MEMORIA EFQM 2008 · Memoria EFQM Hospital Guadarrama Página 3 de 47 INTRODUCCION: PASADO Y...

MEMORIA EFQM 2008

ÍNDICE INTRODUCCIÓN: PASADO Y PRESENTE ……….………………………..1 CRITERIO 1: LIDERAZGO .......................................................... 6 CRITERIO 2 – POLÍTICA Y ESTRATEGIA ................................... 13 CRITERIO 3 PERSONAS ........................................................... 19 CRITERIO 4 – ALIANZAS Y RECURSOS ..................................... 26 CRITERIO 5 PROCESOS ........................................................... 33

ORGANIGRAMA…………………………………………………………………54 APÉNDICES…….…………………………………………………………………55

Apéndice 1: Matriz DAFO. Apéndice 2: Mapa de Procesos. Apéndice 3: Modelo de Gestión por Procesos. Apéndice 4: Cuadro de Mando.

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INTRODUCCION: PASADO Y PRESENTE DEL HOSPITAL GUADARRAMA NOMBRE: Hospital Guadarrama. ESTRUCTURA E INFORMACION SOBRE LAS INSTALACIONES DEL HOSPITAL: El Hospital Guadarrama es un centro sanitario público perteneciente al Servicio Madrileño de Salud de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. El Hospital consta físicamente de varias edificaciones construidas sobre una parcela de 17.000 m2. El edificio principal que consta de seis plantas contiene todas las zonas asistenciales de la organización:

• Planta 0: Hospital de Día Geriátrico y Gimnasio de Rehabilitación (Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Logopedia). Tanatorio.

• Planta 1: Hospitalización, Admisión, Información y Control, Consultas Externas, Telemedicina y Unidad de Atención al Paciente. (Trabajadoras Sociales).

• Planta 2: Hospitalización, Extracciones, Radiología, Biblioteca y Farmacia. En esta planta se encuentra la Dirección de Enfermería.

• Planta 3: Hospitalización, Medicina Preventiva, Jefatura de Servicio, Médico de Guardia, Capilla y Aula de Docencia. • Planta 4: Hospitalización. • Planta 5: Representantes Sindicales y Vestuarios de Personal.

Existe otro edificio de tres plantas donde se encuentran los departamentos de Personal, Gerencia y Dirección Médica y Dirección de Gestión y Servicios Generales. En otra construcción independiente se sitúan los servicios de Almacén y de Mantenimiento. La cafetería, compartida para personal y público, junto con la Lencería se encuentran en otra edificación. El edificio anexo de Dirección- Administración consta de tres plantas distribuidas como sigue:

• Planta Primera: Personal, Informática y Sistemas de Información. • Planta Segunda: Gerencia, Dirección Médica y Sala de Reuniones. • Planta Tercera: Dirección de Gestión y Servicios Generales.

TOTAL DE EMPLEADOS: El hospital a fecha 31-12-2009 contaba con 309 puestos de trabajo (incluidos eventuales), en la actualidad ha aumentado a 313. HISTORIA DEL HOSPITAL Y VIAJE HACIA LA EXCELENCIA

AÑO HITOS 1934 Inauguración del Hospital por Don Manuel Azaña. 1952 Reinauguración del Hospital como Hospital Helios S.L. tras permanecer cerrado durante y después de la Guerra Civil,

pasando a formar parte del Patronato Nacional Antituberculoso (PNA). Años 50 y 60 Papel importante en la lucha antituberculosa en el país, llegando a contar con 300 camas y una ocupación del 100%. 1973 La menor incidencia de la tuberculosis y sobre todo la aparición de nuevos fármacos que acortaron sensiblemente el

periodo de hospitalización necesario en el tratamiento de la enfermedad, condicionó que el hospital se convirtiera en un centro neumológico dependiente del Patronato Nacional Antituberculoso y de Enfermedades del Tórax y a partir del año 1973 del A.I.S.N.A.

1986 El Hospital pasó a depender de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Década 80y90 El Hospital se convirtió en un centro de apoyo de los grandes hospitales de agudos de Madrid, prestando asistencia a

enfermos trasladados desde dichos centros, preferentemente ancianos con pluripatología y un componente social añadido en muchos casos.

1998 El Hospital inicia un proceso de transformación para su conversión en un Centro Geriátrico-Rehabilitador de media estancia que permitiese entre otros objetivos realizar una oferta de servicios atractiva y complementaria a su actividad tanto a los Hospitales de Agudos de Madrid como a los Equipos de Atención Primaria (EAP) del distrito de Majadahonda del Área 6

2000 Acorde con la nueva misión y objetivos del centro se procedió al cierre definitivo la Unidad de Tuberculosis, poniéndose fin a una etapa histórica en el Hospital Guadarrama.

En los últimos años

Para poder desempeñar su nueva misión, el hospital ha orientando sus actividades y reformas hacia la atención al mayor, así además de haber modificado toda el área de hospitalización, se ha adoptado una organización de la asistencia en Unidades Funcionales siguiendo el “Modelo Geriátrico”, se ha producido la incorporación de cinco especialistas en Geriatras, se ha potenciado la capacidad de rehabilitación del centro incrementando en más de un cien por cien el número de médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales e incorporando logopedas.

2003 Se ha creado también un nuevo área de consultas externas y un Hospital de Día Geriátrico Paralelamente a estas medidas se ha puesto en marcha una política de calidad que afecta a todo el proceso asistencial efectuado en el hospital y que ha concluido con la elaboración y puesta en marcha del Plan de Calidad siguiendo el Modelo EFQM

2006 Se realizó la primera auto evaluación según el modelo EFQM alcanzando la categoría bronce con la tutoría de una consultora externa “Costa & Asociados”. Se ha puesto en marcha el proyecto Hospital Seguro que persigue la mejora en todos aquellos aspectos de la hospitalización que pueden producir riesgos al paciente.”

2009 Segunda auto evaluación según el Modelo EFQM y se opta al Sello + 300, asesorados por una consultora externa SGS Tabla 1.1 PRODUCTOS Y SERVICIOS DEL HOSPITAL


Las Unidades Clínicas son:

• Unidad de Recuperación Funcional (URF) (antes UME). • Unidad de Cuidados Paliativos (UCP). • Unidad de Crónicos Agudizados (UCA) (antes URF). • Unidad de Cuidados Continuos (UCC). • Unidad de Neumología (UNE). • Hospital de Día Geriátrico (HDG).

VISION, MISION Y VALORES DEL HOSPITAL • La Visión: “Queremos ser un hospital de gran calidad, en permanente crecimiento profesional, que logre un

alto grado de satisfacción en la sociedad, las personas que lo componen y especialmente sus clientes y se constituya en un referente de la asistencia sanitaria de media estancia en el SERMAS, donde las “personas” trasciendan de su condición de usuarios o clientes. Queremos ser:

Un hospital de referencia en asistencia sanitaria de media estancia: constituirnos en referente nacional especialmente en las áreas de rehabilitación, geriatría y cuidados paliativos.

Un gran hospital de gran calidad: queremos ser excelente en la prestación de servicios, tanto desde el punto de vista técnico como humano.

En permanente crecimiento profesional y técnico: queremos que tanto los conocimientos, las aptitudes y las actitudes de las personas sean las más adecuadas según el estado de la ciencia y la evidencia científica disponible, y que se vaya adaptando a los avances diarios.

Que logre un alto grado de satisfacción en la sociedad, las personas que lo componen y especialmente sus clientes.

Donde las personas trascienden de su condición de usuarios o clientes: queremos superar el concepto de enfermedad o enfermo y atender a las personas de forma integral en sus necesidades de salud.”

• La Misión: “El Hospital Guadarrama es un centro hospitalario público de media estancia del Área 6 de

Madrid, perteneciente al Servicio Madrileño de Salud, cuyo fin último es contribuir a elevar el nivel de salud de la población y satisfacer las necesidades y expectativas de sus clientes mediante la prestación de asistencia personalizada, resaltando la atención de cuidados, apoyo psicológico y confort del enfermo promoviendo la continuidad asistencial al alta con una cultura de servicio, de eficiencia y de calidad. El Hospital Guadarrama se caracteriza por una estructura organizativa interna adaptada a su función de apoyo y al grado de especialización alcanzado. Para ello asumimos como guías de actuación el desarrollo de la mejora continua en:

La implicación y el crecimiento profesional de las personas que trabajan en el hospital y que constituyen su activo.

La eficiencia y el equilibrio financiero en la actuación. Favorecer la mejora global del sistema sanitario mediante la cooperación con otras organizaciones. El trato de excelencia como elemento diferenciador. La cultura de la calidad como horizonte de toda nuestra actividad. La seguridad del paciente constituye un elemento en torno al cual se articula nuestra actuación.”

Valores: Los valores que caracterizan al Hospital son los siguientes: Cultura orientada a las personas: Es la orientación fundamental del hospital y hace referencia a centrar

nuestros servicios en las necesidades y expectativas de las personas en su condición de pacientes, tanto desde el punto de vista técnico, como de información y trato individualizado y cercano.

Respeto mutuo: El respeto personal y profesional entre las personas del hospital independientemente de la profesión o las características individuales de cada persona constituye una de las esencias del hospital.

Trabajo en equipo: El trabajo en equipo y la coordinación entre las distintas personas y procesos del hospital para potenciar la sinergia y la fuerza del equipo humanos.

Comunicación abierta: Posibilidad y necesidad de comunicarnos de una forma abierta y honesta entre las personas y los diferentes estamentos del hospital.

Orientación a los resultados: Conseguir que el trabajo de la organización se oriente a conseguir, mejoras en los resultados alcanzados para los diferentes grupos de interés.

Apuesta por la innovación: Adoptar una aptitud preactiva ante el cambio para la mejora abarcando aspectos como la formación continua, el benchmarking, la gestión del conocimiento y el desarrollo tecnológico.

Sentido de pertenencia: Compartir el proyecto del Servicio Madrileño de Salud y especialmente del Hospital Guadarrama implicándonos en su consecución.

Consenso y cooperación con otros centros, servicios, equipos y personas: El acuerdo mutuo entre los procesos y las personas dirige los cambios y mejoras que planteamos en el hospital.

BASE DE CLIENTES DEL HOSPITAL Los clientes del Hospital Guadarrama son:


El paciente actual y futuro tratado en nuestro centro, así como los acompañantes o familiares de los pacientes.

Atención especializada como cliente intermedio que remite a los pacientes al hospital para su tratamiento temporal.

Atención Primaria como cliente intermedio que remite a los pacientes al hospital para interconsulta, pruebas diagnósticas o tratamiento.

Los grupos de interés se pueden ver en el subcriterio 2a. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL HOSPITAL CONTEMPLADOS EN EL PLAN DE CALIDAD.

1. Elaborar el Plan Estratégico. Este nuevo Plan nos permitirá consolidar el posicionamiento del Hospital, teniendo en cuenta los cambios que se van a producir en él, dentro del nuevo Mapa Sanitario de la Comunidad de Madrid.

2. Mejorar la implantación de la Gestión por Procesos, impulsando la gestión en los procesos no asistenciales y ampliando la gestión de procesos en el área asistencial.

3. Mejorar la implicación, participación y gestión de las personas en la organización, mediante la realización de una encuesta de clima laboral.

4. Mejorar la disponibilidad así como la utilización de indicadores de comparación externa. ENTORNO EXTERNO EN QUE ESTA INMERSO EL HOSPITAL El Hospital Guadarrama pertenece al Área Sanitaria 6 de la Comunidad de Madrid aunque como Hospital de Apoyo de Media y Larga Estancia presta cobertura a toda la comunidad. Situada al noroeste de la Comunidad de Madrid, engloba una parte de Madrid capital (Moncloa y Aravaca), con 42 Zonas Básicas de Salud, y un total de 30 municipios de los Distritos de Majadahonda y Collado Villalba. Su densidad de población global resulta de 392,4 hab/km2. En conjunto, el área sanitaria alcanza una extensión de 1.375 km2. ocupando más del 17% de la Comunidad y albergando a 540.426 habitantes. La población de los mayores de 65 años sólo alcanza el 10,91% (Patrón Continuo 2002). La población total del área sanitaria 6, representa el 9,7% de la población de la Comunidad de Madrid, siendo esta área la de mayor crecimiento en el último quinquenio (+26,8%) y quinta en el volumen de la población total. Las siete zonas básicas del distrito de Collado Villalba suponen 189,303 habitantes (35,02% del Área), aportando 13,780 mayores de 65 años (10,91%), siendo el total de estos en la Comunidad de 683.993 (14,75%). Del total de la población de este distrito casi el 55% de ella se asienta en los seis municipios mayores de 10.000 habitantes: Torrelodones, Galapagar, S. Lorenzo del Escorial, Cercedilla, Collado Villalba y Guadarrama. Destaca como característica del área la existencia de casi 200 residencias autorizadas de mayores con cerca de 10.000 plazas que suponen más de la tercera parte de las existentes en la Comunidad. Recursos sanitarios de la zona de influencia: En el primer nivel asistencial, existen 23 equipos del nuevo modelo así como tres Unidades de Salud Mental, tres equipos de Salud Bucodental, cinco servicios normales de Urgencia (SUAP) y 7 puntos de Atención Continuada (PAC). El Hospital Puerta de Hierro constituye el hospital de referencia del Área 6 con 480 camas funcionales. Además el área cuenta con el hospital comarcal El Escorial a 8,5 Km. de Guadarrama y 90 camas. Por último señalar que el Hospital de la Fuenfría de características similares al Hospital Guadarrama con 202 camas, aunque correspondiendo a un área sanitaria diferente, se halla tan sólo a 11,5 Km. del mismo.


Criterio 1 Liderazgo


CRITERIO 1 : LIDERAZGO INFORMACION GENERAL 1. Líderes. Para el Hospital Guadarrama, líderes son todas aquellas personas que tienen responsabilidad sobre otras, con responsabilidad en el despliegue de las líneas estratégicas y con capacidad de influir en el Hospital y marcar el camino a seguir. Se distinguen dos tipos de líderes:

Líderes formales, que son los miembros del equipo directivo y mandos intermedios. Líderes informales, que son aquellos trabajadores que sin ocupar puestos de especial responsabilidad

generan en sus compañeros opiniones, conductas y marcan tendencias. El número de líderes formales son:

4 miembros del equipo directivo. 13 mandos intermedios.

2. Implicación de los líderes en el sistema de gestión de la organización. Los líderes actúan como modelo de referencia a partir de una interpretación común y compartida respecto de la Calidad, teniendo como referencia la Misión, Visión y Valores y un liderazgo activo implicándose en:

La creación y participación directa en grupos de trabajo y equipos de mejora del 100% de mandos en horario diurno.

Intervención de todos los mandos en el desarrollo del Plan de Formación de las personas, interactuando con las personas mediante reuniones o encuestas.

La Dirección potencia la participación y asistencia del personal del centro en Congresos y comunicaciones externas.

Asignación de propietarios de procesos en el ámbito de la Asistencia, existiendo criterios establecidos para ello.

Accesibilidad de los mandos. Implicación en los grupos de trabajo y en las Comisiones existentes en el hospital. La Dirección participa en la mejora de procesos, liderando proyectos como la dispensación automática de

medicamentos. Las Direcciones Médica y de Enfermería han participado directamente en la mejora de la gestión de la

interfase entre los diferentes niveles asistenciales. Todo el conjunto de líderes han participado en el proceso de auto-evaluación según el Modelo EFQM.

3. Valores y comportamientos de la organización que crean su cultura y permiten evaluar a los líderes. Los principales documentos guía del Hospital, por ejemplo, en la Misión, Visión y Valores se presentan los principios éticos que rigen toda nuestra actuación. Así mismo, en el Proyecto Hospital Seguro, o en el Plan de Comunicación Interno, se desprenden normas éticas de funcionamiento, siendo las más importantes:

Respeto a las personas y el respeto mutuo. La orientación a las necesidades de los usuarios. La honestidad en la comunicación. El compromiso de no perjudicar a nuestros usuarios.


CRITERIO 1 : LIDERAZGO Subcriterio 1A Los líderes desarrollan la misión, visión, valores y principios éticos y actúan como modelo de referencia de una cultura de Excelencia. Título: PLAN DE CALIDAD: HERRAMIENTA EN EL DESARROLLO DEL HOSPITAL HACIA LA EXCELENCIA ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. Aunque el primer Plan de Calidad no se aprobó hasta el año 2004, el Hospital Guadarrama inició el camino hacia la calidad en el año 1997, durante este tiempo ha seguido una corriente de mejora tanto en aspectos estructurales como asistenciales y de resultados. Dicho Plan contemplaba la Mejora Continua como una de las bases de la gestión, y entre sus objetivos la realización de una auto evaluación de acuerdo con el Modelo de Excelencia EFQM. Las Áreas de Intervención definidas en el Plan de Calidad están relacionadas con cada uno de los criterios del Modelo EFQM. El Plan de Calidad, pretende ser un marco de referencia que ayude y guíe al Hospital a planificar, implantar y mantener acciones que, a raíz de las auto evaluaciones, se hayan detectado como de mayor impacto en el Hospital, asimismo será una herramienta útil en el desarrollo del Hospital hacia la excelencia. En el año 2006, finalizada la auto evaluación, una vez analizado y priorizado las áreas de mejora se desarrolló el primer Plan de Calidad (2004-2006) cuyo objetivo era ser el hilo conductor que dirige su actividad asistencial hacia la excelencia, orientando la prestación sanitaria a satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes (subcriterio 2a). La mejora de la calidad se ha convertido en un objetivo prioritario que pretende hacer un abordaje del trabajo que se desarrolla, de un modo planificado en el que intervengan, de manera activa, todos los profesionales implicados en el desarrollo del mismo y que son el agente principal para llevar a cabo todas las medidas que se adopten en materia de mejora. DESPLIEGUE El Plan de Calidad se desarrolla a tres años, 2004-2006, los dos objetivos fundamentales son: la Calidad en la Gestión y la Calidad en el Servicio, destacando como líneas de actuación las auto evaluaciones cada dos años. Dentro de los objetivos específicos de dicho Plan de Calidad destaca:

Elaborar el Plan Estratégico (subcriterio 2c). Mejorar la implantación de la Gestión por Procesos (subcriterio 5a, 6b, criterio 9 y apéndice 3), impulsando

la gestión en los procesos no asistenciales y ampliando la gestión de procesos en el área asistencial. Mejorar la implicación, participación y gestión de las personas en la organización mediante la realización de

una encuesta de clima laboral (subcriterio 7a) Mejorar la disponibilidad, así como la utilización de indicadores de comparación externa (criterio 6 y 9)

El número de líneas de intervención por criterios han sido: enfoque al liderazgo: 8, orientación al paciente: 6, área de atención a las personas: 4, área asistencial: 5, enfermería: 8, vigilancia y control de riesgos: 4, unidad de admisión y documentación clínica: 3 y área no asistencial:7. En el año 2003, la Dirección elaboró la Misión, Visión y Valores del Hospital, como parte del proceso de desarrollo del Plan de Calidad. El despliegue se realizó por medio de una presentación específica para la Junta Facultativa y un despliegue a todo el personal vía mandos intermedios, apoyado por una exposición en carteles. EVALUACIÓN Y REVISIÓN El Plan de Calidad se revisa periódicamente, analizando los indicadores y viendo el grado de consecución de las diferentes líneas de actuación para dicho periodo (ver cuadro de mando, apéndice 4). En el año 2006, la Dirección definió el Plan de Calidad para el nuevo periodo, 2007-2009, con nuevas líneas de actuación en función de las áreas de mejora identificadas en la autoevaluación. La Misión y Visión del Hospital han sido objeto de revisión a lo largo del tiempo, se realiza de manera sistemática al inicio de cada proceso de reflexión estratégica (subcriterio 1b y 2c) como elemento desencadenante del ciclo de planificación. La última revisión de la MVV se realizó en mayo de 2007 por la Dirección del hospital en el marco del nuevo Plan Estratégico 2007-2009 (subcriterio 2c). Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia En el año 2003, la Dirección elaboró la Misión, Visión y Valores del Hospital, como parte del desarrollo del Plan de Calidad.

Todo el personal vía mandos intermedios

Despliegue apoyado por la exposición en carteles.

Formación de los líderes en temas de Excelencia. Además, la Dirección de Enfermería ha realizado un Master en Calidad y ha recibido formación como evaluador EFQM

100% Dirección y 60% mandos intermedios

Subcriterio 7b

El Modelo de Liderazgo viene definido por los documentos guías del Hospital. El Modelo de Liderazgo es un modelo no autoritario, sino participativo, respetuoso con las personas, de búsqueda de excelencia, promoción del trabajo en equipo y consenso, comunicación fluida y abiertos a sugerencias y propuestas.

100% de los líderes formales.

Valoración del análisis de la actividad de cada grupo, encuestas de clima laboral. (subcriterio 7a)


CRITERIO 1 : LIDERAZGO Subcriterio 1B Los líderes se implican personalmente para garantizar el desarrollo, implantación y mejora continua del sistema de gestión de la organización. Título: MODELO DE GESTIÓN ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. Tras la implantación por parte de la Dirección de un Plan de Calidad (2004-2006, subcriterio 1a) basado en el Modelo de Excelencia EFQM, se puso en marcha un Modelo de Gestión (figura 1.b1) orientado a la mejora continua, desarrollando un Sistema de Gestión por Procesos (subcriterio 5a, apéndice 3) a través del cual se definen, implantan y certifican procesos de las distintas unidades. Para ello se ha contado con la asesoría de una empresa externa. DESPLIEGUE En la figura 1.b1 se muestra el Modelo de Gestión del Hospital Guadarrama.

Figura 1.b1

La gestión profundiza en los conceptos de sostenibilidad, a través del aporte de recursos presupuestarios en el marco de un contrato programa, y de eficiencia en el uso de recursos. Desde la Dirección se fijan objetivos que se controlan a través de los distintos indicadores. Los líderes se implican en los distintos grupos y actividades de gestión (subcriterio 1d y 3c).

EVALUACIÓN Y REVISIÓN La revisión del Sistema de Gestión del Hospital Guadarrama se realiza por parte de los líderes a través del proceso de auto evaluación. Este proceso se realiza desde el año 2003, garantizando la máxima implicación de la Dirección con el Sistema de Gestión. Tal y como se refleja en el Plan de Calidad (subcriterio 1a) se realiza con periodicidad bianual. Del proceso de auto evaluación se deriva la identificación de puntos fuertes y áreas de mejora, que posteriormente dan lugar a los planes de acción correspondientes. Por ejemplo, una de las líneas de acción desarrollada por la Dirección en el año 2007 para asegurar el impulso y la implantación del Modelo de Gestión basado en la mejora continua, el equipo directivo y los mandos intermedios han participado de manera activa en los grupos de trabajo (subcriterio 3c) y las Comisiones Clínicas (subcriterio 1d) Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia La Dirección asegura los recursos necesarios para el desarrollo del sistema de gestión vinculando el Plan Estratégico al desarrollo del contrato de programa.

Farmacia y Rehabilitación

Subcriterio 5a, certificación ISO9001:2000

La Gerencia y Dirección participan directamente en el desarrollo e implantación del Plan de definición de objetivos, existiendo una definición de objetivos y seguimiento en el cuadro de mando.

Plan Estratégico 2007-2010 Subcriterio 2c y criterio 9b.

La Dirección participa directamente en la mejora de los procesos, liderando proyectos como la dispensación autonómica de medicamentos.

Farmacia y Rehabilitación

Subcriterio 5a y subcriterio 6b

Existen en la organización actividades de aprendizaje de los líderes, visitando otras organizaciones para detectar mejores prácticas en sistemas de gestión. Subcriterio 1c Subcriterio 1c

El Equipo directivo evalúa mensualmente el cuadro de mando y establecerá las medidas necesarias para adecuarse a las necesidades y exigencias de la demanda Desde el año 2004 Criterio 9


CRITERIO 1 : LIDERAZGO Subcriterio 1C Los líderes interactúan con clientes, partners y representantes de la sociedad. Título: INTERACCIÓN DEL HOSPITAL GUADARRAMA CON SUS GRUPOS DE INTERÉS ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave.

Tanto en la Misión: “…Favorecer la mejora global del sistema sanitario mediante la cooperación con otras organizaciones, el trato de excelencia como elemento diferenciador, la cultura de la calidad como horizonte de toda nuestra actividad..”, como en la Visión “…Un hospital de referencia en asistencia sanitaria de media estancia, un gran hospital de gran calidad: queremos ser excelente en la prestación de servicios, tanto desde el punto de vista técnico, como humano, que logre un alto grado de satisfacción en la sociedad, las personas que lo componen y especialmente sus clientes…”, recogen el compromiso del Hospital Guadarrama en dar respuesta y satisfacción a las necesidades de sus grupos de interés. Con el fin de dar respuesta a las necesidades de los grupos de interés, los líderes han identificado los canales de información (subcriterio 2a). DESPLIEGUE

Los líderes juegan un papel importante en la relación con todos y cada uno de ellos. La relación se lleva a cabo a través de diferentes formas, tal y como se puede ver en la tabla 1.c1y en la tabla 2.a1.

Quien Grupos Interés Acto/ foro Resultados

Dirección Comunidad de Madrid

Actos institucionales

Entrega reconocimientos CAM Actos día CAM

Dirección Comunidad de Madrid

Semana de la Ciencia Jornada de puertas abiertas sobre las actividades investigadoras

Dirección de Enfermería

Comunidad de Madrid

Universidad Europea de Madrid

Ponente en el Aula Europea de Enfermería: Foro científico de debate del conocimiento Enfermero. “Vejez y Dependencia”. Presentado en La Universidad Europea de Madrid, el 25 de enero de 2007.


Sociedad Madrileña de Calidad

I Jornada de la Sociedad Madrileña Calidad

Presentación del Premio Lundbeck a la excelencia en calidad socio-sanitaria. FAD (Abril 2008)


Comunidad de Madrid

Participación en el Estudio Delphi

Colaboración con un grupo de expertos para el desarrollo de la investigación en enfermería. Financiado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III. Estudio Delphi (P106/90615) (Abril 2008)


Comunidad de Madrid

Grupo de trabajo de la Subdirección General Calidad

Colaboración con el grupo de trabajo creado para elaborar el Modelo de Acreditación de la Comunidad de Madrid Años 2008-2009


Comunidad de Madrid

Grupo de trabajo de la Subdirección General Calidad

Colaboración con el grupo de trabajo creado para mejorar la identificación de los pacientes. Años 2008-2009


Instituto de Cardiologìa

Sesión de Gestión de Riesgos Sanitarios

Sesión de asesoramiento para la puesta en marcha de la Unidad de Gestión de Riesgos Sanitario del Instituto Cardiológico Marzo 2009

Dirección de Gestión Proveedores Reuniones

mensuales Con los proveedores de seguridad, lavandería, víveres. Destacar las áreas de mejora y líneas de actuación en los próximos meses.

Dirección de Gestión

Empleados, representantes sindicales, contratación

Reuniones, convocatorias, bolsas de empleo

Actas. Contratos.

Dirección Atención Primaria del Área 6 y Hospitales (*)

Reuniones semestrales durante los meses de marzo y octubre

Derivación de un mayor número de pacientes. (*) Los principales proveedores de pacientes: Hospital el Escorial, Hospital Puerta de Hierro, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Hospital Universitario Clínico San Carlos y Hospital la Princesa).

Dirección Ayuntamiento de Guadarrama

Reuniones anuales (junio) -

Dirección Universidades Reuniones anuales (junio)

Universidades con las que colabora en la formación pregrado de los alumnos (Universidad Alfonso X el Sabio, Universidad Complutense de Madrid). Alumnos en prácticas, ponencias, etc.

Tabla 1.c1 EVALUACIÓN Y REVISIÓN

Anualmente, la Dirección evalúa y revisa su participación con los grupos de interés. Fruto de los aprendizajes de esta interrelación con clientes, partners y sociedad, han incorporado acciones relativas a la seguridad integral de los pacientes. Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia

El equipo directivo, junto con los profesionales adecuados participa directamente en el desarrollo de convenios de colaboración con los principales Hospitales

Por ej, El Escorial, Ramón y Cajal y Clínico San Carlos.

Seguimiento semestral sistemático. Reuniones periódicas

Anualmente, el Equipo Directivo establece convenios docentes con universidades para establecer las rotaciones de alumnos, así como con algunos Colegios.

UCM, UAX y Fco. De Vitoria.

% Alumnos en prácticas (subcriterio 6b)

La Dirección participa en los Consejos de Salud y mantiene relaciones con las ONG de las zonas dedicadas a temas relacionados con personas mayores. subcriterio 8b Donaciones (subcriterio 8b)

La Gerencia colabora con el Servicio Madrileño de Salud. Definición/elaboración de políticas que emanan de la Consejería. La Dirección de Gestión mantiene un contacto directo con los proveedores durante la licitación a los distintos servicios (reuniones negociación, petición ofertas, etc.)

Lavandería, víveres, seguridad

Adjudicación de servicios, y compras.


CRITERIO 1 : LIDERAZGO Subcriterio 1D Los líderes refuerzan una cultura de Excelencia entre las personas de la organización. Título: SISTEMA ORGANIZATIVO BASADO EN COMISIONES CLÍNICAS ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. El sistema organizativo sobre el que se articula la Excelencia y la Calidad en el Hospital, es la Comisión de Calidad que a su vez se sustenta en otras Comisiones Clínicas y Grupos de Trabajo (subcriterio 3c). Las Comisiones Clínicas son órganos de participación formados por grupos de expertos cuyo principal objetivo es orientar a la Dirección del centro dirigiendo todas sus acciones a la mejora de la calidad en la asistencia sanitaria. En el Hospital existen actualmente en funcionamiento las siguientes comisiones:

Comisión de Infecciones, profilaxis, política antibiótica y farmacia. Comisión de Investigación y Docencia, formación continuada y biblioteca. Comisión de calidad.

DESPLIEGUE Figura 1d1 EVALUACIÓN Y REVISIÓN Figura 1.d2 Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia La Dirección comunica la Política, Estrategia, Objetivos y Resultados mediante reuniones mensuales a todos los mandos intermedios en cascada al

100% de los empleados

Entrega documentación a los mandos.

Se mantienen reuniones con los representantes de los trabajadores para transmitir información relativa a la consecución de objetivos y resultados. Mensualmente Subcriterio 9a.

Los líderes promueven la asistencia a Congresos en los que se aportan experiencias mediante el pago de los gastos del Congreso. Subcriterio 8a. Subcriterio 8a.

COMISIÓN DE CALIDAD

Unidad de Gestión

de Riesgos Sanitarios

Comisón de Docencia

Grupos de Procesos Grupos de Enfermería

ORTOGERIATRÍA

ACVA

DETERIORO FUNCIONAL CUIDADOS

PALIATIVOS NEUMONÍA

UPP Y CAÍDAS

EVALUACIÓN Y DOC.

METODOLOGÍA

MEJORA (MAÑANA Y TARDE)

Comisón de infecciones,

profiláxis, política antibiótica y

farmacia

Las principales Comisiones Clínicas son: Comisión de Infecciones, profilaxis, política antibiótica y farmacia:

Área de Farmacia: Su principal objetivo es evaluar los problemas derivados de la utilización de fármacos. Proponer las mejoras necesarias a fin de conseguir una correcta prescripción y administración de la terapeuta y reducir al máximo el riesgo de utilización de medicamentos. Para lo cual desarrollan diferentes actuaciones. Área de infección, profilaxis y política antibiótica: realizan el seguimiento y control de los aspectos relacionados con las enfermedades infecciosas hospitalarias y con la política de antibióticos, localizan los focos infecciosos existentes en el hospital desarrollando actividades de prevención y de control de la infección hospitalaria.

Comisión de Investigación Docencia, Formación Continuada y Biblioteca: Su contribución a la Calidad es decisiva ya que es el órgano asesor de la Dirección en todo lo referente a formación continuada e investigación.

Comisión de Calidad y Documentación Clínica: Entre otras cosas, elaboran el Plan de Calidad, asignan objetivos específicos, monitorizan los indicadores de calidad, análisis de mortalidad, etc.

Unidad de Gestión de Riesgos Sanitarios: Es el órgano de participación responsable de la gestión de la mejora de la seguridad del paciente durante el periodo de hospitalización.

COMITÉ CENTRAL DE

CALIDAD

COMISIÓN DE INFECCIÓN Y

FARMACIA

COMISIÓN DOCENCIA E

INVESTIGACIÓN

GRUPOS DE TRABAJO DE CUIDADOS DE

ENFERMERÍA

GRUPOS DE MEJORA

COMISIÓN DE DOCUMENTACIÓN,

MORTALIDAD Y CALIDAD

ASISTENCIAL

GRUPO DE TRABAJO DE PROCEDIMIENTOS

DE ENFERMERÍA

La Dirección de Enfermería a través de los grupos de trabajo, periódicamente analiza y estudia los resultados obtenidos en las Comisiones y Grupos de Trabajo, así como propuestas de mejora. Toda esta información se analiza cada dos meses en la Comisión de Calidad. Algunos de los cambios realizados en las Comisiones han sido la renovación de las mismas y el impulso de la Comisión de Calidad. En la figura 1.d2 se puede observar la estructura y las Comisiones existentes durante el periodo 2004-2006, mientras que en la figura 1.d1 se observa la estructura actual.


CRITERIO 1 : LIDERAZGO Subcriterio 1E Los líderes definen e impulsan el cambio en la organización. Título: LIDERAR EL DESARROLLO DE LOS PLANES DE CAMBIO ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. El papel de los líderes en el cambio ha sido clave, sin ellos no hubiese sido posible el cambio en el Hospital Guadarrama. Para ello han realizado esfuerzos de adaptación, se han formado en el desarrollo de competencias de liderazgo y han asumido el compromiso de gestionar el Hospital según un Modelo de Excelencia que ha obligado a los líderes a realizar un importante esfuerzo de formación (criterio 7). DESPLIEGUE El Hospital Guadarrama con objeto de continuar en el avance en el diseño y utilización del análisis estratégico, centrado en el Plan de Ampliación de la Red Sanitaria Única Pública de la Comunidad de Madrid, identificando las necesidades futuras y priorizando los cambios que se han de introducir en el Hospital para posicionarse en el nuevo escenario, ha introducido distintos cambios, por ejemplo:

Ampliación de la Unidad de Cuidados Paliativos de 12 a 30 camas y adaptación de infraestructuras relacionadas según el Plan de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid.

La modificación de la designación de las distintas unidades asistenciales se realizó tras varias reuniones durante 2007 para la unificación de criterios de admisión y unidades asistenciales entre la Subdirección General de Hospitales y los tres Hospitales de Media y Larga Estancia de la Comunidad de Madrid. La adaptación a las unidades con mayor demanda asistencial promovió el aumento de la entonces UME de 68 camas a la actual URF con 89 camas, ya que en todos los indicadores asistenciales (subcriterio 6b y 9) fue la unidad con mayor ocupación y demanda.

Por el contrario, la Unidad de Cuidados Continuos se redujo en importante medida al ser la unidad con menor rotación en sus camas y con baja ocupación y demanda.

En la tabla 1.e1 se pueden ver cambios que han tenido lugar en el Hospital: AÑO CAMBIO RESULTADO 2007 Reordenación unidades Modificación nombres, número de camas y distribución de las UUAA 2007/ 2008

Jubilaciones médicos Cambios en la plantilla con rejuvenecimiento y especialidades más adaptadas a las necesidades actuales del Hospital.

2007 Implantación de la telemedicina Nuevas posibilidades diagnósticas y terapéuticas, menores incomodidades a los pacientes.

2008 Apertura de camas instaladas no funcionantes Mayor actividad y mejor aprovechamiento de las instalaciones. Tabla 1.e1

El equipo directivo recibió en el año 2007 formación en Gestión de Centros Sanitarios, en cuyo programa se incluyen temarios relacionados con la Gestión del Cambio. (Subcriterio 3b y 7b) EVALUACIÓN Y REVISIÓN Las diferentes reuniones con la Dirección General del SERMAS y los principales hospitales les hizo revisar sus criterios de admisión realizándose varias reuniones de consenso y explicación de los mismos, de la misma manera, la plantilla se ha ido adaptando a estas necesidades detectadas, incorporando nuevos rehabilitadores y fisioterapeutas, así como una psicóloga orientada a Cuidados Paliativos. Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia Los líderes a través de un análisis estratégico centrado en el Plan de Ampliación de la Red Sanitaria Pública de la Comunidad de Madrid, identifican necesidades futuras y priorizan los cambios que se han de introducir en el Hospital para posicionarse en el nuevo escenario.

El equipo directivo evalúa continuamente los resultados obtenidos, para asegurar que los cambios de enfoque son adecuados a la evolución actual del escenario de ampliación de la Red. Previendo los impactos que se generarán a todos los niveles estableciendo las medidas oportunas.

Adecuación a las necesidades y exigencias de su demanda evolucionando desde un enfoque centrado en la Neumonía/ Geriatría Larga Estancia, hasta un enfoque de Media Estancia con carácter Rehabilitador y de apoyo a otros Hospitales, en línea con el análisis estratégico.

Cuadro de Mando (subcriterio 9b)


Criterio 2

Política y Estrategia


CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA INFORMACIÓN GENERAL 1. Los grupos de interés del Hospital Guadarrama son: El Hospital Guadarrama ha definido los grupos de interés en función de la Misión y del desarrollo estratégico realizado, siendo los siguientes:

1. Clientes (ver introducción general). 2. Sistema Sanitario:

La Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid marca las políticas generales y contrata el 99% de nuestra actividad.

La Organización Central del servicio madrileño de Salud que establece las directrices corporativas y colabora en el desarrollo del hospital.

Las Mutuas y Aseguradoras que contratan sus servicios con nosotros. 3. Personas: Todos los profesionales del hospital, considerados como cliente interno del mismo. 4. Proveedores: Tanto de productos como de servicios, dando especial importancia a las alianzas establecidas. 5. Sociedad: Representantes de la Sociedad, ciudadanos y organizaciones con las que colaboramos.

2. Posicionamiento estratégico: El posicionamiento estratégico actual del Hospital Guadarrama puede representarse gráficamente tal y como se muestra en la figura 2.1. Actualmente su posicionamiento estratégico en cuanto a clientes se caracteriza por disponer de las siguientes agrupaciones:

1. muchos clientes que consumen pocos servicios. 2. pocos clientes que consumen pocos servicios. 3. pocos clientes que consumen muchos servicios.

Sin embargo aspiramos en el futuro a: 1. Incrementar el número de clientes. 2. Incrementar el número de servicios. 3. Redistribuir las cargas cliente-servicio buscando una distribución más homogénea.

Gráficamente nos situaríamos como se refleja en la figura 2.2.

Figura 2.1 Figura 2.2 El objetivo del Hospital Guadarrama es posicionar su actuación en los siguientes sectores:

Rehabilitación, fundamentalmente orientada al paciente geriátrico, aunque cada vez con más presencia de pacientes no geriátricos. La relación entre pacientes con patología cerebral, debería estar entre un 40 y 45% del total.

Los cuidados paliativos forman una importante de nuestra actividad, buscando, a través de la coordinación con los recursos de paliativos de atención primaria y especializada.

La Geriatría es sin duda otra de nuestras áreas fundamentales de atención tanto a través de las unidades de hospitalización convencionales, como del Hospital de Día Geriátrico, como de las Consultas Externas.

Apoyo a las Urgencias Hospitalarias: Tanto la Unidad de Crónicos reagudizados como en gran medida la Unidad de Neumología deberán prestar apoyo a los servicios de urgencia recibiendo pacientes asequibles al nivel técnico del hospital.

3. Estrategias clave de la Organización y utilización del aprendizaje continuo/ benchmarking para orientar el desarrollo de la estrategia. En reuniones y jornadas se busca el conocimiento de centros sanitarios de similar cartera de servicios, por ejemplo, Hospital de Gorliz, Hospital Dr. Moliner, Hospital de la Fuenfría, Hospital Monte Naranco, Hospital Virgen de la Poveda, Hospital Central de la Cruz Roja, Hospital de Cantoblanco, etc. Los modelos más interesantes generan objetivos que se incorporan al Plan Estratégico (subcriterio 2c) y al Plan de Calidad (subcriterio 1b) 4. Procesos Claves. El Hospital Guadarrama ha definido un mapa de procesos (subcriterio 5a) en el que distingue los procesos estratégicos y de soporte de los procesos clave. Estos procesos claves vienen a cubrir el 98% de su actividad clínica. Los procesos concretos (Proceso Ortogeriatría, Proceso Ictus, Proceso Cuidados Paliativos, etc.) están gestionados desde su propio grupo de proceso en el que se encuentran representados todos los actuantes en dicho proceso. El propietario del proceso es uno de los profesionales implicados en el mismo, que voluntariamente asume tal papel. Los Procesos Clave definidos son: Proceso Ortogeriatría, Proceso Ictus, Proceso Cuidados Paliativos, Proceso Neumonía, Proceso Deterioro Funcional, Proceso Malnutrición, Proceso EPOC. Actualmente se está desarrollando el proceso Insuficiencia Cardiaca.


CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA Subcriterio 2A La P y E se basa en las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de interés. Título: CANALES DE COMUNICACIÓN PARA LA CAPTACIÓN DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS GRUPOS DE INTERÉS ENFOQUE Y DESPLIEGUE - Descripción de un enfoque y despliegue clave. El Hospital ha definido los grupos de interés en función de la Misión y del desarrollo estratégico del mismo. Los canales para detectar las necesidades y expectativas de los grupos de interés se reflejan en la tabla 2a.1.

GI CANAL DE COMUNICACIÓN NECESIDADESY EXPECTATIVAS RESPONSABLE PERIODICIDAD

PACIENTES (Actual y futuro), USUARIOS Y FAMILIARES

Encuestas de Satisfacción

-Crecientes. Acceso más amplio a los conocimientos, así como una cultura mayor de exigencia de compromisos y calidad ante la prestación de servicios. -Trato adecuado por parte de los profesionales del Hospital. -Mejora en su estado de salud.

Comisión de Calidad Asistencial/ SAP

Al alta. Anualmente se valoran los resultados

El SAP (servicio de atención al paciente) Gerencia. Periódicamente.

Contacto directo con nuestros profesionales

Cada profesional en el ejercicio de su trabajo. Periódicamente.

Realización de grupos focales Comisión de Calidad Anual, desde 2003. Revisión de quejas y reclamaciones El Servicio de Atención al

Paciente/ Gerente Hospital.

Periódicamente Agradecimientos

ATENCIÓN ESPECIALIZADA Reuniones con Hospitales

-Conocimiento de la cartera de servicios. -Trato adecuado y mejora del estado de salud de los pacientes que remite para tratamiento temporal. Coordinación con Guadarrama.

Equipo Directivo Periódicas

ATENCIÓN PRIMARIA Reuniones

- Información accesible, a tiempo completa sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes derivados, Accesibilidad al hospital, a sus medios y a los profesionales, Coordinación con los procesos del hospital, Cartera de servicios adecuada y accesible para el paciente, Difusión del conocimiento de los profesionales del hospital.

Equipo Directivo Periódicas

CONSEJERÍA DE SANIDAD DE LA C.A.M.

Reuniones.

Establecimiento de recursos financieros, cumplimiento de la normativa y legislación Atención Sanitaria personalizada a la población Elaboración y seguimiento del contrato de gestión y elaboración presupuestos anuales.

Gerente y equipo directivo.

Periódicas, trimestralmente, y reuniones no sistematizadas

ORGANIZACIÓN CENTRAL DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD

Reuniones de control y gestión Definición del Plan Estratégico, cumplimiento de: acuerdo Marco, Normativa publicada y Seguimiento de control y gestión. Cumplimiento por parte del HG de las directrices corporativas y colaboración en el desarrollo del Hospital.

Gerente. Anualmente

PERSONAS

Canales de comunicación definidos subcriterio 3d. Mantenimiento de la capacidad técnico científica mediante

formación, canales de participación, información de los aspectos relevantes del centro, conocimiento de la estrategia y objetivos, transparencia e igualdad en el acceso al empleo, estabilidad laboral, mantenimiento y desarrollo de sistemas de promoción, sistemas de reconocimiento y flexibilidad de condiciones de trabajo.

Equipo Directivo Periódicamente

Grupos de trabajo (subcriterio 3c). Cada grupo tiene un coordinador

Al inicio del año, cada grupo se plantea unos objetivos, el coordinador convoca y evalúa.

Encuestas Satisfacción (subcriterio 7a) Mejora de las condiciones de trabajo. Mejora del desempeño. Mejora de la comunicación interna

Equipo Directivo Cada tres años

Buzón Sugerencias Equipo Directivo semanalmente

Hojas de Incidencias Los profesionales notifican los incidentes a través de un buzón El Responsable de la Unidad Funcional de Riesgos Sanitarios recepciona y gestiona las notificaciones

Dirección de Enfermería Periódicamente

Grupos de mejora Gestión de problemas. Coordinadora de Trabajos Trimestral

Reuniones del Comité de Empresa con la Dirección Detección de problemas.

Mejora de las condiciones de trabajo.

Dirección Mensual.

Reuniones del Comité de Seguridad y Salud con la Dirección Dirección Trimestral

PROVEEDORES Reuniones, citas de negociación, contrato y entrevistas

Cumplimiento de los plazos de pago, incremento de precios. Regulado por Ley. Satisfacer las necesidades del Hospital.

Dirección de Gestión Periódicamente. Auditoria Anual.

ALIADOS ESTRATÉGICOS

Reuniones y entrevistas Intercambio de servicios con el fin de obtener el mayor grado de satisfacción por ambas partes.

Gerencia, Dirección Médica y Dirección de Enfermería

Periódicamente.

SOCIEDAD Comparecencias parlamentarias, aparición en medios de comunicación, ponentes en universidades, charlas de divulgación

Mayores prestaciones sanitarias y calidad de las mismas, teniendo en cuenta: factores socio-culturales, demográficos, infraestructurales y geográficos, factores epidemiológicos y factores normativos. Adecuación de los objetivos del Hospital a las expectativas de la sociedad, imagen del Hospital recibido por la Sociedad. Divulgación de información.

Equipo Directivo Periódicamente.

AYUNTAMIENTO Reuniones Divulgación información/ mejoras en la atención Gerencia Anual Tabla 2a1 EVALUACIÓN Y REVISIÓN En las Comisiones y reuniones de trabajo se pone en común la información para verificarla, revisarla, ampliarla y/o definir las próximas líneas de actuación. Los resultados de las encuestas, quejas y reclamaciones se analizan periódicamente por la Dirección, definiendo líneas de actuación en los puntos peor valorados (subcriterio 6b y 7b). Por ejemplo, derivado de los resultados de la Encuesta de Clima (subcriterio 7b) se ha definido un Plan de Comunicación (subcriterio 3d). Los datos contemplados en la tabla 2.a1 quedan avalados con los resultados reflejados en el Cuadro de Mando (apéndice 4).


CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA Subcriterio 2B La política y estrategia se basa en la información de los indicadores de rendimiento, la investigación, el aprendizaje y las actividades externas. Título: INDICADORES DE RENDIMIENTO ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. Para la formulación de la Política y Estrategia, el Hospital utiliza distintos datos procedentes de sus procesos internos (subcriterio 5a), así como de un análisis tanto del entorno, como interno. Además, la existencia del Plan Estratégico a tres años (subcriterio 2c) sirve para recoger las necesidades y expectativas de los grupos de interés (tabla 2a1). DESPLIEGUE En la tabla 2b1 se puede observar las dimensiones del análisis realizado y los resultados.

ANÁLISIS ASPECTOS ANALIZADOS INDICADORES Y RESULTADOS

Del entorno

Análisis del entorno genérico: marco general y tendencias en organización y gestión. Reuniones anuales con Viceconsejería de AS. Anteproyecto de presupuestos.

Informe de Salud anual de la CAM Informes anuales de actividad del SERMAS

Análisis del entorno específico: entorno social, económico y sanitario. Reuniones cuatrimestrales con la DG del SERMAS y DDGG.

Indicadores asistenciales generales del SERMAS. Datos estadísticos poblacionales.

Interno

Cartera de servicios. Revisión anual. Comité de Dirección con aprobación de DG de Hospitales.

Medicina interna, geriatría, neumología, cuidados paliativos, rehabilitación y medicina preventiva, Hospital de Día. SICAR (registro informatizado cartera de sevicios)

Estructura organizativa, física y funcionalidad. Comité de Dirección. Anual.

Se adjunta organigrama del centro. Descripción física de la memoria.

Análisis de RR.HH. Anualmente se revisa la necesidad de dotación en relación a la cartera de servicios y previsiones asistenciales. Se envía informe de necesidades a la DG de RRHH.

Informe trimestral de la plantilla (criterio 7)

Análisis de la actividad asistencial y la casuística: Análisis de los cuadros de mandos e informes de SIAE y CMBD.

Cuadros de mandos e informes de SIAE y CMBD (criterio 9)

Análisis de los Servicios Asistenciales: Reuniones con las unidades asistenciales e informes de actividad de las mismas. Mandos y Dirección. Anual

Indicadores asistenciales de las unidades. Evaluación de objetivos propuestos. (subcriterio 6b y 9b)

Análisis de los Sistemas de Información y de las herramientas para la gestión. Adecuación y fiabilidad de los cuadros de mandos asistenciales, económicos y de gestión.

Criterio 9

Gestión del Personal Se elaboran informes mensuales, trimestrales y anuales de gasto en Cap I. Informes mensuales de absentismo. Revisado por D. de Gestión y D. Gerente

Informes de personal (subcriterio 9ª). Datos de absentismo (subcriterio 7b).

Compras, suministros y almacenes: Análisis de las necesidades y consumos históricos por la comisión de compras. Bimestral.

Informes de consumo. (subcriterio 4a y 4b)

Servicios complementarios - Calidad: Análisis de los indicadores de calidad de los procesos tanto en el seno de cada grupo de trabajo del proceso, como de la Comisión Central de Calidad Asistencial. Semestral. Análisis de encuestas de satisfacción, grupos focales, y análisis de las reclamaciones (inmediato por la Dirección correspondiente y anual global). Comisión de Dirección y Comisión de Calidad

Subcriterio 6b y 9b Información disponible en las Memorias del Hospital.

Docencia e investigación: Encuesta anual de detección de necesidades y revisión del desarrollo del anterior Plan. Se elabora el Plan de Formación por la Comisión de Docencia, con reuniones cada tres meses.

Planes de formación. Se reflejan en el apartado 3b. Se remiten actas de la Comisión de Docencia con los resultados de las encuestas (subcriterio 7b y 9b)

Recursos sanitarios

Valoración de la puesta en marcha de recursos sanitarios conforme a la actividad, la demanda y las posibilidades de adquisición. Comité de Dirección. Anual.

Contrato de Gestión, Cartera de servicios, Plan de Inversiones, cuadros de mandos. (criterio 9)

Producción de servicios del Hospital

Actividad asistencial, Análisis de los datos del CMBD, Lista de Espera, Resultado de Encuestas, Capacidad Tecnológica, Capacidad Económica, Capacidad de los Recursos Materiales, Capacidad de los Recursos Humanos, Organización interna, Capacidad Recursos de Información, Capacidad de Gestión.

Indicadores (Nº de casos, estancia media): accidente cerebrovascular, EPOC, rehabilitación, etc. (subcriterio 6a, 9a, 9b); Resultados de las encuestas (subcriterio 6a y 7a); Indicadores económicos (subcriterio 9a)

Relacionados con los procesos

Análisis de los indicadores de procesos por los grupos de trabajo asistenciales. Farmacia, Admisión, Lencería, Mantenimiento (reciente implantación) y almacén

Indicadores propios de cada proceso. (subcriterio 5a, 6b y subcriterio 9b)

Tabla 2b1 EVALUACIÓN Y REVISIÓN La Dirección revisa y analiza la efectividad de las fuentes de información utilizadas anualmente a través del control y seguimiento del Cuadro de Mando y del Plan Estratégico (subcriterio 2c, 2d y 9b), comprobando si la información disponible es suficiente para la formulación de la Política y Estrategia y la consecución de los objetivos marcados. Este análisis de la información es utilizada para la gestión, identificando nuevas necesidades y realizando los ajustes necesarios. (subcriterio 1b).


CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA Subcriterio 2C La política y estrategia se desarrolla, revisa y actualiza. Título: PLAN ESTRATÉGICO A TRES AÑOS: 2007- 2010 ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. El Plan Estratégico es el documento en el cual se recoge qué quiere ser el Hospital dentro de cuatro años y cómo pretende conseguirlo. En este plan se establecen las áreas de interés que tienen que trabajar y los planes de acción concretos. Su Plan Estratégico está alineado con el Plan Estratégico de la Red Sanitaria Única de Utilización Pública de la CAM y comprende sus objetivos estratégicos. Para su elaboración se ha orientado hacía su Misión, además se ha elaborado su Visión y se han definido sus Valores (subcriterio 1a). Este Plan refleja un equilibrio entre las necesidades y expectativas de los elementos del entorno que afectan al Hospital (subcriterio 2a y 2b) y todos los que trabajan en él y sus propias posibilidades. El Plan tiene en cuenta la realidad social, económica y sanitaria que le rodea y los cambios que más pueden influir (subcriterio 1e), pero sobre todo se tiene en cuenta qué necesitan y que esperan sus clientes, especialmente la de los pacientes: Hospitales de Agudos y Atención Primaria. Para su elaboración se han seguido las orientaciones y las directrices de la Consejería de Sanidad, de la CAM y del SERMAS. DESPLIEGUE Los pasos seguidos para la elaboración del Plan han sido: ► Formulación de la Misión y Visión. (subcriterio 1a) ► Formulación de las estrategias, para lo cual se requirieron tres actividades importantes: 1.- Investigar a nivel interno el Hospital con el objeto de identificar debilidades y fortalezas claves en la prestación del servicio, la financiera, la investigación y el desarrollo. 2.- Investigar a nivel externo con el objeto de verificar las oportunidades y amenazas para el Hospital y su posicionamiento dentro de la red de asistencia sanitaria. 3.- Un análisis o técnica, como es la Matriz DAFO, con el objeto de comparar las debilidades y fortalezas internas, con las amenazas y oportunidades externas, para la formulación de una estrategia. Posteriormente se fija la estrategia del hospital y los objetivos. Los objetivos son los resultados específicos a largo plazo que el hospital busca lograr mediante su Misión. (Ver matriz DAFO, apéndice 1) Las líneas estratégicas dan respuesta a los Problemas Estratégicos descritos en el Análisis de Situación, y su desarrollo debe permitir que el Hospital se posicione de la forma más favorable ante los previsibles cambios de su entorno. Cada línea estratégica está constituida por varios objetivos estratégicos que se desarrollan a su vez en los planes operativos correspondientes (subcriterio 2d). Las líneas estratégicas definidas para el periodo 2007-2010 son:

1. Mejora en la atención sanitaria del ciudadano satisfaciendo sus necesidades de salud y expectativas del servicio. El objetivo más directo se basa en su razón de ser, satisfacer las necesidades de salud y expectativas de los clientes y de la población.

2. Gestión de la mejora continúa y mejora en los procesos asistenciales, disponiendo de un sistema de organización y de gestión que facilite la mejora continua de nuestros procesos.

3. Satisfacción y mejora global del sistema sanitario. La pertenencia del Hospital a SERMAS, la ética de los profesionales y las expectativas de nuestros clientes nos obligan a trabajar de forma coordinada con las demás organizaciones sanitarias, especialmente los hospitales de referencia y atención primaria.

4. Satisfacción de las personas de la organización, disponiendo de profesionales cualificados, satisfechos y que aporten sus conocimientos y creatividad para llevar a cabo el proyecto del hospital.

5. Mejora en la gestión de la organización y de los recursos y equilibrio financiero. Debemos ser lo más eficiente posible al menor coste, y dentro del margen presupuestario de los ciudadanos.

6. Innovación y desarrollo en todas las áreas clínicas, gestoras y organizativas que nos permitan alcanzar la excelencia y el resto de objetivos.

EVALUACIÓN Y REVISIÓN Este Plan Estratégico tiene unos indicadores (subcriterio 2b) que se revisan periódicamente y que nos indican en qué medida se van acercando a cumplir los objetivos propuestos y que anualmente tienen su traducción en un Plan y Modelo de Gestión (subcriterio 1b). Los resultados obtenidos sirven para continuar en la misma línea o modificar los planes existentes. Para facilitar la posterior evaluación de la estrategia se analizan los factores externos e internos que influyen en las estrategias actuales, se mide el desempeño del hospital y se toman medidas correctivas para mejorar la posición estratégica de la organización (introducción criterio 2). Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia Desarrollo del Plan de Atención Sanitaria que represente el compromiso de objetivos de actividad y calidad, que adquiere el Hospital con la Consejería de Sanidad. Anualmente Plan de Atención Sanitaria

Elaborar un Pacto de Objetivos con las diferentes Unidades de Hospitalización que permita implicar a todos los profesionales que trabajan en ellos. Anualmente Pacto de Objetivos

Elaborar Plan de Inversiones que asegure una adecuada reposición de material Anualmente Subcriterio 4b Grado de Cumplimiento del Contrato Programa Cuadro de Mando (apéndice 4)


CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA Subcriterio 2D La política y estrategia se comunica y despliega mediante un esquema de procesos clave. Título: PLAN OPERATIVO ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. Cada línea estratégica (subcriterio 2c) está constituida por varios objetivos estratégicos que se desarrollan a su vez en los planes operativos correspondientes, tal y como se puede ver en la figura 2d.1. DESPLIEGUE. El Plan Estratégico en su conjunto fue presentado en sesión general a todos los profesionales. Anualmente se despliegan los objetivos del Plan en el Pan de Calidad Anual, en los objetivos de las Unidades o en Planes Parciales (tabla 2d.1). En la tabla 2.d1 se observa el despliegue de la primera línea estratégica. Línea Estratégica 1: MEJORA EN LA ATENCIÓN SANITARIA DEL CIUDADANO SATISFACIENDO

SUS NECESIDADES DE SALUD Y EXPECTATIVAS DE SERVICIO. Objetivo 1 Mejora de la accesibilidad de los usuarios a los servicios Programa operativo 1 Ampliar cartera de servicio Programa operativo 2 Mejorar la disponibilidad del servicio Programa operativo 3 Aumentar el grado de satisfacción de los clientes con el servicio de

admisión del Hospital Objetivo 2 Asistencia efectiva Programa operativo 4 Procesos/ Protocolos efectivos Programa operativo 5 Eficacia operativa Programa operativo 6 Gestión de Tecnología Objetivo 3 Atención adecuada Programa operativo 7 Atención al paciente Programa operativo 8 Cualificación técnica de nuestros profesionales Programa operativo 9 Información adecuada

Tabla 2.d1 Dicho Plan Estratégico ha sido comunicado por el equipo de dirección a los líderes formales (introducción criterio 1) del hospital en las reuniones establecidas anualmente para tal fin, y éstos a su vez despliegan el seguimiento de los objetivos a lo largo del Hospital Guadarrama en las reuniones que se llevan a cabo con los Jefes de Servicio y demás personas afectadas por los mismos. Asimismo, el plan estratégico es comunicado anualmente al Servicio Madrileño de Salud. EVALUACIÓN Y REVISIÓN El seguimiento del Plan Estratégico (2007-2010) lo realiza el equipo de Dirección anualmente a través de la medición de indicadores, que permiten evaluar en qué medida se cumplen los objetivos propuestos y que anualmente tiene su traducción en un Plan de Gestión. Con los resultados obtenidos, se reflexiona sobre la necesidad de seguir en la misma línea o modificar los planes existentes. El cumplimiento de los objetivos establecidos en el Plan Estratégico se puede ver en el cuadro de mando (apéndice 4). Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia La política y estrategia de la organización se despliega y comunica a través de un esquema general de procesos clave: Cuadro de Mando. 100% Apéndice 4

Esquema de procesos claves estableciendo propietarios de cada proceso Farmacia y Rehabilitación Subcriterio 5a y 6b

Plan de Evaluación de Riesgos Laborales, Plan Anual de Planificación Preventiva de Riesgos Laborales. 100%

Sesiones de divulgación. Simulacro en el año 2009 Subcriterio 7b

Elaboración de Planes de Calidad Desde 2004 Criterio 9a


Criterio 3 Personas


CRITERIO 3 : PERSONAS INFORMACIÓN GENERAL 1. Composición del personal de la Organización. La plantilla del hospital es mayoritariamente femenina (71%), joven (40,5 años) y en más de un 60% con contrato fijo. La contratación establece una relación jurídica laboral como medio de vinculación, aunque la estatutarización del personal es un objetivo general de RR.HH. de la Consejería de Sanidad y Consumo. El sistema de gestión del hospital y el compromiso de los profesionales con la mejora continua ha permitido que su grado de implicación sea alto (subcriterio 7b, participación en grupos de trabajo). La localización geográfica del hospital de carácter individual con turnos de trabajo, sobre todo en horarios de tarde y noche, hace que el Hospital no tenga una alta rotación de profesionales, aunque se observa una tendencia de cambio. La movilidad y la promoción interna son mecanismos que permiten la adaptación de los profesionales a los puestos de trabajo a los que quiere acceder y la promoción profesional. Aún así, las limitaciones presupuestarias y de estructura permiten un escaso crecimiento de la plantilla y un excesivo ajuste en momentos de crecimiento de la demanda. La rigidez de la estructura de cargos es otra limitación para adaptarnos a las necesidades. Los recursos humanos del hospital son:

CATEGORÍA PROFESIONAL 2005 2006 2007 2008 2009 Equipo Directivo Director Gerente 1 1 1 Director Médico 1 1 1 Director de Gestión 1 1 1 Director de Enfermería 1 1 1 División Médica Facultativos 18 18 19 Personal Sanitario Enfermeros 50 50 53 Fisioterapeutas y otros titulados medios sanitarios 15 15 15 Técnicos especialistas 3 3 3 Auxiliares de enfermería 92 92 97 Personal no sanitario Función administrativa 19 19 22 Hostelería 33 33 32 Personal de mantenimiento 11 11 11 Cocina 15 15 15 Servicios Generales e Información y Control 25 25 31 Docencia E.U.E. Personal en Formación TOTAL 285 285 302 309 313 Tabla 3.1 La reforma sanitaria ha impulsado la autonomía de gestión en los centros, lo que ha posibilitado la utilización de diversas herramientas de gestión en el Hospital. El impulso de la Organización Central y especialmente la dinámica del centro han permitido implantar y utilizar de forma intensiva la filosofía de la Calidad Total y ser un referente entre los Hospitales del SNS. La utilización del Modelo EFQM, la gestión por procesos, el desarrollo de los sistemas de garantía de calidad y el empowerment han sido utilizados con este fin y han permitido una importante implicación de las personas en el hospital tanto por medio de grupos de trabajo (subcriterio 3c) como por parte de los gestores de procesos. 2. Gestionar y administrar RR.HH En la figura 3.1 se puede ver cómo el Hospital gestiona y administra RR.HH. en coherencia con su Modelo de Gestión por Procesos (subcriterio 5a y apéndice 3) Figura 3.1 Figura 3.2

A22 GESTIONAR RRHH

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05/03/2007Costa Asociados

Hospital de GuadarramaVersión: 1

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LECTOR FECHATRABAJANDO

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A221 ADMINISTRAR RRHH

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CRITERIO 3 : PERSONAS Subcriterio 3A Planificación, gestión y mejora de los recursos humanos. Título: PROTOCOLO DE CONTRATACIÓN ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. En el año 2008 se revisó el un Protocolo de Contratación por el Departamento de personal, en coherencia con el Modelo de Gestión por Procesos (figura 3.1 y 3.2), el cual varía conforme al tipo de cobertura de puesto:

En el caso de Facultativos, Adjunto/FEA o Titulación Superior Especialista la selección se realiza mediante concurso publicado en el tablón del Hospital, así como en el de la Consejería de Sanidad.

En el caso de Enfermero/DUE la contratación, al igual que en toda la Comunidad de Madrid se realiza única y exclusivamente a través de la Bolsa Única convocada al efecto.

En el caso de Personal Laboral, para cuyas categorías existe creada bolsa de empleo en la Consejería de Sanidad, la contratación se realizará a través de ésta.

En el caso de Personal Laboral, para cuyas categorías la bolsa de empleo creada en la Consejería de Sanidad se encuentra agotada, y en nuestro centro existe bolsa supletoria, la contratación se realiza a través de nuestra bolsa interna.

En el caso de Personal Laboral, para cuyas categorías no existe bolsa de trabajo en la Consejería de Sanidad y tampoco tenemos creada bolsa interna en nuestro centro, la contratación se efectúa a través de una oferta de empleo que se solicita al INEM.

En el caso de nombramientos de personal estatutario temporal, existen creadas bolsas internas. Para las categorías en las que no existe bolsa, se realiza convocatoria pública, con formación de tribunal en este centro.

En el caso de funcionarios, la solicitud se tramita a Función Pública, encargados de la gestión de las bolsas de Personal Funcionario.

Anualmente, se publica una convocatoria para cubrir servicios en funciones de superior categoría. (subcrit. 7b) DESPLIEGUE Este protocolo es de aplicación al 100% de las personas que se incorporan al Hospital. EVALUACIÓN Y REVISIÓN El Departamento de personal revisa anualmente dicho protocolo, adaptándolo a las necesidades del Hospital. Así mismo, en la encuesta de clima (subcriterio 7a) se pregunta al personal sobre este proceso, por ejemplo:

En mi trabajo no existen posibilidades de promoción, siendo la valoración de los profesionales de un 2,28 sobre 3.

El salario que percibo es insuficiente para la carga de responsabilidad que ejerzo, siendo la puntuación de un 2, 08 sobre 3:

En mi trabajo es posible acceder a nuevas categorías profesionales mediante méritos y/o pruebas objetivas, siendo la puntuación de 2,38 sobre 3.

En mi trabajo no se considera la promoción como algo necesario a lo largo de la vida profesional, siendo la puntuación de 2,74 sobre 3.

Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia

Plan de Gestión de RR.HH. 100% Cuadro de Mando- Subcriterio 7b

Desde el año 2003 los Jefes de Unidad, aplican un protocolo de acogida, que asegura su integración en la organización

100% personal nueva incorporación

Evaluación Protocolo Acogida (subc. 7a)- Cuadro de Mando (apéndice 4)

Rápida cobertura de las bajas asistenciales, en base a la contratación de personal eventual 35% a nivel general Subcriterio 7b

El Hospital desarrolla a través del equipo de Dirección la Política de RR.HH. en función de su posicionamiento estratégico.

A través de elementos establecidos.

Cumplimiento de la legislación vigente y el Convenio Colectivo

A partir del estudio de cargas y en Función del Plan Estratégico 2007-2010, la Dirección determina las necesidades presentes y futuras de la plantilla. 100% plantilla Plan Formación (subcriterio

7b) Con el fin de asegurar la igualdad de oportunidades, se aplican criterios de comunicación y transparencia, con base en convocatorias internas de cambios de turnos, desempeño de funciones superiores, etc.

100% convocatorias Bolsas de trabajo y bolsas de trabajo internas

Inclusión de capítulos de gestión de personal en el curso de gestión en general impartido por supervisoras. Capítulo I Subcriterio 9a


CRITERIO 3 : PERSONAS Subcriterio 3B Identificación, desarrollo y mantenimiento del conocimiento y la capacidad personas de la organización. Título: PLAN DE FORMACIÓN ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. El Hospital Guadarrama dispone de un Plan de Formación Anual el cual es elaborado por el Coordinador de Formación del Hospital en coherencia con la Política y Estrategia del Hospital, el cual es posteriormente aprobado por la Comisión de Formación del Hospital. Los meses previos a la elaboración del Plan, durante el mes de octubre, se realiza una encuesta/ cuestionario sobre demandas y necesidades y se mantiene reuniones con los diferentes colectivos de trabajadores (subcriterio 7a) Este Plan de Formación se basa en los presupuestos aplicados por los distintos organismos financiadores (ALE, IMAP e ICM). DESPLIEGUE En la tabla 3.b1 se pueden ver ejemplos de las acciones formativas impartidas en el año 2008.

CURSOS DE FORMACIÓN Nº DE HORAS Nº DE ASISTENTES Movilización del sistema nervioso. Técnicas neuromeningeas. 10 28 Manejo y movilización del paciente neurológico y traumatológico. Ed. 2 8 14 Aportaciones de la Psicología en la rehabilitación de pacientes con ACV: familia y dependencia.

15 26

Control del estrés en el medio hospitalario 15 21 II Jornadas Hospital Guadarrama 5 77 Resucitación Cardio- Pulmonar Básica Edición 3 10 12 Habilidades de comunicación con el paciente y familiares Ed. 3 15 15 Soporte vital avanzado. Hospital Guadarrama Edición 3 20 17 Actualización en el manejo multidisciplinar del paciente en fase Terminal. 15 16 Higiene y control de la infección nosocomial 10 10 Gestión de la Calidad Modelo EFQM 10 14 Manejo diagnóstico y terapéutico del síndrome coronario agudo. 10 11 VI Jornadas de Salud Laboral 6 12 Funcionamiento de equipos altamente eficaces 15 26 Disfagia en ictus subagudo: Valoración y manejo diagnóstico y terapéutico 6 47 Atención integral al enfermo geriátrico 25 14 Rehabilitación del paciente con ictus 10 16 Gestión de riesgos y cuidados de enfermería en el paciente geriátrico. 10 20

Tabla 3.b1 En el subcriterio 7b/ 9b se puede ver la evolución del número de horas de formación de los últimos 4 años, la evolución del número de personas formadas y la evolución de los cursos acreditados. EVALUACIÓN Y REVISIÓN El Coordinador de Formación y/o Comisión de Formación revisan periódicamente el Plan de Formación, proponiendo cambios en las actividades docentes en función de las necesidades del Hospital. Asimismo, durante el mes de junio el plan se revisa por la Agencia con posibilidad de financiación suplementaria en función de la disponibilidad de fondos. Por otra parte, anualmente se evalúa el plan realizado detectando áreas de mejora en la planificación de cursos y talleres. Otra fuente de revisión del Plan Anual de Formación son las auto evaluaciones de EFQM, derivado de éstas se revisó y se modificó el enfoque, por ejemplo, se han realizado encuestas y reuniones específicas para la detección de necesidades de formación y se ha mejorado el Plan de Formación en materia de calidad (subcriterio 7b), para lo cual, desde el año 2004 se han incorporado cursos sobre calidad y cursos destinados a mejorar el trato y la información a los pacientes. (subcriterio 6a y 7b). El personal evalúa la formación recibida a través de la Encuesta de Clima Laboral (subcriterio 7a) y a través de los cuestionarios de detección de necesidades (subcriterio 7a) se evalúa la formación recibida el año anterior. Los resultados de formación quedarían avalados en el Cuadro de Mando (apéndice 4). Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia El equipo directivo ha recibido formación en calidad y han realizado un Máster de Gestión de Centros Sanitarios

100% calidad y 50% Máster Subcriterio 7b

El Hospital dispone de biblioteca, biblioteca virtual y acceso a internet a disposición de todos los profesionales para mejorar sus competencias. 100% trabajadores Subcriterio 4e

Se desarrolla la capacidad de las personas para trabajar en equipo mediante cursos de formación específicos establecidos en el Plan Anual de Formación del Centro. Subcriterio 7b Subcriterio 3c y 7b

Definición de las competencias para el colectivo de enfermeras 100% Documento. Para contribuir al desarrollo, mantenimiento y capacidades de los profesionales del Hospital, se establecerán sesiones clínicas tanto en el área médica, como de enfermería. Siendo el responsable JUE- Jefe de Servicio

4 al año (facultativos) 9 al año (enfermería) Subcriterio 3c

Plan de formación entregado por los tutores de la universidad para alumnos de la diplomatura de enfermería. Logopedia, terapia ocupacional, aux. enfermería y MIR 100% alumnos Subcriterio 7b


CRITERIO 3 : PERSONAS Subcriterio 3C Implicación y asunción de responsabilidades por parte de las personas de la organización. Título: GRUPOS DE TRABAJO ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. En línea a sus valores, en concreto al denominado “Trabajo en Equipo”, dentro del Hospital se han definido grupos de trabajo, cuyos resultados son fuente de entrada para la Comisión de Calidad (subcriterio 1b y 7b). Los grupos se reúnen según las actividades planificadas para el año, (se dispone de un documento con las pautas de actuación de los grupos de trabajo operativos del Hospital) Además, el Hospital participa en diferentes grupos de trabajo organizados desde la Consejería. Desde el año 2006, la Consejería recopila buenas prácticas de estos grupos de trabajo que posteriormente se exponen en distintas jornadas, por ejemplo, en el año 2008, la Consejería recopiló buenas prácticas del grupo abordaje de pacientes con Ictus, quedando seleccionada entre las 5 mejores por el SERMAS en la jornada “Premio a las Buenas Prácticas”. DESPLIEGUE Se han definido los siguientes grupos de trabajo:

Grupos de trabajo de procesos: Los grupos de trabajo de procesos tendrán como principales funciones el diseño, planificación, evaluación y mejora del proceso asistencial correspondiente. Estos grupos se reúnen con carácter semestral para el seguimiento de indicadores. Cuando se realiza la revisión del proceso (cada tres años), hay un trabajo adicional, implantación ISO, etc., el número de reuniones se incrementa. Son:

Atención al paciente con ICTUS, formado por 9 personas. Atención al paciente con proceso de Ortogeriatría, formado por 8 personas. Atención al paciente con proceso de Deterioro Funcional, formado por 8 personas. Atención al paciente con proceso de Cuidados Paliativos, formado por 8 personas. Atención al paciente con proceso de Neumonía, formado por 6 personas.

Grupos de trabajo de enfermería: Estos grupos de trabajo realizarán la planificación de cuidados de áreas de enfermería relevantes. Para ello elaborarán los protocolos de atención de cuidados, el análisis de los resultados y elaboración de propuestas de mejora. Estos grupos se reúnen cada trimestre y el seguimiento lo realiza la coordinadora del grupo. Estos grupos de trabajo son:

Grupo de evaluación de documentación de enfermería, formado por 4 personas. Grupo de metodología, formado por 7 personas. Grupo de mejora (operativos en turno de mañana y tarde), formado por 10 personas.

Grupo de trabajo interdisciplinares: En estos Grupos participa personal de enfermería y un facultativo geriatra; a principio de año se establecen los objetivos entre los grupos de trabajo y la Dirección del Centro, y cada seis meses se van revisando el grado de cumplimiento de los objetivos pactados:

Grupo de prevención y tratamiento de úlceras por presión (U.P.P), formado por 7 personas. Grupo de prevención y tratamiento de caídas intrahospitalarias, formado por 6 personas. Grupo de trabajo de Hospital sin ruido, formado por 9 personas. Grupo promotor de ética, formado por 9 personas. Grupo de comunicación.

Actualmente hay 14 grupos de trabajo. Los grupos de trabajo realizados desde la Consejería son los siguientes: colaboración con la Subdirección General de Calidad para la elaboración de estrategias de seguridad de pacientes (grupo de buenas prácticas). EVALUACIÓN Y REVISIÓN Periódicamente se realiza un seguimiento de estos grupos de trabajo, observando la evolución de los mismos, y tomando acciones en el caso de observarse que no se están alcanzando los objetivos establecidos. Los grupos de: procesos son revisados por la coordinadora de calidad en colaboración con el gestor del proceso, en el caso de los de enfermería, al inicio del año la Dirección de Enfermería, con la coordinadora de grupo, pacta los objetivos, que se comunican a todos los integrantes, y cada tres meses se analiza el cumplimiento de los mismos en las reuniones establecidas para ello.Derivados de estos seguimientos se vio la necesidad de realizar reuniones entre Hospitales de similares características. Por ejemplo, desde el año 2007, las Direcciones del Hospital Guadarrama, Virgen de la Torre, Fuenfría y Virgen de la Poveda realizan trimestralmente almuerzos informales. Derivadas de estas reuniones se han establecido las siguientes acciones: Unificación de los criterios de ingresos del Hospital (comunes a los tres centros) y Unificación de las Unidades. Mensualmente, en el Comité de Calidad se realiza un seguimiento de los resultados de los grupos de trabajo. Anualmente, la Dirección de Enfermería envía un agradecimiento por su colaboración a las personas que participan en estos grupos de trabajo. Los resultados de participación del personal en los grupos de trabajo quedarían avalados en el Cuadro de Mando (apéndice 4). Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia Existe una sistemática de reuniones organizativas (en el área de enfermería), para facilitar la implicación e información de todas las personas de la organización. Periódicas Actas de reuniones

El Hospital en línea con la Política y Estrategia, establece diferentes grupos de trabajo, comisiones clínicas, grupos de mejora y grupos inter disciplinares, todos ellos liderados desde el ED.

4 Comisiones Clínicas y 14 Grupos de Trabajo Subcriterio 7b

Formación al personal en las técnicas de trabajo en equipo Subcriterio 7b Subcriterio 7b


CRITERIO 3 : PERSONAS Subcriterio 3D Existencia de un diálogo entre las personas y la organización. Título: PLAN DE COMUNICACIÓN INTERNA. ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. En enero de 2009 se definió un Plan de Comunicación a partir de un Plan Estratégico de comunicación insertado en la cultura de la entidad, tras analizar las múltiples ventajas que se derivarían del mismo, tanto para la organización, como para las personas, mejorando el clima laboral, y la calidad del producto o servicio por la organización, el aumento de la productividad y el incremento de la competitividad. En la búsqueda de la Calidad Total por parte del Hospital Guadarrama, la comunicación aparece como un elemento fundamental de partida. La buena gestión de la comunicación interna debe alcanzar un objetivo básico: “cubrir necesidades de comunicación que presentan los individuos o grupos que conforman la organización”. En el Hospital Guadarrama la comunicación comprende la comunicación ascendente, la descendente y la horizontal (trabajo en equipo, subcriterio 3c). No se ha creado un Departamento que gestione la comunicación, ya que entienden que la comunicación es algo que debe ser asumida por cada mando y por cada equipo, y debe impregnar a toda la organización. En febrero de 2008 se distribuyeron cuestionarios de encuesta sobre comunicación interna (subcriterio 7a). DESPLIEGUE La estrategia de comunicación que se ha seguido consta de las siguientes etapas: compromiso de la dirección del centro o institución, diagnóstico de la situación de comunicación, diseño del plan, estrategia de comunicación y sensibilización, implantación y seguimiento. Los medios y sistemas de comunicación son: comunicación verbal (tanto formal, como informalmente), comunicación escrita (reuniones de grupo (subcriterio 3c) y comisiones (subcriterio 1d)), correo electrónico, intranet o portal del empleado, revista institucional, tablones de anuncios, manual de acogida (subcriterio 3a) y actos públicos (subcriterio 1c). Para el desarrollo de este Plan, se ha definido una programación temporal constituida por las siguientes etapas:

1. Establecimiento de una política de despachos abiertos. 2. Realización de al menos una acción formativa anual en el ámbito de la comunicación y el trabajo en equipo. 3. Creación de un calendario anual de reuniones. 4. Clasificación y normalización de la documentación interna, con actualización anual. 5. Elaboración de normativa/ recomendaciones en el uso del correo. 6. Realización de acción formativa sobre el uso de correo electrónico. 7. Elaboración de listas de distribución de correo electrónico. 8. Creación del grupo de trabajo sobre la Intranet, puesta en funcionamiento de la Intranet, Difusión y formación

sobre la Intranet, mantenimiento periódico de la Intranet. 9. Establecimiento del grupo de trabajo sobre la Revista Institucional. 10. Establecimiento del Consejo de Redacción y Edición del Nº 1 (mantener periodicidad de la revista). 11. Encuesta sobre el interés despertado por la revista (valorar utilidad y aceptación). 12. Análisis de la situación actual de los tablones de anuncios. 13. Actualización de las diferentes versiones según colectivos del manual de acogida, y difusión del mismo. 14. Establecer los actos públicos/ sociales previstos para el año.

Actualmente se encuentra en la fase de implantación. Se ha realizado la instalación de correo electrónico a todos los empleados que lo han solicitado. La intranet del Hospital está en fase avanzada de diseño y pendiente de autorización por la D.G. de Sistemas de Información, que ha establecido una unificación de las Intranet de los Hospitales del SERMAS. El primer número de la revista interna se emitirá el último trimestre del año 2009. La encuesta sobre comunicación interna se entregó al 100% de trabajadores. El porcentaje de contestación fue del 32,5%. EVALUACIÓN Y REVISIÓN El seguimiento de este plan de comunicación se realiza mediante la encuesta de clima laboral y entrevistas con los responsables (subcriterio 7a) para identificar las desviaciones a los objetivos y sus causas pudiendo desarrollar acciones correctores. Destaca la retroalimentación constante durante todo el proceso. Tal y como se puede ver en el subcriterio 7a, las cuestiones sobre comunicación horizontal reflejan buenos resultados, siendo la comunicación con los mandos directos valorada como buena (71%). Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia Con el fin de mejorar la comunicación en el Hospital, se han sistematizado las reuniones organizativas en las diferentes unidades y departamentos del Hospital de los mandos intermedios con todo el personal a su cargo.

JUES con carácter mensual Subcriterio 7b

Encuesta de clima laboral a todos los trabajadores del Hospital 2002 Subcriterio 7a Encuesta Clima Laboral a los trabajadores interinos de enfermería 2005 Subcriterio 7a Existen tablones de anuncios donde se presenta la información de interés por parte de la Dirección y buzón de sugerencias. 2007 Subcriterio 7a

El Hospital dispone de la revista del Servicio Madrileño de Salud para publicaciones para los diferentes centros que de él dependen - Revista


CRITERIO 3 : PERSONAS Subcriterio 3E Recompensa, reconocimiento y atención a las personas de la organización. Título: SISTEMA DE RECONOCIMIENTOS ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. Con la finalidad de estimular la implicación de los empleados en la calidad, mejora continua y reconocer aquellas actuaciones de empleados meritorias, el Hospital Guadarrama ha desarrollado un esquema de reconocimientos y una política social que establece el Convenio Colectivo. Frecuentemente los pacientes/ familiares dejan reflejado por escrito sus felicitaciones (subcriterio 6a) a los empleado por el servicio prestado. Todas estas felicitaciones se hacen llegar al interesado. Asimismo, la Dirección y mandos intermedios ejercen el reconocimiento tanto verbal como por escrito a aquellos trabajadores que hayan destacado por su labor. DESPLIEGUE Algunas de las actividades sociales llevadas a cabo son:

Personal Laboral: Desarrollo de grupos teatrales, musicales, etc. para lo cual se podrán usar las instalaciones existentes en

el Hospital. Establecimiento del Sistema de jubilación anticipada. Ayudas por tener disminuidos o ascendientes a cargo del trabajador. Ayudas por estudios Ayudas por nacimientos o adopción y para el cuidado de hijos. Préstamos y anticipos. Prestaciones asistenciales: aparatos ópticos, ortodoncias, aparatos ortopédicos, productos alimenticios

para personas que lo precisen por problemas de salud, etc. Personal Estatutario:

Becas o ayudas de estudios (convocatorias anualmente) Otras actividades sociales que se realizan: Fiesta de Navidad para todos los empleados, homenaje a los

jubilados (un día al año). Agradecimiento realizados por la Dirección al personal que participa en los grupos de trabajo.

El número de ayudas sociales (guarderías, estudio, nacimientos, ascendentes y otras prestaciones asistenciales) otorgadas han sido: en el año 2006: 282, en el año 2007: 263 y en el año 2008: 373. (subcriterio 7b). EVALUACIÓN Y REVISIÓN La satisfacción de los empleados con estos reconocimientos y política social es evaluada por el equipo directivo en la Encuesta de Clima Laboral (subcriterio 7a). Con carácter trimestral se publica una hoja informativa en la cual se refleja un espacio en que se hace mención a los trabajadores que han realizado alguna acción relevante para el Hospital. Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia La Dirección ha instaurado un homenaje a los trabajadores que se jubilen Anual Encuesta Clima, subc. 7a Jornada de Puertas Abiertas Anual Encuesta Clima, subc. 7a Buzón de sugerencias 100% Periódicamente se analizan El Hospital dispone de un programa de protección por el cual se vacuna a todos los trabajadores frente a tétano, hepatitis difteria y contra el virus de la gripe

100% empleados que lo solicitan. Subcriterio 7b

Existe un Comité de Salud Laboral de prevención de riesgos laborales que realiza anualmente, reconocimientos de salud a todos los trabajadores que así lo soliciten. Así mismo se dispone de técnicos que realizan evaluaciones específicas de las condiciones de trabajo de los diferentes puestos de trabajo, con la periodicidad establecida

100% empleados Subcriterio 7b

Existe una política social que establece el convenio colectivo en el que se establece: reducciones de jornada, ayudas para guarderías, para estudios, para prestación sanitaria, permisos excepcionales, etc.

100% Personal Laboral Subcriterio 7a

El Hospital ateniéndose al Convenio Colectivo ha establecido una política interna de cambios de turnos, que asegura la transparencia e igualdad de oportunidades. 100% Subcriterio 7a y 7b

Actividades sociales, por ejemplo, en 2005, 2006 y 2007 se realizó una fiesta de Navidad para todos los profesionales. Subcriterio 7a

Plan de Prevención de Riesgos Laborales 100% Subcriterio 7b Fomentar un ambiente de trabajo seguro:

- Disminución de accidentes biológicos. - Disminuir la tasa de siniestralidad

Indicadores Cuadro de Mando (Apéndice 4).


Criterio 4

Alianzas y Recursos


CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS INFORMACIÓN GENERAL Contribución a la Política y Estrategia de la organización las alianzas externas y la gestión de los diversos recursos (mencionados en los subcriterios 4a – 4e. Tal y como se puede ver en la figura 4.1 el Modelo de Gestión por Procesos (apéndice 3) contempla el establecimiento de alianzas y la gestión de recursos para el éxito de la organización:

Figura 4.1 El Hospital Guadarrama mantiene una política de alianzas con otros centros sanitarios públicos que incluye, además de la unificación de criterios de derivación, la posibilidad de realización de diversas técnicas diagnósticas, coordinación en actividades formativas, y en el caso del Hospital del Escorial se comparten los Servicios de Medicina Preventiva y Laboratorios. Estas alianzas permiten el constante intercambio de opiniones acerca de la evolución del sector y apoyan la ampliación de conocimientos técnicos del personal del Hospital Guadarrama. Los convenios de colaboración con Universidades posibilitan la adquisición de experiencia laboral de sus alumnos, a la vez que se tiene la oportunidad de evaluar posibles candidatos para incorporar a su plantilla.

A23 FACILITAR SERVICIOS GENERALES

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CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Subcriterio 4A Gestión de las alianzas externas. Título: ESTABLECIMIENTO DE ALIANZAS ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. Existe una política de alianzas de carácter asistencial, por ejemplo, con centros públicos, dirigida a asegurar la disponibilidad de determinadas técnicas diagnósticas y terapeutas, mientras que para la gestión de proveedores no asistenciales, se establecen contratos anuales mediante concurso público. DESPLIEGUE En la tabla 4.a1 se pueden observar ejemplos de las alianzas establecidas por el Hospital Guadarrama:

ALIADO TIPO ACTIVIDAD BENEFICIO

Atención Primaria del Área Sanitaria 6 Asistencial

Médicos de AP pertenecientes al Área 6 realizan guardias en el Hospital (las guardias son pagadas por el Área y siempre se realizan junto al médico de guardia del propio hospital)

Presencia en la guardia de otro facultativo Conocimiento por parte de los facultativos del área del HG

Hospitales y la Dirección de Atención 1ª del Área Asistencial

Mejorar la derivación desde el Hospital Puerta Hierro y Hospital Clínico San Carlos mediante sesiones de consenso de criterios de ingreso y mejora cauces de derivación.

Recepción de pacientes derivados de otros recursos de la red asistencial

Laboratorios de diversos Hospitales de la Red Pública Madrileña

Contractual Medicina Preventiva Laboratorio (por ejemplo, con el Hospital El Escorial). Utilización de sus servicios.

Instituciones Fines Sociales Asistencial

Voluntariado social, biblioteca de paciente: D.G. Voluntariado, Ayuntamiento de Guadarrama, Ayuntamiento Los Molinos, S.G. de Bibliotecas.

Beneficios sociales: acompañamiento a los pacientes, prestación de libros y servicios relacionados con la biblioteca de pacientes.

Universidades Docencia

Asegurar el desarrollo de aspectos docentes en el Hospital: Universidad Complutense, Universidad Francisco de Vitoria, Universidad Alfonso el X y Colegio Virgen de la Almudena . (subcriterio 6a)

Presencia de alumnos con un profesor asociado, tutores oficiales, ventajas en matrículas a trabajadores, pago por docencia

Agencia Laín Entralgo Docencia Difusión de conocimientos Formación continua

Empresas de Servicios Contrato de prestación

de servicios

Seguridad, lavandería, proveedor único (alimentación), cafetería

Servicio Excelente, Mejora Continua Prestación de servicios: lavado de ropa, seguridad, suministro de productos alimenticios y dietética, atención en cafetería…

Tabla 4.a1 EVALUACIÓN Y REVISIÓN Semestralmente, la dirección realiza sesiones específicas para identificar partners claves y así anticiparse a las oportunidades de establecimiento de nuevas alianzas. Para el seguimiento de las alianzas se dispone de un conjunto de indicadores de seguimiento realizados por la Dirección afectada (por ejemplo, número de alumnos remitidos desde las diferentes instituciones, subcriterio 8a). Así mismo, se hace un seguimiento de los indicadores respecto al cumplimiento de plazos y acuerdos establecidos. Por otra parte, se realizan visitas a otros centros con los que se tienen alianzas por parte del personal asistencial y mandos intermedios, para evaluar y reforzar los pactos existentes en los programas de desviación de hospitales a los diferentes hospitales. Otra fuente de evaluación y revisión por parte de la Dirección, son las auto evaluaciones EFQM. Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia Biblioteca de pacientes con el Hospital Clínico y Caja Madrid - - Aumentar el importe de compras por concurso 3% al año Cuadro de Mando- Apéndice 4. Para la gestión de proveedores no asistenciales, se establecen contratos anuales mediante concurso público, por ejemplo, para el proveedor de víveres. Anual En 2003 se revisó el enfoque

evolucionando hacía proveedor único. Mensualmente, la Dirección de Gestión mantiene el seguimiento del proveedor único de servicios, y bimensualmente con los proveedores de seguridad y lavandería. Contrato.

La Dirección mantiene el contacto con los proveedores generales representativos y los proveedores de Farmacia. Anual Contrato.

Acuerdos para la evaluación tecnológica del proceso de rehabilitación intensiva. ALE Resultados de la evaluación Política de Gestión de Alianzas con los hospitales proveedores de pacientes y con Atención Primaria del Área 6 por parte de la Dirección Médica y Jefe de Servicio Anual Revisión acuerdos de derivación

pacientes.

Proceso de Compras y homologación de proveedores 100% Cumplimiento criterios establecidos en los concursos


CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Subcriterio 4B Gestión de los recursos económicos y financieros. Título: PLAN DE GESTIÓN ECONÓMICO- FINANCIERO ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. El Hospital Guadarrama dispone de un Contrato Gestión con presupuesto asignado, el cual está regulado por la normativa vigente en la CAM. A través de dicho contrato se gestionan los recursos económicos y financieros. Este contrato es coherente con el Plan Estratégico 2007-2010, siendo una de sus líneas estratégicas la mejora en la gestión (de la organización y de los recursos) y del equilibrio financiero. DESPLIEGUE El crecimiento presupuestario, a excepción de las inversiones, en el que ha habido variaciones anuales, ha sido continuo en los últimos años, suponiendo, por ejemplo, el coste del personal en 82% del presupuesto 2007. (ver cuadro de mando, apéndice 4). En la figura 4.b1 se puede ver un ejemplo del presupuesto 2006/2007.

Figura 4.b1 (subcriterio 9a) EVALUACIÓN Y REVISIÓN La ejecución y control presupuestario se lleva a cabo mediante un seguimiento sistemático a través de la ejecución de fichas de control, que son remitidas a la Dirección General, programa SIEN, que permite conocer diariamente el nivel de gasto realizado y el pendiente, análisis mensual de las desviaciones entre el presupuesto real, y el segmento de la ejecución del presupuesto de todos los capítulos presupuestarios (subcriterio 9a). Anualmente se revisa y evalúa a través de una auditoria contable a cargo del Organismo Competente. Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia EL Hospital elabora un Plan Anual de Inversión basado en las necesidades detectadas por las diferentes Direcciones.

Activos tangibles, como intangibles

Seguimiento mensual para evaluar su nivel de ejecución.

Elaboración de informes del balance de situación, cuenta de pérdidas y ganancias, así mismo, se elaboran fichas de control de los estados financieros para los Servicios Centrales de la consejería.

Mensual Subcriterio 9a

Sistemas de intervención que contribuyen a asegurar el cumplimiento de la normativa vigente como la contabilidad analítica. Anual Auditoria Anual de Cuentas

(Departamento de Hacienda) Utilización eficiente de los recursos. La gestión de compras se ciñe a la Ley de contratos del Estado, debiendo garantizar que las gestiones realizadas cumplen los requisitos legales. Como línea de desarrollo está la realización de concursos y el benchmarking en compras y la utilización de sistemas de información de costes por procesos.

100% cumplimiento Auditoria.

PARTIDA DENOMINACIÓN EJECUTADO 2006

GASTO REAL 2006

PRESUPUESTO 2007

12 Funcionarios 612.646,90 612.646,90 655.947,00 130 Laboral fijo 5.703.102,56 5.703.102,56 6.151.315,00 131 Laboral eventual 811.500,24 811.500,24 506.999,00 13 Laborales 6.514.602,80 6.514.602,80 6.658.314,00 14 Otro personal 134.451,62 134.451,62 162.125,00 15 Incentivos al rendimiento 79.659,90 79.659,90 44.445,00

160 Cuotas sociales 2.472.523,02 2.472.523,02 2.342.905,00 Resto 16 Prestaciones sociales y gastos sociales 450.248,47 450.376,77 262.832,00

16 Cuotas, prestaciones y gastos sociales a cargo empleador. 2.922.771,49 2.922.899,79 2.605,737,00

19 Personal estatutario 30.281,27 30.281,27 10.000,00 CAP. 1 GASTOS DE PERSONAL

20 Arrendamientos y cánones 486,09 486,09 4.945,00 21 Repar. Mantenimiento y Conservación 202.041,88 201.379,19 85.264,00 22 Material, suministro y otros 1.040.176,18 1.041.057,39 1.090.818,00 23 Indenm por razón del servicio 2.495,14 2.495,14 9.667,00

270 Material sanitario 360.036,15 359.386,73 421.016,00 271 Productos farmacéuticos 317.815,07 317.815,07 391.528,00 27 Material sanitario y productos farmac 677.851,22 677.201,80 812.544,00 28 Promoción 12.294,45 12.294,45 12.352,00

CAP 2 GASTOS CORRIENTES EN BIENES Y SERVICIOS 1.935.34,96 1.934.91406 2.015.590,00

62 Reposición o mejora de edificios 159.989,81 159.989,81 44.349,00

63100 Reposición o mejora de instalaciones de seguridad 0,00 0,00 7.830,00

63300 Reposición o mejora de instalaciones de calefacción y climatización 0,00 0,00 30.975,00

63310 Reposición o mejora de maquinaria y equipo industrial 0,00 0,00 4.620,00

63370 Inv nuevas asociadas al funcionamiento operativo servicios 159.896,56 159.896,56 87.774,00

CAP 6 INVERSIONES REALES 311.896,56 311.896,56 117.802,00

83 Concesión préstamos fuera del sector público 21.205,00 21.205,00 22.132,00

CAP 8 ACTIVOS FINANCIEROS 21.205,00 21.205,00 22.132,00 TOTAL HOSPITAL GUADARRAMA 12.562.860,50 12.562.557,90 12.292.092,00 % ejecución Capítulo 2 99,47%


CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Subcriterio 4C Gestión de los edificios, equipos y materiales. Título: GESTIÓN DEL MANTENIMIENTO ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. La gestión del mantenimiento de los edificios, instalaciones y equipos se realiza a través de los procedimientos de mantenimiento definidos a principios del año 2009, cuya misión es asegurar un correcto funcionamiento, solucionando las incidencias en el menor tiempo posible, siendo uno de los requisitos la seguridad de los usuarios. DESPLIEGUE Se han definido tres actividades de mantenimiento: preventivo, correctivo y predictivo.

Mantenimiento preventivo: el objetivo es reducir la presencia de fallos o el deterioro en un bien o en un servicio prestado. El resultado del mantenimiento preventivo se refleja en el registro “solicitudes atendidas”.

Mantenimiento correctivo: el objetivo es la realización de reparaciones una vez ocurrido el deterioro del bien. El resultado del mantenimiento preventivo se refleja en el registro “de solicitudes atendidas”.

Mantenimiento predictivo: el objetivo es inspeccionar los equipos en intervalos regulares y tomar acciones de mejora para prevenir fallos o evitar consecuencias negativas. El resultado del mantenimiento preventivo se refleja en el registro “de revisiones”.

Estos procesos gestionan el 100% de las actuaciones realizadas en el Hospital Guadarrama, siendo el responsable de los mismos el Jefe de Mantenimiento, que depende de la Dirección de Gestión. En el caso del mantenimiento correctivo se ha definido un indicador: “% de solicitudes atendidas en tiempo y forma en un plazo de 48 horas”. (Objetivo>85%). EVALUACIÓN Y REVISIÓN Anualmente se realiza una revisión por parte de la Dirección de Gestión y Mantenimiento. Además, hay un seguimiento trimestral a través de los indicadores definidos al respecto. Es de destacar que los procedimientos mencionados son de reciente implantación, por lo que no se ha sido necesaria la revisión de los mismos, la cual será realizada por el propietario de los procesos con el Director de Gestión. Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia Plan de Gestión de Residuos Hospitalarios

- Inventario de residuos. - Protocolos de actuación para los residuos biosanitarios especiales. - Medidas para la reducción de residuos biosanitarios. - Etc.

Subcriterio 8a Subcriterio 8a

Plan de Prevención de Riesgos Laborales: - Análisis de riesgos. - Planificación anual y revisión de su cumplimiento. - Reuniones trimestrales del Comité de Seguridad y Salud.. - Reuniones y citas con los Delegados de Prevención

100% Subcriterio 7b Actas

Plan de Autoprotección Anual Actualización por la Dirección de Gestión y Mantenimiento.

Gestión de Compras 100% Homologación proveedores Subcriterio 4a

Seguridad: El Hospital ha implantado medidas de protección contra accidentes biológicos por inoculaciones accidentales o de lavado de manos con soluciones alcohólicas.

100% Indicador de accidentes biológicos ocurridos: 0 en los cuatro últimos años.

Programa de remodelación y modernización para adecuar las instalaciones al tipo de pacientes que reciben, eliminando las barreras arquitectónicas y aumentando el confort hostelero de los centros.

% cumplimiento del programa.


CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Subcriterio 4D Gestión de la tecnología. Título: CAPACIDAD TECNOLÓGICA ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. El Hospital Guadarrama no tiene una gran dependencia de la evolución tecnológica para poder ofertar unos servicios eficientes y de calidad. No obstante, la rápida evolución de las técnicas de diagnóstico y tratamiento que está íntimamente relacionada con el desarrollo del equipo tecnológico conduce a un ciclo continuo de formación de los profesionales (subcriterio 7b), evaluación de la eficacia y seguridad de las técnicas, así como del valor que aporta al cliente, y mejora de la tecnología y el equipamiento. El Hospital identifica a principio de año las necesidades de nuevas tecnologías de las unidades en función de su Política y Estrategia. La Comisión de Dirección propone, discute y acuerda el equipamiento tecnológico como parte de las adquisiciones de cada presupuesto anual. Antes de la puesta en marcha de la nueva tecnología, se ha impartido sesiones de formación en las diferentes plantas de hospitalización y turnos. DESPLIEGUE Algunas de las mejoras en las tecnologías en los últimos años son:

En línea con la estrategia del hospital, durante el crecimiento en el área de Rehabilitación se estudió la conveniencia de adquirir aparataje adecuado, como la marcha suspendida, hidroterapia, etc.

Por otra parte, durante 2007 se ha instaurado la Telemedicina lo que ha permitido realizar consultas y pruebas diagnósticas a pacientes hospitalizados sin necesidad de traslado. Las técnicas o consultas susceptibles de ser transmitidas a distancia son: ecografía, radiología digitalizada, dermatología, traumatología, oftalmología, electrocardiografía, etc. (subcriterio 9b)

Mejora y modernización de los equipamientos electromédicos (sustitución de electrocardiógrafos desfibriladores, y otro material.

Mejora en los sistemas de información. Implantación de aplicativos. En el caso de la Telemedicina en la tabla 4.d1 se pueden observar las pruebas en los últimos tres años (subcriterio 9b y cuadro de mando- apéndice 4):

Tabla 4.d1 EVALUACIÓN Y REVISIÓN La Dirección y los profesionales implicados son los responsables de la evaluación del aparataje necesario. Asimismo, anualmente se elabora un Plan de inversiones (subcriterio 4b) en el que se establecen las necesidades de nuevas inversiones, bien por inclusión o sustitución (en función del ciclo de vida de los equipos). Por ejemplo, se ha sustituido en los últimos años la tecnología de rayos X y portátil, de la misma manera se han incluido dispensadores automáticos de fármacos. La tecnología se revisa en el contexto del Plan Anual de Inversiones. Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia Para gestionar y mejorar el rendimiento de la tecnología, el Hospital ha establecido contratos de mantenimiento con las casas de fabricantes, quienes realizan las revisiones oportunas y elaboran los informes correspondientes, por ejemplo, equipo de radiología, electrocardiograma, sistema informático. Dispensadores de fármacos

Subcriterio 4c

Tipo prueba Total de Id Telemedicina Consulta dermatológica 10 Consulta traumatología 210 Ecografía abdominal 57 Ecografía Abdomino- pélvica 5 Ecografía de partes blandas 4 Ecografía Dopller MMII 12 Ecografía músculo- esquelética 26 Ecografía pélvica 4 Ecografía tiroidea 6 Ecografía torácica 1 Ecografía urológica 6 Informe Rx abdomen 12 Informe Rx columna cervical 1 Informe Rx columna dorso lumbar 1 Informe Rx Columna Lumbar 2 Informe Rx cráneo 1 Informe Rx de pelvis 3 Informe Rx de tobillo 1 Informe Rx de Torax 51

TOTAL -


CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS

Subcriterio 4E

Gestión de la información y del conocimiento. Título: GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFOQUE Y DESPLIEGUE - Descripción de un enfoque clave. La generación y el mantenimiento del conocimiento se realizan a través de numerosos mecanismos como la propia actividad diaria de los profesionales en el Hospital, Comisiones (subcriterio 1d), Grupos de trabajo (subcriterio 3c), programas de formación (subcriterio 3b y 7b), intranet, congresos, seminarios, biblioteca, biblioteca virtual, vías clínicas y protocolos, así mismo, se realizan sesiones clínicas y publicaciones científicas etc. La conexión a la Biblioteca Virtual de la Agencia Laín Entralgo ha supuesto una importante línea de acceso al conocimiento y la evidencia y por ello el desarrollo para la mejora de la atención a los pacientes. Se han realizado sesiones formativas para el personal sanitario y todos aquellos que lo solicitaron tienen acceso a la misma. Dicha biblioteca permite el acceso a un gran número de publicaciones que previamente no estaban accesibles. Por otra parte el Hospital está suscrito a una fuente on line de actualización en medicina basada en la evidencia (Up to Day), una de las más prestigiosas del sector, que permite el acceso a todos los médicos del Hospital. Los sistemas informáticos del Hospital permiten la fácil difusión de información clínica entre todos los colectivos profesionales que atienden al paciente, enfermería, médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas. EVALUACIÓN Y REVISIÓN La revisión se realiza por la Dirección a través de los indicadores establecidos en el Cuadro de Mando, además, de las reflexiones realizadas en las auto evaluaciones EFQM.

Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia

Mejora del servicio y equipamiento informático

Aplicaciones para la gestión del conocimiento y la información, la gestión económica, la gestión del personal y aplicaciones clínicas.

Licencias

El hospital ha establecido un control de acceso a las bases de datos en función de los perfiles de los usuarios. 100% de los perfiles Implantación de la LOPD

Usuarios de las SSII con contacto exterior, disponen de correo electrónico y acceso a Internet corporativo 100% -

Portal del Empleado - - Página web del Hospital. - - El programa Aurora facilita el trabajo del servicio de admisión y documentación clínica y el seguimiento de todos los datos asistenciales..

El hospital va a migrar el Aurora y Estación Clínica hasta Selene -

Tipos de información del Hospital Sistemas de Información

Grupos de interés Tipo de Información Relación con objetivos

estratégicos Página web Usuarios General del Hospital Comunicación Revista Salud Madrid Empleados Actividades del Hospital Comunicación

Reuniones y actos Empleados Especificaciones sobre determinados temas, por ejemplo, gripe A o difusión del Plan Estratégico Comunicación


CRITERIO 5 : PROCESOS INFORMACIÓN GENERAL 1. Principales grupos de clientes y mercados de la Organización y modelo de gestión por procesos del Hospital Guadarrama

Figura 5.1 Figura 5.2: Prestar servicio El Modelo de Gestión por Procesos desarrollado por el Hospital en el año 2007 se puede ver en el apéndice 3. 2. Productos y servicios de la organización. La cartera de servicios del hospital ha ido adaptándose progresivamente a las necesidades de los clientes y actualmente abarca las líneas de especialidades de un hospital de media estancia, fundamentalmente rehabilitador con un claro perfil geriátrico. La actual Cartera de Servicios del Hospital Guadarrama es la siguiente:

Medicina Interna. Geriatría. Neumología. Cuidados paliativos. Rehabilitación. Medicina Preventiva.

3. El Hospital Guadarrama tiene certificadas, según la Norma UNE-EN- ISO 9001:2008, las siguientes unidades:

Farmacia. Rehabilitación (en proceso de certificación).

4. Establecimiento de objetivos para los procesos del Hospital Guadarrama: El objetivo para los procesos del Hospital Guadarrama se establece en función del Contrato Programa, y en la Comisión de Calidad quedando reflejados en el Plan de Calidad a 3 años.

A0 HOSPITAL DE GUADARRAMA

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A3 PRESTAR SERVICIOS

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CRITERIO 5 : PROCESOS Subcriterio 5A Diseño y gestión sistemática de los procesos. Título: SISTEMA DE GESTIÓN DE PROCESOS ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. Como parte de su Plan de Calidad, subcriterio 1a, el Hospital dispone de un Sistema de Gestión por Procesos (apéndice 3), el cual pretende ser el motor para la mejora continua del hospital enfocándolos hacia la eficacia y eficiencia de los mismos. Se ha diseñado un Mapa de Procesos (figura 5.a1 y apéndice 2) aplicando una metodología de clasificación de los mismos por estratégicos, operativos y de apoyo. Además, se incluye la Misión de cada proceso, sus grupos de interés, indicadores, objetivos y la asignación de un propietario. El control de procesos se realiza a través de los indicadores (subcriterio 6b), diferenciando entre indicadores claves de procesos y de resultados. DESPLIEGUE El Hospital dispone de un Mapa de Procesos de todo el Hospital (apéndice 2) y de otro por cada unidad certificada. En la figura 5.a1 se puede ver el mapa de procesos correspondiente a la unidad de farmacia. Se distinguen tres tipos de procesos:

Estratégicos: son los vinculados al ámbito de las responsabilidades de la Dirección. Directamente relacionados con la planificación a medio y largo plazo y otros factores clave.

Operativos, son los procesos clave que afectan directamente a la prestación de servicios sanitarios, como viene definido en su misión (criterio 1), y que son los que consumen la mayor parte de sus recursos. Se han definido procesos generales, como procesos de cuidados de enfermería, procesos de funcionamiento de las plantas, etc. Los procesos clave específicos se han desarrollado siguiendo una metodología para su detección. Analizando los códigos CIE de los informes CMBD se han detectado las enfermedades, patologías y tratamientos más frecuentes, para los cuales se han definido protocolos (subcriterio 5d).

Apoyo: Dan soporte a todos los procesos del Hospital y permiten determinar, proporcionar y mantener los recursos necesarios para la prestación del servicio.

Figura 5.a1 En la actualidad está certificada la unidad de farmacia, y se encuentra en proceso la unidad de rehabilitación. EVALUACIÓN Y REVISIÓN La evaluación se realiza sistemáticamente, se recogen los datos, se analizan y se comparan los resultados obtenidos con los esperados, emitiendo un juicio. Tras la evaluación se detectan posibilidades de mejora, para lo cual se realiza una priorización de las mismas. Las acciones de mejora se comunican de manera clara a todo el personal implicado en el proceso, asegurándose el cumplimiento y aprendizaje. Trimestralmente se evalúa el rendimiento de los procesos asistenciales y se siguen los indicadores de calidad de los procesos de enfermería (subcriterio 6b). De la misma manera se ha revisado la metodología de elaboración de los protocolos de enfermería (subcriterio 5d y 6b).

Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia El Hospital, en función de su política y estrategia desarrolla protocolos para asegurar la Gestión de los procesos asistenciales, creando equipos para su elaboración a partir del análisis del propio centro y la medicina basada en la evidencia.

90% de las patologías. Subcriterio 5d, criterio 6b

Existe un aseguramiento de que todos los procesos ejecutados cumplan aspectos legislativos como: prevención y control de la legionelosis, protección contra radiaciones, prevención de riesgos laborales y gestión de residuos.

100% cumplimiento Subcriterio 7b y 8a.

El Hospital mide la efectividad de la gestión del interfase con primaria a partir del seguimiento de los pacientes ingresados desde AP. 100% Cuadro de Mando

(subcriterio 9b)


CRITERIO 5 : PROCESOS Subcriterio 5B Introducción de las mejoras necesarias en los procesos mediante la innovación, a fin de satisfacer plenamente a clientes y otros grupos de interés, generando cada vez mayor valor. Título: MEJORAS INTRODUCIDAS A FIN DE SATISFACER A LOS GRUPOS DE INTERÉS ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. La Visión del Hospital Guadarrama contempla “ser un referente de media estancia, ser excelentes en la prestación del servicio y lograr un alto grado de satisfacción de sus grupos de interés”, para lo cual se revisan y mejoran los procesos y servicios para dar respuesta a las necesidades y expectativas (subcriterio 2a) de todos sus grupos de interés. El Hospital identifica oportunidades de mejora a través de varias fuentes, entre otras, destaca:

reuniones sistemáticas de los grupos de trabajo (subcriterio 3c), con el objetivo de evaluar el resultado de los indicadores de procesos asistenciales (subcriterio 6b y criterio 9). En dichas reuniones tras identificar las áreas de mejoras, se establece la puesta en marcha de acciones concretas (tabla 5.b1).

sesiones clínicas semanales (subcriterio 1d) a cargo de grupos interdisciplinares (en las unidades de UME, UCR y Hospital de Día).

sistemáticamente en la Comisión de Calidad se analizan quejas y sugerencias con el fin de detectar mejoras para satisfacer a los clientes (subcriterio 6a).

a través de un grupo de mejora responsable de analizar las oportunidades detectadas en el registro de Detección de Problemas.

auto evaluaciones EFQM. auditorias internas y de certificación del sistema de gestión.

DESPLIEGUE Algunas de las mejoras introducidas en los últimos años se pueden ver en la tabla 5.b1.

2006

Puesta en marcha de la Unidad de Gestión Riesgos Sanitarios (notificación accidentes)

Realización de talleres de sondaje vesical, lavado de manos y aislamientos en todos los turnos.

Elaboración cartera de servicios (subcriterio 5c) Kit para la higiene bucal Actualización de las normas de funcionamiento de Planta. Cubetas para aerosoles desechables Elaboración de las normas de funcionamiento de Laboratorio Dispensación automática (Pixys) Disponibilidad de los bioalcoholes en todas las habitaciones de pacientes

2007

Implantación de un modelo de gestión por procesos (subc. 5a) Adquisición De tres coagulómetros Elaboración de un Plan Estratégico (subcriterio 2c) Sustitución de la gelatina por espesante de manera generalizada Elaboración Plan de Calidad (subcriterio 1a y 2c) Creación de dos grupos de trabajo en el gimnasio, cada uno

dedicado a una planta de UME. Ampliación del gimnasio y terapia ocupacional Instalación de una grúa techo y una cinta de marcha en el gimnasio

Elaboración de una encuesta de clima laboral y análisis de los resultados (subcriterio 7a)

Incorporación de los alumnos de enfermería de la universidad Francisco de

Implantación de las sesiones de enfermería- Personal de gimnasio.

Actualización de procesos /ACVA y Deterioro funcional y ortogeriatría) Subcriterio 5a

Actualización de protocolos de actuación ante maltrato del anciano, de cuidados paciente incontinente y caídas.

En planta dejar de rotar al personal de enfermería Adecuación de las dietas

2008

Presentación del Plan Estratégico (subcriterio2c) Envío de informes de continuidad de cuidados de Atención Primaria Mejora del cableado

Presentación del protocolo de caídas Puesta en marcha del protocolo de actuación de situaciones conflictivas Presentación del protocolo de incontinencia

Presentación del Protocolo de Detección del Maltrato al anciano.

Evaluación del protocolo de acogida a pacientes y familias y presentación de los resultados.

Apertura de todas las camas del hospital Entrega de medicación al alta, para 24 horas. Envío de cartas de duelo Implantación de la Norma ISO en farmacia (subcriterio 5a) Adquisición (cesión) de un cuarto Coagulómetro.

Tabla 5.b1 EVALUACIÓN Y REVISIÓN La Dirección junto con las personas responsables de llevar a cabo cada una de estas mejoras realiza una revisión de las mismas, asimismo, la revisión de la efectividad de las mejoras introducidas se realiza a través del grado de consecución de los propios objetivos de mejora. Por otra parte y con el fin de asegurar la efectividad de las mejoras, antes de la implantación de las mismas se forma al personal (subcriterio 3b y 7b), si la mejora conlleva un cambio en la realización de actividades del proceso, el propietario se encarga de comunicar los cambios a las personas afectadas (subcriterio 1e y 3d). Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia Se ha definido una sistemática de implantación de cambios a través de pruebas piloto (uní dosis, programa de rehabilitación de fin de semana, dispositivos de bioseguridad) Área Enfermería Subcriterio 1e

Los cambios en los procesos se llevan a cabo a través de la intervención e implicación de los grupos de trabajo. Subcriterio 3c Subcriterio 3c y 7b.

Visitas a otros centros de características similares, con el fin de conocer diferentes prácticas e introducir mejoras. - -

Para asegurar la actualización del conocimiento, y la calidad de la prestación sanitaria, se realiza una revisión de los procesos asistenciales con carácter trianual por parte del equipo de diseño del proceso

A través de grupos de trabajo: ACVA, ortogeriatría, funcional, paliativos, neumonía adquirida en la Comunidad y malnutrición.


CRITERIO 5 : PROCESOS Subcriterio 5C Diseño desarrollo de productos servicios basándose en necesidades y expectativas de los clientes. Título: DISEÑAR Y ACTUALIZAR SERVICIOS QUE AÑADAN VALOR A LOS CLIENTES: CARTERA DE SERVICIO ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. El Plan de Calidad Integral de los Servicios Sanitarios de la Comunidad de Madrid hace mención a que el envejecimiento de la población está dando lugar a nuevas demandas y necesidades asistenciales a las que el Sistema Sanitario debe dar soluciones efectivas. Teniendo en cuenta dicho Plan de Calidad y el Modelo Marco facilitado por la Consejería de Sanidad, el Hospital Guadarrama estableció en el año 2005 su Cartera de Servicios. En la reflexión realizada por el equipo de dirección sobre los servicios a prestar, se analizan las necesidades y requerimientos de los usuarios, por ejemplo, a través de (subcriterio 2a):

Reuniones con la Consejería de Sanidad, autoridades locales, con hospitales proveedores de pacientes, prensa, regiones bibliográficas, etc.

Encuestas de satisfacción entregadas a los pacientes y familiares tras el alta hospitalaria. A través del sistema de gestión de quejas y reclamaciones.

Fruto de este análisis se establece la Cartera de Servicios que deberá ser aprobado por la Consejería de Sanidad. DESPLIEGUE En la tabla 5.c1 se puede ver la evolución de las especialidades clínicas disponibles en el Hospital:

2005 2006 2007 2008 Farmacia hospitalaria Farmacia hospitalaria Farmacia hospitalaria Servicios asistenciales.(*) Geriatría Geriatría Geriatría Servicios de información y

atención al usuario Medicina Interna Medicina Interna Medicina Interna Neumología Neumología Neumología Formación, investigación y

docencia Rehabilitación Medicina Preventiva y Salud Pública

Tabla 5.c1 (*) Asistencia especializada en consulta externa a pacientes procedentes de atención primaria del área 6 (Medicina Interna y Geriatría), Rehabilitación ambulatoria a pacientes que tras el alta la necesiten, asistencia especializada en Hospital de Día Geriátrico, Hospitalización (unidad de recuperación funcional, unidad de cuidados paliativos, unidad de cuidados continuados, unidad de crónicos reagudizados y unidad de neumología), realización de pruebas diagnósticos (radiología simple de tórax, abdomen y esqueleto) y Telemedicina. En el Cuadro de Mando (apéndice 4) se puede ver el porcentaje de ampliación de la cartera de servicio). La comunicación a nuestros clientes de los productos y servicios del Hospital se realiza:

de forma directa a través de contacto personal, medios de información (página web, revista…) de forma indirecta por la Consejería de Sanidad.

EVALUACIÓN Y REVISIÓN Anualmente el equipo de dirección revisa la cartera de servicios. Tras la revisión realizada en el año 2000 y 2003 se modificó la misma en función de las necesidades detectadas. Otra fuente de revisión son las auto evaluaciones EFQM y la reflexión estratégica realizada en el año 2006, fruto de la cual se ha elaboró el “Plan Estratégico 2007-2010”. En dicho Plan Estratégico uno de los objetivos establecidos con el fin de mejorar en la atención sanitaria del ciudadano satisfaciendo sus necesidades de salud y expectativas de servicio ha sido “Ampliar la Cartera de Servicio”, concretamente: ampliación de la rehabilitación, telemedicina y ampliación de cuidados paliativos. Se han definido indicadores para ver el grado de cumplimiento del objetivo siendo el responsable el Director Médico. Asimismo el equipo directivo mantiene contacto periódico con otros hospitales, de características similares, a fin de conocer las prácticas existentes. Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia Protocolización clínica a través de grupos de trabajo interdisciplinarios. Existe una metodología difundida, una sistemática clara de reunión y actualización de todos los protocolos cada tres años.

80% de las patologías más prevalentes

Protocolos de enfermería: comida, UPP, metodología, técnicas de enfermería, etc.

Diseño de procesos de atención Atención al paciente con EPOC y con ICC Subcriterio 6b/ Indicadores

Actualización de la oferta asistencial a las demandas y necesidades de la población, adecuando la Unidad de Cuidados Paliativos al desarrollo de los contemplado en el Plan Integral de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid 2005-2008.

2005-2008 Oferta asistencial

Diseño del servicio de telemedicina 100% implantado Subcriterio 4d y 9b


CRITERIO 5 : PROCESOS Subcriterio 5D Producción, distribución y servicio de atención, de los productos y servicios. Título: PRESTACIÓN DEL SERVICIO ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. El proceso asistencial es el proceso clave del Hospital Guadarrama. Los objetivos planteados en esta área van dirigidos a la mejora de los procesos y a la disminución de los riesgos que se desprenden de la hospitalización (infecciones, úlceras por presión, caídas, etc.). Para planificar los cuidados, establecer criterios de calidad y llevar a cabo la prestación sanitaria se elaboran los protocolos y guías pertinentes como marco de referencia de los profesionales y contribuyen a aumentar la seguridad de los mismos. Estos protocolos son aprobados por la Dirección. DESPLIEGUE Algunos de los protocolos desarrollados son:

Protocolo de trabajo para el manejo del paciente ingresado con ictus. Protocolo de trabajo para el paciente ingresado para rehabilitar tras fractura de cadera, rodilla, etc. Protocolo de trabajo para el manejo de pacientes con neumonía. Protocolo de trabajo para el manejo de pacientes con mal nutrición. Protocolos de cuidados al paciente incontinente, con síndrome confusional agudo, etc. Protocolo de Cuidados Paliativos.

EVALUACIÓN Y REVISIÓN El Hospital evalúa el cumplimiento de los protocolos semestralmente mediante la observación directa, el seguimiento de las historias clínicas y de los indicadores (ver cuadro de mando, apéndice 4). Los resultados obtenidos en las evaluaciones se presentan en la Comisión de Infecciones, en la Comisión de Dirección de Enfermería con los mandos intermedios y éstos, a su vez, los presentan al personal de enfermería a su cargo dentro de las distintas unidades de hospitalización y turnos. En la tabla 5.d1 se observa un ejemplo la evolución de la evaluación de los cuidados de enfermería relacionados con la higiene y el control de la infección. (subcriterio 9b). 2 semestre 2006 1 semestre 2007 2 semestre2007 1 semestre 2008 2 semestre 2008 Ev. Resultado higiene del paciente

82 % cumplimiento

92.6 % cumplimiento

92 % cumplimiento

82 % cumplimiento

93 % cumplimiento

Ev Mantenimiento equipos oxigenoterapia

81 % cumplimiento 88 % cumplimiento 83 %

cumplimiento 79 % cumplimiento

88 % cumplimiento

Tabla 5.d1 Asimismo, se realiza una revisión de los mismos en las auto evaluaciones EFQM por parte de la Dirección, a partir de las cuales se han llevado a cabo diferentes acciones por parte de la Comisión de Calidad, por ejemplo, revisión cada tres años de los protocolos existentes con el fin de actualizar conocimientos. Semestralmente se efectúan reuniones con los hospitales proveedores para asegurar la prestación y se evalúan los protocolos de cuidados de enfermería, especialmente en aquellos relacionados con la seguridad del paciente. Por otra parte, desde el año 2007 se realizan almuerzos informales donde se reúnen las direcciones de tres hospitales de similar cartera de clientes para unificar criterios. Fruto de estas reuniones se han unificado los criterios de ingresos del hospital, y de unidades. Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia

Proyecto Piloto “Hospital de Excelencia en Seguridad Integral del Paciente” 80% plan cumplido en 2008.

Se dispone de objetivos, Factores Críticos de Éxito. Cuadro de Mando- Apéndice 4

Evaluación de la calidad del servicio Farmacia, en proceso Rehabilitación. Certificación ISO 9001:2009

A través de las encuestas de posthospitalización a pacientes y familiares, grupos focales y quejas y reclamaciones se evalúan las necesidades y expectativas de los clientes del hospital versus los servicios ofertados.

Subcriterio 6a Subcriterio 6a

Los servicios del Hospital se definen a partir del Modelo Marco facilitado por la Consejería de Sanidad. Cartera de Servicio

Reuniones periódicas con los directores generales, en comisión de dirección anualmente, encuestas clima laboral, etc.

Se analizan buenas prácticas desde la Consejería que luego se exponen en diferentes jornadas. Desde hace 2 años Subcriterio 8a

Se ha definido un modelo de informe de alta que se entrega en el momento del alta a los pacientes, también existe un informe de continuidad de cuidados de enfermería. 100% Subcriterio 6b

En el momento del ingreso se entrega a los pacientes una Guía de Acogida. 100% Subcriterio 6a Unificación de los criterios de ingreso generales de los pacientes al hospital. - - Realizar admisión 2008: 1.080 Cuadro de Mando- Apéndice 2

Protocolo de Acogida Enero: 69 encuestas, mayo: 46 encuestas.

Subcriterio 5e. Cuestionario Protocolo de Acogida

Evaluación de la documentación de enfermería (historias clínicas) 2006 Informe anual- Cuadro de Mando- Apéndice 4.

Indicadores referentes a la prestación del servicio Cuadro de Mando- Apéndice 4, criterio 6 y 9 Indicadores hospitalización, servicio enfermería, servicio rehabilitación y servicios médicos. Cuadro de Mando- Apéndice 4, criterio 6 y 9


CRITERIO 5 : PROCESOS Subcriterio 5E Gestión y mejora de las relaciones con los clientes. Título: SEGUIMIENTO DE LA SATISFACCIÓN DE LOS CLIENTES ENFOQUE - Descripción de un enfoque clave. La gestión de las relaciones con los clientes tiene como objetivo identificar sus necesidades (subcriterio 2a) y evaluar el grado de satisfacción con los servicios prestados, adecuación a sus necesidades, además de favorecer la detección de oportunidades de mejora. El Hospital Guadarrama cuenta con diferentes mecanismos, tanto cuantitativos, como cualitativos para conocer el grado de satisfacción de sus clientes (subcriterio 6a) y dar respuesta a sus necesidades y expectativas. 1. Información cuantitativa: Desde el año 2002, se realiza una recogida sistemática de la opinión de los pacientes mediante una encuesta de satisfacción al paciente o familia, la cual es remitida posteriormente por correo ordinario. La encuesta de satisfacción es diseñada en el hospital. Se disponen de las siguientes encuestas:

a. Encuesta de Satisfacción en Hospitalización (subcriterio 6a). b. Encuesta de Satisfacción en Hospital de Día (subcriterio 6a), a partir del año 2003 tras su

apertura. c. Encuesta de Satisfacción en UCP (subcriterio 6a), a partir del año 2008. d. Si el paciente es dado de alta por éxitos se envía a los 15 días una carta de condolencias a la

familia, junto a esta carta se envía una encuesta de satisfacción dirigida a la familia. 2. Información cualitativa: desde el año 2003 se realizan grupos focales con carácter anual, permitiendo

profundizar en aspectos cualitativos de la percepción de los pacientes (subcriterio 6a). Los criterios de selección son: que su estado cognitivo se lo permita, que puedan comunicarse y que voluntariamente quieran participar; también se solicita la participación de la familia.

DESPLIEGUE Las encuestas se entregan al 70% de las altas, obteniendo un índice de respuesta del 20%.

Durante el año 2006 se entregaron 658 encuestas (89% de las altas, sin éxitus), y se han recibido 175 (tasa de respuesta del 27%).

Durante el año 2007 se han entregado 745 encuestas (80% de las altas, sin éxitus), y se han recibido 183 (tasa de respuesta del 25%).

Durante el año 2008 la tasa de respuesta ha sido del 27%. El 100% de las personas del Hospital están comprometidas en la búsqueda de la satisfacción del cliente. EVALUACIÓN Y REVISIÓN Los resultados de la encuesta de satisfacción se presentan en la Comisión de Calidad, Comisión de Dirección y en las reuniones mantenidas entre los mandos intermedios y el personal a su cargo. En estas reuniones se analizan áreas de mejora y se plantean las acciones a llevar a cabo, fruto de la revisión del proceso y de las actividades de aprendizaje, se han introducido las siguientes mejoras:

Mejoras en la información de consultas externas. Cambios en los menús (adecuación de los menús, adecuación de las consistencias de los menús, lo cual

se trabajó en la Comisión de Nutrición), mejora de planillas para la solicitud de las peticiones a cocina. Mejoras en la gestión del transporte sanitario. Creación del grupo de trabajo sobre el ruido, al detectarse que era una de las quejas más frecuentes. Mejora en la organización de las actividades de terapia ocupacional.

Enfoques adicionales aplicables a este subcriterio Despliegue Medidas de la eficacia Quejas, reclamaciones y sugerencias, se gestionan a través del Servicio de Atención al Paciente mediante un modelo normalizado de impreso en el que se realizan las sugerencias o reclamaciones. Desde la UAP se introduce en el sistema informatizado de gestión de la D.G. de A. al Paciente. La reclamación se envía a Gerencia que solicita la información sobre los hechos, y contesta habitualmente en menos de 15 días y siempre en menos de un mes. La respuesta debe cumplir unos contenidos determinados desde la DG. Se realiza un análisis de sugerencias y reclamaciones, extrayendo de ellas las posibilidades de mejora (subcriterio 5b)

Subcriterio 6b

Subcriterio 6b. Existe un procedimiento de Gestión de Quejas implantado en todos los centros dependientes de la CAM.

Servicio de Atención al Paciente. Se encuentra disponible de 8 a 17 horas. Este servicio es gestionado por dos trabajadoras sociales que dependen funcionalmente de gerencia. Este servicio se encuentra ubicado en la primera planta próxima a la zona de consultas. Sus funciones son resolver cualquier duda y proporcionar la más completa información, así como recibir las sugerencias y reclamaciones que Ud. estime oportuno

Subcriterio 6b Subcriterio 6b

Cartas de agradecimientos de familiares de pacientes Subcriterio 6b Subcriterio 6b Encuesta telefónica centralizada en la que se evalúa la satisfacción de los usuarios de los servicios de asistencias 2008 Subcriterio 6a

Encuesta realizada por el Servicio Madrileño de Salud a los usuarios de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid 2008 Subcriterio 6a

Se han desarrollado actividades de animación sociocultural, dirigidas a la estancia y la relación con los clientes. Por ejemplo, regalos en Navidad, Talleres, Competiciones, etc.

2005, 2006 y 2007 Subcriterio 6a

Entrega del informe al alta al paciente e informe de continuidad de cuidados al paciente en el momento del alta 2007 Cuadro de Mando,

apéndice 4.


Organigrama


Apéndices Apéndice 1: Matriz DAFO

Memoria EFQM Hospital Guadarrama Página 41 de 47

Apéndices Apéndice 2: Mapa de Procesos


Apéndices Apéndice 3: Modelo de Gestión por Procesos HG- A0 HG- A1 Planificar HG- A12 Desarrollar Política y Objetivos HG- A2 Dotar de recursos HG- A22 Gestionar RR.HH . HG- A 23 Facilitar servicios generales

A-0 HOSPITAL DE GUADARRAMA

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Punto de vista:

- Comprender como la organización da respuesta a los grupos de interés.- Situar al Usuario como eje de la organización.- Ubicar el proceso asistencial en el conjunto de procesos del hospital

Equipo Directivo / Equipo Diseño.

A1 PLANIFICAR

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CONTEXTO:

A12 DESARROLLAR POLITICA Y OBJETIVOS

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CONTEXTO:

ObjA2 DOTAR DE RECURSOS

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CONTEXTO:

A22 GESTIONAR RRHH

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CONTEXTO:

A23 FACILITAR SERVICIOS GENERALES

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Pág.:

CONTEXTO:


HG- A24 Gestionar tecnología información HG- A25 Gestionar economía y finanzas HG- A32 Realizar servicios (se desglosa cada proceso) G- A3214 Gestionar recursos asistenciales HG- A4 Controlar y redirigir HG- A5 Controlar resultados claves.

A24 GESTIONAR TECNOLOGÍA DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN

11




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CONTEXTO:

A25 GESTIONAR ECONOMÍA Y FINANZAS

12




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CONTEXTO:

A32 REALIZAR SERVICIOS

14




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CONTEXTO:

A3214 GESTIONAR RECURSOS ASISTENCIALES

26




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CONTEXTO:

GEST DOCUM

CL

A4 CONTROLAR Y REDIRIGIR

29




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CONTEXTO:

OR

A43 CONTROLAR RESULTADOS CLAVE

31




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CONTEXTO:


Apéndices Apéndice 4: Cuadro de Mando

Procesos asociados Indicadores Resultados Partes

interesadas

Necesidad/expectati

va

Líneas estratégicas (*)

Objetivos (*) Tipo Nombre D

(**) Fórmula Estándar 2006 2007 2008

Seguimiento Planes de mejora

Telemedicina

Fecha de funcionamiento

Junio 2007

0 sesiones 30

sesiones 136

sesiones

Reducir un 15% las solicitudes rechazadas

Ampliación de la cartera de servicios

44,04%

46,05%

28,94%

C Gestionar alta Der/ Prestación

Índice de ocupación 85% ocupación

83,9% ocupación

83,4% ocupación

77,88% ocupación

Trimestral Mensual

Aumentar la utilización en nuevas pruebas, nuevas especialidades, formación y sesiones inter- hospitalarias

Pacientes, usuarios y familiares

C Servicios médicos D Aplicación de los procesos

Informes de alta

85% 99% con criterios de calidad

85%

100%

85%

100%

85%

100%

Semestral Anual

Revisión de los procesos Procedimiento de alta, Guía de despedida

Aplicación de los planes de cuidados

85%

94% 95% 90%

Nº total de pacientes con UPP/Nº de pacientes

2% 3,32% 2,99%

2,08%

C Servicios enfermería D

Evaluación de los cuidados 80% 86% 87% 85%

Semestral

Revisión de los procesos Talleres de formación en base a resultados Envió de informes AP

Ampliación de las camas de

rehabilitación

89 camas

68 camas

de UME/URF

68 camas de

UME/URF

89 camas

de UME/URF

Índice de ocupación 90% ocupación 83,54 %

ocupación

107 %

ocupación

93,42 % ocupación

C Servicios rehabilitación D

Índice de eficiencia ACVA Índice de eficacia ACVA Índice de eficiencia ORTO Índice de eficacia ORTO Índice de eficiencia D:F Índice de eficacia AD:F

≥ 0,40 ≥ 40 ≥ 0,50 ≥ 50 ≥ 0,5 ≥41

0.45 44

0.65 59

0.69 53

0.33 36

0.52 56

0.29 32

0.38 39

0.49 46

0.44 40

Mensual Mensual Semestral

Revisión de los procesos Ampliación de las instalaciones Adquisición de grúa ( marcha suspendida) Norma ISO en implantación

Cubrir a todos los pacientes con necesidades sociales

100%

657 pacientes

754 pacientes

845 pacientes

Satisfacción con el trato

≥ 95%

78%

89%

92%

Atención especializa-da

Ver tabla 2.a.1

Mejora en la atención sanitaria del ciudadano satisfaciendo sus necesidades de salud y expectativas de servicio.

Objetivo 1 al 3

C Hospitalización D

Aumento de camas paliativos Ingresos según contrato. P Realizar estudio de incidencia

30 camas

12 camas

30 camas

30 camas


Partes interesadas

Necesidad/expectati

va



(**) Fórmula Estándar 2006 2007 2008 Seguimiento Planes de mejora

E Desarrollar

Plan Estratégico

D Cumplimiento de los objetivos 90%

Elaboración del Plan de Calidad

Diciembre 2006 Cumplimiento

80%

Elaborado en fecha

Cumplimiento 43%

Cumplimiento 95%

Certificación ISO farmacia Año 2008

Octubre 2008 Anual

Certificación en RHB

Año 2009

En proceso

Realizar una nueva

autoevaluación

Diciembre 2009

En proceso

E Desarrollar Política y Objetivos

D

Mejora de la información a pacientes

En proceso

Incorporados s los objetivos de la SDC

E Desarrollar Modelo de

Gestión Aumentar el importe de

compras por concurso 3 % al año s/d 53% 46;92% Aumento de adquisiciones por concurso

Pacientes, usuarios y familiares

Ver tabla 2.a.1

Gestión de la mejora continúa y mejora en los procesos asistenciales.

Objetivo 4 al 6

C Hospitalización D Actualización de protocolos Cada 3 años 100% 100% 100% Incorporar las mejoras necesaria

para su actualización Consejería de la Sanidad de la C.A.M

Ver tabla 2.a.1

O Realizar admisión

D

Altas según contrato. P

2006: 907 2007: 1.150 2008: 1.080

99,77% 80,78% 90,55 % Diseño del proceso de admisión,

iniciado en 2007

Organización Central del Servicio Madrileño de Salud

O Coordinar

con instituciones

D

Especialista consultor

Relación con los hospitales de referencia

Relación con atención primaria

Visitar el 80% de los centros proveedores

7 Sesiones HDG en primaria



Semestral

Sociedad Ayuntamiento

Ver tabla 2.a.1

Satisfacción y mejora global del sistema sanitario.

Objetivo 7 al 9

C Gestionar alta Deriv./ Prestación


Partes interesadas

Necesidad/expectati

va




Protocolo de acogida

Entrega del protocolo al

100% de persona

100% en enfermería

100% en

enfermería y 50% en

Otros diplomados

100% a todos los

trabajadores del

Hospital

Fomentar la participación de los profesionales en grupos de

trabajo

50%

68%

63%

59%

Disminuir los accidentes biológicos

1,7% 5%

0%

E Gestionar relaciones laborales

D

Fomentar un entorno seguro de trabajo

Disminuir la tasa global de

siniestralidad en un 5%

10%

10,44% 2,27%

Evaluación del protocolo de acogida para enfermería Material de seguridad

% de satisfacción 10% 10,44% 2,27%

Nº de excedencias por mot partic 100%

de las solicitudes

15 (100%) 4(100) (100%)

Reducciones jornada, 100 de las solicitudes

19 (100%) 32 (100%) 28 (100%)

Reducciones por cuidado de

un familiar 0 (100%) 7 (100%) 3 (100%)

Personas Ver tabla 2.a.1

Satisfacción de las personas de la organización

Objetivo 10 al 12

A Gestionar RR.HH.

Encuesta de satisfacción

Plan de Gestión de RRHH

Reducciones por cuidado de un hijo menor

de 3 años. 1 (100%) 4 (100%) 5 (100%)

Plan de comunicación Mejorar el reparto de la actividad asistencial y guardias medicas Flexibilizar el horario medico

Proveedores Ver tabla 2.a.1

Mejora en la gestión de la organización y de los recursos y equilibrio financiero.

Objetivo 13 al 15 A

Prov. Obras, servicios y suministros


(*) Plan Estratégico 2007-2010. (**) Documentado.

Partes interesadas

Necesidad/expectati

va




% de ejecución del presupuesto 100% 99,47% 99,02% 99,87%

% de facturación facturable

100%

81,09

121,07

56,26

Incremento del coste unitario

por estancia ≥2 % 303,57 310,24 341,01 A

Gestionar economía y finanzas

Grado e cumplimiento del contrato programa 98%

100% ejecutado

98% ejecutado

100% ejecutado

Plan de formación todas las categorías

C Impartir docencia D

Acreditación docencia

Ejecución del 95% del Plan de formación

12% 100% 93%

Sesiones intrahospitalarias de telemedicina Aprendizaje de nuevas técnicas telemedicina

C Realizar investigación.

Estudio de variabilidad de la

práctica clínica en ACVA

Elaborado en 2007

Elaborado Si

Redinscor

Proyecto Hospital seguro Elaborado en 2006

50% del Plan

cumplido

70% del plan

cumplido

80% del plan

cumplido

Aliados estratégicos

Ver tabla 2.a.1

Innovación y desarrollo

Objetivo 16 al 18

E Desarrollar asistencia, docencia e investigación

D

Colaborar con la docencia post-grado

90% de ocupación de

plazas 20% 90% 133%

Anual

Pulseras identificativas Elaboración del protocolo de identificación Dispensadores de solución en todas las habitaciones Estudio sobre el uso de bioalcoholes Talleres formativos en lavado de manos Rotaciones del personal medico Mejorar la oferta docente al colectivo medico

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