Metabolismo y Nutrición
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Metabolismo y NutricinRicardo Luis Zavaleta AlvaMdico Residente de Gastroenterologa2015
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Combustin Oxidativa Las sustancias naturales con abundante energa almacenada se denominan combustibles y es dispositivo de trasferencia es un motor.
El cuerpo humano tiene un motor bioqumico (metabolismo) que mezcla O2 con un combustible orgnico,
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Conversin de la Energa en 2 Motores de Combustin Interna
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Combustibles OrgnicosLos tres combustibles orgnicos (basados en el carbono) usados por el cuerpo humano son los Hidratos de Carbono, las protenas y lpidos.
El rendimiento energtico de la combustin de estos combustibles se mide como produccin de calor en Kilocaloras/gramo.
La suma del metabolismo de los tres sustratos orgnicos determina el consumo corporal total de O2 (VO2), la produccin de CO2 (VCO2) y el gasto energtico (GE) para cada perodo determinado.
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Metabolismo Oxidativo de los Combustibles Orgnicos
CombustibleVO2VCO2CRRendimiento EnergticoLpidos 21.400.709.1Protenas0.960.780.804Glucosa0.740.7413.7
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LA TASA METABLICA BASAL (TMB)
Se mide en la maana, en descanso fsico y mental completo, relajado, despus que el sujeto se despierta y est en estado de post absorcin (10 12 hs despus de ltima comida) (60 75% del GET).
El Gasto energtico en reposo REE se mide en cualquier momento del da y 3 a 4 hs despus de la ltima comida.
El BMR o TMB o REE se puede calcular, segn la ecuacin de Harris - Benedict en personas mayores de 18 aos.
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ECUACIN DE HARRIS-BENEDICT
Hombre: GEB = 66 + (13.7 x peso en Kg) + (5 x estatura en cm) - (6.8 x edad en aos).
Mujer: GEB = 655 + (9.6 x peso en Kg) + (1.8 x estatura en cm) - (4.7 x edad en aos)
Se considera el PESO IDEAL, para casos de sobrepeso u obesidad.(De Bursztein S, Saphar P, Singer P y cols. A mathematical analysis of indirect calorimetry measurements in acutely ill patients. Am J Clin Nutr1989;50:227-230.) El VO2 y el VCO2 se miden en ml/min, y el multiplicador 1.440 se usa para convertir el perodo de tiempo en 24 h.
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Harrison, Medicina Interna 18ava edicin.
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GASTO ENERGTICO DIARIOEl gasto energtico diario se expresa como el gasto energtico basal (GEB), que es la produccin de calor del metabolismo basal en reposo y en ayunas.
Como las ecuaciones de Harris - Benedict no permiten cambios en el peso corporal causados por obesidad o el lquido de un edema, en estas ecuaciones predictivas deber usarse el peso corporal ideal.
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Ajustes en el Gasto Energtico Basal(GEB)Para calcular el efecto trmico de la ingestin de alimentos se multiplica el gasto energtico basal por 1,2 y se obtiene el Gasto Energtico en Reposo (GER), que es el gasto energtico del metabolismo basal en reposo, pero no en ayunas.
Fiebre: GEB 1,1 (por cada C > To normal).Estrs leve: GEB 1,2.Estrs moderado: GEB 1,4.Estrs intenso: GEB 1,6.
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FACTOR DE CORRECCIN SEGN LA ACTIVIDAD O AGRESION AL ENFERMO SEGN LONGGET = GEB x GRADO DE ACTIVIDAD x GRADO ESTRS METABLICO
Grado de actividadFactor de CorreccinPaciente encamado1.2Paciente no encamado1.3
Situaciones ClnicasFactor de CorreccinIntervenciones quirrgicas1.1 1.2Cuadros Infecciosos1.2 -1.6Sepsis, pancreatitis aguda grave1.4 1.8Quemaduras1.8 2.1Cncer2Fiebre (T0 380C)Aadir 1.13 por cada 0C que excede de 37oC
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EJEMPLOVarn de 80 aos que pesa 70 Kg y mide 170 cm, encamado desde hace varios aos tras un ictus isqumico, que actualmente presenta una neumona basal derecha con T0 de 380C.
Segn la ecuacin de H-B el GEB sera de 1340 kcal/da. Si consideramos que adems de estar encamado (factor de correccin 1.2) presenta una neumona con fiebre (factor de correccin 1.4 + 1.13= 1.53), el GEG sera de 2460 kcal/da.
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Para calcular detallada-mente el gasto energtico por actividad:
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Calorimetra IndirectaDebido a que es imposible medir la produccin metablica de calor en la prctica clnica, el gasto energtico metablico se mide indirectamente determinando el VO2 y la VCO2 corporales totales. Esta tcnica se denomina calorimetra indirecta.
El gasto energtico en reposo puede obtenerse a partir del VO2 y la VCO2 corporales totales.
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Calorimetra IndirectaCIRCULATORIADeterminacin de gases en sangre arterial y venosa mezclada con la consiguiente resolucin de frmulas segn el principio de Fick: G.E.= VO2 x 4,838 x 1,44.
VENTILATORIA (I)Valora la produccin de energa y la utilizacin neta de los sustratos en funcin de determinaciones del intercambio gaseoso. El principal determinante del gasto energtico es el CO2 y no el VCO2.
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Nutricin Parenteral
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Nutricin Parenteral Concepto y particularidadesIndicacionesContraindicacionesVas y Modelos de infusinNutrientesComplicaciones
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CONCEPTO de Nutricin Parenteral:Permite reponer o mantener el estado nutricional, a travs de la administracin de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal.
La NPT se debe : requerimientos del individuo y al estado metablico por lo que se debe tener previamente un perfil bioquimico, electrolitos plasmaticos y balance hdrico.
En primer lugar debe calcularse el volumen que se puede aportar (en general 3.5 -4.0 ml/kg/da) y luego distribuir los nutrientes de acuerdo a los requerimientos y capacidad de metabolizacin. Los requerimientos de caloras y protenas deben calcularse por el peso ideal.
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PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NP
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Su uso implica que la va digestiva no es utilizable.
Los nutrientes iv. tienen caractersticas especiales.
Eliminacin proceso digestivo y heptico: controles bioqumicos.
Rotura barrera cutnea y digestiva > posibilidad de infeccin.
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Nutricin parenteral total: (NPT). Generalmente se emplea la va central. Debe contener protenas (en forma de aminocidos), carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporcin similar a los dados por la va gastrointestinal.
Soporte nutricional parenteral parcial: Terapia en la cual algunos nutrientes, son administrados por la ruta endovenosa. Pueden usarse la va central o la perifrica.
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NPTTcnica complejaComplicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costes
Equipos especializados: - minimizan / diagnstico precoz efectos 2os
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NPT: Calidad del procesoValoracin estado nutricin: - Antropomtricas - BioqumicosClculo / medicin requerimientosPrescripcin: - Controles - ComplicacionesModificaciones prescripcin.
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INDICACIONES
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NP: IndicacinCuando no es posible, o suficiente, la NE
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NUTRICIN ENTERAL
deber ser utilizada en pacientes que estn o que probablemente llegarn a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TGI SEA FUNCIONANTE
NUTRICIN PARENTERAL
deber ser utilizada cuando la FUNCIN INTESTINAL est SEVERAMENTE comprometidacuando ha FALLADO la nutricin enteral (Guidelines of ASPEN)
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A Quin ? Por qu Va ? Cuando empezar ? Durante cuanto tiempo ?
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Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por va digestiva durante un tiempo superior a 7 das.
Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutricin.Funcin gastrointestinal: intestino no funcionante.Situacin clnica: Actual y perspectivas futuras.Duracin de la terapia (> 7-10 das).
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Obstruccin intestinal distal. Sangrado gastrointestinal agudo. Dolor y distensin abdominal. Fstula intestinal de alto dbito (> 500 ml/d). Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d). Pancreatitis aguda grave (?). Fase inicial del Sndrome de Intestino Corto. Inestabilidad hemodinmica grave. TCE - Fase precoz.
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1.- Situaciones clnicas en las cuales la NPT debe ser parte de los cuidados rutinarios teraputicos:
Pacientes incapaces de absorber nutrientes a travs del tracto gastrointestinal (por ejemplo reseccin masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiacin, diarrea severa o vmito intratable). Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiacin o transplante de mdula sea. Pancreatitis aguda grave. Desnutricin severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante. Pacientes severamente catablicos con o sin malnutricin cuyo intestino no podr ser utilizado por al menos 5 das. INDICACIONES DE LA NPT
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1.- Situaciones clnicas en las cuales la NPT debe ser parte de los cuidados rutinarios teraputicos:
Pacientes incapaces de absorber nutrientes a travs del tracto gastrointestinal (por ejemplo reseccin masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiacin, diarrea severa o vmito intratable). Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiacin o transplante de mdula sea. Pancreatitis aguda grave. Desnutricin severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante. Pacientes severamente catablicos con o sin malnutricin cuyo intestino no podr ser utilizado por al menos 5 das. INDICACIONES DE LA NPT
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2.- Situaciones clnicas en las cuales la NPT es til:
Ciruga mayor. Estrs moderado. Fstulas enterocutneas. Enfermedad inflamatoria intestinal. Hipermesis gravdica. Desnutricin moderada en pacientes que requieren ciruga o tratamientos mdicos intensivos. Incapacidad para usar la va digestiva por 7 a 10 das. Obstruccin del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias.
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CUNTO TIEMPO ?
Hasta que pueda ingerir por va ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patologa
Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos
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CONTRAINDICACIONES
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Duracin < 5 das
Ciruga de Urgencia
Pronstico no mejorable con SN Agresivo
Rechazo de otros tratamientos Mdicos o Quirrgicos
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VIAS
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Perifricas
Centrales Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Baslica CeflicaSubclaviaYugular InternaFemoral
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ANATOMA VASCULARVIASAcceso
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Situacin del extremo distal del Catter
VENA CAVA SUPERIOR
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CATTER CENTRAL DE ACCESO PERIFRICO
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Acceso Localizacin extremo catter
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ELECCION DEL CATTER
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Material de fabricacin
Tamao: Grosor - (Dimetro ext./interno) (French/gauges) Longitud
Nmero de luces
Percutneo, tunelizado, implantadoOtros: valvulado, impregnados de antibitico y/o antisptico, heparinizado etc.
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TunelizadosSilicona
> Duracin< Infecciones
VIAS CENTRALES : Material Larga Duracin ( > 30 das )
HICKMANN-BROVIACIMPLANTABLE
SiliconaPoliuretano
< Infeccin< CuidadosCiruga
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CATTERES DE LARGA DURACIN
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TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL
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NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL.
NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA.
PARENTERAL PERIFRICA HIPOCALRICA
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INTESTINO FUNCIONANTE
SI NO
Ingiere 2/3 Nutricin requerimientos Parenteral
S NO 7d
SUPLEMENTOS N. ENTERAL N. PERIFRICA NP x CVC
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NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL
DEFINICIN
La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central
INDICACIONES
Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/lVenas perifricas problemticas
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NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA
Es un concepto de VA que adems implica una determinada OSMOLARIDAD.
Es (puede ser) una nutricin COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes
DEFINICIN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l
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PROS Y CONTRAS
Fcil accesoDifcil canalizacinContacto extenso (longitudinal)
Tromboflebitis Trombosis
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INDICACIONES
Desnutricin moderada Necesidad de NP < 10 - 14 das.Falta acceso venoso central.Relacin Riesgo/Beneficio negativo para la va centralComplemento N. Oral o N. Enteral insuficiente.
CONTRAINDICACIONES NP prolongada. Desnutricin severa. Necesidades nutricionales elevadas. Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restriccin lquida. Necesidades elevadas de electrolitos. Sin accesos perifricos.
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NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA HIPOCALRICA (o parcial )DEFINICIN
Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorias baja, y que puede ser infundida por via perifrica
INDICACI0NES
En ingesta calrica oral o enteral inadecuada
CONTRAINDICACIONES
NP Normo o hipercalrica/proteica
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TCNICAS DE ADMINISTRACIN
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CONTINUA:
24 h al daIndicacin : NP HospitalariaNP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen
CCLICA:
Durante el da o la nocheIndicacin: NP a DomicilioContraindicacin: Prdidas muy elevadas (fstulas)
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NUTRIENTES
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Hidratos de Carbono: Glucosa
Protenas: Aminocidos (estndar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)
Grasas: Emulsiones de cidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT
VitaminasMineralesElementos traza/oligolementos
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DENSIDAD CALRICA
Hidratos de carbono = 4 kcal/g
Lpidos (grasas) = 9 kcal/g
Protenas (aminocidos) = 4 kcal/g
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CONCEPTOS Y RELACIONES
kcal totaleskcal pkcal np
rel kcal:N2rel kcal totales: g N2 (150:1)rel kcal np: g N2 (130:1)
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Relaciones porcentuales calricas entre substratosHdC:Lpidos: Protenas50:30:20
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Controles NPT
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Controles clnicos : - constantes: t; Fc; Fresp.; PVC... - balances hdricosControles bioqumicosControles NPD / prolongadaTallaPeso (1 2 x semana)
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Controles bioqumicos: basalesBioqumica bsica ( I ): - Na+ / K+ / Cl- / urea / creatinina - Ca2+ / P / Mg2 - albmina, prealbmina, retinol - glucemia / glucosuria - cetonuria - Perfil heptico / lipdico
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Controles bioqumicos: basalesBioqumica bsica ( II ): - Orina 24 hrs : Na+ / K+ / Cl- /urea / Cr - Hemograma / E. Coagulacin - Gasometra venosa (BR) - Vit. B12 / ac. Flico - Fe2+ / Transferrina / Zn / Cu
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Diarios: glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilizacin.
Semanales: prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil heptico; t. protrombina; Mg2+ / Zn.
Bisemanales: Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea / creatinina.
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Quincenal : - perfil lipdico; Fe2+
Mensual : - vit. B12 / ac. Flico / albmina
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Complicaciones NPT
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Mecnicas (cateterizacin): 6-9%
Infecciosas (acceso venoso central): UCIs: - 5 CRBIs x 1000 das catter - Mortalidad : 12 al 25%
Metablicas
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Complicaciones mecnicas: insercin catterNeumotrax : < 4 %MalposicinLesin arterial (subclavia / cartida)Hemtorax / hemomediastinoLesin plexo braquial / conducto torcicoEmbolismo (areo / catter)
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Complicaciones mecnicas: tardas (catteres) Obstruccin (fibrinolticos)Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo - Eco - DopplerDesconexin accidentalPrdida accidental
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Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)Profilaxis: protocolo insercin / cuidados.Origen infeccin: mezcla NPT; piel; conexin/es; hematgenaCRBIs: Mismo germen punta catter / hemocultivos perifricos.Grmenes: staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.
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Complicaciones metablicas (I)Bioqumicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Dficit electrolitos
Efectos 2os lpidos
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Complicaciones metablicas (II)Dficits micronutrientes / otros
Sndrome realimentacin
Enf. hepato-biliar
Enf. metablica-sea
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Sndrome de realimentacinPacientes con MEP graveRealimentacin: I.V.; enteral ; oralICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hdricaHipo: K+ / Mg2+ / PDficit tiamina
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Enfermedad hepato-biliarColecistitis alitisica (barro biliar): No ingesta oral (Tras 6 semanas a 4 meses)Enfermedad heptica: esteatosis / colestasis intraheptica: Tras 1-2 semanas: Aumento transaminasas; GGT; f-alcalina - exceso energa - NPT cclica vs. continua; cirrosis NPD
- Tto.: Intentar ingesta oral (mnima) / reduccin calrica / metronidazol
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Enfermedad metablica-seaEn pacientes con NP largo plazo : osteomalacia / osteoporosisDolores seos ; fracturas (vertebrales)Densitometra seaBalance negativo Ca2+Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)Mantener aporte vit. D en NPT (?)Frmacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina
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Complicaciones de la NPTHiperglucemia, diselectrolitemia, disfuncin heptica
Hipertrigliceridemia Aumento del BUN Sobrehidratacin Encefalopata Aumento de la VCO2 -destete- Alteracin sistema inmune Alteracin oxigenacin Infeccin
*******Kcal p: kcal proteicasKcal np: kcal no proteicasRel kacl:gN razn kcal a gramos de nitrgeno