El método Ponseti para el tratamiento del pie zambo congénito: revisión de las recomendaciones de la literatura y de tratamiento actuales

IntroducciónTratamiento del pie zambo congénito ha cambiado radicalmente con la introducción del método Ponseti en la mayoría de los centros ortopédicos pediátricos de todo el mundo durante los últimos diez a 15 años. Ponseti descrita por primera vez a su régimen de tratamiento que incluye refuerzos secuestro y tibial transferencia de tendón anterior para el tratamiento de la recaída en el año 1963 [1] y publicó una descripción más detallada en 1972 [2]. Todas las recomendaciones siguen siendo válidas hoy y sólo pequeños ajustes se han hecho durante décadas por Ponseti y sus colegas. Los resultados superiores de su método fueron reportados por Ponseti y sus colegas en diferentes estudios a largo plazo [3 - 6].Cuarenta y siete años después de que el primer artículo de Ponseti en su método [1] un análisis de datos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y la Muestra Nacional de Pacientes Internados en los EE.UU. reveló que el número estimado de liberaciones quirúrgicas realizadas en pacientes menores de 12 meses de edad disminuyó de 1.641 comunicados en 1996 a 230 lanzamientos en 2006 con el porcentaje de pies zambos tratados con liberación quirúrgica al pasar de 72% en 1996 al 12% en 2006 [7]. Los miembros de la Sociedad de Ortopedia Pediátrica de Norteamérica (POSNA) fueron encuestados y el 96,7% declararon que utilizan el método de tratamiento Ponseti como su tratamiento actual del pie zambo idiopático [8].Pero no sólo en los EE.UU. tiene el método Ponseti establecido, sino también en Europa y otras partes del mundo con los primeros informes sobre los resultados iniciales superiores de muchos centros diferentes [9 -19]. Una revisión realizada en 2011 mostró que existe una clara evidencia de que el método Ponseti es el régimen de tratamiento más exitoso para el club congénita del pie disponible y reportó una tasa de corrección inicial de alrededor del 90% en la mayoría de los estudios [20].El método Ponseti se describe en muchos libros y la literatura y la búsqueda de la palabra clave "Ponseti con pie zambo" genera 278 artículos a partir de 1972. Sin embargo, en la literatura, así como en la práctica clínica habitual en la evaluación de casos de diferentes centros y en la enseñanza en los cursos y talleres que parece que los detalles cruciales del régimen de tratamiento se conocen con menor frecuencia, consideradas o entendidas. Una revisión de la literatura actual sobre los diferentes aspectos del método Ponseti tiene como objetivo promover la comprensión del régimen de tratamiento y las razones por las muchas recomendaciones detalladas.

La manipulación y la coladaEl método de la manipulación y el casting ha sido descrito por Ponseti en gran detalle [1, 2] y él publicó un manuscrito sobre errores comunes que observó cuando su método fue aplicado por otros [21]. Short manipulación suave y se ha recomendado antes de la colada que es importante estirar las estructuras y, además, para tener una idea de la flexibilidad del pie y la cantidad de corrección que se puede lograr con el molde. Fundición de serie se realiza con encima de la rodilla echa elencos como cortas piernas no pueden mantener el secuestro y tendrían frecuencia resbalar. En el primer elenco del primer metatarsiano debe plantearse lo que significa la supinación del antepié para alinear la parte delantera del pie con la parte posterior del pie y para disminuir cavo. El pie no debe ser pronación. En la siguiente proyecta una abducción puro con contra-presión en el cuello del astrágalo se lleva a cabo. De este modo el astrágalo se estabiliza y no puede girar en la mortaja del tobillo, mientras que el resto del pie es secuestrado por debajo de ella. El calcáneo no debe ser tocado ya que esto podría bloquear el movimiento del calcáneo que debe ser libre para hacer pivotar hacia fuera por debajo del astrágalo y con ello secuestra, everts y dorsiflexión. Dorsiflexión activa no debe realizarse antes de la articulación subastragalina está totalmente corregida y / o hasta después de la tenotomía.Un error común es que la presión contador no es perfectamente en el astrágalo. El astrágalo es muy pequeña en el pie infantil y es más anterior y superior de lo que comúnmente se esperaba. Cuando se aplica la contrapresión demasiado bajo o demasiado grande un área del calcáneo se bloquea y no puede pivotar hacia fuera de debajo del astrágalo. Si esto sucede la fuerza actúa secuestro en las articulaciones Chopart y Lisfranc, el secuestro se produce en la parte media del pie y un pliegue lateral puede desarrollarse. Esto debe ser considerado como una bandera roja en Ponseti casting.Con la contrapresión en el astrágalo del pie debe ser secuestrado a 60-70 °, ya que sólo esta maniobra resulta en la corrección completa de la articulación subastragalina y suficiente estiramiento de las estructuras mediales. Ponseti recomienda un molde delgado con solamente unas carnes que deben ser muy

bien moldeada sobre el pie. Además, el aumento por encima del talón debe estar bien moldeado para evitar el deslizamiento del elenco. Deslizamiento del molde ha sido reconocido como un factor importante en el desarrollo de club de complejo pies [22]. Deslizamiento del elenco es más peligroso en el segundo y / o tercer moldes, especialmente en los casos con equino severa y cavo. En este momento el pie está en una línea más o menos recta con el becerro y puede retraer fácilmente. Para evitar que se deslice el talón debe estar bien moldeado, el reparto debe llegar lo suficientemente alto en la ingle con la rodilla en al menos el 90 ° de flexión y con el elenco moldeado bien alrededor y detrás de la rodilla.Para corregir un complejo club de pie, que puede ser el resultado de la fundición inadecuada o debido a la naturaleza no idiopática del pie Ponseti ha propuesto una modificación de su técnica de la fundición y la manipulación [22]. Muy suave secuestro se lleva a cabo mientras que el pulgar se aplica contrapresión sobre el aspecto lateral de la cabeza del astrágalo con el dedo índice de la misma mano sobre la cara posterior del maléolo lateral. Este índice puede sentir el movimiento del calcáneo durante el secuestro y secuestro debe ser detenido tan pronto como el calcáneo se para secuestrar. El pie puede no ser hiper-secuestrado ya que esto conduce nuevamente a la abducción de la parte media del pie y un pliegue lateral, ya que la parte posterior del pie se lo contrató que el calcáneo no puede seguir el secuestro. Corrección de la hiperflexión de los metatarsianos y equino rígido se recomienda llevar a cabo de forma simultánea agarrando el pie por el tobillo con ambas manos mientras los pulgares bajo los metatarsianos empujar el pie en dorsiflexión como asistente estabiliza la rodilla en flexión. La rodilla debe ser fijado en un máximo de 110 ° de flexión en estos casos para minimizar aún más el riesgo del elenco resbalones. Una tenotomía debe realizarse temprano con unos 30-40 ° de secuestro y secuestro pie arriostramiento debe iniciarse en el mismo secuestro tan logrado en el último elenco.En todos los casos la extracción del yeso sólo debe ser realizado justo antes de se aplica un nuevo reparto como se ha demostrado que la eliminación de la fundición la noche antes de resultado en un mayor número de moldes que sea necesaria para la corrección [23].Cast cambios normalmente se realizan una vez a la semana, pero los protocolos acelerados han sido reportados. Morcuende et al. descrito resultados similares con el elenco cambia cada cinco días [5]. Otro grupo de estudio informó elenco cambia tres veces por semana y de nuevo encontró resultados similares en comparación con un grupo Reparto semanal estándar [24].Sin embargo, los intervalos que son demasiado cortos entre los cambios de reparto no sería preferible. Pirani et al. [25] mostró que Ponseti colada dio lugar a la corrección de las formas anormales de la Anlagen osteocondral tarsal individual y sugirió que estos cambios sean consecuencia de los cambios en el crecimiento derivados de los cambios en la carga mecánica de los tejidos de crecimiento rápido. Esto sugeriría que el tejido puede ser que necesite un poco de tiempo en la posición corregida en el reparto de poder adaptarse a través de este crecimiento y cambio [25]. Uno podría especular si la edad del paciente en el momento de la fundición podría hacer una diferencia en la capacidad y la velocidad de adaptación.Alves et al. informó sobre la influencia de la edad al comienzo del tratamiento sobre la corrección con un grupo de tratamiento siendo una y una segunda de menos de seis meses de edad [26]. No encontraron ninguna diferencia en cuanto a número de moldes, tenotomías, el éxito en términos de porcentaje de corrección inicial, tasa de recurrencia y la tasa de transferencia de tendón tibial anterior. Otros sugirieron que la fundición se debe posponer hasta después de las primeras cuatro semanas de vida o hasta que el pie alcanza una longitud de al menos 8 cm para hacer más fácil la fundición [27]. Sin embargo, parece que hay un consenso de que el tratamiento para pie zambo no debe comenzar a más tardar en el primer mes de vida[28]. La madre debe ser lo suficientemente bien como para viajar y llegar a los cambios regulares del elenco.En los bebés prematuros se recomienda no iniciar el tratamiento en la unidad de cuidados intensivos neonatales y diferir el tratamiento durante varias semanas [28] hasta que el bebé se ha estabilizado y el pie ha crecido.Para supervisar el progreso del tratamiento y para ayudar a encontrar el momento adecuado para la tenotomía de Aquiles percutánea, así como para meter el pie en la presentación la puntuación Pirani se ha introducido con muy buena fiabilidad entre observadores y facilidad de uso [29 - treinta y uno]. Aunque un estudio encontró sólo una baja correlación de la puntuación en la presentación con el número de Ponseti yesos requerido para la corrección [32] correlación significativa se informó entre la gravedad inicial de los pies y los resultados [33, 34].Tenotomía percutánea de Aquiles

Tenotomía percutánea de Aquiles (PAT) es uno de los principales componentes del método Ponseti y se informó originalmente para ser necesario para completar la corrección en el 79% [1], con muchas series reportar una tasa de entre 80 y 90% [5, 9]. Ponseti recomienda realizar pAT bajo anestesia locales [3]. Un estudio informó pAT bajo anestesia local como un procedimiento de la oficina para ser seguro y eficaz [35].Los tenotomías en esta serie de pacientes se realizaron a una edad media de 9,5 semanas (rango de cuatro a 12 semanas) y los autores señalaron que el rendimiento de tenotomía incompleto en el entorno más agitado de la consulta externa puede ser un problema importante. Bor et al. informó de un protocolo de sedación ligera que ofrece una alternativa segura a la anestesia general y recomendó que se utiliza en el tratamiento de lactantes de más edad que podía luchar, mientras que bajo anestesia local [36]. Un grupo de estudio diferente encontró sedación propofol sin la necesidad de la instrumentación de la vía aérea para ser seguro y eficaz[37]. Sin embargo, otro estudio observó a la anestesia general para 182 tenotomías en 89 pacientes menores de tres meses de edad [38]. Sólo tres pacientes fueron ingresados durante la noche debido a una historia materna de abuso de drogas con el resto de pacientes que han sido dados de alta el mismo día de la cirugía.No se identificaron las complicaciones relacionadas con la anestesia [38].Parece que Pat se puede realizar de manera segura bajo diferentes protocolos de anestesia con la elección de depender principalmente del entorno y la experiencia de los anestesiólogos y el cirujano. La anestesia general sólo debe realizarse con la capacidad para la supervisión adecuada, y Parada et al. vigilancia postoperatoria recomendada durante al menos cuatro horas en los lactantes de menos de 44 semanas de edad post-conceptual (PCA) en el momento de la cirugía o con una historia de la edad gestacional (GA) de menos de 37 semanas [38].Uno de los pasos cruciales del método Ponseti es el momento de la tenotomía. Ponseti recomienda tenotomía después de que el pie había sido aducida por lo menos a 60 ° y cuando había menos de 15 a 20 ° de flexión dorsal [21]. Secuestro a 60 ° es necesario para el calcáneo para ser capaz de pivotar hacia fuera completamente de debajo del astrágalo que corrige la mala alineación subastragalina. Los intentos de corregir el equino antes de que el varo del talón y el pie supinación se corrigen dará lugar a una deformidad inferior basculante [21]. Si el pAT se realiza antes de 60 a 70 ° de abducción y antes de la corrección de la alineación subastragalina retropié lo más probable quedarse sin corregir. Se ha demostrado en un estudio radiográfico que los anteroposterior y lateral talocalcaneal ángulos, que describen la desrotación subastragalina entre el astrágalo y el calcáneo, no están influenciados por la tenotomía [39] y deben ser corregidos antes pAT. El pie debe ser palpado para evaluar la corrección antes de tenotomía. La cabeza del astrágalo deben ser cubiertos, el talón debe estar en ligero valgo y que debería ser posible para secuestrar a los pies a 60 °. Debido al riesgo de pseudocorrection, describiendo parte media del pie leve rockering con falso flexión dorsal en la parte media del pie, un máximo vista dorsiflexión radiografía lateral ha sido recomendado en los casos en que se cree Pat no ser necesaria [39]. Corrección suficiente antes pAT también puede evaluarse mediante la puntuación Pirani. Cuando la puntuación media del pie (MFS) alcanza valores por debajo de 1 parte posterior del pie y la puntuación (HFS) está todavía por encima 1 tenotomy puede indicarse [30].La técnica para Pat ha sido descrita en detalle, en su mayoría en los documentos de presentación de informes de complicaciones pAT [40, 41]. Dobbs et al. informó sobre cuatro pacientes de cada 200 pies (2%) tienen una complicación una hemorragia grave después de Pat con sangrado presumiblemente debido a las lesiones de los vasos peroneos [40]. Otro artículo informó desarrollo de un pseudoaneurisma en un paciente después de someterse a pAT a la edad de ocho semanas [41], y el daño al haz neurovascular necesitando exploración abierta, la ligadura de la arteria y la reparación primaria del nervio se informó en un caso en otro estudio [42].En la práctica diaria el nivel correcto de la pAT parece importante. La tenotomía, además de no realizar demasiado alto, ya que esto puede resultar en tenotomía incompleta debido a aireación del tendón, ni demasiado bajo, ya que esto podría aumentar el riesgo de cortar el anlage cartílago. Palpación cuidadosa del tendón y el marcado del lugar de la inserción de la cuchilla con la uña enguantada se puede realizar. La finalización de la tenotomía se suele confirmar mediante un pop suave del tendón de corte, por un repentino aumento de la flexión dorsal o por palpación de la brecha. Sin embargo, incluso con la brecha ser palpable, partes del tendón todavía podrían estar intactos. Se debe tener cuidado para nunca empezar a cortar demasiado medial y demasiado cerca de los vasos tibiales posteriores y los nervios y no ir demasiado lateral con la punta de la hoja para evitar lesiones a los vasos peroneos.

El elenco de post tenotomía debe ser moldeado en máxima abducción y dorsiflexión para lograr una buena corrección. La falta de flexión dorsal del pie en el elenco después de la tenotomía puede resultar en dorsiflexión insuficiente después de la extracción del yeso. Sin embargo, se debe tener cuidado de no realizar la flexión dorsal demasiado vigoroso o contundente para no dañar la cúpula del astrágalo.Múltiples estudios han demostrado las fases de la cicatrización del tendón después de la tenotomía con una continuidad del tendón en todos los casos, después de tres semanas [43 - 45]. Se ha demostrado que la atrofia muscular de la pierna es un componente principal de pie zambo ya presente en las primeras etapas de desarrollo pie zambo fetal antes del tratamiento o tenotomía del tendón de Aquiles [46].

PreparándoseEn primera serie de casos de Ponseti describió el uso de la ortesis de abducción del pie (FAO) después de 3 meses de tiempo completo preparando para una duración media adicional de 21 meses (rango de diez a 30 meses) con una recurrencia que se encuentra en el 56% de los casos [ 1]. Debido a la alta tasa de recurrencia en esta primera serie se recomienda la FAO que se utilizará en la noche por lo menos cinco o seis años en su segundo papel en el tratamiento de pie zambo [2]. El incumplimiento ha sido reconocido como un factor de riesgo significativo para la recurrencia de pie zambo después de la corrección con el método Ponseti con el nivel educativo de los padres es un factor importante [47]. Desde arriostramiento secuestro es uno de los factores más importantes para la evolución a largo plazo y desde el cumplimiento de la FAO parece depender del tipo de aparato ortopédico, diversos estudios han evaluado diferentes apoyos y protocolos. Se hicieron intentos para mejorar el cumplimiento mediante la mejora de la aceptación de la llave por el niño. La primera abrazadera flexible que tenía una barra flexible entre las zapatas fue introducido por Kessler [48]. Garg y Porter informaron sobre una ortesis dinámica introducida por MB Dobbs [49]. Con el uso de este aparato ortopédico dinámico que encontraron un mejor cumplimiento, menos recurrencias, menos complicaciones en la piel y los tipos reducidos de la cirugía en comparación con los aparatos tradicionales [49]. Otros investigadores se centraron en las estrategias que podrían promover la adhesión a prepararse tratamiento, que incluyó la educación de la familia, hacer llamadas alentadores y proporcionar instrucciones escritas [50].Además encontraron una fuerte asociación médico-familia a ser un factor importante en la adherencia al arriostramiento [50].Como refuerzos secuestro tradicional se basa en una barra de conexión los dos pies para bilateral y también para los casos unilaterales médicos, así como los pacientes deseaban apoyos unilaterales. Sin embargo, se encontró que las tasas de recurrencia en pacientes que utilizan ortesis de pie tobillo unilateral fueron más altos en comparación con los reportados por otros usando los FAO después del tratamiento Ponseti [51].Recurrencia requiere tratamiento adicional fue encontrado en el 83% de los casos (25 de 30 pies) en un grupo utilizando una ortesis tobillo y pie frente a sólo el 31% (12 de 39 pies) en un grupo usando una FAO [52].Hay diferentes tipos de la FAO disponible y mientras que los estudios encontraron nuevo y más caro corsé no diseños proporciona necesariamente mejores resultados clínicos [53] las llaves nuevas podrían ser más fáciles de usar [54], sobre todo en el club más severa pie.Si bien los resultados a largo plazo están disponibles para el uso de la no-dinámica estándar FAO [un - 6] No existen estudios de resultados a largo plazo disponibles para los frenos con diferentes propiedades biomecánicas. Recientemente, un modelo sustituto fue introducido a probar las tensiones musculares del tendón en reposo y posiciones apoyadas [55], que podrían dar una idea de las propiedades biomecánicas y efectos de los diferentes diseños de corsé.A pesar de todos los aspectos técnicos de los factores más importantes para el refuerzo y el cumplimiento corsé parecen ser la educación de los padres sobre la importancia, sino también en el uso correcto de la abrazadera. Un estudio sobre las necesidades educativas para los padres de niños con pie zambo identificados entender el proceso de tratamiento y los problemas relativos a la parte de refuerzo del tratamiento que los dos grandes categorías [56].Sin embargo, ningún estudio nunca miró a la necesidad educativa de los médicos en cuanto a la correcta utilización del aparato ortopédico. Con frecuencia los padres presentes con los apoyos que se establecen en el tamaño o la posición incorrecta y nunca se han mostrado cómo usar la llave de manera efectiva. Abducción del pie refuerzos no puede corregir la deformidad pie zambo pero sólo evitar la pérdida de la corrección. Por tanto, el requisito previo para el refuerzo es un pie bien corregida con la suficiente flexión dorsal. El rapto en el primer refuerzo no debe ser más que en el último reparto, por lo que en el club compleja pie a la FAO a menudo se inició a sólo 40 ° de abducción. La abrazadera debe estar lista bastante

inmediatamente cuando el último yeso se retira para evitar la recurrencia, incluso antes de aplicar la primera abrazadera. Si se presentan problemas iniciales con la llave, que se debe principalmente al hecho de no poner en los zapatos correctamente, la corrección insuficiente de los pies, los zapatos de tamaño incorrecto o no hay suficientes instrucciones dadas a los cuidadores del niño. Un seguimiento de una o dos semanas después de comenzar la FAO es necesario detectar y resolver problemas tempranos. El deslizamiento del talón, con la consiguiente pérdida de la corrección de la parte posterior del pie, o inestabilidad parte media del pie con rockering, podría ser debido a la dorsiflexión insuficiente o el tamaño abrazadera equivocada o el diseño. Las ampollas en el talón se encuentran generalmente con la correa frontal medio de la llave de ser demasiado flojo o los zapatos demasiado grandes, mientras contusiones en la parte anterior del pie se encuentran a veces si esta correa se tira demasiado apretado. Una llave que funcione bien y que ajuste bien es muy importante sobre todo al principio, para obtener el bebé, así como a los padres que se utilizan para la llave y crear una actitud positiva hacia los refuerzos. Algunas madres temen una influencia negativa de la abrazadera en el motor y el desarrollo psicológico de sus hijos. Pueden estar seguros de que sólo los retrasos mínimos en el rendimiento bruto hito motor se encuentran en los niños con pie zambo idiopático tratados con el método Ponseti incluyendo refuerzos [57]. Además se demostró que arriostramiento secuestro pie no da lugar a cambios patológicos de la torsión del fémur o de la tibia [58].

Límites del método Ponseti?En primera serie de pacientes reportados en 1963 del Dr. Ponseti paciente mayor tenía seis meses y que excluye los casos tratados en otras clínicas y remitió para su posterior corrección, los pacientes con artrogriposis y pacientes con otros afecto sindrómico o neurológica. Desde entonces muchos trabajos han analizado el tratamiento de los niños de más edad, de los pacientes después fallaron corrección quirúrgica y los pacientes con pie zambo secundaria y sindrómico.Bor et al. informaron los resultados de 36 clubes pies en 23 pacientes después de fallidos de fundición o presentan después de tres meses de edad y ha logrado una corrección sin cirugía abierta conjunta en el 97% de los casos (35 de 36 pies) [59]. Lourenço y Morcuende informaron sobre pacientes con 24 olvidadas pies del club con una edad media de 3,9 años tratados con el método Ponseti y encontraron una buena corrección en el 67% de los casos [60]. Igualmente se encontraron resultados alentadores por Spiegel et al. quien analizó la corrección utilizando el método de Ponseti en 171 pacientes (260 pies) que presentan entre las edades de uno y seis años [61]. Mientras que el 79% requerido pAT para completar la corrección sólo 14% necesario cirugía articular abierta.Además de mayores y descuidados pies zambos, las recaídas después de la liberación posteromedial han sido tratados con éxito con el método Ponseti. Nogueira et al. obtenido plantígrado y pies totalmente corregidos en el 86% de los casos (71 de 83 pies), que se presentaron con recidiva después de la liberación posteromedial a una edad media de cinco años dos meses (rango siete meses-14 años) [62].El método Ponseti se ha aplicado a los pies del club no idiopáticas y Boehm et al. informó los primeros resultados en 12 pacientes con 24 pies del club con artrogriposis distal. Lograron corrección inicial en todos los pies con dos de los seis pies (8%) que recaen y requieren cirugía junta abierta. Sugirieron un seguimiento más prolongado para evaluar el riesgo de recurrencia [63]. Bastante se encontraron resultados similares en van Bosse et al. en el tratamiento del pie zambo con artrogriposis a un seguimiento mínimo de 13 meses (media 38,5 meses). Se informó de una necesidad de cirugía abierta conjunta en el 10% (dos de 19 pies), que tuvo una pAT inicial antes de emitir el 53% que tiene una segunda pAT antes de la aplicación de la última cast [64]. Morcuende et al. seguido pacientes con pie zambo asociado con artrogriposis después de la corrección con el método Ponseti para una duración media de 4,6 años y encontró que el 16% requirió cirugía junta abierta en el mediano plazo de seguimiento [65].En el club se informó pie asociado con resultados comparables mielomeningocele respecto a la corrección inicial. Sin embargo, una recaída se observó en 68% (19 de 28 pies) después de una media de 7,1 meses en su mayoría tratados con una nueva aplicación del método de Ponseti [66]. Tasas más altas de recaída en el club no idiopática pie en comparación con el club idiopática del pie después del tratamiento Ponseti se han observado también por otros [67].

Resultados del tratamientoLos estudios de resultados de seguimiento más largos están disponibles para las series de casos del Dr. Ponseti. Laaveg y Ponseti publicaron los resultados de 104 clubes pies después de diez a 27 años de seguimiento, con excelentes o buenos resultados en el 74% de los pies [3]. Cooper y Dietz informaron en 71

clubes pies en 45 pacientes con una edad media de 34 años tratados con el método Ponseti y con el 78% que tiene excelente o buen resultado [4]. De mitad de período de seguimiento de estudios de fuera de Iowa, con seguimiento mínimo en tres años siguen siendo raros. En los pocos estudios de cirugía articular abierto disponible fue evitado en 91 hasta 96% de todos los casos con buenos resultados reportados en el último seguimiento [68 - setenta]. Tibial transferencia de tendón anterior se realizó en aproximadamente el 20% de los pies en estas series de casos [68, 69]. Se recomienda tibial transferencia de tendón anterior para el tratamiento de la recaída con supinación sobre todo dinámico y aducción. Fundición debe realizarse antes de la transferencia del tendón tibial anterior en los casos con deformidades no flexibles. Se recomienda una transferencia completa al tercer cuneiforme [1, 2] prestar atención a las estructuras en el lado plantar del pie[71]. Sin embargo, la recaída puede ocurrir incluso después de la transferencia del tendón tibial anterior.Masrouha y Morcuende revisaron 66 pacientes con pies 102 clubes tratados por tibial transferencia de tendón anterior para las recaídas club de pie después del tratamiento inicial con éxito por el método Ponseti [72].Encontraron una recaída posterior después del tibial anterior de transferencia de tendón en el 15% de los pies (diez pacientes con 15 clubes pies) [72]. Los resultados del tratamiento de la recaída fueron evaluados en otro estudio y se observó que a una edad promedio al final del seguimiento de 23,3 años (rango de ocho a 50,6 años) el 90% de los pacientes llevaba zapatos normales, el 41% tenía dolor con actividades , pero sólo 18% era limitado en función de los pies [73].

ConclusiónEl método Ponseti nos permite corregir la mayoría de pies zambos con manipulación suave y fundición y Pat.La experiencia con el método Ponseti y una gran atención a los detalles de manipulación y moldeo del fundido son necesarios para lograr una tasa de corrección inicial de más de 98% como se informa en la literatura [5]. Club Especialmente compleja pie puede ser un desafío y, a menudo sólo puede ser administrado después de una curva de aprendizaje significativo. Pies del club para no idiopáticas se pueden manejar bien con el método Ponseti; sin embargo, una muy cerca de seguimiento se recomienda como la refundición, debido a la recaída es necesario en muchos casos. La paciencia es importante o necesaria en los casos y una dedicación al método que en ciertos momentos ni nosotros ni los padres están emocionados cuando se mira en la perspectiva de otro conjunto de moldes. Preparando es la clave para el éxito a largo plazo del método Ponseti y el nivel de educación de los padres en el corsé y corsé desgaste directamente refleja en la calidad y cantidad de información que proporcionamos. El régimen de tratamiento Ponseti como un método detallado de la manipulación y la fundición, prevención y tratamiento de la recaída es el régimen de tratamiento más exitoso para el club congénita del pie hasta la fecha.