Medicina basada en las evidencias

Prof. Dr. Julio Horacio Carri

Raciocinio clínico

Medicina

Ciencia

Artemejor decisión en presencia de la

incertidumbre

Recolección de datos

Anamnesis: 70 %

Examen físico: 20 %

Exámenes complementarios: 10

%

Predictividad

Cifra o porcentaje que indica la probabilidad

de que algo ocurra o sea cierto.

Probabilidad pre- prueba complementaria

(previa) y post-prueba (posterior)

Valor predictivo positivo: probabilidad de tener

una enfermedad teniendo una prueba positiva

Valor predictivo negativo: probabilidad de no

tener una enfermedad teniendo una prueba negativa

Sensibilidad

Probabilidad de presentar una prueba

positiva estando enfermo

Proporción de pacientes con la

enfermedad que tienen una prueba

positiva

Total de verdaderos positivos

Especificidad

Probabilidad de presentar una prueba

negativa estando sano

Proporción de pacientes sin la enfermedad

que tienen una prueba negativa

Total de verdaderos negativos

Razón de probabilidad (likelihood ratio)

Cociente (LR)

Verdaderos positivos/falsos positivos

Relación entre resultados positivos correctos e

incorrectos

> 10 : alto nivel de confianza

Descartar y aceptar diagnóstico

Snd: sensibilidad negativa descarta diagnóstico

Epa: especificidad positiva acepta diagnóstico

Sackett D L, 1992

Análisis de decisión

Formular pregunta

Construir árbol de decisión

Asignar probabilidades

Determinar utilidades

Calcular los valores estimados

Tomar una decisión

Métodos empíricos en toma de decisiones

Dogmatismo: ésta es la mejor manera de hacerlo

Política: es la forma en que se hace acá

Experiencia: esto funcionó antes

Capricho: esto debería funcionar

Nihilismo: realmente no importa lo que hagamos

Regla del menor disgusto: haz lo que lamentarás

menos

Delegar a expertos: ¿cómo lo haría?

Delegar a pacientes: ¿cómo quiere que procedamos?

Medicina basada en la evidencia

Empleo sensato de la mejor información

científica disponible para la toma de

decisiones clínicas en pacientes individuales

David Sackett, 1996

MBE - Conceptos

Empleo consciente

la investigación publicada es revisada frecuentemente y aplicada al manejo de pacientes.

Mejor evidencia actual de la investigación clínica

implica que el diseño y los resultados del estudio son valorados sistemáticamente.

Uso juicioso

el juicio clínico determina si la investigación puede ser aplicada a un paciente individual y en qué forma.

MBE – Filosofía

Mediante el empleo de la buena evidencia

para adoptar buenas decisiones clínicas, se

mejoran los resultados de la atención de los

pacientes

La MBE provee un esquema sistemático para

facilitar la práctica clínica

Crisis del manejo tradicional de prestación médica

el difícil manejo del crecimiento exponencial en calidad, cantidad y complejidad de la información biomédica,

las dificultades inherentes de acceso a la información y puesta al día por parte del médico,

las evidencias que muestran que, por distintos factores, los resultados de las investigaciones no se ven reflejados con eficiencia y eficacia en la actividad asistencial,

la crisis financiera que soportan los sistemas sanitarios,

el desarrollo explosivo de la tecnología informática, y

el sorprendente fenómeno tecnológico y cultural que acompaña el advenimiento de Internet.

Crisis del manejo tradicional de prestación médica

Favorecida por este contexto, la

Epidemiología clínica se expande, creando,

mejorando y desarrollando estrategias cada vez

más precisas para estudiar la distribución y los

determinantes de la enfermedad en grupos y

poblaciones, formulándolas desde una

perspectiva clínica, y empleándolas para

mejorar el desempeño del proveedor.

Es así como, la Epidemiología Clínica

evoluciona dando origen a la MBE.

La intención de la MBE no es priorizar los

conocimientos contenidos en los artículos

científicos por sobre la práctica sino integrarlo

con el criterio clínico desarrollado en la

asistencia para así ajustar mejor las

decisiones.

Hay otro comportamiento que se basa en las

opiniones de personas reconocidas, sin que la

validez de dichas opiniones sea sometida a una

evaluación crítica.

Es la Medicina Basada en las Opiniones,

que, al igual que la anterior, juega un papel

importante en la elaboración de hipótesis y

suele constituir lo que llamamos experiencia.

Otra actitud es la de fundamentar las

decisiones en los últimos artículos

publicados, pero sin someterlos a una

evaluación crítica ni integrarlos con la

experiencia clínica : Medicina Basada

en la Literatura.

Existe una actitud que exige de la experiencia

clínica para poder interpretar al paciente y sus

necesidades; se nutre de la literatura, para rescatar

la mejor información aplicable al caso a tratar;

requiere la posesión de sólidos conocimientos

epidemiológicos y una amplia experiencia para

seleccionar aquéllos que sean aplicables al paciente

en cuestión.

Todo ello constituye la Medicina Basada en las

Evidencias.

El médico debe ser capaz de:

•identificar el problema del paciente y sus intereses

• formular la pregunta científica que lo defina

• seleccionar el mejor conocimiento existente al

respecto

• adecuarlo para su aplicación al paciente a su cargo

• verificar la utilidad de la acción adoptada

La actitud que mejor concilia estos propósitos es

la llamada Medicina Basada en las evidencias

Lo que hacemos a diario es:

relevar datos clínicos

elaborar un diagnóstico

adoptar una decisión en base a nuestra

opinión

(que está conformada principalmente por

observaciones no sistemáticas)

La MBE propone:

relevar los datos clínicos e intereses del paciente

elaborar un diagnóstico

plantear una pregunta científica

seleccionar la respuesta analizando críticamente la literatura específica e integrándola con el criterio clínico

verificar la eficacia de la acción adoptada

Ejemplos de errores por falta de consideración de las evidencias

Beneficios inexistentes: episiotomía sistemática

Evidencias básicas, no clínicas: tratamiento de la eclampsia con sulfato de

magnesio vs. diazepam

Rápida difusión sin utilidad:AAS a dosis bajas para prevención de eclampsia; ecografía sistemática en el embarazo de bajo riesgo; monitoreo electrónico continuo de la FCF

Razones de la continuidad de prácticas inútiles, riesgosas o costosas

Falta de capacidad para el acceso, análisis y

jerarquización de las publicaciones médicas

Resistencia al cambio de hábitos o atracción por

los cambios

Fascinación por la tecnología

Sistematización acrítica de las tareas asistenciales

Práctica de la MBE

La práctica de la MBE, requiere la integración

de:

capacidad clínica

la mejor evidencia publicada

Su práctica exige un médico que no sólo

sea capaz de ejecutar técnicas, sino que

además sepa interpretar críticamente la

información científica y maneje con

soltura los actuales recursos

informáticos.

Capacidad clínica

Es la excelencia del juicio y de la

capacidad de apreciación de la realidad

del paciente que adquieren los individuos

a partir de su práctica reflexiva.

Se traduce en mejores diagnósticos y en una

más inteligente identificación de las

preferencias del paciente para la toma final

de la decisión sobre su atención.

La mejor evidencia publicada

Es la orientada hacia los resultados de

investigaciones pragmáticas sobre la

capacidad de las pruebas clínicas, el poder

de los criterios pronósticos y la eficacia y

seguridad de las conductas terapéuticas, de

rehabilitación y preventivas.

Éticos, pues deben respetar el derecho de

las personas a recibir lo más apropiado

para sus dolencias y circunstancias

Equitativos, pues deben ser provistos de

manera tal que la asistencia de unos no

perjudique la asistencia de otros

Eficientes, pues deben ser los que hayan

demostrado poseer la mayor capacidad

para contribuir a resolver el problema al

menor costo posible, y no se refiere a

costo económico únicamente, sino

también a costo de riesgo, molestias,

esfuerzos, etc.

Componentes

Métodos de búsqueda

Fuentes de información

Criterios de evaluación de la validez de la información

¿Por qué es la MBE de interés?

Explosión del conocimiento desde los 1970

Textos antiguos antes de ser publicados

Caos científico

Calidad metodológica de los ensayos clínicos

Meta-análisis

Cochrane Collaboration

Revisiones sistemáticas

Hechos clave en estudios de Terapéutica

Los estudios epidemiológicos han probado que la

aleatorización, el ocultamiento de la asignación

y el doble ciego evitan estimaciones exageradas

del beneficio del tratamiento

Chalmers TC, et al. N EnglJ Med 1983; 309: 1358Schultz K, et al. JAMA 1995; 273: 408

Muchos ensayos clínicos tienen poca fuerza que les

permita adquirir significación estadística (error tipo

II)

Los ensayos tienen diferentes resultados

Los ensayos individuales generalmente incluyen

pocos pacientes

Metaanálisis

Síntesis formal, cualitativa y cuantitativa de

diferentes investigaciones clínicas controladas

aleatorizadas que poseen en común una misma

intervención y un mismo punto final de resultado

Meta-análisis

Combina matemáticamente ensayos de diseño similar–Población de pacientes–Intervención–Resultados

Proporciona una muestra de mayor tamaño

Permite mayor seguridad en la valoración de un efecto

Meta-análisis

Etapas de elaboración

Establecer la hipótesis

Establecer los datos por considerar

Establecer la metodología de búsqueda

Establecer los criterios de elegibilidad

Confeccionar la síntesis cualitativa

Confeccionar la síntesis cuantitativa

Elaborar las conclusiones y recomendaciones para

el futuro de la investigación sobre el tema

Clasificación de la evidencia científica según el diseño de estudio

I.Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada

II. 1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin randomización

2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación.

3. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención.

III. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Graduación de la Evidencia

Grado de recomendación

Nivel de evidencia Intervenciones

1a Revisión sistemática de RCTs A

1b Un ensayo randomizado controlado

2a Revisión sistemática de cohortes

2b Cohorte individual

3a Revisión sistemática de estudios caso-control

B

3b Caso-control individual

C 4 Series de casos

D 5 Opinión de expertos sin análisis crítico

The Cochrane Collaboration

Entidad internacional de profesionales

que preparan, mantienen y difunden

revisiones sistemáticas sobre cuidado

de la salud

The Cochrane Collaboration

•18 años

•necesita aproximadamente diez años más para cubrir la mayor parte de los temas médicos

•apoyo de investigadores y patrocinadores

The Cochrane Library

www.cochrane.org

Advertencia

…se debe ser cauteloso en el análisis de sus conclusiones.

Hay que tener en cuenta que está limitada,

comparativamente con la experiencia clínica, a pocas

entidades y sus conclusiones son provisorias.

A. AgrestSer médico ayer, hoy y mañana

2008