Pediatría basada en evidenciaUna nueva forma de ejercer la pediatría

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Escenario clínico

• Masculino 4 años, traumatismo craneoencefálico; admisión 15 minutos después de accidente de tránsito.

• Convulsión motora generalizada durante el traslado, respiración espontánea, presión arterial 130/86, frecuencia cardiaca 68; respuesta motora en extensión, apertura ocular a estímulos; solo quejidos

• Apoyo ventilatorio, sedación y estabilización hemodinámica

• Hipertensión intracraneana

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http://evidencecentre.bmj.com

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Pasos de la medicina basada en evidencia

14/04/2023BMC Medical Informatics and Decision Making 2007, 7:16

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Paciente

Intervención

Control

Outcome

P 1

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PICOCritically-Appraised Topic

P 1 Elementos de una pregunta clínica estructurada

Paciente (P) Masculino 4 años, hipertensión intracraneana secundaria a traumatismo craneoencefálico grave

Intervención (I) Solución salina hipertónica

Comparación (C) Manitol

Resultado (O) Reducción de la presión intracraneana

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Estrategia de búsquedaCritically-Appraised Topic

P 2APregunta ¿En niños con hipertensión intracraneana/lesión cerebral traumática, puede

salina hipertónica mostrar mayor eficacia y seguridad que manitol en reducir la presión intracraneana?

Palabras clave (Mesh)

Intracranial hypertension, traumatic brain injury, hypertonic saline solution, randomized controlled trial, pediatric clinical trial

Estrategia de búsqueda

(("Intracranial Hypertension"[Mesh]) AND "Brain Injuries"[Mesh]) AND "Saline Solution, Hypertonic"[Mesh]

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7Ensayo controlado aleatorio

• Mide y compara los resultados de dos o más intervenciones

• Una intervención es considerado como el estándar de comparación

• Los participantes reciben las intervenciones en orden aleatorio

• Asignación al azar• ECA No puede contestar todas las preguntas

clínicas

El diseño acorde con la pregunta

14/04/2023Emerg. Med. J. 2003;20;54-60

P2B

¿Donde encontrar evidencia?14/04/2023

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P2C

• Estudios sobre solución salina hipertónica en el tratamiento de hipertensión intracraneana secundaria a traumatismo craneoencefálico

(("Intracranial Hypertension"[Mesh]) AND "Brain Injuries"[Mesh]) AND "Saline Solution, Hypertonic"[Mesh]

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10http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Salina hipertónica o manitol en el tratamiento de hipertensión intracraneana secundaria a lesión cerebral postraumática

• Objetivo: Comparar los efectos de dosis equimolares de solución salina hipertónica y solución de dextran (SHD) contra manitol al 20% para la reducción de la presión intracraneal.

• Diseño: Prospectivo, aleatorio, controlado, cruzado en la unidad de cuidados intensivos de un hospital universitario.

• Pacientes: Nueve pacientes con presión intracraneana >20 mm Hg recibieron dos tratamientos, SHD y manitol al 20%, en orden aleatorio

• Intervención: Infusiones intravenosa rápida equimolar de 200 ml de manitol al 20% o 100 ml de solución salina al 7,5% y dextran 70 al 6% (HSD) durante 5 minutos

• Resultados: El tratamiento redujo la presión intracraneana, tanto con manitol (reducción mediana, 7,5 mm Hg; IC95, 58-11,8) o SHD (reducción mediana, 13 mm Hg; IC95, 11,5-17,3). HSD se asoció con una mayor reducción de la presión intracraneana que manitol (p 0,04). SHD tuvo una mayor duración de efecto que manitol

Conclusión: Cuando se administran en dosis equimolares, SHD reduce la presión intracraneana con mayor eficacia que manitol

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11Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):196-202

A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury

Objetivos: Se estudian los efectos de la solución de Ringer lactato (sodio 131 mmol / L, 277 mOsm / L) en comparación con solución salina hipertónica (sodio 268 mmol / L, 598 mOsm / L) en niños con traumatismo craneal grave en los 3 primeros días después de la lesión.

Diseño: Estudio prospectivo, aleatorio, abierto

Pacientes: Total de 32 niños consecutivos con traumatismo craneoencefálico

Intervención: Treinta y dos niños con puntuación de coma de Glasgow <8 fueron asignados aleatoriamente para recibir ya sea la solución de Ringer lactato (grupo 1) o solución salina hipertónica (grupo 2). Conclusiones: El tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave con solución salina hipertónica es superior al tratamiento con solución de Ringer lactato. Un aumento en las concentraciones de sodio sérico se correlaciona significativamente con una menor PIC y mayor PPC. Los niños tratados con solución salina hipertónica requieren menos intervenciones, tienen menos complicaciones, y permanecen menos tiempo en UCI.

Unidad de cuidado intensivo pediátrico de 16 camas (Nivel III), hospital de niños

La atención de rutina normalizado: cabeza a 30 grados; normotermia (36 a 37 grados C), analgesia y sedación con morfina (10 a 30 mcg/kg/hr), ventilación controlada por volumen (PaCO2 de 26,3 a 30 mmHg [3,5 a 4 kPa]); midazolam (0,2 a 0,3 mg/ kg/hr), y fenobarbital y oxigenación óptima (PaO 2 de 90 a 105 mmHg, saturación de oxígeno de> 92%, y hematocrito de> 0,30).

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12Crit Care Med. 1998 Jul;26(7):1265-70

14/04/2023http://www.cebm.net/index.aspx?o=1157

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P 3

Evaluación crítica dela evidenciaCritical Appraisal

Evaluación crítica del estudioCentre for evidence based medicine, University of Oxford

Son validos los resultados ?

• Fue aleatoria la asignación de pacientes a los grupos de tratamiento?

• Fueron los grupos similares al inicio del estudio?

• Con excepción del tratamiento asignado, fueron los grupos tratados igualmente?

• Fueron considerados para análisis todos los pacientes que ingresaron al estudio?

• Participantes e investigador permanecen ciegos al tratamiento recibido?

¿Cuáles fueron los resultados?

• Magnitud del efecto?• Cuál es la medida?

• Riesgo relativo RR• Reducción de riesgo relativo• Reducción de riesgo absoluto• Numero necesario tratamiento

• Me ayudarán los resultados en el tratamiento de mi paciente

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14http://www.cebm.net/index.aspx?o=1913

Informe de estudio de investigación

Cómo usar un artículo sobre tratamiento o prevención?

Titulo descriptivo de su caso clínico

Caso clínico

Introducción

Pregunta clínica estructurada

Búsqueda de evidencia

Resumen de la evidencia

Evaluación críticaRelevancia

Validez

Aplicabilidad

Resolución del escenario clínico

Conclusiones

Referencias

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Escenario clínico Critically-Appraised Topic

Evidencia HSD se asoció con una mayor reducción de la presión intracraneana que manitol (p 0,04). HSD tuvo una mayor duración de efecto que manitol

Información adicional

Treatment of severe head injury with hypertonic saline is superior to that treatment with lactated Ringer's solution. An increase in serum sodium concentrations significantly correlates with lower ICP and higher CPP. Children treated with hypertonic saline require fewer interventions, have fewer complications, and stay a shorter time in the ICU.Prospectivo, aleatorio, abierto

Referencias Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased intracranial pressure

after brain injury. Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):196-202

Simma B, Burger R, Falk M, et al. A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury: lactated Ringer’s solution versus hypertonic

saline. Crit Care Med 1998;26:1265–70.

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Informe club de revista, lista de verificación

Criterios

Pregunta clínica estructurada

Estrategia de búsqueda

Resumen de la evidencia

Validez interna

Aplicabilidad

Cambia o consolida el enfoque sobre el problema

Estilo Vancouver

Artículo1. Revista indexada2. Texto completo pdf3. Últimos cinco años4. Población pediátrica5. Diseño de estudio acorde con

la pregunta

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Presentación

1. Tiempo disponible, 20 minutos

2. Estructura similar a la del informe presentado

3. Citas bibliográficas en el texto de su presentación

4. Validez y aplicabilidad de lo que encontró.

5. Cómo se modificará la atención de su paciente por lo encontrado.

6. Auto evaluación

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19http://www.cebm.net/

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20http://www.cebm.net/index.aspx?o=1216

CER IER

PAdultos, traumatismo craneoencefálico, presión intracraneana >20 mm Hg, falla de respuesta a tratamiento estándar

-7,5 -13,0

I Salina hipertónica 7,5% - dextran 6%

C Manitol 20%

O Reducción de presión Intracraneana (PIC)

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Referencias BibliográficasEstilo Vancouver

1. Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial on the effect

of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased

intracranial pressure after brain injury. Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):196-202

2. Simma B, Burger R, Falk M, Sacher P, Fanconi S. A prospective, randomized, and

controlled study of fluid management in children with severe head injury: lactated

Ringer’s solution versus hypertonic saline. Crit Care Med 1998;26:1265–70.

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22International Committee of Medical Journal Editors