MEDICAMENTOS MÁS USADOS EN LA UCI CORONARIA

ISOPRENALINA

Presentación : ampollas de cristal de 0,2 mg. / ml. en viales de 1 ml. Esta sustancia también recibe los nombres de aleudrina (el más usado) e isoproterenol.Disolución estándar : pura, 5 viales en una jeringa de 5 cc., quedando 0,2 mg. / ml. (carros de parada). Efectos : es una catecolamina -receptores.sintética que estimula exclusivamente los Aumenta la FC y la fuerza de contracción. Relaja el músculo liso de los bronquios, por lo que suele utilizarse como tratamiento alternativo de los broncodilatadores usuales. Aumenta la PA, incrementando el Gasto Cardiaco y disminuyendo la resistencia periférica. Efectos adversos : taquicardia, en ningún caso debe usarse en enfermos con intoxicación digitálica ; rubor facial ; sudoración ; utilizado simultáneamente con adrenalina pueden producirse arritmias graves ; aumenta significativamente la demanda de oxígeno del miocardio. Indicaciones : control temporal de una bradicardia severa que no cede con atropina y bloqueos cardiacos extremos resistentes a la atropina.  Administración : intravenosa exclusivamente. 

AMIODARONA

Presentación : ampolla de 150 mg. de clorhidrato de amiodarona en 3 ml. de excipiente. Disolución estándar : puro (50 mg. / ml.) o disuelto en suero glucosado al 5%, fisiológico, o Ringer Lactato según la dosis prescrita, normalmente 600 ó 900 mg. en 250 ml. Efectos : aumenta la oferta de oxígeno al miocardio y disminuye las resistencias arteriales periféricas, reduciendo el trabajo cardiaco. Su vida media es extremadamente larga. Efectos adversos : la administración IV. directa puede ocasionar hipotensión arterial o taquicardias transitorias, sensación de sofoco o nauseas.En tratamientos prolongados, generalmente orales y ambulatorios, debe considerarse que la amiodarona contiene yodo, puede pues alterar la función tiroidea y la pigmentación. Otros efectos son temblor, mareos, vómitos, insomnio, bradicardias, bloqueos A-V.  Indicaciones : transtornos isquémicos del miocardio y alteraciones del ritmo cardiaco (arritmias auriculares generalmente). Administración : intravenosa lenta.

LIDOCAINA

Presentación : ampollas plásticas de 10 ml. al 2% ( 20 mg. / ml.) o al 5% ( 50 mg. / ml.).  Disolución estándar : pura al 2% para los carros de parada y 2 grs. en 250 ml. de SG al 5%, fisiológico o RL. para una perfusión continua.

 Efectos : controla las arritmias ventriculares deprimiendo el automatismo del Haz de His y las ramas de Purkinje.Eleva el umbral de excitación eléctrica ventricular evitando descargas ectópicas y latidos prematuros. Produce poco o ningún efecto sobre las aurículas, no varía la contractilidad miocárdica ni la PA. Produce bloqueo nervioso local en anestesia. Efectos adversos : ansiedad, agitación, alteraciones en la percepción auditiva y/o visual, somnolencia, calambres musculares, nauseas y vómitos, convulsiones, pérdida de conciencia, paro respiratorio y reacciones a los anestésicos.  Indicaciones : arrítmias ventriculares ( contracciones ventriculares prematuras frecuentes, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular) y anestesia local por infiltración. Administración : intravenosa ( la más usual ), intramuscular y subcutánea como infiltrado anestésico.

PROCAINAMIDA

 Presentación : ampolla de 10 ml. conteniendo 1 gr. de clorhidrato de procainamida. Disolución estándar : pura ( 0,1 gr. / cc.)Efectos : disminuye el automatismo y la conducción ; prolonga el periodo refractario en las aurículas y ventrículos ; en dosis altas es efectivo en arrítmias de origen auricular. Efectos adversos : bloqueos o hemibloqueos de rama ; nauseas y vómitos ; prolongación de su vida media en enfermos con insuficiencia renal ; puede potenciar la acción de los hipotensores.  Indicaciones : taquicardia ventricular, extrasístoles, contracciones ectópicas, fibrilación auricular, arrítmias de la anestesia, y en general arrítmias ventriculares que no ceden con lidocaina. Administración : intramuscular e intravenosa lenta.

BICARBONATO DE SODIO

 Presentación : frascos de cristal de 250 ml. de solución 1/6 molar ( 1 meq. en 6 cc de solución) o solución 1 molar ( 1 meq. en 1 cc. de solución).Efectos : neutraliza los ácidos. Efectos adversos : alteraciones del pH, acidosis paradójicas, alteraciones gasométricas, necrosis tisulares si se administra por una vía indebida, y fracaso de la desfibrilación.  Indicaciones : suele utilizarse para corregir la acidosis producida por el metabolismo anaerobio en tejidos isquémicos, consecuencia de la PCR y maniobras de reanimación u otras situaciones límite.La acidosis inactiva o reduce notablemente los efectos de los medicamentos.  Administración : intravenosa exclusivamente. Según su osmolaridad elegiremos 1/6 molar ( periférica o central) o 1 molar ( vía central exclusivamente).Precipita con el cloruro cálcico y también inactiva los simpaticomiméticos, por

ello hay que administrarlo de forma independiente.

NITROPUSIATO

 Presentación : viales de 50 mg. de nitoprusiato sódico y ampolla de 5 ml. de disolvente. Disolución estándar : 50 mg. en 100 ml. de suero glucosado al 5% exclusivamente. Efectos : potente agente hipotensor que ejerce su acción directamente sobre las paredes de los vasos, produciendo una disminución de la resistencia vascular periférica y por tanto de la PA. Efectos adversos : cefaleas, vértigos, ataxia, pérdida de conciencia, coma, midriasis, agitación, palpitaciones, nauseas y vómitos, dolor abdominal, disnea, acidosis. Estos efectos revierten al disminuir la velocidad de infusión o interrumpirla. Indicaciones : tratamiento de las crisis hipertensivas y de la hipertensión maligna. Feocromocitoma. Hipotensión controlada en cirugía. Shock cardiogénico. Aneurismas disecantes.  Administración : intravenosa. La solución sólo es compatible con SG. 5%. Esta solución se debe mantener al abrigo de la luz y una vez preparada su estabilidad es de 4 horas. Durante su uso debe haber un control paralelo y contínuo de la PA.

NITROGLICERINA

 Presentación : ampolla de 5 mg. / 5 ml. Disolución estándar : para perfusión contínua se disuelven 80 mg. en 500 ml. de SG. al 5% en envase de vidrio. En casos de extremada urgencia puede inyectarse directamente en vena previa dilución al 10%. Efectos : disminución de la presión capilar pulmonar y dilatación principalmente de los vasos venosos, mejorando así la oxigenación del miocardio. Efectos adversos : cefalea, vértigos, enrojecimiento de cara y cuello, vómitos y taquicardia, cianosis y metahemoglobinemia, hipotensión y shock. Indicaciones : infarto de miocardio en su fase aguda, estenocardia rebelde o resistente, insuficiencia ventricular izquierda congestiva, edema pulmonar, y cirugía cardiaca.Administración : diluida siempre en envase de vidrio, ya que la Nitroglicerina es absorbida por muchos tipos de plásticos, y con equipos de bomba especiales para esta medicación.

 

Manejo de drogas más frecuentemente usadas en la unidad cardiológica

Las causas más frecuentes de morbimortalidad corresponden a las afecciones de origen cardiovascular, como el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardíaca global y las enfermedades hipertensivas.

A pesar de ello, los indices de mortalidad han disminuido en gran medida por el

perfeccionamiento en el tratamiento y avances tecnológicos que han permitido un diágnostico y tratamiento más precoz y seguro.

El rol de la licenciada en Enfemería, es de vital importancia en todos los niveles de atención, desde la detección precoz de los factores de riesgo hasta el monitoreo clínico permanente, dentro de la unidad cardíológica.

Para brindar una atención segura, oportuna eficaz y eficiente es necesario el conocimiento exhaustivo de las distintas alteraciones que se manifiestan en el paciente así como el diagnostico y tratamiento requerido.

El tratamiento de la enfermedad cardiovascular requiere un enfoque desde tres puntos de vista:

1. Intervenciones médicas y quirúrgicas.2. Tratamiento Farmacológico: dirigido al mantenimiento de la función

fisiológica normal o la reducción de sus síntomas.3. Educación: Tendiente a conseguir la colaboración del paciente para

adoptar conductas de salud que colaboren con la terapia y reduzcan las complicaciones.

El principal propósito del sistema cardiovascular es suministrar sangre a los tejidos periféricos para satisfacer requerimientos metabólicos en todo momento.

A través del sistema arterial abastece de: oxigeno, nutrientes, hormonas, sustancias inmunológicas

Por intermedio del retorno venoso: retira sustancia de deshecho de los tejidos; dirige la sangre desprovista de oxigeno hacia los pulmones.

Para satisfacer las demandas existentes el corazón posee propiedades únicas:

AutomatismoEs capaz de generar por si mismo su contracción, tiene un tejido especializado donde el potencial eléctrico de la membrana de la fibra miocárdica es menor. Esta reducción es la que se conoce como prepotencial de acción local o impulso cardíaco normal (Nodo sinusal, Nodo auriculoventricular, Haz de His, red de Purkinje)

ExitabilidadCorresponde a un ciclo de desplazamiento iónico (Na+, K, H+, Cl) que provoca la exitación de la fibra muscular y otro ciclo independiente que conduce a la contracción auricular. El ión Ca++, y el H+ provoca el acoplamiento eléctrico-mecánico.

ContractilidadCapacidad del músculo para desarrollar un trabajo. La sístole es la respuesta del miocardio a la estimulación eficaz.

ConductibilidadLa contracción cardíaca comienza en el nodulo sinusal contenido en la aurícula derecha. El corazón tiene un tejido muscular especializado en la iniciación y conducción del impulso cardíaco:  Nodulo sinusal. Nodulo auriculoventricular . Haz de his. Red de Purkinje

Compliance o distensibilidad cardíacaDepende de las propiedades elásticas del corazón, Entre otros se ve afectada por la edad, la hidratación tisular y la inervación cardíaca.

Gasto CardíacoEs la cantidad de sangre que se expulsa durante la sístole ventricular en cada ciclo. Es el producto de la Frecuencia cardíaca por el volumen sistólico.

FACTORES QUE REGULAN EL GASTO CARDÍACO

Exponemos ahora la farmacología más frecuentemente utilizada, pretendiendo con ello concluir el tema, ya que es muy extenso y de gran complejidad para tratar tan brevemente.

Clasificación de drogas según su acción fundamental y directa

1- Inotrópicos (Digoxina, Dopamina, Dobutamina, Adrenalina, Noradrenalina, Isoproterenol).2- Antiarrítmicos (Quinidina, Procainamida, Lidocaína, Verapamil, Difenilhidantoína, Propanolol, Amiodarona).3- Antianginoso (Nitroglicerina, Dinitrato de Isosorbide, Propanolol, Nifedipina, Verapamil).4- Antihipertensivos (Furosemide, Nipride, Nitroglicerina I/V).

1- Inotrópicos Función:Aumenta la contractilidad miocáodica

Digoxina

Absorción vía oral 60% a 75 %

Vida media 36 horas Vías de eliminación   

Renal, muy escaso hepático

Acción                   La fuerza contractil El volumen minuto para cualquier llenado

ventricular Mecanismo de acción:

Se fija de manera específica sobre receptores de la membrana celular que forma parte de una enzima (ATP ASA-Na +, K+ depediente) Ellos inhiben de manera específica y reversible esta enzima lo que conlleva por diferencia de mecanismo a un aumento de Ca+ intracelular, almacenado en el retículo sarcoplasmático antes de cada contracción y una mayor liberación de la Ca+ hacia las proteinas contráctiles con cada potencial de acción lo que explicaría el aumento de la contractilidad.

Sobre la propiedades eléctricas actuan aumentando el tono vagal, lo que explica la reducción de la frecuencia cardíaca y el retraso de la conducción auriculo ventricular. De ello puede deducirse su actividad antiarritmica y las arritmias más frecuentes que pueden ocasionar por intoxicación.

Comienzo de la acción: EV de 5 a 30 minutos                                      VO de 25 a 120 minutosEfecto máximo: EV   de 2 a 4 horas                           VO de 3 a 6 horas    Duración del efecto: I/Venoso de 2 a 6 díasNivel Terapéutico:0.5 a 2 mg/mlNivel tóxico:> 2 mg/ml.

Vigilar:

Signos de toxicidad como arritmias, taquicardias o bradicardiasGastrointestinales, anorexia, vomitosS. Nervioso, depresión, desorientación, confusión, delirios, parestesiasAlteraciones visuales, visión borrosa, alteracion en la percepción de los colores (vision verde - amarilla)Interacciones que alteran la respuesta: Los antiácidos disminuyen el porcentaje de absorción de la droga. La Rifampacina aumenta el metabolismo. Aumenta el volumen de distribución en los niños. Aumenta el aclaramiento renal. Disminuye la excreción renal en los ancianos, en las I. Renal y en el hipotiroidismo. Por despazamiento de la Digoxina, de su unión o proteínas plasmáticas (antidiabeticos orales, anticoagulantes, etc)

¿ Que hacer en caso de intoxicación digitalica?

Suspender la administración de la droga.Tomar  muestra para la realización de un Inograma.El médico valorará la dosis con respecto a la edad, peso y factores que puedan aumentar la intoxicación (Ej. diuréticos)Pautas de digitalización: Deben ser esquemas individuales según edad, función renal, gravedad del cuadro y debe controlarse la respuesta clinica.Formas de realizarse: I/venoso entre 12 y 24 horas.V/oral en 5 días y continuar con la dosis de mantenimiento en general 0.25

mg/día que varía según el paciente.Importante: Determinar valores séricos (Digoxinemias)

Dopamina

Receptores sobre los que actúa : Dopaminérgicos D1(vasos, riñon) D2 (terminaciones simpáticas)Mecanismo de acción:  Liberación de noradrenalina desde las terminales hacia los receptores ya mencionados.Vías de adminitración: I/venosa, no se absorbe V/oral.Dosis- Acción:De 0.2 a 2/Kg. min) actúa sobre D1 D2 provocando vasodilatación renal, mecentérica, cerebral y coronaria.De 2.5 mg (Kg.) min, actua ß1 ß2 , aumenta la contractilidad, aumenta el volumen minuto, disminuye la resistencia vascular perférica.>10 Mg (Kg) min. Estimulo   adrenérgicosAumento de la resistencia vascular periféricaAumento de la presión arterial.Aumento por estímulo ß1 adrenérgico de la frecuencia cardíaca y así aumenta el consumo de oxigeno por el miocardio.Vida media: cortaAdministración: Debe realizarse una vía venosa central.La  Dopamina crea tolerancia, por lo cual de debe ir aumentado la dosis, lo que implica mayor continuidad de efectos no desados.Reacciones adversas: Náuseas, Vómitos, Cefaleas, Taquicardia sinusal, arritmias supraventriculares, Por su potente acción inotrópica positiva aumenta la demanda de oxigeno.Su extravasación puede causar necrosis tisular.Vigilar: En forma continua y sistemática el monitoreo hemodinámico, clínico y control por tanto de presión arterial, frecuencia cardíaca, electrocardiograma y ritmo diurético.Indicación: Insuficiencia cardíaca grave y asociada a la congestión pulmonar y en otra que disminuya el gasto cardíaco.

Dobutamina

Receptores sobre lo actúa: ß1 y en mucho adrenérgicos.menor grado sobre ß2 y  Vías de administración: I/venosa (Vía venosa central)Dosis - acción:  De 2.5 a 7.5 Mg. 1 aumenta la(Kg) min. por estímulo ß1 y   contractibilidad, el volumen minuto  y la excreción de Na+.1 explica porque modifica muy poco laLa estimulación  Frecuencia cardíaca y la Presión arterial, por lo cual no aumenta la demanda de oxigeno. > 20 Mg. (Kg) min, con ésta dosis estimula tambien los receptores ß2 que producen vasodilatación coronaria. A diferencia de la Dopamina no modifica el flujo sanguineo renal; aunque al aumentar el volumen minuto puede aumentar la escreción renal de Na+.Vida media: 2 minutosReacciones adversas: Iguales a las de la Dopamina. También puede acelerar la conducción auriculoventricular, por eso se asocia con Digoxina en algunas

patologías ej. Insuficiencia cardíaca.Vigilar: Presión arterial.Electrocardiograma.Monitoreo constante durante su administración.Como crea tolerancia debe valorarse su respuesta.Indicación: Insuficiencia cardíaca grave asociada a I.A.M. Cirugía cardíaca que cursa hipotensión. Pacientes que tienen un gasto cardíaco disminuido. Muchas de estas drogas (Dopamina - Dobutamina) se utilizan simultaneamente.

Adrenalina

Receptores sobre los que actúa: ß1 y ß2 .y en mucho menor medida en  Mecanismo de acción: Por estimulación ß1 aumenta la Frecuencia cardíaca y la velocidad de contracción.Se acorta el potencial de acción. La velocidad de la conducción auriculoventricular es mayor. Todas éstas modificaciones llevan a un aumento del volumen minuto, la presión arterial y la demanda de Oxigeno por el miocardio.Por acción de los ß2 produce vasodilatación arterial, muscular y coronaria.Dosis - acción:     A 0.15 Mg. (Kg) min.                                 Aumenta la vasocontricción periférica.                                Aumenta la vasodilatación muscular.                                Aumenta el gasto cardíaco.                                En estas acciones predomina el efecto ßDosis - acción: > 0.2 Mg. (Kg) min.Aumenta la vasoconstricciónAumenta la presión arterialDisminuye el gasto cardíacoDisminuye Insuficiencia renal y mesentéricaAumenta el consumo de oxigeno BroncodilataciónRelajación uterinaAnafilácticoSobre el metabolismo aumenta la glicemia.Indicación: Paro cardio respiratorioShock anafiláticoShock posterior a Cirugía cardíacaVigilar: Monitoreo hemodinámico continuo (Falla cardíaca sobre todo)

Isoproterenol

Receptores sobre los que actua:  ß puro (ß1 y ß2 )Dosis acción: 1 Mg (Kg) min. Potente inotrópico positivo Aumenta la vasodilatación Disminuye la resistencia vascular periférica (RVP), pero al aumentar la frecuencia cardíaca, el llenado diastólico disminuye considerablemente y finalmente disminuye el gasto cardíaco.Indicación: Bloqueo auriculo ventricular hasta implantar marcapaso.

Reacciones adversas:  Temblor                                         Sensación de sofoco                                         Sudoración                                          CefaleasVigilar: Monitoreo cardíaco continuo

Noradrenalina

Receptores sobre los que actúa: , mucho menor grado ß.Dosis acción:   Eleva las resitencias vasculares perifericas  por vasocontricción generalizada por lo que: Aumenta la presión arterial, por elloAumenta la  postcarga lo que conlleva a la, Disminución del gasto cardíaco y   Aumento del consumo de oxigeno porque el corazón para compensarse Aumenta la frecuencia cardíaca.Indicación: Pacientes con hipotensión severa.Duración del tiempo de acción: Muy breve debe administrarse por infusión continuaVigilar: Monitoreo hemodinamico, sobre todo presión arterial. En lo local, su extravasación puede ocasionar necrosis tisular.

Tope

2- Antiarrítmicos Para éste grupo de fármacos encontramos diferentes clasificaciones. Nosotros hemos elegido la de Vaugham - Williams

.

TopeFunción general del grupo: Actúan sobre la arritmia cardíaca modificando las propiedades eléctricas del corazón. No actuan etiológicamente.Acción según su grupo: I - Aumenta el umbral del potencial de acción. Disminuye la velocidad de conducción. Son anestésicos.Ia- actúa a nivel de las aurículas y los ventrículos.Ib- actúa a nivel de los ventrículos.II- Alargan el período refractario efectivo (PRE).III- Alargan el potencial de acción y el (PRE)IV- Inhiben el potencial de acción.Mecanismo de acción: Bloquean el canal de Na+ voltaje - dependiente y

deprimen la corriente inactiva de Na+ . Difieren en la interacción con el canal.

  Quinidina Lidocaina D.F.H. Amiodarona

Administración

V/O I/V I/V V/O  I/V V/O   I/V

Vida Media de distribución

  5 a 8 minutos   4 a 5 hs.  5 a 10

minutos Vida Media de

eliminación 3 a 16 hs. 15 hs.

8 a 60 días

28 a 90 días

Metabolismo 90 % higado Higado   Higado Eliminación Vía Renal Vía Renal    

Vigilar

Eliminación disminuida en pacientes con: - Insuficiencia

hepática.-Insuficiencia

Cardíaca-Insuficiencia

renal-ECG

-Niveles plasmático

Eliminación disminuida en pacientes con:-Insuficiencia

cardíaca-Shock

-Cirrosis-Ancianos

   

Interacciones

Disminuye la eliminación de Digoxina por lo

tanto:-Aumenta la DIgoxinemia facilitando la Intoxicación

digitálica.Potencia su acción con

anticoagulantes.

Con cimetidina aumenta sus

niveles plasmáticos.

 

Aumenta los niveles

plasmáticos de Digoxina,

anticoagulantes, orales, etc. No se

asocia con

Nivel Terapeútico

2 a 5 mg/ml 2 a 5 mg/ml 10 a

8mg/ml 1.4 a 2.5 mg/ml

Control -Nivel plasmático-Presión arterial

-ECG

-Nivel plasmático-Presión arterial

-ECG

-Nivel plasmátic

o-Presión arterial-ECG

 

Reacciones Adversas

Digestivas: anorexia, vómito,

náuses, extreñimiento.

Neurológicas:-depresión.

alteraciones visuales, auditivas

  Digestivas: extreñimiento

anorexia, nauseas.Neurológicas:

Otros: retención de orina.

Reacciones de hipersencibilidad: -asma bronquial,

urticaria, hepatitis, etc.

Intoxicación: se observa por

ejemplo: disminución de la presión arterial,

bloqueos auriculoventricular, paro cardíaco.

euforia, nerviosismo. A. grandes dosis, convulsiones.

Cardiovascular: -bradicardia

disminución de la contractilidad,

bloqueo auriculoventricula

r.

mareo, temblor debilidad

muscular, etc.Cuténea:

fotosencibilidad extrema, etc.

A grandes dosis y a en lo 

Cardiovascular: hipotensión bradicardia,

bloqueo auriculoventricular. I. Cardíaca, etc.

Indicación

Sindrome de WpW

Arritmias ventriculares

-Arritmias ventriculares

asociadas a IAM- Cateterismo

cardíaco- Intoxicación

digitálica

 

-Arritmias ventriculares y

supraventriculares.

Se utiliza en la reversión del

Flutter

Acción      

Igual que todo el grupo y además vasodilatación

sistémico y coronario

Disminución de la demanda de

oxigeno por el miocardio

 

Tope3 - Antianginosos Función: Disminuir la demanda de oxigeno por parte del miocardio o elevar el aporte de oxigeno aumentando el flujo coronario.Hay tres grupos:A)- Nitritos Mecanismo de acción: La reducción de la demanda de oxigeno por el miocardio, depende de los nitritos y su capacidad de provocar efectos sobre la circulación sistémica que disminuye la precarga y la postcarga.Así la intensa vasodilatación venosa que originan, produce una disminución del retorno venoso, de la presión arterial, y del volumen telediastólico ventricular lo que produce a su vez la disminución de la precarga.Además, la vasodilatación arterial disminuye la tensión arterial sistólica de la pared ventricular y como consecuencia la postcarga.Los nitritos no aumentan el flujo coronario total sino que producen una redistribución del flujo sanguíneo cardíaco, desde la zona subperiférica a la zona subendocárdica con el aumento de la oxigenación de dicho territorio.

En la angina producida por vasoespasmo coronario, la actividad vasodilatadora directa de los nitratos representa el mecanismo más importante. No obstante la disminución de la demanda de oxigeno por parte del miocardio, también tiene un papel relevante.Independientemente del tipo de angina, las consecuencias finales de la acción de los nitratos corresponden a una disminución o abolición del dolor anginoso ya instaurado y en un aumento del tiempo de ejercicio o esfuerzo soportado, sin que aparezcan signos como dolor y alteraciones del ECG por isquemia miocárdica.

Tope

  Nitroglicerina D. Isosorbide

Administración

I/VS/L

UnguentoParche

I/VS/LOral

Vida Media 2 a 3 minutos

I/V-60 a 8 minutosS/L-30 a 50 minutosOral - Hasta 10 hs.

Metabolismo Hepático, Tejido

VAscular Hepático, Tejido

Vascular

Dosis-Acción

Debe ser muy individualizado. No

es util a nivel plasmático ya que no

existe relación estrecha entre concentración plasmáticas y

respuesta.   Acción- rápida S/I  

Crea Tolerancia   Reacciones adversas Cefaleas

Hipotensión ortostáticas

Debilidad, mareos,

 

etc.Erupciones cutaneas cuya incidencia es

mayor en su presentación transdémico.

Precaución

Suspender infusión en forma lenta por

posible efecto rebote.  

Indicación

Ataque anginoso agudo. En la

prevención del IAM  

Cuidados Fármacos

La administración i/v debe ser diluida en S.G. 5 % en frasco de vidrio protegido de la luz y el calor. A pesar de ello, las tabletas van perdiendo su actividad, por lo cual es necesario combatirla con plazos cortos, 6-12 meses.  

Valorar

Valorar en el paciente: Presión

arterial.La zona, donde se coloque el parche debe ser seca, sin

vellos y y rotar cada 24 hs.la colocación  

 

TopeB) Bloqueadores de canales de Ca++ Es un grupo muy heterogeneo de fármacos cuyas propiedades farmacológicas son consecuencia directa de su capacidad para inhibir el flujo de entrada de Ca+ a través de canales de las membranas de las células exitables. Reduciendo así el Ca+ intracelular y por lo tanto disminuye la fuerza de contractilidad y la vasodilatación.

  Nifedipina Verapamil

Via de Absorción

V/O  S/L V/O  I/V

Acción Vasodilatador mixto, sobre todo disminuye el

Consumo de Oxigeno Mejor vasodilatador

Casi exclusiva sobre el nódulo AV. Enlentece la

conducción, El automatismo y la

coronario que el verapamil contractilidad.

Indicación Pacientes hipertensos.

Angor Inestable

Pacientes con angor, arritmias

supraventriculares rápidas. Se utiliza más como

antiarritmico.

Efectos secundarios

CefaleasHipotensión

Malestar gastrointestinalR ash cutaneo

Malestar gastrointestinalRash cutaneo

Metabolismo   Hepático  

TopeC) Betabloqueante adrenérgicos Propanolol Mecanismo de acción: Sobre receptores ß1 (corazón) ß2 (bronquios, etc)Administración: V/o y I/v.Pico de acción: 1 o 3 horas después de la administraciónMetabolismo: hepáticoReacciones adversas: Sobre el SNC, porque atraviesa con facilidad la BHE causando depresión, sueño, calambres. S. respiratorio, broncoespasmo, etc.Contraindicaciones: Nunca suspender bruscamente su administración, pues puede ocasionar efecto rebote en pacientes con I. Cardíaca, llevándolo a la arritmia, infarto y muerte.Indicación:    I. Cardíaca crónica                        Tratamiento post infarto                         IAM                        Arritmias cardíacasAbsorción: GastrointestinalVida media de la duración: 2 a 4 Hs.Precaución: pacientes con I. Renal, I. Hepática.Tope4- Antihipertensivos Función: Tienden a disminuir el gasto cardíaco o disminuir la RVP.Citaremos dos grupos:1- VASODILATADORES -Nitroprusiato de sodio.2- DIURÉTICOS -Furosemide1 - Nitroprusiato de sodio Función: vasodilatador muy potente.Acción: inmediata.Via de administración: I/v. lo que permite una infusión continua y que cuando aparezca hipotensión severa pueda interrumpirse el tratamiento rápidamente retornando la Presión arterial a valores normales. Condición: Debe administrarse bajo monitoreo continuo de Presión arterial y ECGEfectos secundarios: Hipotensión severaCefaleasSensación de sofoco

Si la perfusión se mantiene por más días o la dosis es muy alta, puede producirse toxicidad ya que el nitroprusiato al metabolizarse se transforma en cianuro. La intoxicación se manifiesta por: trastornos mentales, espasmo vascular, metaglobulemia.Cuidados de la droga: Es fotosensible, debe sustituirse en 4 horas.Furosemide Mecanismo de acción: sobre la rama ascendente del Asa de Henle, inhibiendo la reabsorción de Na+ por lo que tanto aumenta la excreción de H2O disminuyendo así la precarga. Administración:  V/o e I/VIndicación: Edema Agudo de Pulmón (EAP)I. cardíacaAcciones secundarias:HipotensiónHiperglicemiasHiperuricemiaValorar: Presión arterialRitmo diureticoIonograma.TopeEn suma: Es importante que tengamos presente que, como siempre el papel de la Licenciada en Enfermería en la atención al paciente, es fundamental en las etapas de valoración y cooperación en el tratamiento. En este caso puntual las consideraciones generales que se utilizan para cualquier tipo de tratamiento con drogas, tomando en cuenta que el rango terapéutico es muy estrecho y en todas ellas hay alta toxicidad.Puntos a tomar en cuenta: -Fecha de efecticidad de la droga-Dosis y presentación de la misma.-Rectificación de la vía de administración-Tiempo útil durante su administración-Conocer cuidados estrictos del fármaco, ej. Nitroprusiato (fotosensible).-Rectificar el solvente.-Tener actualizado los valores del medio interno del paciente fundamentalmente ionograma.-Durante la infusión valorar el estado de la vía, buena permeabilidad.-Todas éstas drogas deben ser diluidas solas nunca mezclar con otra medicación.-Finalmente en todo paciente con afección cardiovascular es necesario realizar su valoración.La valoración se realizará en base a las siguientes puntos: A) Gasto cardíaco: Frecuencia CardíacaPulsos periféricosPrecarga (P.A.I. - P.V.C.)Postcarga (P.A.M.)B) Perfusión tisular:

Encéfalo (conciencia)Renal (diuresis, Ionograma)Piel y Mucosas (coloración, tempertaura, turgencias, pulso).C) Propiedades básicas del miocardio: Automatismo: A través del ritmo cardíaco.Excitabilidad: Presencia de arritmias (focos ectópicos)Conductibilidad: Presencia de Bloqueos.Contractilidad: Gasto Cardíaco (signos de gasto bajo).

AGENTES FIBRINOLITICO

El principal determinante pronóstico de un infarto agudo de miocardio es el tamaño del mismo. El tratamiento actual va encaminado a la limitación de su tamaño. La forma de conseguirlo es reestableciendo el flujo coronario que se encuentra interrumpido, casi siempre, por la presencia de un trombo dentro de la luz coronaria. Para conseguirlo hay diferentes métodos:

a. Cirugía de emergencia en la fase aguda del infarto. b. Recanalización mecánica de la arteria coronaria ocluida mediante

angioplastia (ACTP) u otros procedimientos intervencionistas. c. Recanalización farmacológica de la arteria mediante el uso de

fibrinolíticos por vía IV o intracoronaria.

Un factor determinante del beneficio que obtendremos con cualquiera de estas técnicas es la precocidad con que iniciemos el tratamiento.

Mecanismo de acción.

El sistema fibrinolítico endógeno se activa por la presencia de un trombo intravascular, convirtiendo el plasminógeno en plasmina, sustancia con gran poder fibrinolítico. Esta reacción cuando la desencadenamos farmacológicamente puede ocurrir en todo el territorio circulatorio produciendo un estado de "lisis sistémica", o bien, ocurrir selectivamente a nivel del trombo de fibrina, dependiendo del fármaco empleado. Ninguno de estos fármacos diferencia entre un trombo oclusivo y un coágulo hemostásico, por lo que puede producir hemorragias a cualquier nivel si disuelve uno de estos coágulos.

2. Fármacos fibrinolíticos.

1. UROQUINASA: fibrinolítico que presenta un menor número de complicaciones hemorrágicas y de reacciones alérgicas. Su principal inconeniente es su alto coste. Se puede emplear por vía IV o intracoronaria. Dosis de 1.500.000-2.000.000 u.i. en 10 o 20 minutos.

2. ESTREPTOQUINASA: es un activador exógeno del sistema fibrinolítico humano que activa a través de un mecanismo indirecto, combinándose con el plasminógeno, para formar un complejo activador que a su vez cataliza la conversión del

plasminógeno circulante en plasmina. Su dosis trombolítica produce un exceso de plasmina, que desborda el sistema antiplasmina endógeno, provocando un estado lítico sistémico caracterizado por la lisis de todos los trombos frescos. La mayoría de los individuos presentan cierto nivel de anticuerpos antiestreptocócicos ya formados, que dan lugar a leves reacciones alérgicas (fiebre, urticaria, rash). Después de la administración se desarrollan anticuerpos neutralizadores frente a la estreptoquinasa que persisten hasta cuatro años o más.Con frecuencia durante la administración de la estrptoquinasa se produce hipotensión y bradicardia, que da lugar a una caída media de la presión arterial sistólica de 35 mmHg y que requiere apoyo vasopresor en el 7-10% de los pacientes. Es probable que este fenómeno se deba a la liberación de bradiquinina más que a una respuesta alégica.La dosis a administrar son 1.500.000 unidades diluidas en 100 cc. de Suero Fisiológico y que se administrarán durante 1 hora. Su vida media es de 23 minutos y su efecto fibrinolítico dura 24 horas.

3. ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO (rTPA): el activador tisular del plasminógeno recombinante es la réplica de una proteína que es producida de forma natural por el organismo humano en cantidades extremadamente pequeñas. Se obtiene mediante recombinación genética por lo que no da lugar a reacciones alérgicas como la estreptoquinasa. La característica fundamental del rTPA es su alto grado de afinidad por la fibrina y al ser un potente activador del plasminógeno da lugar a su degradación en el trombo, especificidad que le diferencia de otros trombolíticos. Actúa sólo sobre el plasminógeno en presencia de fibrina en el trombo y no sobre el plasminógeno circulante.La relativa especificidad de rTPA sobre la fibrina parece aumentar la velocidad con la que este agente consigue la recanalización coronaria en comparación los agentes inespecíficos. Por el contrario la reoclusión coronaria y las complicaciones hemorrágicas (incluida la hemorragia intracraneal) parecen producirse con una mayor frecuencia tras la administración de rTPA que con los agentes inespecíficos.La forma de administración es 20 mg. IV en bolo durante 5 minutos, seguida de una perfusión de 50 mg. en 60 minutos y de otra de 30 mg. en 120 minutos. Existen, sin embargo, diferentes pautas para la admisnistración de este preparado.

4. ANISTREPLASA (APSAC): es un complejo activador estreptoquinasa paraanisoil plasminógeno, una acil-enzima de administración endovenosa rápida (5 minutos) de gran afinidad por el trombo y vida media de 100 minutos. Se obtienen buenos niveles de recanalización. A pesar de una mayor afinidad teórica por el trombo, las complicaciones hemorrágicas son similares a las de los otros fibrinolíticos. Mantiene, asimismo, las propiedades antigénicas e hipotensoras de la parte correspondiente a la estreptoquinasa.

La dosis a administrar son 30 mg. por vía IV en 5 minutos.

3. Vías de administración de los fibrinolíticos.

Hay dos posibles vías para la administración de estos fármacos: la vía intracoronaria durante la realización de una coronariografía y la vía intravenosa. Ambas tendrán unas ventajas y unos inconvenientes. Actualmente la forma habitual de realización de la fibrinolisis es a través de la vía intravenosa.

VÍA INTRAVENOSA

Ventajas:

1. Mayor facilidad y velocidad de administración. 2. Menor coste económico. 3. Mayor número de población sobre la que podemos actuar.

 

Inconvenientes:

1. Mayor estado lítico sistémico (peligro de accidente hemorrágico) al emplear dosis más altas.

2. Tiempo de recanalización más lento 3. Imposibilidad de valorar de forma inmediata la anatomía coronaria y por

lo tanto los verdaderos resultados. 4. Menor tasa de recanalización que usando la vía intracoronaria.

VÍA INTRACORONARIA:

Ventajas:

1. Conocimiento inmediato del resultado de la fibrinolisis, del resto de la anatomía coronaria y de la función ventricular.

2. Recanalizaxión más rápida. 3. Posibilidad de actuación inmediata realizando angioplastia coronaria

sobre la lesión residual o encaso de fracaso de la fibrinolisis destrucción mecánica mediante angioplastia directa sobre el trombo.

4. Menor estado lítico sistémico al usar dosis menores de fármaco.

 

Inconvenientes:

1. Necesidad equipo sofisticado y personal altamente especializado durante las 24 horas del día.

2. Mayor coste económico. 3. Retraso en el comienzo de la intervención (60 a 90 minutos) debido a la

complejidad de la técnica coronariográfica.

COMPLICACIONES DE LA FIBRINOLISIS

Reacciones alérgicas producidas por la estreptoquinasa que pueden minimizarse mediante la administración profiláctica de corticoides. Reacciones de hipotensión severa. Suelen ocurrir cuando se administran grandes dosis en corto tiempo. Responden bien a la supresión del temporal del tratamiento, expansión de volumen y administración de atropina. Hemorragias sistémicas y en los lugares de punción. Hemorragia cerebral. Es la peor de las complicaciones, casi siempre mortal.

1. Complicaciones producidas por la recanalización: hay que tener claro que reestablecer la permeabilidad de la arteria coronaria no necesariamente significa reestablecer el flujo distal a nivel de los pequeños vasos ni que se recupere la función contráctil del corazón. La reperfusión puede producir una serie de lesiones y complicaiones:

1. Arritmias de reperfusión. Es la más frecuente de todas las complicaciones hasta tal punto que se considera un criterio indirecto de recanalización. Puede producirse cualquier tipo de arritmia, siendo la más frecuente los ritmos idioventriculares acelerados.

2. Mayor incidencia de rotura cardiaca.2. Reoclusión: es la peor de las complicaciones que se puede producir

después de una recanalización exitosa. Se suele asociar a un nuevo infarto sobre la misma zona con deterioro clínico y peor pronóstico. No es infrecuente la aparición de reoclusiones asintomáticas, lo cual implicaría que a pesar de la reperfusión primaria no se había conseguido salvar el músculo.

AGENTES INOTROPICOS

Son agentes que aumentan la fuerza de contracción miocárdica, produciendo el consecuente aumento del volumen minuto cardiaco.

1. Digital - tiene un importante valor en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, sobre todo cuando esta es debida a hipertensión, lesiones valvulares o ateroesclerosis. Su empleo en el caso de la cardiopatía isquémica es controvertido, debido a que puede producir isquemia por aumento del consumo de oxígeno miocárdico. Tiene asimismo un efecto cronotropo negativo, por lo que su empleo va a estar indicado en la fibrilación o aleteo auricular para disminuir la frecuencia ventricular. La digital posee una serie de efectos característicos a nivel electrocardiográfico que se observan a las 2 -4 horas de una dosis oral:

1. Disminución de la amplitud de la onda T hasta hacerse isoeléctrica o invertirse en una o más derivaciones.

2. Depresión del segmento ST. 3. Prolongación del intervalo PR. 4. Disminución del intervalo QT.

Hay que tener en cuenta que la digital está contraindicada en el caso de miocardiopatía hipertrófica obstructiva, miopatías infiltrativas, bloqueos AV de segundo grado, enfermedad del seno y síndrome de Wolff-Parkinson-White. Hay dos formas de realizar la digitalización:  

Digitalización Lenta

Indicada cuando se requiere un comienzo rápido de la acción (por ejemplo, FA con respuesta ventricular rápida). La dosis IV es de 0,25 - 0,50 mg en 5 minutos seguida de 0,125 - 0,25 mg cada 4 horas hasta que se alcance la dosis de carga total (generalmente 1 - 1,5 mg). Se deben vigilar la posible aparición de síntomas de toxicidad antes de administrar cada dosis.

Digitalización Rápida

Es preferible cuando no es necesaria la obtención de un efecto terapeútico inmediato. Consiste en la administración de una dosis de mantenimiento de 0,125 - 0,25 mg al día desde el principio, sin dosis de ataque. De esta manera el paciente estará plenamente digitalizado al cabo de una semana, y se reduce el riesgo de toxicidad significativamente.

La excreción de la digital se realiza fundamentalmente por vía renal, así que la dosificación debe realizarse de manera individual en función de la función renal. La dosis habitual de mantenimiento para una función renal normal es de 0,25 a 0,5 mg/día en una sola toma. El margen recomendado para la digoxinemia es de 0,5 a 2 ng/ml. Debido a su estrecho margen terapeútico es relativamente frecuente q se produzca intoxicación digitálica. Los signos y síntomas se relacionan con las tres áreas siguientes:

1. Síntomas gastrointestinales: anorexia, naúseas, vómitos y mañestar abdominal.

2. Síntomas neurológicos: percepción ocular del color amarillo, visión borrosa, fotofobia, alucinaciones y somnolencia.

3. Síntomas de cardiotoxicidad: extraíistoles ventriculares, bloqueo AV, bradicardia sinusal.

 

Las medidas a tomar ante cualquier paciente en el que se sospeche una probable intoxicación digitálica son las siguientes:

1. detener su administración y determinar niveles plasmáticos de digoxina. 2. monitorización continua del ECG. 3. buscar y tratar la existencia de alteraciones electrolíticas.

Dopamina - es el precursor de la norepinefrina e incrementa la contractilidad miocárdica por estímulo directo de los receptores beta-adrenérgicos. Estimula receptores dopaminérgicos específicos a nivel renal, mesentérico, coronario y cerebral, produciendo vasodilatación a estos niveles. Su efecto va a depender de la dosis administrada:

1. < 2 ug/kg/min (8-10 ug/min): efecto dopaminérgico, produce vasodilatación renal protegiendo al riñon de la isquemia.

2. 3-5 ug/kg/min (12-20 ug/mon): efecto beta1-adrenérgico, predomiantemente inotrópico, pero sin oerder el efecto dopaminérgico. Produce aumento del volumen cardiaco con pocos cambios en la frecuencia cardiaca y las resistencias periféricas.

3. 5-10 ug/kg7min (20-40 ug7min): se suma a los anteriores un efecto alfa-adrenérgico, con vosoconstricción periférica y producción de taquicardia. Eleva la tensión arterial al aumentar el gasto cardiaco y las resistencias periféricas.

Está indicado su uso en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y para la corrección de las alteraciones hemodinámicas que se producen asociadas al infarto de miocardio, el shock séptico y resto de situaciones caracterizadas por un descenso del volumen minuto cardiaco y/o  hipotensión, con presiones de llenado adecuadas. Para su preparación se recomienda la dilución de 500 mg o 1 gramo de dopamina en 500 cc. de suero glucosado al 5%. En el caso de 500 mg en 500 cc. de SG5% se obtiene una concentración de 1 ug/ml. Se recomienda el inicio de la infusión IV a una velocidad de 2,5-5 ug/kg/min (para un paciente de unos 70kg sería a una velocidad de 10-20 ug/min = ml/h) e ir aumentado la velocidad de infusión hasta conseguir los efectos deseados. Los principales efectos adversos son dosis dependientes. A dosis elevadas produce vasoconstricción con disminución del flujo renal, taquicardia y arritmias ventriculares.  

Dobutamina - es un análogo sintético de la dopamina con actividad estimulante beta-adrenérgica.Su característica principal consiste en que ejerce un efecto inotrópico potente con sólo efectos indeseables limitados sobre la frecuencia cardiaca y la presión arterial. A dosis entre 2,5 y 15 ug/kg/min produce aumento de la contractilidad cardicaca y del volumen minuto con disminución de las presiones de llenada y de las resistencias periféricas. Está indicada en el tratamiento de pacientes cuyo principal problema es un descenso en el volumen minuto cardicaco con tensión arterial normal o sólo ligeramente disminuida. Al igual que en caso de la dopamina se recomienda para su preparación la dilución de entre 500 mg y 1 gr de dobutamina en 500 cc de SG5%. En el caso de 1 gr en 500 cc. de SG5% se obtiene una concentración de 2 ug/ml. Se recomienda el inicio de la perfusión a una velocidad de entre

2,5-10 ug/kg/min (10-40 ug/min = ml/h). Se puede llegar a una dosis de hasta 40 ug/kg/min (= 170 ml/h).

Noradrenalina - es un agente simpaticomimético con un efecto muy importante sobre los receptores alfa-adrenérgicos y menor efecto sobre los receptores beta-adrenérgicos. Su mayor efecto es aumentar la presión arterial tanto sistólica como diastólica por la vasoconstricción que produce con disminución del flujo sanguíneo renal, hepático, cutáneo y en el músculo esquelético. El efecto beta estimulante produce un efecto inotrópico positivo sobre el corazón pero también produce broncodilatación. Debe emplearse únicamente por vía intravenosa, su extravasación o la administración por vía subcutánea o intramuscular puede producir necrosis de los tejidos debido a la vasoconstricción. Se suele emplear a dosis entre 2 y 8 ug/min, soliéndose asociar dopamina para asegurar la correcta perfusión renal. Para su preparación se suelen emplear 40 ampollas en 500 cc. de SG5% obteniéndose de este modo una concentración de 0,08 ug/ml. La reterida del fármaco debe realizarse de manera gradual y no bruscamente.

Isoprotenerol (Aleudrina) - estimulante beta relativamente puro (beta1 > beta2). Sus efectos cardiovasculares se parecen mucho a los del ejercicio, entre ellos efectos inotrópicos y vasodilatadores positivos. Es más adecuado en situaciones en las que el miocardio es contráctil en grado deficiente y la frecuencia cardiaca es baja, a pesar de que la resistencia periférica es elevada. Su emplea en casos de paro cardiaco, bloqueo cardiaco con arritmias ventriculares y fundamentalmente para mantener la frecuencia cardiaca en el bloqueo cardiaco de tercer grado. La dosis habitual es de 5 ug/min pudiendo llegar haste los 40 ug/min. El problema principal es el riesgo de producir arritmias y taquicardias. asimismo puede producir cefalalgia, temblor, sudoración, naúseas vómitos, dolor anginoso, papitaciones, nerviosismo.  

Amrinona - fármaco correspondiente al grupo de los "inodilatadores" (agentes inotrópicos y vasodilatadores mixtos). Inhiben la desintegración del AMPc en el músculo liso cardiaco y vascular periférico, dando como resultado un incremento de la contractilidad miocárdica y vasodilatación arterial y venosa periférica. Se producen estos efectos con cambios relativemente pequeños en la frecuencia cardiaca o en la presión arterial. Los principales efectos que produce este fármaco son: aumento de la contractilidad cardiaca, reducción de la presión de llenado del ventrículo izquierdo y de la resistencia periférica, y el incremento del redimiento cardiaco.Su empleo por vía intravenosa está indicado en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria a los tratamientos convencionales.El tratamiento por cía IV se inicia con 0,75 mg/kg en dos o tres minutos a lo que sigue una perfusión a un ritmo de 5 a 10 ug/kg/min.Los efectos adversos incluyen trombocitopenia, arritmias ventriculares,

hepatotoxicidad, hipotensión, reacciones de hipersensibilidad. Milrinona - su mecanismo de acción es similar al de la Amrinona siendo

20 veces más potente que esta. En su empleo se usa así mismo un bolo IV lento seguido de una perfusión intravenosa a un ritmo de 375-750 ng/kg/min.

 

Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.20 n.3 Santiago jul. 2004

doi: 10.4067/S0717-73482004000300006 

  Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 151-163

GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ASMA

 

CAPÍTULO 2: TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

El asma es una enfermedad crónica que requiere tratamiento permanente y que con un manejo apropiado, oportuno y controlado permitirá al paciente llevar una vida normal o cercana a lo normal.

Objetivos generales del tratamiento:

- Lograr y mantener la mejoría de los síntomas

- Prevenir las exacerbaciones (desde las de intensidad leve al ataque de asma).

- Mantener la función pulmonar, medida por PEF o VEF1, en el mejor nivel de normalidad que sea posible.

- Permitir realizar actividades normales de la vida diaria, incluyendo el ejercicio.

- Evitar los efectos adversos de los medicamentos.

- Prevenir el desarrollo de una obstrucción irreversible de la vía aérea.

- Prevenir las muertes por Asma.

Para lograr estos objetivos, hay que realizar cuatro acciones fundamentales, interrelacionadas, lo que requiere disponer de instructivos escritos.

1. Educar al paciente, sobre:

a. El tratamiento no farmacológico del asma, que incluye profilaxis primaria, secundaria y terciaria con control ambiental.

b. La importancia y racionalidad del tratamiento farmacológico, explicando el por qué deben emplearse medicamentos de alivio del broncoespasmo y controladores de la inflamación de vías aéreas. Enfatizar necesidad de un tratamiento permanente y prolongado.

c. La técnica de uso de los inhaladores, destacando que el beneficio que se obtenga depende, en gran medida, de su correcta utilización.

d. Una buena comunicación médico-paciente, que satisfaga sus dudas, lo que es clave para aumentar la adherencia al tratamiento.

e. Un plan escrito de auto-manejo terapéutico, lo que ha demostrado reducir la morbilidad en adultos, al explicar la evolución de la enfermedad y la posibilidad de exacerbaciones, señalando cuáles son las señales de alarma que requieren una consulta de urgencia.

2. Evaluar la severidad, utilizando el esquema adjunto basado en la categoría de síntomas, resultados de la medición de función pulmonar y la terapéutica que el paciente ha estado recibiendo (Tabla 1).

3. Reconocer los factores desencadenantes específicos e inespecíficos que causan y desencadenan los síntomas planificando la forma de controlarlos.

4. Establecer un seguimiento controlado periódico, reevaluando severidad, uso de inhaladores, co-morbilidad agravante como rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, hipersensibilidad al ácido acetil salicílico y AINES y patologías asociadas (cardiológica, endocrina u otras).

METAS DEL TRATAMIENTO

El objetivo es obtener el control del asma que se define según los siguientes puntos:

- Síntomas diurnos mínimos, idealmente ausentes.

- Síntomas nocturnos y al amanecer ausentes.

- Sin limitación de actividades diarias, incluyendo ejercicio.

- Exacerbaciones mínimas y ocasionales. Sin consultas de urgencia.

- PEF o VEF1 > 80% del teórico o mejor valor conocido.

- Variabilidad del PEF < 20%.

- Mínimo requerimiento y necesidad de 2 agonistas inhalados de acción corta PRN.

- Ausencia de efectos adversos a los fármacos.

Una vez obtenido el control del asma, se debe mantener la terapia por al menos 2 a 3 meses y luego intentar una reducción a la mínima dosis necesaria.

El tratamiento del Asma comprende:

a. Terapia farmacológica del Asma

1) Asma crónica en fase estable

2) Asma aguda, manejo de exacerbaciones

b. Problemas específicos en el manejo del Asma.

c. Inmunoterapia específica.

A.1. TERAPIA FARMACOLÓGICA DEL ASMA CRÓNICA EN FASE ESTABLE

Para controlar el asma en esta fase se emplean dos grandes grupos de medicamentos, los controladores y los aliviadores.

Medicamentos controladores:

Su objetivo es obtener el control del asma a través de su efecto antiinflamatorio. Se administran diariamente y por tiempo prolongado.

1. Corticoesteroides:

a. Los corticoides inhalatorios (CI) son los medicamentos más efectivos para cumplir con los objetivos del tratamiento en el asma bronquial, tanto en adultos como en niños (nivel de evidencia A).

Con la reducción del proceso inflamatorio de las vías aéreas, los CI previenen y reducen los síntomas, la hiperreactividad bronquial, la frecuencia y la severidad de la exacerbaciones, mejoran la función pulmonar y la calidad de vida, por lo cual se consideran el tratamiento de elección para todos los niveles de severidad del asma persistente.

¿Cuándo introducir los CI en el asma?

Tan pronto se haga el diagnóstico, para evitar la remodelación de las vías aéreas, que en el futuro significará una menor respuesta a la terapia corticoesteroidal por pérdida de la reversibilidad de la obstrucción de las vías aéreas, y cambios estructurales.

¿Cuál es la dosis inicial de CI en el asma?

Depende del nivel de severidad del asma y la potencia equivalente de los corticoesteroides inhalados (Tablas 2 y 6).

En general la dosis del esteroide inhalado debe ser la mínima para mantener el asma bajo control.

Al aumentar la dosis de los CI, la curva dosis respuesta tiende a aplanarse por lo cual incrementarlas por sobre la máxima recomendada, no aumenta los beneficios clínicos, y aparecen efectos adversos. Por esta razón, cuando el asma está

insuficientemente controlada, se recomienda agregar un 2 agonista de acción prolongada (AP) antes que subir la dosis del CI (nivel evidencia A). Si no hay mejoría con el agregado de 2 agonista de AP subir dosis de CI.

Sin embargo, en asmáticos severos que usan corticoides orales sistémicos, éstos pueden disminuirse e incluso pueden ser suspendidos en algunos casos, utilizando dosis altas de CI (Beclometasona 2.000 ug), o dosis menores de CI con el agregado de otras terapias aditivas, por ejemplo antileucotrienos o teofilina oral (nivel de evidencia A para guía británica; nivel de evidencia B para GINA).

¿Cuál es la frecuencia adecuada para administrar los CI?

Los CI se usan inicialmente 2 veces al día, (nivel de evidencia A) y según sea su potencia y si se ha controlado el asma, pueden indicarse una vez al día (nivel de evidencia A).

Modo de administración de los CI

Actualmente se dispone para los pacientes adultos de:

Inhaladores de dosis medida (IDM) que deben ser usados respirando con flujos inspiratorios lentos y profundos, con retención mínima de 10 segundos, y dejando pasar al menos 1 minuto antes de repetir la siguiente dosis, para permitir la reposición del llenado de la válvula.

Inhaladores de polvo seco (IPS): Diskus, Turbohaler, no requieren de tanta coordinación ni de flujos inspiratorios altos para dispersar el polvo en partículas pequeñas, lo que ofrece menor dificultad para los ancianos o pacientes con gran obstrucción bronquial.

Los inhaladores con fluoro-alkano como propelente, han permitido una mayor y más profunda llegada a la vía aérea inferior distal, además de no dañar la capa de ozono por lo cual deben preferirse (ver rotulación HFA en el envase).

Seguridad de los CI

Los CI con CFC (clorofluorocarbono) se depositan en un 10-15% en la vía inferior desde donde una pequeña parte pasa a la circulación sistémica. El resto es deglutido y pasa al sistema gastrointestinal, de donde es absorbido a la circulación general, y es metabolizado parcialmente en el hígado, quedando un porcentaje en la circulación sistémica. Es fundamental utilizar espaciadores, ya que resuelven el problema de la falla en la coordinación necesaria para su uso eficiente, mejoran la llegada del aerosol a las vías aéreas inferiores, disminuyen el impacto en la faringe y reducen la absorción digestiva y su paso a la circulación sistémica.

Dosis menores a 800 µg de Beclometasona al día, son bastante seguras en adultos para evitar efectos sistémicos, pero producen efectos locales como tos, candidiasis y disfonía, que se minimizan con el uso de espaciadores y enjuagues bucofaríngeos post-inhalación.

b. Corticoides sistémicos (CS)

Los CS orales son la etapa final de la terapia del asma severa persistente con control insuficiente.

Los corticoides inyectables de depósito no han demostrado ventajas sobre la terapia corticoidal oral y sus efectos laterales son incontrolables por lo que su uso no es recomendable. El mayor problema de los corticoides sistémicos son sus reacciones adversas (Tabla 3).

2. b2 agonistas de acción prolongada (2 A-AP). Salmeterol y Formoterol

Al uso habitual de 2 agonistas de acción corta se han agregado los 2 agonistas de acción prolongada, que son medicamentos

controladores y broncodilatadores cuyo efecto dura 12 horas (Tabla 4), y que ejercen una acción aditiva sobre los corticoides inhalados.

Cuando los corticoides inhalatorios no logran el control del asma con dosis intermedias de CI, es aconsejable agregar un 2 A-AP a los CI, ya que mejora los síntomas, la función pulmonar y disminuye el uso de salbutamol a demanda. Los efectos adversos son similares a los 2 A-AC y menores a los observados con la terapia con 2 agonistas orales (Tabla 5). No se recomienda su uso para aliviar los síntomas agudos del asma.

3. Antileucotrienos. Son medicamentos orales, con una mínima acción broncodilatadora y una acción anti-inflamatoria leve a moderada, siendo inferior a una dosis baja de un esteroide inhalado. Su mayor indicación sería el asma por ejercicio, asma por ácido acetil salicílico, asma intermitente, y asmas persistentes leves. En preescolares de 2 a 5 años, Montelukast en relación a placebo, ha proporcionado un beneficio terapéutico (nivel de evidencia B). Como terapia aditiva, permite ahorrar corticoides inhalatorios o sistémicos en asma persistente moderada y severa pero su acción es inferior a los 2 A-AP (nivel de evidencia B). En Chile, se dispone de dos antileucotrienos: Montelukast (10 mg) 1 vez al día y Zafirlukast (10 mg) por 2 veces al día.

4. Teofilinas de acción prolongada. Usados en combinación con

los esteroides inhalatorios aportan un leve efecto aditivo (nivel evidencia D), pero deben tomarse en cuenta sus importantes efectos adversos dosis-dependientes. Su efecto aditivo es menor que el efecto aditivo de los b2 agonistas de acción prolongada (nivel de evidencia A).

5. Otros medicamentos controladores. El Cromoglicato y el Nedocromil no están disponibles en Chile en este momento y son menos eficaces que los CI. Los antihistamínicos y el ketotifeno no son útiles en el asma (nivel de evidencia A).

6. Medicamentos ahorradores de esteroides y de uso excepcional. Azathioprina, y sales de oro han sido utilizados pero su beneficio debe ser balanceado con sus efectos colaterales (nivel de evidencia D).

Medicamentos aliviadores

1. 2 agonistas de acción corta (b2 A-AC) (Tabla 4). Mejoran rápidamente los síntomas agudos de obstrucción bronquial, relajan la musculatura lisa, aumentan la depuración mucociliar y disminuyen la liberación de mediadores de los mastocitos.

Son los medicamentos de alivio sintomático en todos los niveles de severidad del asma, en las exacerbaciones y en el asma mediada por ejercicio (nivel evidencia A). El aumento de los requerimientos es una señal clínica de falta de control de la enfermedad.

El efecto broncodilatador es dosis dependiente, con variabilidad individual.

2. Anticolinérgicos. Están disponibles en Chile, bromuro de ipratropio y tiotropio. Son broncodilatadores que por vía inhalatoria bloquean la acetilcolina de los nervios colinérgicos, son menos potentes que los 2 A-AC y su comienzo de acción es más lento (30-60 minutos). Son útiles como alternativa en pacientes que no toleran los 2 agonistas por sus efectos adversos y como terapia aditiva al 2

A-AC en las exacerbaciones graves del asma (nivel evidencia A). No deben administrarse por mascarilla facial por sus efectos adversos oculares.

3. Teofilina. Se ha discontinuado su uso, por dar niveles sanguíneos erráticos, por lo cual requiere medir sus niveles plasmáticos. El nivel óptimo terapéutico sin reacciones adversas se obtiene con 10 µg/ml. Puede crear reacciones adversas severas: cardiotóxicas (arritmias) e interactuar con otros medicamentos (crisis epilépticas).

4. Corticoides sistémicos. Pueden ser también considerados como aliviadores, pero su inicio de acción es muy lenta (4 - 6 h).

5. b2 agonistas orales. Su uso actual es anecdótico por su elevado índice de efectos adversos, podrían ser útiles en un reducido número de pacientes incapaces de usar la vía inhalatoria.

Estrategia del tratamiento farmacológico en el Asma crónica en fase estable

Para la elección de la terapia, se recomienda un acercamiento escalonado según nivel de severidad de la afección, como se definió en la Tabla 1. El comenzar con una dosis alta de medicación y luego ajustar la dosis según su resultado, no ha demostrado ventajas sobre el inicio empleando una dosis determinada según la severidad del asma (nivel evidencia A).

Los medicamentos que deben emplearse en los distintos niveles de severidad del asma, de acuerdo con las evidencias presentadas en la literatura actual, se resumen en la Tabla 6.

Debe destacarse, que sólo el asma intermitente no requiere de medicación controladora, situación que se está revisando internacionalmente, de acuerdo con la recomendación de introducir los corticoesteroides inhalados lo más precozmente posible, para evitar la remodelación de las vías aéreas. Publicaciones recientes han demostrado que el seguimiento por 12 meses del asma intermitente, han revelado que el 40% de ellos pasan en un período corto de observación a asmas persistentes (Calhoun et al)1.

Criterios de derivación a un centro especializado

- Todo paciente en que el médico no especialista no logra alcanzar las metas de control de la enfermedad.

- Pacientes de alto riesgo: aquellos que han empleado dos ciclos de corticoides orales en último trimestre, han tenido hospitalizaciones o consultas frecuentes a servicios de urgencia por crisis graves en el año en curso, o han requerido ventilación mecánica.

- Todos los pacientes con asma persistente moderada o severa, o con comorbilidad importante (diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía coronaria, úlcera gastroduodenal, Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), Síndrome de Churg-Strauss, Sinusitis y/o Reflujo gastroesofágico (RGE) no controlado).

- Pacientes con complicaciones pulmonares: neumonía, fibrosis

pulmonar, neumotórax, tuberculosis.

Figura 1. Algoritmo para tratamiento del asma crónica estable.

A.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA AGUDA: MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

a) Generalidades

Se define el asma aguda como episodios con un aumento rápido y progresivo de disnea, tos, sibilancias y opresión torácica, que tienen un rango variable: desde crisis leves a riesgo vital.

La severidad de la exacerbación o crisis de asma determinará el tratamiento a implementar, y por ello la primera medida es la evaluación de la crisis (Tabla 7). La mayoría de las crisis son leves y son solucionadas en el hogar del enfermo o en el consultorio primario; pueden, sin embargo, ser moderadas y graves, requiriendo de recursos especializados (servicios de urgencia, hospitalización, salas de UCI).

b) Clasificación

El asma aguda se clasifica como se presenta en Tabla 7, según

severidad de la disnea, frecuencia respiratoria y cardíaca, estado de conciencia, mediciones del PEF y gases en sangre arterial.

c) Tratamiento del ataque o crisis de asma.

c.1. Objetivos:

a. Mejorar la limitación del flujo aéreo tan pronto como sea posible empleando broncodilatadores de acción corta (rápida) y por tanto tiempo como sea necesario (nivel de evidencia A).

b. Corregir la hipoxemia con uso de oxígeno por naricera (4 l/min) o máscara (28-30%) (nivel evidencia A).

c. Restablecer la función pulmonar lo antes posible, controlando la inflamación de las vías aéreas, mediante el uso de corticoide por vía oral o sistémica (nivel evidencia A).

d. Identificar el factor causal y/o desencadenante para evitar repetición del proceso agudo (nivel de evidencia C).

c.2 Tratamiento inicial (Figura 2)

Consulta privada, consultorio externo, domicilio.

a. Crisis leve: 2 agonista de acción corta (A-C) con aerocámara: 2 - 4 inhalaciones cada 15 ó 20 min hasta un máximo de 3 a 4 aplicaciones en una hora. No hay ventajas del uso de nebulizaciones (nivel evidencia A).

b. Si hay respuesta clínica adecuada y el PEF es > a 80% puede

continuarse con el 2 agonista cada 3 ó 4 horas por 24 - 48 horas.

c. Crisis moderada. Si la respuesta es incompleta al tratamiento anterior y el PEF se mantiene entre 60 - 80% (se considera crisis moderada), agregar Prednisona oral: 40 - 60 mg según peso corporal, y continuar 2 agonista-AC. Iniciar administración de oxígeno por naricera (4 litros por minuto).

d. Crisis grave. Hay pobre respuesta al 2 agonista AC en la primera hora, y el PEF se mantiene bajo 60% (se considera asma grave), agregar corticoide oral 60 mg (nivel de evidencia A), repetir el 2 agonista AC inhalado cada 15 minutos hasta 12 "puffs" en una hora, agregar un anticolinérgico inhalado (nivel de evidencia A), y trasladar de inmediato a un Servicio de Urgencia, con una vía endovenosa instalada y oxígeno (4 litros por minuto) para llevar saturación sobre 90%.

Figura 2. Flujograma de manejo inicial del asma aguda.

c.3. Acciones en los pacientes que no responden al tratamiento inicial

Si el paciente no responde al tratamiento inicial con un 2 agonista AC y corticoide sistémico, o concurre con estado de asma grave, se le considera de riesgo vital, por lo cual debe ser trasladado a un Servicio de Urgencia con oxígeno 4 litros/minuto, y administrando por vía venosa suero glucosado al 5% y 400 mg de hidrocortisona (nivel de evidencia A). Seguirá recibiendo 2 agonistas A -corta 2

"puffs" c/15 minutos (4 veces en una hora).

Los criterios que se usan para la derivación a un Servicio de Urgencia son:

- Paciente definido como en crisis grave o en riesgo vital.

- Pacientes que no mejoran su PEF a más del 70% del valor teórico con el tratamiento inicial descrito.

- Pacientes de alto riesgo: a) antecedentes de hospitalización por asma en el último año, b) con varias consultas anteriores a S. Urgencia, c) antecedentes de intubación o ventilación mecánica por asma severa, d) embarazadas, e) sospecha de complicaciones: neumonía, neumotórax, barotrauma.

Si el paciente logra ser controlado de su afección en servicio de urgencia (VEF1 o PEF superior a 70%), se le darán las siguientes indicaciones de alta:

a) Control médico en 48 horas.

b) Mantener tratamiento con 2 agonista AC en inhalaciones cada 6 horas y corticoide oral por al menos 5 días.

c) Educación para reconocer las exacerbaciones precozmente, para lo cual se le entregan instrucciones.

d) Plan escrito con instrucciones de tratamiento según severidad.

Si el paciente no logra ser controlado en servicio de urgencia, los criterios para hospitalizarlo son los siguientes:

a) Falta de respuesta al tratamiento anterior.

b) Crisis severa con pobre respuesta al tratamiento en las dos primeras horas en el servicio de urgencia.

c) Pacientes que concurran en condiciones de riesgo vital.

d) Consultas recurrentes en días previos sin resolución del cuadro y que mantienen crisis nocturnas.

e) Presencia de complicaciones pulmonares (barotrauma, neumonía) o extrapulmonares (Insuficiencia cardíaca, diabetes, etc).

La metodología terapéutica a emplear en el asma aguda a nivel

hospitalario se precisa en la Figura 3.

Una vez solucionada la crisis aguda de asma en el hospital, los criterios para dar de alta a su domicilio son:

a) Requerimientos de 2 agonista AC no mayor de cada 4 horas.

b) Ausencia de crisis nocturnas.

c) Puede deambular sin problemas durante el día.

d) El examen físico es normal o cerca de lo normal.

e) El PEF o VEF1 es mayor del 70% de su valor teórico, y la variabilidad del PEF es menor del 20%. Antes de abandonar el hospital el paciente debe saber usar correctamente los inhaladores y espaciadores y tener un plan escrito de acción frente a diferentes situaciones (exacerbaciones, complicaciones, etc).

Si el paciente no ha mejorado con el tratamiento instaurado en el hospital, y sigue en el nivel de riesgo vital, debe ser trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Los criterios para ingresar a UCI, son los siguientes:

a) Paciente que persiste con asma severa, después de 4 horas de tratamiento en un servicio hospitalario.

b) Pacientes que se mantienen en condiciones de riesgo vital y que no respondieron a las medidas de tratamiento.

c) Evidencias clínicas o de laboratorio de fatiga muscular respiratoria que aconsejan el empleo de ventilación mecánica.

Figura 3. Manejo hospitalario de crisis asmática.

B. PROBLEMAS ESPECÍFICOS EN EL MANEJO DEL ASMA

1. Asma inducido por ejercicio (AIE)

En la mayoría de los pacientes, el asma inducido por el ejercicio es la resultante de un control pobre del asma, especialmente por no uso o insuficiente empleo de los corticoides inhalados.

Los medicamentos señalados en la Tabla 8 dan protección contra el AIE, especificándose entre paréntesis el nivel de evidencia.

2. Pacientes con asma por intolerancia al ácido acetil-salicílico y AINES

Hay evidencias teóricas que sugieren que los antagonistas de los receptores de leucotrienos son de valor en el tratamiento de estos pacientes, pero en general su manejo no debe diferir del tratamiento de los pacientes tolerantes al acido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroidales (AINES).

La medida principal es evitar el consumo de ácido acetil-salicílico y AINES.

3. Asma y Embarazo

El manejo del asma aguda en la embarazada puede verse complicado por el temor a los eventuales efectos adversos de los medicamentos sobre el feto. En varios estudios controlados, no se han observado efectos dañinos de los 2 agonistas y corticoides sobre el feto, y es más probable que no efectuar una terapia adecuada, producirá graves exacerbaciones e hipoxia, que sí significarán un mayor riesgo para la madre y el feto.

El manejo terapéutico de la embarazada con una crisis aguda de asma debe ser el mismo que el de la no embarazada, es decir debe incluir dosis repetidas de b2 agonistas AC, y la administración precoz de corticoesteroides orales, sin olvidar el uso de oxígeno para mantener la saturación arterial de oxihemoglobina sobre 95%. Lo anterior sin embargo, no excluye realizar un monitoreo fetal continuo.

Los niveles de recomendación para las diferentes terapias empleadas en el manejo del asma aguda de la embarazada se presentan en la Tabla 9.

c. INMUNOTERAPIA ESPECíFICA DEL ASMA BRONQUIAL

Inmunoterapia convencional

La inmunoterapia específica (ITE) empleando extractos de aero-alergenos, ha sido utilizada en diferentes países para el tratamiento de las enfermedades alérgicas, donde se incluyen el asma y la rinitis atópica. A pesar de que este procedimiento se inició en 1911 por Noon2, y alcanzó rápidamente extensión a todos los países europeos y EE.UU., la constatación de reacciones adversas mortales en 26 pacientes del Reino Unido entre 1957 y 1988, llevó a una fuerte restricción de su uso en ese país, y por extensión a otras latitudes. Sin embargo, en los últimos años, el reconocimiento por la Organización Mundial de la Salud (OMS)3,4 de que "la inmunoterapia con alergenos es efectiva en las enfermedades mediadas por la IgE, con un espectro limitado a uno o dos alergenos", reactivó el empleo de esta forma de tratamiento en el asma. En cuanto a su eficacia, la

misma institución internacional ha precisado que es efectiva en la rinoconjuntivitis alérgica, asma alérgica y reacciones sistémicas al veneno de himenópteros.

En el Asma, la administración subcutánea de los alergenos involucrados en la afección, ha tenido un resultado favorable, como fue demostrado en el estudio de Abramson y colaboradores5, y más recientemente por la revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane de 54 estudios randomizados que comprendían más de 1.000 enfermos6. Los antecedentes aportados por estos estudios le concedieron a este tipo de tratamiento una eficacia con un nivel de evidencia de tipo A7.

Debe destacarse que las medidas de evaluación empleadas comprendieron: disminución del puntaje de síntomas, del requerimiento de medicamentos sintomáticos, y mejoría de la hiperrespuesta no específica de las vías aéreas, lo que confiere mayor valor a los resultados obtenidos.

A pesar de las evidencias favorables mencionadas, quedan varias preguntas pendientes en cuanto a la eficacia real de la inmunoterapia. Primero, ¿qué individuos tienen mayor oportunidad de mejorar? Obviamente que tendrán una mejor perspectiva los individuos jóvenes, con asma de corta duración, con una severidad leve a moderada y mono-sensibilizados.

Segundo, ¿la inmunoterapia específica tiene mayor efectividad para algunos aero-alergenos en relación a otros? Hasta el momento su eficacia ha sido demostrada para pastos, ambrosia, plantago, abedul, alternaria, ácaros domésticos y caspa de gato, de modo que pareciera ser que su efecto no es igual para todos los aeroalergenos.

Tercero, ¿cuál es la efectividad a largo plazo de la inmunoterapia subcutánea, comparada con otras formas de terapia anti-inflamatoria?

Recientemente en un estudio muy bien planeado, Durham et al8 han demostrado que el efecto beneficioso de la inmunoterapia en pacientes riníticos y asmáticos sensibilizados a pastos se mantienen por tres a cuatro años después de la suspensión de este tipo de terapia inmunológica. Un efecto prolongado de la inmunoterapia ha sido comunicada también para otros alergenos, como el polvo de casa9, caspa de gato10, ambrosia11, pólenes de árboles12 y veneno de himenópteros13.

Seguridad de la inmunoterapia

La restricción de su empleo a médicos especialistas, y las

precauciones que se han recomendado para su administración, han hecho cada vez menos frecuentes las temidas reacciones sistémicas, especialmente cuando se emplean extractos alergénicos polimerizados, después de su despigmentación (Depigoid ®).

El aumento de la seguridad de la inmunoterapia ha sido la consecuencia de la aplicación de varias medidas simples. No utilizarla en: a) individuos con asma severa no controlado con las medidas terapéuticas más pertinentes; b) pacientes con un VEF1 inferior al 70% del calculado como normal en el momento de la consulta médica; c) enfermos con uso concomitante de betabloqueadores (orales y oculares); d) asmáticos corticoide-dependientes con una limitación crónica de las vías aéreas irreversible; e) pacientes que sufren paralelamente de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, que hará más ominosa una eventual reacción sistémica; f) portadores de enfermedades malignas; g) inmunodeficientes.

Estas medidas deben complementarse haciendo permanecer al individuo en la oficina del médico por 30 minutos después de la inmunoterapia, período en el cual se producen la mayoría de las reacciones sistémicas graves que amenazan la vida de los pacientes.

No obstante lo anterior, el médico que efectúa la inmunoterapia debe ser experto en el tema ("especialista"), y debe tener toda la implementación necesaria para tratar una reacción sistémica anafiláctica, en que se produce una severísima obstrucción bronquial, hipotensión, hipoxemia, angioedema laríngeo y urticaria difusa. En su botiquín de urgencia no deben faltar: epinefrina al 1‰, antihistamínicos inyectables, corticoides inyectables, suero fisiológico y elementos para tener una vía endovenosa permeable, oxígeno, Ambú, y eventualmente equipos de resucitación más complejos.

Por estos antecedentes y a pesar de su probada eficacia, la inmunoterapia sólo debería recomendarse en casos de asma bronquial que no han respondido adecuadamente a la terapia farmacológica asociada a 2 agonistas adrenérgicos y corticoides inhalados, o en aquellos casos que se han producido efectos adversos a estos medicamentos, o en enfermos reacios a cumplir un tratamiento sintomático permanente y para toda la vida.

Mecanismo de acción de la inmunoterapia

Aunque los mecanismos no están del todo aclarados, varios estudios han sugerido que la Inmunoterapia actuaría predominantemente desviando el balance del sistema inmune de las células linfocíticas T,

de Th2 a Th1, con una producción aumentada de interleuquinas IL-12, interferón gama14,15 y una acción antiinflamatoria relevante de la IL-1016.

Sistemas alternativos a la inmunoterapia convencional

1. Inmunoterapia sublingual

Consiste en la aplicación bajo la lengua de un extracto soluble del antígeno, en dosis 20 a 300 veces más alta que en la inmunoterapia subcutánea. Se debe dejar permanecer el antígeno en esa ubicación por 2 a 3 minutos, al cabo de los cuales debe deglutirse.

Su empleo es diario y se inicia con un frasco diluido o frasco 1, aumentando la dosis de 1 a 5 gotas en 5 días, para pasar sucesivamente y usando la misma metodología por los frascos 2, 3, 4 y 5 que van incrementando la concentración antigénica. Finalmente se llega al frasco 6, de mayor concentración, empleando una gota diaria permanentemente por 1 a 2 años.

Los diferentes ensayos con este tipo de inmunoterapia en rinitis alergica y Asma han demostrado que es eficaz (nivel de evidencia A), tiene escasas reacciones adversas locales (inflamación leve de boca, lengua, faringe), y no produce reacciones sistémicas, lo que la hace muy atractiva.

Este sistema de inmunoterapia está disponible actualmente en el país, y es producida por el laboratorio Leti de España.

2. Anticuerpos monoclonales anti-IgE

El papel preponderante de la IgE en las reacciones alérgicas al fijarse en la superficie de los mastocitos, generó la idea de bloquear su capacidad liberadora de mediadores químicos de la alergia al reaccionar con su antígeno específico.

Mediante técnicas de ingeniería molecular se han creado anticuerpos monoclonales anti-IgE (Omalizumab), que se administran endovenosamente cada 2 semanas, haciendo casi desaparecer a la IgE de la circulación durante este período de tiempo. Este anticuerpo no es capaz de reaccionar con la IgE fijada a los mastocitos, y por lo tanto no produce reacciones sistémicas.

Esta nueva terapia inmunológica, ya está disponible en U.S.A. con el nombre de Zolair ® del Laboratorio Novartis, y su mayor inconveniente es su alto costo. Ha demostrado ser efectiva para controlar la rinitis y el Asma, pues reduce el puntaje de síntomas, el empleo de corticoesteroides inhalados y los broncodilatadores 2

agonistas de rescate, mejorando la función pulmonar significativamente.

3. Vacunas DNA plasmidios y señales inmunoestimuladoras (ISS-ODN) proveniente de los plasmidios

Es el procedimiento más novedoso, pues al acoplar el alergeno provocador de la alergia con las señales inmunoestimuladoras se obtiene una vacuna DNA específica, que actúa aumentando la producción de interferón gama, y las ILs-10, 12 y 18, provocando una desviación del sistema inmune desde los linfocitos Th2 (facilitadores de la alergia), a linfocitos Th1, que son capaces de frenar la respuesta alergénica hasta por un plazo de 12 meses.

Después de un largo tiempo de experimentación en animales por el grupo de Raz y colaboradores en San Diego (USA), recientemente se han iniciado los ensayos terapéuticos en seres humanos, empleando un conjugado de ISS-ODN y el Amb a 1 (antígeno mayor de la Ambrosia), con resultados alentadores (estudios en Fase III)17,18.