6 MEdicina Basada en Evidencia - Informe -Original

8/16/2019 6 MEdicina Basada en Evidencia - Informe -Original

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NIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

FAC LTAD DE CIENCIAS Q IMICAS Y DE LA

SAL D

ESC ELA DE CIENCIAS MÉDICAS

Medicina Tropical

C RSO:

4to de MEDICINA “C”

DOCENTE:

Dr. Álvaro Calle

EST DIANTES:

Tatiana Iñigues

Steven Lalangui

Lisbet Loai!a

2016-


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Universidad Técnica de Machala

Origen de la medicina basada en laevidencia

En muchos sentidos, la práctica de la llamada Medicina Basada en la Evidencia (MBE)está relacionada con todos estos conceptos, algo ue ui!ás no salta a la vista " uepor tanto pocos destacan# $e desarrolla desde %nales de los &' " sobre todo en ladécada de los ' " se deriva como un subproducto de la Epidemiologa *lnica (E*),ue se haba desarrollado en la década anterior#

+lvan -einstein, padre de .a E* entrega la siguiente de%nici/n de esta disciplina0

13 la ue representa la manera en la ue la epidemiologa clásica, tradicionalmenteorientada hacia las estrategias en la salud p4blica de grupos comunitarios, se amplapara incluir las decisiones clnicas# En cuanto a métodos de investigaci/n, la E* se

ocupa de los procedimientos " standards necesarios para estudios cient%camenterigurosos de los 5en/menos clnicos comple6os ue ocurren en las personas#

En la década de los &' se publican también varios libros de te7to dedicados a laEpidemiologa *lnica#89: Uno de los libros principales " más conocidos sobre estadisciplina tiene como autor a ;avid . $ac muchos médicos interesados en la nueva disciplina tuvieron laoportunidad de aprender a investigar en el mismo medio de la clnica " entender laaplicaci/n del método cient%co para obtener conclusiones no cuestionables#+prendieron también a distinguir la literatura con resultados con%ables de la pococon%able obtenida con métodos poco rigurosos#

?ero, en alg4n momento se hi!o patente ue, si bien los métodos de investigaci/n en

epidemiologa haban migrado a la clnica, muchos resultados de la investigaci/n secomen!aron a publicar en revistas importantes " las revistas comen!aron a solicitarartculos ue se basaban en estudios reali!ados con el rigor ue imponan los nuevostiempos, la práctica de la medicina se mantena atrasada#

En este conte7to, @u"att, $ac


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indicando terapéuticas o medios diagn/sticos menos e%caces .a respuesta la dieronvarios estudios publicados en la época# Una encuesta reali!ada a un grupo de médicosgenerales en los EE# UU# encuentra ue la ma"ora de los médicos participantes leamenos de una hora a la semana sobre sus pacientes#C En DD otro estudio revela ueel conocimiento de los médicos sobre la me6or 5orma de atenci/n a pacientes con

hipertensi/n arterial (T+) disminu"e con el tiempo de graduados, lo ue llamaron laFpendiente resbaladi!aF#

Estos " otros elementos los condu6eron a proponer un nuevo en5oue para la prácticade la medicina " le llamaron MBE# AEn ué consista este nuevo en5oue .a primera "ui!ás más certera respuesta la dan osenberg " ;onald en D: cuando a%rman ue0

.a MBE es un proceso ue trans5orma los problemas clnicos en preguntas " después,de 5orma sistemática, locali!a, recupera " utili!a los halla!gos de investigaci/n másactuales como base para la toma de decisiones en la clnica#

En concreto, la práctica de la MBE implica llevar adelante cuatro pasos (-ig#2)#

El primer paso es el de hacer las preguntas, es decir ue, si bien el médico se ha hechosiempre preguntas ante un paciente durante todo el proceso diagn/stico cu"asrespuestas guiaban este proceso inicial antes de tener elementos su%cientes paraprescribir un tratamiento, ahora la pregunta no va dirigida a pensar en la indicaci/n decierta investigaci/n complementaria, seg4n su conocimiento " e7periencia, sino va a lab4sueda de la evidencia en la literatura, no es lo mismo# Esto implica ue, además deaprender a hacer preguntas ue condu!can a respuestas claras dentro de la literaturae7istente, deben saber reali!ar b4suedas e%cientes en las bases de datosbibliográ%cas " distinguir la buena literatura cient%ca de la ue tiene alto riesgo de

sesgos# Una ve! encontrada la evidencia adecuada, se podrá tomar una decisi/n en

Tatiana Iñigues, Steven Lalangui, Lisbeth Loaiza


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G


base a esta# ;e modo ue, normalmente cada caso clnico tendra ue pasar al menosdos veces por este camino, primero para diagnosticar " después para tratar# *on el %nde agili!ar este largo proceso de preguntas " b4suedas se crearon herramientas#

Entre estas se cuentan, en primer lugar, las revisiones sistemáticas de la literatura,

estudios dirigidos a la b4sueda e7haustiva de artculos con respuesta potencial a lapregunta en cada caso " eventualmente acompa=adas de métodos para resumir lain5ormaci/n en esos artculos# Otras herramientas son las revistas ue publicanres4menes %ltrados de los resultados de las investigaciones en diversos temas "circunstancias#

$e introdu6eron los llamados niveles de evidencia seg4n los cuales cada tipo deresultado brindaba más o menos evidencia de acuerdo al tipo de dise=o empleado parasu obtenci/n " promovieron además la con5ecci/n de las llamadas Fguas de prácticaclnica basadas en la evidenciaF donde cada paso en la atenci/n a determinadadolencia o a5ecci/n debe estar respaldado por cierto nivel de evidencia en consonanciacon la 5orma en ue se ha llegado a obtener cada conocimiento#

AHué es Medicina Basada en laevidencia

.a Imedicina basada en la evidenciaJ, resulta ser una corriente %los/%ca o depensamiento ue de alguna manera intenta rescatar lo ue debe ser la práctica médicaideal estableciendo como e6e principal de actuaci/n " como ra!/n de ser el o la

paciente, " preconi!a Iel uso 6uicioso de la me6or evidencia disponible en lainvestigaci/n clnica, la ue debe integrarse con la e7periencia clnica del médico " estocon6ugarse con los valores " pre5erencias ue sobre el punto tienen los o las pacientespara tomar decisiones adecuadas relacionadas al cuidado de la saludJ#

$e entiende por uso 6uicioso, el uso ra!onado no como un reKe6o, es decir no poruedispongamos de in5ormaci/n novedosa, esta debe ser empleada de maneraautomática, sino ue debemos anali!ar la in5ormaci/n, integrarla a nuestra e7periencia" a las circunstancias del o la paciente antes de ponerla en práctica#

;eterminar cuál es la me6or evidencia disponible implica valorar la calidad de lain5ormaci/n disponible, evaluar la metodologa del estudio, evaluar el %nanciamiento "determinar si ha" conKicto de intereses " no dar por sentado todo lo ue se nosmuestra pues incluso las revistas cient%cas con ma"or reputaci/n publican artculoscon resultados dudosos " cu"a aplicaci/n es discutible o imposible> esto constitu"e loue denomina Ilectura crtica de la literaturaJ# Este proceso nos ense=a c/mo debemosreali!ar una b4sueda apropiada> por e6emplo, si el problema es terapéutica, debemosbuscar ensa"os clnicos o metaanálisis#

+demás, ha" ue aprender a 6erarui!ar de la evidencia# Un aspecto de la medicinabasada en evidencia ue es poco di5undido, es la importancia ue le da a la e7periencia

clnica " al desarrollo de habilidades diagn/sticas# Este es un punto de sumaimportancia " 5orma parte de la triada de lo ue entiende por MBE# $in embargo,



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curiosamente sus detractores a%rman ue la MBE descarta la e7periencia clnicapredominando la in5ormaci/n sobre la e7periencia, en lo ue se denomina la Itirana dela evidenciaJ# Esta tirana es preconi!ada por uienes pretenden de ese modoencumbrarse en la medicina menospreciando a Isus maestrosJ (-igura LD)#

-rente al modelo tradicional, la EBM se caracteri!a por la creencia en ue0

a) .a in5ormaci/n derivada de la e7periencia clnica " la intuici/n puede llevar aconclusiones err/neas si no se basa s/lidamente en observaciones sistemáticas

b) El estudio " conocimiento de los mecanismos te/ricos bá9 sicos de laen5ermedad es necesario pero insu%ciente para guiar la práctica clnica

c) El pro5esional necesita conocer ciertas reglas para evaluar rigurosamente lametodologa con la ue se han obtenido las pruebas cient%cas en las ue se

sustentan sus decisiones#

.a EBM resta 5uer!a a la intuici/n, la e7periencia clnica no sistemati!ada " la%siopatologa como elementos su%cientes para la toma de decisiones clnicas, "acent4a el valor del e7amen riguroso de las pruebas cient%cas suministradaspor la investigaci/n clnica# ?ara ello incorpora al arsenal de saberes "habilidades básicas para el desempe=o de la pro5esi/n médica, la destre!a en eluso de una serie de conocimientos sencillos de estadstica, dise=o deinvestigaciones " epidemiologa clnica# .os médicos deben, pues, aduirir laresponsabilidad de evaluar de 5orma crtica e independiente la credibilidad tantode las evidencias como de las opiniones o5ertadas#



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.o importante no es el mensa6e, sino el método con el ue se ha llegado a losdatos# ?ara los cient%cos la valide! del conocimiento te/rico radica en si resistela dura prueba ue supone el e7perimento# Lo importa lo maravillosa, ingeniosao coherente ue nos pare!ca la con6etura ue hemos supuesto, ni c/mo se

llama No ué cargo ocupaN el ue la 5ormul/0 si un e7perimento contradice a lateora, la teora es 5alsa# $on ahora los apartados material " métodosP "resultadosP de los artculos de investigaci/n los ue se convierten en laspie!as claves de los traba6os médicos, pues son las secciones ue debenevaluarse detalladamente para valorar la valide! de los datos ue aporta# +s ue para este nuevo estilo cient%co de hacer medicina, la autoridad establecidaNlos e7pertosPN, tienen mucho menor peso#

?or eso $ac segundo, porue los editores de lasrevistas se en5rentan a la tentaci/n de aceptar o recha!ar nuevas ideas "evidencias en 5unci/n de su coincidencia o no con la opini/n e7pertaP# Esto nodebe interpretarse como un recha!o a lo ue uno puede aprender de susmaestros o colegas# Qnicamente signi%ca ue, si se busca la me6or atenci/npara nuestros en5ermos, una buena pra7isP de la medicina moderna debenecesariamente partir de un conocimiento riguroso de las pruebas cient%casue sustentan cada una de sus prácticas clnicas# El arteP de la medicina

consistirá en saber combinar ese conocimiento con la valoraci/n sopesada de sicon ello se cumplen las e7pectativas de los pacientes, ue son las ue%nalmente dan sentido a nuestras actuaciones#

?+*TR*+L;O .+ MBE

+s pues, se trata de actuar en la clnica utili!ando in5ormaci/n seleccionada "

relevante, " ue venga avalada por datos obtenidos a través del métodocient%co más riguroso0 la epidemiologa " la estadstica#

Ello no signi%ca ue ha"a ue ser un entendido en epidemiologa o enestadstica para aplicar los principios de la MBE0 es 5actible aduirir unashabilidades básicas ue nos posibiliten tener 6uicio crtico para obtener la me6orevidencia cient%ca del tema ue nos interese (la me6or evidencia disponible,puesto ue no en todos los campos e7iste evidencia de primera clase, sobretodo si la producci/n cient%ca en el área de interés está dominada por lasseries de casos, como suele ocurrir en ciruga)# .a evidencia conseguida debe



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integrarse con la e7periencia clnica individual " las e7pectativas, pre5erencias "deseos del paciente# $u práctica empie!a " termina con el paciente#

.a actividad clnica diaria genera cuestiones acerca de los e5ectos de la terapia,la utilidad de una prueba diagn/stica, el pron/stico de una en5ermedad o la

etiologa de una determinada patologa, lo ue nos lleva a plantearnos unapregunta clnica (paso D)# + continuaci/n reali!aramos una b4suedabibliográ%ca (paso 2), evaluaramos su valide! " aplicabilidad (paso 8), " denuevo volveramos al paciente, integrando la evidencia con la e7perienciaclnica " sus pre5erencias (paso G), evaluando el rendimiento de nuestraaplicaci/n " cerrando el crculo de la MBE (Tab la R)#

.+ ?E@ULT+ *.LR*+

$e pueden 5ormular dos tipos de preguntas0 las denominadas básicas constan de doscomponentes " se plantean en relaci/n al conocimiento general de un tema# $i meen5rento a un ni=o de : a=os con diagn/stico de neuroblastoma suprarrenal locali!ado" habitualmente no traba6o con pacientes oncol/gicos, lo más probable es ue meplantee una pregunta de dos componentes, (p# e6#, tratamiento del neuroblastoma enun escolar), " para responderla podra acudir a un libro de te7to clásico sobre oncologapediátrica#

$in embargo, la pregunta necesaria para la práctica de la MBE consta como mnimo de8 elementos " se resume en los acr/nimos ?RO o ?R*O, " no puede responderse

recurriendo a un libro de te7to, sino a artculos o revisiones sistemáticas# Este tipo depreguntas son las ue se nos plantean en la práctica diaria en temas ue s conocemos" con los ue traba6amos habitualmente# .a * del acr/nimo, la comparaci/nP nosiempre es necesaria# Una pregunta clnica bien 5ormulada va a 5acilitar enormementela b4sueda de la evidencia al permitirnos traducir 5ácilmente nuestros términos apalabras clave (descriptores) (Tabla RR)#



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Una ve! 5ormulada la pregunta, debemos considerar ué aspecto clnico trata lapregunta0 tratamiento o prevenci/n, pron/stico, causalidad9etiologa, elecci/n de unaprueba diagn/stica, riesgo9bene%cio, calidad de vida, etc#, " en 5unci/n de estosabremos ué tipo de estudio es el ue me6or responde a la pregunta# En la tabla RRR sepresentan los estudios adecuados en 5unci/n de la pregunta a contestar# Lo debecon5undirse la pirámide de la evidencia aportada por los distintos tipos de estudios (-ig#8) con la adecuaci/n para responder preguntas clnicas#



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+s, es cierto ue un metaanálisis de ensa"os clnicos aleatori!ados (E*+) aporta másevidencia ue un ensa"o clnico aislado, " éste a su ve! es superior a un estudio decohortes, " éste es superior a un caso9control, etc#, pero un E*+ no es el me6or estudiopara valorar una prueba diagn/stica, donde no es necesario aleatori!ar a los pacientes,sino reali!ar comparaciones independientes de la prueba a estudiar con la prueba dere5erencia (patr/n oro)> tampoco se presenta el E*+ como el estudio a buscar en caso

de 5actores de riesgo, puesto ue es absurdo pensar en un ensa"o clnico en el ue lospacientes sean sometidos al a!ar a un posible 5actor de riesgo#

.+ BQ$HUE;+ ;E RL-OM+*RL

.as 5uentes para responder a nuestra pregunta clnica son varias# ?odemos recurrir alibros de te7to tradicionales pero, como hemos visto, la in5ormaci/n ue contienenueda obsoleta con rapide! " no son adecuados para responder a preguntas de 8componentes#



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D'


$e puede recurrir a bases de datos con %ltro de calidad, como Embase, base de datosdel repertorio E7cerpta Medica> o la popular Medline (VVV#ncbi#nlm#nih#gov), base dedatos del repertorio Rnde7 Medicus, producido por la Lational .ibrar" o5 Medicine " delibre acceso, a di5erencia de Embase, gracias a la administraci/n *linton#

+unue en cualuier biblioteca podemos encontrar asesoramiento acerca de c/moreali!ar una b4sueda en Medline, en caso de no estar 5amiliari!ado con la mecánica sepuede obtener un manual de traba6o en nuestro idioma a través de la página VebVVV#%sterra#com, dedicada a atenci/n primaria(http0WWVVV#%sterra#comWrecursosXVebWnoXe7plorWpubmed#asp)#

En cualuier caso, la propia base de datos posee un buscador de preguntas clnicas(*linical Hueries) (-ig# G) donde se pueden introducir los términos de b4sueda paraterapia, diagn/stico, pron/stico o etiologa, 5acilitando enormemente la reali!aci/n deeste tipo de b4suedas#

+ partir de esta base de datos obtendramos los artculos de interés, pero éstosdeberán ser evaluados para valorar la evidencia ue aportan# Una tercera alternativaes la b4sueda en revistas secundarias, ue reali!an el proceso evaluador por nosotros" nos o5recen in5ormaci/n "a revisada " catalogada desde el punto de vista de laevidencia a partir de artculos metodol/gicamente s/lidos# o" en da e7isten en la reddi5erentes 5uentes ue proporcionan in5ormaci/n de este tipo# En nuestro idioma se

puede acceder a ellas a través de páginas como VVV#%sterra#com, o



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DD


http0WWin5odoctor#org, ue contiene la interesante página de a5ael Bravo, con m4ltiplesrecursos (http0WWin5odoctor#orgWra5abravo)#

.a página Veb de la Universidad de Yhasington o5rece vnculos a distintas 5uentes depráctica basada en la evidencia, inclu"endo la *olaboraci/n *ochrane

(http0WWhealthlin


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• UpToDate® (http0WWVVV#uptodate#comW)• Pube!® (http0WWVVV#pubmed#com)• "#$elen$ia Cl%ni$a® (http0WWVVV#e7celenciaclinica#netW)• Bire&e® (http0WWVVV#bireme#brW)•

Co$hrane®(http0WWcochrane#bvsalud#orgW)• BJ Clini$al "vi!en$e® (http0WWclinicalevidence#bm6#comW)

.a utilidad de estas apro7imaciones puede ser empleada por médicos clnicos5rente a la evaluaci/n de pacientes individuales con en5ermedades parasitarias,pero también por parte de investigadores ue deseen generar evidenciascient%cas o conocer cual es el estado de la investigaci/n cient%ca endeterminados t/picos " lneas de investigaci/n#

*on la evoluci/n cient%ca de la medicina " de las ciencias biomédicas engeneral, es de esperar ue estas apro7imaciones cobren cada da ma"or

importancia#

En el caso de la malaria esta es una de las en5ermedades parasitarias dondema"or disponibilidad de evidencias cient%cas e7isten, de di5erentes niveles#

$e tienen disponibles una gran cantidad de ensa"os clnicos aleatori!adosdonde se eval4a la e5ectividad de los tratamientos antimaláricos2D, la utilidad delas pruebas diagnosticas, " la e%cacia de las intervenciones preventivas, comoson la uimiopro%la7is " los ensa"os de vacunas28#

Rgualmente, "a e7isten una gran cantidad de revisiones sistemáticas de laliteratura " meta9análisis disponibles en las bases de datos previamentemencionadas, para malaria, pero también para otras en5ermedades parasitarias#

Otros e6emplos de interés los podemos observar en la en5ermedad de *hagas, laleishmaniasis8D " las parasitosis intestinales " esuistosomiasis#

En este sentido, es importante ue las personas 5ormadas en parasitologa " susáreas espec%cas, como la proto!oologa " la helmintologa, cono!can la utilidadde la MBE " de la ?BE#

?BE " 5actor de impactoUn punto importante a la hora de consultar la literatura, versa no solamente enla evaluaci/n de los artculos, sino también de las revistas, las cualesactualmente, a pesar de las controversias e7istentes, se eval4a a través delllamado -actor de Rmpacto# El cual es una de las muchas 5ormas de medir laproductividad " calidad de la investigaci/n cient%ca, a nivel de laspublicaciones88#

El -actor de Rmpacto (/ I&pa$t 'a$tor(, es una medida de la importancia de unapublicaci/n cient%ca ue es calculada cada a=o por el Rnstituto para la


http://www.uptodate.com/http://www.pubmed.com/http://www.excelenciaclinica.net/http://www.bireme.br/http://cochrane.bvsalud.org/http://clinicalevidence.bmj.com/http://www.uptodate.com/http://www.pubmed.com/http://www.excelenciaclinica.net/http://www.bireme.br/http://cochrane.bvsalud.org/http://clinicalevidence.bmj.com/


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D8


Rn5ormaci/n *ient%ca (R$R o Institute)or S$%enti*$ In)or&ation( para auellaspublicaciones a las cuales da seguimiento# El listado completo de las revistasincluidas se publica en un in5orme de citas llamado Journal Citation +eport®

El 5actor de impacto se calcula generalmente con base en un perodo de 2 a=os#

?or e6emplo, el -actor de Rmpacto en el a=o 2''S para una determinadapublicaci/n puede calcularse como sigue0

+ [ L4mero de veces en ue los artculos publicados en el periodo 2'':92''Chan sido citados por las publicaciones a las ue se les da seguimiento a lo largodel a=o 2''S#

B [ L4mero de artculos publicados en el perodo 2'':92''C#

E7isten algunos matices de esto0 el Rnstituto de Rn5ormaci/n *ient%ca e7clu"ecierto tipo de artculos (p# e6# artculos de noticias, correspondencia, 5e deerratas) del denominador# También, para publicaciones nuevas, el mencionadoinstituto, calcula en ocasiones un 5actor de impacto con solo 2 a=os dein5ormaci/n#

+un cuando actualmente su utilidad ha sido cuestionada, el -actor de Rmpactotiene una inKuencia enorme en cuanto a la 5orma en ue las publicaciones

cient%cas de investigaci/n son percibidas " evaluadas#

En general, es conocido ue en áreas especiali!adas, como lo sera laparasitologa (las cuales oscilaron entre ',8S8 " ,88C para el a=o 2''S), los5actores de impacto son menores ue los de las revistas más generales# $inembargo, en el área de medicina tropical son de menor impacto ue las deparasitologa (oscilaron entre ',222 " 2,GS8 para el a=o 2''S)88#

.as 5uentes de la ?BE a nivel

mundial, latinoamericano " vene!olano+ nivel mundial e7isten muchas revistas en el área de parasitologa, sinembargo una gran cantidad de evidencias cient%cas en parasitologa seencuentran en revistas de medicina tropical, de en5ermedades in5ecciosas " demedicina general como LeV England \ournal o5 Medicine " .ancet, entre otras#

Espec%camente en ?arasitologa las revistas de ma"or impacto son0

• PLoS Pathogens (R-2''S[,88C)

• Tren!s in Parasitolog- (R-2''S[G,CD)



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DG


• A!van$es in Parasitolog- (R-2''S[G,2S')

• International Journal o) Parasitolog- (R-2''S[8,82)

• ole$ular an! Bio$he&i$al Parasitolog- (R-2''S[2,&C)

• alaria Journal (R-2''S[2,GS8)

• Parasite I&&unolog- (R-2''S[2,28D)#

+ nivel latinoamericano la revista de ma"or importancia en parasitologa, esMemorias do Rnstituto OsValdo *ru! (R-2''S[D,22:)# ;esa5ortunadamentee7isten muchas otras revistas ue ni siuiera están indi!adasinternacionalmente en el S$ien$e Citation In!e# para contar con un -actor deRmpacto, como es el caso de la revista ?arasitologa .atinoamericana# Esta

revista se encuentra actualmente en $ciE.O, pero sigue siendo una publicaci/n$emestral, ue no suele encontrarse actuali!ada (e6# para el 22 de Loviembrede 2'' el 4ltimo n4mero disponible online es del a=o 2''&, en el cual sepublicaron todos los n4meros del volumen 6untos, lo cual lo convierte "a en unanuario)#

i!lio"ra#$a:

\RM]LE^ ?ELEHUE, # (': de LOZREMBE de 2'D2)# S$ielo Obtenido deVVV#scielo#org http0WWVVV#scielosp#orgWpd5WrcspWv8&s:Wsup'G:D2#pd5

• MR.+@+ O;@UE^, @#, _ $`L*E^ ME\R+, +# (2' de -EBEO de 2'')#S$ielo Obtenido de VVV#scielo#org#pe

http0WWVVV#scielo#org#peWpd5WrmhWv2'n2Wv2'n2trD#pd5 • Z# Rbá=e! ?radasD, Z# Modesto +lapont IRntroducci/n a la medicina basada

en la evidenciaJ *ir ?ediatr 2'':http0WWVVV#secipe#orgWcoldataWuploadWrevistaW*ir?edD::9C'#pd5

• ;r# +l5onso \# odrgue! Morales ?arasitologa Basada en Evidencias0 UnaLueva -iloso5a en el Estudio " Mane6o de las En5ermedades ?arasitariasev *ient *ienc Méd v#D2 n#2 *ochabamba 2''http0WWVVV#scielo#org#boWscielo#phppid[$D&DS9SG882'''''2'''D2_script[sciXartte7t


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