MEDICINA FAMILIAR EN EL NUEVO CONCEPTO

DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

Carlos Andrés Pineda Cañar Especialista en Medicina Familiar Magister en Educación Superior

• Evolución histórica del concepto de derecho a la salud

• Higiene Vs. Salud Pública

• Nacimiento y evolución de la APS

Transición epidemiológica

Promoción y Prevención APS

Postguerra: Estado de Bienestar

Salud como derecho Sistemas de Salud Nacionales

Surgimiento Estados-Nación Ciudadano: Responsabilidad

estatal Socialización de la medicina,

seguridad social, higiene

Hasta S. XIX Salud como responsabilidad

individual Atención médica individual

Superespecialización

hipertecnologización

Determinantes Sociales de la Salud

• Alma Ata: “Una atención de salud esencial basada en una tecnología y métodos prácticos, científicamente demostrados y socialmente aceptables, cuyo acceso a la misma esté garantizado a todas la personas y familias de la comunidad, de modo que puedan pagarla, y a un coste tal que tanto la comunidad como cada país puedan mantenerla, en cada estadio de su desarrollo, con un espíritu de autoconfianza y autodeterminación. Representa una parte integral del sistema sanitario del país, en el que desempeña una función central, y constituye asimismo el foco principal del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de las personas, las familias y la comunidad con el sistema sanitario del país, lleva la atención de salud lo más cerca posible del lugar donde reside y trabaja la población, y representa el primer eslabón de una atención de salud continuada”.

Concepto de APS

Como ha evolucionado la APS

Alma Ata, 1978: “Primary Health Care: Health for All”

Carta de Otawa 1986

1988 II Conferencia Internacional sobre PS, Adelaida

1991 III Conferencia Internacional sobre PS, Sundsvall-Suecia

Declaración de Bogotá 1992

1997 IV Conferencia Internacional sobre PS, Yakarta-Indonesia.

2000 V Conferencia Internacional sobre PS, México

2005 VI Conferencia Internacional sobre PS, Bangkok.

Como ha evolucionado la APS

Executive Meeting PAHO, 2003: Proposal for Primary Health Care Renewed (APSR)

Executive Meeting, 2005:Regional Declaration about Primary Health Care

Observatories Toronto, 2005: A call for action: Five main challenges

Development of Primary Health Care Teams: working group process (Costa Rica, Honduras, Fortaleza, Habana, WDC …) PAHO Assembly, Washington 2009, 2010

Sistema de atención médica

Sistema de Salud

Enfermedad Salud

Profesionales de la salud

Comunidad

Atención Cuidado

ENFOQUES DE LA APS APS

selectiva

• Focalizada en programas específicos de alto impacto

• Especialmente materno-infantil

• Centrada en servicios

• Dirigida a los pobres

AP

• Visión del primer nivel de atención

• Centrada en Servicios

• Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los profesionales de la salud.

• Típica de países desarrollados

APS integral (Alma Ata)

• Participación comunitaria

• Acción intersectorial

• Accesibilidad universal

• Dirigida a DSS

• Gestión del auto-cuidado.

Enfoque de salud y derechos humanos

• Similar a la APS integral

• Mayor énfasis en derechos y acción social y política

• Acción en los más profundos determinantes sociales y políticos de la salud

Macinko J, et al. Renovando la Atención Primaria de Salud en Las Américas: Un documento de Posición de la OPS/OMS. 5 Mayo 2005.

• Evidencia sobre APS (aunque es mas sobre APS selectiva)

–mayor satisfacción del paciente,

–menores costos,

–mejor calidad de la atención,

–mejor salud de la población,

–Mayor equidad

• Bojalil, R, et al. The quality of private and public primary health care management of children with diarrhoea and acute respiratory infections in Tlaxcala, Mexico. Health Policy Plan 1998;13(3):323-31. Citado en: Macinko, J, et al. Renovando la Atención Primaria de Salud en Las Américas. OPS- OMS. Pág. 41 .

• Bunker, JP. The role of medical care in contributing the health improvements within societies. Int J Epidemiol. 2001; 30(6): 1260-3. Citado en: Macinko, J, et al. Renovando la Atención Primaria de Salud en Las Américas. OPS- OMS. Pág. 28.

• Gadomski A, Jenkins P, Nichols M. Impact of a Medicaid primary care provider and preventive care on pediatric hospitalization. Pediatrics 1998; 101 (3): E1. Citado en: Macinko, J, et al. Renovando la Atención Primaria de Salud en Las Américas. OPS- OMS. Pág. 44.

• Govindaraj, R, Chellaraj g, Murray CJ. Heath expendirutes in Latin America and the Caribbean. Soc Sci Med. 1997; 44(2): 157- 69. Citado en: Macinko, J, et al. Renovando la Atención Primaria de Salud en Las Américas. OPS- OMS. Pág. 40.

• J. Ceitlin. Atención primaria y medicina familiar: ¿en un callejón sin salida?. Aten Primaria. 2008;40(1):5-6

• Macinko J, et al. Renovando la Atención Primaria de Salud en Las Américas: Un documento de Posición de la OPS/OMS. 5 Mayo 2005.

• Parchman M, Culler S. Primary care physicians and avoidable hospitalization. J Fam Practice. 1994; 39 (123- 128). Citado en: Macinko, J, et al. Renovando la Atención Primaria de Salud en Las Américas. OPS- OMS. Pág. 44.

• Sánchez-Celaya del Pozo M. Investigación en atención primaria: continuar avanzando. Editorial. Aten Primaria. 2008;40(1):3-4

• Shi, L. Primary cares, speciality care, and life chances. Int Health Serv. 1994;24: 431- 458. Citado en: Starfield, B. Atención primaria. 2004. Pág. 16.

• Starfield, B. Atención Primaria: Equilibrio entre las necesidades de salud, servicios y tecnología. Editorial Masson. 2004. 3- 35 págs.

• Svitone E, Garfield R, Vasconcelos M, Craveiro V. Primary health care lessons from the Northeast of Brazil. Pan American Journal of Public Health. 2000; 7 (5); 293- 302. Citado en; Macinko, J, et al. Renovando la Atención Primaria de Salud en Las Américas. OPS- OMS. Pág. 30.

Evidencia sobre APS

• Evidencia sobre sistemas de Atención Primaria en países de altos ingresos:

• Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within OECD countries, 1970-1998. Health Services Research 2003;38(3):819-853.

• Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: An international perspective. Health Policy 2002;60(3):201-16.

• Boerma W, Fleming D. The role of general practice in primary health care. Norwich: The Stationery Office/World Health Organization Regional Office for Europe.; 1998.

• Elola J, Daponte A, Navarro V. Health indicators and the organization of health care systems in Western Europe. American Journal of Public Health 1995;85:1397-1401.

• Starfield B. Is strong primary care good for health outcomes? In: Griffin J, editor. The Future of Primary Care. Papers for a Symposium held on 13th September 1995. London: Office of Health Economics; 1996. p.

• 18-29. • Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344(8930):1129-33. • Bunker JP. The role of medical care in contributing the health improvements within societies. Int J Epidemiol

2001;30(6):1260-3. • Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology. New York: Oxford University

Press; 1998. • Villalbí JR, Guarga A, Pasarín M, Gil M, Borrell C, Ferran M, et al. Evaluación del impacto de la reforma de la

atención primaria sobre la salud. Atención primaria 1999;24: 468-474. • 36. Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: An international perspective. Health Policy

2002;60(3):201-16.

Evidencia sobre APS

• Estudio sobre la asociación entre democracia, provisión de servicios y mortalidad en menores de cinco años en 92 países en desarrollo:

• 108. McGuire J. Social Provisioning, Socioeconomic Context, and Child Mortality: A Cross-National Analysis. In; 2002. (El autor concluye: “la acción pública para reducir el riesgo de una muerte temprana deberá apuntar no sólo al crecimiento económico y... redistribución, sino también a ampliar el acceso a los servicios básicos...” (p. 1).

• Estudios sobre Costa Rica • Desarrollo de un sistema de seguro social universal, como un enfoque multidimensional para la mejora de salud, el cual

tiene en cuenta la expansión de los servicios de APS, inversiones en educación y saneamiento y mejoras en el acceso a los servicios de segundo y tercer nivel asociado a disminución de mortalidad infantil, aumento de esperanza de vida. Los logros de salud de este país son [el] resultado de circunstancias políticas y socioeconómicas así como... políticas de salud pública. Datos ecológicos y otras evidencias sugieren que hasta tres cuartas partes de la disminución de la mortalidad fueron justificadas por el mejoramiento en los servicios públicos de salud y casi un 40% se atribuyeron a las intervenciones de atención primaria de salud...

• 1. Rosero-Bixby L. Evaluación del impacto de la reforma del sector de la salud en Costa Rica mediante un estudio cuasiexperimental. Revista Panamericana de Salud Pública 2004;15(2):94-1003.

• 109. Klijzing F, Taylor H. The decline of infant mortality in Costa Rica, 1950-73: modernization or technological diffusion? Malaystan Journal of Tropical Geography 1982;5:22-29.

• 110. Haines M, Avery R. Differential infant and child mortality in Costa Rica. Population Studies 1982;36:31-43. • 111. Rosero-Bixby L. Infant mortality in Costa Rica: explaining the recent decline. Studies in Family Planning 1986;17:57-65. • 112. Rosero-Bixby L. Socioeconomic development, health interventions and mortality decline in Costa Rica. Scand J Soc Med

Suppl 1991;46:33-42.

Evidencia sobre APS

• Evidencia en Cuba. Parece que el desarrollo del sistema de atención primaria en Cuba se realizó al mismo tiempo que el impulso del mejoramiento en la mayoría de los determinantes de salud, incluyendo educación, vivienda, nutrición, empleo y desarrollo comunitario.

• 113. Waitzkin H. Primary care in Cuba: Low- and high-technology development pertinent to family medicine. Journal of Family Practice 1997;45:250-258.

• 114. Riverón Corteguera R. Estrategias para reducir la mortalidad infantil, Cuba 1959-1999. Revista Cubana de Pediatría 2000;72(3):147-164.

• Evidencia en Chile. Fueron los programas que distribuyeron leche a las mujeres embarazadas, dieron atención pre y post natal y contribuyeron al mejoramiento en agua y saneamiento, programas nacionales para combatir la malnutrición. Estrechamente asociadas a programas sociales dirigidos a mejorar el agua, el saneamiento, la nutrición y la atención pre y post natal, además del desarrollo y expansión de los servicios de atención primaria de salud. La experiencia chilena ilustra el hecho de que la APS, para ser efectiva, deberá estar acompañada de inversiones sociales dirigidas a satisfacer las necesidades de la población.

• Castañeda T. Determinantes del descenso de la mortalidad infantil en Chile, 1975-1982. Cuadernos de Economía 1985;22:195-214.

Evidencia sobre APS

• Evidencia en Brasil. Programa de Agentes Comunitarios (PAC) desarrollado en Ceará, Brasil. Énfasis en la participación de la comunidad (identificación y manejo de problemas), longitudinalidad (uso de listas de pacientes de base geográfica), enfoque familiar (visitas a domicilio) y primer contacto de la atención.

• Svitone E, Garfield R, Vasconcelos M, Craveiro V. Primary health care lessons from the Northeast of

Brazil. Pan American Journal of Public Health 2000;7(5):293-302.

Evidencia sobre APS

• Evidencia de intervenciones específicas en APS

• La evidencia del impacto de los sistemas integrales de APS sobre la salud de la población en el mundo en desarrollo es escasa. En cambio, es común la evidencia de la efectividad de intervenciones específicas de APS (especialmente en pediatría), sobre todo por la disponibilidad de financiamiento para evaluar su impacto.

• La cobertura de vacunación y el uso de terapia de rehidratación oral como variables sustitutas de la

APS. El estudio encontró que estas actividades estaban asociadas a reducciones de la mortalidad en niños menores de 5 años, evidenciando también su correlación con otras variables como alfabetización de las mujeres, acceso al agua potable y alto PIB per cápita.

• Moore D, Castillo E, Richardson C, Reid RJ. Determinants of health status and the influence of primary health care services in Latin America, 1990-98. Int J Health Plann Manage 2003;18(4):279-92.

• Serie de artículos en Lancet sobre intervenciones para disminuir mortalidad infantil.

• Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003;62(9377):65-71.

• Victora CG, Wagstaff A, Schellenberg JA, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. Lancet 2003;362(9379):233-41.

• Bryce J, el Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht JP, et al. Reducing child mortality: can public health deliver? Lancet 2003;362(9378):159-64.

• Victora CG, Bryce J, Fontaine O, Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy. Bull World Health Organ 2000;78(10):1246-55.

• England S, Loevinsohn B, Melgaard B, Kou U, Jha P. The evidence base for interventions to reduce mortality from vaccine-preventable diseases in low and middle-income countries. In: CMH Working Paper WG5:10. Commission on Macroeconomics and Health.; 2001.

• Arifeen S, Black RE, Antelman G, Baqui A, Caulfield L, Becker S. Exclusive breastfeeding reduces acute respiratory infection and diarrhea deaths among infants in Dhaka slums. Pediatrics 108 2001;108:E67.

Sistemas de Salud

• Bismark (1881-Alemania)

• Beveridge (1942-Inglaterra)

TIPO DE SS CARACTERÍSTICAS Ej.

Universal-Público Estatal, cubrimiento universal, unificado, público, financiado x impuestos

UK, Canadá, Cuba

Aseguramiento estatal

Cobertura por pertenencia laboral, nivel de ingreso con financiamiento público a través de un seguro social

Alemania, Holanda

Aseguramiento privado

Cobertura restringida, financiamiento privado a través de prepagos, provisión privada de servicios

EUA

Mixto Diversas combinaciones Colombia

Ley 1438/2011 y APS

• APS como base del SGSSS • APS: servicios, acción intersectorial, participación

comunitaria • Elementos de la APS • Fortalecimiento del nivel de baja complejidad • Equipos Básicos de Salud • Financiación de la APS • Redes integradas con foco territorial • Instituto de evaluación de tecnologías en salud • Protocolos y guías de atención • Sistema de información/HC unificada • Formación continua del TH en salud con énfasis en APS • Pertinencia en la formación del THS (APS)

Entonces…

• Progresivamente el concepto de salud se ha convertido en una derecho.

• Desde el modelo de DSS se reconoce que la salud se reconoce que la atención médica es un componte más del abordaje integral.

• Atención Vs. Cuidado • Nivel primario de atención Vs. APS • No tenemos un SISTEMA de SALUD • La APS es fundamental y efectiva, pero tiene

diferentes enfoques.

Y el médico familiar?

• Estos cambios en el enfoque derivaron en la necesidad de un nuevo tipo de médico.

Definición

La Medicina Familiar es una especialidad y un modelo que busca realizar una atención integral a las personas y sus familias a través de todo su ciclo vital individual con base en unos principios de continuidad, enfoque de riesgos, teniendo en cuenta el contexto y cultura de la persona, donde cada contacto es oportunidad de prevención y educación. Por esto es mas un arte que logra una visión integral del hombre, que no solo conoce su ser sino su entorno y reconoce a este como elemento fundamental en el proceso salud-enfermedad y vida-muerte.

Medicina Familiar

Teoría de sistemas

Modelo Biopsico-

social

Holismo

Paradigma de la

complejidad

Principios de la

práctica familiar

APS, DSS

Papel del MF en los sistemas de salud

Papel del MF en los sistemas de salud

Reino Unido

• Centrado en atención médica

• Equipos de salud intramurales

• GP con población asignada

• Maneja el riesgo financiero

• Guías clínicas e indicadores de gestión

• Atención de riesgos, actividades preventivas específicas

• RISS

Cuba

• Centrado en comunidad

• Visitas domiciliarias y Equipos Básicos de Salud

• Fuerte interacción con comunidad

• MF con familias asignadas

• Red: centro de salud-policlínico-hospital

Papel del MF en los sistemas de salud

Papel del MF en los sistemas de salud

• El papel del médico familiar en el Sistema de Salud depende de muchos factores, pero destaco

– Tipo de sistema

– Cultura predominante

– Avance en los DSS

¿Y EN COLOMBIA?

Experiencias previas • Héctor Abad en la U. de Antioquia

• Santiago Rengifo en la U. del Valle – Siloé, El Guabal

– Candelaria

• Servicio médico U. del Valle

• Servicio Salud Cafeteros

• CS El Diamante-Cali

• ASPR con enfoque familiar y comunitario-Valle del Cauca 2006

País Año 2003 Año 2011

Canadá 15,000 ------------------------------------

Estados Unidos 69,000 82,000

México 22,000 39,000

Argentina 2500 -----------------------------------

Bolivia 200 300

Brasil ------------------------------------ 30,328

Panamá ------------------------------------ 59

España 16,000 -----------------------------------

Venezuela 1334 1700

República Dominicana 144 500

Chile 300 ------------------------------------

Colombia 150 220

Cuba 30,000 36,478

Ecuador 80 ------------------------------------

Paraguay ------------------------------------ 250

Nicaragua ------------------------------------ 138

Uruguay 150 200

Perú 120 129*

El Salvador ------------------------------------ 100

Guatemala ------------------------------------ 23 (formados en extranjero)

NÚMERO DE MÉDICOS FAMILIARES POR PAÍS

Medicina Familiar y APS en Colombia

• Política de fortalecimiento de formación de Médicos Familiares

Medicina Familiar y APS en Colombia

• Nuevo Modelo de Atención en Salud y Redes Integradas de Servicios (RISS)

– Rural disperso

– Urbano (menos de 20.000 hab.)

– Urbano (más de 20.000 hab.)

• Modelo en construcción

• Fortalecimiento de la capacidad resolutiva del nivel primario y comunitario

Hacia donde estamos yendo en Colombia?

• Que tipo de APS se esta construyendo

– Venimos de una APS Selectiva

– Vamos hacia AP Vs APS integral?

• Deberíamos virar hacia un enfoque de salud y derechos humanos

Sistema de aseguramiento y la APS

• Fragmentación – Responsables – Geográfica

• Regímenes diferenciados • ¿Cuál es la motivación y capacidad de las aseguradoras

de trabajar en: – DSS? – Intersectorialidad? – Participación comunitaria?

• Medico familiar y médico general: ¿Cómo deben ser estas relaciones?

Roles del médico familiar

Comunidad Nivel primario Nivel

hospitalario

Planeación Gestión Coordinación

Trabajo en comunidad

Gestión con comunidades

Visita domiciliaria

Gestión intersectorial

Atención médica

Prevención-Curación con alta

resolutividad

Continuidad

Gestión de riesgo

Atención hospitalaria

Atención directa de pacientes

Gestión y coordinación de la

atención especializada

Coordinación con el nivel

primario

Oscar Echeverri. APS, una nueva oportunidad.

Sistema de CES (Nivel de planeación)

• Estudio de experiencias previas

• Análisis de propuestas actuales

• Desarrollo de la Ley 1438 de 2011

• Nivel local-regional-nacional

• Equipo planeador: Salud Pública-Administración de salud-Epidemiología-Medicina Familiar-Salud Familiar-RBC-Políticas Públicas-Economía

Movilización y organización de la comunidad

• Trabajo de base, educación política

• Promover organización comunitaria

• Formación de los profesionales en trabajo con comunidad

Acción Intersectorial

Políticas • Económicas

• Participación ciudadana

• Bienestar y protección social

• Empleo

• Educativas

• Agrícolas y seguridad alimentaria

• Seguridad y justicia

• Recreación y deporte

• Infraestructura

• Ambientales y de sostenibilidad

• Culturales

Abogacía • Sistema escolar, • Instituciones de educación para el

trabajo (SENA y otras), • Servicios públicos • Universidades • ONG’s • Organizaciones comunitarias • Policía, fiscalía, comisarías de familia,

casas de justicia • ICBF • Secretarías municipales de: gobierno,

vivienda, infraestructura, bienestar social, inclusión, ambiental, transito, etc.

• Empresas e industrias. Gremios de producción y servicios.

Determinantes sociales

• ASIS • Dx a nivel nacional-regional-local-comunitario • Participación comunitaria • Estrategia intersectorial • Acción política: poder decisorio y presupuesto

desde lo local • Formación del profesional de salud: Competencias

comunicativas, de trabajo en equipo y de trabajo con comunidad

Diagnóstico familiar

• Profesionales: salud familiar-médico familiar-lideres comunitarios

• Instrumentos de Dx de riesgos familiares – Ambientales – Sociales – Dinámica-estructura familiar – Por ciclo vital individual

• Planes de acción focalizados

Cuidado Comunitario

• Equipos básicos de salud-comunidad

• Acción intersectorial

• Implementación y seguimiento del plan de intervención comunitario

Cuidado familiar

• Equipos básicos de salud – Médico general con entrenamiento-Especialista en

Medicina Familiar – Enfermería con Salud Familiar – RBC – Psicología-Trabajo Social – Líder comunitario entrenado

• Implementación y seguimiento del plan de intervención familiar – Acciones educativas – Acciones de protección específica, tamizaje – Familias sanas y funcionales (comunicación,

resolución de conflictos, crianza, apoyo, asertividad, resiliencia)

Cuidado médico (Atención Primaria)

• Centros ambulatorios con cobertura geográfica adecuada – Médico general con entrenamiento-Especialista en Medicina Familiar – Otros especialistas? – Enfermería con Salud Familiar – RBC – Psicología-Trabajo Social

• Servicios médicos-puerta de entrada • Alta capacidad resolutiva: tecnología adecuada (laboratorio,

imagenología, procedimeintos) para resolver in situ la morbilidad más frecuente.

• Médico de cabecera con población asignada • Indicadores de resultado que garanticen calidad de la atención • Redes de servicio para atención hospitalaria

Cuidado médico (Atención Primaria)

• Cuidado extramural – Visita domiciliaria – Cuidado en escuelas, geriátricos, hogares de

ICBF, cárceles, hogares de paso, etc.

• Principios: – Continuidad – Atención integral – Centrado en las personas y familias – Enfoque de riesgos – Contexto

Cuidado médico especializado

• Continuidad entre el nivel ambulatorio-equipos básicos de salud.

• Toma de decisiones conjunta entre médico de cabecera y los equipos especializados hospitalarios

• Referencia-contrarreferencia: continuum, educación médica continuada

Bibliografía

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• Ceitlin J, Gómez t. Medicina de Familia: La clave de un Nuevo Modelo. SemFYC. Madrid (España), 1997. Págs: 117, 118, 52, 53.

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• Dever, GE; Epidemiología y administración de servicios de salud. OPS- OMS. 1991. Pág. 38.

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• Martin Zurro A, Cano Perez J.F., Atención Primaria , sexta edición volumen I, parte 1, capitulos 2, 8 y 10. 2008. Pag 20 - 41, 155 a 169, 146 - 186-187.

• Martínez-Martín FL. ¿DERECHO A LA SALUD O EQUIDAD EN SALUD? http://www.saludcolombia.com/actual/documentos/EL%20DERECHO%20A%20LA%20SALUD%20O%20LA%20EQUIDAD%20EN%20SALUD.pdf

• OPS. Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud. Enfoque de Competencias: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS 2006. Diciembre 2006.

• OPS/OMS. Serie: La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas.No2 La formación en medicina orientada hacia la Atención Primaria de Salud. 2008. 69 pág.

• OPS2011. Organización Panamericana de la Salud. Informe sobre control del tabaco para la región de las Américas. 2011. Organización Mundial de la salud. El derecho a la Salud. Disponible en: http://www.ohchr.org/Documents/Publications/Factsheet31sp.pdf

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• Zero Draft2012. Zero Draft. Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases 2013-2020. Version dated 10 october 2012