HEMOGLOBINA

TRADICION O

EVIDENCIA ?

En 1942 Adams y Lundy de la Clínica Mayo señalaron: Es recomendable transfundir a los pacientes antes de la cirugía cuando su Hb sea menor de 10 g/dl. En 1945 se estableció la cifra “mágica” de 10 g/30 dl de Hb/ht

1. Adam and Lundy (1942), propusieron la regla de

10/30, como el punto de de transfusión sanguínea

y fue sostenido en anestesia y cirugía hasta 1987

2. Los niveles de 10 g de hemoglobina y las perdidas

de mas del 15% requieren de la administración de

sangre. ?

La sangre realiza por lo menos tres funciones

importantes

1- Aporte de oxígeno a los tejidos

2- Función inmunológica

3- Función hemostática

Características de la hemoglobina La Hb es una proteína que se forma en los eritroblastos Peso molecular de 68 mil Daltons Su característica más importante es su capacidad para transportar oxígeno y liberarlo en el tejido periférico El 97 % del O2 es transportado de los pulmones al tejido periférico en combinación a la HB

El 3% restante se trasporta en forma disuelta en el plasma

Características de la hemoglobina fetal

1. En el RN de termino es hemoglobina fetal 70%

2. En el prematuro es del 97%

3. Esta hemoglobina dura aproximadamente 90 días

4. Tiene una alta afinidad por el oxígeno, pero una

disminución en su entrega a nivel periférico

¿Cual es el criterio actual de aceptación o rechazó de cirugía?

La hemoglobina

La cifra limite ha sido propuesta como 10

g/dl

Prácticas transfusionales entre Anestesiólogos (encuesta) Año Autor pregunta resultado

ASA 1981 Cifra de hb,que usted solicita a sus pacientes antes de entrar a cirugía ?

65% = 10 g/dl

ASA

1988 Cifra de hb, que usted solicita a sus pacientes antes de entrar a cirugía programada ?

35%= 10 g/dl

SMA

Rev Mex de Anestesiología

1999;22: 85-86

1996-98 Cifra de hb, que usted solicita a sus pacientes antes de entrar a cirugía programada ? En el niño ?

70% = 10 g/dl

La mayoría no contesto

Rev Cubana 2001;40: 1-6 2001 Cifra de hb, que usted solicita a sus pacientes antes de entrar a cirugía programada ?

68% = 10 g/dl

Entre el 60 y el 70% del total de transfusiones tienen lugar

en el salas quirúrgicas

Dos terceras partes de sangre son transfundidas en el

perioperatorio

Anestesiólogos ocupamos el primer lugar en

transfundir sangre y sus derivados

(Transfusión 1993; 33: 139-44)

Año Paquetes transfundidos en

USA (millones)

1992 13,794

1994 13,340

1997 12,602

1999 13,876

2001 15,320

La sangre es un recurso caro, muy importante, no

renovable

que puede salvar vida

Del 5 al 58% del total de transfusiones se consideran

inadecuadas?

Falta de una indicación precisa

Sobre dosificación de sangre

Querer llevar al paciente a cifras altas de hb

En el Adulto la anemia se define como, una disminución de

la concentración de (hb) por decilitro, y de la cantidad de

eritrocitos por mililitro cúbico al compararlos con los valores

de referencia de la población normal

Anemia es un termino muy “general”

Anemia como el punto crítico en donde se compromete el

transporte de oxígeno

„

La anemia en el neonato

1. Se define como una concentración

de hemoglobina (hb) por debajo de 13 g/dl.

2. En la enfermedad respiratoria y cardiaca severa, en el

menor de 4 meses, es conveniente mantener un

hematocrito mínimo de 40

Alverston y cols. 1988

Grado de recomendación A, nivel de evidencia IB

A los tres meses

En los lactantes existe un descenso de las cifras de hemoglobina, aproximadamente de 10 g/dl

Obedece a una disminución en la producción de glóbulos rojos maternos y secundariamente a un efecto dilucional de volumen plasmático

Situaciones frecuentes agregadas

1. Síndrome de estrés respiratorio

2. Cardiopatías congénitas

3. Enfermedad respiratoria

4. Niños intubados o con asistencia ventilatoria

5. Pérdidas hemáticas agudas previas

6. Patologías crónicas o múltiples cirugías

7. Patología agregada ?

Bajo estas situaciones, el concepto de anemia es otro muy diferente

Porque administramos sangre ?

El principal objetivo de la transfusión es mejorar la oxigenación

tisular, para prevenir la hipoxia y el daño tisular

Incrementar el contenido arterial de oxígeno, y con ello mejorar la

Perfusión tisular

La hipovolemia se corrige con soluciones

En que momento debemos iniciar la transfusión ?

1. Determinar el VSC en todos los pacientes y el sangrado

permitido

2. En un RN perder el 10% de su VSC puede ser suficiente

para entrar en crisis de hipoxia

3. Generalmente hasta después de perder entre el

15 y el 20%

4. Después del 30% de perdidas

Manifestaciones clínicas de la anemia aguda

1. Son secundarias a la hipotensión arterial, como vasoconstricción

vascular periférica

2. Redistribución de sangre a órganos primarios

3. Aceleración del flujo sanguíneo

4. Caída del gasto cardiaco, y del volumen urinario

5. La oxigenación tisular es sostenida aún con Ht de 18 a 25%, con normovolemia

6. Con (ht) menores a 15%, el corazón comienza a producir ácido láctico

7. Con (ht) menores de 10%, insuficiencia cardiaca

8. La sintomatología de la anemia crónica es diferente

Mecanismos compensadores

1. Cuando la concentración de hemoglobina disminuye

hasta valores por debajo de los 7g/dl

2. Aumenta la concentración del 2,3,DGP en los

eritrocitos

3. Con lo cual la curva de disociación de la hb se

desvía a la derecha

4. Con ello menor afinidad por el oxígeno

5. Pero hay una mayor entrega a los tejidos

Para un aporte eficaz de oxígeno a los tejidos

Un adecuado volumen sanguíneo circulante

Un gasto cardiaco suficiente

Una hemoglobina saturada con oxígeno

Cual es el punto de corte para la transfusión?

▀ Es variable

Contenido arterial de O2 CaO2 = Gr de Hb X 1.4 X Sat 02+ (0.003 x Pa02)

100

(14 x 1.4 x 95) + (0.003 x 95) = 18.62 vol

100

por cada 100 ml de sangre 19 vol de O2

La tasa de extracción de O2 es 4 veces mayor,

es decir existe una reserva del 75%, para demandas mayores

(14 x 1.4 x 75) + (0.003 x 45) = 14.70 vol %

100

por cada 100 ml de sangre 15 vol de O2

(9 x 1.4 x 95) + (0.003 x 85) = 11.90 vol

1

por cada 100 ml de sangre 12 vol de O2

CaO2 = Gr de Hb X 1.4 X Sat 02+ (0.003 x Pa02)

100

(14 x 1.4 x 95) + (0.003 x 95) = 18.62 vol % x GC/100

100

19 vol de O2 X 5 /100 = 950 ml/min

Es decir que cada minuto se dispone de casi 1 litro de Oxígeno.

(solo necesitamos 250 ml/min)

(8 x 1.4 x 95) + (0.003 x 85) = 10.6 vol %

100

10.6 X 5 /100 = 532 ml/min

(solo necesitamos 250 ml/min)

Freeman y Nunn: Anesthesia 1974: 19:206-216

La capacidad transportadora de oxígeno esta alrededor

de los 8 gr/dl, de hemoglobina.

En el paciente sano, sin factores de riesgo

asociados.

1. Los efectos de la anemia aguda deben separarse

De los efectos de la hipovolemia

2. Si el problema es la hipoperfusión tisular por (hb)

baja, entonces la transfusión esta indicada

3. Si el problema es la hipovolemia entonces hay que

corregir la hipovolemia

▀ En la fase aguda de la hemorragia es más

importante mantener la volemia que la capacidad de

transporte de oxígeno

▀ A menudo se asocia a problemas de la coagulación

atribuidas a dilución de plaquetas o factores de

coagulación

1. Sobrecarga circulatoria. Es el efecto adverso más común

(falla cardiaca y/o edema pulmonar) 1/5000

2. Hipotermia y Trombocitopenia dilucional.

3. Púrpura transfusional

Riesgo de transfusión -infección por administración de sangre 2006

Infección Frecuencia Periodo de ventana

HIV 1 / 2,135,000 11

HTLV I y II 1/ 2,993,000 51

Cytomegalovirus

HCV 1/1,935,000 8-10

HBV 1/205,000 59

West NileVirus 1/ más 1.0 millon

Reacciones Frecuencia

• Alergícas 1: 300

• Febriles 1: 200

• Hemoliticas 1: 6,000 to 1:33,000

• Hemoliticas retardadas 1: 4000

• Anafilacticas 1: 20,000 to 1:50,000

• Daño pulmonar 1: 5,000

• Choque septico 1: 900 to 1:2000 (platelets)

1: 40,000 (RBC)

Muertes (1986-1991ocurrieron 182 fatalidades) 1: 1,000,000-6,000,000

Algunos indicadores clínicos para la transfusión

1. 6 g/dl en pacientes anémicos crónicos bien compensados

2. 8 g/dl para la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía,

sin otros factores de riesgo

3. 10 g/dl en pacientes incapaces de aumentar el gasto

cardiaco, enfermedades pulmonares, pacientes intubados,

cardiópatas, etc.

4. 13 g/dl en neonatos o prematuros

Robertie PG, Graviee. Int Anesth Clin 1990;28:197-204

1. Sangre nueva, sangre vieja o no sangre. (New blood, old blood, or no blood)

2. El riesgo relativo post transfusión de muerte se incrementa en un 30%,en los pacientes que reciben sangre de mas de dos semanas de almacenamiento.

Collen Gorman Koch: NEJM 2008; 358:1229-1239

Esta justificados los exámenes preoperatorios de hemoglobina en el niños sano ?

1. En los niños sanos entre 5 y 17 años programados

para cirugía de corta estancia, no requieren de hemoglobina pre operatoria rutinaria.

2. En < 5 años la incidencia de anemia es extremadamente baja, 0.5% (10/2000).

Can J Anesth 1991; 38: 700-703

W.L. Roy MD FRCPC, J. Lerman MD FRCPC, B.G. Mclntyre MD FRCPC

Este estudio muestra dos estrategías

1. Un grupo con restricciones en las cifras de hb (7-9 gr/dl)

2. Manejado con una estrategía libre para la administración de sangre, las cifras de hb (10-12 g/dl)

3. Los resultados mostraron, que la mortalidad a 30 días fue menor en el primer grupo (8.7 percent vs. 16.1)

Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC) trial (1999, NEJM).

1. No existe una cifra de Hb determinada por debajo de la

cual no se pueda practicar una anestesia general o regional

Transfusion Jama 1988; 260: 2700-3

Int Anesthesiol Clin 1982; 20: 1-22

Conclusiones

1. El nivel de (hb) no debe de ser la única razón para

decidir, si un paciente es o no aceptado para cirugía

2. La hb, no se debe analizar como único factor, para

suponer como es la entrega de oxígeno a los tejidos

3. El paciente se analiza en forma integral, estado

clínico, paraclinicos y sentido común

HEMOGLOBINA, TRADICION

O EVIDENCIA ?