Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Definiciones...

Evaluación en servicios sanitariosIntroducción a la evaluación de servicios sanitarios

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Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Definiciones, objetivos y unpoco de historia

La historia de los servicios sanitarios es la propia historia de la medicina y de la asistencia

médica. Aunque puedan parecer palabras semejantes:

Medicina es la ciencia (una ciencia aplicada basada en el conocimiento generalizable del

cuerpo humano sano y enfermo), asistencia médica es la práctica de la medicina en los

individuos y servicios sanitarios es el conjunto de funciones o intervenciones que un sistema

sanitario ofrece.

El objetivo de los servicios sanitarios, como también el de la asistencia médica y el de la

medicina en la que se fundamenta, es la preservación o la mejora de la salud, tanto del

individuo particular como de la población en general.

§§ Contextualización histórica

La asistencia médica es una práctica milenaria que ha seguido el curso de las diversas ciencias

de la naturaleza. La medicina moderna, a pesar de que como ciencia en la que el sujeto de

observación y experimentación son los seres vivos, los seres humanos con toda su manifiesta

heterogeneidad, se sustenta en la observación, la elaboración de leyes y principios que rigen el

curso de los acontecimientos - siendo por tanto reproducibles -, y la experimentación a través

de la manipulación de las circunstancias internas y externas que pueden condicionar el

resultado a obtener.

Tampoco la medicina, su práctica o el sistema sanitario en que se inscribe, como el conjunto de

elementos y sus relaciones destinado a servir las necesidades de salud de la población, son

elementos estáticos o que puedan ser aislados del contexto histórico, económico y cultural de

la sociedad. Así, el derecho a ser asistido en caso de enfermedad, y entendido como tal

derecho y no como beneficencia, surge a finales del siglo XIX con el advenimiento de la

sociedad de masas y las consecuencias de la revolución industrial (migración rural y

urbanización, producción de bienes, proletariado, medicina laboral y social), y supone una

nueva forma de asistencia médica, cuya práctica se introduce en la misma enseñanza de la

medicina.

De igual forma, la tecnificación creciente de la medicina como consecuencia de la revolución

científica y la especialización subsiguiente obliga a abandonar el acto médico individual por una

asistencia en equipo y con instalaciones de costo cada vez más elevado. Los hospitales, como

centros específicos para la atención de los enfermos, aunque difundidos por los árabes y

durante siglos estrechamente ligados a organizaciones caritativas o religiosas, sufren un


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proceso de secularización y profesionalización que se acentúa cuando en el siglo XIX se

introduce la anestesia y la antisepsia que abren nuevos campos de acción a la cirugía.


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Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – El “seguro” de enfermedad oseguridad social

A pesar de la existencia en la Edad Media de las hermandades gremiales y cofradías que

agrupaban a los artesanos y trabajadores de los talleres, protegiendo sus intereses y otorgando

ciertos beneficios a sus asociados, las nuevas formas de producción surgidas de la revolución

industrial, generaron nuevas formas de asociacionismo. Entre la asistencia médica que cubría

el ejercicio libre de la profesión médica, cuyos estatutos (regulación y privilegios) aparecen con

los albores de la ciencia moderna, y la asistencia benéfica para los oficialmente miserables y a

cargo de las municipalidades, organizaciones religiosas y caritativas o filántropos, surgen a

finales del siglo XVIII las primeras friendly societies o sociedades de socorros mutuos, que

originalmente solo incluían a los obreros industriales de las ciudades y en base a seguros

voluntarios. No hay que olvidar que durante el mismo período, merced a registros

poblacionales más fidedignos y a un mejor conocimiento de las probabilidades y de la

esperanza de vida, se estaban difundiendo los seguros de vida que, sobre la muerte de los

individuos, aplicaban los mismos cálculos y coberturas que anteriormente se realizaban sobre

mercancías y navíos. Surge pues, como extensión, una forma de seguro de enfermedad

mediante la fórmula de compartir riesgos y costes, pero también beneficios.

§ La primera iniciativa estatal y el primer sistema moderno de seguridad social fue

creado por el canciller prusiano Bismarck en 1884. Anteriormente, en los diversos

estados que posteriormente configurarían el Imperio Alemán, las asociaciones obreras

de socorros mutuos habían alcanzado un gran auge, siendo incluso en algún lugar su

inscripción obligatoria para los obreros. Para Bismarck, la concepción de un seguro

unificado y centralizado, no sólo representaba una medida más de su actividad política

en la construcción del Reich, sino también una fórmula que, al terminar con la

inseguridad del proletariado, minaría la fuerza política creciente de los

socialdemócratas. El sistema finalmente implantado respetaba la autonomía de las

distintas cajas del seguro o Krankenkassen existentes reservándose el Estado su

supervisión, extendía completamente su obligatoriedad e introducía un subsidio estatal

que se sumaba a las cuotas de los obreros y de los patronos. Este modelo fue después

adoptado por diversos países centroeuropeos como Austria, Holanda y Francia.

§ En la Rusia zarista y agrícola, que con la liberación de los siervos a mediados del siglo

XIX empezaba a salir de una estructura feudal, surgieron los zemstvo que asistían

médicamente a los distritos rurales. Los zemstvo eran administrados por el consejo civil

provincial que contrataba médicos cuyos honorarios eran pagados con los fondos

públicos procedentes de los impuestos, a la vez que también se encargaba de la

construcción y mantenimiento de los hospitales rurales y de distrito. Los zemstvo

desarrollaron una gran tarea a nivel de salud pública y medicina preventiva, reconocida


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por el mismo Lenin, siendo la base fundamental de la asistencia soviética a través de la

estatalización como fórmula para subvenir los gastos derivados de la asistencia

médica. Este sistema se extendería posteriormente a los países que fueron cayendo en

la órbita soviética.

§ En Inglaterra, la cuna de la revolución industrial, se discutía a principios del siglo XX la

necesidad de configurar un sistema de asistencia, siendo la fórmula elegida

inicialmente la alemana de las Krakenkassen, en 1911, creándose también en 1919 el

Ministerio de Sanidad, el primero de su clase en el mundo. El auge de la medicina

social en Inglaterra durante la primer mitad del siglo XX y las circunstancias originadas

por la Segunda Guerra Mundial, favorecieron la reforma radical que, el informe de 1941

de W. Beveridge Social Insurance and Allied Services así reclamaba. En julio de 1948

se promulgó la legislación que dio lugar al National Health Service, el Servicio

Nacional de Salud, cuyos objetivos se inscribían en “el procurar una asistencia

preventiva y curativa completa a todo ciudadano sin excepción, sin límite de ingresos y

sin barrera económica en cualquier aspecto que significara entorpecerla”.

Los Estados Unidos han sido y son el principal país que se ha quedado prácticamente al

margen de la corriente histórica en torno a la colectivización de la asistencia médica y su

generalización al conjunto de la población, a pesar de una larga serie de iniciativas a su favor.

Éstas, siempre que han surgido, incluso la última auspiciada por la administración demócrata

Clinton, han tenido que enfrentarse al gigantesco y lucrativo negocio de las compañías de

seguros y al estamento médico, fuertemente organizado en la American Medical Association

(AMA). Ésta esgrimía argumentos contrarios a cualquier medida que se interpretase de

socialización como la disminución de ingresos profesionales, la pérdida de libertad en el

ejercicio y la carga burocrática que cualquier forma colectiva de asistencia médica comportaba.

La única excepción notable fue el llamado Medicare, seguro muy limitado para enfermos

mayores de 65 años, aprobado en 1965 tras cinco años de fuerte antagonismo por parte de los

poderes económicos y la AMA. Otros seguros públicos que ha surgido en los EEUU fueron el

Medicaid, administrado por los distintos estados y dirigido a las personas por debajo del nivel

de pobreza establecido y la Veterans Administrarion, administración sanitaria para los

veteranos de guerra y sus familiares.


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Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Clasificación de los sistemassanitarios actuales

Por Sistema Sanitario (SS), según conceptúa la Organización Mundial de la Salud, la OMS

(creada en 1948), se entiende el conjunto de personas, instituciones y recursos, organizados

de manera conjunta y de acuerdo a políticas establecidas, dedicados a la mejora de la salud de

la población a la que sirven y que, a la vez que responden a las expectativas legítimas de la

población protegiéndola del coste de la enfermedad a través de diversas actividades, su

intención principal es la protección y mejora de la salud.

De acuerdo con la OMS, los objetivos principales de cualquier sistema sanitario, objetivos

que pueden traducirse en indicadores que permiten comparar su funcionamiento (véase TABLA

1), son el mejorar el estado de salud, el responder a las expectativas de la población y el

distribuir de forma justa el riesgo financiero de la asistencia sanitaria.

Tabla 1: Indicadores sanitarios seleccionados en distintos países de la OCDE (1998)

Fumadores diarios�15 años (%)

País Tasa (%) deinmunización

Frente al sarampión

(1997)� �

Médicos enejercicio por

1000 habitantes

Camas deagudos por

1000habitantes

Resonanciamagnéticapor millón

dehabitantes

Alemania 75 (1996) 36 22 3,5 7,0 6,2 (1991)

Bélgica 64 30 23 3,4(1995) 5,3 (1995) 3,2

Canadá 96 (1997) 25 22 2,1 4,7 1,8

EEUU 92 23 18 2,7 3,1 7,6

España 93 42 25 4,4 3,2 (1996) 3,8

Francia 84 38 20 3,0 4,3 2,5

Holanda 96 38 31 2,6 (1991) 3,7 3,9

Italia 75 34 18 5,9 (1991) 5,2 6,4

México 91 38 14 1,6 1,1 0,1

Noruega 93 34 32 2,4 (1997) 3,2 0,7 (1990)

Reino Unido 91 28 26 1,7 2,4 3,4 (1995)

Suecia 96 16 22 3,1 (1996) 2,6 6,8 (1995)

Suiza 83 (1991) 38 27 1,9 5,6 13,2

Turquía 76 68 27 1,2 2,2 0,6 (1996)

Esperanza de vida al nacer(años), ajustada por

discapacidad

Esperanza de vida al nacer(años)

Gasto sanitarioPacientes en diálisispor 100.000habitantes

� � � � $ per capita en % PNB

53 (1996) 67,4 73,5 74,5 80,5 2,424 10,6

33 68,7 74,6 74,8 81,1 2,081 8,8

40 70,0 74,0 75,8 81,4 2,312 9,5

74 (1995) 67,5 72,6 73,9 79,4 4,178 13,6

44 69,8 75,7 74,8 82,2 1,218 7,1

37 (1994) 69,3 76,9 74,6 82,2 2,077 9,6


6

26 (1994) 69,6 74,4 75,2 80,7 2,070 8,6

32 (1994) 70,0 75,4 75,3 81,6 1,783 8,4

19 62,4 67,6 72,4 77,0 356 4,7

6 (1994) 68,8 74,6 75,5 81,3 2,425 8,9

27 (1999) 65,7 73,7 74,6 79,7 1,461 6,7

25 (1994) 71,2 74,9 76,9 81,9 1,746 8,4

27 (1994) 69,5 75,5 76,5 82,5 2,794 10,4

21 64,0 61,8 66,4 71,0 255 4,0

Como se ha podido ver en el texto precedente, las características del contexto económico,

cultural y social de una país han condicionado el tipo de SS que éste desarrolla. Sin embargo,

no existe país con un sistema único y universal, que cubra a toda la población, sino que en la

mayoría de ellos, aunque exista una forma de SS predominante donde la mayor parte de la

población es acogida, conviven otras fórmulas de asistencia y aseguramiento.

La clasificación más tradicional de los SS es la propuesta por la OCDE en base a su fuente

de financiación, es decir, el origen de los fondos económicos con los que se costea al

asistencia (véase TABLA 2). De acuerdo con este factor, la recaudación puede ser:

§ pública, bien sea vía impuestos (modelo beveridge) o por cuotas o cotizaciones de

obreros y empresarios (modelo bismarckiano), y

§ privada.

Tabla 2. Características principales de los Sistemas Sanitarios existentes

SNS Seguridad Social Seguros Privados

Financiación Impuestos Contribuciones sociales Primas de seguro

Cobertura 100% 98-100% Variable

Provisión Pública(mayoritariamente)

Pública y privada Privada

Ejemplos Reino Unido, España,Italia, Suecia

Alemania, Austria,Francia, Holanda, Japón

Estados Unidos,Australia

SNS: Servicio Nacional de Salud

Otro factor diferenciador a considerar es el de la provisión, tanto referida a centros

asistenciales como a profesionales, pudiendo ser los primeros de titularidad pública o privada, y

en esta última, a su vez, tener o no ánimo de lucro.

El sistema de pago a través del cual los proveedores recuperan los costes de la asistencia

médica demandada puede ser también diverso, según se trate de centros asistenciales o de


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profesionales, diferenciándose entre éstos los que se ocupan de la atención primaria de salud,

de aquellos que proveen atención especializada. Así pueden distinguirse los esquemas o

sistemas de pago siguientes:

§ pago por servicio (fee-for-service) con unas tarifas preestablecidas,

§ pago por día o per diem, donde se cubren retrospectivamente todos los gastos

incurridos

§ pago por caso, donde de forma prospectiva se establece una tarifa de acuerdo al tipo

de pacientes asistidos

§ pago capitativo, donde los proveedores, sea de asistencia primaria o especializada,

reciben un monto económico por la población a la que asisten, y pago a proveedores,

especialmente en la atención especializada, que se realiza a través de la asignación de

presupuestos cerrados.

Los profesionales, finalmente, pueden ser asalariados e inscritos en una organización

determinada o actuar por libre (liberales), con unos honorarios particulares y cobrando por

servicio.

Estos distintos elementos contribuyen a la amplia diversidad de SS, existiendo también

en cada país organizaciones diversas (colegios y asociaciones profesionales, mutuas

de aseguramiento, institutos públicos o privados que agrupan a diversos proveedores,

sindicatos, organizaciones de consumidores y usuarios, etc.) que contribuyen al gran

dinamismo de todos los SS, compartiendo entre ellos semejanzas y dilemas.


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Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Modelo Servicio Nacional deSalud (modelo beveridge)

En esta tipología de SS la financiación se fundamenta en los impuestos recogidos en el

ámbito local, regional o central. No sólo existe una cobertura universal, a toda la población y

gratuita en el punto de contacto asistencial, sino que los ciudadanos tienen accesibilidad a

cualquiera de los procedimientos disponibles en dichos sistema.

Por lo general, al menos en los inicios de este sistema, el gobierno actúa tanto de financiador y

supervisor, como también de proveedor mayoritario de la atención sanitaria. Es precisamente la

progresiva diferenciación y separación entre financiación y provisión de la asistencia una de las

características más significativas de las reformas en estos modelos de SS, reforma

desarrollada fundamentalmente para favorecer la competencia entre proveedores, creando una

especie de mercado interno mediante la selección y compra de servicios, y la eficiencia en el

conjunto del sistema.

En los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) no existe, en principio, una selección adversa de

pacientes por riesgo. Sin embargo, el acceso libre y gratuito comporta un riesgo o abuso

moral (moral hazard) al modificarse la conducta del asegurado, afectado a su riesgo, y que

puede traducirse también en una demanda excesiva de servicios cuando los usuarios no

soportan de forma directa e inmediata los costes de la asistencia.

Conviene diferenciar los SNS, como los del Reino Unido, Suecia o España, del modelo

de Seguro Nacional de Salud, como el de Canadá. En este último caso existe un

sistema nacional para financiar la asistencia médica y sanitaria, pero la provisión se

realiza a nivel regional, local o estatal mediante contratos con centros públicos o

privados. Así, las distintas provincias que configuran Canadá, poseen y gestionan su

propio seguro de enfermedad, siendo la provisión, en general, realizada por parte de

proveedores privados con o sin ánimo de lucro.


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Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Modelo Seguridad social(modelo bismarckiano)

Este modelo, en principio, apoya su financiación en las contribuciones de la población a la

“caja” de la Seguridad Social, complementándose con aportaciones que el Estado realiza. La

aportación subsidiaria gubernamental suele dirigirse a financiar actividades del ámbito de la

salud pública y preventiva, educación médica e investigación.

El seguro sanitario es obligatorio para todos los ciudadanos, a excepción de aquellos con un

alto nivel de renta que quedan excluidos y obligados a suscribir seguros privados, pudiendo

emanar del sistema de Seguridad Social otros beneficios como pueden ser el seguro de

desempleo o las pensiones.

La gestión de los recursos sanitarios se realiza de forma independiente por las denominadas

“cajas”, entidades o fondos de seguro sanitario, los cuales tienen un presupuesto definido y su

propio estatus legal, asegurándose así la independencia del gobierno, aunque éste ejerce una

fuerte función reguladora con el objeto de controlar los costes del sistema. Así, por ejemplo, a

través de acuerdos entre el gobierno y la asociación de entidades de seguro, se define un

paquete básico de prestaciones o servicios que debe estar presente en cada una de las

aseguradoras. De forma adicional, cada entidad puede ofrecer otros beneficios

complementarios al paquete básico definido y son estas entidades las que negocian con las

asociaciones profesionales las tarifas por servicio.

El modelo bismarckiano también ofrece protección contra una posible selección de pacientes

por perfil de riesgo, evitando así que las aseguradoras seleccionen a los pacientes más sanos

por ser los que consumen menos recursos. Francia, Holanda, Austria y Alemania son países

europeos con este tipo de modelo sanitario.


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Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Modelo de Seguros privados

En los modelos sanitarios más privados, como es el caso de los Estados Unidos de América,

los seguros privados constituyen la principal fuente de financiación de asistencia médica a la

población. La financiación se lleva a cabo por los individuos y/o los empresarios. La provisión

de servicios sanitarios es de tipo privado, generalmente con ánimo de lucro.

En los países donde predomina el modelo beveridge de SNS o el bismarckiano de Seguridad

Social, coexisten seguros privados que actúan como complementos o agentes de cobertura

suplementaria a la ya ofrecida por el gobierno o por el esquema de seguro estatal. En ambos

sistemas (SNS, Seguridad Social) y por lo general, el seguro privado se considera como un

lujo, al alcance de la población con rentas más altas, aunque su demanda puede verse

aumentada si se incrementan las listas de espera, se racionan servicios o se potencian

políticas de copago en los sistemas públicos.

En los seguros privados, los contratos y las primas correspondientes, suelen ajustarse al

riesgo sanitario del individuo, pudiendo originar una selección de beneficiarios, al competir las

aseguradoras por la atracción de individuos sanos o de riesgo menor, generándose

desigualdades de acceso para los grupos de población más débiles y enfermos. Por el

contrario, lo seguros privados potencian la competencia entre proveedores, tanto en calidad

como en precio, y otorgan una mayor poder de elección a la persona que suscribe el seguro.


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Los cambios del siglo XX – Los factores del cambio

Los avances médicos en el siglo XX han contribuido, junto con otros factores de desarrollo

económico, a la mejora en la esperanza de vida (en buena parte debido a la reducción

marcada de la mortalidad infantil) y al bienestar de la población.

Fruto de este éxito, junto con el desarrollo de métodos anticonceptivos efectivos (años 60) y la

revolución social que supuso la incorporación plena de la mujer al mundo laboral, se han

configurando grandes cambios sociales y a distintos niveles. A nivel demográfico, en los

países más industrializados y desarrollados, el gráfico poblacional se ha modificado

sustancialmente dejando de ser la clásica pirámide, para pasar a mostrar un incremento de la

población anciana (más gente llega a la vejez y se vive más años) a la vez que se reducen la

fertilidad y la natalidad. Esta población anciana, con distintas enfermedades o con

discapacidades que anteriormente suponían su exclusión social, comporta un consumo mayor

de recursos sanitarios que se acentúa, de forma marcada, en el último período de la vida.

El mismo patrón de enfermedad predominante durante siglos y milenios, las enfermedades

infecto-contagiosas que aún persisten en numerosos países en vías de desarrollo, ha dado

lugar –merced a medidas higiénicas, a los antibióticos y a su prevención mediante la

inmunización activa (vacunas) y pasiva (sueros, inmunoglobulinas)– a un patrón preponderante

de enfermedad crónica y degenerativa en distintos órganos (enfermedad pulmonar

obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, hepatopatía crónica, demencia, artrosis, etc.) que

requiere tratamientos y asistencia médica continuada. No obstante, nunca se podrá excluir

completamente la presencia, en forma endémica, epidémica o pandémica, de agentes

infecciosos, bien sean nuevos en su afectación a los humanos (legionella, virus de la

inmunodeficiencia humana, la reciente epidemia de SARS), persistentes (virus de la gripe y

distintos virus respiratorios) o emergentes, como los gérmenes resistentes a los antibióticos en

uso (debido a su utilización indiscriminada tanto a nivel humano como de veterinaria).

El conocimiento científico, sus posibilidades teóricas o sus potencialidades prácticas a través

de la tecnología que genera, ha crecido en el siglo XX a un nivel y a un ritmo sin precedentes

en toda la historia de la humanidad.

Hoy en día, el número de investigadores en activo supera con creces a todos los

existentes anteriormente, generándose una cantidad ingente de nuevo conocimiento

científico. En el caso de la medicina, por ejemplo, existen más de 20.000 revistas

médicas que publican al año más de 2 millones de artículos originales, de los cuales,

unos 200.000 son ensayos clínicos.


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La propia génesis del conocimiento, por la misma aplicación tecnológica que actúa de

catálisis (técnicas de imagen morfológica y funcional del cuerpo humano facilitadas por el

surgimiento de los ordenadores, microscopio con sus múltiples desarrollos –desde los primeros

prototipos del siglo XVII al microscopio electrónico y de barrido–, nuevos instrumentos y vías de

abordaje a través de endoscopios y catéteres), ha cambiado radicalmente la visión del cuerpo

humano, aunque puedan encontrarse antecedentes recientes o más lejanos (véase TABLA 3),

que sólo traducen un progreso científico y tecnológico continuado (del redescubrimiento a

principios del siglo XX de las leyes de Mendel al recientemente completado proyecto Genoma

Humano de secuenciación de los cromosomas humanos).

Tabla 3. Introducción de tecnologías diagnósticas seleccionadas

Año Tecnología Inventor País

1614 Termómetro Santorio Italia

1670 Microscopio van Leeuwenhoek Holanda

1807 Endoscopio de luz Bozzini Italia/Alemania

1819 Estetoscopio Laennec Francia

1829 Laringoscopio Babington Inglaterra

1851 Oftalmoscopio von Helmholtz Alemania

1867 Termometría clínica Wunderlich Alemania

1881 Esfignomanómetro von Basch Austria

1895 Rayos X Röentgen Alemania

1897 Broncoscopio Killian Alemania

1903 Electrocardiógrafo Einthoven Holanda

1925 Electroencefalógrafo Pravditchi-Neminsky Rusia

1938 Yodo I131 en tiroides Hamilton y Soley Estados Unidos

1940 Cateterización cardíaca Cournand Francia

1954 Ecocardiografía Edler y Hertz Suecia

1957 Gamma cámara Anger Estados Unidos

1962 Tecnecio (Tc 99) Harper Estados Unidos

1971 Tomógrafo computado Cormack y Hounsfield Inglaterra/EEUU

También los métodos en la experimentación, como otra aplicación práctica o tecnológica del

conocimiento científico existente, se modifican y así surge, a mediados del siglo XX (aunque

existen antecedentes previos, se considera como primero el estudio británico sobre la eficacia y

seguridad de la estreptomicina en la tuberculosis), el ensayo clínico controlado y

aleatorizado que acabará siendo considerado el diseño de referencia al analizar los efectos,

beneficiosos o nocivos, de las intervenciones médicas.


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Los cambios del siglo XX – La medicina basada en la evidencia

La rápida e ingente proliferación de conocimiento, acentuada con el desarrollo de las

tecnologías de la información y comunicación, posibilitan la generación de grandes bases de

datos (bibliográficas, clínico-administrativas, de costes) que, a la vez, se constituyen en nueva

fuente de análisis. De esta forma surgen las revisiones sistemáticas de la literatura científica,

el meta-análisis como técnica estadística que permite la síntesis cuantitativa de los resultados

de distintos estudios sobre una misma materia, los estudios de variaciones geográficas (a

distintos niveles) en la práctica médica, los análisis de la relación entre el volumen de

intervenciones y sus resultados o la proximidad al servicio, la utilización de servicios sanitarios

y sus efectos o los sistemas de clasificación de pacientes (por isoconsumo de recursos dando

lugar a los Grupos Relacionados con el Diagnóstico –DRG– o por riesgo) que permiten la

comparación entre proveedores.

Todos estos cambios dieron lugar, a finales del siglo XX, a lo que se denominó medicina

basada en la evidencia o en pruebas (evidence based medicine) que se conceptuó como el

uso en la práctica médica del mejor y más actual conocimiento científico (tras su evaluación

crítica) sin menoscabo del juicio clínico (necesario al evaluar su aplicabilidad real en pacientes

específicos) ni de las expectativas y preferencias de los pacientes.


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Los cambios del siglo XX – Las consecuencias del cambio

Las nuevas y mejoradas aplicaciones de la tecnología médica, sean en el ámbito de la

prevención, el diagnóstico, la terapéutica o la rehabilitación, han supuesto un incremento

continuado en el gasto sanitario, independientemente del tipo de SS predominante, aunque

en los sistemas con mayor planificación, como sería el caso de los SNS, éste ha sido menor.

Todos los SS, en todos los países, aunque especialmente en aquellos desarrollados donde

existe lo que se denomina “sociedad del bienestar”, han de afrontar, con mayor o menor rigor y

resolución, problemas semejantes:

§ Un envejecimiento progresivo de la población (junto con una inmigración creciente

al ensancharse el diferencial entre países ricos y pobres) y un cambio en el patrón

epidemiológico de las enfermedades;

§ Un aumento en la demanda de servicios sanitarios con unas mayores expectativas

de una población más informada y una medicalización creciente de problemas e

inquietudes que anteriormente quedaban al margen de la asistencia médica;

§ Un crecimiento exponencial de la tecnología médica, incrementándose tanto por las

nuevas aplicaciones que surgen, la ampliación de sus indicaciones o el número de

pacientes potencialmente candidatos, como por la intensidad en la que un mismo

paciente recibe distintos servicios;

§ Unos presupuestos sanitarios limitados que no pueden crecer indefinidamente ya

que la sanidad, entendida como servicio público y la salud, como derecho a proteger,

han de competir y combinarse con otros bienes socialmente valorados como pueden

ser la enseñanza y la educación, la vivienda y las infraestructuras, las pensiones y la

cobertura de desempleo, la protección del medio ambiente y la preservación del mismo

para generaciones futuras.


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La evaluación de servicios sanitarios y de tecnología médica – Conceptode evaluación de servicios sanitarios

La evaluación de servicios sanitarios surge con el objetivo de informar y mejorar el proceso y

los resultados de la asistencia médica en pacientes individuales, fundamentalmente, pero

también en colectivos y en la población en general.

Por evaluación de técnicas y servicios sanitarios se ha de entender el conjunto de

actividades de investigación que, con un enfoque multimetodológico y pluridisciplinar pretende

informar, en base al conocimiento científico y a la realidad del contexto, las distintas decisiones

que se toman dentro de un sistema sanitario, sean éstas a nivel de política sanitaria y de

investigación, de planificación, de compra o financiación de servicios o bien, en su aspecto más

básico, a nivel clínico y de los pacientes.

La evaluación en servicios sanitarios no constituye pues una especialidad ni una disciplina, sino

que característicamente utiliza un amplio rango de teorías, metodologías y fuentes de

información (véase TABLA 4) dependiendo de la cuestión que se plantee o del problema que

deba resolverse. Es, por tanto, un campo de análisis multidisciplinar, donde intervienen

clínicos, epidemiólogos, estadísticos, economistas, sociólogos, psicólogos y expertos en

organizaciones, bioética y derecho. Este tipo de evaluación examina los efectos de las

intervenciones médicas y sanitarias, tanto los beneficiosos como los adversos, así como todos

aquellos factores influyentes (determinantes) en el resultado que se pretende conseguir y en

sus consecuencias no sólo a nivel clínico, sino también organizativo, económico, ético, legal y

social.

Tabla 4. Diseños y fuentes de información en la evaluación de servicios sanitarios ytecnología médica

Datos primarios Datos secundarios Síntesis o integración de datos

§ Ensayos clínicoscontrolados

§ Estudiosobservacionaleslongitudinales

§ Estudiosobservacionalestransversales

§ Series clínicas§ Caso clínico

§ Encuestas

§ Bases de datos (BD)clínicos

§ BD epidemiológicos

§ BD administrativos§ BD económicos

§ BD bibliográficos

§ Censo§ Registros

§ Revisión sistemática

§ Guías de práctica clínica§ Meta-análisis

§ Análisis de decisiones

§ Análisis económico§ Análisis cualitativo


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La evaluación de servicios sanitarios y de tecnología médica – Conceptode evaluación de tecnología médica y servicios sanitarios

La tecnología médica por su parte, como aplicación práctica del conocimiento científico, no se

restringe únicamente a los grandes equipos médicos que implican una importante inversión de

capital (resonancia magnética, tomografía computada, acelerador lineal, litotriptor,

gammacámara, etc.), sino que como acertadamente conceptuó la Office of Technology

Assessment (1972-1996) del Congreso de los EEUU, incluye todo tipo de fármacos,

dispositivos, equipos y procedimientos médicos o quirúrgicos, así como, según se incluye en

concepciones más modernas, los sistemas de información y almacenamiento de la misma, los

métodos para generar y sintetizar el conocimiento, y los cambios organizativos que la misma

tecnología médica genera.

Como D. Eddy sintetizaba, los dos pilares sobre los que se sustenta cualquier decisión en la

asistencia médica son: qué se hace y cómo se hace. Mientras la primera pregunta puede ser

respondida con la evaluación de la tecnología médica , la segunda supone el análisis de la

calidad con que se realiza la intervención seleccionada. Para A. Donabedian, la calidad es un

característica a cuya valoración puede aproximarse por el análisis de sus tres elementos

primordiales y más determinantes: la estructura, el proceso y los resultados. Estos elementos

están íntimamente relacionados ya que una estructura idónea (arquitectura, equipos técnicos,

credenciales de los profesionales, casuística, etc.) favorece un proceso más adecuado y éste

ha de comportar, en principio, un mejor resultado.

Tanto el campo de la evaluación de las tecnologías médicas como el de la calidad asistencial

se inscriben en un marco más amplio, el de la evaluación de los servicios sanitarios, donde

intervienen otros elementos como la accesibilidad, la necesidad, la demanda (como necesidad

expresada), la oferta (inductora de demanda), las preferencias y la satisfacción del usuario

(consumidor) del servicio, y los sistemas de pago y de incentivación o desincentivación de la

infra o suprautilización de los servicios sanitarios.

La evaluación de tecnología médica y de servicios sanitarios pretende favorecer la

utilización eficiente y adecuada, idónea, de la asistencia médica, es decir, su uso en aquellos

pacientes donde la intervención supone un beneficio que supera con exceso los riesgos

inherentes a todo procedimiento médico y a un coste asumible por el SS.


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La evaluación de los servicios sanitarios y de la tecnología médica surge y se consolida en la

medida que los SS encaran dilemas crecientes. Ningún SS puede hacer frente a la cobertura

de técnicas preventivas inefectivas, técnicas diagnósticas que no modifican el manejo

terapéutico de los pacientes ni los resultados en los mismos, provisión de tratamientos

inadecuados no probados científicamente o sobre los cuales no se conoce con precisión su

efecto sobre la salud, bien sea en supervivencia o calidad de vida percibida, o se desconoce su

eficiencia relativa.

Tampoco puede ser sostenible, aunque sea un juicio de valor, adoptar formas de asistencia

médica sin tener en cuenta sus efectos sobre la equidad en el acceso o la utilización de los

servicios, o sus implicaciones éticas y legales. Así, los aspectos de eficacia, seguridad,

efectividad y eficiencia que intenta demostrar científicamente la evaluación de tecnología

médica y servicios sanitarios, se ven complementados con un análisis de las necesidades en el

contexto donde se lleva a cabo la evaluación, una valoración de las implicaciones éticas,

legales y sociales, y una consideración sobre la equidad. Todo ello para ir más allá del efecto, o

los resultados clínicos, y ofrecer una visión más global fruto del proceso de evaluación.


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La evaluación de servicios sanitarios y de tecnología médica – El procesode evaluación de servicios sanitarios y tecnología médica

El objetivo fundamental del proceso de evaluación es el de informar sobre la base de la mejor

evidencia científica disponible. Metodológicamente , el proceso de evaluación debe ser

exhaustivo (accediendo a toda la información disponible), sistemático y estructurado (siguiendo

fases o etapas definidas, esquematizadas en el GRAFICO 1), y explícito (detallando los

métodos utilizados en cada una de las etapas seguidas).

Gráfico1. Etapas del proceso de evaluación de un servicio o tecnología sanitarios

El proceso de evaluación se inicia con la identificación de las tecnologías o servicios

médicos sobre los que hay cierta incertidumbre y que, por tanto, requieren ser evaluados. La

necesidad (y propuesta) de evaluación puede detectarse tanto a nivel individual (profesionales

sanitarios, equipos de investigadores) como institucional (entidades proveedoras de servicios

sanitarios), y en el sector público (departamentos o ministerios de sanidad) o en el privado

(industria biomédica, entidades aseguradoras).


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Si hay varias tecnologías o servicios sanitarios candidatos a ser evaluados, deberá realizarse

un ejercicio de priorización. La priorización se lleva a cabo atendiendo a diferentes criterios:

nivel de incertidumbre existente, impacto epidemiológico y/o económico, variaciones en la

práctica clínica, expectativas sociales y directrices de política sanitaria o investigadora, entre

otros.

Una vez hecha la priorización, conviene interpretar la necesidad de evaluación y “traducirla” a

una pregunta de investigación. Es esta pregunta, reflejo de la incertidumbre que se desea

resolver, la que desencadena el proceso de evaluación propiamente dicho.

§ La primera etapa del proceso de evaluación es la búsqueda, revisión, síntesis y/o

producción de evidencia científica . La búsqueda de información se efectúa en las

bases de datos genéricas, en las pertenecientes a disciplinas específicas y en la

llamada literatura gris (documentación de divulgación limitada o restringida que no se

halla en las fuentes bibliográfícas de amplia difusión). El objetivo de esta etapa es

encontrar estudios diseñados para obtener evidencia científica directa (datos

primarios) que responda a la cuestión que originó la revisión. Se trata, siempre que sea

posible, de identificar investigaciones que valoren el efecto del servicio o tecnología en

condiciones ideales (eficacia), En ocasiones, estos estudios se complementan con

trabajos que proporcionan evidencias indirectas, procedentes del análisis de datos

secundarios (recogidos con una finalidad diferente a la que plantea la pregunta de

investigación en curso) como, por ejemplo, los almacenados en registros hospitalarios

o poblacionales. Sin embargo, puede ocurrir que no se halle evidencia científica, o que

la disponible sea de baja calidad, para poder derivar conclusiones. En esta situación,

debe fomentarse la producción de datos primarios, es decir, el diseño de

investigaciones específicas orientadas a producir conocimiento nuevo sobre la

pregunta que dio lugar a la búsqueda.

§ La siguiente etapa es el análisis de contexto que consiste en integrar la evidencia

científica directa e indirecta y enmarcarla en el ámbito de un sistema sanitario o

institución concretos. Supone realizar estudios de efectividad (para medir el efecto del

servicio o tecnología en condiciones reales), de coste-efectividad o de adecuación, así

como dimensionar las connotaciones sociales, legales y éticas implícitas en el servicio

o tecnología sanitarios.

§ Con los análisis anteriores finalizados, se procede a la elaboración de conclusiones

y/o recomendaciones que pueden dirigirse a distintos destinatarios -- profesionales

sanitarios (médicos, planificadores, financiadores, gestores,...), pacientes y familiares,

medios de comunicación, población general – cuya característica común es que


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deberán tomar decisiones, por supuesto de diferente índole, relacionadas con la

pregunta que motivó el proceso de evaluación.

§ Los resultados del proceso de evaluación han de proporcionar elementos para que

todos los decisores, tanto a nivel asistencial como en el ámbito de la planificación, la

administración y la gestión sanitarias, puedan tomar decisiones informadas. Para ello,

es preciso difundir y diseminar activamente la información obtenida mediante

formatos y lenguajes adaptados a las características de los destinatarios.

§ Por último, hay que procurar que la evaluación tenga efecto, esto es, que trascienda en

cambios sobre actuaciones organizativas, compra de servicios o prácticas clínicas, por

ejemplo. Esta fase es la de implementación de los resultados.

§ Finalmente, con el paso del tiempo, la implementación debe ir seguida de una etapa

evaluativa que incluye el análisis del impacto o capacidad de inducción de cambios

positivos que hayan podido tener las recomendaciones efectuadas.

En los módulos siguientes, se desarrollan en detalle todas las fases mencionadas y se describe

y analiza la metodología propia de cada una de ellas.

Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Definiciones...

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