Quemados Y Medicina Basada En La Evidencia

Quemados Quemados

y Medicina Basada en la Evidencia.y Medicina Basada en la Evidencia.

XIII Congreso Argentino de Quemaduras XIII Congreso Argentino de Quemaduras Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009

Respondiendo Preguntas.Respondiendo Preguntas.Una mirada desde la Experiencia ClínicaUna mirada desde la Experiencia Clínica..

La motivación.La motivación.

““Poner los beneficios del Progreso al alcance de la Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”.mayoría de las personas”.

La Necesidad.La Necesidad.

Optimizar el uso de recursos siempre limitadosOptimizar el uso de recursos siempre limitados

La Evaluación.La Evaluación.

Resultados Sanitarios.Resultados Sanitarios.

En el Curso de los 80En el Curso de los 80

Se disparan los costos en Salud.Se disparan los costos en Salud.

GlobalizaciónGlobalización

InvestigaciónInvestigación

TecnologíaTecnología

IndustriaIndustria

Provisión de ServiciosProvisión de Servicios

MedicamentosMedicamentos

EquiposEquipos

MarketingMarketing

Aumento de ExpectativasAumento de Expectativas

Cambio de ParadigmasCambio de Paradigmas

Reformas para contener costos.Reformas para contener costos.

El ContextoEl Contexto

Reunión en la AAASReunión en la AAAS

((American Association for the Advancement of Science)American Association for the Advancement of Science)

Amenazas y Oportunidades de la Limitación de RecursosAmenazas y Oportunidades de la Limitación de Recursos

Comité de Planeamiento Estratégico de la AMM.Comité de Planeamiento Estratégico de la AMM.

(World Medical Association)(World Medical Association)

Asegurar que todo lo probadamente útil esté a disposición. Asegurar que todo lo probadamente útil esté a disposición.

Un enfoque epistemológicoUn enfoque epistemológico

““En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, en el tiempo”en el tiempo”

““Cada nueva experiencia enriquece y modifica el Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior”conocimiento anterior”

Aprendizaje en EspiralAprendizaje en Espiral

Base conceptualBase conceptual ExperienciaExperiencia ResultadoResultado

Registro – Análisis sistemático Registro – Análisis sistemático

Base conceptual Modificada… EnriquecidaBase conceptual Modificada… Enriquecida

Aprendiendo HaciendoAprendiendo HaciendoEspiral del Aprendizaje. Espiral del Aprendizaje.

Lo opuesto Lo opuesto

Imitación Mecánica Simple.Imitación Mecánica Simple.

Imitación Ilustrada.Imitación Ilustrada.

Una MetodologíaUna Metodología

Planificación EstratégicaPlanificación Estratégica

FFortalezasortalezas

OOportunidadesportunidades

DDebilidadesebilidades

AAmenazasmenazas

David L. SackettDavid L. Sackett

Las preocupaciones de Las preocupaciones de David L. SackettDavid L. Sackett

La enseñanza MédicaLa enseñanza Médica

►Trasmisión del conocimientoTrasmisión del conocimiento

►Toma de decisionesToma de decisiones

►Construcción de nuevo conocimientoConstrucción de nuevo conocimiento..

Su respuesta = Medicina basada en la EvidenciaSu respuesta = Medicina basada en la Evidencia

¿Dilema?

La medicina es un arteLa medicina es un arte

La medicina es una cienciaLa medicina es una ciencia

La medicina es un mar de incertidumbres

Estamos llenos de preguntas

Superar decisiones basadas en:Superar decisiones basadas en:

La tradiciónLa tradiciónEl HabitoEl HabitoLa inerciaLa inercia

Mejorar la calidad de la atenciónMejorar la calidad de la atención

Mejorar la calidad de la toma de decisiones Mejorar la calidad de la toma de decisiones

Impulso Etico a hacer lo correctoImpulso Etico a hacer lo correcto

Búsqueda de certezasBúsqueda de certezas

Búsqueda de la verdadBúsqueda de la verdad

Medicina basada en la evidenciaMedicina basada en la evidencia

¿Quiere decir¿Quiere decirMedicina basada en la verdad?Medicina basada en la verdad?

Evidence-Based Medicine

Medicina Basada en PruebasMedicina Basada en Pruebas

.

MBE.

Integración

Experiencia Clínica individual

La mejor evidencia Científica

MBE Viejo método reciclado.MBE Viejo método reciclado.

Una nueva forma de aplicar el Método CientíficoUna nueva forma de aplicar el Método Científico

0

20

40

60

80

100

%

Letal Crítico Grave

Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado

2000-2004

2005

2006-2007

►Formular una preguntaFormular una pregunta

►Buscar la evidencia disponibleBuscar la evidencia disponible

►EvaluarlaEvaluarla

►Llevar a la prácticaLlevar a la práctica

Evaluar resultadosEvaluar resultados

Experiencia ClínicaExperiencia Clínica

La mejor evidencia CientíficaLa mejor evidencia Científica

Cualquier Experiencia NOCualquier Experiencia NO

►Registro EstrictoRegistro Estricto

►Análisis sistemáticoAnálisis sistemático

►““n” significativon” significativo

►IndicadoresIndicadores

MBE.MBE.

La realidad en QuemadosLa realidad en Quemados

►Mayor exigencia en calificar la experienciaMayor exigencia en calificar la experiencia

Muy escasa Evidencia Nivel 1Muy escasa Evidencia Nivel 1

Predomina el Criterio de ExpertosPredomina el Criterio de Expertos

GUÍA CLÍNICAGUÍA CLÍNICAGran QuemadoGran QuemadoSERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº5520072007

¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves?Graves?

Guía Clínica MINSAL Guía Clínica MINSAL

Bajo NBajo N

Gran DiversidadGran Diversidad

Gran Número de variablesGran Número de variables

Imposibilidad Etica de Grupo ControlImposibilidad Etica de Grupo Control

Predomina opinión de Expertos Predomina opinión de Expertos

¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1?¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1?

Nuestra ExperienciaNuestra Experiencia

MetodologíaMetodología

Bases conceptuales Probadas.Bases conceptuales Probadas.

Planificación estratégicaPlanificación estratégica

Organización de Secuencia de ProcesosOrganización de Secuencia de Procesos

Definición de Indicadores de resultadosDefinición de Indicadores de resultados

Registro y SistematizaciónRegistro y Sistematización

Evaluación ProspectivaEvaluación Prospectiva..

¿Cuáles son bases conceptuales probadas?¿Cuáles son bases conceptuales probadas?

Las que han pasado a ser parte de nuestro sentido comúnLas que han pasado a ser parte de nuestro sentido común

Las que nos aparecen obviasLas que nos aparecen obvias

Las que se fundan en:Las que se fundan en:

Las ciencias básicas y la fisiopatologíaLas ciencias básicas y la fisiopatología

Los consensosLos consensos

Niveles de Evidencia y Grados de RecomendaciónNiveles de Evidencia y Grados de Recomendación

Experiencia sistematizada. Evidencia LocalExperiencia sistematizada. Evidencia Local

La frontera puede ser diferente para distintos equipos de La frontera puede ser diferente para distintos equipos de trabajotrabajo

Revisemos nuestras obviedadesRevisemos nuestras obviedades

Manejo Moderno del Paciente QuemadoManejo Moderno del Paciente Quemado

¿Cuáles son Conceptos ¿Cuáles son Conceptos Fisiopatológicos Básicos?Fisiopatológicos Básicos?

Respuesta InflamatoriaRespuesta Inflamatoria

Síndrome de Respuesta Inflamatoria SistémicaSíndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

CicatrizaciónCicatrización

InfecciónInfección

Respuesta InmunitariaRespuesta Inmunitaria

NutriciónNutrición

Métodos de ReparaciónMétodos de Reparación

El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

Quemadura es una heridaQuemadura es una herida

Pequeña: Repercusiones localesPequeña: Repercusiones locales

Extensa: Repercusiones SistémicasExtensa: Repercusiones Sistémicas

SRISSRIS

FOMFOM

Quemadura es una heridaQuemadura es una herida

Pequeña: Repercusiones localesPequeña: Repercusiones locales

Extensa: Repercusiones SistémicasExtensa: Repercusiones Sistémicas

SRISSRIS

FOMFOM

Tratamiento

Cierre de la HeridaCierre de la Herida

Tratamiento

Cierre de la HeridaCierre de la Herida

IndiceIndice GrupoGrupo % Mortalidad% Mortalidad

0 – 40 Leve 0

41 – 70 Moderado 5

71 – 10071 – 100 Grave Grave 3030

101 – 150101 – 150 CriticoCritico 7575

151 -----151 ----- LetalLetal 9999

Indice de Gravedad de GarcésIndice de Gravedad de GarcésPronostico de SobrevidaPronostico de Sobrevida

Pronóstico de ComplejidadPronóstico de Complejidad

Nivel de atenciónNivel de atención

Indice de Gravedad de GarcésIndice de Gravedad de GarcésPronostico de SobrevidaPronostico de Sobrevida

Pronóstico de ComplejidadPronóstico de Complejidad

Nivel de atenciónNivel de atención

Quemado GraveQuemado Grave

Está en riesgo la VidaEstá en riesgo la Vida

¿Cuáles son factores determinantes ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?de la Gravedad?

ExtensiónExtensión

ProfundidadProfundidad

EdadEdad

►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerteInjuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte

►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensiónmisma, independiente de la extensión

►Las capacidades de autodefensa y autorregulación Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) se deterioran con los años. (> de 65 años?)

¿Qué factores constituyen agravantes?¿Qué factores constituyen agravantes?

Patologías descompensadasPatologías descompensadas

Lesiones concomitantesLesiones concomitantes

Mala perfusión periféricaMala perfusión periférica

• TabaquismoTabaquismo

• EPOCEPOC

• Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

• Enfermedad arterial obstructivaEnfermedad arterial obstructiva

• DiabetesDiabetes

• ObesidadObesidad

1980 ---- 1990 Mejoría del TratamientoMejoría del Tratamiento

Mejoría de la Sobrevida

Mayor espacio para complicacionesMayor espacio para complicaciones

Mayor GravedadMayor Gravedad

Mayor complejidadMayor complejidad

Mayor espacio para complicacionesMayor espacio para complicaciones

Mayor GravedadMayor Gravedad

Mayor complejidadMayor complejidad

UPC - IntensivistasUPC - Intensivistas

El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave?Quemado Grave?

??

¿Es posible tener una aproximación?¿Es posible tener una aproximación?

0

20

40

60

80

100

HUAP OTROS

HUAP

OTROS

Quemados Graves Adultos en Chile

Hospitalizados en UPC. 2005. 2006

[email protected]@gmail.com

Nuestro nNuestro n

Proyecto Proyecto Quemados HUAPQuemados HUAP

2005. Junio2005. Junio

Objetivo:

Intervenir todos los factores

ResultadoResultado

Primera Etapa 2005 2007Primera Etapa 2005 2007

Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico

Grupo Letal Crítico Grave

2000-2004 91,1 75,475,4 25,7

2005 87,5 35,535,5 17,1

Grupo Letal Crítico Grave

2000-2004 91,1 75,475,4 25,7

2005 87,5 35,535,5 17,1

2006-2007 70 37,537,5 22,2

Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 *

**Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007

RESULTADOS

El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

Soporte de las Funciones VitalesSoporte de las Funciones Vitales Reparación de la Cubierta CutáneaReparación de la Cubierta Cutánea

Tratamiento de UrgenciaTratamiento de UrgenciaAseo Quirúrgico. Aseo Quirúrgico. DescompresiónDescompresión

EscarectomíaEscarectomía Cubierta TemporalCubierta Temporal

Cubierta DefinitivaCubierta Definitiva

Manejo de las ComplicacionesManejo de las Complicaciones

PrevenciónPrevenciónTratamientoTratamiento

ClínicasClínicas Derivadas de la CirugíaDerivadas de la Cirugía Derivadas de la AnestesiaDerivadas de la Anestesia

Manejo de las ComplicacionesManejo de las Complicaciones

PrevenciónPrevenciónTratamientoTratamiento

ClínicasClínicas Derivadas de la CirugíaDerivadas de la Cirugía Derivadas de la AnestesiaDerivadas de la Anestesia

¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?

En Chile se pueden distinguir tres gruposEn Chile se pueden distinguir tres grupos

NiñosNiños

Accidentados del trabajoAccidentados del trabajo

Adultos del Sistema PúblicoAdultos del Sistema Público

¿Tienen todos los pacientes un perfil similar?¿Tienen todos los pacientes un perfil similar?

¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?

Promedio Edad 43 años% SCQ 37%73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo19 % Enfermedad Psiquiátrica previa23 % Lesión Auto inferida

2005.

¿¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?Qué rol juega el compromiso de conciencia?

•No anticipación del riesgo.No anticipación del riesgo.

•No prevenciónNo prevención

•Baja reacción de auto defensa.Baja reacción de auto defensa.

•Incapacidad de buscar ayuda.Incapacidad de buscar ayuda.

Etiología mas frecuente. Fuego.Etiología mas frecuente. Fuego.

• Mayor tiempo de exposiciónMayor tiempo de exposición

• Quemadura mas extensa.Quemadura mas extensa.

• Mayor profundidadMayor profundidad

• Mayor frecuencia de Injuria Mayor frecuencia de Injuria InhalatoriaInhalatoria

¿Cuál es el esquema básico de evolución?¿Cuál es el esquema básico de evolución?

Shock SépticoShock Séptico

Falla renalFalla renal

falla respiratoriafalla respiratoria

Hemorragia digestivaHemorragia digestiva

CoagulopatíaCoagulopatía

30 a 45 días en UPC30 a 45 días en UPC

VM. Injuria InhalatoriaVM. Injuria Inhalatoria

SepsisSepsis

DistressDistress

Falla de coagulaciónFalla de coagulación

SRISSRIS

¿Cuáles son las complicaciones médicas?¿Cuáles son las complicaciones médicas?

• Politransfusión Politransfusión

• BacteriemiaBacteriemia

• HipotermiaHipotermia

• HemorragiaHemorragia

¿Cuales son las complicaciones derivadas de la ¿Cuales son las complicaciones derivadas de la cirugía?cirugía?

• Sobrecarga de volumenSobrecarga de volumen

• Desadaptación al VMDesadaptación al VM

¿Cuáles son las complicaciones Derivadas del acto ¿Cuáles son las complicaciones Derivadas del acto anestésico?anestésico?

¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?

Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.

Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.

Diagnóstico Presuntivo.Diagnóstico Inicial

¿Cuáles son las Urgencias ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Quirúrgicas en Quemaduras Graves?Graves?

Condicionantes del Resultado FinalCondicionantes del Resultado Final

Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasUrgencias Quirúrgicas en Quemaduras

►Retracción de la piel quemadaRetracción de la piel quemada►Aumento de volumen por inflamación y edemaAumento de volumen por inflamación y edema

1.1. Quemaduras profundas, circulares, en manguitoQuemaduras profundas, circulares, en manguito

2.2. Quemaduras eléctricas por alta tensiónQuemaduras eléctricas por alta tensión

3.3. Quemaduras en tórax Quemaduras en tórax >> Restricción Respiratoria Restricción Respiratoria

4.4. Quemaduras en abdomen Quemaduras en abdomen >> Síndrome de Compartimento Síndrome de Compartimento

Lesiones compresivasLesiones compresivas

Quemadura Profunda CircularQuemadura Profunda Circular “en manguito”“en manguito”

Compromete perfusión distalCompromete perfusión distal

Dificulta el retorno venosoDificulta el retorno venoso

Impide el flujo arterial Impide el flujo arterial

Síndrome compartimentalSíndrome compartimental

Genera Restricción RespiratoriaGenera Restricción Respiratoria

Escarotomía. Abrir la EscaraEscarotomía. Abrir la Escara

Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.

Objetivo.Objetivo.

1.1. Evitar las isquemia distalEvitar las isquemia distal

2.2. Evitar el síndrome de compartimentoEvitar el síndrome de compartimento. .

Evitar la necrosis de la masa muscular, Evitar la necrosis de la masa muscular,

Evitar mioglobinuriaEvitar mioglobinuria. .

Evitar IRAEvitar IRA

Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasUrgencias Quirúrgicas en QuemadurasLesiones compresivasLesiones compresivas

DescomprimirDescomprimirIndicación.Indicación.

Escarotomía DescompresivaEscarotomía Descompresiva

Descomprimir Descomprimir los segmentos comprometidos los segmentos comprometidos

Abrir la pielAbrir la piel

CelularCelular

FasciaFascia

Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial Superficial

La compresión puede aumentar secundaria al edema y La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica la reposición Hidroelectrolítica

Revisión a las seis horasRevisión a las seis horas

Paso de Paso de corriente eléctrica de alta tensióncorriente eléctrica de alta tensión

La quemadura puede no evidenciarse en el primer momentoLa quemadura puede no evidenciarse en el primer momento

RabdomiolisisRabdomiolisis

Síndrome de CompartimentoSíndrome de Compartimento

FasciotomíaFasciotomía ampliadaampliada asegurando la asegurando la descompresión de las masas muscularesdescompresión de las masas musculares

HidrólisisHidrólisis

Calor (f de R)Calor (f de R)

Resistencias Diversas. Resistencias Diversas. ¡Hueso!¡Hueso!

Descompresión en Quemadura de alta tensiónDescompresión en Quemadura de alta tensión

Abrir piel, celular, fascia y aponeurosisAbrir piel, celular, fascia y aponeurosis

Puede ser necesario abrir en piel sanaPuede ser necesario abrir en piel sana

Evaluar la vitalidad de la musculaturaEvaluar la vitalidad de la musculatura

Comprobar Descompresión de paquetes neuro Comprobar Descompresión de paquetes neuro vascularesvasculares

Revisar en seis HorasRevisar en seis Horas

¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?

Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Restricción Respiratoria.

Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.

Aumento de la presión intra abdominal. MonitorearAumento de la presión intra abdominal. Monitorear

Reparación de la cubierta Reparación de la cubierta cutánea en Quemadurascutánea en Quemaduras

Reparación espontáneaReparación espontánea

Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica

Cual es el factor estratégico en el Cual es el factor estratégico en el PronósticoPronóstico

Potencial reparativo espontáneoPotencial reparativo espontáneo

Células epiteliales viables.Células epiteliales viables.

Eficacia de la perfusión.Eficacia de la perfusión.

La mayor capacidad de defensa inespecífica y de La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.epiteliales.

QueratinocitoQueratinocito

MediadoresMediadores

Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento

Proteínas de la reparaciónProteínas de la reparación

Objetivo Estratégico en Paciente Quemado GraveObjetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave

Conseguir el máximo de epidermización espontánea Conseguir el máximo de epidermización espontánea

Evitar las profundización de las quemaduras de Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)Espesor parcial (ABA)

La profundización aumenta el riesgo de muerteLa profundización aumenta el riesgo de muerte

La Profundización La Profundización AumentaAumenta el el riesgo de muerteriesgo de muerteLa Profundización La Profundización AumentaAumenta el el riesgo de muerteriesgo de muerte

80 % AB

20 dias

75 %

11 días

75 %

19 días

Protección del queratinocito.Protección del queratinocito.

Sistémica.Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Asegurar la perfusión de la piel.

EvitarEvitar HipotensiónHipotensión

HipoxiaHipoxia

HemoconcentraciónHemoconcentración

Vasoconstricción periféricaVasoconstricción periférica

EdemaEdema

Local.Local. Evitar daño agregado. Evitar daño agregado.

MaceraciónMaceración

HumedadHumedad

Trauma repetidoTrauma repetido

Cambio en el Centro de Nuestra AtenciónCambio en el Centro de Nuestra Atención

De la escara a un nuevo protagonistaDe la escara a un nuevo protagonista

Giro Estratégico en el TratamientoGiro Estratégico en el Tratamiento

Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico

El El QueratinocitoQueratinocito

Dos Ejes Conceptuales

1.- Preservación del Tejido Viable

Quemaduras de Espesor Parcial

2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata

Quemaduras de Espesor Total

Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico

¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?

Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABAEspesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA

Proteger de la contaminación Proteger de la contaminación

Retener la fracción orgánica del exudadoRetener la fracción orgánica del exudado

Retener proteínas de la reparaciónRetener proteínas de la reparación

Retener mediadoresRetener mediadores

Factores de Crecimiento liberados in situFactores de Crecimiento liberados in situ

Evitar la MaceraciónEvitar la Maceración

AmniosMembranas semipermeablesMembranas Micro porosas

Uso de Membranas Uso de Membranas SemipermeablesSemipermeables

“Amnios sintético”

15 días

Reduce Nº de IntervencionesReduce Nº de Intervenciones

Evita ProfundizaciónEvita Profundización

Cubierta porosa

Queratinocito AgotadoQueratinocito Agotado

ProfundizaciónProfundización

¿Un hecho fatal?¿Un hecho fatal?

ProfundizaciónProfundización

¿Un hecho fatal?¿Un hecho fatal?

¿Iatrogenia?¿Iatrogenia?¿Iatrogenia?¿Iatrogenia?

Complicación EvitableComplicación Evitable

¿Cuándo Debe eliminarse la escara?

Escarectomía PrecozEscarectomía Precoz

Espesor TotalEspesor Total


Escarectomía precoz Escarectomía precoz cubierta inmediatacubierta inmediata

La sola reparación La sola reparación de la cubierta de la cubierta

cutánea no cutánea no asegura la asegura la

sobrevida del sobrevida del pacientepaciente

Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor.paciente estará peor, no mejor.


La única certezaLa única certeza

¿Por qué aumentar la precocidad ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía?de la Escarectomía?

Reducir riesgo de infecciónReducir riesgo de infección

Reducir masa de mediadoresReducir masa de mediadores

Modular SRIS (SIRS)Modular SRIS (SIRS)

Mayor cuanto mas Mayor cuanto mas tardía la intervencióntardía la intervención

0102030405060708090

100

1 2 3 4 5 6

Sangrado - ReposiciónSangrado - Reposición

Alternativas de EscarectomíaAlternativas de Escarectomía

Tangencial. Tangencial.

TotalTotal

Indicaciones en paciente críticoIndicaciones en paciente crítico

Factores.Factores.

Sangrado.Sangrado.

ExtensiónExtensión

Garantía de resultadoGarantía de resultado

Estado del pacienteEstado del paciente

¿Cuando Escarectomía tangencial?¿Cuando Escarectomía tangencial?

Cara.Cara.

Areas quemadas menores del 20%.Areas quemadas menores del 20%.

Mesomórficos.Mesomórficos.

Factores excluyentes.Factores excluyentes.

Obesidad.Obesidad.

DiabetesDiabetes

EPOC.EPOC.

Tabaquismo.Tabaquismo.

Hipertensión.Hipertensión.

Cardiopatía.Cardiopatía.

Enfermedad arterial obstructiva.Enfermedad arterial obstructiva.

¿Cuando Escarectomía hasta fascia?¿Cuando Escarectomía hasta fascia?

En pacientes de alto riesgo.En pacientes de alto riesgo.

Escarectomías mayores del 20% de SCQEscarectomías mayores del 20% de SCQ

Escarectomías menores en pacientes con mala perfusiónEscarectomías menores en pacientes con mala perfusión

48 Hs.

Escarectomía Inmediata Escarectomía Inmediata en plano útilen plano útil

Homoinjerto de BancoHomoinjerto de Banco


La caraLa cara

4º día4º día

3 meses3 meses


Paciente Joven. NiñoPaciente Joven. Niño

Bien NutridoBien Nutrido

MesomórficoMesomórfico

Sin co morbilidadSin co morbilidad

Sin falla de coagulaciónSin falla de coagulación

Buena Perfusión PeriféricaBuena Perfusión Periférica

Extensión moderada?Extensión moderada?

1984. 90%

Cobertura temporal

4 meses4 días

Escarectomía Precoz en pacientes de Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcialespesor parcial

Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas

Contraindicado en pacientes extensos Contraindicado en pacientes extensos complicados. complicados.

Aumento sustantivo de morbilidad y Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidadmortalidad

EscarectomíaEscarectomía

IndicaciónIndicación


Espesor parcial. Espesor parcial.

Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea

Primera DistinciónPrimera Distinción


Aumentar la PrecocidadAumentar la Precocidad

75 % 75 % ABAB

Aumentar la precocidad de la Escarectomía. Aumentar la precocidad de la Escarectomía. AnticiparAnticipar

Reducir riesgo de infecciónReducir riesgo de infección

Reducir masa de mediadoresReducir masa de mediadores

Modular SRIS (SIRS)Modular SRIS (SIRS)

Preparar para repararPreparar para reparar

HemorragiaHemorragia

Mayor cuanto mas Mayor cuanto mas tardía la intervencióntardía la intervención

Pasado el cuarto día ya es tardía.Pasado el cuarto día ya es tardía.

Escarectomía tardía. Escarectomía tardía.

Complicaciones derivadas.Complicaciones derivadas.

•Mayor sangrado….. Mayor sangrado…..

•Poli transfusión.Poli transfusión.

•Circulación de productos de la necrosis.Circulación de productos de la necrosis.

•Bacteriemia.Bacteriemia.

Mayor deterioro sistémicoMayor deterioro sistémico

0102030405060708090

100

1 2 3 4 5 6

Planificación Estratégica. Planificación Estratégica. IntervenciónIntervención


Prevenir HipotermiaPrevenir HipotermiaAcortar tiempo operatorio. Acortar tiempo operatorio.

No mayor de dos horas.Establecer número de cirujanos.Establecer número de cirujanos.

20%. 230%. 340%. 4

Reducir hemorragia.Reducir hemorragia.Mangos de Isquemia?Infiltración con Solución deAdrenalina /106

Adrenalina 1/106 Tópica> 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras

Planificación EstratégicaPlanificación EstratégicaIntervenciónIntervención

Escarectomía mayor del 10%Escarectomía mayor del 10%

Cobertura InmediataCobertura Inmediata: Temporal o definitiva.: Temporal o definitiva.

Auto injerto: Laminar o ExpandidoAuto injerto: Laminar o Expandido

HomoinjertoHomoinjerto

HeteroinjertoHeteroinjerto

Complejidad de la intervención.Complejidad de la intervención.

ProporcionalProporcional

• Gravedad del pacienteGravedad del paciente

• Objetivo de la IntervenciónObjetivo de la Intervención

• Período de EvoluciónPeríodo de Evolución

FactoresFactores• ExtensiónExtensión de la de la QuemaduraQuemadura

• ExtensiónExtensión a intervenir a intervenir

• Necesidades de Necesidades de monitorizaciónmonitorización

• VentilaciónVentilación Mecánica Mecánica

• Patología asociadaPatología asociada

• Presencia de Presencia de FOMFOM

• Indice de Indice de masa Corporalmasa Corporal

• Posición:Posición: Prono, Supino. Prono, Supino.

• Edad.Edad. Mayor de 65 años. Mayor de 65 años.

• TiempoTiempo operatorio operatorio

Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave .

ComplejidadComplejidad

AltaAltaMedianaMediana BajaBaja

ReparaciónReparación

Cierre definitivo de la heridaCierre definitivo de la herida

Lecho cruentoLecho cruento

Sin Tejido necróticoSin Tejido necrótico

Sin tejido granulante.Sin tejido granulante.

Buena perfusiónBuena perfusión

Bajo número de gérmenes por gramo de tejido.Bajo número de gérmenes por gramo de tejido.

No es necesario cultivo negativo.No es necesario cultivo negativo.

El injerto es parte del tratamiento de la infección local.El injerto es parte del tratamiento de la infección local.

¿Condiciones para injertar?¿Condiciones para injertar?

Control de la Infección. Tratamiento Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... de la Infección es...

...Cierre de la HeridaCierre de la Herida

Cobertura InmediataCobertura Inmediata

¿Definitiva?¿Definitiva?

Paciente EstablePaciente Estable

JovenJoven

Extensión no mayor de 20%Extensión no mayor de 20%

Buena HemostasiaBuena Hemostasia

Prendimiento mayor de 90 %Prendimiento mayor de 90 %

Injerto Expandido 7 meses

Cobertura TemporalCobertura Temporal

Planificación EstratégicaPlanificación EstratégicaIntervenciónIntervención

Escarectomía mayor del 10%Escarectomía mayor del 10%

Cobertura InmediataCobertura Inmediata: Temporal o definitiva.: Temporal o definitiva.

Auto injerto: Laminar o ExpandidoAuto injerto: Laminar o Expandido

HomoinjertoHomoinjerto


Cubierta Temporal. Cubierta Temporal. IndicacionesIndicaciones

Garantizar la eficacia de la reparaciónGarantizar la eficacia de la reparación

Evitar malgastar zona donanteEvitar malgastar zona donante

►Grandes extensiones.Grandes extensiones.

►InfecciónInfección

►Lecho receptor dudosoLecho receptor dudoso

►Hemostasia dudosaHemostasia dudosa►Paciente inestablePaciente inestable

Escarectomía

Heteroinjerto

1984. 90%

Escarectomía Escarectomía TangencialTangencial


Cobertura temporalCobertura temporal

Cobertura mixta. Thi Thsiang modificadoCobertura mixta. Thi Thsiang modificado

Caída de la Epidermis homólogaCaída de la Epidermis homólogaCrecimiento de la Epidermis autóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la sobre la Dermis homólogaDermis homóloga

4 meses4 días

Alternativa.

Sustitutos dérmicos

1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández

Retiro de la lámina de Retiro de la lámina de siliconasilicona

Injerto laminar, malla, o Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis cultivo sobre dermis reconstituidareconstituida

Dermis reconstituida. Cubierta de SiliconaDermis reconstituida. Cubierta de Silicona

Limitaciones.Limitaciones.No combate la InfecciónNo combate la Infección

Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejidoExige bajo número de gérmenes por gramo de tejido

Latencia para cobertura definitivaLatencia para cobertura definitiva

Menor valor biológico que homo y heteroinjertoMenor valor biológico que homo y heteroinjerto

Baja AccesibilidadBaja Accesibilidad

Baja CostoefectividadBaja Costoefectividad

¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de ¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal?cobertura temporal?

Radio esterilización – Crío preservaciónRadio esterilización – Crío preservación

ProcesamientoProcesamiento

EsterilizaciónEsterilización

ConservaciónConservación

AlmacenamientoAlmacenamiento

TrazabilidadTrazabilidad

Avance Avance EstratégicoEstratégico

Banco (Funcional) de Piel Humana Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada CriopreservadaIrradiada Criopreservada

Piel PorcinaPiel Porcina

Procuramiento de piel

Donante cadáver

Promedio 4200 cm2

Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves

Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado

Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada

Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables

AñoAño Nº DonantesNº Donantes Nº de LáminasNº de Láminas

20052005 2828 336336

20062006 5858 696696

20072007 4747 564564

20082008 6060 720720

TotalTotal 193193 23162316

Uso de HeteroinjertosUso de Heteroinjertos

Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico”

Es aportar queratinocitosEs aportar queratinocitos

MediadoresMediadores

Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento

Proteínas de la ReparaciónProteínas de la Reparación

Homoinjertos como protección y aporte Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.de espesor parcial, dérmicas, AB.

90% Inmersión

MBEMBE

La mejor Evidencia CientíficaLa mejor Evidencia Científica

Experiencia Clínica SistematizadaExperiencia Clínica Sistematizada

Evaluación de ResultadosEvaluación de Resultados

Indicador de ResultadoIndicador de Resultado

% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)

100

75 %

35

1980 20052005

0

20

40

60

80

100

%


Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes comparados

2000-2004

2005

0

20

40

60

80

100

%



2000-2004

2005

2006-2007

RESULTADOS

Mortalidad de quemados críticosMortalidad de quemados críticos

SobrevidaSobrevida

ResultadosResultados

Desplazamos la frontera de la sobrevidaDesplazamos la frontera de la sobrevida

ResultadosResultados

Mayores oportunidades para mas graves Mayores oportunidades para mas graves complicacionescomplicaciones

Mayores SecuelasMayores Secuelas

Mayor necesidad de recursosMayor necesidad de recursos

Mayor calificación del EquipoMayor calificación del Equipo

Desplazamos la frontera de la sobrevida.Desplazamos la frontera de la sobrevida.

¿Cómo avanzas cuando no hay ¿Cómo avanzas cuando no hay evidencia Nivel 1?evidencia Nivel 1?

Quemado por Alta TensiónQuemado por Alta Tensión

Caída de alturaCaída de altura

Quemadura en AbdomenQuemadura en Abdomen

Intervención inmediataIntervención inmediata

Resección de necrosis Resección de necrosis de la paredde la pared

1.-1.- Perfil del pacientePerfil del paciente

EdadEdadHábitos de vidaHábitos de vidaCondiciones de vidaCondiciones de vidaSaludSalud

2.- Soporte FísicoSoporte Físico

PlantaPlanta

EquipamientoEquipamiento

3.-3.- Recurso HumanoRecurso Humano

DotaciónDotación

CapacitaciónCapacitación

MotivaciónMotivación

4.-4.- Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico

Guía ClínicaGuía Clínica


EjecuciónEjecución

5.-5.- OrganizaciónOrganización

¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?

.

Integración

Experiencia Clínica individual

La mejor evidencia Científica

Una nueva forma de aplicar el Método CientíficoUna nueva forma de aplicar el Método Científico

0

20

40

60

80

100

%



2000-2004

2005

2006-2007

No debiera:No debiera:

Obstaculizar la innovaciónObstaculizar la innovación

Contener costosContener costos

Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología.Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología.

MBE.

Debiera ayudarnos a encontrar alternativas Debiera ayudarnos a encontrar alternativas costo-efectivas en un marco ético de Equidadcosto-efectivas en un marco ético de Equidad

Debiera ayudarnos a :Debiera ayudarnos a :

►Mejorar nuestras decisiones clínicas.Mejorar nuestras decisiones clínicas.

►Mejorar nuestros resultados.Mejorar nuestros resultados.

►Mejorar la calidad de la atención.Mejorar la calidad de la atención.

En Síntesis. En Síntesis.

La Medicina basada en Evidencia (Pruebas)La Medicina basada en Evidencia (Pruebas)

Muchas gracias por su invitaciónMuchas gracias por su invitación

Quemados Y Medicina Basada En La Evidencia

Health & Medicine

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