11

Medicina Basada Medicina Basada en la Evidenciaen la Evidencia

MBEMBEDr. MSc. Daniel Illanes VelardeDr. MSc. Daniel Illanes Velarde

2.0082.008

22

Actitudes no racionales en Actitudes no racionales en la práctica médicala práctica médica

�� Idealización y confianza ciega en Idealización y confianza ciega en nuestros maestros y colegas “antiguos”.nuestros maestros y colegas “antiguos”.

�� Estar emocionalmente ligado a lo que Estar emocionalmente ligado a lo que se aprendió con esfuerzo.se aprendió con esfuerzo.

�� Práctica de “Rituales Clínicos”Práctica de “Rituales Clínicos”

�� Toma de decisión ignorando la Toma de decisión ignorando la información y los métodos información y los métodos epidemiológicosepidemiológicos

33

¿Cuáles son las ¿Cuáles son las alternativas?alternativas?

–– EminenceEminence basedbased medicinemedicine

–– VehemenceVehemence basedbased medicinemedicine

–– EloquenceEloquence basedbased medicinemedicine

–– ProvidenceProvidence basedbased medicinemedicine

–– DiffidenceDiffidence basedbased medicinemedicine

–– NervousnessNervousness basedbased medicinemedicine

–– ConfidenceConfidence basedbased medicinemedicine

44

Medicina Basada en la Medicina Basada en la Eminencia Eminencia

�� Cuanto más veterano sea el colega, menor Cuanto más veterano sea el colega, menor importancia tiende a conceder a la necesidad importancia tiende a conceder a la necesidad de algo tan mundano como la evidencia. de algo tan mundano como la evidencia.

�� La experiencia vale más, al parecer, que La experiencia vale más, al parecer, que cualquier evidencia. cualquier evidencia.

�� Estos colegas tienen una fe inquebrantable en Estos colegas tienen una fe inquebrantable en la experiencia clínica, que ha sido definida la experiencia clínica, que ha sido definida como "repetir los mismos errores con una como "repetir los mismos errores con una creciente confianza durante un impresionante creciente confianza durante un impresionante número de años.“número de años.“

�� El pelo blanco y la calva del eminente doctor El pelo blanco y la calva del eminente doctor son llamados "el efecto halo" son llamados "el efecto halo"

55

Medicina Basada en la Medicina Basada en la Vehemencia Vehemencia

�� La sustitución de la evidencia por el La sustitución de la evidencia por el volumen de la voces, una técnica eficaz volumen de la voces, una técnica eficaz para dar en la frente a tus colegas más para dar en la frente a tus colegas más timoratos y convencer a tus allegados de timoratos y convencer a tus allegados de tu habilidad. tu habilidad.

66

Medicina Basada en la Medicina Basada en la Elocuencia Elocuencia

�� El bronceado permanente, el clavel en la El bronceado permanente, el clavel en la solapa, la corbata de seda, el traje de solapa, la corbata de seda, el traje de ArmaniArmani y una lengua igual de elegante. y una lengua igual de elegante.

�� La elegancia y la elocuencia verbal son La elegancia y la elocuencia verbal son poderosos sustitutos de la evidencia poderosos sustitutos de la evidencia

77

Medicina Basada en la Medicina Basada en la Providencia Providencia

�� Si el personal asistencial no tiene ni idea Si el personal asistencial no tiene ni idea de que hacer, lo mejor es dejar la decisión de que hacer, lo mejor es dejar la decisión en manos del Altísimo. en manos del Altísimo.

�� Muchos clínicos, desafortunadamente, son Muchos clínicos, desafortunadamente, son incapaces de resistirse a ayudar un poco a incapaces de resistirse a ayudar un poco a Dios en la toma de decisiones Dios en la toma de decisiones

88

Medicina Basada en la Medicina Basada en la Timidez Timidez

�� Algunos médicos ven un problema y Algunos médicos ven un problema y buscan una respuesta. Otros se limitan buscan una respuesta. Otros se limitan a mirar el problema. a mirar el problema.

�� El médico apocado puede permanecer El médico apocado puede permanecer sin hacer nada, con un sentimiento de sin hacer nada, con un sentimiento de desesperanza.desesperanza. Esto, por supuesto, Esto, por supuesto, puede ser mejor que hacer algo, puede ser mejor que hacer algo, aunque sólo sea porque perjudica el aunque sólo sea porque perjudica el orgullo del médico de no hacer nada orgullo del médico de no hacer nada

99

Medicina Basada en el Medicina Basada en el Nerviosismo Nerviosismo

�� El temor a las demandas judiciales es un El temor a las demandas judiciales es un poderoso estímulo para el exceso de poderoso estímulo para el exceso de exploraciones y tratamientos. exploraciones y tratamientos.

�� En una atmósfera de fobia a las En una atmósfera de fobia a las demandas, la única prueba mala es la no demandas, la única prueba mala es la no realizada realizada

1010

Medicina Basada en la Medicina Basada en la Confianza Confianza

�� Esta modalidad Esta modalidad está restringida a está restringida a los cirujanos. los cirujanos.

1111

La incertidumbre clínica, La incertidumbre clínica, una realidad innegable...una realidad innegable...

�� Conocimiento incompleto del problema Conocimiento incompleto del problema clínicoclínico

–– Información incompleta proporcionada por Información incompleta proporcionada por el enfermoel enfermo

–– Información incompleta obtenida por el Información incompleta obtenida por el médicomédico

–– Información errónea recolectada o Información errónea recolectada o registradaregistrada

–– Interpretación errónea de la informaciónInterpretación errónea de la información

–– Fallas en la observaciónFallas en la observación

1212

Resumiendo ...Resumiendo ...

�� Los clínicos necesitamos información, Los clínicos necesitamos información, pero la mayoría de nuestras necesidades pero la mayoría de nuestras necesidades no son cubiertas:no son cubiertas:

–– Nuestros libros de texto no están al día.Nuestros libros de texto no están al día.

–– Nuestras revistas están desorganizadas.Nuestras revistas están desorganizadas.

�� Como resultado, tanto nuestros Como resultado, tanto nuestros conocimientos como la práctica clínica se conocimientos como la práctica clínica se deterioran. deterioran.

1313

1414

MEDICINA BASADA MEDICINA BASADA

EN EVIDENCIASEN EVIDENCIAS

UNA NUEVA PROPUESTAUNA NUEVA PROPUESTAUNA NUEVA PROPUESTAUNA NUEVA PROPUESTAUNA NUEVA PROPUESTAUNA NUEVA PROPUESTAUNA NUEVA PROPUESTAUNA NUEVA PROPUESTA

1515

MBE una nueva propuesta...MBE una nueva propuesta...

�� Nuevo paradigma:Nuevo paradigma:

–– Experiencia clínica e instinto clínicoExperiencia clínica e instinto clínico

–– Estudio y comprensión de la enfermedadEstudio y comprensión de la enfermedad

–– Reglas de evidencia para correcta Reglas de evidencia para correcta interpretacióninterpretación

�� Nuevas habilidades del personal de Nuevas habilidades del personal de salud:salud:

–– Búsqueda eficiente de literaturaBúsqueda eficiente de literatura

–– Aplicación de reglas para evaluación de la Aplicación de reglas para evaluación de la evidencia en la literatura médicaevidencia en la literatura médica

1616

¿Que es la MBE?¿Que es la MBE?

�� Proceso de Proceso de búsqueda búsqueda sistemáticasistemática, , apreciación críticaapreciación crítica y y utilizaciónutilización de las de las investigaciones, signos investigaciones, signos y síntomas para extraer y síntomas para extraer la la mejor evidenciamejor evidenciacomo como base de las base de las decisiones clínicasdecisiones clínicas..

1717

A manera de historia...A manera de historia...�� 1.747, 1.747, J.AJ.A. . LindLind es el es el primero en aplicar la primero en aplicar la MBE en base a un MBE en base a un ensayo clínico ensayo clínico controlado sobre controlado sobre escorbuto.escorbuto.

�� Inicio en la Universidad Inicio en la Universidad de de McMasterMcMaster de Canadá de Canadá en la enseñanza y en la enseñanza y práctica de la medicinapráctica de la medicina

1818

¿Qué es la MBE?¿Qué es la MBE?

�� Según David Según David SackettSackett: “Es el empleo : “Es el empleo consciente, explícito y juicioso de las consciente, explícito y juicioso de las mejores y actuales evidencias en la mejores y actuales evidencias en la toma de decisiones sobre el cuidado del toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual”paciente individual”

�� EvidenceEvidence = En inglés tiene un = En inglés tiene un significado de PRUEBA O INDICIO significado de PRUEBA O INDICIO ((EvidenceEvidence BasedBased Medicine)Medicine)

1919

¿Que es la MBE?¿Que es la MBE?�� Es la utilización Es la utilización concienzuda, concienzuda, juiciosa y explícita juiciosa y explícita de las mejores de las mejores pruebas pruebas disponibles, en la disponibles, en la toma de decisiones toma de decisiones sobre el cuidado sobre el cuidado de los pacientesde los pacientes

2020

Que requiere la MBEQue requiere la MBE

�� Definición de preguntas clínicas claras Definición de preguntas clínicas claras para responder a problemas clínicos para responder a problemas clínicos

específicosespecíficos

�� Búsqueda sistemática de información Búsqueda sistemática de información relevante que conteste las preguntas relevante que conteste las preguntas

planteadasplanteadas

�� Apreciación crítica de la evidenciaApreciación crítica de la evidencia

�� Interpretación de la informaciónInterpretación de la información

�� Aplicación de la informaciónAplicación de la información

2121

¿Cómo se practica la MBE?¿Cómo se practica la MBE?

�� Requiere de 4 pasos consecutivos:Requiere de 4 pasos consecutivos:

1.1. Formular de manera precisa una preguntaFormular de manera precisa una pregunta, a , a partir del problema clínico del pacientepartir del problema clínico del paciente

2.2. Localizar las pruebasLocalizar las pruebas disponibles en la disponibles en la literaturaliteratura

3.3. Evaluación críticaEvaluación crítica de la literatura médica o de la literatura médica o pruebaspruebas

4.4. Aplicación de las conclusionesAplicación de las conclusiones de esta de esta evaluación a la prácticaevaluación a la práctica

2222

Por qué aplicar la MBE?Por qué aplicar la MBE?

1. Nuevos tipos de evidencia generados en 1. Nuevos tipos de evidencia generados en estudios clínicos (estudios clínicos (ICAsICAs), al ser conocidos y ), al ser conocidos y comprendidos producirán cambios en el comprendidos producirán cambios en el cuidados de nuestros pacientes.cuidados de nuestros pacientes.

2. Frecuentemente en la atención clínica, 2. Frecuentemente en la atención clínica, necesitamos consultar información en necesitamos consultar información en relación a los problemas de nuestros relación a los problemas de nuestros pacientes.pacientes.

2323

Por qué aplicar la MBE?Por qué aplicar la MBE?

3. Nuestros conocimientos clínicos y 3. Nuestros conocimientos clínicos y nuestro desempeño profesional se nuestro desempeño profesional se deterioran con el tiempo.deterioran con el tiempo.

4. Los programas de formación médica 4. Los programas de formación médica tradicionales no mejoran nuestra tradicionales no mejoran nuestra práctica clínica.práctica clínica.

5. El enfoque novedoso y útil para el 5. El enfoque novedoso y útil para el aprendizaje clínico ha sido demostrado aprendizaje clínico ha sido demostrado en programas de formación médicaen programas de formación médica

2424

Barreras para enseñar MBEBarreras para enseñar MBE

�� Insuficiente uso de apreciación críticaInsuficiente uso de apreciación crítica

�� Preferencia por respuestas sencillas y Preferencia por respuestas sencillas y rápidasrápidas

�� Falta de evidencia de buena calidad para Falta de evidencia de buena calidad para muchas preguntas clínicasmuchas preguntas clínicas

�� Escepticismo y miedo al cambio de la Escepticismo y miedo al cambio de la práctica habitualpráctica habitual

2525

Barreras para la práctica de Barreras para la práctica de la MBEla MBE

�� Objeciones difícilesObjeciones difíciles

�� Condicionamientos Condicionamientos económicoseconómicos

�� Falta de incentivosFalta de incentivos

�� Falta de motivaciónFalta de motivación

�� Disponibilidad de Disponibilidad de tiempotiempo

2626

Estrategias de la MBEEstrategias de la MBE

�� Armar preguntas Armar preguntas clínicas que sean clínicas que sean pertinentes y pertinentes y puedan puedan contestarsecontestarse

�� Rastrear artículosRastrear artículos

�� Decidir que Decidir que artículos leer y artículos leer y cuales leercuales leer

2727

Interpretaciones erróneas Interpretaciones erróneas sobre MBEsobre MBE

1. La MBE ignora la experiencia y la intuición 1. La MBE ignora la experiencia y la intuición clínica ?clínica ?

2. La comprensión de la investigación básica y 2. La comprensión de la investigación básica y la fisiopatología no forma parte de la MBE ?la fisiopatología no forma parte de la MBE ?

3. La MBE ignora los aspectos habituales de 3. La MBE ignora los aspectos habituales de entrenamiento, como el examen físico ?entrenamiento, como el examen físico ?

4. Es un recetario? (No siempre encontramos 4. Es un recetario? (No siempre encontramos respuestas)respuestas)

5. Es una práctica de Medicina “Económica”?5. Es una práctica de Medicina “Económica”?

2828

¿Qué NO ES la MBE?¿Qué NO ES la MBE?

�� No es un “recetario” de No es un “recetario” de medicinamedicina

�� No se restringe solo a ECAs y No se restringe solo a ECAs y Meta análisisMeta análisis

�� No es la medicina del “recorte No es la medicina del “recorte de costos” o “mas barata”de costos” o “mas barata”

�� No es la “medicina de No es la “medicina de informática”informática”

2929

MITOS que deben MITOS que deben caer...caer...

�� Revista de “prestigio”Revista de “prestigio”

�� Autor de “prestigio”Autor de “prestigio”

�� Buen trabajo anteriorBuen trabajo anterior

�� Investigador es libre de Investigador es libre de prejuicios, sesgos o prejuicios, sesgos o interesesintereses

�� Investigación científica es Investigación científica es para una “elite”para una “elite”

3030

Aplicaciones prácticas de la Aplicaciones prácticas de la MBEMBE1. Actualización:1. Actualización:

–– Para mantener la vigenciaPara mantener la vigencia

–– Beneficio para el paciente con una mejor Beneficio para el paciente con una mejor calidad de atencióncalidad de atención

2. Elaboración de Protocolos de Atención:2. Elaboración de Protocolos de Atención:

–– Procesos participativos en cada instituciónProcesos participativos en cada institución

–– Medidas de atención actuales , efectivas y Medidas de atención actuales , efectivas y menos costosas.menos costosas.

3131

Son pautas escritas que

reglan las actividades del

NORMAS Equipo de

Salud

Debe participar activamente

en la elaboración de las

DEBEN

Compromiso

Ser aplicables en todos los casos

Asegurar un nivel mínimo de atención

Ser aplicación de un conocimiento científico actualizado

Ser adecuadas localmente

Ser de costo razonable

Ser aceptadas por el usuario

Cobertura

Calidad

Factibilidad

3. Elaboración de Normas de Atención:

3232

Aplicaciones prácticas de la MBEAplicaciones prácticas de la MBE4. Incorporación en programas de 4. Incorporación en programas de formación clínica en pregrado y formación clínica en pregrado y posgrado.posgrado.–– Instrumento útil para mejorar el Instrumento útil para mejorar el desempeño clínico y actualización de desempeño clínico y actualización de conocimientosconocimientos

5. Fortalecimiento de las actividades de 5. Fortalecimiento de las actividades de investigación institucionalinvestigación institucional–– Mejorando la calidad de los trabajos y Mejorando la calidad de los trabajos y produciendo información útil. Grupos produciendo información útil. Grupos colaborativos.colaborativos.

3333