MeningococcemiaInternado Pediatra 2013Sofa Castro Jara

Desde la introduccin de la inmunizacin contra el H. Influenzae, y el Neumococo, el riesgo de padecer una enfermedad severa producida por dichos organismos ha disminuido rotundamente. Se espera que la vacuna conjugada contra el meningococo tenga un efecto similar. EpidemiologaLas enfermedades causadas por el meningococo afectan aproximadamente a 3000 personas en EEUU, con una incidencia anual de 0,33 por 100.000 habitantes en ao 2007. La incidencia suele aumentar al final del invierno y en primavera. La prevalecan de la enfermedad asintomtica es de 2% en nios menores de 2 aos y de un 10-40% en adolescentes y adultos jvenes.CausasFactores relacionados con el organismo, el husped y el medio ambiente determinan qu persona se enferma con patgeno en particular. El agente causal es el aerbico diplococo gram-negativo N. meningitidis, que es un comensal natural que se alberga en la nasofaringe de los seres humanos, quienes son su nico husped.Sus componentes inmunolgicamente relevantes son su membrana externa y la cpsula de polisacrido. La membrana es el sitio donde se ubica la molcula de lipopolisacrido, la endotoxina que activa la respuesta inmunolgica. La composicin del polisacrido capsular vara, dando origen a 13 serotipos distintos.Prcticamente toda la enfermedad invasiva es causada por uno de los cinco serotipos siguientes: A, B, C, Y y W 135-. Grupos B,El meningococo posee micropilli o fimbrias en la superficie exterior de la cpsula, a travs de la que se adhiere al epitelio de la nasofaringe. La adhesin conduce a la colonizacin, producindose un portador asintomtico. La infeccin sistmica se produce en menos de 1% de los portadores asintomticos, cuando se generan cambios en la barrera de la mucosa o factores inmunes que permiten la invasin al torrente sanguneo.

Condiciones predisponentes en el huesped Los nios menores de 2 aos tienen 5 veces mayor probabilidad de contraer la enfermedad que la poblacin general. Los defectos en la inmunidad del huesped, tanto congnita como adquirida, predisponen. (en especial trastornos del complemento). Se cree que las infecciones respiratorias agudas virales son factores de predisposicin.Condiciones predisponentes en el ambiente Las condiciones de hacinamiento (por ejemplo, campamentos residenciales, residencias universitarias, barracas militares) predisponen a la transmisin del organismo. La tasa de secundaria infeccin entre los contactos en el hogar es de hasta 800 veces ms que en la poblacin general. La transmisin se produce por las gotas de aerosol o por contacto directo con secreciones. Tanto la exposicin activa y pasiva al humo del tabaco aumentan el riesgo de enfermedades a travs de la irrupcin de la barrera mucosa, por mecanismos inmunosupresores y por mayor produccin de gotitas. Los nios que son expuestos al humo del cigarro tienen un riesgo relativo 3,5 a 7,5 veces mayor que la poblacin general

FisiopatologaHay dos acontecimientos crticos en la patognesis de la enfermedad meningoccica: la penetracin al organismo, a travs de la mucosa de la nasofaringe, y la replicacin en el torrente sanguneo. Una vez que la penetracin ocurre, la respuesta a la replicacin define el cuadro. Si la replicacin es rpida y el sistema inmunolgico no es capaz de defender al organismo se producir una meningococemia. En cambio, si lo logran, se producirn enfermedades localizadas tales como meningitis.La respuesta inflamatoria y lesiones microvascularesLa respuesta inflamatoria inmune del husped que sigue a la penetracin de las defensas primarias est ntimamente involucrada en la patognesis y las manifestaciones clnicas de la enfermedad meningoccica. La respuesta inmune e inflamatoria activan la fagocitosis y las vas de las citoquinas pro-inflamatorias producindose lesiones microvasculares inmunomediadas dando lugar a una fuga capilar, inestabilidad vasomotora, trastornos de coagulacin, y disfuncin miocrdica.

Sistemas Especficos MiocardioSe produce disminucin de volumen sistlico, lo cual, en los nios, es compensado transitoriamente por aumento del ritmo cardaco, provocando un aumento de la demanda metablica. Adems los pacientes pueden presentar isquemia miocrdica y deterioro de la contractilidad miocrdica debido a hipoxia, acidosis y alteraciones electrolticas. Sistema nervioso centralEn el caso de la meningococcemia, el dao neurolgico progresa rpidamente y se produce por reduccin de la perfusin, infarto y acidosis tisular. PielLas lesiones caractersticas de la evolucin de la meningitis enfermedad son el resultado de dao a los capilares y al endotelio de las arterias terminales. Las petequias iniciales son producidas por una vasculitis. Con la progresin del cuadro, trombos micro y macroscpicos ocluyen arterias y arteriolas, produciendo diversos grados de isquemia y, en ltima instancia, necrosis y gangrena.PulmonesSe produce extravasacin capilar, infiltracin intra-alveolar y engrosamiento pulmonar intersticial. Estos cambios llevan a desarrollar taquipnea inicial, seguida por Insuficiencia respuratoria franca y finalmente edema pulmonar.RinLas repercusiones renales dependen del grado de shock en el que se encuentre el paciente. Van desde oliguria o anuria, pudiendo llegar a producirse una necrosis tubular aguda.AbdomenEl flujo sanguneo esplcnico se reduce y se produce trombosis en la regin mesentrica o gstrica, lo que puede llevar a isquemia y hemorragia en la submucosa del tracto digestivo (se observan petequias similares a las presentes en la piel). Algunos pacientes pueden quejarse de dolor abdominal. A veces las lesiones pueden erosionar y formar lceras.Por ltimo, los cambios vasculares tambin provocan dao hepatocelular, e infarto y hemorragia de las glndulas suprarrenales.

Aspectos clnicosAproximadamente el 50% de los pacientes que desarrollan una infeccin por N. meningitidis slo presentan meningitis, entre un 10% a 15% solo presenta meningococcemia, y 40% suelen tienen una presentacin mixta.Con demasiada frecuencia, los mdicos asocian petequias slo a la meningitis, por lo que se suele perder mucho tiempo en diagnosticar una meningococemia.La meningococcemia se caracteriza por ser un cuadro de aparicin sbita ,de rpida progresin, y con ausencia de focalizacin. La presentacin es ms grave que la de una meningitis y la tasa de mortalidad es elevada (40% a 50%).PresentacinEl cuadro clnico se inicia con un comienzo agudo de fiebre alta, escalofros y mialgias, las que pueden comprometer las extremidades o la espalda, sobre todo en adolescentes. Los pacientes que se presentan con estos sntomas antes del inicio del Rash pueden ser maldiagnosticados con un sndrome viral. Dentro de las 6 horas de evolucin, sin embargo, los pacientes presentan un deterioro rpido de su estado general. El rash, como se mencion con anterioridad, incialmente puede ser confundido con un exantema viral, aunque clsicamente se caracteriza por ser ms petequial Las petequias a menudo aumentan progresivamente, se convierten en hemorrgicas y pueden unirse para formar grandes lesiones purpricas generalizadas, hasta presentar prpura fulminante. Los pacientes que tienen prpura fulminante son propensos a tener cadas repentinas de la presin arterial y hemorragia suprarrenal aguda (sndrome de Waterhouse-Friderichsen).Signos vitalesEn la fase temprana de la enfermedad la presin arterial suele estar normal y las extremidades calientes.Alteraciones de los signos vitales (por ejemplo, taquicardia, fiebre, etc.) pueden ser sutiles. En los nios pequeos, la taquicardia puede ser el nico signo que nos oriente a una mala evolucin inminente. La cad a de la presin arterial supone un compromiso mucho ms avanzado al igual que la alteracin del estado mental.Claves para un diagnstico precoz: La edad del paciente y el contacto con una persona que tiene meningitis. La preocupacin del adulto que acompaa al paciente. Los signos y sntomas, especialmente si la enfermedad evoluciona rpidamente:- Rash: Cualquier erupcin que aparece en el contexto de una repentina enfermedad febril se les debe causar preocupacin. Las petequias pueden aparecer primero en la cavidad oral, en las conjuntivas, o estar oculto en los pliegues cutneos y que la erupcin temprana puede no ser petequial.- Escalofro solemne- Dolor intenso en el cuello, la espalda o las extremidades, que puede manifestarse en los nios ms pequeos como la negativa a caminar.- Vmitos, especialmente en asociacin con dolor de cabeza o dolor abdominal, en ausencia de diarrea.Estudios de diagnstico. Los cultivos del organismo de un sitio normalmente estril son el gold standar para el diagnstico bacteriolgico, pero debido a una administracin precoz de antibiticos, pueden presentar un falso negativo. Cuando el LCR est disponible, la tincin de Gram es altamente sensible y especfica y contina siendo una prueba rpida y exacta. Ensayos de deteccin de antgenos de LCR, pero no en suero u orina, son de alguna utilidad, pero tienen altas tasas de falsos negativos. La reaccin en cadena de polimerasa en muestras de sangre es una buena opcin, pero no goza de una oportuna ni amplia disponibilidad. Si la condicin del paciente y el tiempo lo permite, una tincin de Gram y cultivo de los aspirados de los bordes de las lesiones purpricas pueden llevar a buen diagnstico.Deteccin de la MeningitisUna puncin lumbar siempre debe aplazarse si el paciente presenta signos de problemas de las vas respiratorias, shock, PIC elevada, o coagulopata, hasta que el paciente se haya estabilizado por completo. Cuando se obtiene LCR debe ser enviado para citologa y recuento diferencial de leucocitos (WBC), concentracin de protena total, y la evaluacin de la glucosa. Los conteos de GB son elevados en la mayora de los pacientes con meningitis, aunque cuando la enfermedad es grave y rpidamente progresiva, MCA WBC son bajos o incluso normales. Este hallazgo es un signo de pronstico negativo. En tales pacientes, los valores de glucosa notablemente bajos y elevados en protenas, se asocian con el diagnstico de la meningitis; estas pruebas complementarias aaden poca informacin cuando se encuentran slo ligeramente anormales. Un resultado negativo de puncin lumbar es un siniestro y no un hallazgo alentador en pacientes con sepsis meningoccica.Determinaciones inmunolgicas y metablicas Los exmenes de sangre en pacientes que tienen meningococcemia o meningitis por meningococo son menos tiles para propsitos de diagnstico que para seguir el grado de respuesta inmunolgica y dao metablico. Un recuento globular puede ser difcil de interpretar. Por el rpido progreso de la meningococcemia, el conteo de leucocitos debera ser normal. Una leucopenia sugiere una sepsis avanzada, como tambin la presencia de granulacin txica. El hematocrito tambin puede estar bajo, normal, o alto, dependiendo de la etapa de progresin y de la volemia del paciente. El recuento de plaquetas puede ser el medio ms rpido para descubrir la presencia de CID, aunque el recuento puede ser normal al inicio del curso. Otros parmetros de coagulacin se deben determinar mediante el uso de medidas estndar, y los productos de la fibrinolisis, reguladores de fibrina o productos fibrinas partidos deben ser vigilados. Los parmetros metablicos se pueden evaluar con electrolitos y GSA. Los GSA puede ser til, en particular despus de la reanimacin con lquidos, como una medida indirecta del fluido extracelular pulmonar. Lactato srico elevado se correlaciona bien con otras medidas de rpido avance de la sepsis y puede estar rpidamente disponible.Diagnstico DiferencialLa enfermedad meningoccica se puede confundir con un sndrome viral, influenza, infeccines del tracto respiratorio superior, y otras causas de dolor abdominal. En el paciente que tempranamente ha sido diagnosticado con MM u otra enfermedad localizada, otra infeccin bacteriana entra al diagnstico diferencial. En la evaluacin del paciente que desarrolle sarpullido, los mdicos deben considerar las causas virales como enterovirus (en verano), parvovirus, virus del herpes humano 6, y las enfermedades por rickettsias (sobre todo cuando el dolor de cabeza est presente).

Manejo

Estabilizacin inicial y tratamiento

El primer paso en el manejo de los sndromes clnicos meningoccicos es reconocerlos y estar preparados para tratarlos oportuna y agresivamente. Los pacientes con sospecha de infeccin meningoccica deben ser referidos para evaluacin en un centro de atencin de emergencia y, preferentemente, transportados a travs de los servicios mdicos de emergencia para permitir la rpida entrega de lquidos por va intravenosa y la intervencin de las vas respiratorias. Los signos vitales deben ser monitoreados constantemente durante esta fase.Fluidos Los pacientes deben recibir grandes bolos de fluidos isotnicos (20 ml / kg) durante los primeros 5 minutos, utilizando ya sea empuje manual con una jeringa de gran volumen en una llave de paso de tres vas o una bomba de infusin de alto volumen. Dando 60 a 100 ml / kg en la primera hora permite una mejor supervivencia. El paciente puede manifestar alteracin del estado mental como resultado del shock o de la meningitis asociados con las elevaciones de la PIC.

Agentes vasoactivosUna vez que el paciente ha recibido por lo menos 60 ml / kg de lquido, debe considerarse la posibilidad de darle un inotrpico / agente vasoactivo como la dopamina o la dobutamina. El uso de estos medicamentos en fases ms tempranas es de dudosa utilidad, pues funcionan mejor cuando el volumen de lquido intravascular se ha maximizado. En la mayora de los casos de meningococemia, los bolos de fluidos iniciales por s solos son insuficientes para producir ms que una estabilizacin transitoria. Este hecho pone de relieve la importancia de la transferencia a una instalacin que pueda proporcionar atencin intensiva.Trabajo en vas respiratorias La entrega de grandes volmenes de lquidos intravenosos puede llevar a un edema pulmonar. Una vez que el estado circulatorio ha sido mejorado con fluido y el uso inotrpicos, la intubacin electiva temprana es recomendable.Antibiticos La N. meningitidis sigue siendo sensible a la penicilina, y si el diagnstico es certero, la penicilina es un tratamiento efectivo para la meningococcemia. Por lo general, la causa de la septicemia o meningitis no es detectada temprano en el curso del tratamiento, por lo que es recomendable el uso de antibiticos de amplio espectro (ceftriaxona, cefotaxima, vanocomicina)Corticosteroides Los nios que cursan con meningococcemia tienen el cortisol total ms bajo y una mayor concentracin de corticotropina que aquellos que tienen meningitis solamente. Esta deficiencia se asocia con un shock refractario y ms profundo. Dosis fisiolgicas (1 mg / kg por va intravenosa cada 6 horas) de hidrocortisona puede ser beneficioso en los nios que tienen meningococcemia y no responden bien al uso de vasopresores.Altas dosis de corticosteroides o dexametasona no han demostrado ser eficaces para tratar el shock sptico.Para meningitis meningoccica, el uso de altas dosis de corticosteroides o de alta potencia no se ha estudiado adecuadamente, pero la experiencia con la enfermedad neumoccica y H influenzae sugiere su eficacia. En estas ltimas condiciones, dexametasona administrada temprano, reduce las concentraciones de los mediadores inflamatorios en el LCR, la prdida de audicin y otras secuelas neurolgicas. La mayora de los expertos recomiendan administrar dexametasona cuando se sospecha Meningitis meningoccica (MM)Todos los pacientes con sospecha o infeccin confirmada deben ser trasladados a un hospital que tenga UCI.

Atencin hospitalaria Los nios que requieren manejo de va area, muestran signos de aumento de la PIC, o estn en un estado persistente de shock despus de la reanimacin con lquidos inicial requieren atencin en una UCIP. Otros nios pueden ser atendidos en una unidad peditrica general. Sin embargo TODOS los pacientes deben ser estrechamente monitorizados, debido a la probabilidad de presentar complicaciones.Un total de 5 a 7 das de cobertura antibitica intravenosa es generalmente suficiente (Tabla 3). Los pacientes tratados con penicilina tambin requieren tratamiento con rifampicina oral para erradicar el estado de portador nasofarngeo. Los nios deben considerarse contagiosos y requieren aislamiento con precaucin de gotitas durante 24 horas despus del inicio de cobertura antibitica (incluyendo rifampicina).

PronsticoLa tasa de mortalidad por meningococcemia se acerca al 50%, mientras que para meningitis menigoccica es de aproximadamente 10%. Predictores de mala evolucin: La presencia de petequias por menos de 12 horas antes de presentacin mdica La presencia de shock (presin arterial sistlica < 70 mmHg) Ausencia de meningitis ( 38,5C o < 36C 2. Taquicardia, definida como una elevacin >2 DE (desviaciones estndar) de la media para su edad en ausencia de estmulos externos, medicacin o estmulo doloroso; o Por debajo del ao de edad, bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estmulo vagal, medicacin beta-bloqueante o cardiopata congnita 3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad.4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) >10% de neutrfilos inmaduros.SEPSIS: SIRS en presencia, o como resultado, de infeccin sospechada o confirmada. Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.SEPSIS GRAVE: SEPSIS y uno de: disfuncin cardiovascular o sndrome de distrs respiratorio agudo (PaO2/FiO2 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo cardaco izquierdo) o dos o ms disfunciones del resto de rganosSHOCK SPTICO: Sepsis y disfuncin orgnica cardiovascularEnfermedad meningoccica: SYMPTOMS OF SEPTICAEMIA Fever: Many children become suddenly ill with a fever: the classic picture is of a disease of rapid onset. However, some children develop septicaemia after a simple viral illness. In these cases the symptoms may be initially trivial and last for some time and then suddenly become more serious with a high fever and other symptoms of sepsis. A history of a fever in a child presenting afebrile is important. Not all children with meningococcal disease (or other serious bacterial infection) have fever. A fever that subsides after antipyretics cannot be dismissed as viral in origin. Hypothermia, especially in infants, may also indicate serious infection. Rigors: Children with septicaemia often have rigors. Occasionally the shaking, if very severe may be mistaken for fitting, but children having rigors will remain conscious.Aches: They usually experience very bad muscle aches and joint aches making them restless and miserable. Limb pain: Isolated severe limb pain in the absence of any other physical signs in that limb is a well-established phenomenon in MD. The pain can be very severe and children have been mistakenly put into plaster to treat presumed fractures. Gastrointestinal symptoms: Vomiting, nausea and poor appetite (poor feeding in babies) are common in septicaemia. Abdominal pain and diarrhoea (leading to faecal incontinence in some cases) are less common but well documented. This can create confusion with gastro-intestinal infections. Weakness: This can become profound. Rash: Ask about any new rashes or marks on the childs skin that the parents may have noticed. If a rash is found, it is important to decide whether it is non-blanching. If a child with a petechial rash has signs of meningitis or septicaemia, or appears ill to you, or if the rash spreads or becomes purpuric (spots >2mm diameter), give intravenous antibiotics. Purpura are highly predictive of meningococcal disease. Urine output: Ask whether the child has passed urine or had a wet nappy recently. Oliguria is one of the early signs of shock. Cold hands and feet, mottled skin: As septicaemia advances, cold hands and feet and mottled skin are signs of circulatory compromise that parents notice.

SEPSIS MENINGOCOCICA En la infancia la meningococemia sigue siendo la causa de sepsis de origen comunitario ms frecuente (> 90 % de los casos de sepsis con prpura) Sepsis meningoccica posible (los 3 puntos) 1. Fiebre, malestar, taquicardia y vmitos2. Deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensin 3. Rash petequial diseminado que no desaparece a la presin Sepsis meningoccica probable 1. Cuadro clnico anterior y 2. Diplococos gram negativos en cualquier fluido estril (sangre, LCR, lesiones purpricas) Sepsis meningoccica definitiva 1. Cuadro clnico anterior y 2. aislamiento de Neisseria meningitidis o deteccin mediante PCR en cualquier sitio estril