Familiar

I. CONDICIONES GENERALES II. GUA DE RECLAMACIONES III. RED DE HOSPITALES IV. LISTA DE MDICOS COORDINADORES V. FORMATOS DE SINIESTROS

[2]

Condiciones Generales del Seguro Individual de Gastos Mdicos Mayores

Familiar

Contenido1. APARTADO UNO DEFINICIONES 1

2. APARTADO DOS OBJETO DEL SEGURO

8

3. APARTADO TRES CONTRATO

8

4. APARTADO CUATRO GASTOS MDICOS CUBIERTOS 4.1. GASTOS HOSPITALARIOS 4.2. HONORARIOS MDICOS 4.3. MEDICAMENTOS 4.4. AUXILIARES DE DIAGNSTICO 4.5. OTROS SERVICIOS MDICOS 4.6. EVENTOS SUJETOS A CONDICIONES ESPECFICAS

8 8 9 9 10 10 13

5. APARTADO CINCO - GASTOS MDICOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA 5.1. CON SESENTA MESES DE PERIODO DE ESPERA 5.2 CON CUARENTA Y OCHO MESES DE PERIODO DE ESPERA 5.3. CON VEINTICUATRO MESES DE PERIODO DE ESPERA 5.4. CON DIEZ MESES DE PERIODO DE ESPERA

19 19 19 19 20

6. APARTADO SEIS- LMITES DE LA COBERTURA 6.1. SUMA ASEGURADA 6.2. DEDUCIBLE 6.3. COASEGURO 6.4. PAGO DE HONORARIOS MDICOS EN INTERVENCIONES QUIRRGICAS 6.5. TABLA DE HONORARIOS MDICOS

20 20 20 21 23 24

7. APARTADO SIETE EXCLUSIONES

24

8. APARTADO OCHO PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES 8.1. INFORMACIN IMPORTANTE PARA EL ASEGURADO 8.2. PAGO DE RECLAMACIONES 8.3. OPCIONES DE ATENCIN DE SINIESTROS Y/O TRMITES DE RECLAMACIN 8.4. CIRUGA DE CORTA ESTANCIA 8.5. TRMITES POR REEMBOLSO 8.6. PAGO DIRECTO EN EL EXTRANJERO

28 28 29 30 33 33 34

9. APARTADO NUEVE COBERTURAS ADICIONALES OPCIONALES CON COSTO 9.1. COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO 9.2. COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTRFICAS EN EL EXTRANJERO 9.3. COBERTURA EN EL EXTRANJERO 9.4. COBERTURA DE LTIMOS GASTOS 9.5. COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTAL 9.6. COBERTURA DE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIN 9.7. COBERTURA DE VISIN 9.8. COBERTURA METDENTAL PLUS 9.9. COBERTURA FRANJA FRONTERIZA 9.10. REDUCCIN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE 9.11. INCREMENTO AL TABULADOR DE HONORARIOS QUIRRGICOS

36 36 37 38 39 39 41 42 43 43 44 45

10. APARTADO DIEZ CLUSULAS GENERALES 10.1. CLUSULAS DE INTERS PARA EL ASEGURADO 10.2. CLUSULAS OPERATIVAS 10.3. CLUSULAS CONTRACTUALES

45 45 49 51

ANEXO 1. ARTCULOS CITADOS EN LAS CONDICIONES GENERALES ANEXO 1.1. LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO ANEXO 1.2. LEY DE PROTECCIN Y DEFENSA AL USUARIO DE SERVICIOS FINANCIEROS ANEXO 1.3. LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS

54

54

55

58

Condiciones Generales1. APARTADO UNO DEFINICIONES 1.1. METLIFE En lo sucesivo se entender por MetLife a la aseguradora MetLife Mxico S.A. 1.2. ACCIDENTE Acontecimiento proveniente de una causa externa, sbita, fortuita y violenta, que ocasione lesiones corporales en la persona del Asegurado que requieran de atencin mdica. 1.3. ANTIGEDAD GENERADA EN LA COMPAA Es el perodo de tiempo durante el cual el Asegurado, ha estado cubierto en forma continua e ininterrumpida en un plan de seguro de Gastos Mdicos Mayores en MetLife. 1.4. ANTIGEDAD RECONOCIDA Es el periodo de tiempo que el Asegurado ha estado cubierto en forma continua e ininterrumpida en un plan individual de seguro de Gastos Mdicos Mayores en alguna compaa de seguros debidamente establecida. Para reconocer un perodo de antigedad el Asegurado y/o el Contratante, deber comprobar a MetLife que durante ese perodo la prima de la(s) pliza(s) en donde haya estado el Asegurado fue pagada. La antigedad reconocida ser tomada en cuenta para el cmputo de los perodos de espera sealados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos de estas Condiciones Generales, con excepcin de los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deber transcurrir el perodo sealado de forma estricta y sin excepcin alguna. 1.5. APARATOS ORTOPDICOS Son aquellos aparatos, artefactos, auxiliares mecnicos o equipos que facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas que sufren de un padecimiento cubierto o se encuentran en el periodo de recuperacin de la salud tales como muletas, bastones, andaderas, camas ortopdicas, trapecio, barras, barandales, gra ortopdica, silla de ruedas, entre otros. 1.6. ASEGURADO Es la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente amparado por esta pliza. 1.7. ASEGURADO TITULAR Persona determinada por el Contratante que en adicin a ste puede solicitar modificaciones y/o ajustes a la pliza. Firma como responsable de la veracidad de las respuestas contenidas en la solicitud de seguro. 1.8. BENEFICIARIO Persona fsica titular de los derechos indemnizatorios. 1.9. COASEGURO Porcentaje estipulado en la cartula y endosos de esta pliza, que se aplica al monto total de gastos cubiertos en cada reclamacin, una vez descontado el deducible, de acuerdo a las condiciones establecidas. 1.10. COMISIN O COMPENSACIN DIRECTA Pago que corresponde a las personas fsicas o morales autorizados como Agentes de Seguros que participan como intermediarios en la contratacin de la pliza de seguros. 1 [3]

1.11. CONTRATANTE Persona fsica o moral que es responsable ante MetLife de la contratacin y pago de la prima del seguro en su totalidad. 1.12. CONTRATO El Contrato de Seguro es el documento (pliza, as como sus adiciones y reformas asentadas por escrito) por virtud del cual el asegurador se obliga frente al Asegurado o beneficiarios, mediante una prima, a pagar una indemnizacin, bajo los trminos pactados, al producirse el evento previsto (siniestro) en dicho contrato. 1.13. DEDUCIBLE Cantidad inicial fija establecida en la cartula de la pliza con la cual participa el Asegurado en los gastos ocasionados por cada evento procedente. El deducible se actualiza ao con ao de acuerdo a la inflacin. 1.14. DEPENDIENTE ECONMICO Cnyuge o concubinario del Asegurado Titular, as como los hijos del mismo que se encuentren cubiertos en la misma pliza de Gastos Mdicos Mayores MdicaLife Familiar. 1.15. EMERGENCIA MDICA Aquel tratamiento mdico o quirrgico al que se deba someter el Asegurado por sufrir en forma sbita y aguda una alteracin rgano-funcional que ponga en peligro su vida, su integridad personal, una funcin o la viabilidad de alguno de los rganos, como resultado de algn accidente o enfermedad. 1.16. ENDOSO Documento que modifica, previo acuerdo entre las partes, el clausulado del contrato de seguro y forma parte integral de ste. Lo estipulado en un endoso prevalecer sobre las Condiciones Generales de la presente pliza en todo aquello que se contrapongan, siempre y cuando no se contravengan las disposiciones legales vigentes. 1.17. ENFERMEDAD Toda alteracin de la salud que haya sido previamente diagnosticada que padezca el Asegurado y que amerite tratamiento mdico y/o quirrgico prescrito por un Mdico titulado y con Cdula Profesional vigente que lo acredite para el legal ejercicio de la profesin. Las recadas, complicaciones y secuelas se considerarn como la misma enfermedad cubierta que les dio origen. 1.18. ENFERMERA Persona que est legalmente autorizada para la prestacin de servicios de asistencia a los enfermos. 1.19. EVENTO Es toda afectacin derivada de una enfermedad, padecimiento o accidente que sufre el Asegurado derivado de un padecimiento amparado por la pliza previamente reclamado y determinado como procedente MetLife, as como todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recadas, secuelas o afecciones, derivadas. En el caso de enfermedad, el evento se refiere a cada enfermedad cubierta por esta pliza, independientemente del nmero de reclamaciones o veces que se utilice algn servicio y/o se efecte algn pago derivado de la misma enfermedad. Respecto al accidente cubierto, el evento se refiere a todos los gastos mdicos derivados del mismo accidente

[2]

Condiciones Generales1.20. EXTRAPRIMA Es la cantidad adicional que el Contratante se obliga a pagar a MetLife, por cubrir un riesgo agravado. 1.21. FECHA DE PRIMER GASTO Es la fecha en la cual se erog el gasto ms antiguo para la atencin de un padecimiento. 1.22. GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO Se entender como tal, aquel cuyo monto o valor ha sido convencionalmente pactado entre MetLife y los prestadores de servicios mdicos y hospitalarios en consideracin a la naturaleza, calidad tcnica de los servicios, caractersticas de las instituciones y equipos hospitalarios respectivos, as como a las circunstancias de tiempo y costo de la utilizacin. El monto mximo de los Gastos Mdicos cubiertos por esta pliza para mdicos, hospitales, laboratorios clnicos y de gabinete (radiografas, ultrasonidos, tomografas axiales computarizadas, entre otros), con los que MetLife no tenga convenio de pago directo, no podr exceder del que corresponda para servicios de la misma especialidad o categora con los que exista dicho convenio. 1.23. GRUPO DE HOSPITALES Conjunto de hospitales a los cuales puede acceder el Asegurado de acuerdo al plan contratado. 1.24. GASTO MDICO Es cualquier erogacin que se realiza para la atencin y/o tratamiento de un accidente y/o enfermedad. 1.25. GASTO MDICO MAYOR Es la acumulacin de gastos mdicos que se generan como consecuencia de algn accidente y/o enfermedad cubiertos por esta pliza y que rebasan el deducible contratado, especificado en la cartula y/o endosos de sta pliza. 1.26. GRUPO MDICO ASOCIADO Conjunto selecto de mdicos que tienen celebrado un convenio con MetLife, para atender a los Asegurados que requieren de sus servicios. 1.27. HONORARIOS MDICOS Es aquella remuneracin que obtiene el profesionista Mdico legalmente autorizado para ejercer su profesin por los servicios que presta al Asegurado y que participa de manera activa y directa en su recuperacin. 1.28. HOSPITAL, CLNICA O SANATORIO Aquella institucin legalmente constituida y registrada que cumple con los siguientes requisitos: 1.28.1. Dispone de la infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar padecimientos, incluida ciruga. Los tratamientos han de ser efectuados dentro los confines del establecimiento o en infraestructuras controladas por el establecimiento. 1.28.2. Tiene por objeto ofrecer servicios mdicos y tratamientos quirrgicos originados a consecuencia de un padecimiento, por mdicos legalmente autorizados durante las 24 horas del da y durante todos los das del ao.

[3]

No se considerar como hospital, clnica o sanatorio: 1.28.3. Clnicas para el tratamiento de enfermedades mentales o cuyo principal objetivo sea el tratamiento de enfermedades psiquitricas. As mismo se excluyen tratamientos en los departamentos psiquitricos de los hospitales. 1.28.4. Casas para ancianos, casas de descanso, centro para el tratamiento de drogadictos y/o alcohlicos y/o neurticos. 1.28.5. Clnicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estticos u otros tratamientos similares. 1.29. HOSPITALIZACIN Es la estancia del Asegurado en un hospital, clnica o sanatorio, siempre y cuando sta sea mdicamente justificada y comprobable para el padecimiento. 1.30. INICIO DE COBERTURA Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a la cobertura y beneficios contratados de la pliza. Si la pliza se cancela o no se renueva, los Asegurados perdern su antigedad. Si el Contratante solicita con posterioridad una nueva pliza con MetLife, la nueva fecha de alta ser considerada como inicio de cobertura. 1.31. LUGAR DE RESIDENCIA Ciudad o poblacin del domicilio declarado en la solicitud por cada Asegurado. 1.32. MDICO Persona legalmente autorizada mediante Cdula Profesional vigente para ejercer la medicina. 1.33. MDICO ESPECIALISTA Mdico especialista es el que, mediante una formacin orientada a un rgano, aparato o sistema, adquiere destrezas especficas que le facilitan la prctica de tcnicas diagnsticas invasivas o tratamientos de patologas poco frecuentes, o graves, referidas a rganos, aparatos o sistemas. 1.34. MDICO TRATANTE Mdico que est a cargo de la atencin y evolucin diaria del paciente durante su perodo de hospitalizacin. 1.35. RTESIS Cualquier aparato que ayuda al correcto funcionamiento de un rgano. 1.36. PADECIMIENTO Cualquier alteracin que sufra el Asegurado en su salud a consecuencia de un accidente o enfermedad, o cualquier evento amparado por la pliza. 1.37. PADECIMIENTO O ENFERMEDAD CONGNITA Alteracin del estado de la salud, fisiolgico y/o morfolgico, en alguna parte, rgano o sistema del cuerpo humano que tuvo su origen durante el perodo de gestacin, independientemente de que sta sea evidente al momento del nacimiento o se manifieste con posterioridad.

[4] 2

Condiciones GeneralesEl conjunto de alteraciones que se presenten durante el perodo gestacional que den origen a diversas malformaciones congnitas sern consideradas como un solo evento. 1.38. PADECIMIENTO PREEXISTENTE Es aquel padecimiento y/o enfermedad, del cual: 1.38.1. Cuyos sntomas y/o signos se hayan manifestado con anterioridad a la vigencia de la pliza, y /o 1.38.2. Se haya emitido un diagnstico mdico previo a la emisin de la presente pliza, o; que se compruebe mediante la existencia de un expediente mdico donde se haya elaborado un diagnstico por un Mdico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnstico. 1.38.3. Cuyos sntomas y/o signos sean aparentes a la vista o que no hayan podido pasar desapercibidos, y/o 1.38.4. El Asegurado haya hecho gastos comprobables documentalmente para recibir un tratamiento mdico de la enfermedad y/o padecimiento del que se trate, antes de la emisin de la presente pliza. ARBITRAJE MDICO En caso de que MetLife notifique al reclamante la improcedencia de su reclamacin por considerar que se trata de un padecimiento preexistente, ste podr acudir ante un arbitraje mdico privado previo acuerdo entre ambas partes. Si el reclamante acude a esta instancia, MetLife acepta someterse a comparecer ante este rbitro y sujetarse al procedimiento y resolucin de dicho arbitraje; el mismo vincular al reclamante y por este hecho se considerar que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia. El procedimiento del arbitraje estar establecido por el rbitro, y las partes en el momento de acudir a l debern firmar el convenio arbitral. El laudo que emita vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendr costo alguno para el reclamante y en caso de existir ser liquidado por MetLife. 1.39. PAGO DIRECTO Mecanismo mediante el cual MetLife autoriza y liquida directamente al prestador de servicios mdicos u hospitalarios los gastos procedentes, derivados de la atencin mdica del Asegurado por un padecimiento amparado por la pliza. Este servicio slo opera cuando se cumplen los requisitos fijados por MetLife. 1.40. PERODO AL DESCUBIERTO Perodo de tiempo en el cual la prima de la pliza no est pagada. Inicia a partir de la hora en que finaliza el perodo de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fraccin pactada. No proceder el pago de reclamaciones por enfermedades y/o accidentes cubiertos cuyos sntomas y/o signos se hayan manifestado durante este perodo. Al momento de originarse un perodo al descubierto de 30 o ms das, el Asegurado Titular y los Asegurados que estn incluidos en el registro de la pliza pierden la antigedad que hayan generado estando asegurados en MetLife o en otra compaa de seguros, cesando los efectos de la presente pliza.

5 [3]

1.41. PERODO DE ESPERA Es el lapso de tiempo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente para cada Asegurado desde la fecha de inicio de vigencia de la cobertura de la primera pliza de Gastos Mdicos Individual con MetLife, salvo lo estipulado por el reconocimiento de antigedad, a fin de que determinados padecimientos puedan ser cubiertos, tal como se describen en los apartados correspondientes. Si el padecimiento objeto de valoracin fuere preexistente, a la fecha de antigedad reconocida, se deber aplicar para ste la clusula de preexistencia establecida en esta pliza y/o endoso correspondiente. 1.42. PERIODO DE GRACIA Lapso de 30 das naturales contados a partir de la fecha de vencimiento de la prima que tiene a cargo el Contratante para liquidar el total o la primer parcialidad pactada en la Pliza. Cuando el pago de la Pliza se realiza de manera fraccionada, los recibos subsecuentes al primero no contarn con dicho periodo. Durante este periodo, el Asegurado goza de la cobertura de la pliza, en caso de siniestro indemnizable, la compaa deducir de la indemnizacin el total de la prima pendiente de pago. Las reclamaciones presentadas durante este periodo se harn nicamente por el mecanismo de reembolso. 1.43. PLAN Es el conjunto de coberturas y condiciones de la pliza tales como grupo de hospitales, Suma Asegurada, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios mdicos, beneficios adicionales, entre otras, incluyendo sus endosos, que indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho. 1.44. PLIZA Es el contrato de seguro, condiciones generales, cartula de la pliza, endosos y dems documentos contractuales, celebrados entre el Contratante y MetLife, en donde se establecen los derechos y obligaciones de las partes. 1.45. PRESTADORES DE SERVICIOS MDICOS Y HOSPITALARIOS AFILIADOS Hospitales vinculados con MetLife por convenios, que tienen por objeto proporcionar a los Asegurados el servicio amparado por los Gastos Mdicos Cubiertos. 1.46. PRIMA Es la contraprestacin econmica prevista en la pliza a cargo del Contratante, a favor de MetLife, la cual podr ser anual o en parcialidades no menores a un mes, segn lo establezca la Pliza. 1.47. PRIMER GASTO Es el gasto ms antiguo en que el Asegurado incurre para la atencin de un padecimiento. 1.48. PROGRAMACIN DE CIRUGAS Servicio mediante el cual MetLife confirma el pago directo al prestador de servicios mdicos y hospitalarios afiliado y/o independiente, previo a la intervencin quirrgica y/o tratamiento con hospitalizacin o ciruga ambulatoria, en los trminos de la Pliza.

[6] 2

Condiciones Generales1.49. PRTESIS Sustitucin de una parte del esqueleto o de un rgano por una pieza o implante especial, que reproduce lo que ha de sustituir. Tambin se denomina de este modo a la pieza o implante artificial introducido en el organismo. 1.50. RECLAMACIN Es el trmite que efecta el Asegurado ante MetLife, para obtener los beneficios de esta Pliza a consecuencia de un padecimiento. 1.51. REEMBOLSO Mecanismo mediante el cual MetLife reintegra al Asegurado los gastos procedentes efectuados por l mismo a consecuencia de un padecimiento cubierto. 1.52. REINSTALACIN AUTOMTICA Es el derecho en virtud del cual el Asegurado cuenta nuevamente con el total de la Suma Asegurada contratada para sufragar los gastos mdicos cubiertos en que incurra, por cada padecimiento que a juicio de MetLife se considere cubierto e independiente. La Suma Asegurada se reinstalar automticamente, para cada Asegurado, para cubrir nuevos padecimientos. En ningn caso se reinstalar la Suma Asegurada disminuida o agotada para un mismo padecimiento o padecimientos que sean a consecuencia de otro ya cubierto. 1.53. RENOVACIN Emisin consecutiva de la Pliza por un periodo establecido de tiempo, con el objeto de mantenerla en vigor. 1.54. SIDA El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. 1.55. SMGM Salario Mnimo General Mensual vigente en el Distrito Federal. 1.56. SUMA ASEGURADA Obligacin mxima de MetLife por cada padecimiento amparado por la pliza con base en las coberturas contratadas y siempre y cuando dicho padecimiento ocurra durante la vigencia de la misma. La Suma Asegurada para cada padecimiento quedar fija a partir de la fecha en que se efecte el primer gasto cubierto. Para cada gasto procedente por una misma enfermedad o accidente cubierto, la Suma Asegurada ir disminuyendo en la misma proporcin, de tal manera que los gastos totales pagados por esa misma enfermedad o accidente nunca rebasarn la Suma Asegurada contratada. 1.57. TABULADOR DE HONORARIOS MDICOS Relacin en donde se especifica el monto mximo que pagar MetLife por cada procedimiento mdico o quirrgico, de acuerdo al plan contratado y al lugar donde ste se realice.

7 [3]

1.58. TARJETA DE IDENTIFICACIN Tarjeta que MetLife expide a cada Asegurado en la fecha de alta al seguro y que permite tener acceso a los servicios que otorga la presente pliza. 1.59. TERRITORIALIDAD Los gastos mdicos debern ser erogados dentro de la Repblica Mexicana. En caso de contratar un plan Internacional o las siguientes coberturas adicionales: Emergencia en el Extranjero, Franja Fronteriza o Enfermedades Catastrficas en el Extranjero, los gastos mdicos erogados fuera del territorio nacional podrn ser cubiertos de acuerdo a lo establecido en estas Condiciones Generales para dichas coberturas. 1.60. VIGENCIA Periodo de validez de la Pliza. 2. APARTADO DOS OBJETO DEL SEGURO MetLife se obliga a cubrir la parte correspondiente de los gastos mdicos cubiertos al Asegurado, por causa de un padecimiento amparado y de acuerdo con las condiciones de la pliza y las caractersticas del plan contratado. El alcance de la obligacin de MetLife ser exclusivamente dentro de los trminos y condiciones de la pliza y hasta el monto de la Suma Asegurada, como contraprestacin de las obligaciones que para el Asegurado se desprenden tambin de sta para cada cobertura. 3. APARTADO TRES CONTRATO Para fines de prueba, las declaraciones proporcionadas por escrito a MetLife en la solicitud de seguro, cuestionarios llenados y firmados, as como el contrato de seguro, as como sus adiciones y reformas asentadas por escrito sern admisibles para probar existencia del presente contrato de seguro. MetLife se reserva el derecho de excluir mediante endosos, la cobertura de determinados padecimientos que por su naturaleza influyan en la agravacin del riesgo. Esto se har en el momento de la contratacin del seguro o por cambio de ocupacin. 4. APARTADO CUATRO GASTOS MDICOS CUBIERTOS Se entender por Gastos Mdicos Cubiertos aquellos que erogue el Asegurado dentro de la Repblica Mexicana para el tratamiento mdico o quirrgico requerido para la atencin de un padecimiento cubierto por la pliza, siempre y cuando ocurra dentro del periodo de vigencia de esta pliza. El tratamiento antes citado debe ser prescrito por un mdico y su cobertura est sujeta a los lmites establecidos en la pliza, y en todo lo concerniente a estas Condiciones Generales, endosos y clusulas que se agreguen. En caso de contratacin de un plan MdicaLife Internacional o con alguna de las siguientes coberturas adicionales: Emergencia en el Extranjero, Franja Fronteriza o Enfermedades Catastrficas en el Extranjero, los gastos mdicos erogados fuera del territorio nacional podrn ser cubiertos de acuerdo a lo establecido en estas Condiciones Generales para dichas coberturas. Los Gastos Mdicos Cubiertos por la pliza son los siguientes: 4.1. GASTOS HOSPITALARIOS 4.1.1. El costo de un cuarto privado estndar, alimentos del paciente y paquete de admisin. 4.1.2. Sala de operaciones, de recuperacin o de curaciones, as como unidad de terapia intensiva, intermedia o cuidados coronarios.

[8] 2

Condiciones Generales4.1.3. Insumos hospitalarios y auxiliares de diagnstico as como tratamientos mdicos indispensables para el manejo del padecimiento cubierto, siempre y cuando sean prescritos por el mdico tratante. 4.1.4. Sueros y soluciones intravenosas prescritas por el mdico tratante e indispensables para el tratamiento de un padecimiento cubierto. Se ampara el costo de los anlisis y pruebas de compatibilidad de la sangre y/o sus derivados del donador de acuerdo al nmero de paquetes utilizados por el Asegurado. 4.1.5. Costo de la cama extra para el acompaante. 4.2. HONORARIOS MDICOS 4.2.1. Honorarios por consultas mdicas y/o tratamientos mdicos de acuerdo a lo siguiente: 4.2.1.1. Los honorarios de los mdicos que pertenezcan al Grupo Mdico Asociado, sern cubiertos con base en los montos convenidos. En este caso el Asegurado no pagar diferencia alguna por este concepto. Esta es una Garanta MetLife. 4.2.1.2. Los honorarios de los mdicos que no pertenezcan al Grupo Mdico Asociado, sern cubiertos con un mximo del monto establecido en el tabulador de honorarios mdicos del plan contratado. 4.2.2. Honorarios por procedimientos quirrgicos de acuerdo a lo siguiente: 4.2.2.1. Los honorarios de los mdicos que pertenezcan al Grupo Mdico Asociado, sern cubiertos con base en los montos convenidos. En este caso el Asegurado no pagar diferencia alguna por este concepto. Esta es una Garanta MetLife. 4.2.2.2. Los honorarios de los mdicos que no pertenezcan al Grupo Mdico Asociado, sern cubiertos con un mximo del monto establecido en el tabulador de honorarios mdicos del plan contratado. 4.2.2.3. En procedimientos quirrgicos, el monto amparado para el anestesista se limitar hasta un 30% de lo estipulado para el cirujano principal. 4.2.2.4. En procedimientos quirrgicos, el monto amparado para el primer ayudante se limitar hasta un 20% del monto total cubierto al cirujano principal. 4.2.2.5. En procedimientos quirrgicos, el monto amparado para el segundo ayudante o instrumentista se limitar hasta un 10% del monto total cubierto al cirujano principal. 4.2.2.6. El costo de las consultas mdicas post-operatorias en los siguientes 15 das naturales a la intervencin, queda incluido dentro de los honorarios mdicos por intervencin quirrgica. 4.3. MEDICAMENTOS Medicamentos consumidos por el Asegurado en el hospital y los adquiridos fuera de l, siempre que tengan relacin con el tratamiento del padecimiento cubierto, que estn registrados como medicamentos en la Secretara de Salud y que sean prescritos por el o los mdicos tratantes y se anexe la receta correspondiente y la factura que, cumpliendo con los requisitos fiscales, expida la farmacia.

9 [3]

4.4. AUXILIARES DE DIAGNSTICO Anlisis de laboratorio, de gabinete, imagenologa, o cualquier otro indispensable para el diagnstico, tratamiento o seguimiento de un padecimiento cubierto, siempre que sea prescrito por el mdico tratante y que se refiera o tenga relacin directa con el padecimiento que se est tratando. Estos gastos sern cubiertos siempre y cuando exista un diagnstico mdico definitivo y que no sean de tipo experimental o en fase de investigacin. 4.5. OTROS SERVICIOS MDICOS 4.5.1. AMBULANCIA 4.5.1.1. Terrestre. Siempre y cuando sea prescrita por el mdico tratante derivado de una emergencia mdica. Cuando MetLife lo considere conveniente, podr solicitar una segunda opinin mdica y pedir al Asegurado se presente o reciba a un mdico para su evaluacin. 4.5.1.2. Area. Si a consecuencia de una emergencia mdica el mdico tratante prescribe que el Asegurado requiere de atencin hospitalaria y en la localidad no se cuenta con los recursos mdicos hospitalarios para su atencin, MetLife cubrir los gastos erogados por concepto de transportacin area dentro de la Repblica Mexicana. Si el plan contratado tiene cobertura en el extranjero, se cubrir adems de los destinos nacionales, los internacionales. Ambos con un mximo de siete horas de vuelo. Clusulas especiales para Ambulancia Area: 4.5.1.3. El pago de estos servicios correr a cargo del Asegurado, quien someter su solicitud de reembolso a MetLife proporcionando un informe mdico sobre las condiciones del Asegurado. MetLife dictaminar la reclamacin y en caso de procedencia reembolsar los gastos procedentes. Para efectos de que MetLife pueda efectuar el reembolso, el Asegurado deber entregar la factura original y la documentacin mdica que MetLife le requiera para dictaminar la procedencia del siniestro. 4.5.1.4. En aquellos casos en que sea posible el dictamen previo de la procedencia del servicio de ambulancia area, MetLife cubrir directamente al proveedor de los servicios el monto de los gastos procedentes. 4.5.1.5. Este beneficio no se brindar cuando: 4.5.1.5.1. El paciente no est autorizado por su Mdico para el traslado hasta el destino elegido. 4.5.1.5.2. El paciente no tenga confirmada su reservacin de hospital y de ambulancia terrestre en el lugar del destino. 4.5.1.5.3. Los horarios y/o condiciones meteorolgicas no permitan la operacin segura del aeropuerto. 4.5.1.5.4. No exista en la localidad terreno adecuado para aterrizar la aeronave en condiciones seguras. Para el beneficio de ambulancia, ya sea terrestre o area, se aplicar un coaseguro del 20% del monto de los gastos erogados por los servicios derivados del mismo. En este caso, no aplicar la regla de Tope de Coaseguro mencionada en el apartado 6.3.5. de estas Condiciones Generales.

[ 10 ] 2]

Condiciones Generales4.5.2. HONORARIOS DE ENFERMERA Honorarios de un(a) enfermero(a) titulado(a) y legalmente autorizado(a) para el ejercicio de su profesin, que bajo prescripcin del mdico tratante sea necesaria para la convalecencia domiciliaria, o bien, mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado, con un lmite mximo de 1 SMGM por da y hasta un mximo de 30 das naturales por evento. 4.5.3. HONORARIOS DE MDICOS HOMEPATAS O QUIROPRCTICOS Los honorarios de mdicos homepatas o quiroprcticos que cuenten con cdula profesional, sern cubiertos con un mximo del monto establecido en el tabulador del plan contratado. 4.5.4. PRTESIS Y ENDOPRTESIS Si se requieren a consecuencia de un padecimiento cubierto. 4.5.5. APARATOS ORTOPDICOS La renta o adquisicin de aparatos ortopdicos que se requieran a consecuencia de un padecimiento cubierto. 4.5.6. RENTA DE EQUIPO DE HOSPITAL La renta de equipo de hospital, suministros y atencin especializada que sea necesario para el cuidado mdico domiciliario, siempre y cuando sea prescrito por el Mdico Tratante. 4.5.7. TRATAMIENTOS DE INHALOTERAPIA, TERAPIA RADIOACTIVA O QUIMIOTERAPIA Cuando se reciban en un hospital, clnica o sanatorio o con Mdico Tratante o especialista y bajo prescripcin del Mdico Tratante. 4.5.8. REHABILITACIN FSICA Tratamientos de medicina de rehabilitacin fsica cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia de un padecimiento cubierto, y stos sean prescritos por el mdico tratante y se realicen en centros especializados. Cuando MetLife lo considere conveniente, podr solicitar una segunda opinin mdica y pedir al Asegurado se presente para su evaluacin. 4.5.9. MENOPAUSIA Los tratamientos mdicos a consecuencia de menopausia. 4.5.10. TRATAMIENTOS DENTALES BAJO METDENTAL Este beneficio y los servicios derivados del mismo, sern otorgados por MetLife a travs de la Compaa Articuladora de Servicios Dentales que aparece en la pliza y con la cual MetLife ha celebrado un contrato. MetLife anexar a la pliza un folleto de los servicios prestados por la Compaa Articuladora de Servicios Dentales, que le servir al Asegurado de gua para hacer uso de este beneficio y, a travs de MetLife el Asegurado podr tramitar los servicios derivados del mismo. Los gastos mdicos amparados por este beneficio sern exclusivamente los correspondientes a tratamientos odontolgicos derivados de una patologa dental por padecimiento y que en forma enunciativa y no limitativa puede referirse a consultas, caries dental, operatoria dental, odontopediatra, radiologa, y ciruga dental (por favor, consultar el folleto anexo a la pliza para ms detalle).

[[ 3 ] 11

En el presente beneficio aplicarn los coaseguros especficos que se indican en el folleto anexo a la pliza correspondiente. Los tratamientos dentales cubiertos sern pagados directamente por la Compaa Articuladora de Servicios Dentales al odontlogo tratante o en caso de reembolso, directamente al Contratante. La cantidad de reembolso es de acuerdo a lo sealado en el folleto y est basado en un tabulador que representa un estimado del promedio de gastos odontolgicos nacionales. El procedimiento de reembolso se describe en el folleto que se anexa a la pliza. Para recibir los servicios dentales descritos bajo este beneficio en el folleto que se anexa a la pliza, el Asegurado deber mostrar credencial vigente de Gastos Mdicos Mayores MetLife acompaada de una identificacin oficial con fotografa.

4.5.10.1. EXCLUSIONES DE METDENTAL El presente beneficio en ningn caso cubre los gastos especificados como Exclusiones en el folleto de los servicios prestados por la Compaa Articuladora de Servicios Dentales, que le servir al Asegurado de gua para hacer uso de este beneficio.4.5.11. ASISTENCIA EN VIAJES Los gastos amparados por este beneficio sern exclusivamente los relacionados con los servicios asistenciales cubiertos por el proveedor que se tenga contratado al momento de la reclamacin. Para efectos de los servicios de Asistencia en Viajes se definen a continuacin los siguientes conceptos: 4.5.11.1. BENEFICIARIO Es la persona que obtiene los servicios de asistencia en viaje. 4.5.11.2. RESIDENCIA PERMANENTE Es el domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos del Beneficiario tal como aparece en la cartula de la pliza. 4.5.11.3. VIAJE Se considera que una persona se encuentra de viaje, cuando est a ms de 150 kilmetros del centro de su poblacin de Residencia Permanente, por un perodo mximo de 60 das consecutivos. 4.5.11.4. SERVICIOS DE ASISTENCIA Son los servicios asistenciales que gestiona el proveedor en los trminos de estas Condiciones Generales, para los casos de una Situacin de Asistencia indicados a continuacin: Consulta, evaluacin y referencia mdica cuando requiera cuidado directo o mientras sea necesario Trasladomdicoauncentromdicoapropiado Repatriacinmdicaparatransportaralparticipanteasuhogaroaun centro de rehabilitacin Asistencia para transferir o reemplazar medicina recetada que haya sido perdida u olvidada

[ 12 ] 2]

Condiciones Generales Admisin hospitalaria garantizada para asegurarle que reciba el cuidado necesario en el momento que lo necesite (fuera de Mxico o Estados Unidos) Monitoreodeatencincriticaycuidadodelpaciente Transmisin de mensajes de emergencia para comunicarle a sus familiares informacin necesaria Transporte para un familiar o amigo para reunirse con el paciente (participante asegurado) Cuidado para nios menores por si quedan desatendidos en caso de una emergencia del participante asegurado Referencia a intrpretes y consejeros legales para asistir cuando sea necesario 4.5.11.5. SITUACIN DE ASISTENCIA Todo acontecimiento ocurrido a los Beneficiarios en los trminos y con las limitaciones establecidas en esta cobertura, as como las dems situaciones descritas, que dan derecho a la gestin de los Servicios de Asistencia. Este beneficio adicional y los servicios derivados de ste, sern otorgados por MetLife a travs de la Compaa Articuladora de Servicios de Asistencia en Viaje que aparece en la pliza y con la cual MetLife ha celebrado un contrato. MetLife entregar al Asegurado un folleto de la Compaa Articuladora de Servicios de Asistencia en Viaje, que le servir de gua para hacer uso de este beneficio adicional el cual se anexa a esta pliza y a travs de MetLife el Asegurado podr tramitar los servicios derivados de esta cobertura. 4.6. EVENTOS SUJETOS A CONDICIONES ESPECFICAS Los gastos erogados por los eventos que se mencionan a continuacin podrn ser cubiertos siempre y cuando cumplan las condiciones especficas que se describen para cada uno de ellos. 4.6.1. RECIN NACIDOS Aquellos recin nacidos que nazcan durante la vigencia de la pliza, quedarn asegurados en la pliza desde su nacimiento sin necesidad de seleccin mdica, cubrindoles padecimientos congnitos, prematurez y/o complicaciones que se presenten a partir de la fecha de su nacimiento, siempre y cuando el Asegurado Titular tenga al menos diez meses de cobertura continua e ininterrumpida en un plan de seguro de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife. Para tal fin, el Asegurado titular y/o Contratante deber notificar por escrito a MetLife el nacimiento, dentro de los 30 das naturales siguientes a la fecha del mismo. 4.6.2. PADECIMIENTOS CONGNITOS 4.6.2.1. Los padecimientos congnitos de los Asegurados nacidos durante la vigencia de la pliza, estarn cubiertos siempre y cuando el Asegurado Titular tenga, al momento del parto, por lo menos diez meses de cobertura continua en un plan de seguro de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife. Los gastos se cubrirn a partir del nacimiento del nuevo Asegurado y las condiciones de la reclamacin se establecern con base en la pliza vigente al momento del nacimiento.

[[ 3 ] 13

No quedarn cubiertos los gastos por padecimientos congnitos o nacimientos prematuros provocados por alcoholismo, drogadiccin y tratamientos de infertilidad y/o esterilidad. Tampoco quedarn cubiertos los padecimientos o complicaciones que presente el recin nacido originados por otro padecimiento excluido o no cubierto de la madre asegurada.4.6.2.2. Los padecimientos congnitos de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la pliza y para los nacidos sin haber cumplido el periodo de espera especificado en el numeral 4.6.2.1. al momento del parto, estarn cubiertos siempre y cuando cumplan con las siguientes caractersticas: 4.6.2.2.1. No se hayan presentado sntomas y/o signos, ni realizado diagnstico mdico a la fecha de inicio de la cobertura del Asegurado en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife. 4.6.2.2.2. No hayan erogado gastos por dichos padecimientos a la fecha de inicio de la cobertura del Asegurado en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife. 4.6.2.2.3. El padecimiento haya sido desapercibido por el Asegurado a la fecha de inicio de la cobertura del Asegurado en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife. 4.6.2.2.4. No haya sido conocido por la evolucin natural de la enfermedad. Si se cumple con lo anterior, el padecimiento ser cubierto bajo las condiciones contratadas previa valoracin mdica. El conjunto de alteraciones que se presenten durante el perodo gestacional o al nacimiento y den origen a diversas alteraciones en la salud sern consideradas como un solo evento. 4.6.3. RECIN NACIDOS PREMATUROS Gastos por las alteraciones clnicas de los recin nacidos prematuros, siempre y cuando el Asegurado Titular tenga por lo menos diez meses de cobertura continua en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife.

No quedarn cubiertos los gastos por nacimientos prematuros provocados por alcoholismo, drogadiccin o tratamientos de infertilidad y/o esterilidad. Tampoco quedarn cubiertos los padecimientos o complicaciones que presente el recin nacido originados por otro padecimiento excluido o no cubierto de la madre asegurada.4.6.4. MATERNIDAD: PARTO Y CESREA Quedarn cubiertos los gastos mdicos que erogue la Asegurada con motivo de la atencin mdica que reciba a consecuencia de parto normal o cesrea tanto en territorio nacional como en el extranjero, incluyendo bito fetal, hasta por la Suma Asegurada indicada en la cartula de la pliza, sin aplicar deducible, ni coaseguro, siempre y cuando la madre asegurada tenga por lo menos diez meses de cobertura continua en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife y el deducible contratado en la pliza sea igual o menor a $50,000 (cincuenta mil pesos). En caso de que el deducible contratado en la pliza sea mayor que esta cantidad, se aplicar el deducible y el coaseguro establecidos en la cartula de la pliza.

[ 14 ] 2]

Condiciones Generales4.6.5. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Quedarn cubiertos nicamente los siguientes gastos: 4.6.5.1. La intervencin quirrgica realizada con motivo de embarazo extrauterino. Para ser procedente debe presentarse ultrasonografa y/o estudio histopatolgico; 4.6.5.2. La toxicosis gravdica (preclampsia y eclampsia); 4.6.5.3. La mola hidatiforme (embarazo molar), ser procedente slo si se presenta estudio histopatolgico; 4.6.5.4. El puerperio patolgico; 4.6.5.5. Placenta previa (indispensable presentar ultrasonografa); 4.6.5.6. Placenta acreta. Este beneficio aplicar siempre y cuando la Asegurada cumpla con al menos diez meses de cobertura continua en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife. 4.6.6. DEPORTES PELIGROSOS Se cubren los gastos derivados de las lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de la prctica amateur y ocasional (prctica no profesional) de cualquier deporte, incluyendo deportes peligrosos.

Los gastos derivados de lesiones a consecuencia de la prctica de box, lucha libre o artes marciales no estarn cubiertos.4.6.7. TRATAMIENTOS DENTALES Los gastos por tratamientos dentales, maxilofaciales, o prtesis dentales que resulten indispensables a consecuencia de un accidente procedente, sern cubiertos siempre que se hayan daado piezas naturales y se presenten radiografas post-traumticas. 4.6.8. SNDROME DE PRADER-WILLI Se cubren los tratamientos o intervenciones quirrgicas de control de peso slo si son indispensables a consecuencia del Sndrome de Prader-Willi. 4.6.9. CIRUGA RECONSTRUCTIVA Los tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter reconstructivo (no esttico), slo si son indispensables a consecuencia de un padecimiento cubierto, siempre que stos ocurran dentro de la vigencia de la pliza. 4.6.10. TRASPLANTES En ciruga de trasplantes, los gastos amparados del donante final sern exclusivamente los relacionados con las pruebas de compatibilidad, los inherentes al acto quirrgico para la extraccin del rgano y los gastos de recuperacin intrahospitalaria inmediatos a dicho acto quirrgico, en caso de que dicha recuperacin sea necesaria para el donante. 4.6.11. ADHERENCIAS PLVICAS Y ENDOMETRIOSIS Slo se cubrirn previa valoracin al acto quirrgico por parte del mdico designado por MetLife.

[[ 3 ] 15

4.6.12. SIDA Los tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el SIDA o seropositivo, se cubrirn una vez transcurridos cuatro aos de estar Asegurado en forma continua e ininterrumpida en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife, quedando excluido todo tipo de gasto cuando el diagnstico de SIDA se hace dentro de este perodo de cuatro aos o con anterioridad a l. Para este beneficio no opera la eliminacin o reduccin de periodos de espera, de acuerdo con la clusula 10.1.10 Para la determinacin de la enfermedad se requerir la prueba serolgica de Elisa as como la suplementaria de Western Blot. 4.6.13. DAO PSIQUITRICO Y PSICOLGICO El Asegurado quedar cubierto por dao psiquitrico o psicolgico de acuerdo con lo establecido a continuacin: Si a juicio de su mdico tratante y derivado del diagnstico por parte de un mdico psiquiatra o psiclogo, requiera tratamiento psiquitrico o psicolgico a consecuencia de alguno de los siguientes eventos siempre y cuando ocurran dentro del perodo de cobertura del Asegurado. 4.6.13.1. Haber sufrido algn accidente cubierto por las condiciones de la pliza. 4.6.13.2. Habrsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades terminales, siempre y cuando haya sido amparado por la pliza: 4.6.13.2.1. Cncer 4.6.13.2.2. Accidente vascular cerebral 4.6.13.2.3. Infarto del miocardio 4.6.13.2.4. Insuficiencia renal 4.6.13.2.5. Intervencin quirrgica por enfermedad de las arterias coronarias 4.6.13.2.6. SIDA 4.6.13.3. Mediante la comprobacin que se haya sufrido cualquiera de los siguientes eventos: 4.6.13.3.1. Robo con violencia, 4.6.13.3.2. Secuestro, o 4.6.13.3.3. Violacin El punto 4.6.13.3. proceder siempre y cuando se presente copia certificada del acta levantada ante el ministerio pblico y el diagnstico del mdico tratante comprobando que sufri alguno de los eventos antes mencionados. 4.6.13.4. Los gastos amparados por este beneficio son: 4.6.13.4.1. Honorarios del mdico psiquiatra o psiclogo por un mximo de 20 consultas durante un ao a partir de la fecha de la primera consulta, a razn de 0.25 SMGM mximo por consulta.

[ 16 ] 2]

Condiciones Generales4.6.13.4.2. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un ao a partir de la fecha de la primera consulta psiquitrica o psicolgica, hasta un mximo total de 25 SMGM. Este beneficio slo se brindar en la Repblica Mexicana.

4.6.13.5. Quedan excluidos de este beneficio: 4.6.13.5.1. La ansiedad y/o depresin, a menos que se derive de un padecimiento descrito en los puntos 4.6.13.1., 4.6.13.2. o 4.6.13.3. del presente beneficio. 4.6.13.5.2. Los eventos ocurridos con anterioridad al inicio de la vigencia de esta pliza. 4.6.13.5.3. Los gastos erogados posteriores al trmino de la vigencia en caso de interrupcin de continuidad de la cobertura. Es decir, para esta cobertura no aplica el periodo mximo de beneficio.4.6.13.6. Los diversos trastornos incluidos en este beneficio no sern vlidos para diagnosticar otros padecimientos. 4.6.14. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES Con este beneficio, se cubre nicamente los gastos derivados de padecimientos preexistentes a la contratacin de la pliza, bajo los siguientes casos: 4.6.14.1. Los padecimientos preexistentes declarados por el asegurado en su solicitud de contrato, sobre los que no haya erogado gastos, estudios o tratamientos an a ttulo gratuito o que no haya presentado sntomas y/o signos durante dos aos de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife, podrn quedar cubiertos siempre y cuando el padecimiento no se encuentre explcitamente descrito dentro del apartado Exclusiones de estas Condiciones Generales y el asegurado se encuentre mdicamente sano. Una vez transcurrido el periodo de espera de dos aos ininterrumpidos de cobertura en MetLife, el asegurado podr solicitar la cobertura de los padecimientos preexistentes declarados, a travs de la eliminacin del endoso de exclusin, adjuntando a su solicitud, un dictamen mdico de estado de salud, respecto del padecimiento o enfermedad excluida, emitido por un mdico especialista en el padecimiento declarado. MetLife se reserva el derecho de solicitar la informacin mdica que considere necesaria. En caso de resultar procedente la solicitud, los padecimientos preexistentes declarados estarn cubiertos bajo las condiciones de Suma Asegurada, deducible y coaseguro de la cobertura bsica. 4.6.14.2. Los padecimientos preexistentes que no hayan sido declarados por el Asegurado en su solicitud de contrato, sobre los que no haya erogado gastos, estudios o tratamientos an a ttulo gratuito o que no haya presentado sntomas y/o signos durante cinco aos de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife, podrn quedar cubiertos siempre y cuando el padecimiento no se encuentre explcitamente descrito dentro del apartado Exclusiones de estas Condiciones Generales y el Asegurado se encuentre mdicamente sano.

[[ 3 ] 17

Una vez transcurrido el periodo de espera de cinco aos ininterrumpidos de cobertura en MetLife, el Asegurado podr solicitar la cobertura de los padecimientos no declarados preexistentes a travs de la eliminacin del endoso de exclusin, adjuntando a su solicitud, un dictamen mdico de estado de salud, respecto del padecimiento o enfermedad excluido, emitido por un mdico especialista en el padecimiento no declarado. MetLife se reserva el derecho de solicitar la informacin mdica que considere necesaria. En caso de resultar procedente la solicitud, los padecimientos preexistentes no declarados estarn cubiertos bajo el deducible y coaseguro contratado en la pliza para la cobertura bsica y la Suma Asegurada depender del nmero de aos de antigedad con la pliza, quedando como sigue: Suma Asegurada $ 275,000 M.N. 5-9 aos 10 aos en adelante $ 550,000 M.N. Antigedad

Tratndose de miembros de nuevo ingreso a esta pliza, el periodo de espera para tener derecho a este beneficio, se contar a partir de la fecha de inclusin como Asegurado en MetLife en esta pliza. Para este beneficio no opera la eliminacin o reduccin de periodos de espera, de acuerdo con la clusula 10.1.10.

4.6.14.3. Exclusiones 4.6.14.3.1. Padecimientos preexistentes que no hayan sido declarados en el cuestionario. Operando esta condicin nicamente para los cubiertos bajo un periodo de espera de dos aos de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife bajo esta pliza. 4.6.14.3.2. Cualquier padecimiento preexistente declarado o no declarado que haya erogado gastos o presentado sntomas y/o signos durante los periodos de espera requeridos para tener derecho a los beneficios mencionados en este mismo apartado 4.6.14.4.6.15. EMERGENCIAS DE GASTOS MDICOS NO CUBIERTOS Se cubren en territorio nacional los gastos originados a partir de cualquier emergencia mdica por las complicaciones de las siguientes exclusiones declaradas en el apartado 7. Exclusiones a partir de la fecha de alta del Asegurado afectado en la pliza, hasta la recuperacin de su salud o hasta el lmite de Suma Asegurada para esta cobertura, lo que ocurra primero: 4.6.15.1. Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o plstico.

[ 18 ] 2]

Condiciones Generales4.6.15.2. Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir calvicie, anorexia y bulimia, aumento de peso o tratamientos dietticos, para reduccin de peso o para obesidad. 4.6.15.3. Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir el acn. 4.6.15.4. Tratamientos mdicos o quirrgicos por esterilidad, infertilidad, control de la natalidad, impotencia sexual. 4.6.15.5. Tratamientos con fines preventivos. 4.6.15.6. Tratamientos quiroprcticos o de acupuntura. 4.6.15.7. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales. Los gastos de las complicaciones procedern siempre y cuando stas se puedan considerar como emergencia mdica. Al estar estabilizada y controlada la condicin patolgica o traumtica del Asegurado afectado, cesar la emergencia mdica y por lo tanto, los efectos del beneficio de esta cobertura. La Suma Asegurada para este beneficio ser de $550,000. No quedarn cubiertos los gastos de los conceptos antes descritos en los incisos 4.6.15.1 al 4.6.15.7 que sean preexistentes al momento de la contratacin de esta pliza. 5. APARTADO CINCO - GASTOS MDICOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA En los siguientes padecimientos, el Asegurado deber cumplir con el periodo de cobertura continua en la pliza, con excepcin de los ocasionados a consecuencia de un Accidente. 5.1. CON SESENTA MESES DE PERIODO DE ESPERA 5.1.1. Los padecimientos preexistentes que no hayan sido declarados por el Asegurado en su solicitud de contrato, sobre los que no haya erogado gastos, estudios o tratamientos an a ttulo gratuito o que no haya presentado sntomas y/o signos durante cinco aos de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife, podrn quedar cubiertos siempre y cuando se satisfagan las condiciones descritas en el punto 4.6.14 de estas mismas Condiciones Generales. 5.2. CON CUARENTA Y OCHO MESES DE PERIODO DE ESPERA 5.2.1. Para la cobertura de SIDA, el Asegurado deber cumplir con al menos cuatro aos de cobertura continua e ininterrumpida con un Plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife. 5.3. CON VEINTICUATRO MESES DE PERIODO DE ESPERA En los siguientes padecimientos, el Asegurado deber cumplir con al menos veinticuatro meses de cobertura continua e ininterrumpida en la pliza, con excepcin de los ocasionados a consecuencia de un Accidente: 5.3.1. Los tratamientos de hernias, eventraciones y distasis; sern sometidos a dictamen mdico para validar su procedencia. 5.3.2. Los padecimientos de las glndulas mamarias, de tero y ovarios, en este caso, ser necesario presentar ultrasonido, mastografa (en su caso) y cualquier otro estudio que MetLife requiera para su valoracin, excepto padecimientos de cncer in situ y metstasis.

[[ 3 ] 19

5.3.3. Padecimientos relacionados con amgdalas, adenoides, enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones, padecimientos anorrectales, prostticos, ginecolgicos, vrices, insuficiencia del piso perineal, padecimientos de la vescula y vas biliares, cataratas, litiasis renal y en vas urinarias. 5.3.4. Las operaciones de nariz y/o senos paranasales estarn cubiertas siempre y cuando no se trate de ciruga esttica. La reclamacin ser procedente slo si se presenta la tomografa y/o radiografa(s) realizada(s), con anterioridad a la intervencin quirrgica, as como fotografas anteriores y posteriores al procedimiento. 5.3.5. Las circuncisiones, siempre y cuando no sean de carcter profilctico. 5.4. CON DIEZ MESES DE PERIODO DE ESPERA En los siguientes padecimientos, se deber cumplir con al menos diez meses de cobertura continua e ininterrumpida en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual con MetLife: 5.4.1. Gastos mdicos mayores cubiertos erogados por padecimientos congnitos, prematurez y complicaciones que se presenten a partir de la fecha de nacimiento de los hijos de la Asegurada, siempre y cuando el Asegurado titular cumpla con al menos diez meses de cobertura continua e ininterumpida en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife y sus hijos hayan nacido durante la vigencia de la pliza y sean incluidos en la misma dentro de los 30 das naturales siguientes a la fecha del nacimiento. 5.4.2. Gastos cubiertos por maternidad de la Asegurada. 5.4.3. Gastos cubiertos por complicaciones del embarazo, parto y puerperio de la Asegurada, siempre y cuando la complicacin se encuentre listada en el punto 4.6.5. de estas Condiciones Generales. 6. APARTADO SEIS LMITES DE LA COBERTURA Cuando el Asegurado presente una reclamacin amparada por la pliza, los gastos se ajustarn a los lmites estipulados en la cartula, clusulas y endosos de la pliza. 6.1. SUMA ASEGURADA Es la cantidad mxima de responsabilidad que ampara MetLife por cada Asegurado, a consecuencia de cada enfermedad o accidente cubierto. La Suma Asegurada se reinstala automticamente, para cada Asegurado, para cubrir nuevos padecimientos. Es decir, el Asegurado cuenta con el total de la Suma Asegurada contratada, para sufragar los gastos mdicos cubiertos en que incurra por cada padecimiento cubierto e independiente. En ningn caso, incluyendo renovaciones posteriores de la presente pliza, se reinstalar la Suma Asegurada disminuida o agotada para un mismo accidente o enfermedad cubierto por esta pliza. En caso de que ocurra el agotamiento de la Suma Asegurada por enfermedad o accidente y a causa del padecimiento cubierto se continen erogando gastos mdicos, estos ltimos corrern a cargo del Asegurado. 6.2. DEDUCIBLE El deducible aplicar en todos los casos por cada Enfermedad o Accidente cubierto por las condiciones vigentes en la pliza, al momento de realizarse el primer gasto y por una sola ocasin cuando se trate de la misma enfermedad o accidente. Una vez rebasada esta cantidad, comienza la obligacin de MetLife. 6.2.1. DEDUCIBLE POR ENFERMEDAD En toda reclamacin por Enfermedad ser necesario que el total de los gastos procedentes sea superior al deducible contratado, exceptuando los complementos de padecimientos ya reclamados.

[ 20 ] 2]

Condiciones Generales6.2.2. DEDUCIBLE POR ACCIDENTE En toda reclamacin por Accidente se podr eliminar el deducible contratado cubrindose desde el primer gasto erogado procedente, siempre y cuando el monto total de la reclamacin sobrepase la cantidad que, bajo el concepto de deducible se encuentra impreso en la cartula de la pliza, y el primer tratamiento mdico o quirrgico sea recibido por el Asegurado dentro de los 90 das naturales siguientes a la fecha de ocurrido, siendo el deducible contratado como mximo $50,000 en Planes Nacionales y US $10,000 en el Plan Internacional y la atencin se realice en un hospital de plan contratado o inferior. En caso de no cumplirse estos requisitos, se aplicar el deducible contratado. En caso de que el Asegurado haya contratado adems la cobertura Reduccin de deducible por accidente, MetLife responder por los gastos procedentes en exceso de $500.00 y hasta $10,000 si el primer tratamiento mdico o quirrgico es recibido dentro de los 90 das naturales siguientes a la fecha de la ocurrencia del siniestro. En caso de que el deducible contratado y establecido en la cartula de la pliza sea menor a $10,000, se eliminar el deducible. 6.2.3. DEDUCIBLE PARA LAS PLIZAS DEL PLAN PRCTICO El deducible a aplicar en las plizas pertenecientes al plan prctico podr reducirse en un 50% si la atencin mdica se realiza en los hospitales clasificados dentro del mismo plan y se utilicen los servicios de pago directo o ciruga programada. En caso contrario, aplicar el deducible contratado y establecido en la cartula de la pliza. 6.3. COASEGURO Aplicar para todos los gastos cubiertos por la pliza relacionados con la atencin mdica recibida por el Asegurado y despus de haber descontado el deducible. Se aplicar para cada enfermedad cubierta por la pliza incluyendo las reclamaciones complementarias que se presenten, considerando las siguientes reglas: 6.3.1. ACCIDENTE En caso de Accidente, mientras el primer tratamiento mdico o quirrgico sea recibido por el Asegurado dentro de los 90 das naturales siguientes a la fecha de ocurrido, no se aplicar coaseguro. Si el primer tratamiento mdico o quirrgico se recibe despus de dicho periodo, se aplicar el coaseguro estipulado en la cartula de la pliza correspondiente. 6.3.2. HONORARIOS MDICOS Si el Asegurado acude con mdicos del Grupo Mdico Asociado dentro del plan contratado o inferior y utiliza el servicio de pago directo, se eliminar el coaseguro sobre los honorarios mdicos; en caso contrario aplicar el coaseguro contratado. Para plizas pertenecientes al plan Prctico, se eliminar el coaseguro sobre los honorarios mdicos si la atencin mdica se realiza con un mdico perteneciente al Grupo Mdico Asociado y se utilizan los servicios de pago directo o ciruga programada. En caso contrario, el porcentaje de coaseguro a aplicar sobre los honorarios mdicos ser el contratado y establecido en la cartula de la pliza. 6.3.3. HOSPITAL Si el Asegurado decide acudir a un hospital clasificado en un plan inferior al contratado, se reducirn diez puntos porcentuales del coaseguro contratado sobre los gastos de hospitalizacin. Si el coaseguro contratado es menor a 10%, se elimina el coaseguro sobre los gastos de hospitalizacin. Si el Asegurado decide acudir a un hospital en territorio nacional clasificado en un plan superior al contratado, participar invariablemente con diez puntos porcentuales adicionales al coaseguro contratado, por cada nivel que ascienda, sobre los gastos de hospitalizacin.

[[ 3 ] 21

Para plizas pertenecientes al plan Prctico, se eliminar el coaseguro sobre la factura hospitalaria si la atencin mdica se realiza en los hospitales clasificados en ese plan y se utilizan los servicios de pago directo o ciruga programada. En caso contrario, se considerar como plan Bsico aplicando las reglas correspondientes al mismo. La siguiente tabla muestra el coaseguro a aplicar y, en su caso, el nmero de puntos porcentuales que se aadirn o disminurn al coaseguro establecido en la cartula de la pliza de acuerdo a la combinacin de planes contratados y hospital en el que se realiza la atencin mdica.

Coaseguro por gastos de hospitalizacn Prctico Plan contratado Bsico Ms Ejecutivo Internacional

Plan al que pertenece el Hospital en el que se realiz la atencin mdica Prctico Coaseguro 0* - 10 puntos porcentuales Bsico Coaseguro contratado Coaseguro contratado Ms +10 puntos porcentuales +10 puntos porcentuales Coaseguro contratado - 10 puntos porcentuales - 10 puntos porcentuales Ejecutivo +20 puntos po2centuales +20 puntos porcentuales +10 puntos porcentuales Coaseguro contratado Coaseguro contratado Internacional Sin cobertura internacional Sin cobertura internacional Sin cobertura internacional Sin cobertura internacional Coaseguro contratado

- 10 puntos - 10 puntos porcentuales porcentuales - 10 puntos - 10 puntos porcentuales porcentuales - 10 puntos - 10 puntos porcentuales porcentuales

* Slo aplica en pago directo y ciruga programada dentro de la red del plan Prctico. 6.3.4. OTROS GASTOS Aplicar el coaseguro estipulado en la cartula de la pliza a los gastos erogados mencionados en el apartado de Gastos Cubiertos correspondientes a Medicamentos, Auxiliares de Diagnstico y Otros Servicios Mdicos. 6.3.5. TOPE DE COASEGURO En todos los casos hay un monto mximo que el Asegurado pagar por concepto de coaseguro y variar dependiendo del coaseguro contratado y del nivel de hospital utilizado, como se muestra en el siguiente cuadro. Coaseguro Contratado 0% 5% 10% 15% 20% 25% Hospital del plan Hospital superior al contratado o inferior plan contratado $0 $10,000 $20,000 $30,000 $40,000 $50,000 $10,000 $20,000 $40,000 $60,000 $80,000 $100,000

[ 22 ] 2]

Condiciones Generales6.4. PAGO DE HONORARIOS MDICOS EN INTERVENCIONES QUIRRGICAS El pago de los honorarios quirrgicos que deba efectuar MetLife, en ningn caso exceder lo pactado segn la Tabla de Intervenciones Quirrgicas. 6.4.1. OPERACIONES EN UNA MISMA REGIN DEL CUERPO Cuando en una misma sesin quirrgica se practiquen al Asegurado dos o ms operaciones en una misma regin anatmica, MetLife nicamente pagar el importe de la mayor, o una de ellas cuando las cantidades estipuladas sean iguales. 6.4.2. OPERACIONES EN DISTINTAS REGIONES DEL CUERPO Si el cirujano efecta otra intervencin diferente a la principal en una regin anatmica distinta en una misma sesin quirrgica, los honorarios de la segunda intervencin se pagarn al 50% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Mdicos. Cualquier otra intervencin adicional no quedar cubierta. 6.4.3. INTERVENCIN QUIRRGICA DE DISTINTA ESPECIALIDAD Si en una misma sesin quirrgica se requiere de un cirujano de diferente especialidad, se sumar un 25% adicional a lo tabulado para la ciruga principal. El monto resultante se repartir equitativamente entre ambos equipos quirrgicos. Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervencin quirrgica diferente a la principal en una regin anatmica distinta, los honorarios del segundo cirujano se cubrirn al 100% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Mdicos. Cualquier otra intervencin no quedar cubierta. 6.4.4. RECONSTRUCCIN QUIRRGICA Cuando sea necesaria la reconstruccin quirrgica de varios elementos en la misma sesin y por la misma incisin, se pagar el 50% del importe tabulado para la ms elevada y el 25% del monto tabulado para las restantes. 6.4.5. INTERVENCIN QUIRRGICA DE PADECIMIENTOS CUBIERTOS Y NO CUBIERTOS Cuando en una misma intervencin quirrgica se traten dos padecimientos, de los cuales uno est cubierto y el otro no, se pagar la reclamacin de la siguiente manera: 6.4.5.1. HONORARIOS MDICOS De acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Honorarios Mdicos para el padecimiento cubierto. 6.4.5.2. ANESTESILOGO Y AYUDANTE De acuerdo a las polticas y porcentajes establecidos en la Tabla de Honorarios Mdicos para el padecimiento cubierto. 6.4.5.3. HOSPITAL Se pagar el 60% de la factura total. 6.4.6. CIRUGA EN AMBOS LADOS DEL CUERPO En aquellos procedimientos en que sea necesario practicar la misma ciruga en ambos lados del cuerpo, siempre y cuando no est especificado en la Tabla de Honorarios Mdicos que se trata de un procedimiento bilateral, se cubrirn los honorarios mdicos calculando un 50% ms sobre lo tabulado.

[[ 3 ] 23

6.5. TABLA DE HONORARIOS MDICOS En dicha tabla se indica el monto mximo contratado para intervenciones quirrgicas. En caso de que el Mdico Tratante no pertenezca al Grupo Mdico Asociado y existan diferencias entre el monto establecido en la tabla de intervenciones quirrgicas y los gastos erogados, el Asegurado estar a cargo de las diferencias. En caso de que el Mdico Tratante pertenezca a la red mdica, el Asegurado no deber hacer ningn desembolso extra por concepto de diferencia contra la tabla de intervenciones quirrgicas para los gastos y padecimientos cubiertos de acuerdo a estas Condiciones Generales.

7. APARTADO SIETE EXCLUSIONES Esta pliza NO CUBRE gastos que se originen por la atencin mdica que el Asegurado reciba por padecimientos, estudios, tratamientos mdicos o quirrgicos ni de sus complicaciones y secuelas, por los conceptos sealados a continuacin: 7.1. PADECIMIENTOS O TRATAMIENTOS NO CUBIERTOS 7.1.1. Padecimientos preexistentes, salvo: Lo estipulado en el apartado 4.6.14. del apartado 4 Gastos Mdicos Cubiertos; o que se haya cumplido con lo especificado en el apartado 8.2.1. en lo conducente al Examen mdico de preexistencias. 7.1.2. Complicaciones derivadas de padecimientos, tratamientos o intervenciones quirrgicas no cubiertos por esta pliza, salvo lo estipulado en el apartado 4.6.15. 7.1.3. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales, salvo lo estipulado en los apartados 4.6.7. y 4.5.10. 7.1.4. Afecciones propias del embarazo y del parto, abortos y toda complicacin del embarazo o del parto que no se encuentren especficamente cubiertas por esta pliza, as como complicaciones del embarazo cuando sea a consecuencia de un tratamiento de infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagar ningn gasto relacionado al recin nacido concebido ni tampoco a los que presente la madre. 7.1.5. Tratamientos mdicos o quirrgicos por esterilidad, infertilidad, control de la natalidad, impotencia sexual y sus complicaciones, independientemente de sus causas y/o sus orgenes, salvo lo estipulado en el apartado 4.6.15.

[ 24 ] 2]

Condiciones Generales7.1.6. Tratamientos psiquitricos, psicolgicos o psquicos, trastornos de enajenacin mental, demencia, estados de depresin psquica o nerviosa, histeria nerviosa, as como sus complicaciones, neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clnicas as como los tratamientos para corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje o alteraciones del sueo, apnea del sueo y roncopatas, aun las que resulten de enfermedades o accidentes cubiertos, salvo lo estipulado en el punto 4.6.13. 7.1.7. Todo tipo de padecimientos, intervenciones, complicaciones o tratamientos, incluyendo los tratamientos de rehabilitacin, que resulten a consecuencia de alcoholismo, drogadiccin o cualquier tipo de toxicomanas o frmaco-dependencias. 7.1.8. Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o plstico, as como tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir la calvicie, anorexia y bulimia, aumento de peso, y el acn. 7.1.9. Tratamientos dietticos, para reduccin de peso o para obesidad, a excepcin de los necesarios para el tratamiento del Sndrome de Prader-Willi. 7.1.10. Tratamiento mdico o quirrgico por prematurez, malformaciones y padecimientos congnitos, de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la pliza o no reportados durante los 30 das naturales posteriores a su nacimiento, o cuya madre asegurada cuente con menos de diez meses de cobertura continua en un plan de seguro de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife al momento del nacimiento, excepto lo especficamente mencionado en la cobertura de padecimientos congnitos para nacidos fuera de la vigencia de la pliza. Ni los derivados de alcoholismo, drogadiccin y tratamientos de infertilidad y/o esterilidad. 7.1.11. Tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el SIDA, antes de cumplir cuatro aos de estar cubierto en forma continua e ininterrumpida en un plan de seguro de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife, as como los gastos requeridos para su deteccin. Adems de lo mencionado en el prrafo anterior, una vez transcurridos los cuatro aos del perodo de espera, no se cubrir a cualquier ciruga, tratamiento o examen no reconocido por la Norma Oficial Mexicana para la prevencin y control de la infeccin por VIH publicado por la Secretara de Salud. [[ 3 ] 25

7.1.12. Tratamientos mdicos o quirrgicos que no son reconocidos por la prctica mdico-cientfica y que son de naturaleza experimental y/o de investigacin. 7.1.13. Tratamientos con fines preventivos, salvo lo estipulado en el apartado 4.6.15. 7.2. LESIONES NO CUBIERTAS 7.2.1. Lesiones originadas por participar en actividades militares, o en actos de guerra, rebelin o insurreccin; o de manera voluntaria en alborotos populares considerndose dentro de estos ltimos las marchas, mtines, manifestaciones y procedimientos de huelgas o paro en solidaridad. 7.2.2. Lesiones originadas por actos delictivos en los que el Asegurado acte como sujeto activo del delito, o lesiones derivadas de ria en las que el Asegurado acte como provocador de acuerdo a lo estipulado en las conclusiones del acta del Ministerio Pblico. 7.2.3. Lesiones originadas por cualquier intento de suicidio y/o mutilacin voluntaria, aun cuando se cometa en estado de enajenacin mental. 7.2.4. Lesiones que el Asegurado sufra cuando participe como tripulante o pasajero en cualquier vehculo en competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad tales como automovilismo, motociclismo, motonutica, vuelo sin motor y similares. 7.2.5. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la prctica profesional de cualquier deporte y en forma adicional por la prctica amateur de box, lucha libre o artes marciales. 7.2.6. Lesiones a consecuencia de radiaciones atmicas, nucleares o cualquier otro similar en el caso de que sean resultado de una catstrofe que afecte a una comunidad. 7.2.7. Lesiones por accidentes que sufra el Asegurado ocasionados por culpa grave del mismo a consecuencia de la ingesta o bajo los influjos de drogas, narcticos o alucingenos y/o bebidas alcohlicas, en los cuales dicho estado influya en forma directa para la realizacin del accidente. 7.2.8. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de encontrarse bajo [ 26 ] 2]

Condiciones Generaleslos efectos de estimulantes, medicamentos o drogas no prescritas mdicamente. 7.2.9. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como pasajero, mecnico o parte de la tripulacin en cualquier aeronave que no pertenezca a una lnea comercial legalmente establecida y autorizada para el transporte de personas. 7.3. HONORARIOS MDICOS NO CUBIERTOS 7.3.1. Honorarios de acupunturistas o naturistas, as como los medicamentos o tratamientos prescritos por stos. 7.4. GASTOS HOSPITALARIOS NO CUBIERTOS 7.4.1. Cualquier gasto no relacionado directamente con el tratamiento. 7.4.2. Gastos realizados por acompaantes del Asegurado durante el internamiento de ste en un hospital, clnica o sanatorio, salvo la cama extra. 7.4.3. Gastos personales del Asegurado o los acompaantes. 7.4.4. Atencin de recin nacidos sanos (cunero, incubadora, pediatra). 7.5. OTROS SERVICIOS MDICOS NO CUBIERTOS 7.5.1. Aparatos y prtesis auditivas. 7.5.2. Anteojos y lentes de contacto, salvo que se contrate la cobertura de visin. 7.5.3. Reposicin de aparatos ortopdicos o prtesis existentes a la fecha de la contratacin de la pliza. 7.6. OTRAS EXCLUSIONES 7.6.1. Curas de reposo. 7.6.2. Exmenes mdicos generales para la comprobacin o revisin peridica del estado de salud conocidos comnmente con el nombre de check-up. 7.6.3. Gastos efectuados fuera de la Repblica Mexicana, salvo los erogados [[ 3 ] 27

bajo las coberturas que otorgan proteccin en el extranjero del apartado 9. Coberturas Adicionales Opcionales con Costo de estas Condiciones Generales. 7.6.4. Gastos de donantes para el trasplante de rganos, salvo lo estipulado en el punto 4.6.10. 7.6.5. Las adherencias plvicas y endometriosis, salvo lo estipulado en el apartado 4.6.11. 7.6.6. No se cubre la responsabilidad civil, penal o de cualquier otro carcter jurdico que pudiera reclamarse derivada del servicio recibido. 7.6.7. Cualquier padecimiento cuyos sntomas y/o signos se hayan manifestado y/o iniciado en cualquier periodo al descubierto, as como cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo. 7.6.8. Complementos vitamnicos. 7.6.9. Zapatos ortopdicos y plantillas aunque sean mdicamente necesarios. 7.6.10. Gastos derivados por tratamientos hipermetropa y astigmatismo. de miopa, presbicia,

7.6.11. Honorarios mdicos cuando el mdico sea el Asegurado o mantenga con el mismo parentesco en lnea directa o colateral o por afinidad. 7.6.12. Ciruga para el cambio de sexo y sus complicaciones.8. APARTADO OCHO PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES 8.1. INFORMACIN IMPORTANTE PARA EL ASEGURADO 8.1.1. TARJETA DE IDENTIFICACIN METLIFE Esta tarjeta, acompaada de una identificacin oficial vigente con fotografa, le permitir al Asegurado obtener, de manera ms fcil y rpida, el servicio con cualquiera de los proveedores de servicios mdicos afiliados a MetLife. 8.1.2. PAGO DE PRIMA Para que las reclamaciones procedentes presentadas por el Asegurado sean cubiertas, es necesario que la prima correspondiente al seguro haya sido pagada. De lo contrario, la reclamacin no ser cubierta; si la pliza se encuentra dentro del periodo de gracia y la prima no se ha pagado, la reclamacin tendr que ser tramitada va reembolso.

8.1.3. ORIENTACIN Y ASISTENCIA MDICA MDICALIFE

[ 28 ] 2]

Condiciones Generales

Centro de Atencin Telefnica, las 24 horas del da los 365 das del ao. Distrito Federal y rea Metropolitana: Interior de la Repblica: 5328-7222 01800-019-3300

En este Centro de Atencin Telefnica, el Asegurado recibir la siguiente informacin: 8.1.3.1. Primeros auxilios 8.1.3.2. Algunas enfermedades, signos y sntomas 8.1.3.3. Uso de medicamentos 8.1.3.4. Planificacin familiar y educacin sexual 8.1.3.5. Vacunacin 8.1.3.6. Sndrome menstrual y embarazo. 8.1.3.7. Prevencin de auto medicamentos. 8.1.3.8. Tabaquismo, alcoholismo y frmaco dependencia. 8.1.3.9. Referencia de mdicos de diferentes especialidades. 8.1.3.10. Referencia de hospitales, laboratorios, gabinetes y farmacias. 8.1.3.11. Solicitar el servicio de ambulancia terrestre, en el lugar y momento de una emergencia con un costo que el Asegurado pagar al recibir el servicio. 8.1.3.12. En caso de as solicitarlo, el Asegurado podr obtener consulta mdica en su domicilio con un costo preferencial, el cual deber cubrir al momento de recibir la atencin. 8.2. PAGO DE RECLAMACIONES En toda reclamacin deber comprobarse la realizacin del siniestro. El reclamante deber presentar a MetLife las formas de reclamacin correspondientes requisitadas en su totalidad que para tal efecto se le proporcionen, as como los comprobantes originales que renan los requisitos fiscales de los gastos efectuados y cualquier otra informacin que MetLife juzgue necesario para la mejor apreciacin del siniestro. Las radiografas as como todos los resultados de los estudios de laboratorio o gabinete realizados, debern tener datos confiables de identificacin y acreditacin fehaciente. El pago de reclamaciones slo proceder si son presentados los requisitos mencionados para cada caso. MetLife quedar liberada de cualquier obligacin derivada de la reclamacin en tanto no sean satisfechos dichos requisitos. MetLife se reserva el derecho de solicitar que las reclamaciones por eventos relacionados con accidentes, sean acompaadas en copia certificada de las actuaciones del Ministerio Pblico, en caso de que ste haya tenido conocimiento.

[[ 3 ] 29

MetLife slo pagar los honorarios de mdicos y enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesin siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curacin o recuperacin del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clnico con la nota y firma respectiva, y que no sean familiares directos del Asegurado (tales como padres, hijos, cnyuge, hermanos, suegros, abuelos, cuados o primos en primer grado), y cuando los gastos de internacin sean efectuados en hospitales, clnicas o sanatorios legalmente autorizados. No se har por parte de MetLife ningn pago a establecimientos de caridad, beneficencias, asistencia social o cualquier otro semejante en donde no se exija remuneracin, ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los requisitos fiscales. MetLife se reserva el derecho de solicitar cualquier tipo de informacin adicional a las que se mencionan en estas condiciones, que considere necesaria para la valoracin de cada caso. Las indemnizaciones que resulten procedentes sern liquidadas en el curso de los 30 das naturales siguientes a la fecha en que MetLife reciba los documentos e informacin que le permitan conocer los fundamentos de la reclamacin. Todas las indemnizaciones cubiertas por MetLife, sern liquidadas en las oficinas de MetLife al Asegurado titular o a quien ste haya designado con la presentacin de carta poder. El pago del Impuesto al Valor Agregado ser cubierto por MetLife. Cualquier otro impuesto quedar a cargo del Contratante de la pliza. Se hace del conocimiento del Asegurado: 8.2.1. EXAMEN MDICO DE PREEXISTENCIAS A efecto de determinar de forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfermedades y/o padecimientos, MetLife como parte del proceso de suscripcin y seleccin de riesgos, podr requerir al solicitante que se someta a un examen mdico. Al Asegurado que se haya sometido al examen mdico a que se refiere el prrafo anterior, no podr aplicrsele la clusula de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen mdico. 8.2.2. ARBITRAJE MDICO En caso de que MetLife notifique al reclamante la improcedencia de su reclamacin por considerar que se trata de un padecimiento preexistente, ste podr acudir ante un arbitraje mdico independiente previo acuerdo entre ambas partes, garantizando en dicho acuerdo la objetividad e imparcialidad de dichos rbitros y el procedimiento para su designacin. Si el reclamante acude a esta instancia, MetLife acepta someterse a comparecer ante este rbitro y sujetarse al procedimiento y resolucin de dicho arbitraje; el mismo vincular al reclamante y por este hecho se considerar que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia. El procedimiento del arbitraje estar establecido por el rbitro, y las partes en el momento de acudir a l debern firmar el convenio arbitral. El laudo que emita vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendr costo alguno para el reclamante y en caso de existir ser liquidado por MetLife. 8.3. OPCIONES DE ATENCIN DE SINIESTROS Y/O TRMITES DE RECLAMACIN 8.3.1. CIRUGA PROGRAMADA Es recomendable que cuando al Asegurado se le programe una ciruga, sta se realice utilizando nuestro Grupo Mdico Asociado, de esta forma MetLife liquidar los gastos de acuerdo a las condiciones de la pliza directamente al mdico y hospital que tengan convenio con MetLife.

[ 30 ] 2]

Condiciones Generales8.3.1.1. PROCEDIMIENTO 8.3.1.1.1. Solicitar al Mdico tratante que llene y firme completamente el Informe Mdico. 8.3.1.1.2. Solicitar al Mdico tratante el presupuesto de sus honorarios, en caso de que el Mdico no pertenezca a la red mdica. 8.3.1.1.3. Llenar y firmar el Aviso de Accidente o Enfermedad. Los formatos se encuentran a disposicin del Asegurado en los Centros de Servicio de MetLife, Oficinas del interior de la Repblica, en la pgina de Internet www.metlife.com.mx y anexas a estas Condiciones Generales. 8.3.1.1.4. El Asegurado deber elegir junto con el Mdico, el hospital del convenio en que ser atendido. 8.3.1.1.5. Presentar directamente en cualquiera de los Centros de Atencin de MetLife, con un mnimo de cinco das hbiles de anticipacin al evento quirrgico, la documentacin mencionada anexando los estudios de laboratorio o gabinete realizados correspondientes al diagnstico, as como la interpretacin de los mismos. Una vez que sea valorado el caso por MetLife y conforme a la presente pliza y sus Condiciones Generales, se indicar al Asegurado por escrito si la programacin de ciruga procede o no de acuerdo a las coberturas contratadas en la pliza. Si es procedente, MetLife otorgar la autorizacin correspondiente en donde se especificar la Suma Asegurada, si fuera el caso, la aplicacin del deducible y coaseguro, as como los honorarios mdicos que se cubrirn por el evento quirrgico. El Asegurado podr recoger la respuesta a su solicitud en cualquiera de nuestras reas de Atencin en donde inicialmente entreg la documentacin. Al ingresar al hospital, deber entregar la autorizacin al personal de Admisin, y mostrar una identificacin oficial vigente con fotografa. Para su comodidad, podr presentar su solicitud y la documentacin y anexos referidos en los puntos anteriores, mediante el uso de medios electrnicos, remitiendo la documentacin correspondiente a la direccin electrnica siguiente: cirugiaprogramada@metlife.com.mx Al remitir la documentacin a travs de medios electrnicos, la respuesta del dictamen le ser informada a travs del mismo medio, a la direccin electrnica de origen utilizado en el envi de la solicitud, por lo que ser responsabilidad del Asegurado, mantener vigente la direccin electrnica y, remitir la informacin requerida en forma completa y debidamente requisitados los formularios de aviso de accidente o enfermedad, y dictamen mdico, toda vez que la responsabilidad de MetLife Mxico, S.A. se limitar a otorgar la respuesta a la direccin de origen, atendiendo a la informacin recibida. El envi de su solicitud, documentacin y anexos referidos, as como la respuesta que corresponda a su solicitud mediante el uso de los medios electrnicos, producir los mismos efectos que los presentados directamente en cualquiera de los Centros de Atencin de MetLife.

[[ 3 ] 31

8.3.2. PAGO DIRECTO El sistema de Pago Directo permite al Asegurado atenderse en cualquier hospital de acuerdo al plan contratado con los que MetLife ha establecido convenio sin desembolsar el costo total del internamiento, protegindolo as de un probable desequilibrio econmico. Si el padecimiento est dentro de las coberturas contratadas en su pliza y sta se encuentra vigente y no presenta adeudo de primas, MetLife se hace cargo de liquidar al hospital los gastos erogados por concepto de la hospitalizacin, quedando nicamente a cargo del Asegurado el deducible y coaseguro que en su caso seale su pliza y los gastos no cubiertos. Ahora bien, si el Asegurado elige atenderse con algn Mdico perteneciente al Grupo Mdico Asociado o si el Mdico Tratante acepta el proceso de pago de MetLife y la Tabla de Intervenciones Quirrgicas, sern tambin liquidados por MetLife los honorarios por atencin mdica dentro del hospital (cirujano, ayudante, anestesia), por lo que el desembolso del Asegurado se limitar al deducible y coaseguro que en su caso seale la pliza, por gastos hospitalarios no cubiertos as como gastos personales, es decir una parte mnima con respecto al total. 8.3.3. PAGO DIRECTO NO PROGRAMADO POR EMERGENCIA Y/O ACCIDENTE El procedimiento de pago directo no programado opera cuando MetLife recibe el reporte hospitalario, una vez que el Asegurado se encuentra en el hospital. Este caso solo operar en internamientos mayores a 24 horas. 8.3.3.1. PROCEDIMIENTO 8.3.3.1.1. En cuanto el Asegurado llegue al hospital deber acudir al Departamento de Admisin e identificarse como Asegurado de MetLife. 8.3.3.1.2. Si por poltica de la institucin hospitalaria es necesario cubrir un importe por concepto de depsito, ste deber ser cubierto por el Asegurado. En caso de que el siniestro sea procedente, el depsito ser devuelto al Asegurado al momento en que sea dado de alta. 8.3.3.1.3. Es necesario que el Asegurado tenga disponible en su habitacin, adems de la tarjeta de identificacin de MetLife, una identificacin oficial vigente con fotografa. 8.3.3.1.4. Verificar en el Departamento de Admisin del hospital, que el ingreso del Asegurado haya sido reportado a MetLife. Es posible ratificar el reporte a travs de una llamada al Centro de Atencin Telefnica de MetLife para dar aviso inmediato del ingreso al hospital. Distrito Federal y rea Metropolitana: 5328-7222 Interior de la Repblica: 01800-019-3300

8.3.3.1.5. Si la causa del internamiento es por ciruga de nariz, fracturas o ciruga de mama, los estudios de gabinete (radiogrficos, ultrasonografa y mastografa) deben permanecer en la habitacin. 8.3.3.1.6. En un lapso no mayor a 24 horas (si se cuenta con la informacin mdica y administrativa completa) un Mdico de MetLife llamar al Asegurado o asistir a valorar el caso. En caso de que el padecimiento se encuentre cubierto por la pliza, se le entregar al Asegurado la autorizacin de Pago Directo y se le indicarn los cargos a cargo del mismo como gastos personales, deducible, coaseguro y honorarios mdicos en caso de que el Mdico Tratante no acepte la Tabla de Intervenciones Quirrgicas.

[ 32 ] 2]

Condiciones Generales8.3.3.1.7. El Mdico dejar una copia de la autorizacin de Pago Directo en el Departamento de Admisin y, en el caso de Mdicos pertenecientes a la red mdica o si el Mdico Tratante ajust sus honorarios a los aranceles de MetLife, se entregar una copia de la autorizacin de Pago Directo tambin en la caja mdica del hospital. 8.3.3.1.8. Si el evento no est cubierto, el Mdico informar al Asegurado este hecho, adems har de su conocimiento que los gastos erogados por dicho evento corrern a cargo del Asegurado. Dicha notificacin se realiza con el formato de admisin hospitalaria. 8.4. CIRUGA DE CORTA ESTANCIA Todas las hospitalizaciones que vayan a realizarse por un lapso menor a veinticuatro horas, es decir que el paciente ingrese y egrese el mismo da del hospital, debern tramitarse bajo el esquema de Ciruga Programada. En caso contrario dicha ciruga se tramitar por va reembolso. 8.4.1. EMERGENCIAS En caso de una emergencia, slo podr operar el servicio de Pago Directo no programado, en aquellos casos que justifiquen la permanencia del Asegurado por un lapso mayor a 24 horas. 8.5. TRMITES POR REEMBOLSO Los gastos efectuados por el Asegurado y que estn amparados por la pliza contratada, sern reembolsados al Asegurado previa revisin y autorizacin de los comprobantes por MetLife. Para esto, es necesario que el Asegurado presente la siguiente documentacin ya sea en los Centros de Atencin, Sucursales y/o con los Mdicos coordinadores cuya referencia puede obtener en el Centro de Atencin Telefnica. En caso de que el Asegurado decida atenderse con un mdico no perteneciente a la red mdica o en un hospital que no est en convenio con MetLife, deber pagar todos los gastos en que se incurra y posteriormente realizar el trmite de pago por reembolso. 8.5.1. DOCUMENTACIN NECESARIA El Asegurado deber comprobar la realizacin del siniestro y para tal efecto deber presentar la siguiente documentacin debidamente llenada y firmada: 8.5.1.1. Formato de Solicitud de Reembolso de Gastos Mdicos Mayores. 8.5.1.2. Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad. 8.5.1.3. Formato de Informe Mdico. Los formatos se encuentran a disposicin del Asegurado en los Centros de Servicio de MetLife, Oficinas del interior de la Repblica, en la pgina de Internet www.metlife.com.mx y anexas a estas Condiciones Generales. 8.5.1.4. Facturas originales con los requisitos fiscales completos vigentes de todos y cada uno de los gastos que se hayan hecho, conteniendo el desglose de cada concepto que se est cobrando. 8.5.1.5. Notas de farmacia, acompaadas de la receta mdica correspondiente y especificando cada unos de los medicamentos comprados. 8.5.1.6. Facturas del hospital indicando el desglose de cada concepto facturado.

[[ 3 ] 33

8.5.1.7. Recibos de honorarios mdicos y/o quirrgicos especificando claramente el concepto que se est cobrando. En caso de que el recibo sea de un Mdico nuevo en el tratamiento, o ste no aparezca mencionado en el formato de Informe Mdico, ser necesario un informe detallado y claro del mismo acerca de su intervencin. 8.5.1.8. Resultados de estudios de laboratorio y gabinete que se hayan realizado. En el caso de radiografas, tomografas, resonancia magntica, electroencefalograma, ultrasonido y electrocardiogramas, ser necesario el original de la interpretacin. 8.5.1.9. En todos aquellos casos de ciruga, en los cuales se haya realizado biopsia o reseccin parcial o total de un rgano, ser necesario el reporte de histopatologa. 8.5.1.10. MetLife se reserva el derecho de solicitar documentos adicionales que se requieran para valorar el caso. Todas las facturas y comprobantes de los proveedores de servicios mdicos (Hospitales, Mdicos, Farmacias, Laboratorios, Gabinetes, etc.) debern contener todos los requisitos fiscales vigentes y estar a nombre del Asegurado Titular. Al entregar la documentacin requerida, el Asegurado recibir un contra recibo que avala los documentos que entrega para validar la procedencia del pago del reembolso de los gastos erogados. En el caso del Distrito Federal y el rea Metropolitana, el Asegurado recibir respuesta por escrito en el Centro de Atencin a Clientes del rea de Reclamaciones de Gastos Mdicos Mayores en MetLife despus de cinco das hbiles a partir de la fecha de entrega de la documentacin completa. En el resto de la Repblica, la respuesta se dar por escrito en la oficina de la Red Mdica correspondiente. 8.6. PAGO DIRECTO EN EL EXTRANJERO (La contratacin de coberturas que cubran gastos en el extranjero debe especificarse en la cartula de la pliza) MetLife ha establecido una alianza con una importante administradora de E.U. como su representante en el extranjero, ofreciendo una amplia red de prestadores de alto nivel en todo el mundo, principalmente en los Estados Unidos de Amrica, proporcionando asistencia y coordinacin con los hospitales en caso de ocurrir un siniestro fuera del territorio nacional. Si el Asegurado se encuentra de viaje en el extranjero y requiere hospitalizacin mayor a 48 horas, deber comunicarse de inmediato a los siguientes nmeros que aparecen tambin al reverso de la credencial de MetLife y/o tarjeta de identificacin. Telfono desde cualquier parte del mundo: 1 (305) 530.86.00 Desde E.U.A. y Canad: 1.800 250.32.71 Para hospitalizaciones en los Estados Unidos de Amrica y en Canad, la hospitalizacin deber ser mayor a las 24 horas. 8.6.1. PAGO DIRECTO NO PROGRAMADO EN EL EXTRANJERO 8.6.1.1. PROCEDIMIENTO 8.6.1.1.1. El Asegurado deber reportar su ingreso hospitalario a la administradora de forma inmediata. En caso contrario, no podr realizarse el pago directo a los proveedores en el extranjero.

[ 34 ] 2]

Condiciones Generales8.6.1.1.2. La administradora tomar el reporte y empezar a recabar la informacin necesaria para que MetLife dictamine el siniestro una vez que se c