MENINGOENCEFALITIS

MENINGOENCEFALITISWuinny A. Li HolgunPediatra Decimosegundo Ciclo

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

Trujillo, 27 de septiembre del 2016

CONCEPTOLa mayora se debe a INFECCIONES:VirusParsitosHongosLa mayora se debe a INFECCIONES:Bacteriana?

Sntomas extramenngeos, como letargia o convulsiones

epidemiologaBetween 1998 and 2005, 1,570 patients were enrolled. A confirmed or probable causative agent was identified in only 16% of cases. Of identifiable causes, 69% were viral, 20% bacterial, 8% noninfectious (ie, autoimmune disease), 7% prion protein, 3% parasitic, and 1% fungal. Extensive testing procedures still revealed no identifiable cause in 63% of patients. Among the more prominent causes of viral encephalitis, HSV accounted for only 2.5% of the CEP cases; in contrast, HSV was identified in 5% of 322 pediatric patients with acute encephalitis seen in one series between 1994 and 2005.

Elbers JM, Bitnun A, Richardson SE, et al. A 12-year prospective study of childhood herpes simplex encephalitis: is there a broader spectrum of disease? Pediatrics. 2007;119(2):e399e407

EPIDEMIOLOGAMs del 80%:Streptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidisHaemophiluz influenzae tipo bSGBListeria monocytogenes1980199020002010Vacuna contra HibPCV7PCV13 Meningitis bacteriana en un 55% Meningitis bacteriana en un 59%Pneumococos emergentes1998 2007: la incidencia total de meningitis bacteriana 31%, pero la mortalidad por meningitis bacteriana se mantuvo igual, es decir, la tasa de fatalidad no cambi.

EPIDEMIOLOGA1. La meningitis meningoccica, en los ltimos aos, no ha tenido un comportamiento epidmico, pero debemos estar alertas frente a la introduccin a nuevos serogrupos. 2. Los nios menores de 1 ao tienen un riesgo elevado de presentar meningitis meningoccica 3. La tasa de incidencia es ms elevada en los mbitos de Loreto, Callao y Apurimac. La mortalidad es igualmente elevada en los departamentos de Loreto y Apurimac. Por su parte, la letalidad por meningitis es extremadamente alta (mayor del 50%) en los departamentos de Apurimac, Piura, Tacna, Cajamarca y Cusco. 4. La Oficina General de Epidemiologa ha iniciado el fortalecimiento de la vigilancia de meningitis meningoccica, para mejorar la disponibilidad de informacin y luego realizar investigaciones epidemiolgicas para caracterizar mejor la enfermedad y evaluar su potencial epidmico.Informe ejecutivo elaborado por el Grupo Temtico vigilancia y evaluacin de las Enfermedades del Sistema Nervioso Central OGE.

Clasificacin taxonmica de las encefalitisPor su va de transmisin:

Vectores Insectos: Arbovirus por los mosquitos : Virus del Nilo Occidental, Grupo encefalitis equina.Causas zoonticas no transmitidas por insectos: Parasitosis, rabia.Adquiridos en la comunidad - contacto persona a persona: Enterovirus, adenovirus, VHS.Transmisin vertical: VHS, RubeolaSexual: VHS tipo 2, VIH.

Clasificacin taxonmica de las encefalitisEncefalitis parainfecciosas:

Encefalomielitis aguda diseminada y ataxia cerebral aguda son las ms representativas de este grupo. Basadas en la Historia Clnica y en la falta de evidencia que confirme una invasin del SNC.ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA: Antecedente de enfermedad o inmunizacin que se produce en 2 30 das posteriores. Sntomas neurolgicos focales + posibles signos de irritacin menngea.

epidemiologa

EPIDEMIOLOGAMENINGITIS ASPTICA.- Sntomas y signos clnicos de meningitis sin evidencia de una etiologa bacteriana por medio de los anlisis de laboratorio.

MENINGITIS CRNICA.- Sntomas y signos por 4 semanas que a pesar de recibir tratamiento, no presentan remisin.

EPIDEMIOLOGAMENINGITIS ASPTICA.- Sntomas y signos clnicos de meningitis sin evidencia de una etiologa bacteriana por medio de los anlisis de laboratorio.

MENINGITIS CRNICA.- Sntomas y signos por 4 semanas que a pesar de recibir tratamiento, no presentan remisin.

PATOGENIA

Colonizacin bacteriana de la Nasofaringe

BacteriemiaRompieron la mucosaIngresaron a la circulacin

LPS + RTT : FnKB : TNF-a, IL-6, IL-8, IL-1BActivacin de la va extrnseca e intrnsecaSe une al Factor Humano del Sc.

Infiltracin NeutrfilosAumento de la permeabilidad vascularAlteracin de la BHETrombosis vascular

Excepcional: Tejidos contiguos como: Sinusitis paranasal, OM, Mastoiditis, Celulitis orbitaria, Osteomielitis craneal o vertebral, Traumatismo Craneal Penetrante, Mielomeningocele

MECANISMOS DE INJURIA CEREBRAL

MANIFESTACIONES CLNICASANAMNESIS.-

MANIFESTACIONES CLNICASANAMNESIS.-

MANIFESTACIONES CLNICASEXAMEN FSICO.-

MANIFESTACIONES CLNICAS

MANIFESTACIONES CLNICASSIGNOS DE IRRITABILIDAD MENNGEA: Rigidez de nuca.- (+) Cuando no se puede flexionar el cuello del nio por el dolor. Lasgue.- Paciente en posicin supina, se flexiona la cadera y lo normal es que se pueda en una angulacin de 70-90. Es (+) cuando se restringe el movimiento o si presenta dolor al realizar la maniobra. Kernig.- Es (+) cuando al tener la cadera y rodilla en angulacin de 90, la pierna evaluada no puede extenderse ms de 135 o el paciente flexiona la otra pierna. Brudzinski: Es (+) cuando al estar el paciente en posicin supina, la flexin pasiva del cuello causa flexin de la cadera o de la rodilla.

EVALUACIN DIAGNSTICA

EVALUACIN DIAGNSTICA

EVALUACIN DIAGNSTICAPL Traumtica: Expected WBC / Real WBC Aglutinacin en ltex o PCR.

MANEJO TERAPUTICODE SOPORTE. Asegurar un monitoreo y manejo cardiopulmonar. Las complicaciones (hipotensin, infarto cerebral, convulsiones, Aumento de PIC) ocurre en los primeros 2 a 3 das de terapia.Fluidoterapia adecuada: Peso del nio, Electrolitos sricos, Diuresis. D/ Hipovolemia o Shock Restriccin leve de lquidos hasta descartar por completo un SIADH.SIADH: Hiponatremia e hiposmolalidad, confusin mental, letargia, convulsiones, aumento de PIC.Examen neurolgico diario. Medir PC diario.Signos leves de HTE: Elevar la cabeza.Signos moderados a severos: Manitol, Hiperventilacin.Convulsiones: FenobarbitalEfusin subdural (1/3 de los pacientes).- Empiema? : Drenaje

MANEJO TERAPUTICOANTIBITICO. Meningitis bacterial neonatal: Ampicilina + Gentamicina (Cefotaxima)No complicada (SGB, L. monocytogenes, S. pneumoniae) 14 dasBacilos gram negativos: 21 dasComplicada: Empiema, ventriculitis, absceso cerebral, trombosis supurativa del seno venoso.Meningitis bacterial postnatal: Vancomicina + Cefotaxima / CeftriaxonaVanco + Rifampicina: 1. Empeor en 24-48h. 2. PL nueva revela la presencia del agente 3. CIM alta de la cefalosporina (4ug/ml) 4. Se administr dexametasonaVancomicina + MeropenemNo complicada: Streptococcus pneumoniae : 10-14 dasHib : 7- 10 dasN. meningitidis : 5- 7 dasL. monocytogenes : 14-21 dasBacilos gramnegativos : Mnimo 3 semanas

MANEJO TERAPUTICO

MANEJO TERAPUTICODEXAMETASONA. Como terapia adjunta para modular la respuesta inflamatoria y prevenir las complicaciones neurolgicas, en especial: la prdida de la audicin.The American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Infectious Diseases identifies a potential benefit of dexamethasone for patients with Hib meningitis and indicates that empiric use might be considered for suspected bacterial meningitis in infants and children 6 weeks of age and older after considering the possible risks versus potential benefits. The AAP recognizes that data are insufficient to recommend routine adjunctive corticosteroid therapy for pediatric pneumococcal meningitis. If dexamethasone is used, it should be administered before or at the same time as the first dose of antibiotics. Dexamethasone has no demonstrable benefit if initiated more than 1 hour after antibiotics. The usual dose is 0.15 mg/kg per dose intravenously every 6 hours for 2 days.

MANEJO TERAPUTICOREPETIR LA PL. The American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Infectious Diseases: a repeat LP after 24 to 48 hours of therapy for all infants with Gram-negative bacilli meningitis to ensure sterility of the CSF.The United Kingdom National Institute for Health and Clinical Excellence Clinical Guideline 102 recommends against repeat LP in neonates if they are receiving appropriate antibiotic treatment for the causative organism and are making a good clinical recovery. They recommend a repeat LP in neonates with: 1) persistent or re-emergent fever, 2) deterioration in clinical condition, 3) new clinical findings (especially neurologic findings), or 4) persistently abnormal inflammatory markers.

PRONSTICO Y SECUELA Mortalidad vara de acuerdo a la situacin socio-econmica. Por ejemplo en EEUU: 5-15%. En Per: 30-50% Factores influyentes: edad, agente infeccioso, carga bacteriana, estado clnico del paciente cuando se empezaron a administrar medicamentos. Mal pronstico: Convulsiones por ms de 72 horas o nivel de conciencia disminuido. Secuela ms frecuente en meningitis por pneumococo: Prdida de la audicin en un 20-30%. Otras: Disminucin de la audicin, injuria vestibular (ataxia o dificultad en mantener el equilibrio)

CRITERIOS DE ALTA Estabilidad clnica y neurolgica. Tolera va oral. Afebril por 24-48 horas El paciente podra continuar el tratamiento antibitico en casa si ya recibi 5-7 das de antibioticoterapia hospitalizado y presenta los tres criterios anteriores. As se disminuye el riesgo de adquirir alguna infeccin nosocomial.

PREVENCIN Y CONTROL Control de vacunacin en los nios menores de 4 aos, frente a Hib,, S. penumoniae, N. meningitidis. Deberan aislarse a los nios con infeccin invasiva por Hib hasta haber recibido por lo menos 24 horas de ATB con una cefalosporina de 3 generacin o quimioprofilaxis con Rifampicina. Quimioprofilaxis con Rifampicina:A todos los contactos ms cercanos del paciente.Si la infeccin por Hib se dio en un paciente menor a 4 aos, as est inmunizado o parcialmente inmunizado.Dosis: 20 mg/Kg Dosis mxima de 600 mg por da. Todos los contactos cercanos deberan recibir quimioprofilaxis con: Rifampicina, Ceftriaxona, Ciprofloxacina o AzitromicinaLos pacientes con asplenia anatmica o funcional: Dosis diaria de penicilina.