Medicina Basada en Evidencia (MBE)

Taller de Capacitacin de Capacitadores en Salud Materna y Neonatal

PROVEER A LOS PACIENTES,

EN EL NIVEL ASISTENCIAL

ADECUADO DE MANERA EFICAZ,

EFECTIVA Y EFICIENTE POSIBLE

Centro de Salud

HACEMOS LO QUE DEBEMOS?

CONSEGUIMOS LO ESPERADO?

LO CONSEGUIMOS CON UN COSTO Y TIEMPO ADECUADO?

REDUCIR LA INCERTIDUMBRE

MEJORAR LA EFECTIVIDAD

MEJORARA LA EFICIENCIA

PRCTICA CLNICA

NO ES EXACTA

NO ES REPRODUCIBLE

VARIABILIDAD ENTRE LOS PROFESIONALES

VARIABILIDAD INTERNA

VARIABILIDAD DE LA PRCTICA CLNICA (VPC)

TOMA DE DECISIONES

INCERTIDUMBRE (ERRORES - AMBIGEDAD DE LOS DATOS CLNICOS)VARIACIN EN LA INTERPRETACINFALTA DE RELACIN ENTRE INFORMACIN CLNICA Y PRESENCIA DE ENFERMEDADEFECTOS DEL TRATAMIENTOHISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Que es la Medicina Basada en Evidencia (MBE)

La MBE es la integracin de las mejores evidencias de la investigacin con la experiencia clnica y los valores del paciente.

Que entendemos por mejores evidencias de la investigacin Que entendemos por experiencia clnicaQue entendemos por valores del paciente

Cuando estos tres elementos se integran, los clnicos y los pacientes forman una alianza diagnstica y teraputica que optimiza los resultados clnicos y la calidad de vida

SACKETT DL, STRAUS SE, RICHARDSON WS, ROSENBERG WMC, HAYNES RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM? 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

Etapas en la prctica de la Medicina Basada en Evidencia

Convertir el problema clnico en una pregunta.

2. Buscar la evidencia en la literatura.

3. Anlisis crtico de la evidencia.

4. Aplicar los resultados en la prctica clnica.

Formulacin de Preguntas en Medicina Basada en la Evidencia

En general, las dudas generan preguntas que podemos clasificar en dos tipos:

Preguntas bsicas o de preparacin (background): referentes al conocimiento general de una condicin. Ej.: qu es el parto prematuro?, Factores de Riesgo? Elementos relacionados con Dao.

Preguntas clnicas o de accin (foreground): sobre conocimientos especficos acerca del manejo de los pacientes con una determinada condicin. Elementos relacionados Terapia . Son, por tanto, interrogantes orientadas al paciente, aplicables en tiempo real y con repercusin directa en la toma de decisiones.Cuando preguntamos respecto ambos, dao y terapia nos enfrentamos a preguntas relacionadas con causalidad

Tipos de preguntas clnicas

Las preguntas clnicas pueden relacionarse con distintas reas de la toma de decisiones, que requieren a su vez diferentes diseos de estudios para ser respondidas:

Causalidad o etiologa : Cohorte, caso y control

Pronstico : Cohorte longitudinal

Tamizaje o Screening: Ensayo Clnico Randomizado

Diagnstico: Estudio con Gold Standard

Terapia: Ensayo Clnico Randomizado

SOTO M, RADA G. Formulacin de Preguntas en Medicina Basada en la Evidencia. Rev Md Chile 2003; 131: 1202-3.

Componentes de la pregunta clnica

En una pregunta clnica bien estructurada pueden identificarse 3 4 componentes principales:

Paciente o poblacin o problema de inters:

Podra describir un grupo de pacientes similar al

que me interesa?

Intervencin a considerar: Cul es la principal intervencin que quiero llevar a cabo?

Comparacin: Qu otras opciones existen?

Outcome o resultado: Qu esperamos que le suceda al paciente?

En sntesis, este primer paso surge en relacin a un paciente.

El clnico incorpora la necesidad de resolver la incertidumbre. La pregunta bien estructurada facilita la identificacin de una estrategia de bsqueda para poder encontrar artculos relevantes que luego sern analizados crticamente. Para finalmente volver al paciente, quien es en definitiva el beneficiario final de todo el proceso de la Medicina Basada en Evidencia.

Bsqueda de informacin en Medicina Basada en Evidencia

RECURSOS DE INFORMACIN DISPONIBLES EN LA INTERNET

Existen mltiples sitios mdicos en donde se puede encontrar respuestas a:

Preguntas generales: preguntas bsicas o de preparacin:

Textos que se basen en bibliografas adecuadas y actualizados en forma frecuente. Disponibles en formato electrnico:

Up To Date (http://www.uptodate.com)

emedicine (http://www.emedicine.com)

Principios de Medicina Interna de Harrison http://www.harrisonsonline.com

Scientific American Medicine

(http://www.samed.com).

CMO RESPONDER NUESTRAS PREGUNTAS CLNICAS

O DE ACCIN

Existen tres tipos de recursos que nos permiten responder a este tipo de preguntas:

Metabuscadores:

Tripdatabase (httD://www.tripdatabase.com)

SumSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/)

Rada G, Andrade M, Leyton MV, Pacheco C, Ramos E. Bsqueda de informacin

en medicina basada en evidencia. Rev Md Chile 2004; 132: 253-259.

Bases de datos de revisiones sistemticas: las revisiones sistemticas constituyen el ms alto nivel de evidencia.

Cochrane Library:

(http://www.cochranelibrary.com/cochrane/abstract.htm):

Clinical Evidence:

(http://www.clinicalevidence.com):

Bases de datos primarias.

Medline constituye la principal base de datos en medicina y es de acceso gratuito a travs de su interfase PubMed (http://www.pubmed.gov).

CONCLUSIN

Para responder a una pregunta clnica o de accin, en forma rpida y efectiva, debemos formularla adecuadamente, y la gran mayora de

las veces realizar una estrategia de bsqueda especfica. Como primera eleccin podemos utilizar un metabuscador, o una base de datos de revisiones sistemticas, o una combinacin de

estrategias especficas en Medline/Pubmed.

El anlisis crtico de la informacin publicada en la literatura mdica

El anlisis crtico est estructurado habitualmente en tres secciones que analizan diferentes aspectos del estudio:

1. La validez interna del estudio: seccin que analiza si el diseo es apropiado para responder la pregunta clnica y si los mtodos utilizados evitaron o disminuyeron al mximo la posibilidad de obtener un resultado sesgado.

2. Los resultados del estudio: seccin que analiza los resultados propiamente tales, la forma de expresarlos de acuerdo con el diseo y la pregunta escogida, y la precisin de ellos.

3. La aplicabilidad o validez externa del estudio: seccin que analiza si los resultados son aplicables a la situacin clnica particular que gener inicialmente la pregunta.

1. La validez interna del estudio

Un primer aspecto general es lo apropiado del diseo elegido para responder la pregunta planteada.

Causalidad o etiologa : Cohorte, caso y control

Pronstico : Cohorte longitudinal

Tamizaje o Screening: Ensayo Clnico Randomizado

Diagnstico: Estudio con Gold Standard

Terapia: Ensayo Clnico Randomizado

Un aspecto central de la validez interna de los estudios es la medida en que los autores fueron capaces de evitar el sesgo.

Pantoja T, Letelier LM , Neumann I. El anlisis crtico de la informacin publicada en la literatura mdica. Rev Md Chile 2004; 132: 513-515

COMO UTILIZAR UN ARTCULO SOBRE TERAPIA O PREVENCIN?

Los resultados del estudio son vlidos?

Fue la asignacin de los pacientes a los grupos del estudio aleatoria (randomizada)? Esta asignacin fue oculta?Fue completo el seguimiento de los pacientes?Fueron todos los pacientes analizados en los grupos a los que fueron asignados inicialmente (anlisis por intencin de tratar)?Fueron todos los participantes en el estudio ciegos a la intervencin? Fueron los grupos en estudio tratados igual en todo menos en la intervencin?Eran los grupos similares al inicio del estudio?

Pealoza B, Candia R . Por qu vale la pena randomizar en un estudio de terapia? Rev Md Chile 2004; 132: 1007-1014

En un estudio clnico randomizado (ECR) ideal, todos los pacientes

debieran recibir la intervencin a la cual fueron asignados y ser

seguidos hasta el fin del estudio, frecuentemente se enfrentan dos

situaciones que pueden introducir sesgo:

No todos los pacientes asignados a recibir una intervencin, realmente la reciben (sea sta un tratamiento activo o un placebo).

2. No siempre el seguimiento de los pacientes es completo, es decir, se desconoce si ocurri o no el outcome de inters en algunos de los pacientes ingresados al estudio.

EL PRINCIPIO DE INTENCIN DE TRATAR

El principio de intencin de tratar es una forma de analizar los resultados que

considera a todos los individuos ingresados al estudio, de acuerdo al grupo al

cual fueron asignados originalmente, aunque no hayan cumplido con el protocolo.

Ventajas

Mantiene el equilibrio logrado con la randomizacin en relacin a los factores pronsticos relevantes al outcome.

2. Entrega una visin menos sesgada de la real magnitud del efecto de una determinada intervencin.

3. Admite la existencia de situaciones como la falta de adherencia al tratamiento, semejante a lo que ocurre en la prctica clnica diaria.

Desventajas

La magnitud del efecto de una intervencin en estudio puede ser modesta, debido al efecto de los sujetos que no adhieren al protocolo.

2. En ensayos clnicos de equivalencia (aquellos que tratan de demostrar que dos intervenciones no difieren en gran escala), este tipo de anlisis puede favorecer la equivalencia de los tratamientos.

3. En estudios que evalan efectos adversos de una intervencin, este tipo de anlisis podra no ser el ms adecuado.

Capurro D, Gabrielli L, Letelier LM. Importancia de la intencin de tratar y el seguimiento en la validez interna de un estudio clnico randomizado. Rev Md Chile 2004; 132: 1557-1560.

2. Los resultados del estudio

No slo necesitamos saber los resultados en trminos cualitativos (tiene algn efecto la droga X comparada con placebo o con la droga Y?, sirve el test X para el diagnstico de la condicin Y?).

Sino tambin una estimacin cuantitativa de los resultados y su grado de variabilidad o dispersin (cul es la reduccin de riesgo absoluto para un resultado Z de la droga X comparada con la droga Y?, cules son los intervalos de confianza de dicha reduccin de riesgo?).

Cules fueron los resultados?

Cun grande fue el efecto del tratamiento?

Cun precisa fue la estimacin del efecto del tratamiento?

Los resultados me ayudarn en la atencin de mis pacientes?

Los resultados pueden aplicarse en la atencin de mi paciente?

Se consideraron todos los resultados clnicamente importantes?

Los beneficios probables del tratamiento justifican los daos y costos potenciales?.

La magnitud del efecto en los estudios clnicos de terapia deriva de la comparacin de las tasas del evento que deseamos evaluar, ya sea de manera absoluta o relativa.

Magnitud del efecto de una terapia

As tenemos:

Reduccin de riesgo absoluto (RRA) o diferencia de riesgo (DR): Es la diferencia existente entre el riesgo del grupo control y el riesgo del grupo intervenido, resultando de la simple resta aritmtica de ambos riesgos.

el riesgo de presentar AVE en el grupo A es (10/260=0,038), mientras que en el grupo B es (42/522=0,08). As, el RRA= (0,08)-(0,038)= 0,042

es decir, el tratamiento A reduce el riesgo absoluto en 4,2% (de 8% a 3,8%). Por lo tanto, este ndice cuantifica en trminos absolutos la reduccin de riesgo (la intervencin disminuye 4,2 eventos por cada 100 pacientes tratados)

Las tasas de evento corresponden a (10/260) para la droga A

y (42/522) para la droga B.

NMERO NECESARIO A TRATAR

Corresponde al nmero de pacientes que deberan recibir el tratamiento experimental, en lugar del control, para que un paciente adicional obtenga

el beneficio; El rango de valores del NNT va de 1 a infinito, siendo 1 el NNT ideal, pues, cuanto mayor sea el efecto del tratamiento menor ser el NNT. En nuestro ejemplo el NNT sera (1/ 4,2) x100= 23,8= 24.

Esto quiere decir que debemos tratar a 24 pacientes con el frmaco

A en vez del B para obtener beneficio en un paciente adicional, si es que la poblacin es similar a la del estudio.

La principal ventaja de este ndice es que expresa la magnitud del efecto del tratamiento en trminos fcilmente comprensibles, y por esto, de un modo muy cercano a la toma de decisiones clnicas.

Rivera S, Larrondo FJ , Ortega JP. Evaluacin de los resultados en un artculo sobre tratamiento. Rev Md Chile 2005; 133: 593-596.

CMO UTILIZAR UN ARTICULO SOBRE DAO?

Los resultados del estudio son vlidos?

Hubo grupos de comparacin claramente identificados que eran similares con respecto a determinantes importantes de resultado, distintas de aquella de inters?

Los resultados y las exposiciones se midieron de la misma forma en los grupos que se compararon?

El seguimiento fue suficientemente largo y completo?

Es correcta la relacin temporal?

Hay un gradiente de dosis respuesta?.

Cules fueron los resultados?

Cun fuerte es la asociacin entre la exposicin y el resultado? RR

Cun precisa es la estimacin del riesgo?. IC

Los resultados me ayudarn en la atencin de mis pacientes?

Los resultados son aplicables a mi prctica?Cul es la magnitud del riesgo?

Debera intentar detener la exposicin?

3. La aplicabilidad o validez externa del estudio

Cun aplicables son los resultados a mi paciente en particular. Dentro de los aspectos a considerar en esta seccin deben estar:

Cun diferente es mi paciente de aquellos incluidos en el estudio? En casi cualquier situacin mi paciente no ser totalmente similar a los del estudio. Sin embargo, el anlisis debiera ser realizado desde la perspectiva de si mi paciente es tan diferente como para que los resultados no sean aplicables.

Rada G, Andrade M. Debo aplicar los resultados de este estudio a mi paciente?. Rev Md Chile 2006; 134: 115-119.

La forma ms directa y simple de saber cunto se parece o se diferencia nuestro paciente de los pacientes de el o los estudios evaluados, es revisando los criterios de inclusin definidos por los autores. Si nuestro paciente los cumple todos, podemos estar bastante confiados al aplicar los resultados.Diferencias en la enfermedad o condicin de inters: Razones fisiopatolgicas, Razones epidemiolgicas.Diferencias en la respuesta al tratamiento: Factores genticos, Factores adquiridos, Factores ambientales.Factibilidad de Aplicar el Tratamiento.Evaluacin Riesgo-BeneficioComo incorporar las preferencias y valores del paciente en la desicin.

Un segundo aspecto es aquel relacionado con el hecho de si se consideraron todos los resultados relevantes para la toma de decisiones.Finalmente, debe realizarse un balance entre los efectos positivos de determinada intervencin y los efectos negativos (costo, efectos adversos, etc.).

Aqu la pregunta es si los beneficios obtenidos por la intervencin son suficientes para justificar los costos y efectos adversos.

3. La aplicabilidad o validez externa del estudio

Niveles de Evidencia

1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos

1b Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho

1c Practica clnica todos o ninguno.

2a revisin sistemtica de estudios de cohorte

2b Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad (seguimiento inferior al 80%)

2c Outcomes research, estudios de cohorte de pacientes con el mismo diagnstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas teraputicas que reciben.

3a Revisin sistemtica de caso control

3b Estudio de caso control

Niveles de Evidencia

4 Serie de casos o estudio de cohortes (Sin clara definicin de los grupos comparados y/o sin medicin objetiva de las exposiciones y eventos y/o sin identificar o controlar variables de confusin conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado).

y caso control de baja calidad (sin clara definicin de los grupos comparados y/o sin medicin objetiva de las exposiciones y eventos y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusin conocidas)

5 Opinin de expertos sin valoracin critica explicita o basados en la fisiologa.