Paciente de 63 años diagnosticado de síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) de causa desconocida. Al realizar el diagnóstico, hace 2 meses, se inició tratamiento con restricción hídrica, cloruro sódico y aumento del aporte proteico. Acude a revisión refiriendo que le resulta muy difícil mantener la restricción hídrica. En los análisis:Nap 129 mEq/l, Na o 98 mEq/l.

¿Sería útil el tratamiento con tolvaptan en este paciente?

MEDICINA BASADA EN LA

VIDENCIAE-

¿POR QUÉ MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?

•La mitad de lo que les hemos enseñado no será verdad dentro de 5 años.

•Lamentablemente no sabemos cual mitad (Sackett 1997)

Sackett realizó una campaña de screening en 6.000 trabajadores del metal y detectaron 300 hipertensos no tratados ni controlados.

Evaluaron y confirmaron su hipertensión durante los 3 meses siguientes.

Entonces los enviaron a las consultas de 85 médicos locales.

LA PRACTICA CLINICA SE DETERIORA

Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron:

1. El nivel de presión arterial diastólica.2. La edad del paciente.3. La existencia de lesiones en “órganos

diana”.

6 meses después, sólo 2/3 habían recibido tratamiento

Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron:

El año de graduación del médico en la Facultad de Medicina.

•Son nuestros pacientes quienes pagan el precio de nuestra obsolescencia , y es conveniente recordar que estos también son nuestros padres, hermanos, amigos y nosotros mismos.

La Formacion Médica Continuada esté floreciendo constantemente.

Una gran necesidad, y un gran negocio.

Generalmente instructiva y orientada hacia el academicismo (?).

¿EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA PARA ACTUALIZARSE?

•Existen alrededor de 20.000 revistas médicas que publican cerca de 2 millones de artículos al año!.

•Si un médico pretende estar bien actualizado "a punta de revistas", deberá leer 19 artículos diarios, 365 días al año! (Sacket 1997)

•Además, no todo lo que las revistas publican tiene sentido científico ni relevancia clínica.

Entonces ¿cómo actualizarse?

Revista No de artículos con resumen

No (%) de artículos con sentido científico y relevancia clínica

No(%) de artículos seleccionados para el

ACPJC

New Engl J Med254

43 (16.9%) 31 (13.4%)

JAMA 303 37 (12.2%) 20 (6.6%)

Ann Int Med 246 33 (13.4%) 17 (7.3%)

Lancet 410 30 (7.3%) 16 (3.9%)

BMJ 283 24 (8.5%) 17 (6.0%)

Sackett, 1997

“NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO”

La Medicina Basada en la Evidencia (EBM) es:

“El uso consciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes". Sackett- 1996 -

La MBE es una propuesta para realizar una práctica médica en la que el clínico reconoce y acepta las necesidades y deseos de su paciente, busca y encuentra para él la mejor evidencia científica y, en conjunto con él, opta por la mejor decisión para lograr su bienestar

Mejor evidencia clínica disponible:

» Iinvestigación clínicamente relevante, a menudo procedente de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluida la exploración física), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los regímenes terapéuticos, rehabilitadores o preventivos.

La MBE es en esencia un proceso que Integra la pericia o maestría clínica con la mejor evidencia y las  expectativas del paciente.Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría clínica y la mejor evidencia externa disponible, y ninguna se basta por sí sola.

» Sin la primera, los riesgos de la práctica son tiranizados por las evidencias externas, porque hasta las evidencias externas calificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto.

» Sin la segunda, los riesgos de la práctica quedan desfasados en seguida, en detrimento del paciente

La MBE ofrece un sistema deaprendizaje autodirigido, en el

cual:

1. Convertimos nuestras necesidades de información en preguntas clínicas contestables,

2. Buscamos la mejor evidencia para contestarlas,

3. Evaluamos críticamente la evidencia,4. Aplicamos los resultados en nuestra

práctica clínica, y...5. Evaluamos nuestro desempeño

1. Convertir las necesidades de información en preguntas clínicas contestables

Un error frecuente: intentar abarcar todo el tema cuando nos proponemos resolver alguna inquietud.

Ejemplo: deseamos saber el efecto de los AINES sobre la función renal, tomamos el libro de nefrología, buscamos en "fracaso renal agudo" y comenzamos nuestra lectura.

Resultado: 4 horas después nos hemos actualizado en la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas del fracaso renal, etc.., pero sobre AINES, nada.

Esta dificultad se soluciona si: CONCRETAMOS LA PREGUNTA y buscamos su respuesta.

2. Buscamos la mejor evidencia para responder nuestra pregunta

Son 3 los grupos de publicaciones basadas en la evidencia: • Publicaciones secundarias • Revisiones sistemáticas• Protocolos basados en la evidencia publicados por otros

Los resúmenes NO BASADOS en la evidencia no son útiles porque: Expresan opiniones personales, son de baja calidad y no son reproducibles .

Publicaciones SecundariasEl ACP Journal Club (ACPJC) y Evidence Based Medicine (EBM) son ejemplos de publicaciones secundarias.

Estas revistas tienen un grupo de expertos que evalúan los artículos publicados y seleccionan los que tengan relevancia científica y sentido clínico.

Aquellos artículos que reúnen los requisitos de calidad, son resumidos en forma estructurada para su publicación

A este resumen, se agrega un comentario de un clínico experto seleccionado por los editores.

Es decir, que nos ofrecen La mejor evidencia (el artículo) y la experiencia clínica (comentario).

Revisiones sistemáticasSe trata de un examen sistematizado de TODOS los ensayos existentes, publicados y no publicados para seleccionar aquellos que reúnen todos los requisitos de calidad.

Una vez seleccionados, los artículos son sometidos a un proceso de agrupación y resumen (Meta-análisis).

Estas publicaciones, cuando son realizadas "con todas las de la ley", constituyen la guía más exacta y más autorizada sobre un tema específico.Uno de los más prestigiosos es la Colaboración Cochrane.

La estrategia propuesta por la MBE para actualizarnosEs un sistema de aprendizaje basado en problemas: "Encontrar la mejor evidencia para manejar un problema clínico". En otros términos, partimos de una duda o pregunta que surge durante la práctica clínica.

1. Identifique el problema clínico, 2. Conviértalo en una pregunta contestable,3. Seleccione la fuente de  búsqueda,4. Diseñe la estrategia de  búsqueda,5. Evalúe y resuma la evidencia, y 6. Aplique la evidencia con su paciente .

Estudios sobre Terapia, Prevención, Etiología y Daño

Recomendac.

Nivel de evidencia Estudios sobre los que se basa

ANivel

11a Rev.Sist. C/homogeneización de estudios

aleatorios controlados de alta calidad1b Estudio controlado individual c/I.C. estrecho

1c Estudio “todo o nada”

B Nivel 2

2a Rev.Sist. De estudios de cohortes

2b Estudio individual de cohortes, incluido EAC2c Investigación de desenlaces

Nivel 3

3a Revisión Sist. De estudios de casos y controles3b Estudio individual de casos y controles

C Nivel 4

Series de casos o estudios de cohortes o estudios de casos y controles de mala calidad

D Nivel 5

Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en fisiología o “primeros principios”

Estudios sobre Pronóstico

Recomendación

Nivel de evidenciaEstudios sobre los que se basa

A Nivel 1

1a Revisión sist. C/ homogeneidad de cohortes de inicio o Guías de practica Cl validadas por test-set

1b Estudio individual de cohortes de “inicio” c/seguimiento mayor al 80%

1c Series de casos “todo o nada”

B Nivel 2

2a Rev.Sistemática c/homogeneidad de studios de cohortes retrospectivas o de EAC c/ controles no tratados

2b Cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en una EAC o guía de práctica clínica no validada por test-set

2c Investigación de “desenlaces”

C Nivel 4 Series de casos y cohortes de mala calidad

D Nivel5

Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en fisiología o “primeros Principios”

Las mejores fuentes de evidencia•ACP Journal Club y Evidence Based Medicine. Son publicaciones del Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians). Se adquieren mediante subscripción y ofrecen un CD de muy fácil consulta

•La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). Es una publicación electrónica que se obtiene mediante subscripción. Contiene 4 bases  de datos. En el volumen 3 de 1999 contiene un poco más de 2.000 meta-análisis, 2.400 resúmenes estructurados y más de 250.000 registros de ensayos aleatorios.

•MEDLINE. Es la base de datos más grande existente sobre literatura médica. Pertenece a la Biblioteca Nacional de USA (National Library) y es consultable gratuitamente. La búsqueda en MEDLINE es más ardua y solo trae los resúmenes de los artículos

•Azar: ¿cómo se mide ? ¿qué es la P? ¿qué es el Intervalo de confianza?Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio sea por AZAR es < 5%,podemos confiar en que éste "es real". En un artículo usted encuentra esto en los resultados, cuando el autor escribe p<0.05 •Sesgo: ¿qué es el error sistemático?Como no se pueden descartar, asegúrese que se distribuyeron equitativamente entre los grupos. Para ello CONSTATE que el estudio: a) Realizó una asignación aleatoria de los pacientes a los grupos y b) Aseguró que los clínicos y los pacientes estuvieron "ciegos" al Tto.•Variables de confusión:Tampoco se pueden descartar. Asegure su control a través de: a) Asignación aleatoria, b) Definición precisa de variables y sujetos, c) Análisis estratificado y/o d) Análisis multivariado

EVALUAR LA EVIDENCIA

1. Ensayos clínicos aleatorios (PubMed 1996 a junio/2009)Se seleccionó la opción CLINICAL QUERIES del PubMed y a partir deaquí la sección SEARCH BY CLINICAL STUDY CATEGORY, seleccionandoTHERAPY y NARROW SPECIFIC SEARCH marcando cada uno de los antagonistasno peptídicos de la vasopresina separadamente AND hyponatremia.Se realizó también una búsqueda manual en los índices bibliográficosde los ensayos clínicos controlados (ECC) encontrados.Resultados: La búsqueda proporcionó: 6 citas para el tolvaptan, 5 para ellixivaptan, 5 para el conivaptan, 2 para el satavaptan y 0 con mozavaptan.Sólo 10 ensayos clínicos comparan directamente los resultados de lavariación de la natremia plasmática en pacientes con hiponatremia1-10.

2. Revisiones sistemáticasCon la misma sintaxis en SYSTEMATIC REVIEWS en la opción CLINICALQUERIES del PubMed aparecen 6 resúmenes, de los que sólo 2 puedencalificarse como revisiones sistemáticas, incluyendo ambas la revisión deestudios controlados y observacionales11,12.

Los antagonistas de los receptores de la vasopresina son eficaces en el tratamiento de la hiponatremia hipervolémica (estados edematosos) y euvolémica (SIADH) a corto plazo, aunque en el momento actual existen muchos interrogantes que obligan a ser cuidadososcon su utilización, ya que no se sabe: 1) si son más eficaces que las medidas convencionales; 2) si existen diferencias entre los diferentes fármacos; 3) si son eficaces en la hiponatremia urgente; 4) el grado de respuesta en las distintas situaciones clínicas; 5) si se pueden utilizar a largo plazo, y 6) qué medidas coadyuvantes son útiles.