MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

D d J é G d G ál GDr. med. José Gerardo González Gonz.Fac. Medicina, UANL.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIACONTENIDO

6: MBE: Lectura crítica Estudios sobre terapéutica6: MBE: Lectura crítica. Estudios sobre terapéutica.

Desenlaces. Morbimortalidad. Factores de riesgo.

Decisión de utilidad.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIACOMPONENTES

1. Situación clínica específica, clara y muy precisa.

2. Búsqueda de información.

3. Análisis crítico.

4. Aplicación en el paciente.

5. Seguimiento.

PREGUNTAPREGUNTA

1. ¿Para qué sirven las intervenciones terapéuticas?

2. ¿Para qué sirven las intervenciones preventivas?

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías.-

• Intervenciones terapéuticas:R d i í t i– Reducir síntomas o signos.

– Tratar o curar enfermedades.

• Intervenciones preventivas:– Reducir el riesgo.– Reducir complicaciones.

TRATAMIENTO O PREVENCIONGuías.-

ÓEVALUACIÓN:

• ¿ Son válidos los resultados del estudio ?

• ¿ Cuales fueron los resultados del estudio ?

• Los resultados del estudio, ¿ son útiles en la atención de mis pacientes ?

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías.-

1. Validez

2. Magnitud y precisión.

3. Aplicabilidad.

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNVALIDEZ

Guías Primarias:

1 Aleatorización en la asignación de los pacientes1. Aleatorización en la asignación de los pacientes.2. Si todos los pacientes que entraron al estudio

f t d t l l iófueron tomados en cuenta para la conclusión.2.1 Cumplimiento del estudio (Pérdidas).

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNVALIDEZ

Guías Secundarias:

1 Estudio ciego para los pacientes y los investigadores1. Estudio ciego para los pacientes y los investigadores.2. Grupos similares al inicio del estudio.3. Los grupos fueron tratados igual con excepción de la

intervención experimental.

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNRESULTADOS.-

1. ¿ Cuál fue la magnitud del efecto del tratamiento ?

2. ¿ Que tan precisa fue la estimación del efecto del tratamiento ?tratamiento ?

PREVENCIÓN O TRATAMIENTOAPLICABILIDAD

1. Los resultados son aplicables a mis pacientes.

2. Todos los objetivos clínicamente importantes fueron consideradosfueron considerados.

3 Los beneficios del tratamiento superan riesgos y3. Los beneficios del tratamiento superan riesgos y costos potenciales (efectos colaterales y toxicidad).

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías primarias: VALIDEZ

1: Aleatorización:

– Esteroides en sepsis.

– Plasmaféresis no beneficia a pac. con polimiositis.p p

– Estrógenos y mortalidad cardiovascular.

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías primarias: VALIDEZ

1: Aleatorización:

– Asegura que determinantes conocidos ydesconocidos (factores de riesgo) de unresultado sean igualmente distribuidos en elresultado sean igualmente distribuidos en elgrupo de tratamiento y en el control (en presenciade un tamaño de muestra adecuado).de u ta a o de uest a adecuado)

– Un estudio no aleatorizado pierde validez.Un estudio no aleatorizado pierde validez.

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías primarias: VALIDEZ

1: Aleatorización:

– Estudios de tratamiento no aleatorizados son inevitablemente de valor limitado para distinguir utilidad de no utilidad o aún riesgos potencialesutilidad de no utilidad o aún riesgos potenciales del grupo en tratamiento.

– Tx. no aleatorizados tienden a mostrar mayores efectos del tratamiento ( resultados falsosefectos del tratamiento ( resultados falsos positivos ).

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías primarias: VALIDEZ

2: ¿ Todos los pacientes que entraron al estudio fueron tomados en cuenta para su conclusión ?

– Seguimiento completo (pérdidas).

– Análisis en los grupos en los cuales ellos fueron aleatorizadosaleatorizados.

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías primarias: VALIDEZ

2 1 S i i t l t• 2.1: Seguimiento completo:

Cada paciente que entra a un estudio debe ser– Cada paciente que entra a un estudio debe ser tomado en cuenta en su conclusión.

– Las pérdidas afectan la validez de un estudio.

– Las pérdidas frecuentemente tienen un diferente pronóstico de los que permanecen en el estudio:

E d• Eventos adversos – muerte.• Buen o mal resultado.

NEJM 2001; 344: 333-340

VERT Study.Harris ST et al.

JAMA 1999; 282:1344-52

TARATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías primarias: VALIDEZ

• 2.2: Análisis en los grupos en los que los pacientes fueron aleatorizados.

– Pacientes con mala adherencia no deben ser excluidos (sesgo)excluidos (sesgo).

• Pacientes con mal pronóstico.– Análisis de intención de tratar– Análisis de intención de tratar

• Mantiene el valor de la aleatorización.

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías Secundarias: VALIDEZ

• 1: Pacientes, personal del estudio, investigadores, permanecieron ciegos al tratamiento.

• Importancia de cegar un estudio:Ci i l ill– Ciego simple o sencillo.

– Doble ciego.

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías Secundarias: VALIDEZ

• 2: Fueron los pacientes similares al iniciar el estudio:

– Similitud de los grupos (control y experimental) en cuanto a factores de riesgo conocidos.g

– En caso de diferencias es posible hacer ajustes mediante técnicas estadísticas.

Estudio MORE

Ettinger B et alEttinger B et al. JAMA 1999;282:637-645

VERT STUDYVERT STUDYPoblación de Estudio.-

Harris ST et al.JAMA 1999; 282:1344-52

HIP TRIALHIP TRIALPoblación en Estudio.-

McClung MR, et al.NEJM 2001; 344: 333-340

TARATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías secundarias: VALIDEZ

• 3: Los grupos fueron tratados en igual forma, con excepción de la intervención experimental.

– Sesgo entre grupos por seguimiento más estrecho en un grupo.g

– Co-intervenciones permitidas en el grupo control o de tx. a discreción del médico tratante.

VALIDEZVALIDEZ

MAGNITUD DEL EFECTOMAGNITUD DEL EFECTO

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNMAGNITUD DEL EFECTO

• MEDIDAS DE LOS EFECTOS DE UN Tx:

– Riesgo basal y final.– Reducción del riesgo absoluto (RRA)– Reducción del riesgo absoluto (RRA).– Riesgo relativo (RR).

Reducción de riesgo relativo (RRR)– Reducción de riesgo relativo (RRR).– Número necesario a tratar (NNT).

Intervalos de confianza para RRR– Intervalos de confianza para RRR.

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNMAGNITUD DEL EFECTO

Ri b l ( t l) X– Riesgo basal (control) = X

Riesgo final (tratamiento) = Y– Riesgo final (tratamiento) = Y

– RRA = ( X – Y )– RRA = ( X – Y )

– RR = ( Y / X )RR ( Y / X )

– RRR = 1 - Y o ( 1 – RR ) x 100X 100 ( )X

– NNT = 100 / RRA o 100 / ( X – Y ).

X 100

ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541

Pag. 1538

RIESGO RELATIVO(RR)

• Representa la proporción de eventos que se presentan en el grupo con la intervención (riesgo final) sobre lo observado en el grupo control (riesgofinal) sobre lo observado en el grupo control (riesgo basal).

• RR = % Riesgo final / % Riesgo basal ( %Y / %X )

• Para EVENTOS NEGATIVOS (fractura, muerte, IAM, etc.) un RR < 1 implica que la intervención /etc.) un RR 1 implica que la intervención / exposición SI protege y > 1 indica mayor riesgo de tener el evento.

ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541Cualquier Fractura Clínica

n % EventosALENDRONATO1022 13 6%ALENDRONATO1022 13.6% (Riesgo Final)

PLACEBO 1005 18.2% (Riesgo Basal)

RR= RF / RBRR= RF / RB13.6 / 18.2 = 0.747

“El riesgo de fractura que tienen los pacientes con alendronato es de sólo 75% comparado con elalendronato es de sólo 75% comparado con el

riesgo que tienen los pacientes sin alendronato”

REDUCCIÓN DE RIESGO RELATIVO(RRR)

• Traduce el riesgo que se evita al instituir un tratamiento, o que se corre al estar expuesto a algo.

• Entre mayor sea el %, mayor será el efecto protector.

• RRR = ( 1 – RR ) x 100

ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541Cualquier Fractura Clínica

n % EventosALENDRONATO1022 13.6% (Riesgo Final)

PLACEBO 1005 18.2% (Riesgo Basal)

RRR= 1 - (RF/RB) x 100 = (1 - 0.747) x 100 = 25.3%

“Alendronato disminuye en 25% el Riesgo de Fracturas Clínicas que tienen estos pacientes”Fracturas Clínicas que tienen estos pacientes

REDUCCIÓN DE RIESGO ABSOLUTO(RRA)

• Traduce el efecto terapéutico “real” tomando en cuenta el riesgo basal.

• Entre mayor sea, mayor será el beneficio.

• Discrimina la magnitud del efecto.

• RRA = ( %X - %Y )

ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541;Cualquier Fractura Clínica

n % EventosALENDRONATO1022 13 6%ALENDRONATO1022 13.6% (Riesgo Final)

PLACEBO 1005 18.2% (Riesgo Basal)

4 6%RRA = 18.2% - 13.6% = 4.6%“Al d t di i 4 6% l Ri R l“Alendronato disminuye en 4.6% el Riesgo Real

de Fractura que tienen los pacientes del t l (Ri B l d F t )”grupo control (Riesgo Basal de Fractura)”

NÚMERO NECESARIO A TRATAR(NNT)

• Parámetro muy práctico para medir la magnitud del efecto terapéutico real.

• Entre mayor sea el Riesgo basal, menor será el NNT.

• Debe interpretarse siempre junto con el tiempo de seguimiento que tuvieron los pacientes del estudioseguimiento que tuvieron los pacientes del estudio.

NNT 100 / RRA• NNT = 100 / RRA

ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541Cualquier Fractura Clínica

% E tn % EventosALENDRONATO1022 13.6% (Riesgo Final)

PLACEBO 1005 18 2%PLACEBO 1005 18.2% (Riesgo Basal)

NNT = 100/RRA = 100 / (RB-RF)100 / (18 2 13 6) 100 / 4 6 21 7100 / (18.2-13.6) = 100 / 4.6 = 21.7

“Al tratar con alendronato a 22 pacientes“Al tratar con alendronato a 22 pacientes con un Riesgo Inicial de Fractura por Osteoporosis

a 3 años de 18 2% se e itaría la oc rrencia dea 3 años de 18.2%, se evitaría la ocurrencia de por lo menos una Nueva Fractura”

INTERVALOS DE CONFIANZAINTERVALOS DE CONFIANZA

P i ió I l d C fiPrecisión: Intervalos de Confianza

Distribución de los resultados obtenidos.

• Indicador estadístico: IC 95%• Traduce los rangos (límite menor y límite mayor) dentro

d l l t l l d d dde los cuales se encuentra el valor verdadero de una medición

• Está muy relacionado con el tamaño de la muestray

Guyatt GH, et al. JAMA 1993;270:2598-61

Estudio MOREEstudio MORE

Ettinger B et al. JAMA 1999;282:637-645

Intervalos de Confianza: Ejemplo

Favorece alendronato Favorece placebo

El Efecto de Alendronato en la Reducción de Fractura de Cadera

Favorece alendronato Favorece placeboBlack (FIT 1, Lancet, 1996)

Cummings (FIT 2, JAMA, 1998)

K fKarpf (JAMA, 1997)

Pols

Todos los estudios

(FOSIT, Osteop. Int, 1998)

Ri R l ti

0.1 0.3 0.5 0.8 1

Riesgo Relativo

INTERVALOS DE CONFIANZAINTERVALOS DE CONFIANZA

Effect of Raloxifene on Risk of Acute Cardiovascular EventsAcute Cardiovascular Events

All Enrolled Women Raloxifene 120 mg/dAll Enrolled Women – Raloxifene 120 mg/d

No. of EventsNo. of EventsPlacebo RLX 120 mg

N=2576 N=2572

Any CV event

Any coronary event

96 94

55 56Coronary death/MI/UA

Any cerebrovascular event

45 44

41 39Any stroke32 26

MORE 4-YearRelative Risk (95% CI)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.

Barrett-Connor et al., JAMA 2002;287:847-57

VALIDEZVALIDEZ

MAGNITUD DELEFECTOEFECTO

APLICABILIDADAPLICABILIDAD

TRTAMIENTO O PREVENCIÓNAPLICABILIDAD.-

1: Los resultados del estudio serán aplicables a la situación clínica planteada:

– La mejor forma de saberlo es:El i t ú l it i d i l ió d l– El paciente reúne los criterios de inclusión del estudio y no viola los criterios de exclusión.

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNAPLICABILIDAD.-

2: ¿ Se investigaron todos los objetivos clínicos de importancia ?

• Objetivos del estudio:M j í fi i ló i– Mejoría fisiológica.

– Mejoría bioquímica.M j í l b i– Mejoría en laboratorio.

– Mejoría clínica.

– Ej: Estatinas disminuyen LDL.

TRATAMIENTO O PREVENCIÓNAPLICABILIDAD.-

• Si los beneficios superan los riesgos potenciales y costos.

– El NNT da una mejor idea de este impacto clínico que el RRque el RR.

TRATAMIENTO: GUÍASTRATAMIENTO: GUÍAS

V lid• Validez:– Aleatorización.

Pérdidas– Pérdidas– Análisis de intención de tratar.– Ciego– Ciego.– Similitud de poblaciones– Equidad en el manejo de grupos.Equidad en el manejo de grupos.

• Resultados:– Magnitud y precisión.g y p

• Aplicabilidad:– Similitud con paciente, objetivos, toxicidad.

TRATAMIENTO: ALEATORIZACIÓNTRATAMIENTO: ALEATORIZACIÓN

TRATAMIENTO: ALEATORIZACIÓNTRATAMIENTO: ALEATORIZACIÓN

TRATAMIENTO: PÉRDIDASTRATAMIENTO: PÉRDIDAS

PROOF StudyyPERDIDAS DE PARTICIPANTES.-

• “El alto porcentaje de perdidas puede afectar los resultados”:

– Razones de las pérdidas:• Seguimiento a 5 años.• Investigadores no cegados a las DEXA’s.• Aprobacion del alendronato y raloxifeno, con cambio de

participantes a ALN o RLX.

TRATAMIENTO: ANÁLISISTRATAMIENTO: ANÁLISIS

TRATAMIENTO: CIEGOTRATAMIENTO: CIEGO

TRATAMIENTO: CIEGOTRATAMIENTO: CIEGO

VERT STUDY

TRATAMIENTO: POBLACIONESTRATAMIENTO: POBLACIONES

TRATAMIENTO:

EQUIDAD EN EL MANEJO DEL LOS GRUPOSEQUIDAD EN EL MANEJO DEL LOS GRUPOS

PROOF StudyyFRACTURAS VERTEBRALES.-

CALCITONINAPlacebo 100 UI 200 UI 400 UI

Cohorte completa n= 270 n=273 n=287 n=278

> 1 nueva Fx. Vertebral (n/%) 70 (26) 59 (22) 51 (18) 61 (22)- Riesgo relativo 0.85 0.67 0.84- IC 95% 0 60-1 21 0 47-0 97 0 59-1 18- IC 95% 0.60-1.21 0.47-0.97 0.59-1.18

> 2 nueva Fx. Vertebral (n/%) 33 (12) 34 (13) 24 (8) 30 (11)- Riesgo relativo 1.02 0.65 0.87- IC 95% 0.64-1.88 0.38-1.14 0.41-1.30

Cohorte a 3 años n= 162 n= 152 n= 157 n= 155

> 1 nueva Fx. Vertebral (n/%) 59 (36) 49 (32) 40 (26) 42 (27)- Riesgo relativo 0.91 0.66 0.71- IC 95% 0.62-1.33 0.44-0.99 0.48-1.05IC 95% 0.62 1.33 0.44 0.99 0.48 1.05

TRATAMIENTO: APLICABILIDADTRATAMIENTO: APLICABILIDAD

TRATAMIENTO: APLICABILIDADTRATAMIENTO: APLICABILIDAD

TRATAMIENTO: APLICABILIDADTRATAMIENTO: APLICABILIDAD

TRATAMIENTO: GUÍASTRATAMIENTO: GUÍAS

V lid• Validez:– Aleatorización.

Pérdidas– Pérdidas– Análisis de intención de tratar.– Ciego– Ciego.– Similitud de poblaciones– Equidad en el manejo de grupos.Equidad en el manejo de grupos.

• Resultados:– Magnitud y precisión.g y p

• Aplicabilidad:– Similitud con paciente, objetivos, toxicidad.