Medicina Manual 12 de Octubre

8/15/2019 Medicina Manual 12 de Octubre

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MANUAL 12 DE OCTUBRE

Nota de la versión electrónica

Generalidades

Introducción a la práctica clínica

Procedimientos y técnicas instrumentales en Medicina

Resucitación cardiopulmonar

Uso clínico de antinflamatorios no esteriodeos, esteriodes y otros

Dolor y analgesia

Cefaleas y algias craneofaciales

Dolor torácico

Dolor abdominal

Dolor lumbar

Mareo, síncope y vértigo

Síndrome febril. Trastornos de la regulación de la temperatura

Problemas dermatológicos frecuentes

Cardiología

Shock

Hipertensión arterial

Insuficiencia cardíaca

Arritmias

Enfermedad coronaria

Enfermedad del pericardio

Valvulopatías

Neumología

Insuficiencia respiratoria aguda

Insuficiencia respiratoria crónica

Hemoptisis

Derrame pleural

Enfermedad tromboembólica venosa

Alergología

Urticaria, angioedema y anafilaxia

Asma


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Reumatología

Monoartritis y poliartritis

Enfermedades infecciosas

Antimicrobianos

Infecciones en el paciente inmunocomprometido

Infecciones nosocomiales

Infecciones urinarias

Bacteriemia y sepsis

Enfermedades de transmisión sexual

Endocarditis infecciosa

Infecciones respiratorias

Infecciones osteoarticulares y de partes blandas

Infecciones del sistema nervioso central

Tuberculosis

Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana

Gastroenterología

Diarrea

Hemorragia digestiva

Ictericia

Fallo hepático fulminante

Ascitis

Hepatopatía crónica

Pancreatitis

Nefrología

Aspectos clínicos del análisis elemental de la orina

Fracaso renal agudo

Insuficiencia renal crónica

Trastornos metabólicos

Trastornos del equilibrio ácido-base

Trastornos hidroelectrolíticos

Alteraciones del metabolismo del calcio, fósforo y magnesio

Endocrinología y nutrición

Principios de nutrición. Nutrición enteral y parental

Enfermedades del tiroides

Enfermedades de las glándulas suprarrenales

Diabete mellitus. Hipoglucemia

Trastornos lipídicos

Hematología y oncología


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Anemias

Leucopenia, trombocitopenia y pancitopenia

Trastornos de la hemostasia. Anticoagulación

Hemoterapia

Adenopatía y esplenomegalia

Cancér de origen desconocidoNeurología

Crisis comiciales

Alteraciones del nivel de conciencia. Coma

Síndrome confusional agudo. Demencia

Enfermedad cerebrovascular

Pérdida de fuerza

Trastornos del movimiento

Psiquiatría

Ansiedad y depresión

Agitación psicomotriz. Síndromes por deprivación de drogas

Intoxicaciones

Apéndices

Valores de referencia del laboratorio: Parámetros bioquímicos

Valores de referencia del laboratorio: Parámetros hematológicos

Ajuste de la dosificación de fármacos en la insuficiencia renal

Niveles plasmáticos de fármacos

Fármacos en embarazo

Interacciones medicamentosas

Nomograma: Cálculo de la superficie corporal

Nomograma: Cálculo de la función reneal (aclaramiento de creatinina)

Nomograma: Toxicidad del paracetamol

Nomograma: Toxicidad de los salicilatos

Fármacos más usados en perfusión continua intravenosa

Composición de las soluciones intravenosas más utilizadas

Lista de abreviaturas


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Introducción a la práctica clínica

Mª Soledad Acedo Gutiérrez, Susana Orche Galindo,Ana Mª Barrios Blandino, Rosa Marta Sanz Garcíay Raquel Díaz SimónEditores

I. RELACION MEDICO-PACIENTE

En toda relación médico-paciente existen una serie de características y de componentes comunes. Se trata de una relacióndual, desigual, multidimensional y dinámica, que afecta a la familia y al resto del personal sanitario relacionado con elenfermo. En toda relación médico-paciente existen unos componentes objetivos y subjetivos. Entre los aspectos objetivosestán la información aportada por el paciente (anamnesis, exploración física y pruebas complementarias), por el médico(diagnóstico, pronóstico, etc) y por el medio sociocultural (prensa, amigos, personal paramédico, etc). Entre los componentessubjetivos figuran los que dependen del médico (reacción a la evolución clínica de un enfermo, temor a desencadenarproblemas psicológicos, etc) y, principalmente, los que dependen del paciente (sexo, nivel cultural, edad, etc).

No existen unas determinadas normas de conducta sobre cómo debe ser el trato con el enfermo; en general es importante

lograr una relación de empatía con él. Para lograr una buena comunicación médico-paciente, el médico debe intentar: 1)valorar los sentimientos del paciente, animándole a expresar lo que siente abiertamente, sobre todo las emociones dolorosas;2) mantener una actitud imparcial sobre estilos de vida, actitudes y valores distintos de los propios; 3) valorar el conocimientodel paciente y su familia sobre la enfermedad; y 4) clarificar la información y adoptar decisiones conjuntas, siendo esto mássencillo cuando ambas partes se sienten mutuamente respetadas y comprometidas.

II. ORGANIZACION DE LA HISTORIA CLINICA|

La historia clínica es el documento médico-legal más importante, en el que se registra toda la experiencia médica delpaciente, representando un instrumento imprescindible para su cuidado actual o futuro. Su formato y redacción pueden variarsegún el medio donde se atiende al paciente (urgencias, consulta o planta), pero requiere a pesar de ello cierta uniformidaden su organización. Por ello, en numerosas áreas médicas se ha adoptado el modelo de historia clínica orientada porproblemas, cuyos principales elementos son (v. tabla I):

A) Base de datos. Es el elemento fundamental de la historia clínica. Su calidad depende de una anamnesis cuidadosa y unaexploración física completa. La utilidad reside tanto en su fiabilidad como en que su organización permita una compresiónlógica de los problemas.

B) Lista de problemas. Consiste en la relación de los problemas seleccionados del paciente, que pueden ser de cualquier

tipo (sociales, factores de riesgo, síntomas, signos, pruebas complementarias, alergias, etc). Deben expresarse, si es posible,agrupados como síndromes o sustituidos por un diagnóstico cuando éste haya sido confirmado. Es útil distinguir entre losproblemas activos y los resueltos; para ello se disponen ordenados numéricamente, consignando en columnas sucesivas la


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fecha de aparición del problema y la actitud diagnóstica o terapéutica, seguida de los resultados o diagnósticos obtenidos. Deesta manera se convierte en un elemento dinámico, que debe ser renovado periódicamente según la evolución del paciente.La lista de problemas debe ser situada al principio de la historia clínica, donde sirve como resumen actualizado que permite elacceso rápido a la información.

C) Comentarios de evolución. Su objetivo es reflejar la evolución de la enfermedad durante el ingreso o las sucesivasrevisiones ambulatorias. Para evitar los comentarios excesivamente cortos y los demasiado extensos y prolijos, resulta útilseguir el modelo propuesto en la tabla II. En cualquier caso, se recomienda realizar con cierta periodicidad un resumen o

valoración global de la situación del enfermo y de los planes diagnósticos y terapéuticos.

D) Ordenes de tratamiento. Deben redactarse de forma clara y sistemática y cubrir todos los aspectos de la atención alpaciente. Es conveniente renovarlas o actualizarlas con frecuencia, comprobando que se retiran o incorporan los tratamientosen el momento oportuno. En la tabla III se esquematiza una manera útil de sistematizar las órdenes de tratamiento.

III. EL RAZONAMIENTO CLINICO

El proceso del razonamiento clínico se basa en factores tales como la experiencia y el aprendizaje, el razonamiento inductivoy deductivo, la interpretación de los datos y la intuición. El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de lalógica, es decir, el análisis y la síntesis, ya que cuanto más díficil sea el problema clínico, tanto más importante debe ser elenfoque lógico. El razonamiento clínico consta, en un modelo simplificado, de las siguientes fases:

A) Investi gación del sín toma principal . Se realiza mediante preguntas clave incluidas en la anamnesis, junto con losantecedentes y la exploración física. Se trata de identificar la existencia de síndromes o un núcleo de problemas guía quesugieran con mayor probabilidad la alteración concreta de un órgano o sistema. El diagnóstico diferencial se realizaenfrentando secuencialmente cada uno de los diagnósticos posibles (comenzando por los más frecuentes) con el conjunto dedatos disponibles.

B) Selección del orden de las pruebas diagnósticas. Cada prueba debe plantearse en función de indicaciones clínicasespecíficas, siendo lo suficientemente precisa y la menos cara y peligrosa entre las disponibles.

C) Integración de los datos clínicos con los resultados de las pruebas (v. sec. IV).


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D) Estimación de la relación riesgo/beneficio. Consiste en valorar los riesgos y beneficios de las diferentes alternativasdiagnósticas y/o terapéuticas mediante el razonamiento intuitivo y la experiencia. El análisis cuantitativo de decisión (árbol dedecisión) es un método que se basa en la teoría de que algunas decisiones pueden ser más válidas si se tiene en cuenta:1) una estructura cuidadosa de las opciones alternativas y sus consecuencias;2) la estimación cuantitativa de la probabilidad de cada una de las anteriores; y3) el uso de escalas para valorar su utilidad.

El nuevo concepto de medicina basada en la evidencia consiste en adoptar sólo aquellas medidas diagnóstico-terapéuticasvalidadas en uno o más ensayos clínicos (controlados y aleatorizados) o cuya validez es tan clara que no son necesariosdichos ensayos. Existe la percepción general de que muchas decisiones terapéuticas se toman en ausencia de ensayosclínicos formales que establezcan su eficacia. Sin embargo, se ha observado que aproximadamente el 80% de lostratamientos indicados en un hospital se basan en la evidencia.

IV. USO E INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

La información que se obtiene a través de la anamnesis y la exploración física debe ser complementada y contrastada con laobtenida por las pruebas complementarias. La disponibilidad y el desarrollo de dichas pruebas se ha acompañado de un usoabusivo y una confianza exagerada en sus resultados. Sin embargo, ninguna prueba complementaria es determinante y esnecesario tener presente sus limitaciones. Antes de interpretar cualquier resultado, hay que considerar las variaciones de la«normalidad» (en función de edad y sexo) y otras enfermedades subyacentes, así como posibles errores debidos a lainterferencia con fármacos y a la manipulación o el procesamiento inadecuados de la muestra.

Al examinar los resultados de una prueba diagnóstica en una población compuesta por sujetos sanos y enfermos, se puedenclasificar en (v. fig. 1): 1) falsos positivos (sujetos sanos con resultado positivo en la prueba diagnóstica); 2) falsos negativos(enfermos con resultado negativo); 3) verdaderos positivos (enfermos con resultado positivo); y 4) verdaderos negativos(sanos con resultado negativo). Para valorar el poder discriminativo o eficacia diagnóstica de una prueba, se utilizan lossiguientes índices: 1) Sensibilidad. Es la probabilidad de que aparezca cierto hallazgo (síntoma, signo, resultado de unaprueba diagnóstica) en presencia de una determinada enfermedad. Una sensibilidad elevada (cercana al 100%) significa quela enfermedad casi siempre produce dicho hallazgo. Las pruebas más sensibles permiten descartar con mayor fiabilidad undiagnóstico, al disminuir la probabilidad de falsos negativos. 2) Especificidad. Es la probabilidad de que cierto hallazgo estéausente cuando la enfermedad no existe. Una especificidad elevada significa que es muy improbable que la presencia delhallazgo se deba a otras causas distintas de la enfermedad. Para confirmar la presencia de una enfermedad se han debuscar pruebas muy específicas, al disminuir la probabilidad de falsos positivos. 3) Valor predictivo positivo. Es laprobabilidad de que exista la enfermedad en presencia de un hallazgo concreto. 4) Valor predictivo negativo. Es laprobabilidad de que no exista enfermedad en ausencia de un hallazgo concreto.

La probabilidad a priori (preprueba) de padecer una enfermedad (prevalencia) puede conocerse a través de datosepidemiológicos, pero lo habitual es que se determine mediante una estimación basada en la información disponible sobre el

paciente hasta ese momento. Conociendo la probabilidad preprueba, así como la sensibilidad y especificidad de dichaprueba, es posible calcular la probabilidad a posteriori (postprueba) o valor predictivo. El valor predictivo positivo es mayorcuanto mayor es la prevalencia y la especificidad; el valor predictivo negativo es mayor cuanto mayor es la sensibilidad ymenor la prevalencia. Una técnica matemática que sirve para integrar los datos clínicos y el resultado de una prueba es elcálculo de probabilidades (teorema de Bayes). Muchas situaciones clínicas pueden ser tan complejas que no resulta prácticoestimar las probabilidades preprueba de todos los diagnósticos posibles.

En la práctica clínica, el conocimiento de la sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas, así como su coste yriesgos, tiene utilidad para seleccionar la más adecuada ante una situación clínica concreta. Se suele utilizar la combinaciónde varias pruebas diagnósticas, bien de manera simultánea o secuencial. El sistema es más eficaz cuando se seleccionan enprimer lugar, como despistaje, pruebas muy sensibles y, a continuación, pruebas muy específicas para la confirmación de losresultados.

V. PROBLEMAS ETICOS FRECUENTES


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Los principios éticos generales que deben guiar la práctica clínica son: 1) actuar en el mejor interés del paciente(beneficiencia); 2) no hacer daño (primum non nocere); 3) respetar la libertad del paciente para tomar decisiones sobre supropia vida (autonomía); y 4) actuar con justicia (p.ej., sin discriminar). Los principales problemas derivan de conflictos entrebeneficiencia y autonomía, y de la pérdida de impunidad jurídica.

A) Al ta no deseada. Existen ocasiones en que los pacientes o sus familiares dificultan el alta del hospital o solicitan elingreso («ingreso social») en contra de la opinión del médico. Esto puede ocurrir porque, en la medida en que contribuyencon sus impuestos a la formación de los médicos y al avance tecnológico de los hospitales, consideran el acceso a dichosavances como un derecho exclusivo, o bien por desconocimiento de la organización sanitaria y de las opciones alternativas.Una información adecuada, intentando hacer comprender que el médico controla muchos de los gastos de la sanidad pública,puede hacer que el paciente o su familia compartan la preocupación sobre el coste innecesario y comprendan la prioridad dela atención a otros pacientes. En muchos casos resulta de gran utilidad la colaboración de los profesionales de la AsistenciaSocial.

B) Alta voluntaria. La decisión voluntaria de interrumpir un ingreso no deseado o el rechazo a un tratamiento recomendadocon frecuencia va en claro detrimento de la calidad asistencial. Es de uso habitual en los hospitales una fórmula «informal» deafrontar dicha situación, el «alta voluntaria», mediante la cual el paciente asume por escrito la responsabilidad personal delalta. Habitualmente se realiza en situaciones socioculturales extremas, por motivos místicos o religiosos, o en presencia deenfermedades psiquiátricas. En general, después de intentar explicar y convencer al paciente, el médico no es responsablede su decisión si el paciente la toma en situación de competencia mental. Sin embargo, existen situaciones especiales en lasque pudiera precisarse un análisis psiquiátrico o jurídico especializado. Lamentablemente no existe información veraz sobrecuál es el valor real del «alta voluntaria» en caso de reclamación posterior por parte del paciente, o sobre el supuestoderecho de la sanidad pública a negar atención sanitaria a quien la solicita reiteradamente.

C) Incompetencia mental. La incapacidad de un paciente para tomar decisiones médicas (por alteración del nivel deconciencia, demencia, etc) es, en general, determinada por el médico, siendo de ayuda el psiquiatra en casos difíciles. Enesta situación hay que plantearse dos cuestiones: 1) el representante más adecuado del paciente, que en general es lafamilia; y 2) la voluntad del paciente, debiéndose tener en cuenta que la mayoría de los pacientes rechazan las medidas queprolongan en vano el proceso de la muerte.

D) Medicina «a la defensiva». La mejoría en la accesibilidad a la asistencia médica conlleva un aumento en las demandas judiciales por parte de los pacientes cuando existen complicaciones derivadas de la práctica médica. Los principaleselementos en que se basa la medicina «a la defensiva» son: 1) el consentimiento informado, por el que el paciente asume porescrito los riesgos de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, una vez explicados estos de forma clara por el médico;y 2) una historia clínica minuciosa, que detalle la atención médica con los datos importantes en relación a opiniones,conclusiones, decisiones y actuaciones. Otras actitudes defensivas legítimas, tales como el uso excesivo e indiscriminado depruebas diagnósticas, probablemente van en detrimento de la formación médica y de la calidad asistencial, aumentando loscostes. En muchas ocasiones se evita la demanda si se actúa con sensibilidad y compasión, explicando la situación alpaciente y a los familiares de forma sencilla, sin hacerles pensar que no se tiene tiempo para ellos.

E) Enfermo terminal o gravemente enfermo . Aunque la tecnología médica permite salvar vidas, tiene sus limitaciones ypuede prolongar el proceso de la muerte innecesariamente («sobretratamiento»). Un paciente competente bien informadotiene derecho a rechazar un procedimiento determinado. La información dada al paciente depende de muchos factores. No esuna regla absoluta el hecho de tener que informar de «todo» o de «nada». El paciente no debe ser forzado a recibirinformación contra su voluntad. Sin embargo, la mayoría de los enfermos quieren saber su diagnóstico y pronóstico,información que el médico debe proporcionar de forma completa, evitando «paternalismos» pero valorando la capacidad delpaciente para enfrentarse a dicha información. Cuando un sujeto sufre una enfermedad incurable y la muerte es inevitable, elmédico debe proporcionarle apoyo emocional, físico y espiritual, y debe ser compasivo, paciente y sincero. Debe valorarsecada caso de forma individual, teniendo en cuenta la naturaleza de la enfermedad, los deseos expresados por el enfermo ylos deseos familiares. Debe aliviarse el dolor, preservarse la dignidad humana y evitar el aislamiento del entorno familiar(cuidados paliativos). Las preferencias de los enfermos sobre determinadas actitudes pueden no coincidir con las del médico,siendo necesario valorar las características de la vida que el paciente o su familia aprecian más («calidad de vida»). Enocasiones se plantean medidas para poner fin a la vida y lograr una «muerte digna» en pacientes incurables; la eutanasiaactiva y el suicidio asistido por un médico son actos ilegales, mientras que la eutanasia pasiva y la indirecta generalmente seadmiten como éticas y legales. La eutanasia pasiva significa abstención de tratamiento para mantener la vida o su

interrupción; no significa detener el tratamiento paliativo. La eutanasia indirecta consiste en acelerar la muerte sin quererlopor la administración de tratamientos para el dolor («doble efecto»).

F) Ordenes «No RCP». La decisión de no comenzar o detener las maniobras de resucitación (RCP), mediante el uso deprotocolos u órdenes «enfermo no recuperable», ha estado siempre rodeada de importantes problemas éticos, que afectantanto a médicos como a pacientes y familiares. Existen ciertos grupos de pacientes que no sobreviven a las maniobras dereanimación (p. ej.: sepsis, cáncer metastásico, etc) y otros con mala calidad de vida en los que resulta inútil cualquier intentode resucitación, que podría prolongar el proceso de la muerte con un mayor sufrimiento. En caso de que se utilicen dichasfórmulas «No RCP», éstas deben figurar de forma rápidamente identificable en la historia clínica, acompañadas de su

justificación; deben revisarse periódicamente. La presencia de dicha calificación no justifica por sistema la no iniciación de lasmedidas de reanimación sin una nueva valoración de la situación del enfermo. Si existe alguna duda, se deben iniciar dichasmaniobras hasta aclarar la situación. Asimismo, la consideración «No RCP» no se traduce como la abstención de cualquieractitud médica (p. ej., administración de analgésicos o antibióticos), sino simplemente como la no iniciación de maniobras dereanimación.

G) Confidencialidad («secreto profesional»). Es un deber ético y legal del médico, que permite prevenir la discriminación y

respetar la autonomía y privacidad del paciente. Sin embargo, la privacidad no es un principio absoluto y puede ser necesariofaltar a ella en determinadas circunstancias: 1) cuando entra en conflicto con deberes morales más fuertes, como prevenirdaños (p.ej., riesgo de contagio de SIDA) u obedecer la ley; ó 2) por requerimiento legal, como la declaración obligatoria de


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enfermedades, procedimientos judiciales, etc.

BIBLIOGRAFIA

-Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al (eds). The practice of Medicine; Lo B. Ethical issues in clinical medicine;Goldman L. Quantitative aspects of clinical reasoning. En: Harrison´s Principles of Internal Medicine, 14.ª ed. New York:

McGraw-Hill, 1998: 1-13.

- Díez Vegas FJ. Teoría de la probabilidad. En: Juez Martel P, Díez Vegas FJ (eds). Probabilidad y Estadística en Medicina.Madrid: Díaz de Santos, 1997: 3-19.

- Stanley JM. Medical ethics. When to stop treatment. J Intern Med 1995; 238: 551-558.

-Mohr M, Kettler D. Ethical aspects of resucitation. Br J Anaesth 1997; 79: 253-259.

-Emanuel EJ. Pain and symptom control. Patient rights and physician responsabilities. Hematol Oncol Clin North Am 1996; 10:41-56.


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Procedimientos y técnicas instrumentales en Medicina

Rafael Enrique Caballero Cubedo, Mariana Portilla Botelho y Clara Vaquerizo AlonsoMedicina Intensiva

En la práctica clínica es necesario conocer una serie de técnicas más o menos invasivas; para su realización no sólo se

necesita estar familiarizado con el equipo o material, sino que hay que tener unas nociones básicas de la anatomía de la zonay sobre todo de las complicaciones y riesgos. La realización de estas técnicas lleva asociado un componente de angustia ymiedo en el enfermo y otro de dolor físico, por lo que siempre que sea posible el paciente ha de ser informado delprocedimiento. Es también igualmente importante asegurar una buena analgesia, bien sea local (p. ej., 5-10 ml demepivacaína al 1-2%, infiltrada en piel y tejido celular subcutáneo) o general. Por último, siempre hay que tener en cuenta quetodo procedimiento invasivo conlleva la ruptura de las barreras naturales de defensa, lo que aumenta el riesgo de infección;por este motivo, dichas técnicas han de hacerse bajo condiciones asépticas, incluyendo el campo de trabajo, el material, lapiel a puncionar y la persona que va a realizar la técnica.

Vía venosa periférica:

I. Indicaciones

Su canalización sirve para el aporte de líquidos o fármacos de forma intravenosa.

II. Material específico

Básicamente existen tres tipos de cánulas: agujas huecas como guía (Abocath ®), e intracatéteres o catéteres internos deplástico insertados mediante aguja hueca (Vigón ®, Drum®) o bien mediante una guía metálica previamente introducida enuna aguja (catéteres arteriales). Los calibres de todos ellos siguen un orden inverso a su numeración.

III. Técnica

Todas las venas visibles o palpables a través de la piel pueden utilizarse para cateterización y tratamiento intravenoso conlíquidos. Los sitios preferidos son las venas de antebrazo, mano y pie, siempre procurando canalizar las venas más distales.

Las venas de las extremidades pueden dilatarse más colocando un torniquete por encima del área a puncionar o por acciónde la gravedad. Se debe localizar la vena y limpiar la superficie con alcohol o povidona yodada. Hay que fijar la venamediante tracción de la piel e introducir la aguja con una inclinación de 30-45º con el biselado de la aguja hacia arriba. Unavez producido el retorno venoso, se avanza el catéter disminuyendo el ángulo de entrada. Se retira el torniquete y seintroduce el resto del catéter, retirando la aguja y conectando el tubo de infusión estéril.

En el caso del intracatéter, cuando refluya la sangre hay que introducir el catéter a través de la aguja y retirar posteriormenteésta.

IV. Complicaciones

Las complicaciones de esta técnica son: rotura venosa, infusión extravenosa de líquidos (peligro de necrosis subcutánea),hematoma, celulitis, trombosis y flebitis. La sección del catéter por el bisel puede producir embolia del mismo.

Vía venosa central

I. Indicaciones

Su canalización está indicada en caso de: 1) imposibilidad de canalizar vías periféricas o necesidad de acceso urgente ensituaciones de mala perfusión periférica; 2) aporte de sustancias hiperosmolares (p. ej., nutrición parenteral) o drogasvasoactivas; 3) monitorización de la presión venosa central (PVC); 4) colocación de marcapasos endocavitario; y 5)realización de otras técnicas específicas, como hemodiálisis o plasmaféresis.

Debe tenerse precaución en caso de alteraciones de la coagulación (en venas difícilmente comprimibles, como la subclavia) yen caso de malformaciones anatómicas.


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Es necesario un juego con catéter de 1-3 luces, guía metálica, dilatador y aguja de punción con jeringuilla.

III. Técnica

La colocación óptima de una vía central es en la vena cava superior (VCS), en los últimos 3 cm antes de su entrada enaurícula derecha; debe evitarse la colocación en cavidades cardíacas para minimizar las complicaciones.

A) Canalización de la vena subclavia. La vena subclavia comienza en el borde lateral de la primera costilla, recorre untrayecto bajo la clavícula por encima de la primera costilla y se une con la vena yugular a nivel de la articulaciónesternoclavicular. Se encuentra separada de la arteria y del plexo braquial por el músculo escaleno anterior.

Para la canalización infraclavicular se coloca al paciente en posición de Trendelemburg, con el brazo del mismo lado unido alcuerpo y la cabeza girada mirando al lado contralateral. La punción se realiza 2 cm por debajo de la clavícula en su puntomedio, lugar donde cambia de dirección para dirigirse al acromion. La aguja se dirige hacia el yugulum (v. fig. 1), siendoconveniente entrar aspirando la aguja y con el enfermo en espiración. En ocasiones la canalización no se produce hasta laretirada lenta de la aguja debido al colapso y posterior perforación de las paredes de la vena. Si no se consigue lavenopunción, hay que retirar la aguja y volver a intentarlo con una dirección más cefálica. Cuando la sangre fluye en la

jeringuilla, hay que retirarla manteniendo firmemente la aguja con el dedo taponando su salida para evitar la aparición deembolismo aéreo. Se introduce la guía metálica de forma suave (por su extremo flexible) a través de la aguja entre 15-20 cm,retirando posteriormente la aguja. Se realiza una incisión en el punto de entrada, se introduce el dilatador y posteriormente seretira (llegando hasta el final del mismo en la maniobra). Se introduce el catéter a través de la guía, asegurándose de queesta protruye por el extremo distal del catéter antes de iniciar la introducción de la punta por la piel. Se debe colocar el catéterentre 15-18 cm si el abordaje es derecho y 17-20 cm si es izquierdo. Posteriormente hay que retirar la guía metálica, conectaral sistema, comprobar el reflujo de sangre y fijar con puntos de sutura a la piel. Siempre se debe realizar una radiografía detórax para comprobar la posición y descartar neumotórax. Existen sistemas comerciales en los que el catéter va introducidoen la luz de la aguja (intracatéter, Vigón ®).

Figura1: Canalización de la vena subvclavia.

B) Canalización de la vena yugular interna. La yugular interna emerge de la base del cráneo a través del foramen yugulary se dirige hacia el borde interno de la clavícula para unirse con la vena subclavia. Su trayecto discurre entre los dos haces

del músculo esternocleidomastoideo (ECM) y en posición posterolateral respecto a la carótida interna. Tras colocar alpaciente en Trendelemburg, con la cabeza girada al lado contralateral, el punto de punción se encuentra en el vérticesuperior del triángulo formado por la clavícula y los dos fascículos del ECM (v. fig. 2). Durante el procedimiento debe palparsey rechazarse la carótida para evitar su punción, avanzando con un ángulo de 45 a 60º con respecto al plano frontal hacia lamamila ipsilateral. Una vez localizada, el resto de la técnica es como la de la punción subclavia.


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C) Canalización de la vena femoral. La vena femoral se encuentra en la vaina femoral, medial respecto a la arteria femoral,localizada inmediatamente debajo del ligamento inguinal. Si se dibuja una línea entre la espina ilíaca anterosuperior y lasínfisis púbica, la arteria femoral cruza directamente en el punto medio; la vena femoral se encuentra inmediatamente mediala la pulsación arterial (v. fig. 3). El paciente se debe colocar en decúbito supino, con una ligera abducción de cadera y sepunciona 2-3 cm debajo del ligamento femoral. La técnica es similar a la de la subclavia, aunque el catéter puede sertotalmente introducido.

D) Canalización antecubital. Para ello es necesario un intracatéter (Drum ®). Las venas utilizadas son la basílica (deelección), cefálica, mediana basílica o mediana cefálica. Tras la colocación de un torniquete proximal a la zona de abordaje,se punciona la vena con un ángulo de 45º. Cuando la sangre refluye por la aguja y el catéter, se debe avanzar suavementesin resistencia hasta que la punta se coloque en la VCS. De producirse resistencia puede intentarse la maniobra deabducción del brazo y a continuación intentar avanzar nuevamente. Nunca se debe retirar el catéter con la aguja introducida.Una vez que el catéter ha progresado la distancia estimada, se retira la aguja (que queda en el exterior sobre el catéter), asícomo la guía metálica y se conecta el catéter a una solución intravenosa. Se fija el catéter. Hay que realizar una radiografíade tórax para comprobar su correcta situación.

IV. Complicaciones


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La punción arterial y el embolismo aéreo o de catéter son posibles complicaciones. Puede producirse trombosis venosa,neumotórax, arritmias y perforación de cavidades ventriculares. La lesión del conducto torácico puede ocurrir en puncionespor el lado izquierdo.

Medición de la presión venosa central (PVC)

I. Indicaciones

La medición de PVC se emplea como estimación de la volemia.


Se precisa un catéter situado en vena cava superior (preferentemente) o aurícula derecha (AD), así como el sistema demedición de PVC (columna de líquido graduada o sistema transductor de presión para su monitorización).

III. Técnica

Con el paciente en decúbito supino se coloca la columna de líquido ajustando el cero a nivel de la AD (aproximadamentelínea axilar media). El sistema de medición de la PVC es un sistema «en Y» que conecta el catéter del enfermo con un suero(salino o glucosado) y con la columna de líquido del sistema de medición. Mediante manipulaciones de una llave de trespasos, se llena la columna con suero y a continuación se establece continuidad entre la columna y el catéter del enfermo,bloqueando la conexión con el suero. La columna de suero desciende progresivamente hasta un punto en el que ya sólo seproducen oscilaciones con la respiración. La altura en centímetros de ese punto indica la PVC.

IV. Complicaciones

Son las relacionadas con las vías centrales.

Gasometría arterial

I. Indicaciones

Se emplea para excluir o diagnosticar una alteración respiratoria o metabólica, así como valorar su gravedad y evolución.

En caso de alteraciones graves de la hemostasia está contraindicada la punción de una arteria no superficial.


Se necesita una jeringa especial para gasometría o jeringa heparinizada.

III. Técnica

El sitio de elección es la arteria radial; en su defecto puede utilizarse la arteria femoral u otras como la pedia, tibial posterior,temporal superficial (en niños) y braquial. Para la punción de la arteria radial, tras ligera extensión de la muñeca se procede ala punción con aguja de 22G (unida a una jeringa de 5 ml), en dirección cefálica y con una inclinación de 30º en relación a lasuperficie de la piel. Cuando la aguja punciona la arteria se produce la aparición de sangre en la jeringa, que se llena sinnecesidad de realizar aspiración. Se debe extraer al menos 3 ml. Tras retirar la aguja se comprime la zona de puncióndurante 5 minutos. Hay que eliminar cualquier burbuja de aire. Tras retirar la aguja de la jeringa, se tapa el extremo de estacon un capuchón de plástico. Hay que procesar la muestra lo antes posible, idealmente en el primer minuto, o bienalmacenarla y transportarla a 2ºC, evitando así una PO 2 falsamente baja debido al consumo de oxígeno por leucocitos,plaquetas y reticulocitos.

IV. ComplicacionesComo complicaciones se pueden producir: reacciones vasovagales, dolor local, hematoma, lesión del nervio adyacente o


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espasmo arterial con isquemia distal (muy raro).

Toracocentesis

I. Indicaciones

La toracocentesis es un procedimiento que consiste en la punción del espacio pleural para obtener líquido pleural con finesdiagnósticos o terapéuticos. Está indicada en el diagnóstico de diferentes enfermedades por el análisis bioquímico, citológicoy microbiológico del líquido pelural, así como en la evacuación de un derrame pleural cuantioso o como medida inicial ante unneumotórax a tensión.

Está contraindicada ante la presencia de escaso líquido pleural (nunca está indicada para confirmar un posible derramepleural), alteraciones graves de la coagulación y mala colaboración del paciente.


Hay que disponer de aguja metálica o angiocatéter (catéter sobre aguja), llave de tres pasos, jeringas de 10-20 ml y sistemade aspiración por conexiones, siendo los frascos de vacío opcionales.

III. Técnica

Con el enfermo de pie y con los brazos pegados al cuerpo, se localiza la punta de la escápula; esta indica cuál es el octavoespacio intercostal, que debe ser como máximo el punto más bajo de punción. Conocido éste se coloca al enfermo sentadoen una posición cómoda y con los brazos apoyados por delante sobre una mesa o almohada (desplazando así la escápulahacia arriba). Se debe auscultar y/o percutir el tórax para delimitar el borde superior del derrame. Tres o cuatro centímetrospor debajo de este borde y siempre por encima del octavo espacio intercostal (caso de no ser así habría que realizar lapunción guiada por ecografía/TAC) se encuentran los puntos posibles de punción, entre la línea axilar posterior y la verticalque pasa por el vértice inferior de la escápula. Hay que infiltrar tanto la piel como los tejidos blandos más profundos,aspirando siempre antes de inyectar para asegurarse de que no se ha entrado en el espacio pleural, ya que el anestésico esbactericida para la mayoría de los microorganismos, incluido

Mycobacterium tuberculosis. En caso de punción con aguja metálica, se debe puncionar con la aguja montada sobre una jeringa de 10-20 ml y dirigirla perpendicular al tórax y siempre próxima al borde superior de la costilla inferior del espaciointercostal elegido (para no dañar el paquete vasculonervioso intercostal). Se avanza con la aguja hasta la obtención delíquido y se mantiene entonces en esa posición. En caso de tener que cambiar de jeringa, hay que utilizar la llave de trespasos para evitar cualquier posible entrada de aire en inspiración. La punción con aguja suele tener sólo fines diagnósticos.Cuando se desea además realizar la evacuación del derrame, suele emplearse el angiocatéter. En este caso se procede dela misma manera pero con el angiocatéter conectado a la jeringa. Se avanza hasta la obtención de líquido, momento en elcual se deja pasar sólo la cánula plástica, manteniendo inicialmente fijo el fiador metálico hasta la completa progresión de lacánula y retirándolo posteriormente. Nunca se debe introducir en la cánula un fiador metálico previamente extraído por elpeligro de seccionar la cánula y dejar un fragmento en el interior. Una vez insertada la cánula se retira el fiador metálico paraconectar la llave de tres pasos, procurando hacerlo en espiración para minimizar el riesgo de aspiración de aire. La llave detres pasos se conecta a un frasco de vacío o a un sistema de aspiración. Concluido el procedimiento se retira el catéter, secoloca un apósito estéril y se realiza una radiografía de tórax de control.

IV. Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son: neumotórax (hasta en un 20%) por laceración pulmonar o, más raramente, por

entrada de aire del exterior, hemorragia por punción de vasos (arteria intercostal, siendo más frecuente en ancianos por lamayor tortuosidad del vaso) o vísceras (hígado, bazo), e hipotensión vasovagal (responde a atropina) o por reacumulacióndel derrame (responde a infusión de volumen).

La evacuación de un volumen importante de líquido de manera rápida o masiva conlleva la aparición de edema de pulmón nocardiogénico o ex vacuo. Por ello y por la hipotensión por reacumulación del derrame, se recomienda que la extracción dellíquido sea lenta y que no se evacue más de 1-1,5 litros de una sola vez.

Tubo de tórax

I. Indicaciones

Su colocación está indicada en caso de: 1) neumotórax a tensión, siendo una emergencia médica; 2) neumotórax

postraumático, postquirúrgico o en ventilación mecánica, estando casi siempre indicado independientemente de su cuantía;3) neumotórax espontáneo, siendo necesario si la situación clínica es comprometida o si es mayor del 15%; 4) hemotórax,que debe drenarse para evitar la progresión a fibrotórax y la constricción respiratoria posterior, así como para cuantificar el


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drenaje horario, estableciéndose indicación quirúrgica si es > 200 ml/h durante 3-4 horas o más de 1,5 litros inicialmente; 5)derrame pleural, cuando no se controla por otros medios, si existe compromiso respiratorio y/o para proporcionar una vía deacceso a la escleroterapia; 6) quilotórax, por lesión del conducto torácico, neoplásico, traumático o tras punción (sobre todode la subclavia izquierda); y 7) empiema o derrame pleural complicado.

La única contraindicación, excepto en situaciones de extrema urgencia, es la coagulopatía grave.


Son necesarios: bisturí, mosquito o pinzas de disección roma (caja de venotomía), tubos de tórax de diferentes calibres, porejemplo Argyll® números 20-24-28-32-36 (los primeros para drenar aire y los últimos para líquido), y sistema de drenaje deuna (Büleau®) o tres cámaras (Pleur-evac ®, Drenotórax®).

III. Técnica

El tubo de tórax debe colocarse en el 2º-3º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular en caso de inserciónanterior, o en el 3º-5º espacio intercostal (utilizar de referencia la mamila ipsilateral) a nivel de la línea axilar media o posterioren inserciones laterales. Primero se procede a la infiltración local con anestésico y posteriormente se realiza una incisión depiel y tejido subcutáneo en el espacio elegido, con intención de iniciar la tunelización. A continuación se procede a ladisección roma de los grupos musculares con el mosquito o el dedo, siempre en el borde superior de la costilla inferior como

referencia para evitar lesionar la arteria o el nervio intercostal. Tras romper la pleura parietal mediante punción directa con eltrocar del tubo de tórax o preferentemente con el propio dedo, se procede a la colocación del tubo y conexión de este a unsistema de drenaje.

Entre los sistemas de drenaje existen (v. fig. 4):

A) Cámara úni ca. Es el más sencillo y consiste en una botella con un sello de agua de 2 cm que se conecta al tubo de tóraxm

ediante una tubuladura de goma. Tiene el inconveniente de que no se puede regular el grado de aspiración con fiabilidad, yque si drena líquido, el sello de agua crece progresivamente.

B) Sistema de tres cámaras. Consta de una primera cámara conectada al paciente, que sirve para coleccionar el líquidodrenado, una segunda conectada a la primera con un sello de agua de 2 cm que permite la extracción de aire (lugar donde semira si existe drenado de aire al observar si burbujea), una tercera conectada a la segunda y al aparato de succión externocon agua en su interior, y que regula el grado de succión en función de la altura de la columna de agua (generalmente 15-30


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cmH2O).

C) Otros procedimientos. Para el drenaje fundamentalmente de aire se emplean técnicas percutáneas, con inserción depequeñas cánulas y un sistema exterior que posee una válvula de Heimlich.

La colocación adecuada del tubo de tórax se constata por la obtención de burbujeo o líquido y por la oscilación del sello deagua con la respiración. Se procede entonces a la fijación del tubo a piel y a la obtención de una radiografía de tórax de

control.

En estos equipos de drenaje se debe tener en cuenta que: 1) el sello de agua debe fluctuar con la respiración; 2) el control deaspiración burbujea intensamente cuando la aspiración está conectada; 3) si existe neumotórax el sello de agua burbujea,pero antes de afirmar que existe neumotórax se deben comprobar las conexiones y los orificios del tubo de drenaje;4) algunos autores recomiendan que tras la inserción de un tubo de tórax por neumotórax no debe ponerse aspiración hastapasadas muchas horas; 5) se debe mantener la aspiración (15-20 cmH 2O) hasta la reexpansión completa del pulmón o lapresencia de drenajes menores de 150 ml en 24 horas, procediéndose a su retirada después de 24 horas sin neumotórax odrenajes menores de 200 ml en 24 horas; y 6) la retirada del tubo debe efectuarse con una maniobra de Valsalva por partedel enfermo.

IV. Complicaciones

Se pueden producir complicaciones como: laceraciones pulmonares con hemotórax o neumotórax, lesión del paquete

vasculonervioso, colocación subcutánea o intraabdominal del tubo, y edema pulmonar ex vacuo (en drenajes importantes).

Pericardiocentesis

I. Indicaciones

Está indicada en caso de taponamiento cardíaco de cualquier etiología con repercusión clínica o hemodinámica y en eldiagnóstico etiológico de un derrame pericárdico.

Se desaconseja la realización de esta técnica en pacientes con alteraciones de la coagulación, excepto en situaciones deextrema urgencia.

I. Material específicoSe debe disponer del equipo de reanimación cardiopulmonar avanzada (incluyendo material para intubación, resucitación ydrogas para situaciones de urgencia), equipo completo de monitorización y, si es posible, sistema de monitorización de ECGcon electrodo epicárdico para adaptar a la aguja de punción. También es opcional disponer de fluoroscopia. Para puncionarhay que utilizar angiocatéteres o trócares de punción lumbar. Existen equipos específicos de pericardiocentesis que incluyenel trocar de punción, la guía metálica y un catéter para dejar drenaje.

III. Técnica

Aunque existen varios abordajes, se recomienda el subxifoideo, ya que evita la pleura y los vasos coronarios. Se procede a lapunción ciega (puede hacerse con control ecográfico) en el ángulo formado por el reborde costal izquierdo y el apéndicexifoides, 1-2 cm por debajo del reborde costal. Se debe introducir la aguja o el trocar, conectado a una pinza dentada conconexión para un electrodo, con un ángulo entre 20-30º con el plano frontal. La dirección de la punción puede ser desde el

punto prefijado hacia el hombro izquierdo (recomendado por la mayoría de los autores) o hacia el hombro derecho. En amboscasos se avanza aspirando. El contacto de la aguja con el miocardio puede acompañarse de una sensación de raspado o deelevación del segmento ST en el ECG. La desviación del segmento PR indica contacto auricular. Otros indicios de contactoepicárdico son las arritmias ventriculares y auriculares o la presencia de anomalías de la conducción.

Una vez conseguida la aspiración de líquido, se debe introducir el catéter o la guía metálica. Si se obtiene sangre roja hayque asegurarse de que es pericárdica y no intracardíaca; si no se producen trombos la sangre es pericárdica, ya que ésta noposee fibrina y, por tanto, no va a coagular. Si se trata de sangre intracardíaca, una gota de líquido sobre un trozo de gasa seextiende formando una mancha homogénea de un rojo intenso; si se trata de líquido pericárdico sanguíneo, se separaformando una mancha central de color rojo intenso y un halo periférico menos rojizo.

IV. Complicaciones

Se pueden producir: arritmias cardíacas, incluida la fibrilación ventricular, hemorragia por punción o desgarro de una arteria

coronaria o del miocardio, lo que acentúa el taponamiento cardíaco, y perforación de la aurícula o ventrículo (constituye lacomplicación más frecuente).


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Intubación endotraqueal

I. Indicaciones

Se debe realizar intubación endotraqueal en caso de: 1) parada cardiorrespiratoria; 2) obstrucción aguda de la vía aérea(traumatismo, laringoespasmo, etc); 3) necesidad de ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria; 4) incapacidad deeliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales; y 5) necesidad de aislamiento de la vía aérea por pérdida de losreflejos protectores, con riesgo de broncoaspiración (alteración del nivel de conciencia o alteración del reflejo deglutorio).

Está contraindicada ante la falta de experiencia para realizar el procedimiento y en caso de un enfermo terminal nosubsidiario de medidas de reanimación.


El laringoscopio se utiliza para exponer la glotis. Tiene dos partes: el mango, que contiene las pilas para la fuente de luz, yla pala, con una bombilla colocada en el tercio distal. El punto de conexión entre la pala y el mango es el ajuste, donde tienelugar el contacto eléctrico. Hay dos tipos de palas: curvadas (Macintosh) y rectas (Miller, Wisconsin, Flagg).

El tubo endotraqueal tiene en su extremo proximal un adaptador universal de 15 mm al que se ajustan los dispositivos deventilación con presión positiva. El balón de neumotaponamiento aparece en el extremo distal y debe ser de baja presión yalto volumen (debiéndose comprobar siempre su integridad). En la intubación debe usarse el tubo de mayor diámetro posible(varones: 8-9,5; mujeres: 7,5-8,5).

Otros materiales necesarios son: el fiador, que es maleable y hay que lubricarlo antes de proceder a la inserción en el tuboendotraqueal; jeringa de 10 ml para inflado del manguito; pinzas de Magill, para retirar cuerpos extraños o facilitar el controlde la punta; unidad de aspiración; cánula orofaríngea (Guedel ®); y sistema de mascarilla-balón autoinflable (Ambú ®)conectado a oxígeno.

Se emplean como medicación específica: 1) hipnóticos (como tiopental 3-4 mg/kg (Pentotal ® vial 0,5 y 1 g), etomidato 0,3mg/kg (Hypnomidate® amp. 20 mg) o midazolam 0,3 mg/kg (Dormicum ® amp. 5 y 10 mg); 2) relajantes musculares, comosuccinilcolina 1-1,5 mg/kg (Anecthine® amp. 100 mg) o atracurio 30-50 mg (Tracrium ® amp. 50 mg); y 3) atropina.

III. Técnica

La intubación puede ser nasotraqueal (introduciendo el tubo por una de las ventanas nasales) u orotraqueal, que es la másusada y de elección. Tras comprobar que todo el material está preparado, ante un paciente consciente se procede a sedar yrelajar. Mientras hace efecto la medicación, hay que ventilar al enfermo con la mascarilla-balón conectada a oxígeno. Elsiguiente paso es poner la cabeza en la posición adecuada. Para conseguir una visualización directa de la laringe esnecesario alinear tres ejes, el de la boca, la laringe y la tráquea; para ello se extiende la cabeza y se flexiona ligeramente elcuello (v. fig. 5). En muchos casos es útil colocar una almohada o sábana bajo la cabeza. Se suspende la ventilación parainiciar la intubación, que debe realizarse de la manera más breve (máximo de 30 segundos), y en caso de demorarse seinterrumpe la maniobra para ventilar de nuevo. Tras la extracción de prótesis dentales o cuerpos extraños, se introduce ellaringoscopio (sujeto con la mano izquierda) por el lado derecho de la boca desplazando la lengua hacia la izquierda. En esemomento, si se utiliza la pala curva se coloca su extremo distal en la vallécula (entre la base de la lengua y la epiglotis),mientras que si es una pala recta hay que colocarla sobre la epiglotis. En ambos casos, una vez colocada la pala en laposición adecuada se desplaza hacia delante y arriba (siguiendo el eje del mango del laringoscopio, o sea, a 45º con el planohorizontal), hasta la visualización de la glotis y cuerdas vocales. No debe utilizarse el mango a modo de palanca, ni los

dientes superiores como punto de apoyo.


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Posteriormente, con la mano derecha se coge el tubo orotraqueal, previamente lubricado en su extremo, y se introduce entreambas cuerdas vocales, visualizando durante todo el procedimiento la glotis. Si existe dificultad para visualizar la glotis, unayudante puede aplicar presión externa sobre el cartílago cricoides, con lo que se mejora la visualización de la entrada de laglotis (maniobra de Sellick). Se avanza el tubo hasta la desaparición del neumotaponamiento. Si por las características de laglotis (intubación difícil) no puede dirigirse la punta del tubo hacia la misma, se puede utilizar el fiador, colocándolo en elinterior del tubo de forma que no sobresalga por su extremo distal y dando forma al tubo endotraqueal (generalmente enforma de «L»), para poder abocarlo a la glotis. Después del inflado del balón de neumotaponamiento, se procede a laventilación y oxigenación del paciente. Durante la ventilación se ausculta el tórax en la línea medioaxilar para comprobar lossonidos en ambos lados, que han de ser simétricos. También se ausculta el área epigástrica por si hubiera sonidos deborboteo, lo que indicaría intubación esofágica.

Posteriormente hay que realizar una radiografía de tórax para comprobar la correcta colocación del tubo (el extremo distal deltubo orotraqueal debe estar al menos 3 cm por encima de la carina).

IV. Complicaciones

Las principales complicaciones durante la intubación endotraqueal son: parada cardiorrespiratoria por hipoxia en maniobrasde intubación muy prolongadas; 2) aspiración del contenido gástrico; 3) lesión medular; 4) intubación esofágica o intubaciónselectiva de bronquio derecho; 5) traumatismo en vía aérea superior o esófago, incluida la ruptura; y 6) arritmias cardíacas.

En pacientes intubados las complicaciones son: 1) obstrucción del tubo; 2) extubación por desplazamiento hacia arriba; 3)intubación selectiva del bronquio derecho por desplazamiento hacia abajo; y 4) sangrado en vía aérea.

Existen otras complicaciones tras la retirada del tubo, como son laringoespasmo, estenosis traqueal o parálisis de cuerdasvocales.

Cricotiroidotomía

I. Indicaciones

Es una técnica que permite la entrada rápida a la vía respiratoria para una ventilación y oxigenación temporal en aquellospacientes en los que no es posible por otros medios. Suele emplearse en enfermos traumatizados con traumatismo facialimportante o en aquellos en los que no hay tiempo para realizar una traqueotomía o intubación con broncoscopio.

Está contraindicada en menores de 12 años; la presencia de un tumor laríngeo es una contraindicación relativa.


Se emplea el mismo que para la intubación orotraqueal, pero con tubo orotraqueal (TOT) o cánula traqueal de 6 mm dediámetro interno. También se precisa bisturí, dilatador traqueal, vía metálica y angiocatéter de 18G. Existen equipos


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específicos que incluyen dicho material.

III. Técnica

Consiste en crear una apertura en la membrana cricotiroidea (situada entre los cartílagos tiroides y cricoides), con ayuda deun bisturí, e insertar un tubo específico o uno pediátrico de 6 mm de diámetro como máximo. La técnica puede ser quirúrgica

o percutánea, realizándose con el paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión. Se debe fijar la laringe conlos dedos pulgar e índice de la mano izquierda. La técnica quirúrgica consiste en realizar una incisión vertical de 3 cm en elespacio cricotiroideo hasta visualizar la membrana; sobre ella y en su tercio inferior se realiza una incisión transversal, que seagranda con el dilatador, introduciéndose el TOT. En la técnica percutánea se punciona la membrana cricotiroidea con unangiocatéter del 18, con un ángulo de 45º y en dirección caudal. Tras la obtención de aire se introduce la cánula de plástico yse hace pasar una guía metálica para, una vez canulada la vía aérea, pasar el tubo. Esta técnica tiene como ventaja sobre laquirúrgica que su realización es más rápida, con menor sangrado y menor riesgo de perforación traqueoesofágica.

IV. Complicaciones

Las complicaciones de esta técnica son: estenosis subglótica (por lo que no debe ser realizada en niños), paresia de cuerdasvocales, hemorragia (por lesión de la arteria cricotiroidea), perforación esofágica, creación de una falsa vía (por discurrir enplano subcutáneo) hasta en el 20%de los casos, neumotórax y neumomediastino, y dificultad de decanulación (por formaciónde tejido de granulación).

Punción lavado peritoneal

I. Indicaciones

Las indicaciones de esta técnica son: 1) descartar sangrado intraperitoneal en pacientes con traumatismo abdominal cerradoque se acompañe de hipotensión o shock, coma, o necesidad de cirugía urgente no abdominal; 2) diagnóstico de peritonitisno traumática; y 3) lavado peritoneal en distintos procesos. Actualmente se discute su validez frente a la ecografía abdominal.

La única contraindicación absoluta es la indicación de laparotomía urgente. Las contraindicaciones relativas son: cirugíaabdominal previa, embarazo o distensión abdominal (se debe usar la técnica abierta).

II. Material específicoSe precisa catéter de punción lavado peritoneal (PLP) con trocar, material quirúrgico de disección, angiocatéter de 18G, guíametálica y dilatador.

III. Técnica

Para la realización de esta técnica es necesaria la descompresión previa de estómago y vejiga mediante sonda nasogástricay sonda de Foley.

Existen diversas técnicas para su realización: 1) Cerrada. El sitio de elección es 2-3 cm por debajo del ombligo en la líneamedia y se introduce a ciegas el fiador (catéter de PLP con trocar); en caso de cicatriz quirúrgica infraumbilical, se efectúapunción supraumbilical. Otra manera es utilizar la técnica de Seldinger (utilizando una guía metálica a modo de fiador).2) Abierta. Consiste en disecar los distintos planos hasta llegar al peritoneo y entonces, bajo visión directa se introduce el

catéter con una inclinación de 45º con dirección a la pelvis. 3) Semiabierta. Se abre la aponeurosis del ombligo mayor y luegose realiza la técnica cerrada.

Independientemente de la técnica utilizada, una vez colocado el catéter de PLP hay que aspirar con jeringa. Si se obtienenmás de 10 ml de sangre fresca no coagulada, se considera positiva y existe indicación de laparotomía. En caso contrario, hayque introducir suero fisiológico conectando un sistema de infusión y pasar 1 litro (15 ml/kg en niños); si es posible se debemover al enfermo de un lado a otro y poner el sistema por debajo del nivel del paciente para que salga el líquido porgravedad. Para que sea valorable tiene que salir al menos el 75% del líquido introducido.

Los criterios estándar de positividad de la punción lavado son: 1) aspiración de 10 ml de sangre fresca; 2) lavado francamentesanguinolento; 3) líquido de lavado en tubo de tórax o sonda de Foley; 4) presencia de bilis, comida o cuerpo extraño; 5)hematíes > 100.000/mm3; 6) leucocitos > 500/mm3; ó 7) amilasa > 175 UI/dl.

Se considera indeterminada cuando: 1) se aspiran menos de 10 ml de sangre; 2) hematíes entre 50.000 y 100.000/mm 3; 3)leucocitos entre 100 y 500/mm 3; ó 4) amilasa entre 75-175 UI/dl. Se considera negativa con: 1) hematíes < 50.000/mm 3; 2)

leucocitos < 100/mm3; y 3) amilasa < 75 UI/dl.


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IV. Complicaciones

Se puede complicar con sangrado de la herida, perforación de asa intestinal, vasos, útero, estómago o vejiga, o colocacióndel catéter en el espacio preperitoneal (origen de falsos negativos).

Sonda vesical

I. Indicaciones

Las indicaciones son: 1) control de la diuresis; 2) retención urinaria; y 3) existencia de vejiga neurógena.

Está contraindicada ante la sospecha de rotura uretral.


Se precisa sonda vesical tipo Foley de distintos tamaños (números 14-16-18-20, de menor a mayor calibre), bolsa de diuresis

y lubricante anestésico.

III. Técnica

Con el paciente en decúbito supino hay que lavar primero los genitales externos con agua y jabón, y aplicar después unasolución antiséptica. Mediante técnica aséptica se lubrica el extremo distal de la sonda y se introduce suavemente por elmeato urinario hasta la obtención de orina. En caso de ser varón, tras haber introducido 7-8 cm la sonda, se debe colocar elpene en posición vertical y continuar el procedimiento hasta la obtención de orina. No hay que forzar nunca la introducción dela sonda por el peligro de producir una doble vía. En caso de no poder colocar la sonda, se emplea una sonda rígidamediante la misma técnica. Como último recurso, se recurre a la cistostomía suprapúbica con una talla vesical. En lasretenciones de orina, tras obtener 400-500 ml de orina, se debe pinzar la sonda y despinzarla al cabo de un período de 15-30minutos para evitar la producción de hematuria ex vacuo.

IV. ComplicacionesLas complicaciones habituales son: formación de una falsa vía uretral, infección urinaria, retención urinaria por obstrucción dela sonda, hematuria ex vacuo y estenosis uretral.

Sonda nasogástrica

I. Indicaciones

La colocación de una sonda nasogástrica está indicada en los siguientes casos: 1) aspiración de secrecionesgastroduodenales en caso de paresia gástrica, íleo, etc; 2) nutrición enteral; 3) estudio y/o eliminación del contenido gástrico(p. ej., en intoxicaciones); 4) prevención de broncoaspiración en pacientes con bajo nivel de conciencia o problemas dedeglución; y 5) diagnóstico y seguimiento de la hemorragia digestiva alta.

No existen contraindicaciones, pero en enfermos en coma hay que valorar la necesidad de aislamiento de la vía aérea contécnicas invasivas (p. ej., intubación orotraqueal), debido al riesgo de desencadenar el vómito durante la inserción de lasonda (peligro de broncoaspiración).


Sólo se necesita sonda nasogástrica (SNG) o nasoduodenal de distintos calibres, lubricante y bolsa colectora.

III. Técnica

Se debe colocar al paciente en decúbito supino con el cabecero de la cama elevado 45º. Tras lubricar la punta de la sonda,

se introduce de forma suave por nariz o boca (siempre por boca en caso de sospecha de fractura de la base del cráneo)45-50 cm, ayudándose de los movimientos deglutorios del paciente. En el caso del enfermo en coma, se debe flexionar si esposible la cabeza e introducir suavemente la sonda la misma distancia; de no conseguirse de esta manera, se puede recurrir


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a la ayuda del laringoscopio y pinzas de Magill. En todos los casos se debe comprobar la correcta posición de la SNGmediante la insuflación de 20-50 ml de aire que debe producir un ruido hidroaéreo a la auscultación en epigastrio, laaspiración del contenido gástrico y la realización de una radiografía de tórax.

IV. Complicaciones

Las posibles complicaciones son: colocación en árbol traqueobronquial (riesgo de iniciar alimentación en bronquio),broncoaspiración (por disminución de la competencia del esfínter esofágico inferior), lesión traumática de fosas nasales,faringe y/o esófago, rotura de varices (se debe poner una sonda del mínimo calibre) y sinusitis.

Paracentesis

I. Indicaciones

La paracentesis está indicada en el diagnóstico etiológico de la ascitis y como tratamiento ante la ascitis a tensión.

Está contraindicada ante la existencia de distensión abdominal importante, y se debe realizar con precaución antevisceromegalias importantes.


Se precisa angiocatéter o aguja metálica.

III. Técnica

Tras colocar al paciente en decúbito supino se elige como lugar de punción una zona avascular, generalmente hipogastrioizquierdo y lateral al recto anterior, o en el punto de unión de los 2 tercios internos con el tercio externo de una líneaimaginaria que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior. Puede emplearse anestesia local en la zona de punción,aunque no siempre es necesario. Para la punción diagnóstica suele emplearse una aguja metálica de pequeño calibre,mientras que en las evacuadoras suele emplearse un angiocatéter. En ambos casos la punción se hace perpendicular a lasuperficie abdominal, aspirando en todo momento, hasta la obtención de líquido ascítico. En la paracentesis evacuadora, unavez introducido el angiocatéter, se retira el fiador metálico y se conecta la cánula plástica a un sistema de infusión, drenandoel líquido por gravedad o mediante sistema de vacío.

IV. Complicaciones

Puede producirse perforación de un asa intestinal, vesical o uterina, fuga persistente de líquido ascítico (la más frecuente), ysangrado de pared o intraperitoneal.

Punción lumbar

I. Indicaciones

La punción lumbar está indicada en el diagnóstico de enfermedades inflamatorias, infecciones o neoplasias del sistemanervioso central, y para la administración intratecal de agentes diagnósticos (contrastes) o terapéuticos.

Está contraindicada ante la sospecha de hipertensión intracraneal (obligatorio en estos casos realizar TAC craneal previa), eninfecciones o malformaciones en columna dorsolumbar, y en caso de coagulopatía.


Se precisan trócares de punción lumbar (18-22G), manómetro y conexiones estériles.

III. Técnica

La posición del paciente debe ser en decúbito lateral al borde de la cama, con cuello, tronco y piernas flexionadas (posiciónfetal o genupectoral). Una correcta posición es imprescindible, intentando la máxima flexión de la columna en el plano


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anterior, pero manteniendo la espalda perpendicular al suelo.

A) Técni ca de l ínea med ia (v. fig. 6). Es el método preferido. El lugar de punción es en los espacios intervertebrales L3-L4 óL4-L5 (el primero corresponde a la línea que une ambas crestas ilíacas). Se anestesia por planos con aguja intramuscular. Seintroduce el trocar en el punto medio entre las apófisis espinosas, perpendicularmente en el plano transversal y ligeramentehacia arriba en el longitudinal (inclinación cefálica). Se debe progresar cuidadosamente, rectificando la posición si se chocacon estructuras óseas, pero siempre manteniendo la línea media. Característicamente se percibe una disminución brusca dela resistencia al atravesar el ligamento amarillo y entrar en el espacio subaracnoideo. En ese momento, se debe retirar elfiador y comprobar que sale líquido cefalorraquídeo (LCR). Si no es así, primero hay que girar el trocar y posteriormente,modificar la profundidad del mismo o rectificar la dirección a partir del plano subcutáneo. Cuando se obtenga LCR, se conectael manómetro para registrar la presión de apertura (con el paciente relajado) y se comprueba que no existen bloqueosespinales mediante las maniobras de Valsalva y Queckenstedt (compresión de yugulares); en ambos casos debe subir lapresión. Se recogen las muestras necesarias y se retira el trocar con el fiador puesto. Se debe cubrir la zona con un apósitoestéril, manteniendo al paciente en decúbito supino durante algunas horas. Es aconsejable que reciba abundantes líquidos yanalgésicos en caso de cefalea.

B) Punción cisternal. La punción de la cisterna magna para obtener LCR sólo debe ser realizada por personalexperimentado, por la posibilidad de yatrogenia sobre la médula o vasos de gran calibre. Está indicada ante: contraindicaciónde punción lumbar, imposibilidad de obtener LCR por punción lumbar y administración de fármacos intratecales por encimade una obstrucción del canal.

IV. Complicaciones

Se pueden producir las siguientes complicaciones: hematoma, dolor lumbar, radiculalgia, cefalea o meningismo postpunción,infección del punto de punción (epidural o subdural) y herniación encefálica (por hipertensión intracraneal).

Punción articular

I. Indicaciones

Las indicaciones son: 1) diagnóstico de las características y etiología del derrame articular; 2) artrocentesis evacuadoraterapéutica en artritis infecciosas o en caso de grandes derrames; y 3) inyección o infiltración de medicamentos.

Está contraindicada en caso de infección periarticular o alteración importante de la hemostasia.


Se necesitan agujas, jeringas y material para una técnica aséptica.

III. Técnica


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La posición del paciente puede ser en decúbito supino o sedestación. El lugar de la punción depende de la articulación: 1)rodilla, en el ángulo superior lateral o medial de la rótula en dirección a la hendidura subrotuliana; 2) tobillo, en la hendiduratibio-astragalina, inmediatamente por dentro del tendón exterior del dedo gordo; 3) hombro, inmediatamente por debajo de laapófisis coracoides, en dirección posteromedial, por dentro de la cabeza del húmero; 4) codo, en posición semiextendida,

justo por fuera del olécranon y debajo del epicóndilo lateral, en dirección medial; 5) muñeca, en su dorso, por fuera del tendóndel extensor del pulgar, en la hendidura radiocarpiana; y 6) cadera, por su cara anterior, con la extremidad inferior extendidaen rotación externa, 2 cm por debajo de la espina ilíaca anterosuperior y 3 cm por fuera de la arteria femoral, en dirección

medial con un ángulo de 60º.

Se progresa la aguja bajo aspiración hasta la obtención de líquido, del que se procesan muestras para diferentes estudios.Posteriormente se cubre con apósito o se realiza vendaje compresivo.

IV. Complicaciones

Son la infección o hemorragia articular.

Sonda de Sengstaken-Blakemore

I. IndicacionesSu colocación está indicada en caso de: 1) hemorragia digestiva alta (HDA) no controlada con tratamiento médico, en la quese sospechan varices esofágicas y no se dispone de endoscopia para su confirmación y tratamiento; y 2) HDA por varicesesofágicas o fúndicas en la que ha fracasado la escleroterapia.

La falta de colaboración del paciente es una contraindicación relativa.


Es necesaria una sonda de Sengstaken-Blakemore (S-B) modificada (sonda de Minnesota de 4 luces, con una luz abierta aesófago por encima del balón esofágico) (v. fig. 7) o unida a una SNG (el extremo distal de la SNG se debe situar al inicio delbalón gástrico). También se precisa manómetro, esponja, esparadrapo y lubricante.

III. Técnica

Si no se dispone de una sonda S-B de 4 luces, hay que prepararla uniendo la SNG con seda gruesa de sutura y comprobar elestado de los balones (hincharlos y verificar que no hay fugas). La posición del paciente es en decúbito supino, con elcabecero levantado 45º. Se introduce de la misma forma que una SNG, cuidando que esté bien lubrificada. Una vez


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comprobada la situación correcta, se hincha con una jeringa de 50 ml el balón gástrico hasta 200-250 ml de aire y setracciona para su anclaje en la unión gastroesofágica. Si no se interrumpe el sangrado, se hincha el balón esofágico con50-100 ml de aire hasta alcanzar una presión de 35-40 mmHg o producir dolor torácico o disnea. Para mantener la sonda ensu posición, se prepara un anclaje a su salida por la nariz con esponja y esparadrapo, pudiéndose además aplicar unatracción de 250-300 g aproximadamente. Finalmente, se conectan las luces que se abren al estómago o esófago a una bolsao a un sistema de aspiración. A las 24 horas se debe deshinchar el balón esofágico y a las 36-48 horas el gástrico.

IV. Complicaciones

Se puede producir broncoaspiración, asfixia por desplazamiento a la faringe del balón esofágico (en esta situación hay quecortar inmediatamente la sonda con unas tijeras) y rotura esofágica por excesiva presión del balón esofágico o hinchado delgástrico en posición inadecuada.

Cardioversión y desfibrilación

I. Indicaciones

Las indicaciones son: 1) reversión a ritmo sinusal de cualquier arritmia supraventricular con compromiso clínico ohemodinámico, y de la taquicardia ventricular con pulso (se realiza cardioversión, que implica sincronización de la descarga);

2) reversión de la fibrilación ventricular (FV) o de la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP); y 3) se recomienda ante unaasistolia en la que el reanimador no puede excluir o duda que se trate de FV.

No existen contraindicaciones.


Se necesita desfibrilador, pasta conductora y material de resucitación (con Ambú ® con conexión a fuente de oxígeno y equipopara intubación). Como sedación son de elección etomidato, tiopental o midazolam (v. «Intubación endotraqueal»).

III. Técnica

A) Desfibr ilación. Los pasos a seguir son: 1) aplicar pasta conductora a las palas del desfibrilador o colocar compresashumedecidas con suero salino (nunca alcohol) en la zona de aplicación de la descarga (normalmente en posiciónanterolateral, una pala en la zona paraesternal derecha en 3º-4º espacio intercostal y la otra en la zona externa del ápex); 2)encender el desfibrilador, que en todos los aparatos se enciende en modo asincrónico o de emergencia; 3) seleccionar laenergía inicial (200 julios); 4) cargar el desfibrilador; 5) colocar las palas en posición anterolateral y presionar firmemente,retirando previamente los objetos metálicos o parches del tórax del enfermo; 6) comprobar de nuevo el ritmo que presenta elpaciente; 7) gritar «descarga» y comprobar visualmente que nadie esté en contacto con el paciente o la cama; 8) administrarla descarga apretando los botones de las dos palas; y 9) comprobar nuevamente ritmo y pulso. Si la FV / TVSP continúa trasla primera descarga, se debe cargar de nuevo el desfibrilador y administrar una nueva descarga con 200 julios (J). Cuando laFV / TVSP persiste, se aumenta a 360 J (v. cap. 3).

B) Cardioversión. Tras la colocación del paciente en decúbito supino retirando la cabecera de la cama, se extraen lasprótesis dentarias, se canaliza una vía venosa, se administra oxigenoterapia con mascarilla y se monitoriza una derivacióncon onda R evidente en el monitor. La técnica es la misma que en la desfibrilación, pero se administra un sedante antes de larealización y la energía a utilizar es menor, comenzando con 25-50 J para flutter auricular, taquicardia supraventricular ytaquicardia ventricular hemodinámicamente estable. En todos estos casos se continúa con 100-200-300-360 J si es

necesario. Hay que recordar que la descarga debe ser siempre sincrónica.

IV. Complicaciones

Como complicaciones se puede producir lesión miocárdica (pudiendo existir elevaciones de la CK y anormalidadestemporales de la onda T y del segmento ST), embolismo (fundamentalmente en pacientes con fibrilación auricular sintratamiento anticoagulante), accidentes en personal sanitario usuario, quemaduras y trastornos del ritmo (en pacientes consospecha de intoxicación digitálica es conveniente la colocación de un marcapasos transitorio profiláctico).

Bibliografia

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Resucitación cardiopulmonar

José Luis Pérez Vela, Marcelino Sánchez Casado y Rafael Enrique Caballero CubedoMedicina Intensiva

I. CONCEPTO

Se define como parada cardiorrespiratoria (PCR) la situación clínica que cursa con interrupciónbrusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y circulación espontáneas. Esteconcepto no se aplica a aquellas situaciones que son consecuencia de la evolución final de unaenfermedad terminal o del envejecimiento biológico.

La resucitación cardiopulmonar (RCP) comprende todas aquellas maniobras encaminadas a revertirla situación de PCR, sustituyendo primero e intentando reinstaurar después las funciones respiratoria

y cardiovascular espontáneas, con una serie de medidas realizadas de forma secuencial cuyoobjetivo es preservar las funciones cerebrales superiores. El éxito de la RCP dependefundamentalmente de:; 1) el tiempo transcurrido desde que se produce la PCR hasta que se inicianlas maniobras de RCP; 2) el tiempo que dura la RCP; 3) la calidad del sistema de emergencia,entrenamiento, equipamiento y habilidad del reanimador; y 4) las características del paciente (causade la PCR y ritmo eléctrico cardíaco). La American Heart Association ha efectuado una serie derecomendaciones conocidas como «cadena de supervivencia», que destacan la importancia deactuar con una secuencia de acciones ante cualquier sospecha de PCR. Los eslabones de estacadena, por orden, son:

1) Acceso rápido a un Servicio de Emergencias. Indica la necesidad de reconocer la emergencia,valorar los signos vitales y priorizar la petición de ayuda a un sistema de emergencias (extra- ointrahospitalario) que responda con los medios adecuados en un tiempo reducido.

2) Soporte vital básico (SVB). Las maniobras de RCP básica deben practicarse de forma inmediata.Transcurridos cuatro minutos sin la aplicación de estas técnicas el pronóstico de la PCR seensombrece. Su objetivo es sustituir parcialmente las funciones vitales hasta la llegada de personalcualificado y equipado.

3) Desfibrilación precoz. Debe ser realizada en los primeros 8-10 minutos de la PCR. Es el paso quemás influye en el pronóstico.

4) Soporte vital avanzado (SVA) y servicios de Medicina Intensiva. Indica la necesidad de completarla restauración de las funciones vitales, la estabilización del paciente y la actuación sobre la causadesencadenante.

II. ETIOPATOGENIA

La PCR puede originarse inicialmente como:

A) Parada respiratoria (PR).La apnea o PR conduce a la pérdida de la actividad cardíaca en uncorto espacio de tiempo.

B) Parada cardíaca (PC). Si la PC es la causa primaria, esta conduce a un cese brusco del aportede oxígeno a los tejidos que produce a los pocos segundos PR. Electrocardiográficamente sepueden distinguir 4 tipos fundamentales de alteraciones que producen PC: 1) fibrilación ventricular(FV), el trastorno eléctrico más frecuente en la PC; 2) taquicardia ventricular sin pulso (TVSP); 3)

asistolia (AS), que consiste en la ausencia de actividad cardíaca (responsable del 25% de las PCRhospitalarias y del 10% de las extrahospitalarias); y 4) disociación electromecánica (DEM),caracterizada por la ausencia de actividad mecánica (o no detectable) en presencia de un ritmo


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eléctrico coordinado en el electrocardiograma. Esta última es relativamente frecuente en lospacientes traumatizados, pero muy rara en el resto de los casos.

III. ACTITUD DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

El diagnóstico de PCR se establece por la presencia de tres datos clínicos: 1) inconsciencia; 2)ausencia de respiración espontánea; y 3) ausencia de pulso arterial central palpable. Para optimizarlos resultados de la RCP se debe afrontar esta situación de forma protocolizada y ordenada,siguiendo los eslabones de la «cadena de supervivencia».

A) Soporte vital básico. El SVB incluye la detección de la situación, la petición de ayuda a personalentrenado y el inicio precoz del tratamiento básico. Se realiza sin equipamiento o con dispositivos debarrera. Estas medidas deben ser iniciadas por cualquier persona presente en el lugar hasta quepueda ser realizado el SVA. Existen unos planes de actuación específica en función de la situaciónidentificada. Durante la realización del SVB se debe recoger la información necesaria sobre el tiempode paro transcurrido, posibles etiologías, enfermedades de base y la situación previa del paciente,que permita valorar la existencia de contraindicaciones para la RCP (v. tabla I). Las maniobras deRCP deben suspenderse en las siguientes situaciones: 1) recuperación de la ventilación y ritmo

cardíaco eficaz, con pulso central palpable; 2) situación de PCR irreversible, entendida como lapresencia de asistolia durante aproximadamente 15 minutos, no debiendo abandonarse la RCP enFV/TVSP; 3) falsa indicación de RCP; 4) en caso de SVB, cuando el reanimador esté exhausto o nose prevea la llegada de ayuda porque el lugar donde se produce la PCR está aislado o lejos de lossistemas de emergencia; y 5) cuando el intervalo entre la PCR y el inicio de la RCP exceda de 10minutos (excepto en caso de hipotermia o intoxicación por barbitúricos).

1. Identificación de la situación. Se debe valorar, de manera secuencial, la alteración del nivel deconciencia, el funcionamiento de la ventilación y la circulación espontáneas. Para comprobar si elpaciente está inconsciente se le debe preguntar en voz alta «¿se encuentra bien?». Si contesta, elpaciente está consciente, conservando ventilación y actividad cardíaca. Si no contesta se le debesacudir enérgicamente, insistiendo. En este caso, rápidamente hay que comprobar el estado de susfunciones respiratoria y circulatoria. Para comprobar la ventilación se debe observar la existencia ono de movimientos ventilatorios de la caja torácica, escuchando y sintiendo la salida del aire espiradodurante cinco segundos. Para comprobar la circulación se debe buscar la presencia o no de latidoarterial carotídeo durante cinco segundos, para descartar que el paciente esté bradicárdico.

Estos tres signos clínicos básicos permiten diferenciar cuatro posibles situaciones, que conllevandistintas actuaciones.

2. Plan de actuación.

a) Paciente consciente. La actuación consiste en observar al paciente, buscando puntos desangrado, posibles heridas o deformidades por luxaciones-fracturas, y considerar la petición de


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ayuda especializada. Tras esta, se debe volver junto al paciente para repetir la valoración.

b) Paciente inconsciente con respiración y circulación espontáneas. La actuación adecuadaconsiste en abrir y permeabilizar la vía aérea, colocar al paciente en una posición que favorezca laventilación y la circulación (posición de seguridad) y solicitar ayuda. Posteriormente se debe repetir lavaloración.

c) Ausencia de ventilación espontánea con pulso central palpable. En estos pacientes es crucialevitar la PC. Se debe colocar al paciente en decúbito supino, permeabilizar la vía aérea e iniciar laventilación artificial. Tras 10 ventilaciones debe solicitarse ayuda, y posteriormente continuar con laventilación mientras persista la apnea, comprobando periódicamente la existencia de pulso central.

d) PCR. Hay que solicitar ayuda e iniciar con rapidez las maniobras de RCP (secuencias deventilación artificial y masaje cardíaco externo).

3. Maniobras de SVB.

a) Control de hemorragias. Debe realizarse comprimiendo sobre el lugar del sangrado y elevandola extremidad afectada. Sólo se deben realizar torniquetes sobre amputaciones traumáticas consangrado profuso.

b) Desobstrucción y permeabilización de la vía aérea. Si el paciente está consciente, como encaso de atragantamiento, sólo se debe intentar la extracción manual si el objeto está accesible; si nolo está, no debe intentarse su extracción por la posibilidad de hacerlo emigrar de forma caudal. Si elpaciente es capaz de toser, se le debe animar a que lo siga haciendo. Si deja de toser se debepracticar la maniobra de Heimlich (5 compresiones bruscas en epigastrio) que aumenta la presiónintratorácica, simulando el mecanismo de la tos. En el paciente inconsciente existe pérdida de tonomuscular, lo que conduce a la caída de la lengua con obstrucción de la vía aérea. Se le debe colocaren decúbito supino, aflojar la ropa alrededor del cuello y abrir la vía aérea mediante la maniobrafrente-mentón, apoyando una mano en la frente del paciente mientras con los dedos 2º y 3º de la otrase tracciona la mandíbula, lo que consigue la extensión de la cabeza y apertura de la vía aérea.Cuando el paciente es víctima de un traumatismo, esta maniobra no está aconsejada por laposibilidad de provocar o agravar una posible lesión medular. En este caso se realiza tracciónmandibular (hacia arriba) mientras se mantiene firme la cabeza en posición estable. Si lainconsciencia se produce por atragantamiento, se debe realizar la maniobra de Heimlich con elpaciente en decúbito supino.

c) Inmovilización. A todo paciente inconsciente con ventilación espontánea y que no ha sufrido untraumatismo, se le debe colocar en la llamada posición lateral de seguridad para impedir laobstrucción de la vía aérea por caída hacia atrás de la lengua y la posible broncoaspiración en casode que se produzca vómito. Para llevar a cabo esta maniobra el reanimador debe situarse al lado dela víctima. Tras realizar la apertura de la vía aérea (maniobra frente-mentón), se debe colocar elbrazo más cercano al reanimador, doblándolo por el codo, en un ángulo de 90º con la palma de lamano hacia arriba. El brazo más alejado se debe colocar con la mano sobre el hombro contralateral,cruzándolo por encima del tórax. Posteriormente se dobla la pierna más alejada apoyando el pie enel suelo. Sujetando al paciente por el hombro y el hueco poplíteo opuestos se le hace rodar hacia elreanimador. Hay que asegurar que la vía aérea permanece permeable basculando la cabeza haciaatrás.

d) Ventilación. Antes del inicio de la ventilación debe comprobarse la permeabilidad de la vía aérea:abrir la boca, retirar las prótesis dentarias móviles y extraer los cuerpos extraños de cavidad bucal yfaringe. La ventilación artificial sin equipo se realiza insuflando aire espirado por la boca (boca-boca),por la nariz (boca-nariz) o por el estoma de una traqueostomía (boca-estoma), tapando el orificio porel que no se insufla. Es fundamental que el orificio por el que se realice la insuflación quede biensellado con la boca del reanimador. Las insuflaciones deben ser lentas, ya que en caso contrario seproduce insuflación gástrica y regurgitación. Se debe mantener una frecuencia de 10 insuflacionespor minuto, comprobando cada vez que el tórax se eleva con la insuflación y esperando quedescienda por completo antes de la siguiente (espiración pasiva).


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Se administran 50 mEq de bicarbonato sódico, si es posible bajo control gasométrico. Está indicadosi: 1) pH venoso < 7,10; 2) exceso de bases < -10; ó 3) PCR prolongada (> 10-20 minutos o posteriora tres bucles). No se debe mezclar adrenalina con bicarbonato sódico en la misma jeringa ya queforman un precipitado insoluble.

b) Antiarrítmicos. La lidocaína ( Lincaína® amp. 100 mg) es de elección en las situaciones de TV de

origen isquémico. Actualmente en la FV su uso no es rutinario; se debe utilizar cuando ésta esrefractaria a 12 DF y para prevenir la recurrencia de la FV en los pacientes que han sido desfibriladoscon éxito y presentan r

Medicina Manual 12 de Octubre

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