camas,exactamente el doble (60.226).

Aplicando el mismo criterio, una camarinde 365 días-cama teóricos en un año y274 útiles con 75%7 de ocupación; sirve auna población de 222 personas; da una dis-ponibilidad de 1,23 días-cama por indi-viduo. Con una estada media de 20 días, seatienden 13,7 casos; pero con una de 10 díasel número de casos atendidos se duplica.

Ello no es imposible. Todo consiste enorganizar una consulta externa que dis-pense una medicina curativa "precoz", con-trole las hospitalizaciones y su duración,vigile el alta oportuna y su decurso pos-terior, vaya al domicilio del enfermo cuandoéste no pueda llegar hasta la consulta ex-terna; en una palabra, cuando el consul-torio externo llegue a ser el eje de la aten-ción médica y la atención ambulatoria,cerrada y domiciliaria, tres funciones coor-dinadas del mismo. Se prescinde, por elmomento, de la consideración de recursosasistenciales corolarios como la atenciónprogresiva, de convalecientes, de casos ge-riátricos, de internación discontinua (sana-torios diurnos o nocturnos) que responden,en general, a la misma línea de pensa-miento.

Una mejor organización de la atenciónambulatoria y de la consulta externa y do-miciliaria podría rebajar el costo de la aten-ción cerrada. En el ejemplo teórico que seestá usando, la reducción a la mitad de lainversión y operación de camas, compen-sada con la provisión de dos consultas-año-persona, rebajaría en 318 millones de dó-lares la partida de atención cerrada y ele-varía en 95 millones la de consultas, con lo

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ATENCION MEDICA

que se produciría de todas maneras unaeconomía de 223 millones en el decenio.

Formuladas las consideraciones ante-riores que apuntan simultáneamente a locuantitativo y cualitativo, podría intentarsetrasladarlas al problema continental paradarle una más vívida expresión.

Los antecedentes recogidos-acreedorespor su importancia a una cuidadosa revi-sión-hacen subir la población de las 20repúblicas latinoamericanas a 203.658.000habitantes, previéndose para el año 1971 unincremento de 63.056.000, con lo que sellegaría a 266.714.000 habitantes.

Se dispone en el momento actual de 580.-425 camas, lo que se traduce en una tasa de2,85 camas por mil habitantes. El déficitactual para alcanzar la tasa prudente de 4,5por mil es de 336.036. Para hacer frente alinminente aumento de población del de-cenio se necesitarían 283.352 más, lo quehace un total de 619,388. En un plan de-cenal habría que considerar la construcciónde 62.000 camas anuales, en cifras redondas.

Trasladando el procedimiento, ya apli-cado a uno de los países, a las necesidadesde la región, se obtiene un presupuesto totalde aproximadamente 16 mil millones dedólares distribuidos como sigue:

Construcción de 620.000 camasa EUA$8.000 cada una ...... EUA$ 4.960.000.000

Habilitación de dichas camas aEUA$1.200 cada una........ 744.000.000

Operación progresiva de ellas aun costo diario de EUA$8,00 6.508.800.000

Consultas una-habitante-año aEUA$1,6 cada una.......... 3.813.420.160

TOTAL ................... EUA$16.026.220.160

En otras palabras, el gasto decenal seeleva a 16 mil millones de dólares lo quesignifica un compromiso de 1.600 millonespor año.

Una vez más se insiste en que las cifraselaboradas sólo persiguen cuantificar aproxi-madamente el problema de la atención mé-dica en la América Latina. El cálculo ofre-cido no guarda relación con el anterior,porque la tasa de camas a cubrir es apre-

ciablemente menor que la del ejemplo. Lascifras no son exageradas, porque en elestudio no se han considerado las necesi-dades de remodelación de las camas existen-tes, el incremento que deberían experimen-tar los gastos -actuales de operación y lacorrección de múltiples deficiencias comolas antes insinuadas. Por otra parte, laatención médica no puede calificarse de carao barata, sino de buena o mala.

Téngase presente, además, que las an-teriores consideraciones toman base en latasa generalmente aceptada de 4,5 camaspor 1.000 habitantes. Se la ha usado comoun índice de comparación sin desconocer laverdad que encierra el dictamen final de unreciente Comité de Expertos de la Organi-zación Mundial de la Salud al recomendarno sujetarse a una proporción fija ya queella varía según la situación geográfica ylas condiciones demográficas, sociales y eco-nómicas.* Variará todavía más según cualsea el criterio que finalmente se adopte parafijar una política que no desmerezca con losimperativos de la época.

Los nuevos derroteros de la atención mé-dica necesitan de un personal seleccionado,formado y orientado a las finalidades quese ven aflorar. El administrador, los jefesde unidades técnicas, el médico clínico, losprofesionales colaboradores y auxiliares hande ser reorientados hacia una política co-operativa y no competitiva de salud. Cali-dad y cantidad son insuficiencias de sobraconocidas. Se menciona el problema muy engeneral a sabiendas que ya fue abordado enprofundidad por otro grupo especializado detécnicos.

Pero a título simplemente informativo,sobre la base de los actuales efectivos, lasnecesidades para salvar el déficit existentey las demandas creadas por los inevitablesaumentos de población durante el decenio,serían de 166.000 médicos, 41.000 enferme-ras y 251.000 auxiliares de enfermería, a

* Organización Mundial de la Salud: Funciónde los hospitales en los programas de protecciónde la salud. (Serie de Informes Técnicos No. 122.Pág. 31. Ginebra, 1957.)

19

ATENCION MEDICA

razón de 10 médicos, 3 enfermeras y 13auxiliares por cada 10.000 habitantes.*

La atención médica exhibe componentespsico-sociológicos que precisan ser investi-gados a fondo como base de una mejor con-cepción, planificación y realización del "sis-tema" para sensibilizar también el apoyo yla comprensión de la comunidad benefi-ciaria y del cuerpo profesional encargado deatenderla. Cualquiera que sea el procedi-miento usado la atención médica siempreseguirá reposando en la relación inconmovi-ble médico-enfermo. Hasta hoy ha predomi-nado la opinión técnica del que dispensasobre la del que recibe. Hay todo unprograma de investigación aplicada quesatisfacer.

Si bien es cierto que la atención médicaactúa para recuperar la salud perdida cuan-do el dafo ya está producido, aun así tieneun importante papel que jugar en el desa-rrollo y progreso de una nación. Es su mi-sión devolver al enfermo a su calidad deindividuo productor y consumidor en elmás breve plazo, al más bajo costo y conel menor daño residual posible. Producidauna incapacidad permanente, le correspondeademás rehabilitarlo y aprovechar su capa-cidad residual de trabajo para evitar trans-formarlo en un elemento pasivo. El peso dela invalidez, por enfermedad, tecnopatía oaccidente, es otro de los grandes problemasde la atención médica, influido desfavora-blemente por el proceso de la industrializa-ción.

Pero el más trascendental de los proble-mas reside en la incógnita de cómo incor-porar efectivamente la atención médicadentro de un programa nacional de saludahora que ya nadie discute la salud comoun componente del desarrollo económico ysocial. Mientras se siga por el camino de lafalta de coordinación y de integración, po-bres y discutibles serán los progresos que seobtengan. La búsqueda de una nueva ter-

* Organización Panamericana de la Salud:Hechos sobre problemas de salud. (PublicacionesVarias No. 63. Págs. 45-50. Washington, D.C.,1961.)

minología o la reactualización de viejasdefiniciones, no bastan ni logran crear lanueva actitud mental y profesional que senecesita.

Es urgente operar la ansiada síntesis en-tre medicina preventiva y medicina cura-tiva, entre salud pública y atención médica,habilitando los puentes que salven el abis-mo conceptual. Y uno de ellos, si no el másimportante, por lo menos el más hacedero,es la crítica constructiva que se viene deformular.

Vías de solución a cortoy largo plazo

El Plan Decenal de Salud de la Alianzapara el Progreso formuló una serie de reco-mendaciones a los Gobiernos, algunas derealización inmediata y otras a más largoplazo. Se subentiende que ambas son con-currentes y que en muchos aspectos se su-perponen. Fueron detalladas al comienzodel presente documento con miras a expre-sar su generalidad. Se las ordena en estecapítulo sólo en lo referente a atención mé-dica, razón por la cual su transcripción nopuede ser textual. Su solo enunciado bastapara poner de manifiesto el enlace con otrosservicios básicos, de donde la necesidad deuna coordinación efectiva.

1. Dar término a los proyectos en ejecu-ción sobre atención médica.

2. Intensificar el cuidado médico de lamadre y el niño y de las enfermedadestransmisibles.

3. Atender cada vez mejor al mayornúmero de enfermos, perfeccionando la or-ganización y administración de los hos-pitales y otros centros.

4. Perfeccionar la organización y admi-nistración de los servicios; integrar las fun-ciones de prevención y curación; lograr unmejor rendimiento de los servicios de aten-ción médica; crear progresivamente los quesean indispensables; asegurar la accesibili-dad económica a los nuevos agentes tera-péuticos.

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ATENCION MEDICA

5. Adoptar disposiciones legales e insti-tucionales para asegurar el cumplimientode los principios y normas de la medicinaindividual y colectiva.

6. Hacer mejor uso de los conocimientosderivados de la investigación científica parael tratamiento de las enfermedades.

7. Preparar planes para el próximo de-cenio; crear en los ministerios de salud uni-dades de planificación y evaluación y ase-gurar su acceso a los organismos nacionalesy generales de planificación.

8. Mejorar la recopilación y análisis delas estadísticas para las actividades deplanificación y evaluación.

9. Dar particular importancia a la for-mación y capacitación de profesionales yauxiliares para las acciones de curación delas enfermedades, determinando el númerode técnicos, adiestrando en el servicio yampliando o creando los centros educativosnecesarios.

Tal como se han ido sucediendo los acon-tecimientos, la Carta de Punta del Este hasituado la salud dentro del molde de unapolítica económica y social, a ser desarro-llada por los Gobiernos con el concurso deuna planificación progresiva; ha organizadolos Grupos de Estudio para evaluar losproblemas predominantes y se propone en-tregar los resultados a los Gobiernos en unprimer esfuerzo de cooperación técnicainternacional.

En esta forma la Carta de Punta del Esteconstituye un compromiso previo de losGobiernos. A su tenor deben ser considera-das por los Grupos de Estudio las accionesfuturas a serle recomendadas. Sin perjuiciode este objetivo fundamental, la Organiza-ción, al reunir un grupo de técnicos de altonivel, desea obtener su opinión ilustradapara la formulación de sus propias normasen pro de la eficiencia de sus accionesfuturas.

De acuerdo con los antecedentes ya resu-midos en los capítulos precedentes, los si-guientes puntos esbozan las hipótesis detrabajo que la Organización desearía ver

aclaradas y enriquecidas con una delibera-ción orientadora:

ASPECTOS GENERALES RELACIONADOS

CON LA ATENCIÓN MÉDICA

Ellos tienen importancia si se consideraque en la Carta de Punta del Este la aten-ción médica figura constantemente men-cionada como parte integrante de un plande salud.

1. Creación de la cartera especializadade salud en aquellos países en que todavíano figura como un ministerio independiente.

2. Aptitud jurídica de los ministerios desalud para regir los problemas más impor-tantes que le son pertinentes.

3. Coordinación interministerial para losproblemas de salud que así la precisen; coor-dinación en el respectivo ministerio desalud de aquellos problemas técnicos especí-ficos que, por razones constitucionales, es-capen a su tuición directa así como de lasacciones de atención médica que dispensenotros servicios estatales, semi-estatales oprivados (seguridad social, beneficencias,particulares, etc.).

4. Fortalecimiento, en lo posible, de todoslos organismos del nivel de administracióntécnica superior a fin de darles mayor esta-bilidad en sus acciones y hacer atractivo sudesempeño.

5. Constitución legal de una direccióngeneral de salud, integrada, con atribu-ciones suficiel «es para conducir coordinada-mente las accioaes de promoción, protec-ción y reparación de la salud, reforzada conla autoridad jurídica emanada de un códigode salud.

6. Centralización de normas directivasen el nivel superior y descentralización delas acciones ejecutivas en el nivel regionaly local.

7. Creación, en el nivel determinativo,de los departamentos técnicos indispensa-bles, efectivamente coordinados para fijarlas normas de los principales servicios bá-sicos, el de atención médica entre ellos.

8. Regionalización de todos los servicios

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ATENCION MEDICA

de salud dentro de un "sistema estatal"articulado. Dentro de la concepción que seestá imponiendo, no basta regionalizar loshospitales o los institutos de atención mé-dica; es indispensable generalizar estanorma a todos los servicios estatales desalud.

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA

ATENCIóN MÉDICA

Como ya ha quedado expresado en otrositio, los problemas que la atención médicaofrece al administrador de salud son impor-tantes y numerosos. En honor a la breve-dad, se postulan sólo aquellos que mejor seavienen con el propósito del presente docu-mento de trabajo.

Una vez más se advierte que el sentidoafirmativo de las cuestiones insinuadas encada punto sólo buscan una presentaciónordenada y esquemática de problemas co-nexos, para facilitar su consideración y eldebate orientador que cada una de ellaspudiera promover con miras a la realiza-ción de los compromisos contraídos por losGobiernos con la firma de la Carta dePunta del Este.

1. Integración del servicio básico de aten-ción médica dentro de los programas na-cionales y locales de salud. Estrecha coor-dinación de todos los servicios de atenciónmédica entre sí, con los aspectos curativosde otros como enfermedades transmisibles,atención maternal, atención pediátrica, sa-lud mental, salud ocupacional, accidentesdel trabajo, etc. y con las restantes activi-dades de salud.

2. Fijación de una política de atenciónmédica en el nivel superior buscando losresortes jurídicos para hacerla extensiva atodos los organismos que de una u otramanera dispensan cuidados a enfermos.Promulgación de un estatuto mínimo paratodos los servicios de atención médica, res-paldado por un código de salud.

3. Revisión crítica de los problemas de laatención médica dentro de las nuevas pers-pectivas que ofrecen la coordinación es-

trecha de las acciones preventivas y cura-tivas y la intensificación de la atenciónambulatoria y domiciliaria.

4. Consideración cuidadosa de los costoscrecientes de la atención médica. Estudiocomparativo de la atención ambulatoria,domiciliaria y cerrada (hospitalaria). Ubi-cación de cada una de estas funciones den-tro de una política general de salud y es-pecial de atención médica.

5. Organización progresiva de un "sis-tema" de atención médica en estrecha rela-ción con un "sistema" nacional de serviciosde salud. Distribución y jerarquización delos servicios, de preferencia en las áreasmás abandonadas. Complementación de lospequeños institutos de atención cerrada conconsultorios externos encargados de ac-ciones individuales de promoción y protec-ción y de los centros primarios de salud concamas de mayor o menor diferenciaciónsegún su estructura y gradación dentro del"sistema".

6. Fijación de una política para la remo-delación y construcción de camas, dentrode índices realistas. Formulación previa deun régimen de prioridades, de estudios geo-gráficos y demográficos acabados. Formula-ción de un programa funcional-con espe-cial énfasis en los servicios de consultaexterna-arquitectónicamente realizado porprofesionales calificados, sin perjuicio deaprovechar los locales para el desempeñoeficiente y desahogado de otras actividadesde promoción y protección de la salud.

7. Investigación aplicada, en lo técnico yen lo administrativo, muy especialmente enlo que se refiere a los aspectos psico-socioló-gicos de la atención médica en sus rela-ciones con la comunidad y la profesión mé-dica. Encuestas preliminares para el mejorconocimiento de los hechos fundamentales.

8. Administración de los servicios deatención médica por técnicos calificados,con el entrenamiento indispensable pararegir los institutos no sólo en lo que serefiere al cuidado del enfermo sino paraorientarlos como una empresa de salud tam-bién extramural.

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ATENCION MEDICA

9. Organización racional de los serviciosadministrativos, en especial de las facilida-des contables, de la estadística administra-tiva para el mejor aprovechamiento de losrecursos (índice ocupacional, estada media,costo de los diferentes servicios) y de laestadística médica y archivo de la historiaclínica única para asegurar la mejor aten-ción y para servir fines de supervisión yauditoría.

10. Diferenciación y departamentaliza-ción progresiva de los servicios técnicos,asegurando a cada instituto la autosuficien-cia relativa que necesita para cumplir lafunción que le haya sido encomendada den-tro del "sistema". Trabajo en equipo de ser-vicios y profesionales. Organización delcuerpo médico y de enfermería como losfundamentales en esta materia.

11. Selección, formación y orientacióndel personal hacia las finalidades que seproyectan. El administrador, los jefes deservicios técnicos, el médico clínico, lasprofesiones de colaboración, los técnicoslaborantes y auxiliares, han de ser reorien-tados y "sensibilizados" para una políticasolidaria de salud. Cantidad y calidad soninsuficiencias de sobra conocidas en el mo-mento actual.

Los principios anteriores se han sistema-tizado según su similitud y no según susposibilidades de realización inmediata o alargo plazo, ya que el grado de evolución ylas posibilidades de acción cambian de unoa otro país. Cada uno de ellos podrá situarsedentro del esquema ofrecido según cual seael grado de su organización estructural, paradar término a las labores en que se en-cuentre empeñado y emprender simultánea-mente la próxima etapa, mejor informadocon un mayor sentido de futuro.

Y es en este aspecto donde el esquemaanterior cabe adecuadamente en la idea deplanificación de la atención médica.

PLANIFICACIóN DE LA ATENCIÓN MÉDICA

Si se estudia a fondo la Carta de Puntadel Este, se encuentran repetidas recomen-

daciones que apuntan sin equívocos haciala planificación. La Alianza para el Pro-greso no es otra cosa que la planificación deldesarrollo económico y social en la AméricaLatina.

El procedimiento establecido para regularla ayuda financiera adicional está basadoen la designación de un comité de nueveexpertos de alto nivel que, en compañía deotros designados por la Organización de losEstados Americanos a propuesta de lospaíses interesados, informarán acerca delos programas de desarrollo de cada paíssobre la base de la compatibilidad del pro-grama con los principios del Acta de Bogotáy los de la Carta de Punta del Este, to-mando en consideración los elementos delApéndice incluido en la documentación deesta última.

Dichos elementos son, resumidamente, lossiguientes: 1) El establecimiento de metascompatibles para aumentar la capacidad deproducción y mejorar las condiciones devida. 2) La asignación de prelaciones y ladescripción de métodos, para alcanzar losfines que se persiguen, incluso medidas espe-cíficas y proyectos principales. 3) Las me-didas para dirigir las operaciones del sectorpúblico y estimular la acción privada enapoyo del programa de desarrollo. 4) Elcosto estimado en moneda nacional y ex-tranjera, año a año, durante el período queabarque el programa. 5) Los recursos na-cionales, públicos y privados, para ejecutarel programa. 6) El financiamiento externo,público y privado, que se estime indispen-sable. 7) El mecanismo de la administra-ción pública, incluyendo relaciones con losgobiernos locales, organismos descentraliza-dos y organizaciones no gubernamentales.

Todo lo anterior para expresar que si losprogramas de atención médica nacionales,que representan un volumen apreciable delos presupuestos de salud, desean aprove-char los beneficios de la planificación inte-gral, tendrán que cumplir las indicacionesanteriores como parte integrante de los pro-gramas nacionales de desarrollo.

Para este propósito las vías de solución

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ATENCION MEDICA

insinuadas anteriormente necesitarían serreagrupadas con el propósito de esbozar Jnplan decenal de atención médica para laAmérica Latina que no puede entrar engrandes detalles por las adaptaciones quecada país necesita hacerle, pero que no seaparte grandemente de los principios ge-nerales establecidos en la Carta de Puntadel Este para caer con facilidad dentro delrégimen de ayuda de la Alianza para elProgreso. Naturalmente que los rubros quea continuación se indican deben ser pre-ferentemente desarrollados en relación conlos problemas de atención médica:

1. Información básica preliminar.2. Los grandes problemas.3. Necesidades para el decenio.4. Satisfacción de las necesidades en

cada período anual.5. Posibilidades de financiamiento in-

terno.6. Estimación de la ayuda exterior in-

dispensable.

Dos comentarios aclaratorios necesita lapauta anterior:

a. Caben en dicha pauta los elementosprincipales del Apéndice de la Carta dePunta del Este, y

b. Para llenarla conviene definir pre-viamente una política general de atenciónmédica y completar una información básicaque todavía adolece de grandes vacíos.

En cuanto a metodología, el presentedocumento se remite al Informe del GrupoAsesor en Planificación de Salud.

Investigación

Para la solución de cualquier problema,trátese de empresas públicas o privadas,cuatro son los caminos principales: pro-gramación, organización y administración,adiestramiento de personal e investigacióncientífica. Pueden ser considerados comopermanentes y deben ser adaptados a cadasituación en particular.

En lo que se refiere a la salud, existen

técnicas y procedimientos específicos, perodentro de la norma general su aplicacióntendrá efectos tanto más duraderos cuantomayor importancia se atribuya a los instru-mentos ya mencionados.

En las secciones anteriores se han orde-nado los antecedentes fundamentales paraprogramación, organización y administra-ción y formación del personal. A mayorabundamiento, dos grupos asesores se hanpreocupado en detalle de los dos últimosaspectos. Resta hacer algunas sumariasconsideraciones sobre la investigación comoel medio para determinar las técnicas yprocedimientos más adecuados, de acuerdocon los conocimientos científicos existentes,y las características del medio social, enlo que se refiere al tema en estudio.

En el terreno de la investigación, apli-cada a los problemas de la atención médica,todo está por hacer, no sólo en su realiza-ción sino también en su programación yorganización.

En las secciones precedentes, ha quedadoexpresado lo poco que se sabe en el mo-mento actual sobre problemas fundamen-tales. La experiencia enseña como en otrosaspectos, la información básica, prolija-mente recogida, ha constituido la orienta-ción indispensable para emprender accionesdefinidas y eficaces.

El inventario presente de los servicios deatención médica ni siquiera permite saberel número de camas con que cuentan losinstitutos hospitalarios. Hay motivos desobra para dudar de su exactitud cuandose comprueban, en las propias informa-ciones oficiales, importantes variaciones deuno a otro año y de uno a otro documento.Falta, enseguida, información sobre su dis-tribución geográfica o por especialidades;sobre estada media, índice ocupacional ytantos otros datos, indispensables para unaplanificación consecuente.

En muchos de estos y otros aspectos seráindispensable, en los años venideros, lainvestigación aplicada, sin que con ello sepretenda desconocer la importancia de la

s,

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ATENCION MEDICA

investigación pura en los problemas epi-demiológicos, etiológicos, terapéuticos, etc.,de una patología que, en los países latinoa-mericanos, reconoce la importante impli-cancia de los factores económicos y sociales.

Los siguientes temas de investigaciónaplicada, entre otros, pudieran ser sugeridosa título de simples ejemplos:

1. Recolección acuciosa de la informa-ción básica para completar la encuestacualitativa ya emprendida. Estudio com-parado de dicha información e interpreta-ción de la atención médica en la región(modalidades y tendencias). Formulaciónde una encuesta cuantitativa mínima ini-cial.

2. Los posibles "sistemas" de serviciosintegrados de salud. Ubicación de los insti-tutos de atención médica dentro de ellos.Clasificación regional y nacional de losservicios de atención médica.

3. Organización integrada de los servi-cios de consulta externa, de internación yde atención domiciliaria. Atención pro-gresiva. Atención discontinua. Atencióngeriátrica. Atención de crónicos. Atenciónde convalecientes.

4. Organización de los servicios de esta-dística hospitalaria. Contabilidad de costos.Biblioteca de historias clínicas. Historiaclínica única. Principios elementales deauditoría técnica y administrativa.

5. El costo de los servicios de atenciónmédica dentro del presupuesto nacional ydel presupuesto de los servicios de salud.Aprovechamiento de los recursos. Econo-mías posibles para emprender nuevas ac-ciones.

6. Aspectos psicosociológicos de la aten-ción médica. La importancia del médicogeneral en su relación con la unidad fa-miliar. Las aspiraciones de la comunidaden materia de atención médica. La medi-cina colectiva y la persona enferma.

7. Actitud de la profesión médica organi-zada en su relación con los diferentes siste-mas de atención médica. Como obtener sucolaboración desinteresada en los múltiples

problemas de integración, campañas desalud, mejoramiento de la formación pro-fesional, estadísticas de morbilidad, etc.Sistemas contractuales de remuneración.

8. Relaciones de la atención médica conlos seguros sociales y mutuales de enferme-dad. Relación con otros organismos esta-tales, semiestatales o privados.

9. El problema de la invalidez y larehabilitación en sus diferentes grados. Laatención médica y los seguros de invalidez(enfermedades, accidentes del trabajo ytecnopatías). Atención médica, salud ocu-pacional e industrialización.

Los ejemplos anteriores podrían multipli-carse, lo que está indicando promisoras pers-pectivas en la materia.

Se ha sostenido repetidamente-y conrazón-que la salud es un problema local.En lo que se relaciona con la atenciónmédica el aforismo cobra un especial re-lieve. El poder de compra de atenciónmédica varía de un sitio a otro, así comolos métodos tradicionales para dispensarla.No es fácil trasplantar estos últimos de unambiente a otro sin incurrir en los peligrosde una generalización inconveniente. Losíndices y tasas deberían ser revisados yconjugados con las características de cadalocalidad. De aquí la importancia de lainvestigación y la necesidad de aplicarla acada realidad económica y social.

La colaboración internacional

El mandato conferido a la Organización.Con el correr del tiempo, la colaboracióninternacional (cooperación técnica como seha resuelto denominarla en el seno de lasNaciones Unidas) se ha ido haciendo máscompleja en razón de la diversidad de losproblemas para cuya solución los Gobiernossolicitan su asistencia.

A fin de precisar las acciones pertinentesen materia de salud, la Carta de Punta delEste, en los incisos 4 y 5 de la Resolución

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ATENCION MEDICA

A.2, formuló las siguientes dos recomenda-ciones:

4. Recomendar a los Gobiernos que, cuando loestimen conveniente, uti!icen la ases1oria tcnicade la Oficina Sanitaria Panamericana (OficinaRegional de la Organización Mundial de laSalud) en la preparación y ejecución de estosplanes. Igualmente, apoyar los proyectos dedicho organismo para establecer sistemas deplanificación en salud en los países de AméricaLatina.

5. Recomendar asimismo el uso de otrosmedios de asistencia técnica, multilateral obilateral, que están a disposición de los países deeste Continente.

De lo anterior se deduce que, en materiade planes y acciones, los Gobiernos habránde solicitar la asesoría de la Oficina u otrasagencias, circunstancia que conviene tenerpresente en cuanto a coordinación de es-fuerzos y futuros requerimientos.

En este último aspecto, el presente docu-mento considera la posibilidad de contarcon la opinión del Grupo Asesor, para locual se pasan en rápida revista los servicioshabituales y sus perspectivas.

Asesoramiento a los Gobiernos. Se esperaun incremento de este servicio con la solaaplicación de los principios de la Carta dePunta del Este. No se olvide que por dichodocumento se encomendó a la Oficina Sani-taria Panamericana la constitución de losGrupos de Estudio para sugerir las líneasgenerales de un mejoramiento de todos losservicios de salud.

Tampoco conviene olvidar que lo princi-pal de la asesoría técnica deberá concen-trarse en actividades de planeamiento queintensifiquen la movilización de los recursosinternos de cada país, complementada conla ayuda financiera exterior.

Las ideas expuestas a lo largo del presentedocumento de trabajo llevan a concluir queel futuro de la atención médica reside pri-mordialmente en una planificación racionalsobre la base de considerar la salud comocomponente del desarrollo, la atención mé-dica como uno de sus servicios básicos yla consideración de sus costos de inversión

y operación como fuente de mayor eficien-cia y calidad.

Formación y adiestramiento. Son conoci-das las necesidades de personal en la Amé-rica Latina, no sólo en cantidad sino tam-bién en calidad. Será indispensable la ela-boración de un programa cuidadoso en estamateria. Es requisito urgente a llenar laobtención de buenos administradores desalud, capaces de impregnar la atenciónmédica de los principios de integración.Otro tanto puede expresarse con respecto alos más elevados niveles de los cuerpos pro-fesionales encargados de la dirección de lasunidades técnicas, de la atención ambula-toria, de la enfermería y, en general, de labuena relación entre las actividades pre-ventivas y curativas.

Becas, seminarios, cursos especiales,adiestramiento en servicio y otros son losmedios habituales. Resta recoger las opi-niones sobre su mejor aprovechamientodentro de las finalidades antedichas.

Suministros. Los progresos experimenta-dos por los servicios al cuidado del enfermohan ido complicando progresivamente elsuministro en medios materiales, instru-mentos, etc., con un costo no despreciable.De aquí la necesidad de establecer "siste-mas" escalonados para la mejor distribucióny aprovechamiento de tales recursos.

También en esta materia es menesterconsiderar las facilidades que puede ofrecerla colaboración internacional.

Promoción del servicio básico de atenciónmédica. Las ideas programáticas plantea-das a lo largo del presente documento reve-lan todas las numerosas acciones que seríaindispensable emprender para colocar a laatención médica en vías de aceptable reali-zación.

Se impone encontrar el mejor camino através del cual fomentar el desarrollo deun servicio básico que, a pesar de su arraigotradicional y tal vez por eso, ha sido condu-cido con sujeción a viejos moldes, sin acu-mular siquiera la experiencia indispensablepara su propio y ordenado perfecciona-miento y expansión

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ATENCION MEDICA

Son múltiples las incógnitas que es pre-vio despejar: ¿Cómo obtener que las escue-las y otros organismos docentes formen elpersonal de atención médica, especialmenteaquél que actúa en sus más altos niveles,con la orientación y eficiencia requeridas?¿Cómo recoger la numerosa informaciónbásica que se necesita? ¿Cómo establecerla conexión indispensable entre los serviciosde salud pública y atención médica dentrode un régimen de equilibrio y armonía?¿Cómo concebir, dirigir y realizar la inves-tigación aplicada para recibir el apoyo delgobierno, de la comunidad beneficiaria yde los grupos profesionales organizados?¿Cómo planificar la atención médica sinperder de vista su inclusión primero, dentrode los programas de salud y, enseguida, delos programas de desarrollo? ¿Cómo acon-sejar a los países sobre las grandes líneasde solución y el mejor aprovechamiento desus actuales recursos?

Muchas otras interrogantes podrían for-mularse. Se piensa que las 'anteriores bas-tan para establecer las dificultades de unaacción inicial compleja que, por tal razón,no conviene fraccionar para no restarle launidad con que debe ser conducida.

Para salvar estas dificultades, se ha es-tado pensando en la posibilidad de promoverordenadamente, como función, el serviciobásico de atención médica, sin apartarsede los caminos clásicos que mejor puedenllevar a una solución del problema:

a. Planificación de la atención médica,sin olvidar los pasos previos para recogerla información básica y crear o mejorarlos servicios de estadística indispensables.

b. Organización y administración supe-rior de "sistemas" de servicios integrados,creando el o los campos de aplicación ini-cial y de práctica.

c. Adiestramiento del personal, especial-mente de aquél que actúa en los cargosclaves.

d. Investigación aplicada a los rubros demayor interés.

Este planteamiento inicial-se insiste es-pecialmente en ésto-se refiere preferente-mente a la iniciación de la acción promo-tora en lo funcional, sin entrar todavía enel aspecto puramente estructural. Si laidea se estimara factible habría que con-siderar el segundo paso de cómo llevarla acabo, si a través de un organismo único ouno diversificado. Para la primera alterna-tiva sería indispensable encontrar un Go-bierno Miembro que quisiera acogerlo yprestarle apoyo financiero, asesorado poruna colaboración internacional coordinada,anexo a una facultad de medicina permea-ble a las nuevas ideas y conectado conuna escuela de salud dispuesta a no seguirhaciendo distinciones artificiales entre ad-ministración de salud pública y atenciónmédica. Denominaciones y otros detallespueden esperar.

Se solicita una deliberación preferentede este problema y ojalá una conclusiónprecisa.

Recapitulación

En el presente documento de trabajo sehan delineado algunas ideas sobre el sitioque debería ocupar la atención médicadentro de los planes nacionales de salud.Su propósito fundamental ha sido ofreceral Grupo Asesor una contribución prelimi-nar que facilite sus deliberaciones. Paraello ha ordenado algunos antecedentes altenor del sumario de materias propuesto.Un breve resumen de los puntos de vistadesarrollados pudiera permitir una mayorclaridad de su fondo.

Inquieta a los gobernantes y a los técnicosla interdependencia cada vez más evidentede lo social y lo económico. Han atribuidola importancia debida a los factores dedicha relación. Se ha resuelto considerarlosdentro de un régimen de solidaridad conti-nental y reconocer que el desarrollo econó-mico y el crecimiento social son factoresconsubstanciales de estabilidad y bienestar.

A fin de hacer efectivo este Tratado de

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ATENCION MEDICA

Alianza para el Progreso, los Gobiernossuscribieron, como base jurídica de susrelaciones futuras, la Carta de Punta delEste. Dicho documento envuelve un com-promiso previo para los Gobiernos, almismo tiempo que un plan de acción. Con-tiene los mecanismos para acrecentar elmonto y rédito de los recursos internos yconcitar la ayuda exterior, pero en el enten-dido de planificar durante el próximo de-cenio la totalidad de su propio progreso ycrecimiento.

Dentro de esta idea de incorporar laspartes al todo, la salud es considerada comouno de los componentes del desarrollo eco-nómico y social. De acuerdo con las nue-vas concepciones se la postula como unaafirmación y un todo único e indivisible.Son claras las recomendaciones de conducirintegrada, paralela y armónicamente, den-tro de una política superior de salud, todaslas acciones y servicios básicos que lasimpulsan. En esta forma la atención médicase convierte en uno de los componentes deldesarrollo. Sus posibilidades de perfeccio-namiento y de progreso quedan subordina-das al cumplimiento de los compromisos ya

firmados y de los requisitos subsidiariosque envuelve cualquier idea de planificación.

La atención médica exhibe flagrantes in-suficiencias y vacíos. Necesita ser revisadaa fondo. Sus costos crecientes imponen laformulación de una política que permitaaprovechar mejor los recursos existentes yaquellos otros nuevos con que podría serperfeccionada para hacerla llegar al mayornúmero de enfermos. Objetivos, procedi-mientos y acciones han de ser motivo deuna consideración cuidadosa.

Tal como están planteadas las cosas enel momento actual, los Gobiernos se hancomprometido a intensificar y extender laatención médica en sus múltiples camposde aplicación, firmemente incorporada den-tro de los planes nacionales de salud. Lasliíneas generales han quedado fijadas enla Carta de Punta del Este. Resta encon-trar los métodos más adecuados. Los ad-ministradores del tratado han entregadoesta responsabilidad a la Oficina SanitariaPanamericana y ésta ha estimado prudenteconsultar con expertos de alto nivel antesde aconsejar a los Gobiernos sobre loscaminos más conducentes.

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3

INFORME FINAL DEL GRUPO ASESOR EN ATENCION MEDICA

Presentado al Director de la Oficina Sanitaria Panamericanacomo resultado de la Reunión celebrada en Washington, D.C., del7 al 9 de marzo de 1962. Se incluye al final del Informe unanómina de los participantes, observadores y funcionarios de laOficina. (Traducción del texto original en inglés.)

Introducción

El Grupo Asesor en Atención Médica sereunió en Washington, D.C., del 7 al 9 demarzo de 1962, para tratar de la atenciónmédica en los programas nacionales desalud.

El Dr. Abraham Horwitz, Director dela Oficina Sanitaria Panamericana, inau-guró la reunión. El Dr. Guillermo Arbonafue elegido Presidente, y el Dr. GuillermoAlmenara y el Dr. Solomon Axelrod, Vice-presidente y Relator, respectivamente.

LA ALIANZA PARA EL PROGRESO

De conformidad con el Acta de Bogotá,la Carta de Punta del Este, que estableceuna Alianza para el Progreso, declara queel objetivo fundamental de esta Alianzaconsiste en "aunar todas las energías de lospueblos y Gobiernos de las Repúblicasamericanas, para realizar un gran esfuerzocooperativo que acelere el desarrollo econó-mico y social de los países participantes. . . a fin de que puedan alcanzar un gradomáximo de bienestar con iguales oportu-nidades para todos, en sociedades demo-cráticas que se adapten a sus propios de-seos y necesidades".

En el Título Primero de la Carta, "Obje-tivos de la Alianza para el Progreso", seenumeran las metas principales que habránde ser alcanzadas en los próximos 10 años.Entre estos objetivos figuran los de la salud,

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que se expresan en el párrafo 8 del men-cionado Título, en los siguientes términos:

"Aumentar en un mínimo de cinco añosla esperanza de vida al nacer, y elevar lacapacidad de aprender y producir, mejo-rando la salud individual y colectiva. Paralograr esta meta se requiere, entre otrasmedidas, suministrar en el próximo decenioagua potable y desagie a no menos del 70por ciento de la población urbana y del 50por ciento de la rural; reducir la mortalidadde los menores de cinco afos, por lo menosa la mitad de las tasas actuales; controlarlas enfermedades transmisibles más graves,de acuerdo con su importancia como causasde invalidez o muerte; erradicar aquellasenfermedades para las cuales se conocentécnicas eficaces, en particular la malaria;mejorar la nutrición; perfeccionar y formarprofesionales y auxiliares de salud en elmínimo indispensable; mejorar los servi-cios básicos de la salud al nivel nacional ylocal; intensificar la investigación científicay utilizar plena y más efectivamente losconocimientos derivados de ella para la pre-vención y la curación de las enfermedades".

En las resoluciones para el cumplimientode lo acordado en la Carta en materia dedesarrollo económico y social está incluidala Resolución A. 2., titulada "Plan Decenalde Salud Pública de la Alianza para elProgreso". Esta resolución hace referenciaa la declaración del Grupo de Expertos dela Organización de los Estados Americanossobre Planificación del Desarrollo Econó-mico y Social en la América Latina, en el

ATENCION MEDICA

sentido de "que el mejoramiento de lascondiciones de salud no sólo es deseable ensí mismo, sino que constituye un requisitoesencial previo al crecimiento económico ydebe formar, por lo tanto, parte indispen-sable de los programas de desarrollo de laregión". Además, se menciona la recomen-dación formulada por el Consejo de laOrganización de los Estados Americanosde que los Gobiernos, al programar y nego-ciar el financiamiento del desarrollo eco-nómico, incluyan los programas de saludpública que son esenciales y complemen-tarios de los económicos, y que utilicen losservicios técnicos de la Oficina SanitariaPanamericana para la formulación de talesprogramas.

La Reunión Extraordinaria del ConsejoInteramericano Económico y Social al NivelMinisterial, celebrada en Punta del Este,acordó con respecto al Plan Decenal deSalud Pública de la Alianza para el Pro-greso los siguientes puntos:

"1. Recomendar a los Gobiernos las si-guientes medidas a largo plazo para laprevención de las enfermedades y la defensay recuperación de la salud.

a. Preparar planes nacionales para elpróximo decenio.

b. Crear en los Ministerios de Salud uni-dades de planificación y evaluación, con ladebida representación ante los organismosnacionales de planificación general del de-sarrollo económico y del progreso social,para la correspondiente coordinación.

c. Mejorar la recopilación y análisis delas estadísticas vitales y sanitarias comobase para formular y evaluar los planesnacionales de salud.

d. Dar particular importancia a la for-mación y capacitación de profesionales yauxiliares para las acciones de prevencióny curación de las enfermedades. Con estefin es preciso:

1) Determinar el número de técnicos dediversas categorías necesario para cadafunción o profesión;

2) Capacitar en servicio a los funciona-

rios actuales y formar progresivamente aotros en el mínimo indispensable, y

3) Ampliar o crear los centros educativosnecesarios.

e. Perfeccionar la organización y admi-nistración de los servicios de salud nacio-nales y locales, integrando las funciones deprevención y curación; lograr un mejorrendimiento de los servicios de asistenciamédica; crear progresivamente los que seanindispensables y asegurar la accesibilidadeconómica de agentes terapéuticos y pre-vención de las enfermedades.

f. Adoptar las disposiciones legales e ins-titucionales que aseguren el cumplimientode los principios y normas de la medicinaindividual y colectiva en la ejecución deproyectos de industrialización, urbaniza-ción, vivienda, desarrollo rural, educación,turismo y otros.

g. Hacer el mejor uso posible de losconocimientos derivados de la investigacióncientífica para la prevención y el trata-miento de las enfermedades.

2. Recomendar a los Gobiernos la ejecu-ción de las siguientes medidas de efectosinmediatos:

a. Dar término a los proyectos en ejecu-ción, en especial los relacionados con elcontrol o erradicación de las enfermedadestransmisibles, el saneamiento, la nutrición,la atención médica, la protección de lamaternidad e infancia, la educación sani-taria y otros destinados a la defensa de lasalud, reconociendo la debida prioridad alos programas de emergencia de determina-dos países.

b. Formular, para su ejecución progre-siva, proyectos destinados a:

1) Suministrar agua potable y serviciosde alcantarillado por lo menos al 70 porciento de la población urbana y al 50 porciento de la población rural en el próximodecenio, como mínimo;

2) Reducir la mortalidad de los menoresde 5 años de edad a la mitad de las tasasactuales;

3) Erradicar del Continente el paludismo

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ATENCION MEDICA

y la viruela e intensificar el control de otrasenfermedades infecciosas frecuentes, talescomo las entéricas y la tuberculosis;

4) Mejorar sustancialmente la alimenta-ción y la nutrición de los grupos más vul-nerables de la población, aumentando laingestión de proteínas de origen animal ovegetal, y

5) Procurar que se atienda cada vezmejor a mayor número de enfermos, perfec-cionando la organización y administraciónde los hospitales y otros centros de pro-tección y defensa de la salud.

3. Establecer como meta general de losprogramas de salud en el próximo decenioun aumento de cinco años en la esperanzade vida de cada persona al nacer.

4. Recomendar a los Gobiernos que,cuando lo estimen conveniente, utilicen laasesoría técnica de la Oficina SanitariaPanamericana (Oficina Regional de laOrganización Mundial de la Salud) en lapreparación y ejecución de estos planes.Igualmente, apoyar los proyectos de dichoorganismo para establecer sistemas deplanificación en salud en los países deAmérica Latina.

5. Recomendar asimismo el uso de otrosmedios de asistencia técnica, multilateral obilateral, que están a disposición de lospaíses de este Continente".

La Organización Panamericana de laSalud proyecta convocar una Conferenciade Ministros de Salud en abril de 1962 conel fin de examinar los medios de alcanzarlos objetivos de la Carta de Punta del Esterelativos a la salud. Para asegurar el éxitode esta Conferencia, se han organizado unaserie de reuniones de grupos asesores conel propósito de considerar los siguientestemas: planes nacionales de salud, educa-ción profesional, nutrición, saneamiento delmedio, atención médica e investigaciones.Cada grupo asesor se hizo cargo del examende problemas específicos de su campo deespecialidad y de formular programas parasu posterior incorporación a un programanacional general de salud.

LA ATENCIÓN MÉDICA Y LA ALIANZA

PARA EL PROGRESO

En las resoluciones mencionadas, se hacereferencia directa o indirectamente (veáse"Conceptos modernos de la atención mé-dica", pág. 38, en relación con los diversosusos de la expresión "atención médica"),como se indica a continuación:

1. Medidas a largo plazo para la preven-ción de enfermedades y protección y res-tablecimiento de la salud:

a. Preparar los planes nacionales parael próximo decenio;

b. Crear unidades de planificación yevaluación en los ministerios de salud, ycoordinar los planes generales de progresoeconómico y social;

c. Mejorar la recopilación y análisis delas estadísticas vitales y sanitarias, comobase para formular y evaluar los planesnacionales de salud;

d. Dar particular importancia a la for-mación y capacitación de profesionales yauxiliares para las actividades relacionadascon la prevención y curación de las enfer-medades;

e. Perfeccionar la organización y admi-nistración de los servicios nacionales y lo-cales de salud, integrando las funciones deprevención y curación; lograr un mejorrendimiento de los servicios de atenciónmédica; crear los servicios necesarios; ase-gurar la accesibilidad económica a los agen-tes terapéuticos y a los medios para pre-venir las enfermedades.

2. Medidas inmediatas:

a. Dar término a los proyectos en ejecu-ción, entre ellos los relativos a la atenciónmédica.

b. Formular proyectos para que se atien-da cada vez mejor a un mayor númerode enfermos, perfeccionando la organizacióny administración de los hospitales y otroscentros de protección y defensa de la salud.

Dada la importancia de la atenciónmédica en los planes nacionales de saludy su ejecución especificados en la Carta de

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ATENCION MEDICA

Punta del Este, se convocó una reunión deun Grupo Asesor en Atención Médica, conlas atribuciones siguientes:

I. Analizar el papel que desempeña lasalud en el desarrollo económico y social deacuerdo con el Acta de Bogotá y la Cartade Punta del Este, señalando la correlaciónque existe entre la salud y otros compo-nentes del desarrollo económico y social.

2. Examinar la necesidad de desarrollarprogramas nacionales de salud como mediode abordar problemas de solución a largoplazo, y las medidas que deben adoptar losGobiernos para llevar a cabo los programasnacionales de salud.

3. Subrayar la necesidad de que losGobiernos adopten medidas sanitarias ade-cuadas en la ejecución de proyectos deindustrialización, urbanización, vivienda,desarrollo rural, educación y otros conte-nidos en los programas nacionales de desa-rrollo económico y social.

4. Estudiar en su conjunto los problemasde salud en el Continente, los recursos ylas prioridades, y medidas que deben adop-tarse para obtener resultados inmediatos ya largo plazo.

5. Examinar la manera en que se vienenalcanzando los objetivos propuestos en laCarta de Punta del Este en lo que se refierea la salud.

6. Considerar con qué asesoramiento téc-nico y financiamiento internacional puedencontar los Gobiernos para el desarrollo yejecución de programas nacionales de salud.

En esta reunión, el Grupo Asesor enAtención Médica examinó el documento detrabajo, preparado por la Secretaría de laOficina Sanitaria Panamericana, titulado"La atención médica en los programas na-cionales de salud" (véanse págs. 9-28). Des-pués de tratar de los problemas de la aten-ción médica en las Américas, el GrupoAsesor llegó a un acuerdo sobre los con-ceptos modernos de la atención médica yformuló una serie de recomendaciones rela-tivas a seis aspectos distintos: planifica-ción, recursos, organización y utilización

de los servicios, financiamiento, investiga-ciones y colaboración internacional en elcampo de la atención médica.

Magnitud del problema

Los problemas de la atención médica enlas Américas se dividieron en cinco cate-gorías.

1. Organización y administración.2. Personal.3. Instalaciones.4. Financiamiento.5. AsDectos nsicosociales de la atención

médica.

ORGANIZACIóN Y ADMINISTRACIÓN

En relación con la organización general,hay dos países que carecen de un ministeriode salud independiente, y cinco en que mu-chas funciones relativas a la salud están acargo de otras dependencias gubernamen-tales. En 19 países, otros ministerios queno son los de salud administran por lomenos algunos importantes programas desalud. Sólo en ocho países existe una es-tructura administrativa establecida por dis-posición legal, que se ocupa de todas lasfunciones referentes a la salud, y en 12 hayuna dirección de salud u organismo equiva-lente. Sin embargo, en 16 de los menciona-dos 20 países, las funciones generales desalud distan mucho de ser desempeñadasde una manera eficaz y coordinada.

Son menos de una tercera parte los paísesque cuentan con un programa integrado oeficazmente coordinado, con administraciónde presupuesto y personal propios, partici-pación a nivel local en la preparación delprograma y presupuesto y colaboraciónactiva con la colectividad local. En menosde la mitad de los países, las actividades deplanificación se llevan por separado.

Por lo que respecta a las actividades defomento y protección de la salud y losservicios básicos para llevarlas a cabo, trescuartas partes de los países informan deprogramas de saneamiento ambiental, nu-

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ATENCION MEDICA

trición, educación sanitaria y laboratoriosde salud pública; la mitad comunican pro-gramas relativos a enfermedades transmisi-bles, higiene maternoinfantil, higiene men-tal, higiene dental, estadística, enfermeríay servicio social. Sólo en tres países estasactividades se llevan a cabo de una maneracoordinada.

En cuanto a los servicios de atenciónmédica, uno de los aspectos más impor-tantes de un programa integrado de salud,se observan también deficiencias en la or-ganización y administración. Aun en los18 países en que gran parte de las institu-ciones para el cuidado de los enfermos de-penden del estado, no hay más de ocho quecuentan con un organismo normativo inde-pendiente de categoría nacional. En sietepaíses, el Estado se ocupa en parte de lasupervisión. En 15, la atención médica seconsidera como una función independiente.En 15, las prestaciones de atención médicason dispensadas por uno o varios organis-mos de seguro social. En dos países existenprogramas nacionales, bien organizados ybien concebidos, de atención médica. Enseis, las disposiciones promulgadas en elnivel administrativo superior, obligan a losdemás organismos de salud. Sólo unos pocospaíses poseen una coordinación administra-tiva encaminada a la mejor utilización delos recursos existentes.

Quizás el problema más importante en elcampo de la organización y de la adminis-tración es incluir la atención médica dentrode un programa nacional de salud, y laintegración de la medicina preventiva ycurativa; la solución de este problema exi-girá un esfuerzo cooperativo considerable.

PERSONAL

En el campo de la salud es indispensablecontar con personal profesional y auxiliardebidamente capacitado, pero en cada cate-goría de personal de salud se encuentrandeficiencias en lo que se refiere al númerode este personal y a la calidad de su forma-ción. En la actualidad son bastantes los

estudiantes que no completan la enseñanzaprimaria y secundaria, y es excesivamentereducido el número de los que poseen ladebida preparación para recibir adiestra-miento en actividades de salud y en otroscampos tales como la educación, las cienciasy la industria.

Médicos: La proporción recomendada demédicos por habitante varía según la cargaque representa la enfermedad, la organi-zación nacional del sistema de atenciónmédica, el número de enfermeras y deauxiliares de enfermería disponibles y losfactores socioeconómicos que en cada paísinfluyen en la utilización de los serviciosdel médico.

Al presente, hay en la América Latina100.000 médicos. No obstante, son muchosmás los que se necesitan tanto para lamedicina preventiva como para la curativa.

Sobre la base de la proporción de 10médicos por 10.000 habitantes, que repre-senta un término medio entre los requeri-mientos de paises como los Estados Unidosde América y las reducidas tasas existentesen muchos países, se ha hecho un cálculode los médicos que se necesitan actualmentey los que serán precisos en 1980. Se estimaque hoy se necesitan unos 203.000 médicos,o sea el doble de los existentes. En 1980, serequerirán, según los cálculos, unos 350.000médicos, o sea tres y media veces el númerode lo que hay en la actualidad.

En 1957, sólo tres países contaban con10 médicos por 10.000 habitantes. En seispaíses, la proporción no llegaba a tres médi-cos por 10.000 habitantes.

En la mayoría de los países, no hay unadistribución uniforme de médicos con res-pecto a la población. Los médicos se con-centran en las ciudades; en cambio, sonsumamente escasos en las zonas rurales.

Dentistas: El número y la utilización delos dentistas existentes están íntimamenterelacionados con las condiciones socioeconó-micas de los países. En la América Latina,la proporción de dentistas con respecto ala población es muy baja: 1,9 dentistaspor 10.000 habitantes. La proporción por

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ATENCION MEDICA

países oscila entre 0,4 y 6,1 por 10.000 habi-tantes. Sólo en dos países hay 5,0 ó máspor 10.000 habitantes, y ocho no llegan a1,0 por 10.000 habitantes. En total, losdentistas de Latinoamérica ascienden a38.000 correspondiendo el 87%o de los mis-mos a Sudamérica. Los dentistas, como losmédicos y demás personal de salud, tiendena concentrarse en las grandes ciudades y,en consecuencia, la proporción correspon-diente a las zonas fuera de las ciudades esmucho menor que la que indican las cifrasmencionadas.

La falta de medios e instalaciones y deprogramas para el adiestramiento de ayu-dantes dentales constituye un problemaespecial. La utilización de este personalpermite a los dentistas prestar cuidadosdentales a una población más numerosa ya un costo considerablemente reducido.

Personal de enfermería: El personal desalud que de manera más apremiante senecesita en las Américas son las enfermerasy auxiliares de enfermería debidamentepreparadas. Por lo general, el personal deenfermería disponible desempeña funcionespara las que no ha recibido preparación.Además, en las zonas rurales, donde losmédicos son muy escasos, la enfermera hade asumir responsabilidades médicas, locual viene a aumentar sus actividades encampos para los que no está preparada.

En la actualidad hay unas 37.000 enfer-meras en la América Latina. De acuerdocon las normas mínimas recomendadas parael personal de enfermería sobre la base deque una enfermera puede supervisar cuatroo cinco auxiliares, y teniendo en cuenta lascamas de hospital existentes, se necesitanactualmente 60.000 enfermeras, o sea 3,0por 10.000 habitantes. El número de en-fermeras para todos los servicios de saluden los países de las Américas oscila entre0,3 y 5,8 por 10.000 habitantes. En 14 delos 20 países latinoamericanos, la propor-ción es menor de 3,0 por 10.000 habitantes,que es el mínimo recomendado para atendera los centros de salud y a las actuales insta-laciones hospitalarias.

En la actualidad hay en la AméricaLatina unas 94.000 auxiliares de enferme-ría, que en gran parte trabajan en hospitalesy servicios de salud, pero la mayoría deellas no ha recibido adiestramiento. Estasauxiliares, y muchas más si estuvieran de-bidamente adiestradas, prestarían valiososservicios relevando de esta suerte a lasenfermeras graduadas que podrían reser-varse para ocupar puestos administrativosy dedicarse -a la enseñanza de otro personalde enfermería.

Sobre la base de las proporciones reco-mendadas en la dotación de personal delos actuales hospitales y centros de salud,en la actualidad se podrían utilizar eficien-temente 263.000 auxiliares de enfermeríadebidamente adiestradas, o sea 13,0 por10.000 habitantes. En todos los paíseslatinoamericanos, con excepción de tres,las proporciones existentes no llegan a lamitad de esa cifra.

En varios países se están preparandoauxiliares de enfermería en cursos de seisa nueve meses, con resultados muy satis-factorios. Estos cursos van seguidos deun constante adiestramiento en el servicio.Este método podría extenderse a todos lospaíses.

Las auxiliares de enfermería, bajo la su-pervisión de enfermeras, pueden ser adies-tradas satisfactoriamente para hacersecargo de toda la atención directa del pa-ciente y sus familiares. En cambio, lasenfermeras, además de poseer esta prepara-ción, están en condiciones de enseñar aotro personal de enfermería y de adminis-trar servicios de enfermería.

Otro personal de salud: Muchos de losespecialistas necesarios para las modernasactividades de salud poseen una formaciónacadémica ajena a los campos de la salud.Por ejemplo, el personal de laboratorio, losinspectores sanitarios, los estadísticos y losadministradores ingresan en las actividadesde la salud con una formación básica quedebe incrementarse mediante la experienciabajo supervisión, y en muchos casos estambién conveniente mejorar su prepara-

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ATENCION MEDICA

ción básica por medio del adiestramientoespecializado en escuelas de salud públicau otras instituciones de enseñanza universi-taria.

Los estadísticos son indispensables enlos servicios de salud y en las escuelas demedicina y salud pública de Latinoamérica.

Otro personal que recibe adiestramientoen instituciones de enseñanza universitariason los técnicos de laboratorio, especializa-dos en microbiología, parasitología, viro-logía e inmunología, los administradores deservicios de salud y de hospitales y losnutricionistas. Algunos de ellos asisten aescuelas de salud pública de los EstadosUnidos de América; otros, a las de Latinoa-mérica. La escuela internacional de PuertoRico ofrece también un curso para personalde laboratorio.

INSTALACIONES

Muchos factores, entre ellos las condi-ciones socioeconómicas, los problemas sani-tarios específicos, el número de médicosexistentes y la disponibilidad y uso de

hospitales, determinan el número conve-niente de camas de hospital general. Lacalidad de la atención médica de un paísestá en proporción directa con la disponi-bilidad de camas de hospital, las instala-ciones para diagnóstico y la distribuciónde estas instalaciones.

Son frecuentes los hospitales de laAmérica Latina de propiedad de las autori-dades públicas, incluidas las institucionesdel seguro social; estas mismas autoridadesadministran su funcionamiento. El númerode camas de hospital disponible varía con-siderablemente de un país a otro, como loindica el cuadro que figura a continuación.

El número de camas de hospitales ge-nerales por 1.000 habitantes varía en lasproporciones siguientes: seis países conta-ban con menos de dos camas por 1.000habitantes; seis poseían de 2,0 a 2,9 por1.000 habitantes y ocho disponían de 3,0o más camas por 1.000 habitantes.

En dicho cuadro se presenta la informa-ción más reciente sobre el número actualde camas de hospital, por grupos de paísescorrespondientes a las Oficinas de Zona.

País Población Camas Camas por 1.000Población Camas habitanteshabitantes

Venezuela ..................... 6.709.000 26.029 3,9

Haití ......................... 4.247.000 2.442 0,6México ....................... 34.626.000 51.300 1,5República Dominicana ......... 3.014.000 8.024 2,7Cuba ......................... 6.797.000 18.000 2,6

El Salvador ................... 2.612.000 5.064 1,9Costa Rica .................... 1.171.000 4.919 4,2Guatemala .................... 3.765.000 8.900 2,4Honduras ..................... 1.953.000 3.913 2,0Nicaragua ..................... 1.477.000 2.738 1,9Panamá ....................... 1.055.000 4.008 3,8

Bolivia ........................ 3.462.000 5.600 1,6Colombia ..................... 14.132.000 41.794 3,0Ecuador ...................... 4.298.000 7.145 1,7Perú ................... ...... 10.857.000 22.000 2,0

Brasil ......................... 65.743.000 223.543 3,4

Argentina ..................... 20.956.000 125358 6,0Chile ......................... 7.628.000 28339 3,7Uruguay ...................... 2827.000 16.000 5,7Paraguay ..................... 1.768.000 5.000 2,8

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ATENCIONl MEDICA

Al examinar la cuestión de las camas-de-lhospital,debe tenerse presente que re-sulta más económico evitar las enferme-dades que tratarlas en el hospital. Porejemplo, podrían evitarse casos de fiebretifoidea, difteria y tos ferina, que ahorarequieren numerosas camas de hospital.Las nuevas drogas administradas en con-sultorios y servicios de enfermería permitena muchos pacientes de tuberculosis recibirtratamiento sin abandonar el hogar. Losgastos de hospitalización de pacientes deenfermedades debidas a deficiencias nutri-cionales son considerables puesto que su-ponen una permanencia normalmente pro-longada en el hospital. Así pues, en laplanificación a largo plazo de los serviciosmédicos, conviene recordar que la preven-ción de las enfermedades no sólo es mejorsino también más económica que su cura-ción.

Otro factor que hay que tener en cuentaen la planificación relativa a las camas dehospital, es la necesidad de utilizar plena-mente las instalaciones. Con una buenaadministración, el índice de ocupación semantiene en un buen nivel, y el promedio depermanencia de los pacientes puede redu-cirse al periodo que requieren los procedi-mientos de diagnóstico y tratamiento.

En los siete países latinoamericanos sobrelos que se dispone de datos, el promedio depermanencia en hospitales generales (hos-pitalización a corto plazo) era de unos 13días, cifra que de un país a otro oscilabaentre siete y casi 18 días. Probablemente,con medidas adecuadas en materia de vi-vienda y asistencia social el promedio depermanencia en muchos hospitales podríareducirse de siete a ocho días, con lo cuallas camas disponibles ascenderían al doble.La atención hospitalaria puede integrarseeficazmente con la atención ambulatoria ydomiciliaria de los programas de salud;esto equivaldría a otra reducción en lanecesidad de camas de hospital.

El informe de las Discusiones Técnicascelebradas durante la VIII Reunión delConsejo Directivo de la Organización Pana-

mericana de la Salud en 1955, sobre la-atención mé-di-caen-el-med-di o rural,- -hacehincapié en la organización de la atención,curativa y preventiva, en los centros ruralesde salud, en una estructura de salud coor-dinada, con una sola red de institucionessobre una base regional, de manera que loshabitantes de las localidades rurales dis-pongan de servicios médicos del mismonivel que el que se trata de obtener paralas poblaciones urbanas.

Sólo en tres países se encuentran loshospitales bajo la dirección de especialistasdebidamente adiestrados. En los restantes17 países, la administración de esas insti-tuciones está a cargo de médicos que noposeen formación especializada en materiade administración, o bien por personal nomédico que, con frecuencia, no ha recibidoadiestramiento en administración de hos-pitales.

Son también sólo tres los países en quelos hospitales están construidos de confor-midad con un plan nacional general. Encuatro países, los hospitales se planearondespués de reunir la información necesariay de estudiar minuciosamente la zona enque se construirían.

Seis países cuentan con planes plena-mente desarrollados para construir hos-pitales basados en diseños adecuados desdeel punto de vista funcional y arquitectónico.Por último, en siete países existe un de-partamento de arquitectura dirigido porprofesionales.

FINANCIAMIENTO

Los progresos tecnológicos de la medicinamoderna y su aplicación a una proporcióncada vez mayor de habitantes, se traducenen un aumento de los costos de la atenciónmédica. Los gastos de hospital, en particu-lar, tanto para las construcciones de nuevasinstalaciones como para el funcionamientoy conservación de las existentes, van au-mentando constantemente y todo induce asuponer que esta tendencia continuará.

*Documento Oficial de la OPS 13: 117, 1955.

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ATENCION MEDICA

Desgraciadamente, la información sobrelos gastos de la atención médica y de lasdiversas clases de ese servicio dista muchode ser adecuada. Un reciente estudio lle-vado a cabo por la Organización Mundialde la Salud sobre el costo de la atenciónmédica en seis países, pone claramente demanifiesto la necesidad de uniformar lasdefiniciones y de estandarizar el acopio dedatos a fin de obtener información com-parable y útil ("The Cost and Means ofFinancing Medical Care Services. A Studyof Health Costs, 1961"). La falta de esosdatos fundamentales plantea un problemapara la adecuada planificación de la aten-ción médica.

La información sobre el costo de la aten-ción médica y de los servicios de salud ob-tenida sobre un país latinoamericano puedeservir, en el presente estudio, de ilustraciónsobre la clase y cantidad de servicios pres-tados. Hay que señalar, sin embargo, queese país, uno de los más diferenciados enmateria de atención médica y de serviciospreventivos, no constituye en modo algunoun ejemplo típico. En los gastos presenta-dos no está incluido el pago de honorariosa médicos particulares; pero son datos rela-tivamente completos, puesto que más del90% de los médicos trabajan a tiempo com-pleto o parcial en instituciones públicas.Estos datos ponen de relieve el importantepapel del Gobierno en la provisión de servi-cios de salud en el mencionado país y, apesar de la singular organización de lasalud en el país, pueden servir de indicaciónde lo que cabría esperar a este respecto enotras repúblicas latinoamericanas.

En el país estudiado, el total de gastosde todos los servicios de salud equivalía aEUA$10 anuales por persona. Sólo un 2%ono correspondía a gastos públicos. La aten-ción hospitalaria representaba aproximada-mente la mitad de los gastos. Otro 23%ose dedicaba a la atención médica ambula-toria (consultorios). Los gastos correspon-dientes a la atención domiciliaria eran re-ducidos, ya que no llegaban a un 2%o. Alos servicios de prevención y fomento de

la salud les correspondía el 18%o del totalde gastos conocidos. Los fondos asigna-dos al tratamiento de enfermedades eranaproximadamente cuatro veces mayores quelos dedicados a la prevención. Es muy pro-bable que en ese país, como en cualquierotro, la ampliación de los servicios de pre-vención y fomento de la salud redujera,proporcionalmente, los considerables gastosde la atención médica de casos de enferme-dades evitables ofrecida en hospitales yclínicas.

El hecho de que los gastos de atenciónhospitalaria constituya la parte más costosade la atención médica, revela su importan-cia. En el país antes mencionado, los gastosde atención hospitalaria aumentaron deEUA$33.872.000 en 1952 a EUA$41.219.000,en 1960. No obstante, al reducirse el pro-medio de permanencia en el hospital de 19días, en 1952, a 13,8 días, en 1960, se pudohospitalizar a casi el doble de casos, conuna disminución en el promedio de costo porcaso de EUA$93,85 en 1952, a EUA$68,17,en 1960. Conviene señalar también que,durante ese período, la causa del creci-miento de la población disminuyó en reali-dad el número de camas disponibles, que decuatro camas por 1.000 personas pasó a 3,8camas por 1.000 personas.

Con excesiva frecuencia se habla de lanecesidad de un mayor número de camas dehospital sin tener en cuenta las ventajasque se obtendrían reduciendo el promediode permanencia en el hospital y prestandoadecuados servicios de consulta externacomo alternativa a la atención del pacienteinternado. Además, al proyectar la cons-trucción de hospitales no siempre se tienenen cuenta las necesidades de financiar elmantenimiento y funcionamiento de la ins-titución, así como el personal necesario paraservirla.

A los efectos de analizar las necesidadesrelativas a camas de hospital, considerandolos recursos financieros nacionales, se men-cionan a título de ejemplo los datos corres-pondientes a un país. En dicho país, elplan de construcción de hospitales reque-

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ATENCION MEDICA

rirá remediar la actual falta de camas du-rante un periodo de 10 años hasta alcanzarla proporción de 4,5 camas de hospital gene-ral por 1.000 habitantes. Durante este pe-ríodo, el país experimentará un aumentoanual de población de 2,5%o.

En el presente ejemplo, el déficit actual esde 16.669 camas. El aumento de poblacióncalculado en los 10 años requeriría 5.352camas más. Por consiguiente, durante los 10años habría que añadir otras 22.011 camas,o sea 2.000 camas por año. Suponiendo quelos costos de construcción fueran a razón deEUA$8.000 por cama, más EUA$1.300 porcama para gastos de equipo y EUA$8,00diarios para los gastos de funcionamiento,el programa representaría un total de gas-tos de EUA$561.112.000, incluido el costode la atención de pacientes externos.

Las 22.000 camas representan una inver-sión de unos $205 millones de dólares paraconstrucción y equipo. Pero, además, elcosto de funcionamiento representa un pocomás de la tercera parte de los gastos ini-ciales de construcción y equipo.

Una mejor organización de la atención depacientes ambulatorios y externos, así comode los cuidados domiciliarios, reduciría losgastos de la atención de pacientes internos.En el caso del mencionado ejemplo teórico,una reducción de la mitad de la inversióninicial y gastos sucesivos de funciona-miento de las camas, compensada por dosconsultas externas por persona al año, re-duciría en EUA$318 millones los gastos deatención a pacientes internos.- El costo delos servicios de pacientes externos aumen-taría en EUA$95 millones, pero durante los10 años se economizaría un total netao deEUA$223 millones.

Según los datos actualmente disponibles,la población de las 20 repúblicas latinoame-ricanas asciende a 203.658.000 habitantes.Se prevé que para el año 1971 se habráproducido un aumento de 63.056.000 habi-tantes, con lo cual la población total ascen-derá a 266.714.000. En la actualidad hay580.425 camas, o sea, 2,85 camas por:-1.000habitantes. El déficit hasta llegar a-un

nivel discrecional de 4,5 camas por 1.000habitantes es de 336.036. Para hacer frenteal aumento de población calculado duranteel decenio, se necesitan otras 283,352 camas,con lo cual el total ascendería a 619.788.Por consiguiente, para llegar al mencionadonivel en un plan de 10 años, hay que cal-cular la instalación de unas 62,000 camasanuales.

ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA

ATENCIóN MÉDICA

Por último, entre los problemas que hayque abordar en la planificación y desarrollode un programa de atención médica en lasAméricas se encuentra el de la escasa aten-ción que se dedica a las necesidades psicoló-gicas y sociales del paciente, en relacióntanto con su trabajo como con su familia, yla poca importancia que se atribuye a lareducción, por medio de medidas adecuadaspara la rehabilitación física, social y pro-fesional, del gravamen que representan laincapacidad física y la dependencia econó-mica.

Conceptos modernos de laatención médica

Al examinar el concepto moderno de aten-ción médica, el Grupo Asesor reconoció losproblemas que plantea la definición y eldiverso empleo de términos tales como"atención médica", "asistencia médica" o"servicios médicos", "prestaciones médicas",como las utilizadas en los planes de segurosocial contra enfermedad, "servicios de sa-lud", etc. El empleo del término más gene-ralmente utilizado, "atención médica", plan-tea el problema de que, por un lado, seutilice para significar exclusivamente laatención del individuo enfermo y, por otrolado, se incluyan en estos servicios ciertasmedidas encaminadas al fomento de la sa-lud y a la prevención de las enfermedades,que es el criterio adoptado por el Comitéde Expertos de la OMS en Organización dela Asistencia Médica. Así, por ejemplo, los

38

ATENCION MEDICA

consejos en materia de salud, las inmuniza-ciones y los exámenes profilácticos se con-sideran parte de-la atención médica segúneste último punto de vista.

Con el objeto de aclarar las diversas de-finiciones y empleos de la expresión "aten-ción médica", se presentó el siguienteesquema de conceptos que fue aceptado porel Grupo Asesor:

CONCEPTO FUNDAMENTAL DE LA

ATENCIóN MÉDICA

Según este concepto, desarrollado por elComité de Expertos de la OMS en Organi-zación de la Asistencia Médica, la atenciónmédica es un programa de servicios quedebe poner a la disposición del individuo y,en consecuencia, de la colectividad, todos

Actividad I II III IV V

Foco Colectividad Personas sanas Personas sanas Enfermos Personas in-capacitadas yque dependende otros

Clase Control del Protección de Fomento de Atención Protección so-medio la salud la salud médica cial (bienestar

social)

Ejemplos Saneamiento Control de Higiene ma- Atención a Rehabilitaciónambiental, enfermedades ternoinfantil, cargo del profesional,vivienda transmisibles, higiene mental, médico, aten- protección so-

inmuniza- nutrición, edu- ción hospita- cial y económicaciones, des- cación sanitaria laria, pro- de los incapa-cubrimiento de gramas espe- citados e in-enfermedades ciales de aten- digentesasintomáticas ción médica

para la tuber-culosis yenfermedadesmentales

En el criterio tradicional, la divisiónentre "salud pública" y "atención médica"está representada por una separación ad-ministrativa entre las-actividades-incluidasefi las columnas I, II y III, por un lado, ylas que figuran en la columna IV, por otro.Un concepto más amplio y moderno de laatención médica es el que se refiere a lasactividades indicadas en las columnas II,III, IV y V, incluidas en el campo de laatención médica. Así pues, desde este puntode vista, la atención médica abarca tantolos servicios personales preventivos (colum-nas II y III) como ciertas medidas deprotección social (columna V), por ejem-plo, la rehabilitación. Los servicios pre-ventivos al nivel de la colectividad (co-lumna I) quedan excluidos de la atenciónmédica, aunque sin duda son un importanteelemento de los servicios de salud pública.

los recursos de las ciencias médicas y otrasciencias afines que sean necesarios para elfomento y conservación de la salud mentaly física. Este programa debe tener en cuen-ta el medio físico, social y familiar, conla mira puesta en la prevención de las en-fermedades, el restablecimiento de la saludy el alivio de las incapacidades. La ampli-tud de los servicios para llevar a cabo unprograma de esa naturaleza variará deacuerdo con las condiciones locales.

INTERPRETACIóN DEL CONCEPTO SEGÚN LAS

NECESIDADES DEL PACIENTE Y SU FAMILIA

El concepto moderno de la atención mé-dica requiere que se cumplan las condicionesque a continuación se exponen: Todas laspersonas, sean cuales fueren sus ingresos-ofuentes financieras, su lugar de residencia y

39

ATENCION MEDICA

su raza, religión o convicciones políticas,deben recibiraten ción médica -inmediata yapropiada. Se les facilitarán cualesquieraservicios profesionales que necesiten: demédicos, dentistas, farmacéuticos, enferme-ras y demás personal de salud. Estos ser-vicios serán ofrecidos ya sea en los respec-tivos hogares, en un centro de pacientesambulatorios o en una institución de pacien-tes internos; comprenderán todos los cui-dados que la ciencia pueda ofrecer para laprevención, tratamiento y restablecimientode cualquier enfermedad, física o mental,breve o prolongada, y asimismo de los acci-dentes que sufran dichas personas; se pres-tarán por el tiempo que sea necesario y encantidad y calidad adecuadas, y funciona-rán con continuidad y con la debida com-prensión del estado físico y psicológico delpaciente, de su adaptación social en el tra-bajo y de su situación familiar. Por último,se procurará lograr la máxima economía ycoordinación entre los servicios técnicosprestados.

REALIZACIóN DEL CONCEPTO

Para realizar las finalidades que abarcaeste concepto moderno de la atención mé-dica, el Grupo Asesor aceptó que debíanorganizarse amplios servicios de salud per-sonal para proteger, fomentar y restablecerla salud del individuo y, en consecuencia, dela colectividad.

Estos servicios podrían agruparse de lamanera siguiente:

1. Protección de la salud:Control o erradicación de enfermeda-

des transmisibles y de otra naturaleza.Inmunizaciones y otras medidas afi-

nes.Descubrimiento de casos desconocidos

de enfermedades.2. Fomento de la salud:

Higiene maternoinfantil.Educación sanitaria.Nutrición.Higiene mental.Higiene del trabajo.Promoción de la salud de los ancianos.

3. Servicios de atención médica:Cuidados ambulatorios.Cuidados domiciliarios.Cuidados en instituciones (hospitales

generales y especiales para tuberculosis yenfermedades mentales, y otras institu-ciones para pacientes de permanencia pro-longada; instituciones intermedias, talescomo casas de convalecientes, "centros dereadaptación", hospitales diurnos, etc.).

4. Servicios de rehabilitación:Rehabilitación física.Rehabilitación psicológica y social.Adiestramiento vocacional.

El Grupo Asesor en Atención Médicaconsideró que dentro del ámbito de los ser-vicios de salud, estos servicios amplios desalud personal están estrechamente rela-cionados, por un lado, con los servicios desaneamiento ambiental indispensables parael control y erradicación de ciertas enfer-medades y, por otro, con los de protecciónsocial y educación, necesarios para el ajustedel individuo al medio social y cultural quele rodea; sin embargo, teniendo en cuentaque otros grupos asesores habían ya exa-minado las actividades de fomento y pro-tección de la salud, decidió concentrar sudiscusión en la atención médica y en ciertosaspectos de los servicios de rehabilitación(párrafos 3 y 4).

Planificación

Entre los importantes objetivos estable-cidos por la Carta de Punta del Este figurala preparación de planes nacionales paralos próximos 10 años en relación con pro-gramas destinados a la prevención de lasenfermedades y protección y restableci-miento de la salud. Dada la importanciade la planificación en el cumplimiento de lodispuesto en la Carta, la Oficina SanitariaPanamericana reunió a un Grupo Asessoren Planificación de Salud, cuyo informedebe consultarse para mejor conocimientode la materia.

El Grupo Asesor en Atención Médicatrató de la planificación en relación con el

40

ATENCION MEDICA

mejoramiento de los recursos y de la or-ganización y utilización de los servicios(véanse las secciones sobre "Mejoramientode los recursos" y "Mejoramiento de laorganización y utilización de los servicios",págs. 41-44). Además, formuló una serie derecomendaciones inspiradas en ciertos prin-cipios generales de planificación como basepara el desarrollo de un programa de aten-ción médica dentro del plan nacional desalud. Son las siguientes:

1. Plan unificado. En cada país, el or-ganismo nacional de salud debería desarro-llar un plan unificado general de atenciónmédica, como parte del programa generalde salud. Este plan ha de fundarse en datosadecuados sobre las necesidades y recursosde la nación. Asimismo, debe existir unacoordinación con los planes de otros orga-nismos que se ocupan del desarrollo socialy económico. Los grupos interesados, comolas profesiones de la salud, la industria yel trabajo, deben participar en el desenvol-vimiento de la planificación.

2. Cobertura total. El objetivo del plande atención médica consistirá en dotar atoda la población de amplios servicios per-sonales de salud, teniendo debidamente enconsideración las condiciones geográficas,demográficas, sociales y económicas de cadapaís.

3. Planificación centralizada y prestacióndescentralizada de servicios. La planifica-ción debe considerarse como función cen-tralizada (nacional). A este nivel deberánestablecerse las normas * y determinar loscriterios a seguir. No obstante, la ejecu-ción del plan debe descentralizarse al nivellocal en que hayan de prestarse los servicios.

* A los efectos de administración y organiza-ción, puede considerarse que el "nivel central"del gobierno es el organismo nacional en unrégimen de gobierno unitario, como el de Chile,o bien el organismo federal o estatal en el casode un gobierno federal, como el del Brasil. Paralos fines de planificación, se considerará "nivelcentral" el organismo nacional, tanto si la formade gobierno es federal como si es unitaria, ya queel objetivo consiste en obtener un plan de aten-ción médica unificado y general.

4. Integración de los servicios preventivosy curativos. En la planificación hay. quetener en cuenta el concepto fundamental deintegración de los servicios preventivos ycurativos.

5. Necesidades totales a atender. La pres-tación de servicios al paciente debe pla-nearse de conformidad con sus necesidadesen la profesión, en el hogar o en una insti-tución, y considerando al paciente comoindividuo y como miembro de una unidadfamiliar.

6. Establecimiento de un orden de priori-dades. La planificación debe comprenderobjetivos inmediatos a corto plazo así comoobjetivos a largo plazo. En la planificación,hay que especificar un orden de prioridadespara alcanzar estos objetivos.

7. Evaluación. La planificación es unproceso dinámico que requiere una evalua-ción constante y los necesarios reajustesdurante la fase de ejecución. Para alcanzarestos fines es preciso disponer continua-mente de información exacta.

Mejoramiento de los recursos

El anterior estudio de los problemas dela atención médica en las Américas revelódeficiencias en una serie de campos, entreellas el número insuficiente y la inadecuadadistribución de médicos y otro personal desalud, y asimismo de los hospitales y otrasinstalaciones afines para la prestación deservicios de atención médica. También setomó nota de las deficiencias existentes enotra importante clase de recursos: los ins-trumentos para una eficaz administracióny dirección de los servicios de salud. Pararemediar estos inconvenientes, el GrupoAsesor en Atención Médica formuló reco-mendaciones relativas a tres grandes cate-gorías de recursos: personal, instalacionesy suministros y prácticas administrativas.

PERSONAL

a. Debería llevarse a cabo una encuestainicial para determinar el número y clases

41

ATENCION MEDICA

de funcionarios de salud disponibles en cadapaís.

b. Habría que determinar, además, elnúmero y clases de personal adicional desalud necesario. En esta determinación de-berían estar comprendidos los médicos, den-tistas, enfermeras, técnicos y el personaladministrativo y auxiliar, de conformidadcon las necesidades de cada país. Hay querealizar más investigaciones para definir lasnecesidades de cada país en materia de per-sonal, según las condiciones socioeconómi-cas y pautas de la atención médica en élexistentes, en lugar de seguir normas arbi-trarias y fijas impuestas desde el exterior,con respecto a estas necesidades. Asimismo,dichas necesidades deben atenderse teniendoen cuenta la utilización más apropiada delpersonal de cada país.

c. Deberían establecerse programas deeducación y adiestramiento de personal desalud destinado a servicios y a la admi-nistración. En muchos países, dada la graveescasez de personal, convendría estudiar elmodo de adiestrar personal auxiliar de todascategorías y personal supervisor, de suerteque los auxiliares trabajen bajo la debidasupervisión. Debería estudiarse asimismola posibilidad de elaborar programas deadiestramiento acelerado de cierta clase depersonal, como el encargado de los regis-tros médicos de hospitales a fin de poderdisponer de los datos básicos sobre la aten-ción médica.

d. Habría que determinar la necesariadistribución del personal de salud en losaspectos geográfico y de los servicios.

INSTALACIONES Y SUMINISTROS

a. Convendría llevar a cabo una encuestainicial para determinar el número y clasesde las instalaciones existentes y la idonei-dad de las mismas y del equipo.

b. Habría que determinar en cada paíslas necesidades relativas a las instalacionesde pacientes hospitalizados y servicios afi-nes: hospitales generales y especiales y ser-vicios de atención de crónicos; y las rela-tivas a servicios de atención ambulatoriaincluidos los departamentos hospitalarios

de consulta externa, policlínicas indepen-dientes y centros de salud de distintos tipos.Las necesidades relativas a las instalacionesdeben determinarse de acuerdo con las con-diciones socioeconómicas de cada país y lossistemas de atención médica, y teniendo de-bidamente en cuenta la utilización másapropiada de las instalaciones del país deque se trate. Se necesitan más investiga-ciones para establecer los requisitos óptimosde cada país.

e. Al aumentar las instalaciones, hay quetener en consideración la renovación de lasinstalaciones existentes, siempre que seaprocedente, así como la construcción deotras nuevas.

d. La construcción de nuevas instala-ciones debe emprenderse de conformidadcon una distribución geográfica adecuaday las necesidades de la población, y hay queestablecer también niveles mínimos en ma-teria de construcción y equipo.

e. Hay que tomar las medidas pertinen-tes para un adecuado suministro y distri-bución de los medicamentos, materiales yequipo de laboratorio y de diagnósticonecesarios.

PRÁCTICAS ADMINISTRATIVAS

Hay que mejorar las prácticas adminis-trativas en lo que se refiere al aprovecha-miento del personal y de las instalaciones.Deberían aplicarse métodos modernos deadministración de personal y fiscal, y demanejo de suministros y equipo.

Mejoramiento de la organizacióny utilización de los servicios

Como se indicó anteriormente, uno de losproblemas más importantes de la atenciónmédica en las Américas estriba en la or-ganización y utilización eficiente de losservicios de salud.

El mejoramiento del servicio de atenciónmédica aspira a poner al alcance del mayornúmero de personas los beneficios de losactuales conocimientos científicos mediantela utilización más eficaz y eficiente de losrecursos de cada país. Se ha demostrado

42

ATENCION MEDICA

que la mejor manera de alcanzar esta finali-dad es la organización de los servicios conarreglo a una pauta que comprenda por lomenos tres niveles: nacional, intermedio ylocal.

En general, existen en Latinoaméricados sistemas principales y paralelos de sa-lud: los ministerios, con sus servicios or-ganizados de protección y promoción de lasalud, y las instituciones del seguro social,que prestan servicios de atención médica.Ambos sistemas aportan una importantecontribución al mejoramiento de la salud.

La extensión de los beneficios de atenciónmédica ofrecida por el seguro social se pre-senta en el cuadro que figura a continua-ción, preparado por la Unidad de SeguridadSocial de la Unión Panamericana. Como seobservará, los sistemas de seguridad socialen 17 países proporcionan servicios de aten-ción médica como parte de la atenciónmaternal; en 14 países, estos servicios se

prestan en relación con el seguro general deenfermedad. Sólo en cinco de estos 14 países(República Dominicana, Nicaragua, Perú,Chile y Paraguay), el seguro de enfermedaddepende del Ministerio de Salud. Es carac-terístico que los beneficios de atención mé-dica se encuentren bajo la jurisdicción ad-ministrativa del Ministerio de Trabajo.

El concepto de integración esencial demedicina preventiva y curativa, y su tra-ducción a normas de organización, va reci-biendo una atención cada vez mayor. Lafragmentación de la atención médica dentrode un país, que se produce cuando granparte de ella depende del seguro social, alpaso que los servicios organizados de fo-mento y protección de la salud se hallanbajo el patrocinio del ministerio de salud,puede constituir un grave obstáculo parala organización del servicio.

Prestaciones del seguro social de materni-dad y enfermedad y su administración:

Servicios de maternidad

Presta- Presta- Ezten-ciones en ciones en sión a lametálico especie familia *

X X X

X X X

XX

XXX

XX

XXXX

X

XXXX

XXXXX

XX

XXXXX

XXX

X(1)x

Xx

x

xx

(4)

x

X

X

Servicios de enfermedad

Presta- Presta- Exten-ciones en ciones en sión a lametálico especie familia *

X X X

X X X

X X

X XX X

X XX

X XX X

XX XX XX x

XX

X

X

X

XX

X X X

X X X

* Incluidos los familiares dependientes.(1) Subsidio por esposa, 25 pesos.(2) Pagos en efectivo por el Ministerio de Trabajo.(3) Ministerio de Hacienda.(4) Unicamente en el sistema para asalariados.

País

Ministerioencargado

Salud Trabajo

XVenezuela

HaitíMéxicoRepública

DominicanaCuba

El SalvadorCosta RicaGuatemalaHondurasNicaraguaPanamá

BoliviaColombiaEcuadorPerú

Brasil

ArgentinaChileUruguayParaguay

X

(2)

XX

(3)

X

X

X

XX

X

43

ATENCION MEDICA

Después de examinar estos problemas de--organización,-el-Grup-o -Asesor-form-ulo al-gunos principios generales relacionados conlos modelos de organización de la atenciónmédica. Estos principios están incorporadosa las recomendaciones que figuran a con-tinuación:

NIVELES DE ORGANIZACIÓN

a. Nivel nacional. Debería existir un or-ganismo centralizado de salud, a nivel cen-tral, encargado de planificar, establecernormas y coordinar o administrar todos losservicios de salud del país. Esto significaque dicho organismo abarcaría el ministeriode salud, el seguro social y otros organis-mos gubernamentales y no gubernamentalesrelacionados con la atención médica. Lacoordinación comprende la "coordinaciónhorizontal", es decir, entre los organismoshomónimos a nivel nacional; y la "coordi-nación vertical", o sea, dentro del orga-nismo, el nivel nacional y los demás nivelesgubernamentales.

b. Nivel intermedio. Las funciones en elnivel intermedio son las de dirección, super-visión, servicios de cooperación y otras fun-ciones que corresponden a tal nivel o quele han sido delegadas por el organismo na-cional. La estructura administrativa con-creta variará según las características geo-gráficas y políticas de cada país.

c. Nivel local. A este nivel, deberíanprestarse servicios de suerte que, donde-quiera que resida la población, pueda dis-poner de servicios de salud amplios e inte-grados. Esto puede lograrse mediante unproceso de regionalización que supone unaafluencia de pacientes desde la periferia alcentro, y una afluencia de servicios desdeel centro a la periferia.

A nivel comunal los servicios deberíanser prestados sobre la base de la más estre-cha integración de los programas de carác-ter preventivo y curativo, de la coordinaciónde personal especializado de todas clases,inclusive la supervisión adecuada del per-sonal auxiliar, y de la más estrecha coor-

dinación dc las instalaciones y servicios de-todas lases, to-mnd-o en onsi-deración lasnecesidades del individuo y las de sufamilia.

LA UNIDAD DE SALUD INTEGRADA

Una unidad de salud integrada, que in-cluya camas de hospital, servicios de aten-ción ambulatoria e instalaciones para losservicios de medicina preventiva, deberíaservir de centro orgánico para la prestaciónde servicios. Este aspecto es particular-mente importante en las zonas rurales queexperimentan una grave escasez de instala-ciones y de personal profesional. Para lo-grar un servicio integrado mediante estaclase de unidad de salud, tal vez se requie-ran innovaciones uniendo diferentes orga-nismos y diversos servicios. En esta unidadde salud integrada, el hospital tendrá quemodificar su función actual y convertirseen una institución que además de atendera pacientes internos, preste servicios pre-ventivos, ambulatorios y de atención domi-ciliaria.

Financiamiento

Al formular las recomendaciones para elfinanciamiento de la atención médica den-tro de un programa nacional de salud, elGrupo Asesor en Atención Médica tuvo pre-sentes los resultados del reciente estudiopatrocinado por la OMS sobre el costo y losmedios para el financiamiento de los ser-vicios de salud. Ese estudio señala que esmuy poca la información disponible quepermita a un determinado país examinarsus gastos para las actividades de salud enrelación con los de otros países, y en quéforma estos gastos se distribuyen entre lasdiferentes clases de servicios de salud. No sepuede comparar con seguridad la informa-ción publicada en un país con la publicadaen otro, porque la nomenclatura utilizadapara describir los servicios de salud variade un país a otro y no son uniformes lasdenominaciones de los gastos.

44

ATENCION MEDICA

El Grupo Asesor en Atención Médicaformuló a este respecto las recomendacionessiguientes:

1. Debe existir un plan nacional generalpara el financiamiento de la atención mé-dica, aunque los fondos procedan de fuen-tes múltiples: ingresos públicos, cuotas delseguro social y donaciones de carácter filan-trópico y privadas.

2. El adecuado financiamiento de la aten-ción médica requiere la asignación de fon-dos para la conservación y funcionamientode las instalaciones, así como para su reno-vación y para la construcción de otrasnuevas.

3. Los gastos para la atención médicadeberían ajustarse a un plan nacional desalud, en lugar de obedecer a los conductosseparados e independientes de los cualesproceden los fondos.

4. Habría que aumentar los fondos dedi-cados a la atención médica, de suerte querepresenten una proporción creciente deltotal de las fuentes económicas nacionalesde cada país, hasta alcanzar un nivel razo-nablemente adecuado.

Investigaci6n

La investigación en materia de atenciónmédica requiere además la investigaciónsistemática de la organización y administra-ción de las instalaciones, personal y ser-vicios de atención médica respecto a su dis-tribución, idoneidad y costo. La finalidadde estas investigaciones está destinada aampliar los conocimientos y utilizar losresultados obtenidos para mejorar las prác-ticas administrativas. Se hizo hincapié enla investigación aplicada, orientada haciala administración, más bien que en la inves-tigación básica, de laboratorio, orientada enun sentido biológico o clínico, que en gene-ral es mejor comprendida y recibe másapoyo.

En el curso de los debates, se señaló comoproblema importante la falta de datos ade-cuados con respecto al personal, instala-

ciones, organización y utilización de los ser-vicios y al financiamiento. Se reconoció lanecesidad de disponer de estos datos parala debida planificación y evaluación de losprogramas. Estos datos deben ser recopila-dos con una estructura debidamente or-ganizada y con un propósito definido. Igual-mente, deben establecerse y aplicarse defi-niciones estandarizadas, incluso de índicestan comúnmente utilizados como hospital,día de hospital o consulta médica. Se llamóla atención sobre la utilidad y economía delos procedimientos de muestreo, particular-mente para los estudios de morbilidad, ysobre la importancia de distinguir entre losdatos recogidos circunstancialmente o me-diante estudios especiales y los datos quedeben ser reunidos de manera habitual.

Puede considerarse que las investiga-ciones relativas a la atención médica sedividen en tres categorías principales, quese relacionan entre sí pero que se concen-tran en aspectos distintos. La primera serefiere principalmente a la población a laque va destinado este programa de atenciónmédica, es decir, los receptores del servicio;la segunda, a los que prestan el servicio, yla tercera, a los problemas derivados de laorganización y administración de los pro-gramas de atención médica. Ejemplos decada clase de investigación son los siguien-tes:

1. Relacionada con los que reciben losservicios:

a. Estudios de morbilidad.b. Estudios sobre la cantidad y clase

de atención médica que requieren los gru-pos de población de edad, sexo y caracte-rísticas socioeconómicas especificadas.

c. Estudios de las diferencias en eldescubrimiento de las enfermedades; paraqué clase de enfermedades se recurre a laatención médica y en qué fase de la enfer-medad.

d. Características y actitudes de los"receptores" que afectan el grado en quese utilizan los servicios disponibles.

45

ATENCION MEDICA

2. Relacionadas con los que prestan elservicio:

a. Estudios sobre la cantidad y distri-bución del personal y de las instalaciones;necesidades a este respecto según los dis-tintos sistemas de organización.

*b. Estudios de la calidad de la aten-ción médica; desarrollo de medidas prác-ticas, inspección profesional, normas parala prestación de los servicios.

c. Efectos de las diferentes formas desatisfacer el pago de los honorarios médicosy de las distintas clases de reembolso enrelación con el hospital.

d. Análisis de los servicios prestadospor personal profesional y demás personalauxiliar afín.

3. Relacionadas con el programa:a. Estudios sobre la cantidad y clase

de atención médica prestada (estudios dela utilización); determinación de si el ser-vicio es suficiente, excesivo o adecuado.

b. Estudios sobre el costo de todos loselementos integrantes de la atención mé-dica; variaciones en el costo según los dife-rentes sistemas de organización.

c. Evaluación de las pautas de orga-nización (regionalización, programas deatención domiciliaria, etc.) desde los puntosde vista financiero, administrativo y delservicio.

d. Estudios de la eficacia de los con-troles administrativos en los diversos tiposde atención (hospitalización, prescripciónde medicamentos, etc.).

El Grupo Asesor en Atención Médica for-muló las siguientes recomendaciones conrespecto a la investigación relativa a laatención médica:

1. Habría que establecer en cada mi-nisterio de salud, una unidad de investiga-ción encargada de reunir los datos básicosnecesarios para la planificación y evalua-ción de programas. Esta unidad deberíacontar con personal y recursos financierosadecuados.

2. La unidad de investigaciones tendríaque prestar especial atención a los estudiosorientados en sentido administrativo. De-bería proceder a un inventario de las nece-sidades y recursos y determinar el personale instalaciones que se requieren, teniendodebidamente en cuenta las condicioneslocales.

3. Habría que realizar proyectos pilotopara poner a prueba los diferentes sistemasde organización de la atención médica, in-clusive la integración de los servicios pre-ventivos y curativos, la regionalización, losdistintos conceptos de los centros de saludy el empleo de personal auxiliar. Estosproyectos pilotos deberían ser consideradoscomo experimentos y evaluados minuciosa-mente. Convendría utilizarlos como "labo-ratorios" en las investigaciones sobre laatención médica y como centros de adiestra-miento en esas investigaciones.

Colaboración internacional

La Carta de Punta del Este, en la Resolu-ción A. 2, párrafos 4 y 5 establece la basede la colaboración internacional en lossiguientes términos:

4. Recomendar a los Gobiernos que, cuando loestimen conveniente, utilicen la asesoría técnicade la Oficina Sanitaria Panamericana, OficinaRegional de la Organización Mundial de la Salud,en la preparación y ejecución de estos planes.Igualmente, apoyar los proyectos de dicho orga-nismo para establecer sistemas de planificaciónen salud en los países de América Latina.

5. Recomendar asimismo el uso de otrosmedios de asistencia técnica, multilateral o bi-lateral, que están a disposición de los países deeste Continente.

Dadas estas recomendaciones, se prevéque se recurrirá cada vez más a la OficinaSanitaria Panamericana para que colaboreen la planificación para llevar a cabo elprograma establecido en la Carta.

Al tratar de la colaboración interna-cional, el Grupo Asesor en Atención Médica

46

ATENCION MEDICA

indicó la necesidad de establecer una coor-dinación entre todos los programas na-cionales de desarrollo económico y social yentre los diversos organismos que apoyandichos programas. Se sugirió que correspon-día a los organismos internacionales unafunción colaboradora en la ejecución de en-cuestas para determinar las necesidades yrecursos (encuestas en que debería partici-par el correspondiente organismo nacional);en la colaboración en los planes de salud yen el adiestramiento de personal para estaplanificación; en el fomento de la investiga-ción administrativa por personal nacional yen el adiestramiento de este personal deinvestigación, y en el desarrollo de proyec-tos piloto en materia de pautas administra-tivas de la atención médica.

A este respecto se formularon las siguien-tes recomendaciones:

1. La Organización Panamericana de laSalud debe asumir la responsibilidad deofrecer colaboración a los países en la plani-ficación de programas de atención médicaen los planes nacionales de salud, en cum-plimiento de lo dispuesto en la Carta dePunta del Este.

2. A fin de desempeñar estas funcionessuplementarias de prestar colaboración conrespecto a la planificación de la atenciónmédica, la Oficina Sanitaria Panamericanadebería tomar las medidas necesarias paraampliar y fortalecer sus servicios de consultay asesoramiento en materia de atenciónmédica.

LISTA DE PARTICIPANTES, OBSERVADORES Y FUNCIONARIOS

PARTICIPANTES

Dr. Guillermo I. AlmenaraFrancia 874, MirafloresLima, Perú

Dr. Guillermo ArbonaSecretario de Salud PúblicaDepartamen.to de SaludSan Juan, Puerto Rico

Dr. Solomon AxelrodEscuela de Salud PúblicaUniversidad de MichiganAnn Arbor, Michigan, E.U.A.

Dr. Edwin CrosbyVicepresidente EjecutivoAsociación Americana de Hospitales840 North Lake Shore DriveChicago, Illinois, E.U.A.

Dr. Alfredo Leonardo BravoJefe del Departamento TécnicoServicio Nacional de SaludCasilla 41-DSantiago, Chile

Dr. Odair PedrosoProfesor CatedráticoFacultad de HigieneSao Paulo, Brasil

Dr. Milton I. RoemerEscuela de Salud PúblicaUniversidad de CaliforniaLos Angeles 24, California, E.U.A.

OBSERVADORES

Dr. Beryl FrankJefe del Programa de Seguridad SocialOrganización de los Estados AmericanosUnión PanamericanaWashington, D. C., E.U.A.

47

ATENCION MEDICA

Dr. José GonzálezDirector del Programa Internacional de

HospitalesAsociación Americana de Hospitales1 Farragut Square SouthWashington 6, D. C., E.U.A.

Dr. William H. StewartJefe, División de Servicios de Salud de la

ColectividadServicio de Salud PúblicaSecretaría de Salud, Educación y BienestarWashington 25, D. C., E.U.A.

Dr. Lester SawyerAgencia para el Desarrollo InternacionalRoom 2906, Department of StateWashington 25, D. C., E.U.A.

FUNCIONARIOS DE LA OSP/OMS

Dr. Abraham Horwitz, DirectorOficina Sanitaria PanamericanaWashington, D. C., E.U.A.

Dr. S. BteshOrganización Mundial de la SaludGinebra, Suiza

Dr. Abraham DrobnyOficina Sanitaria PanamericanaWashington, D. C., E.U.A.

Dr. René García ValenzuelaOficina Sanitaria PanamericanaWashington, D. C., E.U.A.

48

DOCUMENTOS DE TRABAJO DE LAS

DISCUSIONES TECNICASXVI CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA

"Estudio del estado actual de la atención médicaen las Américas, con miras a su incorporación

como servicio básico de programasintegrados de salud"

,I

)

J

4r

y

4

SINTESIS DE LA INFORMACION BASICA DISPONIBLE

La XII Reunión del Consejo Directivo de la Organización Pana-mericana de la Salud acordó incluir como tema único de las Dis-cusiones Técnicas de la XVI Conferencia Sanitaria Panamericanael que figura en la página anterior. Este es el primer documento detrabajo, preparado por el Dr. René García Valenzuela (OficinaSanitaria Panamericana) para las Discusiones Técnicas, celebradasel 0SO de agosto de 1962.

Antecedentes indispensables

La atención médica, a pesar de su impor-tancia, de su ya larga trayectoria históricay de su gravitación preponderante sobre lospresupuestos dr salud, no había sido hastahoy motivo especial de discusión en lasreuniones conjuntas de la Organización Pa-namericana de la Salud, salvo en aspectosrestringidos de su organización rural.

Lo anterior explica las razones que tuvoen vista la XIII Reunión del Consejo Direc-tivo, en su Resolución XXXI, para destinarlas Discusiones Técnicas de la XVI Con-ferencia Sanitaria Panamericana a la con-sideración exclusiva del tema.

La longitud del título está en directa rela-ción con su vastedad y con el deseo de fijarsu delimitación conceptual con la mayorprecisión posible: "Estudio del estado ac-tual de la atención médica en las Américas,con miras a su incorporación como serviciobásico de programas integrados de salud".En otras palabras, se ha deseado postulardesde un comienzo el principio de que laatención médica es uno de los servicios bá-sicos de cualquier programa nacional o lo-cal de salud; como tal debe ser incorporado,junto a los otros, en todo intento de plani-ficación.

La amplitud del tema hizo recomendabledividirlo en tres grandes capítulos, cada unode ellos motivo de un documento de tra-

bajo, para mayor facilidad y orientacióndel debate:

a) Sintesis de la información básica dis-ponible, con algunas consideraciones sobrela política general actualmente existente enlas Américas.

b) Aspectos económicos y financieros,para un mejor conocimiento del origen delos fondos y de las instituciones que losproveen.

c) Perspectivas futuras, con especial re-ferencia a la mejor utilización de los recur-sos, a través de la formulación de una polí-tica superior de atención médica.

Se ha hecho un considerable esfuerzo paradesarrollar los tres documentos básicos den-tro de un criterio que facilite su interpreta-ción concordante. Como es el tercer capí-tulo el que primordialmente avanza haciael futuro, se ha considerado su pauta, hastadonde fue posible, como el esquema másadecuado para desarrollar las materias delpresente documento. Ello explica un or-denamiento que, a primera vista, pudieraparecer arbitrario.

Es del conocimiento de los Gobiernos quela Organización, para completar el marcode sus actividades, se ha venido empeñandoen los últimos tiempos en abordar los prin-cipales problemas de la atención médica.Verdad es que antes lo fueron, pero en for-ma esporádica, subsidiaria y tangencial.Aun en el momento presente no se ha de-

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seado formular ningún principio de acciónque no responda a una observación cuida-dosa y a la voluntad decidida de losGobiernos.

Es en tal sentido que la Organización haemprendido algunas acciones preliminaresy reunido los antecedentes disponibles parasuministrar al tema la fundamentación in-dispensable.

Prolongando y perfeccionando los jalonesde Buenos Aires (1959) y de Bogotá (1960)la Organización consolidó en Punta delEste (1961) su doctrina anterior: la saludcomo componente del desarrollo económicoy social. En lo que a la atención médica serefiere, logró la recomendación explícita de"procurar que se atienda cada vez mejor amayor número de enfermos, perfeccionandola organización y administración de loshospitales y otros centros de protección ydefensa de la salud".

En marzo del presente año convocó, ensu sede en Washington, la reunión de unGrupo Especial Asesor en Atención Médica,cuyo informe final ha sido considerado enla redacción del presente documento (véan-se págs. 29-48). En lo que respecta a lareunión del Comité Asesor en Investiga-ciones Médicas, en relación con la aten-ción médica, también se han incluido susaportes para desarrollar este primer capí-tulo.

Con la ayuda de sus seis Zonas, la Or-ganización recogió y escrutó los resultadosde una encuesta cualitativa para precisarlas necesidades más urgentes en lo que res-pecta a la organización general de los ser-vicios de salud y al sitio que, dentro deéstos, ocupa la atención médica.

He aquí lo principal de las acciones pre-liminares desarrolladas durante los dos úl-timos años por la Organización, para lasque se tuvo permanentemente en vista lainminencia de la presente reunión. La docu-mentación recogida fundamenta el tema.

Definiciones y principios

La Organización Panamericana de la Sa-lud entiende la atención médica, sin per-

juicio de otras definiciones complementa-rias, como elcofnjunto de- nedi reto s direoyespecíficos, destinados a poner al alcancedel mayor número de personas los recursosdel diagnóstico precoz, del tratamientooportuno, completo y restaurador y de laobservación subsecuente. Tales recursos sondispensados por la medicina institucional oprivada. La atención médica, como uno delos servicios básicos de un plan integrado desalud contribuye, asimismo, a la educacióny a la investigación. Indirecta e individual-mente, colabora en las acciones de protec-ción y promoción de la salud, dentro deprogramas sistemáticos, coordinados ycoherentes.

Desde el punto de vista del enfermo,beneficiario principal de este tipo de servi-cio, la atención médica debe llenar lossiguientes requisitos fundamentales:

a) Accesibilidad para toda persona, cual-quiera que sea su nivel de ingresos y elsoporte financiero del beneficio, sin distin-ción de su ubicación geográfica, al margende toda contingencia de raza, credo religiosou opiniones políticas.

b) Todo individuo tiene derecho al cui-dado médico oportuno, del tipo apropiado,sea de médicos, dentistas, farmacéuticos,enfermeras u otro personal, dispensado ensu propia casa, en un centro ambulatorio oen un servicio de internación, para la pre-vención, tratamiento o rehabilitación deenfermedades y accidentes, físicos o men-tales, de corta o larga duración, con laayuda de los recursos que la ciencia escapaz de suministrar.

c) Tales servicios deben ser dispensadosen cantidad y calidad adecuadas, duranteel tiempo que sea necesario, con la conti-nuidad y solidaridad social correspondienteal estado físico y psicológico del paciente ya su condición, con la máxima economía ycoordinación de los servicios técnicos ofre-cidos.

Por todo lo anterior, la atención médica,como función social, interesa cada vez mása las personas públicas o privadas, a losbeneficiarios y a sus grupos, a las corpora-

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ciones profesionales y al estado. Por sucomplejidad, volumen, costo creciente y ex-pansión ha ido impetrando, en aumento, laresponsabilidad gubernamental.

A lo anterior hay que agregar la activaincorporación de la seguridad social y desus institutos, fenómeno creciente en laAmérica Latina, que ha contribuido a seña-lar la atención médica como una funciónpreferentemente estatal en el terreno de lajusticia social.

Esta manera de ver ha repercutido hon-damente en la profesión médica y en el artede curar. La historia demuestra que lamedicina, a través de sus tendencias, siem-pre se esforzó en llegar a la totalidad de lapoblación. Pero dar cuidados integrales atodos exige sacrificios crecientes al médico,con explicable aprensión de los profesiona-les y sus asociaciones. Cualquiera que seala interpretación, el hecho existe como unade las características más acusadas de laatención médica del presente y como uno delos factores controversiales de los que noconviene prescindir cuando se mira a suprogreso a través de un mejor conocimientoe información.

Sea cual fuere la ubicación de la aten-ción médica dentro de un plan de desarro-llo económico y social, o de un plan inte-grado de salud, no se justifica seguir dis-cutiendo si las funciones individuales deprotección y promoción deben ejercerse in-dependientemente del cuidado del enfermo.El estudio de salud y enfermedad ilustrasobre la unidad del proceso biológico, razónsuficiente para rechazar cualquier diversifi-cación estructural entre servicios preven-tivos y curativos.

Este solo hecho basta, como punto departida, para revisar a fondo los conceptosen que debe basarse la atención médica delfuturo para definir su esfera de acción ypara revisar su metodología.

En más de una oportunidad las denomi-naciones propuestas para designar las fun-ciones de la "atención médica" han perdidoen riqueza conceptual por barreras idiomá-ticas y/o tradicionales, ello como reflejo de

arraigados prejuicios y de controversias aúnno terminadas.

Presumiendo que las definiciones y con-ceptos aclaratorios anteriores no hubieransido suficientes para poner de acuerdo ladiferente terminología usada en uno u otrodocumento, originalmente redactados endistinto idioma, se ha considerado perti-nente consignar en un breve párrafo sino-nimias y diferencias, si es que existen.

El presente aporte entiende como equi-valente los términos de "cuidados del en-fermo", "cuidados médicos", "asistenciamédica", y "atención médica". Y los en-tiende delimitados por la definición y losrequisitos fundamentales ya expresados alcomienzo del presente capítulo.

En otro de los aportes se ha querido irmás allá del término inglés de medical carecon el de health care para incorporar dentrode él funciones de promoción de salud; pre-vención de enfermedades; diagnóstico ytratamiento temprano de las mismas y re-habilitación social. El término health carepretende poner de manifiesto la necesidadde integración de todos los servicios a losque el conocimiento científico ha dado vida.

Se lo entiende como equivalente al deatención médica usado en el texto en cas-tellano del presente aporte, por lo menos enel terreno de los conceptos, de las tendenciasmodernas y del título del tema. La únicadiferencia pudiera residir en el hecho queel texto en español del presente aporteacepta las funciones de promoción y pre-vención individuales, en relación con aten-ciones, al paso que en el otro trabajo se daa éstas una significación más colectiva.

Generalidades sobre la atención médicaen las Américas

El presente capítulo tiene como objetivofundamental hacer un breve análisis de lainformación disponible. La tarea es extraor-dinariamente compleja, porque cuesta daruna idea de conjunto sobre el panoramacontinental. Es de confiar que la convoca-toria y el conocimiento previo de los docu-

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ATENCION MEDICA

mentos básicos de Secretaria constituyanun incentivo para que los diferentes PaísesMiembros, en el curso de los debates, com-plementen el presente estudio, que hacevaler su excusa inicial por vacios que reco-noce de antemano.

Pero aun con el conocimiento de cadarealidad nacional, no será fácil visualizarla realidad actual habida consideración alas peculiaridades de la atención médica enlos diferentes paises. Los escollos produ-cidos por la multiplicidad de organismosautónomos, con la natural repetición de ser-vicios y el consiguiente dispendio de recur-sos, constituyen la causa y el efecto de lasmás variadas y complejas soluciones.

Los servicios de atención médica en laAmérica Latina reconocen la autoridadadministrativa de diferentes propietarios.Cualquier esquema de sistematización quedaexpuesto, desde un comienzo, a la justacrítica de una generalización inconveniente.El que a continuación se ofrece, sólo pre-tende dar una idea de la multiplicidad deinstituciones que deberían ser puestas deacuerdo para cualquier acción coordinada.

a) Gobierno central: servicio estatal desalud; autoridades provinciales o estaduales(estados); fuerzas armadas y policías; uni-versidades del estado; beneficencias absor-bidas por el estado.

b) Gobierno local: consejos locales;municipalidades; consejos distritales o re-gionales; juntas locales de beneficencia.

c) Seguros sociales y mutuales: cajas deseguro obligatorio (empleados y obreros);mutualidades.

d) Organizaciones voluntarias: agrupa-ciones no gubernamentales (juntas, conse-jos, universidades privadas, institucionesreligiosas, beneficencias privadas, etc.) sinfines de lucro.

e) Organizaciones particulares: clinicas;sanatorios; institutos de diagnóstico, confines lucrativos.

La sola enumeración anterior basta parainsinuar la combinación de variables quecada organización nacional, en su conjunto,

es capaz de ofrecer. Si a ello se agregan lasdiferencias de organización política (sis-tema unitario, federal o mixto); del go-bierno comunal (municipalidad autónomao dependiente del gobierno central); de laadministración superior y agrupación delos ministerios y sus servicios dependientes;de las universidades del estado (dependien-tes o con régimen de autonomia universi-taria) ; de las beneficencias (estatales, semi-estatales o tradicionalmente independientespara administrar su patrimonio); de los se-guros sociales (dependientes del gobiernoo relativamente autónomos) se tendrá unavisión de los distintos esquemas existentesen lo que a la atención médica se refiere. Ya veces hay obstáculos legales que no sonfáciles de salvar. La tradición jurídica de laAmérica Latina reposa esencialmente sobreel derecho escrito. Constitución, leyes cons-titucionales, leyes administrativas, decre-tos-leyes, reglamentos legales, cambian aeste respecto de uno a otro país.

No es fácil, por lo tanto, recoger la in-formación básica indispensable, con mirasa conocer la realidad asistencial de cadapaís. Es más difícil aún establecer su rela-ción con los restantes servicios de salud,dentro del panorama socioeconómico, paradar satisfacción a las iniciativas de plani-ficación del desarrollo integral, en aquellospaíises que asi lo han de menester.

Ojalá los Gobiernos adopten una posiciónsolidaria para salvar esta dificultad. Lo an-terior cobra especial relieve para dar cum-plimiento a una recomendación del GrupoEspecial Asesor en Atención Médica, re-cientemente reunido en Washington, enorden a obtener esta información indispen-sable, con la precaución previa de precisary uniformar las definiciones e indices per-tinentes a un estudio de salud comparadaen las Américas.

En otro sitio se consignó que la Organiza-ción, con la ayuda de sus Oficinas de Zona,emprendió en los paises un estudio pre-liminar para apreciar, en sus generalidades,la situación existente con respecto a los pro-blemas de salud, en general, y a los de aten-

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ción médica, en particular. Por este ca-mino se logró alguna información que sibien no basta para fijar los requerimientospor país, constituye una orientación apro-vechable sobre hechos y tendencias domi-nantes para fundamentar mejor algunos delos ya expuestos en el párrafo anterior.

Se advierte una vez más que la ordena-ción de los antecedentes recogidos en esta"Consulta Preliminar", intenta concordarcon el documento de trabajo que formularálas más premiosas recomendaciones para elmejor aprovechamiento de los recursos deque actualmente se dispone.

En lo que se refiere a organización gene-ral, hay dos países que todavía carecen deun ministerio de salud. En cinco, buenaparte de las acciones de salud escapan a latuición de los ministerios especializados.En la casi totalidad de los países (19) otrosministerios, no especializados, administran,concurrentemente, importantes programasde salud. En relación con lo anterior hayque tener en consideración que en 14 paíseshay regímenes de seguridad social, a cargodel estado, que cubren, en una u otra forma,el riesgo de enfermedad con las prestacionescorrespondientes. Sólo en cinco de ellos talesprestaciones caen bajo la órbita de influen-cia del ministerio de salud. En los nueverestantes, las prestaciones médicas del se-guro social son regidas por el ministerio deltrabajo (y de previsión social) cuando talesfunciones ministeriales no están contenidasen el ministerio de salud correspondiente.

En ocho países las acciones de salud(promoción, protección y reparación) repo-san sobre un régimen con respaldo jurídicopara abordarlas conjunta e integradamente.Los servicios de salud están fragmentadosy laxamente coordinados en 12. Conside-radas las acciones de salud en su conjunto(estatales y no estatales) ellas se desarro-llan al margen de un régimen de coordina-ción en 16.

El ministro de salud, junto con fijar lapolítica superior de salud, la administra di-rectamente o por delegación en el nivelministerial (subsecretario u otro funciona-

rio superior) en 17 jurisdicciones naciona-les. En 12 existe una jefatura con la desig-nación de director de salud o su equivalente,con atribuciones suficientes para admi-nistrar. Tales atribuciones determinativas(no sólo consultivas) son compartidas porel director con un organismo colegiado co-administrador en cuatro países.

Lo anterior para resumir algunos aspec-tos generales de la organización de la saluden las Américas y poner de manifiesto lanecesidad de reforzar las estructuras cen-trales determinativas (creación de un mi-nisterio de salud donde no exista; aptitudjurídica de los ministerios de salud pararegir los programas más importantes que leson pertinentes; coordinación interministe-rial para los problemas de salud).

Si dentro de las generalidades anteriores,se hace un intento para situar los serviciospreferentemente destinados a cubrir el ser-vicio básico de atención médica, la siguientees la tendencia predominante:

En 15 países existen disposiciones jurí-dicas o tradicionales que dan a la atenciónmédica un cierto grado de autonomía en laconducción de sus propias acciones. Endichos países se tiene la tendencia a consi-derar la atención médica como una acciónindependiente.

En ocho países hay un organismo en elnivel superior especialmente encargado deperfilar una política de atención médica.Sólo en tres existe un organismo colegiadoasesor o consultivo para los programas deatención médica.

Los hospitales, según su propietario, exis-ten en los diferentes países según la si-guiente enumeración:

PropietarioGubernamentalesProvincialesMunicipalesMilitaresSeguro socialUniversitariosBeneficencia privadaMutualidadesParticulares

No. de paises2079

181610167

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Sólo en siete países el estado tiene la-supervigilancia-de t-o-dos los institutos enlos que, de una u otra manera, se dispensaatención médica. Las normas dictadas enel nivel determinativo del gobierno son obli-gatorias para todos estos institutos sóloen seis países. Están coordinados entre síen tres; están coordinados con los restantesorganismos dispensadores de salud en tres;forman un "sistema" mancomunado y jerar-quizado en dos.

Los sumarios antecedentes anterioresbastan para formarse una opinión sobre lasposibilidades actuales de integración ycoordinación.

Costos y financiamiento

Quedó expresado en otra parte que laatención médica debe ser accesible a todapersona, que constituye uno de sus derechosinalienables y que debe serle dispensada encantidad y calidad adecuadas. Sabido es,por otra parte, que tales requisitos se cum-plen muy parcialmente en los diferentespaíses de la América Latina. Convieneagregar que los adelantos tecnológicos sonmotivo de un costo creciente. Finalmenteson conocidas las insuficiencias del presu-puesto destinado por los países a la aten-ción médica y las necesidades que habríaque satisfacer para alcanzar niveles acep-tables siempre y cuando se haga un mejoruso de los recursos existentes, lo que esimposible obtener sin la formulación de unapolítica superior de salud, en ella incluidala atención médica.

La "economía médica" carece todavía deexperiencia. En lo que respecta al presentedocumento, ninguna estimación sobre elcosto real de la atención médica, y porconsiguiente de su financiamiento, podráser concluyente en tanto no se hayan con-venido normas precisas para llevarla a cabo.Tal se desprende de un reciente estudioemprendido por la Organización Mundialde la Salud sobre costos de salud en seispaíses diferentes. Salta a la vista, como re-

sultado final de dicho estudio, la necesidadde uniformar - rieririos para poder obtenerresultados comparables y orientadores.

Hablar, pues, de costos de atención mé-dica entrafia buena dosis de elaboración. Loindirecto de los caminos, para alcanzar unaestimación aproximada, revela los grandesvacíos que están por llenarse en esta ma-teria. Y sin el conocimiento de los costoses problemática toda apreciación sobrefinanciamiento.

Uno de los índices más usados para apre-ciar la deseable cobertura del riesgo deenfermedad y el cumplimiento de las ac-ciones de recuperación de la salud, es laconsideración de la tasa de camas de hos-pital por cada 1.000 habitantes. No hayseguridad, ni experiencia, para afirmar queuna tasa determinada sea valedera paratodos los países, para sus distintas regionesy para su presente realidad socioeconómica.

Dentro del marco de la elaboración indi-recta, no obstante, conviene tener presenteque seis de ellos no alcanzan al 2 por mil;otros seis entre 2 y 2,9 por mil y sólo ochopor encima del 3 por mil. Sea dicho de pasoque las informaciones oficiales registranvariaciones de un año a otro en un gradoque no logran explicar las informacionescomplementarias (construcción, remodela-ción o cierre de camas).

Sea como fuere, es indudable que enalgunos países faltan camas, aun cuandohay experiencia suficiente para asegurarque con las que hoy día existen se podríaatender a un mayor número de enfermoscon sólo mejorar su organización y adminis-tración. La construcción de camas gravitaen la economía de cada país. Las cifras sonimpresionantes. Cualquiera que sea la cir-cunspección para apreciar el déficit actual-mente existente, compromete cifras de mu-chos ceros.

Definida una política sobre este particu-lar, aceptada la necesidad de construir cual-quier número de camas, hay que pensar deinmediato en los gastos que demanda suhabilitación y, lo que es más importante, suoperación a través del tiempo. A esto hay

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que agregar que muchas de las existentesson acreedoras a una política de remodela-ción, tanto en lo que se refiere a edificios,cuanto en lo que toca a equipos y a pre-supuesto de funcionamiento. En algunaspartes hay índices ocupacionales bajos noporque haya exceso de camas, sino porqueprejuicios y calidad retraen al beneficiarioa ingresar a ellas, lo que es demostraciónde financiamiento insuficiente. Hay costos,aproximadamente establecidos (no todos losinstitutos están en condiciones de exhibir-los), que demuestran a las claras tal defecto.

Gobierno, seguro social y beneficenciasson, entre otras, las tres fuentes más im-portantes de financiamiento. Si se lograraponerlas de acuerdo para la constituciónde un fondo común, es indudable que tam-bién por esta vía sería posible un mejoraprovechamiento. de los recursos y con elloun aumento de la eficiencia.

Desgraciadamente, los prejuicios institu-cionales, el interés creado, el deseo de au-tonomía, la propia convicción de mayoridoneidad y tantos otros factores, se oponena un entendimiento en aras del interéscomún y de la técnica.

Por otra parte, hay países que no aceptanterminar con su régimen de gratuidad abso-luta, para permitir que el beneficiario de laatención médica contribuya, a la medidade su condición, al financiamiento de unaparte o el todo de la prestación que recibe.Hay experiencia suficiente para asegurarque una investigación médico-social pre-via, a cargo de personal convenientementeadiestrado, puede equilibrar el interés delpaciente y de la institución que le prestaasistencia.

Salta a la vista la necesidad de hacer in-tervenir a la comunidad en este tipo deproblemas, porque ilustrada e interesada enlos requerimientos de la técnica moderna,difícil es que se niegue a servirse a sí mismaen éste y en otros aspectos. Recuérdese aeste respecto que sólo en un tercio de lospaíses la comunidad colabora en mayor omenor grado en sus propios programas lo-cales de salud.

Personal y equipo

En el análisis para medir recursos y ne-cesidades, el papel de los técnicos surge deinmediato. A cargo de ellos queda el pro-greso social, más que de los capitales inver-tidos. Una invasión violenta de capitales,en cualquiera de los países en desarrollo,sin la presencia de técnicos que los sepanemplear, podría producir resultados impre-visibles por lo catastróficos. Los nuevosderroteros de la atención médica necesitande este personal seleccionado, formado yorientado a las necesidades que se ven aflo-rar. El administrador de "cuidados para lasalud", los jefes de unidades técnicas, elmédico clínico para conjurar la patologíaindividual y social, las profesiones de co-laboración médica y sus auxiliares, debe-rían ser reorientados hacia una política co-operativa y no competitiva de salud. Cali-dad y cantidad son insuficiencias de sobraconocidas. A continuación se ordenan aque-llos antecedentes de mayor importancia.

Una tasa recomendable de médicos-población, varía según el peso de la enfer-medad, la organización del "sistema", elnúmero de enfermeras y auxiliares disponi-bles, los factores socioeconómicos y la de-manda habitual de servicios médicos.

Una tasa de 10 médicos por cada 10.000habitantes pudiera servir de intermediaentre niveles elevados y bajos, actuales ynecesarios para los próximos 20 años. Deesta manera las necesidades del presente sesatisfacen con 203.000 médicos, doble canti-dad de la actualmente existente. Se calculaque para 1980 se necesitarán unos 350.000médicos, esto es, tres y media veces más quela existencia actual.

En 1957 la tasa más arriba indicada (10médicos por cada 10.000 habitantes) sólohabía sido lograda por tres países. En seishabía menos de tres médicos por cada10.000 habitantes.

La profesión médica se distribuye muydesigualmente, en perjuicio de las áreasrurales, en buena parte de los países; encinco de ellos se registra una proporción

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ATENCION MEDICA

significativa de especialistas en detrimentodel-médico general-; -sólo-cinco-han-dietado-un estatuto que reconozca o haga atractivala carrera para el médico funcionario quecumple labores estatale de itenUióun mé-dica. Valen las mismas consideracionespara la atención dental.

Sólo en seis países están constituidas oen vías de constituirse una o más escuelasde salubridad, pero la mayoría sigue for-mando separadamente al administrador desalud pública y al administrador de aten-ción médica. Decrece el interés de los médi-cos por adquirir una capacidad especialpara administrar servicios de salud. Entres países es habitual la dirección de hos-pitales por personal especialmente adies-trado. En la mayoría (17) la direcciónestá en manos de médicos no especialistaspara administrar empresas de salud. Enalgunos (3) la dirección puede ser ejercidapor personal no médico. Unos pocos estánformando administradores de hospital (nomédicos) pero con requisitos adecuados deingreso a los estudios especiales. Es unproblema para las organizaciones interna-cionales encontrar consultores estables otransitorios para asesorar a los Gobiernosen la organización de servicios de atenciónmédica.

Idénticas o mayores dificultades se com-prueban en el campo de la enfermería pro-fesional. Se calcula que en el momentoactual existen unas 37.000 enfermeras en laAmérica Latina. Si se considera aceptablela capacidad de supervisión de 4 ó 5 auxilia-res de enfermería por una enfermera,menester es reconocer que se necesitaríanunas 60.000 enfermeras o tres de ellas porcada 10.000 habitantes, en circunstanciasen que el rango fluctúa en la AméricaLatina entre 0,3 y 5,8 por 10.000 habitantes.En 14 el número de enfermeras está pordebajo de 3 por 10.000 habitantes, tasa quepodría ser considerada como el mínimumaceptable.

Cerca de 94.000 auxiliares de enfermeríatrabajan en la América Latina en hospitalesy centros de salud. Hay que reconocer que

su adiestramiento deja mucho que desear yque--su-solo- mejoramiento--bastaria-parasolucionar numerosos vacíos, uno de ellosel de alivianar la enfermería profesionalparai fun±iones docntes.

La experiencia recomienda una tasa de13 auxiliares por cada 10.000 habitantespara la operación normal de hospitales ycentros de salud. Esto significa contar con263.000 auxiliares de enfermería, conve-nientemente adiestradas. La tasa ya indi-cada sólo se cumple en tres países, lo quebasta para resaltar el esfuerzo de formacióny entrenamiento en servicio que es menesterdesarrollar.

La tónica social que comienza a vivir lasalud como componente del desarrollo, laconsideración permanente de los factoressociales, el apoyo de y a la colectividad, ha-cen recomendable tener presente un grupoprofesional del que hasta ahora se ha pres-cindido no poco: la asistente, visitadora otrabajadora social.

Lo ya expresado para médicos, odon-tólogos, asistentes sociales, enfermeras yauxiliares de enfermería vale también paraotros trabajadores de salud. Laborantes,inspectores sanitarios, estadísticos, necesi-tan ser reclutados o perfeccionados en suentrenamiento anterior.

No se olvide, sin embargo, que los re-querimientos de personal no se resuelvensólo con establecer indices y medir necesi-dades, si tales programas no se emprendencon atenta consideración de las condicionessocioeconómicas de una colectividad y latraducción lógica de su potencialidad deempleo. La posibilidad de servicios volun-tarios como el aporte de la colectividad essolución no desdeñable siempre que secuente con el medio adecuado de formación,adiestramiento y supervisión.

Numerosos factores, entre los cuales noconviene olvidar las condiciones socioeco-nómicas, el número de profesionales y ladisponibilidad y aprovechamiento de hos-pitales y centros de salud, determina elnúmero deseable de camas. Con respecto aeste punto ya se han adelantado algunos

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ATENCION MEDICA

antecedentes. Sólo resta dar algunas infor-maciones complementarias.

La más reciente información de que sedispone permite ordenar el inventario decamas como sigue (por orden alfabético):

Pals Población

Argentina ..................... 20.956.000Bolivia ........................ 3.462.000Brasil ......................... 65.743.000Colombia ..................... 14.132.000Costa Rica .................... 1.171.000Cuba ......................... 6.797.000Chile ......................... 7.628.000Ecuador ...................... 4.298.000El Salvador ................... 2.612.000Guatemala .................... 3.765.000Haiti ......................... 4.247.000Honduras ..................... 1.953.000México ....................... 34.626.000Nicaragua ..................... 1.477.000Panamá ....................... 1.055.000Paraguay ..................... 1.768.000Perú .......................... 10.857.000República Dominicana ......... 3.014.000Uruguay ...................... 2.827.000Venezuela ..................... 6.709.000

bución se cumple por lo menos en una re-gión. Existe una reglamentación normativapara los institutos hospitalarios en seis yun departamento administrativo suficiente-mente individualizado en 14. Hay conta-

Camas

125.3585.600

223.54341.794

4.91918.00028.339

7.1455.0648.9002.4423.913

513002.7384.0085.000

22.0008.024

16.00026.029

Tasa por milhabitantes

6,01,63,43,04,22,63,71,71,92,40,62,01,51,93,82,82,02,75,73,9

Se ofrece la tabla anterior como una in-formación de conjunto, sujeta a todas lascorrecciones que una investigación más pro-lija sea capaz de suministrar. Se la da comouno de los índices de la atención médica ycomo el balance de necesidades aún nocumplidas y que es menester tener presentepara cualquier planificación posterior. Estoúltimo justifica algunos comentarios agre-gados.

Los hospitales se construyen siguiendoun plan nacional en tres países; se pro-graman después de recogida la informaciónindispensable y de considerar el área quevan a servir en cuatro; se proyectan arqui-tectónicamente, una vez elaborado un pro-grama funcional escrito y suficientementedetallado, en seis; existe un departamentode arquitectura a cargo de profesionalesespecializados en construcciones hospitala-rias en siete. Sólo en uno parece aceptablela distribución de camas urbanas y ruralesen toda la jurisdicción; en ocho tal distri-

duria en 12; estadística administrativa ennueve; estadística médica en seis; serviciode mantenimiento y conservación y repara-ciones menores en cinco; rol del personalen 10.

Una vez más se estima útil advertir quelos hechos anteriores son el trasunto de unaexploración cualitativa de servicios nacio-nales de salud para apreciar generalidades,tendencias y caminos de perfeccionamiento,pero salvando de antemano todo error degeneralización.

Otros defectos de organización y adminis-tración que es premioso obviar en más dela mitad de los países (y en algunos aspec-tos hasta en los dos tercios de ellos) serefieren a lo siguiente:

Costos de hospitalización y de consultaexterna;

Censo diario de camas y de personas hos-pitalizadas;

Estada media de los enfermos y datossobre alta;

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ATENCION MEDICA

Indice ocupacional;Correcto archivo y aprovechamiento de

la historia clínica;Organización del cuerpo médico;Enfermería profesional, por lo menos de

supervisión, yAuditoría médica.En el mismo orden de ideas, en lo que se

refiere a aprovechamiento de los recursosexistentes y a la importancia de conocercostos reales, con miras a fijar una políticaracional de atención médica, se da a títulode simple ejemplo, el siguiente:

En uno de los países los gastos de hos-pitalización subieron de EUA$33.872.000(en 1952) a EUA$41.219.000 (en 1960).Pero con el solo recurso de disminuir laestada media de 19 a 13,8 días en el mismoperíodo fue posible aumentar el número decasos atendidos de 360.879 a 604.636 conlo que el costo por caso descendió de EUA$93,85 a EUA$68,17. Nótese que en talperíodo la tasa de camas (por 1.000 habi-tantes) había descendido de 4 a 3,8.

Recuérdese que a menudo se discute laconstrucción de nuevas camas-cuya mag-nitud de inversión ya fue advertida-sólosobre la base de índices que, por venir deambientes y condiciones socioeconómicasdiferentes, deberían ser cuidadosamenteadaptados a cada realidad nacional y a losmúltiples factores que la configuran. Laorganización de buenos servicios de consultaexterna como eje de la atención médica esuna vía de solución que si no cabe dentrodel marco del presente documento, aparecejustificada como una insinuación que otroshabrán de considerar.

En lo que respecta al punto anterior y aposibilidades de coordinación y de inte-gración conviene anotar que hay servicioshabituales de consulta externa en 11; di-chos servicios contribuyen, de una u otramanera, a las acciones preventivas en 10;existe atención domiciliaria en cinco; losservicios de atención médica (hospitales yconsultorios externos) colaboran efectiva ycoordinadamente en los programas gene-rales de salud sólo en dos.

Posibilidades de integración

El título que la XIII Reunión del Con-sejo Directivo eligió para el tema único desus próximas Discusiones Técnicas es-como ya se hizo notar al comienzo del pre-sente documento de trabajo-lo suficiente-mente explícito como para fijar una tenden-cia: la incorporación de la atención médicaa los programas integrados de salud.

La información suministrada en los pá-rrafos anteriores ha hecho lo posible pordar una idea de lo que es, en el momentopresente, la atención médica en nuestroContinente, y sus principales característicasen los niveles de dirección central y ejecu-ción local.

La perspectiva de incorporar una parte altodo necesita, para la real consideración deposibilidades, de un conocimiento suple-mentario de lo que es ese todo en el que sepiensa integrar la atención médica. Lasobservaciones que siguen van encaminadasa enjuiciar la salud como un todo únicoe indivisible, sin adjetivos limitantes porconsiguiente.

En el nivel de la administración superiory en lo que se refiere al cumplimiento porparte del estado de su obligación de dis-pensar salud, existen, en la mitad de lospaíses, los departamentos técnicos sufi-cientes, el de atención médica entre ellos.Hay división de las funciones de planifica-ción, normalización y ejecución en cinco yuna aceptable organización de las líneas deautoridad y dependencia en nueve.

En poco más de la mitad de los paíseshay una descentralización de los serviciospero sólo en cuatro existe un programa inte-grado o efectivamente coordinado de salud.Esta proporción vale para medir el accesoque el nivel local tiene en la consideracióny manejo de su presupuesto y en la conduc-ción de su política de personal.

Si se estudia con cuidado la Carta dePunta del Este, se encuentran en ella repe-tidas recomendaciones que apuntan sin

ij

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ATENCION MEDICA

equívocos hacia la planificación. Bien mi-rada, la Alianza para el Progreso no esotra cosa que la planificación del desarrolloeconómico y social en la América Latina.El procedimiento allí establecido para esti-mular la ayuda financiera exterior estableceel pie forzado de una planificación en exten-sión y profundidad. En esta forma, paramover programas de fomento de la atenciónmédica ("procurar que se atienda cada vezmejor a mayor número de enfermos, perfec-cionando la organización y administraciónde los hospitales y otros centros de protec-ción y defensa de la salud") es requisitoinsorteable valerse del conducto de pro-gramas nacionales de salud, así como éstossólo tienen posibilidades de ayuda exteriora través de planes nacionales de desarrollo.

Por eso el más trascendental de los pro-blemas reside en cómo incorporar efecti-vamente la atención médica dentro de unprocedimiento programático como el yaexpresado. Mientras se siga por el caminoen que falta coordinación y en el que haydesintegración, pobres y discutibles seránlos resultados.

Es urgente operar la síntesis entre medi-cina preventiva y curativa, entre saludpública y atención médica, entre hospitaly centro de salud, entre consultorio externoy servicios de internación, entre institu-ciones, servicios y ejecutores. En otras pala-bras, incorporar la atención médica dentrode los programas integrados de salud.

Se sostiene-y con razón-que cuatro sonlos caminos para la solución de cualquierproblema: programación, organización yadministración, personal e investigación.Se subentiende que información básica yplanificación quedan comprendidos en elprimero, y financiamiento en administra-ción. Pero tales caminos, coincidentes parala misma finalidad, ponen de manifiesto lasmúltiples acciones que sería indispensableemprender simultáneamente para situar laatención médica y la salud en vías deaceptable realización. Y resumen las in-

cógnitas que es menester despejar paraencontrar la solución conducente:

¿Cómo recoger la información básica quese necesita para planificar consecuente-mente la atención médica?

¿Cómo organizar y administrar correcta-mente los cuidados de salud para establecerla conexión indispensable entre los serviciosde salud pública y atención médica dentrode un régimen de equilibrio y armonía;cómo establecer los campos adecuados deexperimentación y adiestramiento en elservicio?

¿Cómo obtener que las escuelas y otrosorganismos docentes formen el personal deatención médica, especialmente aquél queactúa en sus más altos niveles, con la orien-tación y eficiencia requeridas?

¿Cómo concebir, dirigir y realizar lainvestigación aplicada para recibir el apoyode los Gobiernos, de las comunidades y delos grupos profesionales organizados?

¿Cómo, en fin, desarrollar estas cuatrofunciones paralelamente y sin desmedro dela una sobre las otras?

Indudablemente que el problema es com-plejo y que para resolverlo es necesario unaacción conjunta. Se ha estado pensando enla conveniencia de promover, como función,el servicio básico de atención médica, sinapartarse de la doctrina de integración queconduzca a una solución aceptable y pro-gresiva.

Para ello es indispensable impulsar para-lelamente la planificación de los cuidadospara la salud; la organización y adminis-tración superior de "sistemas" de serviciosintegrados de salud como proyectos pilotoy campos de experimentación, de aplicaciónpráctica y de investigación; adiestrar alpersonal, especialmente aquél que actúa enlos cargos de responsabilidad y hasta en laasesoría internacional e investigar los ru-bros de mayor interés, para cerrar el círculode su expansión progresiva.

Definida la función y aceptada la prac-ticabilidad de la idea, hay que crear laestructura, en un organismo único o diversi-

61

ATENCION MEDICA

ficado, internacional o nacional, que encuen-tre el financiamiento adecuado, la asesoriíabilateral o multilateral, el patrocinio de unaescuela de medicina que avizore su utilidady el alero de una escuela de salud que nodesee seguir haciendo la inútil distinciónentre administración de salud pública yadministración de atención médica.

Existe la experiencia para revelar que

otros institutos o centros regionales o inter-países han sido eficientes para alentar lasolución de problemas tan diversos comolos de nutrición, de zoonosis, de estadísticasde mortalidad, etc. Cuando se considera elpeso de los gastos de la atención médicasobre cualquier presupuesto nacional, lainiciativa adquiere los contornos de unainversión altamente productiva.

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,1

62

5

ALGUNOS ASPECTOS ECONOMICOS DE LA ATENCION MEDICA ENLAS AMERICAS

El trabajo que se reproduce a continuación corresponde al se-gundo documento de trabajo, preparado por el Dr. A. Peter Ruder-man (Oficina Sanitaria Panamericana), y presentado en las Dis-cusiones Técnicas celebradas durante la XVI Conferencia SanitariaPanamericana, el 30 de agosto de 1962. (Traducción del textooriginal en inglés.)

Introducción

Desde el punto de vista económico, laatención médica difiere de otros aspectosde las actividades de salud. El suministrode agua potable, por ejemplo, se financia acorto plazo pidiendo prestado sobre la basede que con las tarifas de agua pagadas porlos consumidores, los préstamos serán amor-tizados a largo plazo y se cubrirán los gas-tos de operación corrientes. En el caso deoperaciones colectivas, como la erradica-ción de la malaria, se suele confiar en laayuda externa, como la proporcionada enlas Américas por la OPS/OMS, el UNICEFy la AID. En cambio, la atención médicadepende principalmente de los ingresos co-rrientes del país interesado, aunque losfondos afluyan a través del sistema deimpuestos a los ministerios de salud, me-diante el sistema de seguridad social, odirectamente desde el beneficiario a la insti-tución gubernamental que facilita atenciónmédica, a la clínica privada o al médicoparticular.

El economista sueco Gunnar Myrdal,cuando estaba al frente de la ComisiónEconómica para Europa (Naciones Uni-das), expresó ante la 5a Asamblea Mundialde la Salud en 1952 que "el éxito de unprograma de salud será completamentediferente si está integrado en un procesosocial de desarrollo económico o si se aplica

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a un estado de estancamiento económico".*Esto es particularmente cierto en el casode la atención médica, teniendo en cuentasus fuentes de financiamiento. A cortoplazo-como se señala en la página 81-es posible ampliar los servicios de aten-ción médica mediante la organización yadministración racionales de los recursosexistentes. Sin embargo, una vez alcanzadoun nivel óptimo de administración, nopuede efectuarse la ulterior expansión delos servicios de atención médica si no secuenta con los mayores recursos propor-cionados por una economía en expansión.

Por último, cabe hacer notar que en elpresente documento no se ha tenido laintención de reiterar la proposición de quela salud puede aportar una contribuciónvital al desarrollo económico, o de que laplanificación de salud debe integrarse en elplaneamiento general del desarrollo econó-mico y social de las Américas. Estos con-ceptos se expresaron en forma muy persua-siva en el curso de las Discusiones Técnicascelebradas durante la XIII Reunión delConsejo Directivo en 1961.t El presentetrabajo parte de las conclusiones a que sellegó en 1961 y da por sentado no sólo queexiste una íntima relación entre salud y

*Myrdal, G.: "Los aspectos económicos de lasalud". Crónica de la Organización Mundial dela Salud 6: 45-61, 1952.

t Boletín de la Oficina Sanitaria PanamericanaLII: 25-64, 1962.

ATENCION MEDICA

desarrollo económico, sino que este criterioes ahiora-tan-ampia-mente compar-tido-6por-economistas y personal de salud en todaslas Américas que no es necesario ni con-veniente apoyarlo una vez más.

Naturaleza de la economía de salud

La economía de salud es una nueva preo-cupación para la Oficina Sanitaria Pana-mericana, y en el Informe Cuadrienal delDirector para los años 1958-1961, presen-tado a la XVI Conferencia Sanitaria Pana-mericana,* se observa con toda razón queel tema está todavía en su infancia. Talvez el documento más significativo sobrela materia, publicado en 1958, sea el estudioexploratorio titulado simplemente "Haciauna definición de economía de salud".t Enfecha reciente, en junio del año en curso,el profesor Abel-Smith en su introducciónal estudio preliminar, patrocinado por laOMS, acerca del costo y financiamiento dela atención médica en seis países, indicóque "se dispone de muy poca informaciónque permita a cada país examinar susgastos en relación con los de otros o ladistribución de los gastos entre los dife-rentes campos de los servicios de salud . . .No existe todavía un idioma internacionalpara expresar el financiamiento del serviciode salud".:

Se puede considerar que la economía desalud tiene dos componentes principales: elestudio de la organización interna de servi-cios de salud y el estudio de las relacionesentre servicios de salud y otras actividadeseconómicas. El primero de esos campos escon mucho el mejor desarrollado. Los ad-ministradores médicos y ajenos a la pro-fesión médica se han preocupado durante

* Documento Oficial de la OPS 43, 1962.t Mushkin, S.: "Toward a Definition of Health

Economics." Public Health Reports 73: 785-793,1958.

$ Organización Mundial de la Salud: The Costand Means of Financing Medical Care Services.(Documento mimeografiado -MHO/PA/77.62.)Ginebra, 1962.

años por obtener el máximo rendimiento delos recursos a su disposicióon.

A continuación se reproducen algunas delas conclusiones formuladas por el GrupoAsesor en Atención Médica, de la OPS,relativas a organización interna: ". . . Conexcesiva frecuencia se habla de la necesidadde un mayor número de camas de hospitalsin tener en cuenta las ventajas que seobtendrían reduciendo el promedio de per-manencia en el hospital. .. Una mejororganización de la atención de pacientesambulatorios y externos reduciría los gastosde la atención de pacientes internos...Hay que mejorar las prácticas administra-tivas en lo que se refiere al aprovecha-miento del personal y de las instalaciones.. . . Los gastos para la atención médicadeberían ajustarse a un plan nacional desalud, en lugar de obedecer a los conductosseparados e independientes de los cualesproceden los fondos...".§

Desde la década de 1950 en particular, ellogro de eficiencia y economía a través deuna organización mejor se ha visto facili-tado por multitud de estudios econométri-cos de la atención médica en el Canadá, losEstados Unidos de América, Venezuela yotros países de las Américas. La econo-metría se define como la aplicación de lasmatemáticas y la estadística a la economía,y huelga decir que las fórmulas matemá-ticas no son de mucha ayuda a menos quelas estadísticas básicas sean de gran calidad.

Un elemento popular de análisis que estáadquiriendo cada vez más actualidad enestudios econométricos de la atención mé-dica es el cuadro o "matriz" de insumo-producto como puede verse en el cuadro 1.En el ejemplo indicado, los servicios desalud de una colectividad se ordenan en co-lumnas e hileras en un cuadro. La columnae hilera número 1 representa el servicio depacientes externos; la 2 corresponde a ca-mas para pacientes internos; la 3 representaatención domiciliaria, etc., hasta enumerartodos los servicios de salud. X denota cual-

§ Véanse págs. 37, 38, 42 y 45.

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ATENCION MEDICA

Cuadro 1-Ejemplo de análisis de insumo-producto aplicado a serviciosde salud en una localidad

INSUMOS

1 2 3 4 5 6 7 Total

1. Servicio de --- X 12 X13 X14 X1 5 X16 X1 7 Suma de lospacientes productos deexternos Xt

2. Camas de X21 --- X2a X2 X2 5 X2 6 X2 7 Suma de lospacientes productos deinternos X2

3. Atención X3l Xa2 --- X34 X3 5 X3 6 X3 7 Suma de losdomiciliaria productos de

XB

4. Servicio de X41 X42 X43 --- X45 X46 X47 Suma de loslaboratorio productos de

x 4

5. Servicio de X51 X52 X53 X64 --- X5s X57 Suma de losrayos X productos de

X5

6. Saneamiento X61 X62 X63 X6 4 X65 --- X67 Suma de losdel medio productos de

xe

7. ... etc ... X71 X72 X7a X7 4 X75 X76 --- Suma de losproductos de

x 7

Total Sumade in-sumosa X1

Sumade in-sumosa X2

Sumade in-sumosa X3

Sumade in-sumosa X4

Sumade in-sumnosa X5

Sumade in-sumosa X6

Sumade in-sumosa X7

Suma de pro-ductos = sumade insumos

Nota: Si se asignan valores monetarios a X, la suma de todos los insumos = la suma de todos los productos = todos losgastos corrientes por concepto de salud en la localidad. En los casos en que todas las columnas e hileras pudieran expresarseen unidades no monetarias (por ejemplo día-cama o unidad de servicio), la suma de todos los insumos = la suma de todoslos productos = la suma de días-camas, servieios, etc.

rco

bODIn0fi

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ATENCION MEDICA

quier valor. El primer número bajo laletra -denota un-producto-y-el segundo uninsumo, de modo que X12 representa unproducto del servicio de pacientes externosy un insumo en camas destinadas a pacien-tes internos (por ejemplo, un caso envia-do para su tratamiento como pacienteinterno desde el servicio de pacientes ex-ternos). Del mismo modo, X2 3 podría repre-sentar un caso dado de alta por el serviciode pacientes internos para que reciba aten-ción domiciliaria durante la convalecencia;X41, el examen de laboratorio de un espé-cimen del servicio de pacientes externos;X,,, el examen de laboratorio de una mues-tra de alimento enviada por un inspectorde mercados; X4 7 , el servicio de laboratorioproporcionado a algún otro departamento.En algunos casos se obtendría el valor cerosi un departamento no desempeñara algúnservicio para otro.

Aun sin recurrir al análisis matemático,el cuadro de insumo-producto constituyeuna manera conveniente de representarvisualmente la organización interna de losservicios de salud. Además, cuando el ad-ministrador trata de asignar valores reales(cifras de costo o unidades de servicio) acada X de la matriz, esto revela los sectoresdonde existen estadísticas suficientes yaquéllos donde aún falta reunir datos.

Otra finalidad del análisis del insumo-producto es la de establecer entre los dife-rentes departamentos o servicios, relacionesfuncionales que puedan servir de base parael control de operaciones y la planificaciónfutura. Si mediante el examen de datossobre servicios de laboratorios prestados aldepartamento de pacientes externos, alservicio de pacientes internos, etc., se ob-tienen cifras estándar, éstas pueden utili-zarse más adelante para pronosticar la ne-cesidad de conseguir más técnicos de labo-ratorio si se proyecta ampliar el serviciode pacientes externos, o las repercusionessobre el laboratorio de un cambio en cual-quier otro servicio; en forma similar puedeanalizarse la interacción mutua de todoslos servicios. Para fines de control, las rela-

1

ciones habituales mostrarán al administra-d6or cuándo se ha heho uso e-xtraordinariode algún servicio. Por ejemplo, si los servi-cios de laboratorio a los pacientes quereciben atención domiciliaria aumentaronconsiderablemente, esto podría tener conse-cuencias administrativas o epidemiológicas.

Así como el análisis de insumo-producto(cuadro 1) representa "la contabilidadeconómica" en el microcosmo de un serviciode salud pública, es posible también cons-truir cuadros más amplios de insumo-pro-ducto para el macrocosmo de la economíanacional. El curso de planificación parafuncionarios de salud, que se ofrecerá enSantiago de Chile en cooperación con laCEPAL en el último trimestre de 1962,permitirá, entre otras cosas, familiarizar adichos funcionarios con las técnicas delanálisis del insumo-producto.

Otra forma de "contabilidad económica"de interés y aplicación muy corriente es elanálisis del ingreso, producto y egreso na-cionales, en función del sistema uniformede cuentas nacionales de las Naciones Uni-das. En el cuadro 2 se esbozan algunos delos conceptos comunes de contabilidad na-cional. Los subtítulos en la parte superiordel cuadro indican lo que se denomina"participación distributiva" del ingreso na-cional según se paga a los beneficiarios.Esa participación merece ser estudiada conmás detenimiento ya que constituye lafuente de la mayor parte de los fondospara atención médica.

Se obtienen ingresos por concepto de suel-dos y salarios (remuneración de empleados)o de rentas, intereses o utilidades comer-ciales. Las personas con ingresos suficiente-mente elevados suelen ser los clientes delsector privado de la atención médica. Enmuchos países, parte de la remuneraciónde los empleados se deduce en forma decotizaciones del seguro social y se utilizapara financiar instituciones de atención mé-dica o proporcionar beneficios en efectivopor enfermedad, principalmente para obre-ros y empleados urbanos. Finalmente, losparticulares y empresas comerciales pagan

'i ),

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PRODUCTO NACIONA

TRANSFERENCIAS NIngresos recibidos de fuelde fuentes extranjeras.

Cuadro 2-Esbozo esquemático de algunosconceptos de contabilidad nacional

ASALARIADOS: Salarios, sueldos y suple-especie, pagaderos a empleados de empresaspersonal militar, antes de deducir impuestos

e seguridad social.

E EMPRESAS DE RESPONSABILIDADen efectivo o en especie de propietarios o socios>ilidad limitada (incluso granjas) y profesionales

Dde posesión de tierras y edificios, patentes y =INGRESO

NACIONAL

cibidos por familias e instituciones privadas sin

recibidos por familias e instituciones privadas

STRIBUIR: Ingreso de sociedades que quedatos directos y dividendos.

EDADES: Impuestos directos de sociedades ytilidades, el capital o el valor neto.

: Según definición anterior.

iCTOS NETOS (DEDUCIDOS LOS SUB- -PRODUCTO NA-a venta, importación, exportación y derechos desubsidios. CIONAL BR

serva para substitución de bienes de capital.

fL BRUTO: Según definición anterior.

=EGRESO NACIO-¡ETAS Y PRESTAMOS DEL EXTERIOR: NAL BRUTO. 1 1 1 . --- NAL BRUTOnates extranjeras y Ionaos obtenidos en préstamo

Fuente: Adaptado del Documento de la OMS: MHO/PA/77.62, op. cit.

REMUNERACION DEmentos, en efectivo opúblicas y privadas y adirectos y cotizaciones d

INGRESO NETO D]ILIMITADA: Ingreso ede empresas de responsatindependientes.

RENTAS: Ingreso netoderechos de autor.

INTERESES: Pagos refines de lucro.

DIVIDENDOS: Pagossin fines de lucro.

UTILIDADES SIN DIEdespués de pagar impues

IMPUESTOS DE SOCIcooperativas sobre las ui

INGRESO NACIONAL

IMPUESTOS INDIRESIDIOS): Impuestos a 1consumo, etc., menos los

DEPRECIACION: Res

-

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directamente a los gobiernos impuestos di-rectos sobre ingresos o utilidades, y estosgravámenes son la principal fuente de fon-dos para atención médica como asimismopara las demás actividades del estado.

El concepto siguiente en el cuadro 2, el deproducto nacional bruto, representa, comosu nombre lo indica, el valor de todo lo quese produce en un país. Sin embargo, notodo el valor de la producción se paga comoparticipación distributiva. Cuando los con-sumidores compran artículos, se pagan algobierno impuestos a la venta y sobreconsumo que no forman parte del ingresodel comerciante o del productor. Estosimpuestos contribuyen también a los ingre-sos del gobierno. En cambio, el gobiernopuede pagar subsidios a ciertos grupos.Esta es práctica común en la agricultura,donde el gobierno paga a menudo parte delcosto de artículos de primera necesidad, demodo que los productores obtienen preciossuperiores sin aumento en los que paga elconsumidor. L.s subsidios se deducen comouna especie de "impuestos a la venta ensentido inverso". Además, una parte delvalor de la producción se reserva parasubstituir edificios, máquinas y otros artí-culos deteriorados, y esta suma para depre-ciación, si 'bien forma parte del productonacional, no se paga como ingreso.

Por último, es de particular importanciapara los países de América Latina el con-cepto de egreso nacional bruto. Algunospaíses gastan más que el valor de lo queproducen, y la diferencia se cubre con sub-venciones o préstamos de fuentes extran-jeras y, en unos pocos casos, con utilidadesde inversiones en el extranjero. En lasAméricas, las subvenciones de fuentes ex-tranjeras suelen facilitar las campañas deerradicación colectiva y de control de en-fermedades; en cambio, son corrientes lospréstamos para obras de abastecimiento deagua y otras actividades de saneamientodel medio, aunque-como se señaló antes-esas fuentes de fondos son menos impor-tantes en la esfera de la atención médica.Algunos países, sin embargo, gastan menosque el valor de lo que producen, y la dife-

rencia representa pagos de beneficios ainversionistas extranjeros y otros pagosefectuados en el exterior.

La razón de que se expongan estos con-ceptos en el presente estudio, es que elingreso y producto nacional son los indicesbásicos del crecimiento y desarrollo eco-nómico. Aunque las limitaciones de datossuelen restringir la contabilidad nacional aestimaciones burdas de afluencia de dinero-la corriente de salarios de empleadores aempleados, de ingreso personal y de socie-dades al gobierno mediante impuestos, etc.-los países con estadísticas más perfec-cionadas pueden también identificar el sec-tor de salud y estudiar su singular carácterdual de consumo de inversión.

Normalmente, el consumo y la inversiónson muy distintos. El pan es un artículode consumo mientras que el horno del pana-dero representa una inversión en la produc-ción de pan. Ahora bien, ¿qué sucede conla atención médica? Examinemos el casode un aprendiz de carpintero que sufre undesmayo en el trabajo, es llevado al hos-pital donde se diagnostica una meningitismeningocócica y regresa apto para el tra-bajo un mes después. El tiempo del médicoque hizo el diagnóstico y del personal delhospital que atendió al paciente, la ocupa-ción de la cama y algunas medicinas, sehan consumido en igual forma que el pandado al paciente. Pero también han suce-dido otras cosas. Se ha impedido la pérdidade una inversión en varios años de escolari-dad y aprendizaje. Se ha efectuado tam-bién una nueva inversión, porque el costode curar al paciente también ha sido unainversión en mano de obra, que ha propor-cionado, según el promedio de expectativade vida del país respectivo, entre 20 y 40años-hombre de carpintería en lo futuro.Las publicaciones actuales sobre economíacomprenden algunos estudios sobre esta in-versión en "capital humano" o "recursos hu-manos" mediante la salud y la educación.*

* Schultz, T. W.: "Investment in HumanCapital." American Economic Review LII: 1-17,1961.

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En coyuntura, el comentario del señorMyrdal sobre desarrollo y estancamientopuede ilustrarse. Si la vida salvada hubierasido la de un analfabeto, la de un jovensin preparación alguna en una economíaestacionaria, donde la mitad de la fuerza detrabajo está desempleada o crónicamentesubempleada, se habrían consumido delmismo modo los medicamentos, atenciónprofesional y días de cama, pero la inver-sión no hubiera producido utilidades parala sociedad. Si el joven en referencia vivie-ra algunos años más y continuara consu-miendo alimentos y ropa sin desempeñarjamás un empleo productivo, el rendimientode la inversión podría en realidad ser nega-tivo. En cambio, en una economía en vigo-roso desarrollo donde hay gran falta deaptitudes manuales y en la que una críticaescasez de carpinteros adiestrados poneobstáculos a la construcción de fábricas quea su vez facilitaría empleos en otras ocu-paciones y produciría más bienes, el rendi-miento de esta inversión en atención médicasería extremadamente elevado.

Los economistas se consideran como rea-listas y, por cierto, no creen que un cálculoeconómico sea lo único a considerar paradecidir respecto a la ampliación de losservicios de atención médica. Reconocenel imperativo moral que incumbe al perso-nal de salud de promover, proteger y res-taurar la salud y el derecho implícito decada ser humano a participar en los re-cursos de salud que puede ofrecer la socie-dad en que ha nacido. No obstante, estimanque el mayor rendimiento por inversión ensalud deriva de aquellos servicios que im-pulsan el desarrollo económico.

Consideremos el caso hipotético de unpequeño país que emprende un ambiciosoprograma de desarrollo. Se establecen nue-vas fábricas de muebles y de papel a basede madera que antes se exportaba. Elpuerto marítimo usado para transbordarla madera continúa manipulando exporta-ciones de café, algodón y bananas, perosu población permanece ahora estática, en12.000 habitantes. Mientras tanto, las nue-vas fábricas se agrupan en otra colectividad

cuya población crece rápidamente de 600a 12.000 habitantes, a medida que aumentael empleo industrial y se atraen otras acti-vidades. El antiguo puerto marítimo tieneun centro de salud insuficiente, que nobasta para atender satisfactoriamente atoda su población. En la ciudad dondeestán instaladas las nuevas fábricas no hayninguno. Se dispone de fondos y de per-sonal para establecer un nuevo centro en1963. ¿Dónde situarlo? En la práctica,obtener información a este respecto es másdifícil de lo que parece a primera vista ysupone un esfuerzo considerable de investi-gación de los hechos.

Teoría y práctica de lasdecisiones económicas

Los ejemplos expuestos han sido teóri-cos por la sola razón de que en la mayorparte de los países americanos no se cuentacon suficiente información cuantitativa quesirva de guía. Quien intente elaborar unatabla de insumo-producto para cualquierservicio de salud comunal típico, tropezarácon numerosos contratiempos. ¿Cuántosservicios cumplió el departamento de rayosX por cada paciente enfermo? ¿Cuántospacientes han sido hospitalizados por esta-dos de deficiencia nutricional? Ni siquieraen el microcosmo de un determinado cen-tro de salud aparecen estos datos. La difi-cultad para obtener información relacio-nada con la organización y distribución delos servicios de atención médica, ya ha sidoconsignada (véase pág. 56).

Por lo que respecta a la informaciónbásica general, suponiendo que dicho paishipotético tuviera una existencia real, seríadifícil establecer que la población de laciudad industrial ha crecido desde 600 hasta12.000 en los últimos años. Si los planesde desarrollo hubieran comenzado en 1961,sería necesario aguardar hasta el censocorrespondiente a 1970, de cuyos resultados,en detalle, no podría disponerse hasta 1973o quizás 1975. Si se deseara examinar lasnóminas de los empleadores de la localidad,para calcular la población a base del nú-

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mero de personas que perciben salario, antela ausencia de estadísticas publicadas condatos procedentes de los establecimientos,tal vez se objetara al investigador que loslibros comerciales de un hombre de negociosson de su propiedad privada y no están ala disposición de los extraños. Quizás conla cooperación del ministerio de fomento,del de trabajo o del consejo nacional deplanificación, sería posible obtener respues-tas. Aun en ese caso, se precisarían estudiosespeciales cuyo costo distaría mucho de serbajo.

La Carta de Punta del Este hizo unadistinción entre planes a corto y a largoplazo. La razón de esta distinción es impor-tante, en especial para los que ahora sededican a planificar la ampliación de laatención médica. Se tuvo la sensación deque son pocos los países que han entradoen la década de 1960, con informaciónsuficiente que les permita hacer planes ra-zonables por 10 años. Además, los nuevosplanes en otros campos-planes para colo-nización agrícola y para desarrollo indus-trial-darían lugar a nuevas e imprevisiblesdemandas de servicios de salud. Por estemotivo se pensó que las actividades a cortoplazo (alrededor de dos o tres años) podíanlimitarse provechosamente a campos detrabajo donde fuera posible obtener resul-tados prácticos inmediatos en la labor re-ferente a la salud (la erradicación de lamalaria constituye un buen ejemplo), yesos años podrían también emplearse enestudios de preplanificación e investigaciónbásica, de manera que con el tiempo secontara con una base sólida para prepararplanes a largo plazo.*

Los cambios en la distribución geográficade la población proporcionan un ejemplo

*En la reunión del Consejo InteramericanoEconómico y Social, celebrada en la Ciudad deMéxico en octubre de 1962, se reconoció formal-mente la necesidad de dar mayor énfasis a losplanes y a las actividades a corto plazo, basán-dose para ello en la experiencia adquiridadurante el primer año de la Alianza para elProgreso.

de los estudios que podrían necessitarse.-_Supongamos que otro país hipotético vierael número de su personal médico y para-médico, y el presupuesto para atención mé-dica, subir en un 20% para 1972 y que laCEPAL hubiera calculado (posiblementebasándose en datos incompletos sobre nata-lidad y mortalidad) que la población sufriráun incremento de un 15%o en el mismo pe-ríodo, ¿sería posible aumentar simplementeel número de centros sanitarios en un 20%opara amoldarse al ritmo de crecimiento dela población y elevar el nivel de atenciónmédica en un 5%? Probablemente no losería.

Se necesitarían datos demográficos másdetallados, que mostrasen si el incrementode la población se concentra en distritosrurales o urbanos o en alguna parte espe-cífica del país, así como determinar quéclase de migración, si existió, se movió entrelas distintas regiones o del campo hacia laciudad, la base de este movimiento y lasposibilidades de que continúe. Sería nece-sario saber luego los planes que se preparanpara otros sectores de la economía nacional,y su efecto sobre la distribución de la pobla-ción. La reforma agraria, la apertura denuevas tierras a la colonización, el desa-rrollo de ríos y puertos, la explotación denuevas minas, las instalaciones hidroeléctri-cas e industrias manufactureras: todosestos factores habrían de ser estudiados.Dentro del ámbito de la salud, ¿podría laterminación satisfactoria de un plan deerradicación de la malaria dar lugar a cam-bios en la tasa de nacimientos, en las orien-taciones de la migración o en las modali-dades de la colonización y aprovechamientode la tierra? ¿Qué reducción se produciríaen la necesidad de camas hospitalarias,drogas antimaláricas y atención requeridade los médicos y enfermeras? ¿Cuál seríael efecto de un diagnóstico más precoz dela tuberculosis y de la aplicación de untratamiento ambulatorio más eficaz? Si enlos planes de desarrollo se incluye el abas-tecimiento de agua potable, ¿cuál sería suefecto sobre las enfermedades que se trans-

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miten por el agua y sobre la higiene perso-nal y colectiva?

Algunas de estas informaciones debenobtenerse de manera detallada. Una teje-duría que funcione con maquinaria auto-mática bajo la dirección de 10 técnicosextranjeros, por ejemplo, tendría un con-junto de necesidades sanitarias distinto delde otra tejeduría convencional en la cual200 operarios del país, con salarios bajos,produjera la misma cantidad de tejidos.Los técnicos extranjeros posiblemente pre-ferirían y podrían permitirse consultar aun médico particular y acudir, cuando estánenfermos, a una clínica privada. Por tanto,al planear la asistencia médica que se hade proporcionar bajo la égida del ministeriode salud, hay que tomar en consideraciónla existencia de un sector privado que sededica a cuidados de salud.

Para hallar la respuesta a estas preguntasy proporcionar la lista exhaustiva de indicesdemográficos, económicos y sociales, pro-puesta en las págs. 81-82 raras veces bastarácon buscar en archivos oficiales o en biblio-tecas. A menudo se requiere la investiga-ción directa sobre el terreno. Reconocién-dolo así, el Comité Asesor en Investiga-ciones Médicas, en su informe al Directorde la Oficina Sanitaria Panamericana dejunio de este añfo dice: ". . . la investiga-ción sobre la atención médica y sus aspectoseconómicos ayudaría a vincular la saludcon el crecimiento y desarrollo generales deun país y a sentar las bases para constituirun repertorio general de doctrinas relativasa estas cuestiones. Este tipo de investiga-ción encaja muy bien con el actual y opor-tuno interés en la planificación racional demuchos aspectos del desarrollo económicoy social del Hemisferio. . . Habida cuentade los beneficios inmediatos y a largo plazoque se espera obtener de este tipo de inves-tigación, el Grupo Asesor le adjudicó sinvacilación un alto nivel de prioridad a lapar con la investigación médica y bio-lógica".'

* Documento mimeografiado RES1/18, juniode 1962.

Actualmente, el economista puede pro-porcionar una respuesta más cualitativaque cuantitativa al administrador de saludpública, tanto respecto a las economías quepueden obtenerse con la reorganización in-terna de la atención médica, como en loque se refiere a la demanda de cuidados desalud que cabe esperar como resultante delproceso de desarrollo económico. En econo-mía, como en matemáticas, se llega a vecesa un punto en que es posible afirmar conconfianza que existe una solución deter-minada, incluso antes de haber encontradola respuesta precisa. Hay razones paracreer que este punto ha sido alcanzado enel análisis económico de los servicios desalud y de la atención médica, y que laintroducción de datos más perfectos en losmodelos teóricos existentes, desembocará enresultados fecundos.

Investigación económica de la atenciónmédica bajo los auspicios de

la OPS/OMS

La 5a Asamblea Mundial de la Salud(Resolución WHA5.73) pidió al DirectorGeneral de la Organización Mundial de laSalud que se emprendieran estudios sobrelas relaciones que existen entre la saludpública, la asistencia médica y la seguridadsocial, y el mandato de la Oficina SanitariaPanamericana en materia de investigaciónsobre economía de salud se halla en lasResoluciones XVI y XXIII de la XII Reu-nión del Consejo Directivo (La Habana,1960) y en la Resolución XXIII de la XIIIReunión del Consejo Directivo (Washing-ton, 1961). En el campo específico de laatención médica, el estudio piloto en seispaíses de la OMS citado anteriormente, secomenzó en 1957 y ha sido completado esteaño. Los países comprendidos fueron Cei-lán, Checoeslovaquia, Israel, Suecia y, enlas Américas, Chile y Estados Unidos deAmérica. La amplia finalidad de este estu-dio es examinar los costos y los medios parafinanciar los servicios de atención médica,

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ATENCION MEDICA

así como proporcionar un conjunto de datoscorrespondientes al aio 1959 más o menos.Constituye una observación muy intere-sante que la atención sanitaria personal,definida en el estudio de la OMS comoaquélla que corresponde, de modo general,a las actividades curativas, preventivas yde promoción asociadas con los programasintegrados de servicios de salud en lasAméricas, representaba más del 90% de losgastos corrientes para cuidado de la saluden los seis países estudiados, tan diferentesentre sí. Servicios similares correspondían,al parecer, a niveles semejantes de gastos,y Chile al igual que Suecia-que teníanobjetivos gubernamentales muy semejantesen materia de salud-gastaban en salud el17,2 y el 20,4%, respectivamente, de suspresupuestos oficiales, mientras que en losEstados Unidos de América, donde el papeldel sector privado de los servicios de saludera proporcionalmente más grande, esa cifraera del 6,6ó%.

A fin de relacionar los costos hospitala-rios con los niveles nacionales de vida, elestudio comparaba también el costo porcama y día en los diferentes países, con elegreso nacional (tal como se han definidoen el cuadro 2) per capita y por día. Puedeconsiderarse que el egreso nacional percapita y día representa la suma media dedinero disponible para todas las actividadeseconómicas, y el costo por cama y día dela atención hospitalaria viene a ser tresveces superior a esa suma en Chile y Suecia,mientras que en los Estados Unidos deAmérica es unas cinco veces el egreso percapita. Suecia tiene un egreso per capitamás elevado que el de Chile (lo cual consti-tuye otra manera de decir que su nivel devida es superior); en consecuencia, estacomparación significa que Chile y Sueciadedican a atención hospitalaria una propor-ción similar de sus respectivos niveles devida, aunque Suecia posea en realidad unasuma mayor de recursos comprometidos, entanto que los Estados Unidos de Américadedica una proporción mayor de su nivelde vida, aun superior, al mismo fin. Así lo

ípuso de manifiesto el descubrimiento de quela-importancia relativa de la atención hos-pitalaria, comparada con el resto de la aten-ción a la salud, es mayor en los EstadosUnidos de América.

Aunque se observaron numerosas diferen-cias en la importancia relativa concedida ala enseñanza e investigación dentro de losgastos de salud totales, y entre los distintosprogramas preventivos y curativos, se ob-servó una tendencia generalizada a dedicaraproximadamente el 5y% del producto na-cional bruto a las atenciones de salud entodas sus clases (públicas y privadas) tantoen los países de ingreso elevado como enlos de ingreso 'bajo.

Alentada por la información lograda eneste estudio piloto, la OMS proyecta hacerextensiva la encuesta en 1963 a todos lospaíses interesados, mediante un cuestiona-rio. La Oficina Sanitaria Panamericana estápreparada para colaborar con los países delas Américas que participen en la encuesta.A este respecto se espera que no habrádificultades para la obtención de datossobre la atención médica proporcionada porlos ministerios de salud o por las entidadesde seguridad social, pero se prevé que lasdificultades serán mayores cuando se tratede obtener información amplia acerca delos servicios de salud prestados por otrosministerios a grupos limitados, por los pa-tronos a sus empleados, por sociedades debeneficencia y por médicos y clínicas par-ticulares. Aunque la información facilitadapor esos grupos se limitara a datos obteni-dos en encuestas de muestreo se habríaconseguido en todo caso una informaciónvaliosa para el futuro planeamiento de losservicios de atención médica.

Conclusiones

Este breve conjunto de observaciones so-bre aspectos económicos de la asistencia mé-dica, ha expuesto ciertos conceptos econó-micos, descrito algunos de los instrumentosde análisis empleados actualmente, e insis-

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ATENCION MEDICA

tido en la necesidad de realizar más inves-tigaciones que proporcionen datos empíricosen consonancia con el modelo teórico deuna sociedad en desarrollo, cuyas interac-ciones múltiples del desarrollo de salud yeconómico han sido estudiadas hasta ahoray en términos principalmente cualitativos.

La pregunta principal que se formula eladministrador médico es de dónde viene eldinero. La ampliación de los servicios deatención médica requiere, evidentemente,un uso más racional de los recursos con loscuales se cuenta, así como un nuevo incre-mento de la mano de obra profesional ysubprofesional, de los edificios y equipo ydel dinero necesario para las inversiones decapital y asimismo para los gastos corrien-tes. Los fondos deben venir de rentaspúblicas a la disposición de los Gobiernos.Los préstamos son factibles cuando la in-versión de capital pueda ser amortizadacon éxito en un período de algunos años;en cambio, los destinados a hacer frentea los gastos corrientes, traen aparejado elpeligro de una inflación veloz. Los esfuerzospor obtener una porción mayor de un in-greso nacional estático mediante tasas deimpuestos más elevadas, no parecen muypromisorios a causa de rigideces institu-cionales y limitaciones de las posibilidadesde pago. La fuente más fructífera de nue-vos fondos destinados a la salud es, contoda claridad, la elevación del ingreso yproducto nacional.

La Carta de Punta del Este contienevarias medidas ideadas para procurar esteincremento del ingreso: reforma de losimpuestos, reforma agraria, créditos parainversiones directamente productivas y paraotras de infraestructura social en plantaseléctricas, caminos, etc., el fomento del co-mercio regional y el de la salud y la ense-ñanza como formas de inversión en capitalhumano.

A pesar de las esperanzas que suscitanestos programas para las Américas, el entu-siasmo debería ir acompañado de ciertaprocedencia. Existen desacuerdos entre loseconomistas respecto a las ventajas rela-

tivas del crecimiento equilibrado o dese-quilibrado; sobre el grado de inflación tole-rable de los precios, concomitante con elproceso de desarrollo; sobre la importanciarelativa que ha de darse a la industrializa-ción y al desarrollo agrícola, a las activi-dades que requieren una gran cantidad demano de obra y a las que requieren muchocapital. Cada grupo de economistas esgrimeargumentos convincentes, y a veces tantolos economistas profesionales como las per-sonas ajenas a esta profesión obtienen unaimpresión confusa de los debates. Un puntosobre el cual se produce acuerdo general es,sin embargo, que los factores de riesgo eincertidumbre son inherentes a toda econo-mía libre. Las poblaciones no reaccionansiempre ante los incentivos económicos enla forma prevista, sino que a menudo inter-vienen factores sociales y tradicionales. Eladjetivo "estocástico" ha sido empleado porlos economistas para referirse a situacionesen las cuales interviene en el análisis unelemento aleatorio imprevisible.

En tales circunstancias parece a menudoque el progreso es un proceso de sucesi-vos compromisos, aproximaciones y adapta-ciones a situaciones variables, más bienque una senda clara y pronosticable. Quizásel consejo más útil que puede dar actual-mente el economista al administrador mé-dico sea el de que tenga siempre presenteel objetivo concreto y a largo plazo delprogreso de la atención médica, hasta lograrsatisfacer todas las necesidades de todo elmundo, pero estando dispuesto al mismotiempo a transigir cuando sea necesario ya adaptarse a los cambios de la situación.La decisión de instalar un nuevo centro desalud en una zona de desarrollo potencial-mente importante y no en una región deimportancia económica inferior, pero dondesea también de gran necesidad humanaconstituye uno de los tipos de ajuste quepueden presentarse. El establecimiento deobjetivos para la educación profesional,teniendo en cuenta el número limitado decandidatos graduados en las escuelas secun-

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ATENCION MEDICA

darias y las necesidades, a veces antagó-nicas, de proporcionar adiestra-mieinto -enmedicina, ingeniería, economía y demásprofesiones y que requiere la compleja so-ciedad moderna, entraña la necesidad detransigir. Aun así, puede contribuirse aalcanzar la meta remota porque el actualestudiante de contabilidad o geología es elcontribuyente de mañana y ayudará a crearun ingreso nacional más elevado, que finan-ciará la ampliación de los servicios médicosasí como también las restantes necesidadesde la sociedad. La flexibilidad y el deseode cooperar con otros sectores de la vidanacional en el planeamiento de un desa-rrollo general, ofrecen la perspectiva deresultar más productivas para las activi-dades de salud en las Américas, que obsti-narse en planear proyectos aislados y en-contrarse luego con una negativa al pedirfondos para su ejecución.

De los tres aspectos de la atención mé-dica-considerados-en las Discusiones Técni-cas, el económico ocupa una oportuna posi-ción intermedia. En el primer documentode trabajo se resume la información dis-ponible. El presente documento muestra lanecesidad de la investigación para obtenerdatos económicos cuantitativos, que per-mitan analizar la atención médica en elconjunto de las economías en desarrollo delos países americanos. El aumento delingreso nacional y de los presupuestos desalud, que es de esperar como resultado delproceso de desarrollo iniciado en Punta delEste, tiene todavía por delante algunosaños y, por tanto, la contribución econó-mica pasa a segundo plano ante el tercerdocumento de trabajo, que se refiere concre-tamente a la manera como pueden emplear-se los recursos para el perfeccionamientode la atención médica hic et nunc.

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UTILIZACION EFECTIVA DE LOS RECURSOS DESTINADOSA SALUD

Resumen

El trabajo que se reproduce a continuación corresponde a laexposición preliminar que el Consultor Especial, Dr. John B. Grant,hiciera en las Discusiones Técnicas celebradas durante la XVIConferencia Sanitaria Panamericana, el SO de agosto de 1962.(Traducción del texto original en inglés.)

En el documento titulado "Utilizaciónefectiva de los recursos destinados a salud",se ha intentado esbozar cuáles son los re-quisitos para la eficaz utilización de esosrecursos. Por consiguiente, parece que espreferible no dedicar tiempo a la lecturade ese trabajo, sino abrir el debate despuésde un breve resumen indicando sucinta-mente cómo se cumplen en la práctica esosrequisitos.

En primer término, y a guisa de introduc-ción al debate, se pueden considerar lospuntos siguientes:

Exposición de principios

En el mencionado trabajo se exponenciertos principios teóricos y prácticos, rela-cionados principalmente con la organiza-ción y administración de los servicios desalud; la necesidad de una estrecha inte-gración de los servicios de medicina pre-ventiva y curativa; la necesidad de plani-ficar todas las actividades; los requisitosbásicos de un programa de enseñanza delas profesiones vinculadas a la atenciónmédica y, por último-aunque no menosimportante-el fomento de una compren-sión técnica de parte del público.

Encuesta nacional

Con anterioridad a la formulación deun plan nacional de salud debe procederse

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a un estudio de las características indivi-duales del país, que incluya el desarrollosocial y económico, problemas y recursosen materia de salud. Al estudiar los orga-nismos existentes y las modalidades de laatención de salud, se ha de prestar especialconsideración a su organización y adminis-tración teniendo en cuenta los principiosantes expuestos.

Financiamiento

En todo país debe existir un plan ad-ministrativo general y oficial para el finan-ciamiento y administración de la atenciónde salud, aun cuando los fondos para losdiferentes tipos de servicios se obtengande fuentes diversas, como ingresos públicos,aportaciones del seguro social, donativosfilantrópicos y privados.

Recursos humanos y materialesdisponibles para salubridad

Para proceder a la planificación nacionalde personal y servicios de salud convienecrear una comisión en la que estén repre-sentados los ministerios de salud y educa-ción y las universidades. El adiestramientode personal debe reflejar las necesidades demano de obra del país respectivo vinculán-dolo a la capacidad de las agencias deservicio.

ATENCION MEDICA

En un país de bajo nivel económico, los-servicios-y-el-personal-disponibles son inhevi--tablemente deficientes y deben complemen-tarse con autoayuda voluntaria de parte dela colectividad local. Bajo supervisión pro-fesional la asistencia de esos voluntarioslocales puede reducir mucho el costo de unprograma.

Organización con miras a unadistribución coordinada

Los servicios de atención de salud debenplanearse y organizarse sobre una base re-gional, coordinando todos los organismos demedicina curativa y preventiva, de saludpública y servicio social dentro de deter-minada zona geográfica. En cada regióndebe establecerse un centro de salud re-gional básico que cuente con servicios parala atención de pacientes internos y exter-nos, incluso personal clave especializado enpromoción de la salud, prevención de en-fermedades (diagnóstico y tratamiento) yrehabilitación, con comunicación en ambossentidos tanto para el personal como parael cliente. La región debe poseer una pobla-ción conveniente para que sea económica yprofesionalmente autosuficiente. Las ofi-cinas regionales no sólo se encargan deproporcionar servicios coordinados a laregión, sino que a ellas corresponde la edu-cación permanente en las profesiones vincu-ladas a la atención médica y fomentar lacomprensión técnica en el público consu-midor. La atención de salud debe ser partede un programa general de desarrollo dela colectividad que comprende educación,agricultura, etc.

En segundo lugar, procede resumir algu-nas consideraciones acerca del aprovecha-miento eficaz de recursos, a saber:

Utilización efectiva de los recursos

El tipo de organización debe ser de talnaturaleza que proporcione al mayor nú-mero de personas los beneficios de la ciencia

médica moderna. Esto puede lograrse enmejor forma sil Ios servicios se organizanen los tres niveles coordinados siguientes:

a) nacional;b) intermedio (estatal, provincial y re-

gional), yc) local.

Integración de los servicios de salud

La atención médica constituye un pro-grama de servicios que promueven la salud,impiden las enfermedades, restauran la sa-lud y alivian la invalidez. Deben estaríntimamente relacionados con los serviciosde salud ambiental, por una parte, y conla protección social y servicios educativos,por otra. El núcleo de organización parael suministro periférico de atención de saluddebe ser una unidad de atención de saludcompletamente integrada que proporcionetratamiento a pacientes internos, atenciónambulatoria, y los medios que requierenlos servicios preventivos y de bienestar.Las profesiones relacionadas con la saluddeben reorientar su actitud a fin de lograresa integración.

Adiestramiento de personal

El futuro médico debe ser adiestradocomo dirigente del grupo de salud en elejercicio de la atención de salud en la co-lectividad. Para esto será necesario unacorrespondiente reorientación de su forma-ción básica, dedicando creciente atencióna las ciencias sociales y a la medicina pre-ventiva. Las escuelas de medicina debenadministrar sus propios centros de prácticacolectiva en lo que a adiestramiento e in-vestigación se refiere. Lo que antecedeimplica reorientación del plan de estudiostradicional.

Necesidades de investigación enatención de salud

Las actividades de investigación encami-nadas a experimentar con diversas maneras

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ATENCION MEDICA

de hacer frente a las necesidades socialesy de salud de la población son de primor-dial importancia. Cada ministerio de saluddebiera tener su departamento de planifi-cación e investigación. El objetivo prin-cipal de dicho departamento es estudiar laorganización y administración de los servi-cios de atención de salud y los recursosdisponibles, con objeto de mejorar las prác-ticas administrativas y técnicas.

Limitación de la construcción a lasnecesidades y recursos

Se deben construir nuevos servicios deacuerdo con planes que tengan en cuenta ladistribución geográfica y las necesidades dela población. La reducción del tiempo me-dio de internación de los pacientes, el esta-blecimiento de adecuados servicios parapacientes externos y la extensión de losservicios preventivos y de promoción re-ducirán la necesidad de atención parapacientes internos. La creación de unidadeslocales de atención médica colectiva debeconsiderarse simultáneamente con la dehospitales.

Administración

La administración de la atención de saludes hoy día una disciplina aparte que poseesu propia tecnología y que requiere ladesignación exclusiva de personas especial-mente calificadas para administrar servi-cios de atención de salud.

Papel que corresponde a losorganismos internacionales

A los organismos internacionales incumbeuna función de colaboración en lo que ainvestigación, estímulo y adiestramiento serefiere. Cada país debe establecer un solocentro que coordine la colaboración in-ternacional.

Discusión

Los servicios de atención médica de lacolectividad son servicios sociales y, portanto, dependen de un ambiente nacionaladecuado para su desenvolvimiento. Lasleyes satisfactorias sobre tenencia de latierra y la prohibición de la fuga de capitalde un país son requisitos esenciales parael establecimiento universal de servicios deatención médica. La salud debe ser un com-ponente coordinado de un programa multi-facético de desarrollo de la colectividad.

Como ya se ha indicado, en la mayoríade los paises latinoamericanos la atenciónmédica está todavía separada de las demnásactividades del servicio de salud, lo queprovoca una fragmentación de los serviciosde atención médica en esos países.

La inclusión de la atención médica co-múnmente bajo seguridad social o "benefi-cencia", o ambos a la vez, es un graveobstáculo para el satisfactorio funciona-miento de los servicios de salud en todoslos niveles.

Estamos firmemente convencidos de quela atención médica debe incorporarse comouno de los servicios básicos de programasintegrados de salud, si se desea contar conservicios de atención de salud adecuadosy convenientemente equilibrados.

No será fácil lograr esto en algunospaises; antes de la integración completade los servicios será necesario coordinarlosestrechamente. La experiencia de ciertospaíses muestra que se tardará algunos afñosen integrar completamente los servicios desalud.

En tercer lugar, cabe formular las siguien-tes observaciones sobre la aplicación de losprincipios precedentes:

La consecución, en el plano nacional, deuna coordinación integrada debe ir pre-cedida de una demostración regional. Estademostración debe basarse en ciertas supo-siciones, a saber: primero, que el minis-terio de salud ya cuenta con una unidadde planificación e investigación, la que haestablecido una política fundada en los

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ATENCION MEDICA

resultados de un estudio nacional. Segundo,que-hay una escuel- Idemedicina dentro dela región propuesta. Tercero, que el estadode atención de salud de la región ha sidoexpresamente examinado en forma más de-tallada que el estudio nacional en cuanto allevar a cabo una demostración. Cuarto,que las recomendaciones derivadas del estu-dio de la región se ajustan conveniente-mente a los principios postulados para "elaprovechamiento eficaz de los recursos enatención médica". Dichas recomendacionesdeben prever dos categorías de acción. Laprimera se ha de referir a la organizaciónde la administración de los servicios deatención de salud dentro de la región. Lasegunda, al adiestramiento y educaciónpermanente de las diversas categorías depersonal de atención de salud, pero particu-larmente del médico.

La población de la región no debe serinferior a medio millón y podría incluso serde la categoría de 2 millones. Por otraparte, la zona debe coincidir con una uni-dad política definida, como un distrito ouna provincia. El esquema administrativodebe prever los tres niveles descritos en eltrabajo en discusión. En materia de aten-ción médica, el centro de salud periféricose encargaría de todas las demandas deservicios de atención médica de una uni-dad política local, o de unidades de estanaturaleza que atiendan a una población de25.000 a 50.000 habitantes, de preferenciala última si los servicios de transportegarantizan que las personas atendidas nose encuentran sino a unos 30 minutos delcentro en ambulancia. El esquema podríaprever uno o más centros de salud interme-dios que proporcionen servicios algo másamplios que los centros locales.

La oficina regional debe comprender dosunidades: administrativa y de adiestra-miento en investigación. La oficina seria,por un lado, la dependencia administrativadescentralizada del ministerio de salud, ypor otro, parte integrante del departamentode salud colectiva de la escuela de medi-cina. El hospital regional sería al mismo

tiempo_ el hospital- universi-tario-dela-es-cuela de medicina. El personal de la sec-ción de adiestramiento e investigación deberepresentar cada una de las disciplias di-ferenciadas de atención de salud encargadasde la supervisión, mediante consultores, delas actividades de toda la región así comode la enseñanza e investigación. Este prin-cipio se aplicará por igual a los principalesdepartamentos clínicos del hospital docente.Esto significa que el presupuesto de esteúltimo debiera ser suficiente para desempe-ñar estas funciones extraescolares. Es im-portante asegurar la protección del pre-supuesto establecido expresamente para lacoordinación regional, a fin de que no sedesvíen fondos para costear servicios corrien-tes o necesidades de enseñanza.

Se necesitarán probablemente cinco añospor lo menos para establecer una demostra-ción satisfactoria. Para ello será indispen-sable una dirección competente. La primeratarea a que deberá hacer frente la oficinaregional sería de dos tipos. La coordina-ción de servicios requiere la preparaciónde manuales operacionales para facilitar laintegración que se desea. Habrá tambiénque redactar normas, por muy mínimas quesean. Esas normas serán de organizacióny administración y más tarde de funciona-miento. Un componente esencial de la coor-dinación satisfactoria es la evaluación.Esta es una empresa difícil y complicada,que recaerá, como es de suponer, sobre eldepartamento de salud colectiva de laescuela de medicina.

La oficina regional proporciona un tráficoen dos sentidos entre la periferia y la base.Esto atañe no sólo a los servicios profesio-nales sino también a los administrativoscomo compras centrales, farmacia, lavande-ría, mantenimiento, etc. A la administra-ción regional corresponderá la importantefunción de fomentar la comprensión técnicaen el público consumidor. Es necesario nosólo que exista un comité de salud del con-sumidor para cada centro periférico o inter-medio, sino también que haya un consejoconsultivo para la propia oficina regional

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ATENCION MEDICA

que asegure una amplia representación entoda la región. Este consejo debe contarcon un pequeño comité ejecutivo que tengaatribuciones expresas para asegurar que setrata de un organismo activo y no pasivo.

Adiestramiento e investigación

Una sección de práctica y de investiga-ción colectiva es tan esencial para la escuelade medicina a fin de proporcionar instruc-ción conveniente como lo es para el hos-pital universitario a los efectos de quedesempeñe sus funciones en medicina clí-nica. Esa sección de práctica investiga-toria necesita con tanta urgencia de normasde adiestramiento como los hospitales queadiestran internos y residentes requieren deprincipios fundamentales. Conviene esta-blecer y aplicar dichas normas en uno omás centros de salud periféricos selecciona-dos para adiestramiento de los estudiantes.Esos centros deben dotarse de medios ade-cuados para el adiestramiento por el propioalumno, con objeto de que éstos adquieranla actitud que se desea fomentar en ellosrespecto a sus obligaciones futuras para conla comunidad.

Una segunda condición esencial paradesarrollar actitudes satisfactorias en losmédicos es la función que incumbe al hos-pital universitario de velar porque durantelos años de estudio se incluyan en las his-torias de los pacientes los factores ecológi-cos relativos a la patología clínica que seestá diagnosticando. Para satisfacer esterequisito es preciso que el hospital cuentecon un vigoroso departamento de serviciosocial, dirigido de preferencia por un médicosociólogo, a fin de que el departamento enreferencia pueda llevar a cabo investiga-ciones en epidemiología social.

Una función integral importante de la"regionalización" es la educación perma-

nente. La escuela de medicina debe pre-verla de tres maneras, a saber: primero, elpersonal docente de la escuela debe estara la disposición de las unidades periféricasrespecto a las consultas correspondientes alcircuito. Segundo, el personal de los cen-tros periféricos debe ser regional en lugarde simplemente local; en tal calidad, ten-dría oportunidad de beneficiarse de algunosperíodos de adiestramiento como residenteen el hospital regional. Para esto es ne-cesario que el personal regional cuente conpersonal sustituto para reemplazar al queestá en uso de licencia con fines de adiestra-miento. Tercero, el centro de adiestramientomédico debe organizar cursillos anuales deperfeccionamiento. Conviene tener presenteque lo que se ha insinuado antes para eladiestramiento de médicos se aplica igual-mente a cada una de las profesiones vincu-ladas a la salud.

Conclusiones

Se verá, pues, que la demostración dela coordinación e integración de los servi-cios de atención de salud presupone que eladiestramiento de personal y la administra-ción de servicios son el reverso y el anversode una misma moneda. Este principio noperjudica en manera alguna la calidad deladiestramiento y la investigación, sino quesencillamente extiende sus fronteras. Sinembargo, esta empresa requiere personal,medios y actitudes que posiblemente no seencuentren en algunos paises. Se podríainiciar tal labor, incluso en condiciones demáxima limitación, como esbozo de futurasactividades. Mientras mayor sea la limita-ción de recursos-personal, etc.-de unpaís, más necesitará dicho país formularplanes atinados que garanticen el estable-cimiento de sólidos servicios en el futuro.

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UTILIZACION EFECTIVA DE LOS RECURSOS DESTINADOSA SALUD

Tercer documento de trabajo, preparado por el ConsultorEspecial, Dr. John B. Grant, para las Discusiones Técnicas de laXVI Conferencia Sanitaria Panamericana, celebradas en Minnea-polis, Minnesota, el 30 de agosto de 1962. (Traducción del textooriginal en inglés.)

Este trabajo resume las secciones perti-nentes de cuatro recientes informes de laOPS sobre planificación nacional, educa-ción médica, atención médica e investiga-ción. El tema principal del presente aportediscute la manera de cumplir sus recomen-daciones, particularmente en lo relacionadocon la coordinación e integración de losservicios de salud y el adiestramiento depersonal.

Introducción general

EXPOSICIÓN DE PRINCIPIOS

a. Filosofía sanitaria

La salud es un problema social; asi-mismo, si no más, es un problema pura-mente médico. Un programa nacional desalud debe poner al alcance de la poblacióntodos los servicios de promoción, preven-ción, curación y rehabilitación necesarios.

b. Administración

1) El Ministerio Británico de Recons-trucción estableció, en 1918, el primerprincipio de una buena administración, ex-presando que "cuando se emprende unafunción especial, ésta debe hacerse a travésde un cuerpo gubernamental para toda lacomunidad que requiera ese servicio, y noa través de varios cuerpos gubernamentalespara distintos sectores de la comunidad".

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2) Un proceso administrativo satisfac-torio deberá basarse en consideracionesfinancieras estables y en un presupuestoeconómico y práctico que se adapte al áreay a la población. La ejecución, para suéxito, depende de métodos técnicos cientí-ficamente eficientes y de una económicareproducción.

3) Un procedimiento administrativo sa-tisfactorio puede lograrse solamente con lainvestigación y la demostración científicade la metodología de la organización; porlo tanto, lo primero que debe hacerse alexperimentar sobre las nuevas formas deofrecer servicios de salud es investigar lasoperaciones.

c. Organización

1) La distribución eficiente de los servi-cios de salud exige que éstos estén coordina-dos dentro de una región determinada, enuna pauta sistemática. El sistema regionaldeberá proveer, entre otras cosas, una con-tinua educación del personal y una perió-dica evaluación del propio sistema.

2) La salud de una nación se basa enuna ejecución competente al nivel local delgobierno. Aunque la dirección esté centra-lizada, la actividad deberá estar descentra-lizada y la coordinación deberá buscarseentre esferas relacionadas de servicios. Lacoordinación comenzada al nivel local fo-menta la regionalización y es el punto departida para una integración nacional.

ATENCION MEDICA

3) El desarrollo satisfactorio de losservicios de salud requiere cierto nivel dedesarrollo comunal integral-político, eco-nómico, social, educativo. Para tener éxito,la ejecución en salud (o en cualquiercampo) depende asimismo de la coordina-ción horizontal con otros campos.

d. Planificación

1) Al preparar un programa nacional desalud, lo primero que hay que hacer esefectuar una encuesta total sobre los re-cursos y las necesidades existentes. Esaencuesta sería la línea básica sobre la cualestablecer y evaluar una agencia de plani-ficación continua. La factibilidad econó-mica es la piedra angular de la planifica-ción.

2) La planificación de propuestas a cortoy largo plazo deberá reflejar una adecuadaconsideración de la potencialidad de desa-rrollo del "sistema" para atender a la saludy a los requisitos de este "sistema" de re-cursos humanos.

3) La planificación satisfactoria de losservicios de salud requiere una concurrenteconsideración de los tres componentes prin-cipales: finanzas, recursos humanos y ma-teriales, y organización para distribuir losservicios coordinadamente.

4) Las áreas esenciales del programa de-berán estar identificadas y los limitadosrecursos concentrados en dichas áreas. Deeste modo, un desarrollo desigual puedetraer un cambio rápido.

5) A fin de ejecutar bien cualquier parte,y evitar errores en el esfuerzo local, deberáestudiarse todo el diseño. Cualquier es-fuerzo, no importa su pequeñez y localiza-ción, puede redundar en beneficio si eldiseño guarda relación con el esquema engeneral. Una situación ideal deberá intro-ducirse sólo después de asegurarse de querepresenta un logro realizable.

e. Integración

1) La medicina preventiva y la medicinacurativa deberán estar unidas en estrecha

coordinación. Ambas deberán introducirseal esquema del médico general, cuyas acti-vidades deberán abarcar la labor de lamedicina comunal y la de la medicina indi-vidual.

2) La primacía del enfoque preventivodeberá mantenerse mediante personas quepiensen más en la salud que en la enferme-dad, responsables de la planificación integraly de la dirección y asignación de los servicioscomunales.

f. Educación

1) La educación de las profesiones dedi-cadas a la salud y el desarrollo de serviciospara el mismo fin, forman, junto con lainvestigación, un conjunto inseparable.

2) Un programa educativo para estasprofesiones deberá incluir planes para cu-brir la necesidad de conducción, formulandoun programa de fomento profesional parael personal esencial.

3) Cada centro de adiestramiento deberátener, además de las ciencias básicas y deun hospital de enseñanza, su propia áreacomunal controlada de práctica de campo,con adecuadas normas educativas.

ENCUESTA NACIONAL

Las recomendaciones especificas de unplan nacional o cualquier parte de éstedeberán venir precedidas de una encuestapara determinar el estado actual de lasalud del país correspondiente. La encuestasobre las necesidades sanitarias deberá ana-lizarse sobre un marco de antecedentes delas características socioeconómicas gene-rales del país. La encuesta también deberáanalizar la organización, administración yrecursos existentes, y deberá informar espe-cíficamente si éstos siguen o violan losanteriores principios. La investigación de-berá incluir:

Caracteristicas del pais

I. General

a. Geografía y clima: Una corta descrip-ción de las principales características geo-

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ATENCION MEDICA

gráficas (según afecten éstas los hábitosde vida-de-los habitantes) yla importancia--de ellas en la economía nacional: área totalde la superficie y clasificación de las prin-cipales regiones naturales; principales re-cursos naturales, y clima.

b. Población y composición étnica: Losdatos demográficos tomados del últimocenso, o calculados por las agencias corres-pondientes. Los siguientes datos se usangeneralmente en este tipo de estudio: pobla-ción total; distribución a través del país;distribución por edad y en grupos; migra-ción interna; tendencias de crecimiento dela población; densidad; distribución urbanay rural y una definición de lo que estaúltima significa; población empleada prove-chosamente, distribución por empleo; com-posición étnica; promedio de nacimientos,y promedio de defunciones.

c. Gobierno, incluso local, estatal y na-cional: Estructura administrativa generaldel gobierno con una corta descripción dela estructura constitucional, grado de auto-ridad, autonomía, coordinación, etc.: go-bierno central, sea éste unitario o federal;gobiernos provinciales, departamentales oestatales; municipalidades, y entidades au-tónomas.

d. Normas de vida: Factores culturales yantropológicos más importantes a conside-rarse en la preparación y desarrollo de pro-gramas de salud; análisis de las condicioneseconómicas, sociales, culturales y del me-dio ambiente, y específicos de grupos depoblación aislados o segregados, tales comogrupos aborígenes, raciales, etc.

II. Desarrollo económico y social

Un estimado de la importancia de ciertosfactores económicos, sociales, y del medioambiente a fin de evaluar la influencia deéstos sobre la salud de la población: pro-ducción bruta nacional; fuentes y distri-bución del ingreso; gastos de operación delos principales campos gubernamentales;fuentes de ingreso; índices de progreso eco-nómico y social; alimentación; habitación.

III. Industria: tanto por ciento de cesan-tía;-evalu-ació- -de la situaciónactual res-pecto a riesgos de salud en la industria y altrabajo en general; medidas principales envigor.

IV. Agricultura

V. Comunicaciones

Estado general respecto a las facilidadesde comunicación y transportación, indi-cando las posibilidades del uso de éstas porlos servicios de salud y para el suministrode éstos. La información es también ne-cesaria para determinar la posibilidad deprogramas de distribución de alimentos yel grado de aislamiento de ciertas áreas, etc.

VI. Enseñanza: primaria; secundaria;adiestramiento vocacional; enseñanza su-perior.

VII. Condiciones sanitarias

Servicios comunales de salud. El informede la encuesta estaría en si precedido deun sumario de los desarrollos históricos dela organización e instituciones-nacionales,estatales y locales. El propósito es efectuaruna evaluación del estado del país conrelación al alcance y la naturaleza de losproblemas de salud y de los recursos utili-zados para la solución de éstos, la organi-zación y administración de los servicios desalud y las sumas presupuestarias asigna-das.

1) Naturaleza y alcance de los problemasde salud. Identificar los problemas másgraves del país, en términos de enfermedad,muerte, incapacidad, grado de desnutrición,ausentismo, etc. Un estudio de la situacióndeberá considerar lo siguiente: distribuciónpor edad y sexo; distribución de los proble-mas en todo el país; distribución por tem-porada, y repercusiones en la economía delpaís.

2) Recursos sanitarios. Estimar la dis-ponibilidad de recursos públicos y particu-lares para abordar los problemas sanitarios.Al redactar el plan nacional de salubridad,no es necesario hacer un inventario de

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estos recursos sino un estimado general dela disponibilidad y necesidades más apre-miantes, a fin de adoptar medidas inme-diatas para la solución de éstas. Se sugiereque se consideren los siguientes aspectos:

Personal: número y calidad, por función,distribución para todo el país; medidaspara el adiestramiento de dicho personal,también la formación durante el servicio;adiestramiento profesional; medidas paradesarrollar la carrera de salud; aspectosadministrativos de la supervisión de perso-nal, por ejemplo, sistema de gradación,dietas, asistencia social, etc.; servicios ac-cesibles a la población, por ejemplo, hos-pitales, policlínicas, unidades rurales desalud, centros de salud, laboratorios, y ladistribución de éstos a través del país,calidad del servicio, deficiencias, estado delos edificios, funcionamiento.

Equipo: deficiencias en número y cuali-dad.

Equipo y materiales: disponibilidad lo-cal de drogas, agentes terapéuticos, ali-mento, y materiales para los servicios;problemas de suministro.

Transportación: problemas y deficienciasmás importantes que afectan el uso dedichos servicios por la población.

3) Organización de los servicios de salu-bridad. La planificación de los servicioscomunales de salubridad exige la considera-ción de cuatro componentes principales,aunque interdependientes: finanzas; recur-sos humanos y facilidades; organizaciónpara la coordinada distribución y presta-ción de los servicios; adiestramiento de lasprofesiones dedicadas a la salubridad.

Obviamente, la planificación de la orga-nización para distribuir los servicios desalubridad deberá depender de una evalua-ción real de los fondos disponibles.

En muchos países, la ejecución de laplanificación deberá hacerse por un períodode tiempo, según los objetivos específicos.Esto quedó bien demostrado en el InformeIndígena de 1946 del Comité de Encuestay Desarrollo de la Salubridad. Se estimó

que se necesitarían 40 años para poner enpráctica todas las recomendaciones, y sebosquejó entonces un corto programa decinco años para la actividad inicial. Elprincipio de esto es que al emprender laejecución de partes individuales, debe te-nerse en mente todo el diseño.

Análisis del presupuesto asignado a servi-cios oficiales y particulares de salubridad,haciendo referencia a los siguientes temas:proporción del presupuesto nacional y delingreso nacional dedicado a salud; distri-bución de los fondos según los rubros prin-cipales, por ejemplo, atención médica, con-trol o erradicación de enfermedades trans-misibles, etc.; estudio comparativo de losdesembolsos financieros del país dedicadosa salud en relación con la eficiencia de losservicios prestados; evaluación de los re-cursos presentes y potenciales del sectorparticular, y evolución del presupuesto na-cional de salud durante la última década.

FINANCIAMIENTO

En los países moderadamente, y tambiénen los plenamente desarrollados, los gastosdestinados a la salud constituyen del 4 al8% del ingreso bruto nacional. En paíseseconómicamente menos desarrollados, puedehaber sólo un 2%o del ingreso bruto nacionaldisponible, cuya suma incluye gastos públi-cos y particulares. Los gastos públicos paraatender a la salud varían ampliamente se-gún la política socioeconómica del gobiernocorrespondiente, y según el nivel económicodel país.

Una responsabilidad importante de losministerios de salud es emprender la inicia-tiva de asegurar que los servicios de saludsean accesibles a todo ciudadano, sin ba-rrera financiera, mediante algún tipo deplan de pago anticipado o ayuda prove-niente del ingreso general por contribu-ciones.

Deberá existir un plan nacional integralpara financiar los servicios de salud, aunquelos fondos provengan de fuentes variadas,

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incluso ingresos públicos, aporte del segurosocial y pagos filantrópicos y particulares.

Los gastos de salud deberán hacerse deconformidad con un plan nacional de salud,y no a través de los canales separados eindependientes por los cuales se han deri-vado los fondos.

Los fondos destinados a servicios de sa-lud deberán aumentarse, constituyendo unacreciente proporción de todos los recursoseconómicos nacionales de cada país, hastaalcanzar un grado razonable de suficiencia.

RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

DISPONIBLES PARA SALUBRIDAD

Las facilidades de un país disponiblespara salubridad están marcadamente afec-tadas por los niveles económicos y educa-tivos existentes. Cuando estos niveles sonbajos, con la consiguiente insuficiencia depersonal profesional, es posible que se haganecesario el reclutamiento en cada comuni-dad de un gran número de ayuda mutuavoluntaria local para desempeñar los servi-cios bajo una adecuada supervisión. Lanecesidad de movilizar al pueblo para queayude a resolver sus propios problemas haquedado satisfactoriamente demostrada enTaiwan, India y, en grado menor, en lasFilipinas. En Taiwan, por ejemplo, lospropios maestros y estudiantes desarrolla-ron el 80% de las actividades del programade control de tracoma en las escuelas. Enel programa de control de la malaria, gru-pos de aldeanos trabajando en ayuda mutuavoluntaria bajo supervisión profesional, hi-cieron la rociada, lo que ayudó a reducirconsiderablemente el costo del programa.

En la mayoría de los países, el mejormecanismo para emprender una planifica-ción del personal y de los recursos de saludsería una comisión conjunta representativade los ministerios de salud y educación yde las universidades.

Los términos de referencia para tal comi-sión deberán ser:

1) Un creciente reconocimiento de queel adiestramiento de personal médico y

paramédico deberá estar directamente vin-culado a la necesidad de recursos humanospara administrar los servicios de salud.

2) Esa planificación incluiría, según eltamaño y la población del país, propuestaspara nuevos centros médicos, y la formaen que las necesidades de personal de,estos centros podrían satisfacerse adecua-damente.

3) En países más grandes, esta planifi-cación designaría un centro instituido conpersonal adecuado, el cual serviría de insti-tución principal docente para los maestrosde otros centros del país. Las normas deeste centro deberán ser altísimas.

A esta comisión deberá proveérsele unasecretaría bajo la dirección de un oficialmédico competente, asistido por represen-tantes de las otras profesiones de salud quepuedan considerarse aconsejables.

Entre las funciones de la secretaría esta-ría la planificación del establecimiento ydistribución ordenada de instituciones do-centes necesarias para satisfacer las necesi-dades de recursos humanos. El tipo deescuelas médicas y de otra clase necesariaspara el país no tiene que ser igual a los depaises más adelantados.

ORGANIZACIóN CON MIRAS A UNA

DISTRIBUCIóN COORDINADA

Tenemos dos grandes ejemplos de pérdidaen el rendimiento del dólar médico cuandose violan los sanos principios administra-tivos. En casi todos los países los serviciosmédicos se han desarrollado categórica-mente, sin una planificación o coordinaciónverdadera. El grado de multiplicidad de laadministración autónoma, no relacionada,de hospitales, rehabilitación, asistencia so-cial, y otros servicios de salud, varía depaís a país. Esto trajo consigo una pequeñacrítica al establecerse los servicios paracubrir las necesidades de número. Sin em-bargo, cuando se llega al punto en el quehay honda preocupación por la calidad, en-tonces se hace un creciente esfuerzo, quizásun poco tardío, por efectuar la coordinación

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ATENCION

necesaria. Otro ejemplo claro de serviciosno coordinados queda demostrado en Israel,Italia y otros países europeos y latinoa-mericanos donde los ministerios de saludy seguro social administran respectiva-mente servicios paralelos de salubridad. En

·' países en desarrollo, como la India, pode-mos notar los comienzos de esta organiza-ción dual. Esta pérdida en el dólar médicose origina principalmente en la falta deplanificación y tiene su explicación en baseshistóricas. En las economías agrícolas, losfondos contributivos disponibles para finesde salubridad solamente permiten un servi-cio de inferior calidad. Cuando el paíscomienza a industrializarse, el obrerismopiensa que al trabajador debe proveérseleun servicio de calidad superior a la dis-ponible generalmente, y consiguientemente,el obrerismo desarrolla sus propios servi-cios. Cuando el país ya se industrializa, elseguro social llega a ser la fuerza políticay económica más poderosa del país, y cons-tituye el principal obstáculo a la coordina-ción de los servicios de salubridad. Aun enChecoslovaquia se necesitaron seis añospara trasladar los servicios de salubridadal Ministerio de Salud.

La futura distribución de los servicios desalubridad debe planearse y organizarsesobre una base regional. Regionalizar sig-nifica organizar todas las agencias para lamedicina curativa, la medicina preventiva,

i la salud pública, y el servicio social dentroi de una determinada área geográfica, coor-dinadas en un solo sistema. Aunque este

I concepto aún no ha sido implantado enInglaterra, el Ministerio Británico de Saludlo sometió por primera vez en 1920 en elInforme de Dawson de Penn: "ProvisiónFutura de los Servicios Médicos y Cone-xos". En un creciente número de paísespodemos encontrar algunos componentes de"regionalización", pero probablemente enninguno es abarcador, excepto en Checoslo-vaquia.

Al presente el concepto ha transcendidomás allá de la idea que encierra un sistemacoordinado para prestar servicios de salud,

MEDICA 85

hasta connotar una continua educación delas profesiones dedicadas a la salud dentrodel área de una región, y el desarrollo dela conciencia técnica del público consu-midor.

El área a regionalizarse deberá tener unapoblación suficientemente numerosa comopara abarcar todos los elementos necesariospara sostener la provisión de todas las ra-mias de recursos para atender a la salud.La coordinación se efectúa estableciendoun ritmo bidireccional de servicios profesio-nales y administrativos entre las unidadesperiféricas y la base, la que preferiblementedeberá ser un centro de enseñanza médica.Esta área también deberá tener institu-ciones de tamaño intermedio. La oficinaregional serviría como la unidad descentra-lizada del ministerio de salud; administra-tivamente, sería responsable del desarrolloy mantenimiento de normas profesionalesy administrativas, y reglas de procedimien-tos para los servicios prestados a través delárea.

Una continua educación del personal pro-fesional y administrativo es función esen-cial de la oficina regional. Además de loscursos especiales ofrecidos en el centro mé-dico básico, hay individuos calificados queviajan por el circuito, ofreciendo consultasal nivel local. También al personal sani-tario del nivel local se le brinda la oportu-nidad de recibir en el centro médico básicoperíodos de formación graduada durante elservicio. Desde luego, este centro tambiénofrecería los usuales cursos graduados con-ducentes a una especialización. Un impor-tante aspecto educacional de las regionescon base en un centro médico de adiestra-miento, es la provisión, dentro del área, deuna unidad comunal de práctica, la que,además de recibir crédito por el servicio,también podría recibir crédito por el adies-tramiento de las profesiones sanitarias alnivel pregraduado y posgraduado.

Una tercera función esencial de la oficinaregional sería la de planificar y desarrollaractividades en todos los niveles, mediantelas cuales se incrementaría la conciencia

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ATENCION MEDICA

técnica del público beneficiario. Las insti-tuciones de cada nivel tehdrían beneficia-rios representándoles en los consejos ase-sores, reuniéndose a intervalos regularespara estudiar y discutir los problemas deservicio al nivel pertinente. Además, espe-cialmente en el nivel comunal local, variasentidades como las Damas Auxiliares, Aso-ciación de Padres y Maestros, etc., se in-teresarían activamente en desarrollar suspropias instituciones sanitarias comunales.

En una organización de propósitos múlti-ples para el desarrollo comunal, los servi-cios de salud deben ser parte activa impor-tante, más especialmente en el nivel local,pero también en los niveles intermedios yregionales, en la que estén representadoslos servicios en otros campos tales como elde asistencia social, educación, agricultura,cooperativas, etc. Si una organización deesta naturaleza no existiere aún, entonceses responsabilidad de la oficina regionalacelerar su establecimiento.

La necesidad de regionalizar los serviciosde salud es proporcional al nivel económicodel país correspondiente. Un país con unalto nivel económico, como los EstadosUnidos de América, puede permitirse ellujo de ignorar negligentemente la regiona-lización, pero ésta es esencialmente necesa-ria en países de bajo nivel económico, comola India, especialmente allí donde parte delos servicios de salud deberán ofrecersesobre una base de ayuda mutua voluntaria,la que sólo es posible bajo constante super-visión profesional.

Ya han transcurrido cuatro décadas desdeque el "Informe Preliminar sobre ProvisiónFutura de los Servicios Médicos y Conexos"fuera sometido al entonces recién estable-cido Ministerio de Salud de la Gran Bre-taña. Este documento, como se ha señaladoanteriormente, representaba el primer pasode proposiciones para coordinar la distribu-ción de los servicios de salud dentro de unárea determinada, mediante el tipo de orga-nización comúnmente conocida en la actua-lidad como regionalización. Aunque el in-forme sólo ofrecía el bosquejo de un plan

para crear unidades primarias de saludenla periferia de un hospital base, que pre-feriblemente formara parte de una escuelamédica, mirando retrospectivamente pode-Imos considerar sus proposiciones como unplan proyectado hacia el futuro.

Antes de generalizar cualquiera innova-ción principal que envuelva un cambiobásico de organización, es necesario unlargo período de germinación, así comoexperimental y demostrativo. En el casode la regionalización, ha habido grandesdificultades, y hasta el presente ningúnpaís occidental ha puesto a funcionar elsistema en grande escala. Desde el final dela Segunda Guerra Mundial, sin embargo,más y más proposiciones se han estudiadopara regionalizar los servicios, un crecientenúmero de experimentos y demostracionesse ha comenzado y en varios países ciertosaspectos del concepto de la regionalizaciónestán funcionando.

Confiamos que esta tendencia continuará,y que en las décadas venideras la organiza-ción de los servicios de salud estará cadavez más regionalizada en todo el mundo.Esta convicción se basa en parte en con-sideraciones económicas. Parece improba-ble que, a la larga, los países más ricos eindustrializados estén más inclinados quelas naciones en desarrollo a tolerar una pér-dida inevitablemente asociada a los servi-cios no coordinados. La regionalizaciónrepresenta el marco de organización lógicapara coordinar los servicios, a fin de obtenerel máximo rendimiento de los recursos sani-tarios disponibles.

Nuestra convicción se basa también en larealidad de que el rápido desarrollo de losconocimientos científicos del cual dependela atención de la salud, está generando unaintensificación de las especializaciones yun grado mayor de complejidad, según lodemuestran la expansión de los grupos pro-fesionales, la restricción del área de compe-tencia de cualquier grupo de trabajadoresy el aumento considerable del armamentode la medicina moderna. La importanciade racionalizar la organización de los servi-

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cios de salud crece paralelamente con elaumento en la diversidad y extensión de losequipos y adiestramiento necesarios paraprestar una atención de superior calidad.El médico general que ejerce solo, con supequeño maletín negro, se ha vuelto técni-camente anticuado. Un equipo hospitalarioindependiente y autónomo representa hoyen día un mecanismo completamente inade-cuado para abordar todos los problemas desalud de una comunidad.

Finalmente, creemos que existe un movi-miento mundial hacia una planificación másconsciente de los esfuerzos dirigida haciala satisfacción de las necesidades humanas.Va implícito en ésto el creciente y másabarcador acercamiento hacia cada áreaespecífica de necesidades. En cualquiercampo, sin embargo, la creciente centrali-zación de una dirección general va casisiempre acompañada de una progresiva des-centralización de actividades. Los esfuer-zos locales son incapaces de evitar errores,a menos que éstos estén relacionados alesquema total, pero una vez integrados, aunel más insignificante logro contribuye alprogreso. En el campo de la salud, la re-gionalización conserva tales esfuerzos, asícomo para exaltar el valor de éstos prove-yendo un marco sistematizado para la saludcomunal.

Las oficinas regionales deberán consti-tuirse como para asumir la responsabilidadde coordinar la distribución y entrega detodos los servicios de salud en un áreadeterminada. En su más amplio sentido,la planificación es elemento esencial deestas funciones, al igual que la investiga-ción aplicada, dirigida a desarrollar mé-todos y procedimientos que aseguren unmayor rendimiento de los recursos dedi-cados a la salud. Además, la experiencianos enseña que la oficina regional debeactuar como agente catalítico para fomen-tar el segundo objetivo principal de la re-gionalización: el desarrollo de un sistemade educación continua.

A fin de desarrollar estas funciones, laoficina regional deberá tener un presupuesto

separado ascendente al 1 ó 2% del pre-supuesto total de los servicios a coordi-narse. Este presupuesto deberá mantenerseal margen del corrientemente opresivo con-trol burocrático impuesto por el gobierno,y cubrir los gastos contingentes según vayansurgiendo. Del mismo modo, el personalprofesional de la oficina regional no deberáestar indebidamente restringido por los rígi-dos emolumentos y otras condiciones tanfrecuentemente asociadas al servicio civil.

El paso inicial hacia la regionalizacióndeberá ser una encuesta general que abarquela organización y el financiamiento de losservicios existentes, los recursos disponiblespara proveer los mismos, y el personal en-cargado, o que ha de encargarse, de ejecu-tarlos. La encuesta no deberá limitarse alevantar el inventario, sino que tambiénanalizará factores tales como potenciali-dades financieras, extensión de las necesi-dades de salud a ser satisfechas, y la proba-ble oferta y demanda de personal médicoy paramédico esencial. Una encuesta ini-cial de esta índole sirve de base y de marcoesencial para efectuar cambios. Tambiénes el punto de referencia para una subse-cuente evaluación.

La evaluación es aspecto primordial delproceso planificador, así como de una buenaadministración y supervisión. Posiblementese torne un poco difícil en el caso de unprograma de regionalización, ya que nosólo tiene que resolver la cuestión de lacantidad y calidad de la ejecución dentrode áreas específicas, sino también el im-pacto que una nueva forma de organizaciónpudiera tener sobre el uso de los recursosdisponibles, y medir, a través del tiempo,su repercusión sobre la salud y el bienestardel pueblo al que sirve. No obstante, talevaluación es indispensable para fijar ellímite hasta el cual se ha logrado los objeti-vos trazados, así como para establecer lalegitimidad de un presupuesto adicionalpara servicios de salud y bienestar social.

Un segundo paso básico es el de organi-zar un programa de investigación de opera-ciones. La coordinación de los servicios,

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especialmente en las áreas en desarrollo,deberá ir acompaiada deldesarrollo1 de unprograma de investigación que facilite lainnovación y experimentación con mediosalternos, para cubrir las necesidades so-ciales y de salud.

Hay un tercer paso íntimamente ligadoal anterior: la formulación de normas.Objetivo principal de la coordinación esmejorar la calidad de los servicios. En lamayoría de los casos, sin embargo, la coor-dinación misma no puede lograrse amenos que se tracen normas claramentedefinidas para la organización y adminis-tración, así como el manejo, de cada servi-cio. Sin esa brújula, la administración parala coordinación de los servicios marcharáa ciegas. Como regla general, estas normasdeberán trazarse en forma que el 40% al50%0 de los servicios del área puedan ob-servarlas.

Debemos hacer notar que se trata dedos tipos principales. Las normas de orga-nización y administración estipulan los re-quisitos de personal, equipo y facilidades,así como las relaciones funcionales de undeterminado servicio. Las normas de ejecu-ción fijan la calidad y cantidad de la laborque cada unidad del programa debe realizara fin de alcanzar el objetivo integral.

La experiencia sugiere que la formulaciónde normas para organización y administra-ción puede lograrse con relativa facilidad,aunque constituya un proceso lentísimo.El desarrollo de las normas de ejecuciónes generalmente mucho más difícil, no sola-mente por la ausencia de pautas sino tam-bién porque en las áreas en desarrollo losadministradores han recibido usualmenteun adiestramiento profesional no adecuadoa las condiciones locales. El trazar normasajustadas a las circunstancias existentes ya sus potencialidades de cambio requiere,por lo tanto, un mayor esfuerzo creador.Una vez que éstas se han trazado, puedenprepararse manuales de procedimiento ajus-tados a las necesidades locales.

El proceso de evaluación y la formula-ción de normas implican la necesidad de un

cuarto paso básico, el desarrollo de un sis-tema adecuado de informes. Los informeshan estado tradicionalmente centrados so-bre el volumen del trabajo. Deberá tras-ladarse el énfasis a la obtención de informa-ción sobre el progreso en la solución ycontrol de los problemas de salud. A fin dedeterminar el liímite en que los objetivosse han logrado, es necesario determinarcuán adecuadamente van cumpliéndose lasnormas. Este sistema de informes sobrelogros sirve además de base para instituirun presupuesto de operación.

Otra área de vital importancia es la quepodríamos llamar de relaciones públicas.Emprender un programa de regionalizaciónrepresenta el medio más seguro para lograrel apoyo de varias categorías cde trabaja-dores de salud para tal desarrollo. Tambiéndeberá prestarse atención a promover lacomprensión y aceptación del programa re-gional por otros grupos profesionales. Esesencial por otra parte que las agenciasgubernamentales indicadas se mantenganinformadas de los próximos pasos a seguiry de cómo éstos se relacionan con objetivosmás generales.

Es igualmente importante suministrar alpúblico, en general, de un conocimientodel programa y del progreso logrado. Estorepresenta definir los objetivos en términosclaros y precisos, y explicar, de modo quepuedan comprenderse rápidamente, los pa-sos dados para lograrlos. Es axiomáticoque, sea cual fuere la suficiencia de losservicios técnicos disponibles al nivel co-munal, los amplios objetivos de un pro-grama de regionalización no puedan alcan-zarse en un área en rápido desarrollo amenos que se eduque al pueblo en el usode tales servicios. La medicina integral noestá dirigida exclusivamente hacia una inte-gración de prevención mediante el diagnós-tico, el tratamiento, y la rehabilitación;también está directamente relacionada conla educación y promoción de la salud.Cualquier contacto entre un médico o en-fermera de salud y un paciente que noaumente, por un lado, el conocimiento del

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trabajador de salud sobre las actitudes cul-turales pertinentes y, por el otro lado, lacomprensión del paciente de lo que es saludy la relación de ésta con distintos modosde pensar, sentir, y actuar, constituyen, ental sentido, pérdida de tiempo por ambaspartes.

Las soluciones técnicas de los problemasde salud deben humanizarse mediante lacomprensión de las culturas y subculturasexistentes y de la manera como se evolu-ciona. El aumentar la conciencia técnicadel pueblo le permitirá a éste contribuir ala solución de sus propios problemas so-ciales y sanitarios, por ejemplo, a travésde los consejos locales de salud, cuya efi-ciencia ha quedado demostrada en muchospaíses del mundo.

Utilización efectiva de los recursos

INCREMENTO EN EL USO DE LOS RECURSOS

ACTUALES DE PERSONAL, EQUIPO Y

SERVICIOS DE SALUBRIDAD

Uno de los problemas de salud más im-portantes en las Américas está en la organi-zación de los servicios, y en la eficienteutilización de éstos. El objetivo de unamejor organización de los servicios de saludes hacer accesible al mayor número depersonas los beneficios de la ciencia médicamoderna mediante la más efectiva y efi-ciente utilización de los recursos nacionales.Se ha demostrado que este objetivo puedelograrse mejor mediante un sistema depautas para organizar los servicios por lomenos en tres niveles: nacional, intermedioy local.

a. Nivel nacional. A este nivel deberáhaber una agencia central de salud respon-sable de la planificación, el establecimientode la política, y la coordinación, o la ad-ministración, de todos los servicios de saluddel país. Se supone que ésto incluya elministerio de salud, el sistema de segurosocial y otras agencias gubernamentales yno gubernamentales dedicadas a salud. La

coordinación incluye la "coordinación hori-zontal", esto es, entre agencias en el nivelnacional; y la "coordinación vertical", estoes, dentro de la misma agencia, entre elnivel nacional y los otros niveles de go-bierno.

b. Nivel intermedio. El nivel intermediodirige, supervisa, provee servicios básicos,y las otras funciones delegadas al nivelintermedio por el nivel nacional. La estruc-tura administrativa precisa varía según lascaracterísticas geográficas y políticas delpaís.

e. Nivel local. Los servicios deberánprestarse de modo que, sea cual fuere ellugar de residencia de la población, existanservicios de salud integrados accesibles.Esto puede lograrse mediante un procesode regionalización que considere un flujode pacientes de la periferia hacia el centro,y un flujo de servicios del centro hacia laperiferia. Al nivel de la comunidad, deberáproveerse servicios estrechamente integra-dos de programas preventivos y curativos;la coordinación de personal especializadode todos los tipos, incluso la adecuadasupervisión del personal auxiliar, y la másestrecha coordinación de recursos de todotipo tomando en consideración las necesi-dades del individuo y las de su familia.

La fragmentación de los servicios desalud dentro de un país-con el sistemade servicios de atención médica regidos porel seguro social y los servicios para la pro-tección y promoción de la salud organizadosbajo el ala del ministerio de salud-consti-tuye un serio obstáculo para una mejororganización de los servicios.

Los diferentes requisitos deberán estable-cerse tomando en consideración las condi-ciones socioeconómicas y las pautas deatención médica del país, y también lamás adecuada utilización de los recursosde dicho país. A fin de establecer los re-quisitos óptimos de cada país, es necesarioprofundizar la investigación.

En el mejoramiento del suministro deservicios de salud deberá prestarse conside-

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ración a la renovación de las facilidadesexistentes, cuando-sea apropiado, así -omoa la construcción de nuevas facilidades.

La requerida distribución geográfica yde servicio del personal de salud deberádeterminarse.

INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Los servicios de salud constituyen unprograma a ser ofrecido al individuo, asícomo a la comunidad, para suministrarlestodos los recursos de las ciencias médicasy afines, necesarias para fomentar y man-tener la salud mental y física. Este pro-grama deberá tomar en cuenta el ambientefísico, social y familiar, con miras a pro-mover la salud, prevenir las enfermedades,restaurar la salud y aliviar la incapacidad.El límite de los servicios para poner dichoplan en ejecución varía de acuerdo a lascondiciones locales.

El concepto moderno de atención médicarequiere que todas las personas, indepen-dientemente de sus ingresos o la fuente desus recursos económicos, o su localizacióngeográfica, o su raza, credo político o reli-gioso, reciban pronta y apropiada atenciónmédica; aproveche el arte de médicos, den-tistas, farmacéuticos, enfermeras u otro per-sonal de salud; ofrecida en el hogar, en uncentro de atención móvil, o en una institu-ción de atención cerrada; para la preven-ción, tratamiento y rehabilitación de todaslas enfermedades físicas o mentales, o acci-dentes de corta o larga duración, que laciencia pueda proveer; dispensada en ade-cuada cantidad y calidad, durante el tiempoque sea necesario; con continuidad y consensibilidad hacia las condiciones físicas ypsicológicas del paciente, considerando lacondición social y la situación de la familia;y con la máxima economía y coordinaciónentre los servicios técnicos provistos.

Para poner en ejecución los objetivosenglobados en este moderno concepto, losservicios de salud deben estar organizadospara proteger, promover y restaurar lasalud de los individuos y de la comunidad.

Estos servicios pueden agruparse en laformna si-guiente-:

1. Protección de la salud: control y/oerradicación de enfermedades transmisiblesy de otra naturaleza; inmunizaciones y me-didas conducentes; descubrimiento de casosinaparentes de enfermedad.

2. Promoción de la salud: higiene ma-ternal e infantil; educación sobre la salud;nutrición; salud mental; salud ocupacionaly radiaciones; promoción de la salud en losancianos.

3. Servicios de atención médica: aten-ción móvil; atención en el hogar; atencióninstitucional (hospitales generales y espe-ciales para tuberculosis, enfermedades men-tales, y otras facilidades a largo plazo;instituciones intermedias tales como casasde convalecencia, "casas intermedias", hos-pitales diurnos, etc.).

4. Servicios de rehabilitación: rehabili-tación física; rehabilitación psicológica ysocial; adiestramiento vocacional.

Estos servicios de tipo personal tienenestrecha relación en un extremo de la gamade los servicios de salud con los serviciosde salud ambiental tan indispensables parael control y/o erradicación de ciertas enfer-medades, y en el otro extremo, con aquellosservicios educacionales y de protección so-cial tan necesarios al ajuste del individuoa su medio ambiente social y cultural.

Una unidad integrada de salud, que in-cluya camas para hospitalización, atenciónambulatoria y domiciliaria, servicios pre-ventivos y de asistencia social deberá servirde foco para la provisión de los servicios.El logro del servicio integrado medianteeste tipo de unidad de salud puede requeririnnovaciones para unir agencias distintasy recursos varios. En esta unidad inte-grada, el hospital tendrá que cambiar supapel actual por el de una institución queprovea asistencia social, servicios preventi-vos y móviles, atención en el hogar, ademásde la atención a los pacientes internados.

Resoluciones aprobadas en reuniones su-cesivas del Consejo y de esta Conferencia

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deben urgir repetidamente para que seadopten las medidas para coordinar e inte-grar los servicios.

Existen al parecer dos razones principalespara explicar lo que hasta ahora son acuer-dos en "el papel" (lip service). La primeraes la falta de una actitud positiva de partede las profesiones de salud motivada porlos malos hábitos formados durante superíodo de formación. La segunda es laausencia de un ambiente apropiado duranteel período de aprendizaje en el que lacoordinación y la integración constituyan larutina que el estudiante vive. El resultadofinal generalmente carece de consideraciónalguna hacia el paciente como individuo,mucho menos que como miembro de unafamilia o de la comunidad. El médico noestá consciente de la creciente necesidad deque los servicios eficientes de salud depen-den del médico trabajando como miembrode un equipo. Estos dos factores constitu-yen un círculo vicioso que solamente puederomperse mediante una reorientación denuestras instituciones de enseñanza. Lapauta de enseñanza generalmente en usoen la América Latina encuentra su proto-tipo en Francia, mientras que en Asia yAfrica generalmente se sigue la pauta deInglaterra y de los Estados Unidos deAmérica.

Una singular empresa demostrativa paraadiestramiento en coordinación e integra-ción la encontramos en el Centro Nacionalde Adiestramiento para la Defensa de laSalud de Taipei. El Boletín de EducaciónMédica (mayo, 1962) informó sobre estoen "Un sistema de educación médica en elCentro Nacional para la Salud, Taipei,Taiwan, República de China". Este Cen-tro está basado en el principio de quecuando el número de personal con prepara-ción académica adecuada y la cantidad deequipo necesarios para la enseñanza depersonal médico están muy limitados, laforma más económica de aprovecharlos esconcentrando todos los recursos disponiblesen un instituto central de enseñanza. ElCentro de Taiwan adiestra simultáneamente

todos los niveles de personal sanitario, bajola premisa de que un médico que cuentacon la cooperación de un equipo compuestode enfermeras, técnicos y otros trabajadoresde colaboración puede cubrir la labor querealizan varios médicos trabajando indi-vidualmente. El nivel de adiestramientodepende de la educación previa del estu-diante, y varía desde el adiestramiento deordenanzas y adiestramiento vocacional detécnicos, hasta el adiestramiento universi-tario y posgraduado de enfermeras, dentis-tas y médicos. La centralización de lafacultad y del equipo facilitan la enseñanzade todos los tipos de personal de salud allevarse a cabo, simultáneamente, con losrecursos disponibles. En Zagreb, Yugoes-lavia, existe un único centro de adiestra-miento comparable.

ADIESTRAMIENTO DE PERSONAL

Deberá darse mayor énfasis al desarrollode un sistema organizado de educación con-tinua para todos los niveles del trabajador'de salud. Esto implica educación conti-nuada, por un lado, y la provisión deadiestramiento profesional adecuado por elotro. Es imperativo reconocer que en elcampo de la salud, el servicio, el adiestra-miento, y la investigación, son partes deun todo. La regionalización puede unirlasefectivamente, salvando la brecha que existeentre las instituciones relacionadas con eladiestramiento de personal médico, para-médico y de servicio social, y las agenciasque prestan los servicios.

La brecha entre la teoría y la prácticaes especialmente crítica en los países endesarrollo. En la mayoría de ellos losgraduados de las escuelas de medicina sonreclutados para formar parte del cuerpode profesores y administrar centros peri-féricos de salud; aun así, la queja unánimees que las escuelas existentes no preparana los estudiantes para asumir tales respon-sabilidades. Los países en desarrollo, desdeluego, casi invariablemente, confrontan unaseria escasez de médicos y, de hecho, detodas las categorías de trabajadores parala salud. Mientras que la calidad de la

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ATENCION MEDICA

educación médica no debe inmolarse a lapresión6 del servicio, la-educación médicapregradual, no específicamente orientadahacia el desempeño de las responsabilidadesde la salud en el centro comunal no es, enel verdadero sentido de la palabra, una edu-cación médica de calidad.

Típicamente, el currículo convencional deestas escuelas tiene uno o varios de lossiguientes defectos: el estudiante observaal paciente en términos de un sistema deórganos; su observación no es continua;debido a tal descontinuidad, tiene poca oninguna oportunidad de emprender medidaspreventivas u observar los factores socialesy del medio ambiente asociados con lapatología clínica que observa.

El médico del futuro requiere una sensi-bilidad mucho mayor a las ciencias sociales.Su adiestramiento debe prepararlo para ladirección del equipo de salud y para ayudara movilizar los recursos de la comunidada fin de cubrir sus necesidades de salud.Deberá ser capaz de proyectarse más alládel paciente individual para tratar a lafamilia como una unidad y a los grupos defamilia que constituyen la comunidad.

La reorientación de su preparación parala prevención no se logrará rápida o fácil-mente. Necesitará experiencia para proyec-tar el adiestramiento adquirido dentro delas murallas de la sala y del departamentode consulta externa de un hospital de ense-ñanza hacia la comunidad misma. Las uni-versidades han aceptado por largo tiempoel principio de que deben controlar suspropios servicios hospitalarios docentes yde investigación. Ahora deben aplicar estemismo principio a los recursos comunales,tales como los centros primarios de salud ylas unidades periféricas de salud, donde elinterno y el oficial médico pueden adies-trarse a sí mismos en lo que progresiva-mente se tornará, bajo la divisa de la normade regionalización, en una práctica de aten-ción comunal de salud.

El área a la que sirve un centro de saludcomunal docente deberá ajustarse a unaexistente unidad administrativa de gobierno

de modo que los resultados pilotos puedanduplicarse rápidamente. La población deuna comunidad deberá ser lo más represen-tativa posible de todo el estado y tenersuficiente tamaño para que la operacióndel centro sea económica.

El centro deberá tener una junta asesoracon representación de la comunidad, de losservicios y de la universidad. Asimismodeberá tener un comité directivo que repre-sente a cada campo principal de actividaddel centro, para entenderse con las rutinasadministrativas y someter un presupuestoanual al comité asesor para ser transmitidoa la universidad y al departamento desalud.

El centro de salud comunal docente de-berá estar localizado preferiblemente cercadel centro médico docente. También sebeneficiará si puede servir de laboratoriode planeamiento e investigación para laadministración de los servicios de saludregionales.

Implícita es nuestra convicción de quelos servicios de salud se regionalizarán másy más en la creencia de que la educaciónmédica se orientará cada vez más hacia laprevención.

Los actuales departamentos clínicos esta-rán suplementados por un grupo compa-rable de departamentos dedicados a lasciencias de la salud en ramas como adminis-tración, epidemiología, salud maternal einfantil, etc. El adiestramiento de los pro-fesionales graduados en las ciencias de lasalud será ofrecido del mismo modo queen las ciencias básicas o en la medicinaclínica, en las que los individuos, despuésdel internado, pasarán varios años en adies-tramiento como residentes. Se anticipa,desde luego, que el centro médico adminis-trará su propio campo comunal de práctica,como administra al presente su propio hos-pital docente y los laboratorios de cienciasbásicas.

Los cambios que con toda seguridad ocu-rrirán en el plan de estudios pregraduadoejercerán una decisiva influencia sobre lasfuturas prácticas sanitarias.

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ATENCION MEDICA

Dentro del próximo siglo, el cambio másprobable en las disciplinas existentes serála extensión de las ciencias básicas comoresultado del desarrollo de la medicina nu-clear y su consiguiente impacto sobre lasdisciplinas clínicas. Parece probable quetambién estas últimas se vean influenciadaspor los adelantos en la fisiología y patologíasociales. El médico que se gradúa actual-mente carece de formación en las cienciassociales y en las humanidades, aunque enalgunas escuelas se han hecho avances paracorregir este vacío. El enriquecimiento delos antecedentes intelectuales del estudiantemédico deberá tener favorable efecto sobresu actual desinterés por la medicina social.

Según sea el desarrollo de esta tendencia,confiamos en que ampliará el horizonte dela actual práctica de la medicina y re-querirá el establecimiento en las escuelasmédicas de nuevos departamentos para lasciencias de la salud. Este desarrollo serágradual, comparable al proceso medianteel cual los actuales departamentos se dife-renciaron de los de fines del Siglo XVII.La diferenciación dependerá, desde luego,de la acumulación de conocimientos sufi-cientes, pero para comienzos del próximosiglo deberá haber, por lo menos, seis o másdiferentes disciplinas en las ciencias de lasalud en las escuelas de medicina. Estoacarreará un impulso adicional al estable-cimiento de los recursos comunales, ahorabajo el control de las escuelas de medicinapara ser usados en la enseñanza y la inves-tigación. Tales recursos son importantes,no solamente como laboratorios de la co-munidad para la experimentación y lainvestigación, sino también como centrosde demostración. La validez de la institu-ción docente para las profesiones de salud,extendiéndose hacia un área de práctica decampo bajo su propia supervisión y controladministrativo, ha quedado demostrada enlugares tan diversos como el Peking UnionMedical College, la Universidad de Filipi-nas, el Instituto de Higiene y Salud Públicade la India y el Instituto de Salud Pública

en Tokio. Otros ejemplos recientes de estatendencia pueden verse en el desarrollo decentros de salud docentes como compo-nentes orgánicos de los programas de ense-ñanza de la Escuela de Medicina de laUniversidad de Puerto Rico, la Universidaddel Valle en Colombia, en Sáo Paulo, Brasily en el Instituto de Ciencias Médicas enNueva Delhi, India.

En el campo de la salud, es esencial tenerpersonal profesional y auxiliar adecuada-mente adiestrado, pero en todas las catego-rías de dicho personal sanitario existen de-ficiencias en su número y en la calidadde su adiestramiento. Al presente, buennúmero de estudiantes no completan sueducación primaria y secundaria; muy po-cos están preparados para recibir adiestra-miento especial para asumir responsabili-dades de salud, lo mismo que en los camposde la educación, las ciencias y la industria.

La proporción recomendable de médicospor número de habitantes varía con laincidencia de las enfermedades, la organi-zación del sistema de atención médica delpaís, el número de enfermeras y personalauxiliar disponibles, y con los factores so-cioeconómicos, que tanta influencia tienensobre la utilización de los servicios médicos.

La escasez de personal más crítica en lasAméricas reside en las enfermeras y auxi-liares de enfermeras adecuadamente pre-paradas. Por lo general, el personal deenfermería disponible realiza funciones paralas cuales no está adiestrado. Además, enlas áreas rurales, donde el número de médi-cos es muy limitado, se le han encomendadoa la enfermera responsabilidades médicas,agregando así, en algunas áreas, actividadespara las que no está preparada.

Las auxiliares de enfermería prestan ser-vicio en gran número de hospitales y servi-cios de salud, pero casi ninguna de ellasestá suficientemente adiestrada. Las ac-tuales, y muchas más si se las adiestrara,podrían rendir servicios valiosos, junto condejar libres a las enfermeras graduadas,para asumir cargos administrativos y laenseñanza de otro personal de enfermería.

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ATENCION MEDICA

Es necesario realizar investigaciones adi-cionales para establecer los requisitos depersonal de cada país a la luz de sus condi-ciones socioeconómicas y normas de salud,y no a través de índices arbitrarios y fijosimpuestos desde afuera. Además, los re-querimientos de personal deben desarro-llarse, tomando en cuenta la utilizaciónmás adecuada de personal para cada país.

Es axiomático que los profesionales parala salud se adiestren en su propio país. Unprimer paso en los países donde ésto aúnno se ha iniciado sería que el ministerio desalud inaugurara su propio centro de ense-ñanza, por lo menos para los trabajadoresparamédicos. El adiestramiento en los servi-cios de salud no puede emprenderse sinfacilidades de práctica. Por lo tanto, elministerio organizaría concurrentemente uninstituto de enseñanza en una comunidadcontrolada, donde las recomendaciones deldepartamento de planificación del minis-terio puedan quedar demostradas al menosen los niveles periféricos e intermedios.

Deberán establecerse programas de edu-cación y adiestramiento del personal desalud para servicios y administración. Enmuchos países, dada la grave escasez depersonal, el adiestramiento del personalauxiliar en todos los rangos y el adiestra-miento del personal supervisor deberán re-cibir especial atención a fin de que losauxiliares trabajen bajo supervisión ade-cuada.

Varios países preparan, con razonableéxito, auxiliares de enfermería mediantecursos de seis a nueve meses. A continua-ción de estos cursos se ofrece formaciónen el servicio. Este enfoque podría exten-derse a todos los países.

Las auxiliares de enfermería puedenadiestrarse provechosamente bajo la super-visión de enfermeras para brindar todaclase de atención directa a pacientes yfamilias. Por otro lado, las enfermeras,además de poseer tal destreza, están pre-paradas para enseñar a otro personal desu misma profesión y administrar los servi-cios de asistencia a los enfermos.

Muchos de los especialistas necesariospara el trabajo actual en salud provienende bases académicas foráneas. El técnicode laboratorio, el inspector sanitario, elestadístico y el administrador, por ejemplo,llegan a los servicios de salud con unaeducación básica que necesita ampliarse conexperiencia supervisada y de preferenciaen muchos casos, con adiestramiento espe-cializado en escuelas de salud u otras insti-tuciones.

En la América Latina, los estadísticos desalud son esenciales para los servicios desalud y para las escuelas de medicina y desalud.

También deberán considerarse programasde adiestramiento acelerado para ciertasclases de personal, como el que está a cargode los documentos clínicos en el hospital,a fin de que los datos sobre la atenciónmédica estén disponibles.

El problema de suministrar a una escuelade medicina suficientes miembros para sufacultad, con los requisitos necesarios paradesempeñar sus funciones adecuadamente,es muy complejo y encierra una serie devariados factores. En general, la enseñanzacomo actividad a tiempo completo no esatractiva porque ofrece escasa remunera-ción; a menudo ésta no es suficiente paracubrir las necesidades básicas de un pro-fesional; y porque existe la inseguridad enel cargo, ausencia de un ambiente adecuadoa la renovación de conocimientos cientí-ficos, y aislamiento cultural y científicopara el investigador. La solución a estosproblemas deberá alcanzarse mediante elesfuerzo de los propios países, quienes alhacerlo así, deben respetar sus innatascaracterísticas culturales y tradiciones edu-cativas. Sin embargo, la cooperación in-ternacional puede ser factor importantepara lograr el éxito en un intento de talnaturaleza.

Es opinión general que cada uno de loscuatro o cinco países más grandes quepueden costearlo, deben establecer un cen-tro médico de enseñanza e investigación,capaz de adiestrar el personal docente y

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ATENCION MEDICA

los administradores de cada una de lasprofesiones de salud, así como servir demodelo para ese país en la enseñanza pre-graduada. Dicho centro serviría no sólode "faro" al país correspondiente sino tam-bién a naciones más pequeñas que no pue-den permitirse el lujo de costear dichoscentros de demostración y enseñanza.

La sana planificación de la educaciónmédica es esencial porque es sólo a travésde una sistemática y continua aplicacióny coordinación de las técnicas y principiosde administración, economía, finanzas einvestigación de la medicina social y públicaque a las instituciones de enseñanza lesserá factible proveer adiestramiento pro-fesional de conformidad con las necesidadesy los recursos de determinado país o áreageográfica.

Debemos considerar el adiestramiento deun médico como un proceso sistemáticodirigido hacia objetivos específicos-parteinseparable de cualquier programa de salud-y por lo tanto debe ser objeto de unaplanificación cuidadosa.

Se ha sugerido que cada país tenga unaagencia responsable de esta planificación,que debe estar compuesta por funcionariosde instituciones encargadas de la educa-ción superior, atención médica y salud.Los servicios de asesoría de otras organi-zaciones nacionales o internacionales califi-cadas pueden ser usadas en caso necesario.

El objetivo principal de este cuerpo plani-ficador será el de bosquejar un plan desalud para el país desde el triple puntode vista de profesión, servicio y adiestra-miento. Con miras a formular recomenda-ciones y soluciones debidamente coordina-das e integradas en escala nacional, seconsidera aconsejable que el grupo planifi-cador esté compuesto de funcionarios deinstituciones dedicadas a la educación su-perior, a la atención médica y a la salud.Si fuere necesario, también podrían solici-tarse los servicios asesores de otras agen-cias nacionales o internacionales calificadas.

El grupo planificador constituirá, al

efecto, un centro para la investigación, seráresponsable de bosquejar planes a corto ylargo plazo, determinando las necesidadesmás apremiantes, los recursos disponiblesy el orden de las prioridades. Debemos re-conocer que un estudio de esta clase es laborcompleja que requiere el conocimiento devarios factores básicos. Una encuesta sobrecuantos médicos se necesitan en un país nopuede divorciarse de las demandas de saluda cubrirse, ni de los recursos que una socie-dad determinada puede dedicar para educara los médicos y mantenerlos en servicio, deconformidad con el progreso del arte y dela ciencia médica en el país correspondiente.En una investigación de esta índole, losfactores que afectan la productividad, elfuncionamiento, las condiciones de trabajoy el grado de satisfacción que el médicoderiva de su trabajo deben estudiarse, asícomo las actitudes del personal auxiliar ysubordinado, la relativa proporción de losvarios grupos técnicos y la eficiencia de laorganización administrativa de los estable-cimientos responsables de la salud. Tam-poco debe pasarse por alto la actitud de lapoblación hacia la salud y las enferme-dades, y su forma de responder a los servi-cios médicos.

Hay que reconocer que la fundación denuevas escuelas de medicina es empresacompleja que requiere una planificación ypreparación minuciosas. Antes de promovercualquier intento para abrir una nueva es-cuela, debemos contar con la disponibilidadde personal de enseñanza y ayuda finan-ciera suficientes para su funcionamiento;debe darse preferencia al fortalecimientoy expansión de las escuelas de medicinaexistentes y establecer nuevas escuelas, sólocuando existan razones muy poderosas parahacerlo.

Es de urgente necesidad coordinar losesfuerzos hacia un mejoramiento de la cali-dad y de la actitud social de los médicosque hoy se gradúan en las escuelas demedicina. Es necesario, antes de revisar omodificar planes y programas de estudio,

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ATENCION MEDICA

que la facultad de una escuela de medicinallegue a un acuerdo sobre los objetivos dela educación médica. Estos objetivos sehan definido en varios países de las Améri-cas y pueden resumirse como sigue: "con-tribuir al adiestramiento de un médico noespecializado (general o básico) cuya for-mación esté conforme con las necesidadessanitarias del país, la evolución de laciencia médica y los requisitos que surgende la naturaleza y responsabilidad de lasfunciones del médico y de su posición enla sociedad".

Las facultades médicas deben gastar es-fuerzos para fomentar en los estudiantes laresponsabilidad de su propia educación; esmediante tal experiencia que puede estimu-lárseles a un mayor conocimiento, lo queles enseñará a ser estudiantes por el restode su vida.

Los ministerios de salud deben propor-cionar ciertos servicios rurales, debidamenteseleccionados, para que los estudiantes, in-ternos y residentes, reciban adiestramientopráctico bajo continua supervisión del per-sonal de la institución y de la facultad dela escuela. Los esfuerzos de colaboraciónentre las escuelas de medicina y los minis-terios de salud brindarán una mejor saluda la gente de las áreas rurales. A fin depermitir que las escuelas de medicina ase-guren crecientes responsabilidades a dichosservicios, los ministerios de salud deberánbrindarles ayuda financiera para permitirla adición de médicos a la facultad, los quepodrán supervisar la atención médica ofre-cida y los programas docentes para estu-diantes en los centros rurales de salud. Silos estudiantes se instruyen en las reali-dades -de la salud rural, estas actividadesayudarán a aumentar su sentido de respon-sabilidad y a brindarles una perspectivamás amplia de la medicina, y posiblementeel incentivo para practicar en las áreasrurales después de graduarse o especiali-zarse, lo que a su vez podría conducir auna mejor distribución de los médicos entodo el país.

Promoción de la investigación enescuelas de medicina

Las funciones de una escuela de medicinason la enseñanza médica, la investigación,y la búsqueda de soluciones a los problemasde salud de un país. Estos objetivos estánestrechamente interrelacionados y puedenalcanzarse sólo cuando la respectiva escuelase dedica a la investigación. Indudable-mente, la investigación y la enseñanza sondos aspectos inseparables y característicosde toda actividad docente. Por tanto, losobjetivos del adiestramiento médico sólopueden alcanzarse facilitando una activaenseñanza del método científico, y del domi-nio del método por parte de los estudiantes.

La naturaleza de la investigación, eltipo de trabajo realizado por los investiga-dores y sus objetivos variarán de acuerdocon los problemas prevalentes y los recursosdisponibles, pero la búsqueda de la verdady la acumulación de conocimientos no pue-den quedar separadas de la función docente.

En las escuelas de medicina es necesarioque la facultad se interese por la investi-gación, lo que a su vez le ayudará a lograrla adecuada actitud mental para una mejorenseñanza. Los métodos y conceptos de lainvestigación, en la normalización y ejecu-ción, son aplicables también a la planifica-ción y a la enseñanza, ya se trate de unejercicio de laboratorio en ciencias básicas,el estudio de un paciente en la clínica, o elestudio epidemiológico de la comunidad.

Visto bajo este aspecto, la investigaciónse torna en instrumento esencial de ense-ñanza, en un modo de pensar que todo elcuerpo docente debe compartir a fin demoldear la personalidad del estudiante,despertar su curiosidad intelectual y poderde observación, y desarrollar su habilidadpara interpretar fenómenos.

NECESIDADES DE INVESTIGACIóN EN

ATENCIóN DE SALUD

En las secciones anteriores se ha puestoénfasis en la necesidad de la investigación

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I

ATENCION MEDICA

aplicada. Sin embargo, ésta es tan impor-tante que esta sección resumirá lo que hayde esencial en ese aspecto.

El principal objetivo de una investigaciónsobre salud es estudiar la organización yadministración, recursos disponibles, y elcuerpo de personal y servicios de éste, conmiras a establecer la distribución, eficienciay costo de esos servicios. El objetivo prin-cipal de una investigación es diseminar yutilizar la información recopilada para me-jorar las prácticas administrativas y técni-cas de la salud.

Recomendamos que se organice un de-partamento de planificación e investiga-ción, adjunto a cada ministerio de salud,para la compilación de la información bá-sica necesaria para la formulación de losprogramas y la subsiguiente evaluación deéstos. Los departamentos requerirán finan-ciamiento adecuado y las facilidades ne-cesarias para desempeñar sus funciones.

Estos departamentos darán énfasis espe-cial a los estudios que mejor sirvan de guíaa la administración de salud. Por lo tanto,harán un inventario de las necesidades yrecursos, y de los requisitos primordialesde personal y equipos.

En cada área administrativa se desa-rrollarán proyectos piloto para aportar unabase sólida de los distintos esquemas deorganización, incluso la integración de acti-vidades preventivas y curativas, regionali-zación, organización de centros de salud,y uso de personal auxiliar. Cada proyectopiloto deberá considerarse como un expe-diente experimental, y por ende, deberáevaluársele cuidadosamente. Tales proyec-tos serán verdaderos "laboratorios" parala investigación en salubridad, y serviráncomo centros especiales de adiestramiento.

Los tópicos sugeridos para la investiga-ción pueden organizarse en tres gruposprincipales:

a. Los que conciernen al sistema en sí;organización y administración de los servi-cios; costos, etc.

b. Los que conciernen a los ejecutantes,

por ejemplo, suministro y distribución depersonal y facilidades, calidad de la aten-ción, etc.

c. Los que conciernen a los beneficiarios;estudios de los estados de enfermedad, estu-dios sociológicos sobre las actitudes de losreceptores de los servicios, etc.

LIMITACIÓN DE LA CONSTRUCCIÓN A LAS

NECESIDADES Y RECURSOS

La construcción de nuevos recursos ma-teriales deberá emprenderse según la distri-bución geográfica y las necesidades de lapoblación, previa fijación de normas míni-mas de construcción y equipo.

El componente económico de la planifi-cación es más importante que cualesquierade los componentes de personal y sus dis-ponibilidades o la organización para ladistribución de personal y recursos. Enúltimo análisis, es el nivel económico deun país el que determina la suficiencia depersonal y su adiestramiento, así como sudistribución. Ningún país ha alcanzadoaún el óptimo en recursos humanos parala salud, aunque algunos han logrado ungrado de suficiencia en personal profesionalde salud.

La ejecución de la planificación en saluden un país de bajo nivel económico seráinefectiva si inicialmente provee sólo parahospitales, sin establecer al mismo tiempounidades locales de salud comunal.

Con mucha frecuencia se discute la ne-cesidad adicional de camas de hospitalessin hacer referencia a su mejor aprovecha-miento posible a través de la reducciónde estada promedio, a la provisión de unadecuado servicio de consulta externa, comoalternativa a la atención más costosa quesignifican las camas. La extensión de losservicios de prevención y promoción de lasalud podría reducir probablemente enbuena proporción los gastos que los hos-pitales destinan a enfermedades evitables.Además, la planificación para la construc-ción de hospitales no siempre toma encuenta las necesidades de financiamiento

97

ATENCION MEDICA

de la operación del hospital, así como desus necesidades de personal.

Los costos de operación representan algomás que una tercera parte de los costosiniciales de construcción y equipo.

Una mejor organización de la atenciónambulatoria y domiciliaria podría reducirel costo de la atención al paciente en ré-gimen de internación.

ADMINISTRACIÓN

La administración ha quedado incorpo-rada en los párrafos anteriores. Menesteres reconocer que la actual administraciónde los servicios de salud ha evolucionadocomo una disciplina diferente, con su pro-pia tecnología. Este hecho dista de habersido reconocido universalmente. Es impres-cindible hacerlo si es que las recomenda-ciones de los informes técnicos destinados ala presente Conferencia han de ser cumpli-das. Los avances de la técnica son de talnaturaleza que ya es cosa del pasado ladesignación de una persona en cargos ad-ministrativos de importancia por el solohecho de sus elevados antecedentes en al-guna rama de la medicina. A fin de quelos objetivos de salud de la Alianza parael Progreso puedan ser logrados es vitalla designación de personas especialmentecalificadas para la administración de susservicios.

PAPEL QUE CORRESPONDE A LOS

ORGANISMOS INTERNACIONALES

En la Resolución A.2, párrafos 4 y 5, laCarta de Punta del Este expresa la basepara la colaboración internacional de lasiguiente manera:

4. Recomendar a los Gobiernos que, cuando loestimen conveniente, utilicen la asesoría técnicade la Oficina Sanitaria Panamericana (OficinaRegional de la Organización Mundial de la Salud)en la preparación y ejecución de estos planes.Igualmente, apoyar los proyectos de dicho orga-nismo para establecer sistemas de planificaciónen salud en los países de América Latina.

5. Recomendar asimismo el uso de otrosmedios de asistencia técnica, multilateral o bi-

lateral, que están a disposición de los países deeste Continente.

En vista de las anteriores recomenda-ciones. q santiina. nue a. la. Oficina Sani-taria Panamericana se le exigirá más ymás ayuda en la planificación para ejecu-tar la Carta.

Se desprende la necesidad de coordina-ción en un mismo país de todos los pro-gramas de desarrollo económico y social yentre los diversos organismos internacio-nales interesados en tales programas. Sesubentiende que los organismos internacio-nales tienen un importante papel de colabo-ración al conducir encuestas sobre necesi-dades y recursos (y que en dichas encuestasparticipe su equivalente nacional); al ayu-dar en la planificación en salud y en eladiestramiento de personal para tal plani-ficación; al estimular la realización de in-vestigaciones administrativas y al adiestra-miento de dicho personal de investigación;y al desarrollar proyectos piloto para mo-delos de organización en atención médica.

Todos los organismos internacionales in-teresados en servicios de salud o general-mente relacionados con tales funciones,tienen algo de significación que ofrecer enplanificación de salud. En general, pode-mos dirigirnos a grupos internacionalesde planificación para recibir: a) estímulopara el establecimiento de nuevas áreas deactividad o reorientación de prácticas másortodoxas; b) investigación comparativa ydemostrativa en la práctica administrativa;c) formulación de normas de acción o deanálisis; d) desarrollo de criterios educa-tivos y planes de estudios; e) provisiónpara la enseñanza y adiestramiento de tra-bajadores de salud dedicados a la planifi-cación; f) desarrollo de seminarios, talleresy recursos para perspectivas expansibles;g) investigaciones en prácticas de labora-torio y de campo para producir pautas enadministración y política; h) desarrollo deespecificaciones para reclutamiento, tenen-cia, y condiciones de servicio del personal;i) indagaciones sobre las características

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.,

ATENCION MEDICA

fiscales de los programas, con especial refe-rencia a sus relaciones con otras funciones yobjetivos gubernamentales; j) provisión deconsultores, y k) intercambio de personal.

Indudablemente, los organismos interna-cionales pueden ofrecer otros valores, ade-más de los enumerados anteriormente. Auntales limitadas categorías expresan clara-mente, sin embargo, que estos ricos recursosen investigación, estímulo, adiestramientoy formulación de normas, traducen ayudasmayores a los gobiernos en su labor deplanificación en salud.

La utilidad de esta colaboración aumen-taría grandemente si cada país proveyera,a su vez, una bolsa de compensación paratoda suplementación internacional de di-nero, facilidades o recursos asesores técni-cos o de potencial humano. A menos quese proveyera esa coordinación, la planifi-cación en salud no estaría apropiadamenterelacionada a los objetivos nacionales ointernacionales. Cada país deberá deter-minar si la bolsa de compensación dichaha de estar bajo la dirección de un comitéo un solo funcionario, con un personal apro-piado trabajando permanentemente. Encualquier caso, las demandas no coordi-nadas ante los organismos internacionalesdeberán resolverse dentro de cada país ydeberán relacionarse con su política pri-maria.

Discusión

John Stuart Mill, economista de SigloXIX, escribió:

La historia nos demuestra que las grandesfuerzas económicas y sociales fluyen como lamarea sobre comunidades que solo están cons-cientes a medias de lo que les sucede. Losestadistas preven lo que el tiempo les trae, ytratan de moldear las instituciones y los pensa-mientos y propósitos del hombre de acuerdo conel cambio que silenciosamente está llegando.Necios aquellos que nada aportan de constructivoal proceso, y que ponen en grave peligro el futurode la humanidad, al dejar que las grandes cues-

tiones vengan a dilucidarse, entre el cambioignorante de una parte, y la ignorante oposiciónal cambio, de la otra.

Los servicios comunales de salud sonservicios sociales. Su desarrollo requiereingeniería social y destreza en alto grado.Este documento, haciendo uso ilimitado delos informes preparatorios para esta Confe-rencia, ha puesto acento en las lineas bási-cas a seguir para promover provechosa-mente el desarrollo integral de los serviciosde salud. Los recursos de salud necesitanestar coordinados e integrados si se losdesea utilizar efectiva y eficazmente.

Se han descrito los componentes esen-ciales de los servicios de salud. Sin em-bargo, como servicios sociales que son, hayque dirigir la atención hacia dos elementosrelevantes para un satisfactorio progreso.En su crecimiento, los servicios socialesdependen de un ambiente nacional ade-cuado. Un estado, para ofrecer bienestar ylibre empresa depende, por un lado, de unaequitativa tenencia de la tierra, y por elotro, de una adecuada inversión de capital.

La fuerza de las naciones deriva de ypuede medirse por su clase media. La clasemedia no puede desarrollarse en sociedadesagrícolas donde los trabajadores son pre-dominantemente agricultores dependientesque destinan el 40%o al 60% de su produc-ción al pago del arriendo. Paralelamente,para industrializarse las naciones necesi-tan estar en posición de hacer inversionesanuales de capital de por lo menos del 5%oal 10% de su ingreso bruto nacional. Estono es posible si las naciones permiten eva-siones de capital al extranjero.

Lo anterior implica que un desarrollo deservicios de salud requiere el prerrequisitode leyes satisfactorias de tenencia de tie-rras, y legislación que prohiba la huidadel capital. Finalmente, el logro de lasmetas sanitarias de la Alianza para elProgreso requiere que la salud sea compo-nente coordinado de un programa múltiplede desarrollo comunal.

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INFORME DEL RELATOR

El informe cuyo texto se incluye a continuación corresponde aldocumento presentado por el Relator de las Discusiones Técnicasde la XVI Conferencia Sanitaria Panamericana, con ligeras modi-ficaciones que se le introdujeron en sesión plenaria de dicha Con-ferencia. Al final se incluye la resolución pertinente.

Las Discusiones Técnicas de la XVI Con-ferencia Sanitaria Panamericana sobre eltema "Estudio del estado actual de la aten-ción médica en las Américas, con miras a suincorporación como servicio básico de pro-gramas integrados de salud", tuvieron lugarel 30 de agosto de 1962 bajo la presidenciadel Dr. Alfredo Leonardo Bravo (Chile),Director de Debates, asistido del Relator,Dr. Guillermo Arbona (Estados Unidos deAmérica), y del Secretario Técnico, Dr.René García Valenzuela (Oficina SanitariaPanamericana).

El tema fue presentado por cada uno delos autores de documentos de trabajo, ensus correspondientes aspectos: 1) Síntesisde la información básica disponible, por elDr. René García Valenzuela; 2) Algunosaspectos económicos de la atención médicaen las Américas, por el Dr. A. Peter Ruder-man, y 3) Utilización efectiva de los re-cursos destinados a salud, por el Dr. JohnB. Grant.

El Director inició el debate haciendo unbreve resumen sobre las principales referen-cias bibliográficas con que se cuenta, ade-más de los tres documentos ya individuali-zados y exteriorizó algunas ideas para orien-tar el debate alrededor de los siguientespuntos principales que ofreció como unesquema provisorio:

1. Doctrina y sus principales aspectoscontroversiales (denominaciones, "siste-mas", coordinación, integración, aspectos

jurídicos, universalidad de cobertura, ni-veles, regionalización).

2. Estructuras y realización práctica(áreas, establecimientos, niveles, líneas deautoridad, manuales de procedimiento).

3. Financiamiento (presupuesto nacional,seguros sociales, presupuestos locales ysemi-estatales, contribución del enfermo).

4. Necesidades de personal; formación yadiestramiento; categorías.

5. Edificios, instalaciones, equipo, apro-visionamiento.

6. Planificación y evaluación.

La discusión giró, en lo principal, alre-dedor de los puntos que se enumeran y re-sumen a continuación:

Documentos de trabajo

Las referencias que a ellos se hicieronfueron para concordar con el cuerpo dedoctrina y las recomendaciones en ellascontenidas. Sin perjuicio de opiniones espe-ciales que se consignarán en los párrafospertinentes, hubo acuerdo para aceptar loreferente a coordinación e integración, for-talecimiento de la autoridad de salud, per-feccionamiento de la organización y ad-ministración de los servicios, adiestramientoe incremento de personal, requerimiento deinvestigación aplicada y promoción de laatención médica como servicio básico inte-grante de cualquier programa de salud na-cional o local.

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ATENCION MEDICA

Nomenclatura y definiciones

Se analizaron las diferentes denomina-ciones a través de sus características tradi-cionales e idiomáticas llegándose a la con-clusión de que no es el momento de propi-ciar cambios pero que deben entendersecomo sinónimos las denominaciones de aten-ción o asistencia médica para entender lafunción que, de preferencia, se preocupa delcuidado del enfermo.

En relación con el punto anterior huboopiniones para aclarar que en la definiciónde atención médica no debían incluirsefunciones de promoción y protección de lasalud por considerarse que ellas cabendentro de una concepción más amplia de"cuidados de salud".

Se consideró, a este respecto, que debíaseguir haciéndose la distinción entre hos-pital y centro de salud en lo que se refierea las funciones que preferentemente cubrecada cual. Hubo acuerdo para considerarque la autoridad local de salud debe serel organismo rector del programa local. Elhospital debe integrarse y colaborar condicho programa. Se registraron tambiénopiniones respecto al hospital-centro desalud o centro de salud con camas de hos-pitalización como un camino de solución aconsiderar.

Con lo anterior se desea resumir y perfi-lar la tendencia dominante sin dejar porello de lado la gama de opiniones diver-gentes en cuanto a detalle, pero coincidentesen el fondo y en la finalidad fundamental.

Planificación y programación

Se reconoció la necesidad de planificartodas las actividades de salud para lo cuales previo un estudio de las característicasde cada país que incluya el grado de desa-rrollo social y económico, los problemas yrecursos en materia de salud y la informa-ción básica que es habitual para tal proceso.

Junto con el estudio de los organismosexistentes y la modalidad de los servicios,

hay que prestar especial consideración a suorganización y administración teniendo encuenta los principios de centralización denormas y directivas y la descentralizaciónde acciones y realizaciones.

En lo que respecta a la planificación na-cional de salud en sí, se recomendó comorequisito fundamental que sea parte de unplan nacional de desarrollo económico ysocial.

Integración y coordinación

Fue el tema principal y más debatido delas Discusiones Técnicas. Hubo acuerdounánime para apreciar su conveniencia ynecesidad pero también para señalar, conrealismo, los escollos que hay que salvarpara alcanzar lo que en el momento pre-sente se plantea en el terreno de las aspira-ciones.

Se reconoció que si bien es importanteobtener un respaldo jurídico para fortalecerlas posibilidades de acción de los ministe-rios de salud, ello no basta. Es menestercrear la mentalidad apropiada, como unaactitud permanente, en todos los ejecutoresdel programa, para lo cual es indispensableque el médico sea formado, desde la escuela,dentro de esta línea de pensamiento. No esfácil obtener este objetivo, razón por lacual es común tener que hacerlo con poste-rioridad a la obtención de su título, enforma menos profunda y más superficial.Se señaló el inconveniente de tal procedi-miento, cuando la especialización se llevaa cabo en países donde no se dan las mismascondiciones de ambiente y de cultura. Enlo administrativo, por otra parte, no hayque perder de vista que la formación deladministrador ha de abarcar ambos aspec-tos, los preventivos y asistenciales, cosaque tampoco se da en la mayoría de lasescuelas donde se sigue haciendo la dife-rencia entre administración sanitaria y hos-pitalaria. A este respecto, se insinuó laconveniencia de especializar en administra-ción de salud a médicos con experiencia

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ATENCION MEDICA

clínica anterior, para evitar la burocrati-zación que se produce cuando no se tienepresente el interés de la persona enferma.

Ampliamente reconocidas las ventajas dela integración, se analizaron las posiblesvías de realización tangible. En este as-pecto se manifestaron opiniones divergen-tes. Mientras unos apreciaron mejores posi-bilidades al ir de lo simple a lo complejo einiciar una política de integración en elnivel local, otros abogaron por hacerlodesde el propio nivel ministerial. Pero laidea prevalente fue la de apreciar las ven-tajas de una integración inicial, en pequeñapero progresiva escala, a través de pro-gramas experimentales demostrativos, porsu mayor viabilidad, arraigo en la comuni-dad beneficiaria y mejores posibilidadespara el adiestramiento del personal.

Se hizo también presente la divergenciade los obstáculos que cada país debe vencerpara alcanzar un nivel de mejor aprove-chamiento de los recursos asistenciales ac-tualmente existentes, ya que los relaciona-dos con salud pública han estado tradi-cionalmente en manos del estado. En loque a la atención médica se refiere existendificultades para racionalizar los recursosque están en otras manos, esto es, en insti-tuciones autónomas del estado o privadas.Se llegó a la conclusión de atraerlas através de un proceso de coordinación ob-tenible por la frecuencia con que el estadosubvenciona a tales instituciones.

En lo que respecta a las relaciones queexisten entre planificación e integraciónellas han servido para poner de manifiestoque, por su conducto, se logra una mejor ymás efectiva forma de trabajo en serviciosque hasta ahora han adolecido de impor-tantes vacíos de organización. La integra-ción viene a constituir, de esta manera, unaracionalización de los servicios, asegurandoun mejor aprovechamiento de los limitadosrecursos existentes, entre los que no con-viene olvidar el debido rendimiento del día-cama que se puede obtener con la extensiónde los servicios ambulatorios y domicilia-

rios, de los que pueden aprovechar tantolas acciones preventivas como curativas.

Gracias a la acción de la salud públicase ha ido produciendo un cambio en loscuadros de morbilidad, los que estaríanaconsejando cambios consecuentes en lametodología de las ciencias de la salud.Las acciones tienden a hacerse más indi-viduales con respecto a ciertas enferme-dades que están disfrutando en su diagnós-tico precoz y tratamiento oportuno de lasventajas del método epidemiológico. Parahacer algo efectivo en tal frente, la saludpública no puede rehuir su contacto es-trecho con la atención médica. El únicocamino es la integración de los servicios.

Por las consideraciones anteriores, huboacuerdo para aceptar la conveniencia deque los servicios de salud se planeen yorganicen sobre una base regional, coordi-nando estrechamente los organismos demedicina curativa y preventiva existentes,bajo la autoridad única de un administra-dor de salud. En cada una de estas re-giones debe establecerse un sistema deservicios tan autosuficiente como las necesi-dades y las posibilidades lo indiquen; quecuente por lo menos con servicios para laatención institucional y ambulatoria; conpersonal clave especializado en los aspectosde promoción, prevención, curación y re-habilitación; dentro de este "sistema" debeexistir comunicación en ambos sentidos,centrífuga y centrípeta, tanto para el per-sonal como para el beneficiario. La regióndebe cubrir una población que justifiqueeste esfuerzo y que sea capaz de soportarlos requerimientos de recursos económicosy de personal. Deben buscarse, dentro delas posibilidades, las correspondientes vin-culaciones con la comunidad beneficiaria,los grupos profesionales interesados y loscentros de enseñanza. Tales servicios debenser parte de un programa general de desa-rrollo de la colectividad en sus aspectoseconómicos y sociales.

En cuanto a estructuras administrativas,en general, sin dejar de reconocer que ellas

y

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ATENCION MEDICA

varían de un país a otro según su organiza-ción política y legislación, se estuvo porreconocer como válida la división propuestaen uno de los documentos de trabajo, asaber:

a) Nivel nacional: el que formula lapolítica, dicta las normas y supervisa.

b) Nivel intermedio (estatal, provincialo regional): el que coordina y ofrececiertos servicios especializados.

c) Nivel local: el que realiza los pro-gramas.

No hubo objeción para aceptar en am-bos extremos de esta gradación un nivelinternacional, por las ventajas que adquiereen aspectos de información, intercambiocultural y colaboración entre Gobiernos; yun nivel individual como la máxima descen-tralización hacia el paciente, la familia ola comunidad, según el tipo de problema.

Hubo también acuerdo para aceptar quees un principio de buena administración enun programa de salud el de poner susmúltiples funciones bajo una administra-ción única.

Financiamiento

En todo país debe existir un plan ad-ministrativo, general y oficial, para elfinanciamiento de los programas de salud,aun cuando los fondos para los diferentestipos de servicios se obtengan de fuentesdiversas tales como ingresos públicos, apor-tes del seguro social y otros.

Se estimó como un buen índice utilizaruna proporción del ingreso nacional brutoal fijar las necesidades para financiar losservicios de salud. A este respecto, se tomónota de que, en algunos países, el 59% detal ingreso resulta una proporción acep-table, siempre que la administración de losservicios sea eficiente.

El debate adquirió gran interés paraapreciar dos aspectos directamente deriva-dos del tema: aquél que se refiere a laobligación que tiene el estado de protegerla salud de los habitantes reconociéndoles

un derecho inalienable, lo que tiene reper-cusiones sobre la profesión médica, y elcreciente auge, autonomía y operación deservicios médicos por parte del seguro social.

En lo que se relaciona al primer aspecto,se estimó que el estado tiene obligaciónhacia el necesitado y debe ofrecerle servi-cios de carácter integrado a través de losservicios que se agrupan bajo la denomina-ción genérica de "utilidad pública", lo queno significa que deba administrarlos nece-sariamente, pudiendo delegar en parte o ensu totalidad ciertas funciones.

En cuanto al segundo aspecto, se reco-noció el progreso que los seguros socialeshan significado para la cobertura de riesgosfisiológicos, patológicos, profesionales y so-ciales, pero se hicieron importantes reservassobre los altos costos que derivan de unaadministración y operación independientes,sobre la discriminación que se introduceentre asegurados y no asegurados, sobre elrégimen de competencia de que se vale parael reclutamiento de personal profesional ysobre la resistencia que su régimen de auto-nomía presenta para una efectiva coordina-ción o integración.

Hubo acuerdo para usar los conductosreglamentarios y legales, en el sentido deevitar o corregir los defectos ya producidoso por producirse y asignar a tales institu-tos o cajas la función primordial de finan-ciamiento que deben tener en un sistemaintegrado de servicios de salud, ya que laresponsabilidad de los servicios debe estaren el ministerio correspondiente.

Politica de personal

Por angustia de tiempo tal aspecto nopudo ser motivo de un análisis exhaustivo.

Empero, hubo acuerdo para considerarque el futuro médico debe ser adiestradocomo dirigente del grupo en los cuidadosde salud de la colectividad. Para ésto esnecesario una reorientación de su forma-ción básica, dando en los programas deestudio, creciente atención a las ciencias

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ATENCION MEDICA

sociales y a la medicina preventiva no sóloen cátedras especializadas sino que tambiénpara impregnar con tales disciplinas entodo el curso de su formación profesionalsin olvidar la enseñanza práctica en loslaboratorios vivos que la propia colectivi-

dad ofrece. Las escuelas de medicina debenadministrar tales centros de práctica, perorecurriendo a la colaboración de los servi-cios de salud.

Valen idénticas consideraciones para otropersonal.

RESOLUCION XXXVI

DISCUSIONES TECNICAS

LA XVI CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA,

Habiendo examinado el informe presentado por el Relatorde las Discusiones Técnicas sobre el tema "Estudio del estadoactual de la atención médica en las Américas, con miras a suincorporación como servicio básico de programas integradosde salud", celebradas durante la presente Conferencia; y

Considerando la importancia de obtener, para la salud enlas Américas, un régimen de integración de sus servicios,

RESUELVE:

1. Tomar nota del informe de las Discusiones Técnicas, yexpresar su satisfacción por el desarrollo de las mismas.

2. Recomendar al Director de la Oficina Sanitaria Panameri-cana que dé la mayor difusión posible al informe mencionado.

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