Medicina basada en evidencias (2012 10)
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Medicina Basada en Evidencias Mg. Juan Carlos Ramírez Larriviery Pediatra - Neonatólogo
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Medicina Basada en Evidencias
Mg. Juan Carlos Ramírez Larriviery
Pediatra - Neonatólogo
Definición
Dr. David Sackett. Es el concienzudo, explícito y juicioso uso de la mejor
evidencia actual al tomar decisiones sobre el cuidado del paciente individual.
Significa integrar la destreza clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible lograda con la investigación sistemática.
MBE, en el procedimiento de toma de decisiones, es la integración de la destreza clínica y de la mejor evidencia actual aplicada al cuidado de la enfermedad individual del paciente.
Objetivo
El objetivo primordial de la MBE es que la actividad médica cotidiana se fundamente sobre bases científicas provenientes de estudios de la mejor calidad metodológica, en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de conocimientos.
Origen de la MBE
En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de McMaster en Ontario (Canadá), publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado:Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina.
Origen de la MBE
Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina y formulaba el ideario del movimiento. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud.
Las metodologías empleadas para determinar la mejor evidencia fueron establecidas por el equipo de McMaster conducido por los médicos David Sackett y Gordon Guyatt.
Características
Individual para cada paciente Dirigido por uno mismo Capaz de obtener la información médica más
relevante y veraz sobre el: Diagnóstico Pronóstico Terapia Otras decisiones sobre el accionar del médico.
Características
(Bordley DR, 1997) “La MBE convierte el ejercicio abstracto de la
lectura y de valorar la literatura, en el proceso pragmático de usar la información literaria para beneficiar a pacientes individuales mientras que simultáneamente amplía la base de conocimiento del médico.”
el proceso de la medicina basada en la evidencia:
comienza con el paciente reconocer las necesidades de información
o conocimiento acceder a las fuentes de información evaluar la calidad de la información
científica saber aplicarla al paciente
El paciente Comenzar con el paciente: una pregunta clínica se
presenta sobre el cuidado del paciente.
La pregunta Construir una pregunta bien hecha derivada del caso.
El proceso de MBE
MBE comienza y termina siempre con el paciente.
práctica de la mbe
1 convertir el problema clínico en una pregunta.2 buscar la “evidencia” en la literatura3 valoración critica 4 aplicar los resultados en la práctica clínica
El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta sobre la enfermedad del paciente
La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha derivada del caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir una búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su validez (proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad en la práctica clínica)
Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con la destreza clínica, tomando en cuenta las preferencias del paciente, y aplicarla a la práctica
Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en particular
Los pasos en el proceso de MBE
Anatomía de una buena pregunta clínica
1. Paciente o problema
¿Cuáles son las características más importantes del paciente?
El problema primario Las patologías coexistentes. A veces el sexo, la edad o la raza, u otras
características, de un paciente pudieran ser relevantes al diagnóstico o al tratamiento de una enfermedad.
Anatomía de una buena pregunta clínica
2. Intervención, factor pronóstico, o exposición ¿Qué intervención principal, factor pronóstico, o exposición
estás considerando? ¿Qué deseas hacerle al paciente?
¿Prescribir una droga? ¿Pedir una prueba? ¿Hacer una cirugía?
¿Qué factor puede influenciar el pronóstico del paciente? ¿Edad? ¿Sexo? ¿Problemas coexistentes?
Anatomía de una buena pregunta clínica
3. Comparación *¿Cuál es el alternativa principal a comparar
con la intervención? ¿Estás intentando decidir entre dos drogas,
una droga y ninguna medicación o placebo, o dos pruebas de diagnóstico?
Tu pregunta clínica NO SIEMPRE genera
una comparación específica.
Anatomía de una buena pregunta clínica
4. Resultados ¿Qué esperas lograr, medir, mejorar o
afectar? ¿Qué estás intentando hacer por el paciente?
¿Reducir o eliminar los síntomas? ¿Reducir el número de acontecimientos adversos? ¿Mejorar los resultados de la prueba?
Diagnóstico
Cómo seleccionar e interpretar pruebas de diagnóstico
Terapia
Cómo seleccionar tratamientos para ofrecer a los pacientes que hacen mejoría envés que daño y que valen los esfuerzos y los costos de usarlos
Pronóstico
Cómo estimar el probable curso clínico del paciente en un cierto plazo y anticipar complicaciones probables de la enfermedad
Daño/Etiología
Cómo identificar las causas de la enfermedad (Incluyendo formas iatrogénicas)
Tipos de preguntas
Estructura de formulación de la Pregunta (PICO) Tipo de paciente o la patología de la que surge la
pregunta (P): (En un paciente diabético tipo 2 con microalbuminuria...).
La intervención que queremos analizar (I): (…Si le añado un ARAII al tratamiento…).
La comparación con otra intervención (si procede) (C): (…en lugar del IECA que ya tiene prescrito...).
Los resultados clínicos esperados (O): (…¿Mejorará la reducción de la microalbuminuria?).
El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta sobre la enfermedad del paciente
La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha derivada del caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir una búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su validez (proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad en la práctica clínica)
Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con la destreza clínica, tomando en cuenta las preferencias del paciente, y aplicarla a la práctica
Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en particular
Los pasos en el proceso de MBE
El recurso Seleccionar los recursos
apropiados y conducir una búsqueda
Selección del recurso
La práctica de la MBE obliga a los médicos a buscar la literatura publicada para encontrar respuestas a sus preguntas clínicas.
Hay literalmente millones de informes, de artículos, de correspondencia publicada y de estudios disponibles para los médicos.
práctica de la mbe: búsqueda de la evidencia
¿ Donde buscan información los médicos para solucionar los problemas que le surgen en la práctica ?
práctica de la mbe: búsqueda de la evidencia
antiguo paradigmaExperiencia clínica y sentido común
Libros de texto Revisiones narrativas Consulta a expertos
práctica de la mbe: búsqueda de la evidencia
Nuevo Paradigma (MBE)
Observación sistemática de la practicaArtículos originalesRevisiones sistemáticasGuías de practica clínica
Valoración critica independiente
Bases de datos
MEDLINE (Pubmed) Trip Database Biblioteca Cochrane Ovid Hinari
1. Buscar cada concepto importante por separado
Preguntar por el término que defina la condición del Paciente
PubMed responderá en forma apropiada a su pregunta (Medical Subject Heading – MeSH-).
Ver “Detalles” para saber exactamente que usó PubMed para su búsqueda.
Debe estar seguro que encontró los términos MeSH y las palabras apropiadas del texto.
En la caja de búsqueda incorpore el primer término: Condición
Limpie la caja de la búsqueda e incorpore el segundó término: Intervención
Limpie la caja de la búsqueda e incorpore el tercer término: Resultado
2. Combinar las búsquedas separadas
3. Limitar los resultados
Repasar los resultados
El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta sobre la enfermedad del paciente
La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha derivada del caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir una búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su validez (proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad en la práctica clínica)
Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con la destreza clínica, tomando en cuenta las preferencias del paciente, y aplicarla a la práctica
Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en particular
Los pasos en el proceso de MBE
La evaluación
Valorar la validez de esa evidencia (proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad en práctica clínica)
Evaluación de la validez
Hay tres preguntas básicas que necesitan ser contestadas para cada tipo de estudio: 1. ¿Son los resultados del estudio válidos?
2. ¿Cuáles son los resultados?
3. ¿Los resultados ayudarán a tratar a mi paciente?
Evaluación de la validez
¿La asignación de pacientes al tratamiento fue seleccionada al azar?
¿Fuero todos los pacientes que entraron al ensayo informados correctamente? ¿El seguimiento fue completo?
Evaluación de la validez
¿Fueron los pacientes analizados en los grupos a los cuales fueron inicialmente asignados al azar?
¿Estaban los pacientes, los médicos, y el personal “ciegos” a la asignación del tratamiento?
Evaluación de la validez
¿Eran los grupos similares al principio del ensayo?
¿Aparte de la intervención experimental, trataron a los grupos igualmente?
¿Cuáles son los resultados del estudio? ¿Son los resultados aplicables al
paciente?
Niveles de Evidencia
Ia: Evidencia por meta análisis de estudios randomizados controlados
Ib: Evidencia de al menos un estudio randomizado controlado IIa: Evidencia de al menos un estudio no randomizado IIb: Evidencia de al menos otro tipo de estudio cuasi
experimental III: Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, tales
como estudios comparativos y casos - controles IV: Evidencia de reportes de comités de expertos u opiniones y/o
experiencias de autoridades respetadas
Meta Análisis
Revisión Sistemática
Ensayo Controlado Ramdomizado
Estudio de Cohortes
Estudio de Casos y Controles
Serie de Casos / Reporte de Caso
Estudio / Investigación en animales de laboratorio
Pirámide de la Evidencia
Meta-análisis
Examinará a fondo un número de estudios válidos
Combina los resultados usando la metodología estadística aceptada como si fueran a partir de un estudio grande.
Algunos médicos ponen al Meta-análisis en la cúspide de la pirámide porque la parte de la metodología incluye la valoración crítica del Ensayo Controlado Ramdomizado seleccionado para el análisis.
Revisiones Sistemáticas
Se centran en un asunto clínico y contestan generalmente a una pregunta específica.
Se realiza una investigación literaria extensa para identificar los estudios con una metodología adecuada.
Se repasan los estudios y los resultados son resumidos según los criterios predeterminados de la pregunta.
La biblioteca Cochrane ha hecho muchos trabajos en el área de revisiones sistemáticas.
Ensayos Controlados Randomizados
Son los proyectos cuidadosamente previstos que estudian el efecto de una terapia en pacientes verdaderos.
Incluyen las metodologías de randomización (azar) que permiten la comparación entre los grupos de casos y controles.
Los estudios de cohortes
Toman a una población grande y siguen a pacientes que tienen una condición específica o reciben un tratamiento particular en un cierto plazo y los comparan con otro grupo que no ha sido afectado por la condición o el tratamiento que era estudiado.
Los estudios de cohortes son de observación y tan confiables como estudios controlados ramdomizados, puesto que los dos grupos no se pueden diferenciar, con excepción de la variable bajo estudio.
Estudios de Casos y Controles
Son los estudios en los cuales se comparan a los pacientes que tienen ya una condición específica con la gente que no la tienen.
Confían, a menudo, en historias clínicas y la memoria de pacientes para la recolección de datos.
* Son a menudo menos confiables que los ensayos y estudios controlados randomizados o de cohortes porque demostrar una relación estadística no significa que causa un factor necesariamente del otro.
Series de Casos Informes de un Caso Consisten en colecciones de informes
sobre el tratamiento de pacientes individuales o un informe sobre un solo paciente.
Porque son informes de casos y no utilizan a ningún grupo de control con quien comparar resultados, no tienen ninguna validez estadística.
Volver al paciente
El paciente
Integrar esa evidencia con:• La destreza clínica• Preferencias del paciente • Factibilidad práctica
El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta sobre la enfermedad del paciente
La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha derivada del caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir una búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su validez (proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad en la práctica clínica)
Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con la destreza clínica, tomando en cuenta las preferencias del paciente, y aplicarla a la práctica
Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en particular
Los pasos en el proceso de MBE
¿Hizo una pregunta relevante, bien enfocada? ¿Tiene acceso rápido y confiable a los recursos
necesarios? ¿Sabe utilizar los recursos eficientemente? ¿Encontró un artículo pre-valorado? Si no, ¿Era difícil evaluar críticamente el artículo
encontrado?
Auto evaluación
Evaluar el funcionamiento con este paciente
