Dr. Freddy Felix Mollo Aquino

CIRUJANO GENERAL

“ Los estudiantes y médicos tienen las fuentes de información en las puntas de sus dedos, pero se sienten inseguros sobre como encontrar los artículos correctos y más aún sobre como interpretar la información científica.” Dr.Nordestrom

Sherlock Holmes, “The Yellow

face”.

“ La medicina basada en la evidencia es la integración de la mejor evidencia investigativa, con la experiencia clínica y los valores del paciente.”

“Permitiendo que los avances en investigación médica puedan ser usados y la práctica clínica sea más segura, de mejor calidad y más costo efectiva.”

La aplicación de la MBE reza sobre 3 prinsipios:

1. Información clínica relevante como base de la medicina de alta calidad.

2. Evidencia con jerarquía

3. La evidencia científica se acompaña del juicio clínico y de la percepción de los pacientes

Superabundancia de la información

Inundación de la información

“Catastrofe natural”

“Sin salida”

Libros: obsoletos

Journals: irrelevantes en la necesidad inmediata

Los expertos pueden estar equivocados

M.B.E.

CRECIMIENTO DE LA INFORMACION

20.000 revistas médicas

6.000.000 artículos c/año

17.000 libros de medicina c/ año

30.000 enfermedades reconocidas

15.000 agentes terapéuticos (250 c/año)

MEDLINE (1966 - dia)

4.000 revistas

11.000.000 citaciones

1.27 millones artículos oncología

FIRE

PICO P: Paciente, población o problema

¿ Cuál es el paciente centro de interés?

¿ Cual es el dx del paciente?

¿ Cual es el problema de la población?

Sea lo más específico posible: edad, género, estado de la enfermedad, etc.

La P puede ser un estudio dx o una medida clínica

I

La intervención puede ser:

- Medicamento

- Cirugía

- Radioterapia

- Test dx

C: control- ¿Con que deseo comparar la intervención?

- ¿Cual es el brazo control del estudio?

Control: tto, test o acción usada en el momento

- ¿Es la alternativa no dar tto?

- Deberá comparar con placebo

O: Outcome

- Resultado

- ¿Reducción de síntomas?

- ¿Calidad de vida?

- Tiempo libre de enfermedad

- Efectos adversos

- Efectos económicos

1. Revisiones sistemáticas/ Metanálisis

- Compilaciones de artículos originales: colaboración Cochrane

- Efecto de tto en enfermedades comunes

2. Guías de práctica clínica:

- Revisiones de grupos grandes de enfermos y estrategias de tto.

- Recomendaciones de enfermedades comunes

3. Tópicos con apreciación crítica: TAC

- Pequeño resumen de evidencia sobre una pregunta clínica específica

4. Fuentes de información primaria

- Artículos originales

- Temas especiales

- Nuevos hallazgos en investigación

1. Librería Cochrane

2. Superbuscadores de información

3. TACS: tópicos de apreciación crítica

4. Bases de datos de Guías de Práctica Clínica

5. MEDLINE: fuentes de info primaria

Revisiones sistemáticas/ Metanálisis

Librería Cochrane: la mejor fuente de info secundaria

www.thecochranelibrary.com

Clinical queries: pubmed

www.pubmed.gov

Systematic reviews

Mesh: medical subject headings: filtro

- Terapia

- Diagnóstico

- Etiología

- Pronóstico

Meta – engine search: “super buscadores”

Tópicos de apreciación crítica

- Versión más corta y menos rigurosa de una revisión sistemática

- La mejor evidencia sobre un tema más específico

www.bestbets.org

www.bii-sg.org

www.cebm.net

www.uwo.ca

Bibliotecas de Universidades

www.utoronto.ca

www.ox.ac.uk

www.shef.ac.uk

www.duke.edu

www.ualberta.ca

www.usyd.edu.au

Otras bases de datos

www.inahta.org

www.nlm.nih.gov

http://ebm.bmjjournals.com

www.acpjc.org

www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting

www.ahcpr.gov/clinic/epcindex.htm

“La tentación de formar teorías

prematuras, con datos insuficientes es la

banalidad de nuestra profesión.” SH La

tragedia de Birlstone

1. Busqueda inicial grande: alta Sensibilidad

2. Restrinja los resultados iniciales y baje el # de resultados irrelevantes: alta especificidad

3. Utilice una estrategia para captar otros artículos relevantes

1. Búsqueda libre por palabras

- Utilice todos los sinónimos

2. Búsqueda con filtro

- MESH: Medical Subject Headings

- Agrupa temas

- Orden por jerarquía

- Te sugiere términos MESH

Términos Mesh:

- Cardiovascular diseases

- Vascular Diseases

- Isquemia

- Myocardial isquemia

- Miocardial infarction

- Myocardial Stunning

- Shock, Cardiogenic

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Citation

Mesh

Términos mesh

Validez: ¿ el estudio mide lo que quiere medir? ¿Establece la verdad?

Validez interna: diseño experimental para demostrar la verdad

Validez externa: aplicable a los pacientes incluidos en el estudio

Reproducibilidad: ¿Los resultados se puede aplicar en mis pacientes?

Análisis del diseño del estudio

Clasificar los niveles de evidencia

Apreciación crítica

Calificar la calidad de la evidencia

Análisis beneficio/daño

Análisis de la fuerza de la recomendación

Implementación

I Metaanálisis

II Experimentos clínicos controlados

III Cohortes

Casos y Controles

IV Descriptivos

Estudios de Casos

V Reporte de Casos

CAN MED ASSOC. J. 1979; 121:1193

El porque del estudio:

- ¿La pregunta de investigación es clara?

- Los pacientes estudiados, la intervención, el ooutcome es claro desde el resumen?

En que forma?

- Que tipo de estudio es?

- ¿Es el diseño experimental correcto para la pregunta a responder?

- ¿Cuáles son los pacientes? ¿Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados?

¿ Que tan bueno es el estudio? (Calidad)- ¿El estudio es lo suficientemente grande?- ¿Los datos son informativos o no?- Se incluyeron todos los resultados? ¿Qué tan grande es el efecto?- Riesgo relativo- Reducción de riesgo relativo- Reducción de riesgo absoluto- Odds ratio- NNT: número necesario a tratar

¿Puedo aplicar los resultados a mis pacientes?

¿Mis pacientes se parecen a los del estudio?

Validez externa: aplicabilidad, la capacidad de generalizar los resultados a otras circunstancias

Modelos de clasificación de la calidad de la evidencia

Score GRADE

Aplicabilidad: validez interna o generalización ¿Los resultados se aplican a mi paciente? ¿Mi paciente podría haber sido incluido en este

estudio? ¿Alguna razón para pensar que los resultados no

aplican a mis pacientes? ¿El estudio cubre todos los aspectos clínicos

importantes? ¿El contexto donde se realizó el estudio es muy

diferente al mío? ¿Podría esto acarrear diferencias en el tamaño del

efecto esperado?

Ponga en una balanza los beneficios y los riesgos y costos

Difícil de medir

Los estudios RCT se enfocan más en los beneficios

Los estudios observacionales pueden documentar mejor las complicaciones y riesgos potenciales

Probabilidad de que la aplicación de una recomendación mejore la salud

Depende de la aplicabilidad de la evidencia, calidad de la evidencia y beneficios de la intervención

Mejora conocimientos básicos

Familiariza con métodos investigación

Mejora actitud crítica literatura médica

Mejora habilidades de computador y búsquedas

Mejor uso de recursos

Relación médico - paciente más racional y

mejores decisiones

TIEMPO

COSTO

“GAPS” EN EVIDENCIA

COMPUTADORES

BASES DE DATOS INCOMPLETAS, MAL

INDEXADAS

AMENAZA PARA MÉDICOS

AUTORITARIOS

Buenas Evidencias

Hipócrates

Buenas Decisiones

“PRIMUN

NON

NOCERE”