medicina basada evidencia

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EVID

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A

Erik D. Cuyo GonzalesR3 – Medicina Familiar y Salud Comunitaria

¿QUE TAN CIENTÍFICO ES EL CUIDADO DE LA SALUD?

“Solo del 10 al 15 % de la intervenciones en salud se sustentan en investigación

cientifica adecuada “Archi Cochrane (1979)

Actualmente se publican al año alrededor de 2 millones de artículos en 20,000 revistas

científicas

“ Uno de los principales defectos de nuestro plan de educación es que le prestamos demasiada atención a desarrollar la memoria y muy poca a desarrollar la mente ”

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Proceso de educación medica continua

que implica un enfoque sistemático para encontrar, evaluar e implementar los resultados de investigación como base para las decisiones clínicas.

Necesita ser combinado con la experiencia clínica y los conocimientos especializados y adaptados a su paciente en particular.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA “Integrar la mejor

evidencia de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente”.

Sackett, D. British Medical Journal. 1996. 312 (7023) ,71-72.

Análisis de Costos

Mejor Evidenci

a Científic

a

Experiencia Clínica

Valores y Preferencias de Pacientes y Familiares

MBECalidad percibida

Calidad técnica

Seguridad paciente

Haga clic en el icono para agregar una imagen

¿QUÉ ES MBE Y QUE NO?

1. Formular una pregunta clínica clara del problema del paciente

2. Buscar literatura de artículos clínicos relevantes3. Evaluar la evidencia por su validez y utilidad4. Implementar en la practica clínica, las

conclusiones encontradas

PASOS EN MBE

FORMULAR PREGUNTA CLÍNICA Relacionada:

Etiología Diagnostico Pronostico Tratamiento

BÚSQUEDA DE LITERATURA Base de datos que pueden ser utilizadas

incluyen: Medline Cochrane Buscador de conocimiento Pubmed Embase

EVALUAR LA EVIDENCIA Recordar que no

toda la investigación es valida, relevante o aplicable a su propio grupo de pacientes


Bobenrieth Astete, 2002. RIPCS/IJCHP, Vol.2 Nº3

LECTURA CRÍTICA

Metodología: ¿Que tipo de estudio es este? Si se trata de un ensayo aleatorio a ojos cerrados por los

participantes y/o investigadores? ¿Cual es la pregunta principal (resultado) que este estudio vincula al

responder? ¿Están claramente definidos los criterios de selección para que los

pacientes fueran incluidos o excluidos? ¿El estudio fue controlado de manera adecuada? ¿Existe algún prejuicio evidente en la forma que fueron seleccionados

los pacientes o la forma que tomaron los dados? ¿Describieron claramente

Resultados: ¿Son todos los pacientes que se incluyeron desde el inicio del estudio

que representan? ¿Falta algún dato? ¿Los grupos fueron comparados en todos los aspectos importantes a

excepción de la variable estudiada? ¿Sino, se ha tomado esto en cuenta? ¿Existe alguna influencia evidente de confusión? ¿El estudio fue suficientemente grande para que los resultados sean

válidos? ¿El estudio fue continuo durante el tiempo suficiente y el seguimiento

suficientemente completo para que los resultados sean creíbles?

Discusión ¿Los resultados se discuten en referencia

a otra literatura importante? ¿Las discusiones y conclusiones

muestran mucho más allá de lo que se ha mostrado en el estudio?

Generalización: Los resultados del estudio pueden no ser

generalizables a sus pacientes, aun si el estudio contiene una metodología sólida.

INSTRUMENTOS ESTADÍSTICOS Poder:

El poder de una prueba es determinado mediante un calculo matemático que nos indica si el número de pacientes incluidos en la prueba es suficiente para detectar una diferencia entre grupos de tratamiento.

INSTRUMENTOS ESTADÍSTICOS Numero necesario a tratar

El numero necesario a tratar (NNT) es una medida epidemiológica usada en la evaluación de la eficacia de una intervención de cuidado de salud, por lo general un nuevo tratamiento.

El NNT es el numero de pacientes que necesitan ser tratados con el fin de prevenir un resultado adicional equivocado.

INSTRUMENTOS ESTADÍSTICOS Riesgo atribuible

Es la taza de enfermedad en las personas expuestas menos que en personas no expuestas.

INSTRUMENTOS ESTADÍSTICOS Riesgo relativo (RR)

Es el riesgo que un evento ( o desarrollo de una enfermedad) relativa a la exposición.

Es una razón de probabilidad de que ocurra el evento en el grupo expuesto contra un grupo no expuesto. RR = Pexpuesto / Pno-expuesto

El riesgo relativo es menos relevante para la toma de decisiones en la gestión de riesgo que es atribuible a que ya no tiene en cuenta el riesgo absoluto de la condición.

INSTRUMENTOS ESTADÍSTICOS Riesgo Absoluto

El riesgo absoluto es la posibilidad de que una persona desarrolle una enfermedad específica durante un periodo de tiempo específico.

INSTRUMENTOS ESTADÍSTICOS Proporción de posibilidades

Es una forma de comparar si la probabilidad de un evento especifico es el mismo para ambos grupos.

Es calculado dividiendo las posibilidades en el tratamiento o grupo expuesto por la posibilidad en el grupo de control. 1 implica que el evento es igualmente probable en ambos grupos. >1 implica que el evento es mas probable en el primer grupo. <1 implica que el evento es menos probable en el primer grupo.

IMPLEMENTAR LAS CONCLUSIONES Utilizar esta información en diferentes

maneras: Cambiar directamente la atención de un

paciente Desarrollar protocolos del equipo y

directrices del hospital Base para la auditoria.


A catalogue of reporting guidelines for health research. European Journal of Clinical Investigation. 2010 Ene 1;40(1):35-53. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2362.2009.02234.x/pdf

ALTERNATIVAS PARA EVALUAR LA CALIDAD DE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO

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Niveles de evidencia y grados de recomendación según la US Agency for Health Research and Quality

Nivel de evidencia: Ia: La evidencia proviene de meta-análisis , de ensayos controlados, randomizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios

de cohortes . Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos .

Grado de la Recomendación: A: Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio de alta calidad y consistencia sobre la que basar la recomendación

concreta (niveles de evidencia Ia y Ib). B: Requiere disponer de estudios clínicos bien realizados, pero no de ensayos clínicos aleatorios sobre el tema de la

recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III) C: Requiere disponer de evidencia obtenida de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas

de autoridades de prestigio. Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad (nivel de evidencia IV).

http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_de_casos_y_controles

http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_de_serie_de_casos

• En las enfermedades frecuentes y prevalentes, una evaluación con metodología MBE es de enorme utilidad.

• Favorece la sistematización de terapéuticas.• Homologa la calidad de las intervenciones médicas.

FORTALEZAS

• La tecnología evaluada por MBE es de una vida media tan corta, que cuando se terminan los ensayos necesarios para certificarla, dicha tecnología está a punto de caducar.

• Un número significativo de sus resultados no sirve ni para apoyar ni para condenar y lo único que obtiene el lector y médico, necesitado de certidumbre para sus pacientes, porque los expertos sugieren continuar haciendo más estudios y esperar resultados en un futuro.

DEBILIDADES

• Los temas en los que no se han hecho revisiones son extensos.• Cambiar paradigmas y establecer preguntas de importancia

clínica.• Desarrollo de Guías de Práctica Clínica.

OPORTUNIDADES

• Los presupuestos para la investigación clínica se han desplazado de las universidades a la industria farmacéutica y las empresas privadas de equipamiento médico, lo que puede ocasionar que opciones terapéuticas de bajo costo no sean consideradas.

AMENAZAS

BIBLIOGRAFÍA Medicina basada en evidencia: un enfoque de problema-solución

clínico. W Rosenberg et al. BMJ 1995;310:1122-1126 Heneghan C. y Badenoch D.:(2006) Medicina basada en evidencia,

equipo de herramientas, 2da Edición Straus S.E. et al. (2005): Medicina basada en evidencia: ¿Como

practicar y enseñar MBE. 3ra Edición Medicina basada en evidencia: lo que es y lo que no es. D Sackett et al. BMJ 1996;312:71-72

Rose G, Barker DJP. Epidemiología para los no iniciados. 3ra ed. Londres: Libros BMJ, 1993.

¿Cómo leer un articulo: conseguir orientación (determinar de que trata el documento) T Greenhalgh. BMJ 1997;315:243-246

BUSQUEDA DE INFORMACION BIBLIOGRAFICAErik D. Cuyo GonzalesR3 – Medicina Familiar y Salud Comunitaria

RECURSOS DE INFORMACIÓN Estudios primarios

Investigaciones individuales Series de casos, estudios de cohortes, estudios de casos y

controles, ensayos clínicos, etc.

Síntesis Se basan en la búsqueda exhaustiva de la literatura para

identificar, evaluar y sintetizar todos los estudios sobre el efecto de alguna intervención

Revisiones sistemáticas de la literatura Rev Chil Cir. Vol 66 - Nº 5, Octubre 2014; pág. 502-507

RECURSOS DE INFORMACIÓN Sinopsis

Resúmenes estructurados de la información principal de estudios relevantes

Guías de la práctica clínica, revisiones globales de la evidencia (overviews) y revistas secundarias.

Sistemas Toda la información relevante sobre un problema relacionada

con las características clínicas de un paciente.

Rev Chil Cir. Vol 66 - Nº 5, Octubre 2014; pág. 502-507

RECURSOS ELECTRÓNICOS Libros metodológicos

Corresponden a textos basados en bibliografía adecuada y que son actualizados de forma periódica. UpToDate:

Requiere de suscripción http://www.uptodate.com

eMedicine: Requiere de inscripción (gratuita) http://www.emedicine.com


http://www.uptodate.com/

http://www.uptodate.com/

http://www.emedicine.com/

RECURSOS ELECTRÓNICOS Motores de búsqueda

Son sitios que realizan una búsqueda simultánea en diversos sitios considerados relevantes EMBASE

http://www.elsevier.com/online-tools/embase Google Scholar

http://scholar.google.com http://scholar.google.es

TRIP database http://www.tripdatabase.com


http://www.elsevier.com/online-tools/embase

http://scholar.google.com/

http://scholar.google.es/

http://scholar.google.es/

http://www.tripdatabase.com/

RECURSOS ELECTRÓNICOS Bases de datos de Revisión Sistemática (RS)

Mejor nivel de evidencia; según como hayan sido ejecutadas. The Cochrane Library:

http://www.cochranelibrary.com http://cochrane.bireme.br

Clinical Evidence: http:// www.clinicalevidence.com http://clinicalevidence.bmj.com


http://www.cochranelibrary.com/

http://www.cochranelibrary.com/

http://cochrane.bireme.br/

http://cochrane.bireme.br/

http://clinicalevidence.bmj.com/

http://www.clinicalevidence.com/

http://clinicalevidence.bmj.com/

RECURSOS ELECTRÓNICOS Bases de datos de estudios primarios

Son la principal fuente de información y nos permiten acceder a los artículos originales independiente del nivel de evidencia y calidad metodológica de ellos LILACS: Latinoamérica y el Caribe.

Gratuito http://www.bireme.br MEDLINE: Todo el mundo (+50% EE.UU)

MeSH (Medical Subject Headings) Gratuito http://www.pubmed.gov

Web of Knowledge (WoK) o Institute for Scientific Information (ISI) http://webofknowledge.com http://wokinfo.com http://wokinfo.com/espanol


http://www.bireme.br/

http://www.pubmed.gov/

http://webofknowledge.com/

http://wokinfo.com/

http://wokinfo.com/espanol

http://wokinfo.com/espanol


Bases de datos, fuentes de información y metabuscadores, categorizadas para los grupos de usuarios en la búsqueda de información biomédica (nivel de relevancia por el contenido del área descrito en la información de cada uno: E=excelente, B=buena, R=regular)


Gestores de referencias más utilizados y algunas de sus características.

PROBLEMA Y PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Definir y acotar el problema Transformar dicho problema en una pregunta

clínica estructurada que pueda ser respondida el problema que genera la incertidumbre la intervención que se desea valorar el comparador para la intervención en estudio el resultado que buscamos


PROBLEMA Y PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Definición de los términos principales

“MeSH” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh “DeCS” http://decs.bvs.br EMBASE utiliza tesauro o Emtree (Embase

tree) es un vocabulario propio Términos libres y truncamientos de palabras Jerarquía en la relación de los términos


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh

http://decs.bvs.br/

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Combinación de términos

“OR” es inclusivo y se utiliza para combinar las palabras dentro de cada componente

“AND” para relacionar los diferentes conceptos, es excluyente que tiende a focalizar los resultados

“NOT” excluirá los resultados de algún término específico.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Refinamiento de la estrategia

Filtros metodológicos: Tipo de estudios (ensayos clínicos con asignación

aleatoria, estudios de cohorte, casos y controles, etc.); Tipo de población (sexo, grupos de edad, especie); Características de la búsqueda (sensible o especifica) Categoría clínica de los estudios o escenarios de

investigación (terapia, pruebas diagnósticas, pronóstico, etc.).


http://sci-hub.cc/

USO DEL SERVIDOR PROXY

http://sci-hub.cc/

http://sci-hub.cc/

Hacemos una

búsqueda Vamos a

descargarlo

Es pagada

Usar el Proxy

Para ello podemos usar:

Código doi Link del articulo

Código PMIDTitulo del articulo

Código

PMID

Link del

articulo

Código doi

Código PMID

OJO: No usar el link del PUBMED..solo el link de la

revista

Buscando con el

titulo del articulo

No lo obtiene…

Buscando con el doi

del articulo

Buscando con el link

del articulo

Descargado…

Ahora si léanlo…!

Espero les sirva…

Gracias…!

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