Localizadas

Diseminadas

Generalizadas

Estudio de un enfermo dermatológico: Historia Clínica, lesiones elementales, biopsias, estudios complementarios.

Dra. Orieta Mata.

Topografía:

Las lesiones pueden ser localizadas, diseminadas o generalizadas:

Morfología. Es lo que estoy viendo.

Cómo son las lesiones?. Es redondeada, es pedunculada (base angosta), verrucosa, es sésil (con base ancha), umbilicada, plana o acuminada.

Cómo están? Agrupadas en qué forma: anular, linear, arciforme, en patrón herpetiforme (clásico del herpes), zosteniforme (que sigue una forma de dermatomo).

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*Mapa conceptual del año anterior.

Evolución y Síntomas.

Interesa saber si es una dermatosis aguda, subaguda, crónica; en cuanto a síntomas: si pica, si duele, si arde, si las tres, si nunca le dolió, etc.

Examen Físico.

Es importante hacer un examen físico minucioso, pues muchas de las patologías en dermatología están relacionadas con otros hallazgos físicos, por lo que es importante revisar muy bien uñas, cabello y otras regiones para corroborar que no exista otra alteración preexistente.

Historia Clínica. La HC y el examen físico van de la mano en dermatología.

Antecedentes Heredofamiliares. Historia farmacológica. Muchos medicamentos están asociados a la aparición

de enfermedades dermatológicas. Antecedentes quirúrgicos. Antecedentes gineco-obstetras.

Otras: ¿Cómo piensa el paciente que le inició el problema?, R/ Es importante porque muchas dermatosis están asociadas al factor ambiental, como el caso del paciente que llega a consulta y menciona que empezó a trabajar en una construcción, o el que se fue para la playa y se quemó todo. Si el paciente ha o no ha viajado?

¿Qué empeora los síntomas? Cuando se baña?, Con el sol?, a qué horas del día?, ¿Cómo está emocionalmente? (alopecia areata está muy relacionada con el estrés emocional).

¿Cómo lo van tratando? Qué se ha puesto?, porque muchas veces algunos medicamentos opacan o disfrazan la dermatosis.

LESIONES ELEMENTALES. Son las letras del alfabeto dermatológico, son los patrones alterados que nos llevan a construir hipótesis diagnósticas. El reconocimiento de la lesión elemental es fundamental en la dermatología, si no las sabemos no sería posible adentrarnos en el mundo de la dermatología.

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Lesiones Elementales

Primarias

Elevaciones de contenido sólido

Pápula, Nódulo, Nudosidad, Goma

Elevaciones de contenido Líquido

Vesícula, Ampolla, Pústula y Abseso

Secundarias(aparecen sobre

lesiones primarias)

Costra, escara, escama, vegetación y

verruga.

Otras

Mancha (cambio de coloración

sin relieve)Neoformación

Roncha(duración <24 h)

PRIMARIAS: Mácula ó mancha: es toda cualquier alteración en el color de la piel, NO TIENE RELIEVE

y generalmente es circunscrita. No obstante la alteración va a depender del pigmento involucrado:

o Melanina. Manchas: cafés (claro, oscuro), negro o gris. Entre

más profundo más claro.

o Hemoglobina. Maculas eritematosas, como en

los moretones. Puede tratarse de extravasación de hemoglobina, o bien, por vasodilatación de la piel (área más roja).

o Colorantes artificiales. Tatuajes, o los naturales como comer

mucha papaya o zanahoria (palmas anaranjadas debido a los carotenos).

Máculas Acrómicas: Falta o ausencia de color.

LESIONES SÓLIDAS

Pápulas: Son lesiones de contenido sólido, quiere decir que hay un infiltrado de células que está provocando el proceso patológico, si el acúmulo de células es en la epidermis, la pápula será de bordes muy bien definidos; si es en dermis o hipodermis, veremos sólo una elevación de la piel. Las pápulas pueden medir hasta un centímetro de diámetro. (Menos de 1cm).

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En la imagen (que proyecta la Dra.) habla de una pápula eritematosa, de borde definido, regular y sésil (de base ancha en la mejilla del paciente). La imagen a la derecha es una pápula eritematosa. (No es la que proyectó la Dra.)

Placas: Es una confluencia de pápulas, no hay división entre una y otra. Piel engrosada. Existen muchos tipos de placa como: placa solitaria, placas agrupadas, placas de forma policíclica. Las tiñas son placas. Existen diferentes tipos de formas de placa: serpiginosa, arciforme, anulares, en forma de moneda.

Nódulos: Otro tipo de lesión sólida que existe, miden de 1-3cm. Puede localizarse en la epidermis, en la dermis superficial o en la hipodermis o bien ser mixto.

La Dra. Mostró una imagen de nódulos agrupados, otra de un nódulo asociado a un carcinoma de epidermis.

Nudosidad : es un nódulo que es más palpable que visible. Son discretos. Es por ello que en un paciente dermatológico es importante palpar, tocar no sólo con ver es suficiente.

Úrtica: Es una lesión discretamente elevada, edematosa, puede ser rosada o eritematosa, su diámetro varía de milímetros a centímetros. Ocurre debido a una extravasación de plasma (no sólo líquido) en la epidermis y en la dermis. Algo importante de la úrtica es que es una lesión evanescente, es decir, que rápidamente desaparece y vuelve a aparecer, ya sea en el mismo lugar o en un lugar diferente.

o Cuando las úrticas son pequeñas están asociadas a urticaria colinérgica, o urticaria al frío-calor o al ejercicio. Cuando más bien son úrticas más grandes están asociadas a enfermedades por fármacos, enfermedades por tejido de colágeno, etc.

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o LESIONES LÍQUIDAS. Vesícula: es una lesión de contenido seroso o

citrino (color naranja, sin ser pus); son menores a 0,5cm, es decir <5mm. Hay vesículas agrupadas (en forma de racimo) como en el caso del herpes.

Ampollas: Son también lesiones de contenido líquido, pero que a diferencia de las vesículas miden más de 5mm. Si es muy epidérmica, es efímera, es decir, rápidamente solo queda la erosión (la secuela). Si es más profunda, la ampolla es más tensa.

Pústula: Es una lesión de contenido líquido, amarillo, pus. El pus consiste en detritos celulares, los cuales, pueden ser bacterianos o estériles. La dimensión y la forma de las pústulas es variada. Pueden ser únicas, confluentes, agrupadas, etc.

EROSIÓN:

Es una pérdida de la solución de continuidad de la piel, es circunscrita, básicamente lo que se quita es la epidermis. Las erosiones pueden ser en mucosas, erosión por rascado (excoriación). “…los pacientes en dermatología no pueden mentir…”

ÚLCERA:

Son una pérdida de la solución de continuidad de la piel, pero a diferencia de la erosión, estas son de MAYOR PROFUNDIDAD. Abarca: Epidermis, Dermis e hipodermis, inclusive involucrar músculo o hueso.

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LESIONES SECUNDARIAS (consecuencias de algo que ya sucedió).

ESCAMA: es la lesión secundaria MAS FRECUENTE QUE HAY, son láminas epidérmicas de extensión variable que se desprenden fácilmente. Las escamas de los pacientes que presentan tiñas, pitiriasis o las provocadas por hongos, son muy delgadas, esas escamas se llaman FURFURACEAS. Y cuando las escamas son más gruesas se llaman LAMINARES.

COSTRA. Es otro tipo de lesión secundaria que ocurre cuando se reseca el exudado, ya sea seroso, sanguinolento o purulento de un proceso primario. La Dra. mostró una costra secundaria a un impétigo.

CICATRIZ: lesión secundaria provocada por la proliferación de un tejido de reparación, donde la piel perdió sus características originales. La cicatriz nunca va a volver a tener su aspecto original. La cicatriz puede ser hipertrófica; atrófica; puede formar un queloide.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS (que ayudan al diagnóstico).

Diascopía: es colocar una lámina de vidrio y sobre poner presión, con ello observar si la lesión tiene o no características vasculares. Ya casi no se usa.

Dermatoscopio. Antes el dermatólogo usaba mucho la lupa, pero el dermatoscopio nos permite llegar a un aumento muy superior, este presenta luz polarizada, la cual, nos permite ver capas más profundas como la dermis papilar.

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Luz de Wood: es una lámpara (luz ultravioleta) nos permite visualizar algunas dermatosis que florecen, algunas bacterias bajo esta luz azul florecen.

Biopsia de piel: Nos ayuda a confirmar. Utilizamos el punch, extraemos la biopsia y se la enviamos al patólogo.

Frotis.

Examen por hongos.

Cultivo por hongos y bacterias.

Intradermoreacción. (imagen a la derecha).

Pruebas de parche. Importante para estudios de alergias. (imagen a la derecha).

“… ¿Qué es lo más difícil?,…. Ver con tus ojos lo que está justo al frente de tus ojos….”

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