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ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

OPE País Vasco MÉTODO CIENTÍFICO

El conocimiento científico es una fuente de conocimiento sistemática, metódica, apoyada en la evidencia empírica, la inducción y la deducción • Reproductibilidad

• Falsabilidad

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• OBSERVACIÓN

• FORMULACIÓN PREGUNTA E HIPÓTESIS

• CONTRASTE DE HIPÓTESIS (diseño del estudio y obtención de los datos)

• ANÁLISIS DE LOS DATOS

• ESTABLECER CONCLUSIONES

MÉTODO CIENTÍFICO - ETAPAS

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• Revisión bibliográfica • Viabilidad • Métodos

• Marco teórico • Factores • Pertinencia

•Conocer el estado de la cuestión

•No repetir lo ya sabido

¿Puedo investigar lo que quiero saber?

Recursos, existencia de métodos.

Conocer el método necesario para investigar desde el principio

Nunca se investiga desde una posición neutral.

Cuanto más consciente sea mi postura mejor.

¿Qué cosas debo conocer para responder a mi pregunta?

¿Le interesa a la comunidad científica

y

DEFINICIÓN DE LA PREGUNTA

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• Descripción

• Explicación

• Predicción

• Control

MÉTODO CIENTÍFICO: OBJETIVOS

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• Ofrecen un modelo que explica la realidad.

• Sistematizan el conocimiento estableciendo relaciones lógicas entre entidades inconexas.

• Explican los fenómenos por medio de hipótesis que relacionan las variables del estudio.

• Incrementan el conocimiento derivando nuevas proposiciones de las premisas.

• Refuerza la contrastabilidad de las hipótesis.

• Orientan la investigación

TEORÍAS

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• Una relación funcional entre las variables.

• Susceptibilidad de comprobación empírica, es decir, que se pueda comprobar de alguna forma.

LEYES CIENTÍFICAS

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• Deducción • Inducción • Abducción, hipotético deductivo o a la mejor explicación

RAZONAMIENTO EN CIENCIA

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Metodología

Método

Metodología sería el cuerpo teórico del que se dota el investigador para la aproximación general al estudio de un objeto.

Hace referencia al conjunto de teorías, conceptos y corrientes de conocimientos de los que partimos.

Así hablamos de metodología cuantitativa y cualitativa

El método es el camino específico que permite acercarse al objeto de la investigación. Las formas específicas en que se pauta y describe el acercamiento al objeto y que posibilitan el conocimiento de los procesos sociales.

Técnica

Técnicas son aquellos procedimientos específicos de recogida o producción de información. Estos procedimientos no son en sí cualitativos o cuantitativos; la diferencia proviene de su encuadre en una determinada metodología

PARADIGMAS: visiones del mundo. Positivista, Crítico, Fenomenológico

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Determinada forma de concebir el mundo

• Lo que se debe observar y escrutar. • El tipo de interrogantes que se supone hay que formular para hallar

respuestas en relación al objetivo. • Cómo tales interrogantes deben estructurarse. • Cómo deben interpretarse los resultados de la investigación científica.

PARADIGMA

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PARADIGMAS

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• Los hechos se pueden conocer de forma objetiva, medible y calculable • Las leyes que se puedan inferir de este conocimiento son válidas siempre • El investigador guarda distancia con el objeto de estudio • Sus opiniones quedan al margen de su actividad científica • Su metodología idónea es la cuantitativa • El razonamiento básico que utiliza es el deductivo e hipotético-deductivo

PARADIGMA POSITIVISTA

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• Los hechos están sometidos a interpretaciones • El factor subjetivo es fuente de conocimiento • Los juicios de los individuos investigados pueden y deben ser interpretados

por los investigadores • Los prejuicios del investigador no se encuentran al margen de la

investigación • Razonamiento básico es el inductivo

PARADIGMA INTERPRETATIVO

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• La metodología fenomenológica stricto sensu: estudia los fenómenos que constituyen el mundo de los sujetos estudiados desde su “punto de vista”.

• El método etnográfico: toma en cuenta el contexto sociocultural de los sujetos.

• La teoría inductiva: elaborar teoría partiendo de los datos “brutos”. • Basada en interaccionismo simbólico: procesos de comunicación

PARADIGMA INTERPRETATIVO: ENFOQUES

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• Une teoría y práctica: hacer ciencia es actuar en el mundo • Los investigadores y aquello que estudian cambian al realizar investigación • Forma de razonamiento básica: dialéctica, se buscan contradicciones en el

mundo para poder cambiarlo.

PARADIGMA CRÍTICO

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Cuantitativa Cualitativa • Trabaja con datos numéricos de las

variables que estudia. • Intenta ver la relación entre esas

variables, establecer relaciones causales y generalizarlas.

• Buscan predecir fenómenos de forma que puedan ser controlables.

• El investigador cuantitativo se sitúa a una distancia prudencial que le permita ser neutral en relación a los fenómenos que investiga, y así poder controlarlos desde fuera.

• Hipotético-deductivo.

• Maneja datos cualitativos (valores, interpretaciones), a veces también cuantitativos.

• Trata describir procesos complejos, describirlos en su totalidad (no hace abstracciones de propiedades o variables).

• El investigador cualitativo busca integrarse en la realidad que aborda, formar parte de los procesos que en ella se dan como parte de la investigación, manteniendo una distancia mínima o nula.

• Inductivo.

CUANTITATIVA/CUALITATIVA

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Utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el

cuidado de los pacientes, procedente de investigación válida y fiable.

ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

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• VII Jornadas Científicas de la Fundación Index, I Reunión sobre Enfermería Basada en la Evidencia, (Granada, noviembre de 2002):

“la búsqueda sistemática de una respuesta basada en la investigación, útil y pertinente para la práctica del personal enfermero, pero que

considera un enfoque reflexivo e interpretativo que es el que permite hacer uso de los hallazgos de la investigación en la realidad particular

del/de la enfermero/a.”

ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

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• Capacidad para dar respuesta a problemas relevantes de la práctica del personal enfermero.

• Capacidad para adaptar evidencias cuantitativas y cualitativas.

• Capacidad para constituirse como acción transformadora.

• Capacidad para resaltar un enfoque crítico, reflexivo e independiente.

• Capacidad para conciliar el metaparadigma del personal enfermero: persona, cuidados, salud y entorno.

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• A la hora de aplicar en la práctica los conocimientos científicos debemos buscar respuestas en los resultados obtenidos, revisado sistemáticamente

• Enfermería basada en la evidencia: • Formular la pregunta de manera precisa: reflejar la situación del paciente

y formular desde criterios científicos. • Localizar pruebas disponibles (en el apartado anterior) • Evaluación crítica de la literatura encontrada (criterios en siguiente

diapositiva) • Aplicación de las conclusiones

EVIDENCIA CIENTÍFICA EN ENFERMERÍA

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• La competencia de los profesionales de salud, los conocimientos y su capacidad para aplicarlos son una fuente de evidencia de su práctica.

• La experiencia entendida como el conocimiento y habilidad que se ha obtenido por la práctica a lo largo del tiempo en un área.

• La tradición, el modelo de pensamiento y praxis heredado que todo profesional adquiere al socializarse en una disciplina durante su formación y desarrollo.

• La investigación sería la fuente principal de evidencia.

FUENTES DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO

OPE País Vasco JOANNA BRIGGS INSTITUTE

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GENERACIÓN

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• 1er paso para la práctica clínica: obtener conocimiento • Tipos de evidencia que se pueden buscar:

• Evidencia de viabilidad: practicabilidad de una actividad en un contexto cultural, económico y social.

• Evidencia de idoneidad: adecuación de una actividad a la situación clínica.

• Evidencia de significatividad: como experimenta el paciente una intervención.

• Evidencia de efectividad: se actividad consigue efecto esperado.

GENERACIÓN DE EVIDENCIA

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SÍNTESIS

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• Integrar conocimientos generados para ver que prácticas son más aceptables científicamente. • Encontrar información: búsqueda bibliográfica sistemática

• Evaluación según el enfoque de cada estudio: • Niveles de evidencia • Tipos de estudio

• Síntesis: metaanálisis, metasíntesis.

SÍSTENSIS DEL CONOCIMIENTO

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• Revisión sistemática: metódica de la bibliografía preexistente sobre una pregunta para extraer conclusiones.

• Investigación secundaria o revisión bibliográfica: para realizar una investigación primaria. • Investigador • Clínico, docente o gestor

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

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• Bases de datos: • CUIDEN: información de enfermería hispanoamericana. Libros, revistas y

monografías de la revista Index.

http://www.doc6.es/index/

• MEDLINE: información de todos los ámbitos de salud internacional, más de 4000 revistas de más de 70 países.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

• COCHRANE: medicina basada en la evidencia. http://www.bibliotecacochrane.com/

FUENTES DE DATOS DOCUMENTALES

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• Primarias: contienen resultados de investigaciones concretas.

• Revistas: artículos de investigaciones, revisiones sistemáticas o meta-

análisis, los dos últimos son los más útiles

• Libros.

TIPOS DE FUENTES DOCUMENTALES

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• Secundarias: nos informan a cerca de lo recogido en las fuentes primarias y nos dan fácil acceso a seleccionar su información, resumen, agrupan, glosan. • Revistas resumen • MEDLINE • COCHRANE: meta-análisis y revisiones • Índices: Índex, CINAHL • Revistas anuales: con artículos que recogen la información de ese año a

cerca de un área de investigación.

TIPOS DE FUENTES DOCUMENTALES

OPE País Vasco NIVELES DE EVIDENCIA

OPE País Vasco RECOMENDACIÓN

OPE País Vasco EVALUACIÓN METODOLOGÍA CUALITATIVA

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• Fuente claramente identificada. • Si la autoridad es reputada en el campo estudiado. • Los pacientes deben ser el objeto principal de la opinión (no el beneficio de

una institución). • Debe mencionarse el fundamento de la opinión. • Debe haber referencias bibliográficas. • Saber si los colegas comparten la opinión.

EVALUACIÓN OPINIONES DE EXPERTOS

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EVALUACIÓN ESTUDIOS CUANTITATIVOS: TIPOS DE ESTUDIO

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DESCRIPTIVOS ANALÍTICOS

Observacional Observacional Experimental Series de casos

Trasversal Ecológicos Cohortes

Casos-control Ensayos clínicos

aleatorio Cuasi-experimentales

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Estudios de casos-controles (retrospectivos)

Pasado Presente

CASOS-CONTROL

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• Ventajas: • Útiles para enfermedades raras. • Adecuado para enfermedades de largo período de latencia. • Más rápido y menos costoso. • Multicausalidad

• Limitaciones

• Difícil obtener un grupo adecuado de controles sanos. • Recuerdo de factores negativos.

CASOS-CONTROL

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• Factores de confusión. • Minimización del sesgo en la selección de los grupos. • Resultados evaluados con criterios objetivos. • Incluir en el análisis los resultados de personas que abandonaron. • Resultados medidos de forma fiable.

EVALUACIÓN

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Estudios de cohortes (prospectivos)

Presente Futuro

COHORTES

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• Ventajas • Útil para factores de exposición raros. • Multiefectividad de la exposición. • Evidencia de relación causa-efecto. • Es posible comparar incidencias. • Riesgo de sesgo menor por que se puede prever los errores.

• Limitaciones

• Caros (Necesidad de elevada muestra y tiempo) • Alto número de pérdidas. • No adecuado para enfermedades raras (muchos sujetos para pocos casos)

COHORTES

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• Método adecuado. • Muestra representativa. • Grupos seleccionados adecuadamente y homogéneos. • Abordaje de las variables extrañas. • Medición objetiva de los resultados. • Tiempo de seguimiento adecuado. • Efecto estudiado se produce a largo plazo. • Tasa de abandono y seguimiento.

EVALUACIÓN

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• En una población se separan dos grupos : a uno se administra un tratamiento y a otro no (un placebo)

• Útil para evaluar tratamientos o cualquier otra intervención. • Técnicas de enmascaramiento, para evitar distorsione por las opiniones

previas de los individuos. • Simple ciego (paciente) • Doble ciego (médico-paciente) • Triple ciego (evaluador- médico-paciente)

ENSAYOS CLÍNICOS

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• Fase I:

• Se suele realizar con voluntarios sanos (n=20-80), en ocasiones se comienza con animales.

• Busca información preliminar sobre la seguridad y el efecto, orientando las dosis en fase posteriores.

• Fase II:

• Se hace en voluntarios enfermos (n=100-200). • El principal objetivo es aportar información sobre la relación dosis-respuesta

(información preliminar sobre eficacia).

• Fase III: prototipo de ensayo clínico

• Se realiza en una muestra de pacientes representativa de la población diana • Se establecen grupo con el fármaco y grupo de control, aleatorizados. • Evalúa seguridad y eficacia

• Fase IV:

• Tras la comercialización • Se estudian nuevos aspectos del fármaco • Estudios controlados y aleatorizados

ENSAYOS CLÍNICOS

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• Aleatorización de los grupos • El encubrimiento (ciegos). • Que los grupos sean comparables. • Las mediciones hechas del mismo modo en todos los pacientes. • El análisis estadístico apropiado. • Tener en cuenta tasas de abandono y de seguimiento.

EVALUACIÓN

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• “Estudio cuantitativo de estudios cuantitativos” • Reevaluación sistemática y ponderada de los resultados de ensayos clínicos

aleatorizados (evidencia equivalente). • Es sistemática: analiza el resultado de cada paciente individual • Ponderada porque ofrece mayor peso a los ensayos de mayor número de

pacientes.

• En cada paciente se pondera el efecto de la intervención estudiada, cociente: • >1, la intervención es eficaz • <1 la intervención no es eficaz

SÍNTESIS: METAANÁLISIS

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• Interpretación unificada de varios estudios cualitativos • Identifican las categorías y en ellas se agrupan los hallazgos de los estudios,

estableciendo nuevas interpretaciones

SÍNTESIS: METASÍNTESIS

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1. Iniciar y decidir el fenómeno a estudiar. 2. Decidir qué estudios cualitativos son relevantes para el interés inicial. 3. Realizar la lectura de los estudios. Crítica para identificar los conceptos

principales y la extracción de las metáforas interpretativas. 4. Determinar la relación entre los estudios. Esta etapa incluye la elaboración de

una lista de metáforas claves de cada estudio y sus relaciones con otros. metáfora se refiere a temas, conceptos o frases, se establecen unos

supuestos preliminares que se pueden agrupar

5. Traslación de estudios: se dejan los conceptos intactos de cada estudio para permitir la comparación de resultados con otros. protegen lo particular de cada estudio respecto a la totalidad del fenómeno, permitiendo, además la comparación.

6. Sintetizando las traslaciones: Consiste en la creación de la totalidad como algo más que las partes individuales implicadas en el fenómeno (Beck, 2001)

7. Expresando la síntesis: formas de divulgación.

SÍNTESIS: METASÍNTESIS

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TRANSFERENCIA

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• introducción, que deje claro el objetivo del estudio, justificar su pertinencia y su ubicación en la situación actual en ese tema.

• una sección de material y métodos, que permita conocer las herramientas metodológicas utilizadas, la población, variables.

• un apartado de resultados, claro y estructurado • una discusión o conclusiones de los autores, en la que se aborden las

limitaciones del estudio, su aplicabilidad y cuestiones que posiblemente abra para futuras investigaciones

• una bibliografía, siguiendo las normas pertinenetes (generalmente las de Vancouver)

• las tablas y figuras con los datos del estudio, • los autores • y agradecimientos, en caso de haberlos.

UN ARTÍCULO DEBE DE CONSTAR DE:

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• Autor/es*. Título del artículo. Abreviatura** internacional de la revista. año; volumen (número***): página inicial-final del artículo.

• Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.

• Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. • Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de Medicina de

Urgencias: guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.

NORMAS DE VANCOUVER

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1. Introducción: a) Justificación de haber realizado el informe. b) Objetivos. c) Criterios seguidos para seleccionar estudios analizados. d) Estrategias para buscarlos. e) Métodos para evaluar y sintetizar los datos.

2. Revisión de los resultados: a) Descripción de los estudios: tipo y cantidad de artículos b) Resumen de la calidad de la bibliografía c) Gráficos (meta-view).

3. Discusión: a) Descripción general de los resultados. b) Limitaciones y cuestiones que se plantean. c) Repercusiones para la práctica clínica. d) Recomendaciones.

4. Referencias y apéndices.

UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DEBE CONSTAR DE:

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“recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a

profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria

más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o

terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud

o una condición clínica específica”.

GUÍA CLÍNICA

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• Variabilidad en la práctica clínica por la existencia de áreas de incertidumbre.

• Existe un problema de salud importante con impacto en la morbimortalidad.

• Aparición de técnicas o tratamientos novedosos. • Posibilidad de conseguir un cambio para mejorar resultados en la

atención porque: • El proceso es susceptible de mejorarse por una actuación sanitaria. • Los medios para lograrlo están disponibles.

• Área de prioridad en el Sistema Nacional de Salud.

GUÍA CLÍNICA: MOTIVOS

OPE País Vasco GUÍA CLÍNICA: FASES DESU ELABORACIÓN

OPE País Vasco EVALUACIÓN GUÍA CLÍNICA: AGREE

OPE País Vasco VALORACIÓN DE RESPUESTAS

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UTILIZACIÓN

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• La evidencia científica no tiene porque transmitirse directamente a la práctica clínica, es necesario el criterio profesional.

• Auditoría clínica: 1. Definir la mejora: elegir un problema, elaborar la guía y los indicadores

para medir su impacto. 2. Medir: saber los datos a recoger y los criterios para cumplir los

indicadores. 3. Actuar: diseñar estrategia participativa y volver a evaluar (auditar).

USO DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

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¿Cuáles crees que son los problemas éticos que plantea la investigación?

ÉTICA

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• El principio de autonomía, los individuos son capaces de decidir por ellos mismos y en la investigación debe preservarse dicha autonomía procurando la información pertinente a cerca del proceso al que se van a someter, para poder decidir en función de sus criterios. • Si los individuos no fuesen capaces de desarrollar esta autonomía por

cualquier circunstancia, problemas mentales, situaciones coercitivas… entonces no deben incluirse en la investigación.

• El principio de beneficencia, solidario con el de no maleficencia. Es decir, no se puede causar daños a ninguna persona en un proceso de investigación y debe protegérsela de las lesiones que potencialmente pueda sufrir.

• El principio de justicia, que se basa en la no discriminación. No se puede favorecer a ningún individuo, sino que el fin de toda investigación debe ser la del beneficio del colectivo. Teniendo especial cuidado con los sectores de la población más desfavorecidos.

ÉTICA: DECLARACIÓN DE HELSINKI

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¿Cuáles consideráis que son los más importantes?

PROBLEMAS DE LA INVESTIGACIÓN ENFERMERA

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• Desmotivación por la investigación que dificulta los procesos de estudio y comprensión de los paradigmas.

• Formación con conocimientos filosóficos epistemológicos y metodológicos limitados para la investigación del objeto disciplinar (el cuidado).

• En los programas formativos no se desarrolla cómo realizar una investigación.

• La investigación en enfermería como asignatura

• independiente, desarticulada con las demás asignaturas básicas, de apoyo y profesional.

• Ausencia de comunidad investigadora específica de enfermería (espacio de reflexión, análisis y producción).